SAMMENDRAG 4 1. INNLEDNING 5 2. GRUNNLAGET FOR EN LINDRENDE ENHET 7 3. EKSISTERENDE TILBUD TIL PALLIATIVE PASIENTER ERFARINGSINNSAMLING 12

Transkript

1 1

2 Innholdsfortegnelse SAMMENDRAG 4 1. INNLEDNING PROSJEKTGRUPPEN MANDAT MÅLSETTING 7 2. GRUNNLAGET FOR EN LINDRENDE ENHET LINDRENDE BEHANDLING DEFINISJON LINDRENDE ENHET PÅ SYKEHJEM DEFINISJON NASJONALE FØRINGER BAKGRUNNSDATA NASJONALT OG REGIONALT NIVÅ LOKALT NIVÅ ERFARINGSTALL FRA KOMMUNENE EKSISTERENDE TILBUD TIL PALLIATIVE PASIENTER SPESIALISTHELSETJENESTEN PRIMÆRHELSETJENESTEN TILBUDET I REGION VEST; ASKØY, FJELL, SUND OG ØYGARDEN ERFARINGSINNSAMLING TEMADAG BESØK PÅ LINDRENDE SENGEPOSTER PÅ SYKEHJEM ERFARINGER FRA KREFTFORENINGEN OPPSUMMERENDE FAKTA OG UTFORDRINGER PROSJEKTGRUPPENS ANBEFALINGER FOR EN LINDRENDE ENHET MÅLGRUPPE PÅRØRENDE INNHOLD I TILBUDET 15 2

3 6.2.1 VISJON HALVANNENLINJETJENESTE INNTAK OG HENVISNING PLASSERING OG ANTALL SENGER DET MEDISINSKE TILBUDET RESSURSSENTER FOR PALLIATIV KOMPETANSE PERSONAL OG KOMPETANSE LEGEDEKNING PLEIEPERSONAL TVERRFAGLIG TILBUD KOMPETANSE OG HOSPITERINGSORDNING VEILEDNING OG DEBRIFING FRIVILLIGE KOSTNADER OG FINANSIERING BUDSJETT FINANSIERING PROSJEKTGRUPPENS SKISSE TIL FINANSIERING EVALUERING VIDERE ARBEID LITTERATURLISTE VEDLEGG VEDLEGG 1) INVITASJON TIL TEMADAG VEDLEGG 2) OPPSUMMERING AV TEMADAG FREDAG 9. APRIL VEDLEGG 2) OPPSUMMERING AV TEMADAG FREDAG 9. APRIL VEDLEGG 3) FORSLAG TIL INNTAKSKRITERIER VEDLEGG 4) DET MEDISINSKE TILBUDET VEDLEGG 5) KOMPETANSEKRAV VEDLEGG 6) BEHANDLINGSLINJE LINDRENDE BEHANDLING, SYKEHUSET ØSTFOLD OG KOMMUNEHELSETJENESTEN VEDLEGG 7) BEMANNINGSPLAN VEDLEGG 8 ESTIMERT DRIFTSBUDSJETT REFERANSELISTE 35 3

4 Sammendrag Helse Bergen og kommunene Askøy, Fjell, Sund og Øygarden er engasjert i å utvikle helsetilbud til innbyggerne i skjæringspunktet mellom spesialist- og primærhelsetjenesten i samsvar med Stortingsmelding nr. 47 Samhandlingsreformen. En har allerede erfaring med drift av et pilotprosjekt for etterbehandling av ortopediske og nevrologiske pasienter lokalisert til Fjell kommune. Neste skritt i dette nybrottsarbeidet er å utvikle et tilbud til pasienter med behov for lindrende behandling i sluttfasen av livet. Det er dette denne rapporten omhandler. Den lindrende enheten lokaliseres til Kleppestø sykehjem i Askøy kommune og vil i første omgang ha kreftpasienter fra de fire kommunene som målgruppe. Pasientene kan henvises til enheten for avlastning eller medisinjustering underveis i et sykdomsforløp eller for lindrende behandling i en terminal fase. Sykehus, fastleger og sykehjem skal kunne henvise til enheten, men det er enheten selv som har det avgjørende ordet ved pasientinntak. Enheten skal drives i et samarbeid og som et spleiselag mellom de fire kommunene og Helse Bergen med Askøy kommune som driftsansvarlig. Den skal legge seg på et nivå som halvannenlinjetjeneste og gi et medisinsk tilbud som hindrer sykehusinnleggelser og/eller forkorter oppholdstiden ved innleggelse. Fysisk etableres enheten som en del av Kleppestø sykehjem. I første omgang skal den bestå av fire sengeplasser. Disse plasseres på en avdeling med opp til seks øvrige kommunale sengeplasser. Dermed kan tilbudet på sikt utvides, dersom behovet vokser. Enheten skal også fungere som et kompetansesenter for kommunene med veiledning til fastleger, sykehjem og hjemmesykepleien. Med økt kompetanse i kommunehelsetjenesten vil pasienter kunne få behandling og omsorg i eget hjem eller i det lokale sykehjemmet. Tanken er at kun de mest krevende pasientene vil bli overført til den lindrende enheten på Askøy. Ett kompetansehevende tiltak er spesielt omtalt i rapporten; at kommunalt ansatte sykepleiere får anledning til å hospitere ved enheten i inntil et år. Det er stipulert at driften av enheten vil koste ca kroner for året i 2011-priser eller kroner pr. plass pr år (se vedlegg 8). Dette er vesentlig mer enn kostnaden ved å drifte en vanlig sykehjemsplass. Forklaringen er høyere bemanning både når det gjelder lege og pleiepersonell samt vesentlig høyere medisinutgifter. Det er i rapporten med vedlegg gjort detaljert rede for dette. Driftsutgiftene vil bli finansiert som et spleiselag mellom Helse Bergen og kommunene. Den innbyrdes fordelingen mellom kommunene vil følge folketallet, men med en mulighet til særskilt avregning ved avvikende bruk dvs. for høyt eller for lavt forbruk i forhold til folketallet. Prosjektgruppen takker for oppdraget og ser fram til driftsstart av tiltaket våren

