Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel versjon 1.0. Del II: Tekniske krav til informasjonsinnhold

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel versjon 1.0. Del II: Tekniske krav til informasjonsinnhold"

Transkript

1 Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel versjon 1.0 Del II: Tekniske krav til informasjonsinnhold KITH 2005

2 Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel Side 2 av 63 KITH-rapport Tittel Nasjonal kravspesifikasjon føde/barsel Del II, teknisk dokumentasjon Forfatter: Grete Bach Oppdragsgiver: Nasjonal IKT Rapportnummer URL 20/05 ISBN Dato Godkjent av Jacob Hygen, adm.direktør Antall sider 63 Kvalitetssikret av Torbjørn Nystadnes Postadresse Sukkerhuset 7005 Trondheim Telefon: Telefaks: e-post: Foretaksnummer: Prosjektnummer FØBA05 Gradering Åpen Sammendrag: Del II, teknisk dokumentasjon er opprinnelig utarbeidet via Sosial- og Helsedirektoratets SSP-program. Den er nå tilpasset den nasjonale kravspesifikasjonen for fødejournal laget på oppdrag fra Nasjonal IKT. Del II inneholder de tekniske spesifikasjoner av hvilken informasjon som skal inngå i en nasjonal kravspesifikasjon og er rettet spesielt mot leverandører eller andre med interesse for hvordan den tekniske oppbygningen er planlagt. Det er tatt utgangspunkt i kravspesifikasjonens del 1 som spesifiserer den helsehjelp som gies under svangerskap, under fødselen og i barselstiden. Det har vært et absolutt krav at fødejournalen skal være en integrert del av pasientens elektroniske journal. Det er derfor spesifisert løsninger slik at både dokumentasjon i fødejournalen og ekstern journalinformasjon registrert av andre helsefaggrupper, er tilgjengelige for de som har autorisert behov for slik informasjon..

3 Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel Side 3 av 63 INNHOLD Forord... 4 Innledning Del II Kort om beskrivelsesformen Antall komponenter Dokumentasjon av EPJ sakstyper Dokumentasjon av EPJ Dokumenttyper Dokumentasjon av EPJ Fragmenttyper Om bruk av UML i informasjonsmodellen Klasser, attributter og datatyper Assosiasjoner og kardinaliteter Generaliseringer og spesialiseringer Abstrakte klasser Sakstype: Oversikt Sakstype: Oversikt om svangerskap, abort, fødsel, barsel EPJ sakstype: Viktige opplysninger EPJ sakstype: Tverrfaglig dokumentasjon EPJ sakstype: Medisinske opplysninger Sakstype: Helseundersøkelse av kvinne og barn EPJ sakstype: Oppfølging av behov og problem Spesielle kodeverk Spesielle kodeverk for svangerskap/føde og barsel Refererte kodeverk fra EPJ-standarden VEDLEGG 1: REFERANSER... 63

4 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal 4 Forord Prosjektet er gjennomført i henhold til anbefalingene i rapporten Nasjonal IKT forstudie tiltak 11 og 13 samt KITH-rapport 4/05 Utarbeidelse av EPJ standarder og kravspesifikasjoner. I tillegg refereres til standardiseringsrapport KITH 42/03: EPJ standardisering: Cave, reservasjoner og ønsker, praktiske forhold m.m. Kravspesifikasjon og teknisk standard. Som utgangspunktet for dette arbeidet ligger den nasjonale kravspesifikasjonen som er utarbeidet på oppdrag fra Nasjonal IKT samt et utkast til teknisk standard finansiert av SSP i forbindelse med Helse Midt-Norges prosjekt. KITH 2005 Nasjonal IKT

5 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal 5 Innledning Del II Dette dokumentet inneholder en beskrivelse av hvordan den standardiserte delen av informasjonsinnholdet i tjenestedokumentasjonssystemer skal bygges av de elementer som er spesifisert i Elektronisk pasientjournal standard, Arkitektur, arkivering og tilgangsstyring versjon 1.1. Denne delen inneholder imidlertid ikke all informasjon som er nødvendig for å utvikle slike journalsystem. Systemutviklere må derfor også gjøre seg kjent med den beskrivende fremstillingen i Del I for å forstå meningen med kravene og de sammenhenger de inngår i. Sammen vil de formaliserte funksjonskravene i Del I og de tekniske spesifikasjonene i Del II utgjøre den konkrete referanseramme for utviklingen av et nasjonalt fødejournalsystem. KITH 2005 Nasjonal IKT

6 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal Kort om beskrivelsesformen Bruk av unike identifikatorer Alle maler som KITH publiserer er tildelt en globalt unik identifikator, en ISO Object Identifier, vanligvis kalt O. Ettersom denne er ganske lang, minimum 25 tegn, er det upraktisk å benytte hele identifikatoren i beskrivelsen av de enkelte dataelementtyper, fragmenttyper, dokumenttyper og sakstyper. I den etterfølgende beskrivelsen er det derfor kun angitt et -nummer som er unikt innenfor det sett av maler av aktuell kategori som KITH har utarbeidet. Den globalt unike identifikatoren får en ved å sette et prefiks foran dette -nummeret. Følgende prefikser skal benyttes: <Prefiks for dataelementtyper>: <Prefiks for EPJ fragmenttype>: <Prefiks for EPJ dokumenttype>: <Prefiks for EPJ sakstype>: Når det da f.eks. for en EPJ sakstype er angitt ": 20001" blir den globalt unik identifikatoren: KITH 2005 Nasjonal IKT

7 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal Antall komponenter En rekke steder er tet behov for å angi hvor mange komponenter av en bestemt type som kan inngå. I dette dokumentet angis dette som kardinalitet i henhold til UML syntaks: 1 en og bare en slik komponent skal inngå. 1..* en eller flere slike komponenter skal inngå maksimalt en slik komponent kan inngå. 0..* et fritt antall slike komponenter kan inngå. I enkelte tilfelle angis et heltall, f.eks. 4, i stedet for *. Dette angir da det maksimale antallet komponenter av angitt type som kan inngå. KITH 2005 Nasjonal IKT

8 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal Dokumentasjon av EPJ sakstyper Sakstypen beskrives gjennom en kort tekst. For sakstyper som det tidligere er utarbeidet standarder for i andre forbindelser, refereres det til det dokument hvor beskrivelsen finnes. For slike sakstyper angis kun i dette dokumentet. Beskrivelsen av EPJ sakstyper består for øvrig av følgende strukturerte informasjon: : Et -nummer som er unikt innenfor det sett av maler for EPJ sak som KITH har utarbeidet. Den globalt unik identifikatoren fås ved å sette foran dette -nummeret Antall: Her antas hvor mange saker av aktuell type som kan inngå i en journal. Angis ikke dersom et fritt antall saker kan inngå. Sakshode: Her angis navn og til den EPJ dokumenttype som skal benyttes som sakshode. Standardiserte lenker: Dersom alle saker av denne typen skal forbindes med en eller flere andre komponenter i journalen ved en lenke (EPJ Link), gis her en oversikt over hvilke komponenttyper sakene skal forbindes med. Kan inneholder følgende typer EPJ saker og EPJ dokumenter: Her gis en oversikt over de saks- og dokumenttyper som kan inngå i saken. Beskrivelsen består av: Betegnelse til den aktuelle EPJ saks- eller dokumenttype. til den aktuelle EPJ saks- eller dokumenttype. Antall komponenter av denne typen som kan inngå (i form av en kardinalitet). Hvilken type komponent dette er (Sak - EPJ sak, Dok - EPJ dokument). Eventuelle tilleggsopplysninger. KITH 2005 Nasjonal IKT

