Prosjekt Samhandlingsreformen på Hadeland. Forprosjektrapport

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Prosjekt Samhandlingsreformen på Hadeland. Forprosjektrapport"

Transkript

1 Prosjekt Samhandlingsreformen på Hadeland Forprosjektrapport 6. januar 2012 Versjon med vedlegg 1-6

2 Innhold Sammendrag... 4 Innledning Bakgrunn for prosjektarbeidet Prosjektorganisering Prosjektgjennomføring... 7 Del 1: Kartlegging Gjennomføring av reformen Hva er samhandlingsreformen? Utfordringer og mulighetsbildet Styring og oppfølging Nytt lovverk Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Lov om folkehelsearbeid Økonomiske virkemidler Kommunal medfinansiering Kommunalt betalingsansvar for utskrivningsklare pasienter i sykehus Plikt til å etablere øyeblikkelig hjelp tilbud om døgnopphold Økonomiske beregninger for Lunner og Gran Samarbeidsavtaler Helsetjenester innen psykiske og/eller rusrelaterte lidelser eller problemer Fastlegene en sentral rolle i reformen Tiltak som kan dempe henvisnings- og innleggelsesraten forslag fra Helse og omsorgsdepartementet Forprosjektets fokusområder Folkehelse Rehabilitering og habilitering Psykisk helse Personer med demens Lokalmedisinsk senter og intermediær avdeling Hvordan samhandler kommunene i dag? Samhandling i egen kommune Interkommunal samhandling Nødetatssamarbeidet Spesialisthelsetjenesten - Sykehuset Innlandet HF Privat og frivillig sektor Del 2: Analyse Prosjektgruppens vurderinger Utskrivningsklare pasienter fra første dag Økonomisk medansvar for medisinske sykehuspasienter fra Tilbud om døgnopphold ved behov for øyeblikkelig hjelp Utfordringer og muligheter for de kommunalt ansatte Det store og det lille folkehelsearbeidet Godt profesjonssamarbeid vil være avgjørende Sykehuset Innlandet- maktfordeling og samarbeid Systematisk og bred satsing på kommunehelsetjenesten Del 3: Konklusjon Prosjektgruppens tiltaksbeskrivelse System og administrative tiltak Etablere kommunehelsesamarbeidet HadelandHelse Etablere felles Folkehelsestrategi Prosjekt legetjenester i kommunene ny legerolle Prosjekt øyeblikkelig hjelp døgnbaserte opphold Side 2 av 361

3 7.5 Tilsetting av felles kommunepsykologer for Lunner og Gran Felles internkontroll- og kvalitetssystemer Felles IKT-tiltak i kommunene Forskning og utvikling (FoU) Tiltak i lokalmedisinsk senter samhandling i «Hadeland Helsehus» Hvorfor et lokalmedisinsk senter på Hadeland? Funksjonsfordelingen i Hadeland Helsehus Selve bygget Hadeland Helsehus Spesialisthelsetjenester i kommunene i Hadeland Helsehus Etablering av en intermediær avdeling - sengeavdeling Interkommunal rehabiliterings- og habiliteringstjeneste Koordinerende enhet Rehabiliteringsenhet Rehabiliteringsteam Habiliteringsteam Psykisk helsetjeneste Trygghetsplasser psykiatri Psykisk helse team Demensomsorg Etablering av demensteam Etablering av pårørendeskole Helsetorg Mestringstilbud Frisklivssentral Seniorsenter Oppsummering av tiltakene Tiltak som utredes i Hovedprosjekt Tiltak som overføres til kommunehelsesamarbeidet HadelandHelse Vedleggsoversikt og tabell- og figurhenvisninger Vedlegg 1: Ordliste Vedlegg 2: DPG Lokalmedisinsk senter og intermediær avdeling Vedlegg 3: DPG Personer med psykiske lidelser og/eller rusproblemer Vedlegg 4: DPG Folkehelse Forebyggende helsearbeid Vedlegg 5: DPG Habilitering og rehabilitering Vedlegg 6: DPG Personer med demens med adferdproblemer Side 3 av 361

4 Sammendrag Prosjektgruppen (heretter kalt PG) presenterer med dette endelig rapport for forprosjektfasen i prosjektet Samhandlingsreformen på Hadeland. Bakgrunnen for reformen er at det i årene som kommer vil bli flere mennesker med kroniske sykdommer, antall eldre vil øke kraftig, veksten i helseutgiftene må bremses og det er nødvendig å tenkte mer helhetlig når det gjelder tjenestetilbudet. For å imøtekomme disse utfordringene la regjeringen i juni 2009 frem Stortingsmelding nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen. Rett behandling på rett sted til rett tid. Reformen trådde i kraft 1. januar Samhandlingsreformen er først og fremst en helsereform som innebærer at kommunene overtar et større ansvar for helse- og omsorgstjenestene. Samtidig er reformen en retningsreform med langsiktige målsetninger. Bedre folkehelse og utjevning av sosiale ulikheter i helse er reformens viktigste mål, og «Helse i alt vi gjør» det viktigste middel. Reformens finansieringsordning skal fungere som et insentiv for oppbygging og styrking av kommunehelsetjenesten. For 2012 vil overføringene til Gran og Lunner for implementering av samhandlingsreformen utgjøre om lag 26,5 millioner (5,6 milliarder på landsbasis). Om lag 85 % av dette vil medgå til å betale for innbyggernes bruk av sykehustjenester. Insentivtenkningen tar utgangspunkt i en forutsetning om at kommunene kan spare penger til betaling for sykehusopphold, dersom deres egne tilbud forebygger bruken av spesialisthelsetjenester. Deler av helse- og omsorgstjenesten bør bli interkommunal. PG har utarbeidet en rapport som beskriver reformen generelt, hvordan kommunene samarbeider i dag og hvilke utfordringer kommunene må løse. Avslutningsvis beskrives en rekke tiltak som PG mener Gran og Lunner bør løse sammen for på best mulig måte å imøtekomme dagens og fremtidens helseutfordringer. Tiltaksbeskrivelsene baserer seg på forslag som ble gitt av prosjektets fem ulike delprosjektgrupper. Delprosjektenes fokusområder har vært på tjenesteområder som Lunner og Gran i dag ikke klarer å levere tilfredsstillende nok eller som rett og slett mangler på grunn av for lite ressurser og manglende kompetanse. PG mener at den beste løsningen er å slå sammen en rekke tjenesteområder for å løse disse utfordringene. PG anbefaler å opprette Hadeland Helsehus. Reformen stimulerer kommunene til interkommunalt samarbeid og samlokalisering av tjenester, og lokalmedisinske sentre er fremstilt som en viktig samhandlingsarena og modell for hvordan kommunene kan organisere mer spesialiserte tjenester. Betegnelsen lokalmedisinsk senter brukes om kommunale helsetilbud der én eller flere kommuner samarbeider med spesialisthelsetjenesten om tjenester til pasienter før, etter, og istedenfor innleggelse i sykehus. Med dette som utgangspunkt anbefaler PG å utvikle en egen Hadelandsmodell hvor interkommunale helse- og omsorgstjenester samles under ett tak, kalt Hadeland Helsehus. PG anbefaler at prosjektet blir videreført i en hovedprosjektfase og at tiltaksbeskrivelsene utgreies ytterligere slik at disse kan få politiske behandlinger og vedtak. Side 4 av 361

5 Innledning 1.1 Bakgrunn for prosjektarbeidet Gran og Lunner kommuner utviklet i begynnelsen av 2010 en helhetlig prosjektplan med en forstudie, et forprosjekt og et hovedprosjekt med formål å løse de utfordringer Samhandlingsreformen beskriver; å sikre en framtidig helse- og omsorgstjeneste som vil gi innbyggerne gode, likeverdige og koordinerte helsetjenester. I februar 2010 gav rådmennene sin tilslutning til å sette i gang prosjektet og vedtok prosjektplanen. I forstudien ble det nedsatt en arbeidsgruppe som i perioden mars til september 2010 kartla samhandlingsmuligheter innenfor alle de tre Hadelandskommunenes helse og omsorgstjenester. Kartleggingsresultatene i forstudien la et godt grunnlag for videre arbeid og arbeidsgruppen gav sin tilslutning til å videreføre arbeidet i en forprosjektfase. Kommunestyrene i Lunner og Gran gav hhv. 25/ og 16/ sin tilslutning til å etablere et forprosjekt «for å konkretisere omfang og innhold i et interkommunalt samarbeid på Hadeland om samhandlingsreformen.» Kommunestyret i Jevnaker vedtok 27/ at «Jevnaker kommune trer ut av prosjektet Samhandlingsreformen på Hadeland. I forprosjektet ble det nedsatt en bredt sammensatt hovedprosjektgruppe (PG). På bakgrunn av forstudiens resultater besluttet PG at man skulle se på fem ulike samarbeidsområder. Områdene ble organisert i delprosjektgrupper (DPG) innenfor følgende temaer: Folkehelse-Forebyggende helsearbeid, Personer med demens med atferdsproblemer, Personer med omfattende psykiske lidelser og/ eller rusproblemer, Lokalmedisinsk senter (LMS) og intermediæravdeling og Rehabilitering og habilitering. DPG-medlemmene ble satt sammen av nøkkelstillinger fra Gran og Lunner kommune, representanter fra Sykehuset Innlandet (SI), samt representanter fra brukere og tillitsvalgte. DPG-ene startet i mars 2011 arbeidet innenfor sine områder etter mandatbeskrivelse gitt av PG. DPG-ene skulle bidra med, på sitt mandatområde, å finne fram til gjennomførbare prosjekter, ett eller flere. Ambisjonene skulle være høye, men realistiske. Forprosjektet skal planlegge for en framtid vi ikke kjenner, men kun aner konturene av. DPG må derfor tenke nytt og bidra til at Forprosjektet klarer å "tenke utenfor boksen". Vi må bestrebe oss på å oppdage det som nå er nedenfor horisonten. Side 5 av 361

6 1.2 Prosjektorganisering Prosjekteiere Rådmennene i Gran og Lunner Prosjektansvarlige (PA) Kommunalsjef Gaute Øvrebotten Kommunalsjef Frode Holst Delprosjektgrupper (DPG) Folkehelse Psykiske lidelse Demens Rehab/hab Lokalmedisinsk senter Prosjektleder (PL) Ole Dæhlen Hovedprosjektgruppe (PG) Are Løken Gitte Korvann Kjersti Tysland Rønnaug E Braastad Tove S. Vassjø Hans-Ivar Gustavsen Karen Hagen SI Gjøvik Hovedprosjektgruppen (PG) Are Løken Kjersti Tysland Gitte Korvann Rønnaug E Braastad Tove S. Vassjø Kommuneoverlege, Gran Seksjonsleder fysioterapi-, ergoterapi- og legetjenesten, Gran Virksomhetsleder for helse og omsorg, Gran Tjenesteleder Lunner omsorgssenter Rådgiver for helse, pleie og omsorg, Lunner Rasmus Vigrestad, Bjørg Harby, Rolf Kulstad og Kari-Mette Vika Karen Hagen Hans Ivar Gustavsen Ulik representasjon fra SI Gjøvik* Leder for Eldrerådet i Lunner og brukerrepresentant for begge kommuner Tillitsvalgt og ansattes representant for begge kommuner * Sykehuset Innlandet Divisjon Gjøvik skiftet divisjonsdirektør i løpet av prosjektperioden, noe som også medførte flere skifter av SI sin representasjon i prosjektgruppen. Side 6 av 361

7 1.3 Prosjektgjennomføring Prosjektet er gjennomført i henhold til Forprosjektplan datert 28. mars I Forprosjektets tidlige fase sluttet daværende prosjektleder. Det ble likevel besluttet fortsatt drift og PGmedlemmene fordelte PL-rollen midlertidig seg i mellom. I slutten av juni fikk prosjektet ny prosjektleder. Milepælsplanen ble fulgt og DPG-ene leverte sine rapporter til fastsatt tid (30.sept.). PA gav imidlertid PG noe mer tid til å ferdigstille rapporten og dato for overlevering ble satt til 21. desember Prosjektfasen har vært preget av mye informasjon fra helse- og omsorgsdepartementet (HOD), KS, Sykehuset Innlandet, samt at nye lovverk og forskrifter er blitt vedtatt. Denne dynamiske, raskt vekslende prosessen har medført at kapitler i rapporten ofte er blitt utdatert. Derfor har temaer, utfordringer og tiltak beskrevet i rapportutkast jevnlig måttet korrigeres og oppdateres. Framover vil de løsninger Sykehuset Innlandet HF går inn for hva gjelder framtidas sykehusstruktur og hvordan de økonomiske rammene blir for 2013, også påvirke beslutninger for Gran og Lunner kommuner. Styret i Sykehuset Innlandet arbeider med en prosess kalt Strategisk fokus med tre ulike scenarier for SI sin fremtid: 1). Som i dag, men enda mer funksjonsfordelt. I praksis tre akuttsykehus, 2). To akuttsykehus, ett i Oppland og ett i Hedmark, 3.) Ett stort akuttsykehus. I løpet av våren sendes det ut et høringsnotat hvor kommunene kan komme med innspill. Endelig vedtak fattes av styret i SI i juni Prosess og vedtak skjer i tett kontakt med Helse Sør-Øst RHF. PG har hatt 31 møter fra oppstart av forprosjektet 1/ og har avholdt et orienteringsmøte for politikere (21/2-11) og et oppstartsmøte for delprosjektgruppene (DPG, 23/3). Videre har PG holdt en pressekonferanse (11/4-11) i forbindelse med regjeringens framlegg av helse- og omsorgsmeldingen og proposisjonene for ny folkehelselov og helse- og omsorgslov. 27/09-11 avholdt PG et overleveringsmøte på Bergslia hvor hele prosjektorganisasjonen var samlet. Fornøyd gjeng: Medlemmer fra de ulike delprosjektene ved overlevering av rapportene til PG 27. sept 2011 Side 7 av 361

8 Del 1: Kartlegging 2 Gjennomføring av reformen Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) sendte 21. desember 2011 et informasjonsskriv til kommunene angående gjennomføringen av reformen. Skrivet avklarer en rekke spørsmål som har blitt stilt i løpet av reformarbeidet i 2011 og gir svar på hva kommunene og kommunestyrene må forholde seg til i Dette kapitlet tar derfor utgangspunkt i dette skrivet og kartleggingsarbeidet utført i forprosjektfasen. Kartleggingen i forprosjektet er basert på forslag fra delprosjektgruppene, samt ny informasjon som PG har fått gjennom deltakelse i ulike seminarer og informasjon fra HOD og KS. 2.1 Hva er samhandlingsreformen? Samhandlingsreformen skal gjennomføres gradvis fra 1. januar Reformen innebærer at kommunene får vesentlig større innflytelse over de samlede helsetjenestene, og de får virkemidler til å utvikle de kommunale tjenestene. Reformen er både en omfattende kommunereform, en retningsreform for folkehelse og en helsereform som innebærer at kommunene overtar et større ansvar for helse- og omsorgstjenester til innbyggerne. Bakgrunnen for reformen er at det i årene som kommer vil bli flere mennesker med kroniske sykdommer, antall eldre vil øke kraftig, veksten i helseutgiftene må bremses og det er nødvendig å tenke mer helhetlig når det gjelder tjenestetilbudet. Mange helse- og omsorgsoppgaver vil til en hver tid ligge i grenselandet mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og må løses ut fra lokale forhold hvor nødvendig faglig kompetanse er en av hovednøklene. Oppgavene løses i dag ofte ulikt og i noen tilfeller ikke godt nok. Det er en ambisjon at kommunene skal sørge for en helhetlig tenkning, med forebygging, tidlig intervensjon, tidlig diagnostikk, behandling og oppfølging, slik at helhetlige pasientforløp i størst mulig grad kan ivaretas innenfor beste effektive omsorgsnivå (BEON). Samhandlingsreformen legger til grunn at den forventede veksten i behov i en samlet helsetjeneste i størst mulig grad må finne sin løsning i kommunene. 2.2 Utfordringer og mulighetsbildet Sykehusene i Norge har redusert antall sengeplasser. En rapport fra SINTEF Helse fra 2011 viser derimot at om bruken av sykehus ikke endres, så vil helsevesenet i 2030 måtte ansette annenhver ungdom og framskaffe 5000 nye sengeplasser. Eldrebølgen vil på landsbasis starte for alvor i og gi dramatiske utslag i helsevesenet dersom befolkningen fortsetter å ligge like ofte og like lenge på sykehus som i dag. Forskerne påpeker at det er praktisk umulig å bygge ut 5000 nye sengeplasser på 20 år vi har verken nok tid eller arbeidskraft til å betjene dem. Side 8 av 361

9 En rekke tiltak vil kunne redusere behovet. Aktuelle tiltak er redusert liggetid i sykehus og redusert antall innleggelser. Men selv om pasientene kommer raskere ut av sykehussengene enn i dag, så blir de jo ikke plutselig friske. Noen må trolig ta hånd om dem etter utskrivingen, og dette vil kreve arbeidskraft i et helt annet omfang enn i dag. Disse noen vil være ansatte i kommunene. Når det anslåtte sengebehovet blir så høyt i beregningen for 2030, så skyldes det at vi da vil ha langt flere eldre enn i dag og at eldre innlegges oftere og blir værende lengre på sykehuset enn yngre pasienter. Samtidig blir det færre yrkesaktive til å pleie og behandle dem utover i dette århundret. Ifølge Stprp 47 hadde Norge innbyggere på 80 år og mer i år I 2030 vil tallet være , ifølge meldingen og i 2050 vil det stige til Antall mennesker i yrkesaktiv alder per eldre vil være 3,5 i 2030 og 2,9 i 2050 ifølge stortingsmeldingen mot 4,7 i nye sengeplasser tilsvarer bygging av mellom seks og sju nye Ullevål sykehus. Skulle Norge ha klart å bygge ut sykehusene så mye, måtte planleggingen ha startet for lengst. Landet har heller ikke arbeidskraft til å bemanne så mange sengeplasser. Mellom 40 og 50 prosent av hvert årskull med nyutdannede ungdommer måtte ha jobbet i helsevesenet dersom sykehusene skulle hatt flere 5000 sengeplasser i Det vil være en umulighet. Liggetiden ved døgnopphold i sykehus fortsetter å gå ned. I 2010 var liggetiden 4,5 liggedager i gjennomsnitt per opphold. Spørsmålet om hvor mange sengeplasser sykehussektoren vil trenge i framtida, vil først og fremst være avhengig av hvor lang den gjennomsnittlige liggetida blir. Norge har lengre liggetider enn for eksempel Danmark, det kan altså alene av den grunn se ut til at vi har noe å gå på. Veksten i antall eldre vil i seg selv øke liggetiden: Hvis hver aldersgruppe ligger like lenge på sykehus i 2030 som de gjorde i 2008, vil eldrebølgen alene øke liggetiden med 0,2 dager. Skulle liggetiden vise seg å synke med én dag fra nå og fram til 2030, og vi fortsetter å bli innlagt like ofte som i dag, vil vi likevel trenge så mye som 1500 nye sengeplasser i Skal vi klare oss med det sengetallet vi har i dag, må liggetiden synke med halvannen dag. Å sette kommunene i større grad i stand til å ta imot utskrivningsklare pasienter vil være ett viktig tiltak for å unngå å sprenge sengekapasiteten i sykehus. SINTEF Helse peker på flere tiltak som kan redusere antall innleggelser og liggetida på sykehus: Enda flere utskrivningsklare eldre pasienter overføres til kommunale sykehjem eller hjemmebasert omsorg Primærleger (fastleger/kommuneleger) blir flinkere til å unngå unødvendige innleggelser Omfanget av dagbehandling ved sykehusene (behandling uten innleggelse) fortsetter å øke Bedre planlegging i sykehus kan redusere liggetiden, f. eks. korte ned på liggetiden før operasjon De ovennevnte tiltakene vil likevel gi et stort behov for årsverk. Flere av disse løsningene krever økt bemanning i helsesektoren, selv om de ikke er like pleieintensive som sykehusenes Side 9 av 361

10 sengeavdelinger. Tiltak som kan bli aktuelle for å dekke etterspørselen etter arbeidskraft i helsesektoren, også i den kommunale helse- og omsorgssektoren vil være: overgang fra deltids- til heltidsstillinger tilrettelegging for seinere pensjonering motivasjonskampanjer for å få unge til å begynne i helsevesenet motiverende tiltak for å få pårørende og frivillige til å stille opp i enda større grad for å ta seg av nesten friske eldre som samfunnet ikke lenger tar hånd om 2.3 Styring og oppfølging HOD skal styre og koordinere arbeidet med å gjennomføre samhandlingsreformen. Det er etablert en Nasjonal koordineringsgruppe for samhandlingsreformen og et Nasjonalt nettverk for gjennomføring av reformen. Det nasjonale nettverket skal drive informasjonsarbeid, bidra til erfaringsoverføring, overvåke reformarbeidet og rapportere til Helse- og omsorgsdepartementet og koordineringsgruppen. HOD skal sørge for at samhandlingsreformen gjennomføres i nær dialog med brukerorganisasjoner, ansattes organisasjoner og andre interessegrupper. Departementet og KS har inngått en intensjonsavtale om samarbeid. Reformen skal følges opp fra første stund. Det er bevilget 10 mill. kroner til følgeforskning i regi av Norges forskningsråd (NFR), og et forvaltningsmessig følge-medopplegg er under etablering. Det skal opprettes en nasjonal tvisteløsningsnemnd, der kommuner og helseforetak kan bringe inn saker som gjelder uenighet om de lovpålagte samhandlingsavtalene. Det er behov for styringsinformasjon på flere nivåer under gjennomføringen av reformen. Kommunene har blant annet behov for informasjon om befolkningens helsetilstand og innbyggernes bruk av spesialisthelsetjenester. Helseforetakene trenger mer informasjon om tilbudet av tjenester i kommunene for å kunne planlegge tjeneste- og aktivitetsnivå. Både kommuner og helseforetak har behov for informasjon om kostnader og inntekter. Sentrale helsemyndigheter, politikere, og helseplanleggere har behov for overordnet informasjon om utviklingen i reformens virkemidler og effekter. Helsedirektoratet tilrettelegger informasjon om de økonomiske virkemidlene og bruk av spesialisthelsetjenester for hver enkelt kommune og helseforetak. Helsedirektoratet, KS og Oslo kommune samarbeider om hva slags informasjon som skal legges ut. Det er opprettet en arbeidsgruppe som løpende vurderer bruken og nytten av portalen. Folkehelseinstituttet tilrettelegger informasjon om befolkningens helsetilstand og påvirkningsfaktorer. HOD vil følge gjennomføringen av reformen tett og gjøre justeringer i virkemiddelbruk dersom dette blir nødvendig. Side 10 av 361

11 2.4 Nytt lovverk Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og lov om folkehelsearbeid trådde i kraft 1. januar Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Helse- og omsorgstjenesteloven erstatter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Kommunens plikter reguleres i helse- og omsorgstjenesteloven, rettighetene reguleres i pasientog brukerrettighetsloven og yrkesutøvelsen reguleres i helsepersonelloven. Kommunens ansvar og oppgaver videreføres. Samhandling mellom kommuner og helseforetak fremmes ved bestemmelser om lovpålagte samarbeidsavtaler, kommunal medfinansiering og betaling for utskrivningsklare pasienter. I tillegg er det lovfestet to nye oppgaver for kommunene: 1. Den ene nye oppgaven er plikt for kommunen til å sørge for tilbud om døgnopphold til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelige helse- og omsorgstjenester. Plikten vil kun gjelde for pasienter og brukere som kommunen selv har muligheten til å utrede, behandle eller yte omsorg for. Formålet er å sette kommunene i stand til tilby like gode eller bedre tilbud om døgnopphold enn spesialisthelsetjenesten kan, til pasienter og brukere som trenger øyeblikkelig hjelp. Innføring av døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp i kommunene vil innebære en oppgaveoverføring fra helseforetakene til kommunene. Les mer om dette i kap Den andre nye oppgaven er at kommunene skal medvirke til og tilrettelegge for forskning for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Forskning og bruk av forskningsresultater er et viktig virkemiddel for å sikre kvalitet og kostnadseffektivitet på tjenestetilbudet. HOD vil legge frem en forskningsstrategi for samhandling i begynnelsen av Det skal lages en veileder som konkretiserer kommunenes medvirkningsansvar for forskning Lov om folkehelsearbeid Et av samhandlingsreformens mål er økt vektlegging av folkehelsearbeid og forebygging av sykdom. Kommunene vil bl.a. gjennom folkehelseloven få et mer helhetlig ansvar for innbyggernes helse. Folkehelseloven trer i kraft fra 1. januar I den nye Folkehelseloven kommer kommunens ansvar i forhold til folkehelsearbeidet klart fram. Iflg. 4 SKAL kommunen: fremme befolkningens helse og trivsel fremme gode sosiale og miljømessige forhold bidra til å forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse bidra til utjevning av sosiale helseforskjeller bidra til å beskytte befolkningen mot faktorer som kan ha negativ innvirkning på helsen Side 11 av 361

12 Iflg. 5 SKAL kommunen ha nødvendig oversikt over helsetilstanden i befolkningen og de positive og negative faktorer som kan virke inn på denne. Denne oversikten skal være skriftlig og identifisere folkehelseutfordringene i kommunen, herunder vurdere konsekvenser og årsaksforhold. Kommunen SKAL i sitt arbeid med kommuneplaner, fastsette overordnede mål og strategier for folkehelsearbeidet ( 6). Iflg. 7 SKAL kommunen iverksette nødvendige tiltak for å møte kommunens folkehelseutfordringer jf. 5. Befolkningens helse er blant samfunnets viktigste ressurser. Det er et samfunnsansvar å bidra til god helse i befolkningen. Hvordan vi utvikler samfunnet vårt har stor betydning for helsen til hver og en av oss, og ikke minst for hvordan helsen er fordelt i befolkningen. Rett fordeling av velferdsgoder er grunnleggende for god helse i befolkningen (Prop. 90 L). Nasjonalt folkehelseinstitutt vil årlig og første gang i januar 2012, sende ut folkehelseprofiler til alle kommunene. Folkehelseprofilene vil gi opplysninger om helsetilstand for kommunens befolkning og om lokale faktorer som påvirker helsen. I løpet første halvår 2012 vil det også bli utarbeidet folkehelseprofiler for hver enkelt fylkeskommune. Folkehelseprofilene skal også kunne lastes ned i PDF-versjon fra instituttets nettsider 1. I tillegg vil Folkehelseinstituttet drifte Kommunehelsa statistikkbank. Kommunehelsa statistikkbank ligger tallene som er grunnlaget for folkehelseprofilene, samt annen relevant statistikk. Fra 2012 vil Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet arrangere kurs og konferanser om bruk av folkehelseprofilene og statistikkbanken, som del av veiledningen opp mot kommunenes og fylkeskommunenes oversiktsarbeid. Direktoratet vil publisere veiledning, normer og standarder på helsedirektoratets nettside 2. Det skal etableres et nytt opplæringsprogram for å styrke kompetansen i helhetlig planlegging. Ny folkehelselov og ny helse- og omsorgstjenestelov vil stå sentralt i opplæringsprogrammet. Kurset er kompetansegivende. Det skal gå over et år med fire samlinger. Deltakerne vil få dekket kursavgift og opphold. Sekretariatet for etter- og videreutdanning i samfunnsplanlegging (SEVS) skal drive opplæringen Side 12 av 361

13 2.5 Økonomiske virkemidler Fra 1. januar 2012 iverksettes kommunal medfinansiering og kommunalt betalingsansvar for utskrivningsklare pasienter. Plikten til øyeblikkelig hjelp døgntilbud (døgnopphold) blir lovpålagt først fra 2016, men kommunene kan og bør sette i gang planleggingen allerede fra Kommunal medfinansiering Fra 1. januar 2012 skal kommunene bidra til å betale for innbyggernes forbruk av spesialisthelsetjenester. Ordningen kalles kommunal medfinansiering. Hensikten er å gi kommunene insentiv til å ta større ansvar for innbyggerne sine. Jo mer kommunene selv gjør for pasientene, jo større andel av midlene vil de beholde. Derfor blir det viktig å bygge opp gode lokale tilbud og arbeide på tvers av sektorer for å fremme helse og forebygge sykdom. Plikten til kommunal medfinansiering gjelder somatiske spesialisthelsetjenester, men ikke kirurgiske inngrep, nyfødte barn, fødsler og behandling med bestemte kostbare legemidler. Det innføres også et tak på om lag kroner for særlig ressurskrevende enkeltopphold. Det innføres heller ikke kommunal medfinansiering for psykisk helsevern, rusbehandling og opphold i private opptreningsinstitusjoner fra Regjeringen overfører 5 milliarder kroner fra sykehusene til kommunene i Pengene har blitt fordelt etter alderssammensetningen i kommunen. Det er lagt opp til at kommunene betaler månedlige a konto beløp for sin del av sykehusforbruket. Sykehusforbruket i første og andre tertial 2011 er lagt til grunn for denne beregningen. Hver enkelt kommune skal uansett ikke betale mer enn faktisk forbruk av sykehustjenester i A konto innbetalingene vil derfor bli justert etter hver tertial, avhengig av faktisk forbruk. Er sykehusforbruket høyere enn det den enkelte kommune har betalt inn, blir a konto beløpet justert opp. Dersom sykehusforbruket er lavere vil beløpet bli justert ned. Kommuner som reduserer sykehusforbruket i 2012 får en lavere regning, og de får beholde pengene de sparer. Helse- og omsorgsdepartementet vil følge utviklingen på kommunal medfinansiering nøye i 2012, og ha god dialog med KS og de regionale helseforetakene. For Lunner kommune utgjør a konto beløpet ca 7,2 millioner mens det for Gran kommune utgjør 13,7 millioner. Mer om de økonomiske beregningene for Gran og Lunner kommer i kap Kommunalt betalingsansvar for utskrivningsklare pasienter i sykehus Mange utskrivningsklare pasienter blir liggende på sykehus og vente fordi kommunen deres ikke har et tilbud til dem. Fra 1. januar 2012 overtar kommunene det økonomiske ansvaret for utskrivningsklare pasienter med somatiske sykdommer i spesialisthelsetjenesten. Endringen vil, i større grad enn tidligere ordning, gi kommunene et økonomisk insentiv til å etablere tilbud med lavere kostnad enn i spesialisthelsetjenesten. Betalingen er fastsatt til kroner per døgn. Betalingsplikten inntrer fra og med det døgnet pasienten blir erklært utskrivningsklar. Forutsetningen er at vilkårene i forskriften om kommunalt betalingsansvar for utskrivningsklare pasienter er oppfylt. Kommunene får overført rundt 560 Side 13 av 361

14 millioner kroner fra sykehusene til å etablere tilbud for disse pasientene. Kommunene kan bygge opp tjenestene slik at de kan ta imot pasienten fra første dag, eller de kan betale for en eller flere dagers opphold på sykehuset. Helseforetakene har ansvar for å sende regning til den enkelte kommune fra Denne betalingsordningen bygger på dagens desentraliserte ordning, slik KS, Oslo kommune og de regionale helseforetakene har ønsket Plikt til å etablere øyeblikkelig hjelp tilbud om døgnopphold Kommunene skal etablere øyeblikkelig hjelp tilbud om døgnopphold. Det kan de gjøre allerede fra Plikten blir lovpålagt fra Erfaringer fra blant annet sykestuedrift, viser at ulike lokale tilbud kan bidra til å sikre observasjon, diagnostisering og behandling på en god og kostnadseffektiv måte. Plikten til å tilby døgnopphold skal bare gjelde for de pasientgruppene som kommunen selv har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg for. Det vil i hovedsak gjelde pasienter som har en kjent sykdom som ved forverring kan få behandling som er avtalt på forhånd, og hvor allmenntilstanden tilsier at et slikt kommunalt tilbud kan være like godt eller bedre enn innleggelse i sykehus. Fra 2016 innlemmes millioner kroner i inntektssystemet for kommunene, for å dekke plikten til øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Fra 2012 til 2015 skal midlene tilføres kommunene gradvis. I 2012 er det lagt opp til å overføre en fjerdedel av beløpet, det vil si 262 millioner kroner. Halvparten av midlene skal utbetales som øremerket tilskudd fra Helsedirektoratet, og den andre halvparten utbetales fra helseforetakene. Det øremerkede tilskuddet tildeles kommunene etter søknad. For å få utbetalt midler, må kommunen dokumentere at de har satt i verk tiltak, eller har forpliktende planer for etablering. Dette skal dokumenteres gjennom samarbeidsavtalen mellom kommuner og helseforetak. Helsedirektoratet skal behandle søknader fra kommunene fortløpende. Det vil bli avsatt en årlig ramme for kommunene i det enkelte regionale helseforetak. Ubrukte midler i 2012 til 2015 skal tilbakeføres til helseforetakene. For 2012 er fristen for å søke om øremerket tilskudd 1. juli for å få tilskudd i Tidspunkt for utbetaling fra helseforetakene avtales lokalt og dokumenteres gjennom samarbeidsavtalen. For perioden 2013 til 2015 settes fristen for å søke tilskudd til 1. mars for å få tilskudd samme år. Den enkelte kommune som får utbetalt tilskudd, vil få hele tilskuddet fra direktoratet samme år. Det er i tillegg mulig for kommunene å søke på investeringstilskuddet for etablering av heldøgns omsorgsplasser i kommunene, gjennom Husbanken, for å etablere tilbudet. Nærmere omtale av regelverk for tildeling av tilskudd vil legges ut på i løpet av januar Veiledningsmateriell om plikt til øyeblikkelig hjelp døgntilbud skal være klart i slutten av februar Side 14 av 361

15 2.5.4 Økonomiske beregninger for Lunner og Gran 2012 Overføring av frie midler fra staten til kommunene for å håndtere 20 % medfinansiering av befolkningens bruk av spesialisthelsetjenester og mottak av utskrivningsklare pasienter fra første dag, dvs. kommunens inntektsside, baserer seg altså kun på objektive kriterier, nemlig alderssammensetningen i kommunen. Kommunens utgifter til medfinansiering fra 2012 (a konto beløpene) baserer seg derimot på aktivitetsnivået per kommune målt i DRG-poeng for 1. og 2. tertial 2011, altså forbruket av sykehustjenester i de første 8 mnd. av Utgifter til utskrivningsklare pasienter baserer seg på gjennomsnittlige «overliggere» på sykehus for 2009 og Tabell 1: Samhandlingsreformen - Inntekter og utgifter for Lunner og Gran kommuner 2012 Utgifter til medfinansiering * Snitt pr innbygger ** Utgifter for overliggere av utskrivningsklare pasienter Tildeling fra statsbudsjettet (kommunens inntekter) Positivt avvik Gran Lunner * Selv etter korrigering for alderssammensetning, forskjeller i sykelighet og sosial ulikhet er det store forskjeller mellom kommunene i Norge med hensyn til bruk av spesialisthelsetjenester. I snitt er utgiftene til kommunal medfinansiering pr innbygger 917 kroner. Beregninger viser at Lunner kommune ligger på 822 kr og Gran kommune noe høyere med 1022 kr. Forskjellen kan bero på at det er en eldre befolkning i Gran enn i Lunner. ** Antall liggedøgn for overliggere i påvente av et kommunalt tilbud er svært usikkert. Sykehusene har frem til nå ikke ført god nok oversikt og man vil anta at tallgrunnlaget er noe høyere enn gjennomsnittet for 2009 og Samarbeidsavtaler Som beskrevet i kap. 2.4 forplikter kommuner og helseforetak, etter den nye helse- og omsorgstjenesteloven, til å inngå lokale samarbeidsavtaler. Virkeområdet for de lokale avtalene skal starte der lov og forskrift ikke gir klare svar. Avtalene skal gjelde for alle fagområder; somatikk, rehabilitering, psykisk helse og rus. Pasient- og brukerorganisasjoner skal medvirke i forbindelse med utarbeidelse av avtalene. Departementet har laget en veileder om samarbeidsavtalene til hjelp for kommuner og helseforetak. Der er det informasjon om hva avtalene skal inneholde og hvilke frister for inngåelse partene må forholde seg til. Side 15 av 361

16 Selve avtaleforhandlingene og gjennomføringen er todelt med frister 31. januar og 1. juli 2012: Figur 1: Todelt gjennomføring Arbeidet med å skape godt grunnlag for de nye samarbeidsavtaler mellom Sykehuset Innlandet HF og Gran og Lunner kommuner med bakgrunn i kravene i ny kommunal helse- og omsorgslov er godt i gang. Sykehuset Innlandet forholder seg til den avtaleform som KS Hedmark og Opplands arbeidsgruppe vil anbefale, og både ledergruppen og ulikt fagpersonell ellers i SI arbeider for å forberede avtaleinnholdet fra spesialisthelsetjenestens side. Fire av de 11 lovpålagte avtalepunktene skal være klare innen utgangen av januar 2012, de resterende med frist 1. juli Arbeidsprosessen har vært/er som følger: : Rådmannsutvalget i Oppland : Utsending til kommunene for gjennomgang : 2. forhandlingsrunde med sykehuset : Seminar for alle 48 kommuner : Behandling i KS fylkesstyre : Siste forhandlingsmøte med SI Januar 2012: Behandling i kommunene Februar 2012: Signering av avtaler Nasjonal tvisteløsningsnemnd Det skal opprettes en nasjonal uavhengig tvisteløsningsnemnd. Det tas sikte på at denne skal opprettes fra januar/februar Nemnda skal stå til rådighet for kontraktspartene i de lovpålagte samarbeidsavtalene. Formålet er å bidra til å løse uenighet mellom partene på en god måte. En arbeidsgruppe med representanter fra KS, de regionale helseforetakene, Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet arbeider med å etablere nemnda. Side 16 av 361

17 2.7 Helsetjenester innen psykiske og/eller rusrelaterte lidelser eller problemer Samhandlingsreformen og de nye lovene er tydelige på at psykiske lidelser og rusavhengighet er likestilt med somatiske lidelser, herunder også utvidet plikt til øyeblikkelig hjelp fra 2016 og kravet til avtaler mellom kommuner og helseforetak. HOD arbeider med hvordan økonomiske virkemidler kan innføres også for brukere med psykiske og/eller rusrelaterte lidelser. Fra 2012 skal også utskrivningsklare pasienter innen rusbehandling og psykisk helsevern registreres. Tilskuddsordningen for oppbygging av øyeblikkelig hjelp døgntilbud gjelder foreløpig kun for somatiske opphold, men dette utelukker ikke at kommunene kan etablere tilbud som også omfatter psykisk helse og rus. Det pågår en rekke prosjekter som bidrar til å finne gode modeller for oppgavedeling mellom kommune og spesialisthelsetjeneste også når det gjelder rusavhengighet og psykisk helse. Som del av Opptrappingsplanen for rusfeltet ytes det tilskudd til kommunalt rusarbeid med om lag 420 mill. kroner i Tilskuddet kan benyttes til f.eks. oppfølgingstjenester i bolig, aktivitetstilbud, lavterskel helsetjenester, støttekontakt/ tillitspersonmodeller, lokalmedisinske senter og ulike typer akuttilbud. I 2012 legger regjeringen frem en stortingsmelding om rusfeltet. Stortingsmeldingen vil omhandle både alkohol, narkotika og doping utenfor idretten, og beskrive innsatsen på feltet fra Opptrappingsplanen for rusfeltet gjelder ut Fylkesmannen har omfattende oppgaver knyttet til planen, blant annet tilskudd til kommunene og kompetanseutvikling. 2.8 Fastlegene en sentral rolle i reformen Fastlegeordningen ansees som en suksess. Fastlegene og legevaktlegene er helt sentrale i diskusjonen om forbruk av sykehustjenester. Kommunene kan legge til rette for alternative behandlings- og omsorgstilbud, men legene vil være suverene i forhold til å henvise en pasient som medisinsk sett anses trenge en vurdering i spesialisthelsetjenesten til sykehus. På samme vis er det ingen endring i Spesialisthelsetjenesteloven vedrørende sykehusenes plikt til å ta imot en pasient med behov for øyeblikkelig hjelp. HOD sendte 21.des utkast til revidert fastlegeforskrift på høring. Fristen for innspill til høringen er 22. mars Forskriftsutkastet er en oppfølging av Stortingets vedtak av 17. juni 2011 om ny helse- og omsorgstjenestelov. I høringsnotatet foreslår departementet at kommunens ansvar for fastlegeordningen blir presisert. Samtidig foreslår departementet å presisere fastlegens listeansvar. Videre foreslås følgende i høringsnotatet: Innføring av krav til funksjon og kvalitet i tjenesten Forskriftsfesting av sentrale sider ved ordningen som i dag er avtaleregulert Krav til fastlegene om rapportering til kvalitets- og styringsformål Økonomiske sanksjoner mot fastleger ved manglende oppfyllelse av avtalen Flytting av truende og voldelige pasienter uten samtykke fra en fastlegeliste Side 17 av 361

18 2.9 Tiltak som kan dempe henvisnings- og innleggelsesraten forslag fra Helse og omsorgsdepartementet I norske sykehus utgjør øyeblikkelig hjelp innleggelsene den helt dominerende andelen av innleggelsene. Disse er i sin natur «ikke-planlagte», og slike ikke-planlagte innleggelser (øyeblikkelig hjelp) utgjør omlag 70 % av alle innleggelser. Ser man bare på somatiske innleggelser er andelen oppe i hele 90 %. Helse- og omsorgsdepartementet mener slike «ikkeplanlagte innleggelser» bør tematiseres og drøftes i kommunene. Mange av pasientene som er henvist til sykehus av fastleger og legevakter tiltrengende øyeblikkelig hjelp får en rask avklaring og «snus i døren» etter én eller få timer. Dette kan betegnes som «akutt utskriving» og Sykehuset Østfold anslår omfanget til omlag 20 % av de indremedisinske og 30 % av de kirurgiske pasienter henvist «ikke-planlagt/øyeblikkelig hjelp» (oppl. fra adm.dir. Just Ebbesen). Mange av disse pasientene blir derfor påny kommunehelsetjenestens ansvar, ofte samme kveld. Derimot er det fra medisinsk avdeling Gjøvik anslått at dette kan dreie seg om ca 5 %. Prosjektdirektør Tor Åm uttrykte ved en konferanse på Lillehammer 14. november 2011 at kommunene mangler kultur for håndtering av ikke-planlagte innleggelser. Som før nevnt er det legene som vil være suverene i forhold til beslutningen om å henvise en ø.hj. pasient til sykehus. Dette skjer imidlertid oftest uten at alternative og eventuelt bedre løsninger i kommunene er vurdert. På neste side er vist en oversikt over tiltak som iflg. departementet kan bidra til reduksjon av disse innleggelsene og hvordan kommunen kan bli bedre til å løse denne utfordringen. Figur 2: Omfanget av henvisninger inklusiv henvisninger til polikliniske undersøkelser Side 18 av 361

19 Tabell 2: Forslag fra HOD til kortsiktige tiltak Hovedtiltak Deltiltak Målgruppe Flere kontroller og tettere Bedre tilgang til egen lege oppfølging fra fastlegene Redusere feilmedisinering Iverksette tettere oppfølging Etablere kommunale korttidsplasser av kronikergruppene Etablere tverrfaglige ambulante tilbud i samarbeid med fastlegen Bedre diagnostisering Styrke hjemmetjenesten Redusere feilmedisinering * Etablere ø.hjelp døgntilbud Etablere kortidsobservasjonsplasser i tilknytning til Legevakt eller felles akuttmottak (FAM) Bruke ambulante team Systematisk oppfølging av Etablere egne utskrivningsteam utskrivningsklare pasienter Forebygge reinnleggelser, lage plan for utsatte grupper Rehabiliteringstiltak Fokus på mestring, funksjon og livskvalitet Eldre og kronikergrupper Pasienter med avklart diagnose og forverring, kjent diagnose Pasienter med uavklart diagnose med fare for å trenge rask behandling Utskrivningsklare pasienter *Flere kommuner har allerede i dag etablert tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp. Blant dem er Fosen distriktsmedisinske senter. Typiske pasientgrupper ved senteret er: Kols-pasienter med forverring av tilstanden. Dette kan være pasienter som legen mener ikke trenger innleggelse på sykehus, men som likevel trenger hjelp og oppfølging. Eldre pasienter med ubehag eller smerter i magen. Pasientene vurderes av lege til ikke å være alvorlig syke, men de bør observeres eller utredes videre. Pasienter med kjent angina pectoris og smerteanfall. Enslige eldre med slike symptomer vil ha nytte av et døgnopphold utenfor hjemmet der de får avklart at det ikke er noe alvorlig og får oppfølgingen de trenger. Kreftpasienter med forverring av smerter. Flere av disse pasientene vil trenge en enkel utredning og hjelp til å håndtere smerter. Side 19 av 361

20 3 Forprosjektets fokusområder På bakgrunn av forstudiens resultater besluttet PG at man skulle se på fem ulike samarbeidsområder. Områdene ble organisert i delprosjektgrupper (DPG) innenfor følgende temaer: Folkehelse - Forebyggende helsearbeid, Personer med demens med atferdsproblemer, Personer med omfattende psykiske lidelser og/ eller rusproblemer, Lokalmedisinsk senter (LMS) og intermediæravdeling og Rehabilitering og habilitering. DPG-medlemmene ble satt sammen av nøkkelstillinger fra Gran og Lunner kommune, representanter fra Sykehuset Innlandet (SI), samt representanter fra brukere og tillitsvalgte. DPG-ene startet i mars 2011 arbeidet innenfor sine områder etter mandatbeskrivelse gitt av PG. DPG-ene skulle bidra med, på sitt mandatområde, å finne fram til gjennomførbare prosjekter, ett eller flere. Ambisjonene skulle være høye, men realistiske. DPG-ene løste sine oppgaver på en tilfredsstillende måte og overleverte den 27. september 2011 sine rapporter til PG. De ulike tiltakene som DPG-ene kom frem til er behandlet og vurdert av PG i kapitlene 6-9. Samtlige DPG-er har vært på studieturer og deltatt på ulike seminarer for best mulig å løse sine oppgaver. Rapportene følger som vedlegg Folkehelse Ny Folkehelselov skjerper kravene til kommunens videre arbeid med tanke på helsefremming, forebygging og tidlig innsats. Ansvaret for folkehelsearbeidet er lagt til kommunen som sådan og ikke bare til helsetjenesten. Det betyr at det er et tverrsektorielt ansvar, som må gjenspeile seg i kommunens planer. Folkehelsearbeidet har vært gjennom et paradigmeskifte - der tidligere fokus var spedbarnsdødelighet, de store infeksjonssykdommene og fattigdom - mens nå: livsstilsykdommer, samsykdommer og psykososiale utfordringer. Dette krever innsats gjennom forebyggende arbeid på mange samfunnssektorer, altså er folkehelsearbeid sektorovergripende. Den generelle folkehelsen i Norge er god. I en undersøkelse foretatt av Statistisk sentralbyrå (SSB) oppgir om lag åtte av ti voksne at de har god eller meget god selvopplevd helse. Den samme studien viser at anslagsvis 30 prosent av voksne har kroniske smerter. Norske barn er blant de friskeste i verden. For hvert femte år som har gått de seneste tiår, så har forventet levealder økt med ett år. De siste 20 årene har alle grupper her i landet fått bedre helse, og levealderen har økt for alle. Men bedringen har vært større for grupper med lang utdanning og høy inntekt enn for dem med kort utdanning og lav inntekt (Prop. 90 L). Mye av samfunnets ressurser går til helse, og det er de kroniske sykdommene og tilstandene som er de store utfordringene (Folkehelserapport 2010). For lite fysisk aktivitet er i følge Folkehelseinstituttet en av Norges største helseutfordringer. Fysisk aktivitet har stor betydning for befolkningens helse. Forskning har vist at fysisk inaktivitet øker Side 20 av 361

21 risikoen for en rekke folkesykdommer som blant annet overvekt og fedme, hjerte-karsykdommer og type 2-diabetes. Det er store sosiale forskjeller i helse og risikofaktorer for sykdom og død. Det er også ulikheter i hvor fysisk aktive ulike grupper i befolkningen er. Aktivitetsnivået i befolkningen er lavere enn tidligere antatt og utviklingen går i negativ retning - også sammenlignet med andre land. En OECD rapport fra desember 2009 plasserer Norge blant tredjedelen av land som har lavest fysisk aktivitetsnivå blant åringer (Folkehelseloven). Det totale aktivitetsnivået har gått ned, noe som skyldes redusert fysisk aktivitet i dagliglivet. Vi vet at der hvor gang- og sykkelvegnett og annen tilrettelegging i nærområder er mangelfull, utgjør dette barrierer for fysisk aktivitet i hverdagen. Tabell 3: Fysisk aktivitet er det mest potente forebyggende tiltak vi kjenner TENK OM DET FANTES EN PILLE SOM * Forebygger hjerte-karsykdom Forebygger høyt blodtrykk Forebygger flere kreftformer Forebygger type 2 diabetes Øker bentetthet og forebygger osteoporose Forebygger fedme Øker antall leveår Øker livskvalitet Gir forbedret søvnkvalitet Gir forbedret stemningsleie Demper effekten av mentalt stress Demper og forebygger depresjon Reduserer angst Gir bedre selvoppfatning *En slik pille finnes ikke men dette er dokumenterte effekter av fysisk aktivitet! Beregninger viser at antall personer over 67 år vil vokse fra i 2008 til ca. 1,6 millioner i Fremover vil det bli flere friske eldre, men det vil også bli flere som har aldersrelaterte helseutfordringer. I dag er det omlag fem yrkesaktive per pensjonist. Om tretti år er det om lag 2,5. For å sikre velferdssystemets bærekraft er det viktig å sikre befolkningens helsetilstand og funksjonsevne. Forebyggende innsats vil være viktig for å opprettholde funksjonsevne, livskvalitet og selvhjulpenhet i alderdommen. De fleste kroniske somatiske sykdommer øker med alderen. Dette betyr at med økt forventet levealder vil det også bli stadig flere pasienter med kroniske lidelser, både somatiske og psykiske. På grunn av den medisinske utviklingen og gode behandlingstilbud overlever stadig flere den akutte fasen av sykdommer de får. Sykdommer som tidligere ble betegnet som akutte med høy dødelighet, som for eksempel diabetes type 2, hjertesykdommer og kreft, hører nå til kategorien kroniske sykdommer. Side 21 av 361

22 3.2 Rehabilitering og habilitering Re/habilitering har ikke den posisjon og prestisje i helse- og omsorgstjenesten som de overordnede helse- og velferdspolitiske målene tilsier. Endringsarbeidet krever tiltak og innsats på mange områder og langsiktig utviklingsarbeid (Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering ). Samhandlingsreformen beskriver en ny rolle for kommunene med blant annet økt ansvar for rehabilitering og habilitering. Samtidig endrer befolkningssammensetningen seg. Antall eldre øker, og med dette behovet for re/habilitering. Tjenestene må tilpasse seg disse endringene. I Gran og Lunner er det i dag ingen enhet som har en rehabiliteringsavdeling ut fra definisjonene ovenfor. Det utføres mye godt arbeid som inneholder elementer av habilitering og rehabilitering i begge kommunene. Ingen av kommunene, verken Gran eller Lunner, har koordinerende habiliterings - eller rehabiliteringsenhet. Det er tilfeldig hvilke kommunal enhet som mottar forespørsel om bistand ved behov for habilitering og rehabilitering i begge kommunene, det er ingen fast adresse. Per i dag utfører alle instansene innen helse, pleie og omsorg, samt skole og barnehage, habilitering og rehabilitering i større eller mindre grad. Ved helse og omsorgssentrene er det opprettet korttidsplasser for eldre hvor det gjennomføres opprettholdelse og opptrening av funksjoner. Dette kan ikke betegnes som rehabiliteringsavdeling. Det foregår opptrening uten at det er satt i et tverrfaglig system. Det er vanskelig å drive et målrettet re/habiliteringsarbeid uten større fokus på tverrfaglighet og kompetanse, sette tydelige mål sammen med pasienten, og komme fram til felles forståelse for hvordan man vil jobbe for å nå målene. Utfordringene i Lunner og Gran er som Andy Capp sier: Side 22 av 361

23 3.3 Psykisk helse Vår psykiske helse vil kunne variere i løpet av livet. Noen sliter mesteparten av sitt liv, mens andre har perioder av livet som er vanskelige. Det er viktig at folk ikke blir værende i en pasientrolle der sykdom blir deres identitet. Den største utfordringen vi i dag har i kommunene er manglende tilbud på kveld, natt, helg og høytid. Denne utfordringen foreslås løst gjennom ambulerende team knyttet til trygghetsplasser med døgnbemanning. Delprosjektgruppe psykisk helse har også pekt på utfordringer knyttet til bo- og omsorgstilbud. Det foreslås at disse utfordringene løses i den enkelte kommune. Boveiledning kan være en naturlig del av innholdet i forslaget om ambulerende team. Mennesker med psykiske plager/ lidelser og/eller rus problemer er ikke en homogen gruppe. Det er en utfordring i kommunene å gi aktivitetstilbud til alle. Vi har behov for et bredere aktivitets- og arbeidstilbud, men også et mer spisset tilbud til enkeltgrupper. Det foreslås at også aktivitetstilbud inngår i en ny interkommunal organisering, for å få økt bredde og mulighet til spesialisering av tjenesten. Innenfor området psykiatri og rus opplever vi at «Samhandlingsreformen allerede har begynt». Det kommunale hjelpeapparatet og brukerne opplever at det er høy terskel for å bli innlagt på sykehus, og mange skrives ut etter svært korte sykehusopphold. Det bor mange kronisk syke i kommunene som anses ferdigbehandlet i spesialisthelsetjenesten. DPG sitt forslag til tiltak er trygghetsplasser i nært samarbeid med ambulerende team. Det pekes også på behovet for sømløshet i tjenestetilbudet til mennesker med psykiske lidelser og rusproblemer. Vi har flere utfordringer knyttet til dette både mellom kommunene og spesialisthelsetjeneste, mellom skillet rus og psykiatri og mellom de kommunale tjenester. DPG sitt forslag til tiltak er ny interkommunal organisering av tjenestetilbudet innen psykisk helsetjeneste. DPG skriver: «Gjennom forprosjektet håper vi at vi har greid å peke på de områder som vi mener vil være hensiktsmessig å løse innenfor et interkommunalt samarbeid og hvilke som vil være hensiktsmessig å løse i den enkelte kommune. Vi håper også at vi har dratt opp problemstillinger og diskusjonsområder som hovedprosjektet kan ta med seg i den videre planleggingen av det kommunale tjenestetilbudet til mennesker med psykiske lidelser og/eller rusproblemer.» 3.4 Personer med demens 75-80% av pasienter i sykehjem har demens, og om lag halvparten av pasientene som mottar langtidsplass i institusjon, får plass med demens som hovedårsak. Men kun halvparten av dem som helt opplagt har demens i sykehjem er utredet og diagnostisert. Demensomsorgen i Gran og Lunner har store utfordringer. I 2030 vil det være ca. 550 personer med demenssykdom i Gran og Lunner. Det er en økning på 53 % fra i dag. I dag bor ca. halvparten av personer med demens i sykehjem. Om situasjonen er slik også i 2030, så vil Side 23 av 361

24 økningen av personer med demens alene kreve 80 nye sykehjemsplasser fra Dette er ikke en bærekraftig utvikling for Hadeland. De tiltak som settes inn må være effektive, i den forstand at vi både må søke å redusere incidensen, altså antallet personer som hvert år får demenssykdom, samt redusere omsorgsbehovet for dem som allerede har fått sykdommen. Begge deler er mulig, noe delprosjektgruppa tar opp. Demens er den lidelsen som fører til flest år med alvorlig funksjonstap, og krever mest ressurser av den kommunale omsorgstjenesten. Sykdommen framstår ofte i kombinasjon med andre lidelser og funksjonstap og gir et sammensatt sykdomsbilde. I et slikt perspektiv bør demens settes øverst på omsorgstjenestenes prioriteringsliste både i forhold til forebygging, forskning og behandling. Demensutfordringen vil kreve en betydelig utbygging av kapasiteten på tiltak og tjenestetilbudet i årene som kommer. Det blir i en slik sammenheng viktig å styrke hele tiltakskjeden. Demenssykdommene utvikles individuelt, ofte over tid, og tjenestetilbudet må tilrettelegges for den enkeltes funksjonsnivå og tjenestebehov. Det er nyttig å vektlegge tiltak i en tidlig fase, fordi dette kan gi pasient og pårørende bedre livskvalitet, og det kan forebygge behov for institusjonsplass lengst mulig (St.meld nr /2006). 3.5 Lokalmedisinsk senter og intermediær avdeling Et lokalmedisinsk senter (LMS) er et helsetilbud der en eller flere kommuner samarbeider med spesialisthelsetjenesten om tjenester. Dette kan være tjenester før, i stedet for eller etter sykehusbehandling. Når kommune og spesialisthelsetjeneste samlokaliserer tjenester vil det sikre befolkningen nærhet til nødvendige helse- og omsorgstjenester. Pasienter skal slippe å reise mange mil til sykehus for å få enkel oppfølging og behandling hvis de kan få et like godt eller bedre tilbud på et lokalmedisinsk senter i sitt nærmiljø. Fagmiljøet vil også bli større, noe som kan gjøre det enklere å rekruttere helsepersonell. Hvilke funksjoner som bør legges til LMS, må vurderes ut fra lokale forhold og behov. Det er viktig å se på muligheter for å samlokalisere funksjoner for utsatte pasientgrupper med behov for langvarige tjenester. En samlokalisering av flere tjenester vil gjøre det enklere å bygge opp døgnplasser for observasjon. Samlokalisering vil også gagne tjenester som rehabilitering og lindrende behandling. Avtaler mellom kommuner og sykehus om lokalmedisinske sentre bør forankres i de lovpålagte samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommuner. Intermediære avdelinger er kommunalt driftet, og er mindre sengeposter fra et begrenset antall til 20 senger. Dette er sengeplasser som vanligvis er samlokalisert med kommunale sykehjem eller LMS. Intermediæravdeling vil bli et nytt nivå i skjæringspunktet mellom kommunehelsetjenesten og helseforetakene, og vil inngå aktivt i pasientbehandlingen før, i stedet for eller etter sykehusinnleggelse. Kompetansen og bemanningsnormen er betydelig hevet i forhold til sykehjem, på grunn av at pasientgruppen er under aktiv behandling og dermed i behov av tettere oppfølging av helsepersonell. Det vil være daglig legetilsyn, mer fysioterapi- og ergoterapitjenester samt veiledning fra spesialisthelsetjenesten. Side 24 av 361

25 Delprosjektgruppa anbefaler at en intermediær avdeling bygges i et LMS i tilknytning til nytt nødetatsbygg sør i Gran sentrum, med legevakt og ambulansetjeneste som en nerve i det lokalmedisinske senteret. Delprosjektgruppa antar at for Lunner og Gran kommune vil senger totalt være tilstrekkelig ut fra sammenlignbare intermediære avdelinger med samme befolkningsgrunnlag. Det antas da at en slik sengeavdeling vil kunne løse alle tre utfordringene for kommunene, med utskrivningsklare pasienter som trenger videre kommunal utredning mhp. videre omsorgstilbud, med intermediærsenger som kan få tilbud før, etter eller i stedet for sykehusbehandling, samt senger som dekker kommunenes nye plikt til å ta imot øyeblikkelig hjelp for døgnopphold. Senter for omsorgsforskning Sør har nedsatt et doktorgradsprosjekt «Lokalmedisinske senter - interkommunal tilpasning til samhandlingsreformen med særlig henblikk på lokalmedisinske sentere», hvor problemstillingen er som følger: Hvordan blir superstandarden lokalmedisinsk senter oversatt og konkretisert, og hvordan varierer dette mellom ulike interkommunale kontekster? Med interkommunale kontekster menes her ulike kommuner som via interkommunalt samarbeid og sammen med et helseforetak planlegger å opprette lokalmedisinske sentre. For å belyse problemstillingen skal følgende tre spørsmål besvares: 1. Hvordan blir institusjonaliserte standarder og det nye tilbudet lokalmedisinsk senter forstått, begrunnet, lokalt tilpasset og besluttet av ulike aktører i ulike kommuner? Med ulike aktører menes her personer som på avgjørende måte har innflytelse på den endelige beslutningsprosessen. 2. Hvordan forløper prosessen med å planlegge lokalmedisinsk senter i en interkommunal kontekst, og i samarbeid med et helseforetak? Herunder hvilke utfordringer (og eventuelle problemer) møter disse aktørene i arbeidet med å realisere sine planer? 3. Hvilke forskjeller og likheter preger disse prosessene i ulike interkommunale regioner, og hva forklarer at bestemte oppskrifter og standarder på lokalmedisinske sentere blir valgt og benyttet? Problemstillingen skal besvares via kvalitative og komparative casestudier. De tre foreløpig utvalgte casene er Valdresregionen, Listerregionen og Knutepunkt Sørlandet. De består alle av kommuner som er i gang med å utvikle lokalmedisinske sentre sammen med andre kommuner og i samarbeid med et helseforetak. Datainnsamlingen vil bestå av skrevne dokumenter, personlige intervjuer, strukturerte telefonintervjuer og møteobservasjoner. Studien gjennomføres av Siv Magnussen og er et arbeid for Ph.d. graden i Offentlig politikk og administrasjon ved Universitetet i Agder. Side 25 av 361

26 4 Hvordan samhandler kommunene i dag? Gjennom Forstudien og de fem rapportene fra delprosjektgruppene i dette forprosjektet, er det gjort en omfattende kartlegging av samhandlingen på en rekke tjenesteområder i helse og omsorgssektoren i Lunner og Gran og mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. I dette kapitlet gis ytterligere eksempler på hvordan kommunene samhandler internt (intrakommunalt), seg i mellom (interkommunalt) og med andre aktører. Hensikten er å belyse hvorfor samhandling foregår og hvilke positive effekter dette gir. 4.1 Samhandling i egen kommune Samarbeid innad i den enkelte kommune er viktig for å kunne jobbe med flyt, effektivt og til innbyggernes beste. Mange virksomheter og seksjoner kan være involvert og være viktige samarbeidspartnere i en og samme sak. Selve organiseringen innad i kommunen er i denne sammenhengen ikke uvesentlig. Gran kommune har nylig hatt omorganisering av virksomhetene Helse og Pleie- og omsorg. Disse to virksomhetene er blitt til én virksomhet; Helse og omsorg. Helse og omsorg er inndelt i 6 seksjoner med seksjonsledere. Disse utgjør sammen med virksomhetsleder, lederteamet i helse og omsorg. To av seksjonene er helse- og omsorgssentra med hjemmetjeneste. Én seksjon er tilrettelagte tjenester med bemannede boliger. Helsesøstertjenesten er én seksjon, og det er også fysioterapi-, ergoterapi- og legetjenesten. Psykisk helsetjeneste er egen seksjon i virksomheten. Den enkelte seksjon med egen leder har dermed stor mulighet til både å få uttale seg og påvirke i viktige saker innenfor det enkelte området. Dette gir en unik mulighet til samhandling innenfor egen kommune. Ellers samhandler helse og omsorg godt med PPT, skole, barnehage, barnevern, NAV og kultur der det er nødvendig. Spesielt innenfor feltet yngre funksjonshemmede er det etablert gode samarbeidsrutiner. Det er etablert ukentlige møter med seksjonene. Seksjonslederne har egne avdelingsledere under seg som alle har det delegerte ansvaret for personal og økonomi forvaltning, samt overfor pasienter og pårørende. Tildelingsenheten er i Gran kommune en stab under virksomhetsleder for helse og omsorg. I Lunner kommune er Helse, pleie og omsorg delt inn i 4 tjenestesteder med tjenesteledere. Tjenestelederne har økonomi og personalansvar innenfor sine områder. Tjenesteleder innenfor familie og oppvekst (FO) har blant annet overordnet ansvar for helsestasjon, barnevern, kontoret for psykisk helse, fysioterapitjeneste og legetjeneste. Tilrettelagte tjenester har bemannede boliger innenfor psykiatri og for psykisk utviklingshemmede, avlastningsboliger samt drift av dagaktivitetssenter ved Frøystad. Lunner omsorgssenter (Los) består av sykehjemmet og hjemmetjenesten, i tillegg har tjenesteleder ved Lunner omsorgssenter et overordnet ansvar for ergoterapitjenesten samt drift av dagaktivitetstilbud ved Bergosenteret. I Lunner kommune er Tildelingskontoret (TK) et eget tjenestested med tjenesteleder. Det er jevnlige møter mellom Tildelingskontoret (TK) og de ulike tjenestestedene, samt møter mellom tjenesteledere én gang i måneden. Side 26 av 361

27 Det pågår et internt utredningsarbeid i forhold til en mulig samlokalisering av psykisk helsetjeneste, da denne tjenesten pr i dag er organisert under to tjenesteder, Familie og oppvekst og Tilrettelagte tjenester. I tillegg gir Lunner omsorgssenter ved hjemmetjenesten tjenester til brukere med psykiske lidelser. Arbeidet med utredningen har foregått parallelt med arbeidet i forprosjektet. 4.2 Interkommunal samhandling Det er i dag et utstrakt samarbeid mellom Hadelandskommunene og særlig mellom Lunner og Gran. Det er utviklet en egen håndbok for det interkommunale samarbeidet Rammer for interkommunalt samarbeid på Hadeland og en Viljeserklæring for samarbeidet mellom Gran, Jevnaker og Lunner kommuner. Alle avtalene om samarbeid inngås med hjemmel i kommunelovens 28a og er organisert som administrative vertskommunesamarbeid i henhold til kommunelovens 28b. Reviderte avtaler er nylig vedtatt med virkning fra 1.januar Viljeserklæringen består av 14 punkter som beskriver prinsippene i det interkommunale samarbeidet. I Håndboka står følgende begrunnelse for interkommunalt samarbeid: Interkommunalt samarbeid skal være et praktisk virkemiddel for å utvikle et godt og effektivt tjenestetilbud i Gran, Jevnaker og Lunner kommuner, gjøre kommunene til gode forvaltere og dyktige samfunnsutviklere i tråd med de prinsippene kommunene har vedtatt i viljeserklæringen for dette samarbeidet. I tillegg til hva som framkommer i viljeserklæringen bør interkommunale samarbeidsordninger vurderes når dette bidrar til å nå ett eller flere av følgende mål: - Bedre kvalitet på tjenester til innbyggerne - Bedre og mer attraktive fagmiljøer eller bedre utnyttelse av kommunenes fagkompetanse - Bedre ressursbruk i kommunene inkl. utnyttelse av økonomiske stordriftsfordeler - Styrke den eksterne påvirkningskraften - Bedre beredskap i forhold til endringer i kommunenes rammebetingelser gjennom nasjonale reformer eller andre typer endringer Side 27 av 361

28 Tabell 4: Samarbeidstiltak som eksisterer i dag Samarbeid Parter Formål Landbrukskontoret for Hadeland Gran kommune Skatteoppkreveren for Hadeland Lunner kommune Interkommunalt innkjøpssamarbeid på Hadeland Gran kommune Gran og Lunner voksenopplæring Lunner kommune Flyktningtjenesten for Gran og Lunner Lunner kommune Lunner og Gran kulturkontor Gran kommune Kulturskolen Gran og Lunner Gran kommune Gran og Lunner interkommunale vannverk Lunner kommune Lunner og Gran brann og redning Gran kommune Felles brannsjef Etablererveileder for Lunner og Gran Gran kommune Sosialtjenesten for Lunner og Gran samarbeid i NAV Gran kommune Jevnaker, Lunner og Gran Jevnaker, Lunner og Gran Jevnaker, Lunner og Gran Gran og Lunner Gran og Lunner Gran og Lunner Gran og Lunner Gran og Lunner Gran og Lunner Gran og Lunner Gran og Lunner Samle kompetansemiljøet på landbruksområdet og samordne arbeidet. Samle ressursene for å få et større fagmiljø, bli mindre sårbar ved fravær og få en mer lik saksbehandling av skattyterne i de tre kommunene. Selger i tillegg tjenester til andre kommuner. Økonomiske innsparinger og bedre innkjøp ved samarbeid om større anskaffelser. Samtidig skal det sikre at anskaffelser skjer etter gjeldende lov og forskrifter, å bidra til å bygge innkjøpskompetanse i kommunene. Å oppnå en mer fleksibel og effektiv organisering av undervisningstilbudet. Samle kompetanse og ressursene på området for å kunne utvikle et robust fagmiljø. Dette for å bli mindre sårbare ved fravær og sikre mer lik saksbehandling i alle kommunene. Sikre et kulturfaglig miljø med bred kompetanse. I tillegg er det en strategisk vurdering knyttet til å styrke muligheten for eksterne tilskudd. Samme som over. Bedre infrastrukturen og muliggjøre utbygging i begge kommunene, som en følge av strenger kvalitetskrav fra sentrale myndigheter. Motivasjonen for samarbeidet lå i at kommunene ikke oppfylte de gjeldende forskriftene med hensyn til beredskap. Det var også delvis motivert ut fra en politisk målsetting i Gran om å øke det regionale samarbeidet. Verktøy for å skape flere arbeidsplasser. Kommunene har delegert myndighet og løpende drift på sosialtjenestens område til NAV-leder. Side 28 av 361

29 4.3 Nødetatssamarbeidet I 2013 samles nødetatene for Gran og Lunner kommuner i nytt bygg i Gran sentrum. Etatene som skal samles under ett tak er; ambulansetjenesten, brannvesenet, politiet og legevakten. Sammenslåingen av fire ulike etater vil være den første i sitt slag i Norge. Viljen til samhandling innenfor Samhandlingsreformens intensjoner er med andre ord stor. Bakgrunnen for samlokaliseringen: Skape et trygt og robust samfunn for innbyggere i Gran og Lunner Være best mulig forberedt på å takle uønskede hendelser og krisesituasjoner Arbeide systematisk for å redusere risiko og sårbarhet Viktig med samhandling og samarbeid mellom nødetatene både operativt og ikke minst på det forebyggende plan Samlokalisering skaper unike muligheter for samarbeid på tvers av fagområder Prosjektet er vedtatt gjennomført som et OPS-prosjekt (Offentlig Privat Samarbeid, dvs. etatene blir leietagere i et prosjekt finansiert og gjennomført av en privat investor/utbygger). Det foreligger vertskommuneavtale med Lunner kommune om felles brann- og redningsberedskap hvor Gran kommune er vertskommune. Liknende avtale utarbeides nå for legevaktens vedkommende. Leieavtaler sluttes således mellom utbygger og Gran kommune for legevaktens og for brann/rednings vedkommende, mens Politiet og ambulansetjenesten v/sykehuset Innlandet HF slutter egne leieavtaler. Figur 3: Skisse over det nye Nødetatsbygget Side 29 av 361

30 4.4 Spesialisthelsetjenesten - Sykehuset Innlandet HF Sykehuset Innlandet HF er Gran og Lunner kommunes viktigste samarbeidspartner i spesialisthelsetjenesten. Det er etablert egne geografiske samarbeidsutvalg for regionen (GSU) med Sykehuset Innlandet Gjøvik. Hadeland har en representant fra hver av kommunene som medlem i utvalget. Hadeland sitter i GSU sammen med Valdres- og Gjøvik, Land og Totenregionene. GSU har som formål å ta opp saker som påvirker samarbeidet. GSU spiller inn saker til administrativt samarbeidsutvalg (ASU) hvor kommunene har egne valgte representanter. Gran og Lunner samhandler også faglig med andre sykehusforetak, som Vestre Viken (Ringerike sykehus), Oslo Universitetssykehus, Akershus Universitetssykehus og andre. I tillegg kommer tjenester som utføres av privat virksomhet; bl.a. private sykehus, laboratorie- og røntgeninstitutter, avtalespesialister, etter avtale med de regionale helseforetakene. En større satsing på kommunehelsetjenesten betyr ikke at spesialisthelsetjenesten svekkes, men rollene og oppgavene vil endres. Det blir en forskyvning av tyngdepunktet fra spesialisthelsetjenesten til mer fokus på kommunehelsetjenesten, og spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten skal bli mer likeverdige beslutningstakere. Spesialisthelsetjenesten skal bidra med kompetanse ut til kommunene men også være åpne for å ta til seg erfaring fra kommunene. Det er Helse- og omsorgsdepartementets vurdering at for helsetjenester til den økende eldrebefolkningen vil det være helt sentralt for den samlede helse- og omsorgstjenesten at lokalsykehus og kommuner utvikler gode samarbeidsformer. Særlig samarbeidet med SI Gjøvik har vært tett. Sykehuset Innlandet har mange divisjoner og svært mange avdelinger. Ut fra erfaring ser kommunene at det kan være behov for at SI vurderer å gi samarbeidet med kommunehelsetjenesten et tydelig ansvarspunkt både organisatorisk og på et faglig overordnet nivå og om dette bør avspeiles i avtaler og retningslinjer. Samhandlingsutfordringene er slik kommunene opplever det også til stede innad i spesialisthelsetjenesten og ikke kun mellom helseforetak og kommunehelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten, så også Sykehuset Innlandet, er i dag utpreget «søyleorganisert», med utgangspunkt i medisinsk spesialisering. Det er lite som understøtter det helhetlige behandlingsforløpet for pasienter med sammensatte tilstander. Det vil imidlertid fortsatt være slik at mange typer behandlinger skal løses innenfor en enkelt «søyle», eks. meniskoperasjoner og andre mindre kompliserte kirurgiske inngrep, som ikke i den grad krever koordinerte tjenester. I samarbeidet med Sykehuset Innlandet framover vil det være vesentlig å identifisere og iverksette tiltak som sikrer at spesialisthelsetjenesten understøtter våre kommuners framtidige oppgraderte rolle og ansvar på best mulig måte. En av de viktigste forventningene til spesialisthelsetjenesten er å bidra til kompetanseutveksling og kompetanseoppbygging i en forsterket kommunehelsetjeneste. Dette berører en rekke områder, bl.a. forebygging, tidlig intervensjon, behandling av eldre og pasienter med kronisk sykdom, herunder psykisk helsevern og rusbehandling, samt lærings- og mestringsstrategier. Dette er områder som er under oppbygging, men som må vurderes mot nye Side 30 av 361

31 kommuneroller. Det er viktig at en ikke har finansieringsformer som gjør at spesialisthelsetjenesten trekker til seg oppgaver som ut fra pasient- og samfunnsmessige hensyn burde vært utført av kommunene. Det vil også være holdningsmessige utfordringer, som må identifiseres og bearbeides for å lykkes i å endre roller på alle nivåer. Samarbeid mellom kommunene og foretak vil kreve endrede arbeidsformer og økt fleksibilitet når det gjelder oppgaver og tjenestesteder. Det er en viktig utfordring for både Sykehuset Innlandet og kommunene å skape samarbeidsarenaer på flere nivåer og avtalene og retningslinjene bør legge til rette for dette. Fakta om Regionalt Helseforetak og Helseforetak Norge er delt i fire helseregioner. I hver av dem har et regionalt helseforetak ansvar for å sørge for at befolkningen blir tilbudt spesialiserte helsetjenester. Staten eier de regionale helseforetakene. Helse Sør-Øst Regionalt Helseforetak (RHF) har ansvar for sykehustjenester til befolkningen i Vest-Agder, Aust-Agder, Telemark, Vestfold, Buskerud, Østfold, Akershus, Oslo, Hedmark og Oppland. Helse Sør-Øst RHF eier 11 helseforetak og har hovedkontor på Hamar. Sykehuset Innlandet Helseforetak (HF) Helseforetaket består av 10 divisjoner, herunder flere sykehus som ligger spredt i fylkene Hedmark og Oppland. I tillegg betjener flere fagdivisjoner hele foretaket med sine tjenester. Side 31 av 361

32 4.5 Privat og frivillig sektor Lunner og Gran kommuner har til sammen et stort antall sykehjemsplasser, men har ikke plasser for mer spesialiserte tilbud. Kommunene har særskilt ikke et tilbud for pasienter med et utstrakt rehabiliterings- og/ eller habiliteringsbehov. For å kunne gi nødvendig helsehjelp til enkeltbrukere, er det fra tid til annen nødvendig å kjøpe denne tjenesten fra andre aktører. Tabell 5: Lunner og Gran kjøp av private sengeplasser Bransje Sykehjem Aldershjem Rehabilitering- og opptreningsinstitusjoner Rehabilitering- og opptreningsinstitusjoner Rehabilitering- og opptreningsinstitusjoner Rehabilitering og hospice Spesialsykehjem Hvem Søster Ninas sykehjem Granhøi Alderspensjonat AS Røysumtunet habiliteringssenter AS Steffensrud Hønen gård, Hønefoss Austjord (Ringerike kommune) Conrad Svendsen I tillegg kan ikke den kommunale helse- og omsorgstjenesten drifte tjenesten uten viktige bidrag fra frivillige aktører. Spesielt må Frivilligsentralene og det nære samarbeidet med disse nevnes. Lunner og Gran samarbeider pr. i dag med: Frivilligsentral Sanitetsforeningen Idrettslag Røde Kors Norsk Folkehjelp Mental helse LHL Hadeland Frivilligsentral bistår med ulike tjenester så som; matkjøring, småjobbsentral, noe transportvirksomhet, én til én oppdrag etc. I Gran kommune er Frivilligsentral en viktig aktør for det frivillige aktivitetstilbudet på sykehjemmenes avdelinger. Frivillige hjelper til på sykehjemmene som besøksvenner. I tillegg samarbeider Frivilligsentral med Gran kommune om et dagtilbud for yngre funksjonshemmede. Pårørende har i disse dager etablert demensforening og frivillige er med på å etablere pårørendeskole. LHL og Mental helse driver en utstrakt likemannstjeneste. Frisklivssentralen i Gran samarbeider med idrettslag og foreninger og egenandelen for tilbud går tilbake til foreningene som bistår. For å kunne møte de utfordringene vi står overfor i fremtidens omsorgstjenester, er kommunen helt avhengig av frivillige aktører for å kunne gi en god nok tjeneste. Det er imidlertid viktig å huske på at frivillige er nettopp det frivillige. Pårørende må derfor også på banen, for å kunne ta sin del av ansvaret. Side 32 av 361

