FORORD. Sykehuset Telemark HF, april Egil Waldenstrøm

Transkript

1 FORORD Psykiatrisk sykehusklinikk, Sykehuset Telemark HF, erfarte på slutten av 1990-årene at stadig flere unge, spesielt unge kvinner, ble innlagt ved seksjon for akuttpsykiatri pga. alvorlig selvskading med en selvdestruktiv og suicidal atferd. Pasientenes stadige trussel om å begå selvmord og faren for at selvskadingen kunne medføre at de tok sitt liv, gjorde at pasientene ble behandlet på lukket avdeling under streng overvåkning. Vi fant gradvis ut at dette var en lite hensiktsmessig behandling da personalet opplevde seg mer som voktere enn som behandlere. Dessuten medførte dette at pasientene ble økende opptatt av å finne nye måter å skade seg selv på. Det ble for mye fokus på selvskadingen og tiltak for å hindre pasientenes selvdestruktive atferd. I tillegg var dette svært kostnads- og ressurskrevende, samt en meget stor belastning på behandlingspersonalet. Klinikkledelsen fant det derfor nødvendig å utarbeide andre behandlingsmetoder for denne pasientgruppen. Høsten 1999 arrangerte vi et større seminar om selvskading med psykologspesialist Per Johan Isdahl som foredragsholder. Dette seminaret samlet 230 deltakere, og ble på mange måter starten på selvskadeprosjektet og samarbeidet med Isdahl. Initiativtaker til seminaret, og senere ildsjel i etableringen av selvskadeprosjektet var fagutviklingssykepleier Unni Pedersen. Undertegnede vil benytte anledningen til å berømme hennes innsats som prosjektleder i den første fasen av prosjektet. Uten hennes personlig engasjement og glød ville neppe selvskadeprosjektet blitt realisert. Foreliggende rapport er basert på en intern prosjektrapport som er noe omarbeidet av undertegnede. Den gir en beskrivelse av prosjektet, teoribakgrunn, kliniske retningslinjer og praktiske erfaringer med refleksjoner fra ulike aktører som har deltatt i prosjektet. Prosjektet ble gjennomført ved intermediærpost 1B, psykiatrisk sykehusklinikk, Sykehuset Telemark HF i tiden mai 2000 til september Prosjektrapporten er i hovedsak ført i pennen av prosjektlederne Unni Pedersen og Bjørn Robert Groven. Jeg vil takke dem for deres innsats både under prosjektets gang, og for at denne rapporten nå foreligger. Det er imidlertid mange som fortjener takk for at selvskadeprosjektet har blitt så vellykket som det har blitt. I første rekke gjelder det de ansatte ved post 1B med enhetsleder Lise F. Studsgaard i spissen. Lise har vært en engasjert og aktiv pådriver under hele prosjektperioden. Takket være hennes og de andre ansattes innsats ved post 1B har psykiatrisk sykehusklinikk, Sykehuset Telemark HF, ervervet seg betydelig kompetanse på behandling av selvskading. Prosjektet har blitt gjenstand for oppmerksomhet og interesse, både i fagmiljøet og blant pasienter og deres pårørende langt ut over Telemarks grenser. Vi håper derfor at denne rapporten kan være av interesse og komme til nytte for de som ønsker å få noe mer kunnskap om selvskading. Jeg vil takke hver enkelt som har deltatt i prosjektet og de som har bidratt med skriftlig materiale til denne rapporten. En spesiell takk til psykologspesialist Per Johan Isdahl som har vært veileder for prosjektet og som har fulgt oss i disse årene. Sykehuset Telemark HF, april 2004 Egil Waldenstrøm

2 Klinikkoverlege Innholdsfortegnelse 1. Sammendrag Innledning Bakgrunn for prosjektet Målsetting for prosjektet Prosjektorganisering Prosjektprosessen beskrivelse og evaluering Våren Høsten Våren Skifte av prosjektleder og prosjektprosessen Oppgaver knyttet til prosjektet Forlengelse av prosjektet Teoretisk bakgrunn Introduksjon Pasientgruppen Forståelse Diagnostiske betraktninger Behandlingsprinsipper Referanser Kliniske retningslinjer Vedrørende indikasjon for innleggelse Arbeidsprosess i sykehusklinikken før inntak Innleggelse Behandlingsopphold, minimum 3 mndr Utskrivning Erfaringer fra selvskadeprosjektet Postoverlege Anders v. Bundsgaard Enhetsleder Lise F. Studsgård Psykiatrisk hjelpepleier Kjersti Auråen Veileder, psykologspesialist Per Johan Isdahl Tidligere pasient, nå student Monica Jungnikel Oppsummering og avslutning

3 1. Sammendrag Hovedintensjonen for prosjektet har vært å utvikle metode(r) for behandling av pasienter med selvskading (selvmutilerende atferd). Gjennom å etablere et prosjekt ønsket en å øke den kliniske kompetansen hos behandlingspersonalet i en post ved psykiatrisk sykehusklinikk, Sykehuset Telemark HF. Intermediærpost 1B pekte seg naturlig ut som base for prosjektet. I tillegg ønsket en å etablere og sikre en god dialog med viktige samarbeidspartnere i behandlingen av denne pasientgruppen. Videre var intensjonen kompetanseoverføring i den forstand at post 1B skulle utvikle en kompetanse som ved prosjektslutt skulle brukes veiledende overfor andre som arbeider med samme målgruppe. Teoretisk hviler dette kompetansehevningsprosjektet på teori og erfaringsbasert kunnskap som blant andre A. Favazza, S. Burrow og R.J. Rosenthal har publisert (se kap. om teoretisk bakgrunn). For å omsette teori til endret behandlingspraksis har vi i hele prosjektperioden hatt assistanse og veiledning av psykologspesialist Per Johan Isdahl. Innholdsmessig kan prosjektet betraktes å ha foregått i 3 faser: A) I første fase startet en med å innarbeide ny faglig forståelse for fenomenet selvskading. Samtidig ble det investert mye tid og krefter på å trygge personalet i posten på å møte pasientene på en annen, og mer terapeutisk måte. Kompetansehevningen foregikk i noen grad postovergripende i sykehusklinikken, men hovedsakelig ble en post (1B) arena for nylæring og utprøving av ny behandlingspraksis. B) Andre fase handlet mest om å konsolidere den nye tenkningen, samt å systematisere det daglige behandlingsarbeidet ved å utarbeide og benytte prosedyrer og kliniske retningslinjer som ble utviklet i forbindelse med prosjektet. C) Fase 3 innebar forlmangelse av prosjektet med ett år der igangsatt arbeid ble kontinuert, samtidig som en hadde et økt fokus på samarbeid og utadrettet virksomhet med kompetanseoverføring til andre deler av hjelpeapparatet. Det ble tatt flere initiativ til etablering av, og deltakelse i fora der behandling av pasienter med selvskadeproblematikk sto i sentrum, samt å arrangere seminarer og gjøre prosjektet kjent, bl.a. gjennom ulike media. I tillegg til selvskading har disse pasientene ofte andre symptomer og atferdsavvik som er en stor utfordring for personalet. Mange pasienter med selvskading sliter med sammensatte problemer, ikke minst eksistensielle livsproblemer, noe som gjør at følelsene i og rundt pasientene under behandlingen kan være svært krevende å håndtere. Viljen og evnen fra de ansatte på post 1B til å erverve seg den nødvendige kompetansen i behandling av selvskadende pasienter har vært avgjørende for gjennomføringen av prosjektet. Det å etablere spisskompetanse på behandling av selvskadende pasienter har derfor vært en stor utfordring. Så langt har vi erfart at denne kompetansen, og tenkningen knyttet til behandling av selvskading, har blitt overført og integrert i behandlingsopplegget til andre seksjoner/poster i psykiatrisk sykehusklinikk. Det har også skjedd en ikke ubetydelig kompetanseoverføring til samarbeidspartnere og øvrige deler av fagmiljøet. 3

