Revidert handlingsplan for å styrke det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Innlandet HF. Intern styring og kontroll

Transkript

1 Revidert handlingsplan for å styrke det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Innlandet HF Oppfølging av Konsernrevisjonens rapporter 4/2011 og 3/2013 Intern styring og kontroll Arbeidsprosesser i pasientforløpet Versjon 0.8

2 Helse Sør-Øst RHF gjennomførte en konsernrevisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i to enheter Sykehuset Innlandet HF i 2011 (rapport 4/2011). I mars/april 2013 ble det foretatt en oppfølgingsrevisjon for å undersøke om foretaket har fulgt opp anbefalingene fra revisjonen på en tilfredsstillende måte, i tråd med foretaksstyrets vedtak og krav fra Helse Sør-Øst RHF. På bakgrunn av funn og vurderinger anbefaler konsernrevisjonen at: foretaket oppdaterer handlingsplanen slik at den imøtekommer alle anbefalingene fra revisjonsrapport 4/2011 foretaket aktivt bruker handlingsplanen i forbindelse med planlegging, gjennomføring og oppfølging av tiltaksarbeidet. I Sykehuset Innlandets Kvalitetsstrategi er kvalitet definert som: I hvilken grad aktiviteter og tiltak i helsetjenestens regi øker sannsynligheten for at tjenesten som helhet, gitt rammeressurser og øvrige rammebetingelser, gir den enkelte pasient best mulig helsehjelp, samtidlig som helsehjelpen skal være likeverdig og rettferdig fordelt på tvers av brukergrupper, sosial status, kjønn, etnisitet og bosted. (Nasjonal Helseplan 2007 s 278). Med dette kan forstås at det pasientadministrative systemet er et verktøy for helsepersonell til å kunne gi den enkelte pasient best mulig helsehjelp innenfor de gjeldene krav. Handlingsplanen beskriver de ulike områdene som Konsernrevisjonen har gått gjennom, og er administrerende direktørs bestilling til divisjons- og stabsdirektørene. I tabellene er det foreslått hvordan divisjonsdirektør kan delegere ansvaret for de ulike tiltakspunktene i egen divisjon, og hvordan sentrale staber kan bistå i prosessene. Handlingsplanen er utarbeidet med involvering av en arbeidsgruppe bestående av: - fagdirektør Toril Kolås (TK) - Divisjonsdirektør Randi Nordtorp Mølmen (RNM) - Ass. divisjonsdirektør Håvard Kydland (HK) - Direktør virksomhetsstyring og økonomi Torgeir Strøm (TS) - Stabsdirektør Helse Kari Mette Vika (KMV) - Rådgiver div med. service Berit Christensen (BC) - Rådgiver DPS Lene Berntzen (LB) - EPJ-rådgiver Anne Hilde Aas (AHA) - Avd.sjef kvalitetsutvikling og pasientsikkerhet Bjørg Ø. Simonsen (BØS) leder Versjon 0.8

3 Handlingsplanen er behandlet i SIs ledergruppe 17. Juni, 20. August, 3. September, 24.September 2013 TV20 22.august 2013 HAMU (dato) Kontorlederfora (ulike datoer i divisjonene) Kvalitetsnettverket: 2. september 2013 Versjonslogg: Versjon Dato Kommentar Utkast etter Konsernrevisjonens presentasjon av foreløpig rapport, til ledermøte 28. mai Revidert etter innspill til styresak fra AD (MLR), styreleder og arbeidsgruppe Glemt av sykehuset, til ledermøte 17.juni Oppdatert etter arbeidsmøte TK, TS, KMV, AHA, BØS, sendt til arbeidsgruppen/ad for innspill Oppdatert med innspill fra MLR Oppdatert med innspill fra LB, HK, BC og fra arbeidsgruppemøte 14. august, inkl. HSØ-ressurspersoner Oppdatert med innspill fra ledermøte 20. August, TV20 og divisjonskoordinatormøte for Glemt av sykehuset 23. august Høringsversjon: divisjonene, kvalitetsnettverket, internt i stabsområde helse Oppdatert med innspill fra LM- divisjonene- stabsområde helse - divisjonskoordinatorer Brumunddal Bjørg Ø. Simonsen Avd.sjef kvalitetsutvikling og pasientsikkerhet Stabsområde Helse Kari Mette Vika Stabsdirektør Helse Stabsområde Helse Versjon 0.8