33 Del 2: Analyse 5 Prosjektgruppens vurderinger Samhandlingsreformen er en retningsreform og det vil ta tid å få på plass alle strukturer og ikke minst å få realisert målene. Finansieringsordningene skal fungere som insentiv for oppbygging av kommunehelsetjenesten. For 2012 vil overføringene til Gran og Lunner for implementering av samhandlingsreformen utgjøre om lag 26,5 millioner (5,6 milliarder på landsbasis). Om lag 85 % av dette vil trolig medgå til medfinansiering av medisinske sykehusopphold. Insentivtenkningen tar utgangspunkt i en forutsetning om at kommunene kan spare penger til betaling for sykehusopphold, dersom deres egne tilbud forebygger innleggelser eller er i stand til å ta imot pasienter fra sykehusene tidligere enn før. Vi vil i det følgende peke på de viktigste tiltakene som berører kommunene allerede fra Utskrivningsklare pasienter fra første dag Dagens betalingsforskrift (2011) innebærer at kommunene betaler for utskrivningsklare pasienter i sykehus, ti dager etter at kommunen skriftlig er varslet om utskriving, dersom ikke annet er avtalt. Sykehuset Innlandet har aldri fakturert kommunene for slike «lange overliggere», i den grad de har forekommet. Fra 2012 vil det økonomiske ansvaret overføres fra første dag pasienten er registrert som utskrivningsklar, men dette gjelder kun pasienter fra somatiske sykehusavdelinger. Da reformen trer i kraft før nødvendig bygningsmasse er klar, er det påkrevd i første omgang å benytte eksisterende bygningsmasse ved våre tre sykehjem. Plasser for utskrivningsklare pasienter fra sykehus samlokaliseres med andre institusjonelle tjenestetilbud, evt. i et samarbeid mellom Gran og Lunner, eller ved kjøp av plasser. Det vil være Tildelingsenhetene som har ansvaret for saksbehandlingen og som har oversikt over disse plassene. På sikt bør det etableres særskilte beredskapsplasser, som etter vårt syn mest rasjonelt bør samlokaliseres med andre enheter i et lokalmedisinsk senter. Utskrivningsklare pasienter vil ha forskjellige behov: opphold i intermediær avdeling, som regel med sikte på senere utskrivning til hjemmet opphold i lindrende enhet opphold i rehabiliteringsenhet opphold i sykehjem reinnleggelse i sykehus rehabilitering i hjemmet hjemmetjeneste evt. andre behov Det vil ikke alltid være mulig å fastslå, mens pasienten ligger i sykehus, hvilket kommunalt tilbud som er det rette for pasienten. Slike beredskapsplasser vil da kunne gi mulighet for en rask utredning av hvilket kommunalt omsorgsnivå som er det rette. Tildelingsenhetene bør ha hånd om inn- og utskriving av slike beredskapsplasser og utredningene bør gjøres tverrfaglig. Side 33 av 361

34 5.2 Økonomisk medansvar for medisinske sykehuspasienter fra 2012 Som omtalt i kap. 2 får kommunene en medfinansieringsplikt for pasientbehandling i spesialisthelsetjenesten fra Kommunal medfinansiering er et økonomisk insentiv, ved at penger trekkes fra statens ramme til sykehusene og omfordeles til kommunene som frie inntekter. Potensiell innsparing som følge av kommunal medfinansiering vil kunne inngå som en del av grunnlaget for drift av alternative tilbud i kommunene. Planlagt aktivitetsvekst i spesialisthelsetjenesten skal følges av vekst i kommunenes frie inntekter, slik at kommunene kan håndtere sin medfinansieringsandel. En forutsetning er at modellen omfatter områder der kommunale tilbud kan påvirke omfanget av innleggelser og behandling i spesialisthelsetjenesten på en måte som er bedre for pasientene, og med lavere kostnader. 5.3 Tilbud om døgnopphold ved behov for øyeblikkelig hjelp Kommunene gis ansvar for å bygge opp et tilbud om døgnopphold ved behov for øyeblikkelig hjelp, og plikten fases inn gradvis med full effekt fra Men det er viktig å være klar over at det gis et tilskudd allerede fra Kommunene har i dag ikke en plikt til å tilby døgnopphold for øyeblikkelig hjelp. Erfaringer fra andre kommuner peker på noen aktuelle pasientgrupper der pasientene vurderes av lege til ikke å være så dårlige at de må inn på sykehus, men de kan heller ikke være hjemme alene og få nødvendig behandling der. Dette kan gjelde, slik Fosen Distriktsmedisinske Senter rapporterer: 1. KOLS-pasienter med forverring av tilstanden 2. Eldre pasienter med ubehag eller smerter i magen 3. Pasienter med kjent angina pectoris og smerteanfall 4. Kreftpasienter med forverring av smerter Videre kan det slik PG vurderer det, gjelde utvalgte pasienter som: 5. Eldre med dehydrering (uttørring, væskemangel) som trenger intravenøs væsketilførsel 6. Visse infeksjoner uten blodforgiftning (sepsis) som trenger intravenøs antibiotikabehandling Prosjektansvarlige (PA) har allerede gitt prosjektleder i oppgave å utvikle en mandatsbeskrivelse for et delprosjekt i hoveprosjektperioden for å starte planleggingen av et slikt ø.hjelptilbud for både Lunner og Gran. PG ser allerede i dag at det er et behov for slike plasser. Det har lenge foreligget press fra legene/legevakten, der pasienten vurderes for syk til å være hjemme, men hvor spesialisthelsetjenesten avslår å ta imot pasienten, fordi det ikke anses foreligge behov for øyeblikkelig hjelp i spesialisthelsetjenesten. Dersom pasienten legges inn i sykehjem på kveld eller i helgen uten at Tildelingsenhetene er involvert, skaper dette kapasitets- og logistikkproblemer, i tillegg til at nødvendig kompetanse ikke alltid er på plass. Side 34 av 361

35 Det bør derfor i første omgang skaffes beredskapsplasser i sykehjem og andre institusjoner, samt bygges opp nødvendig kompetanse og utstyr. På sikt bør disse øyeblikkelig hjelp plassene etableres i et lokalmedisinsk senter, samlokalisert med intermediæravdeling og med beredskapsplassene for utskrivningsklare pasienter fra sykehus. Det bør også være nærhet til lokal legevaktsentral. Slike øyeblikkelig hjelp plasser for døgnopphold må imidlertid styres av ø.hj. enheten selv, i samarbeid med legene/legevakten og ikke av Tildelingsenhetene. Typisk vil innleggelse kunne skje både kveld, natt og i helgen. Innleggelse i en øyeblikkelig hjelp seng vil som i spesialisthelsetjenesten måtte besluttes rent faglig og administrativ, i muntlig avtale mellom innleggende lege og ansvarlig sykepleier på vakt. Et opphold uten vedtak fra Tildelingsenhet må imidlertid avgrenses til kun den nødvendige tid for avklaring av rett omsorgsnivå videre, dvs. 1-3 dager. Tildelingsenheten bør således involveres snarest mulig dersom annet kommunalt omsorgsnivå og annen tjeneste skal tilbys. 5.4 Utfordringer og muligheter for de kommunalt ansatte Deltakelse av tillitsvalgte i PG og delprosjektgruppene er forankret i Hovedavtalen 3. Tillitsvalgte har vært med i alle delprosjektgruppene. Tillitsvalgtes rolle er å ivareta alle mulig berørte ansatte, være delaktige i å finne de beste løsningene for både ansatte og innbyggere i henhold til mandatet. Tillitsvalgte skal bidra til en god forankring i hele organisasjonen i begge kommuner. De representerer alle ansatte, ikke bare sine respektive organisasjoner. I delprosjektgruppene har tillitsvalgte vært med som tillitsvalgte, så er det et pluss at de er valgt ut i forhold til fagområder. Tillitsvalgte har rapportert og brukt tillitsvalgt i PG som kontaktperson. Dette har omhandlet saker i forhold til Hovedavtalen. Faglige ting har blitt tatt opp i delprosjektgruppene. Intensjonen i Hovedavtalen er i hele prosjektet ivaretatt, det har vært deltakelse fra oppstart og god tilgang på all informasjon hele perioden. Situasjonen for ansatte videre vil i stor grad være avhengig av hva de to kommunestyrene vedtar. De ansatte må være forberedt på at Samhandlingsreformen etter hvert vil berøre alle ansatte på en eller annen måte. Det er derfor viktig at fra vedtakene er fattet må informasjon til ansatte være gjennomtenkt og god. Tillitsvalgte og kommunenes ledelse må stå sammen bak den informasjon som blir gitt. Samhandlingsreformen vil gi ansatte både utfordringer og muligheter. Utfordringer: Usikkerhet om egen arbeidsplass Manglende kompetanse Bytte av arbeidsgiver Muligheter: Økt kompetanse Større stillinger Nye utfordringer Side 35 av 361

36 Tillitsvalgt i PG mener at dersom man tar dette tidlig med i utformingen av det som kommer ut av den jobben tillitsvalgte gjør, vil man kunne oppnå flere positive effekter til beste for bruker og for det enkelte ansatt. Mulighetene til å øke kompetansen, riktige ansettelser, gode prosesser rundt lokalisering av det kommunene skal drive felles, åpenhet rundt hva som skal skje, og at man så tidlig som mulig ser på mulighetene for større stillinger innenfor områder som blir berørt. Med bakgrunn i at ansatte representanter har deltatt i hele prosjektet, har tillitsvalgt i PG tillit til at de endringene som måtte komme vil bli ivaretatt på en god måte etter lov og avtaleverk. 5.5 Det store og det lille folkehelsearbeidet I følge den definisjonen som er gitt i den nye Folkehelseloven ( 3), dreier folkehelsearbeidet seg om samfunnets innsats for å påvirke faktorer som direkte eller indirekte fremmer befolkningens helse og trivsel, forebygger psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse, eller som beskytter mot helsetrusler, samt arbeid for en jevnere fordeling av faktorer som direkte eller indirekte påvirker helsen (vår kursivering). Her er understreket samfunnets innsats, dvs. samfunnets samlede innsats (kfr. også NOU 1998:18 Det er bruk for alle ). Det er denne samlede innsatsen vi liker å kalle det store folkehelsearbeidet. Det er mange aktører som må bidra, helsetjenesten inkludert. Men helsetjenestens bidrag er allikevel ganske beskjedent, kanskje bare 10 %. Her har vi den gode pedagogiske regelen fra Wildavsky (1977): Det er bare 10 % av folks helseproblemer helsetjenesten kan gjøre noe med. De resterende 90 % må løses utenfor helsetjenesten ved at folk får bedre livsstil og ved bedring av de generelle livsvilkårene. Det er dette 10 % bidraget fra helsetjenestens side (så vel kommunehelsetjeneste som spesialisthelsetjeneste) som vi gjerne kaller det lille folkehelsearbeidet». Men også det lille folkehelsearbeidet har en medvirkningsmulighet (rett og plikt!) overfor dem som driver det store folkehelsearbeidet. Medvirkning er godt ivaretatt både i dagens kommunehelsetjenestelov (2011) og i den nye folkehelseloven. Det er dette som er samfunnsmedisinens plikt og ansvar. Den nye folkehelseloven legger større ansvar på rådmannen, dvs. gir rådmannen hovedansvaret og oppgavene innen folkehelsearbeidet. Nå blir det rådmannen som blir den fremste ansvarlige for medvirkning og påvirkning overfor alle folkehelsearbeidets aktører. Rådmannen blir nå, på tjenesteapparatets side, den viktigste folkehelsearbeideren i kommunen! På politisk side er det, på tilsvarende måte, kommunestyret som har ansvaret. Men kan man basere seg på at rådmannen klarer alt dette arbeidet selv? Rådmannen trenger arbeidskraft, dyktige rådgivere og utøvere samt personer som kommunestyret kan delegere oppgaver og myndighet til. Det er her samfunnsplanleggere og samfunnsmedisinere kommer inn. Det er viktig at kommuneoverlege, folkehelsekoordinator, næringsrådgiver, samfunnsplanleggere og andre i strategiposisjoner i kommunen tenker Helse i alt vi gjør. Side 36 av 361

37 Viktige elementer å ta med seg inn i et videre hovedprosjekt for å lage en felles folkehelsestrategi vil være: Incentiver for forebygging er svake eller mangler helt Sosiale ulikheter i helse Helsearbeiderens rolle Helse i et kjønnsperspektiv PG har allerede utviklet mye bakgrunnsstoff rundt disse temaene som kan benyttes i det videre arbeidet. 5.6 Godt profesjonssamarbeid vil være avgjørende Et særlig kulturelt forhold som også vil spille inn i oppbyggingen av en større kommunehelsetjeneste, er helseprofesjonenes holdning til samhandlingsreformen. Det gjelder særlig legene, som har vært skeptiske til reformen av flere årsaker. Ikke minst fordi samhandlingsreformen på flere områder utfordrer den faglige autonomien til norske leger mer generelt, og for de privatpraktiserende fastlegene spesielt. Den kulturelle profesjonsforventningen til samhandlingsreformen, er derfor at reformen fortsatt vil møte mye motstand så lenge den utfordrer handlingsrommet til legene i primærhelsetjenesten direkte, og sykehuslegene mer indirekte ved at nye legestillinger i kommende år er ment å tilfalle kommunene. Dette kan møtes ved sterk inkludering og forpliktelse, og det faglige handlingsrommet til fastlegene burde snarere bli større enn mindre. PG ser ingen tegn til aktiv lokal motstand blant legene i Gran og Lunner. Snarere tvert imot har flere lokale leger samarbeidet godt i DPG-ene. PG foreslår at det iverksettes et arbeid i forhold til legetjenesten i Gran og Lunner, som et prosjektarbeid sideløpende med hovedprosjektet i 1.halvår Avhengig av utfallet av behandlingen av forprosjektet, og hvilke tiltak det skal arbeides videre med, bør det rigges og startes et legetjenesteprosjekt med sterk involvering også av fastlegene. 5.7 Sykehuset Innlandet- maktfordeling og samarbeid Et stort grep i samhandlingsreformen er samarbeidsavtalene mellom helseforetakene og kommunene. I dag mangler strukturelle og sanksjonerende virkemidler i samarbeidsavtalene. Det er hensiktsmessig å forstå kravet om likeverdig og gjensidig partnerskap ut fra maktforholdet mellom helseforetakene og kommunene. Overfor de fleste kommunene vil foretakene være dominerende med hensyn til både kunnskap og ressurser. I møtet mellom spesialisert og generalisert helsefaglig kompetanse, er det spesialisten som vil være den fremste premissleverandør. Side 37 av 361

38 Problemstillingen er todelt: For det første gir den lovfestede ansvarsdelingen mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten et entydig definisjonsansvar: Fastleger har henvisningsrett (uten medbestemmelse fra kommunene) og sykehusene har definisjonsrett når det gjelder å bestemme hvilke pasienter som er ferdigbehandlete og klare til overføring til kommunene (med dialog-, men ikke medbestemmelsesrett fra kommunale helse- og omsorgstjenester). For det annet ivaretas kommunenes dialog med (eller mot) sykehusene gjennom de medarbeidere som kommunene disponerer. I mange tilfelle vil det være kommunale sykepleiere og hjelpepleiere som møter sykehusenes samlede kompetanse i forbindelse med utskrivingsmøter. Uansett den formelle ansvarsfordelingen, vil dette gjerne føre til en skjev maktfordeling. Man bør følge det sentrale arbeidet som skal gjøres mellom KS og regjeringen nøye, og det vil for Gran og Lunner være avgjørende at likeverdige avtaler kommer på plass. Bl.a. må ordningen for utskrivningsklare pasienter fra sykehus baseres på klare kriterier og slike må nedfelles i gode samarbeidsavtaler mellom helseforetaket og kommunene, for å sikre at pasienten kan skrives ut til et forsvarlig tilbud i kommunen. PG er tilfreds med at regjeringen har vedtatt forskrift og etablert tvisteløsninger på området. Det minnes om at en rekke reinnleggelser i sykehus skjer fordi kommunalt helse- og omsorgspersonell anser pasienten som likevel ikke utskrivningsklar fra sykehus ( svingdørspasienter ). Sykehusene vil på sin side hevde at reinnleggelser viser at kommunen ikke er (tilstrekkelig) rigget for mottak av utskrivningsklare pasienter. Samhandlingsfarer mellom sykehusene og lokal oppbygging av helsetilbud Samhandlingsreformen inviterer til langsiktig strategisk, offensiv planlegging, i kommuner, mellom kommuner og mellom kommuner og helseforetak. Bortsett fra plikten til å yte døgnbasert øyeblikkelig hjelp ved behov for institusjonsopphold, er det lite nytt av kommunale plikter. Retningsendringen er tuftet mer på presiseringer av gjeldende rett. Samhandlingsreformen er i sitt vesen en retningsreform med i utgangspunktet relativ få må tiltak. Men, gitt utfordringsbildet, mener PG det ville være hasardiøst å basere seg på å fortsette som før uten å satse på en sterkere kommunerolle, også hva gjelder mer omfattende institusjonsbehandling. Det vises til kap. 2. Én fare er om grensesnitt og samhandlingsflater mellom kommuner og sykehusforetak ikke er klart definerte, akseptert og forstått. Uklare skillelinjer skaper frustrasjon og kan bli kostbart. Et lokalmedisinsk senter skal ikke bygges opp til å bli et minisykehus, og spesialisthelsetjenestens rolle i et lokalmedisinsk senter og i en sengeavdeling/ima, må avgrenses til faglige konsultasjoner, råd og veiledning, avtalt fast supervisjon med tilstedeværelse, samt egen poliklinisk virksomhet etter foretakets vurdering. Uklare roller kan være ressursødende og den enkelte pasient må være viss på at ved skifte av behandlingssted fra kommune til sykehus og motsatt, så skjer det etter fastsatte og omforente kriterier. Videre må lokalmedisinsk senter og foretak ikke havne i en kamp om ressurser og kunnskap. Det er grunn til å trekke på erfaringer fra opptrappingsplanen for psykisk helse. Jo klarere avtaler og jo mer disse er forankret blant fagfolk, administratorer og politikere, jo lettere burde en planlegging og iverksetting bli. Side 38 av 361

39 5.8 Systematisk og bred satsing på kommunehelsetjenesten Sterkere innsats på de kommunale ansvarsområdene vil påvirke befolkningens bruk av spesialisthelsetjenester. Det har vært trukket fram at erfaring viser at effekten av den økte kommunale innsatsen faktisk vil føre til at kommunens befolkning gjør større bruk av spesialisthelsetjenesten og ikke motsatt. Imidlertid har kommunen relativt gode muligheter til å påvirke forbruket av spesialisthelsetjenester, særlig for enkelte aldersgrupper og diagnoser. Incitamentstrukturene i de nye finansieringsordningene er egnet til å inspirere til kommunalt engasjement i forhold til problemstillingen. PG antar at en systematisk og bred satsing på kommunehelsetjenesten vil dempe presset på spesialisthelsetjenesten av to grunner: - Satsing på målrettede og effektfulle forebyggingstiltak, på vårt område eksempelvis Frisklivssentral, mestringstilbud, rehabiliteringsenhet, fortrinnsvis i samlokalisasjon vil etter hvert føre til lavere incidens (færre årlig nye tilfelle) av livsstilssykdommer. I tillegg kommer universelle forebyggende tiltak som ligger til andre sektorer, som det å sørge for at innbyggerne har jobb og inntekt, sikre gang- og sykkelveier, gode barnehager og skoler, dvs. å ha fokus på helse i all politikk. - Færre innleggelser i sykehus ved oppbygging av relevante kommunale tilbud til erstatning for sykehustjenester som ikke er nødvendig ut fra faglige vurderinger. Relevant i denne sammenhengen er beredskapsplasser/akuttplasser for å ta imot utskrivningsklare pasienter, intermediærsenger for pasienter med forsterket sykehjemsbehov for behandling og akuttplasser på døgnbasis for øyeblikkelig hjelp innleggelser fra legekontor og legevakt. Samlokalisasjon av slike tilbud fremmer samhandling og fleksibel bruk av sengeplasser og fagfolk, herunder spesielle tilbud som psykiatriteam, demensteam, og polikliniske spesialisthelsetjenester til fastsatte tider. I St.meld. 47 Samhandlingsreformen er det listet opp ulike forslag som bør iverksettes i kommunene, sykehusene, samt ulike samarbeidsforslag. Slik PG ser det, bør flere av disse tiltak iverksettes nokså snart med henblikk på at finansieringsordningene for utskrivningsklare pasienter og for kommunal medfinansiering trer i kraft fra Prosjektgruppen anbefaler opprettelse av en sengeavdeling/intermediæravdeling. Som vist i kap. 3.5, har delprosjektgruppe lokalmedisinsk senter/intermediæravdeling anbefalt opprettelse av en sengeavdeling/intermediæravdeling som høyest prioriterte satsing innenfor et nybygg i Gran sentrum, hvor sengeavdelingen utgjør kjernen i et framtidig lokalmedisinsk senter for Lunner og Gran. Konseptet har PG beskrevet i kap. 8 under arbeidstittel Hadeland Helsehus, sengeavdelingen er behandlet i kap Side 39 av 361

40 De rettslige, økonomiske og faglige virkemidler som Samhandlingsreformen bringer med seg, stimulerer til oppbygging av egne tjenester, men gir kommunene likevel full frihet til å velge. Lunner og Gran kan velge å satse bredt på en oppbygging av kommunehelsetjenesten, eller å kjøpe tjenester fra spesialisthelsetjenesten. Også kravet til døgnbaserte senger for øyeblikkelig hjelp kan kommunene i prinsippet dekke ved å kjøpe senger i spesialisthelsetjenesten eller hos private aktører fra 2016, og representanter for begge har allerede meldt seg i markedet. Som beskrevet i kap. 2.2, vil det imidlertid fram mot 2030 uansett være sterke krefter både demografisk og teknologisk som trekker i retning betydelig vekst i etterspørsel etter diagnostikk, behandling, pleie og omsorg. SINTEF Helse har vist at en tilsvarende kraftig vekst i tilbudet fra sykehusene ikke er bærekraftig. Om Lunner og Gran velger en «passiv linje», altså kun «kjøper seg ut av problemet» ved å betale for plasser i spesialisthelsetjenesten uten selv å bygge ut et tilbud, så vil kostnadene til medfinansiering, utskrivningsklare pasienter og døgnbaserte ø.hj.plasser senest i langt overstige de inntekter som staten overfører til kommunene for disse formål. Det er jo nettopp en av hovedhensiktene med reformen at både kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten tar inn over seg at rimeligere og faglig bedre eller like gode tilbud må opprettes i kommunene. Det er videre klart uttrykt i Stprp 47 Samhandlingsreformen at det kun er planlagt, altså budsjettert aktivitetsvekst i spesialisthelsetjenesten som skal følges av vekst i frie inntekter, slik at kommunene kan håndtere sin medfinansieringsandel. En uendret, sterk vekst i etterspørselen etter sykehustjenester fra kommunenes side vil være en utilsiktet vekst, noe som i sin tur vil måtte medføre en betydelig egenfinansiering, langt utover det staten overfører til formålet. Dette vil i betydelig grad gå utover andre viktige kommunale oppgaver. PG vil på denne bakgrunn anbefale Lunner og Gran å satse på oppbygging av en sengeavdeling/intermediæravdeling. Å unnlate å bygge ut et sengetilbud i grensesjiktet mellom kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste, vil kunne koste kommunene dyrt. Prosjektgruppen anbefaler nybygg - sengeavdeling/intermediæravdeling som kjernefunksjon i et lokalmedisinsk senter. Som anført ovenfor, fraråder PG en «passiv linje» med kjøp av sengeplasser fra spesialisthelsetjenesten eller private aktører for å dekke behovet for utskrivningsklare pasienter, intermediære tjenester og for døgnbasert øyeblikkelig hjelp. Delprosjektgruppe lokalmedisinsk senter/intermediæravdeling har tilrådd et nybygg med sengeavdeling i et lokalmedisinsk senter, med intermediæravdeling ved et eksisterende sykehjem som et alternativ. PG kan imidlertid ikke se at en sengeavdeling ved ett av sykehjemmene i Lunner eller Gran er et akseptabelt alternativ og fraråder å utrede dette videre, som argumentert for nedenfor. Behovet i en sengeavdeling for Lunner og Gran med om lag innbyggere vil være senger. Skal en oppbygging av en sengeavdeling være meningsfull, må det stilles krav til behandlingskapasitet og til behandlingskvalitet. Tekniske innretninger, dvs. bygget som sådan, Side 40 av 361

41 dets logistikk, den interne samhandling og alt arbeid som foregår må preges av rasjonalitet, effektivitet og produktivitet og det må settes krav til totaløkonomi. Det bør være størst mulig grad av planlagt virksomhet, men fleksibilitet for mottak av øyeblikkelig hjelp og mulighet for rask utredning, også kveld, natt og helg. Mest mulig av behandlingen bør skje innenfor én organisatorisk og samlokalisert enhet. Det må være god service - og sammenheng mellom utredning, behandling og informasjon. Det må tas utgangspunkt i den enkelte pasient sine behov. Det er kun et godt planlagt nybygg som vil kunne gi en tilpasset, fleksibel løsning som løser alle tre utfordringene for kommunene, med utskrivningsklare pasienter som trenger videre kommunal utredning mhp. videre omsorgstilbud, med intermediærsenger som kan få tilbud før, etter eller i stedet for sykehusbehandling, samt senger som dekker kommunenes nye plikt til å ta imot øyeblikkelig hjelp opphold på døgnbasis. Et nybygg vil kunne ivareta miljøhensyn, det vil være tidsriktig og faglig optimalt. Universell utforming slik at alle kan bruke bygget på en likestilt måte, vil være ulike mye enklere å få til med et nybygg. Det vil videre være et begrenset antall ansatte tilgjengelig med særskilt fagkompetanse, og disse bør i størst mulig grad samles både organisatorisk og fysisk på ett sted, nær andre relevante helsetjeneste- og omsorgstilbud og nær til kommunikasjonssentra som buss og tog. Med sengeavdelingen som nerve, kan et lokalmedisinsk senter bygges ved eller rundt, herunder med polikliniske spesialisthelsetjenester. Når kommuner og spesialisthelsetjeneste på denne måten samlokaliserer tilbud, vil det sikre befolkningen nærhet til nødvendige helse- og omsorgstjenester. Pasientene vil kunne slippe å reise mange mil til sykehus for å få enkel oppfølging og behandling hvis de kan få et like godt eller bedre tilbud på et lokalmedisinsk senter i sitt nærmiljø. Fagmiljøet vil også bli større, noe som kan gjøre det enklere å rekruttere helsepersonell. Et nybygg vil videre kunne gi god tid til planlegging og prosjektering, uten å forstyrre eksisterende drift og de foreløpige tilbud som måtte etableres fra 2012 ved eksisterende sykehjem. Nybygg vil også gi større fleksibilitet i forhold til finansiering, herunder vurdering av evt. OPS-samarbeid. Side 41 av 361

42 Del 3: Konklusjon 6 Prosjektgruppens tiltaksbeskrivelse PG foreslår at de tiltakene som skal føres videre i et hovedprosjekt, enten tilordnes gruppen «System og administrative tiltak» eller under paraplyen «Felles lokalmedisinsk sentersamhandling i Hadeland Helsehus». PG har gjennomgått samtlige tiltak som delprosjektgruppene kom frem til. Enkelte av disse tiltakene ser PG på nåværende tidspunkt ikke hensiktsmessige til å inngå i et Hovedprosjekt, men ivaretas i HadelandHelse (se kap 7.1 og tabell i kap. 9.2). System- og administrative tiltak er tiltak som: det skal samhandles om administrativt eller gjennom faglig nettverksarbeid i kommunene og/eller: kan iverksettes uten flere utredninger, men som i en oppstartsfase bør gjennomføres som et prosjekt med prosjektfinansiering og påfølgende evaluering. Tiltak gjennom Hadeland Helsehus er: en paraplybetegnelse på samordnende og på sikt eventuell samlokaliserte tiltak, tilbud og tjenester Gran og Lunner sitt svar på mange av samhandlingsreformens nye krav og oppgaver gjenstand for en lengre utrednings- og politisk prosess før de kan iverksettes. Prosjektgruppens tiltak Hovedprosjekt System- og administrative tiltak Tiltak under paraplyen Hadeland Helsehus Side 42 av 361

43 7 System og administrative tiltak En større rolle for kommunene i folkehelsearbeidet og en mer omfattende primær helse- og omsorgstjeneste vil kunne kreve tilpasninger og endringer både i administrasjonene og i tjenesteområdene i kommunene. PG har i dette kapitlet pekt på tiltak som kan ha stor betydning for en retningsendring. Hver tiltaksbeskrivelse avsluttes med en oppsummering i tabellform. 7.1 Etablere kommunehelsesamarbeidet HadelandHelse Som det framgår av drøftingene forut, er Samhandlingsreformen en retningsreform og det vil nødvendigvis ta tid før mer omfattende og effektive tiltak kan vedtas og iverksettes i Gran og Lunner. En rekke gode tiltak er godt beskrevet gjennom arbeidet i forprosjektets delprosjektgrupper og ytterligere tiltak er allerede dukket opp gjennom innspill fra virksomhetene og fra andre kommuner. Innovasjon og utvikling skal som før skje i virksomhetene og det er viktig å gi noen permanente rammer og rutiner for sortering av forslag og for informasjonsutveksling. For å holde fast i de mange forslag, innspill og tiltak over tid, og for å konkretisere mange av utfordringene som ligger i intensjonene, foreslås det å opprette en helhetlig samhandlingsmodell mellom Gran, Lunner og Sykehuset Innlandet i form av et kommunehelsesamarbeid kalt «HadelandHelse». Eierne av HadelandHelse er de samme som har ansvar for å levere helsetjenester til befolkningen i denne regionen. HadelandHelse er tenkt som et rådgivende organ for sine eiere. Det foreslås at HadelandHelse kan diskutere og gi anbefalinger knyttet til de kontinuerlige utfordringene og endringene som forventes innenfor helsesektoren i tida framover. Modellen vil gi grunnlag for kunnskapsdeling, ved at man gjennom å holde seg oppdatert på kunnskap skal kunne gi økt kvalitet innen forebygging og behandling. Gran og Lunner vil i et slikt nettverk med helseforetaket lettere kunne sikre seg kompetanse og oppfølging innenfor sårbare fagområder. Det anbefales at organiseringen etableres som et prosjekt, som gir eierne en mulighet for å evaluere ordningen før HadelandHelse etableres som en fast struktur, et kommunehelsesamarbeid. Suksessfaktorer for kommunehelsesamarbeidet «HadelandHelse»: God forankring hos eiere Vilje til å gå fra samarbeid om rutiner til strategisk utvikling Likeverd og gjensidig respekt Sikring av brukerperspektivet Utarbeide informasjons- og kommunikasjonsstrategi Den enkelte kommune vil i utgangspunktet beslutte om egne tiltak innenfor forebygging, helse og omsorg. Kommunehelsesamarbeidet vil imidlertid kunne sikre at kommunene fortrinnsvis utvikler tjenester man kan samarbeide om. Å utvikle de samme kompetansekrevende tjenester i begge kommuner kan i en knapphetssituasjon være uhensiktsmessig. Gjennom kommunehelsesamarbeidet sikres en struktur for informasjonsdeling og drøfting før vedtak fattes. Side 43 av 361

44 Tabell 6: Tiltak 1 Etablere kommunehelsesamarbeidet Hadeland Helse Organisering Prosjekt for å etablere kommunehelsesamarbeidet «Hadeland Helse» Kompetanse- og personellbehov Delprosjektleder og tjenesteledere med ansvar for å levere helsetjenester til befolkningen i vår region, herunder representasjon fra SI Økonomi/ressursbehov Bør rigges som egeninnsats fra alle parters side, men at evt. møte- og reisekostnader dekkes av hovedprosjektet. 7.2 Etablere felles Folkehelsestrategi En god folkehelseplan er i følge helse- og omsorgsdepartementet et godt eksempel på et langsiktig tiltak for å dempe presset på spesialisthelsetjenesten. Økt livskvalitet og redusert helsetjenestebehov er reformens fremste mål, men samtidig det målet som ligger lengst unna i tid. Det er PG sin konklusjon at det er avgjørende for å lykkes i det forebyggende arbeidet at alle kommunale enheter drøfter folkehelseutfordringene og hva det innebærer av forebyggende tiltak innen den enkelte tjenesteytende enhet. Drøftingen skal munne ut i en strategi som nedfelles i eget planverk slik 6 i Folkehelseloven legger opp til. Tiltaket bør koordineres mellom Gran og Lunner. En rekke momenter som bør være med i dette arbeidet er listet opp i kap. 5.5: Det store og det lille folkehelsearbeidet. Å utforme en samlet planstrategi med oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer i kommunen etter Folkehelselovens 5 og 6 vil være en del av det obligatoriske arbeid i kommuneadministrasjonene fra Tabell 7: Tiltak 2 Etablere felles Folkehelsestrategi Organisering Nedsette en arbeidsgruppe med deltakere fra Lunner og Gran. Kompetanse- og personellbehov Arbeidet bør ledes av folkehelsekoordinator i Gran kommune med deltagelse fra ulike tjenesteområder i begge kommuner. Økonomi/ ressursbehov Bør rigges som egeninnsats fra alle parters side, men at evt. møte- og reisekostnader dekkes av hovedprosjektet. 7.3 Prosjekt legetjenester i kommunene ny legerolle I likhet med det store flertall av Norges kommuner har Gran og Lunner kontraktert ut allmennlegetjenesten til privatpraktiserende fastleger. Begge kommuner har i tillegg en mindre samfunnsmedisinsk ressurs i fast stilling. Fastlegene dekker også legetjenesten ved sykehjem og helsestasjoner i små kommunale bistillinger. Befolkningens tilfredshet med fastlegeordningen er stor. Godt profesjonssamarbeid med legene vil være avgjørende for å lykkes også med de nye kommunale helseoppgaver, særlig knyttet til tidligere utskrivning fra sykehus, intermediærpasienter og døgnbasert øyeblikkelig hjelp opphold i kommunale institusjoner. Side 44 av 361

45 Forprosjektet har vært bevisst på at oppbyggingen av en større kommunehelsetjeneste krever sterkt fokus på helseprofesjonenes holdning til samhandlingsreformen. Det gjelder særlig legene, som har vært skeptiske til reformen av flere årsaker. Reformen vil kunne møte mye motstand så lenge den utfordrer handlingsrommet til legene i primærhelsetjenesten direkte, og sykehuslegene mer indirekte ved at nye legestillinger i kommende år er ment å tilfalle kommunene. Dette vil måtte møtes ved sterk inkludering og forpliktelse, og det faglige handlingsrommet til fastlegene burde snarere bli større enn mindre. Gjennom forprosjektet har fastlegene i Gran og Lunner bidratt godt. Det foreslås iverksatt et arbeid i forhold til legetjenesten i Gran og Lunner, som et prosjektarbeid sideløpende med hovedprosjektet i 1.halvår Avhengig av resultatet av forprosjektet, og hvilke tiltak det skal arbeides videre med, bør det rigges og startes et legetjenesteprosjekt med sterk involvering også av fastlegene. Det er allerede tatt initiativ til et dialogmøte med fastlagene i Lunner og Gran i regi av kommuneoverlegene fra begge kommuner. Rådmenn, kommunalsjefer og divisjonsdirektør for SI Gjøvik skal delta. Møtet avholdes 18. januar Spørsmål/behov som bør utredes er bl.a.: om utbygging av samfunnsmedisinsk kompetanse om eventuell overgang til færre og større kommunale deltidsstillinger, særlig i sykehjem og evt. intermediæravdeling om vekst i antallet legehjemler i kommunene bør skje ved opprettelse av fastlønnede kommunelege II-stillinger i stedet for private fastlegehjemler om evt. slike nye fastlønnede kommunelege II-stillinger bør være kombistillinger som fastlege og lege ved sykehjem, intermediærenhet/lokalmedisinsk senter, enhet for døgnbasert ø. hj. m.v. om kontor for kommunale fastleger for begge kommuner kan vurderes lagt til legevaktsentralen i nytt nødetatsbygg, og evt. nær intermediærenhet/lokalmedisinsk senter, enhet for døgnbasert ø. hj. m.v. om lokal legevaktsentral igjen bør være bemannet også mellom kl , senest når døgnbasert ø.hj.tilbud er utbygget ved lokalmedisinsk senter Tabell 8: Tiltak 3 Prosjekt legetjenester i kommunen Organisering Gjennomføres som et delprosjekt i hovedprosjektfasen. Kompetanse- og personellbehov Ledes av PL og kommunelegene i Gran og Lunner, med nødvendig representasjon fra fastlegene. Økonomi/ ressursbehov Det avsettes midler til delprosjektet i budsjettet til hovedprosjektet. Må påregne frikjøp av fastleger i prosjektfasen. Side 45 av 361

46 7.4 Prosjekt øyeblikkelig hjelp døgnbaserte opphold Som omtalt i kap. 2 og kap. 5.3, får kommunene fra 2016 plikt til å tilby døgnopphold til personer med behov for øyeblikkelig hjelp fra kommunens helse- og omsorgstjeneste. Plikten vil i første omgang omfatte somatikk, men etter hvert vil det vurderes om også psykisk helse og rus skal omfattes. Gran og Lunner har altså i samarbeid med Sykehuset Innlandet fire år på seg til å bygge opp et tilbud som både hva gjelder kompetanse og kapasitet holder mål. Dette skal skje gradvis fra 2012 til Måltall for 2015 som er lagt til grunn, er for hele landet liggedøgn med en liggedøgnkostnad på kr. Helsedirektoratet skal få i oppdrag fra HOD å utarbeide veiledningsmateriell, som et ledd i kommunens plikt til å sørge for å etablere øyeblikkelig hjelp døgntilbud innen Dette materiellet skal beskrive formålet med tilbudet, målgruppe, resultatkrav, krav til kompetanse og utstyr, kostnader m.m. KS og kommunesektoren er invitert til å bidra i dette arbeidet som skal ferdigstilles innen årsskiftet. Helse Sør-Øst er trukket 22 millioner kr i rammetilskudd for 2012, noe som med et tilsvarende stort prosjekttilskudd fra HOD/Helsedirektoratet (50/50-spleiselag) tilsvarer liggedøgn. Det vil derfor være av stor interesse for Helse Sør-Øst at kommunene snarest mulig klarere å etablere et ø.hj. tilbud som så gradvis bygges opp. For Gran og Lunners vedkommende tilsvarer disponible prosjektmidler for 2012 ca. 85 liggedøgn. Ser man på måltall for 2015 tilsvarer Gran og Lunners behov liggedøgn, det vil si tre øyeblikkelig hjelp pasienter til enhver tid. Minimumsbehovet i våre to kommuner vi altså med nødvendig buffer være fire sengeplasser i en sengeavdeling. PL er gitt mandat til å planlegge innretningen av et øyeblikkelig hjelp tilbud med snarlig oppstart i Gran og Lunner, som et foreløpig tiltak. Sykehuset Innlandet Gjøvik har videre under planlegging et dialogmøte mellom kommuneoverlegene og leger i SI for å drøfte de medisinske grensesjiktene mellom øyeblikkelig hjelp opphold i henholdsvis kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Dette vil forventningsvis finne sted i løpet av januar Tabell 9: Tiltak 4 Prosjekt øyeblikkelig hjelp - døgnbasert Organisering Det nedsettes en prosjektgruppe med leger og ledere fra Gran, Lunner og SI for å planlegge et ø.hj. tilbud for døgnopphold: 1.) På kort sikt (fra 2.halvår 2012) ved en enhet ved ett eller to av sykehjemmene 2.) På lengre sikt ved sengeavdelingen i Hadeland Helsehus Kompetanse- og personellbehov Prosjekteringen vil kreve møtevirksomhet, planlegging, ferdigstillelse av søknad, og detaljert implementeringsplan for tiltak 1.), på kort sikt, samt for tiltak 2.) rapport til bruk for hovedprosjekt «sengeavdeling/ima» i Hadeland Helsehus Økonomi/ ressursbehov Det søkes om tilskudd til ordningen innenfor de retningslinjer som vil finnes i 2012 (øremerket tilskudd Kap.762, post 62, Øyeblikkelig hjelp, samt prosjekttilskudd fra Helse Sør-Øst) Side 46 av 361

47 7.5 Tilsetting av felles kommunepsykologer for Lunner og Gran Tall fra Folkehelseinstituttet viser at nærmere åtte prosent av barn og unge har psykiske lidelser. Dette overstiger kapasiteten i spesialisthelsetjenesten, som har hatt som mål å gi tilbud til fem prosent av barnebefolkningen. Samhandlingsreformen legger opp til at behandlingstrengende unge med definerte lidelser ikke lenger bare skal håndteres i spesialisthelsetjenesten, men også i kommunene. Kommunene skal ha et koordinerende hovedansvar for både psykisk og fysisk helse, med spesialisthelsetjenesten som støttefunksjon ved behov. Det kommunale apparatet er tettere på innbyggerne, kan lettere fange opp dem som sliter, og kan tilby et mer helhetlig tjenestetilbud. Å være tett på de unge gjør at man kan gripe inn på et tidlig tidspunkt. Det kan være viktig i forhold til å fange opp og forhindre drop-outs fordi man har sett dem og skjønt at noe er galt. For mange unge kan dessuten det å oppsøke spesialisthelsetjenesten virke mer skremmende og alvorlig enn for eksempel å gå til kommunepsykologen, helsesøster eller sosiallærer på skolen. Kommunepsykologer - samarbeid på tvers Kommunepsykologer bør ha samarbeid med og tilknytning til helsestasjonene, Pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT), Barnevernstjenesten og helsestasjon for barn og unge. Videre bør kommunepsykologer bistå i psykisk helsetjeneste og ved behov i sykehjem og ambulante team. Det beste arbeidet skjer gjerne der hvor man lykkes med å etablere tverrfaglige team. Særlig må framheves helsesøsters rolle. Helsesøstrene er tett på de unge, de er gode til å oppdage «tilstandsbilder» og nyter stor respekt hos ungdommene. Dette gjør dem til viktige døråpnere, og en instans som også bygger relasjon til andre, som kommunepsykologene. Kommunepsykolog bør for barn og unge være et lavterskeltilbud. Det betyr at skriftlig henvisning ikke er nødvendig. Ventetiden skal være kort og tilbudet gratis. Tidsrammen på tilbudet skal være relativt kortvarig. Helsedirektoratet har i sin rapport om psykologer i kommunene (Rodal & Frank, 2008) anbefalt en tidsramme på fem-ti konsultasjoner, som tiltak for å avgrense kommunens oppgave opp mot spesialisthelsetjenesten. Behandlingstilbud til voksne bør, i hvert fall i en startfase, ikke prioriteres. Erfaringer fra bl.a. Nøtterøy kommune, med rundt innbyggere, er at kun et fåtall barn og unge trenger mye hjelp. I 2010 hadde kommunepsykologen i Nøtterøy 135 saker. I snitt lå antallet samtaletimer på 3,2. Cirka 40 prosent hadde behov for en-to samtaler, og en omtrent like stor gruppe trengte tre-fem samtaler. Kun 13 saker ble henvist videre til spesialisthelsetjenesten og seks gikk videre til nevropsykolog/ psykiater. I nabokommuner til Nøtterøy, som ikke har egen kommunepsykolog for barn og unge, gikk cirka dobbelt så mange saker videre til spesialisthelsetjenesten. Det sier mye om verdien av å ha en lavterskelpsykolog. Det synes altså å være rom for noe langtidsoppfølging for barn og unge innenfor en slik lavterskelmodell, uten at det går vesentlig utover tilgjengeligheten. Psykologenes arbeidsoppgaver bør omfatte kommunal kartlegging, folkehelsearbeid, tidlig identifisering og intervensjon, behandling av lettere og moderate lidelser og rehabilitering, samt oppfølgning av alvorlige psykiske lidelser. Stillingen kan forankres i tjenester som samfunnsavdeling, helsestasjon, skolehelsetjeneste, helsestasjon for ungdom, psykisk helsetjeneste for voksne eller som samlokalisering av psykolog og fastlege. Det har vist seg vanskelig å holde på kommunepsykologer som har tilsetting/forankring i én tjeneste, som psykisk Side 47 av 361

48 helsetjeneste eller PPT. Det er et entydig råd fra fagfeltet at forankringen bør sikre varierte oppgaver og god kontakt mot «kommunens fremste folkehelsearbeider», nemlig rådmannen. PG vil for Lunner og Gran derfor anbefale forankring i rådmannsstaben, på nivå med og for samarbeid med folkehelsekoordinator, kommuneoverlege, næringsrådgiver og samfunnsplanlegger. Selv om forankring i samfunnsavdelingen velges, bør likevel en hoveddel av arbeidstiden brukes i «felten», ved helsestasjoner, barnehager, skoler, PPT osv. Organisering av kommunepsykologtjenesten i Gran og Lunner bør utredes i et delprosjekt, for å avklare spørsmål som forankring og prioritering av arbeidsoppgaver. Tabell 10: Tiltak 5 Tilsetting av felles kommunepsykologer i Lunner og Gran Organisering Det utredes i et eget prosjekt opprettelse av to hele psykologstillinger i Gran og Lunner. Kompetanse- og personellbehov Prosjektleder og medlemmer fra begge kommuner Økonomi/ ressursbehov Det søkes om statlig tilskudd til ordningen innenfor de retningslinjer som vil finnes i Felles internkontroll- og kvalitetssystemer Internkontroll handler om virksomhetens interne styring og egen kontroll. Det er et ledelsesverktøy et hjelpemiddel for styring og utvikling av den daglige drift som har vist seg nyttig i bransjer med virksomhet som innebærer risiko. (Fra Helsedirektoratets veileder: Hvordan holde orden i eget hus?) Hensikten med internkontroll er å oppnå kvalitetsforbedring. Internkontroll består av de aktiviteter, jfr. 4 i Internkontrollforskriften, som skal sikre at virksomhetens oppgaver planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med kravene i lovgivningen. Lovens viktigste krav er kravet om forsvarlighet. Alle virksomheter som yter sosial- og helsetjenester har en eller annen form for styringssystem. Disse systemene kan være mer eller mindre fullstendige i forhold til det forskriften krever. Internkontroll har mange felles trekk med tilsvarende systemer for kvalitetsstyring. Det ligger derfor godt til rette for at sosial- og helsetjenesten kan integrere internkontrollen i sine systemer for kvalitetsstyring. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten HMS IK Mat Internkontroll som en del av et kvalitetssystem Internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige sosial- og helsetjenester. Internkontroll er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Dette er særlig viktig på områder der svikt kan få alvorlige følger, som i pleie- og omsorg. Side 48 av 361

49 En godt fungerende internkontroll utgjør kjernen i et kvalitetssystem som utover lovgivers krav og forventninger, kan omhandle hvordan virksomheten skal tilfredsstille andre selvpålagte krav til kvalitet. Dette kan for eksempel være krav til service, ventetider, behandling og saksbehandlingsrutiner som går lenger enn det som kreves i lover og forskrifter. Nødvendig kunnskap Internkontrollforskriftens 4 c) sier at virksomheten må «sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll». Viktige momenter vil da være å sørge for at ansatte har riktig kompetanse ved å: kartlegge kompetansen kartlegge kompetansebehovet lage kompetanseplaner som fyller gapet mellom dagens nivå og behovet Hva må være felles i et kvalitets- og internkontrollsystem? Både kommunene og SI har sine kvalitets- og internkontrollsystemer for å sørge for best mulig kvalitet for pasientene. Det vil være helt klart en nødvendighet at de ulike systemene samsvarer ved overførsel av pasienter. For det første må alle parter innordne seg de myndighetskrav som foreligger. For det andre må nødvendige avtaler komme på plass: Mellom helseforetaket og kommunene Mellom kommunene Felles IKT Når nødvendige avtaler er på plass mener prosjektgruppen at et felles kvalitets- og internkontrollsystem også må inneholde følgende: HMS rutiner, organisasjonskart, ansvarsfordeling, stillingsbeskrivelser, rutiner og prosedyrebeskrivelser, risiko og sårbarhetsanalyser, legemiddelhåndtering, infeksjonskontrollprogram og pasientsikkerhet. Det vil være helt nødvendig å ha merkantile støttefunksjoner for å ivareta dette. Det må avsettes stillingsressurs for samhandling internt og på tvers av kommuner og mellom 1. og 2. linjetjenesten. Avgjørende suksesskriterium vil være et felles elektronisk avvikssystem. Tabell 11: Tiltak 6 Etablere felles internkontroll- og kvalitetssystemer Organisering Prosjektere felles internkontroll- og kvalitetssystem med egen fag- og kvalitetsutvikler. Kompetanse- og personellbehov Prosjektleder og medlemmer fra begge kommuner med representant fra SI Økonomi/ ressursbehov Bør rigges som egeninnsats fra alle parters side, men at evt. møte- og reisekostnader dekkes av hovedprosjektet. Side 49 av 361

50 7.7 Felles IKT-tiltak i kommunene Fra sentralt hold planlegges IKT-satsinger som i noen grad berører kommunene, f. eks eresept, som i 2012 også rulles ut til fastlegene i Oppland, samt forsøk med nasjonal kjernejournal. Nasjonal kjernejournal anser PG ikke berøre vårt samhandlingsprosjekt. Av IKT-løsninger som raskt bør på plass hører elektronisk kommunikasjon mellom fastleger, kommuner og sykehus. Oppslag i sentrale databaser som en kjernejournal faktisk er, vil ikke få betydning for kommunehelsetjenesten i overskuelig framtid. Det er en lang vei før Sykehuset Innlandet og helseog omsorgstjenestene i Lunner og Gran har klart elektronisk meldingsoverføring for epikriser, henvisninger, laboratoriesvar, røntgensvar m.v. Legekontorene i Lunner og Gran er allerede knyttet til Norsk Helsenett, og alle fastleger mottar epikriser, laboratoriesvar og røntgensvar fra SI, samt fra avtalespesialister man har satt opp kommunikasjon med. Videre kan fastlegekontorene motta epikriser fra legevakten og kommunisere elektronisk med andre sykehus, i prinsippet i hele landet, dersom man er satt opp som partner. Henvisninger fra fastleger til avtalespesialister fungerer om det er satt opp kommunikasjonsløsning på legekontoret. Elektronisk meldingsutveksling mellom fastlegekontorene og kommunenes hjemmetjenester og sykehjem er ikke mulig idag, fordi kommunene ikke har noe mottaksapparat / sendeapparat i sine journalsystemer. Unntaket er den kommunale Gran legevakt, som kan sende epikriser til fastlegene. De hyppigst brukte journalsystemene hos fastlegene, Infodoc og Winmed, er i gang med såkalte omsorgsmeldinger til og fra kommunal helse- og omsorgstjeneste bl.a. i Bergen, Stavanger og Sandefjord. Modulene er ferdige og bare «venter på å bli tatt i bruk» av kommunene. Hva som skal til er at: 1. Kommunene må bestille oppkobling til Norsk Helsenett, et absolutt krav 2. Kommunene må oppdatere sine journalsystemer (i dag: Profil) for mottak og sending av EDI-meldinger 3. Man bør i dette arbeidet se til andre kommuner som har fått dette til å fungere PG anbefaler at Lunner og Gran prioriterer elektronisk kommunikasjon med fastlegene og tar i bruk det som allerede fungerer andre steder. Fastlegekontorene må, om det ikke alt er gjort, installere moduler som er ferdige til formålet. I en senere fase kommer elektronisk kommunikasjon med SI og andre helseforetak. Av de regionale helseforetakene har Helse Nord og Helse Vest kommet lengst. I Helse Vest har datterforetakene Helse Fonna, Helse Førde og Helse Stavanger allerede implementert de nye standardene for kommunikasjon og mottar henvisninger til sitt journalsystem (DIPS) ved hjelp av de nye meldingsformatene (XML), HER-adresseregister med krypteringssertifikater. Side 50 av 361

51 Denne satsingen inngår som en del av det nasjonale Meldingsløftet og vil bli implementert nasjonalt. Vestre Viken HF har også implementert dette mot sine systemer. Nasjonalt Folkehelseinstitutt bruker allerede det nye systemet med XML-meldinger og sertifikater for innsending av meldinger og mottak av meldinger i Sysvak (nasjonalt vaksineregister). Sykehuset Innlandet bør etter PG sin mening implementere slike løsninger raskt, idet de er velprøvde i flere helseforetak. Besparelsene vil være store i alle organisasjoner ved å ta i bruk elektronisk samhandling. Likevel vil dette ta noen tid, i og med at helseforetakene vil måtte forholde seg til nasjonal implementeringsplan og nye formater. Kommunene står derimot friere i forhold til å komme «på nett» med fastlegekontorene. PG anbefaler at det nedsettes en anskaffelses- og implementeringsgruppe, med representanter fra legene, helse- og omsorg (tildelingsenhetene, sykehjemmene) fra Lunner og Gran, fra IKT samt fra Sykehuset Innlandet. Tabell 12: Tiltak 7 Etablere felles IKT-tiltak i kommunene Organisering Etablere prosjekt for felles IKT-tiltak i kommunene i den hensikt å: Trinn 1 Sikre kommunikasjon sykehjem/kommunerfastlegekontorer (1.halvår 2012) Trinn 2 Sikre kommunikasjon sykehjem/kommuner helseforetak, herunder SI Kompetanse- og personellbehov Prosjektleder og medlemmer fra fagstillinger innen helse og omsorg, samt IKT Økonomi/ ressursbehov Ivaretas administrativt i den enkelte kommune Side 51 av 361

52 7.8 Forskning og utvikling (FoU) Kapittel 8 i helse- og omsorgstjenesteloven omhandler kommunens ansvar for undervisning, praktisk opplæring, utdanning og forskning. Kommunen skal medvirke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, herunder videre- og etterutdanning. Kommunene skal for egne ansatte i helse og omsorg se til at de gis påkrevd videre- og etterutdanning. Videre skal kommunen medvirke til og tilrettelegge for forskning for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Bestemmelsen om kommunens medvirkningsplikt til forskning er ny. Den sier ikke at kommunen skal drive selvstendig forskning, men bidra. Det heter i St.meld. 47 at «Det er stort behov for å utvide og styrke forsknings- og utviklingsarbeidet i den kommunale omsorgssektoren. Viktige aktører i denne sammenheng er de fem nyopprettede «Senter for omsorgsforskning», som skal være regionale forsknings- og utviklingssentra på omsorgstjenestenes område, i tett samarbeid med undervisnings-sykehjemmene og de nye undervisningshjemmetjeneste-kommunene. Innsatsen på dette forskningsfeltet er under opptrapping, med midler kanalisert gjennom Forskningsrådet og Helsedirektoratet.» Videre heter det i St.meld. 47: «Forskning og innovasjon i samarbeid med næringslivet er en av framgangsmåtene som helse- og omsorgssektoren bør ta i bruk for å utvikle et pasienttilbud som gir bedre kvalitet i behandlingen, økt effektivitet og bedre velferd. Innovasjon i helse- og omsorgssektoren forutsetter blant annet behovskartlegging, forskning, utvikling og testing av produkter og tjenester. Erfaringer fra Norge og andre land tyder på at utvikling av nye varer og tjenester i helse- og omsorgssektoren har best forutsetninger for å lykkes når utviklingen skjer i et samspill mellom offentlig sektor, FoU-miljøer og næringslivet nasjonalt og internasjonalt. Innovasjon forutsetter også at bl.a. kommuner og helseforetak blir informert om vellykkede pilotprosjekter og kan nyttiggjøre seg av erfaringene. «Det foreslås å nedsette et prosjekt «Forskning, utvikling, innovasjon» i samarbeid mellom Gran og Lunner, SI, Høgskolen i Gjøvik og deres tilknyttede Senter for Omsorgsforskning. Prosjektgruppen bør også ha deltakere med kompetanse fra næringsrådgiving og fra relevant privat næringsliv. Gruppen kan med fordel være rent regional, for lettere å kunne samhandle med utviklingslaboratorier, institutter og fagmiljøer ved høgskolen, i spesialisthelsetjenesten og i privat sektor. Innovatører og forskere trenger «lavterskeltilbud» i kommunene, dvs. sykehjemsavdelinger, hjemmetjenester og fagmiljøer som på kort varsel og uten omfattende og kostbar prosjektering kan være med i utprøving og tilrettelegging, om det så er utprøving av roboter, smarthusteknologi, kommunikasjon- og informasjonsutveksling, posisjoneringsteknologi eller medisinsk og helserelatert oppfølging (sensorteknologi). Prosjekt «Forskning, utvikling, innovasjon» bør utrede hvordan kommunene best kan ivareta sine forpliktelser i forhold til lovkravet om å bidra til forskning. Videre bør gruppen fremme forslag til hvordan man kan komme videre i forhold til utvikling og implementering av ny omsorgsteknologi. Tabell 13: Tiltak 8 Forskning og utvikling Organisering Nedsette et delprosjekt «Forskning, utvikling, innovasjon» i samarbeid mellom Gran og Lunner, SI, Høgskolen i Gjøvik og deres tilknyttede Senter for Omsorgsforskning Kompetanse- og personellbehov Delprosjektleder og representanter fra de ulike sektorene. Økonomi/ ressursbehov Må utredes muligheter for ekstern prosjektstøtte, evt. inkludere prosjektkostnadene i hovedprosjektet. Side 52 av 361

53 8 Tiltak i lokalmedisinsk senter samhandling i «Hadeland Helsehus» Hver tiltaksbeskrivelse avsluttes med en oppsummering i tabellform kalt tiltakskonklusjon. Kap. 8.1 er innledende beskrivelser. I kap 8.2 og 8.3 er det konkrete tiltak som PG mener bør utredes i et Hovedprosjekt. 8.1 Hvorfor et lokalmedisinsk senter på Hadeland? Ett av målene med samhandlingsreformen er å redusere etterspørselen etter sykehustjenester. En viktig strategi er her blant annet å overføre en større del av pasientforløpet fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten. I ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester er kommunenes «sørge for ansvar» for helse- og omsorgstjenester utvidet til også å gjelde tilbud om døgnopphold for pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp og tilsyn. Kommunene får stor frihet til selv å velge hvordan de organisatorisk og innholdsmessig vil løse dette. St.meld. 47 framhever at «Suksesskriterier for å bygge opp døgnplasser for observasjon, etterbehandling, lindrende behandling og rehabilitering og habilitering i kommunal sektor, synes å være samlokalisering av tjenestene. Det er derfor sentralt at kommunene vurderer om de framtidige tjenestetilbudenebør samles i et lokalmedisinsk senter. Erfaringer fra ulike samhandlingstiltak, viser at det er hensiktsmessig med en befolkningsmasse på kanskje helt opp til om lag innbyggere for å sikre effektiv og god drift av døgnplasser som inkluderer observasjon, utredning, etterbehandling og lindrende behandling.» I samarbeid vil Gran og Lunner ha et tilstrekkelig antall innbyggere, tilstrekkelig kompetanse og økonomisk tyngde som gjør det lettere å kunne håndtere et slik utvidet ansvar på helsetjenesteområdet. Reformen stimulerer kommunene til interkommunalt samarbeid og samlokalisering av tjenester, og lokalmedisinske sentre er fremstilt som en viktig samhandlingsarena og modell for hvordan kommunene kan organisere mer spesialiserte tjenester. Betegnelsen lokalmedisinsk senter brukes om kommunale helsetilbud der én eller flere kommuner samarbeider med spesialisthelsetjenesten om tjenester til pasienter før, etter, og istedenfor innleggelse i sykehus. Kommunene står altså meget fritt til selv å velge hvordan de lokalmedisinske sentrene skal organiseres og hva de skal inneholde. Både kommunestørrelse, nærhet til lokalsykehus, historiske, demografiske og topografiske forhold vil ha betydning for innhold og organisering av sentrene. Hvilke interkommunale samarbeidsformer kommunene velger vil også ha innvirkning på hvordan sentrene utformes administrativt, faglig og innholdsmessig. PG antar at et lokalmedisinsk senter nå fremstår som en såkalt legitimert modell (institusjonalisert standard) for hvordan kommuner enten alene, eller som interkommunalt samarbeid og sammen med spesialisthelsetjenesten kan tilpasse seg samhandlingsreformens nye krav og oppgaver. Legitimerte modeller som både blir globale og langvarige betegnes som superstandarder (Røvik 2007). En annen definisjon er «noe som er etablert av myndighet, gjennom sedvane eller konsensus som en modell, et eksempel eller et referansepunkt.» Side 53 av 361

54 8.2 Funksjonsfordelingen i Hadeland Helsehus 1. Administrasjons- og systemarbeid 2. Interkommunalt samarbeid 3. Desentraliserte spesialisthelsetjenester 4. Samarbeidstiltak mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten Helsetorg én dør inn 1. Adm- og systemarbeid - folkehelsearbeid - avtaleverk - innleggelsesprosedyre - koordinerende enhet rehab - kvalitets- og internkontroll Sengeavdeling Ambulante team * Desentraliserte spesialisthelsetjenester - innleggelses- - avtaleverk prosedyre - tildelingsenhetene - koordinerende enhet rehab Mestringstilbud 2. Interkommunalt samarbeid - Rehab/hab - Demens - Psykiatri - Folkehelse - øyeblikkelig hjelp senger - intermediære senger - senger for mottak av utskrivningsklare - palliative senger - rehabiliteringsenhet - trygghetsplasser for psykiatri - palliativt team - rehabteam - habteam - psykisk helseteam - demensteam - ortoped - kafé - seniorsenter - frisklivssentral - pårørendeskole 3. Desentraliserte spesialisthelsetjenester - gynekolog - ØNH-lege - hudlege - dialyse - geriater/indremedisiner - ortoped 4. Samarbeidstiltak mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten - ambulante team - øyeblikkelig hjelp døgnbasis - geriater/ indremedisiner - øyeblikkelig hjelp døgnbasis - ortoped - gynekolog - ØNH-lege - hudlege - dialyse - geriater/ indremedisiner - ortoped - demensteam * Tjenester som PG anser som ønskelig i regionen. Side 54 av 361

55 8.2.1 Selve bygget Hadeland Helsehus PG støtter delprosjektet i deres anbefaling om at Hadeland Helsehus bygges i nærhet til Nødetatsbygget. Fordelene er mange; Gran sentrum er et regionalt senter, har nærhet til R4 og nærhet til kompetanse som kan benyttes direkte, som legevakt og spesialisthelsetjeneste. Størrelsen på helsehuset er ca kvm inkl. sengeavdeling og servicefunksjoner. Det ligger i dag mulighet til å søke midler i Husbanken til å bygge sengeavdelingen. Når sengene defineres som korttidsplasser/rehabiliteringsplasser kan dette defineres som sykehjemsplasser og dermed gi støtte fra Husbanken. Støtten er pr i dag på kr pr. sykehjemsplass. Det er altså den enkelte plass som gir støtte og ikke de totale byggkostnadene. Totalt er det, slik PG ser det, nødvendig med ca. 20 senger i Hadeland Helsehus. Det vil gi tilskudd, dersom det godkjennes, på i overkant av 17 millioner. Imidlertid er det slik at det kun er kommuner som kan søke støtte og kun én kommune som kan være ansvarlig for å søke og som kan få midler. Når bygget står ferdig kan det eventuelt selges til et IKS eller vertskommunemodellen kan benyttes. Helsehuset vil romme flere sengeavdelinger, kontorer, dagsenter og behandlingsrom. Det kan påregnes en liten husleieinntekt fra Spesialisthelsetjenesten på de behandlingsrom de ønsker å benytte. Totalkostnadene på bygget legges frem etter prosjektering. Tabell 14: Tiltak 9 Hadeland helsehus selve bygget Organisering Kompetanse- og personellbehov Økonomi/ ressursbehov Prosjektere Hadeland helsehus selve bygget Prosjektleder med representanter fra aktuelle tjenesteområder. Avsette midler til prosjektering og deretter avsette midler til bygget i økonomiplanen. Sende søknad om tilskudd til Husbanken til sengeavdeling og dagsenter Spesialisthelsetjenester i kommunene i Hadeland Helsehus Som anført tidligere, er det et viktig suksesskriterium for de nye tjenestene i grensesjiktet mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten at disse i størst mulig grad er samlokalisert. For etablering av døgnplasser for observasjon, etterbehandling, lindrende behandling og rehabilitering og habilitering i kommunal sektor er det en forutsetning at spesialister er tilgjengelig på deltidsbasis for supervisjon og veiledning. Spesialister som er til stede forutsigbart og regelmessig vil også kunne nytte sin kompetanse til polikliniske konsultasjoner og behandlinger. Pasienter med behov for spesialistavklaring og kronikere med oppfølgingsbehov av spesialist, kan i mange tilfelle slippe å reise til sykehusenes poliklinikker, noen som vil være en fordel for både helseforetaket og ikke minst for pasientene. Ved mange lokalmedisinske sentre er det inngått avtale mellom senteret og spesialisthelsetjenesten om faste tilstedeværelsesdager for en rekke spesialister. For Gran og Lunners vedkommende er det allerede avtale på plass om lokal tilstedeværelse for gynekolog, og det arbeides med avtale om lokal ortopedtjeneste. Det har også sporadisk vært gitt alderspsykiatriske og geriatriske spesialisttjenester, men ad hoc og kun etter særskilt henvisning fra kommunehelsetjenesten. Side 55 av 361

56 Hvilke polikliniske tjenester som med fordel kan tilbys fast og påregnelig lokalt ved et lokalmedisinsk senter, vil være avhengig av pasientvolumet, og om spesialisten kan ha tilstrekkelig lokale ressurser tilgjengelig. Spesielt kostbart medisinsk-teknisk utstyr vil neppe være rasjonelt å sette inn, men igjen vil dette avhenge av pasientvolumet. Ved alle eksisterende lokalmedisinske sentra er det bygget opp til dels omfattende tilbud om spesialisttjenester fra helseforetakene. Virksomheten drives stort sett ved ambulerende virksomhet fra de lokale sykehus, men noen helseforetak har også driftsavtaler med private spesialister for å kunne gi tilbudene lokalt (eks. hudlege, øyelege). Sykehuset Innlandet Lillehammer har en økende satsing på ambulerende tjenester mot Nord- Gudbrandsdal Lokalmedisinske Senter på Otta, og Valdres Lokalmedisinske Senter på Fagernes tar sikte på lokale spesialisttilbud i samarbeid med Sykehuset Innlandet Gjøvik. Prosjektgruppa mener at det på tilsvarende vis bør søkes å få avtaler om ambulerende tjenester mot Hadelandsregionen som en utkant i nedslagsfeltet til Gjøvik. Indremedisiner vil styrke faglig kvalitet på intermediæravdelingen, og vil kunne utføre en rekke polikliniske undersøkelser, eksempelvis innen hjerte- og karsykdommer og mage/ tarmsykdommer. Røntgenundersøkelser av lunger og skjelett vil kunne være til stor nytte i diagnostikken både for allmennmedisinere ved en døgnavdeling, for indremedisiner og kirurg/ ortoped. Bildene tas lokalt av radiograf og overføres teleradiologisk til radiolog på sykehuset, som dersom påkrevd, kan gi umiddelbar rapport til behandlende lege. Samfunnet og pasienten vil dermed unngå unødige reiser. Ved å etablere et digitalt røntgenlaboratorium i nærheten av legevakta vil legevaktlegen kunne gi en tilstrekkelig avklarende diagnose for mange pasienter som i dag blir sendt til sykehus. Andre spesialister som kan være aktuelle i et lokalmedisinsk senter på Hadeland er øyelege, øre- nesehals- lege, hudlege og nevrolog. Igjen er det neppe formålstjenlig å anskaffe særlig kostbart utstyr om ikke pasientvolumet er stort. Videre har PG hatt kontakt med SI Lillehammer med henblikk på eventuelt tilbud om dialyse for nyresviktpasienter. I øyeblikket har 2-3 pasienter med bosted Gran eller Lunner tilbud om dialyse fra SI Lillehammer og vi er også kjent med at det gis tilbud for enkeltpasienter ved Ringerike sykehus, Vestre Viken. Antallet pasienter vil variere og tilbudet vil måtte vedvare til pasienten enten får utført nyretransplantasjon eller får etablert hjemmedialyse. Vestre Toten er i ferd med å bygge opp dialysetilbud til egne pasienter i samarbeid med SI Lillehammer. Omfanget av den ambulerende spesialisthelsetjenesten må utvikles i et samarbeid mellom kommunene og helseforetaket. Oppbyggingen bør skje gradvis og hvor ofte spesialistene kommer til det lokalmedisinske senteret må tilpasses antall henviste pasienter fra fastlegene og sykehjemmene. Hvis man klarer å oppnå korte ventetider er erfaringen fra andre lokalmedisinske sentre at antall henviste pasienter ut av regionen (Oslo, Lillestrøm etc.) går betydelig ned. Ved at denne type tjenester gjennom lokale samarbeidsprosjekter desentraliseres til et lokalmedisinsk senter, sikres pasientene et bredt, kvalitativt tilbud i nærmiljøet. Kommunene Side 56 av 361

57 bidrar på denne måten til kostnadseffektivt samarbeid og oppgavefordeling med spesialisthelsetjenesten, slik samhandlingsreformen legger opp til. Tabell 15: Tiltak 10 Spesialisthelsetjenester i kommunene - Polikliniske funksjoner Organisering Kompetanse- og personellbehov Økonomi/ ressursbehov Prosjektere mulige polikliniske funksjoner i Hadeland Helsehus Prosjektleder og medlemmer fra fagstillinger og SI. Bør rigges som egeninnsats fra alle parters side, men at evt. møte- og reisekostnader dekkes av hovedprosjektet. 8.3 Etablering av en intermediær avdeling - sengeavdeling Organisering av en sengeavdeling i Hadeland Helsehus (en intermediæravdeling IMA) Dreiningen fra institusjonsfokus til mer hjemmebaserte tjenester gjør at flere av de dårlige pasientene som tidligere ville ha kommet på sykehjem, nå bor hjemme. Det vi i dag har av tilbud å møte disse pasientene med er hjemmesykepleie, ergoterapi og eventuelt hjemmefysioterapi, og et begrenset antall sykehjemsplasser. Eierskap og driftsansvar i kommunehelsetjenesten Det foreslås derfor etablering av en intermediæravdeling, faglig og ressursmessig i samhandlingsflaten mellom kommunene og SI, men som en kommunal eller interkommunal eiet og drevet institusjon. I tillegg til Samarbeidsavtale om utskrivningsklare pasienter mellom kommunene og Sykehuset Innlandet, må en slik intermediæravdeling ha en klar Avtale om Kriterier for innleggelse og enklere behandling på intermediær avdeling og Avtale om medisinsk oppfølging til inneliggende pasienter på intermediæravdeling. Antall senger behov for fleksibilitet PG mener at antallet senger må baseres på folketall, avstand til sykehus og på om både pasientgruppe før, i stedet for og etter sykehusopphold skal dekkes. Et anslag kan være én seng pr tusen innbyggere hvor alle tre pasientgruppene dekkes. Disse sengene er i vekslingsfeltet og må brukes fleksibelt. En somatisk sengeavdeling som dekker alle skisserte intermediære behov, og som i tillegg har senger for utskrivningsklare pasienter som trenger videre kommunal utredning av rett omsorgsnivå, samt dekker behovet for døgnbasert øyeblikkelig hjelp, vil være den mest fleksible løsningen, jfr. omtalen i Kap Begrepet intermediæravdeling får da en mer omfattende definisjon enn kun å ta seg av pasienter i samhandlingsflaten sykehuskommunehelsetjeneste. Intermediæravdelingen som døgnbasert sengeavdeling for alle pasientgrupper bør etter vårt syn bygges opp til å bli navet i samhandlingsflatene sykehussykehjem-legevakt-allmennlegetjeneste. Med et slik omfattende intermediært eller senterpreget ansvar for Lunner og Gran kommuner vil døgnavdelingen ha behov for senger, også ut fra sammenlignbare intermediære avdelinger med samme befolkningsgrunnlag. Normtallet for døgnbaserte øyeblikkelig hjelp senger er 1 per 5000 innbyggere, altså ca. 4-5 senger for øyeblikkelig hjelp. Prosjektgruppens forslag er en sengeavdeling med 20 senger, som Side 57 av 361

58 antas kunne dekke behovet for intermediærenhet, enkelte utskrivningsklare og døgnbasert øyeblikkelig hjelp opphold. Sengeavdelingen må ha stor fleksibilitet i forhold til pasientgrupper og raskt kunne tilpasse seg behov for f.eks. palliasjonsenhet med pårørendefasiliteter, infeksjonspasient med behov for isolasjon, skjerming ved uro/delir m.v. Det betyr at sengeavdelingen må bestå av flere mindre enheter, muligens ned til 1-2 pasienter, med god mulighet for raskt å skifte bruksområde, fra f.eks. skjerming til bruk for infeksjonspasient m.v. Innleggelse i intermediær avdeling IMA-senger krever inklusjons og eksklusjonskriterier for hvilke pasientgrupper som er aktuelle for innleggelse. Legetjenesten vil måtte basere seg på allmennmedisinere i kommunehelsetjenesten og den faglige kvaliteten på tilbudene sikres ved at spesialisthelsetjenesten samhandler gjennom fysisk tilstedeværelse på avtalte tider, gjennom telemedisinske løsninger eller ved telefonveiledning. Øvrig fagpersonell på en intermediæravdeling må også samhandle tett med spesialisthelsetjenesten om pasienter som er aktuelle for innleggelse. Innleggelse i intermediærenhet skal være medisinskfaglig vurdert og begrunnet av ansvarlig lege. Erfaringer fra intermediæravdelinger vi har besøkt, har vist at de i første omgang har hatt fokus på pasienter som har kommet til behandling etter sykehusinnleggelse. Dette vil sikre en bedre oppfølging av pasienter som i dag enten blir liggende på sykehus, utskrevet til eget hjem med hjemmesykepleie og tilrettelegging med hjelpemidler, eventuelt med ergoterapitjeneste og fysioterapi eller får tildelt korttidsopphold i sykehjem. Det vil måtte være Tildelingsenhetene i samarbeid som fatter vedtak om innleggelse. Døgnbasert øyeblikkelig hjelp behov for innleggelse i avdelingen reiser særskilte spørsmål. Her må innleggende lege (fastlege, kommunelege eller legevaktlege) ha anledning til å legge inn på medisinsk indikasjon etter avtale med sengeavdelingens ansvarshavende sykepleier. Intermediær avdeling Helse Asker og Bærum (HAB) Eldre utskrivningsklare pasienter har ofte behov for medisinsk oppfølging og opptrening når de er ferdigbehandlet ved sykehuset. Slike tjenester ligger ofte i skjæringspunktet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. De senere årene er det flere steder etablert samarbeid mellom tjenestenivåene som skal sikre denne pasientgruppen et godt og helhetlig tilbud. Spesialenheten for utskrivingsklare pasienter ved Henie-Onstad Bo- og Rehabiliteringssenter i Bærum, er et slikt eksempel. Sykehuset Asker og Bærum HF og kommunehelsetjenesten i Bærum samarbeider om tilbudet. Målet er å tilby pasienten et mest mulig helhetlig behandlingsforløp, og å utnytte ressursene i tjenesten på en effektiv måte. Tilbudet omfatter rehabilitering og opptrening for eldre, utskrivingsklare pasienter i Bærum. De får tilbud om tre til fire ukers opphold, og målet er at flest mulig utskrives til eget hjem, eventuelt med hjemmebaserte omsorgstjenester. Enheten har i dag 27 senger og er samlokalisert med et seniorsenter. Tiltaket er evaluert av SINTEF helse. Evalueringen viser at pasientene har god effekt av et opphold ved enheten. Pasienter som har vært ved denne intermediære avdelingen ligger i gjennomsnitt ligger 2,8 døgn kortere tid på sykehus, sammenliknet med pasienter som ikke får dette tilbudet. Erfaringen viser at de viktigste suksesskriteriene er seleksjon av egnede pasienter, og at pasientenes forventninger til oppholdet klargjøres når de skrives ut fra sykehuset. Betydningen av et positivt opptreningsmiljø skal heller ikke undervurderes. Side 58 av 361

59 Aktuelle pasientgrupper Hvilke pasientgrupper som kan ha nytte av observasjon og behandling i en intermediær avdeling, må avtales mellom kommunene og SI. Det anses viktig ikke å bygge opp parallelle tilbud. Eksempler på mulige kriterier: Observasjon og enklere utredning og behandling Medisinsk behandling, fortsettelse av behandling startet opp i sykehus Rehabilitering Palliativ og terminal omsorg av kreftsykdom i samarbeid/forståelse med pårørende Forverring av KOLS uten betydelig medsykelighet der behandlingsopplegget er avklart Justering av pågående behandling av kjent kronisk sykdom som hjertesvikt Diabetes uten betydelig medsykelighet eller akutt funksjonssvikt Terminal fase av hjerte-/lungesvikt Behov for transfusjon av blod, væske eller elektrolytter der diagnosen er sikker og det ikke foreligger betydelig multisykelighet eller akutt funksjonssvikt Korrigering av ernæringssvikt og dehydrering hvor kjent utløsende årsak er avklart Intravenøs behandling av diagnostisert infeksjonssykdom uten tegn på blodforgiftning og uten betydelig medsykelighet eller akutt funksjonssvikt Brudd og skader der røntgenundersøkelse avklarer at sykehusinnleggelse ikke er nødvendig Cellegiftbehandling hos kreftpasienter etter fastsatt avtale med spesialisthelsetjenesten Observasjon av andre tilstander der sykehusinnleggelse, etter konferanse med geriater eller annen relevant bakvakt ved sykehus ikke anses nødvendig. Pasient som normalt ville vært lagt inn, men der pasienten selv (forutsatt mentalt klar) og pårørende klart ønsker behandling i lokalmiljøet Samhandlingsreformen pålegger også kommunene å etablere akuttsenger innen Dette vil etter hvert også vri fokuset over mot akuttinnleggelser fra hjemmet, men etter helt klare kriterier. Om intermediæravdelingen er tilknyttet lokalmedisinsk senter vil også sykepleiekompetansen og ergo- og fysioterapikompetansen kunne benyttes fleksibelt inn i sykehjem gjennom for eksempel veiledning, bistand i krevende pasientsituasjoner. Noen faste åremålsstillinger i intermediær avdeling for å bygge opp kompetansen i kommunal tjenesteyting mener vi i PG er en god ide. Kompetansebehov Når det gjelder bemanningsnorm på intermediæravdeling er anbefalingen fra blant andre Fosen distriktsmedisinske senter at man tar utgangspunkt i sykehjemsbemanning - og så topper denne. Erfaringen viser at drift av intermediæravdeling er mer ressurskrevende enn sykehjem -spesielt på sykepleier- og legesiden. PG mener at det kan være hensiktsmessig å legge seg på en bemanningsnorm som tilsvarer skjermet enhet, -noe som vil tilsi at sykehjemsbemanningen toppes. Det må stilles særskilte kompetansekrav til ansatte i en intermediær avdeling. Blant sykepleiere og i andre faggrupper i kommunenes helse- og omsorgstjenester finnes allerede mye kompetanse som ikke har vært tatt i bruk. Et stykke på vei er det mer snakk om å reaktivere og oppdatere Side 59 av 361

60 særlig praktisk håndverk enn å etterspørre og tilsette nye fagfolk. Dette bør skje i samarbeid med ansattes organisasjoner og helseforetaket. Utover dette må rekrutteres særlig sykepleiere med kompetanse som ikke finnes i kommunene. Den daglige driften bør være sterkt sykepleiefaglig basert, med enkelte støttefunksjoner. Ergoterapi og fysioterapi vil være svært aktuelt her hvor det blir viktig å utrede, behandle/trene og tilrettelegge for mestring. Tverrfaglige funksjonsvurderinger og tiltak blir nødvendige for å sikre et godt forløp mot mestring av hverdagen. Utvikling av kompetanse bør skje i nært samarbeid mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste. Det bør legges til rette for gjensidige hospiteringsordninger mellom nivåene og felles undervisningsopplegg. Hele pasientforløpet, som innebærer både før, under og etter utskrivelse fra sykehus må være godt kjent på begge nivå for å motvirke bruddsituasjoner i de ulike forløp. Videre- og etterutdanningsmuligheter for helsepersonell bør synliggjøres og gjøres attraktive, og det bør legges til rette for praksisplasser i spesialisthelsetjenesten dersom arbeidstaker jobber i kommunehelsetjenesten og vice versa. Kombinerte stillinger, som praksiskonsulenter er et eksempel på, bør evalueres og evt. videreutvikles til også å gjelde felles fagutviklingsstillinger. Legetjenester i en intermediæravdeling Basis legetjeneste i en intermediæravdeling må dekkes ved allmennmedisinere. Dette er regelen i alle intermediæravdelinger/ lokalmedisinske sentra i Norge. Legene må tilsettes i kommunen(e), enten ved at flere fastleger tilsettes i bistillinger, eller det tilsettes 1-2 leger i større kommunelegestillinger, evt. i kombinasjon med en redusert fastlegepraksis. I tillegg kommer spesialistressurs fra helseforetaket. Utenom vanlig arbeidstid må legetjenestene dekkes ved legevakt. Dette reiser spørsmål om hensiktsmessig legebemanning og lokalisering på legevakt. Tabell 16: Tiltak 11 Etablering av en intermediær avdeling Organisering Prosjektere en intermediæravdeling på senger Kompetanse- og personellbehov Prosjektleder og deltagere fra fagstillinger i kommunen samt representasjon fra SI Økonomi/ ressursbehov Bør rigges som egeninnsats fra alle parters side, men at evt. møte- og reisekostnader dekkes av hovedprosjektet. Side 60 av 361