4 I dette prosjektet har vi erfarte at ledelsen på alle nivåer i organisasjonen ble utfordret. Både den terapeutiske ledelse av det enkelte behandlingsforløp, ledelse av post/seksjon og ledelse av klinikken har vært berørt av det pågående endringsarbeidet. Nye behandlingsmetoder forutsetter et kontinuerlig engasjement for å videreutvikle og etterprøve behandlingen. Etter at prosjektet nå formelt er avsluttet, vil utfordringen være at klinikkledelsen vil prioritere og tilrettelegge for utviklingen av eksisterende kompetanse, samt legge til rette for evaluering av den erfaringsbaserte kunnskapen prosjektet har medført. Vi anser at all utprøving av nye behandlingsmetoder, basert på ny erfaringskunnskap og ny behandlingstenkning, må forankres på toppnivå i organisasjonen. Dette er nødvendig for å lykkes i det videre arbeidet. 4

5 2. Innledning Selvskading kan defineres som: Enhver handling som innebærer at en person med forsett påfører seg selv smerte og/eller skader sin egen kropp uten at personen har til hensikt å ta sitt eget liv. I behandlingsmessig sammenheng vil det være nyttig å snevre begrepet ytterligere inn når en skal utvikle retningslinjer for intervensjon. Selvskadeprosjektet fokuserer på de handlinger som kan kalles overflatisk eller moderat selvskading, der det vanligste er kutting og brenning av hud. Atferden kjennetegnes av at den er repeterende og ikke sosialt akseptert. Dette er den vanligste formen for selvskading som en møter i psykiatrien. Riktignok har noen pasienter som har vært behandlet i prosjektperioden ved post 1B hatt til dels alvorlig selvskading. Det har vært selvpåførte skader som har involvert kutt i muskulatur, sener og nerver. Disse pasientene har imidlertid vært i fåtall, men samtidig vært en stor utfordring for behandlingspersonalet. Vi har benyttet samme tilnærming mht. behandling av disse pasientene som de andre pasientene med mindre dramatiske selvpåførte skader. Prosjektet har ikke hatt som målsetting å behandle ekstreme former for selvskading, slik som selvmutilering i form av kastrasjon eller amputasjon av legemsdeler. Slik atferd er etter vår erfaring knyttet til psykotiske tilstander og krever en helt annen tilnærming. Ideelt skal pasienter med selvskading som framtredende symptom behandles poliklinisk, eventuelt i et mer omfattende dagtilbud. Innleggelse anbefales først når totalsituasjonen tilsier døgnomsorg og behandling. Eksempler kan være økende suicidalitet, selvskading som er ute av kontroll eller annet symptomtrykk som blir for stort til at behandling utenfor institusjon har tilfredsstillende stabiliserende effekt. Virkeligheten er imidlertid at behandlere både i 1. og 2.linjetjenesten kan kjenne englende kompetanse og kanskje også oppleve mangel på nødvendige samarbeidspartnere for at totaltilbudet til den selvskadende pasienten skal være godt nok. Mange selvskadende pasienter sliter med relativ kompleks livsproblematikk, og vil ha behov for støtte og behandling på flere områder. For mange pasienter blir derfor behandlingen av selvskadingen en del av et ofte omfattende opplegg for å utvikle og bedre pasientenes mestringsevne. For behandleren kan det også være utfordrende å skille selvskading fra selvmordsatferd. I slike vanskelige vurderinger kan sikkerhetsløsningen med innleggelse, eventuelt tvangsinnleggelse, være nærliggende. Effektiv behandling av overflatisk eller moderat selvskading fordrer imidlertid frivillighet og aktiv deltakelse fra pasienten selv. Øyeblikkelig-hjelp innleggelse er derfor ingen god start på behandlingsforløpet. Ved akutt og alvorlig selvmordsfare vil selvfølgelig innleggelse i lukket akuttpost være nødvendig for å sikre liv. Men generelt bør en tilstrebe godt planlagte innleggelser, og gjerne etablere kontakt med aktuelle viktige samarbeidspartnere som skal følge pasienten videre så raskt som mulig. Selvskadeprosjektet, med utgangspunkt i en åpen psykiatrisk intermediærpost, ble realisert for at det først skulle arbeides fram god behandlingskompetanse ett sted. Slik kompetanse vil i sin tur kunne brukes i veiledning av, og i samarbeid med andre i pasientens 5

