Rotfyllingens funksjon 1. Stoppe koronal lekkasje 2. Begrave eventuelle bakterier 3. Stanse innsiv av vevsvæske. Endodontiske Materialer

Transkript

1 Hvordan gjør vi endodontien til suksess og glede? Endodontiske Materialer Dag Ørstavik NIOM/UiO Endo 2006 Ved å produsere et sluttresultat i form av en røntgenologisk perfekt fylling, som skal bekrefte kvaliteten på det forutgående arbeidet Et credo : Endodonti er: FOREBYGGELSE ELLER BEHANDLING AV APIKAL PERIODONTITT som i praksis betyr BESKYTTELSE MOT ELLER ELIMINASJON AV ROTKANALS- INFEKSJON VI HAR EN INTUITIV ERKJENNELSE AV ROTFYLLINGENS BETYDNING Rotfyllingens funksjon 1. Stoppe koronal lekkasje 2. Begrave eventuelle bakterier 3. Stanse innsiv av vevsvæske (Rot-)Fyllingens funksjon er å Overflatens Integritet: gjenopprette Traumer, karies, kontinuiteten fraktur etc i bryter denne den barrieren muco-cutanøse for derved barriere, å og truer sperre med mikrobene dyptgående infeksjon ute fra Sundqvist & Figdor, in Essential Endodontology,

2 Rotfyllingens lengde og apikal perio: best resultater når rotfyllingen avsluttes rett innenfor røntgenologisk apex Rotfyllingens lengde og apikal perio 100 Success rate Histology Radiography Proportion of root length Ketterl 1965, bekreftet mange ganger Overskuddet på D og L rot har hindret tilhelingen der; tross god generell benvekst Sjögren et al 1989 Ved behandling av apikal periodontitt er det minst håp ved for kort fylling Suksess rate Kvaliteten på den koronale restaureringen betyr også noe GE: God endodonti GC: God koronal fylling Quality Kirkevang et al., IEJ 33:509-15, 2000 GE & GC GE PE PE & PC PE: Dårlig endodonti PC: Dårlig koronal fylling Rotfyllingsmaterialer Kjernematerialer Rotfyllingssealere Rotfyllingssementer Denne situasjonen er klassisk i Norge, men en rekke varianter og alternative prosedyrer for fylling finnes 2

3 Endodontien lider under at alle materialer som utvikles og utprøves for andre formål i odontologien, modifiseres og markedsføres til endodontisk bruk nærmest etter prinsippet går det, så går det. Gutta-perka - fleksibelt Kloroform - adaptasjon Kloroperka - biokompatibelt? ZOE dimensjonsstabilt Silicon - biokompatibelt Glassionomer - hvorfor ikke? Kolofonium - adhesjon Ca(OH) 2 - bio-aktivt? N2 & Endométhasone - antibakterielt Epoxy - hardt og adhesivt Kjernematerialer Gutta-perka Metallstifter Plaststifter Kombinasjoner Gutta-perka: standardisert med 2 % stigning; nå finnes også 4 og 6 % Klassisk stigning: 1 på 50 Oppvarmet gutta-perka: hot-warm-soft injiserbar bærere: metall-, plast-kjerne Merkenavn: Obtura gun, Thermafil, Soft-Core Sølvstift Titanstift Forskjellige stive plaster Termoplastisk resin 3

4 Endodontiske sealere Sementerer guttaperkaspissen, forhindrer lekkasje: ZnO-eugenol-baserte ZnO- non-eugenol -baserte Polymere materialer Glass-ionomerer Silikoner Løsemiddel-baserte Ca(OH) 2 -baserte sealere ZnO-eugenol-sealere Brukt siden før 1933 Klinisk dokumentert Forsegler godt Con s Lokalt litt toksisk Allergent Noe ustabilt Epoxy-resin-sealere Brukt siden 53 Klinisk dokumentert Stabilt Nye resin-sealere Resilon/Epiphany EndoRez Con s Toksisk nyrørt Allergent Lekkasje? A thermoplastic, synthetic polymer (Resilon ) with Epiphany sealer Epiphany/Resilon Resilon based on polyester containing bioactive glass Epiphany dual-cured dental resin composite sealer In vitro leakage: Impermeable! Shipper et al.,

5 Resilon with Epiphany sealer EndoRez Canal Sealer/Filler Superior flow and wetting characteristics; One gutta percha cone per canal Sets soft enough to facilitate post preparations Seals well in even slightly moist canals Urethane dimethacrylate Ca(OH) 2 -baserte sealere Brukt lenge Klinisk dokumentert Forsegler godt Vevsvennlig Con s Ustabilt? Svak rtg-kontrast Liten mekanisk styrke Silikon-baserte sealere Meget god dokumentasjon Klinisk prøvet Vevsvennlig Nå også med revet gutta-perka Con s Uten effekt på bakterier Liten mekanisk styrke Kort historikk Glassionomer-sealere Biokompatibelt Klinisk dokumentasjon? Con s Lekkasje Krympning Løsemiddelbaserte sealere Biokompatibelt Svakere klinisk dokumentasjon? Con s Lekkasje Krympning Ingen eksempler: Kloroperka og harstkloroform ikke lenger aktuelle 5