5 1. Innledning Helse Bergen og kommunene i vest, Askøy, Fjell, Sund og Øygarden, er engasjert i å utvikle helsetjenester i skjæringspunktet mellom spesialist og primærhelsetjenesten. Tjenestene skal utformes i tråd med intensjonene i St. meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen slik at alle partene i de konkrete samarbeidsprosjektene blir vinnere. På denne måten får brukeren et nært og kvalitativt godt faglig tilbud, sykehuset får avlastning i form av færre innleggelser og kortere liggetid, mens kommunene får tilført kompetanse og anledning til å tilrettelegge for et tilpasset tilbud. Den første utredningen fra oktober 2009 handler om å: 1) etablere en felles intermediær pilotenhet på Straume i Fjell kommune og 2) planlegge og etablere et lokalmedisinsk senter på samme sted innen intermediær behandling og rehabilitering mv. Utredningen ble gitt navnet Betre saman som understreker at et stort fellesskap med et innbyggertall på kan levere tilpassede tilbud av høy kvalitet. Underveis i dette arbeidet ble det påpekt et vesenlig behov for lindrende (palliativ) behandling og omsorg i overgangen mellom sykehus og kommunehelsetjenesten. Partene ble enige om å utrede behovet for en lindrende enhet og lokalisere denne til Askøy kommune som allerede har utviklet høy kompetanse på dette fagområdet. Denne rapporten er svar på de utfordringene som etablering av en slik enhet vil møte. Rapporten beskriver de konklusjonene og anbefalingene prosjektgruppen har kommet frem til i sitt arbeid. 1.1 Prosjektgruppen Utredningsarbeidet er forankret med politiske vedtak i kommunene Askøy, Fjell, Sund og Øygarden samt tilslutning fra foretaksledelsen i Helse Bergen. En bredt sammensatt prosjektgruppe ble gitt ansvaret for å utarbeide rapporten. Prosjektgruppen har bestått av personer fra de fire kommunene samt Helse Bergen, Kompetansesenter i lindrende behandling Helse Vest og Kreftforeningen, Seksjon Vest. Gruppen har hatt møter omtrent månedlig. I tillegg har den avholdt en tverrfaglig dag og besøkt lindrende enheter på Vestlandet. Askøy kommune har utført sekretariatsfunksjonen. (Se prosjektgruppens sammensetning neste side). 5

6 Prosjektgruppen Tjenestested Navn Stilling Askøy kommune Anne Kjersti Drange Inger Jørgensen Ingvil Austbø Leder prosjektgruppen. Fagsjef åpen omsorg Sekretær prosjektgruppen. Kvalitetsrådgiver, KHT. Lege/medisinskfaglig rådgiver Fjell kommune Liv Olsen Line Barmen Svein Fjelland Fagsjef institusjon Omsorgssjef Spesialrådgiver Sund kommune Anne Grete Hareide Rådgiver Øygarden kommune Åse Vik Kommunalsjef Kompetansesenter i lindrende behandling, Helseregion Vest. Helse Bergen Sebastian von Hofacker Janiche Buanes Heltne/ Anne Mette Koch Overlege Avdelingssjef, Kirurgisk avd for gastroog akutt kirurgi/ Spesialrådgiver, FoU avdelingen Kreftforeningen Mona Sætre Rådgiver/spesialsykepleier 1.2 Mandat Prosjektgruppen sitt mandat har vært å utrede behovet og andre forhold knyttet til opprettelse av et senter for lindrende behandling lokalisert til Askøy. Det godkjente mandatet har vektlagt følgende områder: Utrede behovet for tiltaket Utforme en visjon for senteret Utrede innholdet i behandlingstilbudet Utrede pasientflyten mellom behandlende instanser Anbefale løsninger knyttet til organisering, driftskostnader, finansiering og tidspunkt for oppstart av tiltaket Anbefale hvilke lokaliteter som er best egnet for tiltaket Utrede hvordan en ønsker å satse på kompetanseheving 6

7 1.3 Målsetting Rapporten skal beskrive et lindrende tilbud på halvannenlinje-nivå der pasienten får et godt tilpasset og roligere tilbud samtidig som det forhindrer eller forkorter sykehusopphold. Tilbudet skal holde høy faglig kvalitet. 2. Grunnlaget for en lindrende enhet 2.1 Lindrende behandling definisjon Lindrende behandling (palliasjon) defineres som aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med uhelbredelig sykdom og kort forventet levetid. Målet med all lindrende behandling, pleie og omsorg er at pasienten har best mulig symptomkontroll, funksjon og livskvalitet lengst mulig. Pårørende skal ivaretas på best mulig måte. De aller fleste pasienter med behov for lindrende behandling har en kreftdiagnose. Lindrende behandling og omsorg verken fremskynder døden eller forlenger selve dødsprosessen, men ser på døden som en del av livet 1 De enkelte elementene som inngår kan ha livsforlengende, symptomforebyggende eller symptomlindrende målsetting. Den lindrende behandlingen og pleien baserer seg på tiltak rettet mot pasientens fysiske, psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle behov. Den palliative kulturen kjennetegnes ved 2 : 7 Helhetlig tilnærming til den alvorlig syke og døende pasienten og hans/hennes pårørende. Respekt for pasienten, pårørende og medarbeiderne, med fokus på pasientens beste. Dette innebærer at pasienten og pårørende blir møtt og forstått i forhold til sin situasjon. Aktiv og målrettet holdning til diagnostikk, forebygging og lindring av symptomer. Forutseende planlegging og tilrettelegging med tanke på behov og komplikasjoner som kan oppstå. Fokus på åpen kommunikasjon og informasjon. Tverrfaglig arbeid. Koordinerte tjenester og systematisk samarbeid på tvers av nivåene. Systematisk samarbeid med andre medisinske fagområder. 2.2 Lindrende enhet på sykehjem definisjon Lindrende (palliative) enheter ved sykehjem er enheter som er organisatorisk tilrettelagt og har faglig kompetent personell for å kunne tilby mer avansert palliativ behandling og pleie enn det som kan tilbys i en vanlig sykehjemsavdeling. I tillegg til den direkte pasientrettede virksomheten bør palliative sykehjemsenheter fungere som et kommunalt senter for palliativ

8 kompetanse. Dette innebærer å bistå med veiledning til andre deler av kommunehelsetjenesten, som hjemmeomsorgen og vanlige sykehjemsavdelinger Nasjonale føringer Lindrende behandling har vært et nasjonalt satsingsområde i de senere årene, og det foreligger en rekke dokumenter som understøtter dette. Nedenfor er de mest sentrale nevnt. Behovet for fortsatt satsing på lindrende behandling er dokumentert i Nasjonal strategi for kreftområdet" utarbeidet av Helse og omsorgsdepartementet for perioden Dette er i tråd med formuleringen i Nasjonal helseplan som sier: Det er et mål at det palliative tilbudet skal bedres. Rehabilitering og smertelindring skal desentraliseres slik at tilbudene kan ytes nærmere pasientene. Også Helsedirektoratets rapport om palliative enheter på sykehjem (IS-1521) fremhever at utviklingen i kreftforekomst øker behovet for egnede institusjonsplasser betydelig. Samtidig sier denne rapporten at det neppe vil være faglig, økonomisk eller organisatorisk mulig eller ønskelig å ta hånd om disse pasientene på sykehus. Sykehus med høy turnover, redusert sengetall og store krav til inntjening, vil ikke være egnet eller ha kapasitet til å påta seg oppgaven. Opprettelse av egne palliative enheter ved de kommunale sykehjemmene i nært samarbeid med den palliative spesialisthelsetjenesten er derfor nødvendig 4. St. meld. nr. 47 Samhandlingsreformen og oppfølgende dokumenter skisserer et samlet grep for å møte fremtidens helseutfordringer. Et av hovedmålene med samhandlingsreformen er å dempe veksten i bruk av sykehustjenester ved at en større del av helsetjenestene ytes av kommunehelsetjenesten 5 Hensikten er at det utvikles tilbud før, i stedet for og etter sykehusopphold, slik at behandling og omsorg sikres på best effektive omsorgsnivå 6. Å opprette en interkommunal lindrende enhet i samarbeid med helseforetaket vil sikre nettopp dette. Etablering av lindrende enheter er dessuten spesifikt omtalt i stortingsmeldingen 7. I departementets høringsnotat fra oktober 2010 Fremtidens helsetjeneste Finansiering av helsetjenesten fremgår det at helseforetakene sammen med kommunene skal kartlegge slike kostnadseffektive samarbeidsprosjekter som kan erstatte dagens behandling i sykehus 8. Når det gjelder den økonomiske forpliktelsen er den i det samme høringsnotatet omtalt i langt mer uforpliktende vendinger: Regjeringen har besluttet en modell der det stilles krav til regionale helseforetak om å bidra til å etablere lokale tilbud i kommunene. En vanlig modell er at partene (kommunene, helseforetak og regionale helseforetak) betaler 1/3 hver av kostnadene ved etablering av etterbehandlingsenheter. 9 8