9 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal Dokumentasjon av EPJ Dokumenttyper Dokumenttypen beskrives gjennom en kort tekst. For dokumenttyper som det tidligere er utarbeidet standarder for i andre forbindelser, refereres det til det dokument hvor beskrivelsen finnes. For slike dokumenttyper angis kun i dette dokumentet. Beskrivelsen av EPJ dokumenttyper består for øvrig av følgende strukturerte informasjon: : Et -nummer som er unikt innenfor det sett av maler for EPJ dokument som KITH har utarbeidet. Den globalt unik identifikatoren fås ved å sette foran dette -nummeret Standardiserte lenker: Dersom alle dokumentker av denne typen skal forbindes med en eller flere andre komponenter i journalen ved en lenke (EPJ Link), gis her en oversikt over hvilke komponenttyper dokumentene skal forbindes med. Kan inneholder følgende typer EPJ fragmenter: Her gis en oversikt over de fragmenttyper som kan inngå i saken. Beskrivelsen består av: Betegnelse til den aktuelle EPJ fragmenttype. til den aktuelle EPJ fragmenttype. Antall fragmenter av denne typen som kan inngå (i form av en kardinalitet). Eventuelle tilleggsopplysninger. KITH 2005 Nasjonal IKT

10 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal Dokumentasjon av EPJ Fragmenttyper Fragmenttypen beskrives gjennom en kort tekst. For fragmenttyper som det tidligere er utarbeidet standarder for i andre forbindelser, refereres det til det dokument hvor beskrivelsen finnes. For slike fragmenttyper angis kun i dette dokumentet. Beskrivelsen av EPJ fragmenttyper består for øvrig av følgende strukturerte informasjon: : Et -nummer som er unikt innenfor det sett av maler for EPJ fragment som KITH har utarbeidet. Den globalt unik identifikatoren fås ved å sette foran dette -nummeret. Standardiserte lenker: Dersom alle fragmenter av denne typen skal forbindes med en eller flere andre komponenter i journalen ved en lenke (EPJ Link), gis her en oversikt over hvilke komponenttyper fragmentene skal forbindes med. Kan inneholder følgende typer EPJ dataelementer og fragmenter: Her gis en oversikt over de dataelementtyper og eventuelt fragmenttyper som kan inngå i fragmentet. Beskrivelsen består av: Betegnelse til den aktuelle EPJ dataelementtype eller fragmenttype. til den aktuelle EPJ dataelementtype eller fragmenttype. Den globalt unik identifikatoren for dataelementtyper fås ved å sette foran dette -nummeret. Antall dataelementer/ fragmenter av denne typen som kan inngå (i form av en kardinalitet). For dataelementer registres hvilken datatype som skal benyttes. Se egen beskrivelse nedenfor. Eventuelle tilleggsopplysninger. Rubrikken Type inneholder en kode som angir om registreringen gjelder et fragment eller om det gjelder et dataelement. For dataelement angir rubrikken datatypen for dette dataelementet. Følgende koder benyttes (se nærmere beskrivelse i 8) ST Alfanumerisk. Dersom det er begrensninger i lengden, angis maksimal lengde i parentes. INT Heltall. Dersom det er begrensninger i lengden, angis maksimal lengde i parentes. REAL Desimaltall. Eventuelt med antall siffer før og detter desimaltegn i parentes. TS Tidsangivelse (Dato obligatorisk, klokkeslett kan angis). CS Kodet verdi. Informasjon om lovlige kodeverdier, ev. referanse til kodeverk er angitt i rubrikken "Tilleggsopplysninger". CV Kodet verdi, kodeverk må angis i dataelementet sammen med koden. BL Boolsk verdi. ED Dataansamling. Datatyper som er spesifikke for EPJ: R-E Referanse til Enhet (Virksomhet). R-P Referanse til Person. R-A Referanse til Adresse. R-T Referanse til Tjenesteyter. R-U Referanse til Medisinsk-teknisk utstyr I-EE Ikke-elektronisk element. Dersom rubrikken inneholder ***, er dette et generelt dataelement som benyttes i flere fragmenttyper. KITH 2005 Nasjonal IKT

11 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal Om bruk av UML i informasjonsmodellen I denne standarden er notasjonsspråket UML (Unified Modeling Language) benyttet ved utarbeidelsen av informasjonsmodellen. Dette er et meget kraftfullt notasjonsspråk som vinner stadig større utbredelse blant leverandørene av programvare over hele verden, og det er også meget benyttet i internasjonalt standardiseringsarbeid. I diagrammene som inngår i denne standarden benyttes kun et lite subsett av de mulighetene som UML tilbyr. Disse er kort beskrevet i det etterfølgende. KITH 2005 Nasjonal IKT

12 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal Klasser, attributter og datatyper En klasse er tegnet som en boks med klassens navn inni. I en del diagrammer vises også de attributtene som inngår i klassen. Dette er illustrert i figuren nedenfor. Den datatype som benyttes for et attributt, er angitt atter attributtnavnet. For attributter som skal ha en Arbeidsforhold yrkeskode : CS primært arbeidsforhold : BL yrkesbetegnelse : ST(70) virksomhet : INT(10) maksimal tillatt lengde, er denne gitt i parentes etter datatypen. Bruken av datatyper følger anbefalingene i KITH-rapport 17/01 Datatyper til bruk ved meldingsutveksling mv.8, utvidet med datatyper spesielt beregnet for referanser til en del typer "ikkeklinisk" innhold i journalen, se kapittel Ettersom dette er en standard for beskrivelse av journalinnhold representert med de generiske komponenttypene som er beskrevet i EPJ-standarden, skiller informasjonsmodellene seg noe ut fra de som benyttes f.eks. i meldingsstandardene. Klassene representerer her en av de tre hovedtyper av EPJkomponenter (EPJ sak, EPJ dokument og EPJ fragment) mens attributtene representerer dataelementer. For å skille komponenttypene fra hverandre er det benyttet forskjellige utforminger og farger. Dette er vist i figuren nedenfor. Abstrakt sak EPJ Sak Abstrakt dokument For å bedre oversikten er det i en del tilfeller benyttet abstakte komponenter (saker, dokumenter og fragmenter) i modellene. Disse gjennkjennes ved kursiv skrift og blå farge. De abstrekte komponentene finnes ikke direkte igjen i beskrivelsene av de enkelte komponenttyper, deres innhold arves til alle spesialiseringene og finnes under beskrivelsen av disse.. Sakshode EPJ Dokument EPJ Sak beskrevet i annen standard EPJ dokument beskrevet i annen standard Abstrakt fragment innholdet arves til spesialiseringene EPJ Fragment dataelement : datatype EPJ fragment beskrevet i annen standard I denne standarden refereres det til en komponenter som er beskrevet i andre Disse er vist i grøn farge i KITH 2005 Nasjonal IKT