6 behandlingsnettverk. Videre at våre erfaringer kan komme andre fagmiljøer til nytte i behandling av pasienter med selvskading. 2.1 Bakgrunn for prosjektet Allerede våren 1999 tok ledelsen ved psykiatrisk sykehusklinikk, den gang Telemark sentralsykehus, initiativ til at det skulle sees nøyere på behandlingstilbudet til pasienter som repeterende skadet seg selv. Daglig var selvskadende pasienter tema på klinikkens morgenmøter. Spesielt lukket akuttpost hadde over tid brukt mye personalressurser på fotfølging av pasienter som skadet seg selv, til dels alvorlig. Grunnet alvorlig selvskading ble også noen pasienter vurdert å være selvmordstruet. Personalet på akuttposten var frustrert, og en så et høyt antall sykemeldinger da den psykologiske belastningen på personalet var stor. Det ble i tillegg svært kostbart å ha døgnkontinuerlig fastvakt på flere pasienten over uker og måneder. Klinikledelsen ba fagutviklingssykepleier lede en arbeidsgruppe som skulle finne ut hva som er den faglige utfordringen og beste behandlingen for pasienter som repeterende skader seg selv. Arbeidsgruppens sluttprodukt ble et dagsseminar x 2 der vi engasjerte psykologspesialist Per Johan Isdahl fra Senter for barne- og ungdomspsykiatri til å snakke om fenomenet selvskading og nyere behandlingsformer. 230 personer fra 1. og 2.linjetjenesten deltok på seminaret Det trøstende blodet. Allerede i forkant av seminaret innså klinikkledelsen og arbeidsgruppen at et enkelt seminar ikke ville være tilstrekkelig for å kunne endre behandlingspraksis. Personalet ville ha behov for aktiv utprøving av teori under veiledning for at såpass utfordrende behandlingsoppgaver skulle bli tilfredsstillende ivaretatt. Per J. Isdahl sa seg villig til å veilede 2 personalgrupper ved klinikken i første omgang i ett år. Denne veiledningen ble forlmanget ut prosjektperioden. Klinikkledelsen valgte å la akuttseksjonen og intermediærseksjonen v/post 1B være sentrale i veiledningen, fordi disse erfaringsmessig har flest pasienter med aktuell selvskadingsproblematikk. Nyere kunnskap tilsier frivillig behandling i åpen post, og 1B skulle etter psykiatriplanen spesialiseres for behandling av pasienter med personlighetsforstyrrelser og spiseforstyrrelser. Slik spesialisering er godt forenlig med problematikken til mange av de selvskadende pasientene. Akuttseksjonen vil være en nødvendig samarbeidspartner i akutte kriser, og en anså det som vesentlig at seksjonene utviklet en felles forståelse av den grunnleggende problematikken og behandlingsprinsippene. I mai 2000 ble arbeidet med en bedret behandling til selvskadende pasienter prosjektorganisert. Gevinsten ved en prosjektorganisering var blant annet å få en klarere rollefordeling, en styrket forankring til klinikkledelsen og en tydeligere målsetting og tidsavgrensning for kompetansehevningsarbeidet. Prosjektet er hovedsakelig finansiert over klinikkens eget budsjett, men vi har også fått tildelt midler i forbindelse med Opptrappingsplanen for psykisk helse. 6

7 2.2 Målsetting for prosjektet Konkret ønsket en at dette fagutviklingsprosjektet skulle resultere i at psykiatrisk sykehusklinikk skulle gi et behandlingstilbud til aktuell pasientgruppe i samsvar med nyere kunnskap. Psykiatrisk sykehusklinikk har som overordnede mål: Gi pasienten et bedre totaltilbud Høy kvalitet på alle tjenester Øke pasientenes egenomsorg og ansvar for egen livssituasjon Utvikle et godt arbeidsmiljø Effektiv bruk av klinikkens samlede ressurser Tittelen på prosjektet ble : Forbedring av behandlingstilbudet til pasienter med repeterende selvskadende atferd. Vi ønsket å oppnå felles forståelse og felles kliniske retningslinjer i klinikken for på best mulig måte å kunne møte og behandle ikke-psykotiske og ikke aktivt suicidale pasienter med repeterende selvskadende atferd. Prosjektet skulle være prosessorientert, og det skulle systematisere eksisterende kunnskap og erfaringer herunder individualterapeutiske metoder og miljøterapeutiske tiltak. Samhandling og gjensidig kompetanseoverføring ble et av målene i arbeidet med å få til et helhetlig behandlingstilbud til den aktuelle pasientgruppen. 2.3 Prosjektorganisering Styringsgruppen representerte eierne av prosjektet, og ble ledet av ass. klinikksjef Halvor Utgarden. Øvrige representanter: Egil Waldenstrøm, klinikksjef Poul Jensen, seksjonsleder for akuttseksjonen Pål Gjerden, seksjonsleder/-overlege intermediærseksjonen Jostein Todal, prosjektleder for psykiatriplanen i Telemark (sluttet våren 01) Unni Pedersen/Bjørn Robert Groven, prosjektleder for Selvskadeprosjektet Prosjektleder hadde ansvar for daglige driften av prosjektet i samarbeid med prosjektgruppen som bestod av: Oddvar Tveiten/Anders V.Bundsgaard, overleger 1B Hans Moen, sjefspsykolog i klinikken og psykologspesialist 1B (sluttet januar 2002) Lise F.Studsgaard, enhetsleder 1B Mona Østhus, ass. enhetsleder 1B Signe Gro Aas-Hansen, psykiatrisk sykepleier/teamleder 1B I tillegg til dette ble det etablert flere arbeidsgrupper som arbeidet med kliniske retningslinjer, utvikling av miljøterapeutiske tiltak og praktiske oppgaver knyttet til prosjektet. 7

8 3.0 Prosjektprosessen beskrivelse og evaluering Det nevnte seminaret med Per Johan Isdahl i oktober 1999 innledet på mange måter det brede kompetansehevningsarbeidet som ble prosjektorganisert i mai I det følgende har vi valgt å beskrive prosjektprosessen og utviklingen av prosjektet kronologisk. 3.1 Våren 2000 Vi velger å beskrive vårsemesteret 2000 som den første fasen. Ledelsen i post 1B fikk raskt et eierskap til prosjektet, og ga klart uttrykk for at dette både ønsket de og ville prioritere høyt i det daglige arbeidet. Fagutviklingssykepleieren som hadde ledet arbeidsgruppa forut for storseminaret, var på den tiden tett knyttet opp til post 1B. Akuttseksjonen fikk aldri på samme måte eierskap til prosjektet, og det kan forklares på flere måter. Seksjonen har svært mange ansatte, den er inndelt i 3 poster og har gjennomgående et stort press på innleggelser. Ledelsen ved seksjonen ga tidlig uttrykk for at dette prosjektet konkurrerte med mange andre oppgaver i seksjonen. Fagutviklingssykepleier i akuttseksjonen måtte i tillegg fordele sin arbeidskapasitet på mange ulike områder. Hva som ble gjennomført våren 2000: to grupper ble veiledet av Per Johan Isdahl, i alt fem ganger hver. En gruppe besto av 8 ansatte fra 1B, den andre gruppen var seksjonsovergripende sammensatt fra akutt- og intermediærseksjonen. Veiledningen tok utgangspunkt i konkrete utfordringer i behandlingshverdagen. Det ble holdt fokus på de samme pasientene over tid for å skape dybdeforståelse for behandlingsprinsippene i post 1B erkjente en viktigheten av å trygge personalet når de sto i vurderingssituasjoner som for dem var uvanlige og til dels ukjente. Blant annet ble det undervist grundig i førstehjelp - spesielt med fokus på blødninger -, beskyttelse mot blodsmitte, stell og vurdering av sår inkludert dokumentasjon av sårbehandling. Eget skjema ble etter hvert utviklet, se vedlegg. Somatisk behandling og omsorg ble et viktig tema debriefing etter opplevde dramatiske episoder ble undervist om og innført som rutine 1B gjennomførte hver 14.dag et refleksjonsforum der ansatte kunne få lufte sine frustrasjoner og motforestillinger ift. den nye behandlingen, samt teoretisk påfyll. Dette forumet ble ledet av postens ledelse og fagutviklingssykepleier i fellesskap det ble arrangert seminar for ca. 30 terapeuter i klinikken om nyere behandlingsprinsipper ved selvskading. Spesielt fokus på rollen som ansvarlig terapeut overlegen i post 1B gjorde et viktig arbeid med å få nedfelt skriftlige rutiner for behandling av selvskadende pasienter ved kirurgisk poliklinikk se vedlegg. Pasientene ble tidvis utsatt for moralisering fra kirurgisk personale før disse rutinene trådte i kraft Evaluering: Vi erfarte allerede i denne første fasen at selvskadebehandling fordrer stor grad av samstemthet i et behandlingssystem. Mangel på samstemthet viste seg blant annet mellom 8