9 2.4 Bakgrunnsdata Dette avsnittet gir et oversyn over relevant bakgrunnsdata på nasjonalt, regionalt og lokalt nivå Nasjonalt og regionalt nivå Nasjonalt Nye krefttilfeller pr. år (2004)* Personer som lever med kreftdiagnose (Kreftprevalens) (2008) * (2008)* Helseregion Vest 4.900*** Personer døde av kreft pr. år (2008)** Ca pr år*** (Derav i Hordaland) Døde i hjemmet % *tall fra Kreftregisteret **tall fra statistisk sentralbyrå (ssb) ***tall fra Kompetansesenteret i lindrende behandling, Helseregion vest sin internettside og informasjonsbrosjyre (basert på ssb) Tabellen illustrerer at nasjonale tall for kreftforekomst øker fra år til år. Dette skyldes blant annet bedre diagnostiske verktøy og at befolkningen blir eldre, men også at det skjer en reell økning i antall krefttilfeller 10. Fra Kreftregisteret slås det fast at antall krefttilfeller i Norge vil øke med 42 prosent for menn og 36 prosent for kvinner i perioden 1995 til I "Nasjonal strategi for kreftområdet" understrekes det at nesten alle kreftpasienter trenger kvalifisert behandling for lindring av smerter og/eller andre plagsomme symptomer de siste levemånedene. Pasienter som lever lenge med en uhelbredelig kreftsykdom, vil i de fleste tilfellene i kortere eller lengre tid av sykdomsforløpet ha behov for palliativ behandling og omsorg. Sammenligner man tallene med hvor mange som hvert år får en kreftdiagnose og hvor mange som lever med en kreftdiagnose, forteller dette noe om behovet for lindrende behandling og pleie Lokalt nivå Helse Bergen Tall fra Helse Bergen viser at i 2008 og 2009 døde til sammen 78 personer fra kommunene Askøy, Fjell, Sund og Øygarden mens de var innlagt på Haukeland universitetssykehus med kreft som enten hoved- eller bidiagnose. Tallene viser også at i årene var det mellom 290 og 347 innleggelser pr. år for disse fire kommunene, der de innlagte hadde kreft som enten hoved- eller bidiagnose. Dette antallet innleggelser er fordelt på mellom 108 og 9

10 122 pasienter. Det vil si at hver pasient i gjennomsnitt var innlagt på Haukeland universitetssjukehus knapt tre ganger hver. For noen av disse innleggelsene kan det skapes et godt lokalt tilbud i form av en lindrende enhet. I et samfunnsmessig perspektiv vil dette være både en økonomisk fordel og et tilbud "nærmere pasienten". Tall fra Helse Bergen kan også gi en indikasjon på hvor mange palliative pasienter som var innlagt på Haukeland universitetssjukehus. ICD-koder for palliativ behandling ble innført , og det er sannsynlig at koden skulle blitt brukt hyppigere, særlig i Denne antagelsen støttes av faktumet at registrering av kodene økte betraktelig fra 2007 til 2008 etter at palliativt team på Haukeland universitetssjukehus var operativ. Det er i perioden registrert totalt 55 pasienter med til sammen 812 liggedøgn på sykehuset. I 2010 ville pasienter med palliativ ICD10-kode fra de fire kommunene utgjøre to sengeplasser. I møte med avdelingsledere for avdelinger som behandler pasienter med kreft, ble det klart at flere pasienter enn de som har kode for palliasjon vil være aktuelle brukere av tilbudet. Noen av disse pasientene kunne fått et bedre og roligere tilbud i en lindrende enhet eller i hjemmet som følge av at hjemmesykepleien får økt kompetansen i samarbeidet med en lindrende enhet. Svakheten ved tallmaterialet fra Helse Bergen er at det ikke finnes tall for det som skjer for de palliative pasientene før døden, eksempelvis innleggelser i forhold til medisinjustering mv. Tanken med en lindrende enhet er at den også skal ta seg av pasienter, der diagnosen er kjent og som derfor kan motta medisinjustering lokalt i en lindrende enhet Erfaringstall fra kommunene De fire kommunene har vært eller er involvert i prosjekter knyttet opp mot lindrende pleie og omsorg til kreftpasienter innenfor primærhelsetjenesten. Disse prosjektene kan vise til gode erfaringer med å øke kompetansen i kommunene slik at sykepleiere og pleie- og omsorgstjenesten får den kompetansen som skal til for å ivareta pasienter i hjemmet i en palliativ fase. Nedenfor skisseres erfaringer og tall fra noen av disse prosjektene. Askøy kommune har med prosjektet "Kreftomsorg i primærhelsetjenesten" hatt særlig fokus på kreftpasienter. Prosjektet er treårig og utprøver en modell der to kreftsykepleiere arbeider på tvers av seksjonene i pleie- og omsorgsavdelingen. De har direkte pasientkontakt, gir veiledning og kompetanseheving og har fokus på tverrfaglig og tverretatlig samarbeid. Prosjektet startet opp i september Etter første halvår har 42 kreftpasienter fått vedtak om kreftsykepleier. 21 av disse pasientene døde i løpet av det første året. Av disse døde 43 % i hjemmet. Dette er et høyt tall sammenlignet med nasjonale tall, som viser at bare % av kreftpasientene dør i hjemmet. Det er naturligvis et for tynt grunnlag til å trekke noen konklusjoner. Målet og håpet til prosjektet er imidlertid, at det skal vise seg å være en sammenheng mellom god faglig oppfølging og det å kunne avslutte livet i eget hjem. Prosjektet ønsker i fortsettelsen å vise at systematisk og god lindrende behandling i kommunene vil redusere behovet for sykehustjenester. 10