4 Intern styring og kontroll Intern styring og kontroll er et ansvar som er tillagt nivå-2-ledere: divisjonsdirektører og stabsdirektører. Prioriteringer på foretaksnivå: Ledere: Kompetanse for å oppnå bedre styring og oppfølging Alle brukere av DIPS: enhetlig opplæring for å sikre riktig pasientadministrativ dokumentasjon Versjon 0.8

5 Oppfølgingsrevisjonen (rapport 3/2013) er oppsummert slik fra Konsernrevisjonen: Gjennomgangen har vist at foretaket har gjennomført flere tiltak for å styrke den interne styringen og kontrollen i det pasientadministrative arbeidet. Flere av tiltakene har hatt fokus på å tilrettelegge for rydding, blant annet i forhold til å redusere restanser av prøvesvar og dokumenter, sikre en bedre dokumentflyt, økt fokus på ventelistene, sette opp pasientene til ny kontakt slik de kommer på ventelisten, avslutte pasientene riktig m.v. Etter konsernrevisjonens vurdering har tiltakene som er gjennomført bidratt til å styrke deler av foretakets intern styring og kontroll. Etter konsernrevisjonens vurdering har imidlertid ikke foretaket per dags dato et helhetlig og robust system for intern styring og kontroll som kan gi rimelig sikkerhet for å hindre at feil, mangler og svakheter oppstår og som igjen kan få konsekvenser for pasientene. Det gjenstår blant annet et arbeid med holdninger og forståelse av det pasientadministrative arbeidets funksjonalitet og kompleksitet, tydeliggjøring i forhold til definisjon av roller, ansvar og oppgaver, samt en mer styrt opplæring og kompetansebygging. I tillegg til disse mer preventive tiltakene gjenstår det også et arbeid med de mer korrigerende og oppdagende tiltakene, det vil si at faktiske rutiner i forhold til registrering og rapportering blir fulgt opp og lukket ved behov Versjon 0.8

6 Del 1 - Holdninger hos ledere og ansatte til styring og kontroll - Organisering, ansvars- og oppgavefordeling - Kompetanse og opplæring Data- og dokumentflyt gjennom hele pasientforløpet Status v/revisjon 2013 Mål Tiltak Måling Ansvar Frist Usikkert hvor godt revisjonsrapporten er forankret på alle nivåer i linjen. Styrke holdningene til styring og kontroll hos ledere og ansatte i foretaket. Tilbakemelding på oppfølgingsmøter med AD. Div.dir. Utfordringer ved holdninger både hos ledere og ansatte: fastsatte rutiner for registrering og oppfølging blir ikke gjort/fulgt opp. Manglende gjennomgående stillings- og funksjonsbeskrivelser i foretaket. Ikke utarbeidet funksjonsbeskrivelser for stabsansatte. Uklarheter for ansvar og oppgaver i linje, og mellom linje og stab. Ikke etablert en spesifikk forvaltningsmodell for det pas.adm. arbeidet i stab, linje og mot Sykehuspartner. Generelle rollebeskrivelser ikke lagt inn i Tydeliggjøre roller, ansvar og oppgaver i forhold til det pasient administrative arbeidet i og mellom linjen og staben. Innholdet i rollene som systemeier og systemansvarlig for DIPS er tydelig og forankret i organisasjonen Ansvarliggjøring av og gjennom lederlinjen. - Gjennomgang av revisjon og handlingsplan med forbedringsområder på alle ledernivåer. - Prioritere tiltak ut fra risikovurdering i den enkelte divisjon/avdeling. Utarbeide mal for stillingsbeskrivelser for alle ledernivåer. Tydeliggjøre linjeansvar for PAS i stillings-/funksjons- Beskrivelser. Tydeliggjøre stabsansvar for PAS i stillings-/funksjonsbeskrivelser Gjennomgå, kvalitetssikre og tilpasse forvaltningsmodell med tydelig forankring, felles forståelse av funksjoner og arbeidsrutiner. Tilbakemelding i divisjonenes oppfølgingsmøter. Mal i EK Stillingsbeskrivelser under resultatdokumentasjon i EK Stillingsbeskrivelser under resultatdokumentasjon i EK Avd.sjef November 2013 Fortløpende Versjon 0.8 HR-dir. Div. dir. Desember 2013 Januar 2014 November 2013 Ansvarskart i EK November 2013