9 intermediærseksjonen og akuttseksjonen. I ettertid kan en se at deler av uenigheten skyldtes at en skulle forholde seg til samme pasient, men i ulike faser både i pasientens tilstand og i faser av behandlingen. I stedet for å utfylle hverandres forståelse og behandling, ble det skapt en noe uheldig vi-vet-best-hvordan-pasienten-skal-behandles -kultur. Utfordringene ble løftet til ledelsesnivå i seksjonene og klinikken. De ulike kompetansehevningstiltakene ga gradvis større trygghet i behandlingsstaben, men mye teori og grunnleggende prinsipper måtte gjentas og forklares. 3.2 Høsten 2000 Veiledningen fortsatte med de samme gruppene. Deltakelsen fra akuttseksjonen avtok gradvis ved at de ikke hadde tid eller hadde glemt dagene 2 arbeidsgrupper ble nedsatt i 1B. 1 skulle jobbe med utvikling av kliniske retningslinjer, den andre med dokumentasjons- og rapporteringsrutiner. Gruppen med kliniske retningslinjer ble styrket med psykologspesialist fra post 1A ved intermediærseksjonen Post 1B jobbet mye med refleksjon, utdypning og undervisning knyttet til temaer fra forrige semester. Flere ansatte dro også på relevante kurs om selvskading og behandling av personlighetsforstyrrelser. Evaluering: Det gradvis avtagende engasjementet fra akuttseksjonen skapte en del frustrasjon, blant annet fordi en kjente på motsetninger seksjonene imellom når pasienten måtte overføres. Dette har tydelig vist hvor viktig det er at samarbeidspartnere har en felles teoretisk forståelse og ikke minst utveksling av praktisk, klinisk erfaring. Videre har vi erfart nødvendigheten av åpenhet og vilje til refleksjon rundt krevende og vanskelige pasienter. I løpet av prosjektperioden har imidlertid dette endret seg, slik at det nå er en felles forståelse knyttet til behandlingen av denne pasientgruppen. Denne erfaringen viser også at endringsarbeid, spesielt knyttet til etablerte behandlingsformer tar tid, og må gjennomgå mange utviklingsfaser. I post 1B kjente en også på sårbarheten ved at sentrale personer i prosjektet var borte i perioder. Den nye tenkningen var på denne tiden avhengig av ledelse og sentrale fagpersoner for å ha tilstrekkelig gjennomslag i posten. En kjente også på trykket ved å ha mange selvskadende pasienter - for mange - innlagt på en gang. En viktig, men dyrekjøpt erfaring. På slutten av året kunne vi registrere at de ansatte brukte lite krefter på å rapportere dramatikken i ulike selvskade-episoder. I stedet ble det fokusert på konkrete observasjoner, handlinger og løsninger. Mange opplevde økt trygghet når det gjaldt å snakke med pasientene om deres behov for selvskading, og ikke minst hva som gikk forut for selvskadingen. Slik verbalisering er en forutsetning for å få pasientene til å forstå sine følelser og etter hvert velge andre alternativ enn selvskading. 3.3 Våren Veiledningen med psykologspesialist Per J. Isdahl fortsatte ca. 1 gang i mnd.

10 Arbeidet med kliniske retningslinjer fortsatte. Det ble etablert arbeidsgruppe med fokus på miljøterapi. Fagutviklingssykepleier i akuttseksjonen sluttet for å starte i ny jobb. Ingen overtok jobben hennes i klinikken. Etter drøftinger mellom akuttseksjonen og klinikkledelsen ble det besluttet at akuttseksjonen gikk ut av selvskadeprosjektet for å konsentrere seg om andre oppgaver. Bl.a. hadde akuttseksjonen engasjert seg i et landsomfattende prosjekt rettet mot reduksjon av tvang i psykiatrien. Dette krevde mye ressurser. Fagutviklingssykepleier i intermediærseksjonen sluttet for å begynne i ny jobb. Bjørn Robert Groven overtok prosjektlederfunksjonen. Han startet i slutten av mars Skifte av prosjektleder og prosjektprosessen Skifte av prosjektleder medførte i noen grad at prosjektet i en periode gikk på lavgir. Vi merket under hele prosjektperioden at virkeligheten i posten satte sitt preg på utviklingsarbeidet. Det var perioder som var preget av sykemeldinger og tunge tak på posten. En behandler var en periode ute i permisjon, og en behandler sluttet januar Det ble vedtatt å la posten gå med redusert pasientantall en stund. Likevel medførte dette at det periodevis var lite tid og personell til utviklingsarbeid. Den daglige driften og belastningen med denne slo inn i prosjektarbeidet, både ved at det var vanskelig å møtes og at det preget innholdet i møtene. Vi opplevde svakhetene med utviklingsarbeid i en post når den er sårbar for endringer i form av tap av personell. På den andre siden har vi opplevd styrkene ved å drive utviklingsarbeid der arbeidet skjer. Prosessen har rullet fram og tilbake, og ulike faktorer har påvirket hverandre. Vi opplevde i perioder at sykefraværet økte. Dette påvirket graden av måloppnåelse, og endringsprosessen stoppet litt opp. Det var nok flere grunner til økt sykefravær, men noe kan tilskrives utviklingsarbeidet. I ettertid kan vi se at ledelsen av posten og prosjektet ikke informerte godt nok om intensjonen med ulike tiltak. Vi sjekket ikke godt nok om personalet hadde forstått oppgaver de fikk tildelt. Slik ble muligens prosessen forsert i noen perioder og stoppet i andre. Dette er ikke på noen måte enestående for dette prosjektet. Vi forsøkte å i møtekomme behovene ansatte hadde ved blant annet å lage målsettinger som var brede nok til å favne alle. Motstand mot endring har i prosjektperioden vært tilstede i personalgruppen, ledergruppen og i klinikken forøvrig. Vi søkte å møte motstanden på en måte som frigjorde energi til konstruktivt arbeid ved å gi personalet anledning til deltagelse i arbeidsgrupper, faglig input, veiledning og kollegial støtte. Vi vil særlig understreke veiledning som en viktig del i arbeidet med å møte personalets motstand. Det har vært arrangert mange aktiviteter for å jobbe med den faglige forståelsen av ny behandlingsmetode og for å styrke og opprettholde motivasjonen: arbeidsseminar i miljøterapi. kliniske retningslinjer ble prøvd ut i behandlingen fra høsten personer fra post 1B dro på ekskursjon til England for å få erfaring fra andre som arbeidet selvskading internt seminar for postens personale med uttrykksterapeuter 2-dagers seminar om miljøterapi med psykiater, professor Per Høglend, UiO. 10