11 Også prosjektet "Lindrende behandling i primærhelsetjenesten" som ble gjennomført i et samarbeid mellom Fjell, Sund og Øygarden kommuner i perioden , kan vise til lignende erfaringer. I rapporten beskrives det hvordan det systematiske arbeidet med å øke kompetansen i kommunene bidrar til en opplevelse av minsket antall svingdørspasienter i de tre kommunene. 3. Eksisterende tilbud til palliative pasienter 3.1 Spesialisthelsetjenesten Gjennom flere satsinger de senere årene har det skjedd en vesentlig utvikling innen palliativ behandling med etablering av regionale kompetansesentre og palliative team og enheter på en rekke sykehus. I bergensområdet er det innen spesialisthelsetjenesten tre hovedaktører som ivaretar behandling, rådgivning og kompetanseutvikling innen det palliative feltet. Kompetansesenter i lindrende behandling, Helse Vest Kompetansesenteret har til oppgave å fremme og samordne det lindrende behandlingsopplegget i Helse Vest. Senteret skal være en aktiv pådriver i den faglige utviklingen og har blant annet etablert et stort nettverk av ressurssykepleiere. Sunniva klinikk for lindrende behandling Sunniva klinikk er lokalisert til Haraldsplass Diakonale Sykehus. Klinikken består av en palliativ sengeenhet, en dagavdeling med poliklinikk og et uteteam som retter seg mot pasienter i hjemmet og i sykehjem. Dette teamet arbeider tett sammen med fastlege og hjemmesykepleien. Klinikken tar hånd om de mest krevende palliative pasientene. I tillegg til behandling, fungerer Sunniva klinikk også som en rådgivende enhet ut mot andre instanser. Palliativt team, Haukeland universitetssjukehus Internt på Haukeland Universitetssjukehus er det et eget palliativt team. Dette teamet har også ambulant funksjon i noen grad og samarbeider tett med uteteamet ved Sunniva klinikk. 3.2 Primærhelsetjenesten Det har vært mindre fokus rettet mot den palliative behandlingen i primærhelsetjenesten. Økende antall krefttilfeller, økende antall eldre og endrede familiestrukturer med færre pårørende tilgjengelig for omsorgsoppgaver øker behovet for gode løsninger i primærhelsetjenesten. Bergen kommune har et døgntilbud til palliative pasienter ved Palliativ enhet, Bergen Røde Kors Sykehjem. Dette er et spesialtilbud til innbyggere i Bergen kommune. 11

12 Noen andre sykehjem i kommuner rundt Bergen har utviklet et tilbud i samarbeid med hjemmesykepleien. Luranetunet i Os er et eksempel på dette. Ellers er kommunene deltakere i nettverket av ressurssykepleiere innen kreftomsorg og lindrende behandling. Ressurssykepleierne skal være til nytte for pasientene enten de bor hjemme eller på institusjon Tilbudet i region vest; Askøy, Fjell, Sund og Øygarden De fire kommunene utgjør nettverksgruppen Bergen vest i nettverket av ressurssykepleiere som Kompetansesenter for lindrende behandling har etablert. Utover dette er det eksisterende tilbudet til palliative pasienter i de fire kommunene vest for Bergen avgrenset til hver enkelt kommunes lokale tilbud. Det er i disse kommunene i dag ikke noen sengepost som drives som en lindrende enhet og har et tilbud som er målrettet i forhold til de mest krevende pasientene med komplekse sykdomsbilder. De ulike sykehjemmene i kommunene har palliative pasienter på sine sengeposter. Det er også et behov for å videreutvikle og systematisere tilbud for å heve kompetansen i hjemmesykepleien og på denne måten gjøre det mulig for pasientene å bli i hjemmet og i størst mulig omfang unngå sykehusinnleggelser. En lindrende enhet vil derfor kunne legge seg på et halvannenlinje-nivå og gi et tilbud både som sengepost og ressurssenter som kommunene ikke har mulighet til å kunne tilby innenfor dagens tjenester. Dette vil også bidra til å senke presset på spesialisthelsetjenesten i forhold til å minske innleggelser og reinnleggelser. 4. Erfaringsinnsamling 4.1 Temadag I begynnelsen av prosjektet ble det arrangert en temadag. Deltakerne kom fra de fire kommunene, Helse Bergen, Kompetansesenter i Lindrende behandling, Haraldsplass Diakonale Sykehus og Kreftforeningen. Hensikten var å benytte denne arenaen til å kartlegge behovet for en interkommunal lindrende enhet. Det var ingen tvil om at deltakerne på temadagen så et stort behov for en lindrende enhet. Overordnet handler det om behovet for å gå fra et usystematisk tilbud til et strukturert tilbud med høy faglig kompetanse med vekt på både fysiske, psykiske, sosiale og eksistensielle behov hos pasientene og de pårørende. (Se invitasjon til temadag i vedlegg 1 og oppsummering av temadagen i vedlegg 2) 12

13 4.2 Besøk på lindrende sengeposter på sykehjem Prosjektgruppen har vært på besøk på de lindrende enhetene på Boganes, Sola og Luranetunet. Erfaringene fra disse stedene kan oppsummeres slik: Legen og legens kompetanse er avgjørende. Det er i realiteten legen som avgjør om en lindrende enhet i praksis kommer til å fungere. Samhandling mellom den lindrende enhet og ressurssykepleiere/koordinator i kommunene er av stor betydning. Hvis det er et godt samarbeid her, mottar den lindrende enheten pasientene på "rett tidspunkt". Hvis ikke det skjer, er det lett for at pasientene ankommer for sent til den lindrende enheten. Lindrende enhet og ressurssykepleierne må ha et godt samarbeid i forhold til å øke og spre kompetanse ut i kommunene. Sola lindrende enhet har seks sengeplasser. Disse dekker et befolkningsgrunnlag på Arbeidsmengden varierer, og det er ikke alltid fullt belegg på sengene. Dette tilsvarer én seng per innbyggere. Dette er noe høyt sammenlignet med nasjonale anbefalinger, som ligger på én seng pr innbyggere 11. Boganes derimot har åtte (men utvider til 12) senger, som dekker en befolkningsgruppe på Det vil tilsvare én seng pr innbyggere. 4.3 Erfaringer fra Kreftforeningen Kreftforeningen har vært representert i prosjektgruppen med en rådgiver/spesialsykepleier. Organisasjonens hovedmål er å: bidra til at flere unngår å få kreft bidra til at flere overlever sikre best mulig livskvalitet for kreftpasienter og pårørende I forhold til det siste punktet har en sett og erfart viktigheten av kurs og grupper for kreftrammede, både pasienter og pårørende, slik at de blir i stand til å mestre å leve med en kreftdiagnose. Kreftforeningens erfaring er at kreftrammede har stor nytte av å møte andre i lignende situasjon og få undervisning om utfordringer ved å leve med en alvorlig sykdom. Utfordringene Kreftforeningen møter er blant annet knyttet til: ernæring, fatique, rettigheter, relasjoner, ivaretakelse av barn, pårørendes rolle m.m. Kreftforeningen ser at deres kurskonsept Livslyst når det røyner på som har fokus på kognitiv teori og oppmerksomhetstrening er et konsept som gir alvorlig syke en livskvalitetsendring og styrke til å leve med sin sykdom. Erfaringene en har i Kreftforeningen gjør at en anbefaler at det i tilknytning til lindrende enhet kunne vært et mestringstilbud som gir økt livskvalitet og trygghet for pasienter og deres pårørende. 13