7 kvalitetssystemet. Gjennomgå, kvalitetetssikre og tilpasse ansvarskart for systemeierskap, forvaltningsog funksjonelt ansvar. November 2013 Gjennomgå, kvalitetssikre og tilpasse roller, oppgaver og ansvar for systemeier, systemansvarlig og superbrukere November 2013 Ikke gjennomgående prinsipper eller krav til kompetanse for bruk av det pas.adm. systemet. Ikke krav til obligatorisk opplæring i DIPS. Ledere og ansatte skal ha kompetanse for å ivareta sine arbeidsoppgaver i det pasientadministrative systemet. Utarbeide mal for kompetanseplaner. Utarbeide krav til kompetanse i det pasient administrative systemet. Revidere e-læringskurs i læringsportalen: Lege (erstatter basiskurset): DIPS Lege somatikk grunnkurs DIPS lege psykiatri grunnkurs Ansatte i akuttmottak: DIPS pasientmottak Mal i EK Krav i EK HR-dir. Desember 2013 Desember 2013 DIPS basiskurs for alle ledere for å sikre kompetanse på det pasientadministrative arbeidet, slik at de settes i stand til å ivareta sitt kontroll- og oppfølgingsansvar på en tilfredsstillende måte. Lederne må ha kompetanse til å bruke og vurdere utvalgte DIPS rapporter mtp pasientsikkerhet Dokumentasjon i Læringsportalen. Divisjonsdirektør Mars Versjon 0.8

8 Obligatorisk rollebasert e- læringskurs i DIPS hos fast ansatte og langtidsvikarer før skrivetilgang gis. Stille krav til vikarbyrå om at vikarer som skal arbeide i SI skal ha gjennomgått DIPS opplæring. Divisjonsdirektører Innkjøp Mars 2014 Februar 2014 Identifisere og vurdere risiko som kan hindre måloppnåelse Status v/revisjon 2013 Mål Tiltak Måling Ansvar Frist Lederavtaler er ikke Det skal være lederavtaler på alle Mal for lederavtale i EK Dir VØ November 2013 gjennomgående etablert. nivå i foretaket Malene skal inneholde et klart og tydelig mål for det pasientadministrative arbeidet. Lederavtaler som resultatdokumentasjon i EK. Div.dir Februar 2014 Enkeltelementer med i divisjoners risikokart, med tilhørende handlingsplaner. Det skal gjennomføres risikovurderinger av det pasientadministrative systemet i den enkelte divisjon/ avdeling. Lederavtales tas i bruk på alle ledernivå i foretaket Mal for risikokart PAS Utarbeide risikovurdering over PAS for å identifisere, vurdere og håndtere utfordringer/risiko på den enkelte divisjon/avdeling. Måloppnåelse i lederavtalene evalueres i medarbeidersamtaler. Resultatdokumentasjon i EK g jennom1. og 3. tertialrapport Div.dir Dir. VØ Div. dir. Årlig Oktober 2013 Ved tertialrapportering 1. og 3. årlig Versjon 0.8