11 3.5 Oppgaver knyttet til prosjektet I prosjektbeskrivelsen ble det definert 3 hovedoppgaver i prosjektet: 1. En sengepost i psykiatrisk sykehusklinikk opparbeider spisskompetanse på behandling av aktuell pasientgruppe. 2. Overordnede kliniske retningslinjer utarbeides og iverksettes, herunder nevnes spesielt forvern, utredning og diagnostisering. Retningslinjene utarbeides av og for intermediær-seksjonen. 3. Etablere gode samarbeidsrutiner internt på klinikken og i forhold til Sykehuset Telemark for øvrig, samt i forhold til viktige eksterne samarbeidspartnere. Prosjektgruppen valgte å bruke mye av den første tiden av endrings/utviklingsarbeidet internt på posten. Vi anså det som nødvendig å bruke tid internt for at personalgruppen kunne få mulighet til å integrere forståelsen av ny behandlingsform i sitt daglige arbeid. Vi brukte hele den planlagte prosjektperioden til de to første oppgavene. Styringsgruppen konkluderte etter 2 år med at et viktig arbeid gjenstod, og vedtok derfor å utvide prosjektet med ett år. Tidlig i prosjektperioden opplevde vi en uoverensstemmelser mellom kirurgene og post 1B på grunn av ny behandlingsmåte for pasienter med selvskading. Kirurgene ga uttrykk for bekymring og var uenige i behandlingsforståelse og metode. Daværende overlege ved post 1B, Oddvard Tveiten, tok initiativ for å finne løsning på dette problemet. Det bør nevnes at den raske og effektive løsningen vi fikk til var et resultat av at overlege Tveiten over år har utviklet gode samarbeidslinjer over klinikkgrensene via sin funksjon som liason-psykiater. Igjen viser denne erfaringen viktigheten av gode samarbeidsrelasjoner og felles forståelse og respekt for andres faglige tilnærming til en vanskelig pasientgruppe. For å etablere gode samarbeidsrutiner internt på sykehuset inviterte vi til et forum kalt erfaringsgruppe. Tanken var å få til en åpen og konstruktiv dialog om hvilke utfordringer denne pasientgruppen utgjør. Vi hadde verken mandat til eller målsetting om å endre andre avdelingers praksis. Ønsket var å dele den kunnskapen og erfaringene post 1B hadde tilegnet seg, og kunne legge til rette for at selvskadende pasienter kunne møte tilnærmet lik på holdning på sykehuset forøvrig. Tiltaket fungerte godt, og vi konkluderte med at de 4 samlingene våren 2003 var tilstrekkelige for hensikten med forumet i denne omgangen. 3.6 Forlengelse av prosjektet Prosjektet ble i utgangspunktet planlagt avsluttet september Styringsgruppen vedtok å forlenge prosjektet med ett år. Prosjektet trengte å bruke tid på å legge til rette for samarbeid med interne og eksterne samarbeidspartnere og formidle erfaringer med ny behandlingsmåte. I arbeidet med å formidle erfaringer fra prosjektperioden har vi hatt en takknemlig oppgave, fordi det har vært stor interesse for temaet. Det har vært skrevet med jevne mellomrom i klinikkens lokalavis Farposten om prosjektet. Etter et innlegg i Bulletinen ved Sykehuset Telemark og et innlegg på faglig forum på psykiatrisk sykehusklinikk har informasjonen spredt seg, og vi har hatt mange forespørsler. 11

12 Vi har vært på fredagsmøte i aulaen, Faglig Forum, Høgskolen i Telemark og flere poster i sykehusklinikken. I tillegg har selvskadeprosjektet vært omtalt i dagspressen både lokalt i Telemark og i riksdekkende aviser, samt at det har vært omtalt både i NRK-fjernsynet (Dagsrevyen) og i radio. På denne måten har prosjektet fått mye oppmerksomhet, også på nasjonalt plan. Det har medført at vi har hatt mange henvendelser om hospitering ved post 1B, samt at vi har arrangert miniseminarer for mindre grupper som har besøkt oss. I januar 2003 inviterte vi flere samarbeidspartnere fra Sykehuset Telemark til et forum som vi kalte erfaringsgruppemøte. Følgende ble invitert: Kirurgisk klinikk, Klinikk for akuttmedisin, Psykiatrisk distriktsklinikk, Ungdomspsykiatrisk seksjon, Seksjon for akuttpsykiatri. Vi gjennomførte 3 møter som medførte økende og gjensidig forståelse for behandling av denne pasientgruppen.. Som en siste formidlingsaktivitet ble det avholdt seminar i mai 2003 i sykehusets aula. Til dette seminaret ble det invitert ansatte fra Sykehuset Telemark, fastleger, helsesøstre, psykiatrikoordinatorer fra kommunene i Telemark, samarbeidspartnere innenfor psykiatrien i Vestfold, Buskerud og Helse Blefjell. Representanter fra direktøren og klinikkledelsen ved psykiatrisk sykehusklinikk deltok også på seminaret. Seminaret var godt besøkt og meget vellykket slik at vi fikk svært mange positive tilbakemeldinger. 4.0 Teoretisk bakgrunn Ved psykologspesialist Hans Moen 4.1 Introduksjon Selvskadingsproblematikk har blitt mer framtredende ved psykiatrisk sykehusklinikk de senere årene. Problematikken utgjør en stor etisk, faglig og juridisk utfordring, og de kliniske retningslinjene er utarbeidet med den målsetting å kvalitetssikre den behandling pasienter med denne problematikken mottar ved klinikken. I første omgang vil dette være rettet mot pasienter som på ordinært vis er søkt innlagt ved klinikken på intermediærseksjonen. 4.2 Pasientgruppen Selvskading er ikke et umiddelbart selvforklarende faglig begrep, og det blir brukt i mange sammenhenger innen psykisk helsevern. Fenomenet har gått og går under en mengde ulike betegnelser; selvmutilering, parasuicid, villet egenskade (bodily harm, self-inflicted violence, cutters, deliberate self-harm) m.m. I denne sammenheng vil betegnelsen selvskading bli brukt. I bred forstand dreier selvskading seg om alt et individ gjør med/mot seg selv som er (potensielt) skadelig for en selv. Det kan således dreie seg om rusatferd, spillegalskap, spiseforstyrrelser, promiskuitet og annet. I denne sammenheng vil imidlertid selvskading begrenses til å dreie seg om det fenomen som kan defineres og avgrenses på følgende måte: «...målrettet ødeleggelse eller endring av kroppens vev uten suicidal intensjon» (Favazza, 1998, vår oversettelse). 12