61 8.4 Interkommunal rehabiliterings- og habiliteringstjeneste Definisjon av rehabilitering og habilitering: 1. Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. 2. Habilitering er å oppøve ferdigheter, mens rehabilitering handler om å gjenvinne ferdigheter. Det en måten arbeidet følges opp er i stor grad likt. 3. Formålet med habilitering og rehabilitering i kommunen er å sikre at personer som har behov for det, tilbys og ytes tjenester som kan bidra til stimulering av egen læring, motivasjon, økt funksjons- og mestringsevne, likeverd og deltakelse. Samhandlingsreformen beskriver en ny rolle for kommunene med blant annet økt ansvar for rehabilitering og habilitering. Antall eldre øker og med det en økning i behovet for rehabilitering. Tjenestene må tilpasse seg endringene. Den nye helse- og omsorgsloven beskriver i 3-2 kommunens ansvar for habilitering og rehabilitering. Kommunens ansvar for utskrivningsklare pasienter vil også kunne bidra til et økt behov for rehabiliteringsplasser. Delprosjektgruppa som har utredet habilitering og rehabilitering i kommunene, legger vekt på å få til «hverdagsrehabilitering» som kan beskrives slik: Fra passivisering til deltakelse Fra hjemmehjelp til hjemmetrening Fra sykehjem til bolig og nærmiljø Fra pleiekultur til mestringskultur gjennom trening og tilrettelegging I Gran og Lunner er det ikke rehabiliteringsenheter i dag. Det utføres mye godt arbeid som inneholder element av habilitering og rehabilitering i begge kommunene og det er fokus på tverrfaglighet i disse arbeidsprosessene. Ved helse- og omsorgssentrene er det opprettet korttidsplasser der det gjennomføres opptrening og trening for opprettholdelse av funksjoner. Det gjennomføres rehabiliteringsprosesser i enkelt tilfeller, men det er vanskelig å drive et målrettet re-/habiliteringsarbeid uten at det er tilrettelagt godt for tverrfaglig arbeid. Det må være fokus på å sette tydelige mål sammen med pasienten og komme fram til felles forståelse for hvordan en vil jobbe for å nå målene. Ved korttidsavdelingene i kommunen i dag er det for få rehabiliteringsplasser og en ser at den tverrfaglige sammensetningen av ansatte da mangler og er vanskelig å få på plass. Side 61 av 361

62 8.4.1 Koordinerende enhet I henhold til 7-3 i den nye helse- og omsorgstjenesteloven som trer i kraft skal kommunene ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen. Både Gran og Lunner mangler slike enheter. Begge kommuner har fagpersonell og kompetanse som er aktuelle for en slik enhet. Delprosjektgruppe Habilitering og rehabilitering har lagt fram ulike forslag for organisering. Skal det utvikles en god enhetlig tjeneste for habilitering og rehabilitering i kommunene der kommunenes total kompetanse på området vil kunne utnyttes optimalt, peker et av forslagene seg klart ut. Dette forslaget knytter en koordinerende enhet til en evt. rehabiliteringsavdeling i et lokalmedisinsk senter og foreslåtte interkommunale habiliteringsteam og rehabiliteringsteam. Tabell 17: Funksjonsbeskrivelse av ny interkommunal koordinerende enhet Personell Arbeidsoppgaver Oppgavene skal utføres gjennom Enheten må ha leder for koordinerende enhet (habilitering og rehabiliteringstjenesten) en representant av habiliteringsteamet en representant av rehabiliteringsteamet en representant fra dag/døgnavdelingen Alle med ulike fagbakgrunn. Om teamene og rehabiliteringsdøgnavdeling ikke opprettes må enheten være tverrfaglig sammensatt med til sammen 4 personer. ha generell oversikt over habiliterings og rehabiliteringstilbudet i kommunen og helseregionen være kontaktpunkt for samarbeid sørge for at tjenestene til brukeren skal sees i sammenheng og at det er kontinuitet uavhengig av hvem som har ansvaret bidra til samarbeid mellom tjenesteyterne tilrettelegging for brukermedvirkning ha et overordnet ansvar for forebygging må ha et nært samarbeid med de enkelte kommuners bestiller -/ tildelingsenhet. trekke inn riktige faggrupper være bindeledd mot 2. og 3. linje opplæring veiledning og opplæring av koordinator Kontorfellesskap Klare stillingsinstrukser Høye krav til samarbeid Spisskompetanse på hab./ rehab. En koordinerende enhet vil med sin tverrfaglige sammensetning i større grad kunne sikre at rette fagfolk kobles inn. De vil også sitte med oversikt over hvilke tilbud som finnes både regionalt og nasjonalt. En koordinerende enhet vil ha kunnskap om kommunenes kompetanse og gjennom det kunne samordne og nyttiggjøre seg denne bedre enn tilfellet er i dag. Ved å etablere en slik enhet vil publikum få ett sted å henvende seg og én adresse å forholde seg til. Tabell 18: Tiltak 12 Etablere interkommunal koordinerende enhet Organisering Prosjektere interkommunal koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Kompetanse- og personellbehov Prosjektleder og representanter fra tildelingsenhet og tjenester i begge kommuner Økonomi/ ressursbehov Bør rigges som egeninnsats fra alle parters side, men at evt. møte- og reisekostnader dekkes av hovedprosjektet. Side 62 av 361

63 8.4.2 Rehabiliteringsenhet For å opprette en egen rehabiliteringsavdeling er det behov for et visst antall senger. Antall senger er avhengig av et visst befolkningsgrunnlag. Dette må være større enn hva Gran og Lunner har hver for seg. Et befolkningsgrunnlag på innbyggere gir et behov for 8-10 døgnplasser og ca 5 dagplasser. Prognoser for årene framover viser en økning i antall eldre. Presset på plasser er stort, slik at det å fjerne omsorgsplasser til fordel for rehabiliteringsplasser, vil ikke være en god løsning. Delprosjektgruppen er tydelig i sin anbefaling av å etablere en felles rehabiliteringsavdeling for Lunner og Gran som er samlokalisert i et lokalmedisinsk senter, gjerne i en samlet sengeavdeling. Det vil dessuten kunne gi en stor utnyttelsesgrad av både fagfolk og lokaliteter. Tabell 19: Tiltak 13 Etablere interkommunal rehabiliteringsenhet Organisering Prosjektere interkommunal rehabiliteringsenhet i Hadeland Helsehus Kompetanse- og personellbehov Prosjektleder og representanter fra tjenester i begge kommuner Økonomi/ ressursbehov Bør rigges som egeninnsats fra alle parters side, men at evt. møte- og reisekostnader dekkes av hovedprosjektet Rehabiliteringsteam Begge kommuner har erfaring med å trekke inn ambulerende rehabiliteringsteam og habiliteringsteam fra 2.linje tjenesten. Denne tjenesten vil endre seg i fremtiden. Arbeidsform med team har vist seg å være godt fungerende. Et rehabiliteringsteam på kommunalt nivå skal tilby hjelp med opptrening etter skade eller sykdom og tilrettelegging av bolig og omgivelser. Teamet jobber primært i pasientens hjem, men kan også ta utgangspunkt i nærmiljøet eller arbeidsplassen. Rehabiliteringsteamet skreddersyr tjenesten ut fra de målene som bruker og team setter for rehabiliteringen. Målet er at personen skal oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet Habiliteringsteam Habilitering særpreges av å være en kompleks og tverrfaglig innsats og skal omfatte alle de livsområdene og livsarenaene hvor barn og unge trenger ekstra bistand for å mestre de utfordringene de stilles over for. Habilitering gjøres i tillegg overfor utviklingshemmede i tilrettelagte tjenester i begge kommuner, hvor Habiliteringstjenesten i fylket bidrar med veiledning. De vil være gode samarbeidspartnere også til habiliteringsteamet. Innholdet i tjenestetilbudet for et habiliteringsteam er mangfoldig: Bidra til å kartlegge behov, sikre og samordne tjenester rundt det enkelte barn/ ungdom og deres familie Side 63 av 361

64 Gi råd og veiledning til familier og evt. andre instanser om hjelpeapparatet og henvisningsrutiner Sikre familien en koordinator i ansvarsgruppen Innfri retten til å få utarbeidet en Individuell plan der søker ønsker det Koble inn nødvendige fagpersoner med den kompetansen det er behov for Delprosjektgruppa som har utredet habilitering og rehabilitering har gitt klare anbefalinger for organisering av habiliterings- og rehabiliteringsarbeidet på Hadeland der Lunner og Gran samarbeider om denne tjenesten. Et samarbeid og større befolkningsgrunnlag vil kunne sikre at tjenesten kan ha et godt tverrfaglig miljø til beste for brukerne av tjenesten. Elementene Koordinerende enhet, Rehabiliteringsavdeling og Habiliterings- og rehabiliteringsteam er deler som fyller ulike behov ved dette omfangsrike og viktig arbeidet for kommunenes befolkning. Samhandlingsreformen vil gi kommunen stort ansvar i dette arbeidet. Tabell 20: Tiltak 13 Etablere interkommunal habiliterings- og rehabiliteringsteam Organisering Nedsette prosjekt for opprettelse av: 1. Interkommunalt habiliteringsteam 2. Interkommunalt rehabiliteringsteam Kompetanse- og personellbehov Prosjektleder, medlemmer fra tjenesteområdene i begge kommuner samt representasjon fra SI Økonomi/ ressursbehov Bør rigges med egeninnsats fra alle parters side, men at evt. møte- og reisekostnader dekkes av hovedprosjektet. 8.5 Psykisk helsetjeneste Kommunenes medfinansieringsansvar inkluderer ikke i første omgang innleggelser i spesialisthelsetjenesten innenfor psykiatri. Likevel ser PG at det er helt nødvendig å samhandle om psykisk helsetjeneste for at denne skal være robust nok til å møte de nåværende og kommende utfordringene. Spesialisthelsetjenesten har begynt å trappe ned døgntilbudene innen psykiatri og det er varslet kutt kommende år fra Sykehuset Innlandet SI. Det er i dag et eget distrikts psykiatrisk senter (poliklinikk under DPS Gjøvik) og Barne- og ungdoms psykiatrisk poliklinikk (BUP Gjøvik) i Gran for Hadeland. Psykisk helsetjeneste i begge kommuner samarbeider i dag godt med DPS og BUP. Psykisk helsetjeneste er underlagt helse og omsorg i Gran kommune, mens det i Lunner er organisert under familie og oppvekst. Psykisk helsetjeneste i begge kommuner samarbeider også med de andre virksomhetene/ tjenesteområdene. Psykisk helsetjeneste har gjennom flere år fått øremerkede midler fra Staten til å igangsette tiltak rundt mennesker med psykiske lidelser. Fra 2011 er dette nå en del av rammeoverføringene og kommunene er dermed ikke rapporteringspliktig over forbruk av midler. Selv om rapporteringsplikten og øremerkingen er borte, er oppgavene innenfor psykisk helsetjeneste økende. Side 64 av 361

65 Det er mange yngre brukere og et økende antall yngre med dobbeltdiagnoser (rus og psykiatri). Dette er unge mennesker som ikke er i stand til å ivareta seg selv og dagliglivets gjøremål. Det er mange unge uføre og mange av dem igjen har mangelfull boevne. Det innebærer tett oppfølging fra psykisk helsetjeneste og andre i hjelpeapparatet. PG støtter delprosjektgruppen i at mange av oppgavene innenfor feltet kan løses i den enkelte kommune. Den største utfordringen kommunen har i dag er et manglende tilbud på kveld, natt, helg og høytid. Denne utfordringen foreslår delprosjektgruppen løst gjennom ambulerende team knyttet til trygghetsplasser med døgnbemanning. Dette støttes av PG. Delprosjektgruppen har også pekt på utfordringer knyttet til bo og omsorgstilbud, men dette foreslås løst i den enkelte kommune. Boveiledning kan imidlertid være en naturlig del av innholdet i forslaget om et felles ambulerende team. Mennesker med psykiske plager/ lidelser og/eller rus problemer, er ikke en homogen gruppe. Det er en utfordring i kommunene å gi aktivitetstilbud til alle. Det er behov for et bredere aktivitets- og arbeidstilbud, men også et mer spisset tilbud til enkeltgrupper. Aktivitetstilbud bør inngå i en ny interkommunal organisering, for å få økt bredde og mulighet til spesialisering av tjenesten. Samhandling om aktivitetstilbud velger PG lagt til Hadeland Helsehus, som et lavterskeltilbud. Delprosjektgruppen la frem et forslag til tiltak om en ny interkommunal organisering av tjenestetilbudet innen psykisk helsetjeneste. PG ønsker ikke i denne fasen å løfte frem dette som et tiltak i hovedprosjektet, men overføre dette til HadelandHelse som forum for videre diskusjoner Trygghetsplasser psykiatri Innenfor området psykiatri og rus, oppleves at Samhandlingsreformen allerede har begynt. Det kommunale hjelpeapparatet og brukerne opplever at det er høy terskel for å bli innlagt på sykehus, og mange skrives ut etter veldig korte sykehusopphold. Det bor mange kronisk syke i kommunene som ansees ferdigbehandlet i spesialisthelsetjenesten. Hovedprosjektgruppen støtter forslaget om at et tiltak er trygghetsplasser i nært samarbeid med ambulerende team. Det avsettes inntil 6 senger i sengeavdelingen i Hadeland Helsehus. Det foreslås at sengene disponeres fritt av psykisk helsetjeneste i Gran og Lunner. Det skal være definerte plasser for brukergruppen og fungere mer som et lavterskel tilbud. Sengene skal ikke fungere som akutt senger, men være et supplement for pasienter som ikke er i stand til å ivareta seg selv i egen bolig i en kortere periode. Tabell 21: Tiltak 15 Etablere trygghetsplasser for psykiatri Organisering Nedsette prosjekt for etablering av trygghetsplasser i Hadeland Helsehus Kompetanse- og personellbehov Prosjektleder, medlemmer fra tjenesteområdene i begge kommuner samt representasjon fra SI Økonomi/ ressursbehov Bør rigges med egeninnsats fra alle parters side, men at evt. møte- og reisekostnader dekkes av hovedprosjektet. Side 65 av 361

66 8.3.2 Psykisk helse team Pasienter vil etter utskrivning motta oppfølging både fra flere av de kommunale omsorgstjenestene og fra DPS-poliklinikken. Det er en utfordring å samordne og koordinere oppfølgingen slik at ressursene utnyttes godt og oppleves tydelig og nyttig for brukeren. Mens poliklinikken peker på at kommunene har urealistiske forventninger til spesialisttjenesten (særlig ift rus og kombinasjon psykisk lidelse hvor de mener at kommunen mener at det er kun spesialist helsetjenesten som har ansvar for disse pasientene), så peker kommunenes tjenester på manglende kompetanseoverføring fra spesialisthelsetjenesten. Litt av den samme diskusjonen har man mellom kommunens tjenester der man tidvis mener at noe av oppfølgingsansvaret burde ha ligget i en annens tjeneste enn ens egen. Skal hjelpeapparatet greie å gi helhetlige og koordinerte tjenester er det avgjørende at diskusjonene tas og at tjenestene bygges ut fra brukernes behov. I dette arbeidet er brukermedvirkning på systemnivå avgjørende. En suksessfaktor for å lykkes med trygghetsplassene er å ha egne team innenfor psykisk helsetjeneste som også bistår i sengeavdelingen. Pasientene må være trygge på og kjent med sine pleiere. Det bør derfor være de samme som bistår inne på avdelingen som i hjemmesituasjonen når pasienten er klar for det. For å kunne oppnå intensjonen i Samhandlingsreformen ovenfor mennesker med psykiske lidelser og/eller rus er det nødvendig å tenke tiltak og hjelp nærmest mulig der brukeren bor og befinner seg. Et viktig tiltak i den retning St. meld. 47 peker på, er å etablere fagteam som aktivt oppsøker brukeren der de lever, hjemme, i parker, på skole, jobb eller andre steder. Ved å arbeide på den måten vil brukeren bli ivaretatt på en faglig god måte, sykehuskostnadene reduseres og effekten av behandlingen øker. For å kunne etablere et slikt tilbud, som er faglig sterkt og robust, er det en stor fordel å ha et større befolkningsgrunnlag og disponere midler fra begge kommunene. Et slikt fagfellesskap vil også lette rekruttering av kompetente fagpersoner. PG støtter etablering av et psykisk helseteam. Teamet skal bistå sengeavdelingen og psykisk helsetjeneste i begge kommuner. Teamet skal samarbeide nært med NAV, boveilederne, 2. linje tjenesten og hjemmetjenesten. Teamet skal ha vaktordning døgnet rundt. PG støtter også etablering av dagaktiviteter/ kafé som kan legges i Hadeland Helsehus som et lavterskeltilbud. Mulig samarbeid med frivillige lag og foreninger som f.eks Mental helse. Tabell 22: Tiltak 16 og 17 Etablere ambulerende team i psykisk helse og dagaktivitet Organisering Nedsette prosjekt for etablering av ambulerende team i psykisk helse Nedsette prosjekt for etablering av dagaktivitet/ kafé Kompetanse- og personellbehov Prosjektleder, medlemmer fra tjenesteområdene i begge kommuner samt representasjon fra SI Samme Økonomi/ ressursbehov Bør rigges med egeninnsats fra alle parters side, men at evt. møte- og reisekostnader dekkes av hovedprosjektet. Samme Side 66 av 361

67 8.6 Demensomsorg Etablering av demensteam Det er et mål at alle kommuner i 2015 skal ha satt utredning av demens i system. I Demensplan 2015 «Den gode dagen», som er en delplan av Omsorgsplan 2015, anbefales det opprettelse av kommunale eller interkommunale demensteam. Det anses som en forutsetning for å kunne gi hensiktsmessig behandling og omsorg at pasienten er tilstrekkelig utredet (Helsedirektoratet 2011). Tidlig diagnostisering gir også pasienten mulighet til å ta viktige avgjørelser mens vedkommende har samtykkekompetanse (ibid). Norske undersøkelser viser at kun halvparten av dem som har en demenssykdom blir diagnostisert (Sosial- og helsedirektoratet, 2007). En annen undersøkelse viser at 80 % av dem som bor i institusjon har en demenssykdom, men kun 55 % av disse er diagnostisert (Selbæk, 2007 m.fl.). Dette støttes også av resultatene fra Tilsynsmeldingen 2010 fra Helsetilsynet. Her fremkommer det lovbrudd i 32 av 48 undersøkte kommuner (Bakke, 2011). Erfaring viser at kommuner med demensteam opparbeider kompetanse om demens og demensutredning, og vil etter hvert kunne utrede og diagnostisere mange av de pasientene som tidligere har måttet bli henvist til spesialisthelsetjenesten. Demensteamet representerer også en ressurs i oppfølgingen av personer med demens, ikke bare for primær diagnostisering. Organisering Det er en forutsetning at teamet samarbeider med og er proaktive overfor fastlegene. Det anbefales særlig at sykepleier og ergoterapeut innlemmes i et slikt team, men det kan også være aktuelt med vernepleier, fysioterapeut og helsefagarbeider (Westerberg, 2009). Gruppa mener at også geriater bør være tilknyttet teamet med minimum 20 % stilling. I forhold til en interkommunal løsning som ses på her, må det avklares hvordan man skal løse administrative forhold og tilganger til nødvendig journalsystem. Et demensteam bør bestå av tre til fem personer i faste stillinger og med faste dager avsatt til arbeidet (Helsedirektoratet, 2007). Med et befolkningsgrunnlag som i Gran og Lunner, anbefales det ca. 1,8 årsverk fordelt på 3-5 ansatte (ibid). Arbeidsoppgaver for et felles demensteam/ressurssenter bør være: kartlegging og utredning av personer med mistanke om demens i eget hjem/institusjon oppfølging av personer med demens og pårørende særlig ved endring av atferd og ved behov for vurdering av annet omsorgstilbud samarbeid med fastlegene samarbeid med andre instanser i kommunene og spesialisthelsetjenesten undervisning og veiledning av annet helsepersonell samarbeidspartner til lokal pårørendeskole bistand ved søknader og oppfølging med kognitive hjelpemidler deltakelse i demensteamnettverk i fylke/regionen rapportere arbeidet gjennom årsrapporter være en ressursenhet i forhold til forebygging Side 67 av 361

68 Delprosjektgruppa har anslått at det årlig vil være behov for utredning av personer med mental svikt, hvorav om lag 46 personer får demensdiagnose, herav 28 i Gran og 18 i Lunner (2015-tall). De øvrige vil i alt vesentlig antas ha mental svikt grunnet delir/forvirring, depresjon eller psykose, eller de vil få en ventediagnose og bør utredes videre senere, eller bli henvist til spesialisthelsetjenesten. Et demensteam for Gran og Lunner vil ha behov for egne kontorlokaler med samtalemuligheter. Prosjektgruppen ser fordeler ved å plassere møte- og kontorlokaler for teamet i et eventuelt lokalmedisinsk senter (Hadeland Helsehus): Utredningen av mental svikt vil kreve kompetanse og fasciliteter for å utrede/utelukke somatisk sykdom, noe som bør være tilstede i et lokalmedisinsk senter Sambruk av geriatrisk kompetanse med en intermediær enhet vil lettes ved å samlokalisere i et lokalmedisinsk senter Demensteamet vil med sin alderspsykiatriske kompetanse likeledes kunne trekkes inn i diagnostikk og utredning av uro, agitasjon ved en akuttenhet og en evt. intermediær i enhet knyttet til et lokalmedisinsk senter Videre kan teamet bistå psykisk helsetjeneste og andre ved alderspsykiatriske utfordringer utover demens, noe som vil skje mest smidig i et samlokalisert lokalmedisinsk senter Ansatte i et demensteam bør ha anledning til å bli innlemmet i et større fagmiljø, og de vil også kunne som del av en større stillingsbrøk - brukes i andre helse- og omsorgsområder Ytterligere vil demensteamet ved samlokalisering kunne dra nytte av felles merkantile tjenester Økonomisk/administrativ løsning for det interkommunale samarbeidet kan følge løsningen for et evt. lokalmedisinsk senter, evt. må avklares hvordan man skal løse administrative forhold og særlig tilgang til nødvendig(e) journalsystem(er). Fram til et eventuelt lokalmedisinsk senter er opprettet, anbefaler gruppa å starte opp et demensteam midlertidig, knyttet fysisk til Tildelingskontorenes lokaler. Hvorfor bør et slikt team være interkommunalt? Et velfungerende, robust demensteam bør være av en viss størrelse, både for faglig bredde, for å få til et fagmiljø med ikke alt for små stillingsbrøker og ikke minst for å sikre kontinuitet og rekruttering. Dette er vanskelig for mindre kommuner å få til alene. Et befolkningsgrunnlag på som i Gran og Lunner vil gi teamet om lag personer til utredning årlig, hvorav om lag halvparten vil ha demens, øvrige vil ha andre alderspsykiatriske lidelser, som depresjon, delir/forvirring, psykose m.v. Videre vil demensteamet kunne trå til når personer med demens senere i sykdomsforløpet endrer adferd eller får psykologiske tilleggssymptomer som angst, depresjon og delir. Å agere på kort varsel krever en robust organisering. Samarbeidet mellom fastlegene og hjemmetjenestene i utredning av mental svikt har lenge vært en flaskehals. Et felles demensteam vil kunne være en viktig katalysator i dette arbeidet og team-medlemmene vil kunne foreta det meste av utredningen før fastlegen gjør sin del og setter diagnose. Sykehuset Innlandet HF reduserer fra 2011 sitt alderspsykiatriske ambulante team til 1/5-del. Et robust og kompetent interkommunalt demensteam med 3-5 ansatte i deltidsstillinger kan møte de Side 68 av 361

69 fleste av kommunenes alderspsykiatriske utfordringer, og kan også brukes som en akutt/halvakutt enhet ved angst, uro, utagering både i pasientens hjem og på institusjonene. Tabell 23: Tiltak 18 Opprette et interkommunalt demensteam Organisering Kompetanse- og personellbehov Økonomi/ ressursbehov Nedsette en prosjektgruppe for å opprette et interkommunalt demensteam Prosjektleder med medlemmer fra fagstillinger i kommunene Bør rigges med egeninnsats fra alle parters side, men at evt. møte- og reisekostnader dekkes av hovedprosjektet Etablering av pårørendeskole Å være pårørende til en dement person medfører ofte en betydelig helsebelastning pga. uttalt stress. Det er godt dokumentert at pårørende til demente har dårligere fysisk helse, dårligere psykisk helse, de er i fare for sosial isolasjon og stigmatisering og kan ha en finansiell byrde ved omsorg for en dement pårørende. Anslagsvis en tredjedel av de pårørende vurderer sin somatiske helse som redusert, de oppsøker lege hyppigere, har merforbruk av medisiner og får oftere komplikasjoner ved somatisk sykdom, har økt forekomst av hjerte-karsykdommer og nedsatt immunforsvar. Omsorgssituasjonen kan også påvirke daglige vaner og rutiner hos pårørende, noe som igjen kan gå utover kosthold, fysisk aktivitet og søvn. Det er i dag cirka pårørende i Norge som er berørt. Av disse er pårørende til pasienter i sykehjem. Fram mot 2030 ser man for seg at ca mennesker vil være pårørende til en dement person. Det er da regnet gjennomsnittlig 4 pårørende per pasient/bruker. Lov om pasientrettigheter 3-3 gir pårørende rett til informasjon. Det er satt som mål at Pårørendeskole skal være tilgjengelig i alle kommuner innen Pårørendeskolene har som målsetting å: a. gi pårørende til personer med demens økt kunnskap om sykdommen demens b. gi grunnlag for at pårørende bedre kan takle sin situasjon i forhold til nær familie og venner c. bedre kvaliteten på samværet med personen med demens både i hjemmesituasjonen og på institusjon d. gi pårørende et bedre utgangspunkt for å stille krav om tjenester Det er vanlig å tilby semesterkurs over flere kvelder, dagskurs og samtalegrupper. Delprosjektgruppa har hatt kontakt med Nasjonalforeningen for folkehelsen, som kan være en samarbeidspartner. Arbeidet med en pårørendeskole kan med fordel innlemmes i demensteamets arbeid. Det antas å kunne være utfordringer med å få pårørende til å delta i et brukerforum, men gjennomført kurs i Jevnaker kommune hadde deltakere bosatt både i Gran- og Lunner kommune. PG ser det som hensiktsmessig å ha et slikt tilbud samlet for Gran og Lunner. Kompetansen til drift av pårørendeskole anses dekket av personellet i demensteamet. Dersom slikt demensteam ikke opprettes, bør kommunenes bistand til oppretting av pårørendeskole skje gjennom de personer Side 69 av 361

70 som arbeider med demens. Det er mulig å søke oppstartmidler, jamfør brev fra Helsedirektoratet fra Tabell 24: Tiltak 19 Etablere pårørendeskole Organisering Kompetanse- og personellbehov Økonomi/ ressursbehov Er allerede igangsatt i et samarbeid mellom Gran og Lunner Deltagelse fra fagpersonell fra begge kommuner. Ivaretas administrativt. Søknad på oppstartmidler er sendt. 8.7 Helsetorg Hadeland Helsehus vil slik PG foreslår, bli et bredt interkommunalt helsetilbud som vil inneholde mange tjenester. I tillegg vil det bli et utstrakt samarbeid med spesialisthelsetjenesten i form av ulike spesialisttjenester fra helseforetakene. Erfaringer fra andre lokal medisinske sentra viser at kommuner står fritt til å velge hvordan lokalmedisinske sentra skal organiseres og hva de skal inneholde. Ut fra nåværende erfaring og tilbakemeldinger fra Gran og Lunner kommuner i forhold til den funksjon og betydning Servicetorgene har, foreslås det etablert et Helsetorg i Hadeland Helsehus. Helsetorget skal være det første en møter når en kommer inn hovedinngangen, og blir slik prosjektgruppen ser det, selve døråpneren inn til de ulike tjenestene. I tillegg vil en ved å etablere en slik enhet sørge for at publikum vil få ett sted å henvende seg, og som kan gi svar og veiledning på det meste som har med helsetjenestene på Hadeland å gjøre. Det vil også være nyttig som døråpner inn i Hadeland Helsehus. Helsetorget vil bli brobygger for de ulike tjenesteområder og instanser, både kommunale og i spesialisthelsetjenesten. Stillinger ved helsetorget bør besettes av personer med helsefaglig bakgrunn, med interesse for veiledning og med interesse for regelverk og lovverk. Et Helsetorg vil kunne bistå med: - Informasjon og råd - Ansvar for timebestilling for poliklinikken - Bistå og veilede den enkelte i forhold til utfylling av søknadsskjemaer - Hjelpe publikum med å finne den avdelingen og personen som søkes - Hjelpe til med å finne løsninger og svar i saker som ikke krever omfattende arbeid - Veilede og motivere I Helsetorget vil publikum ha tilgang til brosjyrer og oversikter over regelverk. Tabell 25: Tiltak 20 Opprette Helsetorgfunksjon Organisering Kompetanse- og personellbehov Økonomi/ ressursbehov Prosjekt for opprettelse av Helsetorg på Helsehuset Prosjektleder og medlemmer fra tildelingskontor og fagpersonell fra begge kommuner Bør rigges med egeninnsats fra alle parters side, men at evt. møte- og reisekostnader dekkes av hovedprosjektet. Side 70 av 361

71 8.8 Mestringstilbud Lærings- og mestringstilbud kan være både primærforebygging og sekundærforebygging. Lavterskeltilbud om røykeslutt, kostveiledning og fysisk aktivitet til høyrisikogrupper som står i fare for å utvikle enkelte livsstilssykdommer, kan karakteriseres som primærforebygging. Oppgaver som i større grad er innrettet mot grupper i faresonen der siktemålet er å hindre videreutvikling eller tilbakefall til vanskelige livssituasjoner eller sykdom kan karakteriseres som sekundærforebygging. Oppgavene kan omhandle kurstilbud og selvhjelpsgrupper for ulike brukergrupper eller fagpersonell, for eksempel mestringskurs, innføringskurs for likemenn/veiledere og oppfølgingskurs for samme målgruppe, livsstilkurs for type 2-diabetikere og kurs i helsepedagogikk Frisklivssentral En av de sentrale utfordringene som pekes på i samhandlingsreformen er utfordringene knyttet til forebygging av sykdom. Frisklivssentral er et av tiltakene som er løftet fram som en mulig felles satsing for Lunner og Gran. Frisklivssentraler er kommunale tilbud for personer som trenger å endre levevaner. Det gjelder blant annet fysisk aktivitet, kosthold og tobakk. Henvisningen kommer fra fastlege, annet helsepersonell og NAV, i tillegg til direkte oppmøte. Sentralen kan i tillegg fungere som et kontaktpunkt for andre helsefremmende tiltak i kommunen. En viktig oppgave i frisklivssentralene er å forsterke positive helsefaktorer ved å styrke mestringsfølelse, kapasitet og funksjon slik at flere kan oppnå bedre helse atferd og takle hverdagens krav. En frisklivssentral kan samarbeide med frivillige, offentlige og private aktører og vil ha oversikt over lavterskeltilbudene i kommunen. Tilbudene som benyttes knyttet til samarbeidspartnerne foregår rundt i kommunen der samarbeidspartnerne har sine tilbud. En frisklivssentral vil kunne møte samhandlingsreformens prinsipper om et kommunalt tjenestetilbud før, i stedet for og etter spesialisthelsetjenesten. Målgruppen for såkalt frisklivsresept er personer som har økt risiko for, eller som allerede har sykdommer eller lidelser og som kan ha helsemessig nytte av økt fysisk aktivitet, endret kosthold og/eller røykeslutt. Ved frisklivssentralen mottas henvisningen og brukeren kontaktes for en helsesamtale. Det utarbeides en plan for 12 uker basert på hva vedkommende selv ønsker og hva som fremkommer i frisklivssamtalen. Etter 12 uker sendes en rapport til henviser. Det er mulighet for fornyet reseptperiode etter 12 uker da erfaring viser at endring av vaner ofte er en tidkrevende prosess. Frisklivssentralen arbeider i dialog med fastleger og idrettslag, frivillige lag og foreninger, private treningssentre og andre. Trappemodellen under viser hvordan frisklivssentralen kan differensiere tiltak ut fra deltakeres ønsker og forventninger til egen mestring og endring av helseatferd. Frisklivssentralen bør ha tilgang til lokaler og uteområder som er egnet for å drive gruppeaktiviteter, både inne og ute. Uteområde med gode turmuligheter til alle årstider er vesentlig. Funksjoner som bør dekkes er kontor, individuelle samtalerom, mulighet for undervisning, grupperom for salaktivitet, treningsapparater, garderobe og kjøkken stort nok til Side 71 av 361

72 kurs. En sentral for begge kommuner vil kunne gi mulighet for samlokalisering med andre tilbud og dra nytte av utstyr, fagpersoner og fasiliteter. Mestringsforventning Egenadministrerte tiltak Frisklivssamtale Deltakelse i lag og foreninger med samtaleoppfølging ved Frisklivssentralen Egenmesting Gruppetiltak ved Frisklivssentralen individuell samtaleoppfølging ved Frisklivssentralen Treningskontakt/fritidskontakt Ressursbruk Figur 4: Trappemodellen i frisklivsarbeidet For å sikre helsefaglig kvalitet og kontinuitet, anbefales det at frisklivssentralen organiseres som et helsetilbud med autorisert helsepersonell som faglig ansvarlig. I tillegg er det nødvendig med tverrfaglig kompetanse. Frisklivssentralen bør ha tilgang på kompetanse knyttet til folkehelse, friskfaktorer, sosial ulikhet i helse, kultur og migrasjonshelse, lavterskeltilbud, rus, psykisk helse og brukermedvirkning. Kompetanse innen motiverende samtale eller annen tilsvarende metodikk for kommunikasjon om endring av helseatferd, er nødvendig. Gran kommune har i dag et slikt tilbud med en frisklivsveileder i 60 % stilling. Ut fra de oppgavene som skisseres å være aktuelle i en slik sentral i Veileder for kommunale frisklivssentraler er dette ikke tilstrekkelig. Ny helse- og omsorgstjenestelov og folkehelselov anbefaler kommunene å etablere frisklivssentraler. Forskning viser at frisklivssentraler er et tiltak som har effekt. PG støtter delprosjektgruppens anbefaling om opprettelse av en interkommunal frisklivssentral. Den kan være et kommunalt kompetansesenter for veiledning og oppfølging primært innenfor helseatferdsområdene; fysisk aktivitet, kosthold og tobakk. Frisklivssentralen har strukturert henvisnings/ og oppfølgingssystem for personer som har behov for endring av helseatferd. En interkommunal frisklivssentral må utredes nærmere både med tiltak og kompetanse. Nasjonal veileder legger føringer for å følge denne må kapasitet økes. Tabell 26: Tiltak 21 Opprette interkommunal frisklivssentral Organisering Kompetanse- og personellbehov Økonomi Prosjekt for opprettelse av interkommunal frisklivssentral Frisklivsveilederen i Gran kan være prosjektleder med medlemmer fra ulike fagstillinger. Bør rigges med egeninnsats fra alle parters side, men at evt. møte- og reisekostnader dekkes av hovedprosjektet. Side 72 av 361

73 8.8.2 Seniorsenter Et seniorsenter bør i tillegg til rådgivnings- og veiledningstjeneste, også inneholde en sosial møteplass og et samlingssted for fysisk aktivitet. Seniorsenteret skal stimulere til frivillig innsats og aktivitet og forebygge isolasjon og ensomhet for eldre. Seniorsenteret fremmer psykisk og fysisk helse og er arena for verdiskapende innsats. Seniorsenteret er et ledd i helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid. Forslag til tilbud i et seniorsenter: Råd og veiledningstjeneste, fortrinnsvis fra Helsetorg, Frisklivssentral og andre i Hadeland Helsehus. Samtale/støtte grupper: Tilbud til dem som opplever ensomhet og isolasjon. Formål: Å bryte en isolert tilværelse, å samtale om aktuelle emner som opptar hver enkelt, å gi støtte til hverandre, og å ha det hyggelig sammen. Temamøter. For eksempel om sykdommer i eldre år, aldring, orientering om det kommunale hjelpeapparatet, om å bli alene, bruk av medisiner, kosthold hos eldre, forebygging av fall og ulykker, fysisk aktivitet hos eldre. Lærings- og mestringskurs i samarbeid med spesialister og lag/organisasjoner. For eksempel LHL, diabetesforening, revmatismeforening. Veiledning fra ergoterapeut for bedre å mestre hverdagen. Seniorkafé. Sosialt samlingssted med enkel servering- evt. i samarbeid med frivillige. Viktig for nettverksbygging. Treningsgrupper. Styrketrening og balansetrening. Seniordans. Lyst på livet. Studiesirkel for de som er 65+. Seniorer skal inspireres til å være med å ta ansvar for egen helse. Telefonkontaktgruppe- evt. via frivillige. PG støtter DPG i opprettelsen av et interkommunalt seniorsenter. Seniorsenteret skal være et lavterskeltilbud for å få råd, hjelp og veiledning for eldre og seniorer. Alle tilbud ved seniorsenteret bør være gratis, og det bør etableres en skyssordning for eksempel i kommunal/fylkeskommunal regi. Det bør etableres satellittilbud flere steder for å unngå for lang reisevei, som f. eks Bjoneroa og Bergosenteret Tabell 27: Tiltak 22 Etablere interkommunalt seniorsenter Organisering Prosjektere for etablering av et interkommunalt seniorsenter i Hadeland helsehus. Kompetanse- og personellbehov Prosjektleder og medlemmer fra fagstillinger og representasjon fra eldreråd fra begge kommuner Økonomi/ ressursbehov Bør rigges med egeninnsats fra alle parters side, men at evt. møte- og reisekostnader dekkes av hovedprosjektet. Side 73 av 361

74 9 Oppsummering av tiltakene 9.1 Tiltak som utredes i Hovedprosjekt Tiltak Mål Organisering Kompetanse- og personellbehov 1 Kommunehelsesamarbeid Prosjekt for å etablere Delprosjektleder og kommunehelse- tjenesteledere med ansvar for å «HadelandHelse» samarbeidet levere helsetjenester til «HadelandHelse» befolkningen i vår region. 2 Etablere felles Nedsette en arbeidsgruppe Arbeidet bør ledes av Folkehelsestrategi med deltakere fra Lunner folkehelsekoordinator i Gran og Gran. kommune med deltagelse fra ulike tjenesteområder i begge kommuner. 3 Prosjekt Gjennomføres som et Ledes av PL og kommunelegene legetjenester i delprosjekt i Gran og Lunner, med kommunen ny hovedprosjektfasen. nødvendig representasjon fra legerolle fastlegene. Økonomi/ ressursbehov Bør rigges som egeninnsats fra alle parters side, men at evt. møte- og reisekostnader dekkes av hovedprosjektet. Bør rigges som egeninnsats fra alle parters side, men at evt. møte- og reisekostnader dekkes av hovedprosjektet. Det avsettes midler til delprosjektet i budsjettet til hovedprosjektet. Må påregne frikjøp av fastleger i prosjektfasen. Beskrivelse For å holde fast i de mange forslag, innspill og tiltak over tid, og for å konkretisere mange av utfordringene som ligger i intensjonene, foreslås det å opprette en helhetlig samhandlingsmodell mellom Gran, Lunner og Sykehuset Innlandet i form av et kommunehelsesamarbeid kalt «HadelandHelse». Avgjørende for å lykkes i det forebyggende arbeidet at administrasjon, politikere og alle kommunale enheter drøfter folkehelseutfordringene og hva det innebærer for kommunens politikk. Strategien skal primært ta sikte på å etablere en plan for «Det Store Folkehelsearbeidet», ikke en plan for helsetjenestens gjøremål. For å utvikle legenes nøkkelrolle i reformen og for å sikre god dialog og godt samarbeid med fastlegene Side 74 av 361

75 Tiltak Mål Organisering Kompetanse- og personellbehov 4 Prosjekt øyeblikkelig Det nedsettes en Prosjekteringen vil kreve hjelp - døgnbasert prosjektgruppe med leger møtevirksomhet, planlegging, og ledere fra Gran, Lunner ferdigstillelse av søknad, og og SI for å planlegge et detaljert implementeringsplan ø.hj. tilbud for for tiltak 1.), på kort sikt, samt døgnopphold: for tiltak 2.) rapport til bruk for 1.) På kort sikt (fra hovedprosjekt 2.halvår 2012) ved en «sengeavdeling/ima» i enhet ved ett eller to av Hadeland Helsehus sykehjemmene 2.) På lengre sikt ved sengeavdelingen i Hadeland Helsehus 5 Opprette Det utredes i et eget Prosjektleder og medlemmer fra interkommunale prosjekt opprettelse av to begge kommuner psykologstillinger hele psykologstillinger i Gran og Lunner. 6 Etablere felles Prosjektere felles Prosjektleder og medlemmer fra internkontroll- og internkontroll- og begge kommuner med kvalitetsutvikling kvalitetssystem med egen representant fra SI fag- og kvalitetsutvikler. Økonomi/ ressursbehov Det søkes om tilskudd til ordningen innenfor de retningslinjer som vil finnes i 2012 (øremerket tilskudd Kap.762, post 62, Øyeblikkelig hjelp, samt prosjekttilskudd fra Helse Sør- Øst) Det søkes om statlig tilskudd til ordningen innenfor de retningslinjer som vil finnes i 2012 Bør rigges som egeninnsats fra alle parters side, men at evt. møte- og reisekostnader dekkes av hovedprosjektet. Beskrivelse For å imøtekomme kommunenes nye plikt fra 2016 og sørge for at Lunner og Gran starter opptrappingen. Det er mulig å søke prosjektmidler fra Nødvendig kompetanseøkning og forebyggende tiltak for å gi rett hjelp til rett tid ovenfor utsatte barn og unge. Bedre tilbudet til barn og unge. Ønskelig med forankring i samfunnsavdeling for bistand i planarbeid/helse i Plan (Det Store Folkehelsearbeidet) Sørge for at kommunenes og SI sine kvalitets- og internkontrollsystemer samsvarer. Viktig for ubrutte pasientforløp og enhetlig faglig behandling Side 75 av 361

76 Tiltak Mål Organisering Kompetanse- og personellbehov 7 Etablere felles IKT Etablere prosjekt for felles Prosjektleder og fagpersonell tiltak IKT-tiltak i kommunene i samt fra IKT den hensikt i å: Trinn 1 Sikre kommunikasjon sykehjem/kommunerfastlegekontorer (1.halvår 2012) Trinn 2 Sikre kommunikasjon sykehjem/kommuner helseforetak, herunder SI 8 Forskning og Nedsette et delprosjekt Delprosjektleder og utvikling «Forskning, utvikling, representanter innovasjon» i samarbeid mellom Gran og Lunner, SI, Høgskolen i Gjøvik og deres tilknyttede Senter for Omsorgsforskning 9 Bygge Hadeland Prosjektere Hadeland Prosjektleder med Helsehus helsehus selve bygget representanter fra tjenesten og fra eiendom Økonomi/ ressursbehov Ivaretas administrativt i den enkelte kommune Må utredes muligheter for ekstern prosjektstøtte, evt. inkludere prosjektkostnadene i hovedprosjektet. Avsette midler til prosjektering og deretter avsette midler til bygget i økonomiplanen. Sende søknad om tilskudd til Husbanken til sengeavdeling og dagsenter. Beskrivelse Sørge for at nødvendige IKT-systemer kommer på plass for å kunne ha den nødvendige elektroniske samhandlingen. Utrede hvordan kommunene best kan ivareta sine forpliktelser i forhold til lovkravet om å bidra til forskning, samt fremme forslag til hvordan man kan komme videre i forhold til utvikling og implementering av ny omsorgsteknologi. Samlokalisere flere funksjoner i ett helsehus / lokalt medisinsk senter i nærhet til legevakt- og ambulansetjeneste, der drift av intermediæravdeling prioriteres først iverksatt. Side 76 av 361

77 Tiltak Mål Organisering Kompetanse- og personellbehov 10 Etablere Prosjektere mulige Prosjektleder og medlemmer fra spesialisthelsetjenest polikliniske funksjoner i fagstillinger og SI er i kommunene - Hadeland helsehus Polikliniske funksjoner 11 Etablere en Prosjektere en Prosjektleder og deltagere fra interkommunal intermediæravdeling på fagstillinger i kommunen samt intermediæravdeling/ senger representasjon fra SI sengeavdeling i Helsehuset 12 Etablere en Prosjektere Prosjektleder og representanter interkommunal interkommunal fra tildelingsenhet og tjenester i koordinerende enhet koordinerende enhet begge kommuner for habilitering og rehabilitering 13 Etablere en Prosjektere Prosjektleder og representanter interkommunal interkommunal fra tjenester i begge kommuner rehabiliteringsavdeling rehabiliteringsenhet i Hadeland Helsehus Økonomi/ ressursbehov Bør rigges som egeninnsats fra alle parters side, men at evt. møte- og reisekostnader dekkes av hovedprosjektet. Bør rigges som egeninnsats fra alle parters side, men at evt. møte- og reisekostnader dekkes av hovedprosjektet. Bør rigges som egeninnsats fra alle parters side, men at evt. møte- og reisekostnader dekkes av hovedprosjektet. Bør rigges som egeninnsats fra alle parters side, men at evt. møte- og reisekostnader dekkes av hovedprosjektet. Beskrivelse Gi en bedre tjeneste for kommunenes innbyggere ved å ha nærhet til de polikliniske funksjonene. Intermediæravdeling vil bli et nytt nivå i skjæringspunktet mellom kommunehelsetjenesten og helseforetakene, og vil inngå aktivt i pasientbehandlingen før, i stedet for eller etter sykehusinnleggelse Rett behandling - på rett sted - til rett tid Lovpålagt fra En koordinerende enhet vil med sin tverrfaglige sammensetning i større grad sikre at rette fagfolk kobles inn. De vil ha en oversikt over hvilke tilbud og kompetanse som finnes lokalt i kommunene, regionalt og nasjonalt. Ved å etablere én enhet får publikum ett sted å henvende seg, og én adresse å forholde seg til. De vil kunne få det riktige tilbudet ut fra behov og egne ressurser. En aktiv rehabilitering vil kunne hjelpe mennesker til et mer aktivt samfunnsliv, tilbake til hjem, skole og arbeid, eller utsette sykehjemsinnleggelse. Side 77 av 361

78 Tiltak Mål Organisering Kompetanse- og personellbehov 14 Etablere Nedsette prosjekt for Prosjektleder, medlemmer fra interkommunalt opprettelse av: tjenesteområdene i begge rehabilitering- og 1.Interkommunalt kommuner samt representasjon habiliteringsteam habiliteringsteam fra SI 2.Interkommunalt rehabiliteringsteam 15 Etablere Nedsette prosjekt for Prosjektleder, medlemmer fra interkommunale etablering av tjenesteområdene i begge trygghetsplasser for trygghetsplasser i kommuner samt representasjon psykiatri Hadeland Helsehus fra SI Økonomi/ ressursbehov Bør rigges med egeninnsats fra alle parters side, men at evt. møte- og reisekostnader dekkes av hovedprosjektet. Bør rigges med egeninnsats fra alle parters side, men at evt. møte- og reisekostnader dekkes av hovedprosjektet. Beskrivelse Teamene vil bidra til at flere kan fungere lengst mulig hjemme. Etablere fleksible og brukervennlige korttidsplasser. "Pustehull" og avlastning i ekstra vanskelige perioder. 16 Etablere Nedsette prosjekt for Prosjektleder, medlemmer fra Bør rigges med egeninnsats Ved oppsøkende arbeid vil brukeren interkommunalt etablering av ambulerende tjenesteområdene i begge fra alle parters side, men at kunne bli ivaretatt på en faglig god måte. ambulerende team i team i psykisk helse kommuner samt representasjon evt. møte- og reisekostnader Fare for innleggelse vil kunne reduseres psykisk helse fra SI dekkes av hovedprosjektet. og effekten av behandlingen økes. Hjelp bør gis nærmest mulig bruker. 17 Etablere Nedsette prosjekt for Prosjektleder, medlemmer fra Bør rigges med egeninnsats Vil gi økt mestringsfølelse og bedre dagaktivitet/ Kafé etablering av kafédrift i tjenesteområdene i begge fra alle parters side, men at livskvalitet da kafeen skal være Hadeland Helseshus kommuner samt evt. møte- og reisekostnader brukerstyrt. brukerrepresentasjon dekkes av hovedprosjektet. 18 Etablere Nedsette en Prosjektleder med medlemmer Bør rigges med egeninnsats Alle kommuner skal innen 2015 ha satt interkommunalt prosjektgruppe for å fra fagstillinger i kommunene fra alle parters side, men at utredning av demens i system. For å demensteam opprette et evt. møte- og reisekostnader kunne gi hensiktsmessig behandling og interkommunalt dekkes av hovedprosjektet. omsorg må pasienten være tilstrekkelig demensteam utredet. Side 78 av 361

79 Tiltak Mål Organisering Kompetanse- og personellbehov 19 Etablere Arbeidet er igangsatt i et Deltagelse fra fagpersonell far Pårørendeskole samarbeid mellom Gran og begge kommuner i nært Lunner samarbeid med Pårørendegruppe 20 Etablere Helsetorg Prosjekt for opprettelse av Prosjektleder og medlemmer fra Helsetorg på Helesehuset tildelingskontor og fagpersonell fra begge kommuner 21 Etablere Prosjekt for opprettelse av Frisklivsveilederen i Gran kan interkommunal interkommunal være prosjektleder med Friklivssentral frisklivssentral medlemmer fra ulike fagstillinger 22 Etablere Prosjektere for etablering Prosjektleder og medlemmer fra interkommunalt av et interkommunalt fagstillinger og representasjon seniorsenter seniorsenter i Hadeland fra eldreråd fra begge helsehus kommuner Økonomi/ ressursbehov Ivareta administrativt. Det er søkt oppstartmidler. Bør rigges med egeninnsats fra alle parters side, men at evt. møte- og reisekostnader dekkes av hovedprosjektet. Bør rigges med egeninnsats fra alle parters side, men at evt. møte- og reisekostnader dekkes av hovedprosjektet. Bør rigges med egeninnsats fra alle parters side, men at evt. møte- og reisekostnader dekkes av hovedprosjektet. Beskrivelse Det er satt som mål at Pårørendeskole skal være tilgjengelig i alle kommuner innen Redusere pårørendes helsebelastning som igjen gir en god demensomsorg. Vil gi innbyggerne i lunner og gran en mulighet til lettere å få nødvendig informasjon og veiledning. Etablere en møteplass for mennesker med behov for støtte til livsstilsendringer. Tilbud om fysisk aktivitet og helsefremmende opplæring. Etablere møteplass for råd og veiledning for eldre. Forebygge helsesvikt, forebygge forverring eller ny helsesvikt. Side 79 av 361

80 9.2 Tiltak som overføres til kommunehelsesamarbeidet HadelandHelse DPG Folkehelse Mål PG sin vurdering 1 Familiens hus Familiens hus er et tverrfaglig lavterskeltilbud til barn, unge og familier som skal styrke barn og unges oppvekstvilkår. Ivareta psykisk og fysisk helse. Interessant idé, krever meget god forankring DPG Psykisk Mål PG sin vurdering 2 Utrede ny interkommunal For å møte reformens utfordringer og intensjoner på kort og lang sikt bør Interessant idé, krever meget god forankring organisering av psykisk helsetjeneste kommunenes psykiske helsetjeneste reorganiseres og være en ren interkommunal tjeneste. Hovedfokus på mestringsperspektivet. DPG Demens Mål PG sin vurdering 3 Forebygging demens med i Fastsette overordnede mål og strategier for folkehelsearbeidet rettet mot drøfting av demenssykdommene iht. Folkehelselovens 6 for å lykkes i demensomsorgen på folkehelseutfordringene lengre sikt. Forebygge en del tilfelle av sykdommen, samt unødige negative virkninger av sykdommen. 4 Utvikle felles standarder, Lunner og Gran skal videreutvikle kvalitetssystem med flere prosedyrer og retningslinjer, og internkontroll for demensomsorgen. Dette gir en tryggere og sikrere tjenesteutøvelse. utredningsverktøy innen Pasienten og pårørende vil oppleve en mer helhetlig tjeneste. demensomsorgen 5 Samhandlingsprosjekt med Videreutvikle samhandling med alderspsykiatrisk team ved SI. Kommunalt bidrag til alderspsykiatrien i Sykehuset demens-forskning. Bedre tjenestetilbud lokalt. Innlandet 6 Avtale om kjøp av Tilpasset tilbud. utredningsplass for demente 7 Ansettelse av musikkterapeut Øke kvaliteten i demensomsorgen. Bedre pasientens livskvalitet. i demensomsorgen Sees i sammenheng med tiltak 2: Etablere felles Folkehelsestrategi. Må ses opp mot SI sin faglige «Demenslinje» Avtale om «SamAks» er sluttet med SI, utreder pasienter som allerede er innlagt i sykehjem Kan evt. være aktuelt for Lunner kommune ved Markatun III i Gran Faglig sterkt ønskelig, faglig godt fundert. Side 80 av 361

81 Vedleggsoversikt og tabell- og figurhenvisninger Vedleggene i denne rapporten består av DPG-rapportene og en ordliste/begrepsforklaring. Kilder som er brukt under hele Forprosjektfasen gjengis i de ulike DPG-rapportene. Vedlegg 1: Ordliste Vedlegg 2: DPG Lokalmedisinsk senter og intermediæravdeling Vedlegg 3: DPG Personer med psykiske lidelser og/eller rusproblemer Vedlegg 4: DPG Folkehelse Forebyggende helsearbeid Vedlegg 5: DPG Habilitering og rehabilitering Vedlegg 6: DPG Personer med demens med atferdsproblemer Tabell 1: Samhandlingsreformen - Inntekter og utgifter for Lunner og Gran kommuner Tabell 2: Forslag fra HOD til kortsiktige tiltak Tabell 3: Fysisk aktivitet er det mest potente forebyggende tiltak vi kjenner Tabell 4: Samarbeidstiltak som eksisterer i dag Tabell 5: Lunner og Gran kjøp av private sengeplasser Tabell 6: Tiltak 1 Etablere kommunehelsesamarbeidet Hadeland Helse Tabell 7: Tiltak 2 Etablere felles Folkehelsestrategi Tabell 8: Tiltak 3 Prosjekt legetjenester i kommunen Tabell 9: Tiltak 4 Prosjekt øyeblikkelig hjelp - døgnbasert Tabell 10: Tiltak 5 Tilsetting av felles kommunepsykologer i Lunner og Gran Tabell 11: Tiltak 6 Etablere felles internkontroll- og kvalitetssystemer Tabell 12: Tiltak 7 Etablere felles IKT-tiltak i kommunene Tabell 13: Tiltak 8 Forskning og utvikling Tabell 14: Tiltak 9 Hadeland helsehus selve bygget Tabell 15: Tiltak 10 Spesialisthelsetjenester i kommunene - Polikliniske funksjoner Tabell 16: Tiltak 11 Etablering av en intermediær avdeling Tabell 17: Funksjonsbeskrivelse av ny interkommunal koordinerende enhet Tabell 18: Tiltak 12 Etablere interkommunal koordinerende enhet Tabell 19: Tiltak 13 Etablere interkommunal rehabiliteringsenhet Tabell 20: Tiltak 13 Etablere interkommunal habiliterings- og rehabiliteringsteam Tabell 21: Tiltak 15 Etablere trygghetsplasser for psykiatri Tabell 22: Tiltak 16 og 17 Etablere ambulerende team i psykisk helse og dagaktivitet Tabell 23: Tiltak 18 Opprette et interkommunalt demensteam Tabell 24: Tiltak 19 Etablere pårørendeskole Tabell 25: Tiltak 20 Opprette Helsetorgfunksjon Tabell 26: Tiltak 21 Opprette interkommunal frisklivssentral Tabell 27: Tiltak 22 Etablere interkommunalt seniorsenter Figur 1: Todelt gjennomføring Figur 2: Omfanget av henvisninger inklusiv henvisninger til polikliniske undersøkelser Figur 3: Skisse over det nye Nødetatsbygget Figur 4: Trappemodellen i frisklivsarbeidet Side 81 av 361

82 Vedlegg 1: Ordliste «Strategisk fokus» - I denne rapport egentlig «Strategisk Fokus 2025», betegnelse for prosjektarbeid for sykehusstruktur i Sykehuset Innlandet. Omfatter tre scenarier, med to underalternativer- 1) Videreutvikling av dagens nettverksmodell 2) To akuttsykehus i Mjøsregionen med desentraliserte lokalsykehus/lms-tilbud (lokalmedisinske sentra) 3) Ett akuttsykehus i Mjøsregionen med desentraliserte lokalsykehus /LMS ADL - activities of daily living, dagliglivets aktiviteter. Begrep som omfatter evnen til å utføre primære aktiviteter, som personlig hygiene, påkledning, spise m.v. Vurdering av ADL er sentral i bl.a. vurdering av mental svikt Akutt funksjonssvikt - nyoppstått eller økt behov for hjelp i dagliglivets aktiviteter som utvikler seg over dager til 1-2 uker. Årsaken til akutt funksjonssvikt er alltid akutt sykdom eller skade. Akutt funksjonssvikt er en av de vanligste ø.hj.innleggelsesårsaker/-diagnoser i medisinske sykehusavdelinger. Akuttsenger - øyeblikkelig hjelp senger, plasser i sykehus, sykehjem eller andre institusjoner for pasienter med behov for ø.hj., reguleres av spesialisthelsetjenesteloven (for helseforetak) eller helse- og omsorgsloven (for kommuner) Alderspsykiatri - psykiatrisk fagområde som beskjeftiger seg med psykiske sykdommer som først og fremst er oppstått etter 65 års alder. I Norge har alderspsykiatri som fagområde vært under utvikling fra tidlig på 1970-tallet. Viktigste sykdomsgrupper er demens, depresjon og delir (de 3 D-ene i alderspsykiatrien) Allmennlege - er vanligvis den legen pasienten møter først. I Norge er de fleste allmennleger fastleger. Allmennlegen skal ha en bred og generell kunnskap om alle sykdommer og helseplager som rammer befolkningen. Allmennmedisinen har som særpreg at den skal se og behandle hele mennesket. Fagområdet omfatter derfor kunnskap om individet, familien og samfunnet. Allmennmedisin er en av flere spesialiseringer man kan ta etter endt medisinstudium og turnusperiode. Alzheimers sykdom - Den vanligste årsaken til demens, karakterisert av et gradvis, jevnt og irreversibelt tap av nerveceller i hjernebarken. Nedbrytningen av nerveceller resulterer i nedsatt hukommelse, svekkelse av andre kognitive funksjoner og endringer i personligheten. Ambulant team - tverrfaglig sammensatt team innenfor ulike fagfelt, f.eks rehabiliteringsteam, rusteam, kriseteam, psykiatriteam og geriatriteam. Ambulante tjenester er diagnostikk, behandling og veiledning som ikke er stedsavhengig, men ytes mot enkeltbruker der han til enhver tid befinner seg. I denne sammenheng dreier det seg om tjenester mellom helseforetaket og kommunehelsetjenesten som er forankret i og samordnet av organisasjonenes ledelse.(prosjekt Klinisk utvalg ambulante tjenester, 2009). AMK - akuttmedisinsk kommunikasjonssentral. Del av nødmeldetjenesten som de regionale helseforetakene har ansvaret for. AMKsentralene håndterer henvendelser om akuttmedisinsk bistand, gir medisinsk faglige råd og veiledning og koordinerer ambulanseoppdrag. Angina pectoris - hjertekrampe, som regel uttrykk for sykdom i hjertets kransarterier (coronarsykdom) ASU - administrativt samarbeidsutvalg, forum mellom Sykehuset Innlandet og KS, drøfter prinsipielle og overordnede spørsmål BEON - beste effektive omsorgsnivå, uttrykk første gang brukt i St.meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen Boevne - Uttrykk som kom inn i det norske språk ca Har man boevne, så vet man at kjøkkenutstyr må vaskes opp når det er brukt. At matrester ikke må bli liggende i dagevis. At det ikke må tennes opp bål i oppgangen eller kastes søppel og møbler ut av vinduene. Er man uten boevne, så har man det kaotisk og helsefarlig i sin egen leilighet. Og man ødelegger og skaper vanskeligheter for naboene sine. Boveiledning - Boveiledning gir opplæring i dagliglivets gjøremål og sosiale ferdigheter. Tjenesten skal fremme brukeres muligheter til læring, mestring og personlig ansvar. BUP - barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, administrativ enhet i spesialisthelsetjenesten. Side 82 av 361

83 Dehydrering - uttørring, væskemangel. Eldre, skrøpelige pasienter kan være utsatt Delir - Det samme som dilla, akutt forvirringssyndrom. Delir er et nevropsykiatrisk syndrom som først og fremst er kjennetegnet av -nedsatt konsentrasjon og -svekket oppmerksomhet samt et -fluktuerende forløp Definisjonsmessig har et delir alltid en bakenforliggende årsak og i all behandling av delir må man utrede og behandle pasienten for utløsende årsaker. Demens- Et ervervet syndrom/symptombilde som kan skyldes forskjellige sykdommer, karakterisert av- I Svekket hukommelse (især for nyere data) og svikt i andre kognitive funksjoner (dømmekraft, planlegging, tenkning, abstraksjon ). Deles inn i- - Mild- Virker inn på evnen til å klare seg i dagliglivet - Moderat- Kan ikke klare seg uten hjelp fra andre - Alvorlig- Kontinuerlig tilsyn og pleie er nødvendig II Klar bevissthet III Svikt av følelseskontroll, motivasjon eller sosial atferd, minst 1 av følgende- Følelsesmessig labilitet, Irritabilitet, Apati, Unyansert sosial atferd IV Tilstanden må ha en varighet av minst 6 måneder. Demensavdeling - En fellesbetegnelse for tilrettelagt enhet/avdeling i institusjon/sykehjem for personer med demenssykdommer. Begrepet demensavdeling bør etter hvert overta for betegnelsene skjermet enhet og sterkskjermingsenhet Demensteam - en tverrfaglig gruppe helsepersonell i kommunehelsetjenesten som har ansvar for utredning ved mistanke om demens, og oppfølging av personer med demens og deres pårørende. Depresjon - Depresjon er en psykisk lidelse preget av et gjennomgripende, lavt stemningsleie samtidig med lav selvfølelse, og tapt interesse for aktiviteter som vanligvis gir glede. Diabetes - Diabetes mellitus, ofte kalt sukkersyke eller bare diabetes. En kronisk lidelse med høyt blodsukker som skyldes absolutt eller relativ insulinmangel, eventuelt også insulinresistens. Ordet «Diabetes» betyr «noe som renner igjennom» og viser til den økte urinutskillelsen som skjer ved ubehandlet Diabetes. Diagnose - En diagnose angir en metode ved problemløsning, innenfor medisinen er diagnosen navnet på symptomer og sykdommer. Dialyse - Innen medisin er dialyse en metode for å fjerne avfallsstoffer som f.eks. urinstoff fra blodet når nyrene ikke er i stand til dette. Man har to hovedtyper av dialyse, hemodialyse og peritoneal dialyse. Disse har igjen mange undertyper. I hemodialyse ledes pasientens blod gjennom en slange til et filter som filtrerer bort avfallstoffene fra blodet. Det rensede blodet føres så tilbake til kroppen. Denne prosessen skjer gjennom en dialysemaskin. I peritoneal dialyse blir en løsning av glukose ledet gjennom et kateter inn i peritoneum (bukhulen). Løsningen ligger der en stund for å absorbere avfallsstoffer, og blir deretter drenert gjennom kateteret. DIPS - navnet på både firmaet DIPS ASA og programvaren DIPS. Sykehuset Innlandet bruker programvaren DIPS som journalsystem. Dobbeltdiagnose - dobbeltdiagnose innen rus og psykisk lidelse er en diagnose gitt til mennesker som har en psykisk lidelse samtidig som de har en ruslidelse. I Norge er den offisielle definisjonen forbeholdt mennesker med vedvarende alvorlig ruslidelse i kombinasjon med alvorlig psykisk lidelse. DPG - delprosjektgruppe, forkortelse i forprosjektet, brukt om de fem delprosjektgruppene DPS - distriktspsykiatrisk senter, enhet innen spesialisthelsetjenesten DRG- Diagnose-relaterte grupper (DRG) er et system for klassifisering av behandling i sykehus, hvor det er laget ca. 500 grupper av behandlinger, som gruppevis forventes å kreve tilsvarende mengde ressurser. Systemet ble opprinnelig utviklet for det amerikanske Medicare, senere innført i norsk helsevesen. Døgnopphold - dag- og nattopphold i institusjon, i motsetning til dagopphold/dagbehandling og til poliklinisk behandling. Av og til brukes også betegnelsen stasjonær behandling EDI - Electronic Document Interchange. Alle virksomheter som er tilknyttet Norsk Helsenett kan få opprettet en eller flere EDIkonti (postkasser) på Norsk Helsenett sine servere. Hver enkelt EDI-konto får et unikt Side 83 av 361

84 navn og et unikt brukernavn/passord. Eldrebølgen - et begrep som brukes for å beskrive en bølge av alderspensjonister, forårsaket av stadig høyere levealder på grunn av blant annet bedre helsetjenestetilbud samt høye fødselstall etter andre verdenskrig kombinert med fallende fødselstall de senere tiår. En slik økning i antallet alderspensjonister med behov for pensjon, behandling og pleie på sykehjem vil bli en økonomisk og praktisk utfordring for velferdsstaten Norge. Elektiv - planlagt, valgt, i motsetning til øyeblikkelig hjelp, som ikke er planlagt Elektronisk meldingsutveksling - Informasjonsutveksling foregår i økende grad elektronisk, og e-post er den vanligste formen. Sikkerheten er ikke god nok til at helse- og omsorgssektoren kan ta i bruk vanlig e-post. Det stilles høye krav til informasjonssikkerhet når man utveksler helseopplysninger, og en e-post er i den sammenheng som et postkort å regne. Derfor er det utviklet standardiserte løsninger for meldingsutveksling mellom EPJ-systemene som stiller krav til sikkerhet og struktur. EPJ- elektronisk pasientjournalsystem eresept - elektronisk resept. En ordning med elektroniske resepter innføres nå gradvis i Norge. Helsedirektoratet leder prosessen og har som mål at e-resept skal være i bruk over hele landet i E-resept innføres fylkesvis blant fastleger, avtalespesialister og ved legevakter samt i apotek og bandasjistforretninger. Ergoterapeut - Helsepersonellkategori som arbeider innen ulike områder av helse- og sosialtjenesten. Ergoterapeuter gir tilbud til mennesker som av ulike årsaker har vansker med å utføre daglige aktiviteter. Tilbudet kan være aktuelt i alle aldre og livsfaser. Ergoterapeuter bygger opp under den enkeltes motivasjon og mulighet for å leve det livet den enkelte selv ønsker å leve. Tiltakene tar sikte på å fremme aktivitet, deltakelse, tilhørighet og tilfredshet i barnehage, skole, arbeid, hjem og fritid. Det er også et mål å forebygge ulykker, isolasjon og aktivitetstap. Ergoterapeuters kartlegging av menneskers ønsker for eget liv, aktivitetsvaner samt kroppslige og mentale forutsetninger for handling, danner grunnlaget for ergoterapeutens tiltak. Ergoterapeuter vurderer også hvordan menneskers omgivelser hemmer og fremmer aktivitet. Dette kan være hjem, arbeidsplasser, utdanningsinstitusjoner, offentlige bygg, barnehager, bo- og uteområder. Ergoterapeutstudiet er en 3-årig utdanning ved høgskole. Det er om lag 4000 ergoterapeuter med autorisasjon. Fastlege - Allmennlege som har avtale med kommune om drift av allmennlegetjeneste iht. fastlegeavtale. Avtalen gir legen ansvaret for allmennlegetjeneste til alle personer på legens liste. Fastlegeordningen ble innført 1. juni Det er kommunens ansvar å besørge nødvendig helsehjelp for sine innbyggere. Ferdigbehandlet - begrep i helsetjenesten, ofte knyttet til medisinsk behandling, tidligere brukt synonymt med utskrivningsklar (se dette). Ferdigbehandlet betyr oftest at sykehuset anser at det ikke lenger er påkrevd med ytterligere behandling i spesialisthelsetjenesten. Det kan imidlertid være behov for ytterligere behandling i kommunehelsetjenesten. Folkehelse - Befolkningens helsetilstand og hvordan helsen fordeler seg i en befolkning (Folkehelseloven) Folkehelseinstituttet - Nasjonalt folkehelseinstitutt er direkte underlagt Helseog omsorgsdepartementet, sidestilt med Helsedirektoratet, Helsetilsynet og Legemiddelverket. Instituttet består av fem fagdivisjoner- Smittevern, miljømedisin, epidemiologi, psykisk helse samt rettsmedisin og rusmiddelforskning. I tillegg kommer Divisjon for samfunnskontakt og instituttressurser. Folkehelseloven - Lov om folkehelsearbeid, trådte i kraft 1/ Folkehelsestrategi - strategi for folkehelsearbeidet, som er samfunnets samlede innsats for å fremme helse, å redusere risiko for sykdom og skade, å beskytte mot ytre helsetrusler. Målet med folkehelsearbeid er flere leveår med god helse i befolkningen og å redusere sosiale helseforskjeller Frisklivssentral - Frisklivssentralen er kommunens kompetansesenter innen levevaneområdene fysisk aktivitet, kosthold, tobakk og omfatter også psykisk helse. Frisklivssentralene er forankret i kommunehelsetjenesten og har tett samarbeid med andre aktører i kommunen; frivillige organisasjoner, private aktører samt tjenester i andre sektorer og andre nivå. Helsedirektoratet anbefaler etablering av frisklivssentraler i alle landets kommuner, alternativt gjennom interkommunale samarbeid. Nå har omtrent en tredjedel av Side 84 av 361

85 landets kommuner etablert frisklivssentral. Frivilligsentral- Frivilligsentral er møteplass og samhandlingsarena for frivillighet i lokalmiljøet. Frivilligsentralen skal bidra til å samordne den frivillige innsatsen som privatpersoner og frivillige organisasjoner i kommunen utfører, og dermed styrke og fremme det frivillige arbeidet. Frivilligsentralene skal ha en universell utforming og være et kontaktsenter for alle som ønsker å delta i frivillig virksomhet uansett alder, kjønn, økonomisk status og etnisk tilhørighet. Frontotemporal demens - pannelappsdemens. Sykdommen har navn etter de områdene hvor hjerneskaden sitter. Frontallappene i hjernen er "dirigent i orkesteret". Her sitter kontrollen over drifter og impulser, vår evne til sosial tilpasning, evnen til overordnet planlegging, innsikt og vurderingsevne og noen språkfunksjoner. Frontotemporal demens er en sjelden demenssykdom. Den utgjør 5-10 % av alle demenstilfellene, med forekommer hos 20 % av personer med demens under 65 år. Sykdommen angriper vesentlig mennesker i alderen år. Fysioterapeut - helsefaglig yrkesutøver som praktiserer fysioterapi, autorisert iht. Helsepersonelloven. Fysioterapeut har kunnskap om kroppens bevegelser og funksjoner, kartlegger pasientens behov for behandling, opptrening og rehabilitering. Målet er at pasienten utvikler, gjenvinner eller holder ved like funksjonsevnen, og dermed forbedrer sin helse og livskvalitet. Geriatri - medisinsk spesialitet, eg. grenspesialitet under indremedisin GSU - geografisk samarbeidsutvalg, i funksjon fra Samarbeidsorgan mellom geografiske divisjoner i SI og kommunene. Det divisjonsvise samarbeidsutvalget ved divisjon Gjøvik har følgende medlemmer for Hadelandsregionen- Kommunalsjef Frode Holst, Lunner og virksomhetsleder Gitte Korvann, Gran Habilitering - tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Habilitering er å oppøve ferdigheter, mens rehabilitering handler om å gjenvinne ferdigheter. Den måten arbeidet følges opp er i stor grad likt. Formålet med habilitering og rehabilitering i kommunen er å sikre at personer som har behov for det tilbys og ytes tjenester som kan bidra til stimulering av egen læring, motivasjon, øket funksjons og mestringsevne, likeverd og deltagelse. Hadeland Helsehus - begrep i Forprosjektrapporten, betegner bygget som er tenkt huse sengeavdeling og lokalmedisinsk senter. Samtidig en betegnelse for de tjenester, tilbud og funksjoner som er knyttet til dette lokalmedisinske senteret HadelandHelse - begrep i Forprosjektrapporten, navn på tiltaket interkommunalt kommunehelsesamarbeid mellom Lunner og Gran med deltakelse også fra Sykehuset Innlandet Helse i Plan - "Helse i plan" var et av Helsedirektoratet drevet prosjekt med formål å sikre helseaspektet i kommunal planlegging, avsluttet i Gran kommune var med som «Helse i Plan»-kommune. I ny folkehelselov er planlegging vektlagt som et sentralt virkemiddel i folkehelsearbeidet, og folkehelseloven er tett koblet til plan- og bygningsloven. Helse- og Omsorgsloven - Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven), trådte i kraft 1/1-2012, erstattet kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven Helsedirektoratet - Et fagdirektorat og myndighetsorgan som ligger under og blir etatsstyrt av Helse- og omsorgsdepartementet. Helsedirektoratet har også oppgaver fra Kommunal- og regionaldepartementet. Helseforetak- Et helseforetak (HF) er en norsk statlig virksomhet som eies av et regionalt helseforetak. Helseforetak yter spesialisthelsetjenester, forskning, undervisning og andre tjenester som står i naturlig sammenheng med dette. Virksomheten til helseforetak reguleres av helseforetaksloven av For Lunner og Gran er samarbeidende helseforetak Sykehuset Innlandet HF. Helsefremmende arbeid defineres av WHO som den prosess som setter folk bedre i stand til å få økt kontroll over og forbedre og bevare sin helse. Helsetorg begrep fra Forprosjektrapporten, betegnelse på servicetorget i Hadeland Helsehus. Helsetorget skal være det første en møter når en kommer inn hovedinngangen, og en Side 85 av 361

86 døråpneren inn til de ulike tjenestene. HER-adresseregister- Adresseregisteret (tidligere kjent som HER eller Helsetjenesteenhetsregisteret) er et register over kommunikasjonsparter i helsesektoren som kommuniserer elektronisk via helsenettet med entydig identifisering av hver part. HF - helseforetak HIG - Høgskolen i Gjøvik HOD- Helse- og Omsorgsdepartementet HSØ - Helse Sør-Øst RHF Infodoc - et journalsystem som brukes av mange fastleger, et EPJ Insidens - årlig forekomst av nye tilfelle av en sykdom (jfr. prevalens) Intermediæravdeling - kommunalt driftet, mindre sengepost opp til 20 senger. Intermediæravdeling vil bli et nytt nivå i skjæringspunktet mellom kommunehelsetjenesten og helseforetakene, og vil inngå aktivt i pasientbehandlingen før, i stedet for eller etter sykehusinnleggelse. Kompetansen og bemanningsnormen er betydelig hevet i forhold til sykehjem, på grunn av at pasientgruppen er under aktiv behandling og dermed i behov av tettere oppfølging av helsepersonell. Dette ved daglig legetilsyn, mer fysioterapi- og ergoterapitjenester samt veiledning fra spesialisthelsetjenesten. Intravenøs- Intravenøs terapi (fork. i.v. eller iv), administrasjon av et legemiddel som i oppløsning eller suspensjon inn i et venøst blodkar, altså en parenteral administrasjonsform. Medikamentet blir ført med blodstrømmen til hjertet og fordelt til hele organismen via arteriene. I praksis dreier det seg om en injeksjon eller infusjon. Den største fordelen med intravenøs administrasjon, er at medikamentet øyeblikkelig og i fullt omfang befinner seg i blodbanen. Ved peroralt inntak må legemiddelet først absorberes i fordøyelseskanalen. Kognitiv svikt - mental svikt, se dette KOLS - kronisk obstruktiv lungesykdom,er en samlediagnose for en rekke nært beslektede sykdommer med kronisk og mer eller mindre irreversibel nedsettelse av lungefunksjonen. Diagnoser som hører til under denne samletermen inkluderer kronisk astmatisk bronkitt, kronisk bronkitt med obstruksjon, bronkiektasi og lungeemfysem. Kommunal medfinansiering - Fra 1. januar 2012 skal kommunene bidra til å betale for innbyggernes forbruk av spesialisthelsetjenester. Hensikten er å gi kommunene insentiv til å ta større ansvar for innbyggerne sine. Plikten til kommunal medfinansiering gjelder somatiske spesialisthelsetjenester, med visse unntak. Kommunehelseloven - Lov om helsetjenesten i kommunene, vedtatt i 1982, opphevet Loven ble avløst av helse- og omsorgsloven og til dels av Folkehelseloven. Kommunehelsetjenesten - den del av helsetjenesten som kommunene har ansvaret for, jfr. helse- og omsorgsloven Kommunelege - samlebetegnelse på leger med allmennmedisinske og/eller samfunnsmedisinske oppgaver i kommunene, fast ansatt i kommunen. I juridisk sammenheng den lege som har ansvaret for medisinsk-faglig rådgiving, miljørettet helsevern, smittevern m.v. Kommuneoverlege - Tidligere som regel benevnt kommunelege I. Kommunens medisinsk-faglige rådgiver benevnes kommuneoverlege Kommunepsykolog - psykolog ansatt i en kommune eller i et interkommunalt samarbeidsorgan. Formålet er å gi et lett og raskt tilgjengelig tilbud for særlig barn og unge samt delta i systemarbeid og forebygging Koordinerende enhet - I henhold til 7-3 i den nye helse- og omsorgstjenesteloven skal kommunene ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen. Denne enheten skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan, og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Kreftsykdommer - samlenavn på ca 200 ulike kreftsykdommer som alle arter seg forskjellig. Felles for kreftsykdommene er at de starter med ukontrollert celledeling. Kreftsykdommene har mange felles trekk, men det er også mye som skiller de fra hverandre. Dette innebærer at sykdomsforløpet for dem som får kreft, varierer mye alt etter hvilken type kreft det dreier seg om. Prognosen varierer også fra person til person med samme krefttype. Krypteringssertifikat - Et sertifikat som inneholder offentlig nøkkel som er tilegnet bruk for kryptering (sikre konfidensialitet) av data. Side 86 av 361