14 5. Oppsummerende fakta og utfordringer Helse Bergen og kommunene Askøy, Fjell, Sund og Øygarden er engasjert i å utvikle helsetilbud til innbyggerne i skjæringspunktet mellom spesialist- og primærhelsetjenesten. En har allerede erfaring med drift av et pilotprosjekt for etterbehandling av ortopediske og nevrologiske pasienter. Neste skritt i dette nybrottsarbeidet er å etablere en enhet for lindrende behandling og omsorg. Både nasjonale føringer for utvikling av kreftomsorgen og samhandlingsreformen viser at dette er en riktig satsing. Lokalt er det dokumentert et behov for tiltaket både ut fra medisinsk statistikk og i møte med fagfolk. Erfaringene fra lignende enheter på Vestlandet er også positive. Utfordringene er å utforme tiltaket ut i fra lokale forhold og skape enighet om en stabil finansiering. Det vil være en nær sammenheng mellom kompetansenivå i kommunene, utforming av tiltaket, inntak av pasienter og fordeling av kostnader mellom kommunene og helseforetaket. Anbefalingene fra prosjektgruppen må sikre at pasientene og deres pårørende får et godt tilpasset tilbud, at sykehuset opplever redusert liggetid og at kommunene gjennom erfaring og kompetanseoverføring kan videreutvikle det palliative tilbudet til egne innbyggere. Dette innebærer at et vellykket prosjekt på Askøy møter disse kravene: Å være et godt faglig tilbud tilpasset pasienter på halvannenlinje-nivå med et velfungerende samarbeid både med spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Å fungere som et ressurssenter for kommunene slik at pasienter, så vel som pårørende, føler seg godt ivaretatt og trygge, også om de ønsker å tilbringe sluttfasen av livet i eget hjem. Å forhindre eller forkorte sykehusopphold. 6. Prosjektgruppens anbefalinger for en lindrende enhet 6.1 Målgruppe Lindrende behandling er diagnoseuavhengig, men kreftpasienter utgjør majoriteten av pasientene. "Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen" henviser til at 95 % av pasientene på palliative (lindrende) enheter på sykehus er kreftpasienter og at det også er kreftpasienter som dominerer blant de palliative pasientene i primærhelsetjenesten

15 Den palliative pasienten er kjennetegnet ved å ha: Et komplekst symptombilde med bakgrunn i både fysiske, psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle forhold. Hyppige og raske endringer i symptombildet. Akutte tilstander og komplikasjoner som krever rask vurdering og behandling. Tap av fysisk funksjon og økende hjelpe- og pleiebehov. Sviktende organfunksjon(er). Internasjonale studier viser at et flertall av pasientene i en palliativ situasjon ønsker å dø hjemme, men at ønsket om hjemmeomsorg er avhengig av pasientens sosiale nettverk, trygghet i pleie og behandling, sykdomsprogresjon m.m 13. Prosjektgruppen anbefaler at den lindrende enheten i første omgang fokuserer på å gi et godt tilbud til palliative kreftpasienter. Andre diagnoser som alvorlige nevrologiske lidelser og KOLS kan også være aktuelle for lindrende behandling. Dette må i så fall gjennomføres på et senere tidspunkt da disse pasientgruppene vil kreve andre typer kompetanser og samarbeidsstrukturer Pårørende I lindrende behandling vektlegges ivaretakelse av familien/pårørende. Disse er en viktig ressurs for den alvorlig syke og døende pasienten. De pårørende vil ha behov for å bli inkludert i mange samtaler, både av oppgaveorientert og emosjonell karakter. De pårørende må tenkes som en ressurs, som personalet kan være med å ivareta slik at de kan stå i situasjonen og være der for pasienten og seg selv på den best mulige måten. Mange pårørende ønsker å bidra med stell og omsorg. For at det skal være mulig trenger de informasjon om sykdommen, behandlingen og forventet utvikling underveis i forløpet Innhold i tilbudet Visjon Prosjektgruppen mener at visjonen for den lindrende enheten må skapes sammen med de fremtidig ansatte. I det videre arbeidet må det derfor igangsettes en prosess for å utvikle en visjon for den lindrende enheten. Den endelige visjonen skal gjenspeiles i enhetens fysiske innretning, i det medisinske tilbudet og i det øvrige aktivitets-, velvære-, mestrings- og samværstilbudet. Det anbefales at den som skal tilsettes som leder av den lindrende enheten, får ansvaret for denne prosessen som skal konkludere med en visjon. 15

16 Prosjektgruppen har følgende stikkord som innspill til en visjon: Livshjelp der alvorlig sykdom rammer. Det friske i det syke Liv til livet Halvannenlinjetjeneste En lindrende enhet skal være et supplement til eksisterende og velfungerende tjenester i den enkelte kommune og i Helse Bergen. Tilbudet som utvikles, skal derfor ta sikte på å legge seg på et nivå, der kommunene og Helse Bergen i dag ikke har et tilstrekkelig eller tilfredsstillende tilbud. Dette handler om å kunne dekke et behov for: Et medisinsk tilbud på halvannenlinje-nivå. Et mer helhetlig og godt tilpasset lokalt tilbud. Et palliativt opphold i rolige og trygge omgivelser. En bedre ivaretakelse av pårørende. En bedre samhandling i form av kontinuitet og tryggere hjemsending etter sykehusopphold, samt redusert sykehusopphold. Et kompetent fagmiljø som kan overføre kunnskap og veilede ansatte i kommunens tjenester mot målgruppen. Enheten skal drives i et samarbeid mellom kommunene Askøy, Fjell, Sund og Øygarden og Helse Bergen. Dette vil innebære en felles styringsgruppe i oppstartsfasen og en felles driftsgruppe med ansvar for å etablere, utvikle, følge opp og evaluere enheten videre Inntak og henvisning Evalueringer av palliative enheter i sykehjem 15 tilsier at selve enheten må ha en avgjørende rolle ved inntak av pasienter. Dersom inntaket styres av et administrativt inntakskontor alene, viser erfaringene at sengene i for stor grad blir benyttet for å dekke andre pasientgruppers behov. Prosjektgruppen anbefaler derfor at det utvikles klare inntakskriterier, som er godkjent av kommunene og Helse Bergen. (Forslag til inntakskriterier, vedlegg 3). Tydelige inntakskriterier må likevel ikke være en hindring for fleksibiliteten og ekskludere "de unike tilfellene". Henvisning må komme fra lege, sykehjem eller spesialisthelsetjenesten og må foregå i et direkte samarbeid med den lindrende enheten. Enheten må ha rask saksbehandling og fortløpende inntak av pasienter. Avdelingen bør ha delegert inntaksmyndighet. En slik ordning vil skape større flyt og sikre at den lindrende enheten tar imot "de rette pasientene". I tillegg må det presiseres at den lindrende enheten kun kan motta pasienter fra de fire kommunene Askøy, Fjell, Sund og Øygarden. (Se i øvrig eksempel på behandlingslinje for palliasjon for spesialisthelsetjeneste-/kommunehelsetjeneste på sykehuset Østfold, vedlegg 6). 16