13 Med denne avgrensningen sitter en fortsatt igjen med et relativt bredt spekter av selvskadingsatferd. Det er vanlig å inndele dette i tre hovedtyper av selvskadingsatferd (Favazza & Rosenthal, 1993): Type 1: Alvorlig selvskading Innebærer alvorlig selvskading som kastrasjon og amputasjon. Atferden er ofte knyttet til psykotiske tilstander (samt akutte rustilstander, mental retardasjon). Type 2: Stereotyp selvskading: Selvskading etter fast mønster og uttrykk, ofte rytmisk. Atferden er mest vanlig blant mentalt retarderte, og er ofte preget av hodedunking, trykking på øyet, fingerbiting. Type 3: Overfladisk eller moderat selvskading: Kutting og brenning på egen hud med lite eller moderat vevsskade. Atferden er gjerne sporadisk eller repeterende, og er den vanligste formen i psykiatrisk sammenheng. I tillegg til disse hovedtypene tas det i enkelte sammenhenger med en fjerde type som i mindre grad er/blir patologisert. Dette dreier seg om atferd som i større grad er sosialt akseptert (i alle fall subkulturelt) slik som piercing, tatoveringer, kosmetisk plastisk kirurgi, neglebiting m.m. I denne sammenheng vil det fokuseres på type 3 som er kjennetegnet av moderat eller overfladisk selvskading, hvor den vanligste formen er selvpåførte kutt og brennmerker. Denne formen for selvskading er i klinisk sammenheng mest vanlig blant yngre kvinner. Atferden begynner gjerne tidlig i puberteten (Favazza & Rosenthal, 1993), og ved siden av kutting og brenning kan atferden bestå av stikking med nåler, selvpåførte slag, hindring av sårtilheling o.l. Hovedregelen er at dette er atferd som er skjult for omverdenen, men samtidig utvikler personen som utfører atferden relativt raskt en identitet som «cutter» eller «burner» (allerede etter selvskadeepisoder). Atferden vedvarer gjerne over flere år, men pasientene kan ha rolige perioder, eller perioder mer preget av spiseforstyrrelser, rus el. l. (Favazza & Rosenthal, 1993). Mennesker med denne type atferd kommer ikke alltid i kontakt med det psykiske helsevern. Enkelte kommer heller ikke i kontakt med det somatiske helsevesen da konsekvensene av atferden ikke er så alvorlig at det er behov for medisinsk behandling. Når pasientene kommer i kontakt med det psykiske helsevern er dette ofte i forbindelse med kontakt på legevakt eller på sykehus i forbindelse med konkrete selvskadingsepisoder. Disse blir ofte forstått som selvmordsforsøk, og i den forbindelse henvises de ofte videre. 4.3 Forståelse Selvskadingsproblematikk er i mange behandlingsmiljøer blant de mest provoserende og utfordrende problemstillingene en har med å gjøre. Det er antagelig flere årsaker til dette, men en av årsakene kan være at atferden er vanskelig å forstå. Den kan virke meningsløs, samtidig som den aktiverer mange følelser i omgivelsene. Av den grunn er det ikke uvanlig at atferden tolkes som manipulativ. Med dette menes at atferdens funksjon ligger på det rent mellommenneskelige nivå, og at den brukes for å påvirke andre og/eller for å oppnå noe for egen del uten at det tas hensyn til hva andre opplever. 13

14 Det kan for eksempel forstås som en måte å vise andre hvor vanskelig en har det, og av den grunn trenger omsorg og hjelp. Selvskadingen forstås da som en form for atferd som har det formål å få oppmerksomhet. Behandlingstiltak som ofte brukes på bakgrunn av en slik forståelse er atferdsterapeutiske sanksjoner i form av straff, belønning og ignorering. Konsekvensene av en slik tilnærming overfor denne type atferd ender ofte i avvisning og/eller regulære maktkamper. Det er imidlertid en kjensgjerning at selvskadingsatferd får relasjonelle konsekvenser, men det er ikke uten videre slik at det er påvirkning av andre som er motivasjonen bak selvskadingen. Vår forståelse av selvskading som symptom er basert på at atferden i utgangspunktet ikke er manipulativ, men at det i enkelte sammenhenger kan utvikle seg sekundæreffekter som følge av atferden som har et manipulativt preg. Grunnforståelsen av fenomenet er imidlertid at selvskaderen primært utkjemper en intrapsykisk kamp, og at selvskadingen er funksjonell i den forstand at det er en form for selvhjelpsforsøk (Favazza, 1998). Mange gir derfor uttrykk for at ved å påføre seg selv en ytre smerte opplever de en lindring av den indre smerten. Hvilke funksjoner selvskadingen har hos den enkelte varierer, men i spørreundersøkelser har eksempelvis følgende formål med selvskadingen blitt nevnt av selvskadere selv; å føle seg virkelig igjen, å bli avslappet, å føle seg mindre ensom, å bli mindre deprimert og å kontrollere seg når hjernen spinner (Favazza & Conterio, 1989). Det kan også ligge mer eller mindre bevisste følelser av skam eller selvforakt til grunn som motiverer selvskadingen som en form for selvstraffing. Bakenforliggende faktorer kan være senvirkninger av overgrep, omsorgssvikt eller sterke traumeopplevelser fra barndommen (Bøe, 2000). I selvskadingen ligger det et ønske om og en lengsel etter å hele seg selv (Bøe,2000). 4.4 Diagnostiske betraktninger Som inndelingen av selvskadingsatferd indikerer, er ikke selvskadende pasienter å anse som en homogen diagnostisk pasientgruppe. Selvskading regnes primært som et symptom som kan knyttes til flere ulike psykiske lidelser, slik som PTSD, dissosiative lidelser, personlighetsforstyrrelser og psykoser (Favazza & Rosenthal, 1993). I rådende diagnostiske manualer har det ingen frittstående status, men i DSM-2 ble selvskading i stor grad plassert i den diagnostiske gruppen «Manipulative suicide attempts»; en form for histrionisk personlighetsforstyrrelse. Det hevdes i enkelte sammenhenger at selvskading har mange likhetstrekk med impulsforstyrrelsene slik de er kategorisert i DSM-formatet, og at det derfor bør defineres som det (Favazza & Rosenthal, 1993; Favazza,1998; Herpertz, Sass & Favazza, 1997). Det er svært viktig å etablere et skille mellom selvskading som symptom og problemer knyttet til alvorlige selvmordsforsøk. Sentrale teoretikere og klinikere på området hevder at selvskading ikke har noe med selvmordsproblematikk å gjøre (Bøe, 2000; Solomon & Farrand, 1996; Favazza & Rosenthal, 1993; Favazza,1998), og at alle begreper som kan antyde en slik sammenheng bør unngås (Favazza & Rosenthal, 1993). Enhver form for selvskading kvalifiserer ikke til patologisering. I enkelte subgrupper er scarification, piercing o.l. en felles anerkjent praksis som ikke nødvendigvis har samme etiologiske og psykologiske kjennetegn som den diagnostiserbare selvskadingen. 14