87 KS - interesse- og arbeidsgiverorganisasjon for alle norske kommuner, fylkeskommuner og organiserer ca 500 bedrifter. KS skal sikre kommunesektoren best mulig rammebetingelser Lavterskeltilbud - hjelpetilbud som tar imot uten henvisning, venting og lang saksbehandlingstid, som kan oppsøkes av brukere uten betalingsevne, er tilgjengelig for alle og som har høy grad av brukerinvolvering og aksept for brukerens ønsker/behov LHL Landsforeningen- for hjerte- og lungesyke, er en interesseorganisasjon for mennesker med hjerte- og lungesykdom og deres pårørende. Det lokale arbeidet er grunnstammen i LHLs virksomhet. Organisasjonen ble stiftet i 1943, under navnet Tuberkuløses Hjelpeorganisasjon. Likemannstjeneste - Likemannsarbeid, «Like hjelper like». Likemannstjeneste handler om kontakt og samhandling mellom mennesker som er i noenlunde samme livssituasjon. Dette kan gjelde både pårørende og pasienter. Likemannen har selv samme sykdom som deg og vil ta deg på alvor, lytte og gi deg gode råd om sykdommen og dine rettigheter. En likemann er en erfaringsekspert som har tid til å snakke med nettopp deg. LMS - forkortelse for både Lærings- og Mestringssenter, som er et tilbud i spesialisthelsetjenesten og for Lokalmedisinsk senter, som er et kommunalt konsept. I denne Forprosjektrapporten brukes forkortelsen for Lokalmedisinsk senter Lokalmedisinsk senter - et helsetilbud der en eller flere kommuner samarbeider med spesialisthelsetjenesten om tjenester. Dette kan være tjenester før, i stedet for eller etter sykehusbehandling. Hvilke funksjoner som bør legges til et lokalmedisinsk senter må vurderes ut fra lokale forhold og behov. Avtaler mellom kommuner og sykehus om lokalmedisinske sentre bør forankres i de lovpålagte samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommuner Lærings- og Mestringssenter - Læringsog mestringssenteret (LMS) er et senter lokalisert i sykehus. En av hovedoppgavene ved senteret er gruppebasert opplæring. Formålet med opplæringen er at brukere som har en kronisk, langvarig sykdom/ funksjonsnedsettelse og deres nærmeste skal tilegne seg kunnskaper for å leve med situasjonen og mestre hverdagen.lov om spesialisthelsetjenesten slår fast at opplæring av pasienter og pårørende er en av sykehusets fire hovedoppgaver. Meldingsløftet - Meldingsløftet i kommunene er et nasjonalt program som ble etablert for å bistå utvalgte kommuner i arbeidet med å innføre elektronisk meldingsutveksling i kommunene, og var berammet for perioden Elektroniske svarmeldinger av type epikrise, labsvar og røntgensvar er sendt fra SI til primærhelsetjenesten i flere år. For å implementere nye meldingstyper og følge opp nye nasjonale krav til sikker og effektiv samhandling (Nasjonalt meldingsløft) har Sykehuset Innlandet HF igangsatt prosjekt "Meldingsløftet i SI". Mental Helse - sosialpolitisk interesseorganisasjon som jobber for at alle skal ha en best mulig psykisk helse. Mental Helses visjon er at alle skal mennesker skal ha mulighet til å leve sine liv basert på uavhengighet, selvstendighet og mestring. Mental Helse arbeider for økt åpenhet, forebygging av psykiske helseplager og et bedre helsetilbud. Brukere og pårørende har erfaring og kunnskap om psykisk helse som vi vil formidle til offentlige myndigheter, fagmiljøer, organisasjoner og enkeltpersoner. Organisasjonen ble opprettet i 1978 og med lokallag som dekker mer enn 300 kommuner Mental svikt - Et funksjonstap som har oppstått på grunn av sykdom, altså ikke på grunn av aldring. Det karakteristiske for mental svikt er- svekket hukommelse og desorientering av en slik grad at det går utover evnen til å ta vare på seg selv, og kunne fungere tilfredsstillende i dagliglivet. Mental svikt er meget vanlig og skyldes hyppigst- demens, delir, depresjon eller annen psykiatrisk sykdom (psykose) Mestringstilbud (Lærings- og) mestringstilbud i kommunene blir trukket fram som gode tilbud for å «sikre mer tidlig intervensjon mot sykdomsutvikling, en bredere tilnærming til mestring av sykdom eller funksjonssvikt, og sikre at brukere over tid og gjennom tettere oppfølging i sitt nærmiljø får mulighet til å tilegne seg verktøy for å håndtere hverdagen på en bedre måte». Lærings- og mestringssentre skal fortsatt eksistere i helseforetakene (se dette) Motiverende samtale - Det finnes flere anerkjente metoder for å kunne snakke om endring. En av de mest kjente og best dokumenterte er motiverende samtale eller motiverende intervju (MI). Metoden er anerkjent og godt dokumentert, og er et nyttig verktøy for frisklivsveiledere. Side 87 av 361

88 NFR - Norges forskningsråd, et nasjonalt utøvende forskningsstrategisk organ. Forskningsrådet har ansvar for å øke kunnskapsgrunnlaget og bidra til å dekke samfunnets behov for forskning ved å fremme grunnleggende og anvendt forskning og innovasjon. Forskningsrådet skal arbeide for å fremme internasjonalt forskningssamarbeid Norsk Helsenett statsforetak, Norsk Helsenett SF, skal innenfor rammen av nasjonal IKT-politikk ivareta nasjonale interesser knyttet til drift og utvikling av IKTinfrastruktur i helse og omsorgssektoren, og legge til rette for og være en pådriver for sikker og kostnadseffektiv elektronisk samhandling Omsorgsteknologi - Omsorgsteknologi er IT-baserte løsninger til bruk i omsorgssektoren. Dette omfatter kroppssensorer, sporingsteknologi, automatiserte maskiner som løser praktiske oppgaver i hjemmet og administrative datasystemer som bedrer informasjons- og arbeidsflyten i omsorgstjenestene. Teknologiske løsninger i egen bolig kan gi funksjonshemmede, eldre og andre hjelpetrengende en bedre, tryggere og mer selvstendig hverdag. Teknologien finnes på markedet, men foreløpig er det få norske kommuner og privatpersoner som har tatt hjelpemidlene i bruk. Osteoporose - benskjørhet eller for lav benmasse, er en risikofaktor for brudd og defineres som en systemisk skjelettsykdom. Den kjennetegnes ved redusert knokkelstyrke på grunn av redusert. Pasienter med osteoporose vil fungere normalt helt til de får brudd (etablert osteoporose). PA - prosjektansvarlig, begrep i Forprosjektet Palliativ enhet - lindrende enhet, en sengepost hvor pasienter med uhelbredelig langtkommen sykdom får tilbud om tilrettelagt behandling for sine symptomer og smerter, og hvor pasient og pårørende blir møtt og forstått i forhold til sin situasjon. I utgangspunktet tar lindrende enhet inn pasienter som er ferdig utredet for sin grunnsykdom, og som ikke lenger befinner seg i kurativ fase. Paradigme - (av gresk paradeigma) betyr forbilde, mønster, mønstergyldig eksempel. Paradigme blir brukt som betegnelse på særlige regler innenfor vitenskapelige disipliner. Den amerikanske vitenskapshistorikeren Thomas Kuhn definerte «paradigme» som de felles, i vid utstrekning uskrevne spilleregler, som samler et forskerkollektiv omkring en bestemt problemløsende, vitenskapelig praksis. Kuhn beskriver den vitenskapelige utviklingen som bestående av ulike faser som leder frem til en brytning mellom etablerte og nye paradigmer, som igjen ender i et paradigmeskifte; en aksept av det nye paradigmet. Newtons fysikk, Darwins utviklingslære og Mendels arvelighetslover er eksempler på paradigmer PG Prosjektgruppe, brukt om Hovedprosjektgruppen i Forprosjektet her PL - Prosjektleder Poliklinikk - institusjon som behandler pasienter uten innleggelse på sengepost. Poliklinikk benyttes vanligvis om institusjoner som tar imot pasienter til spesialisert undersøkelse eller behandling etter henvisning fra allmennlege. Selv om poliklinikker tradisjonelt har vært tilknyttet sykehus, er dette ikke noe krav. Prevalens - tallet på personer som har en viss sykdom, funksjonshemning eller risikofaktor i en viss befolkning på et visst tidspunkt eller innenfor en gitt tidsperiode. Et eksempel er antallet personer som har insulinkrevende diabetes per innbyggere i aldersgruppen 0 20 år 1. januar Prevalensen er viktig å kjenne til f.eks. når man skal planlegge behandling for en pasientgruppe. Se også insidens. Primærhelsetjenesten - Allment sett brukt om helsetjenesten utenfor institusjon, gjerne med vekt på helsefremmende og forebyggende arbeid, allmennlegetjeneste og sykepleietjenester utenfor sykehus. I norsk språkbruk oftest synonymt med kommunehelsetjeneste. Profil i denne rapporten, navn på pasientadministrativt journalsystem (se EPJ) som brukes i Lunner og Grans helse- og omsorgstjeneste (sykehjem, Tildelingsenheter, hjemmetjenester) Psykisk - sjelelig. Uttrykket brukes ofte synonymt med mental, og i motsetning til kroppslig, fysisk, somatisk. Radiologi - strålelære; oftest om røntgenstråling og stråling fra radioaktive stoffer og disse strålenes anvendelse i medisinsk undersøkelse og behandling. Radiologien omfatter også bruk av ultralyd og magnetresonans i diagnostikk og behandling. Medisinsk radiologi er også en medisinsk spesialitet Side 88 av 361

89 Regionalt helseforetak - statseid foretak som omfatter alle offentlige virksomheter innenfor spesialisthelsetjenesten i et geografisk definert område, en region. De regionale helseforetakene skal legge til rette for spesialisthelsetjenester, forskning, undervisning og andre tjenester som står i naturlig sammenheng med dette. Se også Helseforetak Rehabilitering helse- og omsorgstjenester som har til formål å gjenvinne fysisk, mental eller sosial funksjonsevne som er tapt på grunn av sykdom eller skade. Målet er å gjøre den enkelte bruker i stand til å fungere så godt som mulig i dagliglivet ut fra sine forutsetninger og ønsker. RHF forkortelse for regionalt helseforetak, se dette. SamAks samarbeidsprosjekt mellom alderspsykiatrisk avdeling Sykehuset Innlandet og flere kommuner i Innlandet, herunder Lunner og Gran. Samfunnsmedisin - det medisinske fagområdet som har sin oppmerksomhet rettet mot helsetilstanden i hele eller deler av befolkningen og på livsmiljøet og samfunnsforholdene befolkningen lever i. Faget bygger på erkjennelsen av at det er en sammenheng mellom helse og samfunn. Samhandlingsreformen reform som skal bøte på noen av de største utfordringene i Helse-Norge på sikt. Flere eldre og flere med kroniske og sammensatte lidelser er viktige stikkord. Reformen skal bidra til å dempe kostnadsveksten i helsesektoren. Den skal også bedre situasjonen for dagens «svingdørspasienter» som opplever at de ulike delene av helsevesenet «samhandler» dårlig. Inneholder to nye lover, en rekke nye forskrifter, administrative, økonomiske og faglige endringer Samsykdommer - en samlebetegnelse for medisinske tilstander som springer ut av problemer i forholdet mellom mennesker, dvs i samfunn og samliv. Antas dypest sett være uttrykk for at vi mangler evne til å trives med oss selv og våre medmennesker og/eller et uttrykk for at vi ikke lenger klarer å gi livet nok mening Sengeavdeling uspesifikk betegnelse for avdeling i sykehus, sykehjem eller intermediær avdeling. I denne rapporten brukt om en avdeling i Hadeland Helsehus (lokalmedisinsk senter) som har senger for utskrivningsklare pasienter fra sykehus som trenger videre kommunal utredning, for intermediærpasienter (se intermediæravdeling) og for pasienter med øyeblikkelig hjelp behov for sengeplass. Seniorsenter - et sosialt møtested, som stimulerer til frivillig innsats og aktivitet og forebygger isolasjon og ensomhet for personer over 60 år. Har som mål å fremme psykisk og fysisk helse og er arena for veiledning og rådgiving. Sepsis blodforgiftning, alvorlig sykdomstilstand som kan oppstå når bakterier (grampositive eller gramnegative) eller sopp formerer seg i blodbanene. SI forkortelse for Sykehuset Innlandet HF SINTEF - fork. for Stiftelsen for industriell og teknisk forskning. SINTEF skal fremme teknologisk og annen industriell forskning ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU) og utbygge samarbeidet mellom NTNU og landets nærings- og arbeidsliv, andre forskningsinstitusjoner og akademiske miljøer. Driver dessuten oppdragsforskning i offentlig og privat sektor innenfor teknologi, naturvitenskap, medisin og samfunnsfag og er Norges og Skandinavias største uavhengige organisasjon for slik forskning. Driver også rådgivning og utfører testing og sertifisering på flere områder. Skjermet enhet - et tilbud til personer som har behov for delvis skjerming fra omgivelsene på grunn av demens. En skjermet enhet er en avgrenset avdeling med færre beboere og høyere bemanning enn en vanlig sykehjemsavdeling. Grupper med 6-8 beboere er vanlig. Miljøterapien består av bevisst bruk av innredning, lys, møblering, støyreduksjon og tilrettelagte aktiviteter for den demente - ut fra den enkeltes interesser og behov. Mange steder bruker man nå i stedet begrepet demensavdeling. Somatisk - legemlig, som har med kroppen å gjøre. Motsatt- psykisk. Sosial ulikhet eg. sosial ulikhet i helse. Systematiske forskjeller i helsetilstand mellom ulike sosioøkonomiske grupper Sosialtjenesteloven Lov om sosiale tjenester m.v. av 1991, opphevet i 2011, avløst av Helse- og Omsorgstjenesteloven Spesialist i denne rapporten, lege med godkjent videreutdanning i en medisinsk spesialitet. I norsk dagligtale som regel betegnelse for spesialist i spesialisthelsetjenesten, som indremedisiner, kirurg, radiolog m.v., i motsetning til de to medisinske spesialitetene mest knyttet til Side 89 av 361

90 kommunehelsetjenesten, allmennmedisin og samfunnsmedisin Spesialisthelsetjenesten - betegnelse på helsetjeneste ytt med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven som trådte i kraft i Fra og med 2002 er det staten gjennom de regionale helseforetakene (RHF) som har plikt til å sørge for nødvendige spesialisthelsetjenester til befolkningen. Dette ivaretas i hovedsak gjennom de helseforetakene (HF) som eies av de regionale helseforetakene. I tillegg til undersøkelse og behandling som krever spesialistkompetanse har spesialisthelsetjenesten ansvar for å medvirke ved helsefaglig forskning, utdannelse av helsepersonell og utdannelse av pasienter og pårørende. Foruten drift av sykehus og spesialistpoliklinikker, omfatter spesialisthelsetjenesten ambulansetjenester, laboratorievirksomhet og finansiering av visse privatpraktiserende lege- og psykologspesialister. SSB- Statistisk Sentralbyrå Stasjonært opphold institusjonsopphold, sengeopphold, døgnopphold, i motsetning til poliklinisk behandling Sterkskjermingsenhet - en enhet/rom hvor pasienten som har alvorlige atferdsforstyrrelser pga demens av en så omfattende karakter at pasienten ikke kan ivaretas på en vanlig skjermet enhet/avdeling. Pasienten er enten utagerende på en slik måte at hun/han er til fare for seg selv eller andre, er vedvarende urolig og støyende, eller pasienten er i behov av betydelig skjerming for alle inntrykk (syn, hørsel). Rom/omgivelser må derfor kunne strippes for inventar, innredning, lyd, farger, noe som kun en sterkskjermingsenhet med særskilt utforming og spesielt kompetent personale kan tilby. Også for sterkskjermingsenheter brukes nå ordet demensavdeling. For å tilby opphold i en sterkskjermingsenhet må behovet for medisinsk behandling og/eller sykepleie være av omfattende karakter. Videre må pasienten være utredet av spesialisthelsetjenesten i samarbeid med kommunen. Teleradiologi - system for digital bildeoverføring via nett av f.eks. røntgenbilder. Muliggjør tjeneste der bilder tas lokalt, mens radiologen sitter annet sted og og gransker bildene Tildelingsenhet administrativ enhet i kommunenes helse og omsorgstjeneste som mottar og saksbehandler krav etter helse og omsorgsloven, uavhengig av utøvende enhet/tjenesteyter Tilrettelagte tjenester - Tilrettelagte tjenester yter tjenester til psykisk utviklingshemmede, funksjonshemmede og personer med ervervede skader Trygghetsplass døgnplass til korttidsopphold for personer som i en periode har behov for økt trygghet gjennom tett kontakt med personale, faste måltider og hjelp til å opprettholde normal døgnrytme. Tverrfaglig som omfatter fler faggrupper. I klassifiseringen av ulike former for faglig samarbeid skjelnes det gjerne mellom tverrfaglighet (utvikling av felles begreper og metoder) og flerfaglighet (parallelle grep på samme problem) Universell utforming - utforming av bygninger, produkter og omgivelser på en slik måte at de kan brukes av alle mennesker, i så stor utstrekning som mulig, uten behov for tilpasning eller spesiell utforming. Det er en allmenngyldig utforming som innebærer at de endelige løsningene skal være for alle mennesker, og være gode totalt sett. Et mål er å oppnå tilgjengelighet og full deltakelse for personer med nedsatt funksjonsevne gjennom hovedløsninger som kan brukes av alle. Kan også betegnes brukertilpasset design. Utagering - tendens til å leve ut indre konflikter, impulser eller affekter uten å ta hensyn til situasjon og de konsekvenser væremåten kan ha for andre. Begrepet brukes vanligvis i negativ betydning. Utagering kan skje når personer er under stort indre press, men det kan også være del av en psykisk lidelse som f.eks. schizofreni, en manisk episode, demens eller en alvorlig personlighetsforstyrrelse. Atferd som oppfattes som utagering, kan også oppstå som en konsekvens av akutt påvirkning av hjernens funksjon, f.eks. påvirkning av rusmidler eller hjernesykdom (f.eks. epilepsi). Utredning i denne rapporten brukt om kartlegging av symptomer, tegn, adferd m.v. i forhold til pasienter. Diagnostisering er en kartlegging av medisinske tilstander i forhold til et diagnosesystem Utskrivningsklar begrep fra forskrift, knyttet til at pasient som ligger i sykehus ikke lenger er i behov av behandling i spesialisthelsetjenesten. Ikke nødvendigvis det samme som ferdigbehandlet, se dette Vaskulær demens - den nest vanligste årsaken til demens, skyldes hjerneinfarkt Side 90 av 361

91 eller sykdom i de små blodkarene i hjernen, og opptrer evt. i blandingstilstander med Alzheimer. Gir ujevn kognitiv svikt, i mindre grad gjenkjennings- og språkproblemer som ved Alzheimer. Lokalisert hjernelidelse må foreligge. Bevis for hjernekarsykdom må foreligge. WinMed et EPJ (se dette) i bruk i allmennlegetjenesten og ved helsestasjonene, et pasientadministrativt journalsystem XML-format - (Extensible Markup Language) er et universelt og utvidbart markeringsspråk, et metaspråk, for deling av strukturerte data mellom informasjonssystemer, særlig over internett. Muliggjør at forskjellige journalsystemer sikkert og leselig kan overføre meldinger til hverandre og er sentral for utviklingen av trygge elektroniske meldinger. Yngrebølgen begrep som i den offentlige debatt betegner en strøm i fremtidens arbeidsmarked som gjør at stadig flere flytter til en voksende tjenestesektor i nærheten av de store byene. De yngre flytter samme vei for å få seg utdanning. Flere og flere tar høyere utdanning. De gamle blir i stor grad boende. Flere og flere blir gamle. Spørsmålet blir da hvem som i fremtiden skal ta seg av de eldre og pleietrengende rundt omkring i de tusen hjem og i de tusen pleieinstitusjoner? Når de yngre og arbeidsføre flytter ut svekkes ikke bare rekrutteringen til pleie- og omsorgsyrkene, men også kraften som ligger i den familiebaserte og frivillige omsorgen. Øyeblikkelig hjelp det å yte hjelp snarest mulig når dette er påtrengende nødvendig. Plikten er pålagt leger og annet autorisert helsepersonell, jf. helsepersonelloven 7, og den påligger også de regionale helseforetakene, jf. Spesialisthelsetjenesteloven 3-1. Av pasientrettighetsloven 2-1 følger det at pasientene har en korresponderende rett til å få slik hjelp. Helsepersonellets plikt strekker seg ikke lenger enn til å gi den hjelpen de «evner» å gi. Slik sett er kravet til dem relativt. Helseforetakene plikt er ikke på samme måte relativ, det stilles et mer objektivt krav til nivået på (standarden) på den øyeblikkelige hjelpen. Kommunene har en plikt til å yte øyeblikkelig hjelp iht. Helse- og Omsorgslovens 3-5, 1.ledd. Kommunens ansvar for øyeblikkelig hjelp etter første punktum gjelder undersøkelse, behandling eller annen hjelp som det er forsvarlig at kommunen yter. Det viktigste element her er legevakt. Fra 2016 innføres ytterligere en ø.hj. plikt for kommunene, jfr. Helse- og Omsorgslovens 3-5, 3.ledd. Kommunen skal etter tredje punktum sørge for tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Plikten gjelder kun for de pasienter og brukere som kommunen har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til. Side 91 av 361

92 Vedlegg 2: DPG Lokalmedisinsk senter og intermediær avdeling SAMHANDLINGSREFORMEN PÅ HADELAND Delprosjektgruppe Lokalmedisinsk senter og intermediæravdeling Forprosjekt fra Endelig versjon

93 Innhold 1 Innledning Presentasjon av prosjektgruppen Mandat Avgrensninger Begrepsavklaringer og definisjoner Hva er et lokalmedisinsk senter? Hva er intermediær avdeling? Definisjoner Sentrale føringer i samhandlingsreformen Føringer fra Stortingsmelding nr.47 Samhandlingsreformen Føringer fra St. meld 16 Nasjonal helse- og omsorgsplan Helse og omsorgstjenesteloven Nye forskrifter Forslag til forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter Forslag til forskrift om kommunal medfinansiering Beskrivelse av dagens og morgendagens utfordringer Beskrivelse av dagens situasjon Særskilte utfordringer i våre kommuner Hvilke utfordringer som kommer Eksempler fra andre kommuner Befaring på Nord-Gudbrandsdalen Lokalmedisinske senter (NGLMS) Befaring på Hallingdal Sjukestugu (HSS) Eksempler fra St meld Søbstad helsehus- et bedre og billigere tjenestetilbud Fosen Distriktsmedisinske Senter- syv kommuner med felles tjeneste Samarbeid og samhandling -drøfting Hvilke eksisterende kommunale og spesialisthelsetjenestetilbud er egnet i lokalmedisinsk senter? Hvilke eventuelt nye kommunale - og spesialisthelsetjenestetilbud er egnet i lokalmedisinsk senter? Helsefremmende/forebyggende kommunale tiltak Ad spesialistpoliklinikk Ad Intermediæravdeling Ad lokalisering og organisering av intermediæravdeling Konklusjoner og forslag Etablere en intermediær avdeling i et lokalmedisinsk senter for Lunner og Gran kommune Organisering/lokalisering Kompetansebehov Økonomi Nærmere utredninger/ avklaringer som gruppa anbefaler i hovedprosjekt Etablering av polikliniske funksjoner i et lokalmedisinsk senter for Lunner og Gran kommune Organisering Kompetansebehov Økonomi Nærmere utredninger/ avklaringer som gruppa anbefaler i hovedprosjekt Intermediæravdeling tilknyttet sykehjem Organisering Kompetansebehov Økonomi Midlertidige løsninger fra Mottak av utskrivningsklare pasienter - organisering Kompetansebehov Økonomi Prioritering av tiltakene Kildehenvisninger

94 10 Vedlegg Vedlegg 1: Møtereferat fra møte med eldrerådene og rådene for mennesker med nedsatte funksjoner i Gran og Lunner kommuner

95 Sammendrag I Stortingsmelding 47 Samhandlingsreformen og Nasjonal helse- omsorgsplan( ) legger regjeringen føringer for helse- og omsorgstjenesten. Hovedutfordringene er knyttet både til et pasientperspektiv og et samfunnsøkonomisk perspektiv, der bedre samhandling mellom nivåene skal sikre rett behandling, på rett sted og til rett tid. Vi i delprosjektgruppa har etter mye drøfting kommet fram til forslag/tiltak både interkommunalt og i samarbeide med spesialisthelsetjenesten ut fra vårt mandat som omhandler drift av lokalmedisinsk senter og intermediæravdeling. Intermediæravdeling vil bli et nytt nivå i skjæringspunktet mellom kommunehelsetjenesten og helseforetakene, og vil inngå aktivt i pasientbehandlingen før, i stedet for eller etter sykehusinnleggelse. Kompetansen og bemanningsnormen er betydelig hevet i forhold til sykehjem, på grunn av at pasientgruppen er under aktiv behandling og dermed i behov av tettere oppfølging av helsepersonell. Dette ved høyere sykepleiertetthet, daglig legetilsyn, mer fysioterapi- og ergoterapitjenester samt veiledning fra spesialisthelsetjenesten. Sentrale økonomiske virkemidler for å få dette til er kommunal medfinansiering ved innleggelse i sykehus, betaling for utskrivningsklare pasienter ved sykehuset fra første dag og fra 2016 skal kommunen kunne tilby øyeblikkelig hjelp med døgnopphold. Ut fra dette er de sentrale forslag fra delprosjektgruppa: Bygge et lokalmedisinsk senter i et samarbeid mellom Gran og Lunner kommune i umiddelbar nærhet til legevakt- og ambulansetjeneste, der drift av intermediæravdeling prioriteres først iverksatt. Gruppa tenker videre en gradvis oppbygging av polikliniske funksjoner i et interkommunalt samarbeid og ved avtaler med spesialister fra helseforetaket, eventuelt private spesialister. Målsettingen mener vi må være å lykkes med samhandlingen til beste for våre pasienter/ brukere i et lokalmedisinsk senter ut fra følgende modell: Hadeland Lokalmedisinske senter (LMS) 1. Administrasjons- og systemarbeid (helseovervåkning, samfunnsmedisin, folkehelsearbeid, strategisk planlegging, avtaleverk) 2. Interkommunalt samarbeid der kommune blir for små til å sikre kompetanse, rekruttering og fagmiljø 3. Desentraliserte spesialisthelsetjenester Desentralisere det en kan, sentralisere det en må 4. Samarbeidstiltak mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten LMS-senter, ambulante team, døgnplasser før, i stedet for og etter sykehusbehandling 95

96 1 Innledning 1.1 Presentasjon av prosjektgruppen Prosjektgruppen har bestått av: Solveig Egdetveit Bjøralt, seksjonsleder Marka helse- og omsorgssenter (leder), Gran Tone Elisabeth Reidem, avdelingsleder hjemmetjenesten (sekretær), Lunner Bjørg Harby, Sykehuset Innlandet Gjøvik Wenche Smedsrud, leder tildelingsenheten, Lunner Aud Bjørgo Ødegaard, kreftsykepleier, Lunner Anne Britt Bråten, sykepleier, Lunner Liv Blyverket, ergoterapeut, Gran Grete Singstad Paulsen, seksjonsleder Skjervum helse- og omsorgssenter, Gran Jan Eggesvik, lege, Lunner Anne Slette, avdelingsleder Bjoneroa, Gran Aud Lise Gillebo, hovedtillitsvalgt NSF, Gran Viggo Rustad Olsen, brukerrepresentant, Lunner Kontaktperson i hovedprosjektgruppa har vært: Gitte Korvann, virksomhetsleder for helse og omsorg, Gran Vi har hatt ukentlige 3-4 timers møter, annenhver gang i Lunner og på Gran, totalt 16 fellesmøter. Mellom møtene har det blitt gitt individuelle oppgaver som den enkelte har ivaretatt. Vi har vært på to studiebesøk til andre lokalmedisinske sentre, noe som har gitt oss et godt innblikk i hvordan et slikt senter kan driftes. I tillegg har vi hatt et møte med innspill fra Eldrerådene og Råd for mennesker med nedsatte funksjoner i begge kommuner. Arbeidet i gruppa har vært preget av god gruppedynamikk, med godt samarbeidsklima hvor alle har fått komme til orde og blitt hørt i drøftinger. Vår opplevelse er at hvert enkelt gruppemedlem raskt klarte å løsrive seg fra geografisk og organisatorisk tilhørighet når vi gikk løs på oppgaven. Gjennom en åpen tilnærming til mandatet vi var satt til å løse, mener vi å ha kommet fram til gode løsninger for Lunner og Gran kommune. 96

97 1.2 Mandat a) Beskriv hvilke eksisterende eller nye helse-, omsorgs- og forebyggende tiltak som i Gran og Lunner med fordel kan samles i et lokalmedisinsk senter (heretter LMS). Drøft behovet for faglig samhandling, sammenslåing eller fysisk samlokalisasjon for de forskjellige tiltakene. Drøft eksisterende og evt. nye spesialisthelsetjenester som del av LMS. b) Beskriv og plasser en intermediæravdeling i rommet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten med fokus på ansvarsfordeling beskrevet i samhandlingsreformen/aktuelle pasientgrupper. Drøft fordeler og ulemper ved å legge en intermediær enhet til et samlokalisert LMS eller et eksisterende sykehjem. c) Beskriv driftsmodeller for hhv. a og b med fokus på størrelse, kompetanse, driftsøkonomi, kriterier for innleggelse. Det skal gjøres nødvendig og tilstrekkelig rede for ressursbehov og pekes på kostnadene ved dette. d) Arbeidsgruppen bør beskrive kort erfaringer fra eksisterende LMS og intermediæravdelinger. Rapport fra delprosjektgruppen skal leveres innen , øvre grense 40 A4-sider, bruke gjerne linker/vedlegg. I tillegg fikk delprosjektgruppa utvidet sitt mandat i slutten av august til også å komme med forslag til midlertidige løsninger i forhold til utskrivningsklare pasienter fra i Lunner og Gran kommune. 97

98 1.3 Avgrensninger Delprosjektgruppa har gjennom sitt arbeid funnet det nødvendig med visse avgrensninger. Årsaker til dette er både i forhold til forskrifter som ikke er ferdige, men også på grunn av for stor usikkerhet knyttet til hva spesialisthelsetjenesten vil/ kan bidra med i et lokalmedisinsk senter. Følgende avgrensninger i forhold til mandatet er foretatt: Når institusjoner omtales i denne rapport er det avgrenset til sykehjem. Driftsøkonomi og størrelse for et lokalmedisinsk senter er ikke beregnet. Dette fordi vi ikke har innhentet forslag fra de andre delprosjektgruppene med hensyn til behov for plass/ personell og utstyr i et lokalmedisinsk senter. Dette ser delprosjektgruppa som en oppgave som naturlig skal utføres i hovedprosjektperioden. Delprosjektgruppa har ved ekskursjoner til kommuner som i dag har et lokalmedisinsk senter, registrert at det er stort fokus på de inntekter som kommunen får ved inngåtte avtaler med spesialisthelsetjenesten i forhold til leie av både lokaler og utstyr. Dette vil, slik vi har forstått prosjektleder, bli avklart på et senere tidspunkt med Helseforetaket og dermed vanskelig for oss å si noe om i forprosjektet. Forskrift om vederlag i institusjon er ikke klare fra sentrale myndigheter. Vi vet ikke om de som blir pasienter ved en kommunalt drevet intermediæravdeling skal kreves for vederlag slik en per i dag krever av pasienter på opphold ved sykehjem. Dette utgjør en inntektspost som vil påvirke driftsbudsjettet. Når vi i denne rapporten omtaler nødetat eller nødetatsentral, er det legevaktsentralen som er i fokus. Tildelingsenhetens rolle i forhold til innleggelse i intermediær avdeling må sees på når ny utgave av "Forskrift om vederlag i institusjon" foreligger. Denne vil blant annet gi retningslinjer i forhold til saksutredning og vedtak. Felles intermediære senger vil også kunne endre på dagens organisering av tildelingsenhetene. 98

99 2 Begrepsavklaringer og definisjoner 2.1 Hva er et lokalmedisinsk senter? Et lokalmedisinsk senter er et helsetilbud der en eller flere kommuner samarbeider med spesialisthelsetjenesten om tjenester. Dette kan være tjenester før, i stedet for eller etter sykehusbehandling. Når kommune og spesialisthelsetjeneste samlokaliserer tjenester vil det sikre befolkningen nærhet til nødvendige helse- og omsorgstjenester. Pasienter skal slippe å reise mange mil til sykehus for å få enkel oppfølging og behandling hvis de kan få et like godt eller bedre tilbud på et lokalmedisinsk senter i sitt nærmiljø. Fagmiljøet vil også bli større, noe som kan gjøre det enklere å rekruttere helsepersonell. Hvilke funksjoner som bør legges til et lokalmedisinsk senter må vurderes ut fra lokale forhold og behov. Det er viktig å se på muligheter for å samlokalisere funksjoner for utsatte pasientgrupper med behov for langvarige tjenester. En samlokalisering av flere tjenester vil gjøre det enklere å bygge opp døgnplasser for observasjon. Samlokalisering vil også gagne tjenester som rehabilitering og lindrende behandling. Avtaler mellom kommuner og sykehus om lokalmedisinske sentre bør forankres i de lovpålagte samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommuner. 2.2 Hva er intermediær avdeling? Intermediære avdelinger er kommunalt driftet, og er mindre sengeposter fra et begrenset antall til 20 senger. Dette er sengeplasser som vanligvis er samlokalisert med kommunale sykehjem eller lokalmedisinske sentre. Intermediæravdeling vil bli et nytt nivå i skjæringspunktet mellom kommunehelsetjenesten og helseforetakene, og vil inngå aktivt i pasientbehandlingen før, i stedet for eller etter sykehusinnleggelse. Kompetansen og bemanningsnormen er betydelig hevet i forhold til sykehjem, på grunn av at pasientgruppen er under aktiv behandling og dermed i behov av tettere oppfølging av helsepersonell. Dette ved daglig legetilsyn, mer fysioterapi- og ergoterapitjenester samt veiledning fra spesialisthelsetjenesten. 2.3 Definisjoner Ambulerende rehabiliteringsteam (ART). Ambulerende rehabiliteringsteam er et bindeledd mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Teamet skal bidra til at brukeren opplever sammenheng og god kvalitet i sin rehabilitering. ART arbeider i hovedsak ambulant i kommunene. Teamet bidrar i rehabiliteringsprosesser med kartlegging, vurdering og behandling i samarbeid med bruker, pårørende og fagpersonell. Teamet deltar i utarbeidelse av individuelle planer, oppnevnelse av kommunal kontaktperson (koordinator), arbeid i ansvarsgruppe, og annet. 99

100 Frisklivssentral (FLS) Kommunalt kompetansesenter for veiledning og oppfølging primært innenfor helseatferdsområdene fysisk aktivitet, kosthold og tobakk. Frisklivssentralen har strukturert henvisnings- og oppfølgingssystem for personer som har behov for endring av helseatferd. Sentralen kan i tillegg fungere som en ressurs og et kontaktpunkt for andre helsefremmende tiltak i kommunen. Habilitering og rehabilitering Habilitering er å oppøve ferdigheter ferdigheter en ikke har hatt, mens rehabilitering handler om å gjenvinne ferdigheter som en har tapt. I praksis betyr dette at habilitering brukes mest i forhold til personer med medfødte og tidlig ervervede funksjonshemminger, mens rehabilitering benyttes om personer som har tapt ferdigheter grunnet sykdom eller skade. Palliativ behandling Palliasjon er aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med sykdom som ikke kan kureres, og med kort forventet levetid. Lindring av pasientens fysiske smerter og andre plagsomme symptomer står sentralt, sammen med tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelige /eksistensielle problemer. Målet med all behandling, pleie og omsorg er best mulig livskvalitet for pasienter og pårørende. Geriatri Geriatri er medisinsk spesialitet som er konsentrert hos sykdommer hos eldre, vanligvis avgrenset nedover års alder. Terminal behandling. Terminal fase er den avsluttende fasen av livet. Terminal behandling er da den pleie og behandling som gis i denne fasen. KOLS Kols er en forkortelse for kronisk obstruktiv lungesykdom. Det er en samlediagnose for en rekke nært beslektede sykdommer med kronisk og mer eller mindre uhelbredelig nedsettelse av lungefunksjonen. Tildelingsenhet Tildelingsenheten behandler alle søknader og fatter vedtak om tjeneste innenfor pleie og omsorg. Tildelingskontor er opprettet i begge kommuner. Lærings- og mestringssenter Lærings- og mestringssenter er en møteplass for helsepersonell, erfarne brukere, pasienter og deres pårørende. Et lærings- og mestringssenter arbeider for at pasienter, brukere og pårørende skal få informasjon, kunnskap og bistand til å håndtere langvarig sykdom og helseforandringer. Målet er å bidra til økt livskvalitet gjennom bedre mestring av livet med sykdommen. Det er etablert lærings- og mestringssentre i alle helseforetak i Helse Sør Øst. 100

101 3 Sentrale føringer i samhandlingsreformen 3.1 Føringer fra Stortingsmelding nr.47 Samhandlingsreformen Regjeringen mener at hovedutfordringene i dagens helsevesen er knyttet til: - pasientenes behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok - tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom - demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne som gir følgende føringer: Mange helse- og omsorgsoppgaver vil til en hver tid ligge i grenselandet mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og må løses ut fra lokale forhold hvor nødvendig faglig kompetanse er en av hovednøklene. Oppgavene løses i dag ofte ulikt og i noen tilfeller ikke godt nok. Det er en ambisjon at kommunene skal sørge for en helhetlig tenkning, med forebygging, tidlig intervensjon, tidlig diagnostikk, behandling og oppfølging, slik at helhetlig pasientforløp i størst mulig grad kan ivaretas innenfor beste effektive omsorgsnivå (BEON). I samhandlingsreformen legges det til grunn at den forventede veksten i behov i en samlet helsetjeneste i størst mulig grad må finne sin løsning i kommunene. Regjeringen vil overføre ansvaret for og ressurser knyttet til utskrivningsklare pasienter til kommunene fra 2012, hvilket betyr at kommunene får en betalingsplikt for pasienter som er definert utskrivningsklare. Regjeringen forutsetter at kommunene inngår interkommunalt samarbeid der dette er nødvendig. Regjeringen er opptatt av å sikre et tilbud av god kvalitet for eldre både i spesialisthelsetjenesten og den kommunale omsorgstjenesten. Samhandlingsreformen vil være et viktig bidrag for å få dette til. 101

102 3.2 Føringer fra St. meld 16 Nasjonal helse- og omsorgsplan Gjennom Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ) legger regjeringen den politiske kursen for helse- og omsorgstjenestene og folkehelsearbeidet de neste fire årene. Med samhandlingsreformen vil regjeringen sikre et bærekraftig, helhetlig og sammenhengende tjenestetilbud av god kvalitet, med høy pasientsikkerhet tilpasset den enkelte bruker. Kommunene skal sørge for at helhetlige pasientforløp kan ivaretas i kjeden av forebygging, tidlig innsats, tidlig diagnostikk, habilitering og rehabilitering, behandling og oppfølging. Utredning og behandling av hyppig forekommende sykdommer og tilstander, skal desentraliseres når det er mulig, for å gi pasientene bredest mulig tilbud med god kvalitet i nærmiljøet. Departementet har stilt krav om at de regionale helseforetakene sammen med kommunene kartlegger muligheter for kostnadseffektive, lokale samarbeidsprosjekter. Desentraliserte spesialisthelsetjenester kan for eksempel samlokaliseres med kommunale tjenestetilbud i lokalmedisinske sentre. Lærings- og mestringssentre skal gi brukerne kunnskap om forebygging, sykdom og behandling, og bidra til mestring. Kommunene får ansvar for finansiering av utskrivningsklare pasienter. Kommunene skal sørge for å ha tilbud om døgnopphold for pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp og tilsyn fra helse- og omsorgstjenesten, ved tilstander der kommunen selv har mulighet for å utrede, behandle eller yte omsorg. Veiledere, retningslinjer og prosedyrer, og nasjonale kvalitetsindikatorer er eksempler på faglige virkemidler. Utdanning og opplæring av personell må tilpasses målene i samhandlingsreformen. Dette innebærer kontinuerlig vurdering av innholdet i grunnutdanninger, videre- og etterutdanninger og kompetanseheving i tjenestene. Pasienter og brukeres rett til og behov for tilrettelagte tjenester skal etterspørres og synliggjøres i planlegging og utredninger og når beslutninger tas. Gode informasjonstjenester kan bidra til at pasienter og brukere treffer valg som fremmer helse og mestring og øker muligheten for egenomsorg. 102

103 3.3 Helse og omsorgstjenesteloven Nedenfor følger noen aktuelle paragrafer i loven som er særlig relevante i forhold til vårt mandat. Kapittel 3 omhandler kommunenes ansvar. 3-2 punkt 3 sier følgende: Hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, herunder: a) legevakt, b) heldøgns medisinsk akuttberedskap og c) medisinsk nødmeldetjeneste. Kommunens ansvar for øyeblikkelig hjelp gjelder undersøkelse, behandling eller annen hjelp som det er forsvarlig at kommunen yter. Kapittel 6 omhandler samarbeid mellom kommuner og regionale helseforetak mv: 6-1: Plikt til å inngå samarbeidsavtale: Kommunestyret skal inngå samarbeidsavtale med det regionale helseforetaket i helseregionen, og videre inneholder 6-2 detaljerte krav til avtalens innhold. 6-2: Krav til avtalens innhold: Avtalen skal som et minimum omfatte: 1. enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre, 2. retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester, 3. retningslinjer for innleggelse i sykehus, 4. beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp etter 3-5 tredje ledd, 5. retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon, 6. retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering, 7. samarbeid om forskning, utdanning, praksis og læretid, 8. samarbeid om jordmortjenester, 9. samarbeid om IKT- løsninger lokalt, 10. samarbeid om forebygging og 11. omforente beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden. Når det avtales samarbeidstiltak, må avtalen klargjøre ansvarsforholdene, herunder må arbeidsgiveransvaret avklares. Videre må det avtales hvordan samarbeidstiltaket skal organiseres og finansieres. 103

104 Kapittel 11 omhandler finansiering og egenbetaling. 11-3: Kommunens medfinansiering av spesialisthelsetjenester. 11-4: Kommunalt finansieringsansvar for utskrivningsklare pasienter. Kommunen skal fra dag en dekke utgifter for pasienter som er utskrivningsklare. 11-5: Statens tilskudd til kommunene. 3.4 Nye forskrifter I forbindelse med ny helse- og omsorgstjenestelov, er det kommet flere nye forskrifter som er på høring. (Høringsuttalelse 6.oktober 2011). I forhold til delprosjektgruppas mandat er særlig to forskrifter av interesse, og hovedpunktene i disse er kort referert til nedenfor Forslag til forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter Forskriften regulerer kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter innen somatikk (ikke innenfor psykiatrien) innlagt i sykehus i påvente av et kommunalt tilbud. Betalingen skjer etter den døgnpris som til enhver tid er fastsatt gjennom statsbudsjettet. Når en pasient legges inn i spesialisthelsetjenesten skal det gjøres en vurdering av om pasienten har behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten. Dersom dette antas skal en sentralt bestemt prosedyre følges. En pasient er utskrivningsklar når lege i spesialisthelsetjenesten vurderer at det ikke er behov for ytterligere behandling der, og skal være basert på en individuell medisinskfaglig vurdering. Spesialisthelsetjenesten kan ikke sende en utskrivningsklar pasient tilbake til kommunen før kommunen har gitt beskjed at det foreligger et kommunalt tilbud til pasienten. Kommunen kan kreve å få en redegjørelse for de vurderinger som spesialisthelsetjenesten har foretatt. Klager behandles av fylkesmann Forslag til forskrift om kommunal medfinansiering Med kommunal medfinansiering etableres en økonomisk kobling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Kommunene får et økonomisk medansvar for innbyggernes medisinske innleggelser og konsultasjoner i spesialisthelsetjenesten. Slik skal kommunene stimuleres til å engasjere seg i sammenhengen mellom bruk av egne ressurser og innbyggernes forbruk av spesialisthelsetjenester. Kommunal medfinansiering skal basere seg på ordningen for innsatsstyrt finansiering, og forskriften viser til dette systemet som beregningsgrunnlag for den andel kommunene skal finansiere spesialisthelsetjenesten med. 104

105 4 Beskrivelse av dagens og morgendagens utfordringer 4.1 Beskrivelse av dagens situasjon Forstudien i Samhandlingsreformen på Hadeland 1. mars -30. september 2010 gir i kapittel 4 en oversikt over kommunenes helse- og omsorgstjenester, men ingen av kommunene har i dag noe tilbud som ligner på eller som er organisert som et lokalmedisinsk senter eller intermediæravdeling. Kommunehelsetjenestens tilbud i dag som kan være aktuelle å se i tilknytning til vårt mandat, kan være pleie- og omsorgsinstitusjonene i våre to kommuner: Gran har to sykehjem. Marka helse- og omsorgssenter har totalt 94 sykehjemsplasser. Dette er i all hovedsak langtidsplasser, hvorav Markatun III er en spesialavdeling med 25 plasser for mennesker med demens og pasienter med demenslignende sykdommer. I tillegg prioriteres korttidsplasser i en avdeling, og målet er at det skal økes til totalt 12 plasser. (Per i dag 7 plasser). Skjervum helse - og omsorgssenter har til sammen 61 sykehjemsplasser, hvorav 51 er langtidsplasser og 10 er korttidsplasser i egen trygghetsavdeling. Det er dagtilbud ved begge helse- og omsorgssentrene. Lunner har ett sykehjem. Lunner omsorgssenter har totalt 57 sykehjemsplasser som er fordelt på 50 langtidsplasser, hvorav 14 plasser er forbeholdt mennesker med demens. De resterende plassene er fordelt på 5 korttidsplasser og 2 avlastningsplasser. Det er og tilbud om dagopphold ved sykehjemmet. Hjemmetjenester. Ved hvert av sykehjemmene er det lokalisert hjemmetjeneste som yter helse- og omsorgstjenester 24 timer per døgn til hjemmeboende pasienter. Tabell 281 KOSTRA-tall, hjemmetjenesten reviderte tall per Dekningsgrader Lunner Gran Mottakere av hjemmetjenester, pr innb år Mottakere av hjemmetjenester, pr innb år. Mottakere av hjemmetjenester, pr innb. 80 år og over KOSTRA- tallene ovenfor mener vi i gruppa bør sees i sammenheng med dekningsgrad av institusjonsplasser i prosent av innbyggere over 80 år. I Lunner er denne dekningen på 16,3 %, mens for Gran er tallet 24,4 %. På landsbasis er dekningsgraden for sykehjemsplasser til personer over 80 år: 18,7 %. Tildelingsenhet/ kontor er opprettet i både Gran og Lunner kommune. Kommunene så behov for en profesjonell saksbehandling av søknadene innenfor pleie og omsorg, både for å ivareta søkers rettigheter, men også for å sørge for at kommunen utfører sin plikt i henhold til gjeldene lover. Søknader innenfor pleie og omsorg gjelder alle aldersgrupper og for følgende tjenester: 105

106 Hjemmesykepleie, praktisk bistand med opplæring, praktisk bistand/ brukerstyrt personlig assistanse (BPA), støttekontakt, omsorgslønn, omsorgsbolig med bemanning, dagsenter for psykisk utviklingshemmede, matombringelse, trygghetsalarm, avlastning i og utenfor institusjon, støttesamtaler i hjemmet i forhold til psykisk helse, dag- og korttids- og langtidsopphold i sykehjem, parkeringstillatelse, ledsagerbevis og TT- kort. I tillegg tildeles trygde- og eldreboliger. I Gran kommune tildeles foreløpig ikke alle tjenestene gjennom tildelingsenheten. Innenfor de nevnte tjenesteområder jobber det i begge kommuner høyskoleutdannet personell (sykepleiere, fysioterapeuter og ergoterapeuter) med ulike videreutdanninger, som kreftsykepleie, palliasjon, geriatri, psykiatri, folkehelse, barnefysioterapi m.m. Blant de privatpraktiserende fysioterapeutene finnes bl.a. spesialisering i lymfedrenasje og psykomotorisk behandling. Flere hjelpepleiere har fagutdanninger innenfor psykisk helse, eldre og aldring, kreftomsorg og rehabilitering. I tillegg til disse lovpålagte tjenestene finnes: Helsestasjon for ungdom i Gran og Lunner kommune. Kreftkontakt i hjemmesykepleien i Lunner og Gran kommune. Frisklivssentral i Gran kommune. Folkehelsekoordinator i Gran kommune. Eksisterende tilbud lokalt i dag etter egne avtaler med Sykehuset Innlandet: Ambulerende rehabiliteringsteam. Ambulerende geriatriteam. Ambulerende psykogeriatrisk team. Ambulerende habiliteringsteam. Disse teamene blir brukt i varierende grad etter behov og forespørsel fra kommunehelsetjenesten. Psykogeriatrisk team har i den senere tid ikke vært i drift på grunn av ressursmangel, og ambulerende geriatriteam har hatt redusert aktivitet på grunn av manglende fagpersoner. Gynekolog fra SI Gjøvik ukentlig på Gran legesenter. Kirurgisk poliklinikk er planlagt etablert i Gran med tilbud ca en gang per måned til ortopediske pasienter. 106

107 4.2 Særskilte utfordringer i våre kommuner Hvor ligger utfordringene? Uklare forhold rundt hvordan finansieringen vil gi seg utslag i kommunene. Å lykkes med samarbeidet interkommunalt. Grensesnittet, hvilke pasienter er den enkelte kommunes ansvar, hvem er et felles ansvar i en intermediær avdeling og hvem skal ha behandling på sykehus. Beslutningsveien ulike kulturer i kommunene og helseforetaket. Kompetansebygging og rekruttering av personell til eksisterende tjenestesteder. I dag oppleves det til dels utfordrende å rekruttere nødvendig kompetanse. Etablering av nye, spennende tjenestesteder lokalt kan bidra til at fagpersoner tiltrekkes disse. Hva er truslene? Endrede forutsetninger ved endringer i politisk styring. At man ikke fullt ut lykkes med å involvere fastleger og leger fra spesialisthelsetjenesten. Mangelfulle økonomiske overføringer til kommunene i forhold til overførte oppgaver. Manglende vilje fra helseforetaket til å desentralisere tjenester til kommunene. Hva er suksessfaktorene? God forankring politisk, administrativt, hos fagpersonell, arbeidstakerorganisasjonene og brukerne. Å lykkes med å bygge desentraliserte tjenester i et felles lokalmedisinsk senter for Lunner og Gran kommune. At vi lykkes med å utnytte ressursene bedre gjennom samhandling. At kommunene og helseforetaket sammen utvikler felles og tydelige mål. God kommunikasjon og informasjon. Per i dag er det for begge kommuner til tider en utfordring å gi utskrivningsklare pasienter på sykehuset et kommunalt tilbud raskt nok, og dette medfører at de blir liggende på sykehus etter at de er ferdig behandlet. Tall fra Sykehuset Innlandet for 1.halvår 2011 viser at det for begge kommuner var pasienter som ventet i 97 døgn etter at de var utskrivningsklare, fordelt på 46 døgn i Lunner og 51 døgn i Gran. Det dreide seg om totalt 35 pasienter. Det er nesten bare medisinsk avdeling som har registrert pasienter, og om dette skyldes at kirurgisk avdeling har lite pasienter som blir liggende etter at de er utskrivningsklare eller om det er manglede registrering er usikkert. Regner man litt grovt på disse tallene ser man at det i hvert fall dreier seg om ca 200 døgn per år for begge kommuner. Dette er kun anslag fra medisinsk avdeling ved Sykehuset Innlandet, og som kjent benytter våre innbyggere spesialisthelsetjenester også ved andre sykehus, slik at det reelle tallet blir høyere! 107

108 Tabell 292 Befolkningsframskrivning Tallene for er fremskrevet i De framskrevne tallene tar utgangspunkt i endringskomponentene fruktbarhet, dødelighet, forventa levealder, innenlandsk flytting og inn- og utvandring. Kilde: Kommunehelseprofiler (www.helsedirektoratet.no/kommunehelseprofiler) År Geografisk område Indikator Totalt år år Lunner år år år år år år Totalt år år Gran år år år år år år Tallene viser at i begge kommuner øker antall personer mellom år mye allerede fra 2015, og personer mellom år har stor økning fra 2030 i begge kommuner. Økning fra 2008 til 2020 for gruppen 67 og over er for Lunner kommune hele 52% og for Gran vel 18%. Hvis en ser på økningen innenfor aldersgruppen år, er økningen fra 2020 til 2030 vel 87% for Lunner og nær 50% for Gran kommune. Det kan synes som dette er langt fram i tid, men planlegging og utvikling av tilbud for å møte disse utfordringer både i forhold til forebygging og behandling, må starte i dag. Tabell 303 Tall fra Sykehuset Innlandet over heldøgnsopphold ved Gjøvik i perioden : Avdeling Gran kommune Lunner kommune Antall innleggelser / prosent Antall innleggelser / prosent Døgn av befolkningen av befolkningen Døgn Øre-nese-hals 72 0,5 % ,3 % 37 Gynekologi 195 1,5 % ,7 % 184 Kirurgi % ,8 % 698 Indremedisin 733 5,5 % ,5 % 1418 Totalt ,5 % ,3 % 2484 Tallene viser at det er en større prosentvis andel av Grans befolkning enn Lunners befolkning 108

109 som innlegges. Utslaget kan skyldes at befolkningen i Lunner i større grad benytter Ringerike sykehus, samt sykehusene i Oslo og Akershus. Det er derfor vanskelig å trekke noen konklusjoner ut fra tabellen over. 4.3 Hvilke utfordringer som kommer år og eldre år år Figur 1 Vi blir eldre og eldre mot 2050 Fram mot 2050 vil vi få en betydelig økning i antall eldre. I følge Statistisk sentralbyrås befolkningsframskrivninger (SSB 2006 MMMM) vil folketallet fortsette å stige jevnt til 5,4 millioner i 2030 og 5,8 millioner i Antall personer over 80 år og eldre kan komme til å øke fra i 2000 til nesten i 2030 og over i Aldersbæreevnen viser forholdet mellom den yrkesaktive befolkningen og den eldre delen av befolkingen, og er av vesentlig interesse for finansiering av pensjoner, velferdstilbud og helse- og omsorgstjenester. I 2000 var det 4,7 personer i yrkesaktiv alder per eldre, mens faktoren for aldersbæreevne reduseres til 3,5 i 2030 og 2,9 i Høy levealder betyr at folk er ved god helse og at vi har gode velferdsordninger, men flere eldre betyr også at det blir flere som er syke og som har behov for helse- og omsorgstjenester. Forutsetninger om befolkningens helsetilstand vil ha stor betydning for utgiftene til pleie og omsorg i årene framover. Framskrivninger gjort av Statistisk sentralbyrå til Stortingsmelding nr. 25 ( ), Om framtidens omsorgsutfordringer, viser at den kommunale omsorgstjenestens utgifter vil øke fra 3,4 prosent av Bruttonasjonalprodukt (BNP) i 2005 til 4,7 prosent i 2030 og 6,7 prosent i 2050, under forutsetning av at perioden med nedsatt funksjonsevne på slutten av livet er uendret, men utsettes ved forlenget levealder (utsatt sykelighet). Et av målene med samhandlingsreformen er nettopp å sikre et bærekraftig og helhetlig tjenestetilbud. 109

110 Sykdom sbilde t e n dre r se g Infeksjonssykdommer Rus, kreft, diabetes, overvekt, kols, psykiske lidelser, demens Hjerteinfarkt Figur 2 Sykdomsbildet endrer seg Forskning viser en stor økning i sykdommer som kan være knyttet til levevaner og helseadferd som folk vil leve med livet ut. Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols), diabetes, demens, kreft og psykiske lidelser er sykdommer som er i sterk vekst, og utgjør samtidig grupper med store og dermed økende samhandlingsbehov. Verdens helseorganisasjon har beregnet at depresjon vil være den diagnosen som vil påføre samfunnet de største helsemessige kostnadene i Hver tredje som er uføretrygdet og hver fjerde nye som blir uføretrygdet i Norge har en psykisk primærdiagnose. Selv om en viderefører dagens standard og dekningsgrad på tjenester, så vil de offentlige utgiftene komme til å øke fra 44 % av fastlands Bruttonasjonalprodukt i dag til i størrelsesorden 55 % i Dette innebærer også at det blir enda viktigere å legge vekt på å unngå at personer faller utenfor arbeidslivet av helsemessige årsaker, og at det å bidra til at flest mulig kommer raskest mulig tilbake i arbeid etter sykdom har høy samfunnsøkonomisk verdi. Endringer i sosiale mønstre, befolkningens forventninger og rettigheter er også forhold som vil bidra til økt etterspørsel etter helsetjenester. Tjenesteveksten som følger av dette vil også over tid innebære store kostnadsøkninger. 110

111 5 Eksempler fra andre kommuner Gruppen har studert og besøkt ulike kommuner for å danne seg et reelt bilde av ulike former for lokalmedisinske sentre og intermediæravdelinger. Her gjengis viktige observasjoner som kan brukes for Lunner og Gran. 5.1 Befaring på Nord-Gudbrandsdalen Lokalmedisinske senter (NGLMS) Organisering: NGLMS driftes per i dag som en prosjektorganisasjon, og baserer mye av sin drift på erfaringer fra Alta og Fosen. Det gjenstår fortsatt mange avtaler som må på plass, samt å omdanne prosjektorganisasjonen til en driftsorganisasjon helst innen I styringsgruppa for prosjektet sitter; Sykehusdirektøren ved SI Lillehammer, tre rådmenn (hver av dem representerer to kommuner), en regionsjef og prosjektleder Vigdis Rolid Vestad. Senterets bygningsmasse er i dag på 3500 kvm, - dette er for lite og det er behov for utvidelse. Det er bygd i sammenheng med rådhuset, og man ser for seg en ytterligere erverving av rådhus-kvm! Sengeposten må være kommunehelsetjenestebasert! Allmennpraktikere må serve og samarbeide godt med sykehusene! Legekontor /legevakt blir nerven i et lokalmedisinsk senter! Spesialistene leier lokaler av Sel kommune, gode avtaler, -god inntekt! Samarbeidet med spesialistene fungerer veldig bra. De er selvdrevne på fag, 40 % administrasjonsansvarlig med direkte link inn til spesialistene. Viktig med klart skille mellom spesialisthelsetjenester og kommunale og interkommunale tjenester! Kompetansebehov: Det jobber 24 sykepleiere på intermediæravdelingen. Heltidsstillingene var lett å besette, deltidsstillingene var vanskeligere. Det er nå ansatt 4 hjelpepleiere i 40 % stillinger, mest for å dekke opp helgene. Det skal og på plass en 50 % fysioterapeut i avdelingen. Avdelingsleder er leder for sengeposten (intermediæravdelingen) + legevakta. Bemanningsplanen er nærmest kopiert fra Fosen. Det er det samme sykepleierkorpset som betjener intermediæravdelinga og legevaktvarslinga! Ambulansetjenesten i fysisk nærhet er av stor betydning, og utgjør et viktig samarbeid! Ambulansetjenesten fungerer som intermediæravdelingens hjertestans- team, og rykker ut til avdelingen ved hjertestans- alarm. Hvis det er travelt på legevakta, bistår ambulansetjenesten hvis de er inne. Fleksibilitet og utveksling viktig! Ambulansetjenesten har og bidratt med undervisning i avdeling. Driftsøkonomi: NGLMS på Otta drives i dag som en prosjektorganisasjon, og har igjennom det mottatt betydelige midler til sin drift. De har blant annet mottatt forskningsmidler fra Helsedirektoratet. De har en utfordring i å omdanne organisasjonen til en driftsorganisasjon innen Prosjektleder var klar på at det er utrolig viktig med ildsjeler som brenner for saken, da det stadig er midler å søke på. Otta har et godt samarbeid med det lokale næringslivet, som har bidratt med stor økonomisk støtte. Leieinntekter fra spesialistene er god økonomi for senteret, og gjør at bygget kan nedbetales raskere! 111

112 Evt. investeringer: Otta hadde bestemt seg for å bli regionsenter for Nord Gudbrandsdalen, og bygde sitt lokalmedisinske senter før det forelå en eneste avtale med sykehus og nabokommuner. 5.2 Befaring på Hallingdal Sjukestugu (HSS) Hallingdal har 30 års erfaring med Hallingdal sjukestugu (HSS) som spesialisthelsetjenesten sin forlengede arm til dalen. Nedslagsfeltet for Hallingdal Sjukestugu er de seks kommunene Hol, Ål, Gol, Nes, Flå og Hemsedal. Til sammen ca faste innbyggere. Hallingdal er Norges største turistområde og i snitt oppholder det seg i tillegg turister pr døgn i dalen. Frem til 1995 var Hallingdal sjukestugu drevet av Buskerud fylkeskommune. Siden da ble Hallingdal sjukestugu en del av sykehustjenesten i Buskerud. Dette ble en vellykket sammenslutning og avdelinger ved Hallingdal sjukestugu er organisert i ny klinikkstruktur i Vestre Viken HF. Det ble inngått en samarbeidsavtale mellom Ringerike sykehus HF og de seks Hallingdals kommunene som gjelder fra Hallingdal sjukestugu er organisert som en avdeling under Ringerike Sykehus med administrasjonssjef fra HSS. All drift finansieres gjennom Helse Sør-Øst. Daglig drift: Somatisk sengeavdeling har 14 senger og 686 innleggelser pr år. Gjennomsnitt liggedøgn 6,4. Ca. 50 % legges inn direkte fra legevakt, fastlege eller andre sykehus/ institusjoner. Ca. 50 % legges inn fra andre avdelinger på Ringerike Sykehus for videre oppfølging. Kriterier for innleggelse ved observasjon: - Lett hjernerystelse, der bevissthetstap er under 5 minutter og uten spesielle risikofaktorer. - Brudd og skader der det er hensiktsmessig å ta røntgen på HHS eller der videre innleggelse på sykehus må avklares nærmere. - Pasienter med forgiftninger (alkohol og tabletter) etter behandling på legevakt. Dersom det er fare for selvskade, skal pasient legges inn på sykehus. - Observasjon av andre årsaker der sykehusinnleggelse ikke er nødvendig. Enklere behandling og medisinsk oppfølging: - Infeksjonspasienter som ikke har blodforgiftning. - KOLS pasienter der behandlingsopplegg er avklart. - Dehydrerte pasienter som trenger intravenøs behandling. - Ernæringssvikt. - Blodoverføringer. - Fortsettelse av behandling gitt på et annet sykehus. - Rehabilitering spesielt ortopedi og slagbehandling. 112

113 Justering av pågående medisinsk behandling. - Diabetes, både tabletter og insulinregulering. - Hjertesvikt pasienter. Palliasjon og terminal omsorg ved særlige kompliserte forhold og yngre pasienter er i stort omfang på Hallingdal sjukestugu. Hallingdal sjukestugu har også en somatisk poliklinikk og utfører dag behandlinger. Dag-behandlinger: - Dialyse ca behandlinger. - Cellegiftbehandling 125 behandlinger. - Radiologi 4500 behandlinger. - Blodtappestasjon, laboratoriums oppgaver og ett Lærings- og mestringssenter. Kompetansebehov: Poliklinikken har ca konsultasjoner i året, hvor spesialister fra Ringerike Sykehus kommer faste dager (reisedager i sin tjenesteplan) eller etter avtale. Hallingdal sjukestugu har også avtaler med spesialister fra andre sykehus og privat praktiserende leger. Medisinske ressurser og medisinskfaglig ansvar er tillagt Ringerike Sykehus. Det er ansatt en spesialist i allmennmedisin /assistent lege 1.80 % stilling ved Hallingdal sjukestugu. Denne er også tilgjengelig utenom dagtid til telefonrådgivning. Ringerike Sykehus drifter ambulansetjenestene i Hallingdal og luftambulansebasen for Indre Sør Norge er stasjonert på Hallingdal sjukestugu på Ål. Utfordringer for Hallingdal sjukestugu. - Styrke og videreutvikle Hallingdal sjukestugu som lokal medisinsk senter og sikre at spesialisthelsetjeneste fortsatt har base på Ål. - Oppholdsprinsippet for helse og omsorgstjenesten. Kommunene i Hallingdal har til en hver tid økt folketall pga. turismen. Hovedutfordringen for de 6 kommunene i Hallingdal Hovedutfordringen for å nå målene i samhandlingsreformen: - Samarbeid mellom kommunene - Samarbeid mellom Helse Sør Øst - Tilstrekkelig og forutsigbare økonomiske virkemidler - Kompetanse og rekruttering 113

114 5.3 Eksempler fra St meld Søbstad helsehus- et bedre og billigere tjenestetilbud Mange pasienter som er ferdigbehandlet i sykehus, kunne fått et bedre og rimeligere tilbud i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Erfaringer fra Søbstad helsehus i Trondheim viser at pasienter som får etterbehandling der, klarer seg bedre enn pasienter som får slik behandling ved St. Olavs hospital. Dessuten er kostnadene for oppholdet ved Søbstad betydelig lavere enn ved sykehuset. Etterbehandlingsenheten ved Søbstad helsehus ble opprettet i Det ble ansatt flere leger, sykepleiere og fysioterapeuter enn ved vanlige sykehjem, men færre enn ved sykehus. Målet var å få pasientene raskere ut av sykehus, gi dem et tilbud i kommunen og på den måten redusere antall korridorpasienter ved sykehuset. St. Olavs hospital og Trondheim kommune samarbeider om tiltaket. Sykehuset har ansvar for faglig oppdatering av personalet og bidrar med finansiering. Et doktorgradsarbeid har sammenlignet tilbudet ved Søbstad med tradisjonell sluttbehandling ved St. Olavs hospital. 142 pasienter, akutt og kronisk syke som var innlagt ved St. Olavs hospital, var med i studien. Halvparten fikk etterbehandling ved Søbstad, og den andre halvparten ved St. Olavs. Studien viser at etterbehandling ved Søbstad førte til færre reinnleggelser. Tilbudet var også svært kostnadseffektivt sammenlignet med sykehustilbudet. Flere pasienter klarte seg uten kommunale omsorgstjenester og det var færre døde. I Søbstadgruppen var det 14 pasienter (19,4 %) som ble reinnlagt, og i sykehusgruppen var det 25 pasienter (35,7%) som måtte reinnlegges. Etter seks måneder var det 25 % av Søbstadpasientene som klarte seg selv, mot bare 10% av de som var behandlet på sykehus. Dødeligheten etter ett år var 18 % i Søbstad-gruppen og 31% i sykehusgruppen Fosen Distriktsmedisinske Senter- syv kommuner med felles tjeneste På Fosen-halvøya i Sør-Trøndelag har syv kommuner etablert et felles distriktsmedisinsk senter. Senteret har en rekke tjenester som felles legevakt, enhet for observasjon og etterbehandling, spesialistpoliklinikk og digital røntgen. Telemedisinske tjenester er godt utbygd og det er lagt godt til rette for undervisning og veiledning over nettet. Evaluering viser at pasientene er svært godt fornøyd med kvaliteten på alle deler av tilbudet. Spesialisthelsetjenesten ved senteret drives som en del av den ordinære virksomheten ved St. Olavs hospital, med tilreisende spesialister som er koblet opp mot sykehusets IKT-system. Pasienter med enklere lidelser slipper å dra til sykehuset, og det er jevnlig kontakt per videokonferanse om medisinske problemstillinger med legen i Trondheim. Enhet for observasjon og etterbehandling er et tilbud for pasienter før-, i stedet for- eller etter sykehus. Evaluering viser at enheten fungerer etter intensjonen: - 70% av pasientene som er innlagt til observasjon følges opp lokalt - 25% sendes videre til sykehus 114

115 - 85% av pasientene som får etterbehandlingstilbud, skrives ut til hjemmet, kommunale korttidsplasser, omsorgsboliger eller sykehjem - 15% reinnlegges ved St. Olavs Hospital I 2008 inngikk de syv kommunene en selskapsavtale mellom Fosen distriktsmedisinske senter og St. Olavs Hospital. Selskapets andeler er fordelt etter kommunenes størrelse og behov for tjenester. Selskapet har et representantskap bestående av de syv ordførerne, og et styre på seks medlemmer, hvorav et medlem er ansatt ved St. Olavs Hospital. Evalueringen konkluderer med høy kvalitet i behandlingen, høy kompetanse hos personalet og stor trygghet i befolkningen. 115

116 6 Samarbeid og samhandling -drøfting Samhandlingsreformen legger opp til langt sterkere fokus på forebygging, understøttelse av pasientens egenmestring, tidlig intervensjon og lavterskeltilbud, - oppgaver som i stor grad ligger under det kommunale ansvaret. Tiltakene er viktige i et pasientperspektiv fordi de bidrar til å unngå at sykdom inntrer og utvikles. Videre er de viktige i forhold til bærekraftig utvikling fordi de kan redusere behovet for dyr innsats fra spesialisthelsetjenesten i sene faser av sykdomsutviklingen. Når pasientenes mestring av eget liv er den sentrale målsettingen på mange av helse- og omsorgssektorens områder (for eksempel rehabilitering, psykisk helse, rus og kroniske sykdommer), vil det ofte være samspillet mellom helsetjenestene og de ulike kommunale tjenestene som kan legge til rette for mestring. Det kreves en god kommunal helsetjeneste, og kommunene er etter ny helse- og omsorgstjenestelov pålagt å være koordinator. Kommunale helsetjenester er gjennomgående billigere enn tjenester fra spesialisthelsetjenesten. Dersom kommunen oppgraderer tilbudet av helsetjenester før, i stedet for og etter sykehusopphold, vil de kommunale tjenestene i noen grad kunne erstatte de dyrere spesialisthelsetjenestene vi får tilbud som både er bedre for pasient og sikrer en bærekraftig samfunnsutvikling. Dette krever at det for Lunner og Gran bygges ut tilbud lik en intermediær enhet. Gruppa mener at en egen intermediær enhet i lokalmedisinsk senter i tilknytning til nødetat med legevakt og ambulansedrift er det beste tiltak. Dette er også det gruppa har registrert ved besøk både i Ål og på Otta. Her ble det hevdet at legevakta er nerven i intermediæravdelingen. Mulighet for samarbeid og god ressursutnyttelse på personalsida, samt samarbeid om telemedisinske løsninger og andre samdriftsfordeler taler for lokalisering i et lokalmedisinsk senter. Intermediæravdeling kan og bygges ut som en enhet i nærhet av eksisterende sykehjem, men med behov for personell med økt kompetanse og økt legeressurs. Det vil si at en ikke kan basere seg på å nytte allerede eksisterende ressurser. I tillegg vil mange av de "nye" pasientene være yngre mennesker, som primært ikke vil til sykehjemmet. På bakgrunn av det ovennevnte, mener gruppa bestemt at det ikke er mulig å oppfylle samhandlingsreformens målsettinger uten at kommunene investerer i og oppretter det nivået som mangler i dag; lokalmedisinsk senter og intermediæravdeling (se videre kapittel 6.2.4). I Lunner og Gran kommune er det uttalt politisk vilje at kommunens innbyggere skal få bo lengst mulig i eget hjem med bistand fra hjemmetjenesten. Denne dreiningen fra institusjonsfokus til mer hjemmebaserte tjenester gjør at flere av de dårlige pasientene som tidligere ville ha kommet på sykehjem, nå bor hjemme. Det har dermed vært en økning i antall dårlige hjemmeboende pasienter. Vi må og kunne hevde at vi i kommunehelsetjenesten allerede merker sykehusenes raskere utskrivningspraksis, og dermed kortere liggetid inne på sykehusene. Det vi i dag har av tilbud å møte disse pasientene med er hjemmesykepleie, 116

117 ergoterapi og eventuelt hjemmefysioterapi, og et begrenset antall sykehjemsplasser. Befolkningsframskrivningen (kap 4.2) samt samhandlingsreformens målsettinger, forutsetter at lokalmedisinsk senter med intermediæravdeling etableres! Fremtidens utfordringer kan ikke løses på en bærekraftig måte i kommunene med dagens organisering av helse- pleie og omsorg. 6.1 Hvilke eksisterende kommunale og spesialisthelsetjenestetilbud er egnet i lokalmedisinsk senter? Beskrivelse av eksisterende tiltak finnes i rapportens kap 4. Det finnes i dag en ambulerende gynekologspesialist som er meget populær i befolkningen, og denne bør flyttes til lokalmedisinsk senter. Den kirurgiske/ ortopediske poliklinikken som er planlagt fra Gjøvik bør også finne sin naturlige plass i et lokalmedisinsk senter. Et lokalmedisinsk senter er ment å være en arena for nettopp denne type tjenester fra spesialisthelsetjenesten. Muligheten for tilrettelegging og utnytting av samme arealer til ulike tider, samt mulighet for felles nytting av eventuelle støttefunksjoner, vil tale for lokalisering av disse spesialistene i et lokalmedisinsk senter. Det at gynekologspesialisten allerede er godt etablert i regionen, ser vi på som en stor fordel da erfaringsdeling med andre spesialister som skal etablere seg lokalt vil være av stor verdi. Et eventuelt motargument kan være at gynekologtjenesten nettopp er godt etablert og velfungerende for befolkningen i dag, og at man ikke ser behov for å endre på dette. Helsestasjon for ungdom er et interkommunalt tilbud som kan tenkes flyttet til et lokalmedisinsk senter. Ved plassering i tilknytning til ny nødetat, blir helsestasjonen for ungdom liggende i nærhet til Hadeland videregående skole der en stor del av målgruppen har tilhold på dagtid. Helsestasjon for ungdom på ettermiddag/ kveldstid vil og sikre flerbruk av lokaler i det lokalmedisinske senteret. Tilgang og nærhet til fagfolk taler og for en flytting av helsestasjonen. Helsestasjonen for ungdom er godt etablert og drevet i dag, og vil ved å forbli i dagens lokaler ved Gran legesenter fortsatt sikre nærhet til den videregående skolen og brukergruppen. Tjenesten er populær, og ungdommene er godt kjent med og fornøyd med tilbudet. Hvorvidt dette er et tilbud som skal lokaliseres til det lokalmedisinske senteret må baseres på om dette er ønskelig for de som yter tjenesten samt brukerne av tilbudet. Frisklivssentralen i Gran kommune gir tilbud innen forebyggende helsearbeid for kommunens innbyggere, og kan fungere bra utenfor et lokalmedisinsk senter slik som i dag. Det kan også med fordel samordnes med nye tiltak innen forebygging og behandling av livsstilsykdommer ved et lokalmedisinsk senter, da som et interkommunalt tilbud som kommer begge kommunenes befolkning tilgode. Et lokalmedisinsk senter vil lettere kunne tilrettelegge for et bredt fagmiljø innen forebyggende helse og folkehelsearbeid. Enklere undersøkelser i forhold til kosthold, trening og helse, som for eksempel blodprøver og annet, vil være enkelt å gjennomføre ved lokalisering i et lokalmedisinsk senter. En frisklivssentral vil være plasskrevende med blant annet et funksjonelt treningsrom som en nødvendighet. For noen kan plassering av en frisklivssentral i et lokalmedisinsk senter føre til at man uønsket assosieres 117

118 med det medisinske aspektet og dermed sykdom. Dette kan tale mot lokalisering i lokalmedisinsk senter. Uansett utfall mener gruppa at dette er et viktig forebyggende tiltak som egner seg godt for interkommunalt samarbeid til beste for hele befolkningen. Delprosjektgruppe folkehelsearbeid har sannsynligvis behandlet frisklivssentralen mer inngående i sin rapport. 6.2 Hvilke eventuelt nye kommunale - og spesialisthelsetjenestetilbud er egnet i lokalmedisinsk senter? Helsefremmende/forebyggende kommunale tiltak Sykehusene har i dag ansvar for lærings og mestringssentrene. Noe av virksomheten eksempelvis kurs/ rådgivning bør kunne foregå ved et lokalmedisinsk senter. Flere pasientgrupper med kroniske lidelser vil lettere nås - og kanskje ha en lavere terskel for å oppsøke tilbudet når det finnes lokalt. Skriftlig informasjonsmateriell overfor aktuelle pasientgrupper og deres pårørende må være tilgjengelig. Overvekt, ofte i kombinasjon med blodtrykkssykdom, diabetes og forhøyet kolesterol er et stort og økende helseproblem. I Finland har man i stor skala bygget opp livsstilssentre der pasientgruppene får tilbud omkring kostholdsråd, vektkontroll av sykepleiere med spesiell kompetanse og i samarbeid med fysioterapeuter. Satsingen i Finland har vært landsomfattende og gitt svært gode resultater. Et slikt tilbud vil være svært aktuelt i et lokalmedisinsk senter. Diabetes er en svært utbredt sykdom som kan gi store helseproblemer ved dårlig regulert blodsukker. Denne gruppen vil ha behov for individuell oppfølging. Prioritert i denne gruppen vil være nyoppdagede og de med dårlig kontroll. Diabetesteam finnes ved medisinske poliklinikker på sykehus, men bør også bygges opp i primærhelsetjenesten. Andre aktuelle tiltak kan være oppfølging av pasienter med kronisk lungesykdom Ad spesialistpoliklinikk Ved alle eksisterende lokalmedisinske sentra er det bygget opp til dels omfattende tilbud om spesialisttjenester fra helseforetakene. Virksomheten drives stort sett ved ambulerende virksomhet fra de lokale sykehus, men noen helseforetak har også driftsavtaler med private spesialister for å kunne gi tilbudene lokalt (eks. hudlege, øyelege). Sykehuset Innlandet, Lillehammer har signalisert satsing på ambulerende tjenester mot Otta og på samme måte bør Sykehuset Innlandet, Gjøvik kunne prioritere ambulerende tjenester mot Hadelandsregionen som en utkant i nedslagsfeltet til Gjøvik. 118