17 6.2.4 Plassering og antall senger Nasjonale anbefalinger for palliative enheter på sykehjem er én sengeplass pr innbyggere. For de fire aktuelle kommunene ville dette tilsvare minimum seks sengeplasser på én lindrende enhet. Ut fra det tallmaterialet vi besitter fra Helse Bergen og kommunene, er det i dag ikke grunnlag for å starte opp med et slikt omfang. Prosjektgruppen anbefaler derfor at man starter opp med fire sengeplasser. Det bør imidlertid være mulighet for å utvide dette tilbudet til seks sengeplasser, dersom behovet øker senere. Fysisk plasseres den lindrende enheten på Askøy som en del av en eksisterende post på Kleppestø sykehjem. Denne plasseringen vil også sikre behovet for følgende fasiliteter: Enerom med eget bad og nødvendige tekniske pleiefasiliteter. Lokalisering på Helsetunet slik at enheten vil kunne bidra til og dra nytte av samhandlingsmuligheter og et tverrfaglig miljø. Muligheten for sambruk av personalet på Kleppestø sykehjem, eksempelvis på kveld, natt og helg. God adgang til utendørsarealer, blant annet en sansehage som er under utarbeidelse. Møterom og undervisningslokaler som i dag er en del av fasilitetene på Helsetunet I tillegg til dette, vil det være behov for fasiliteter som overnattingsmulighet for pårørende, samtalerom og eget legekontor på avdelingen Det medisinske tilbudet Sengeposten skal kunne tilby korttidsplass for justering av symptomlindrende behandling eller for avlastning av pårørende. Den skal også kunne tilby opphold for lindrende behandling, pleie og omsorg i livets sluttfase. Målet er et kvalitativt godt tilbud på kartlegging, vurdering, behandling og oppfølging knyttet til fysiske, psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle symptomer og problemer. Det kliniske tilbudet vil omfatte: Medikamentjustering Prosedyrer for smerte- og symptomlindring Laboratorieservice Fysioterapi Henvisning til palliativ behandling på sykehus, f. eks. strålebehandling I tillegg til dette, er det et mål at enheten skal kunne tilby palliativ blodoverføring til kreftpasienter. Her vil det i det videre arbeidet opprettes en dialog med Blodbanken for å avklare rammene og mulighetene for et slikt tilbud. (For mer utfyllende beskrivelse, se vedlegg 4). 17

18 6.2.6 Ressurssenter for palliativ kompetanse At en lindrende enhet kommer til å fungere som et interkommunalt ressurssenter for palliativ kompetanse, blir et minst like viktig suksesskriterium som å få til en velfungerende sengepost. På den måten skal den lindrende enhetens suksess kunne måles på om den enkelte kommune blir bedre til å ivareta pasientene hjemme. Enheten må derfor kunne bistå med veiledning ut i kommunene, både til hjemmesykepleien, sykehjem og fastleger. Dette bør systematiseres til faste møtearenaer, eksempelvis mellom den lindrende enheten og ressurssykepleierne i kommunene. Samtidig skal enheten kunne ta imot spørsmål og henvendelser som oppstår ute i kommunene. Det er også aktuelt at legen og/eller sykepleiere ved den lindrende enheten kan reise ut i kommunene og holde kurs i ulike palliative tema. Som det ble skissert i avsnittet om erfaringsinnhenting, møter blant annet Kreftforeningen et udekket behov for kompetanseheving også blant pasienter og pårørende når det gjelder tilbud i forhold til mestring og sykdomshåndtering. Det er ønskelig at den lindrende enheten også blir et kompetansesenter for pasienter og pårørende og at Kreftforeningen eller andre frivillige organisasjoner er med å utvikler et slikt tilbud, gjerne i et samarbeid med det lokale lærings- og mestringssenteret som skal etableres på Straume. Nedenfor, i avsnitt 6.3.4, blir det redegjort for et viktig kompetansehevende tiltak; etablering av hospiteringsordninger. 6.3 Personal og kompetanse For at enheten kan ta i mot palliative pasienter fra sykehuset og hindre innleggelser til sykehuset, er det en forutsetning med god og relevant kompetanse i enheten. Det er utarbeidet kompetansekrav for enheten. (Vedlegg 5) Legedekning Som beskrevet i avsnittet om erfaringer fra andre lindrende enheter, er tilgjengelig faglig dyktig lege et avgjørende suksesskriterium. Legen må være fast ansatt i enheten. Skal en lindrende enhet realiseres, er det viktig å finne den rette personen til legestillingen og sikre god vikardekning. Det må utarbeides plan for hvordan en sikrer kontinuerlig tilgjengelig legetjeneste med tilstrekkelig kompetanse. En lindrende enhet skal ha økt legebemanning i forhold til vanlige sykehjemsavdelinger. Det betyr at legen skal ha minst to-tre timer tjeneste på enheten pr. pasient pr. uke. Det vil være en fordel om legen i arbeidstiden er tilgjengelig på telefon utover dette. I tillegg vil legen få andre funksjoner som kompetansehevingstiltak for andre faggrupper og hjemmetjenesten. Til sammen vil det være aktuelt å bruke 40 % av et legeårsverk på den lindrende enheten. Ved ansettelse vil det være aktuelt å kombinere arbeid ved den lindrende enheten med annet legearbeid i kommunen slik at det blir en 100 % legestilling. Erfaringer fra andre lindrende 18