13 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal Assosiasjoner og kardinaliteter Assosiasjoner mellom klasser vises med heltrukne linjer. Er assosiasjonen retningsbestemt, vises dette med en pilspiss i den ene enden. I figuren ovenfor representerer A og B to klasser, og det er en assosiasjon fra B til A. For eksempel kan A A 1 0..* B her representere et register med beskrivelse av flytyper, mens B er et register med flyruter. Det vil da være en referanse fra hver enkelt flyrute til den flytypen som benyttes på ruten, men det er ikke lagt opp til at det med utgangspunkt i flytypen skal være mulig å finne ut hvilke flyruter den benyttes på. Tallene (kardinaliteten) som er vist ved linjens ender, angir at det for hver forekomst av B må finnes en (1) forekomst av A, og at det for hver forekomst av A kan finnes 0 eller flere (0..*) forekomster av B. Merk: For at det skal være mulig å mappe UML-modellen direkte over til XML, må minst en av endene på en hver assosiasjon ha kardinaliteten 1 eller Dette innebærer at det i de tilfeller hvor det er behov for en "mange-til-mange relasjon", så må det innføres en ekstra klasse slik at en får en "mangetil-en relasjon" og en "en-til-mange relasjon", slik som vis i etterfølgende figur. A 1..* 0..* B 1 A 1..* AB 1 0..* B Aggregeringer Aggregering er en spesiell form for assosiasjon som benyttes når et hele skal bygges opp av flere deler. Aggregering symboliseres med et rutersymbol i den delen som utgjør helheten. En spesielt sterk form for aggregering er sammensetning (composition) som angis ved at rutersymbolet er fylt. Dette benyttes når en del alltid må inngå i ett, og bare ett, hele, delen kan altså ikke eksistere utenfor den enhet som den inngår i. Kardinaliteten blir da alltid 1 eller 0..1 og kan være sløyfet dersom den er 1. Mens en sammensetning (composition) får sitt innehold gjennom instansverdier fra de aktuelle klassene (contaiment by value) får andre aggregeringer sitt innhold gjennom referanser til instansverdier fra de aktuelle klassene (contaiment by reference). Denne forskjellen benyttes aktivt under oppbyggingen av meldingsstrukturen. Hvordan aggregeringer benyttes, er enklest å forklare med et eksempel slik som vist i figuren foran. Idrettsanlegg * 0..1 Byer * Hus 1..* 1..* Etasjer Figuren uttrykker følgende: Et Hus består av en eller flere Etasjer. Enhver Etasje må inngå i ett, og bare ett, enkelt Hus og eksisterer ikke utenfor den sammenheng som Huset utgjør. Etasjer kan bare refereres til som en del av det spesifikke Huset den inngår i. Et Hus derimot, har en selvstendig mening og kan inngå i flere sammenhenger. KITH 2005 Nasjonal IKT

14 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal 14 Et Hus kan maksimalt inngå i et Idrettsanlegg, mens et Idrettsanlegg kan bestå av flere hus, men det finnes også Idrettsanlegg uten Hus. Hvert enkelt Hus eller Idrettsanlegg kan maksimalt inngå i en By, men de kan også ligge utenfor byene. En By består av et eller flere Hus, og det kan også finnes Idrettsanlegg der. En By uten Hus gir knapt noen mening, men det er ikke noe krav at det skal finnes et Idrettsanlegg der. KITH 2005 Nasjonal IKT

15 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal Generaliseringer og spesialiseringer En generalisering benyttes for å samle en del egenskaper (attributter og relasjoner) som er felles for flere klasser. Figuren nedenfor viser to eksempler på generaliseringer: Person er en generalisering av Pasient og Helsepersonell. Transportmiddel er en generalisering av Buss og Tog. En annen måte å uttrykke det samme på er: Person Transportmiddel Pasient Helsepersonell Buss Tog Pasient og Helsepersonell er begge spesialiseringer av Person. Buss og Tog er begge spesialiseringer av Transportmiddel. KITH 2005 Nasjonal IKT

16 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal Abstrakte klasser I forbindelse med generaliseringer benyttes det ofte abstrakte klasser. Dette er klasser som kun eksisterer i form av sine spesialiseringer. At en klasse er abstrakt, angis ved at klassenavnet står i kursiv. I figuren foran er Transportmiddel en abstrakt klasse, det vil si at konkrete transportmidler kun forekommer i form av spesialiseringene Buss og Tog, og det finnes ikke transportmiddel som er både Buss og Tog. Det vil ofte likevel gi mening å referere til Transportmiddel som sådan, en del egenskaper (som hastighet, energiforbruk etc.) kan være felles for disse, og når en for eksempel skal ut på en kortere reise, kan det være bekvemt å bestille denne uten i første omgang å ta stilling til om en skal benytte Buss eller Tog. Person, derimot, er en konkret klasse. Dette innebærer at det kan finnes Personer som verken er Pasient eller Helsepersonell (heldigvis!), og at samme Person kan være både Pasient og Helsepersonell. Merk at instanser fra abstrakte klasser aldri vil kunne forekomme i en konkret meldingsinstans, det er kun spesialiseringene som kan forekomme som instanser. Av den grunn vil abstrakte klasser ikke finnes igjen i det XML schema som skal benyttes ved meldingsutvekslingen. KITH 2005 Nasjonal IKT

17 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal Sakstype: Oversikt Dette er en samlesak, en Kontaktoversikt over kvinnens svangerskapshistorie som kan inneholde flere undersaker og dokumenter. Den er laget for å få samlet oversikt angående hele svangerskapshistorien en kvinne kan ha. Innhold: S/D Betegnelse Ant. Tilleggsopplysninger S Oversikt

18 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal 18 OVERSIKT Svangerskap Abort Fødsel Barsel Viktige opplysninger Kontaktoversikt Problembasert oversikt Tverrfaglig dokumentasjon Medisinske opplysninger Praktiske forhold 13. Sakstype: Oversikt om svangerskap, abort, fødsel, barsel Kan inneholde følgende typer EPJ saker: Viktige opplysninger Sak En sak av denne typen skal inneholde all informasjon som er registrert vedrørende viktige opplysninger om kvinne/barn Tverrfaglig dokumentasjon Sak Denne sakstypen benyttes for å samle registreringer vedrørende den tverrfaglige dokumentasjonen som er iverksatt. Medisinske opplysninger Sak Denne sakstypen benyttes for å samle registreringer angående medisinske opplysninger Praktiske forhold Sak En sak av denne typen skal inneholde all informasjon som ikke er medisinsk relatert i forbindelse med helsehjelpen Kontaktoversikt Sak En sak av denne typen brukes for å få en samlet oversikt over kontaktene Problembasert oversikt Sak En sak av denne typen brukes for å få en samlet oversikt ang. problem

19 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal EPJ sakstype: Viktige opplysninger : En sak av denne typen skal inneholde all informasjon som er registrert vedrørende viktige opplysninger som Cave, NB!, Reservasjoner og ønsker, Funksjonshemming, kronisk/langvarig sykdom, Sykdom/ tilstand i familien. Se: KITH rapport 42/03: EPJ standardisering: Cave, reservasjoner og ønsker, praktiske forhold m.m. Kravspesifikasjon og teknisk standard.