15 4.5 Behandlingsprinsipper Ved gjennomgang av litteraturen kan en oppsummere følgende erfaringer: - - en svært vanskelig pasientgruppe å behandle (Favazza, 1990) må inneholde en bærende relasjon behandlingsopplegget som skisseres er ikke egnet for pasienter (grupper) som er å anse som psykotiske eller som er i akutte selvmordskriser selv om det er et behandlingsmessig viktig mål å hjelpe en selvskadende pasient til å slutte, vil det være kontraproduktivt å ha dette som det primære mål (Solomon & Farrand, 1996) å hindre selvskading bør ikke være det primære mål i behandlingen (Bøe,2000) ofte vil selvskading fortsette parallelt med adekvat terapi og helbredelsesarbeid(bøe,2000) rose for evne til å utsette selvskading framfor å kritisere for selvskadingen (Bøe,2000) ved sying bør de møtes på en nøytral og respektfull måte (Bøe,2000) selvmordsvurderinger må foretas selv om selvskading som fenomen ikke er selvmordsmotivert (Favazza, 1998) strategier som går på bruk av kontroll er lite hensiktsmessige (Burrow,1992) pasienter som blir møtt med stor grad av kontroll har en tendens til å være svært oppfinnsomme i forhold til likevel å finne måter å skade seg på (Burrow, 1992) lite formålstjenlig å forsøke å stoppe selvskading (Bøe,2000) da: - pasienten vil uansett finne måter å skade seg på; skjult, og ofte mer alvorlig - mestringsstrategi som ved forhindring kan føre til suicidalitet - kontroll kan redusere tilliten til behandlingspersonalet - kan gi pasienten en opplevelse av ikke å kunne ta vare på seg selv - fjernes det som døyver, vil smerten og håpløsheten øke (Bøe, 2000) avtalebruk presentere alternativer til selvskading medikamenter ingen medikamenter har vist sikker effekt, og en av de største farene denne gruppen står overfor er polyfarmasi og overmedisinering (Favazza, 1990) viktig å unngå maktkamper og fokus på konsekvenser av selvskading (Bøe,2000) pasienten må selv velge når og hvordan de vil stoppe selvskadingen på egne premisser når tiden er inne for dem (Bøe,2000) 4.6 Referanser Burrow,S. (1992). The deliberate self-harming behaviour of patients within a British special hospital. Journal of Advanced Nursing, 17, Bøe,T. (2000). Den skammelige smerten. Psykopp nr.4. Favazza,A.R. (1990). Treatment of patients with self-injurious behavior. American Journal of Psychiatry, 147, 954. Favazza,A.R. (1998). The coming of age of self-mutilation. The Journal of Nervous and Mental Disease, 186,

16 Favazza,A.R. & Conterio,K. (1989). Female habitual self-mutilators Acta Psychiatr Scand, 79, Favazza,A.R. & Rosenthal,R.J. (1993). Diagnostic issues in self-mutilation. Hospital and Community Psychiatry, 44, Herpertz,S.; Sass,H. & Favazza,A. (1996). Impulsivity in self-mutilative behavior. Psychometric and biological findings. J. psychiat. Res Vol.31, Solomon,Y. & Farrand,J. (1996). "Why don`t you do it properly?" Young women who self-injure. Journal of Adolescence,

17 5.0 Kliniske retningslinjer Ved psykologspesialist Inger Toreskås Asheim I forbindelse med prosjektet ble det nedsatt en arbeidsgruppe som skulle utarbeide kliniske retningslinjer for inntak/vurdering av pasienter forut for innleggelse, utredningsopphold, behandlingsopphold og evaluering ved utskrivning. 5.1 Vedrørende indikasjon for innleggelse Som for alle andre pasienter er det en helhetsvurdering som avgjør om pasienten bør innlegges og om innleggelse kan skje på åpen post. I tillegg til allmenne avveininger vil vi peke på noen spesifikke vurderingstema for denne pasientgruppen: * Det må utredes spesielt grundig om pasienten i tillegg til å være selvskadende også er selvmordstruet, eller om selvskadeaktiviteten er av en slik art at den kan være livstruende. Denne utredningen danner grunnlag for valg av rammebetingelser på sykehuset (åpen/lukket post, hvilken innleggelsesparagraf, type utgang osv.) * Pasienter i denne gruppen har et omfattende behandlingsbehov og vil nesten alltid ha behov for poliklinisk behandling etter utskriving. Det bør før innleggelsen avklares om et slikt tilbud kan etableres og at pasienten er innstilt på å ta imot slik behandling etter sykehusoppholdet. 5.2 Arbeidsprosess i sykehusklinikken før inntak 1. Henvisning mottas og vurderes på inntaksmøte på posten. Søknaden fordeles til lege eller psykolog som blir ansvarlig for innkalling og forvern. Unntaksvis kan søknaden avvises uten forvern. 2. Pasient og henvisende instans får tilbakemelding om tidspunkt for forvern. Pasienten får tilsendt informasjonsbrosjyre om posten og selvutfyllingsskjema SCL-90 (symptomtrykk) og IIP-C (interpersonlig fungering). Pasienten bes om å ta med de utfylte skjemaene til forvernet. 3. Forvern. * Det bør som hovedregel foretas minst to forvernssamtaler før innleggelse. * Terapeut har ansvar for forvernet, som hovedregel deltar også miljøpersonalet, eventuelt en annen terapeut på posten. - Innhold første samtale: - informere pasienten om hva vi vet/gjennomgå henvisningsskriv - få pasientens beskrivelse av situasjon og tilstand. - avklare pasientens forventninger til behandling - presentasjon av postens arbeidsmåte, tydeliggjøre hva posten kan bidra med/ - ikke kan bidra med. - en foreløpig og grov kartlegging av symptombelastning, traumehistorie og - tidligere behandlingserfaring, spesielt obs. på rus og spiseproblematikk. - begynnende kartlegging av selvskading - hvordan er pasienten funksjonsmessig på det beste/på det dårligste 17