119 - Indremedisiner vil styrke faglig kvalitet på intermediæravdelingen, og vil kunne utføre en rekke polikliniske undersøkelser, eksempelvis innen hjerte- og karsykdommer og mage/ tarm sykdommer. - Røntgenundersøkelser vil være til stor nytte i diagnostikken både for indremedisiner og kirurg/ ortoped. Det finnes i dag gode telemedisinske løsninger som gjør at bildene tas lokalt av radiograf og overføres digitalt til radiolog på sykehuset, som kan gi umiddelbar rapport til behandlende lege. Samfunnet og pasienten vil dermed unngå unødige reiser. Ved å etablere røntgenavdeling i nærheten av legevakta vil legevaktlegen kunne avklare diagnosen for mange pasienter som i dag blir sendt til sykehus. - Andre spesialister som kan være aktuelle i et lokalmedisinsk senter på Hadeland er: øyelege, øre- nese- hals- lege, hudlege og nevrolog. Omfanget av den ambulerende spesialisthelsetjenesten må utvikles i et samarbeid mellom kommunene og helseforetaket. Oppbyggingen bør skje gradvis og hvor ofte spesialistene kommer til det lokalmedisinske senteret må tilpasses antall henviste pasienter fra fastlegene. Hvis man klarer å oppnå korte ventetider er erfaringen fra andre lokalmedisinske sentre at antall henviste pasienter ut av regionen (Oslo, Lillestrøm etc. ) går betydelig ned. Ved at denne type tjenester gjennom lokale samarbeidsprosjekter desentraliseres til et lokalmedisinsk senter, sikres pasientene et bredt, kvalitativt tilbud i nærmiljøet. Kommunene bidrar på denne måten til kostnadseffektivt samarbeid og oppgavefordeling med spesialisthelsetjenesten, slik samhandlingsreformen legger opp til Ad Intermediæravdeling Intermediæravdeling vil bli et nytt nivå i skjæringspunktet mellom kommunehelsetjenesten og helseforetakene, og vil inngå aktivt i pasientbehandlingen før, i stedet for eller etter sykehusinnleggelse. Kompetansen og bemanningsnormen er betydelig hevet i forhold til sykehjem, på grunn av at pasientgruppen er under aktiv behandling og dermed i behov av tettere oppfølging av helsepersonell. Dette ved at sykepleiekompetansen heves, daglig legetilsyn, mer fysio- og ergoterapitjenester samt veiledning fra spesialisthelsetjenesten. Kommunene vil fra ha ansvaret for utskrivningsklare pasienter fra spesialisthelsetjenesten. Kommunen har fått overført ressurser fra staten og kan velge om det skal betales til sykehuset for utskrivningsklare pasienter eller om kommunen ønsker å bygge opp et eget tilbud for å kunne motta disse pasientene. I utvikling av en intermediær avdeling ser en klart for seg at kommunen videre kan ta ansvar for flere oppgaver som tidligere har blitt utført i sykehus. Eksempler på aktuelle pasientgrupper/ behandlingstilbud i intermediæravdeling: Observasjoner Det finnes en rekke tilstander som krever kontinuerlig observasjon av pasienten. Et eksempel er lettere grad av hjernerystelse som har behov for medisinskfaglig tilsyn uten nødvendigvis 119

120 innleggelse på sykehus. Det finnes også andre tilstander med nedsatt bevissthet der det antas at pasienten er i en oppvåkningsfase og observasjon er viktigste tiltak (for eksempel anfall hos pasienter med kjent epilepsi). Det samme gjelder pasienter med uavklart diagnose der man forventer at observasjon innen kort tid vil avklare diagnose og eventuelt behandlingsbehov. Hvis uventede symptomer tilkommer kan pasienten raskt overføres til sykehus. Enklere behandling og medisinsk oppfølging Noen av disse pasientene kan tas imot fra legevakta, eksempelvis intravenøs behandling av lungebetennelse i samarbeid med sykehuslege, eller pasienter som har behov for intravenøs væskebehandling. Et annet eksempel er forverring av kronisk lungesykdom der behandlingsopplegg er avklart av spesialist. I denne gruppen finnes også pasienter som kan overføres tidlig fra sykehuset og videreføre behandlingen lokalt. Justering av pågående medisinsk behandling Dette kan eksempelvis være pasienter med dårlig regulert diabetes, pasienter med hjertesvikt og behandling av kroniske smerter. Palliativ og terminal omsorg I Lunner og Gran kommune mangler det gode tilbud til pasienter som trenger palliativ behandling og pleie, og det vil være naturlig å bruke noen av plassene til dette etter behov. Dette vil bidra til et kvalitativt bedre tilbud til en viktig pasientgruppe, hvorav mange er eldre, og spare disse for krevende transport og uhensiktsmessige sykehusinnleggelser i livets sluttfase. Det vil også være positivt i forhold til pårørende som oftere kan besøke og bistå sine. Rehabilitering Det finnes flere spesialiserte rehabiliteringsinstitusjoner i regionen, men flere av disse går en usikker framtid i møte. Pasienter med hjerneslag er en viktig gruppe. Disse skal som hovedregel akutt innlegges ved medisinsk avdeling Sykehuset Innlandet, Gjøvik. Ofte blir pasientene direkte overført til en opptreningsinstitusjon og får gode tilbud i startfasen av forløpet. Men mange får lammelser og andre følgetilstander som krever oppfølging gjennom mange år. Innleggelse ved en intermediæravdeling vil være et viktig supplement i rehabiliteringen av disse pasientene, spesielt eldre som har vansker med å benytte lokale tilbud innen fysioterapi/ ergoterapi. Intermediæravdelingen vil også være en naturlig møteplass for en tverrfaglig samhandling mellom kommunenes helsepersonell i vurdering av omsorgsbehov til den enkelte. En annen viktig gruppe er oppfølging av brudd hos eldre som kan overføres raskt fra sykehuset. Psykiske /sosiale kriser Det finnes flere pasienter innen denne gruppen som egner seg for behandling/ observasjon sammen med somatiske pasienter på en intermediæravdeling. I dag mangler en mulighet for korttidsinnleggelse fra legevakta spesielt ettermiddag/ natt/ helg som vil være et godt alternativ til en sykehusinnleggelse som av mange vil oppleves belastende. Akutt oppfølging fra psykisk helse distriktspsykiatrisk senter (DPS) eller NAV dagen etter vil ofte være lettere å tilrettelegge for i en intermediæravdeling. Det gjelder spesielt for pasienter med svakt sosialt nettverk og vanskelige sosiale kår. Alvorlige psykiatriske tilstander for eksempel psykoser, selvmordsfare og 120

121 ukontrollert uro skal ikke innlegges i intermediæravdeling. Cellegiftbehandling. Dette er en behandling som gis til kreftpasienter. I tillegg til nedsatt helsetilstand som følge av sykdommen, gir behandlingen betydelige bivirkninger som kvalme og tretthet. Mange pasienter synes reisen til sykehus er svært belastende. Noen vil også kunne ha stor nytte av en seng til hvile spesielt når behandlingen går over flere dager. Sykehuset har ansvaret for slik behandling, men mange cellegiftkurer kan gis ved et lokalmedisinsk senter etter fastsatt avtale med spesialist på sykehuset. Dette foregår i dag ved mange lokalmedisinske sentra til stor nytte for pasientene, og bør også etableres som tilbud i et lokalmedisinsk senter på Hadeland. Dialysebehandling. Dette er en behandling for pasienter med nyresvikt der blodet må renses for avfallsstoffer flere ganger per uke. Selve dialysen tar opptil flere timer hver gang og i tillegg kommer de belastende reisene til sykehuset. Det er dermed store fordeler for pasienten ved at det etableres tilbud i et lokalmedisinsk senter, og erfaringene fra Hallingdal og Nord- Gudbrandsdalen (se kap 5.1 og 5.2) er svært gode. Nyremedisinsk avdeling ved Sykehuset Innlandet Lillehammer er medisinsk og økonomisk ansvarlige for denne behandlingen på Otta, og et tilbud ved Hadeland lokalmedisinske senter må på samme måte etableres av Helseforetaket. Cellegiftbehandling og dialysebehandling krever tilpassede lokaliteter og sykepleiere med spesialkompetanse. Behandlingen kan gis som dagbehandling men noen pasienter vil ha behov for innleggelse ved intermediæravdelingen Ad lokalisering og organisering av intermediæravdeling Lokalisering i et lokalmedisinsk senter og nærhet til legevakt er svært viktig, da en ser bruk av legevaktslege også for pasienter ved den intermediære avdelingen. Det er viktig med stor fleksibilitet både i forhold til lege på legevakt og ansvarlig sykepleier på vakt i avdelingen. Dersom Gjøvik oppretter en ambulerende indremedisinsk spesialist- tjeneste, vil faglig kvalitet ved intermediæravdelingen bli forsterket ved at indremedisiner kan delta i ukentlig visitt/ fagmøte med legene ved intermediæravdelingen. Fysisk tilstedeværelse av andre spesialister i lokalmedisinsk senter, vil og komme pasienter ved intermediæravdelingen til gode. Dette ved faglig veiledning av legene ved intermediæravdelingen, og muligheten for økt tilgjengelighet til spesialistvurderinger. Disse fordelene vil utebli ved plassering av intermediæravdeling i sykehjem. Kostnadene til nødvendig kompetanse må beregnes å stige dersom intermediæravdelingen mangler fysisk nærhet til aktuell spesialistkompetanse. Ingen av kommunenes sykehjem ligger i dag sentrumsnært i denne forstand, og er dermed lite egnet for samhandling mot legevakt/ nødetat som er nødvendig for å oppnå gevinstene nevnt over. Mulighet for å benytte offentlig transport for brukere/ pasienter vil og bli vanskeliggjort ved plassering utenfor sentrum. Fagpersonell på en intermediæravdeling må samhandle tett med spesialisthelsetjenesten om 121

122 pasienter som er aktuelle for innleggelse! Det må være medisinskfaglig vurdert og begrunnet av ansvarlig lege. Ved opprettelse av intermediæravdeling vil kommunene kunne overta behandlingsansvaret for aktuelle pasientgrupper tidligere i behandlingsforløpet enn før. Dette forutsetter god samhandling mellom ansvarlig lege ved sykehuset og intermediæravdelingen for å sikre det helhetlige pasientforløpet. Intermediæravdelingen åpner nye muligheter for samhandling lokalt for å kunne gi pasienten best mulig tilbud ved utskrivelse. Det vil også være aktuelt å ta imot pasienter før og i stedet for sykehusinnleggelse. Der vil legevaktslege som den medisinskfaglig ansvarlige samarbeide med eventuelt vakthavende lege på sykehus og avdelingsleder/ ansvarshavende sykepleier på avdelingen om innleggelse i intermediæravdelingen. Gruppa mener det er viktig å starte arbeidet med en intermediæravdeling snarest, (se kap 7.1) for å møte de fortløpende kravene som kommunene møter videre i reformen. Våre forslag til å løse utfordringene med utskrivningsklare pasienter i 2012 er kun slik vi ser det en midlertidig løsning inntil en intermediæravdeling er opprettet jfr. kap

123 7 Konklusjoner og forslag Felles for alle forslag er behov for investering i bygg, utstyr, bedret journalsystem, telekommunikasjon og ikke minst kvalifisert personell. Kapittel 7.1 og 7.2 utgjør til sammen delprosjektgruppas forslag nummer 1, og i kapittel 7.3 skisseres forslag nummer 2. I kapittel 7.4 foreslår vi hvilke midlertidige løsninger kommunene kan iverksette fra Etablere en intermediær avdeling i et lokalmedisinsk senter for Lunner og Gran kommune Organisering/lokalisering Gruppa anbefaler at en intermediær avdeling bygges i et lokalmedisinsk senter i tilknytning til ny nødetat sør for Gran sentrum, med legevakt og ambulansetjeneste som en nerve i det lokalmedisinske senteret (se kap 5.1). I intermediæravdeling kreves det inklusjons og eksklusjonskriterier for hvilke pasientgrupper som er aktuelle for innleggelse. Antall plasser: Det vil være nyttig for kommunene at det utarbeides en norm for sengetall. Disse bør baseres på folketall, avstand til sykehus og på om både pasientgruppe før, i stedet for og etter sykehusopphold skal dekkes. Et anslag kan være en seng pr tusen innbyggere hvor alle tre pasientgruppene dekkes. Disse sengene er i vekslingsfeltet og må brukes fleksibelt jfr aktuelle pasientgrupper som er drøftet i kap Normtallet for øyeblikkelig hjelp- senger er 1:5000 innbyggere, altså ca. 4-5 senger for øyeblikkelig hjelp, noe kommunene må ha på plass innen For Lunner og Gran kommune vil anslagsvis senger totalt være tilstrekkelig ut fra sammenlignbare intermediære avdelinger med samme befolkningsgrunnlag. Journalsystem: For å sikre kvalitet, sikkerhet og effektivitet i pasientbehandlingen, er det nødvendig at de elektroniske verktøyene er innrettet slik at utveksling av pasientinformasjon blir ivaretatt. Rask elektronisk utveksling av pasientinformasjon mellom nivåene og på sikt en fungerende kjernejournal er et aktuelt tiltak. Kjernejournal skal sammenstille vesentlige helseopplysninger om pasientene og gjøre disse tilgjengelig for helsepersonell med tjenestelig behov på tvers av foretaksgrenser og forvaltningsnivå, samt for pasienten selv. Opplysninger i kjernejournalen skal sette helsepersonell bedre i stand til å gi riktig behandling. Tilgang til livsviktig og kritisk informasjon om pasienten kan redusere risiko for uønskede hendelser i diagnostikk og behandling, som forlenget lidelse, forringet behandlingsresultat, skade eller dødsfall. Opplysningene vil også gi bedre grunnlag for å beslutte mest effektive omsorgsnivå, f.eks. unngå unødvendige innleggelser. 123

124 Forslaget er å starte arbeidet med å realisere kjernejournal i 2011 med sikte på å innføre nasjonal kjernejournal i løpet av 4-6 år Kompetansebehov Når det gjelder bemanningsnorm på intermediæravdeling er anbefalingen fra blant andre Fosen distriktsmedisinske senter at man tar utgangspunkt i sykehjemsbemanning - og så topper denne. Erfaringen viser at intermediæravdeling er svært ressurskrevende -spesielt på sykepleier og legesiden. Lunner kommune gjennomførte en omorganisering av pleie- og omsorgssektoren i 2006 ved hjelp av konsulentfirmaet Partas-K. Under denne prosessen ble det lagt en bemanningsnorm for sykehjem med bakgrunn i de ulike pasientkategoriene. Den høyeste bemanningsnormen var på skjermet enhet, der det ble beregnet 1 pleier per 3 pasienter dag og kveld (somatisk avd.; 1:3,5/4 på dagtid og 1:5 på kveldstid). Gruppa tenker at det kan være hensiktsmessig å legge seg på en bemanningsnorm som tilsvarer skjermet enhet, noe som vil tilsi at sykehjemsbemanningen toppes. Om intermediæravdelingen er tilknyttet lokalmedisinsk senter vil sykepleiekompetansen og ergo- og fysioterapikompetansen kunne benyttes fleksibelt inn i sykehjem gjennom for eksempel veiledning, bistand i krevende pasientsituasjoner. For å bygge opp kompetansen innen kommunal tjenesteyting mener vi i gruppa det vil være et godt tiltak med noen faste rulleringsstillinger i intermediær avdeling. Her kan personale fra sykehjem og hjemmetjenester komme og jobbe i en begrenset periode på for eksempel et halvt eller helt år, og dermed øke sin kompetanse - som igjen bidrar til kompetanseheving tilbake til opprinnelig arbeidssted. Faglig støtte fra spesialisthelsetjenesten gjennom telemedisinske løsninger, telefonveiledning eller fysisk tilstedeværelse er en nødvendighet, og bør være viktige fokus i en samarbeidsavtale med helseforetaket og kommunene. Det må stilles særskilte kompetansekrav til ansatte i en intermediæravdeling. Dette må sees i sammenheng med etablering av spesialiteter/kompetanseområder for sykepleiere og leger innen dette feltet. Medisinskfaglig ansvarlig tilgjengelig hele døgnet er helt avgjørende i en intermediæravdeling. Videre må den daglige driften være sterkt sykepleiefaglig basert, med enkelte støttefunksjoner. Ergoterapi og fysioterapi vil være svært aktuelt her hvor det blir viktig å utrede, behandle/trene og tilrettelegge for mestring. Tverrfaglige funksjonsvurderinger og tiltak blir nødvendige for å sikre et godt forløp mot mestring av hverdagen. Utvikling av kompetanse bør skje i nært samarbeid mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste. Det bør legges til rette for gjensidige hospiteringsordninger mellom nivåene og felles undervisningsopplegg. Hele pasientforløpet, som innebærer både før, under og etter utskrivelse fra sykehus må være godt kjent på begge nivå for å motvirke bruddsituasjoner i de ulike forløp. Videre- og etterutdanningsmuligheter for helsepersonell bør synliggjøres og gjøres attraktive, og det bør legges til rette for praksisplasser i spesialisthelsetjenesten dersom arbeidstaker jobber i kommunehelsetjenesten og vice versa Økonomi Med utgangspunkt i anbefalingen fra Fosen om å toppe en sykehjemsnorm, vil det være 124

125 nærliggende å legge kostnaden for intermediæravdeling tilsvarende bemanningsnorm for skjermet enhet på sykehjem: Ukedager Helg Natt Dag Kveld Dag Kveld 1:3 1:3 1:3 1:3 2:20 For enkelhets skyld beregnet ut ifra 18 pasienter vil dette utgjøre ca: Vakter/personell: Antall: Årsverk: Dagvakt, helsepersonell 6 stykker 8,82 årsverk * Kveldsvakt, helsepersonell 6 stykker 8,82 årsverk Nattevakt, helsepersonell 2 stykker 3,74 årsverk Lege 1 årsverk ** Ergoterapeut 1 årsverk Fysioterapeut 1 årsverk Leder 1 årsverk Totalt: 25,38 årsverk * En person 7 dager per uke utgjør 1,47 % stilling. ** Uklart om ett årsverk legeressurs vil være faglig forsvarlig, men avhengig av driftsnivå. I tillegg vil det være behov for logoped og sosionom på timebasis. Kostnader ikke medberegnet; Vaktmester, renhold, sekretær/merkantil funksjon, eventuell kjøkkenvakt samt løpende driftsutgifter. Ved Alta sykestue har man gjort en kostnadsberegning per plass. I dag ligger denne kostnaden på ca kr per år. Dette gir et anslag på hva drift av en slik enhet vil koste Nærmere utredninger/ avklaringer som gruppa anbefaler i hovedprosjekt Det kan være hensiktsmessig å gjøre registreringer på når legevakta har behov for å legge pasienter inn på en intermediær avdeling. Dette for å si noe mer kvalifisert om hvor stort behov Gran og Lunner har for antall plasser i intermediæravdelingen. Gode inklusjons- og eksklusjonskriterier for innleggelse i intermediæravdeling må avklares nøye. Nøyaktig beregning av alle driftskostnader i intermediæravdeling er nødvendig. Avklaring av driftsmodell mellom Gran og Lunner kommune (vertskommune modell eller samkommune modell). Vedtak ved innleggelse i intermediæravdeling. Fra sentralt hold er det gitt muntlige føringer på at kommunene bør ha en økt fleksibilitet i forhold til bruk av vedtak, særlig når det gjelder bruk av øyeblikkelig-hjelp senger og overføringer fra sykehus med behov for innleggelse under fjorten dager i en slik avdeling. Helseprofil for Gran og Lunner kommune, som sier noe om befolkningens samlede helsetilstand, bør studeres nøye når disse tall blir tilgjengelige fra Folkehelseinstituttet i januar

126 7.2 Etablering av polikliniske funksjoner i et lokalmedisinsk senter for Lunner og Gran kommune Organisering Gruppa foreslår opprettelse av et lokalmedisinsk senter i tilknytning til eller i umiddelbar nærhet til ny nødetat sør for Gran sentrum. Et lokalmedisinsk senter kan i første omgang startes opp med spesialisthelsetjenestene, jfr kap. 6.1 som i dag har avtaler med kommunene for så å trappes gradvis opp. Spesialister fra Sykehuset Innlandet reiser ut til kommunene og utfører polikliniske funksjoner etter egne avtaler i et lokalmedisinsk senter. Spesialisten reiser ut framfor at pasientene reiser til sykehuset. Det lokalmedisinske senteret står for utleie av lokaler, samt bistår med nødvendig samarbeid og noen støttefunksjoner som må avklares i egne avtaler mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Se også kap. 5. Aktuelle polikliniske funksjoner i lokalmedisinsk senter fra spesialisthelsetjenesten: Indremedisin Gynekologi Geriater/ geriatrisk team etter behov Øyelege Røntgen Lysbehandling Dialyse Cellegiftbehandling I tillegg til de polikliniske spesialistfunksjonene som nevnt over, vil et lokalmedisinsk senter gi muligheter for kommunale tilbud av helsefremmende og forebyggende art, samt rehabilitering. Andre delprosjektgrupper kan ha kommet med forslag om opprettelse av tilbud som kan lokaliseres i et lokalmedisinsk senter. Vi nevner som eksempel: Lærings- og mestringssenter Oppfølging av personer med kroniske lidelser som diabetes, KOLS og hjerteproblemer Fedme oppfølging Helsestasjon for eldre Frisklivssentral Som en oppsummering gir figuren nedenfor et godt bilde på hva et lokalmedisinsk senter på Hadeland kan og bør romme av tjenester: 126

127 Hadeland Lokalmedisinske senter (HLMS) 1. Administrasjons- og systemarbeid (helseovervåkning, samfunnsmedisin, folkehelsearbeid, strategisk planlegging, avtaleverk) 2. Interkommunalt samarbeid der kommune blir for små til å sikre kompetanse, rekruttering og fagmiljø 3. Desentraliserte spesialisthelsetjenester Desentralisere det en kan, sentralisere det en må 4. Samarbeidstiltak mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten LMS-senter, ambulante team, døgnplasser før, i stedet for og etter sykehusbehandling Kompetansebehov Kommunene har mange høyskoleutdannede med ulike videreutdanninger. Kompetansebehovet for de polikliniske funksjonene i et lokalmedisinsk senter vil være avhengig av hvor høyt driftsnivå et slikt senter vil ha. I hovedsak vil disse være ansatt via Helseforetaket, og det er helt nødvendig at de besitter den kompetansen som driften krever. Man kan tenke seg blant annet radiograf, dialysesykepleier og kreftsykepleier. Dette vil være personell og ressurser som sykehuset avser for å yte tjenestene lokalt framfor på sykehuset. En slik lokal ressursøkning kan gi positive ringvirkninger for eksisterende helse og omsorgstjenester i våre kommuner, da kompetanseoverføring blir lettere gjennomførbart, samtidig som helsepersonell får nye utfordringer som gjør at de føler de får brukt sin kompetanse bedre. Utvikling av spennende arbeidsplasser lokalt kan og gi større ringvirkninger i forhold til rekruttering/ tilflytting til kommunene. Det må være en koordinator/ leder av lokalmedisinsk senter som syr hele driften sammen, samt en merkantil ressurs. Det kan være hensiktsmessig at leder av lokalmedisinsk senter kan sees i sammenheng med leder for driften av intermediæravdeling (se kap 7.2) Økonomi Det hele er et kommunalt drevet senter med utleie av lokaler til spesialisthelsetjenesten. Driftsøkonomi: Spesialistene fra Sykehuset Innlandet vil betale leie for lokaliteter i et lokalmedisinsk senter, og kommunene vil ikke ha utgifter på denne driften. Sykehuset vil også holde utstyret som er nødvendig for driften. Driften av våre og andre delprosjektgruppers forslag i lokalmedisinsk senter, vil utgjøre daglige driftsutgifter for kommunene. 127

128 Evt. investeringer: Selve bygget med inventar vil være en stor engangskostnad for kommunene. Kvadratmeterpris ved Valdres lokalmedisinske senter er beregnet til kr per kvm Nord- Gudbrandsdal Lokalmedisinske senter er på 3500kvm, mens Valdres planlegger bygging av 7000kvm. Endelig størrelse på vårt lokalmedisinske senter ligger kanskje et sted midt i mellom disse to, men selvsagt helt avhengig av hvilke tilbud som skal gis Nærmere utredninger/ avklaringer som gruppa anbefaler i hovedprosjekt Avklare endelig innhold i lokalmedisinsk senter, sett i sammenheng med aktuelle forslag fra alle delprosjektgruppene. Utarbeide samarbeidsavtaler med helseforetakene 7.3 Intermediæravdeling tilknyttet sykehjem Organisering Intermediæravdeling tilknyttet sykehjem må være driftet som egen avdeling. Slik vi i delprosjektgruppa ser det bør den driftes interkommunalt, og med plassering i tilknytning til et av kommunenes sykehjem. Vi mener videre at dette ut ifra faglige vurderinger ikke er å anbefale, jfr. vår drøfting i kapittel 6.2.4, men nevner det likevel som et mulig tiltak, da det er en del av vårt mandat. Organiseringen ellers vil være i tråd med våre forslag i kapittel Kompetansebehov Kompetansebehovet vil være i tråd med våre forslag i kapittel Vi finner grunn til å understreke at fordelene ved samlokalisering i lokalmedisinsk senter i tilknytning til legevakt, ved denne løsningen blir helt fraværende (jfr kap 6.2.4). Gruppa er dermed svært skeptisk til om samhandlingreformens intensjon om koordinerte, sammenhengende tjenestetilbud og helhetlig pasientforløp ivaretas dersom en intermediæravdeling legges til et sykehjem Økonomi Daglige driftsutgifter vil bli de samme som ved vårt forslag i kapittel 7.1.3, og vil styres av antall plasser i avdelingen og hvilke pasientgrupper som tas imot. Men på grunn av manglende samlokaliseringsfordeler, må kostnader for legetilsyn, fysio- og ergoterapitimer og annet beregnes å stige. Man vil dermed ikke på samme måte som ved lokalisering i et lokalmedisinsk senter sikre et kostnadseffektivt og helhetlig pasientforløp. 128

129 7.4 Midlertidige løsninger fra Mottak av utskrivningsklare pasienter - organisering Delprosjektgruppa ser det slik at Lunner og Gran kommune må finne løsninger innenfor eksisterende organisering innen pleie og omsorg i egne kommuner med noen justeringer for å stå bedre rustet til å ta imot utskrivningsklare pasienter fra Gran kommune: Gruppa foreslår at man i avdeling 2 på Marka helse- og omsorgssenter omgjør dette til en ren korttidsavdeling med 12 plasser, og flytter pasienter med langtidsvedtak til andre avdelinger så snart som mulig ved ledighet.(per i dag er det 5 pasienter med langtidsvedtak der.) Her bør fokuset være rehabilitering, mottak av utskrivningsklare pasienter og videre oppfølging - utredning/behandling. Lunner kommune: Gruppas forslag er at Lunner omsorgssenter utvider korttidsavdelingen med 3 plasser til totalt 10, for å kunne motta utskrivningsklare pasienter fra Det tilskudd som overføres i forbindelse med utskrivningsklare pasienter må nyttes til å utvide det eksisterende tilbud, slik at pasientene kan få dekket sitt behov lokalt. Antall plasser etter dagens behov er marginal, og det er behov for både flere plasser og ressurser for å kunne møte behovet per Dette vil være midlertidige tilbud fram til et eventuelt felles tilbud mellom kommune avklares Kompetansebehov Gran kommune: For å lykkes best mulig med rehabilitering og videre oppfølging av pasientene er det nødvendig å styrke både ergoterapi, fysioterapi og legeressurs inn i avdelingen. Pasienter med kort liggetid krever også mere av personalet i avdelingen, og noe mere sykepleieressurs bør vurderes. Dette er helt nødvendig for å kunne jobbe tverrfaglig til det beste for pasienten. I tillegg bør logoped tilknyttes etter behov på timebasis. Vårt forslag er: Ergoterapi: Øke med 0,5 årsverk. Fysioterapi: Øke med 0,5 årsverk. Sykepleie: Øke med 0,8 årsverk. Lege: Øke med 0,2 årsverk. Denne økte ressursen bør overføres til en intermediær avdeling når den står ferdig eller bli en del av rehabiliteringsteam i kommunen. Det er viktig at dette gjøres kjent ved tilsetting og i avdelingen. I tillegg er det viktig å satse videre på opplæring/undervisning av personalet som allerede er tilknyttet avdelingen. 129

130 Lunner kommune: Pasientene vil ut fra tidligere utskrivning være i behov av mer hjelp og oppfølging, som utløser en økning av forskjellige personalressurser. Det vil være behov for økt pleieressurs og en økning av antall fysio/ ergo- og legetimer. Det vil også være behov for tilpasninger innenfor dette areal, som for eksempel alarm/ringesystem. I tillegg må det beregnes noe utgifter til tilpasning av arealet. Det kan allerede fra januar 2012 være en mulighet å ansette felles ergo- og fysioterapeut i kommunene, for å skape en felles kultur og forståelse for rehabilitering. Rekrutteringsmessig er det og lettere å få søkere til fulle stillinger enn til mindre deltidsstillinger Økonomi Utvidelse av 4 stillingshjemler for begge kommuner vil utgjøre minimum kr 2,5 mill. Dette tiltaket kan gi ytterligere effekt som medfører at man kanskje unngår noen innleggelser i sykehus, og at pasienten kommer tidligere til behandling og rehabilitering som igjen gir økt livskvalitet for den enkelte og bremser behov innen pleie og omsorg på sikt. Alternativet er at kommunene betaler for de utskrivningsklare pasientene fram til vi kan gi en plass eller at pasienten eventuelt kan reise direkte hjem. Det vi registrerer i dag er at sykehuset må sende ut pasienter, da de ikke har plass for alle. Det kan derfor bli et stort problem hvis alle kommuner i denne overgangsperiode velger å betale for de utskrivningsklare pasientene, det vil si at de må bli på sykehuset. I tillegg ser vi at det er vanskelig for ansatte i sykehuset og vurdere hva den enkelte kommune kan gi av bistand og dermed kan kanskje noen bli værende for lenge i sykehuset. 130

131 8 Prioritering av tiltakene Delprosjektgruppa foreslår følgende prioriteringer: 1. Bygge et lokalmedisinsk senter i et samarbeid mellom Gran og Lunner kommune i umiddelbar nærhet til nødetaten med legevakt- og ambulansetjeneste sør for Gran sentrum, der drift av intermediæravdeling prioriteres først iverksatt. Videre kan en gradvis oppbygging av de polikliniske funksjoner i et interkommunalt samarbeid iverksettes, og avtaler med spesialister fra helseforetaket, eventuelt private spesialister. 2. Dersom prioritet 1 av ulike grunner ikke lar seg realisere, må bygging av intermediæravdeling tilknyttet et av våre sykehjem vurderes som siste tiltak. Delprosjektgruppa anser de midlertidige løsningene som beskrevet i kap 7.4, som ikke aktuelt å ta med i en prioriteringsliste, da de nettopp er midlertidige. Våre forslag krever både store investeringer og nøye planlegging av drift. Delprosjektgruppa mener det er avgjørende viktig at det brukes tid i et hovedprosjekt der likeverdighet, dialog og samhandling kommunalt, interkommunalt og med helseforetaket står sentralt. Kommuner som nå er i hovedprosjekt har avsatt ett år til utredningsfase, og to år til gjennomføringsfase. Suksessfaktorer som beskrevet under kap 4.2 er helt nødvendig å fokusere på i alt videre arbeid. 131

132 9 Kildehenvisninger 1. Helsetjenester til syke eldre. Rapport fra ekspertgruppe nedsatt av Helse- og omsorgsdepartementet november Nord-Gudbrandsdal Lokalmedisinske Senter 3. Hallingdal sjukestugu - Hallingdal Lokalmedisinske Senter 4. Nasjonal koordinering Distriktmedisinsk senter 5. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 6. Lov om folkehelsearbeid 7. St. meld 16. Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ) 8. St. meld 47. Samhandlingsreformen ( ) 9. Høringsnotat - Samhandlingsreformen forslag til forskriftsendringer og nye forskrifter som følge av Prop. 91 L ( ) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 10. Statistisk sentralbyrå 132

133 10 Vedlegg Vedlegg 1: Møtereferat fra møte med eldrerådene og rådene for mennesker med nedsatte funksjoner i Gran og Lunner kommuner Tilstede: Olaf Olafsen, Peter Oskar Saugstad, Aase P. Myrdahl, Oddbjørg Rakkestad, Kari E. Haug og Bjørg S. Skaarud - Gran Eldreråd, Karen Hagen og Kari Monrad -Lunner Eldreråd, Magne Hagen - Råd for funksjonshemmede - Gran, Bente Godli - Råd for mennesker med nedsatt funksjonsevne - Lunner, Solveig Bjøralt, Liv Blyverket, Wenche Smedsrud, Jan Arild Eggesvik, Anne Britt Bråthen, Aud Bjørg Ødegaard, Anne Slette, Grete Singstad Paulsen, Viggo Olsen Rustad og Tone Reidem alle fra delprosjektgruppa, Ole Dæhlen -prosjektleder, Gitte Korvann medlem av hovedprosjektgruppa. Saker: 1. Alle tilstedeværende presenterte seg selv og hvem man representerte. 2. Solveig gjennomgikk samhandlingsreformens hovedpunkter. 3. Gitte presenterte bakgrunnen for samhandlingsreformen på Hadeland og hvordan man kom fram til de fem delprosjektgruppene; Delprosjektgruppe folkehelse Delprosjektgruppe demens med adferdsproblemer Delprosjektgruppe rehabilitering og habilitering Delprosjektgruppe for psykisk helse og rusproblematikk Delprosjektgruppe lokalmedisinsk senter og intermediæravdeling 4. Solveig presenterte hva et lokalmedisinsk senter kan være. Kommunale tilbud og tilbud fra spesialisthelsetjenesten kan i samarbeid fylle mange viktige funksjoner i et lokalmedisinsk senter. For eksempel kan dialyse, cellegiftbehandling, røntgen og enkle hjerteundersøkelser foretas i samarbeid med spesialister i et lokalmedisinsk senter. Videre kan flere av de kommunale tjenestetilbudene som blant annet de andre delprosjektgruppene jobber med, være aktuelle å lokalisere i et lokalmedisinsk senter. 5. Intermediæravdeling i skjæringspunktet mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Anne Britt, Aud, Jan og Liv kom med gode eksempler fra praksisfeltet på pasientgrupper som kan være aktuelle for behandling i en intermediæravdeling. Eksemplene viser at opphold og behandling ved en intermediæravdeling kan gi en bedre flyt i pasientbehandlingen. Det var viktig for eldrerådet å få bekreftet at det fortsatt skal være lege som står for den medisinskfaglige vurderingen av om en pasient skal legges inn i sykehus eller eventuelt intermediæravdeling. Det har vært noe bekymring rundt nettopp dette om terskelen for innleggelse i sykehus blir for høy. Eldrerådet ble beroliget av innspill fra gruppa. 6. Innspill fra de inviterte: - Vil dagens akuttbehandling ved hjertesykdom bli tatt hensyn til i samhandlingsreformen? Erfaring gjort på at man ble sendt til Ullevål for rask og effektiv behandling. Hadde man blitt sendt til Gjøvik hadde man tapt verdifull tid. Eggesvik svarte at dette vil fortsatt være legenes faglige prosedyrer som er styrende for behandlingen av denne type tilfeller. - Rehabilitering må løftes fram! Svært viktig for mange brukergrupper. - Elektrosjokkbehandling i psykiatrien innleggelse og undersøkelse i forkant av dette, kan det gjøres i et lokalmedisinsk senter eller intermediæravdeling? Eggesvik svarte at dette kan nok bli litt på siden av hva som vil være aktuelt i en intermediær enhet, men observasjon i etterkant kan vurderes ut ifra hva Reinsvoll vurderer som faglig forsvarlig. - Savner noe i forhold til døve/ tolketjeneste. - Vil logoped være aktuell i et slik tilbud? Liv svarte at dette er et fagområde som gruppa har vurdert som aktuelt inn i lokalmedisinsk senter. - Husk teleslynge og universell utforming i eventuelle nye bygg! Viktig i planleggingsstadiet. 133

134 - Intermediæravdeling må ikke legges til et sykehjem! For mange vil det være belastende og ikke ønskelig å komme til et tilbud som assosieres med sykehjem og eldreomsorg. Mange aktuelle pasientgrupper til intermediæravdeling vil være yngre mennesker! - Pårørendegrupper vil være veldig viktig! Kroniske sykdommer rammer ikke bare pasienten, men et helt nettverk rundt. Pårørende må ivaretas på en bedre måte! - Samling av flere funksjoner i samme hus helhetlig oppfølging godt pasientforløp. - Er det behov for sosionom i et lokalmedisinsk senter? Det er krevende å være pasient/bruker og forstå lovverk og regler og hvilke muligheter og tjenester som finnes. Koordinerende funksjon rundt pasienten bør ivaretas. - Frustrerende at man som pasient blir gjennomintervjuet ved hver innleggelse selv om det dreier seg om samme sykdom. Journalsystemer må fungere godt, og de må brukes og leses! Ole svarte at det jobbes i samhandlingsreformene med kjernejournal at det skal etableres èn journal per pasient som alle i behandlingskjeden skal ha tilgang til. - Skolering av brukerrepresentanter bør tas med som et tiltak i lokalmedisinsk senter. - Rådene ønsker at delprosjektrapporten legges fram for høring. Det oppleves som viktig å bli lyttet til i denne prosessen! - Tre stikkord; Informasjon, informasjon, informasjon! Man får ikke gitt nok informasjon! 7. Avslutningsvis stilte Wenche et spørsmål; Hva slags inntrykk har rådene av hvordan interessen for samhandlingsreformen er i befolkningen? Flere svarte at den vanlige mann på gata nok ikke er særlig interessert i samhandlingsreformen, det er vanskelig å skjønne hva det er og man tenker kanskje at det ikke gjelder meg. Kveldens møte har vært veldig oppklarende i så måte! I samhandlingsreformen må vi bygge stein på stein og ikke forvente at alt kommer på plass med en gang. Kvelden har vært veldig givende for rådene, og de takket for invitasjonen og for at de var blitt hørt! Kommer gjerne tilbake ved en senere anledning! Delprosjektgruppa takker og for godt engasjement, dialog og mange gode konstruktive innspill til vårt videre arbeid! Ref. Tone Reidem 134

135 Vedlegg 3: DPG Personer med psykiske lidelser og/eller rusproblemer SAMHANDLINGSREFORMEN PÅ HADELAND Delprosjektgruppe Personer med psykiske lidelser og/eller rusproblemer Forprosjekt fra Endelig versjon 135

136 Innhold Sammendrag Innledning Presentasjon av prosjektgruppen Mandat Avgrensninger Avgrensninger mot mandatet Andre nødvendige avgrensninger Begrepsavklaringer og definisjoner Føringer St.meld.nr Andre lover og forskrifter Noen aktuelle Veiledere og Nasjonale retningslinjer Beskrivelse av dagens situasjon Eksisterende helse- og sosialtjenester i kommunen Psykisk helsetjeneste Individ-, gruppe-, og systemrettet brukertilbud Omsorgsbolig med døgnbemanning NAV Hjemmetjenester Fysioterapi i feltet psykiatri og psykosomatikk Legetjenester Helsestasjonen og skolehelsetjenesten Tverrfaglig samarbeid rundt barn og unge Eksisterende helsetjenester i spesialisthelsetjenesten Sykehuset Innlandet, Reinsvoll DPS Gjøvik BUP Gjøvik, avdeling Gran Eksempler fra andre kommuner Studietur til Fagernes Referat fra besøk hos Familiens hus i Ringsaker Samarbeid og samhandling Særskilte utfordringer i våre kommuner Manglende tilbudet på kveld, natt, helg og høytid Utfordringer knyttet til bo og omsorgstilbud Bredde i aktivitet og arbeidstilbud Mellom 1. og 2. linjetjenesten - Inn og ut av sykehus Sømløshet i oppfølgingstilbudene Utfordringer knyttet til forebygging barn og unge Hva løser vi gjennom å få økt brukermedvirkning? Systemnivå Individnivå Hva kan vi løse gjennom intrakommunalt samarbeid? Hva kan vi løse gjennom organiseringen Familiens hus? Hva kan vi løse gjennom interkommunalt samarbeid? Omsorgsboliger med døgnbemanning Trygghetsplasser Ambulerende fagteam Aktivitetstilbud Hva kan vi løse gjennom samhandling mellom kommunene og spesialisthelsetjeneste? Samhandling mellom kommunene og sykehuset Samhandling mellom kommunene og DPS Samhandling mellom kommunene og BUP Konklusjon og forslag Tiltak 1: Utrede ny interkommunal organisering av psykisk helsetjeneste Trygghetsplasser Ambulerende team

137 7.1.3 Aktivitetstilbud Viktige diskusjoner delprosjektgruppen har hatt og som prosjektet må bygge videre på Organisering Kompetanse og økonomi Tiltak 2: Opprettelse av (Interkommunale) psykologstillinger Organisering Økonomi Vedlegg Vedlegg 1: Kartlegging av lavterskeltilbud for barn og unge med psykiske vansker i Gran Vedlegg 2: Kartlegging av lavterskeltilbud for barn og unge med psykiske vansker i Lunner Vedlegg 3: Forslag til aktiviteter og arbeidstilbud for unge mennesker som har falt utenfor skole/arbeidsliv

138 Sammendrag Alle har en psykisk helse som kan variere i løpet av livet. Noen sliter mesteparten av sitt liv, mens andre har perioder av livet som er vanskelige. Det er viktig at folk ikke blir værende i en pasientrolle der sykdom blir deres identitet. Den største utfordringene vi i dag har i kommunen er manglende tilbud på kveld, natt, helg og høytid. Denne utfordringen foreslår vi løst gjennom ambulerende team knyttet til trygghetsplasser med døgnbemanning. Vi har også pekt på utfordringer knyttet til bo og omsorgstilbud. Vi foreslår ikke disse utfordringene løst innen for våre forslag til tiltak, men at utfordringene løses i den enkelte kommune. Boveiledning kan være en naturlig del av innholdet i vårt forslag til ambulerende team. Mennesker med psykiske plager/ lidelser og/eller rus problemer, er ikke en homogen gruppe. Det er en utfordring i kommunene å gi aktivitetstilbud til alle. Vi har behov for et bredere aktivitets- og arbeidstilbud, men også et mer spisset tilbud til enkeltgrupper. Vi foreslår at også aktivitetstilbud inngår i en ny interkommunal organisering, for å få økt bredde og mulighet til spesialisering av tjenesten. Innenfor vårt område; psykiatri og rus, opplever vi at Samhandlingsreformen allerede har begynt. Det kommunale hjelpeapparatet og brukerne opplever at det er høy terskel for å bli innlagt på sykehus, og mange skrives ut etter veldig korte sykehusopphold. Det bor mange kronisk syke i kommunene som ansees ferdigbehandlet i spesialisthelsetjenesten. Vårt forslag til tiltak er trygghetsplasser i nært samarbeid med ambulerende team. Vi har også pekt på behovet for sømløshet i tjenestetilbudet til mennesker med psykiske lidelser og rusproblemer. Vi har flere utfordringer knyttet til dette både mellom kommune og spesialisthelsetjeneste, mellom skillet rus og psykiatri og mellom de kommunale tjenester. Vårt forslag til tiltak er ny interkommunal organisering av tjenestetilbudet innen psykisk helsetjeneste. Gjennom forprosjektet håper vi at vi har greid å peke på de områder som vi mener vil være hensiktsmessig å løse innenfor et interkommunalt samarbeid og hvilke som vil være hensiktsmessig å løse i den enkelte kommune. Vi håper også at vi har dratt opp problemstillinger og diskusjonsområder som hovedprosjektet kan ta med seg den videre planleggingen av det kommunale tjenestetilbudet til mennesker med psykiske lidelser og/eller rusproblemer.

139 1 Innledning 1.1 Presentasjon av prosjektgruppen Kontaktperson i hovedprosjektet: Are Løken Leder i delprosjektet: Janicke Brechan, tjenesteleder familie og oppvekst (L) Sekretær: Marianne Granseth, seksjonsleder psykisk helse (G) Deltakere: Marte Marie Ohren, leder psykisk helse (L) Turid Jordheim, psykiatrisk sykepleier (G) Turid Johannessen, vernepleier (L) Jon Arne Ødegaard, lege (L) Erica Sanger-Elnaes, konsulent (Flyktningtjenesten) Ann Herborg Fagerli, tjenesteleder tilrettelagte tjenester (L) Hervor Braathen, fysioterapeut (G) Anne Gro Vik, NAV, avd.leder for Oppfølgingsavdelingen Randi Kaspersen Dyste, enhetsleder 3D psykose/rehab, SI Reinsvoll Arne Kittelsen (G), bruker representant. Referansepersoner, kontaktes og deltar ved behov: Nina Dahl Martinsen, fagleder hjemmetjenesten (L) Inger Anne Næss Berg, vernepleier (L) Angelica Westby enhetsleder DPS Gjøvik. Poliklinikk Hadeland Solveig Avenes, klinisk pedagog og teamleder BUP Gran Astrid Skiaker, vernepleier og tiltaksleder (G) 1.2 Mandat

140 1. Hvilke særskilte utfordringer har våre kommuner i forhold til personer med psykiske lidelser eller rusproblemer? 2. Hvilke utfordringer har vi i forhold til forebygging av psykiske lidelser? 3. Lag en modell for samarbeid og/eller sammenslåing av tjenester 4. Skissér en implementeringsplan for modellen, evt. en trinnvis implementering, hvor frittstående (del)løsninger anvendes i en periode. 5. Vurdér følgene for kompetansebehov og driftsøkonomi. Det skal gjøres nødvendig og tilstrekkelig rede for ressursbehov og pekes på kostnadene ved dette. Hadelandsregionen har store utfordringer i forhold til personer med psykiske lidelser og / eller rusproblemer som trenger tilsyn/ oppfølging store deler av døgnet. Delprosjektgruppen skal bl.a. vurdere: Ambulante fagteam, felles boenheter med tilknyttede tjenester tilrettelagt for ulike grupper med ulik målsetting og forsterkede enheter for personer med utfordrende atferd. Dette kan gjelde: Unge med kroniske alvorlig psykisk lidelser og eldre med kronisk psykisk lidelse. 1.3 Avgrensninger Avgrensninger mot mandatet Vi har i vårt mandat blitt bedt om å se på: Hvilke særskilte utfordringer har våre kommuner i forhold til personer med psykiske lidelser eller rusproblemer?. For å kunne gi et svar på dette, har vi i gruppa hatt mange diskusjoner rundt hvordan tjenestene er pr. d.d. og hvilke utfordringer dette gir oss i møte med samhandlingsreformen. Utfordringene blir drøftet i Kap. 6. Vi skulle også se på: Hvilke utfordringer har vi i forhold til forebygging av psykiske lidelser?. Forebygging skjer på forskjellige nivåer. Vi har ikke sett på primærforebygging (defineres i kap.2) da dette er et område som faller naturlig innenfor folkehelse, og er omtalt av delprosjektgruppe folkehelse. Det har i Gran og Lunner blitt gjennomført en kartlegging av lavterskeltilbud for barn og unge med psykiske vansker. Kartleggingen er gjennomført av to studiegrupper på tverrfaglig videreutdanning i psykososialt arbeid med barn og unge, og er vedlagt rapporten. Vi har i delprosjektgruppen hatt fokus på sekundær og tertiær forebygging (defineres i

141 kap.2) både i drøfting og i forslag til tiltak. Når vi har diskutert utfordringer i forhold til forebygging har vi valgt å belyse utfordringer knyttet til barn og unge. Mandatet ber oss: Lag en modell for samarbeid og/eller sammenslåing av tjenester Skisser en implementeringsplan for modellen, evt. en trinnvis implementering, hvor frittstående (del)løsninger anvendes i en periode. Vurder følgene for kompetansebehov og driftsøkonomi. Det skal gjøres nødvendig og tilstrekkelig rede for ressursbehov og pekes på kostnadene ved dette. Vi har drøftet hvilke tjenester vi mener kan og bør samarbeides om både intra-, og interkommunalt og mellom kommune og spesialisthelsetjenesten. De fleste tiltakene vi foreslår er av et slikt omfang at de må videreprosjekteres. Tiltakene gir derfor ikke en detaljert modell eller plan for implementering. Det har heller ikke vært mulig innenfor rammen av delprosjektet å kunne vurdere følgene for kompetansebehov og driftsøkonomi Andre nødvendige avgrensninger Tjenester vi berører og beskriver Vi har valgt å beskrive hvilke tjenester som i og utenfor helsetjenesten, yter tjenester til brukere/pasienter innen rus og psykiatri. Vi har valgt å ta med de tjenestene som spesielt yter disse gruppene tjenester, (kommunal psykisk helsetjeneste, Sykehuset Innlandet avd Reinsvoll, Distrikt psykiatrisk senter(dps), Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) og Legemiddelassistert rehabilitering (LAR)) og de tjenestene som i stor grad møter disse brukergruppene (leger, hjemmetjenester, helsestasjon). Når det gjelder barn og unge har vi ikke beskrevet alle de arenaer barn og unge ferdes på, selv om disse er viktige for forebygging og annet tverrfaglig psykososialt arbeid med barn og unge. Tverrfaglig arbeid rundt barn og unge diskuteres i Kap Boligutfordringer Utfordringer knyttet til bo og omsorgstilbud består av to komponenter; den fysiske bolig og tjenestene som ytes i den. Når vi omtaler bo og tjenestetilbud i bolig berører vi kun tjenestene som ytes i den. Det er likevel kjent at det er store utfordringer knyttet til å finne boliger til rus og psykiatribrukere.

142 2 Begrepsavklaringer og definisjoner Det eksisterer ulike forståelser og definisjoner av helse og sykdom. Måten dette forstås på kan ha konkrete konsekvenser for de menneskene det gjelder: Hva slags behandling som gis, tiltak som iverksettes av 1 og 2 linjetjenesten, og ikke minst trygderettigheter som utløses. Hvordan man forstår psykisk helse er av helse og sosialpolitisk betydning i den forstand at offentlige myndigheter har ansvaret for ulike tiltak som får betydning for menneskers livssituasjon og levekår, fordeling av velferdsgoder som trygdeordninger og tilrettelegging og tilgjengelighet til utdanning, arbeid og ulike typer helsetjenester. Det har også en generell samfunnspolitisk interesse, ved at sykdom; fysisk så vel som psykisk kan oppstå som en følge av forhold ved samfunnet. Det er svært viktig at man tenker helsefremmende, sykdomsforebyggende og folkehelsearbeid, også i behandlingsøyemed. Vi velger å definere psykisk helse, psykiske plager og psykisk lidelse slik som Folkeinstituttet gjør i sin rapport 2011:1 Bedre føre var Psykisk helse: En tilstand av velvære der individet kan realisere sine muligheter, kan håndtere normale stress-situasjoner i livet, kan arbeide på en fruktbar og produktiv måte og har mulighet til å bidra ovenfor andre og i samfunnet. Dette omfatter utvikling av både følelser, tanker, atferd og sosiale evner, samt evne til selvstendighet, tilknytning, fleksibilitet og vitalitet. Psykisk helse er avgjørende for livskvalitet, mellommenneskelige forhold og produktivitet og langt mer enn fravær av sykdom. Psykiske plager: Betegnelsen psykiske plager brukes i denne rapporten om plager som kan gi høy symptombelastning, men ikke nødvendigvis så høy at de kan karakteriseres med diagnose. Forekomsten av psykiske plager kan brukes til å identifisere risikogrupper og til å beregne måltall for forebyggende tiltak. Mange vil oppleve å ha betydelige psykiske plager i kortere eller lengre perioder, uten at dette kvalifiserer for en psykiatrisk diagnose. Hyppigheten av betydelige psykiske plager er definert ved at man skårer over et visst nivå på en symptomskala. Psykisk lidelse: Betegnelsen benyttes når symptombelastningen er så stor og av en slik karakter at det kan stilles en diagnose som f eks depresjon, ADHD, schizofreni eller bipolar lidelse. I forskning registreres de psykiske lidelsene som oftest gjennom strukturerte kliniske intervjuer og det benyttes bestemte diagnosekriterier som er utarbeidet av den amerikansk psykiatriforeningen.

143 Det er viktig at forståelsen av psykisk helse ikke dreier seg om noen statisk egenskap ved individet. Det beskrives fra brukerperspektivet at man går ut og inn i gruppene, og av og til uten at man selv er i stand til å se dette. Lavterskeltilbud: Med lavterskeltilbud menes de tilbud som ikke krever henvisning fra annen instans (f.eks. lege), hvor det ikke er lang vente- eller saksbehandlingstid. Det er et tilbud som skal være tilgjengelig for alle, uavhengig av bl.a betalingsevne. Tjenestene skal ha kvalifisert personell til å kunne oppfylle tjenestens formål. Det skal være en høy grad av brukerinvolvering og aksept for brukerens ønsker /behov. Relasjonskompetanse: En relasjon er de sosiale forbindelseslinjer mellom mennesker som er i kontakt med hverandre. Med relasjonskompetanse menes det at en vet hvordan relasjoner etableres, vedlikeholdes og avsluttes, og at en derfor kan legge til rette for at den hensiktsmessige relasjonen oppstår. Brukermedvirkning: Brukermedvirkninger en betegnelse for beslutningsprosesser og utforming av tjenestetilbud hvor brukeren i større eller mindre grad har innflytelse. Det er en rettighet nedfelt i lovverket og kan skje på ulike nivå: Individnivå brukes som betegnelse på samhandlingen mellom den enkelte pasient og helsepersonell som har ansvar for å følge opp pasientene. Tjenestenivå består av de enhetene hvor den praktiske utførelsen av tjenestene skjer. Ledelsen av disse kliniske eller operative enhetene har et særskilt ansvar for å involvere brukerne i forbedring av tjenestene. Systemnivå /styringsnivå. Tjenestene styres på et overordnet administrativt og politisk nivå; helsepolitiske føringer og prioriteringer gjøres her. Brukerorganisasjoner skal involveres på dette nivået. De tre nivåene henger sammen og påvirker hverandre. ( helsedirektoratet.no ) Forebygging: Begrepet ble opprinnelig utviklet innen helsesektoren og brukt i forbindelse med hygienearbeid og begrensing av smittekilder og sykdom. Innen det velferdspolitiske feltet retter forebygging seg mot forhindring av sosiale problemer. En hyppig brukt inndeling går mellom hhv. primær, sekundær og tertiær forebygging. Denne begrepsmessige tredelingen - som stammer fra forebyggende psykiatri - er definert ut fra hvilken fase i en problemutviklingsprosess innsatsen settes inn og i hvilken grad det er mulig å identifisere målgrupper og problem (Caplan 1964). Primærforebyggende arbeid handler om å forhindre at problemer oppstår. Tiltakene settes inn før problemene oppstår. Primær forebygging omfatter generelle tiltak rettet mot store

144 og uselekterte befolkningsgrupper, der virkemidlene kan være alt fra påvirkning til påbud (opplysnings- og holdningskampanjer, overvåkning, lovregulering). Betegnelsen sekundærforebygging brukes om tiltak som skal hindre at problemer varer ved eller videreutvikles. Mens primærforebygging retter seg mot alle i en gitt populasjon eller befolkningsgruppe (f.eks. alle 9.klassinger i Norge, eller en hel skoleklasse i en krets) rettes sekundærforebygging inn mot identifiserte utsatte grupper (en kategori elever med "problematferd"). Tertiærforebygging brukes om tiltak rettet mot identifiserte, ofte tungt belastede målgrupper. Innsatsen går ut på å motvirke en forverring av problemene, og grenser derfor opp mot det vi legger i behandling og rehabilitering. Eksempler på tertiærforebyggende arbeid innen rusfeltet kan være mobilt helseteam, sprøyteautomater og metadonprosjekt. Selv om skillet mellom de tre nivåene i Caplans klassiske skjema kan være vanskelig å trekke i praksis, bør inndelingen kunne brukes til å skille mellom ulike forebyggingsstrategier. Legemiddelassistert rehabilitering: LAR er et legemiddelassistert rehabilitering for rusmiddelavhengige Ny forskrift fra 1.januar 2010, sier at dette tilbudet skal normaliseres. Den nye forskriften styrker pasientrettighetene til de rusmiddelavhengige. Formålet med LAR- behandlingen er å bidra til at mennesker med opiatavhengighet får økt livskvalitet og at den enkelte får bistand til å endre sin livssituasjon gjennom gradvis bedring av sitt mestrings- og funksjonsnivå. Formålet er også å redusere skadene av opiatbruken og faren for overdosedødsfall over hele landet. LAR er basert på den enkelte pasients ønske om å bedre sin rusmestring innenfor rammen av et forpliktende samarbeid. Dette innebærer at den enkelte ut fra egne forutsetninger, ønsker og behov skal gå inn i et aktivt samarbeid for å finne et meningsfullt innhold i hverdagen. Fokus vil være rettet mot muligheter og betingelser for bedre rusmestring, ønsker for bruk av dagen/inntektsgrunnlag, hjemmesituasjonen, kontakt med familie/venner, kroppslige og psykiske plager og sosiale/personlighetsmessige utfordringer med mer. Behandlingstilbud vurderes individuelt med utgangspunkt i pasientens egen målsetting; skadereduksjon eller rusfrihet. LAR vil ofte innebære en livslang behandling med sterke, vanedannede medikamenter og stor fare for lekkasje til det illegale markedet, med fare for overdosedødsfall. Derfor stilles det enkelte vilkår: LAR skal som hovedregel ikke være førstevalget ved behandling av rusmiddelmisbruk Alder og lengde på rusmisbruk skal tillegges særlig vekt ved vurderingen av behandlingsalternativer Adgang til kontrolltiltak som utlevering/inntak av legemiddelet, samt avgivelse av urin/blodprøver Lege i spesialisttjenesten skal beslutte innskrivning og utskrivning av LAR med

145 mulighet for videre oppfølging hos allmennlege i primærhelsetjenesten.

146 3 Føringer 3.1 St.meld.nr.47 Samhandlingsreformens hovedintensjon kan kort beskrives som: Bedre helse, økt livskvalitet og redusert press på helsevesenet gjennom stor satsing på forebyggende helsearbeid og tjenester med fokus på forebyggende tiltak og tidlig intervensjon Større del av helsetjenestene gis av kommunehelsetjenesten med kostnadseffektivitet til beste for brukerne. Koordinerte og helhetlige tjenester med forpliktende samarbeidsavtaler mellom kommunene og helseforetakene. Definerte pasientforløp med fokus på brukermedvirkning og pasientens beste i forhold til kvalitet på tjenesten. Mennesker med rusproblemer og psykiske lidelser er grupper som ofte kan ha behov for flere tjenester fra ulike tjenesteytere, på tvers av nivåer. Også i forhold til fagområdet psykisk helse og rus vektlegger st.meld.nr. 47 økt innsats på forebygging, tidlig intervensjon og lavterskeltilbud. Tidlig intervensjon har til hensikt å forhindre utvikling eller videreutvikling av lidelser og problemer. Tidlig intervensjon er dessuten viktig for å oppøve mestring, hindre utstøting og kroniske tilstander, samt at tilleggslidelser utvikler seg. St.meld.nr.47 sier at kompetanse på tidlig identifisering av psykiske problemer bør være på kommunalt nivå. Videre presiseres behovet for vesentlig bedre samhandling der brukernes behov står i sentrum. Herunder sikre en bedre oppfølging av gruppen med langvarige behov for sammensatte tjenester. Samt sikre bedre tilgjengelighet generelt slik at mennesker i en krisesituasjon får hjelp når de trenger det. Helse og omsorgsdepartementet vurderer at Norge har en relativt døgntung struktur innenfor psykisk helsevern sammenlignet med andre land. Det er en stor utfordring at døgnplassene både i DPS og i sykehusavdelingene i for stor grad brukes til personer som egentlig burde ha forsterkede bo- og tjenestetilbud i kommunene. St.meld.nr. 47 viser til SINTEF-rapport 1/09 som konkluderer med at en tredjedel av pasientene som er innlagt på døgn i psykisk helsevern vil være bedre tjent med et kommunalt tilbud. Ofte kan det i disse tilfellene være behov for enkelte tilbud fra spesialisthelsetjenesten, poliklinisk eller ambulant. I tillegg til fordelene en slik organisering vil ha for pasientene, fremhever st.meld.nr.47 også de store samfunnsmessige besparelsene en slik dreining av tjenestetilbudet vil ha. Rusavhengige er avhengige av helsetiltak og tilbud som er tilpasset deres behov. Lavterskeltilbud har i sin organisering lettere for å lykkes med å møte brukerne der de er og når de er der. Det er spesielt viktig ovenfor denne brukergruppen å ha lett tilgjengelige tjenester. Ved å etablere slike tilbud kan man bidra til bedret helsetilstand og livssituasjon samt forebygge overdoser.

147 3.2 Andre lover og forskrifter Ny lov for helse- og omsorgstjenesten i kommunene Ny folkehelselov Kommunetjenesteloven Lov om psykisk helsevern Helsepersonelloven Pasientrettighetsloven Barnevernsloven Nasjonal helse- og omsorgsplan 3.3 Noen aktuelle Veiledere og Nasjonale retningslinjer Noen Veiledere og Nasjonale retningslinjer som gir klare anbefalinger / retningslinjer om oppgavefordeling innen psykisk helsetjeneste og spesialisthelsetjenesten. Nasjonal retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten Fra bekymring til handling veileder om tidlig intervensjon på rusområdet Pårørende en ressurs veileder om samarbeid med pårørende innen psykiske helsetjenester Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig rus- og psykisk lidelse ROP lidelser Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet (LAR) Opptrappingsplan for rusfeltet Veileder for kommunal rusmiddelpolitisk handlingsplan Forslag til veileder Selvmorsforebygging i kommunalt psykisk helsearbeid er nå ute på høring Prioriteringsforskrift

148 4 Beskrivelse av dagens situasjon 4.1 Eksisterende helse- og sosialtjenester i kommunen Psykisk helsetjeneste Tabell 311 Oversikt over kommunenes psykiske helsetjeneste Gran psykisk helsetjeneste Tjenestebeskrivelse Tjenesten er et lavterskeltilbud der brukeren selv kan henvende seg uten henvisning fra annen instans. Tjenesten gis til personer med ulike psykiske belastninger og med ulik alvorlighetsgrad. Tjenesten mottar henvendelser fra samarbeidende instanser i kommune, fra 2. linjetjenester og fra brukeren selv. Lunner kontoret for psykisk helse Tjenesten er et lavterskeltilbud der brukeren selv kan henvende seg uten henvisning fra annen instans. Tjenesten gis til personer med ulike psykiske belastninger og med ulik alvorlighetsgrad. Tjenesten mottar henvendelser fra samarbeidende instanser i kommune, fra 2. linjetjenester og fra brukeren selv. Antall brukere I 2010 var det 240 bruker som benyttet tjenesten. Antall brukere på dagsentret: 36 I 2010 var det 263 brukere som benyttet tjenesten. Antall brukere på dagsentret: 68 brukere Bemanning og kompetanse 500 % stillinger fordelt på: 4 psykiatriske sykepleiere med videreutdanning i kognitiv terapi, en har videreutdanning i ledelse av nettverksmøter, 4 har gjennomgått opplæringsprogram vedr. barn av psykisk syke, 1 har pedagogisk utdanning, 2 har veilederutdanning. 1 har kompetanse i KIDkursing. 1 sosionom med tilleggsutdanning i familieterapi, kognitiv terapi, gjennomført opplæringsprogram for barn av psykisk syke. Stillingen er øremerket barn og unge. På aktivitetssenteret er det 100 % stilling fordelt på: en psykiatrisk hjelpepleier en kunstner under utdanning i kunst- og uttrykksterapi. 350 % stillinger fordelt på: Fagleder er sykepleier med kompetanse på spiseforstyrrelser, sertifisert KID/ KIB/ DU kursholder og halvveis i videreutdanning innen psykisk helsearbeid. En sykepleier, sertifisert KID kursholder. En Barne- og ungdomsarbeider m/ videreutdanning i Psykiatri En Psykiatrisk hjelpepleier På møteplassen er det en 50 % stilling som psykiatrisk hjelpepleier og det er engasjert to miljøkontakter, en miljøkontakt som jobber fast i miljøet på Møteplassen to dager i uka og en som jobber med fysisk aktivitet for de under 35 år. Organisatorisk plassering Tjenesten ledes av seksjonsleder som er organisatorisk plassert under virksomhetsleder for Helse og omsorg. Tjenesten ledes av fagleder som er organisatorisk plassert under tjenesteleder for familie og oppvekst (FO) Aktivitetssenter Dagsenter for psykisk helse Åpent tre dager i uken fordelt på mandag kveld, onsdag og fredag på dagtid Ulike aktiviteter og produksjon med fokus på mestring og utvikling av ressurser på ulike plan Ulike kurs som f. eks matkurs, knivkurs, datakurs Møteplassen Åpent tre dager i uken fordelt på mandag og onsdag (alle) og torsdager (unge under 35 år) Ulike aktiviteter, møte andre og spise lunsj i fellesskap. Brukerne av møteplassen deltar aktivt i utformingen av tilbudet. Brukermøte hver mnd.

149 4.1.2 Individ-, gruppe-, og systemrettet brukertilbud Tabell 322 Individrettet brukertilbud Gran Individuelle samtaler på kontoret eller i hjemmet Veiledning til å finne fram i behandlingsapparatet Koordinering der brukeren har flere tjenester rundt seg. Koordinator for Individuell plan Støttefunksjon - sosial trening, råd og veiledning, støtte i samhandling med andre instanser. - opplæring i dagliglivets gjøremål, både i egen bolig og i samhandling med andre. Tett samarbeid med andre tjenester, etater og 2. linjetjenesten Nettverksmøter med familie, venner og andre brukeren ønsker å ha med, med fokus på åpenhet, økt forståelse hos de nærmeste, hjelp til praktiske problemstillinger og for å støtte hverandre. Trygghetsplasser ved Trygghetsavdelingen ved Skjervum helse- og omsorgsenter. Lunner Individuelle samtaler på kontoret eller i hjemmet Veiledning til å finne fram i behandlingsapparatet Koordinering der brukeren har flere tjenester rundt seg. Koordinator for Individuell plan Støttefunksjon - sosial trening, råd og veiledning, støtte i samhandling med andre instanser. - opplæring i dagliglivets gjøremål, både i egen bolig og i samhandling med andre. Tett samarbeid med andre tjenester, etater og 2. linjetjenesten Tabell 333 Grupperettet brukertilbud Gran Grupper for voksne med hensikt å skape et nettverk Treningsgruppe ukentlig. Vi leier treningsrommet på Hapro, avd YK i Brandbu. 10 deltagere. En årlig tur for våre brukere med barn Grupper for barn/ unge med ulike problemstillinger Grupper for foreldre med barn som har spesielle utfordringer Lunner Øremerket dagtilbud til de under 35 år med hovedvekt på fysisk aktivitet Fysisk aktivitets kveld for de under 35 år - onsdag, i gymsalen på Lunner Ungdomskole KID kurs (kurs i mestring av depresjon). Selvhjelpsgrupper Veiledningsfunksjon for aktivitetsgrupper for utsatte barn og unge. Tabell 344 Systemrettet brukertilbud Gran SLT møter; et forebyggende, tverrfaglig tiltak med fokus på rus og ungdom Representant i referansegruppa til arbeidsmarkedstiltaket Ny Tid Representanter i Ressursgruppa med fokus på selvmordforebyggende tiltak og kompetanseheving av Posomgruppene på Hadeland Tverrfaglig inntaksteam (i forhold til utsatte barn og unge) Lunner SLT møter; et forebyggende, tverrfaglig tiltak med fokus på rus og ungdom Representant i referansegruppa til arbeidsmarkedstiltaket Ny Tid? Representanter i Ressursgruppa med fokus på selvmordforebyggende tiltak og kompetanseheving av Posomgruppene på Hadeland Deltakelse faglederteam FO Tverrfaglig team ved barne- og ungdomskolene i kommunen. - tidlig identifisering av risikoutsatte barn.

150 4.1.3 Omsorgsbolig med døgnbemanning Lunner kommune I Lunner kommune er det etablert 2 boenheter med døgnbemanning, som fordeler seg slik: Lunner omsorgsbolig har 8 beboere og Kalvsjøstua har 5 beboere, totalt 13 beboere. Boligene er døgnbemannet. Målsettingen er å gi helsehjelp og praktisk bistand etter enkelt vedtak. Personale skal bistå til egenmestring og trygghet i hverdagen. Lunner omsorgsbolig eies av Lunner boligstiftelse og Kalvsjøstua eies av Lunner kommune. Beboerne leier leilighet av utleierne og betaler selv sine husleier og andre boutgifter. Pr dags dato gis det tilbud til en beboer på tvers av organiseringen i Lunner kommune. Det samarbeides med spesialisthelsetjenesten, sykehusene, NAV, fastleger og Kontor for Psykisk helse. Boligene ledes av avdelingsledere som er organisatorisk plassert under tjenesteleder for tilrettelagte tjenester(tt) Gran kommune I Gran kommune er det planlagt etablering av boliger med døgnbemanning. Bygging av nytt hus, Haugsbakken 5, starter høsten Bygget skal inneholde fem leiligheter, to beredskapsleiligheter samt personalbase. Personalbasen skal i tillegg til å betjene leiligheter i nybygg også betjene eksisterende ni leiligheter som ligger i umiddelbar geografisk nærhet til nytt bygg. Personalet skal gi nødvendig helsehjelp samt praktisk bistand etter enkeltvedtak. Målet med hjelpen som ytes er størst mulig egenmestring. Disse boligene vil bli organisatorisk plassert under seksjonsleder for psykisk helsetjeneste, som er en egen seksjon under virksomhet Helse og omsorg. Tilrettelagte tjenester (TT) i Gran gir boveiledning til personer med psykiske lidelser. TT i Gran er organisert som en egen seksjon under virksomhet Helse og omsorg NAV Nav har ansvar for saksbehandling etter Arbeidsmarkedsloven, Arbeids- og velferdsforvaltningsloven, Folketrygdloven, Lov om Husbanken - retningslinjer for bostøtte, Lov om sosiale tjenester i NAV og Sosialtjenesteloven. Nav Hadeland er organisert i en mottaksavdeling og en oppfølgingsavdeling, totalt 35,7 årsverk inkludert prosjekter, og yter tjenester til innbyggerne i Gran og Lunner kommune i henhold til nevnte lover. Nav Hadeland er organisert i team. Økonomiteam som består av økonomiske rådgivere, team som følger opp arbeidssøkere, team med ansvar for oppfølging av sykmeldte, team med ansvar for oppfølging av personer i kvalifiseringsprogrammet, på arbeidsavklaringspenger og/eller sosialstønad.

151 Nav Hadelands tilbud til personer med psykiske lidelser og/eller rusproblemer: Ressursgruppe rus: består av 6 veiledere som bistår den enkelte veileder i oppfølging av personer med rusproblemer Råd/veiledning/hjelpetiltak overfor rusmiddelmisbrukere i henhold til Sosialtjenesteloven 6-1 Motiveringssamtaler i forhold til å ta imot behandling for sine rusmiddelproblemer Henvisning til DPS v/rusteamet Støttesamtaler/hjemmebesøk Koordineringsansvar i ansvarsgrupper (for personer i LAR og andre med behov for ansvarsgruppe rundt seg) Vurdering av bruk av tvang overfor rusmiddelmisbrukere i henhold til Sosialtjenesteloven 6-1a, 6-2 og 6-2a Råd/veiledning/forvaltning i forhold til økonomi Bistand til å skaffe midlertidig botilbud i henhold til Lov om sosiale tjenester i Nav 27 Boveiledning Kvalifiseringsprogrammet: en vei ut av fattigdom. Tilbud til de som har levd på sosialhjelp over lang tid eller står i fare for å komme i en slik situasjon. Er tilbud om arbeidstrening og oppfølging den enkelte trenger for å komme i arbeid/aktivitet. Programmet gir også mulighet for å avklare andre rettigheter til inntekt dersom man ikke kan klare ordinært arbeid. Ungdomsteam: eget team som jobber med oppfølging av ungdom innenfor alle områder. Ungdomskontakt: prosjektstilling, er en del av ungdomsteamet. Målgruppe er ungdom som velger bort eller står i fare for å velge bort videregående skole. Målsettingen er å bidra til at ungdom får videregående opplæring eller arbeid/annen aktivitet. Ungdomskontakten fungerer blant annet som støttespiller, motivator, bistår med praktisk tilrettelegging for ungdommen, og samarbeider tett med ungdommens veileder og andre aktuelle instanser. Arbeidet har særskilt fokus mot rusproblematikk, psykisk helse og problemfylt nettspill. Arbeidsrettede tiltak: f.eks. Ny tid et samarbeidsprosjekt mellom Nav Hadeland, DPS, psykisk helsetjeneste i kommunene. Hapro og Arbeidslivssenteret. Målgruppen er personer bosatt i Gran, Lunner og Jevnaker med psykisk sykdom som hoveddiagnose. Arbeid/aktivitet kombineres med behandling. En bedre hverdag, et lavterskel tiltak for inntil 5 ungdommer. Det jobbes med sosial fungering, kartlegging av grunnleggende ferdigheter, døgnrytme, motivasjon/endring Hjemmetjenester Hjemmetjenester er et samlebegrep på hjemmesykepleie og praktisk bistand i hjemmet. Hjemmesykepleie er en tjeneste til brukere som trenger bistand i eget hjem, og blir gitt i henhold til Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.november 1982 nr. 66. Dette er en døgnkontinuerlig tjeneste. Hjemmesykepleien yter hjelp og bistand ut fra vedtak. Hjelpen blir gitt ut fra individuelle behov for helsehjelp, slik at brukeren kan bo hjemme lengst

152 mulig, og behovet for institusjonsplass reduseres. Hjemmesykepleien samarbeider med brukerne av tjenesten, pårørende, spesialisthelsetjenesten, fastleger og legevaktsleger, fysioterapeut, ergoterapeut, tannlege, sykehjem, dagsenter og kontor for psykisk helse. Hjemmesykepleien gir tjenester på et bredt spekter. Praktisk bistand i hjemmet er en lovpålagt tjeneste. Den som ikke kan dra omsorg for seg selv eller som er helt avhengig av praktisk eller personlig hjelp for å greie dagliglivets gjøremål, har krav på hjelp jf. Lov om sosialtjenester av 13. september 1991 nr 81, 4-3. Hjemmetjenesten yter tjenester til en relativt stor gruppe pasienter med psykiske plager eller lidelser. Tjenester til denne gruppen er ofte medisinadministrering og tilsyn. Tjenesten er bemannet med hjemmehjelpere, hjelpepleiere, helsefagarbeidere og sykepleiere Fysioterapi i feltet psykiatri og psykosomatikk Gran kommune har siden 1987 hatt fysioterapeut med kompetanse som psykomotorisk fysioterapi. Lunner kommune har også de siste årene hatt denne kompetansen. Pr. i dag har Gran 1.6 stillinger til denne type fysioterapi, mens Lunner har 0,5 stilling. Fysioterapi innen dette fagfeltet er utviklet på bakgrunn av kunnskap om kroppslige uttrykk som uttrykk for følelser og kommunikasjon, og at psykisk helse ofte er knyttet til interpersonelle sammenhenger. Psykomotorisk tilnærming benyttes også innen psykiske plager/lidelser med forstyrret kroppsbilde (f. eks. ved traumer). Arbeid med kroppsbilde ansees viktig for å bedre psykisk bearbeiding. Henvisningsrutiner: Det henvises i det vesentlige fra leger. Diagnoser som ligger til grunn er gjerne muskelplager hvor psykiske årsaker er til stede. Det er gjerne forskjellige former for angst, depresjon, posttraumatisk stressyndrom og andre stresstyper. Samfunnsutviklingen, hvor misforhold mellom krav og opplevelse av mestring for mange har vært økende, synes å ha økt denne pasientgruppen. De siste årene har vi bl.a. fått flere henvisninger av unge som har vansker med å mestre voksenlivet. Det er ventelister på behandling på ca. ½ år. Behandlingsmetoder: Psykomotorisk fysioterapi jobber både kurativt og forebyggende. Det jobbes for symptomlette. Det kan innebære en støttende behandlingsform. Men der det er mulig, jobbes det med kroppslige og mentale endringer som bevirker hjelp til selvhjelp. Det innebærer forebygging i forhold til for eksempel å falle ut av arbeidslivet, bevare livskvalitet og sosiale ferdigheter Personell: Antall stillinger med denne kompetanse: 1,6 i Gran og 0,5 stilling i Lunner. Det totale antall

153 pasienter vi behandler på de 2,1 stillinger vi har i Gran og Lunner er i dag 115 pasienter. Pasientene har 1 times behandlingstid per gang. Vi bør ikke ha mer enn 6 pas. per dag for i tillegg å kunne ivareta journalføring, administrasjon, samarbeidsmøter, etc. Ved behandlingsstart har de ukentlige timer. Det betyr at en 100 % stilling kan ivareta 30 pasienter. Lenger ut i et behandlingsforløp, hvor pasienter skal overta hjelpen til selvhjelp, forlenger man intervallet mellom behandlingstimene. F.eks. til hver 14.dag, eller også sjeldnere. Vi kan da ta inn flere, noe som kommer fram ved den pasientmassen vi har i behandling. 13 pasienter står på venteliste i Lunner. 40 pasienter står på venteliste på Gran. Av disse tar vi inn 8-10 per mnd. Vi har enkelte kriterier for prioriteringer, så som alder, fare for kronifisering, fare for å falle ut av arbeidsliv og alvorlighetsgrad av lidelsen Legetjenester Legetjenesten i kommunen er ofte i kontakt med pasienter både innefor rus og psykiatrifeltet, i alle faser av sykdomsutvikling og behandlingsforløp. Det er fastlegene som ofte først kommer i kontakt med pasienten og som kan videreformidle kontakt til andre kommunale tjenester eller henvise pasientene til spesialisthelsetjenesten. Fastlegene er også en viktig ressurs i oppfølgingen av pasienter etter utskrivelse både på individ og systemnivå. Mange akutte behov hos denne pasientgruppen løses av legevakttjenesten, som er kommunens helkontinuerlige akuttberedskap Helsestasjonen og skolehelsetjenesten Helsestasjon- og skolehelsetjenesten omfatter alle barn og unge fra 0 20 år samt gravide som ønsker å bruke Helsestasjonen ved svangerskapskontroll. Tjenesten har både en befolkningsrettet, grupperettet og individrettet målsetting. Formålet er å forebygge sykdom og fremme god fysisk og psykisk helse hos barn og deres familier. Tilbudet er lovpålagt, det er gratis og det er lett tilgjengelig for småbarnfamilier, barn og ungdommen selv. Gjennom kontakt med alle familier, barn og ungdom gir tjenesten tilbud om vaksiner, helseundersøkelser og informasjon om hvordan forebygge sykdom og skader, samt støtte til mestring og positiv utvikling. Foreldre får veiledning individuelt og i temagrupper på helsestasjonen. Det er viktig å understreke at forebyggende arbeid består i å kartlegge og sette inn helsefremmende tiltak på et så tidlig stadium i livsløpet som mulig. Dette for å avverge seinskader som ellers kunne medført et større behov for omsorgstjenester i ungdom eller i voksen alder. Mange av de tjenester og tiltak som inngår i helsestasjonen- og skolehelsetjenestens virksomhet er forebyggende ifht psykiatri og rus. Tjenesten er også en av grunnpilarene i det tverrfaglige arbeidet rundt barn og unge i kommunen, og de ivaretar et viktig samarbeid opp mot 2. linjetjenesten. Eksempler på noen tjenester og tiltak i helsestasjons- og skolehelsetjeneste som rettet mot forebygging av rus og psykiske plager/lidelser:

154 Screening av fødselsdepresjon (EPDS) Grupper for barn med ikke samboende foreldre (PIS) Gruppesamtale i 9. klasse om livsstil, seksualitet, grenser Rustesting på ungdomshelsestasjon Tverrfaglig samarbeid rundt barn og unge I begge kommunene er tverrfaglig samarbeid rundt barn og unge satt i system. Spesielt er det å fange opp og gi tilbud til utsatte barn og unge hovedfokus. Målet er å forebygge ytterligere skade ved tidlig å fange opp barn og unge som står i fare for å utvikle en uheldig psykososial utvikling. Det tverrfaglige samarbeidet er ulikt organisert i de to kommunene dette skyldes primært ulikhet i kommunenes organisering forøvrig f.eks. ulikt antall styringsnivåer, ulik skolestruktur etc. Under følger en oversikt over de tjenester og instanser som inngår i ulike faser knyttet til sekundær forebygging (definert i kap.2). Barn/unge i risikogruppe Bekymring Utredning Tiltak Familievold/rus Foreldre Helsestasjon Barneverntj Utsatt for overgrep/ Familie, venner Barnevern Psykisk helsetj, Andre traumer PPT BUP Helsestasjon BUP PPT Privatpraktiserende: Tilrettelagte tj. B-U utsatt for mobbing Leger, sykehus leger NAV psykologer Lærings- og Barnehage psykiatere mestringstilbud B-U med sårbar personlighet fysioterapeuter Kultur Andre psykiske vansker Skole Spesialavdelinger/ Folkehelsetiltak B-U med dårlig fungerende adferd/ Diagnose

155 4.2 Eksisterende helsetjenester i spesialisthelsetjenesten Sykehuset Innlandet, Reinsvoll Behandling ift psykisk lidelse (alvorlig grad) skjer i Sykehuset Innlandet HF, Reinsvoll som innehar Sentralsykehusfunksjonene i Sykehuset Innlandet, i Oppland, og består av følgende avdelinger: Avdeling for akutt og kortidspsykiatri 1 A og 1 F: Akuttavdelinger med øyeblikkelig hjelp funksjon 1 B: Almenpsykiatrisk enhet med spesialkompetanse på bipolare lidelser 1 C: Almenpsykiatrisk enhet med spesialkompetanse på spiseforstyrrelser 1 D: Lukket intermediærpost Avdeling for alderspsykiatri 2 A: Korttidsavdeling for observasjon, vurdering og behandling av psykiske lidelser hovedsakelig oppstått i alderdommen. Avdeling for psykosebehandling og rehabilitering 3 A :Sikkerhetspost som gir behandling til sinnslidende som representerer farlighet, vold og utagering 3 B : Enhet for utredning og behandling av unge personer med psykoseproblematikk/schizofreni 3 C: Lukket post for spesialisert rehabilitering, personer med psykoselidelse med uttalt funksjonsnedsettelse inkludert problemer med rus, suicidalitet og selvskading. Avdeling for Rusrelatert psykiatri og avhengighet, Sørlihaugen Sørlihaugen består av 3 team: Langtidsbehandling for menn Langtidsbehandling for kvinner Behandling etter 6.2 i LOST Reinsvoll har felles ledelse med Sanderud og samarbeider om plassene. Reinsvoll har øyeblikkelig hjelpfunksjon for sektor 1 og 3 i Oppland: Hadeland, Toten og Gudbrandsdalen. Reinsvoll innehar kompetanse på en del spesialområder slik som: Utredning og behandling av unge ny-syke med psykoseproblematikk Behandling av personer som er dømt til behandling, voldsrisikovurderinger og farlighetsvurdering Pasienter med ROP-diagnose Pasienter med spiseforstyrrelser

156 Pasienter med bipolare lidelser Utredning av eldre over 65 år Sentralsykehusfunksjonene skal være mer spisset enn DPS, og de mest behandlingskrevende pasientene behandles der. Disse pasientene trenger ofte mye oppfølging etter utskrivelse og det er nødvendig med planlegging og samarbeide mens pasienten er innlagt og i utskrivelsesfasen og ofte lang tid etterpå. Hver pasient har sitt prosjekt. Mange av pasientene har oppfølging fra sentralsykehuset i måneder og år i samarbeid med DPS og kommuner. En ser viktigheten av opprettholdelse av nok senger og lukkede poster DPS Gjøvik DPS Gjøvik er en avdeling innen Divisjon psykisk helsevern i Helseforetaket Sykehuset Innlandet og hører dermed til Helse Sør / Øst. DPS Gjøvik har 2 døgnenheter, 4 poliklinikker og en enhet som er plassert på sykehuset men server både Sykehuset Innlandet og kommuner iht. selvmord og selvmordsforsøk (ESS). Opptaksområdet for DPS Gjøvik strekker seg fra Valdres i nord til Hadeland i sør og har en beregnet befolkningsgrunnlag på personer iht voksenbefolkning. Avdelingen er delt i: Dag og døgnenhet Valdres (allmennpost) Dag og døgnenhet Gjøvik (2 allmennposter + 1 akuttpost) Enhet for selvmordsforebygging og sorgstøtte (ESS) Poliklinikk Valdres Poliklinikk Gjøvik Poliklinikk Toten Poliklinikk Hadeland DPS Gjøvik, Poliklinikk Hadeland Er den sørligste poliklinikken i avdelingen og har Hadelandskommunene som sitt opptaksområde med et befolkningsgrunnlag på iht voksenbefolkningen. Poliklinikken er organisert i team; allmennpsykiatrisk team, dagbehandlingsteam, rusteam og ambulant team. Det kreves legehenvisning ift psykiatriske pasienter eller henvisning fra NAV ruskonsulent iht. ruspasienter for inntak i spesialisthelsetjenesten. I 2010 har poliklinikk Hadeland utredet og behandlet ca 800 pasienter. Herav 77 ruspasienter. Dette utgjør konsultasjoner fordelt på 14,8 behandlerårsverk hvorav 3 årsverk er øremerket rus. Personell 1 enhetsleder 100%, 1 psykiater 100%, 1 LIS lege 80%, 3 psykolog spesialister 180%, 5 psykologer 400%, 1 psykomotorisk fysioterapeut 80%, 1 kunst- og uttrykksterapeut 100%, 2 sosionomer 150%, 6 spesial sykepleier 390%.