20 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal EPJ sakstype: Tverrfaglig dokumentasjon : Denne type sak benyttes for å gi en oversikt over all helsehjelp som er gitt og/eller planlagt gitt kvinnen og/eller barn. Kan inneholde følgende typer EPJ saker: Vurdering av ressurser/behov/ problem Mål for kvinne/barnforventet resultat Tiltak Evaluering Tverrfaglig samarbeid Individuell plan * Sak Denne typen saker benyttes til å samle all informasjon registrert i journalen i forbindelse med vurdering av pasientens ressurser/behov/problem. Se Elektronisk dokumentasjon av sykepleie, Del II: Tekniske dokumentasjon KITH rapport 13/03 0..* Sak Denne typen saker benyttes til å samle all informasjon registrert i journalen i forbindelse med målene og forventet resultat. Se Elektronisk dokumentasjon av sykepleie, Del II: Tekniske dokumentasjon KITH rapport 13/03 0..* Sak Denne type sak benyttes til å registrere tiltakene. Se Elektronisk dokumentasjon av sykepleie, Del II: Tekniske dokumentasjon KITH rapport 13/03 0..* Sak Denne type sak benyttes for evaluering av helsehjelp. Se Elektronisk dokumentasjon av sykepleie, Del II: Tekniske dokumentasjon KITH rapport 13/03 0..* Sak Denne saken benyttes for å registrere det tverrfaglige samarbeidet, se Kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon i pleie- og omsorgstjenesten, Del II: Tekniske krav til informasjonsinnhold 0..* Sak En individuell plan skal inngå i pasientens journal, se Kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon i pleie- og omsorgstjenesten, Del II: Tekniske krav til informasjonsinnhold

21 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal EPJ sakstype: Medisinske opplysninger : Denne samlesaken benyttes for å samle de medisinske opplysningene vedrørende somatiske og psykiatriske observasjoner og undersøkelse/behandling som skal føres inn i journalen. Kan inneholde følgende typer EPJ saker og EPJ dokumenter: Helseundersøkelse * Dok Denne dokumenttypen inneholder alle av kvinne og barn Notat helseundersøkelse helseundersøkelser gjort av kvinne/barn * Dok Denne dokumenttypen kan benyttes ved alle former for løpende dokumentasjon hvor det ikke finnes egne, mer spesialiserte, dokumenttyper som den som fører journalen vurderer som bedre egnet. Legemidler Sak Beskrivelsen av denne sakstypen finnes i "EPJ standardisering: Dokumentasjon av forskrivning og administrering av legemidler mv., Kravspesifikasjon og teknisk standard, KITH rapport 05/02." Medisinsk diagnose Sykdommer/- tilstander i familien * Dok Dette dokumentet benyttes for å registrere medisinsk diagnose etter de gjeldene kodeverk * Dok Ref. Datatyper til bruk ved meldingsutveksling mv. KITH rapport 17/01. Laboratorieprøver Sak Skal inneholde opplysninger om alle prøver som er tatt, samt resultatet av analysen av disse. Se Kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon i pleie- og omsorgstjenesten, Del II: Tekniske krav til informasjonsinnhold

22 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal Sakstype: Helseundersøkelse av kvinne og barn : Denne sakstypen inneholder alle dokumenter som omhandler helseundersøkelser av kvinne og barn. Sakstypen inneholder følgende dokumenttyper: Innhold: S/D Betegnelse Ant. Tilleggsopplysninger D Helseundersøkelse * D Notat helseundersøkelse * Dokumenttype: Helseundersøkelse Innhold: Fragmenttype Ant. Tilleggsopplysninger Journaltekst * Enkeltundersøkelse *

23 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal 23 Fragmenttype: Journaltekst Innhold: 5080 Dataelementtype Type Ant. Tilleggsopplysninger Overskriftskode 1350 CS 0..1 Koden som refererer til en overskrift som katalogiserer fragmentets innhold. Betegnelse hentes ved framvisning. NB: Kodeverk må angis eksplisitt. Merknad 1351 ST 0..1 Mulighet til å angi en eller flere merknader på stikkordsform, ved bruk av koder og/eller fri tekst. Strukturert tekst. Notat 1352 ST 1 Ren tekst av ubegrenset lengde

24 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal 24 Fragmenttype: Enkeltundersøkelse Innhold: 5081 Dataelementtype Type Ant. Tilleggsopplysninger overskriftskode, forhold som er undersøkt CS 0..1 Koden som refererer til en overskrift som katalogiserer fragmentets innhold. Betegnelse hentes ved framvisning. NB: Kodeverk må angis eksplisitt. vurdering CS 0..1 Kode som angir ikke undersøkt, undersøkt, normalt resultat, avvik fra normalt, se merknad merknad ST 0..1 Mulighet til å angi en eller flere merknader på stikkordsform, ved bruk av koder og/eller fri tekst. Strukturert tekst EPJ dokumenttype: Opplysninger fra tidligere svangerskap : Denne dokumenttypen benyttes for å kunne registrere opplysninger fra tidligere svangerskap som ikke er registrert i helsevirksomhetens datasystem. Innhold: Fragmenttype Ant. Tilleggsopplysninger Journaltekst * Se Tidligere svangerskap * Dokumenttypen kan bestå av følgende fragment: EPJ fragmenttype: Tidligere svangerskap : 5082 Benyttes til å registrere spesielle forhold før svangerskapet som ikke tidligere er registrert i helsevirksomhetens EPJ system. Kan inneholde følgende typer EPJ dataelementer: spesielle forhold BL Angis som true eller false. (Viss ja, benyttes merknadsfeltet) før svangerskapet graviditas INT Antall graviditeter para INT Antall tidligere fødsler, angis ved tall

25 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal 25 levendefødte INT Angis ved tall dødfødte > 22 uke INT Antall dødfødte etter 22. sv.skapsuke, angis ved tall dødfødte < 22 uke INT Antall dødfødte før 22. sv.skapsuke, angis ved tall komplikasjoner CS Angis ved kode for komplikasjoner aborter CS Angis ved kodeverk for type abort EPJ dokumenttype: Utfall tidligere fødsler : Denne dokumenttypen benyttes for å kunne registrere utfall av tidligere fødsler som ikke er registrert i helsevirksomhetens datasystem. Innhold: Fragmenttype Ant. Tilleggsopplysninger Journaltekst * Se Tidligere fødsler * Dokumenttypen kan bestå av følgende fragment: EPJ fragmenttype: Tidligere fødsler : 5083 Benyttes til å registrere spesielle forhold angående fødsler som ikke tidligere er registrert i helsevirksomhetens EPJ system. Kan inneholde følgende typer EPJ fragmenter og EPJ dataelementer: årstall INT Årstall for tidligere fødsler fødeavdeling/sykehus ST Angivelse av hvilket sykehus tidligere fødsler foregikk vekt INT Angis i gram kjønn CS Kodeverk for kjønn forløsningsmetode CS Angis ved hjelp av kodeverk svangerskapslengde INT Angis i antall uker Komplikasjonerk BL Angis som true eller false. amming ST Tekstbeskrivelse av tidligere amming lever barnet i dag? BL Angis som true eller false.