9 Utarbeide handlingsplan på bakgrunn av risikovurderingen. som tydeliggjør hvilke tiltak som skal prioriteres. Tilbakemelding til foretaksledelsen via ledelsenes gjennomgåelse. - Tiltak - Forebyggende, korrigerende og oppdagende - Kontrollaktiviteter Status v/revisjon 2013 Mål Tiltak Måling Ansvar Frist Forebyggende Uklart om det brukes lokale prosedyrer og evt. i hvilket omfang. Risiko for ulik praksis Prosedyrer i kvalitetssystemet skal være oppdatert og det skal være samsvar mellom prosedyrene på ulike nivå. Handlingsplan som inkluderes i ryddeprosjektet Orden i eget hus jamfør Kvalitetsstrategien for SI Utvikling av antall lokale prosedyrer Dir. VØ Fra dd- til høst 2014 Overordnede prosedyrer følges. Det gis tilbakemelding til stab helse avdeling for kvalitetsutvikling og pasientsikkerhet på behov for forbedring framfor å lage lokal prosedyre. Dersom det er behov for lokale prosedyrer skal disse Versjon 0.8 Div. dir

10 være i overensstemmelse med overordnede prosedyrer. Det er avdekket tilfeller der tilganger er aktive Avslutte tilganger hos ansatte som ikke skal ha det lengre. Punkt i lederopplæring for nye ledere. HR direktør November 2013 Rutiner knyttet til avslutning av tilganger gjennomgås og presiseres for lederne. Rapport i DIPS Kontroll: Brukere ikke innlogget siste 6 måneder. Div.dir Korrigerende Det er ikke egen kategori i TQM for avvik i det pasientadministrative systemet/arbeidet. Det er ingen samlet oversikt over uheldige hendelser knyttet til det pas. adm. arbeidet.. Opprette egen kategori i TQM. Rapportering av feil og mangler på det pasientadministrative arbeidet skal brukes som grunnlag for læring og forbedring i det pasientadministrative arbeidet Bruke e-skjemaer for inn- /utmelding av ansatte via Min side Kontroll av at oppgaver er overført, og at tilganger er gyldige (både aktivering og deaktivering). For helsepersonell som slutter: Rydding i felles arbeidsgrupper, godkjenning av avd.spl./ enhetsleder Rutinene for å melde feil og mangler i forhold til det pasientadministrative arbeidet, gjennomgås og kommuniseres til de ansatte. Gjennomgang av hendelsesrapporter i KPU/SIKPU Ukentlig: Rapport D 3966 Kvalitetssikring av lukking av brukere Rapport 9582 Fange opp arbeidsoppgaver som ingen ser Rapport 7221 Fange opp kontakter som ikke vises på ventelister Rapport 6018 Sikre at henvisninger blir fulgt opp TQM statistikk hvert tertial Dir. VØ Divisjonsdirektører /fagdirektør Gjennomføres Oktober 2013 Oktober Versjon 0.8

11 Oppdagende Foretaket har etablert styringsparametere/indikatorer som monitorerer pasientflyten på en tilstrekkelig måte. Konkretisering og tilpasning av veileder for virksomhetsrapportering og veileder fra HSØ for Glemt av sykehuset. Informasjon om og oppfølging av meldinger Styringsparametre / indikatorer legges ut via Min Side. Aktiv bruk av venteliste. Gjennomgang av bruk av brevmaler. Implementering av rapportuttak og oppfølging Tilgang for lederrolle i DIPS. Utarbeide prosedyre og sjekkliste for sentral/lokale rapportuttak.(vedlegg til handlingsplanen). Tydelig funksjons- og oppgavefordeling i hver avd. på hvem som skal ta ut hvilke rapporter, frekvens og ansvar for oppfølging. Tilbakemelding på oppfølgingsmøter med AD Gjennomgang av utvikling over tid for nøkkeltall for PAS Div. dir. Gjennomføres Før styrebehandling i oktober. November Versjon 0.8