19 enheter tilsier at en slik stillingsstørrelse skal være tilstrekkelig, men konkrete tilleggsoppgaver kan gjøre det aktuelt å justere prosentsatsen. Prosjektgruppen poengterer at det utarbeides en grundig kravspesifikasjon for legestillingen og at det lages et godt system for legedekningen også ved fravær, kurs etc. Erfaringer fra de palliative enhetene som prosjektgruppen har besøkt, tilsier at dette er viktig for å unngå at legedekningen blir for personavhengig. Dette handler om en strukturert ordning for hvem som vikarierer når legen er fraværende, slik at andre leger har denne oppgaven eksplisitt lagt inn i sin stilling. I rekrutteringen av lege må det legges vekt på å gjøre stillingen attraktiv. Arbeidsmiljøet vil gi bedre tid til pasienten i et roligere miljø enn sykehus. Dessuten vil legen inngå i et strukturert opplegg for fagutvikling sammen med Sunniva klinikk. Dersom legen ikke allerede besitter denne kompetansen, vil stillingen kreve at legen utvikler sin formelle kompetanse ved å følge Nordisk spesialistkurs i palliativ medisin. Avlønning må også være konkurransedyktig Pleiepersonal Bemanningen på en lindrende enhet må følge standard for palliasjon. Dette innebærer en pleiefaktor på 1:2 på dagtid og relevant kompetanse innen palliasjon. Det må være god bemanning med sykepleiere og sykepleier tilstede på alle vakter. Pleiepersonalet skal rekrutteres, slik at relevant kompetanse er tilgjengelig i avdelingen. Personalet skal i størst mulig grad ansettes i stillinger med høy stillingsprosent. For å gjøre dette mulig, må de fire sengene som i første omgang skal utgjøre den lindrende enheten, plasseres som en del av en avdeling på Kleppestø sykehjem. Dermed vil avdelingen totalt bestå av åtte-ti senger. Dette gir en økonomisk realistisk turnus, fordi det blir mulig å spare driftskostnader som følge av samdrift med Kleppestø sykehjem. Eksempelvis kan dette gjøres ved sambruk på kveld, natt og helg. Som vedlegg til rapporten følger bemanningsplan (vedlegg 7) Tverrfaglig tilbud En tverrfaglig tilnærming er nødvendig for å løse mange av de sammensatte problemene til alvorlig syke og døende 16. I tillegg til pleiepersonalet må pasientene må en lindrende enhet derfor ha tilgang til tverrfaglig kompetanse i form av fysioterapeut, ergoterapeut, prest, sosionom og eventuelt andre aktuelle faggrupper. Denne kompetansen må hentes inn fra det øvrige tjenestetilbudet i Askøy kommune. Det er viktig at det etableres fleksible ordninger for sambruk av ressurser Kompetanse og hospiteringsordning Det bør utvikles en hospiteringsordning for personalet. I tillegg til det faste personalet, kan staben bestå av eksempelvis fire hospiteringsstillinger av ett års varighet der personale fra de ulike kommunene arbeider på den lindrende enheten. Dette vil også øke kompetansen ut i kommunene. 19

20 For å bygge opp kompetansen hos personalet, bør hospiteringsordningen være utformet slik at sykepleier fra Sunniva klinikk i oppstartsfasen har en rotasjonsordning på den lindrende enheten. Dette vil også gi spesialisthelsetjenesten bedre kjennskap til kommunene. Sunniva klinikk bør også videre ta imot personale fra den lindrende enheten i en hospiteringsordning hos seg. Det bør eventuelt inngås avtale med Sunniva klinikk om dette. Enheten bør inngå i kliniske forskningsprosjekter innen palliasjon i samarbeid med eksempelvis Sunniva klinikk og det må være lagt til rette for systematisk kompetanseutvikling sammen med palliativ enhet/team i sykehus. Dette kan eksempelvis innbefatte en ordning der lege fra sykehuset har en del av sin stilling som brukes på felles visitt, veiledning, undervisning og tverrfaglige møter på den lindrende enheten. I tillegg må det være en hospiteringsordning mellom personalet på den lindrende enheten og Sunniva klinikk Veiledning og debrifing Å arbeide med alvorlig syke og døende pasienter krever mer end en god faglig utdanning. Den enkelte ansatte må arbeide med seg selv som menneske på områder som: Evne til empati og innlevelse i menneskelivets ulike sider og menneskers forskjellighet Forholdet til egen åndelighet, tro og død Evne til lytting og til å være til stede, også i situasjoner der man føler seg hjelpeløs og maktesløs Evne til å leve med uløste spørsmål, både hos seg selv og pasienten Evne til å sette seg selv og egne problemer og løsninger til side for å gi plass til (den) andre 17 Dette krever at personalet på en lindrende enhet vil ha behov for systematisert veiledning og debrifing fra kolleger og/eller andre Frivillige En utfordring på en lindrende enhet når det gjelder aktiviteter, sosialt samvær og innhold i hverdagen, er at behovene er svært individuelle og at dagsformen er sterkt varierende. Muligheten for individuell tilpasning blir derfor avgjørende for å få til et godt tilbud. Prosjektgruppen anbefaler at det bygges opp et korps av frivillige tilknyttet enheten. Disse kan bidra med hjelp i forbindelse med praktiske gjøremål som følge-/transporttjeneste. De vil også være viktige i forhold til å tilby gode trivselstiltak, eksempelvis knyttet til måltider, samvær og samtale. Det bør i arbeidet videre vurderes løsninger, der eksempelvis Kreftforeningen driver arbeidet og koordineringen av de frivillige krefter. 20

21 6.4 Kostnader og finansiering Budsjett Som vedlegg til rapporten følger estimert driftsbudsjett (vedlegg 8). En lindrende enhet i samsvar med standard for palliasjon kan ikke drives innenfor et vanlig sykehjemsbudsjett, fordi det vil være økte utgifter knyttet til personal- og legedekning samt palliative prosedyrer og medikamenter. Tall viser at kostnadene til en palliativ sykehjemsplass er nesten dobbelt så høye som en vanlig sykehjemsplass. Selv om kostnadene er høye sammenlignet med en vanlig sykehjemsseng, er de betydelig lavere enn for en sykehusseng 18. Hvis ikke kommunene har en sengepost som er rustet til å ta imot de mest krevende tilfellene av palliative pasienter og de som har bruk for medisinjustering e.l. i korte perioder, vil disse pasientene havne på sykehuset. Dette alternativet er samfunnsmessig og totalt sett en mer kostnadskrevende løsning Finansiering I Samhandlingsreformen blir det tatt til orde for å etablere lokalmedisinske sentre. Statssekretærutvalget har i høringsnotat av skissert mulige finansieringsløsninger. Dette notatet hadde høringsfrist Likevel gir høringsnotatet tilstrekkelig retning på hvordan finansieringen vil bli for samarbeidsprosjekt mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Utvalget skriver: Regjeringen har besluttet en modell der det stilles krav til regionale helseforetak om å bidra til å etablere lokale tilbud i kommunene. En slik ordning vil gi et insentiv til de regionale helseforetakene om å medvirke til mindre kostnadskrevende tilbud nærmere pasienten. Slikt samarbeid mellom helseforetak og kommuner er allerede etablert i flere regionale helseforetak. Regionale helseforetak gir i dag tilskudd på opptil to tredeler av kostnadene til kommuner som etablerer lokalmedisinske sentre. De lokalmedisinske sentrene som er etablert i Norge, herunder distriktsmedisinske sentre og intermediære sengeposter, er i hovedsak realisert gjennom slikt samarbeid. En vanlig modell er at partene (kommunene, helseforetak og regionale helseforetak) betaler 1/3 hver av kostnadene ved etablering av etterbehandlings-enheter. Ofte eier kommunene bygningsmassen, mens spesialisthelsetjenesten har bidratt med teknisk utstyr. 19 Det er forventet at Stortinget i løpet av våren vil presisere nærmere hvordan reformen skal finansieres. 21