26 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal EPJ dokumenttype: Røyking : Brukes for å kartlegge pasientens eventuelle røykevaner. Innhold: Fragmenttype Ant. Tilleggsopplysninger Journaltekst * Se Røyking * Dokumenttypen kan bestå av følgende fragment: EPJ fragmenttype: Røyking : 5084 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere pasientens røykevaner Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: røyking ved sv.skapets begynnelse CS Koder for nei, av og til, daglig antall sigaretter pr. dag røyking ved sv.skapets avslutning INT Angis som tall CS Koder for nei, av og til, daglig EPJ dokumenttype: Alkoholbruk : Brukes for å kartlegge pasientens alkoholvaner. Dokumenttypen kan bestå av følgende fragment: Innhold:

27 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal 27 Fragmenttype Ant. Tilleggsopplysninger Journaltekst * Se Alkoholbruk * EPJ fragmenttype: Alkoholbruk : 5085 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere pasientens alkoholbruk Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: alkoholbruk BL Angis som true eller false EPJ dokumenttype: Bruk av snus : Brukes for å kartlegge pasientens snusvaner. Dokumenttypen kan bestå av følgende fragment: Innhold: Fragmenttype Ant. Tilleggsopplysninger Journaltekst * Se Snusbruk * EPJ fragmenttype: Bruk av snus : 5086 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere pasientens bruk av snus. Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: Snusbruk BL Angis som true eller false EPJ dokumenttype: Narkotikamisbruk : 10089

28 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal 28 Brukes for å kartlegge pasientens eventuelle narkotikamisbruk. Innhold: Fragmenttype Ant. Tilleggsopplysninger Journaltekst * Se Narkotikamisbruk * EPJ fragmenttype: Narkotikamisbruk : 5087 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere pasientens narkotikamisbruk. Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: narkotikamisbruk BL Angis som true eller false. identifikasjon av preparatet ST Anis som tekst, dersom mulig skal registrering foretas i henhold til Kravspesifikasjon for dokumentasjon og forskrivning og administrasjon av legemidler mv.kith rapport R 05/02. tidspunkt for TS Datoangivelse misbruk narkotikaform CS Kodeverk for tablett, inhallasjon, sprøyte mv EPJ dokumenttype: Medikamentbruk : Brukes for å kartlegge pasientens eventuelle medikamentbruk, kan bestå av følgende fragment: Fragmenttype Ant. Tilleggsopplysninger Journaltekst * Se Medikamentbruk *

29 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal 29 EPJ fragmenttype: Medikamentbruk : 5088 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere pasientens medikamentbruk Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: medikamentbruk BL Angis som true eller false. (Dersom ja, skal all legemiddelregistrering være i henhold til Kravspesifikasjon for dokumentasjon og forskrivning og administrasjon av legemidler mv.kith rapport R 05/ EPJ dokumenttype: Notat helseundersøkelse : Denne dokumenttypen kan benyttes ved alle former for løpende dokumentasjon hvor det ikke finnes egne, mer spesialiserte, dokumenttyper som den som fører journalen vurderer som bedre egnet. Dokumenttypen kan også benyttes til legers dokumentasjon av undersøkelse, behandling mv. og det er inkludert et sett av mer spesialiserte fragmenter til slikt bruk. Kan inneholde følgende typer EPJ fragmenter: Betegnelse Ant Tilleggsopplysninger Aktuelt Brukes for å registrere data angående det aktuelle svangerskapet svangerskap Blodtrykk Benyttes til å registrere pasientens blodtrykk. Høyde og vekt Benyttes til å registrere pasientens høyde i cm og vekt i kg. Puls Benyttes til å registrere pasientens puls. Kroppstemperatur Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere pasientens kroppstemperatur (grader Celsius) Cor Benyttes for å registrere pasientens hjertefunksjon Pulm Benyttes for å registrere pasientens lungefunksjon Prenatal Benyttes for å registrere opplysninger om det ufødte barnet (barna). diagnostikk Ødem Benyttes for å registrere ødem Induksjonsmetode Brukes for å registrere hvilken metode som benyttes for igangsetting av fødsel Status uterus Brukes for å registrere status uterus

30 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal 30 Betegnelse Ant Tilleggsopplysninger Cervix Brukes for å registrere status cervix Status fosterleie Brukes for å registrere status fosterleie Presentasjonsleie Brukes for å registrere presentasjonsleiet Fosterovervåkning Brukes for å registrere hva som er gjort i forbindelse med fosterovervåkning (hjertesirkulasjon). Analgesi Brukes for å registrere smertebehandling Fødestilling Brukes for å registrere hvilken fødestilling som er benyttet Status fostervann Brukes for å registrere data om fostervann Status placenta Brukes for å registrere data om morkaken Navlesnor Brukes for å registrere data om navlesnoren Fosterhinner Brukes for å registrere data om fosterhinner Episiotomi/rifter/ Brukes for å registrere data om klipping, rifter og rupturer rupturer Suturering Brukes for å registrere data om sying Blødning Brukes for å registrere data ang. blødninger Opplysninger om Brukes for å registrere data om fødselsforløpet fødselen Miksjon Brukes for å registrere ang. urinavgang. Kvinnens Brukes for å registrere kvinnens bemerkninger ang. smerter angivelse av smerter Mammae Brukes for å registrere data om brystene Ammehistorikk Brukes for å registrere data ang. ammehistorikk. Etablering av Brukes for å registrere hvordan ammingen kommer i gang. amming Barnet Brukes for å registrere data om barnet Kodet vurdering Dersom virksomheten har tatt i bruk koder for å identifisere områder som skal vurderes, kan denne type fragment f.eks. benyttes for å registrere vurdering av status på områder som syn, hørsel, fordøyelsessystem, urinveier, hjertefunksjon, lungefunksjon, bevegelsesapparat o.a.

31 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal 31 Betegnelse Ant Tilleggsopplysninger Journaltekst Gir mulighet for å registrere forskjellige typer notater som ikke er dekket av det strukturerte innholdet av dokumentet EPJ fragmenttype: Aktuelt svangerskap : 5089 Benyttes til å registrere data angående det nåværende svangerskapet. Kan inneholde følgende typer EPJ fragmenter og EPJ dataelementer: siste menstruasjon TS Angis som dato (ddmmåå) sikker dato for siste BL Angis som true eller false. menstruasjon? termin (Naegels TS Angis som dato regel) utralydtermin TS Angis som dato korrigert termin TS Angis som dato blødning i graviditeten BL Angis som true eller false, (viss ja,se EPJ fragmenttype: Blødning) EPJ fragmenttype: Puls : 5092 Benyttes til å registrere pasientens puls. Kan inneholde følgende typer EPJ fragmenter og EPJ dataelementer: puls INT Slag per minutt. pulskvalitet ST(30) Regelmessig/uregelmessig, eventuelt type uregelmessighet.

32 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal 32 EPJ fragmenttype: Blodtrykk : 5090 Benyttes til å registrere pasientens blodtrykk. Kan inneholde følgende typer EPJ fragmenter og EPJ dataelementer: systolisk INT Angis i mmhg diastolisk INT Angis i mmhg EPJ fragmenttype: Høyde og vekt : 5091 Benyttes til å registrere pasientens høyde i cm og vekt i kg. Kan inneholde følgende typer EPJ fragmenter og EPJ dataelementer: høyde INT Angis i cm med 3 signifikante siffer. vekt INT Angis i kg med 3 signifikante siffer. EPJ fragmenttype: Kroppstemperatur : 5093 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere pasientens kroppstemperatur (grader Celsius). Kan inneholde følgende typer EPJ fragmenter og EPJ dataelementer: kroppstemperatur REAL Pasientens kroppstemperatur (grader Celcius) målested CS Kode som angir hvor målingen er gjort. (rektal/oral/armhule - måling) EPJ fragmenttype: Cor : 5094 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere at pasientens hjertefunksjon er undersøkt Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: cor BL Angis som true eller false.