12 - Følge opp arbeidet med PAS - Vurdere resultater - Rapportere resultater og evt. avvik - Iverksette korrigerende tiltak Status v/revisjon 2013 Mål Tiltak Måling Ansvar Frist Tydelig ansvar for oppfølging av handlingsplanen Handlingsplanen følges opp i oppfølgingsmøter, ledermøter og styre Ledermøter: Styremøter: Adm. Dir. Oppfølgingen har ikke vært tilstrekkelig for å imøtekomme lover, regler føringer, interne mål m.v. Linjeledelsen følger opp arbeidet med PAS for å sikre etterlevelse av lover og regler, og oppnå interne mål. Prioritere og følge opp arbeidet med PAS gjennom handlingsplanen og sjekklister fra fagdirektør (ny prosedyre og sjekkliste) Tertialrapporter 3. tertial 2013, 1. tertial 2014 og 2. tertial 2014 Div. dir 3. tertial 2013 Det er ikke etablert en enhet i staben som er tildelt et tydelig ansvar i forholdt til controlling innenfor foretakets kjerneoppgaver (pasientbehandling med mer.) En enhet i staben skal ha et ansvar i forhold til controlling innenfor foretakets kjerneoppgaver (pasientbehandling m.v.). Ansettelse av fagcontroller, og etablere samarbeid med kompetanse for klinisk vurdering og analyse. Planlegge og iverksette konkrete kontrollaktiviteter basert på risikovurderinger for å fange opp, behandle og sørge for at feil, mangler og styringssvikt i meldes og korrigeres. Oppfølging av kvalitetsindikatorer og andre virksomhetsdata knyttet opp mot klinisk aktivitet Ansettelse pr. november Utvikling av struktur i løpet av Versjon 0.8

13 Arbeidsprosesser i pasientforløpet Prioriteringer på foretaksnivå ut fra risiko-områder for pasientene: Ventelisteoppfølging (fristbrudd, ventende uten planlagt kontakt og pasienter med lang ventetid) Ikke godkjente/signerte dokumenter (epikriser, polikliniske EDI-notater, prøvesvar) Arbeidsflyt (oppfølging av personlig/felles arbeidsgruppe) Versjon 0.8

14 Arbeidsprosessene i pasientforløpet beskriver de ulike elementene som inngår i det pasientadministrative arbeidet, og inkluderer alle punktene som Konsernrevisjonen har gått gjennom i sin oppfølgingsrevisjon. I det følgende er en handlingsplan for oppfølging av de ulike delprosessene i pasientforløpet beskrevet: - Krav og mål for hvert av punktene - Status ved oppfølgingsrevisjonen mars/april 2013 fargekoder grønn (tilfredsstillende ), gul (krav delvis innfridd) og rød (krav ikke innfridd). - Tiltak for å lukke avvik eller kvalitetssikre og/eller forbedre kvaliteten - Måling av effekten der det er relevant - Ansvar: Hovedansvaret for gjennomføring ligger hos divisjonsdirektør, men det er angitt forslag til hvem divisjonsdirektør kan videreformidle oppfølgingsansvaret til internt. - Frist Sentral stab under fagdirektør sin rolle er å bistå med koordinering av tiltak, støtte og oppfølging via divisjonskoordinatorer for Glemt av sykehuset, og oppfølging med oversikter over utvikling og trender via rapportuttrekk og analyser tilsvarende de som Konsernrevisjonen har foretatt. For alle rapportene det henvises til utarbeides en detaljert oversikt over hensikt, frekvens, ansvar og beskrivelse, sammen med sjekklister for rollene kontorleder, avdelingssjef og divisjonsdirektør. Disse dokumentene følger som vedlegg til handlingsplanen Versjon 0.8