22 6.4.3 Prosjektgruppens skisse til finansiering Prosjektgruppen er kjent med at tiltak for lindrende behandling blir finansiert på ulikt vis. Noen steder i landet er det kommunene som tar hele regningen, mens andre steder er det et økonomisk spleiselag. I sitat fra høringsnotatet går det fram at regjeringen legger til grunn at partene som er med på samarbeidsprosjekt, også skal være med og finansiere prosjektene. Regjeringen foreslår dermed et økonomisk spleiselag mellom det regionale helseforetaket (i vårt tilfelle Helse Vest), det lokale helseforetaket (Helse Bergen) og kommunene. Ut fra dette mener prosjektgruppen at driftsutgifter inklusive husleie ved senter for lindrende behandling på Askøy blir finansiert som et spleiselag. Dette kan gjøres på ulike måter: 1. Det kan legges til grunn samme fordeling som i pilotprosjektet på Straume, dvs. 50% av utgiftene blir dekket av helseforetaket(ene) og 50% blir dekket av de fire kommunene. 2. En fordeling med 1/3 på Helse Vest, 1/3 på Helse Bergen og 1/3 på kommunene, jevnfør sitatet ovenfor. 3. Partene kan forhandle seg frem til en egen fordeling. Prosjektgruppen mener at alternativ 1 er en god løsning i kombinasjon med at det blir tatt forbehold for endringer som følge av sluttbehandlingen av høringsnotatet. Når det gjelder fordelingen mellom kommunene Askøy, Fjell, Sund og Øygarden, anbefaler prosjektgruppen at folketallet pr hvert år blir lagt til grunn, slik tilfellet også er for pilotprosjektet på Straume. Dersom det blir vesentlige avvik mellom en fordeling bygget på folketall og faktisk bruk, blir dette avregnet i det påfølgende året, etter at regnskapet er avsluttet. Samhandlingsreformen legger opp til styrking av kommuneøkonomien når det gjelder de nye oppgavene og helsetjenestene som kommunene skal overta. Det vil derfor være mulig å redusere utgiftene, særlig i oppstarten, ved å søke om statlige midler knyttet til prosjektet. I det videre arbeidet må det utarbeides en søknad om midler, men på sikt vil partene måtte ta sikte på å dekke alle utgifter selv. Den endelige fordelingen mellom kommunene på den ene side og helseforetaket på den andre siden, vil inngås i tråd med de føringene Stortinget legger frem våren Evaluering Tilbudet må evalueres etter to års drift. I tillegg vil det bli opprettet en driftsgruppe som kontinuerlig evaluerer og justerer tilbudet. 22

23 7. Videre arbeid Prosjektgruppen lager en felles saksutredning og overleverer rapporten til kommunene og Helseforetak for en endelig beslutning om prosjektets videreføring. Partene blir invitert til å fatte likelydene vedtak. I videreføringen anbefaler prosjektgruppen at det blir opprettet en styringsgruppe og en driftsgruppe for prosjektet. Styringsgruppens oppgave er å forankre prosjektet i forkant og underveis og videre sikre at rammene blir slik at prosjektet kan realiseres på en måte som ikke avviker fra intensjonen og kjernefunksjonen. Styringsgruppen skal overvåke prosjektets fremdrift og se til at fremdriftplanene og budsjettene overholdes. Driftsgruppen skal sette i gang arbeidet med de praktiske løsningene for å realisere en lindrende enhet med sengepost og ressurssenter. For pilotprosjektet på Straume er det utviklet et mandat for driftsgruppen som kan benyttes. Det anbefales at en kommende avdelingsleder og lege rekrutteres slik at disse, i en tidlig fase, kan planlegge oppstart. En praktisk løsning kan være å ansette avdelingsleder i en stilling med økende stillingsgrad. Styringsgruppen og arbeidsgruppen må videre utarbeide tydelige fremdriftsplaner og målsettinger. I tillegg må det utvikles mål og standarder samt målekriterier og verktøy som kan tas i bruk fra den dagen den lindrende enheten åpner. Dermed blir det mulig å evaluere ut fra data i hvilken grad enheten lykkes i forhold til sine målsettinger. Dette arbeidet kan eksempelvis være inspirert av undervisningssykehjemmet i Trondheim kommunes dokument "Omsorg og behandling av sykehjemspasienten i livets sluttfase". I tillegg blir det lagt til grunn at nytteverdien av prosjektet for pasientene, kommunene og helseforetakene blir evaluert i et forskningsoppdrag. Evalueringen kan få konsekvenser for fordelingen av utgifter mellom partene. 23

24 8. Litteraturliste Høringsnotat - forslag til ny kommunal helse og omsorgslov. Helse- og omsorgsdepartementet. Høringsnotat - Fremtidens helsetjeneste Finansiering av helsetjenesten, Helse- og omsorgsdepartementet. Oktober 2010 Nasjonal helseplan ( ). Helse- og omsorgsdepartementet. Nasjonal strategi for kreftområdet Helse- og omsorgsdepartementet. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen (IS 1529). Helsedirektoratet. Omsorgsplan Helse- og omsorgsdepartementet. Omsorg og behandling for sykehjemspasienter i livets sluttfase. Søbstad undervisningssykehjem. Trondheim kommune. Palliative enheter på sykehjem med fokus på kreftpasienter (2007), (IS.1521). Helsedirektoratet Samhandlingsreformen St.meld. nr. 47. Helse- og omsorgsdepartementet. Rapport fra prosjektet "Betre saman" (2009). Prosjektrapport: Lindrende behandling i primærhelsetjenesten. Mona Sætre,prosjektleder. Kreftregisteret. 24

25 9. Vedlegg 9.1 Vedlegg 1) Invitasjon til temadag 25

26 9.2 Vedlegg 2) Oppsummering av temadag fredag 9. april 2010 Fra et usystematisk til et strukturert tilbud med høy faglig kompetanse med vekt også på det psykososiale behov Hva er det spesielle med et slikt tilbud som ikke hjemkommunen/spesialisthelsetjenesten kan tilby? Pasienten Tjeneste nærmere hjemmet Et tidsbesparende tilbud for pasienten Bedre helhetlig pleie og omsorg Færre personale og forholde seg til Miljøet Rolige omgivelser Bedre tid Pårørende Bedre ivaretakelse av pårørende Samhandling Kontinuitet Samlet tjenestetilbud Kan hindre sykehusinnleggelse Trygt for sykehus å sende pasienten hjem Utføre behandling Kompetanse Større fagmiljø enn sykehjem Høy kompetanse Flere ansatte enn vanlig sykehjem Økt kompetanse i kommunen lege/spl/+++ Økt kompetanse i andre enheter Veiledning for annet pleiepersonale Hvilke pasienter kan ha nytte av et slikt tilbud? Ikke-diagnoserelatert Unge Unge og eldre m kompliserte forløp og kompliserte palliative behov Alle aldersgrp unntatt barn. Palliative pasienter uansett diagnose og alder De som ikke passer på ordinær sykehjemsavd? Pasienter m sammensatte problemer/symptomer Pasienter m kort forventet levetid Tenker mer behov enn hvem som har behovet Pasienter som mangler pårørende / dårlige hjemmeforhold Pre/terminale Diagnoserelatert ALS/Lunge, COLS Hjernetumor. Kognitiv forandring Pasienter med behov for: Rehabilitering Lindring Kartlegging Justert behandling Korttidsplass i overgang fra sykehus til hjem Avlastning (eller pårørendes behov for avlastning) Pasienter kan komme både fra sykehus, hjem, sykehjem 26