33 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal 33 EPJ fragmenttype: Pulm : 5095 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere at pasientens lungefunksjon er undersøkt Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: pulm BL Angis som undersøkt, true eller false. EPJ fragmenttype: Ødem : 5097 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere ødem Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: ødem CS Angis som kodeverk; 1, 2 eller 3 EPJ fragmenttype: Prenatal diagnostikk : 5096 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere prenatal diagnostikk Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: ultralyd BL Angis som true eller false. UL info ST Ultralydscreening/vekstmåling info CRL INT Angis I antall millimeter + eller i forhold til gjennomsnitt BPD INT MAD INT FL INT respirasjonsbevege BL Angis som true eller false, - sett/ikke sett lser spontane BL Angis som true eller false, - sett/ikke sett bevegelser anatomi ST Angis ved tekst

34 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal 34 doplerundersøkt ST Angis ved tekst aktuelle blodårer dopplerundersøkt ST Angis ved tekst Arteria uterina dopplerundersøkt ST Angis ved tekst Arteria umbilicalis dopplerundersøkt ST Angis ved tekst Vena umbilicalis doplerundersøkt ST Angis ved tekst Arteria cerebri media beregningsparamet INT Angis ved tall er PI, V max blodstrøm CS Angis ved koder for normal/nedsatt/ared amniosentese BL Angis som true eller false. CVS BL Morkakeprøve. Angis som true eller false. blodprøvetakning fra navlesnor BL Angis som true eller false. EPJ fragmenttype: Induksjonsmetode : 5098 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere induksjonsmetoder Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: induksjonsmetode CS Angis ved hjelp av kodeverk

35 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal 35 EPJ fragmenttype: Status uterus : 5099 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere status uterus Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: klinisk CS Angis ved kodeverk for stor, liten, normal, ubestemt bedømmelse nivå av fundus CS Angivelse vha. av kodeverk for fundusnivå i forhold til symfysen/umbilicus/brystben. O=8502 angis som ST Svarende til sv.skapsuke, fødsel (når i forløpet), etter fødsel SF-måling INT Angis som tall uterus bedømmelse ST Klinisk bedømmelse, evt koder for myk, spent, kontrahert, atonisk EPJ fragmenttype: Cervix : 5100 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere cervixdata. Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: åpning, indre INT Angis antall cm ( 0 til 10) åpning, ytre INT Angis antall cm ( 0 til 10) lengde INT Måles i cm avflatet CS Angis som kodeverk for tøyelig/stram eller tykk/tynn konsistens CS Angis med koder for fast, middels, bløt posisjon CS Angis ved kodeverk

36 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal 36 EPJ fragmenttype: Status fosterleie : 5101 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere fosterleiet Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: leie CS Angis ved hjelp av kodeverk O=8503 forliggende dels posisjon i forhold CS Angis ved hjelp av kodeverk O=8505 til bekkenet forliggende fosterdel rotasjon og fleksjon CS Angis her ved kodeverk. For grafisk presentasjon, se Dokumenttype: Registreringr i partogrammet. sete CS Angis ved hjelp av kodeverk for hvordan seteplasseringen er i forhold til forliggende fosterdel. O=8510 fødselssvults BL Angis som true eller false. EPJ fragmenttype: Status presentasjonsleie : 5102 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere presentasjonsleiet Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: presentasjonsleie, CS Angis som kodeverk for anterior eller posterior

37 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal 37 presentasjonsleie koder CS Angis som kodeverk EPJ fragmenttype: Fosterovervåkning : 5103 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere fosterovervåkning Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: auskultasjon av INT Angis som antall hjerteslag pr. min. fosterlyd metode CS Angis som kodeverk resultat CS Angis som normalt/avvikende/patologisk ingen rivirksomhet BL Angis som true eller false. kynnere BL Angis som true eller false. kontraksjoner BL Angis som true eller false. uregelmessig BL Angis som true eller false. regelmessig BL Angis som true eller false. fødselsrier (aktiv BL Angis som true eller false. fødsel) rier startet TS Angis ved dato og tidspkt. intervall INT Angis som antall minutter fra en ri starter til neste ri starter, forkortet til nærmeste halve minutt. styrke CS Angis ved koder for god, middels, dårlig varighet i sek INT Angis i antall sekunder kontraksjon etter fødsel CS Angis ved kodeverk for sterk, normal, atonisk

38 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal 38 EPJ fragmenttype: Analgesi : 5104 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere opphevelsen av smertefølelsen Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: analgesi CS Angis hjelp av kodeverk O=8514 EPJ fragmenttype: Fødestillinger : 5105 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere pasientens fødestilling Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: fødestilling CS Angis hjelp av kodeverk, O=8515 EPJ fragmenttype: Status fostervann : 5106 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere status på fostervannet Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: fostervannsavgang TS Tidspunkt for fostervannsavgang vannavgang CS Angis via koder for ikke avgått, usikker vannavgang, spontan vannavgang, amniotomi O=8516 fostervannsmengde CS Angis via kodeverk O=8517 fostervannsutseende CS Angis via kodeverk O=8518 fostervannslukt CS Angis via kodeverk O=8519

39 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal 39 EPJ fragmenttype: Status placenta : 5107 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere status morkake Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: plassering placenta CS Angis ved koder. For grafisk presentasjon, se Dokumenttype: Registreringer i partogrammet. O=8521 normal form BL Angis som true eller false. vekt INT Angis i gram diameter INT Angis både horrisontalt og vertikalt, målt i cm ( eks. 18 x 19 cm) tykkelse INT Angis i cm abruptio placenta BL Angis som true eller false. occult blødning BL Angis som true eller false. synlig blødning BL Angis som true eller false. forkalkninger BL Angis som true eller false. placentarester BL Angis som true eller false. infarkter BL Angis som true eller false. koagler BL Angis som true eller false. fastsittende CS Angis via koder for acreta, increta, percreta O=8520 placenta type misfarget placenta BL Angis som true eller false. biplacenta størrelse INT Angis i cm diameter flere placenta INT Angis som antall sammenvokst INT Angis som antall placenta sirkulasjon placenta BL Angis som true eller false der True er Felles ( false er Adskilt)

40 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal 40 EPJ fragmenttype: Navlesnor : 5108 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere data om navlesnor Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: antall arterier BL Angis som Normal ( 2 arterier, 1 vene)eller avvikende( 1 arterie, 1 vene) lengde INT Angis i cm tykkelse CS Angis via koder for tynn, normal, tykk feste i placenta Angis som koder for Sentralt, Perifert, Velamentøst misfarget BL Angis som true eller false. navlesnor navlesnor rundt CS Angis via koder for hals, kropp, skulder, armer, ben barnet antall viklinger INT Angis som tall avreven navlesnor BL Angis som true eller false. navlesnorsfremfall BL Angis som true eller false der true er Fullstendig ( false er Occult) EPJ fragmenttype: Fosterhinner : 5109 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere data om fosterhinner Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: normalt, BL Angis som true eller false. fullstendige hinner en chorionhinne BL Angis som true eller false. en amnionhinne BL Angis som true eller false. hinnebrist BL Angis ved Sentralt/Perifert hinnerester BL Angis ved hinner mangler delvis/total hinnemangel misfarget hinner BL Angis som true eller false. blodårer i hinnene BL Angis som true eller false.