157 I tillegg kommer merkantil personell og renholder. Kjerneoppgaver til poliklinikken er Prioritere henvisninger iht prioriteringsforskriften og fristfastsettelse Vurdering og utredning av henviste pasienter Differensiert behandlingstilbud inkl. nødvendig elektiv innleggelse Øyeblikkelighjelpfunksjon ift Hadelandsregion er lagt til Sentralsykehuset Reinsvoll. Annen tjenestetilbud fra spesialisthelsetjenesten til kommunene Veiledning / kompetanseoverføring: Kommunene v/ psykisk helse mottar veiledning ift. psykiatri 1 x pr. mnd Kommunene v/ NAV mottar veiledning ift rus 1 x pr. mnd Generell veiledning rundt enkeltpasienter gis kontinuerlig Fastlegene i Lunner og Gran har tilbud om veiledning i form av 1 dag per måned per kommune, hvor psykiater og psykologfaglig rådgiver fra poliklinikken tilbringer en hel dag sammen med legene på de respektive legesentrene. Her kan de gjennomføre felles pasientkonsultasjoner eller drøfte vanskelige problemstillinger. I tillegg holdes det samarbeidsmøter med fastlegene 2 x per år. Samarbeidsmøter: Spesialisthelsetjenesten inviterer 4 x pr. år NAV, ledere for psykisk helse, brukerorganisasjoner til samarbeidsmøter Faglig forum avholdes 2 x pr. år møte mellom ambulant team / dagbehandling fra poliklinikken, Reinsvoll, Gjøvik, brukerorganisasjoner og kommunene (psykisk helse) her drøftes spesielt samarbeid rundt utskrivningsklare pasienter, men også samarbeidet generell rundt polikliniske pasienter. Ressursgruppe: En tverrfaglig sammensatt gruppe blant Hadelandskommunene og spesialisthelsetjenesten (poliklinikk Hadeland + Enhet for selvmordsforebygging og sorgstøtte) som har fokus på suicidforebygging og POSOM arbeidet. Ressursgruppen møter ca 4 x per år og ved behov i tillegg. Spesialisthelsetjenesten deltar i ansvarsgrupper Akutt telefonen / øyeblikkelig hjelp funksjon: Tilbud til fastleger, ansatte i psykisk helse, pasienter eller andre personer som trenger en rask vurdering av en krisesituasjon / - reaksjon. Telefonen er bemannet i tidsrommet av en akuttvakt (forvakt) og en spesialist som bakvakt. Akuttvakten kan reise ut om nødvendig. Akuttvakten kan foreta øyeblikkelighjelpsinnleggelser om nødvendig. Rusteam Poliklinikk Hadeland har et rusteam som har tett samarbeid med ruskonsulentene i NAV, som på lik linje med fastlege kan være henvisende instans ift pasienter med rusproblematikk iht alkoholmisbruk, misbruk av illegale stoffer, misbruk av medikamenter

158 og spilleavhengighet. Poliklinikken tilby i dag utredning og behandling av pasienter fra 16 års alderen og oppover. Poliklinikken oppgaver og tilbud Prioritere henvisninger iht prioriteringsforskriften og fristfastsettelse Vurdering, kartlegging og utredning av henviste ruspasienter Gi et differensiert poliklinisk behandlingstilbud Innsøker om nødvendig til rusinstitusjon Gi poliklinisk oppfølging / ettervern etter institusjonsbehandling i samarbeid med kommunen. Veilede NAV/ kommuner, fastleger og pårørende enten individuell eller i gruppe Fokus på og tidlig intervensjon ift unge rusmisbruker Samarbeider med kommuner / NAV i forkant av tvangsvedtak etter LOST A Skaffe til veie avrusningsplass og tvangsplass Foreta medisinsk vurdering Tilby tverrfaglig spesialisert behandling ift pasienter med samtidig rus og psykiatrisk lidelse (ROP) jfr. nye rettningslinjer som vedtas okt Tilbud om pårørendegruppe, ukentlig For- og ettervernsgrupper halvåpen kontinuerlig Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) ved DPS Gjøvik Poliklinikk Gjøvik LAR er i DPS Gjøvik organisert som et eget team med oppholdssted på Poliklinikk Gjøvik. Teamet består av 6 LAR konsulenter og dekker hele region tilhørende DPS Gjøvik. DPS et skal ha nært samarbeid med kommunale tjenester og har i henhold til Spesialisthelsetjenesteloven veiledningsansvar for disse. Vurdering av henvisning Fastlege og sosialtjeneste henviser pasienten til LAR behandling. Indikasjon for LAR skal vurderes i enhet i spesialisthelsetjenesten Poliklinikk Gjøvik og det skal sikres at andre behandlingstiltak er vurdert. Kriterier før igangsettelse av LAR er at pasienten har bolig og Individuell plan som har avklarte omsorgstiltak, langsiktig rehabiliteringsarbeid, medisinske tiltak. Spesialisthelsetjenesten sørger for avrusing av pasienten før inntak i LAR Kommunal LAR koordinator Sørger for stabilitet rundt pasienten, oppfølging av kriser, trening ift ADL ferdigheter, aktivitet / arbeid, meningsfylt innhold i hverdagen Deltakelse i ansvarsgrupper Nedtrapping av substitusjonsbehandling LAR konsulent fra spesialisthelsetjenesten

159 4.2.3 BUP Gjøvik, avdeling Gran Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) gir behandlingstilbud til barn og unge i alderen 0-18 år og deres familier. Målet er at behandlingstilbudet kan bidra til økt livskvalitet og bedret mestring av hverdagen. BUP samarbeider nært med kommunehelsetjenesten og andre aktuelle etater, og etter nærmere avtaler kan de delta i ansvarsgrupper, samarbeidsmøter og lignende. Felles for de som kommer til BUP er at de opplever ulike problemer som kan skape dårlig trivsel og vanskeligheter i hverdagen. Det kan f.eks handle om tristhet, angst, uro, konsentrasjonsvansker, sinne, tankeproblemer, ettervirkninger etter ubehagelige hendelser, vansker i forhold til kropp og mat, forstyrret søvn eller rusproblemer. Vanskene oppleves ofte i relasjon til andre mennesker, som foreldre, søsken, venner eller lærere. Barn, ungdom, foresatte eller andre som er i nær kontakt med barnet kan ta direkte kontakt med BUP for å be om råd i krisesituasjoner. Dette kan skje anonymt hvis ønskelig. For å få et behandlingstilbud i BUP, er det nødvendig med henvisning. Denne mottas enten fra fastlege, ofte i samarbeid med helsesøster eller PPT. Leder av barnevernstjenesten kan også henvise. Er barnet under 16 år, må foreldre som har foreldreansvar samtykke til henvisning. Barnepsykiater/lege, psykolog, klinisk pedagog eller klinisk sosionom utreder og er ansvarlig for videre oppfølging. Vårt kontorpersonale svarer på henvendelser og bistår med praktisk hjelp. I tillegg til utredning og terapi deltar BUP i forebyggende arbeid med tilknytning til psykisk helse, bla gjennom veiledning, undervisning og informasjonsarbeid til 1.linjen.

160 5 Eksempler fra andre kommuner Gruppen har vært på to besøkt. Her gjengis viktige observasjoner som kan brukes for Lunner og Gran. 5.1 Studietur til Fagernes Overlege Petter Bugge presenterte hvordan de samhandler i Nordfjord på en fagdag på Fagernes. Medlemmer av DPG deltok i fagdagen og opplevde spesielt presentasjonen om Nordfjord som relevant og innholdsrik. Nordfjord psykiatrisenter er en distriktspsykiatrisk senter som har ansvar for innbyggere i 6 kommuner. Det er en voksenpsykiatrisk poliklinikk med et ambulant team med akuttfunksjon, dagpost, allmennpsykiatrisk post med 7 senger og en rehabiliterings/psykose post med 6 senger. I Nordfjord begynte kommunene og psykiatrisentret å skape arenaer for samhandling for omtrent 15 år siden, og har hatt god erfaring med det. Samhandlingen i Nordfjord har vært gjort med bevissthet rundt problemstillingen at omtrent 30 % av innlagte psykiatriske pasienter burde vært på kommunalt nivå. Dette gjelder spesielt innleggelser på akuttavdelinger. Han påpekte også at over halvparten av de innlagte på akuttavdelinger ikke behøvde å være der. Tjue prosent av pasienter som bruker døgnplasser bruker 80 % av budsjettet. I Nordfjord har de konkluderte med at brukermedvirkning, myndiggjøring og selvstendiggjøringen, kompetanse nær brukeren og bedre sosialpsykiatriske arbeidsmåter er nødvendig. Praktisk betyr dette at spesialisthelsetjenesten flytter ut der pasientene er, og ressurser flyttes fra sykehus til DPS. Samhandlingstiltak i Nordfjord: Rusmiddelkonsulenter fra DPS i kommunene en dag i uke; Konsulent for psykisk utviklingshemmete med psykiske problemer i kommunene minst en dag per uke; Poliklinikkpraksis tre dager pr uke på legekontorer i kommunene; Poliklinikk uten ventetid og fleksibel åpningstid; Et ambulant akutt team med lavterskel tilbud som kan kontaktes ved forverring, disponerer akuttsenger, og er tilgjenglig for konsultasjoner for legevaktslegene; Tverrfaglig nettverk for psykisk helsearbeid; Tett samarbeid mellom sengepostene og psykiatri/hjemmetjenestene i kommunene; Brukerstyrte sengeplasser for pasienter med avtale; Planlagte innleggelser; Konsultasjonsdag for psykiater/psykolog en dag i måneden i hver kommune; Resultatet av tiltakene i Nordfjord har vært en betydelig nedgang i liggedøgn ved Nordfjord psykiatrisenter fra rundt 7000 liggedøgn i 1996 til rundt 4000 i 2010 uten økning i bruk av sykehussenger. Innleggelsene har vært kortere, og er gjerne brukerstyrte eller planlagte. Overlege Bugge forteller at det er mindre bruk av tvangsinnleggelse og at de med kroniske psykosene klarer seg bedre.

161 I Nordfjord, har DPS tatt en sentral rolle i samhandlingen. Samarbeidet mellom stat og kommunene har skapt et bedre tilbud til brukerne som er mindre fragmentert, og som gjør at økonomiske og personell ressurser brukes der de er mest effektivt og nødvendig. Det blir brukt mindre ressurser på unødvendig innleggelser. Samhandlingsreformen i Gran og Lunner kommunene har en litt annen utgangspunkt, med kommunene som pådrivere. Tross det, kan kommunene ta med seg mye av Nordfjords erfaring når det gjelder relevante og effektive samhandlingstiltak. Her ser vi at både samhandling mellom kommunene og samhandling mellom kommunene og DPS har vært nøkkelen til en vellykket forbedring i psykiatri tilbudet til brukerne. 5.2 Referat fra besøk hos Familiens hus i Ringsaker Ingeborg Wien ved Familiens hus i Brumunddal, hadde satt sammen et innholdsrikt program for besøket vårt. Hun er helsesøster samt resultatenhetsleder for helsestasjonen ved Familiens hus i Brumunddal. Hun sitter også i ledergruppa. Vi fikk i løpet av besøket informasjon om driften av Familiens hus. Jordmor Randi Nøren snakket om svangerskapsomsorgen. Familieveilederen fra barneverntjenesten, Ingunn Løvstad, fortalte om sin rolle i huset, og vi fikk også innblikk i helsestasjonene sine oppgaver. Den ene av førskolelærerne i Åpen barnehage kom og informerte om hvordan den åpne barnehagen er organisert. Vi avsluttet dagen med et besøk i den Åpne barnehagen. Organisering: Familiens hus ble først etablert gjennom prosjektet Forsøk med familiesentre i Norge , men har siden 2005 vært faste tilbud i Ringsaker. I Ringsaker finner vi Familiens hus i Brumunddal, Moelv, og Nes. Familiens hus i Brumunddal er den største enheten, hvor ca av kommunens innbyggere sogner hit. Hvert av husene har sin egen arbeidsleder/koordinator. Familiens hus i Ringsaker ledes av en ledergruppe bestående av leder for Helsestasjons- og skolehelsetjenesten, Barnevernstjenesten, PP-tjenesten og Psykisk helse. Ledergruppen rapporterer til rådmannen. Ved uenighet i teamet, må spørsmålet gå videre til rådmannen. De ansatte i Familiens hus er ansatt i hver sine enheter. Dette er viktig for å beholde den faglige tilknytningen. I tillegg har enheten ulike regelverk å forholde seg til. Jordmorstjenesten er inngangen til Familien hus. De gjennomfører konsultasjon med tilnærmet alle gravide. Jordmortjenesten er med på å avdekke risikosvangerskap og de avdekker også uheldige psykiske/psykososiale forhold i familien. Ved behov, iverksettes tiltak allerede under svangerskapet. Følgende faggrupper er representert: Lege, pedagoger, helsesøstre, barnevernskonsulent, hjemkonsulent, psykologer, fysioterapeut, jordmor, familieveileder, psykisk helsearbeider

162 og renholder. Alle disse faggruppene har ikke fast tilholdssted i huset, men de har treffpunkter der. For eksempel så har alle som arbeider i PPT sin arbeidsplass i huset, mens Barneverntjenesten er stasjonert et annet sted og har kun 1 plass i huset. Det påpekes viktigheten av å skape en vi følelse i huset. Det blir derfor holdt husmøter ca. 1 gang pr måned hvor alle ansatte i huset deltar. Det er to psykologer tilknyttet Familiens hus. Begge arbeider forebyggende og ikke behandlende. Den ene av dem er ansatt i PPT, den andre i Barneverntjenesten. Aldersgruppen de arbeider mot er barn i barnehagealder og barn som går i barneskolen. Journalføring, taushetsplikt og samtykke: Benytte journalsystem i egen organisasjon/ alt. helsestasjonsjournal Taushetsplikt er et viktig område å drøfte og være bevisst på Egne samtykkeerklæringer som benyttes når behovet tilsier det Suksessfaktorer: Tverrfaglig perspektiv og samordning Tiltak integreres i linjeorganisasjonene Samarbeid genereres i linje når lederne har noe å samarbeide om Sikrer sammenheng mellom kjerneoppgaver og forebygging Håndterer gråsone- og eierskaps -problematikken Tverrfagligsamarbeid må etableres også ut av huset opp mot skole, barnehage, fritid.

163 6 Samarbeid og samhandling Forstudien viser til flere områder å samhandle og samarbeide om innenfor helsetjenesten. Prosjektgruppen mener at for å lykkes med det forebyggende arbeidet innen rus og psykiatri forutsettes det samarbeid og samhandling med alle tjenesteproduserende områder både kommunalt og interkommunalt. Det vil i mange tilfeller være aktuelt med utbredt samarbeid og samhandling mellom faggrupper. Dette vil gi større fagmiljøer og bedre kompetanse. Større faglig miljøer kan også være med på å påvirke rekrutteringen på en positiv måte, samtidig som det er grunn til å tro at det vil være lettere å beholde kompetent personell. 6.1 Særskilte utfordringer i våre kommuner Det har i gruppa vært mange og lange diskusjoner om utfordringer i våre kommuner. Noen utfordringer er det stor enighet om, både med henhold til årsak og mulig løsning. Andre utfordringer har det vært mer diskusjon rundt. Nedenfor er har vi valgt å gjengi de utfordringene det er stor enighet om og de utfordringene som søkes løst gjennom våre forslag til tiltak Manglende tilbudet på kveld, natt, helg og høytid Som også forstudien peker på er det et stort behov for et 24 timers lavterskeltilbud. Dette gjelder både pasienter med psykiatri- og/eller rusproblematikk, men også pårørende og andre tjenester som møter rus og psykiatribrukeren på kveld, natt, helg eller høytid. Som en av deltakerne i gruppa sa: helg og høytid er som et forstørrelsesglass. Har du det bra blir alt ennå bedre og sliter du med en psykisk lidelse eller et rusproblem blir alt ennå tyngre. Da er det et tankekors at det er på disse tidene at hjelpen og støtten er minst og vanskeligst tilgjengelig. Dette er et område som vektlegges av alle de kommunale tjenestene og brukerrepresentanter: Legevaktslegene står med pasienter og klienter kveld og natt, uten å ha ressurser og tid for å hjelpe dem, eller deres omgivelser. Pårørende har behov for veiledning og samtale etter kl på hverdager. Hjemmetjenesten får henvendelser gjennom fastleger eller brukere, men opplever å ikke ha den nødvendige tiden eller kompetansen til å møte denne pasientgruppens akutte behov. Mange kriser oppstår utenfor kontortid og for mange kan det være lenge å vente til neste dag Det synes nødvendig med et døgntilbud til disse pasientgruppene og at tjenesten er bemannet med kompetent personell som kan kontaktes på kveld og helg Utfordringer knyttet til bo og omsorgstilbud I forstudien ble det pekt på behovet for boliger med døgnbemanning til særlig krevende

164 langtidspasienter innenfor psykiatri. I kommunenes planer er det pekt på behovet for boliger med ulik grad av tilsyn/bemanning ovenfor brukere innenfor rus og psykiatri. I mandatet til vår gruppe står det: Delprosjektgruppen skal bl.a. vurdere: ( ) felles boenheter med tilknyttede tjenester tilrettelagt for ulike grupper med ulik målsetting og forsterkede enheter for personer med utfordrende atferd.(..) Vår gruppe ønsker også å trekke frem behovet for boliger. Det er store utfordringer i forhold til mangel på bolig med bemanning/omsorgsbolig. Det er også et stort behov for boveileder tjenester, der beboerne i sine private hjem (leid eller eid) kan få veiledning og lære forutsetninger for å kunne klare å bo selvstendig med minst mulig bistand. I dag kjøper kommunene institusjonsplasser i private institusjoner til noen av de mest krevende brukeren. Dette er selvfølgelig en utfordring knyttet til økonomi, men kan i mange tilfeller være en god løsning for den enkelte. Det er viktig for oss å understreke at det ikke er med bakgrunn i mangelen på utfordringer knyttet til bo og omsorgstilbud at dette ikke berøres dirrekt i forslag til tiltak. Se drøftingsdelens kap for begrunnelse Bredde i aktivitet og arbeidstilbud Folk, som i kortere eller lengre perioder, sliter psykisk vil kunne ha nytte av et tilrettelagt aktivitetstilbud. Det er viktig å vektlegge behovet for å komme inn i meningsbærende og trygge relasjoner i rett tid. Ved svikt i tilgang på trygge og meningsbyggende relasjoner ser en at dette forverrer personens evne til på egen hånd å opprettholde nødvendige og trygge relasjoner. Både i forstudien og i kommunenes planer pekes det på behovet for et bredere aktivitet og arbeidstilbud til ulike grupper av mennesker som har falt utenfor arbeidslivet i en lengre eller kortere periode. Vi har i begge kommunen behov for å utvide aktivitetstilbudene våre slik at vi når fler, samtidig som vi kan gi mer spissede tilbud til enkelte grupper f.eks. de aller tyngste pasientene våre. Dette krever nytenkning og utnyttelse av de resursene som finnes i det offentlige så vel som det private. Det er også en utfordring at dagaktivitetstilbudene ikke er åpne på alle hverdager. Både Dagsenter for psykisk helse i Gran og Møteplassen i Lunner retter seg primært mot psykisk syke. Det er behov for aktivitetstilbud rettet mot rusbrukere. En annen utfordring er å gjøre det ordinære arbeidslivet, de ordinære fritids- og kulturaktivitetene tigjengelige for mennesker med ulike utfordringer. Å være ekskludert fra det vanlige liv er i seg selv en risikofaktor for å utvikle psykiske plager og -lidelser. Det har i Gran kommune vært nedsatt en arbeidsgruppe som har kommet med forslag til

165 aktiviteter og arbeidstilbud for unge mennesker som har falt utenfor skole/arbeidsliv. Arbeidsgruppas rapport er vedlagt Mellom 1. og 2. linjetjenesten - Inn og ut av sykehus På mange måter opplever tjenestene innenfor rus og psykiatri at samhandlingsreformen har vart lenge. Rask utskrivning etter relativt korte innleggelser er en av de store kommunale utfordringene lenge før psykiatrien i samhandlingsreformen skal rulles ut i De kommunale tjenestene opplever også at terskelen for innleggelse stadig blir høyere. Det er allerede i dag i kommunene et stort behov for bemannede trygghetsplasser hvor pasienten kan få tilbud om seng og omsorg i noen få dager. Behovet for plassene kan være: å få stabilisere en krisereaksjon og forbygge kortvarig innleggelse på sykehus å få et trygt tilbud etter utskrivelse på fredag ettermiddag inntil kommunen får stablet et godt omsorgs- og oppfølgingstilbud i eget hjem. å få struktur på dag/døgn å få tryggheten gjennom tilgjengelig personell hele døgnet. å få næringsrik og tilstrekkelig mat i en periode Kommunene har en stor utfordring i å ha et fleksibelt, kompetent omsorg- og oppfølgingstilbud som kan ivareta personer med kroniske lidelser som er ferdigbehandlet i spesiallist helsetjenesten. Dette behov blir større jo fler oppgaver kommunen overtar, jmf. intensjonene i Samhandlingsreformen. Å kunne gi nødvendige tjenester og oppfølging når en person med omfattende psykisk lidelse eller rusproblematikk skrives ut etter langvarig sykehusopphold er et godt forebyggende tiltak for å unngå nye innleggelser Sømløshet i oppfølgingstilbudene Oppfølging i kommunene mellom 1. og 2. linjetjenesten Pasienter vil etter utskrivning motta oppfølging både fra flere av de kommunale omsorgstjenestene og fra poliklinikken. Det er en utfordring å samordne og koordinere oppfølgingen slik at ressursene utnyttes godt og oppleves tydelig og nyttig for brukeren. Mens poliklinikken peker på at kommunene har urealistiske forventninger til spesialisttjenesten (særlig ift rus og kombinasjon psykisk lidelse hvor de mener at kommunen mener at det er kun spesialist helsetjenesten som har ansvar for disse pasientene). Så peker kommunenes tjenester på manglende kompetanseoverføring fra spesialisthelsetjenesten. Litt av den samme diskusjonen har man mellom kommunens tjenester der man tidvis mener at noe av oppfølgingsansvaret burde ha ligget i en annens tjeneste enn ens egen.

166 Skal hjelpeapparatet greie å gi helhetlige og koordinerte tjenester er det avgjørende at diskusjonene tas og at tjenestene bygges ut fra brukernes behov. I dette arbeidet er brukermedvirkning på systemnivå avgjørende Skille psykiatri og rus I kommunene er oppfølgingen av rus og psykiatri delt mellom NAV som har ansvaret for rus og psykisk helsetjeneste som har ansvaret for psykiatri. Det finnes mennesker som kun har en ruslidelse eller kun en psykisk lidelse, men ennå oftere opptrer disse to lidelsene sammen. Når de opptrer sammen er det noen som primært har et rusproblem som har ført til en psykisk lidelse, mens andre har primært en psykisk lidelse med et sekundært rusproblem. Å skille oppfølging og kompetanse synes derfor noe kunstig og kan være et hinder i å gi pasienter et helhetlig oppfølgingstilbud. I våre kommuner har vi samtidig utfordringen i at den ene tjenesten er interkommunal, mens den andre er kommunal. Det gir utfordringer på systemnivå i forhold til å gi den enkelte bruker et sømløst oppfølgingstilbud Utfordringer knyttet til forebygging barn og unge De faktorene vi vet virker som beskytter mot utvikling av psykososiale problemer, og som derfor virker forebyggende er de samme for utvikling av psykisk problemer, som for rusproblemer. Skal vi forebygge psykiske - og rus lidelser, må vi legge til rette for et godt oppvekstmiljø for barna i våre kommuner. Skal vi gjøre en god jobb med barna må vi styrke de som møter barna; foreldrene, barnehagen, skolen og helsestasjonen. En arbeidsgruppe i Gran kommune viser til at største risiko for manglende tilpasset hjelp/tiltak i møte med utsatte barn/unge er at det glipper mellom de instanser som kan hjelpe. Årsak til det synes å være manglende kompetanse og trygghet i rollen. Det er ikke rom for vente og se holdning i møte med utsatte barn og unge. Hvordan man velger å organisere det tverrfaglige og tverretatlige samarbeidet rundt barn og unge er avgjørende for å kunne gi rett hjelp til rett tid. Organisering er ikke i seg selv tilstrekkelig. Tjenestene må også ha tilstrekkelig kompetanse og ressurser til å iverksette riktige tiltak. Ut fra tilbakemeldinger både fra spesialisthelsetjenesten og fra kommunene så er det behov for kompetanseheving og bedre utnyttelse av kompetanse. 6.2 Hva løser vi gjennom å få økt brukermedvirkning? Brukermedvirkning forgår på flere nivåer (kap.2) Når vi nå skal si noe om hva vi kan løse gjennom økt brukermedvirkning er det viktig å skille mellom nivåene Systemnivå Når vi skal foreta organisatoriske endringer og endringer i tjenestene er det viktig å sikre brukermedvirkning. Gjennom brukermedvirkning vil brukerperspektivet bli førende for

167 organisasjon og utviklingsarbeid, bare slik kan vi sikre at brukerens interesser og behov som gruppe blir ivaretatt Individnivå Den helbredende relasjonen kommer bare i gang når det etableres en reell følelse av likeverd hos bruker og behandlingsapparatet. Dette ble beskrevet av Carl Rogers på 50 tallet; og er siden blitt en del av den humanistiske retningen innen psykologifaget. Dette kan være et hovedfokus i alt pasientrelatert arbeid innen helsetjenestene. For å kunne bidra til brukermedvirkning er det viktig å bygge og vedlikeholde relasjoner. I arbeidet innen feltet psykisk helse / rus ser vi at det er mange som opplever å ha lavt selvbilde og liten tro på seg selv, kanskje spesielt som aktør og delaktig i det som faktisk omhandler deres eget liv og helse. Ansvaret for endring av dette fakta ligger hos behandlingsapparatet og er nødvendig for å komme videre i arbeidet med økt reell brukermedvirkning. Den store skjevfordelingen av makt i behandler-pasient-forhold er i mange sammenhenger påfallende og er noe vi må arbeide aktivt med for å endre. Lovfestet brukermedvikning er nå en glimrende hovedvei til å arbeide frem denne opplevelsen av likeverd. 6.3 Hva kan vi løse gjennom intrakommunalt samarbeid? Samarbeid innad i den enkelte kommune er viktig for å kunne jobbe med flyt, effektivt og til våre innbyggeres beste. Mange virksomheter og seksjoner kan være involvert og viktige samarbeidspartnere i en og samme sak. Selve organiseringen innad i kommunen er i denne sammenhengen ikke uvesentlig. Gran kommune har nylig hatt omorganisering av virksomhetene Helse og Pleie- og omsorg. Disse to virksomhetene er blitt til en virksomhet; Helse og omsorg. Det som er relevant i denne sammenhengen er at Psykisk helsetjeneste er egen seksjon i virksomheten og har dermed stor mulighet til både å få uttale seg og påvirke i viktige saker på området. I Lunner kommune er det nedsatt en arbeidsgruppe som skal se på samordning av tjenester innen psykiatri. Målet er å komme fram til en organisering av tjenester som gir brukerne av tjenestene et brukervennlig tilbud Hva kan vi løse gjennom organiseringen Familiens hus? Som forebyggende tiltak skal Familiens hus bidra til at barn får rett hjelp til rett tid. Her skal barn, unge og deres familier slippe å gå veien om henvisninger og lange ventelister. I Folkehelsepolitisk rapport fra 2009 påpekes det at et godt og tett samarbeid mellom de ulike tjenestene, er et viktig suksesskriterium for tidlig identifisering og hjelp. Konklusjonen fra evalueringen av familiesentrene og tilbakemeldinger fra brukere, viste at i tillegg til raskere hjelp ble det gitt et mer helhetlig og tilgjengelig tilbud til barn og familier i risiko. Samlokalisering etter mønster av familiesentermodellen har bidratt til bedre forankring av samarbeidsrutiner og skapt en større fleksibilitet i tjenesteapparatet. (St.meld. nr. 41 ( ) Kvalitet i barnehagen)

168 I et familiens hus vil man kunne igangsette tiltak som går på tvers av de etablerte tjenestene som f.eks. psykolog, familieveileder, åpen barnehage. Det er likevel viktig å ha en høy bevissthet rundt at endring av organisering ikke automatisk betyr bedre tverrfaglig samarbeid. Det er også viktig å være bevisst at en økning av tiltak, f.eks. ved ansettelse av kommunepsykolog, ikke organiseres som et substitutt ved siden av ordinære tjenester, men organiseres inn i tjenestene som et supplement. Slik de hadde gjort det i Ringsaker kommune, der den ene psykologen var ansatt i barnevern, den andre var ansatt i pptjenesten. Ut i fra de føringer som i dag ligger i statstilskudd til etablering av kommunepsykolog vil ikke en slik organisering være aktuelt hos oss, da den må ansettes i helsetjenesten. I våre kommuner vil da en ansettelse i helsestasjonen være et godt alternativ. Siden organisering av tjenestene rundt barn og unge er ulike i de to kommunene vil det ikke være hensiktsmessig å ha et interkommunalt samarbeid om Familiens hus. Det vil likevel være naturlig å samarbeide om utviklingen av et slikt tilbud, hvis begge kommunene vedtar å etablere dette. Og uavhengig av det vil det kunne være aktuelt å se på samarbeid om kompetansebygging 6.4 Hva kan vi løse gjennom interkommunalt samarbeid? Omsorgsboliger med døgnbemanning I arbeidet i delprosjektgruppa har vi kommet til at boliger for mennesker med psykiske lidelser og/eller rusavhengighet vil det være behov for i begge kommunene. Vi har tenkt på det som en fordel at boligene ligger geografisk riktig plassert ut i fra brukerens opprinnelige bosted. Slik vi tenker vil det ikke være behov for så spesiell fagkompetanse knyttet til denne tjenesten at vi av den grunn trenger et samarbeid kommunene imellom. Denne tjenesten foreslår vi beholdt i de respektive kommunene og vi kommer ikke med forslag i kap. 7 om å gjøre dette til et interkommunalt samarbeidsområde. Et aktuelt spørsmål er om vi skal satse på å bygge opp et kommunalt tilbud til de brukerne vi i dag kjøper plasser til i institusjonslike botilbud. Dette er pr i dag et tilbud vi kjøper til de brukerne som trenger tettest oppfølging fra, og nærhet til, personale. Tilbudet til denne brukergruppen vil i tillegg være spesielt avhengig av stabilitet og faglig høy kompetanse i personalgruppa. Et interkommunalt samarbeid med tilbud til denne relativt lille brukergruppen vil ikke være et av tiltakene vi foreslår når vi i Kap. 7 kommer med konklusjon og forslag til tiltak. Slik vi ser det nå vil det være hensiktsmessig for alle parter at vi opprettholder dagens tilbud til denne brukergruppen. Det vil ved et senere tidspunkt, når det kommunale tilbudet er bygget ytterligere opp, være aktuelt å se på om dette også skal etableres som for eksempel et interkommunalt samarbeid. Vi tenker at tiden ikke er inne for en slik endring nå.

169 6.4.2 Trygghetsplasser Et tilbud som vi ser vil være nyttig for vår brukergruppe er det som kan betegnes som trygghetsplasser. Det brukes også andre benevnelser på dette; brukerstyrte senger, akuttsenger og avlastningsplasser. Vi har i gruppa diskutert hva vi tenker at det er riktig at vi i Lunner og Gran oppretter av et slikt tilbud. Vi ønsker å etablere et tilbud som skal være fleksibelt og brukervennlig. Erfaringer fra Gran har, i noen tilfeller overraskende, vist stor effekt av bruk av plasser på Trygghetsavdelingen for denne brukergruppen. Flere eksempler på at når livet blir ekstra vanskelig å klare alene og hjemme hos seg selv, har det vært nyttig å ha et opphold på Trygghetsavdelingen. Det å ha folk rundt seg, spise god og næringsrik mat og ha sosialt samvær er viktige elementer som vi ser virker. I Gran har det ved tildeling av disse oppholdene vært et poeng at de ikke skal være for langvarige. Faren med langvarige opphold kan være at brukerens selvstendighet og mestring svekkes ved lange perioder borte fra eget hjem og egen hverdag. Det ønsker vi ikke å bidra til, men vi ønsker å etablere et tilbud som brukerne kan oppleve som et pustehull og avlastning i ekstra vanskelige perioder. Slike opphold kan enten være rullerende og på den måten forutsigbare, eller de kan ha en mer akuttfunksjon slik at hvis det for eksempel plutselig blir vanskelig å klare helgen hjemme, skal det være en mulighet for å ha et sted å komme til. Det er allikevel viktig å minne om at spesialisthelsetjenesten, med sykehus og mulighet for innleggelse, fortsatt er aktuelt når alvorlighetsgraden i pasientens situasjon tilsier det Ambulerende fagteam For å kunne oppnå intensjonen i Samhandlingsreformen ovenfor mennesker med psykiske lidelser og/eller rus er det nødvendig å tenke tiltak og hjelp nærmest mulig der brukeren bor og befinner seg. Et viktig tiltak i den retning st.meld.nr.47 peker på er å etablere fagteam som aktivt oppsøker brukeren der de lever, hjemme, i parker, på skole, jobb eller andre steder. Ved å arbeide på den måten vil brukeren bli ivaretatt på en faglig god måte, sykehuskostnadene reduseres og effekten av behandlingen øker. For å kunne etablere et slikt tilbud, som er faglig sterkt og robust, er det en stor fordel å ha et større befolkningsgrunnlag og disponere midler fra begge kommunene. Et slikt fagfellesskap vil også lette rekruttering av kompetente fagpersoner Aktivitetstilbud Når det gjelder aktivitetstilbud er det både pekt på behovet for et mer differensiert aktivitetstilbud, men også et mer spisset aktivitetstilbud. For å kunne lykkes med dette er det en fordel, og kanskje en forutsetning, at befolkningsgrunnlaget er tilstrekkelig stort. Dette er opplagt blant de fordelene vi oppnår i et interkommunalt samarbeid. Vår intensjon om å ha brukernes behov i sentrum for det som planlegges kan lettere gjennomføres. Begrensede ressurser vil i et slikt samarbeid

170 kunne utnyttes mer effektivt og vi vil ha flere fagpersoner å spille på. Ulempen vil kunne være at brukere med psykiske lidelser og/eller rusproblemer opplever tilbudet som stort, skremmende og fjernt fra sin hverdag. Det er viktig at vi hele tiden har dette med oss i videre planlegging og arbeid slik at vi lykkes å ivareta dette. 6.5 Hva kan vi løse gjennom samhandling mellom kommunene og spesialisthelsetjeneste? Samhandling mellom kommunene og sykehuset Lunner og Gran samarbeider med sykehusene om felles pasienter. Ofte har vi et samarbeid som vi tenker er bra for pasientene. Planlegging av utskrivelse og innsyn i pasientens hverdagsliv på hjemmebane er viktig også i de periodene hvor pasienten har behov for å være innlagt i sykehus. Vi som arbeider i kommunene, ofte over år med de samme pasientene, har mye informasjon og nyttig kunnskap fra pasientens liv som vil kunne være viktig informasjon for de som jobber med pasientene under en innleggelse. Et mer utstrakt samarbeid, til pasientens beste, er noe vi kan bli bedre på og som vi ser viktigheten av Samhandling mellom kommunene og DPS DPS Gjøvik, poliklinikk Hadeland og kommunene Lunner og Gran samarbeider i mange saker. Det er i mange tilfeller både nødvendig og formålstjenelig. DPS med sine spesialister er nødvendig for å kunne tilby pasientene et faglig forsvarlig tilbud. Det er allikevel saker hvor forskjellen på hva DPS kan tilby av tjenester og behandling ikke avviker fra hva kommunene har. I disse tilfellene er det ikke nødvendigvis til beste for pasientene med en slik organisering og oppdeling av tjenestetilbudet som vi har i dag. Flere opplever det forvirrende og uklart. Ressursmessig kan vi heller ikke se at det er det beste å opprettholde en slik organisering. Personale med lik kompetanse og med mulighet til å kunne behandle samme type lidelse bør kunne samorganiseres på en mer effektiv måte, både sett fra pasientenes side og av ressursmessige hensyn Samhandling mellom kommunene og BUP Kommunene og BUP samhandler i dag om utsatte barn og unge. Ved å få tettere og bedre samhandling vil ressursutnyttelsen bli bedre og pasienten vil få et mer helhetlig behandlingsforløp. Gjennom for eksempel å forbedre henvisningspraksis og oppfølgingspraksis vil pasienter få et mer helhetlig tjenestetilbud. Siden kommunene er ulikt organisert innenfor områdene barn og unge må samhandlingsrutinene mellom BUP og kommunene utarbeides mellom BUP og den enkelte kommune.

171 7 Konklusjon og forslag Vi har på bakgrunn av kartleggingen, drøftingen og gruppens faglige sammensetning kommet frem til at skal man møte samhandlingsreformens utfordringer og intensjoner på kort og lang sikt må det skje en stor endring i organisering av tjenester til mennesker med psykiske lidelser og rusproblemer i Gran og Lunner kommune. Vi mener at alle tiltakene må bygge på et faglig grunnlag med hovedfokus på mestringsperpektivet kontra et sykdomsperspektiv. Også i Stortingsmeling nr 47, Samhandlingsreformen, vektlegges Antonovskis teori om salutogenese (læren om hva som gir god helse). Teorien belyser betydningen av det enkelte menneskets mestring av livssituasjonen. Graden av mestring styres av vår holdning til å takle det som skjer av uventende og stressende forhold i livet. Dette gjelder både psykiske, fysiske og sosiale forhold, både på individnivå og samfunnsnivå. Et sosialt nettverk der en kjenner en stor grad av tilhørighet synes å være spesielt viktig. Det påpekes at hjelpen skal foregå der brukeren er og at brukeren på en slik måte skal mestre eget liv på en mer hensiktsmessig måte. Når vi lager nye tjenester er det viktig å være bevisst på å unngå stigmatisering av de som skal benytte tilbudet. Det være seg navn på tiltak og betegnelse av de mennesker som bruker tilbudene. 7.1 Tiltak 1: Utrede ny interkommunal organisering av psykisk helsetjeneste Som det fremkommer i vår drøftingsdel mener vi at psykisk helsetjeneste best møter Samhandlingsreformen hvis det inngås et interkommunalt samarbeid om denne tjenesten. Vi foreslår et eget prosjekt for å tenke ny organisering og innhold i tjenestene (de kommunale tjenestene og spesialisthelsetjenestene) til mennesker med psykiske lidelser og/eller rusproblematikk i Gran og Lunner kommune. Dette tiltaket innholder tre nye/utvidede tjenester som må sees i sammenheng med hverandre og organiseringen forøvrig. Under gis en kort beskrivelse av disse tre tjenestene slik vi har tenkt dem. Innholdet og rammen rundt disse tjenestene må videreutvikles innenfor det prosjektet som vi foreslår etablert. Vi har i delprosjektgruppen kommet lengre i å beskrive et nytt aktivitetstilbud, mens ambulantfagteam og trygghetsplasser er mindre detaljert beskrevet. Vårt forslag til tiltak er å utrede innholdet og rammen rundt dette samarbeidet Trygghetsplasser Innen den nye interkommunale organiseringen av psykisk helsetjeneste vil opprettelse av trygghetsplasser være nødvendig for å møte Samhandlingsreformens krav. I rapportens drøftingsdel peker vi på behovet og begrunner hvorfor tjenesten bør inngå i et interkommunalt samarbeid og i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Trygghetsplassene skal ha flere funksjoner. Her kan man tenke seg at plassene brukes

172 både før, etter og istedenfor innleggelse. Det videre arbeidet må ta stilling til omfanget, organiseringen av og sikre at plassene innehar nødvendig fleksibilitet for å i vare ta brukernes behov. Hvordan trygghetsplassene skal brukes må sees opp mot hvilken plass det gis for pasienter med psykisk lidelser og/eller rusproblemer i en eventuell intermediæravdeling. Det har i vår gruppe vært en diskusjon om hvorvidt psykiatri og rus skal integreres i det somatiske og i hvilken grad det skal integreres. Det er behov for å se på denne avgrensningen i alle ledd av tjenesten fra hjemmetjenester til intermediæravdeling Ambulerende team Når ny interkommunal organisering av psykisk helsetjeneste skal planlegges foreslår vi at det legges vekt på ambulerende team som arbeidsmetode. Støttesamtaler vil likevel fortsette å være en viktig del av tilbudet slik det er i dag. Det ambulerende teamet skal være en faglig sammensatt gruppe som: aktivt oppsøker brukerne der de bor eller oppholder seg gir støtte og behandling veileder andre tjenester Ambulerende team må være en integrert del av den psykiske helsetjenesten, ha tett brukerkontakt og kunne råd gi og jobbe sammen med andre kommunale tjenester. Brukeren vil ikke være tjent med et løsrevet spesialist team. Det ambulerende teamet må ha tilstrekkelig kompetanse, hva som er tilstrekkelig kompetanse må sees i sammenheng med valg av organisering opp mot spesialisthelsetjenesten. Dette blir derfor en viktig del av det videre prosjektarbeidet. Vi har tro på at ved å styrke tjenesten som gis ute til brukeren der brukeren er vil vi kunne holde innleggelser, være seg i sykehus, intermediæravdeling eller på en trygghetsplass, nede på et lavere nivå. Dette i tråd med der erfaringer de hadde gjort i Norfjordeid Det vil i det videre arbeidet være behov for å se på hvilke tjenester det ambulerende teamet skal yte, dette må sees opp mot øvrige tjenestetilbud i kommunen som boveiledning, hjemmetjenester etc Aktivitetstilbud Som det fremkommer i vår drøftingsdel mener vi at det er en fordel å tenke interkommunalt rundt aktivitetstilbud, men det er også noen utfordringer knyttet til dette. På et sentralt beliggende sted ser vi for oss et hus, gjerne i tilknytting til øvrige psykiske helsetjenester. Huset skal ha mange rom og etasjer. I første etasje skal det være et sentrum med en kafé som er lett tilgjengelig. Kafeen er veien inn i tilbudet og det er ikke nødvendig med verken vedtak eller henvisning. Dette skal være en kafé for alle, hvor en

173 skal føle seg velkommen om er bruker, pårørende eller andre. Det blir vesentlig med personell i kafeen som bidrar til at kundene føler seg sett og i varetatt. I denne kafeen kan kundene også få nødvendig informasjon om hjelpeapparat og aktivitetsmuligheter, samt at en kan få hjelp til å komme i kontakt med disse. Kafeen er i seg selv en aktivitet. Den baserer seg på brukermedvirkning med ulik grad av forpliktelse. Vi foreslår at det bl.a kan være en praksisplass for mennesker som er i arbeidstiltaket NY TID (tiltak for mennesker som sliter psykisk, og har som mål å komme ut i en ordinær jobb). Det må også legges til rette slik at andre kan bidra mer ut fra sin dagsform. I kafeen skal det serveres enkle lunsj/mat retter, og det må legges vekt på at maten skal være sunn og næringsrik. Matserveringen vil være et ressurskrevende tiltak da det stilles krav til drift og hygiene. Kafeen skal være et sted hvor en kan gå for å orientere seg om de andre tilbud som finnes, både når det gjelder aktiviteter og det øvrige hjelpeapparat. På denne kafeen skal det jobbe personer med relasjonskompetanse og som dermed kan bidra til at brukeren opplever seg sett, ivaretatt og anerkjent. I de øvrige rommene i første etasje vil det legges tilrette for planlegging, tilnærming og utføring av forskjellige ønskede aktiviteter. Kafeen skal være en plass som systematisk greier å formidle aktivitetstilbud som fører til ekte opplevd likeverd og mening for brukeren. En nyansert tilrettelegging vil være nødvendig slik at både menn og kvinner, i alle aldere, vil finne noe som passer. Det kan f.eks være modellfly, skogsarbeid, fotball, malekurs eller rosemaling. Det er ikke nødvendigvis slik at aktiviteten skal foregå i kafélokalene, men at den integreres i de ordinære aktivitetene i kommunene, i nært samarbeid med kulturkontoret og frivillighetssentralen. På en slik måte kan det bli enklere for den enkelte å fortsette med aktiviteten, og dermed et meningsfylt nettverk. Fysisk aktivitet gir en helsegevinst psykisk så vel som fysisk, og det er derfor viktig at også dette tilbudet blir tilrettelagt for den enkelte både i form av aktivitetsnivå og i forhold til hvor aktiviteten utføres. I forbindelse med kafeen kan det arrangeres diverse kurs og tilrettelegges for hjelp til selvhjelpsgrupper. Eksempler på kurs kan være økonomikurs for hvordan å håndtere privatøkonomi på en hensiktsmessig måte. I tillegg ser vi for oss at brukerne kan drive en form for produksjon av enkelte varer/produkter. Produktene må være av god kvalitet, da det gjør produksjonen meningsfull. Produktene kan stilles ut og selges i lokalet. Ved behov for ytterligere individuell oppfølging og behandling ledes kunden videre til andre tilbud. I etasjene over kafeen ser vi for oss at kontoret for psykisk helse kan ha sine lokaler og dermed være lettere tilgjengelige Kafeen bør ha lang åpningstid, og gjerne fra kl Det er nødvendig med lønnet bemanning som har et overordnet ansvar for drift og gjennomføring. I tillegg kan en knytte til seg mennesker som ønsker å gjøre en frivillig innsats.

174 7.1.4 Viktige diskusjoner delprosjektgruppen har hatt og som prosjektet må bygge videre på Gjennom drøftingsdelen vår har vi pekt på flere elementer som må tas inn i prosjektarbeidet. Dette er: Brukermedvirkning på individ og systemnivå Pårørende som bruker og som ressurs person Tilgjengelighet: o Lokalisering o Transport o Universellutforming o Lavterskel Forebygging på alle nivåer Vi har også pekt på organisatoriske utfordringer som må berøres: Skille mellom rus og psykiatritjenester Sømløse tjenester mellom kommune og spesialisthelsetjenesten Psykiatri og rus behandling opp mot somatisk behandling I tillegg må prosjektet avklare: Omfang og størrelse på de ulike tjenestene Grenseoppgang mot øvrig tjenesteapparat Henvisningspraksis og tildelingspraksis Vedtak / lavterskel Kompetansebehov Organisering Det må settes ned en egen prosjektgruppe som utarbeider konkrete og detaljerte forslag som vil gjøre det mulig for politikere å vurdere et interkommunalt samarbeid. Gruppen skal ha som oppgave å vurdere samarbeid mellom kommunene og med spesialisthelsetjenesten om en psykisk helsetjeneste som bør inneholde: Ambulante team med døgnbemanning Differensierte aktivitetstilbud Differensierte behandlingstilbud Arbeidstilbud i samarbeid med NAV Trygghetsplasser med døgnbemanning Prosjektgruppen må settes sammen av personer fra psykisk helsetjeneste i kommunene, DPS Gjøvik og bruker representanter, både fra psykiatri- og rusområdet. Det vil være en fordel om prosjektet ledes av en person som ikke selv er direkte knyttet til de berørte

175 tjenestene Kompetanse og økonomi Prosjektgruppen må ha tilstrekkelig med ressurser i form av tid og kompetanse til å arbeide med prosjektet. Dette innebærer bl.a.: Prosjektleder og øvrige faste medlemmer må fristilles fra ordinært arbeid Ressurspersoner må kunne frikjøpet for å utarbeid innspill. Gruppen må ha en størrelse som gjør det enkelt å arbeide konstruktivt (ikke for mange medlemmer) Kompensasjon til brukerrepresentantene 7.2 Tiltak 2: Opprettelse av (Interkommunale) psykologstillinger Organisering Det ansettes en psykolog i hver av kommunene. Psykologen ansettes i helsestasjonen, men organiseres på en slik måte at den er en ressurs for det samlede tverrfaglige samarbeidet rundt barn og unge. Det må utformes en avtale om et gjensidig forpliktende samarbeid mellom kommunene og BUP. Gjennom opprettelse av disse stillingene vil kommunene få en nødvendig kompetanse økning. Kommunene vil få flere verktøy til å gi rett hjelp til rett tid ovenfor utsatte barn og unge. Dette vil være et viktig forebyggende tiltak. Hvordan tjenesten organiseres vil være viktig for å få til et så sømløst tjenestetilbud som mulig mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten. Dette er et grep mot å bedre tilbudet til barn og unge Økonomi Det søkes om statlig tilskudd til ordningen innenfor de retningslinjer som vil finnes i Disse kunngjøres for et år av gangen. Retningslinjer for tilskudd i 2010 finnes vedlagt.

176 8 Vedlegg Vedlegg 1: Kartlegging av lavterskeltilbud for barn og unge med psykiske vansker i Gran Lavterskeltilbud (definisjon i Veileder, s. 68) "En tjeneste som er lett tilgjengelig ved at en kan henvende seg direkte uten henvisning, og ved at hjelp tilbys uten lang saksbehandling" Vi har valgt å bare ta med tiltak som foregår over en viss tid (ikke kun en helg) Barn og unge: alder 0-23 år Psykiske vansker (definisjon i Veileder, s. 67) "refererer til symptombelastning som for eksempel grad av angst, depresjon, søvnvansker osv. Vanskene vil, avhengig av type og omfang av symptomer, i ulik grad påvirke daglig fungering i forhold til mestring, trivsel og relasjon til andre mennesker. Symptombelastningen behøver ikke å være så stor at det kan stilles diagnose. Psykiske vansker kan være normale reaksjoner forbundet med en vanskelig livssituasjon". "15-20% av barn og unge under 18 år har nedsatt funksjon på grunn av psykiske vansker"(mathiesen m.f1., 2000, s. 9) Friluftsgruppe (egenandel) (kulturskoien (egenandel, høy!) ) Arti med farti (blir tilbudt fra helsesøster, øremerket for de med lavt aktivitetsnivå eller "riktig" BMI, drevet at Fysioterpi/helsesøster, ved hjelp av elever vg skole inntaksteam De som sitter der: helsesøster, PPT, psykologitjeneste, foreldreveileder ( initierer foreldreveiledning, arrangerer eller inititerer div kurs etter behov, bl a for barn av psykisk syke,barn med angstproblematikk, foreldre som har barn med angst, mye "overskuddsadferd" eller andre vansker) psykisk helsetjeneste, individuell samtale bassenggrupper (drevet av fysioterapeut og av Tilrettelagte tjenester) Lidsjalv, ungdomsklubb (delt frivillig, delt kommune) (inngangespenger) musikk og bevegelse (PPT og fysioterapeut) helsesøster (grupper,individuelle samtaler, undervisning, tverrfaglig samarbeid) helserådgiver i vg skole (sykepleierfaglig bakgrunn)(individuelt, grupper, klasser) sosiallærer ungdomsskole, sospedrådgiver vg skole. (individuelt, grupper, klasser) (Musikk i livets begynnelse, (egenandel,(litt høy) priorieterer 1. gangsfødende og risikogrupper) (Tverrfaglig, musikkterapeut, fysio, helsestasjon)) fysioterapeut, tilgjengelig på helsestasjon" skoler, ev banehager etc) Helsestasjon for ungdom Møteplass for hjemmeboende med erhvervet skade eller funksjonshemning (også for voksne)(ev. egenandel for skyss) Nav-kontakt for ungdom, år, (oppfølgingtjeneste) Ungdomsklubb i Brandbu (kommunalt) (egenandel) Kriseteam ( selvmord, seksuelle overgrep) SL T koordinator Div program i skolen (Zippys venner, Steg for steg, ART) Folkebiblioteket ( sosial møteplass, spesielt for innvandrerungdom?) Frivillige: Kirken i Brua (statskirken) Frelsesarmeen Røde kors (egenandel) barnegrupper i Moen søndagsskole (foreldreengasjement) Blåkors på Lidsjalv for rusmisbrukere Korps (koster, er avhengig av foreldreengasjement) Idrettslag (egenandel, noen sportsgrener krever mye penger) Idrettsskolen, 1. til 4. klasse, drives av idrettslag.(egenandel er medlem i idrettsforeningen, pluss lav egenandel) Div kor og teater, lav egenandel,

177 foreldreengasjement I vår kommune er transport alltid en faktor, og vi ser at det i noen grad er et hinder for deltagelse. Egenandel kan en få hjelp til fra sosialkontor i noen anledninger, men er det da lavterskeltilbud?? Hvis det er krav om at hvert barn må ha forleldre som engasjerer seg, er det da lavterskel Vedlegg 2: Kartlegging av lavterskeltilbud for barn og unge med psykiske vansker i Lunner Av Mette Nilsen Hole Randi Strande Silje Klevengen Brændhaugen Anne Holsve Lavterskeltilbud defineres som en tjeneste som er lett tilgjengelig ved at en kan henvende seg direkte uten henvisning, og ved at hjelp tilbys uten lang saksbehandling. Psykiske vansker defineres ut i fra symptombelastning. Symptomer som angst, depresjon, uro, atferdsforstyrrelser, søvnvansker med mer er til stede, men ikke i en slik grad at det kan stilles en diagnose (Holte 2006). Veileder Psykisk helsearbeid for barn og unge i kommunene. VEDLEGG til power-pointframvisning om lavterskeltilbud i Lunner kommune. 1. Innledning Lunner kommune: 1992 innbyggere i alder 0-17 år, jevnt fordelt mellom jenter og gutter. 1 vdg.skole, 2 ungdomsskoler, 3 barneskoler, 16 barnehager. 2. Definisjoner Lavterskeltilbud defineres som en tjeneste som er lett tilgjengelig ved at en kan henvende seg direkte uten henvisning, og ved at hjelp tilbys uten lang saksbehandling. Psykiske vansker defineres ut i fra symptombelastning. Symptomer som angst, depresjon, uro, atferdsforstyrrelser, søvnvansker med mer er til stede, men ikke i en slik grad at det kan stilles en diagnose (Holte 2006).

178 3. Kartleggingsprosessen Vi valgte å lage tankekart. Dette mener vi tydeligst viser skjevhetene i hvor Lunners lavtersketilbud ligger; med tyngde på tilbud hos helsesektoren. Disse lavterskeltilbudene har vi kartlagt at Lunner Kommune kan tilby sine barn og unge med psykososiale vansker: Helsestasjonen Veiledning til småbarnsfamilier: I Lov om helsetjeneste i kommunene står det skrevet at barn har rett til nødvendig helsehjelp, også i form av helsekontroll i den kommunen barnet bor, eller midlertidig oppholder seg. Foreldrene plikter å medvirke til at barnet deltar i helsekontroll Barns rett til helsekontroll (http://www.lovdata.no/all/nl html). Foreldrene kan imidlertid velge et annet sted enn helsestasjonen, f.eks fastlegen eller privat helsetjeneste, men nesten 100% bruker helsestasjonstilbudet. Alle barn gjennomgår et helsestasjonsprogram. Det ytes også veiledning utenom de faste konsultasjonene. Helsestasjonen kan kontaktes hver ukedag Ingen henvisning. Alle kan ringe eller stikke innom for avtale. Helsestasjonen møter mødre med psykiske problemer,( f.eks, svangerskapsdepresjoner), og barn/unge med psykiske vansker. Mange tar ofte kontakt med helsestasjonen for samtaler, veiledning, råd og evt. videre henvisninger. Dette er ofte knyttet til psykiske - og sosiale problemer hos barn og unge. Helsestasjon for ungdom HFU: Interkommunalt tiltak for Gran og Lunner. Lokalisert i Gran. Kommunikasjon fra Lunner via buss eller tog. HFU blir i stor grad brukt til prevensjonsveiledning og temaer knyttet til seksuelt overførbare sykdommer, men er også et sted for ungdom å komme med psykiske problemstillinger i forhold til seg selv eller andre. HFU har ingen oppfølgende samtaler, men kan henvise videre til instanser som følger opp videre. Skolehelsetjenesten: Skolehelsetjenesten er hjemlet i Lov om helsetjenesten i kommunene i 1-3; oppgaver under helsetjenesten (http://www.lovdata.no/all/nl html). Videregående skole har helserådgivere, sosiallærer og PP-rådgivere. Alle har "åpen dør" for samtaler. Det gjennomføres markering ift. Verdens dagen for psykisk helse lo.okt. Planlagt oppstart av VIP-program fra neste høst. Grunnskolen har helsesøster og skolelege. Omfanget og oppgavene til skolehelsetjenesten er opp til hver kommune, men man følger en sentral veileder som anbefaler tiltak på de ulike alderstrinn. Helsesøster: Det er helsesøster på alle skolene i kommunen. Helsesøster har faste kontordager på både barne- og ungdomsskoler. Mye av tiden går til enkeltsamtaler. De fleste samtaler initieres fra foreldre. Foreldre tar ofte direkte kontakt med helsesøster. Noen samtaler formidles fra lærer etter f.eks utviklings samtaler mellom foreldre og kontaktlærer. Lærere foreslår ofte at kontakt med helsesøster opprettes. På mellomtrinnet på barneskolen og på ungdomsskolen kan også elevene oppsøke helsesøster selv på eget initiativ. Barn og unge med psykiske vansker kan ha samtaler med helsesøster. Hvis dette utvikler seg mot en psykisk lidelse, må eleven henvises videre til2.linjetjenesten. Skolelegen: Skolelegen kan også koples inn for enesamtaler eller samtaler med familier som har barn med psykiske vansker. Timer til skolelegen settes opp via helsestasjonen. Skolelegen har henvisningsmyndighet til2.linjetjenesten. Skilsmissegrupper i skolen: På en ungdomsskole i Lunner har vi et tilbud om samtalegrupper for ungdommer på 9.trinn som har to hjem. Dette er et samarbeid mellom helsesøster og sosiallærer.vi vet at barn og unge som opplever samlivsbrudd i familien har litt flere psykososiale problemer enn andre barn (Barn i Norge 2006 s. 36) Derfor anser vi disse gruppene som et forebyggende lavterskeltilbud ift. psykiske vansker. Vi har også hatt andre grupper som har blitt opprettet ved spesiell behov, f.eks sorggruppe for ungdommer som har opplevd dødsfall i nær familie. Dette er imidlertid ikke et tilbud for øyeblikket. Sosiallærer (ikke på alle skolene) Samtaler og veiledning: Tilbyr individuelle samtaler eller gruppesamtaler for elever med psykiske vansker. Elevene tar selv kontakt med sosiallærer eller gjennom lærere/andre voksne i skolen. Foreldre tar også kontakt. Sosiallærer har tett samarbeid med lærere i

179 forhold til elever som har behov for oppfølging i det daglige. Trivselsundersøkelse: Kartlegger trivselen i skolen og derav også de som har det vanskelig. Elever med psykiske vansker blir fanget opp og får tilbud om samtaler i etterkant av undersøkelsen med enten helsesøster eller sosiallærer. Elevmekling: Sosiallærer har ansvar for elevmekling ved skolen. Elevmekling er konfliktløsning for og av elever. Psykisk helse: I forbindelse med Verdens dagen for psykisk helse arrangerer helsesøster og sosiallærer en psykisk helsedag trinnvis for elevene på skolen. Temaene er ulike, men fokuset er på psykisk helse hos barn og unge. Skilsmissegrupper: se samtalegrupper i skolen. Møtevirksomhet: Sosiallærer deltar på ulike møter i forhold med barn med psykiske vansker. Samarbeider tett med helsesøster og rådgiver. Fastlege Henvendelse eller timebestilling, gratis for barn under 12 år. Fastleger tilbyr samtaler og oppfølging av både fysiske og psykiske vansker. Psykisk helse På psykisk helse sin nettside ser det ut til at de har et bra lavtersketilbud, hvor hvem som helst kan ta kontakt for samtaler og hjelp til psykiske problemer. Men informasjonen om dette er lite tilgjengelig og brukervennlig. Dette savner vi i Lunner kommune: Grupper for barn med psykisk syke foreldre / barn av rusmisbrukere. Skilsmissegrupper på alle skoler. Generelt bedre informasjon til kommunens innbyggere om hvilke tilbud som finnes som kan hjelpe barn og ungdom med psykiske vansker. Vedlegg 3: Forslag til aktiviteter og arbeidstilbud for unge mennesker som har falt utenfor skole/arbeidsliv I samtale med virksomhetsleder for helse og omsorg ble det gitt beskjed om at tilbakemeldinger fra gruppa skulle gis som et notat og ikke som sak som tidligere signalisert. Handlingsplan for OPPTUR-prosjektet ba administrasjonen om å utrede forslag til nye tilbud og tiltak for mennesker som har falt utenfor skole/arbeidsliv. Utredningen skulle omfatte følgende mandat: Muligheter for utvidelse av lokalitetene og brukertilgang på GATS (Gran arbeids og treningssenter) Ulike muligheter for samarbeid med NA V/HAPRO. Samarbeid med næringslivet generelt, spesielt i forhold til utplasseringsavtaler. Muligheter for bruk av INN pa TUNET tilbudene. Arbeidsgruppe: Følgende arbeidsgruppa fikk i oppdrag å utrede mandatet: Hege Amundsen (leder GATS), Tove Grinaker(konsulent for barn og unge/familieterapeut og Astrid Bilden (frivilligkoordinator). Det ble tidlig klart at gruppen trengte et nært samarbeid med NAV og HAPRO. Tone Andersen (leder NAV) og Knut Nordby (HAPRO,-Ieder Senter for yrkeskvalifisering) har vært viktige samarbeidspartnere i utredningen. Arbeidsgruppa har også hatt møte med Gran videregående skole ved inspektør, PP-rågiver og Oppfølgingstjenesten. Arbeidsgruppa har også hatt møte med leder av PPT. Hvorfor aktivitet? Å utføre oppgaver og ha arbeid man mestrer, er av stor betydning for alle. Muligheter til å delta i ulike former for tilpasset arbeid er sentralt for personlig utvikling i voksen alder. Arbeid bidrar tilidentitet og mestring, arbeidsplassen gir sosial integrasjon, og det å ha et arbeid gir status og verdsatt sosial rolle. Dette gjelder for alle personer uavhengig av diagnoser eller funksjonsnedsetteiser. Arbeid har betydning for mange livsområder. Å ha en arbeidsplass og oppgaver å gå til, gir plan og forutsigbarhet i tilværelsen, variasjon i hverdagen og muligheter for et utvidet nettverk. Målgruppa:

180 Målgruppa er ungdom mellom 18 og 30 år. Målgruppas omfang: Ca 20 personer, men med ca. 2-3 nye hvert år. 1 Målgruppas fellestrekk: De fleste har ikke fullført videregående skole på tross av tilpasning av krav til den enkelte og omvalg i løpet av skoletida. Ungdommen har enten selvet sterkt ønske om å slutte skolen, eller blir vurdert av skolens personale/ppt å ha for massive problemer til å nyttiggjøre seg normalhverdagen i skolen. Ungdommene uttaler at den beste motivasjonen for å fortsette skolegangen er at de har en normalarena å gå til, der de daglig treffer andre ungdommer. For de fleste er det å slutte et vanskelig valg å ta, selv om lettelsen ved å slippe krav teller mer i øyeblikket. Mange av ungdommene har hatt hjelpetiltak og har gått til behandling i barne- og ungdomspsykiatrien. De mest vanlige diagnosene i ungdomsalderen er i forhold til angst, depresjoner, sviktende impulskontroll og konsentrasjonsevne (ADHD) En rekke studier har vist sammenheng mellom arbeidsledighet og psykiske plager for unge voksne. Jo flere år ungdommen har vært uten aktivisering/arbeid, jo dårligere blir den psykiske helsen og faren for avhengighetsskapende spill og rus øker Lese og skriveferdigheter. Kommunens tilbud i dag: Gran arbeids- og treningssenter (GATS) Dagtilbudet er lokalisert ved Hjertebo. Det er et dagtilbud til utviklingshemmede, funksjonshemmede og andre med ervervede skader,men de fleste har diagnosen utviklinghemming. Den største andelen av de som benytter seg av dagtilbud, leier kommunal bolig med oppfølging. Dagtilbudet blir også benyttet av tjenestemottakere som bor i ordinær bolig. Funksjonsnivå og sosiale ferdigheter er veldig variabelt. Alderssammensetning er fra 18 år til 70 år. Det er ulike avdelinger som tilrettelegges etter brukers ønsker og behov. Snekkeravdeling - Produserer i hovedsak potetkasser Produksjonavdeling - har eksternt oppdrag fra, Du store alpakka. (Gamprøver og knapper) Formingsavdeling - håndarbeid Kreativt verksted - maleverksted, musikk, bingo, filmcafe, Turgruppe - med fokus på fysisk forstring og tur hvor opplevelser er tema Enkel Kantine - åpen hver dag, men mulighet for kjøp av varm mat torsdag! fredag. Intern postrute - tjenestemottaker miledsager som har hovedansvar for postkjøring internt i helse og omsorg 3 dager pr uke. Vaskeriet ved marka - arbeidsoppdrag for vaskeriet 3 dager pr uke. Snoozelen - avdeling for sansestimulering. Behaglig miljø, sanselige opplevelser, trivsel og rekreasjon. Målsetting for dagtilbud å bidra til å tilrettelegge et sysselsettingstilbud med basis i den enkeltes behov og forutsetninger. Sysselsette den enkelte i produktivt arbeid/ eller gi et dagtilbud hvor innholdet ivaretar sosial trivsel og personlig utvikling. Planlegge treningsmål og bidra med tiltak som vil øke mestring og selvstendighet i arbeidssituasjon. GATS har tilbud 5 dager i uken. Tjenestemottakere benytter seg av tilbudet etter behov og ønsker. Det er til sammen 36 tjenestemottakere som benytter seg av dette tilbudet pr dags dato. Ved skoleferier er det enkelte skoleelever med sammensatte bistandsbehov som mottar tjenester fra dagsenteret. Det er avtale med Nettbuss Ringerike, slik at tjenestemottakere kommer til og fra med servicebuss. I tillegg har vi egen bil, 7 seter, som blir benyttet til transport der hvor bussen ikke har rute. Denne blir også benyttet til intern postkjøring og varekjøring. Den blir også benyttet til ambulerende nattvakt. Det er 7,57 stilling ved dagsenter, hvor antall ansatte er 10 stykker. Det er stengt to uker på sommer og det er stengt ved helligdager. Søknad om tjenester blir behandlet i tilrettelagte tjenester. Tilbud fra NAV (følgende opplysninger er skrevet av virksomhetsleder NAV Tone Andersen) NAV har et eget team som jobber med oppfølging av ungdom. Noen av stillingene er lønnet med midlertidige prosjektmidler. NAV har ungdom som sin førsteprioritet innenfor alle områder. Det gjelder også for bruk av ulike tiltak. Det er i dag kun statlige tiltaksplasser tilgjengelig. Det finnes ingen midlertil tiltak i kommunens regi.

181 Tiltaket Arbeidspraksis i ordinære virksomheter er det mest benyttede tiltaket. Tiltaket gir nyttig aktivitet men ingen formell eller teoretisk læring. Tiltaket "en bedre hverdag" er et lavterskel tiltak for en gruppe på inntil 5 ungdom. NAV kjøper veileder av Hapro. Muligheter for teoretisk læring er inkludert. Forsøk med Lærekandidater i samarbeid med Oppland Fylkeskommune og Hapro. Deltakerne har ikke fått annen plass hos noen bedrift og alternativ løsning ville være å melde seg som arbeidssøker på NAV. Deltakerne får individuelt tilpasset opplæring både i teori og praksis. Forsøket har så langt vist at kompetansen til ungdommene var langt lavere enn forventet. Det er brukt store ressurser. NAV brukte i overkant av kr ,- pr ungdom det første året. I tillegg kommer bidrag på kr fra Fylkeskommunen. Dersom ungdommene fullfører og får jobb i etterkant er dette allikevel en rimelig investering dersom alternativet er en varig stønadsavhengighet. Kvalifiseringsprogrammet er et tilbud om tett oppfølging samt lønn for deltakeren. Tiltaket er et virkemiddel for å bekjempe fattigdom. Tiltaket "Ny Tid" er et tiltak for personer med lettere psykiske lidelser. Kjennetegnes ved at arbeid/aktivitet kombineres med behandling. For personer med diagnoser innen Schizofrenispekteret er det et lignende tiltak. Gjennom prosjektmidler til Inn På Tunet vil det forhåpentligvis åpne seg en mulighet for å benytte tilbudet for noen få ungdommer. Et generelt trekk for målgruppen er at de har lite dokumentasjon med seg når de kommer til NAV. NAV bruker uforholdsmessig lang tid på å ikke forstå hvorfor ungdommen ikke vil. Når dokumentasjonen foreligger gir den et bilde av hva som skal til for å fullføre skolegangen. Den gir ikke en beskrivelse av hva som skal til for at personen kan fungere i et arbeidsliv. Tilbud fra HAPRO (følgende opplysninger er skrevet av HAPRO vi Knut Nordby) HAPRO har de siste årene i stadig større grad jobbet med ungdom og unge voksne som ikke er i en skolesituasjon eller i ordinært arbeid. Gjennom vår rolle som tiltaksarrangør og leverandør av konkurranseutsatte tjenester til NAV har vi bred erfaring på hva som skal til for å motivere en ungdom til videre utdanning eller jobb. Hapros samarbeid med VOX (nasjonalt fagorgan for kompetansepolitikk) har gitt oss muligheten til å utvikle metoder og verktøy for læring på arbeidsplassen og opplæring i basiskompetanseferdigheter (lesing, regning, skriving, data og muntlig kommunikasjon). Forskning viser at dette er faktorer som er helt avgjørende for at en person skal oppleve mestring og derigjennom motivasjon for å stå i jobb. Gjennom vår samarbeidsavtale med Oppland fylkeskommune, fagopplæringsenheten, jobber vi med ungdom med spesielle behov som med tett oppfølging har målsetting om å oppnå kompetansebevis etter to år som lærekandidater. Gjennom vår deltakelse i et nasjonalt forskningsprosjekt knyttet til å bistå personer med psykoselidelse ut i jobb, samt vårt tilbud "Ny Tid" til personer med lettere psykiske lidelser, har Hapro meget god kompetanse på området arbeid og psykisk helse. Hapro vil levere en tjeneste som har et tydelig jobbfokus for deltakeren. Arbeidet vil finne sted på jobbarenaer i reelle bedriftsmiljøer på Hapro innen følgende områder (april 2011): Grafisk virksomhet Kantine/jobbfrukt Tre/snekker Utegruppe/vaktmestertj enester Resepsjon/servicetjenester Elektronikk/montasj e For enkelte deltakere kan det også være aktuelt med arbeidspraksis i næringslivet eller andre virksomheter utenfor Hapro. Målgruppe for Hapros tilbud Målgruppen er personer som ikke kan nyttiggjøre seg NAVs ulike tilbud. Personene i målgruppen kan ha ulike utfordringer knyttet til psykiske lidelser, læringsvansker, rusavhengighet, spillavhengighet og adferdsproblematikk. Personene har behov for tett oppfølging i arbeids- og læringssituasjoner og sosiale relasjoner. Det vil i mange tilfeller være behov for henting hjemme hos personene i målgruppa. Hapros tilbud Hapro kan tilby et dagtilbud i tidsrommet 8-16 mandag - fredag og som har følgende

182 innholdselementer: Arbeidspraksis på Hapros interne jobbarenaer med tett oppfølging og nødvendig tilrettelegging fra veileder i jobbsituasjonen. Individuell veiledning med vekt på den enkelte deltakers personlige utvikling Tilpasset opplæring på arbeidsplassen (lære å utføre arbeidsoppgavene) Tilpasset opplæring i basiskompetanseferdigheter Tilpasset opplæring i sosiale ferdigheter Deltakelse på Hapros ulike jobbrettede kurstilbud Deltakelse på organiserte trim- og treningsaktiviteter med instruktør Etablering av praksisplass hos ekstern arbeidsgiver med oppfølging fra veileder Hentetjeneste innen en radius på 15 km fra Brandbu Servering av frokost og lunsj i Hapros kantine (helt avgjørende) Det er en klar målsetting for Hapro at vårt tilbud skal gi deltakeren et bedre liv gjennom å oppleve mestring og læring i sin tilknytning til arbeidsplassen. Hapro vil tilpasse tilbudet individuelt slik at deltakeren er sikret en progresjon og utvikling mot sitt individuelle mål. I noen tilfeller vil målet kunne være lønnet arbeid utenfor Hapro. Tilbudet legger opp til tett samarbeid fra Hapro med andre instanser som er involvert rundt den enkelte deltaker. Avtalevilkår Pris pr plass pr måned er kr ,-. Tilbudet forutsetter at det etableres en samarbeidsavtale mellom Gran kommune og Hapro hvor Gran kommune forplikter seg til å kjøpe minimum fire plasser for en periode på minimum to år. Gran kommune er ansvarlig for økonomi knyttet til deltakernes livsopphold. Hapro betaler ikke deltakerne lønn knyttet til arbeidspraksis i bedriften. NAV har i dag 3-4 lærekandidater (APS) 25 kvalifiseringsplasser De fleste er for dårlige til å komme ut i jobb. Må bli tøffere til å si at de nok ikke kan komme inn i vanlig jobb, men må da ha noe annet å tilby dem. Glidende løsninger uten stans. Ca. 60 % av de som er på tiltak faller fra. Hvordan fange de opp? Innspill fra Gran videregående skole, PP- rådgiver og Oppfølgingstjenesten Følgende opplysninger er framkommet i samtaler med Gran videregående skole, PPrådgiver og Oppfølgingstjenesten. Videregående skole i dag har ikke gode nok tilbud for ungdommer med spesielle behov. Det er ønskelig med mer praktisk undervisning /opplæring i smågrupper slik skolen hadde tidligere. Det bør skilles mellom de som har mulig til lønnet arbeid og de som vil trenge et aktiviseringstilbud.viktig med opplæring i ADL, dagliglivets gjøremål. Kunne klokka, stå opp til faste tider, kosthold m.m. Mer samarbeid med ungdomsskolen før elevene begynner på videregående skole. Behov for nye kommunale tilbud i framtida Forebyggende arbeid er viktig og svært vesentlig både for den enkelte person selv, men også for kommunens økonomi i framtida. Forebyggende arbeid blir enda mer aktuelt sett i lys av Samhandlingsreformen. Hva skal til for å få flest personer i arbeid og /ellerakttvisering. Det vil uansett være en lettere jobb å holde 17 åringene i normalarenaene, enn å bygge opp gode rutiner hos de som nærmer seg 30 år. Svært viktig at det ikke blir noe avbrekk. Når en elev faller ut fra skole eller arbeidsliv, må andre tiltak komme raskt i gang. Viktige områder som må undersøkes: Trenger ungdommen ny bolig, evt oppfølging av hvilke tjenester Rus Kan ungdommen håndtere sin egen økonomi? Opplæringsbehov? Behov for voksenopplæring Kosthold Nødvendige utredninger er foretatt? Behov for opplæring i basiskunnskap? Transportbehov? Hobby- meningsfull fritid? Trening/bevegelse? Skille mellom ulike tilbud: 1. Lønnet heltidsjobb 2. Lønnet deltidsjobb med ulikbistand 3. Aktivitet/arbeidstilbud 4. Møteplasser

183 Alternative nye/utvidede arbeids/aktivitetstilbud: Utvidelsesmuligheter av GATS. Pr. d.d. er lokalene ved GATS i bruk til enhver tid. Utvidelsesmuligheter kan skje på følgende måter: Nybygg Ipåbygg (må vurdere om ulike grupper Imennesker med ulike diagnoserbør ha tilbud på samme sted). Innskrenking av tilbudet for de som har vedtak om aktivisering i dag. Dette for å frigjøre plasser til flere grupper. Eldre utviklinghemmede får ikke tilbud.( dette medførerrmer personalressurser til hjemmet og mer avlastningstilbud for de som bor hos sine foreldre) Andre muligheter for aktivisering/arbeid Samarbeidsavtaler om aktivisering/arbeid i kommunale virksomheter. Noen virksomheter har gode erfaringer med dette, men det er en stor utfordring for kommunen generelt. Kompetente veiledere er helt vesentlig. Samarbeidsavtaler om aktivisering/arbeid i næringslivet. Kommunen må tilby kompetente veiledere. Samarbeid med Hapro/veiledere. Opprette egne kommunale tilbud/tiltak på andre steder enn GATS. Kjøp av tilbud -Inn på Tunet. Det finnes flere kompetente tilbydere som viser vilje til å lage fleksible tilbud. Utfordringen er økonomien. Undersøke muligheter om kjøp av dagtilbudsplasser på Røysumtunet. Alle de nevnte mulighetene krever utredninger både i forhold til økonomi og kompetanse. Oppsummering Dersom utredninger/erfaring fra ulike arbeidsmarkedstiltak viser at ungdommene ikke kan komme i lønnet arbeid, vil videre arbeid/aktiviseringstilbud være kommunens ansvar. Flere unge fra begynnelsen av 20 åra er i den situasjonen i dag at de ikke har noe å foreta seg. De har gjerne vært i ulike tiltak via NAV uten at det har lykkes å få varig arbeid. Henviser til uttalelser fra HAPRO (se side 6 ) Ca. 60 % av de som er på tiltak faller fra. I dag finnes det ikke noe tilbud med kompetente veilederefor denne gruppen i Gran kommune. Det finnes heller ikke rutiner som avklarer når NAV avslutter klientforholdet. Hjelpeapparatet mottar sterke ønsker fra de unge selv og deres familier om noe å fylle hverdagen med for å hindre videreutvikling av problemer. Arbeidsgruppa ser et stort behov for et tilbud for denne utsatte gruppa. Etter arbeidsgruppas mening kan slike nye tilbud ikke gjennomføres innenfor dagens økonomiske rammer. Arbeidsgruppa mener det er svært viktig at de spørsmålene som er reist i dette notatet utredes videre. For Arbeidsgruppa: Jaren Tove Grinaker Hege Amundsen Astrid Bilden Notatet er oversendt HAPRO, NAV og Hadeland Videregående skole Arbeidsgruppa ber om at notatet oversendes aktuelle tjenesteområder, samt Rådmannen, Rådet for funksjonshemmede og aktuelle delprosjektgrupper i forbindelse med Prosjektet "Samhandlingsreformen på Hadeland".