6 Hvilke krav bør vi stille til et rotfyllingsmateriale? Generelle krav til rotfyllingsmaterialer Kliniske Forebyggelse og behandling av apikal perio Biologiske Tolereres av kroppens egne vev Teknologiske F.eks. styrke (AH Plus, Ketac-Endo), adhesjon (AH Plus), uoppløselighet (AH Plus, Roeko-Seal), forsegling Praktiske Blanding, innføring, (rtg-)kontroll Praktiske krav til rotfyllingsmaterialer Arbeidstid Kortest for glassionomer og silikonsealere Stivningstid Lang for AH Plus; husk dog at alle trenger timer eller dager for å stivne. Røntgenkontrast Sealapex og Apexit nær nedre grenseverdi for sealere Testmetoder for endodontiske materialer Biologiske: ISO cellekultur, mutagenisitet, implantasjonstester Teknologiske: ISO 6876, 6877 Arbeids- og stivningstid, flyteevne, oppløselighet, dimensjonsforandring, røntgenkontrast Ad Hoc -methoder adhesjon og lekkasjestudier Kliniske: ISO standarder, FDI protokoller De kliniske egenskapene : Kan materialene forebygge apikal periodontitt? Kan rotfyllingsmaterialet være en primærårsak? Kan materialene bety noe for sekundær infeksjon? Kan rotfyllingsmaterialet være en årsak til apikal periodontitt? Vevsirritasjon Mikronivå Massiv overfylling Spesifikke komponenter cellulosefibre formaldehyd? 6

7 Kjempeceller prøver å fagocytere overskudd av Ca(OH) Vevsirritasjon Mikronivå: lokale betennelsesreaksjoner, men ingen tendens til spredning Vevsirritasjon Massiv overfylling: ingen reaksjoner i sinus maxillaris i dette ikke-infiserte kasus: Kloroperka Vevsirritasjon Mikronivå Massiv overfylling Liten reaksjon på et solid sealeroverskudd av AH26 Spesifikke komponenter ufos (unidentified foreign objects)? De fleste uten egen evne til å indusere kronisk betennelse av klinisk betydning Cellulosefibre kan indusere eller vedlikeholde apikal periodontitt H. Koppang Intens betennelsesreaksjon lokalt mot formaldehydholdig sealer Kan materialene bety noe for sekundær infeksjon? Koronal lekkasje Adhesjon og adaptasjon: tetthet Antimikrobiell aktivitet Spesifikke komponenter formaldehyd? Ørstavik & Mjør, upubl. 7

8 In vitro Kan modell materialene for koronal bety lekkasje noe for sekundær Øvre kammer infeksjon? Barthel et al, 1999 med bakterier Voks-segl Koronal Sterilisert lekkasje: rot In vitro tester på bakteriers med rotfyllingevne til å trenge gjennom fra munnhulen til det apikale langs rotfyllingen Nedre kammer, sterilt, uten bakterier fra start Bakterier som trenger gjennom rotfyllingen, vises ved at mediet i nedre kammer blakkes og skifter farge Resultatoversikt av studier på bakteriepenetrasjon Epiphany/Resilon: svært god tetthet Sealapex, de fleste ZOE-sealere: god tetthet mot penetrasjon AH-serien: ganske god tetthet Ketac-Endo: litt mindre tett Kloroform-teknikker og teknikker uten sealer: Bakteriene bare renner gjennom rotfyllingen Antimikrobielle tilsetninger: Kan de bidra til å drepe bakterier i rotkanalen og hindre infeksjon? Eugenol Thymol iodide (i ZnO-eug-sealere) Formaldehyd (i ZnO-eug-sealere og noen resin-sealere) Aminer (i AH serien) Kalsium hydroxid (i Sealapex og Apexit) Kan materialene bety RS er en silikon-sealer uten slik virkning. noehealing for of sekundær Apical Periodontitis 4,00 infeksjon? GS er en vanlig, ZnO-eug-sealer som er antibakteriell. PAI score, mean +/- SEM 3,50 3,00 GS Antimikrobiell aktivitet: De fleste 2,50 RS vanlige sealere, endog guttaperka, 2,00 har en viss antibakteriell virkning. 1,50 Hva skjer hvis vi rotfyller med et AD AF 3M 1Y absolutt inert materiale som ikke Admission, At Filling, 3 mos, 1 year har noen effekt på bakteriene? Tenner med apikal periodontitt gror like bra etter 1 år med begge materialene: Det synes ikke å bety noe om sealeren er antibakteriell Skal vi fjerne smear-laget? Argumenter for: Åpne dentintubuli for medikamenter Fjerne mikrober og substrat Åpne for sealer inn i tubuli Argumenter mot: Hjelper ikke adhesjon i alle tilfelle Kan øke innvekst av bakterier Mellom seansene Etter rotfylling Hva skjer med adhesjonen av 1,20 1,00 sealere når vi fjerner Gr. Konklusjon: 0,80 smear-laget? I forsøket som nå 0,60Når smear-laget fjernes, AH Plus 0,40 vises, er det målt 0,20 øker adhesjonen av noen adhesjonskraften 0,00 sealere, mens av sealere den mot AH Plus dentin som er behandlet Gr. reduseresgr for Grosman s andre sealer, med fra Saleh et al EDTA, Figuren fosforsyre viser at adhesjonen eller av sitronsyre. AH Plus Adhesjon, MPa Native Phosph. Acid svekkes når smear-laget fjernes, mens Grossman s sealer hefter bedre etter at smearlaget er borte Citric acid EDTA 8