41 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal 41 circumvalata BL Angis som true eller false. ved flere placenta: Antall amnion/chorionhin ner CS Angis ved kodeverk for - monoamnional/monochorional, monoamnional/dichorional, diamnional/dichorional EPJ fragmenttype: Episiotomi/rifter/rupturer : 5110 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere pasientens episiotomi/rifter/rupturer Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: episiotomi BL (CS) Angis som true eller false. Dersom true brukes kodeverk. rifter BL(CS) Angis som true eller false. Dersom true brukes kodeverk. rupturer BL(CS) Angis som true eller false. Dersom true brukes kodeverk. EPJ fragmenttype: Suturering : 5111 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere suturering Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: suturmetode CS Angis som koder oppfølging BL Angis som true eller false. eller tekstbeskrivelse, Merknad. EPJ fragmenttype: Blødning : 5112 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere data om pasientens blødninger Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: tidspunkt TS Angis som dato og tidspunkt

42 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal 42 svangerskapsuke INT Angis som antall sv.skapsuke tidspunkt i TS Angis som dato og tidspkt. fødselsforløp etter fødsel ST Angis vha. Tekstbeskrivelse, antall timer, dager, uker etter fødsel lokalisasjon av CS Angis via koder blødning utseende ST Tekstlig beskrivelse hematom BL Angis som true eller false. koagler BL Angis som true eller false. EPJ fragmenttype: Opplysninger om fødselen : 5113 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere opplysninger om fødselen Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: fødselsstart TS Angis vha. dato og tidspkt. fødselsstarttype CS Angis via kodeverk episiotomi BL Angis som lateral eller mediolateral forløsende inngrep CS Angis via kodeverk fødselens varighet REAL Angis i timer ut fra fødselsstart til barnet(a) er født. EPJ fragmenttype: Miksjon : 5114 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere pasientens miksjon Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: spontan BL Angis som true eller false. retensjon BL Angis som true eller false.

43 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal 43 ufullstendig BL Angis som true eller false. tømming total retensjon BL Angis som true eller false. engangskatetriseri INT Angis som antall ganger ng permanent kateter BL Angis som true eller false. mengde urin INT Angis i antall ml. EPJ fragmenttype: Kvinnens angivelse av smerter : 5115 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere pasientens smerteangivelse Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: smerteintensitet CS Angis ved hjelp av kodeverk smerter i CS Angis ved hjelp av kodeverk underlivet smerter i CS Angis ved hjelp av kodeverk forbindelse med melkeproduksjon smerter i CS Angis ved hjelp av kodeverk forbindelse med amming smerter i forbindelse med palpasjon av mammae CS Angis ved hjelp av kodeverk

44 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal 44 EPJ fragmenttype: Mammae : 5116 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere data ang. pasientens mammae Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: normale forhold BL Angis som true eller false. tidligere operert TS Angis som dato og tidspkt mammae reduksjon BL Angis som true eller false. forstørrelse med BL Angis som true eller false. silikon abscesser BL Angis som true eller false. utseende ST Tekstlig beskrivelse lokalisasjon bryst CS Angis med koder for høyre eller venstre konsistens av ST Tekstlig beskrivelse brystvev farge BL Angis som normal eller avvikende brystknoppform CS Angis med koder brystknopp farge CS Angis med koder brystknopp vev CS Angis med koder lokalisasjon av ST Tekstlig beskrivelse sår/rift størrelse sår/rift ST Tekstlig beskrivelse utseende sår/rift ST Tekstlig beskrivelse utseende etter amming CS Angis med koder

45 Nasjonal kravspesifikasjon, fødejournal 45 EPJ fragmenttype: Ammehistorikk : 5117 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere data angående amming generelt Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: ønsker mor å BL Angis som true eller false. amme generelle ønsker CS Angis via koder fra mor tidligere CS Angis via koder ammeerfaring problemer i CS Angis via koder ammeperioden hvilke problemer CS Angis via koder barnets dyktighet CS Angis via koder ved brystet årsak til ammeslutt CS Angis via koder EPJ fragmenttype: Etablering av amming : 5118 Fragmenter av denne typen benyttes for å registrere etablering av amming Kan inneholde følgende EPJ dataelementer: hudkontakt etter BL Angis som true eller false. fødsel har barnet sugd BL Angis som true eller false. etter fødsel når har barnet TS Angis som dato og tidspkt. sugd? leie ved ammestart CS Angis ved hjelp av koder

Kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie

Kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie Kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie Del II: Tekniske krav til informasjonsinnhold v. 1.1 KITH Rapport R 13/03 ISBN 82-7846-175-9 KITH 2003 KITH-rapport Tittel Kravspesifikasjon

Detaljer

K I T H. Cave, Reservasjoner og ønsker, Praktiske forhold mv. EPJ standardisering: KRAVSPESIFIKASJON OG TEKNISK STANDARD

K I T H. Cave, Reservasjoner og ønsker, Praktiske forhold mv. EPJ standardisering: KRAVSPESIFIKASJON OG TEKNISK STANDARD K I T H INFORMASJONSTEKNOLOGI FOR HELSE OG VELFERD EPJ standardisering: Cave, Reservasjoner og ønsker, Praktiske forhold mv. KRAVSPESIFIKASJON OG TEKNISK STANDARD VERSJON.0 30 mars 2004 KITH-rapport 42/03

Detaljer

Overføring av EPJ ved bytte av fastlege

Overføring av EPJ ved bytte av fastlege Elektronisk pasientjournal standard Anvendelse av EPJ-melding: Overføring av EPJ ved bytte av fastlege Versjon 1.0 26. juni 2002 Status: Til utprøving KITH Rapport 12/02 ISBN 82-7846-137-6 KITH-rapport

Detaljer

Tilleggsopplysninger for saksbehandling i pleie- og omsorgssektoren

Tilleggsopplysninger for saksbehandling i pleie- og omsorgssektoren Tilleggsopplysninger for saksbehandling i pleie- og omsorgssektoren Side av 6 Tilleggsopplysninger for saksbehandling i pleie- og omsorgssektoren Tillegg til Noark-4 KITH-rapport 7/03 Versjon 0.92 KITH

Detaljer

K I T H. Ekstern korrespondanse. EPJ standardisering: KRAVSPESIFIKASJON OG TEKNISK STANDARD. VERSJON 1.0 30 mars 2004 KITH-rapport 45/03

K I T H. Ekstern korrespondanse. EPJ standardisering: KRAVSPESIFIKASJON OG TEKNISK STANDARD. VERSJON 1.0 30 mars 2004 KITH-rapport 45/03 K I T H INFORMASJONSTEKNOLOGI FOR HELSE OG VELFERD EPJ standardisering: Ekstern korrespondanse KRAVSPESIFIKASJON OG TEKNISK STANDARD VERSJON 1.0 30 mars 2004 KITH-rapport 45/03 ISBN 82-7846-222-4 KITH-rapport

Detaljer

Medisinsk-faglig innhold i epikriser fra poliklinikker og legespesialister - "Den gode spesialistepikrise"

Medisinsk-faglig innhold i epikriser fra poliklinikker og legespesialister - Den gode spesialistepikrise Medisinsk-faglig innhold i epikriser fra poliklinikker og legespesialister - "Den gode spesialistepikrise" Versjon 1.0 31. desember 2002 KITH Rapport R31/02 ISBN 82-7846-158-9 KITH-rapport Medisinsk-faglig

Detaljer

Fødselsepikrise Side 1 av 22 HIS 1045:2012. Fødselsepikrise Informasjonsmodell og XML meldingsbeskrivelse. KITH-rapport 1045 : 2012 www.kith.