184 8.1 Vedlegg 4: DPG Folkehelse Forebyggende helsearbeid SAMHANDLINGSREFORMEN PÅ HADELAND Delprosjektgruppe FOLKEHELSE Forebyggende helsearbeid Forprosjekt fra Endelig versjon "Det er lett å gjøre en god gjerning når noen ser det. Gjerningen blir verdsatt. Det er et problem for det forebyggende arbeid at det ikke synes. Jo bedre arbeid man gjør, dess mere usynlig blir det. Man arbeider dessuten med statistiske størrelser og forebygger fremtidige lidelser. De som reddes lever i fremtiden - vi lever i nuet. Derfor er det en mindre takknemlig jobb å forebygge enn å kurere. St meld 41 i

185 Innhold Sammendrag Innledning Presentasjon av prosjektgruppen Mandat Avgrensninger Begrepsavklaringer og definisjoner Føringer Hva sier St.meld.nr.47 om folkehelse forebyggende helsearbeid? Lov om folkehelsearbeid Prop. 90 L (folkehelseloven) Beskrivelse av dagens situasjon Eksisterende tiltak i og utenfor helsetjenesten Særskilte utfordringer i våre kommuner Forbyggende helsearbeid i et kvinneperspektiv Eksempler fra andre kommuner Referat fra besøk hos Kampen og Vålerenga Seniorsenter Referat fra besøk hos Familiens hus i Ringsaker Referat fra besøk hos Modum frisklivssentral Referat fra besøk i Hamar kommune - Helsestasjon for eldre Samarbeid og samhandling Hvorfor Familiens hus Hvorfor Seniorsenter Hvorfor en Frisklivssentral Konklusjoner og forslag i et 4-årsperspektiv Forslag 1: Familiens hus (Familiesentermodellen) Organisering Kompetansebehov Økonomi Forlag 2: Seniorsenter Organisering Kompetansebehov Økonomi Forslag 3: Frisklivssentral (FLS) Organisering Lokalisering Kompetansebehov Økonomi Forslag 4: Helse i alt vi gjør, utarbeide en folkehelsestrategi for kommunene Organisering Kompetansebehov Økonomi Avslutning Kildehenvisning Vedleggsoversikt Vedlegg 1: Folkehelsearbeid i Lunner kommunale Vedlegg 2: Folkehelsearbeid i Lunner private Vedlegg 3: Folkehelsearbeid i Lunner frivillige Vedlegg 4: Folkehelsearbeid i Gran kommunale Vedlegg 5: Folkehelsearbeid i Gran private Vedlegg 6: Folkehelsearbeid i Gran frivillige Side 185 av 361

186 Sammendrag Ny Folkehelselov skjerper kravene til kommunens videre arbeid med tanke på forebygging og tidlig innsats. Ansvaret for folkehelsearbeidet er lagt til kommunen som sådan og ikke bare til helsetjenesten. Det betyr at det er et tverrsektorielt ansvar, som må gjenspeile seg i kommunens planer. Folkehelsearbeidet har vært gjennom et paradigmeskifte - der tidligere fokus var spedbarnsdødelighet, de store infeksjonssykdommene og fattigdom - mens nå: livsstilsykdommer, samsykdommer og psykososiale utfordringer. Dette krever innsats gjennom forebyggende arbeid på mange samfunnssektorer, altså er folkehelsearbeid sektorovergripende. Delprosjektgruppe folkehelse forebyggende helsearbeid har kommet frem til fire tiltak. Tiltakene er presentert i uprioritert rekkefølge. Tre av tiltakene retter seg mot grupper i samfunnet. Det fjerde tiltaket er et strategi- og drøftingstiltak. 1. Familiens hus - familiesentermodellen. Kommunens ansvar for det forebyggende og helsefremmende arbeidet i befolkningen beskrives i 4 i ny Folkehelselov. Helse- og omsorgsdepartementet og Sosial- og helsedirektoratet anbefaler norske kommuner å organisere sitt helsefremmende og forebyggende arbeid rettet mot barn og unge etter modellen av Familiens hus (RBUP Nord, 2008). I et Familiens hus vil kommunens primære helse- og sosialtilbud som er rettet mot barn, unge og deres familier, være samordnet og samlokalisert. Helsestasjonen sammen med Jordmordtjenesten og Åpen barnehage vil være sentrale og viktige tjenester i huset. Andre kommunale tjenester som inngår i Familiens hus er: Barnevernstjenesten, Psykisk helsetjeneste, Pedagogisk Psykologisk tjeneste (PPT) og Psykologtjenesten. Målsettingen for Familiens hus er at familier skal møte en helhetlig og familiestøttende tjeneste på et og samme sted. Her skal de kunne motta hjelp og støtte uten å gå veien om henvisning og ventelister. Familiens hus er også en viktig arena for å identifisere barn i risiko, og dermed kunne igangsette tiltak på et tidlig tidspunkt. Jo tidligere en klarer å identifisere risikofaktorene og sette i verk tiltak, jo større sannsynlighet er det for at barna klarer seg bra (Folkehelsepolitisk rapport 12/2009). Som forebyggende tiltak skal Familiens hus bidra til at barn får hjelp til rett tid. Åpen barnehage er et viktig helsefremmende tiltak i Familiens hus. Det er en foreldrestøttende, kunnskapsformidlende og nettverksskapende møteplass som skal fremme trivsel, utvikling og helse hos barn og deres foreldre/foresatte. Åpen barnehage bruker prinsippet om empowerment gjennom å styrke de voksne i mestring av foreldrerollen. Åpen barnehage kan være med på å motvirke sosial isolasjon og depresjon hos småbarnsforeldre og gir dem kunnskaper om språkstimulering og samspill. Side 186 av 361

187 2. Seniorsenter. Med den nye folkehelseloven har kommunen fått et tydelig ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid i hele befolkningen. Folkehelseutfordringene blant eldre er mange og komplekse. Eldre utgjør en stor gruppe mottagere av helsetjenester, både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. For å møte den voldsomme økningen i antall eldre framover, bør det opprettes et veilednings- og mestringstilbud i kommunene. Dette kan samles i seniorsentre, som skal være et ressurssenter for eldre, og som på et tidlig stadium kan tilby tjenester som er med på å bygge oppunder de eldres helse og motvirke helsesvikt. Et seniorsenter skal være et sted å gå til, uten henvisning eller vedtak fra andre helseinstanser. Erfaringer fra andre kommuner i Norge som har fokus på forebyggende tiltak for eldre, og land som Danmark og England som har hatt lovfestede forebyggende hjemmebesøk til eldre i mange år, viser at forebyggende virksomhet gir gevinster både for den enkelte eldre og for samfunnet. Innholdet i et seniorsenter vil være av både fysisk, psykisk og sosial karakter: Noe av virksomheten skal være å tilby hjemmebesøk med helsesamtale til alle 77-åringer, med temaer som helsetilstand, trivsel, bolig, familie, nettverk, ernæring, fysisk aktivitet, fallforebyggende tiltak og hjelpemidler. Her skal det også gis informasjon om tilbud som fins for eldre i kommunen. For de som heller ønsker å komme til seniorsenteret for denne samtalen, skal det legges til rette for det. Seniorsenteret skal være en sosial møteplass, hvor det kan arrangeres helseopplysningskurs, temakvelder rettet mot risikomomenter i alderdommen, gruppesamtaler og fysisk aktivitet i form av treningsgrupper. Det skal også være et sted hvor eldre kan henvende seg uten timebestilling, når de har behov for støtte og veiledning. Grunnbemanningen i et seniorsenter bør bestå av geriatrisk sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut. Seniorsenteret må ha en fast åpningstid, og bør inneha en kafeteriadel. 3. Frisklivssentral er et tilbud om fysisk aktivitet og helsefremmende opplæring for mennesker med behov for støtte til livsstilsendring. En frisklivssentral svarer opp folkehelselovens 4 der kommunen er ansvarlig for å fremme befolkningens helse. Den primære målgruppen er i alderen år og har av helsemessige eller sosiale årsaker behov for endring av levevaner. Tilbudet ved frisklivsentralen kan benyttes både med og uten henvisning. Henvisningen er i tillegg åpen da både helsepersonell og NAV kan henvise. Tilbudet vil dekke levevaneområdene fysisk aktivitet, kosthold og røykekutt. Kurs i mestring av depresjon og er også et aktuelt tilbud. Helsefremming og hjelp til selvhjelp er sentralt i arbeidet ved sentralen. Samarbeid med både frivillige og private aktører er aktuelt. Trenings- og turmuligheter både innendørs og utendørs er viktig. Side 187 av 361

188 4. Helse i alt vi gjør, utarbeide en folkehelsestrategi for kommunene. Ansvar for folkehelsen legges til hele kommunen i ny folkehelselov. Utarbeidelse av en folkehelsestrategi med en drøfting av folkehelseutfordringene er i tråd med hva kommunen skal gjøre i folkehelselovens 6 (mål og planlegging). Hva innebærer det for den enkelte tjenesteytende enhet å jobbe forebyggende og helsefremmende og hvilken innvirkning har hvert fagområde på folkehelsen. Strategien en må inngå i delplanene til hvert enkelt fagområde. Drøftingen kan gjøres på flere måter, men det er viktig at alle ledd i tjenesteproduksjonen blir involvert. Side 188 av 361

189 1 Innledning Regjeringen la fram Samhandlingsreformen, stortingsmelding nr 47. ( ), i Målet med reformen er å redusere sosiale helseforskjeller og at alle skal ha et likeverdig tilbud om helseog omsorgstjenester uavhengig av diagnose, bosted, personlig økonomi, kjønn, etnisk bakgrunn og den enkeltes livssituasjon. For å begrense plager og lidelse og hindre at sykdom utvikler seg, skal det satses mer på forebyggende arbeid og tidlig innsats. Det påpekes at helsetjenesten har et sterkt fokus på behandling av sykdom og senkomplikasjoner, og lite på å fremme helse og forebygge helseproblemer. Forebyggingstiltak kan være alt fra omfattende samfunnsmessige endringer som redusert arbeidstid for alle, til vaksinerings- eller opplysningstiltak. Forebygging kan dreie seg både om å fremme helse og å hindre sykdom. Det kan være tiltak for å sikre arbeid, bolig og økonomisk trygghet eller tiltak for at hver enkelt skal oppnå en helsevennlig livsstil. Intensjonen med samhandlingsreformen er å forebygge mer og reparere mindre. Figur 1:Den sosiale helsemodellen (Whitehead og Dahlgren (1991) i Sosial- og helsedirektoratet, 2006, IS- 1305) Figur 1 illustrerer påvirkningsfaktorene for helse hvor hver av ringene viser et lag av helsedeterminanter. Disse kommer i tillegg til de biologiske og genetiske faktorene hvert menneske er født med. Livsstil, samfunnsmessige forhold, arbeidsforhold og kulturelle faktorer bidrar alle til å avgjøre et menneskes helsetilstand. Et viktig poeng hos Whitehead og Dahlgren er at helse alene ikke er beskrivende for livskvalitet hos mennesker (Sosial- og helsedirektoratet, 2006, IS-1305). Side 189 av 361

190 Folkehelselovens 4 legger ansvaret for folkehelsearbeidet på kommunen som sådan og ikke på kommunens helsetjeneste. Hvordan kommunen skal gjennomføre sitt folkehelsearbeid er bestemt i 5 til 7. Gjennom disse bestemmelsene: SKAL kommunen ha nødvendig oversikt over helsetilstanden i befolkningen og de positive og negative faktorer som kan virke inn på denne SKAL kommunen i sitt arbeid med kommuneplaner, fastsette overordnede mål og strategier for folkehelsearbeidet som er egnet til å møte de utfordringer kommunen står overfor med utgangspunkt i oversikten SKAL kommunen iverksette nødvendige tiltak for å møte kommunens folkehelseutfordringer For å nå intensjonen i reformen er det nødvendig å styrke det forebyggende helsearbeidet. Gruppens oppfatning er at særlig det primær- og sekundær forebyggende arbeidet bør vektlegges. Tilrettelegging for å gjøre de sunne valg enklere er sentralt og bevisstgjøre om hvilke faktorer som har betydning for helsen er viktig. Vi må i tillegg tilby kvalifisert hjelp og veiledning på de områdene som utgjør de største risikofaktorene innen ikke-smittsomme sykdommer. Dvs. faktorer innen levevanerområdet. Tiltakene i denne rapporten vil etter prosjektgruppas syn styrke det primær- og sekundærforebyggende arbeidet i kommunene. 1.1 Presentasjon av prosjektgruppen Vår DPG har hatt følgende deltakere: Sven Sandvik, Folkehelsekoordinator, Gran kommune leder DPG Tina Kottenhoff, Helsesøster, Gran kommune Janne Oppheim Søllesvik, Fysioterapeut, Harestua medisinske senter Anny Melaas, Helsesøster, Lunner kommune Reidun Owren Flatla, Spesialsykepleier geriatri og tillitsvalgt, Lunner kommune Åse Marie Dynna, Fastlege og sykehjemslege, Brandbu legegruppe Arne Reum, Brukerrepresentant Mona Bulling Heier, Logoped, Lunner kommune Side 190 av 361

191 1.2 Mandat Delprosjektgruppe Folkehelse forebyggende helsearbeid har jobbet etter følgende mandat: Mandat 1. Lag en dekkende og tilstrekkelig detaljert beskrivelse av hvilke tiltak som eksisterer innen folkehelsearbeidet i kommunene 2. Beskriv kommunediagnosen for Hadeland; hvilke særskilte utfordringer i folkehelsesammenheng har våre kommuner? 3. Beskriv endringsbehovene, skissér nye og eventuelt ønskede tiltak til kommende 4 års periode. 4. Det skal være særskilt fokus på jenters og kvinners levekår og helse. DPG skal kort omtale viktige, dokumenterte kjønnsforskjeller i helse, helseadferd og eksisterende helsetiltak for alle aldersgrupper. Det skal foreslås tiltak i folkehelsearbeidet som sikrer en god håndtering av jenters og kvinners helse, og det skal foreslås strukturer og organisering som sikrer at tiltakene aktivt prioriteres og gis noen permanente rammer. 5. Foreslå tiltak med utgangspunkt i a-c som egner seg for interkommunalt samarbeid. De foreslåtte tiltakene skal begrunnes i kvalitetsbedring og/ eller driftsøkonomi. Det skal gjøres nødvendig og tilstrekkelig rede for ressursbehov og pekes på kostnadene ved dette. 6. Rapport fra delprosjektgruppen skal leveres innen 30/9-2011, øvre grense 40 A4-sider, bruk gjerne linker/vedlegg. Det skal brukes vedtatt mal for rapporten og ferdigstillelse av rapporten skjer i samarbeid mellom DPG ved leder og sekretær og prosjektleder. 1.3 Avgrensninger Folkehelse og forebyggende helsearbeid er et stort fagområde, og vi har derfor sett oss nødt til å gjøre en del avgrensninger. Våre tiltak er som tidligere nevnt primær- og sekundærforebyggende. Dette innebærer at vi ikke har foreslått tiltak som omfatter kurative tjenester i form av klinisk diagnostikk, behandling, pleie og omsorg. Miljørettet helsevern er også et felt samhandlingsreformen nevner sammen med forebyggende helsetjenester. Vår rapport behandler ikke tiltak innenfor miljørettet helsevern. Side 191 av 361

192 2 Begrepsavklaringer og definisjoner Folkehelse Folkehelsearbeid Befolkningens helsetilstand og hvordan helsen fordeler seg i en befolkning (Folkehelseloven) Samfunnets samlede innsats for: å fremme helse å redusere risiko for sykdom og skade å beskytte mot ytre helsetrusler Målet med folkehelsearbeid er flere leveår med god helse i befolkningen og å redusere sosiale helseforskjeller (St. meld. nr. 47) Helsefremmende arbeid Forebyggende helsearbeid Defineres av WHO som den prosess som setter folk bedre i stand til å få økt kontroll over og forbedre og bevare sin helse. Primærforebygging: Målet er å oppnå god helseatferd, være frisk og unngå sykdom og skade. Eksempler: Helsestasjons- og skolehelsetjenesten, vaksinering, ulykkesforebygging, helseopplysning, lavterskeltilbud rettet mot risikogrupper. Sekundærforebygging: Målet er å forebygge tilbakefall og holde seg frisk. Eksempler: Medisinering, aktivisering, røykeavvenning, kostholdsveiledning. Tertiærforebygging: Målet er å lære å leve med problemet, men hindre at det blir verre. Eksempler: Å klare dagliglivets gjøremål, trene opp funksjonsevne, læring og mestring (rehabilitering). Helsesektoren skal medvirke til at andre samfunnssektorer bidrar til å fremme folkehelsen. Eksempel: Oversikt over helsetilstanden og påvirkningsfaktorer for god helse. (St. meld. nr. 47) Universelle tiltak Strukturelle virkemidler TT-kort Tiltak som retter seg mot hele befolkningen eller store grupper. (Folkehelseloven) Kjennetegnes ved at de ikke retter seg mot enkeltpersoner, men mot de fysiske, økonomiske, sosiale og juridiske strukturene som omgir mennesker. (Folkehelseloven) Dette er en tjeneste beregnet på personer med funksjonsnedsettelse og på forflytningshemmede som ikke kan bruke ordinær kollektivtransport eller eget kjøretøy. Et TT-kort dekker et bestemt antall reiser med drosje eller spesialbil. Det betales egenandel for hver tur. (www.helsedirektoratet.no) Side 192 av 361

193 Åpen barnehage Åpen barnehage er et møtested og pedagogisk tilbud for barn under skolealder og deres foresatte. (Haugland, Rønning og Lenschow 2006). Førskolelærere vil ha det pedagogiske ansvaret. Barnehagen er et gratis, pedagogisk tilrettelagt lavterskeltilbud med frivillig oppmøte. Det tildeles ikke faste plasser og en forelder eller en annen voksen må være sammen med barnet i barnehagen. Barnehagen må formelt godkjennes på lik linje med ordinære barnehager (Brosjyre; Familiens hus utgitt av RBUP Nord, Universitetet i Tromsø) Empowerment Empowerment som strategi i folkehelsearbeidet betyr at folk ut fra sin egen situasjon gjøres i stand til å definere sine egne problemer og finner sine egne løsninger i fellesskap med andre. Det finnes ingen direkte norske oversettelse av begrepet empowerment, men "myndiggjøring" er det som kommer nærmest. Empowerment innebærer at folk blir i stand til å definere sine egne problemer ut fra sin egen situasjon, og finne sine egne løsninger i fellesskap med andre. Empowerment betyr å 1) gi makt eller autoritet til, 2) gjøre i stand til, og 3) å tillate. (http://www.forebygging.no/en/ordbok/a-e/empowerment/) Helsedeterminanter Faktorer som virker inn på folkehelsen. Faktorene kan både være av sosial- og økonomisk karakter (Folkehelseloven). Sosial ulikhet i helse Systematiske forskjeller i helsetilstand mellom ulike sosioøkonomiske grupper Lavterskeltilbud Gi direkte hjelp uten henvisning, venting og lang saksbehandlingstid Kan oppsøkes av brukere uten betalingsevne Være tilgjengelig for alle Høy grad av brukerinvolvering og aksept for brukerens ønsker/behov Side 193 av 361

194 3 Føringer 3.1 Hva sier St.meld.nr.47 om folkehelse forebyggende helsearbeid? Et utgangspunkt for samhandlingsreformen er den utfordringen samfunnet står overfor gjennom demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet. Antall personer over 67 år vil vokse fra i 2008 til 1,6 millioner i Samtidig sees en dramatisk økning innenfor store sykdomsgrupper, spesielt innenfor livsstilssykdommene, dvs. at en stadig større del av sykdomsbyrden er kronisk. Forebygging gjennom hele livsløpet reduserer andel kronikere og bidrar til at funksjonsnivået for eldre opprettholdes på et høyere nivå over lenger tid. Dette vil gi bedre livskvalitet for den enkelte samtidig som det reduserer behovet for helse- og omsorgstjenester. Videre kan bedre folkehelse bidra til å redusere sykefraværet, og dermed bidra til at en større andel av befolkningen er inkludert i arbeidslivet. Det er også et mål i samhandlingsreformen at forebyggingsinnsatsen spisses inn mot områder og tiltak som gir dokumentert effekt. Samhandlingsmeldingen omtaler tiltak for å bedre helsesektorens evne og kapasitet til å arbeide med tverrfaglig folkehelsearbeid, og meldingen påpeker behovet for kompetanseoppbygging innen forebyggende helsetjenester for eksempel innen ernæring, samfunnsmedisin og miljørettet helsevern. St.meld. nr. 47 ( ) viser videre til at det er behov for å styrke de forebyggende helsetjenestene i kommunene. Selv om meldingen primært omfatter endring i ressursinnsats i helsetjenesten, gir den også klare føringer for det tverrsektorielle folkehelsearbeidet. Samhandlingsmeldingen legger til grunn at kommunehelsetjenesteloven i utgangspunktet er en god lov for folkehelsearbeid og helsefremmende- og forebyggende arbeid, men at en del viktige områder ikke, eller i uklar grad, er regulert. Meldingen peker på at det er et behov for en gjennomgang av kommunenes folkehelseansvar i regelverket. 3.2 Lov om folkehelsearbeid Prop. 90 L (folkehelseloven) Ny folkehelselov ble vedtatt i Stortinget 17. juni Loven trer i kraft fra 1. januar I den nye loven legges ansvaret for folkehelsen til kommunen som sådan og ikke bare til helsetjenesten. Loven skal medvirke til en samfunnsutvikling som styrker folkehelsen og utjevner sosiale forskjeller i helse og levekår. Loven påpeker at folkehelsearbeid krever systematisk og langsiktig innsats, og grunnlaget for god helse legges først og fremst utenfor helsetjenesten. Dette utfordrer alle samfunnssektorer samtidig som det utfordrer helsesektorens evne til å samarbeide. Folkehelseloven understreker at god helse handler om mer enn fravær av sykdom. Det engelske begrepet empowerment står sentralt i folkehelsearbeidet. Empowerment handler om å sette folk i stand til å ta kontroll over egen helse og dens påvikningsfaktorer. Sentral i begrepet er mestring av egen livssituasjon og evne til å gjøre grep i eget liv. Side 194 av 361

195 I den nye Folkehelseloven kommer kommunens ansvar i forhold til folkehelsearbeidet klart fram. Iflg. 4 SKAL kommunen: fremme befolkningens helse og trivsel, fremme gode sosiale og miljømessige forhold bidra til å forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse bidra til utjevning av sosiale helseforskjeller bidra til å beskytte befolkningen mot faktorer som kan ha negativ innvirkning på helsen Iflg. 5 SKAL kommunen ha nødvendig oversikt over helsetilstanden i befolkningen og de positive og negative faktorer som kan virke inn på denne. Denne oversikten skal være skriftlig og identifisere folkehelseutfordringene i kommunen, herunder vurdere konsekvenser og årsaksforhold. Kommunen SKAL i sitt arbeid med kommuneplaner, fastsette overordnede mål og strategier for folkehelsearbeidet ( 6). Iflg. 7 SKAL kommunen iverksette nødvendige tiltak for å møte kommunens folkehelseutfordringer jf. 5. Befolkningens helse er blant samfunnets viktigste ressurser. Det er et samfunnsansvar å bidra til god helse i befolkningen. Hvordan vi utvikler samfunnet vårt har stor betydning for helsen til hver og en av oss, og ikke minst på hvordan helsen er fordelt i befolkningen. Rett fordeling av velferdsgoder er grunnleggende for god helse i befolkningen (Prop. 90 L). Side 195 av 361

196 4 Beskrivelse av dagens situasjon Den generelle folkehelsen i Norge er god. I en undersøkelse foretatt av Statistisk sentralbyrå (SSB) oppgir om lag åtte av ti voksne at de har god eller meget god selvopplevd helse. Den samme studien viser at anslagsvis 30 prosent av voksne har kroniske smerter. Norske barn er blant de friskeste i verden. For hvert femte år som har gått de seneste tiår, så har forventet levealder økt med 1 år. De siste 20 årene har alle grupper her i landet fått bedre helse, og levealderen har økt for alle. Men bedringen har vært større for grupper med lang utdanning og høy inntekt enn for de med kort utdanning og lav inntekt (Prop. 90 L). Mye av samfunnets ressurser går til helse, og det er de kroniske sykdommene og tilstandene som er de store utfordringene (Folkehelserapport 2010). For lite fysisk aktivitet er i følge Folkehelseinstituttet, en av Norges største helseutfordringer. Fysisk aktivitet har stor betydning for befolkningens helse. Forskning har vist at manglende fysisk aktivitet øker risikoen for en rekke folkesykdommer som blant annet overvekt og fedme, hjertekarsykdommer og type 2-diabetes. Det er store sosiale forskjeller i helse og risikofaktorer for sykdom og død. Det er også ulikheter i hvor fysisk aktive ulike grupper i befolkningen er (Prop. 90 L). Aktivitetsnivået i befolkningen er lavere enn tidligere antatt og utviklingen går i negativ retning - også sammenlignet med andre land. En OECD rapport fra desember 2009 plasserer Norge blant tredjedelen av land som har lavest fysisk aktivitetsnivå blant åringer. (Folkehelseloven) Det totale aktivitetsnivået har gått ned noe som skyldes redusert fysisk aktivitet i dagliglivet. Vi vet at der hvor gang- og sykkelvegnett og annen tilrettelegging i nærområder er mangelfull, utgjør dette barrierer for fysisk aktivitet i hverdagen. Beregninger viser at antall personer over 67 år vil vokse fra i 2008 til ca. 1,6 millioner i 2060 (se figur 3 s. ). Fremover vil det bli flere friske eldre, men det vil også bli flere som har aldersrelaterte helseutfordringer. I dag er det omlag fem yrkesaktive per pensjonist. Om tretti år er det om lag 2,5. For å sikre velferdssystemets bærekraft er det viktig å sikre befolkningens helsetilstand og funksjonsevne. Forebyggende innsats vil være viktig for å opprettholde funksjonsevne, livskvalitet og selvhjulpenhet i alderdommen. De fleste kroniske somatiske sykdommer øker med alderen. Dette betyr at med økt forventet levealder vil det også bli stadig flere pasienter med kroniske lidelser, både somatiske og psykiske. På grunn av den medisinske utviklingen og gode behandlingstilbud overlever stadig flere den akutte fasen av sykdommer de får. Sykdommer som tidligere ble betegnet som akutte med høy dødelighet, som for eksempel diabetes type 2, hjertesykdommer og kreft, hører nå til kategorien kroniske sykdommer. Side 196 av 361

197 Grovt sett kan en si at helse er resultatet av samspillet mellom individuelle egenskaper og beskyttelsesfaktorer og risikofaktorer i miljøet (Major (red) 2011). Dette vises i tabellen nedenfor. Det som ikke er tatt med i denne tabellen er strukturelle forhold som fysisk utforming av omgivelsene, som f.eks. gang og sykkelveier. Tabell 1. Eksempler på beskyttelses- og risikofaktorer på ulike sosiale nivåer (Major (red) 2011, s. 18) BESKYTTELSESFAKTORER OG RISIKOFAKTOERER Nivå Beskyttelsesfaktorer Risikofaktorer Samfunn Sosial kapital Sosial ulikhet (samfunn som er preget av gjensidig Ikke fullført skolegang tillit, sosial støtte og samhold) Arbeidsledighet Miljørelaterte faktorer Lokalsamfunn Nærmiljø Bomiljø Arbeidsmiljø Barnehage Skole Sosial integrasjon Mulighet til utfoldelse, bruk av egne evner og kontroll over egen livssituasjon Marginalisering og dårlig integrering av innvandrere og flyktninger Ressursfattige lokalsamfunn med lite sosial samhandling Bomiljøer med ustabil befolkning og liten grad av sosial integrasjon Mobbing og andre forhold som øker sosial isolasjon og marginalisering Dårlig læringsmiljø i barnehage og skole Gruppe, sosialt nettverk/venner, naboer og andre relasjoner Sosial støtte Aktivisering Belastende arbeidsmiljø Sosial isolasjon, lite støttende nettverk Kroniske belastninger og negative livshendelser, konflikter Individrelaterte faktorer Individuelle mestringsressurser Positive temperamentstrekk Overgrep, mishandling Lav selvfølelse, manglende opplevelse av kontroll over egen livssituasjon og manglende evne til mestring Sårbar personlighet Helsefarlig livsstil Somatisk sykdom og medfødte funksjonshemminger Side 197 av 361

198 4.1 Eksisterende tiltak i og utenfor helsetjenesten For å kunne lage en slik oversikt, er det viktig å komme til en felles forståelse for hva man legger i begrepet folkehelsearbeid. Iflg. Helsedirektoratets rapport Folkehelsearbeidet veien til god helse for alle fra oktober 2010, beskriver noen av kjernetrekkene ved folkehelsearbeid: det er en samfunnsoppgave det er befolkningsrettet det utøves gjennom påvirkning av faktorer som har positive eller negative effekter på helsen Det påpekes at verken folkehelsearbeidet eller den kliniske virksomheten er tjent med at folkehelsebegrepet omfatter alle aktiviteter knyttet til helse. I forstudien ble de kommunale forbyggende tiltak innenfor helse kartlagt. Vårt mandat er utvidet til også å gjelde utenfor helsetjenesten. Vi har valgt å lage en skjematisk oversikt over eksisterende tiltak innen folkehelsearbeid i Gran og Lunner. Vi har valgt å skille mellom kommunale-, private- og frivillige aktører, i tillegg til at vi har laget separate oversikter for Gran og Lunner kommune. Noen av tiltakene er interkommunale og vil derfor befinne seg på begge oversiktene (vedlegg 1-6). 4.2 Særskilte utfordringer i våre kommuner For å beskrive hvilke særskilte utfordringer Lunner og Gran kommune har i forhold til folkehelse, har vi tatt utgangspunkt i utviklingen av helsesituasjonen i landet forøvrig. Det er liten grunn til å tro at Gran og Lunner kommune skiller seg vesentlig ut fra landet for øvrig når det gjelder de helseutfordringene vi har nevnt i kapittel 4. Vi velger likevel å nevne enkelte faktorer som kan være viktig å merke seg for våre kommuner: I begge kommuner er det store radonrike områder. Radongass er den nest hyppigste årsaken til lungekreft blant befolkningen. Lunner og Gran er pendlerkommuner Det er en større andel av befolkningen i Gran og Lunner, sammenliknet med landet for øvrig, som har grunnskole som høyeste utdanning. Helsestasjonen erfarer at det er mange enslige forsørgere i Gran og Lunner. Statistisk befinner vi oss på landsgjennomsnittet. I begge kommunene - over tid - har forholdsvis mange personer valgt å ta sitt eget liv. Alle disse faktorene spiller inn i forhold til egenopplevd helse. Sunnhet og god helse er ikke likt fordelt i befolkningen - heller ikke på Hadeland. Økende folkehelseproblem er sykdommene vi lider av, men ikke dør av. I vår tid blir fokuset på å kunne beholde god helse viktigere enn å kjempe seg ut av livsfarlige sykdommer. Livsstilsykdommer og vårt levesett vil dermed stå sentralt. Side 198 av 361

199 4.3 Forbyggende helsearbeid i et kvinneperspektiv Kvinner i Norge har generelt gode forutsetninger for å ha god helse. Likevel møter mange en rekke helseutfordringer. Moderne medisin har langt på vei vært basert på kunnskap om mannens kropp, symptomer og sykdommer. Kvinner har andre sykdommer og symptomer enn menn, og har ulike utfordringer avhengig av livsfase. Kvinner har en særegen anatomi og biologi, opplever andre symptomer enn menn og snakker annerledes om sykdom. Det er avdekket mangel på kjønnsspesifikk kunnskap i helsetjenesten når det gjelder forebygging, behandling og rehabilitering. Dette fører igjen til at kvinner ikke får et likeverdig helsetilbud (Sjøli, 2011). Et eksempel er at kvinner er mer utsatt for benskjørhet (osteoporose) enn menn. Dermed er kvinner mer utsatt for lårhalsbrudd og brudd i andre deler av kroppen, enn menn. Dette er det viktig å ta hensyn til i det helsefremmende og forebyggende arbeidet (Folkehelseinstituttet, 2011). Et kjønnsperspektiv er nødvendig For å møte fremtidens helseutfordringer trenger vi absolutt et kjønnsperspektiv. Kjønnsperspektivet er viktig i sykdomsforebyggende arbeid, i omsorg og rehabilitering og i behandling av sykdom bl.a. hos eldre. Sist, men ikke minst trenger vi mer kunnskap på dette området fordi det blant 90-åringer er nesten tre ganger så mange og i de største byene nesten fire ganger så mange kvinner som menn. (Tidsskrift for Den norske legeforening nr mars 2009) Folketallet i Gran og Lunner kommune fordelt på kjønn, vises i figuren nedenfor. Et problem med helseforskjellssammenlikninger mellom kjønnene, er at de vanlige indikatorene på sosial posisjon utdanning, inntekt og yrke ikke fungerer like godt for kvinner som for menn, og særlig ikke i de øvre alderskohortene, fordi kvinner før i tiden ikke tok like stor del i utdannings- og yrkesliv. For eksempel: Siden målet på inntekt som er brukt her gjennomgående er justert husholdningsinntekt, vil kvinners økonomiske posisjon særlig i de eldre aldersgruppene ofte være bestemt av ektemannens inntekt (NOU 2009:10). Figur 2. Folketall fordelt på kjønn fra år for Gran og Lunner kommune (SSB) Side 199 av 361

200 5 Eksempler fra andre kommuner Gruppen har studert og besøkt ulike kommuner for å danne et reelt bilde av hvordan våre foreslåtte tiltak fungerer i praksis. Her gjengis viktige observasjoner som kan brukes for Lunner og Gran. 5.1 Referat fra besøk hos Kampen og Vålerenga Seniorsenter Samtale med sykepleier Nina Lilly Ek. Hun er ansatt i ½ stilling som eldreveileder ved senteret i Bydel Gamle Oslo, og ved Grønland Flerkulturelle Eldresenter. Har også ½ stilling i diabetesforbundet. Hun holder på med Master i Ernæring, helse og miljø. Oslo har 15 eldreveiledere / seniorveiledere. Tjenesten startet så smått opp i 1997, på en vanlig helsestasjon. Så behovet for ekstra ressurser og tid i forhold til eldre. Tilbudet drives av sykepleier Nina Lilly Ek etter modell fra Helsestasjon for eldre. Grunnleggende i hennes arbeid med eldre er tid til den enkelte, og at den enkelte blir sett, at ressurser i den enkelte blir løftet fram, og at den eldre skal oppleve seg viktig og betydningsfull. Hun legger vekt på empowerment, den enkeltes evne til, i fellesskap med andre, å finne løsninger på og mestre egne problemer. I boka Ser du meg doktor? skriver lege Eli Berg at hun stilte seg spørsmål om hvorfor de eldre pasientene så ofte kommer tilbake til legen. Hun satte seg ned med pasientene og ba de fortelle. Pasienten åpnet seg. Erfaringer fra pleie- og omsorg viser at fastlegen ofte har liten tid når den eldre kommer til time. Det kan føre til stress som gjør at den eldre ikke får fram det som er viktig. Hovedmålgruppe i hennes bydel har vært alle eldre over 75 år, men erfaringer viser at en aldersgrense på 78 år kan være grei. Tilbudet er gratis. Hjemmebesøk Seniorveileder driver systematisk oppsøkende virksomhet og tilbyr helsefremmende hjemmebesøk. Alle over 75 (78) år får tilbud om hjemmebesøk. Det sendes brev på forhånd, datoen kan endres. I samtalen får den enkelte informasjon om tilbud som fins for eldre. Ved oppdagelse av behov for oppfølging knyttes det kontakt med for eksempel ergoterapeut, fysioterapeut, sosionom eller lege. Noen eldre ønsker å få flere besøk, og da legges det til rette for det. Invitasjonssamtalen tar ca minutter eller mer, etter behov. Det viktigste i denne samtalen er god tid for dermed å oppnå best mulig effekt. Samtalen foregår etter et utarbeidet skjema med viktige områder innen forbyggende helsearbeid: Kosthold Aktiviteter Sosialt liv Bolig Side 200 av 361

201 Opplevelse av egen situasjon Generell helsetilstand Forebygging av ulykker. De fleste ulykker skjer i hjemmet, og er fallulykker. Årsaker kan f. eks. være: dårlig utformede trapper, løse tepper, glatte gulv, løse ledninger, og dårlige sko. Den gode samtalen! Viktig å uttrykke seg uten tidspress. Helsekontroll Ved senteret er det muligheter for enkle undersøkelser som BT, blodsukker, kolesterol og kontroll av urinen. Ved unormale funn blir lege kontaktet. Seniorsenteret samarbeider med hjemmetjenesten, og er en ressurs for dem. De samarbeider også med diakon, frivilligsentralen, fysioterapeut, ergoterapeut og lege. Frivilligsentralen har kontor i seniorsenterets lokaler. Gruppevirksomhet Erfaringer viser at det å samle eldre i grupper (ikke for store) er veldig positivt. Det viser seg at de eldre ved å sitte sammen i grupper med et felles tema åpner seg lett for hverandre. I gruppene tas det opp forskjellige temaer. Det kan være for eksempel ernæring, fallforbygging, diabetes, trim osv. Erfaringer viser at selvhjelpsgrupper er viktige. I selvstyrte grupper styrkes selvfølelsen og kompetansen. Deltagerne finner frem til felles interesser og gjennomfører målrettet arbeid. Målsetning Målsetningen for arbeidet er å fremme helse, trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold blant eldre i bydelen. Uten timebestilling tar seniorveileder imot eldre som ønsker samtale til støtte og veiledning, enkel helsekontroll eller som trenger orientering om andre tilbud som eksisterer. I samtalen har seniorveileder god tid og den enkelte har mulighet til å drøfte sin situasjon, få nødvendig kunnskap i forhold til sin helse og eventuelt i samarbeid med seniorveileder finne løsninger ut fra den enkeltes ønsker og behov. Side 201 av 361

202 5.2 Referat fra besøk hos Familiens hus i Ringsaker Ingeborg Wien ved Familiens hus i Brumunddal, hadde satt sammen et innholdsrikt program for besøket vårt. Hun er helsesøster samt resultatenhetsleder for helsestasjonen ved Familiens hus i Brumunddal. Hun sitter også i ledergruppa. Vi fikk i løpet av besøket informasjon om driften av Familiens hus. Jordmor Randi Nøren snakket om svangerskapsomsorgen. Familieveilederen fra barneverntjenesten, Ingunn Løvstad, fortalte om sin rolle i huset, og vi fikk også innblikk i helsestasjonene sine oppgaver. Den ene av førskolelærerne i Åpen barnehage kom og informerte om hvordan den åpne barnehagen er organisert. Vi avsluttet dagen med et besøk i den Åpne barnehagen. Organisering: Familiens hus ble først etablert gjennom prosjektet Forsøk med familiesentre i Norge , men har siden 2005 vært faste tilbud i Ringsaker. I Ringsaker finner vi Familiens hus i Brumunddal, Moelv, og Nes. Familiens hus i Brumunddal er den største enheten, hvor ca av kommunens innbyggere sogner hit. Hvert av husene har sin egen arbeidsleder/koordinator. Familiens hus i Ringsaker ledes av en ledergruppe bestående av leder for Helsestasjons- og skolehelsetjenesten, Barnevernstjenesten, PP-tjenesten og Psykisk helse. Ledergruppen rapporterer til rådmannen. Ved uenighet i teamet, må spørsmålet gå videre til rådmannen. De ansatte i Familiens hus er ansatt i hver sine enheter. Dette er viktig for å beholde den faglige tilknytningen. I tillegg har enheten ulike regelverk å forholde seg til. Jordmorstjenesten er inngangen til Familien hus. De gjennomfører konsultasjon med tilnærmet alle gravide. Jordmortjenesten er med på å avdekke risikosvangerskap og de avdekker også uheldige psykiske/psykososiale forhold i familien. Ved behov, iverksettes tiltak allerede under svangerskapet. Følgende faggrupper er representert: Lege, pedagoger, helsesøstre, barnevernskonsulent, hjemkonsulent, psykologer, fysioterapeut, jordmor, familieveileder, psykisk helsearbeider og renholder. Alle disse faggruppene har ikke fast tilholdssted i huset, men de har treffpunkter der. For eksempel så har alle som arbeider i PPT sin arbeidsplass i huset, mens Barneverntjenesten er stasjonert et annet sted og har kun 1 plass i huset. Det påpekes viktigheten av å skape en vi følelse i huset. Det blir derfor holdt husmøter ca. 1 gang pr måned hvor alle ansatte i huset deltar. Det er to psykologer tilknyttet Familiens hus. Begge arbeider forebyggende og ikke behandlende. Den ene av dem er ansatt i PPT, den andre i Barneverntjenesten. Aldersgruppen de arbeider mot er barn i barnehagealder og barn som går i barneskolen. Side 202 av 361

203 Journalføring, taushetsplikt og samtykke: Benytte journalsystem i egen organisasjon/ alt. helsestasjonsjournal Taushetsplikt er et viktig område å drøfte og være bevisst på Egne samtykkeerklæringer som benyttes når behovet tilsier det Suksessfaktorer: Tverrfaglig perspektiv og samordning Tiltak integreres i linjeorganisasjonene Samarbeid genereres i linje når lederne har noe å samarbeide om Sikrer sammenheng mellom kjerneoppgaver og forebygging Håndterer gråsone- og eierskaps -problematikken Åpen barnehage: Åpen barnehage er et tilbud til kommunens innbyggere. Det er en betingelse at en voksen er med barnet når det er i barnehagen. Åpen barnehage er et sted for å skape nettverk og det er et møtested. Åpningstiden er som følger: Brumunddal: 3 dager pr uke kl kl Moelv: 2 dager pr uke kl kl Nes: 1 dager pr uke kl kl Det er 4 førskolelærere i 80 % stilling som drifter de tre barnehagene. Alle 4 er ansatt i PPT. De var veldig fornøyd med denne organiseringsformen. Da hadde de faglig tilknytning til andre pedagoger, og kunne ha faglige diskusjoner med dem. Antall faste brukere pr år er ca. 50. Barnehagen har fått driftstilskudd ift antall brukere. Undersøkelser har vist at % av de som bruker Åpen barnehage regelmessig, er familier som har lite nettverk rundt seg. Erfaringene til Familiens hus i Ringsaker var at Åpen barnehage var et tilbud de mente man måtte ha i tilknytning til et Familiens hus. 5.3 Referat fra besøk hos Modum frisklivssentral Modum kommune har ca innbyggere og består av tettstedene Åmot, Geithus og Vikersund. Frisklivssentralen på Modum har drevet i 15 år og er den i landet med lengst erfaring. Tilbudet i dag består av ulike treningstilbud primært utendørs, motivasjonssamtaler og kursvirksomhet. I tillegg fungerer sentralen som et arnested for aktiviteter i regi av frivillige lag og foreninger. I praksis innebærer det bl.a. at frivillige lag benytter nettverk, kanaler, kompetanse og lokaliteter til frisklivssentralen for å drive og starte nye aktiviteter. Treningstilbudet er frivillig og deltakere deltar både med og uten henvisning fra helsepersonell (resept). Side 203 av 361

204 Lokalene til frisklivssentralen består av et tidligere bolighus lokalisert ved Furumo idrettspark. Lokalene deler frisklivssentralen med en frivillig organisasjon. Til sammen jobber det 5 personer fordelt på 3,5 årsverk. De ansatte ved frisklivssentralen har faglig bakgrunn fra fysioterapi (2,5 årsverk) og pedagogikk. Ledelsen opplever at utlyste stillinger på sentralen har god søkning av kvalifisert arbeidskraft og fremhever fysioterapeuter som en viktig faggruppe. Årsbudsjettet i 2011 er på ca. kr 2,4 mill. kroner. De har selv også et krav på seg om å skaffe inntekter. Dette utgjør om lag kr ,- av budsjettet. Omtrent 2 % av befolkning i Modum får frisklivsresept hvert år. De utgjør ca. 300 resepter og dette krever om lag 1,7 årsverk. Ut over dette er det mange frivillige som driver ulike aktivitetstilbud. Problemstillingene er varierte; muskel- skjelett plager/ psykiske plager/ overvekt og høgt blodtrykk er hyppig blant deltakerne. Tendensen er at det etter hvert kommer flere menn og at gruppene får yngre og tyngre medlemmer. Fastlegene står bak 80 % av henvisningene, resten kommer fra NAV og fysioterapeuter. For å få tak i målgruppen har informasjonsmøter med legene hver 6 mnd. vært viktig. De sender også rapport en gang pr mnd. til henvisende instans. Frisklivssentralen har jobbet bevisst med nettverksbygging og har i dag et utbredt samarbeid både med privat, frivillig og offentlig sektor. Eksempler er; flyktningstjenesten, psykiatrisk hjemmetjeneste, psykiatrisk dagsenter, turistforeningen, bedriftshelsetjeneste, etc. De har vært og er bevisste på at de er en kommunal aktør som skal samarbeide og ikke konkurrerer mot eksisterende private tilbud. Nærmere beskrivelse av noen av tilbudene: 1. Det er obligatorisk de første 2 årene for flyktninger å delta på fysiske aktiviteter en ½ dag pr. uke. 2. Samarbeid med skolehelsetjenesten og helsestasjonen med tanke på at ungdom dropper tidlig ut av skolen. Her har man rekruttert aktivitetskontakter som har ansvar for 4 ungdommer, minimum 1 kveld i uken. Kontaktpersonene må ha bil. De henter ungdommene og tar de med på ulike aktiviteter. 3. Dannet friluftslivgruppe i lag med turistforeningen. I samarbeid med psykiatrisk hjemmetjeneste henter man pasienter og tar de med på turer. For eksempel 3 timers tur med matlaging i det fri, eller med kultur som tema for dagen. Gjennom frisklivssentralen får man et lærings- og mestringstilbud. Fokuset er på aktivitet, ikke på diagnose. Side 204 av 361

205 Man må ikke ha et stort senter for å drive med friskliv. Erfaringene deres viser at uteområdet og god dialog er viktige faktorer. Deltakerne må få følelsen av trygghet. Formidlingen Kom som du er du blir aldri gått i fra har vært en suksess. Alle fagpersonene har gjennomgått kurset Motivational Interviewing (MI), som er en kombinasjon av støttende og empatisk veiledning som bygger på en teori om at mennesker i større grad følger opp de endringsmålene man selv formulerer og forsvarer. Dette er et kurs som de anbefaler på det sterkeste. Nabokommunene til Modum har også opprettet frisklivssentraler, men her har man færre årsverk. Erfaringene viser at man i Modum klarer å utrette mye mer. Dette mener ledelsen er pga. at Modum kommune har valgt å satse på frisklivsentralen med nødvendige resurser. De har flere årsverk, spiller på hverandre, når ut til flere og skaper kreative løsninger i lag. 5.4 Referat fra besøk i Hamar kommune - Helsestasjon for eldre Møte med de tre ansatte i helsestasjon for eldre: fysioterapeut Mieke Taverne, sykepleier Jorhild Sæther og ergoterapeut/ trygghetskoordinator Inger Marie Raabel. Alle er ansatt i hver sin 50 % stilling. De har ansvar for hvert sitt område. Foruten disse tre har helsestasjonen for eldre til enhver tid nytte av frivillige eldre hjelpere til å drive treningsgrupper og samtalegrupper. Hamar kommune var første kommune i landet som startet Helsestasjon for eldre, for 30 år siden. De startet med et tilbud om enkel prøvetaking og helsesjekk. Men etter at fastlegeordningen startet overlot de denne delen til fastlegen, og satte fokus mer på forebygging med informasjon, mosjon og nettverksbygging. Helsestasjonens hovedoppgave er å drive forebyggende og helsefremmende arbeid for eldre. Det er et sted å henvende seg når behov for råd/ veiledning oppstår. Det er et supplement til øvrig helsetjeneste. Tilbud fra Helsestasjon for eldre: Helsesamtaler Alle som fyller 77 år, unntatt de som har fast hjemmesykepleie eller langtidsplass på sykehjem, får skriftlig tilbud om helsesamtale med sykepleier. Dette er en individuell samtale som fortrinnsvis foregår hjemme hos den eldre. De som heller ønsker å komme til helsestasjonen kan det. I helsesamtalen legges det vekt på å gi veiledning, og finne løsninger i forhold til helse, bolig, hjelpemidler, forebygging av hjemmeulykker o.l. Det gis også informasjon om forskjellige tilbud til eldre, både frivillige tilbud og kommunale som kan bli aktuelle ved sykdom. Erfaringer gjennom mange år tilsier at mange har god nytte av en slik tidlig kontakt med helseavdelingen selv om en er frisk og sprek. Side 205 av 361

206 Helsestasjon for eldre har mye fokus på fallforebyggende arbeid, og har utarbeidet en egen sjekkliste som de bruker. Hvis det under helsesamtalen kommer fram ting som bør tas opp med lege eller annet helsepersonell, blir vedkommende oppfordret til å ta kontakt med disse. Tilbudet er gratis og frivillig, og alt skjer etter den enkeltes premisser. Helsestasjon for eldre har samarbeid med frivilligsentralen. Samtalegruppe Helsestasjon for eldre har gode erfaringer med samtalegrupper, hvor 6-8 eldre møtes annenhver uke, 2 timer hver gang. Det tas opp temaer etter ønske, alt unntatt sykdom er lov å ta opp i samtalegruppa. En fast sjåfør fra frivilligsentralen henter og bringer. Samtalegrupper viser seg å være viktige for eldre, siden det er vesentlig at de eldre også har kontakt med andre på sin egen alder. Helseopplysningskurs Går over 14 uker og tar opp et tema hver kurskveld. Hver kurskveld har en times foredrag med forskjellige forelesere. Deretter er det trim og sosialt samvær. I forkant av hver kveld kan deltagerne sende inn spørsmål relatert til temaet den kvelden. Temaer er bl.a.: Fysisk aktivitet og eldre, psykisk helse i eldre år, kosthold, riktig legemiddelbruk, brannvern, forebygging av fallulykker, samliv og seksualitet, tekniske hjelpemidler i hjemmel, hvordan møte krisesituasjoner, bolig i eldre år, og bostøtte. Det er viktig å jobbe forebyggende i forhold til eldre! Treningsgrupper Det er mange treningsgrupper i sving. Gruppene har frivillige trenere, som har fått opplæring av fysioterapeut. En av trenerne er over 90 år! Fysisk aktivitet og trening i eldre år gir store gevinster for den enkelte! Det styrker muskler og forebygger fall, og er sosialt samlende. I et prosjekt som går over ca 2 måneder i høst skal det med hjelp av et skjema, og registreringer før og etter gjennomføring av et treningsprogram, undersøkes hvor stor effekten av enkle øvelser er. Sorggruppe m/ diakon Dette er et nytt tilbud i høst, og tanken er å lage grupper på 6-8 deltagere. Side 206 av 361

207 Foredrag i pensjonistforeninger Ansatte ved Helsestasjon for eldre reiser rundt til pensjonistforeninger og holder fordrag med forskjellige temaer. Forebygging av depresjon Depresjon er utbredt blant eldre. Depresjon kan forebygges. I et samarbeid med Sanderud sykehus (alderspsykiatri) skal de gjennomføre et prosjekt for forebygging av depresjon hos eldre, hvor det benyttes en egen metode (kognitiv metode), som skal lære den eldre å bli bevisst hva slags tanker hun/han har, og bearbeide fastlåste tanker. Prosjektet heter Å hjelpe seg selvsammen med andre. Eldre har også et endringspotensial. De ansatte ved helsestasjonen sier det er lett å få med seg de eldre som bor bynært, men at det er en utfordring å få med eldre fra utkantstrøk, på grunn av avstander, dårlige kommunikasjonsmuligheter og begrenset TT-ordning. Side 207 av 361

208 6 Samarbeid og samhandling Forstudien viser til flere områder å samhandle og samarbeide om innenfor helsetjenesten. Prosjektgruppen mener at for å lykkes med det forebyggende helsearbeidet, forutsettes det samarbeid og samhandling med alle tjenesteproduserende området både kommunalt og interkommunalt. Det vil i mange tilfeller være aktuelt med samarbeid og samhandling om/mellom faggrupper. Dette vil gi større fagmiljøer og bedre kompetanse. Større faglig miljøer kan også være med på å påvirke rekrutteringen på en positiv måte, samtidig som det er grunn til å tro at det vil være lettere å beholde kompetent personell. Kommunene skal etter loven fremme folkehelse, bidra til å forebygge sykdom, skade og lidelse og bidra til en jevnere sosial fordeling av faktorer som direkte eller indirekte påvirker helsen. Kommunen må ha nødvendig folkehelsefaglig og epidemiologisk kompetanse til å ivareta sitt ansvar innen folkehelse, herunder myndighetsutøvelse innen miljørettet helsevern. 6.1 Hvorfor Familiens hus Som forebyggende tiltak skal Familiens hus bidra til at barn får rett hjelp til rett tid. Her skal barn, unge og deres familier slippe å gå veien om henvisninger og lange ventelister. I Folkehelsepolitisk rapport fra 2009 påpekes det at et godt og tett samarbeid mellom de ulike tjenestene, er et viktig suksesskriterium for tidlig identifisering og hjelp. Konklusjonen fra evalueringen av familiesentrene og tilbakemeldinger fra brukere, viste at i tillegg til raskere hjelp ble det gitt et mer helhetlig og tilgjengelig tilbud til barn og familier i risiko. Samlokalisering etter mønster av familiesentermodellen har bidratt til bedre forankring av samarbeidsrutiner og skapt en større fleksibilitet i tjenesteapparatet. (St.meld. nr. 41 ( )) De ulike etatene som naturlig går inn i et familiens hus, forvalter i dag ulike lovverk. Utøvere i kommunen vil også være omfattet av taushetsplikt. For å sikre et helhetlig og koordinert tilbud vil det være behov for å utveksle opplysninger. Her må det foreligge et grunnlag unntak fra taushetsplikten som gir adgang til å videreformidle ellers taushetsbelagte opplysninger. Ved bruk av Familiens hus modellen, vil man etablere samarbeidsrutiner som ivaretar både kommunens og brukernes interesser. Brukerne vil slippe å bli sendt fra den ene etaten til den andre. De vil i stede bli møtt av en samlet faggruppe som skal og vil bidra til at brukerne får den hjelp de ha krav på uten at taushetsplikt, lovverk og for lang saksbehandlingstid er til hinder for at tjenesten blir levert. Åpen barnehage kan i tråd med det helsefremmende perspektivet, bidra til at familien får styrket sitt sosiale nettverk. Dette er en unik møteplass hvor familiene også blir kjent med andre fagpersoner som er tilknyttet Familiens hus. Side 208 av 361

209 6.2 Hvorfor Seniorsenter Samhandlingsreformen sier at forebyggende helsearbeid skal styrkes. Dette skal omfatte alle faser i livet. Regjeringens strategi for å nå målet i Samhandlingsreformen er blant annet å satse på helsefremmende og forebyggende arbeid, samt habilitering og rehabilitering, som skal gi økt livskvalitet for den enkelte og redusert press på helsetjenesten (Nasjonal helse- og omsorgsplan , s 28). Den aldersgruppa som i framtida vil øke mest i omfang er gruppa eldre. De aller fleste eldre ønsker å bo i eget hjem så lenge som mulig. Både fra sentralt hold og på lokalt plan er intensjonen å legge til rette for å drive helse- og omsorgstjenester etter LEON- prinsippet. LEON står for Lavest Effektive Omsorgsnivå. Det er et prinsipp om at utfordringer/problemer skal tas hånd om på lavest effektive omsorgsnivå, og at forebyggende og helsefremmende arbeid bør foregå i så nær tilknytning til hjemmemiljøet som mulig. De eldre må få den hjelpen og veiledningen som er nødvendig for best mulig å kunne mestre en hverdag som kan være utfordrende på grunn av sykdom, ensomhet eller alderssvekkelser. Med bakgrunn i funn fra forskning og undersøkelser, og erfaringer fra kommuner som har forebygging i fokus, antas det å være gevinster å hente både for den enkelte eldre og for samfunnet å satse på helsefremmende og forebyggende tiltak for eldre. Et seniorsenter vil, i tillegg til rådgivnings- og veiledningstjeneste, også inneholde en sosial møteplass og et samlingssted for fysisk aktivitet. God veiledning, møteplasser og det å bryte en isolert tilværelse, antas også å kunne bidra til at behovet for sykehjemsplass utsettes. Å vite at man har et sted å henvende seg ved behov for råd og veiledning, kan bidra til en følelse av trygghet. Trygghet er en avgjørende faktor som må være til stede når det er snakk om å bo i eget hjem så lenge som mulig. 6.3 Hvorfor en Frisklivssentral Nasjonal helse og omsorgsplan (st. meld 16) vil styrke arbeidet med å fremme god helse i befolkningen, forebygge sykdom og utjevne sosiale helseforskjeller. Samfunnet har ansvar for å sikre gode oppvekstvilkår og tilrettelegge for en helsefremmende livsstil, slik at det blir enkelt å ta sunne valg i barnehagen, i skolen, i fritiden, og på arbeidsplassen. Ikke-smittsomme sykdommer, bl.a. utløst av de fire største risikofaktorene tobakk, fysisk inaktivitet, usunt kosthold og alkohol utgjør en stadig større del av landenes sykdomsbyrde, ikke bare i utviklede land, men i stadig økende grad også i utviklingsland. (Norsk WHO- strategi ). For å nå intensjonen i reformen er det nødvendig å styrke det forebyggende helsearbeidet. Det er særlig det primær- og sekundær forebyggende arbeidet som bør vektlegges. Tilrettelegging for å gjøre de sunne valg enklere er sentralt og bevisstgjøre om hvilke faktorer som har betydning for helsen er viktig. Vi må i tillegg tilby kvalifisert hjelp og veiledning på de områdene som utgjør de største risikofaktorene innen ikke-smittsomme sykdommer. Side 209 av 361

210 Fysisk aktivitet er en kilde til helse og livskvalitet. Regelmessig fysisk aktivitet gir positive helseeffekter fysisk, psykisk og sosialt, reduserer sykelighet og dødelighet generelt og er nødvendig for normal vekst og utvikling hos barn og unge. Side 210 av 361

211 7 Konklusjoner og forslag i et 4-årsperspektiv Konkrete forbedrings- og/eller nye tiltak i et 4-årsperpektiv. Tiltakene må være konsekvensvurdert med hensyn til kompetanse og driftsøkonomi. Det skal gjøres nødvendig og tilstrekkelig rede for ressursbehov og pekes på kostnadene ved dette. Det er viktig å understreke at foreslått tiltak ikke er presentert i prioritert rekkefølge. 7.1 Forslag 1: Familiens hus (Familiesentermodellen) Familiens hus er en lokalt forankret, samordnet enhet som skal drive både helsefremmende og forebyggende arbeid. Det er et tverrfaglig lavterskeltilbud til barn, unge og familier som skal styrke barn og unges oppvekstvilkår. Her skal barn og familier i risiko kunne motta hjelp og støtte uten å gå veien om henvisning og ventelister (Major, E.F (red), 2011). Jo tidligere en klarer å identifisere risikofaktorene og sette i verk tiltak, jo større sannsynlighet er det for at barna klarer seg bra (Folkehelsepolitisk rapport 12/2009). Bakgrunn: Mange norske kommuner har de senere årene utviklet ulike modeller for familierettet tverrfaglig samarbeid med fokus på psykososial problematikk (Haugland, Rønning og Lenschow 2006). Familiens hus er en modell som ble tilpasset norske forhold gjennom prosjektet Forsøk med familiesentre i Norge (Major, E.F (red), 2011). Seks norske kommuner fikk statlige prosjektmidler for å drive forsøk med familiesenter. Disse forsøkene var en følge av reformen for psykisk helsearbeid i , nå utvidet til I det norske forsøksprosjektet ble det tatt utgangspunkt i en svensk modell. Der er familiesenteret et hus med mange tilbud og god tilgjengelighet av tjenester og fagfolk. Senteret skal drive både helsefremmende og forebyggende arbeid. Familiesenterets virksomhet bygger på det preventive paradoks. Dette betyr at man best kan nå risikofamilier, særlig de som er reddest for hjelpeapparatet, gjennom gode velferdsordninger for alle (Haugland m.fl. 2006). I forsøksprosjektet ble både betegnelsen familiesenter og navnet Familiens hus brukt om virksomheten. Flere kommuner har lykkes med samlokalisering og samordning av tjenester i Familiens hus. Målet er å tilby brukerne god og tverrfaglig hjelp så tidlig som mulig, og at de på ett og samme sted skal få et helhetlig tjenestetilbud. Virksomheten omfatter ofte den lokale helsestasjonstjenesten, inkludert svangerskapsomsorgen, åpen barnehage og forebyggende pedagogisk- psykologisk tjeneste. Mange steder er også familieveileder og forebyggende barnevern tilknyttet Familiens hus. Svangerskapsomsorg, helsestasjon og åpen barnehage fungerer som familiesentrenes magneter. Åpen barnehage, som ledes av pedagog, er et sentralt tilbud i Familiens hus. I tråd med det helsefremmende perspektivet er det et mål at deltagelsen i åpen barnehage kan bidra til at familien får styrket sitt sosiale nettverk. OPPBYGNINGEN AV FAMILIENS HUS (hentet fra brosjyre Familiens hus) Gjennom bruk av metaforen Familiens hus søkes det illustrert hvordan aktivitetene kan foregå på de ulike nivåene eller etasjene i huset. Fagpersonellet i Familiens hus utgjør et eller flere tverrfaglige og fleksible team, og vil fordele sitt arbeid i huset i tråd med brukernes behov og Side 211 av 361

212 ønsker. Familiene som bruker Familiens hus kan delta i aktiviteter og tiltak som arrangeres i flere av husets etasjer. Målsettingen er at det utvikles en god dynamikk og fleksibilitet, der brukernes og fagfolks kompetanse benyttes for å komme fram til en best mulig løsning for barn og familie. Tredje etasje/nivå Barn, unge og familier med særskilte behov. Enkelte barn, unge og familier strever med større og sammensatte problemer, og har behov for tett oppfølging. Fagpersonene i Familiens hus må finne fram til gode tiltak og tilpassede løsninger i nært samarbeid med familien. Andre etasje/nivå Barn, unge og familier med individuelle behov. Gjennom de allmenne tiltakene i første etasje, identifiseres de barn og familier som har behov for og har ønske om mer omfattende veiledning og tiltak enn det man får tilbud om i husets første etasje. Eksempler på dette er foreldreveiledning. Første etasje/nivå. Alle barn og unge med familier. Her får brukerne av Familiens hus tilgang til generelle og allmenne tjenester som åpen barnehage, helsestasjonen og svangerskapsomsorgen. Grunnmuren - Faglig fundament I Opptrappingsplanen for psykisk helse og Regjeringens strategiplan for barn og unges psykisk helse legges det føringer for psykisk helsearbeid for barn og unge gjennom fem grunnleggende perspektiver: Forebyggende- og helsefremmende perspektiv Mestringsperspektiv Brukerperspektiv Helhetsperspektiv Kunnskapsperspektiv I Forsøk med familiesentre i Norge er disse perspektivene tatt på alvor. De er innarbeidet i familiesentrenes faglige fundament eller grunnmur. Perspektivene må gjøres gjeldende slik at barn, unge og deres familier opplever at føringene kommer til uttrykk i praksis. Side 212 av 361

213 AKTUELLE TJENESTER I FAMILIENS HUS Kommunale tjenester som inngår: Svangerskapsomsorg Helsestasjon for barn og ungdom Åpen barnehage Barnevernstjeneste Pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT) Psykisk helseteam Psykolog Andre aktuelle samarbeidspartnere Tanken er at Familiens hus skal representere en mer helhetlig kunnskap enn hva for eksempel helsestasjonene kan bistå med alene, og tillegg bidra til bedre samhandling og kunnskap etatene imellom. Et Familiens hus som bygger videre på de kvalitetene vi har i helsestasjons- og skolehelsetjenestevirksomheten med deres gode samarbeidspartnere, vil være et kraftsenter, en møteplass som ikke minst vil kunne være med å legge til rette for nettverksskapende aktiviteter for foreldre, barn og unge. I Familiens hus er det viktig å få til et nært og godt samarbeid med barnehagen og skolen, og det er også viktig å etablere gode samarbeidsrutiner med spesialisthelsetjenesten Organisering Som nevnt er Familiens hus en modell for familierettet tverrfaglig samarbeid, og i veilederen Psykisk helsearbeid for barn og unge i kommunene er organisasjonsformen fremhevet som et velegnet lavterskeltilbud som kan sikre rask og helhetlig hjelp til barn, unge og deres familier. Både i Gran og Lunner er mange av de aktuelle tjenestene som naturlig inngår i et Familiens hus, samlokalisert. Men for å bli et Familiens hus, må man ta i bruk modellen for tverrfaglig samarbeid. I forsøkskommunene var det to ulike måter å organisere virksomheten, og noen steder brukes en kombinasjon av disse: Familiens hus som en egen organisatorisk enhet innenfor kommunens tjenesteapparat Familien hus som arena for tjenesteutøvelse, men fagpersonene er ansatt i sin opprinnelige enhet Vi mener det i begge kommuner må etableres Åpen barnehage i tilknytning til Familiens. Den Åpne barnehagen skal i tillegg til svangerskapsomsorgen og helsestasjonen, fungere som magneter til familiesentrene. Hva er åpen barnehage? Åpen barnehage er et sentralt tilbud i Familiens hus. Barnehagen er et gratis, pedagogisk tilrettelagt lavterskeltilbud med frivillig oppmøte. Gjennom Åpen barnehage blir familiene kjent Side 213 av 361

214 med andre fagpersoner som er tilknyttet Familiens hus. Fagpersoner deltar aktivt i barnehagens dagligliv, opptrer i en mer utradisjonell sammenheng enn ellers, og gjør seg selv og sin kompetanse kjent. Åpen barnehage er et barnehagetilbud der barna ikke blir tildelt en fast plass i barnehagen. Barna kommer til barnehagen sammen med en omsorgsperson til de tider og dager de selv ønsker. De fleste åpne barnehager har relativt kort åpningstid, som regel 15 til 20 timer per uke. Det foretas ikke trekk i kontantstøtten ved bruk av åpen barnehage. Åpen barnehage må godkjennes etter barnehageloven. Det innebærer at barnehagen må ledes av førskolelærer og tilfredsstille kravene til lokaler, uteområder, innhold, bemanning mv. Tilbudet finansieres gjennom kommunens rammetilskudd. Åpen barnehage i Gran og Lunner I begge kommuner bør det etableres Åpen barnehage i nærheten av helsestasjonen. Åpen barnehage er et tilbud for barn i førskolealder, i følge med foreldre eller andre voksne. Innenfor åpningstiden bestemmer brukerne selv hvor lenge de vil være i barnehagen. Åpen barnehage er en foreldrestøttende og nettverksskapende møteplass som skal fremme trivsel, utvikling og helse hos barn og deres foreldre. Aktuelle fagpersoner som det kan være naturlig for det pedagogiske personalet i barnehagen å samarbeide med og innhente kompetanse fra er bl.a. helsesøster, fysioterapeut, barnevernspedagog, familieterapeut og familieveileder. I Gran foreslås det at man gjør Musikk i livets begynnelse til et tilbud på Åpen barnehage. Åpningstider: Lunner mandag og onsdag Gran tirsdag og torsdag I tillegg til å opprette Åpen barnehage mener vi at kommunene må tilsette psykolog i Familiens hus. Målgruppen er barn og unge med foreldre. Aktuelle arbeidsoppgaver kan være veiledning av fagpersoner, rådgiving til foreldre, samtaler med barn, gruppetilbud til brukere, for eksempel mestring av angst og depresjon, sorggrupper, forbygging og tidlig intervensjon. Delta i tverrfaglig arbeid, kriseteam og støttegrupper Kompetansebehov Både i Gran og Lunner har kommunen tilgjengelig den kompetansen som trengs for å etablere et Familien hus uten åpen barnehage. Men delprosjektgruppen mener at det bør etableres Åpen barnehage og at det i tillegg bør det opprettes to psykologstillinger, en i hver kommune. Det er fullt mulig å ha en opptrappingsplan i forhold til hvilke kompetanse det er ønskelig å tilknytte huset, men som ikke er tilknyttet kommunene i dag. Åpen barnehage er et tilbud som ikke eksisterer i Gran og Lunner kommune i dag. Kompetansebehovet i Åpen barnehage vil være 2 førskolelærerstillinger i 80 % stilling. Begge Side 214 av 361

215 førskolelærerne bør ha det pedagogiske ansvaret i både Gran og Lunner kommune. Det forslås at det opprettes en 2 x 100 % kommunepsykolog. Vi tenker her et interkommunalt samarbeid hvor begge psykologene arbeider i begge kommuner, noe som gjør at det får sitt eget fagmiljø i tillegg til det felles fagmiljøet som et Familiens hus vil gi Økonomi I begge kommuner er stort sett alle tjenestene som inngår i et Familiens hus samlokalisert. Det vil derfor ikke være store kostnader knyttet til etableringen av et Familiens hus. Finansiering av driften av Åpen barnehage skjer via kommunens rammetilskudd. Ved etablering av barnehagene er det behov for innkjøp av utstyr og leker. Som tidligere nevnt så må en åpen barnehage godkjennes etter barnehageloven. Det innebærer at barnehagen må ledes av førskolelærer og at barnehagen tilfredsstiller kravene til lokaler, uteområder, innhold mv. Ved drift av barnehagene er det løpende utgifter til lokalene på Gran og Lunner rådhus, vedlikehold, materiell og lønnsutgifter til førskolelærere i til sammen 160 % stilling i Gran og Lunner kommune. 7.2 Forlag 2: Seniorsenter Bakgrunn: Folkehelseutfordringene blant eldre er mange og komplekse. Eldre utgjør allerede i dag en stor gruppe mottakere av helsetjenester, både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. Statistisk sentralbyrås beregninger viser at antall personer over 67 år vil vokse fra ca i 2008 til ca. 1,6 millioner i Figur 3. Antall personer 67 og over, observert og framskrevet Kilde SSB Mange har en god alderdom, men det er likevel utfordringer blant den eldste aldersgruppen. Alderdom kommer ikke alene er det noen som sier. Mange eldre som kommer i en ny og Side 215 av 361

216 vanskelig livssituasjon kan oppleve økt sårbarhet både kroppslig og sosialt, og kan bli mer utsatt for helsesvikt, Det kan være at ektefellen blir syk eller kanskje dør og en blir alene. Det kan også være at en nettopp er blitt utskrevet fra sykehus og opplever at livet har endret seg, men så er en ikke syk nok til at det er aktuelt med hjemmesykepleie. Andre kan oppleve å bli pårørende til en kronisk syk. Noen temaer er gjengangere når det er snakk om forebyggende behandling hos eldre: Lårhalsbrudd: 5000 rammes årlig av lårhalsbrudd i Norge, gjennomsnittsalderen er 83 år, og ca 75 % er kvinner. Hovedårsaken til at så stor andel er kvinner, er at de er mer utsatt for beinskjørhet enn menn, på grunn av hormonforandringer etter overgangsalderen. Lårhalsbrudd har alvorlige konsekvenser for den som utsettes for det, i form av smerter og ubehag, det fører til redusert livskvalitet og økt hjelpebehov, og også økt behov for institusjonsomsorg. Det gir dessuten store samfunnsmessige utgifter, i form av sykehusopphold og rehabiliteringsprogram. For eldre med lårhalsbrudd er dødeligheten etter et år ca. 25 %. De eldre som i utgangspunktet er friske og oppegående, har imidlertid ikke økt dødelighet sammenlignet med jevnaldrende uten brudd (Tidsskriftet for den norske legeforeningen, nr aug 2010). Ernæringssvikt: Studier viser at eldre er i en risikogruppe i forhold til ernæringssvikt. En undersøkelse viste at en av fire eldre som ble lagt inn på sykehus i Oslo var underernært. Dette kan tyde på at tallet på underernærte hjemmeboende eldre er enda større (Sortland 2006). Ifølge Sosial- og helsedirektoratets publikasjon når matinntaket blir for lite (nov 2006) har Europarådet dokumentert at inntil 30 % av pasientene i europeiske sykehus er underernærte. Studier fra norske sykehus bekrefter disse tallene. Underernæring fører til økt sykelighet, økt dødelighet, redusert livskvalitet og flere liggedøgn i sykehus, det gir konsekvenser for både fysisk, psykisk og sosialt velvære, og bidrar til økt behov for hjelp og omsorgstjenester (sh.dir. 2006). Eldre som er i risikofare for underernæring er blant annet de som bor alene, er deprimerte, har dårlig tyggefunksjon og tannstatus, eller er kronisk syke (Sortland 2006). Norge er et av landene med høyest forekomst av lårhalsbrudd. Det antas at vitamin D-mangel kan være en medvirkende årsak til det. Hjerneslag: I Norge er det om lag årlige tilfeller av hjerneslag. Professor David Russel ved Rikshospitalet sier at ved mer fokus på forebygging kunne 5000 av disse vært unngått (Sykepleien nr 11/2005). På grunn av økende antall eldre vil antall hjerneslag øke i årene framover. To av tre slagpasienter er over 75 år. I gjennomsnitt er menn 75 år og kvinner 78 år når de rammes av sitt første hjerneslag (Folkehelseinstituttet, hjerneslag-faktaark). Høyt blodtrykk er en vesentlig faktor ved utvikling av hjerneslag. Diabetes mellitus type 2: Ifølge Folkehelseinstituttet er type 2-diabetes i sterk økning over hele verden. Mange tilfeller er ukjente. Kostnadene ved behandling av diabetes er store. Folkehelseinstituttet har ikke noe klart tall på antall diabetestilfeller i Norge, men på bakgrunn av folkehelseundersøkelser anslår de at personer har type 1 og type 2 diabetes. I tillegg kommer et like stort antall ukjente tilfeller, først og fremst type 2 diabetes, som er den typen diabetes som rammer eldre. Side 216 av 361

217 Risiko for diabetes øker med alderen. Blant 60- og 75- åringer er det funnet at henholdsvis 5 % og 10 % har diabetes. I tillegg kommer ukjente tilfeller (tall fra Folkehelseinstituttet). Årsaken til diabetes type 2 er flere, men skyldes blant annet arv og miljø. Kost og grad av fysisk aktivitet er medvirkende. Fysisk aktivitet: En levekårsundersøkelse gjennomført i 2001 (kilde: statistisk sentralbyrå) viste at 33 % av menn i alderen år aldri eller sjeldnere enn hver måned driver med fysisk aktivitet for å trene eller mosjonere. Blant kvinner gjelder det så mange som 45 %. Forskning viser at fysisk aktivitet hos eldre bedrer muskelstyrken og fysisk funksjon. Spesielt gåing er en gunstig faktor. Balansetrening kan være verdifullt for å forhindre fall og brudd blant eldre. Fysisk aktivitet har vist seg å gi gunstig effekt på kognitiv funksjon (Folkehelseinstituttet, foredrag: Eldre og aldring og fysisk aktivitet, 2/5-2011). NB! Fysisk aktivitet blant eldre, vitenskapelig artikkel, sykepleien Forskning Hardtrening for eldre hjelper, NOVA v/ Nina Eriksen. Legemiddelbruk hos eldre: Legemiddelbruken øker med alderen. Eldre har ofte flere sykdommer samtidig, og medikamenter for de forskjellige sykdommene kan påvirke hverandre (Eldre og legemiddelbruk, Helse Sør-Øst 2010). En av fem over 70 år bruker mer enn ti ulike legemidler på resept i løpet av ett år (Folkehelseinstituttet). Storforbruk av medikamenter kan føre til økt sykelighet, redusert livskvalitet, funksjonssvikt og økt dødelighet. Bivirkninger av medikamenter kan i alderdommen forveksles med andre sykdommer eller forårsake forvirring, fall, lekkasje av urin og avføring- og kan medføre at legen skriver ut ytterligere medisiner (nhi.no). Deperesjon hos eldre: Mange eldre blir deprimerte, og årsaken er ofte ensomhet og isolasjon. Mange søker ikke behandling fordi de ikke selv forstår at de er deprimert eller fordi de tror det ikke er noe å gjøre med det. I den generelle eldre befolkningen har 1-4 % alvorlig depresjon. Sammenlignet med den øvrige befolkningen er forekomsten av alvorlig depresjon dobbelt så høy i aldersgruppen år. Mindre alvorlige depresjoner har en forekomst på 4-13 %. Dobbelt så mange kvinner som menn har depresjon. I Norge er det funnet en forekomst av depresjon hos 32 % av sykehjemspasienter. Forekomsten av depresjon øker med alderen, og er særlig høy blant eldre med demens. En av fire eldre over 85 år rammes av demens. Mange eldre har et høyt medikamentforbruk som også kan utløse eller forsterke depresjon (nhi.no). Ca 80 personer over 65 år tar årlig sitt eget liv. Ensomhet og isolasjon, og følelse av å være til byrde for pårørende og samfunnet mener forskere kan være noe av årsaken til at eldre tar sitt eget liv. Menn er overrepresentert når det gjelder selvmord. Side 217 av 361