15 - Status v/revisjon Mål Tiltak Måling Ansvar Frist Vurderingsperiode vurdere henvisning En del henvisninger er ikke vurdert innen fristene. En del henvisninger er ikke kommet i arbeidsflyt Pasientene skal vurderes innenfor de til enhver tid gjeldende krav. Henvisninger adresseres til felles arbeidsgrupper. Ved oppfølging tilbake til sekretær brukes arbeidsflyt og felles arbeidsgrupper. Rapport 6813.Oversikt henvisninger (månedlig) Rapport Henvisninger ikke kommet i arbeidsflyt (ukentlig) Avd.sjef Kontorleder Gjennomføres I enheter både i PHV og somatikk har sekretær/sykepleier registrert inn vurderingene i DIPS Legespesialist skal registrere data i DIPS knyttet til rettighetsvurderingen. I psykisk helsevern skal det dokumenteres inntaksansvarlig spesialist i felles standard /mal Gjøre kjent krav, ansvarsområder og definisjoner for å sikre lik forståelse og registrering. Dokumentasjon i journal om hvem som har foretatt rettighetsvurderingen. Standardisert dokumentasjon i henvisningsbildet. Avd.sjef Desember 2013, videre løpende for nye leger. Påvist ulik praksis mellom enheter. Det er i noen tilfeller satt start helsehjelp/ventelisteavklart når pasienten ikke har møtt/avbestilt time. Rutine for registrering av start helsehjelp i forbindelse med første gangs vurdering av spesialist skal gjennomgås Opplæring av leger til å gjøre vurdering og fastsettelse av Ventetid slutt iflg. veileder fra H-dir. Opplæring av kontorpersonell i rutiner for registrering av pasienter som ikke møter til time. Oppfølging av ventelisten. Direktetime som rutine. Oppdatering av prosedyre for registreringspraksis for Ventetid slutt. Avd.sjef Oktober 2013, videre løpende for nye ansatte. Noen enheter har utfordringer Fastsettelse av forventet dato Etablere rutiner med å Måling: Rapport 6813/Kostas kube: Avd.sjef November Versjon 0.8

16 med å gi realistiske datoer, forsinker mulighet for fritt sykehusvalg for pasienten. for pasienter med behov (ikke rett) for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. gi pasienten direktetime hvis mulig. Angi realistisk tentativ dato. Fristbrudd (ukentlig). Ventelisteoppfølging. Status v/revisjon Mål Tiltak Måling Ansvar Frist Venteliste informasjonsbrev Informasjonsbrev blir ikke alltid sendt til både pasient og henviser. En del tilfeller med bruk av feil brevmal, som ikke gir all relevant informasjon. Informasjon om vurdering av pasient som ikke ansees å ha behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal sendes både pasient og henviser. Opplæring av kontorpersonell i rutiner og bruk av riktige brevmaler. Standardiserte brev etter fellesmaler fra Helse Sør-Øst Stikkprøver Kontorleder Oktober 2013, videre løpende for nye ansatte Venteliste timeinnkalling og ventelisteføring En del ventende pasienter i fristbrudd som var oppstått i Mange pasienter har ikke fått time innenfor fastsatt tentativ dato, 1/3 mer enn 2 måneder, og noen relativt langt tilbake i tid. En del pasienter på ventelisten uten fastsatt tentativ dato (blank kontakt). Ventelister skal benyttes aktivt i arbeidet med å få startet helsehjelpen enten innen frist eller innen forventet behandlingsdato Opplæring av kontorpersonell i å oppdage risiko for fristbrudd tidlig nok til å sikre at pasienten får tilbud innen forsvarlig tid. Rapport: 6813 (Kommende fristbrudd innen 4 uker) Kontorleder Oktober 2013, videre løpende for nye ansatte. Manglende bruk av rutiner for informasjon til Ventelistene følges opp for å at både pasienter med rett/behov Opplæring av kontorpersonell om oppfølging av ventelister, og Oppfølging av venteliste Kontorleder Oktober 2013, videre løpende Versjon 0.8