Fødselsepikrise Side 1 av 22 HIS 1045:2012. Fødselsepikrise Informasjonsmodell og XML meldingsbeskrivelse. KITH-rapport 1045 : 2012 www.kith. HIS 1045:2012 Fødselsepikrise Side 1 av 22.. Fødselsepikrise Informasjonsmodell og XML meldingsbeskrivelse Versjon 1.6 Opprinnelig dato 1.12.2008 Sist endret 15.02.2012 KITH 21/08:2012 KITH-rapport 1045

Detaljer

Arkitektur, arkivering og tilgangsstyring

Arkitektur, arkivering og tilgangsstyring Elektronisk pasientjournal standardisering Arkitektur, arkivering og tilgangsstyring Del II: Tekniske spesifikasjoner KITH 2001 Side 2 EPJ Standard 2001 KITH EPJ Standard Side 3 Side 4 EPJ Standard Innhold

Detaljer

Variabelliste og utkast til informasjonsmodell

Variabelliste og utkast til informasjonsmodell Variabelliste og utkast til informasjonsmodell Dette dokumentet beskriver et utkast til informasjonsmodell for uttrekk av data fra et EPJ-system. Modellen er i stor grad basert på eksisterende EPJ-standarder

Detaljer

EPJ standardisering: Cave, Reservasjoner og ønsker, Praktiske forhold mv. Kravspesifikasjon og teknisk standard

EPJ standardisering: Cave, Reservasjoner og ønsker, Praktiske forhold mv. Kravspesifikasjon og teknisk standard EPJ standardisering: Cave, Reservasjoner og ønsker, Praktiske forhold mv. Side av 69.. EPJ standardisering: Cave, Reservasjoner og ønsker, Praktiske forhold mv. Side 2 av 69 EPJ standardisering: Cave,

Detaljer

Kravspesifikasjon for elektronisk journal i helsestasjons- og skolehelsetjenesten Del II: Tekniske krav til informasjonsinnhold

Kravspesifikasjon for elektronisk journal i helsestasjons- og skolehelsetjenesten Del II: Tekniske krav til informasjonsinnhold Kravspesifikasjon for elektronisk journal i helsestasjons- og skolehelsetjenesten Del II: Tekniske krav til informasjonsinnhold Versjon 1.0 Statens helsetilsyn KITH Kravspesifikasjon for elektronisk journal

Detaljer

HIS 80708:2007. Kommunikasjon av EPJ-innhold Side 1 av 18 Løsningsskisse. Kommunikasjon av EPJ-innhold Løsningsskisse

HIS 80708:2007. Kommunikasjon av EPJ-innhold Side 1 av 18 Løsningsskisse. Kommunikasjon av EPJ-innhold Løsningsskisse Side 1 av 18 Side 2 av 18 Publikasjonens tittel:.. Teknisk standard nr.: Utgitt: 09/2007 Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Seksjon standardisering Pb. 7000 St Olavs plass,

Detaljer

Forespørsel om fastlege Informasjonsmodell og XML meldingsbeskrivelse HIS 1022:2010

Forespørsel om fastlege Informasjonsmodell og XML meldingsbeskrivelse HIS 1022:2010 HIS 1022:2010.. Forespørsel om fastlege Informasjonsmodell og XML meldingsbeskrivelse Versjon 1.6 Opprinnelig dato 1.12.2008 Sist endret 15.02.2012 KITH 21/08:2012 Publikasjonens tittel: Forespørsel om

Detaljer

HIS 1031:2011. VERSJON 1.1 1. juni 2011 KITH-standard 1031 : 2011

HIS 1031:2011. VERSJON 1.1 1. juni 2011 KITH-standard 1031 : 2011 HIS 03:20.. EPJ standard: Tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelmisbruk Versjon.6 Opprinnelig dato.2.2008 Sist endret 5.02.202 KITH 2/08:202 VERSJON.. juni 20 KITH-standard 03 : 20 Publikasjonens

Detaljer

Funksjonskrav i ELIN-helsestasjon prosjektet

Funksjonskrav i ELIN-helsestasjon prosjektet Funksjonskrav i ELIN-helsestasjon prosjektet Utvikling av helsefaglig innholdsstandard og struktur for elektronisk informasjonsutveksling i helsestasjonstjenesten i kommunene Fødselsepikrise for nyfødt

Detaljer

Forespørsel og svar om egenandel

Forespørsel og svar om egenandel .. Forespørsel og svar om egenandel Informasjonsmodell og XML meldingsbeskrivelse VERSJON 1.1 Status: Til utprøving 6. oktober 2010 KITH-rapport 1024:2010 Innhold 1 Dokumenthistorie... 3 2 Innledning...

Detaljer

K I T H. Tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelmisbruk. EPJ standard: KRAVSPESIFIKASJON OG TEKNISK STANDARD

K I T H. Tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelmisbruk. EPJ standard: KRAVSPESIFIKASJON OG TEKNISK STANDARD K I T H INFORMASJONSTEKNOLOGI FOR HELSE OG VELFERD.. EPJ standard: Tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelmisbruk KRAVSPESIFIKASJON OG TEKNISK STANDARD VERSJON.0 2. desember 2009 KITH-rapport

Detaljer

Hjelpenummer for personer uten kjent fødselsnummer

Hjelpenummer for personer uten kjent fødselsnummer Hjelpenummer for personer uten kjent fødselsnummer KITH Rapport 11/98 KITH-rapport Tittel Hjelpenummer for personer uten kjent fødselsnummer Kompetansesenter for IT i helsevesenet AS Postadresse Sukkerhuset

Detaljer

Journalarkitektur og generelt om journalinnhold

Journalarkitektur og generelt om journalinnhold HIS 80507:2007.. EPJ Standard del 3: Journalarkitektur og generelt om journalinnhold Versjon.6 Opprinnelig dato.2.2008 Sist endret 5.02.202 KITH 2/08:202 Publikasjonens tittel: EPJ Standard del 3: Journalarkitektur

Detaljer

Veiledning: Implementering av dialogmelding for spørsmål, svar og avviksmelding

Veiledning: Implementering av dialogmelding for spørsmål, svar og avviksmelding HISD 80903:2009.. Veiledning: Implementering av dialogmelding for spørsmål, svar og avviksmelding Versjon 1.6 Opprinnelig dato 1.12.2008 Sist endret 15.02.2012 KITH 21/08:2012 2 Prinsipper for utskrift

Detaljer

Om det pågående arbeid med standard for arkivering av EPJ Hva med kommunenes behov?

Om det pågående arbeid med standard for arkivering av EPJ Hva med kommunenes behov? Om det pågående arbeid med standard for arkivering av EPJ Hva med kommunenes behov? Torbjørn Nystadnes Helsedirektoratet, standardiseringsseksjonen KDRS samling - Trondheim 13. november 2013 Innhold Prosjektets

Detaljer

Informasjonsmodell og meldingsbeskrivelse

Informasjonsmodell og meldingsbeskrivelse Applikasjonskvittering Informasjonsmodell og meldingsbeskrivelse Versjon 0.9 01.09.2003 Status: Til utprøving KITH Rapport R35/03 ISBN 82-7846-199-6 i KITH-rapport TITTEL Applikasjonskvittering - Informasjonsmodell

Detaljer