9 Behandling av apikal periodontitt: Er dette tilheling på grunn av, eller på tross av, rotfyllingsmaterialet og overskudd? Se og tenk selv? Man kan vanskelig tro at materialet positivt påvirker tilheling Tvert i mot: kan materialet hemme eller hindre tilheling? Etter tilheling har materialet bare som funksjon å holde tett Smerter før, eksaserbasjon etter instrumentering; ingen symptomer etter rotfylling Overskuddet er kanskje ikke borte, og tilhelingen er kanskje ikke komplett? Dvs: Tilheling på tross av, ikke på grunn av materialet Er dette tilheling på grunn av, eller på tross av, rotfyllingsmaterialet og overskudd? Se og tenk selv? AH ,5 mm av rotfylling/sealer er resorbert Rotfyllingens kvalitet: Vi har sett på forbyggelse av og årsak til apikal periodontitt. Nå ser vi på biokompatibilitet Denne er litt verre: Her er brukt Sealapex, som er blitt borte på veien. Kalsiumhydroxid fra sealeren kan ha bidratt til en kontinuerlig positiv påvirkning av de periapikale vev under tilheling 9

10 Alle materialer er toksiske før, de fleste også i noen grad etter stivning. Det eneste mulige unntaket hittil er silikonbaserte sealere 14d AH-materialer gir for eksempel en kraftig initial reaksjon med makrofager ogf utstrakt betennelse etter 14d, men reaksjonen er nærmest borte etter 3 mndr 3 mndr 14d Et kuriosum: To palatinale røtter i overkjeven på en ape sett fra sinus. Om rotfyllingene ikke er toksiske, er de i hvert fall fristende ankerfester for bakterier i nød. Histologiske reaksjoner på sealere i rotfylte tenner hos aper 6 Allergi, cancer No. of teeth 8 4 None Mild to moderate Severe 2 0 Sealapex CRCS AH26 27 tenner i 3 aper, 8-14 mnd Tagger & Tagger 1989 Allergiproblematikk (Nesten) Alle endomaterialer inneholder allergener Positivt er at eksponeringen til følsomt vev etter plassering er ytterst liten Eksponering til hud, slimhinner og ikke minst personale før og under plassering kan vises mer oppmerksomhet Allergener i rotfyllingsmaterialer Eugenol et klassisk kontakt-allergen Grossman s sealer, ProcoSol, TubliSeal, N2 Epoxy ditto AH26, AHPlus Salicylater mat- og medisin-allergen Finnes i Sealapex; ingen kjente kasuistikker Kolofonium, harpiks, harts kosmetikkallergen Finnes i Apexit, noen ZOE-materialer, Kloroperka Formaldehyd klassisk allergen Finnes i N2 og Endomethasone (ZOE-sealere) 10

11 Allergener i rotfyllingsmaterialer Materialvalget må styres av pasientens allergologiske status. Dersom pasienten er allergisk for epoxy, eugenol, eller harpiks (harts, kolofonium), bør materialer med slikt inhold unngås. Et alternativt materiale må også vurderes hvis et aktuelt preparat inneholder andre stoffer som pasienten oppgir å være allergisk overfor. Allergener i rotfyllingsmaterialer Kanskje er silikon-baserte og glassionomer-baserte sealere blant dem som har minst potensiale for allergiske reaksjoner Allergener i rotfyllingsmaterialer Guttaperka ligner kjemisk på lateks, men det er bare ett rapportert kasus som KANSKJE kan settes i forbindelse med rotfyllinger med guttaperka/hartskloroform Mutagenisitet - Carcinogenicitet Mutagenisitet evne til å indusere mutasjoner i genapparatet Carcinogenisitet evne til å indusere cancer 70-90% av mutagener er carcinogene og vice versa Mutagenisitet - Carcinogenicitet Epoxyforbindelser er typisk mutagene, men epidemiologiske undersøkelser viser ingen carcinogenisitet hos mennesker Formaldehyd har en viss status som et mulig carcinogen, men risikoen er svært lav Sammenfatning Grunnlaget for rotfylling er Et ledd i kur eller forebyggelse av apikal periodontitt Forsegling av roten/tannen mot det ytre miljø Forutsetningene er Et rotkanalsystem fritt for mikrober og deres substrat Et rotkanalsystem adekvat preparert for å kunne motta en komplett rotfylling Materialene skal Sikre fyllingens tre hovedfunksjoner vis à vis bakteriene (sperre ute, begrave, oppta plassen) Ikke virke skadelig på vev nær og fjernt Være praktiske i bruk og kontrollerbare etterpå 11