17 pasienter som vil gå i fristbrudd. Ikke etablert rutine for å informere behovspasienter som ikke vil få time innen fastsatt tentativ dato. for helsehjelp får nødvendig informasjon som de har krav på hvis frist eller forventet behandlingsdato overskrides. informasjon til pasient og henviser om kommende fristbrudd. Etter 6 måneder skal pasient kontaktes for å høre om han/hun fortsatt skal stå på liste. for nye ansatte Status v/revisjon Mål Tiltak Måling Ansvar Frist Behandlingsperiode utredning, behandling og kontroll Litt ulik praksis mellom enhetene. Ved enkelte tilfeller ble det satt start helsehjelp med pasienten ikke møter/avbestiller time, i stedet for registrering som pasientutsatt fristbrudd Rutinen for hva som skal registreres som start helsehjelp skal gjennomgås Opplæring av leger om prioriteringsveiledere og praksis for avklart/uavklart tilstand og start behandling/utredning. Opplæring av kontorpersonell om rutiner for pasientutsatt time. Legemøte årlig Avd.sjef Kontorleder Maskinell rydding kan innebære en risiko for at pasienter som ikke skulle vært avsluttet har blitt det. For mange åpne perioder uten ny kontakt. Alle pasienter som skal til videre utredning, behandling eller kontroll skal settes opp i DIPS med ny tentativ dato ny kontakt (med unntak av de som får satt opp direkte time). En skal gjennomgå rutinene ved avslutning av behandlingsforløpet Avklaring med Helse Sør-Østprosjekt om oppfølging av maskinell rydding. Opplæring i rutine for bruk av Indirekte pasientkontakt i DIPS ved uavklart oppfølging. Ved fortsatt bruk av åpen kontakt må det finnes system for kontroll av disse pasientene. Rapport: 7221: Ventende uten ny kontakt (månedlig) Avd.sjef Kontorleder Versjon 0.8 Desember 2013, og videre løpende for nye ansatte September Oktober 2013, med løpende opplæring av nye ansatte. Manglende tydelige rutiner Det skal gis skriftlig informasjon til Oppdatering av prosedyre i DIPS Stikkprøver November 2013

18 for dette. pasient når det settes opp ny tentativ dato ( ny kontakt ) om ulike ventebrev til pasient. Godkjent prosedyre i EK Det er ikke innført rutine med å gi skriftlig info til pasient om ny tentativ dato En del pasienter hadde ventet langt over 2 måneder over tentativ dato for kontroll, med en iboende risiko ut fra behov for kontroll etter medisinskfaglige vurderinger. Venteliste, eventuelt arbeidsliste skal benyttes for å få pasientene inn til fastsatt forventet time. Hvis kapasitetsutfordringer skal det være en rutine som sikrer at pasienter som skal til ny konsultasjon og med alvorlige diagnoser prioriteres. De pasientene som ikke får time innen forventet dato skal informeres om dette. Opplæring i rutiner. Oppfølging av venteliste. Avd.sjef Desember 2013 Data- og dokumentflyt Status v/revisjon Mål Tiltak Måling Ansvar Frist Fortsatt et høyt antall restanser. Journaldokumenter skal godkjennes omgående, og vanligvis ikke være eldre enn 14 dager Enhetene skal gjennomgå og rydde opp i ikke ferdigstilte dokumenter så langt tilbake som det vurderes hensiktsmessig. Rapport 3966 Oversikt personlig arbeidsoppgaver (ukentlig) Avd. sjef Gjennomføres Enhetene skal gjennomgå rutinene for utskrift/utsendelse og at de tar i bruk DIPS-rapport 9382 for å fange opp Rapport 9582 Ikke godkjente dokumenter (månedlig)/kostas kube Kontorleder Desember 2013, videre løpende kontroller Versjon 0.8

19 dokumenter som ikke blir skrevet ut og sendt Versjon 0.8