18 - avtale om hvorvidt en skal innhente komparentopplysninger før neste møte, f.eks. fra tidligere behandlere. diagnostisk hypotesedannelse. Pasienter med alvorlig psykotisk sykdom eller alvorlig depresjon bør henvises til annen type behandling. Innhold andre samtale: - oppsummering av informasjon fra søknad, forrige samtale, selvutfyllingsskjema og eventuelle komparenter. - pasienten presenteres for våre vurderinger og forslag til evnt. videre tiltak. - pasienten får kortfattet informasjon om de ulike faser i vårt behandlingstilbud, hvordan vi utformer opplegget og hvorfor vi gjør det på denne måten. - somatiske vurderinger; bør det gjøres spesielle avtaler om for eksempel veiing, rusmiddeltesting, blodprøver. - innhold i observasjonsperioden presenteres for pasienten med konkret skisse av rammer, innhold, ukeplan, varighet og hensikt. - det avtales med pasienten hvilke aktuelle instanser vi bør/kan ta kontakt med under - oppholdet,f.eks. pårørende, barnevern, sosialkontor, hjemmesykepleie osv. Foreldre/pårørende vil være spesielt sentrale. - pasienten informeres om den videre behandling av søknaden og det avtales tidspunkt for nærmere beskjed. Rutiner knyttet til beslutning om inntak: - Oppsummering og konklusjon fra forvernssamtalene legges fram på inntaksmøte, terapeut har hovedansvar. - Det gjøres beslutning om tiltak. Ved beslutning om innleggelse gjøres det en vurdering av hvem som er aktuelle som terapeut/primærkontakter, og tidspunkt for innleggelse. - Oppsummering av forvernsarbeidet og konklusjon fra inntaksmøtet journalføres av terapeut, innsøkende instans får nødvendig informasjon, evnt. kopi av forvernsnotat. - Pasienten informeres om tilbud/tidsperspektiv for innleggelse. 5.3 Innleggelse 1. Utredningsopphold, varighet 6 uker Under utredningsoppholdet legges det klar hovedvekt på kartleggingsarbeidet, og følgende områder skal kartlegges: A. Terapeut har hovedansvar for: - systematisk anamnese (bruk gjerne utarbeidet stikkordsliste TSS psyk.) - symptombelastning (SCID, miljøobservasjon, pasientrapportering m.m.) med diagnostiske vurderinger etter ICD ved behov, evneutredning(wais) og personlighetsvurdering (MMPI) - medikamentforbruk/effekt nå og tidligere - selvskadingens art, alvorlighetsgrad, historie, funksjon og hyppighet (bruk gjerne selvskadingsheftet). - grad av impulskontroll, nå og tidligere - suicidalitet, aktuell situasjon og tidligere historie. - traumebelastning; typer krenkelser, overgrep og tap - spesielle ressurser/positive trekk i pasientens situasjon 18

19 B. Miljøpersonalet har hovedansvar for: - pleieplan utarbeides i samråd med terapeut - observasjon av døgnrytme, søvn, hygiene, forhold til mat, fysisk aktivitet m.m. - observasjon av praktiske og sosiale ferdigheter - kartlegging av aktivitetsnivå og utholdenhet - observasjon av evne til kontakt og relasjonsbygging, grensesettingsreaksjoner. - observasjon av symptombelastning (bruk registreringsskjema) C. Alle pasienter bør dessuten i løpet av første to uker få: - somatisk undersøkelse, evnt. kroppsundersøkelse ved fysioterapeut. - time hos sosionom for kartlegging av økonomi, bosituasjon, eventuelle trygderettigheter m.m. - etablering av kontakt med pårørende dersom det ikke er klare kontraindikasjoner. - vurdere om skriftlig avtale mellom pasient og behandlere utover pleieplanen er aktuelt. Etter 6 ukers opphold gjøres en evaluering med pasient, terapeut(er) i posten, primærkontakter og evnt. poliklinisk terapeut. Med utgangspunkt i denne evalueringen foretar en avveiningen i forhold til det videre behandlingsopplegg. Dersom konklusjonen innebærer utvidet opphold på posten avklares innleggelsestidspunkt, varighet, målsetning. Oppsummering og konklusjon journalføres av terapeut enten i form av utnotat eller som et eget journalnotat dersom oppholdet umiddelbart videreføres til et mer langvarig behandlingsopphold. Tilsvarende gjøres i sykepleienotater. 5.4 Behandlingsopphold, minimum 3 mndr. Ved oppstart av behandlingsopphold vil pasienten være grundig kartlagt slik at sentrale arbeidsområder, målsetninger og metodikk langt på vei er avklart ved oppstart, og vil framgå av journal/sykepleienotater. Det bør være faste og planlagte evalueringer underveis (f.eks. hver 6. uke) for å vurdere utbytte av behandling og behov for kursendringer. Pasient, terapeut(er) og primærkontakter må delta, andre etter individuelle behov. Konklusjonene fra evalueringene nedfelles i sykepleienotater og journal, pasienten får kopi av journalnotatet. Pasienten skal i så stor grad som mulig gis innsikt i sammenhengen mellom de individuelle avtaler som gjøres og pasientens spesielle målsetning. Behandlingen er individuell og kan få svært ulik utforming fra pasient til pasient, men i alle behandlingsopplegg med selvskadepasienter skal det tas aktivt og begrunnet standpunkt på følgende områder: A. Hvordan skal en møte selvskadingen? 19 Skriftlige retningslinjer tilgjengelig for personale vedr. akutt medisinsk behandling av skader, for eksempel tilkalling av vakthavende lege, registrering ved bruk av selvskadeskjema, prosedyrer for behandling av skader. Grad av kontroll pasient/personale Bruk av avtaler/konsekvenser

20 Dette må være bygd på kunnskap om selvskadingens funksjon og pasienten målsetning når det gjelder denne atferden. B. Hva slags dagsprogram skal pasienten ha? Skriftlig avtale pasient/personale inngår som en del av pleieplanen. - Hvor omfattende (aktivitet/hvile) - Hvilket innhold (fysisk aktivitet/praktiske ferdigheter/ sosiale aktiviteter) - Permisjoner/avtaler om utgang - Hvilke rutiner for registrering, grad av pasientansvar/personalets rolle - Konsekvenser av ikke å følge opp (på lang sikt og på kort sikt). Dette skal være bygd på pasientens målsetninger/planer, det skal forventes mestring/ progresjon, men delmålene skal settes svært overkommelige. C. - Arbeid med langtidstrygghet. Hvor skal pasienten bo? Hva skal hun leve av (økonomistyring)? Hva skal hun holde på med yrkesmessig/utdanningsmessig? Hva skal hun drive med på fritid? Hvilket kontaktnett skal beholdes/bygges opp? Denne langtidstenkningen må gå hånd i hånd med det daglige arbeid, både for å utnytte krefter optimalt og for å signalisere optimisme og framtidstro. D. Hvordan skal vi bruke terapeutsamtalene? - her- og nå tema/fortid - grad av aktivitet fra terapeut i ulike faser av behandlingen - hvor stort ansvar skal pasienten ha for bruken av samtalene? - retningslinjer for/begrensninger i samtaletema i miljøterapien - vurdering av primærkontaktenes rolle i samtalene - skal pasienten arbeide skriftlig med for eksempel egen historie, dagbok el.l.? - tilstandsforståelse/innsikt, diagnose/problemutvikling Må styres av pasientens ressurser og pasientens styrke i forhold til å takle overveldende følelsesmessig materiale. E. Hva slags arbeid skal vi ha med relasjoner/sosiale mestringsstrategier? - hvilke konkrete treningsmål individuelt? - deltagelse i gruppe(r)? - arbeid med nettverk utenfor sykehuset Må styres av hva pasienten har behov for i forhold til målsetningen og ut fra hvilke ressurser pasienten har. F. 20 Hvilken type kontakt med familien? hensikt hyppighet intensitet og omfang form