218 Selv om de fleste syke er eldre, er de fleste eldre friske, ifølge H. Aarseth i Den norske legeforening, i statusrapporten fra Legeforeningen I rapporten gis det uttrykk for at det er et betydelig potensial i forebyggende arbeid for å bevare god helse i alderdommen. Fra sentralt hold ser det etter hvert ut til å være en dreining mot forebyggende arbeid. I stortingsmelding nr 25 ( ), mestring, muligheter og mening, kapittel 9.8 Forebyggende arbeid, står det: Det er mye som tyder på at forebyggende tiltak har vært nedprioritert i forhold til kurative oppgaver, og at det derfor kan være store gevinster å hente på mer forebygging I noen land har hjemmebesøk til gamle vært lovpålagt i mange år, bl.a. i Storbritannia siden 1990 og i Danmark siden 1996, for personer over 75 år. Hamar kommune har hatt helsestasjon for eldre siden 1980, og har høstet mange gode erfaringer. Flere andre kommuner har også opprettet tilsvarende tjeneste for sine eldre, f.eks. Tromsø, Harstad, Drammen. Mange eldre vet ikke hvordan de skal ta seg fram i hjelpeapparatet. Ikke alle blir fanget opp av fastlege eller hjemmesykepleie (Helsestasjon for eldre, Hamar). Hvorfor et seniorsenter og ikke bare en helsestasjon for eldre? Ut fra ovennevnte fakta vil det være ønskelig med et senter som, i tillegg til rådgivnings- og veiledningstjeneste, også inneholder en sosial møteplass og et samlingssted for fysisk aktivitet. Forslag til tilbud i et seniorsenter: Råd og veiledningstjeneste. Helsesamtaler: Alle 77-åringer bør få tilbud om samtale. Aller helst i hjemmet. Mål: kartlegge forhold omkring helsetilstand, bolig, familie, nettverk, fallforebyggende tiltak, ernæring, tannhelse, trivsel, fysisk aktivitet, hjelpemidler. Andre eldre: ved behov. Samtale/støtte grupper: Tilbud til de som opplever ensomhet og isolasjon. Formål: Å bryte en isolert tilværelse, å samtale om aktuelle emner som opptar hver enkelt, å gi støtte til hverandre, og å ha det hyggelig sammen. Tilbud om blant annet blodtrykkmåling, måling av blodprosent og blodsukker, sjekk/info/veiledning vedrørende høreapparat, gjennomgang av medikamenter, og veiledning i riktig medisinbruk. Temamøter. For eksempel om sykdommer i eldre år, aldring, orientering om det kommunale hjelpeapparatet, om å bli alene, bruk av medisiner, kosthold hos eldre, forebygging av fall og ulykker, fysisk aktivitet hos eldre. Lærings- og mestringskurs i samarbeid med spesialister og lag/organisasjoner. For eksempel LHL, diabetesforening, revmatismeforening. Veiledning fra ergoterapeut for bedre å mestre hverdagen. Seniorcafé. Sosialt samlingssted med enkel servering- evt i samarbeid med frivillige. Viktig for nettverksbygging. Influensavaksinering Geriatrisk poliklinikk. Geriatrisk vurdering av team fra 2.linjetjenesten. Side 218 av 361

219 Treningsgrupper. Balansetrening og lettere styrketrening. Seniordans. Lyst på livet. Studiesirkel for de som er 65+. Seniorer skal inspireres til å være med å ta ansvar for egen helse. Telefonkontaktgruppe- evt via frivillige. Kvalitetsbedring: I Danmark, der forebyggende hjemmebesøk har vært lovpålagt i 15 år, sier de at det kan spares store summer på utgifter til offentlig omsorg, ved å gjennomføre forebyggende hjemmebesøk. Et prosjekt gjennomført i (Rødovreprojektet), med formål å undersøke effekten av forebyggende hjemmebesøk hver tredje måned hos eldre over 80 år, sammenlignet med en tilsvarende gruppe eldre, som ikke fikk dette tilbudet, viste stor effekt. 19 % færre innleggelser 31 % færre kom på sykehjem 25 % færre dødsfall 50 % færre besøk av vaktlegen Et større prosjekt Metaanalyse 2000, som ble gjennomført i England av Det Vitenskapelige Forskningssenter i Nottinghamshire samt i Middelsex, viste identiske resultater. Prosjektet omfattet 15 internasjonale undersøkelser om forebyggende hjemmebesøk hos eldre (http://www.sufo.dk) Organisering Seniorsenteret skal være et supplement til eksisterende helsetjeneste, og være et lavterskeltilbud for å få råd og hjelp. Alle tilbud ved seniorsenteret bør være gratis, og det bør etableres en skyssordning for eksempel i kommunal/fylkeskommunal regi. Det foreslås at det etableres et seniorsenter i Lunner og to i Gran, et på vestsida og et på østsida av Randsfjorden. Vi mener det er viktig med nærhet til brukerne. Avstandene blir for store hvis tilbudet blir for sentralisert. Vi er da redd for at et godt tilbud ikke vil bli benyttet. Vi ser for oss at dette blir en lang prosess, som kan starte i det små. En måte å starte på kan være å komme i gang med forebyggende hjemmebesøk, ved sykepleier, helst med videreutdanning innen geriatri. Ved oppstart ser vi for oss at Bergosenteret i Lunner kan være et egnet lokale å jobbe ut fra. Der er også Frivilligsentralen lokalisert, noe som kan bidra til samarbeid. I Gran kan for eksempel LHLsenteret Hadeland eller Orhagen være et tilsvarende utgangspunkt. I Drammen kommune omdisponerte de stillinger fra hjemmesykepleien til helsefremmende og forebyggende arbeid, i nær forankring til hjemmesykepleien. De har god erfaring med at sykepleiere med spesialutdanning, organisert under hjemmesykepleien, foretar hjemmebesøk hos alle eldre over 75 år. De har tett samarbeid med hjemmesykepleien, ergoterapeut, fysioterapeut og fastlegene, og de har samarbeid med dagsentre (seniorsentre), tildeligskontoret og Side 219 av 361

220 frivillighetssentralen. De blir også benyttet til undervisning internt og eksternt, og i kurs og seminarer for eldre. (Erfaringskonferanse, Helsefremmende og forebyggende arbeid for eldre, Oslo 5. september 2011, og: (www.drammen.kommune.no) Det vil være naturlig at ansatte i helsefremmende og forebyggende tiltak til eldre har et interkommunalt samarbeid, for å opparbeide et godt fagmiljø Kompetansebehov Det vil være naturlig med et interkommunalt samarbeid i forhold til antall stillinger og arbeidsfordeling mellom de ulike sentrene, og noe av kompetansen kan være i samarbeid med andre helseinstanser. Kompetanse som bør være tilgjengelig i et seniorsenter mener vi bør være geriatrisk lege, geriatrisk sykepleier, ergoterapeut, fysioterapeut, foruten administrativt personale og servicepersonale ved kafeteria/ samlingssted. Om det ansettes en geriatrisk lege i Gran og Lunner, bør denne kompetansen nyttes både i seniorsenter og i sykehjemmene i kommunene. Ved mangel på denne kompetansen i kommunene, bør den være tilgjengelig fra sykehuset innlandet, Gjøvik, med faste dager. I hver kommune bør det være en sykepleier med spesialutdanning innen geriatri, som har tilholdssted i seniorsenteret. Den oppsøkende virksomheten i form av hjemmebesøk mener vi bør foretas av geriatrisk sykepleier, med samarbeid med ergoterapeut i vurderinger av tilrettelegging i hjemmene. Sentrene må dessuten ha tilgang på ergoterapeut i forhold til veilednings- og mestringskurs, og det vil være behov for fysioterapeut for veiledning i forhold til fysisk aktivitet. Det bør være et nært samarbeid mellom seniorsentrene og hjemmebaserte tjenester. Ved hjelp av frivilligsentralen i Gran og Lunner/ lag/ foreninger antar vi at det kan være mulig å organisere driften av kafeteria med frivillig personale. I tillegg vil det være behov for likemannsarbeide i forbindelse med mange praktiske oppgaver som kan løses på slik måte. Det vil også være nødvendig å knytte administrativt personale til seniorsentrene, som er tilstede i åpningstidene Økonomi Når det gjelder lokaliteter, vil det være ulike muligheter i kommunene. Det er derfor vanskelig å gi noen eksakt kostnadsramme da det må arbeides mye mer med dette i den enkelte kommune. Det vil være naturlig om en i oppstartfasen ser på forskjellige løsninger for kombinasjon med andre tiltak i kommunene. Siden dette er et tiltak som vi tenker bygges opp etter hvert som behovet tydeliggjøres, er det vanskelig å gi noen eksakte beregninger på kostnader. Bemanningen må økes i takt med behovet for tjenester. Side 220 av 361

221 7.3 Forslag 3: Frisklivssentral (FLS) Frisklivssentraler er et kommunalt tilbud for personer som trenger å endre levevaner. Det gjelder blant annet fysisk aktivitet, kosthold og tobakk. Henvisningen kommer fra fastlege, annet helsepersonell og NAV, i tillegg til direkte oppmøte. Sentralen kan i tillegg fungere som et kontaktpunkt for andre helsefremmende tiltak i kommunen. En viktig oppgave i frisklivssentralen er å forsterke positive helsefaktorer ved å styrke mestringsfølelse, kapasitet og funksjon slik at flere kan oppnå bedre helseatferd og takle hverdagens krav (Helsedirektoratet, 2011, IS-1896). En frisklivssentral kan samarbeide med frivillige, offentlige og private aktører. FLS har oversikt over lavterskeltilbud og lokale personer med relevant fagkompetanse. I tillegg kan FLS initiere nye og aktuelle lavterskeltilbud ut fra behov. Ny helse- og omsorgstjenestelov og folkehelselov anbefaler/oppfordrer kommunene til å etablere frisklivssentraler. En frisklivssentral vil kunne møte samhandlingsreformens prinsipper om et kommunalt tjenestetilbud før, i stedet for og etter spesialisthelsetjenesten. Før: Frisklivssentralen må synliggjøres på systemnivå som en ressurs i det helsefremmende og tverrsektorielle folkehelsearbeidet i kommunen. Frisklivssentralen må implementeres i lokale planer og være synlig i utviklende prosjekter for kommunen. Videre vil Frisklivssentralen være primærforebyggende gjennom lavterskeltiltak innenfor fysisk aktivitet, kosthold, tobakksforbygging og KID kurs (kurs i depresjonsmestring). Eksempler vil være treningsgrupper uten diagnosefokus og kostholdskurset Bra mat for bedre helse. På denne måten kan en tenke seg at FLS fungerer som en forebyggende tjeneste og oppfyller før prinsippet. I stedet for: De samme tiltakene som beskrevet over kan med tilpasninger gjennomføres som sekundærforebyggende tiltak. Deltagere med mer eller mindre utviklede risikofaktorer for sykdom, knyttet til ugunstig helseatferd, kan med tilpasninger delta på tiltak knyttet til fysisk aktivitet, kosthold og tobakk. Formålet er å unngå videreutvikling av sykdom, forebygge og redusere risikofaktorer. Videre kan man tenke seg Frisklivssentralen som et behandlingsalternativ for en rekke livsstilssykdommer, sammen med eller i stedet for medikamentell behandling. Etter: Frisklivssentralen vil være tertiærforebyggende gjennom å tilby lokal oppfølging i etterkant av behandling hos spesialisthelsetjenesten. På denne måten kan vi tenke oss frisklivssentralen som en instans etter at brukeren kommer ut fra spesialisthelsetjenesten Organisering Veileder for kommunale frisklivssentraler (IS-1896 s. 15) beskriver en FLS som et nytt helsetilbud på linje med lokalmedisinsk senter og kommunale lærings- og mestringssentre. En frisklivssentral kan organisatorisk plasseres under et lokalmedisinsk senter, men bør ha tydelig avgrensede lokaler og ressurser til helsefremmende og forebyggende arbeid. Oppgaver i frisklivssentralen og i kommunale lærings- og mestringssentre kan overlappe hverandre og bør sees i sammenheng. Side 221 av 361

222 Målgruppe og struktur Målgruppen for frisklivsresept er personer som har økt risiko for, eller som allerede har, sykdommer eller lidelser, og som kan ha helsemessig nytte av økt fysisk aktivitet, endret kosthold og/eller røykeslutt. Kurs i mestring av depresjon er også et aktuelt tilbud. FLS mottar henvisning fra lege, fysioterapeut eller annet helsepersonell og kontakter brukeren for en helsesamtale. Det utarbeides en plan for 12 uker basert på hva vedkommende selv ønsker og hva som fremkommer i frisklivssamtalen. Brukeren kan testes frivillig ved start og slutt av reseptperioden. Etter 12 uker og det sendes rapport til henviser. Ved ønske og behov gjennomføres oppfølging i reseptperioden. Endring tar tid, og for mange vil det være nyttig med flere perioder. Det er viktig å gjenta at frisklivssentralen bør ha tilbud til deltakere uavhengig henvisning fra helsepersonell og NAV. Frisklivssentralen arbeider i dialog med fastleger og idrettslag, frivillige lag og foreninger, private treningssentre og andre. Frisklivssentralen kan brukes til å følge opp personer som er i fare for å bli sykmeldt eller er sykmeldt på grunn av uheldige levevaner eller psykisk lidelse. Trappemodellen under viser på hvilken måte FLS kan differensiere tiltak ut fra deltakers ønsker og forventninger til egen mestring av endring i helseadferd. Mestringsforventning Egenadministrerte tiltak Frisklivssamtale Deltakelse i lag og foreninger med samtaleoppfølging ved Frisklivssentralen Egenmesting Gruppetiltak ved Frisklivssentralen individuell samtaleoppfølging ved Frisklivssentralen Treningskontakt/fritidskontakt Ressursbruk Fig 4: Trappemodellen Side 222 av 361

223 Fig 5. I denne figuren er KID * kurs ikke beskrevet. (*KID, kognitiv terapi, kurs i mestring av depresjon) Lokalisering Frisklivssentalen bør ha tilgang på hus og uteområde som er egnet for å drive gruppeaktiviteter ute og inne. Uteområdet med gode turmuligheter til alle årstider er avgjørende. Lokalene bør etableres med egnede, universelt utformede lokaler og være utgangspunktet for aktivitet og tiltak. Funksjoner som bør dekkes er kontor, individuelle samtalerom, mulighet for teoriundervisning, grupperom for salaktivitet, treningsapparater, garderobe og kjøkken stort nok til kurs. Aktiviteter som skal foregå jevnlig over tid, bør organiseres i geografisk nærhet for deltakerne. Gran og Lunner kommune har spredt bosetting. Dette medfører utfordringer med tanke på lokalisering og flere løsninger kan her være aktuelle. Faktorer som hvor mye kommunene vil satse på nybygging av senter/lokaler, eller om man skal knytte til seg allerede eksisterende tilbud i kommunene er også avgjørende. Én sentral for begge kommuner gjør at man har muligheten til å samlokalisere med andre tilbud og dra nytte av utstyr, fagpersoner og fasiliteter. Reiseavstand og kommunikasjon vil kunne virke som en terskel for deltakerne av dette lavterskeltilbudet. Hvor langt det er akseptabelt for deltakerne å reise til en frisklivssentral, er vanskelig å svare på. Her kan man se for seg at man kombinerer en sentral med å ha satellitter/ baser nord og sør i kommunene. Der man knytter til seg eksisterende fagpersoner og lokaliteter. På denne måten opprettholder man et godt kvalitativt tilbud og treffer deltakerne i deres lokalmiljø. Side 223 av 361

224 En annen mulighet er at man etablerer to sentraler, en i begge kommuner. Prosjektgruppen anbefaler at de har et interkommunalt samarbeid som vi allerede ser innenfor flere tjenester i dag. Modum kommune har f. eks. all sin aktivitet på ett sted og deltakere må komme seg dit på egenhånd. Dette er en kommune med korte avstander, men deres erfaring er at deltagernes transport til og fra FLS løser seg på en fin måte. Vi vet at Rv 4 vil få bomstasjon noe frem i tid. Det er vanskelig å forutse konsekvenser av en slik etablering, men det er verdt å ta med i diskusjonen vedrørende lokalisering Kompetansebehov For å sikre helsefaglig kvalitet og kontinuitet anbefales det at FLS organiseres som et helsetilbud i kommunen med autorisert helsepersonell som faglig ansvarlige. I tillegg er det nødvendig med tverrfaglig kompetanse og særlig pedagogisk kompetanse er aktuelt, f.eks. til å lede gruppeaktiviteter, kursvirksomhet o.l. Denne kompetansen vil også være nødvendig innenfor motivasjons- og endringsarbeid. En FLS må være bemannet med flere personer for å styrke kontinuitet i drift. Andre tjenester og sektorer vil kunne bidra med kurs og faglig kompetanse. Helsesøstre, sykepleiere og fysioterapeuter kan bl.a. være kursledere for Bra mat for bedre helse, Røykesluttkurs og Hjelp til selvhjelp kurs. Lærere, idrettspedagoger og personer i frivillig sektor kan bidra i grupperettede aktiviteter med fysisk aktivitet. Kultur og plan- og bygningsetaten er også viktige samarbeidspartnere, f.eks. med utvikling av turkart og utvikling/ bevaring av nærområder egnet til frisklivsaktivitet. Nødvendig tverrfaglig kompetanse Faglig leder i en interkommunal FLS må ha treårig helsefaglig utdanning samt pedagogisk kompetanse. Lederen bør inngå i kommunenes folkehelsegruppe, sammen med bl.a. folkehelsekoordinator, kommuneoverlege, men ha organisatorisk forankring i helsetjenesten. De som har ansvar for gjennomføringen av frisklivsresepter og gruppetiltak, bør ha helsefaglig og/eller pedagogisk bakgrunn. FLS bør ha kompetanse innen folkehelse, friskfaktorer, sosial ulikhet i helse, kultur og migrasjonshelse, lavterskeltilbud, rus, psykisk helse og brukermedvirkning. FLS skal være oppdatert innen tobakksforebyggende arbeid og gjeldende anbefalinger for kosthold og fysisk aktivitet. Kompetanse innen motiverende samtale eller annen tilsvarende metodikk for kommunikasjon om endring av helseatferd er nødvendig. Veiledere knyttet til FLS, både fra kommunal og frivillig sektor, bør tilbys kollegabasert veiledning, fordypningskurs og videreutdanning anbefales. Dette kan gjelde helsesøstre, sykepleiere, fysioterapeuter, psykisk helse arbeidere, samt frivillige i lag og foreninger. Samarbeidet med frivillig sektor, skolehelsetjenesten, NAV, fastlegene og andre innen forebyggende virksomhet må videre utvikles mhp. tiltak for endring av helseatferd, som f.eks. kosthold og fysisk aktivitet. a. Livsstiltema, kosthold, fysak og tobakk b. Gruppe og individuell veiledning Side 224 av 361

225 7.3.4 Økonomi Frisklivssentralen i Modum kommune med ca innbyggere, har et budsjett på 2,4 mill. kroner og 3,5 årsverk. Tar vi utgangspunkt i dette vil en tilsvarende etablering i Gran og Lunner som til sammen har ca innbyggere, ha et budsjett på minimum 4 mill. kroner og 6 årsverk. En ser for seg en gradvis oppbygging over tid slik at erfaring kan legges til grunn for videre satsning. Gran kommune har frisklivssentral i dag med 60 % stilling som frisklivsveileder. Erfaring tilsier at behovet er mye større. Veilederen er lokalisert til Rådhuset på Jaren og det er begrenset hva man kan få utrettet alene med tilgjengelige resurser. Lunner kommune har ikke frisklivssentral og man bør uansett løsning, søke om midler for å etablere dette tilbudet også i Lunner. Etterspørsel fra spesialisthelsetjenesten er økende og behovet for aktivitetstilbud i kommunal regi er stort. En frisklivssentral kan samlokaliseres med andre tjenester som f.eks. lokalmedisinsk senter (se pkt ). En slik samlokalisering er ikke avgjørende, men en mulighet for bl.a. sambruk av lokaler og faglig bredde. Tilgang på egnede uteområder med turmuligheter er like viktig som fasiliteter innendørs. Ideelt bør turområdene ligge i umiddelbar nærhet til frisklivssentalen/ tilbudet. Bygg stort nok Man må sette seg ned og drøfte hvilke tilbud og hvordan man ønsker å organisere frisklivssentralen før man eventuelt bygger noe nytt. I Modum kommune satset de på uteaktivitet og det man hadde behov for av lokaliteter var mindre essensielt (se referat fra studietur til Modum pkt. 5.3) I Sel kommune bygget de nytt lokalmedisinsk senter der frisklivssentalen er lokalisert sammen med kommunal rehabiliteringstjeneste. Frisklivssentralen og rehabiliteringstjenesten sambruker apparatrom, grupperom og andre lokaliteter. Etter kort tid har de erfart at lokalene til gruppeaktivitet ikke er store nok til å dekke behovet på en tilfredsstillende måte. Når kommunen samtidig har knapphet på gymsaler og flerbrukshaller blir tilbudet begrenset av dette. Derfor er det viktig at ved eventuell etablering/bygging i Gran og Lunner at slike og tilsvarende erfaringer tas til følge. 7.4 Forslag 4: Helse i alt vi gjør, utarbeide en folkehelsestrategi for kommunene. Drøfting av folkehelseutfordringene og hva det innebærer for den enkelte tjenesteytende enhet å forebygge disse. Iht folkehelselovens 4 skal kommunene fremme befolkningens helse, trivsel, gode sosiale og miljømessige forhold og bidra til å forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse, bidra til å beskytte befolkningen mot faktorer som kan ha negativ innvirkning på helsen. En forutsetning for å oppfylle 4 er å ha oversikt over helsetilstand og oversikt over hvilke faktorer som påvirker helsa. Det kommer frem i folkehelselovens 5. Det er prosjektgruppens konklusjon at det er avgjørende for å lykkes i det forebyggende arbeidet at alle kommunale enheter drøfter folkehelseutfordringene og hva det innebærer av forebyggende tiltak innen den Side 225 av 361

226 enkelte tjenesteytende enhet. Drøftingen skal munne ut i en strategi som nedfelles i eget planverk slik 6 legger opp til. Tiltaket bør koordineres mellom Gran og Lunner. Langsiktig og systematisk folkehelsearbeid Et hovedbudskap i Ottawa charteret fra 1985 er behovet for å integrere helsehensyn i alle politikkområder. Påvirkningsfaktorene for helse finner vi i generelle samfunnsforhold, miljøbetingelser, politisk styresett levekår, arbeidsforhold, sosiale forhold som sosial kapital, blant annet nettverk og relasjoner og individuelle levevaner og helseatferd. Alle disse påvirkningsfaktorene virker inn på enkeltmennesker som har bestemte biologiske og genetiske kjennetegn, beskyttelsesfaktorer og sårbarheter. Professor i allmennmedisin Irene Hetlevik setter dette perspektivet mer på spissen når hun konkluderer med at Det er for mye forebyggende medisin innen helsetjenesten i dag, men ikke nok av den riktige forebygginga i samfunnet. Irene Hetlevik, Prof. dr med. Allmennmedisinsk forskningsenhet, Institutt for Samfunnsmedisin NTNU, Helsekonferansen Nasjonal helse og omsorgsplan (st meld 16) slår fast at det meste av det primærforebyggende arbeidet skjer i andre sektorer enn i helsetjenesten og understøtter 90/10 postulatet om at 90 % av det helsefremmende arbeidet skjer i andre sektorer enn helsesektoren. Det er viktig å balansere intensjonen med forebyggende tiltak slik at tiltakene ikke bryter med empowerment tanken som legger stor vekt på egenkraftmobiliseringen hos den enkelte innbygger. Samhandlingsreformen (st meld 47) peker på at helsetjenesten har et potensial i å jobbe med helsefremmende og tverrfaglig forebyggende. Sykdomsforebyggende og helsefremmende folkehelsearbeid Kort går det å si at sykdomsforebyggende folkehelsearbeid er: Ekspertstyrt (top-down) Forankret i helsetjenesten Teoribasert påvirkning Mål: Forebygge og behandle sykdom, og redde liv. Videre at helsefremmende folkehelsearbeid er: Demokratisk (bottom-up) Forankring utenfor helsetjenesten Egenerfaring/medvirkning Mål: Skape ressurser for helse Bekjempelse av de helseproblemer krever både helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid Organisering Helse i alt vi gjør, strategi og drøfting av folkehelseutfordringene og hva det innebærer for den enkelte tjenesteytende enhet å forebygge disse vil kreve en særskilt saksbehandling i de to kommunene. Det foreslås i et hovedprosjekt nedsatt en gruppe med deltakere fra Lunner og Gran Side 226 av 361

227 som beskriver folkehelseutfordring etter Folkehelselovens 5 og de tiltak som foreslås forelagt kommunestyrene for fastsettelse av mål og strategier etter Folkehelselovens 6 i En slik gruppe bør være bredt sammensatt og på vegne av rådmennene utformer den samlede oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer i kommunen etter Folkehelselovens Kompetansebehov Arbeidet bør utføres av personer representert fra de ulike tjenester i kommunen. Sentralt i dette arbeidet er operasjonalisering av 4, 5 og 6 i folkehelseloven. Kompetansen anses i stor grad å være tilstede i Lunner og Gran og det vil kunne trekkes veksler på og påregnes bistand fra sentralt hold (Folkehelseinstituttet) fra Folkehelseinstituttet har startet et arbeide med å fremskaffe data for helseoversikt for alle kommuner. De har også signalisert at de vil arrangere kurs for kommunene om hvordan tolke, presentere og bruke helseoversiktene Økonomi Å utforme en samlet planstrategi med oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer i kommunen etter Folkehelselovens 5 og 6 vil være en del av det obligatoriske arbeid i kommuneadministrasjonene fra Det antas derfor ikke å påløpe tilleggskostnader for tiltaket. Et eksempel på en enkeltfaktor - økt fysisk aktivitet Nedenfor har vi forsøkt å vise ulike måter å øke nivået på fysisk aktivitet på mange ulike arenaer: Vi vet at utviklingen har gått mot mer inaktivitet generelt i alle aldersgrupper og samfunnslag. Kun 20 prosent av den voksne befolkningen tilfredsstiller dagens anbefaling om minimum 30 minutter fysisk aktivitet hver dag. De som ikke mosjonerer ukentlig er blitt færre og har fra 2002 til 2008 gått fra 41 % til 26,6 %. Det er særlig hverdagsaktiviteten som har sunket dramatisk. Derfor trenger vi et samfunn som legger forholdene til rette for at vi kan redusere inaktivitet og som gjør at fysisk aktivitet blir en naturlig del av hverdagen. Dette krever innsats fra både enkeltmennesker og samfunnsplanleggere, og gevinsten for folkehelsen er stor. Ulikhet i helse er økende. Helsen fordeler seg ulikt i samfunnet etter utdanning og lønn. Tilrettelegging som bidrar til økt fysisk aktivitet og gjør de sunne valg til lette valg vil redusere ulikheten i helse. Det finnes flere sektorovergripende tiltak som kan stimulere og tilrettelegge for økt fysisk aktivitet. Nedenfor følger en oversikt over potensielle områder hvor dette kan skje. Side 227 av 361

228 a. Tilrettelegging av samfunnet som oppfordrer til økt fysisk aktivitet. Gangveier, sykkelveier, parker og grøntanlegg, stier og løyper, kart og skilt er alle tiltak som er med på å stimulere til økt fysisk aktivitet. b. Skolen: i. Mer fysisk aktivitet i skolen ii. Uteområder i skolen skal stimulere til fysisk aktivitet. iii. Personalet må ha kompetanse til stimulering av fysisk aktivitet og ha kunnskap om sammenhengen mellom fysisk aktivitet og kognitiv utvikling. iv. Gåbuss burde være et naturlig alternativ til skoleskyss. v. Der elevene har så lang skolevei at skoleskyss er nødvendig kan elevene slippes av slik at de må gå siste delen av skoleveien. Dette gjelder også foreldre som kjører barna. vi. Heldagsskole? vii. Informasjon til foreldre og barn om nytten av fysisk aktivitet c. Fysisk aktivitet i barnehagen. viii. Uteområder i barnehagen skal stimulere til fysisk aktivitet. ix. Personalet må ha kompetanse til stimulering av fysisk aktivitet og ha kunnskap om sammenhengen mellom fysisk aktivitet og kognitiv utvikling. x. Informasjon til foreldre og barn om nytten av fysisk aktivitet d. Folkeopplysning vedrørende fysisk aktivitet - Informasjon er repetisjo! Daglig fysisk aktivitet er viktig. Slik informasjon må gå ut til alle aldersgrupper med jevne mellomrom og supplere annen informasjon fra andre forvaltningsnivåer. e. Aktiv transport Vi vet at 67 % av alle reiser under 3 km foretas med bil og at 30 % av alle bilreiser under 3 km er med bil. (RVU 2005/TØI). Gå og sykle må være et reelt alternativ for befolkningen både med tanke på sikkerhet, tid og klima å velge aktiv transport i hverdagen. Det krever at alternativet er reelt med bl.a. god infrastruktur på gang og sykkelveier og at disse driftes hele året på lik linje med veier for biltrafikk. Når fysisk aktivitet er et helseproblem og befolkningen ofte oppgir tid som en begrensende faktor for å trimme på fritiden er det viktig at fysisk aktivitet blir en del av hverdagen med bla. transport til og fra jobb, skole etc. f. Reguleringsplaner og planbestemmelser: Reguleringsplaner og planbestemmelser må ha et bærende prinsipp at tilrettelegging for gå og sykling er like viktig som tilrettelegging for biltransport. Planlegging av infrastruktur for bil og sykkel/gå må sidestilles. Eksempelvis har Nederland tilrettelagt for gående, syklende og bilene hver for seg. Det gjør at gående og syklende ikke blandes i trafikken. Side 228 av 361

229 8 Avslutning Det er flere grunner til at det er viktig å ha en tydelig lovfesting av folkehelsearbeid og helsetjenestens helsefremmende og forebyggende arbeid. De forebyggende tjenestene blir i praksis ikke etterspurt, eller blir etterspurt av dem som trenger det minst. Folkehelseoppgavene er som regel befolkningsrettede og grupperettede oppgaver som ikke er direkte knyttet til individuelle rettigheter. (Prop. 90 L s. 55) Å unnlate å arbeide forebyggende gir, i alle fall på kort sikt, en mindre direkte målbar konsekvens for kommunen enn å unnlate å tilby kurative tjenester. Dette gjør det vanskeligere å sette funksjonskrav til denne type oppgaver slik man gjør det for kurative tjenester. Det at folkehelseoppgavene er befolknings- og grupperettede og er av svært ulik karakter, innebærer at det er vanskeligere å føre tilsyn med slike tjenester enn kurative tjenester. Tilsyn vil dermed også lett føre til en prioritering av kurative tjenester fremfor forebyggende tjenester (Prop. 90 L s. 55). Folkehelseinstituttet holder i disse dager på med å utvikle et verktøy som gjør det lettere for kommunene å identifisere hvilke utfordringer som finnes i sin kommune. Vi kan vente oss resultater fra dette arbeidet i Kildehenvisning Brunborg, H og I. Texmon (2010). Befolkningsframskrivninger Økonomiske analyser 4/2010. Oslo: Statistisk sentralbyrå (SSB), Christensen, Karen (2006). Sosiologisk aldring. I: Bondevik, Margrethe og Harald A. Nygaard (red) 2. utgave. Tverrfaglig Geriatri. En innføring. Fagbokforlaget Vigmostad & Bjørke AS. Eriksen, N (2006), Hardtrening for eldre, , NOVA Folkehelseinstituttet (2011). For lite fysisk aktivitet en av Norges største helseutfordringer. 86:1:0:0:::0:0&MainLeft_5565=5544:89311::1:5569:1:::0:0, Lesedato: Folkehelseinstituttet (2011), Beinskjørhet og brudd - fakta om osteoporose og osteoporotiske brudd, , oppdatert: :1:0:0:::0:0&MainLeft_5670=5544:45548::1:5675:2:::0:0 Folkehelseinstituttet (2011). Psykiske lidelser hos barn og unge. 1:0:0:::0:0&MainLeft_6039=5774:0:15,4576:1:0:0:::0:0&Area_5774=5544:84062::1:5776:1:::0 :0, Lesedato: Folkehelserapporten 2010: helsetilstanden i Norge. Oslo: Nasjonalt folkehelseinstitutt; rapport nr.: 2010:2 Hagen, N (2010), Eldre og legemiddelbruk, , Helse sør-øst Haugland R, Rønning JA, Lenschow K (2006). Evaluering av forsøk med familiesentere i Norge Tromsø: Universitetet i Tromsø Helse- og omsorgsdepartementet (2011). Fremtidens helsetjeneste: trygghet for alle. Sammendrag Side 229 av 361

230 av høringsgrunnlaget for Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ). Helsedirektoratet (2009). Folkehelsepolitisk rapport 12/2009 -Helsedirektoratets årlige rapport om arbeidet med å utjevne sosiale helseforskjeller. Oslo: Helsedirektorater; rapport nr.: IS-1763 Helsedirektoratet (2010). Folkehelsearbeidet veien til god helse for alle. Oslo: Helsedirektoratet; rapport nr.: IS Helsedirektoratet (2010:13) Veileder for kommunale frisklivssentraler. Etablering og organisering, Oslo, rapport nr.: IS-1896 Helsedirektoratet, Kommunehelseprofiler, Helsedirektoratet (2009), Eldre og depresjon, Helsestasjon for eldre i Tromsø, Helsestasjon for eldre, Hamar kommune: on_for_eldre/ Helsestasjon for eldre, Harstad Norsk helseinformatikk (2010), Legemiddelbehandling av eldre mennesker, Major, E. F. (red). Bedre føre var. Psykisk helse: Helsefremmende og forebyggende tiltak og anbefalinger. Oslo: Folkehelseinstituttet; Rapport 2011:1. Norsk helseinformatikk (2005), Depresjon hos eldre, NOU 2009:10, Fordelingsutvalget, /11/1.html?id= Prop. 90 L. ( ) Lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; Tilgjengelig fra: html?id= Psykisk helsearbeid for barn og unge i kommunene (2007), IS-1405 Rø, OC (2003) Helsesjekk av gamle kjekt å ha? Tidsskrift for Den norske legeforening, Nr , Sjøli, SI (2011), Kvinnehelsesatsing i revers, Dagens medisin , Sortland, Kjersti (2006). Eldre og ernæring. I: Bondevik, Margaret og Harald A. Nygaard (red). Tverrfaglig geriatri. En innføring. Fagbokforlaget Vigmostad & Bjørke AS. Sortland, Kjersti og Christian Vinnes (2001). Ernæring mer enn mat og drikke. 2. utgave. Bergen: Fagbokforlaget. Sosial- og helsedirektoratet (2006). Sosial ulikhet i helse som tema i helsekonsekvensutredninger. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet; rapport nr. IS Statistisk sentralbyrå: Den norske eldrebølgen. St. meld. nr. 41 ( ) Helsepolitikk mot år Nasjonal helseplan Side 230 av 361

231 St. meld. nr. 41 ( ) Kvalitet i barnehagen St. meld. 16 ( ) Nasjonal helse-og omsorgsplan ( ) St. meld. nr. 47( ) Samhandlingsreformen: rett behandling - på rett sted - til rett tid. Oslo: Helse og Omsorgsdepartementet, Sykepleien forskning nr Tidsskrift for Den norske legeforening: Behandling av lårhalsbrudd, nr aug Vangen, S, Jenum AK, Graff-Iversen, S og G Idland (2008) Trengs det et kjønnsperspektiv på eldres helse? Tidsskrift for Den norske legeforening nr mars 2009) Trengs det et kjønnsperspektiv på eldres helse? Vårt land (2009), Flere selvmord blant eldre, , Vedleggsoversikt Vedlegg 1: Folkehelsearbeid i Lunner kommunale Vedlegg 2: Folkehelsearbeid i Lunner private Vedlegg 3: Folkehelsearbeid i Lunner frivillige Vedlegg 4: Folkehelsearbeid i Gran kommunale Vedlegg 5: Folkehelsearbeid i Gran private Vedlegg 6: Folkehelsearbeid i Gran frivillige Side 231 av 361

232 Vedlegg 1: Folkehelsearbeid i Lunner kommunale Kartlegging av eksisterende folkehelsearbeid i Lunner: Kommunale tiltak/tilbud Hva/tiltak Helsestasjon for barn Målgruppe* Familier med barn fra 0-6 år + svangers kapskontroll Antall brukere pr år Hyppighet/omfang Ansvarlig Fagpersoner Stillingsressurs Egenandel Arbeider med forebyggende helsearbeid for barn og unge, for å fremme deres fysiske, psykiske og sosiale helse. Svangerskapsomsorg med kontroller av gravide. I tillegg tilbys: interkommunal nettverksgruppe (Gran og Lunner) for gravide med spesielle behov som for eksempel enslige mødre, nytilflyttede med mer. Foreldreforberedende kurs med pappakveld. Innenfor de vanlige helsestasjonsrutinene utføres i tillegg: Leder: Anny Melaas Helsesøster Fysioterapeut Lege Jordmor Førskolelærer Psykiatrisk hjelpepleier Helsesøstre 2 i 100 % stilling, 2 i 80 % og 1 i 60 % stilling. Lege 6 t. pr. uke. Fysioterapeut 6 t. pr uke Jordmor 22,5 t pr. uke. Annet personell: Førskolelærer i 50 % stilling Psykiatrisk hjelpepleier 50 % Gratis EPDS-kartlegging av alle mødre i svangerskapet og følges deretter opp når barnet er 2 mnd. (kartlegging av psykisk helsetilstand i svangerskap og barsel) Trygge foreldre kan! Et prosjekt innenfor foreldreveiledning som videreføres i helsestasjons regi. (VÅRS-kurs) Helsestasjon for ungdom Lokalisert på Gran helsestasjon seksualitet kjønnssyk- Helsestasjon for ungdom. Interkommunalt tilbud Åpningstid: mandag og torsdag kl. 15 kl Følger skoleruta, men er åpent en dag pr. uke i sommerferien. Helsesøster Jordmor Lege Helsesøster 2,5 t pr. uke Jordmor 2,5 t pr. uke Lege 2,5 t pr. uke (mandager) Gratis Side 232 av 361

233 dommer spiseproblemer psykiske problemer rusproblemer Tilbudet er gratis uten timebestilling! Skolehelsetjenesten (Det er etablert egen helserådgiver på Hadeland vdg. skole) 6-20 år Fast kontortid ved alle skolene 1-2 dager pr. uke. Det er etablert tverrfaglige ressursgrupper ved alle skolene. Kjernegruppa består av representanter fra Helsesøstertjenesten, Barnevern, Psykisk helse, PPT i tillegg til ansatte i skolen Samtalegrupper ift. skilsmisser. Helsesøster (ressursen deles med helsestasjon for barn) Skolelege 6 t pr. uke. Fysioterapeut 6 t pr. uke. Frivillighetssentralen Temadager alle har en psykisk helse Flerkulturell matgruppe på Bergosenteret annenhver onsdag (7 forskellige nasjoner er med). Aleneforeldres lokallag. Sosialt samvær med eller uten barn. Forskjellige aktiviteter og tilbud etter eget program, ingen fast dag. Sanitetsgruppe for ungdom. Førstehjelp for ungdom - Grunnleggende trening for ungdom mot å bli sanitetsmannskap ved fylte 18, på Kløvertun, Roa hver tirsdag kl Møte med fagtema første tirsdag hver måned kl , for og ungdom og voksne. Eldretreff på Harestua aktivitetshus Leder: Torill Svendsbråten Kontor på Bergosenteret, Roa, tlf , e-post: frivilligsentra l.no Side 233 av 361

234 (kapellet) hver onsdag kl Hjertetrimmen hver tirsdag kl 17-18, gymsalen i Kalvsjø barnehage. Ansvarlig: hjertetrimmen Vaffelkos på LOS hver mandag kl Ansvarlig: Lunner sanitetsforening, Harestua sanitetsforening, Grindvoll jentene, menighetens besøkstjeneste, pensjonistforeningen Matombringelse. Varm middag kjøres ut til hjemmeboende mandag, onsdag og fredag. Hjemmetjenesten formidler informasjon til kjøkkenet på LOS om hvem som skal ha mat kjørt hjem. Kjøkkenet LOS og frivilligsentralen samarbeider om å administrere tjenesten. Seniorforum for Hadeland. Aktiviteter/tema etter oppsatt program, en gang i måneden. Ansvarlig: Hadeland seniorforum, Koordinator Mennesk er med nedsatt funksjon sevne uansett alder. De aller fleste er barn og unge under 30 år. Per d.d. følger jeg opp 37, herav leder i ansvarsgruppe for 21, deltar i 4 andre ansvarsgrupper, følger Hyppighet fra ukentlig til 1-3 ganger i året. Kontakten er fra enkel samtale om "hvordan det står til" til tettere samtaler /veiledning ukentlig i å mestre dagliglivets-utfordringer. Ansvarlig for 20 individuelle planer per i dag. Er organisert under tilrettelagte tjenester ved Ann Fagerli. vernepleier 1 x 100% st. Side 234 av 361

235 2 i barnehage 6 barneskolen 9 ungdoms sk. 4 videreg. sk. 13 voksne opp 9 med samtaler og veiledning i forhold til å komme i kontakt med andre instanser. 3 er registrert e med bistands behov fra meg, men er i dag passive. Deltar i Rådet for mennesker med nedsatt funksjon sevne. Barnehageteam Barn i de kommunale barnehagene Teamet består av 3 personer, som er ment å være en ressurs for de kommunale barnehagene i arbeidet med å sikre et best mulig tilpasset tilbud til barna. Temaets arbeid består i: spesialpedagogiske tiltak knyttet til enkeltbarn, logopedisk hjelp til barn med forsinket språkutvikling samt generelle forebyggende tiltak med fokus på tidlig innsats. Teamet kan også bistå barnehagen ev. foreldre med veiledning og oppfølging Er organisert under Tilrettelagte Tjenester Leder: Ann Herborg Fagerli Vernepleier Barnevernspedagog Logoped 3 x 100 % stilling Gratis Side 235 av 361

236 knyttet til barn med utfordrende atferd. Teamets arbeid foregår i hovedsak i barnehagene. Psykisk helse Barneverntjenesten Telefon: Faks : Åpningstider: For samtale med saksbehandler bør det avtales tid. Åpen dag (lavterskel) Barneverntjenesten har som sin spesielle oppgave å ta vare på de mest utsatte barna i kommunene. Barneverntjenesten skal beskytte barn mot omsorgssvikt og motvirke at barna lider fysisk og psykisk overlast. Eldrebading Harestua /- 1xuka Eiendom May Skoglund/ Knut Hole Offentlig bading Alle Svømmehallen på Roa: Torsdag:17:00-18:00 familiebading 18:00-19:00 familiebading 19:00-20:00 jenter 20:00-21:00 damer,18 år-> Fredag:17:00-18:00 familiebading 18:00-19:00 familiebading 19:00-20:00 gutter 20:00-21:00 herrer,18 år -> Svømmehallen på Harestua: Tirsdag:17:00-18:00 familiebading 18:00-19:00 familiebading 19:00-20:00 gutter/jenter 20:00-21:00 damer,18 år -> Torsdag:17:00-18:00 familiebading Side 236 av 361

237 18:00-19:00 familiebading 19:00-20:00 gutter/jenter 20:00-21:00 herrer,18 år -> Begge svømmehallene er stengt i skolens ferier. Bibliotekene Biblioteket på Harestua: tirsdag og torsdag kl Hovedbibliotek Lunner U-skole Mandag : Tirsdag : Torsdag : Barnebokstua på Grua Onsdag : Kløvertun Ungdomshus, Roa Matombringing fra LOS (Lunner omsorgssenter Vi kan tilby aktiviteter som f.eks internettmaskiner, biljard, airhockey, disko, kiosk Vi tilbyr fullt utstyrt øvingsrom for band. Vi har også et mekkeverksted. Åpent hver mandag og torsdag kl Varm middag (fra institusjonskjøkkenet) tilbys hjemmeboende 3 dager i uka, mandag, onsdag og fredag. Kalde middager kan bestilles utover dette. Tildelingskontoret gir vedtak når behov er meldt. Hjemmetjenesten formidler informasjon til kjøkkenet ved LOS om hvem som skal ha mat kjørt hjem. Kjøkkenet LOS og frivilligsentralen samarbeider om å administrere tjenesten. Inngang kr. 20,- Pris pr porsjon kr 51 (ifølge informasj onshefte fra tildelingsk ontoret 2011). Side 237 av 361

238 Dagaktivitetstilbud for hjemmeboende eldre 4 dager i uka på LOS (må ha vedtak fra tildelingskontoret) og 2 dager i uka på Bergosenteret, Roa (trenger ikke vedtak). Bergosenteret er et lavterskeltilbud for eldre. Primært sosialt samvær og noe aktivitet som for eksempel stavgang, trim og bingo. En tirsdag pr måned arrangeres handletur. Bergosenteret har en venneforening og får kommunal støtte. ). Det serveres middag begge dager ved LOS, og middag en dag og lunsj en dag på Bergo. Bergosenteret er åpent tirsdag og fredag fra kl 10 til 14. Aktivitør er tilstede. Fotpleie og frisør kan bestilles begge dager. Telefon Bergosenteret: Trygghetsalarm for hjemmeboende Transporttjeneste (TT-tilbud) Ikke lovpålagt tjeneste. Kommunen har et begrenset tilbud om utleie av trygghetsalarm og nøkkelboks. Tildeles og leies ut via tildelingskontoret etter utarbeidete kriterier og til en leie på kr 200 pr måned. Hjemmetjenesten betjener alarmene, som er koblet opp mot Gjøvik brannvesen. Noen eldre har privat trygghetsalarm. Helsedirektoratet (9/9-2008) beskriver TT-kort som følger: Dette er en tjeneste beregnet på personer med funksjonsnedsettelse og på forflytningshemmede som ikke kan bruke ordinær kollektivtransport eller eget kjøretøy. Et TT-kort er et bestemt antall reiser med drosje eller spesialbil. Det betales egenandel for hver tur. Støttekontakt Lovfestet i Lov om sosiale tjenester kapittel 4. Helsedirektoratets definisjon på støttekontakt: En støttekontakt er en person som får Side 238 av 361

239 godtgjørelse av kommunen for å hjelpe et annet menneske til å ha et sosialt liv og meningsfull fritid. Støttekontakttjenesten organiseres ulikt i kommunene. Tjenesten skal være gratis for den som benytter seg av den. Tildelingskontoret gir vedtak om etter å ha mottatt søknad. Trygdeleiligheter/ eldreleiligheter Omsorgsleiligheter Eldreleiligheter er leiligheter tilrettelagt for eldre. Leilighetene tildeles etter kriterier. Søknadene behandles av tildelingskontoret (Informasjonshefte fra tildelingskontoret for pleie- og omsorgstjenester Beboer betaler husleie, mottar hjemmetjeneste etter behov og er omfattet av fastlegeordningen. Boligene eies av Lunner boligstiftelse. Leilighetene fordeler seg som følger: 7 leiligheter på Harestua, 4 leiligheter på Grua, på Roa, hvorav 12 på Bergosenteret. I Harestua og Lunner Borettslag. Harestua borettslag består av 22 omsorgsleiligheter med innskudd. Søker må ha fylt 60 år eller være uføretrygdet. Beboerne mottar hjemmetjeneste etter behov og er omfattet av fastlegeordningen Lunner borettslag består av 10 omsorgsleiligheter med innskudd. Søker må ha fylt 60 år eller være uføretrygdet. Den ene leiligheten eies av kommunen, med tanke på muligheten for døgnbemanning. Lunner har ingen omsorgsboliger som er døgnbemannet. Side 239 av 361

240 Seniorforum for Hadeland Aktiviteter/tema etter oppsatt program, en gang i måneden. Ansvarlig: Hadeland seniorforum, Lunner kirkekontor, ulike tilbud - Besøkstjeneste, skal gi sosialt utbytte - Hjelp til bearbeiding av sorg (gjelder alle aldersgrupper). Noen å snakke med, evt samtalegruppe (sorggruppe) når det melder seg et visst antall interesserte. Henvendelse til diakon. - En å snakke med når noe er vanskelig. - Kafe i kirkekontorets lokaler mandag, torsdag, fredag og lørdag kl Uformelt møtested med kunstutstilling og salg av vafler, toast og kaffe. Hadeland Kulturskole Barn og ungdom Kulturskolens semesterundervisning gis ukentlig og følger skoleåret. Kulturskolen tilbur både individuell- og gruppeundervisning. Kim Stian Gjerdingen Bakke, kulturskolerektor / Individuell undervisning kr. 1144,- pr. semester, gruppe kr. 848,- pr semester Side 240 av 361

241 Vedlegg 2: Folkehelsearbeid i Lunner private Kartlegging av eksisterende folkehelsearbeid i Lunner: Private tiltak/tilbud Hva/tiltak Spartacus Treningssenter HadeBra Harestua helsesportsenter Målgruppe* år Antall brukere pr år ca. 500 medl. Hyppighet/omfang Ansvarlig Fagpersoner Stillingsres surs Man-tors Fredag Lørdag Søndag ca. 250 Man-tors Fredag Lørdag Søndag Tore Gullen daglig leder Stine Dahl Rene Michalsen 1 totalinstruktør Spesialkompetanse Spinningkurs Chigong Boksing Zumba 50 % fast instruktør Ungdom på kveld Egenandel Årskort Klippekort på spinning og salaktiviteter. Innmeldingsavgift. Ta kontakt. Årskort 449,- Trygdede 375,- Pensjonister 330,- Innmelding 500,- Klippekort 1000 for 10 ganger, kr. 650 for de under 18 år. Fysioterapitjenesten i Lunner kommune Dette er en lovpålagt tjeneste ut i fra lov om kommunehelsetjenesten i kommunen, paragraf ,5 årsverk, privatpraktiserende fysioterapeuter med driftsavtale med Lunner kommune, er fordelt på 4 institutt Kommunale oppgaver blir dekket opp gjennom timebaserte avtaler med fysioterapeutene (se nedenfor) Institutt Tilskudd..derav kommunale timer Fysio Team 2 x 100 % 5 timer Kompetanse Lokalisering Kontakt Geriatri Gruppebehandlinger S-E-T MTT Blåsbortveien 9, Roa Privat bustad (faks) Skjemstad Fysioterapi 1 x 100 % 3 timer Manuell Terapi MTT Idrettsfysioterapeut Grua Same bygg som Side 241 av 361

242 treningssenter Michelet s Fysikalske Institutt Harestua Medisinske Senter 1 x 100 % 1 x 80 % 1 x 20 % 2 x 100 % 1 x 50 % 2,5 timer 20 timer + 35 % stilling på oppfølgjing av funksjonshemmede barn i skole og barnehage Lymfedrenasje Basseng MTT Hjemmebehandlinger Spes. Barnefysioterapi Psykiatrisk og Psykosomatisk fysioterapi Idrettsfysioterapi Kvinnehelse Geriatri S-E-T MTT Gruppebehandlinger Moderne trenings sal Karimoen 29, Harestua Privat bustad Hadelandsv. 859, Harestua Tverrfaglig medisinsk senter: Leger, Fysioterapeuter, Kiropraktor, Massør & Osteopat (faks) SMS: <HMSFYSIO> beskjed, send til Side 242 av 361

243 Vedlegg 3: Folkehelsearbeid i Lunner frivillige Kartlegging av eksisterende folkehelsearbeid i Lunner: Frivillige tiltak/tilbud KRIK Hadeland Gran Lunner 4H Royal Rangers Harestua Sprell Levende Barneklubb Søndre Oppdalen Barneklubb Søndre Oppdalen Barnemisjon Tirsdagsklubben Filadelfia Grua Frivillige lag og foreninger Barne- og ungdomsforeninger - Lunner Lag/forening Kontaktperson Nettadresse/WEB-side Øyvind Haslestad, Råstadsvingen 1, 2770 Jaren Kari Ohren Nordraak, Korsrudlinna 665, 2720 Grindvoll Ingar Wold, Kloppasvingen 9, 2743 Harestua Hege Ekren, Tyttebærstien 42, 2743 Harestua Janina Ziolko, Nordre Fegate 52, 2740 Roa Heidi Østby, Munkerudv. 22, 2740 Roa Gro K. Kjeilen, Postboks 83, 2717 Grua Side 243 av 361

244 Civitan Club Hadeland Hadeland Akvarieklubb Hadeland Frimerkeklubb Hadeland Husflidslag Hadeland Knivklubb Hadeland MS-forening Hadeland Museumslag Hadeland Mållag Hadeland Seniorforum Hadeland Tegneserieforum Hadeland Tredreieklubb Allmenn kultur/diverse voksne foreninger - Lunner Lag/forening Kontaktperson Nettadresse/WEB-side Inger Lise Siegel, Gjefsenbråtan 21, 2770 Jaren Bjørn Bulling, Nordliagutua 22, 2740 Roa Åge Lindahl, Postboks 150, 2712 Brandbu Vibeke Aars-Nicolaysen, Stensrudvegen 13, 2760 Brandbu Kjell Vonen, Nordre Morstadgutua12, 2770 Jaren Bente Godli, Voldstadbakken 46, 2742 Grua Knut Sterud Grinakerlinna 144, 2760 Brandbu Reidun Ramse Sørensen, Haugsbakklia 12, 2770 Jaren Irene Thoresen, Gamle Møllevegen 14, 2730 Lunner Jan P. Krogh, Hadelandsgården, 2760 Brandbu Jørgen Bleken, Fjordlinna 132, 2760 Brandbu Side 244 av 361

245 Hadeland Turlag Postboks 87, 2711 Gran Hadeland Western Riders Harestua Bridgeklubb Linedance Kickers Hadeland Lunner Historielag Lunner Jeger- og fiskeforening Lunner Røde Kors Hjelpekorps Lunner Seniordans Naturvernforbundet i Gran og Lunner Norsk Folkehjelp Hadeland Steinhusets Venner Vestoppland Slekthistorielag Anne Enger, Oppenvegen 429, 2740 Roa Børre Sveen, Piperveien 7, 2743 Harestua Liv Holm, Munkerudveien 8, 2740 Roa Kai A, Norseth Postboks Grua Postboks Roa Aslaug Blyverket, Karimoen 3, 2743 Harestua Rolv Fosse, Helgelandsbråtan 14, 2730 Lunner Bjørn Berge, Postboks 99, 2716 Harestua Postboks 68, 2713 Roa Amund Bø, Hvindenvegen 1, 2750 Gran Hans M. Næss, Fortenvegen 49, 2750 Gran Kor, korps og danseringer - Lunner Lag/forening Kontaktperson Nettadresse/WEB-side Side 245 av 361

246 Furuleiken Spell- og danselag Gla-Las Hadeland Familiekor Hadeland Janitsjar Hadeland Soul Children Hadeland Spellemannslag Hadeland Strykeorkester Hadeland Trekkspillklubb Harestukoret HIKK (Hadeland interkommunale korforening Ragnhild Hennie, Nordliagutua 13, 2740 Roa Karin Staff Hagen, Grindvollinna 636, 2720 Grindvoll Kjel Jarle Kvamme, Solbakken 10, 2770 Jaren Halvor Vestby, Skirstadgutua 5, 2730 Lunner Trond Hem Stenersen Lunnerlinna 43 A, 2730 Lunner Gudmund Hval, Oslolinna 312, 2750 Gran Inger Lise Stieng, Furulyveien 14, 2770 Jaren Karl Iver Dæhlen, Eggelinna 17, 2760 Brandbu Vesla Hanssen, Tiuråsen 19, 2743 Harestua Grethe Engen Kvennvegen 10, 2720 Grindvoll Jaren Hornmusikkforening Postboks 72, 2714 Jaren Kordial Kari Mette R. Erstad, Brobekkv. 39, 0598 Oslo Grethe Engeseth, Side 246 av 361

247 Lunner Kammerkor Nordliagutua 17, 2740 Roa Lunnerkoret Mannskoret KK MiniMix Schola Sancti Petri Skolekorpset i Lunner Ungdomskoret Sing Vestre Lunner Musikkforening Vigga Vers og Visevenner Marianne Bergerud, Nordliagutua 40, 2740 Roa Hans Gudmund Lunder Kjørkevegen 129, 2730 Lunner Anette Fjalestad 2743 Harestua Hervor Braathen, Skåvegen 25, 2760 Brandbu Morten Thorstensen (leder) Lunner kirkekontor, Lunnerlinna 43 A, 2730 Lunner Harald Wesby, Midtgardsvegen 3, 2750 Gran Laila Støen, Skutelandet, 2750 Gran Idrettslag - Lunner Grindvoll IL Grindvoll Helsestudio Lag/forening Kontaktperson Nettadresse/WEB-side Iver Ulven, Grindvollgata 14, 2720 Grindvoll Anders Blekkerud Grua Ungdoms- og Idrettslag Geir André Olsen, Postboks 47, Side 247 av 361

248 Hadeland Cykleklubb Hadeland Fotball Hadeland Friidrettsklubb Hadeland Golfklubb Hadeland Helsesportslag Hadeland Kampsportklubb Hadeland Kvinnefotballklubb Hadeland Modellflyklubb Hadeland O-lag Hadeland Ride- og Kjøreklubb Hadeland Sportsskyttere Hadeland Swingklubb 2717 Grua Paul Rief, Rognstadvegen 25, 2770 Jaren Harald Bjøralt, Postboks 37, 2713 Roa Ole J Sørensen, Postboks 1, 2717 Grua Trond Øverlier, Postboks 44, 2711 Jaren Gunnuv Stegarud, Postboks 52, 2713 Roa Odd Egil Aaserud, Postboks 132, 2711 Gran Dag Nicolaisen, Kjølvegen 88, 2760 Brandbu Anders Engesvoll Boks 195, 2711 Gran Tor Trøan, Viustien 6, 2743 Harestua Rønnaug Skorem, Einerbakken 10, 2742 Grua Lars Arild Hagen, Postboks 27, 2714 Jaren Postboks 16, 2711 Gran Side 248 av 361

249 Hadeland Trekkhundklubb Hadeland Volley Harestua Hestesportsklubb Harestua IL Alpin Turn Fotball Bordtennis Idrettsskole Kloppa Off Road Klubb Lunner Golfklubb Lunner IL Fotball Lunner IL Håndball junior Lunner Idrettsråd Lunner IL Ski Lunner Motorsport Lunner Rideklubb Katrine Foss, Blistentoppen 49, 2730 Lunner Mona Stensrud, Postboks 151, 2711 Gran Rune H. Rækken, Postboks 16, 2716 Harestua Jarle Haakenstad, Røsslyngen 3, 2743 Harestua Postboks 9, 2716 Harestua c/o Ballangrud, Liaveien 24 C, 1410 Kolbotn Hege Roen, Postboks 3, 2715 Lunner Heidi Thingelstad, Postboks 35, 2713 Roa Svein Jørgen Opheim, Øiskoggutua 57, 2730 Lunner Harald Blisten, 2740 Roa Bodil Larsen, Briskebyvegen 6, 2760 Brandbu Gudbrand Brandrud, Anna Colbjørnsdattersgate Side 249 av 361

250 Lunner Skytterlag NMK Hadeland Nordre Oppdalen IL Roa Salongskytterlag Svea Skilag 19, 3510 Hønefoss Bjørn Johannessen, Sølivegen 30 A, 2743 Harestua Postboks 76, 2714 Jaren Per Almqvist, Postboks 49, 2713 Roa Per Haakenstad, Kilstadgutua 17, 2740 Roa Jarle Bang, Lunnerkollen 39, 2730 Lunner D= Teater - Lunner Lag/forening Kontaktperson Nettadresse/WEB-side Fagertun Barne- og ungdomsteater - FABU Lunner Revy og Teatergruppe - LURT Tone Sandholt, Tomtervegen 23, 2730 Lunner v/leder Postboks 5, 2713 Roa Div. Hva/tiltak Seniordansen Harestua Antall brukere pr år medl. gj.snitt pr. gang Hyppighet/omfang Ansvarlig Fagpersoner Stillingsressurs Egenandel Mandag Grete Gundersen Tlf E-post: Utd. gjennom seniordansen Norge. Kursrekka En hovedinstruktør. Fem som har tatt kurs og er medinstruktør Målgruppe* Medlems kont. kr. 300 pr. år + Side 250 av 361

251 Seniordansen 50 + Mandager på Samfunnshuset kl og kl Tirsdag på Kapellet kl Besøksvenn fra Røde Kors Besøkstjenesten ønsker å gi et positivt tilbud i hverdagen. urf.no Kan kontaktes på tlf leie av lokaler Pensjonistforening Har møte en gang pr. måned, med forskjellige temaer Vaffelkos på Los Hver mandag kl Lunner sanitetsforening, Grindvolljentene, Menig-hetens besøkstjeneste, Pensjonistforeningen Eldregruppe på Heimly En dag i uka. Dette er en trivselsgruppe med sosialt nettverk og litt aktiviteter. Det serveres et måltid. Tilbudet ble startet av sognediakonen med frivillige som ledere. Hjertegruppen i Lunner (Hjertetrimmen) Hver tirsdag kl i gymsalen i Kalvsjø barnehage. Vedlikeholdstrening og sosialt samvær for hjertesyke, ektefeller og andre pårørende. Innetrim om vinteren, turer ute i mai, juni og august. Privat, frivillig arbeid. Harestua Sanitetsforening Tilbud: 56 medlem mer Eldretreff hver tredje tirsdag i mnd. kl på Harestua kro. Alder 50 + (40 50 personer deltar hver gang) Sanitetstreff 1. onsdag hver måned kl på Saga (15-22 personer møter hver gang) Hver 5. uke har de ansvar for mandagskafeen på LOS Inger Helene Andersen / Side 251 av 361

252 Fritidsklubb Harestua Gubbetrim Harestua år 30 +/- 1xuka Kultur Rune Larsen m.fl xuka Anders Gustavsen Side 252 av 361

253 Vedlegg 4: Folkehelsearbeid i Gran kommunale Kartlegging av eksisterende folkehelsearbeid i Gran: Kommunale tiltak/tilbud Hva/tiltak Målgruppe* Antall brukere pr år Hyppighet/omfang Ansvarlig Fagpersoner Stillingsressurs Egenandel Alle våre hjelpetiltak kan ansees som tiltak i forbyggende helsearbeid i vid forstand. Tiltakene er barnehage, SFO, fritidstiltak, besøkshjem, ferietilbud. Barn 0-18 år som bor i Gran kommune som registrert klient i barneverntjenesten. Totalt i hjelpetiltak Fra 1 gang pr uke til 1 gang pr måned - dette gjelder tiltak utenom barnehage og SFO. Barneverntjenesten Sosionomer, vernepleiere og barnevernpedagoger Dette gjelder alle saksbehandlere i barneverntjenesten 6 personer Ingen (bortsett fra noe deling av utgifter med foresatte på noen få enkelte tiltak) Delaktig i Inntaksteamets Barn i Gran kommune Tverrfaglig Ingen tiltak Delaktig i Kulturgruppa Utsatte barn i Gran Kulturkontoret Vanlig avgift kommune Delaktig i Rusgruppa Ungdom med mistanke NAV Ingen om rus TT-kort Hj.boende, ikke kan benytte off. kommunikasjon Antall hjemler tildeles fra Fylkeskommunen Hjelpemidler Hjemmeboende Fysio/ergo Gratis Trygghetsalarm Hjemmeboende Pr.01.06, 259 Tildelingsenhet Hj.spl 1683/år en Middagslev. Hjemmeboende Pr.01.06, 99 Varierer Tildelingsenhet Hj.spl./frivillige 57/porsj en Frivillige Alle brukergr. Akt.senter, psyk.helse Hj.boende, Kreves ingen vedtak 1 gang per uke Psyk.helse Psyk.spl/ Gratis psyk.utfordringer Dagsenter Hj.boende/inst. Pr , 54 Varierer Tildelingsenhet Aktivitører 72/dag en Støttekontakt Hj.boende Pr , 102 Varierer Tilrettelagte Tjenester Avlastning plo Hj.boende 10 per Varierer Tildelingsenhet en Spl.,hj.pl.,ass Gratis Side 253 av 361

254 Korttidsopphold Hj.boende 100 per Varierer Tildelingsenhet en Hjemmehjelp Hj.boende 146 per Norm.hv.3 uke/ 1,5t Tildelingsenhet en Hjemmesykepleie Hj.boende 362 per Varierer Tildelingsenhet en Helsefremmende og Gravide til ferdig m Ca.160 fødsler pr år Varierer Ansatte i forebyggende arbeid rettet grunnskolen tjensten mot gravide, foreldre og hele barne og ungdomsbefolkningen. Målet er å fremme god helse blant barn og unge. Foreldrene har hovedansvaret for sine barn og det fokuseres på metoder og prosesser som gjør foreldre i stand til dette ansvaret. Spl.hj.pl., ass Hj.spl Hj.spl Jordmor, helsesøstre, foreldreveileder 129/døgn Ifht.inntekt Gratis 7.6 stillingshjemler 0 Side 254 av 361

255 Musikk i livets begynnelse Foreldre m babyer 0-8 mnd Godt samliv Grupper for utsatte gravide Foreldrekurs Kurs for barn av psykisk syke Artig med fart i Aktivitetstilbud m ulike aktiviteter Aktivitetstilbud for ungdom på Brandbu u skole Div. grupper på skolen Arti` med fart i Frisklivssentral Samlivskurs for småbarnsforeldre Nyinnflyttede, enslige mm -de som har urolige, hyperaktive barn -de som har engstelige barn Barn med psykisk syke foreldre Ca gang i uka 8 uker Pr kurs Helsetjenesten i samarbeid med kultur Ca 20 par 3 kvelder pr. kurs Helsestasjonen Helsestasjonslege 0 n, helsesøster 5-8 Ca 5 ganger Jordmor Gran og Lunner 0 Ca 8 8 ganger pr kurs Samarbeid med psykisk helsetjeneste Ca 10 8 ganger pr kurs Samarbeid m psykisk helsetjeneste Overvektige barn Ca 15 Hver uke fra september til mai Inaktive ungdom Hver uke fra mai til september Målrettet i forhold til ulike problemstillinger spm oppstår i skolen Barn med overvekt og motoriske vansker Personer som har nytte av å komme i gang med fysisk aktivitet for helsa vår og høst (vår 2011 antall 11) Varierer i forhold til antall henvisninger Kontinuerlig hele året Helsetj i smaarbeid med idrettslinja, Roa Idrettslag brandbu og helsetjenesten Helsesøster og lærere Fysio, helsesøstertjenesten, Hadeland videre-gående Frisklivsveileder organisert under ergo- og fysioterapitjenesten Helsesøster og familieterapeut Helsesøster og familieterapeut Helsesøster,fysiot erapeut og lærer HVS Helsesøster og frivillige i idrettlaget. Fysioterapeut Helsesøster Elever Hadeland videregående Frisklivs-veileder - fysioterapeut Musikk i livets begynnelse Foreldre barn - Kurs vår og høst Kultur skolen, Musikk-terapeut, 60% For aktivitet 250, Side 255 av 361

256 Svømmegruppe Barn ulik alder med behov eller glede av basseng aktivitet (varmt vann) Barn får tilbud etter vurdering av fysioterapeut Skoleåret når bassenget i Brandbu er åpent musikkterapeut, helsesøster, fysio Fysioterapitjenesten musikk pedagog fysioterapeut 2-2 ½ time pr uke 0 Side 256 av 361

257 Vedlegg 5: Folkehelsearbeid i Gran private Kartlegging av eksisterende folkehelsearbeid i Lunner: Private tiltak/tilbud Hva/tiltak Avancia Sport Center Meierigården, 2760 BRANBU Målgruppe* Antall brukere pr år Hyppighet/omfang Ansvarlig Fagpersoner Stillingsressurs Egenandel Tilbyr styrke-, utholdenhet- og styrketrening, både individuelt og i grupper Eier: Ole Haugom Daglig leder: Nina Skapalaen Tlf: Electric- Feet Bølhauggutua 18, 2760 BRANDBU Innersvingen / Felicia, Gran Storgata 39, 2750 GRAN Hadeland Idrettsfysioterapi og Treningssenter (hift) Nobels gate 1 Hapro Kun for kvinner Aktivitet: Electric Feet er et dansekonsept med eget kompani og dansesenter. Mette Lill Halland tilbyr kurs i ulike danseformer og pilates Aktivitet: Sirkeltrening på hydrauliske apparater. A) Sirkeltrening 2. ganger (man og fred) ) i uken og gåaktivitet utendørs (onsd) 1. gang i uken med instruktør. B) Månedstur - En lengre gåtur siste onsdag i måneden, som f. eks topptur på en av høydene i bygda. C) Kurs for bedre pust, mandager Mette Lill Halland Tlf: Tone B. Bjørklund Tlf: Winnie Snellingen eller Vegard Sørumshagen Tlf: A) 500 kr. i måneden B)? C) 200 pr gang Side 257 av 361

258 Gran frisklivssentral har egen avtale med alle disse aktørene for de som får Frisklivsresept med unntak av Hapro. Avtaler mellom kommersielle aktører og brukere i Opplandsresepten Vedlegg 6: Folkehelsearbeid i Gran frivillige Kartlegging av eksisterende folkehelsearbeid i Lunner: Frivillige tiltak/tilbud Bjoneroa Idrettslag Frivillige lag og foreninger Idrettslag Gran Lag/forening Kontaktperson Nettadresse/WEB-side Brandbu Idrettsforening Leder: Ingolf Sevaldrud 3522 Bjoneroa Leder: Odd Hovi Tlf: E- postadresse: Kjølevegen 54, 2760 BRANDBU idrett.speaker.no/organisation.asp?orgelementid=22350 Gran Idrettslag Jaren Idrettslag Midtre Brandbu Ungdoms- og Idrettslag Postboks 105, Leder: X X Tlf: (mob). Postboks 150, 2711 GRAN Leder: Arnfinn Nilsen Tlf: E- post adresse: Adresse til idrettslaget: Postboks 46, 2714 JAREN Leder: Lena Nesbakken E-postadresse: Side 258 av 361

259 2760 BRANDBU Hadeland Cykleklubb Hadeland Fotball Hadeland Friidrettsklubb Hadeland Golfklubb Hadeland Helsesportslag Hadeland Kampsportklubb Hadeland Kvinnefotballklubb Hadeland Modellflyklubb Hadeland O-lag Hadeland Ride- og Kjøreklubb Paul Rief, Rognstadvegen 25, 2770 Jaren Harald Bjøralt, Postboks 37, 2713 Roa Ole J Sørensen, Postboks 1, 2717 Grua Trond Øverlier, Postboks 44, 2711 Jaren Gunnuv Stegarud, Postboks 52, 2713 Roa Odd Egil Aaserud, Postboks 132, 2711 Gran Dag Nicolaisen, Kjølvegen 88, 2760 Brandbu Anders Engesvoll Boks 195, 2711 Gran Tor Trøan, Viustien 6, 2743 Harestua Rønnaug Skorem, Einerbakken 10, Side 259 av 361

260 Hadeland Sportsskyttere 2742 Grua Lars Arild Hagen, Postboks 27, 2714 Jaren Hadeland Swingklubb Postboks 16, 2711 Gran Hadeland Trekkhundklubb Hadeland Volley NMK Hadeland Katrine Foss, Blistentoppen 49, 2730 Lunner Mona Stensrud, Postboks 151, 2711 Gran Postboks 76, 2714 Jaren Frivillige lag og foreninger aktiviteter Gran BJONEROA Lag/forening Kontaktperson Nettadresse/WEB-side Innebandy I, Tirsdager, kl. 20:00 22:00 Lars Hebberstad Bjoneroa Kulturbygg AS Innebandy II, Tirsdager, kl. 18:00 20:00 Alder: Fra og med 8. år Dametrimmen Torsdager, kl. 19: Lørdager, kl Lars Hebberstad Nina Sevaldrud Bjoneroa Kulturbygg AS Bjoneroa Kulturbygg AS Idrettsskole / allidrett Tidspunkt: Torsdager fra oktober til april, kl. 18:00 19:15 Alderssegment: Barn fra og med 4 år til og med Kai Struksnæs Bjoneroa Kulturbygg AS Side 260 av 361

261 4. klassetrinn Folkebadordningen Bjoneroa Kulturbygg AS Tirsdager 17:00 19:00 Familier med små barn. 19:00 21:00 Barn og ungdom (f. o.m. 10 år). 20:00 21:00 Voksne (damer og herrer f. o.m. 16 år). Skyting Skytterbanen eller underetasjen i Bjoneroa skole. Innendørs i perioden fra oktober til april. Utendørs resten av året. Tidspunkt: 18:00 20:00 Alderssegment: Unge og voksne Kontaktperson: Ellen Sagengen, tlf: Hans Martin Sørum Padling, kajakk i Randsfjorden Ove Nordberg, tlf: / Helsesportgruppa Helsebading Brandbu ungdomsskole lørdager, kl. 09:00 11:30, 09:00 10:00, vanngymnastikk. 10:00 11:30, fri aktivitet i bassenget. Sverre Nilsen, tlf Turngruppa, barneleker og hinderløype for barn 3 5 år. Gymsal Brandbu ungdomsskole Tirsdager, kl. 17:30 18:30. Svømmegruppa, begynnergruppa 8 12 år. Svømmehallen, Brandbu ungdomsskole tirsdager kl. 18:00-19:00 Aktivitet Solvang Skole, barn 9 12 år. Solvang Skole. Eva Kulbråten, tlf: May Lene Blokhus, tlf: Odd Hovi, tlf Side 261 av 361

262 Fredager, 17:30 18:30. Gran I.L svømmegruppe Basseng, Gran ungdomsskole Fredager kl. 18:00 19:00 Delt inn i vår og høstsemester, følger skoleruta. Passer for foreldre / foresatte sammen med barn på barne- og ungdomsskoletrinnet. Følger skoleruta. Kontaktperson: Kasper Andresen, (mob). Moen Sportsklubb Leder: Lars Hagen Tlf: E- post adresse: Adresse: Rognstadv. 36, 2770 JAREN Nordre Brandbu Idrettslag Leder: Ingvald Eid Tlf: E- postadresse: Postboks 85, 2712 BRANDBU Søndre Ål Sportsklubb Tingelstad Idrettsforening Leder: Pål Teppan Tlf: / E- postadresse: Anne G. Hole Stenerud Aschimlinna 213, 2760 BRANDBU Vestre Gran Idrettslag VGIL, Tor Berg, Midtgardsvegen 22, 2750 GRAN e-post: idrett.speaker.no/organisation.asp?id=22365 Side 262 av 361

263 Allmenn kultur/diverse voksne foreninger - Gran Lag/forening Kontaktperson Nettadresse/WEB-side Brandbu seniordans Orhagen Aktivitetshus, Øvre Hagali 23, 2760 BRANDBU Instruktører: Karsten Kaspersen og Odd Kristoffersen m.fl. Merknader: Medlem, alder: 55 + Karsten Kaspersen, tlf: www://gran.frivilligsentral.no Gran seniordans Aktivitetshuset Lidskjalv, Hovsvegen1, 2750 GRAN Instruktører: Gunnar Hansen, Karin Rogne og Kirsten Rønningen Merknader: Medlem, og alder: 55 + Kontaktperson: Gunnar Hansen, til: www://gran.frivilligsentral.no Stavgang Orhagen Aktivitetshus, Øvre Hagali 23, 2760 BRANDBU Leder: Gunvor Hulbak Frivilligsentralen ved Irene Thoresen, tlf: www://gran.frivilligsentral.no DANS Hadeland swingklubb Aktivitet: Dans (swing) Nordre Oppdalen Grendehus i Lunner. Hadeland Linedanceklubb Linedance Leder: Ann Kristin Myrdal Tlf: (mob) Leder: Geir Ola Winger Tlf: (priv) (mob). E- post adresse: Adresse: Høgås, 2740 ROA Linedance Kickers Hadeland Adresse: Linedance Kickers Hadeland, Munkerudvegen 8, 2740 ROA Aktivitet: Linedance Sted: NOIL- huset i Nordre Oppdalen Furuleiken Spell og danselag Leder: Heidi Svensen Kontaktperson: Liv Holm Tlf: Leder: Bjørn Kanten Side 263 av 361

264 Folkedans/gammeldans Sted: Søndre Oppdalen Grendehus Tidspunkt: mandager, kl. Jaren Folkedanslag Aktivitet: Folkedans/gammeldans Sted: Jaren skole Tidspunkt: Onsdag, kl. 19:15 21:00 Tingelstadringen Folkedans/gammeldans Merknader: Barnering (6 13 år) og voksenring. Tlf: Adresse: Kantengutua 26, 2760 BRANDBU Kari Berit Helgaker Paulsen Tlf: (mob). Leder: Marit Pauline Tvindesæter Sveen Tlf: Adresse: Klauvstadgutua 15, 2760 B RANDBU Tingelstad Skytterhus Tidspunkt: Kontakt leder for informasjon Side 264 av 361

265 Hadeland sportskyttere Bjoneroa skytterlag Brandbu skytterlag Tingelstad skytterlag Vestre Brandbu skytterlag Gran kommunes bedriftsskytterlag Skytterlag - Gran Lag/forening Kontaktperson Nettadresse/WEB-side Leder: Lars Arild Hagen Tlf: Adresse: Postboks 27, 2770 JAREN Leder: Hans Martin Sørum Tlf: (mob) (priv) Vestsidevegen, 3522 BJONEROA Leder: Tom Slettmoen Tlf: BRANDBU Leder: Bjørn Anders Hoff Tlf: (mob) (priv). Amundrudvegen 112, 2770 JAREN Leder: Andres Kværn Tlf: (priv) (mob). Vestsidevegen 1731, 3522 BJONEROA Leder: Jan A. Lien Vestengutua 4, 2770 JAREN Side 265 av 361

266 Allmenn kultur/diverse voksne foreninger - Gran Lag/forening Kontaktperson Nettadresse/WEB-side Brandbu Teakwondoklubb Aktivitet: Teakwondo Sted: Vestoppland Folkehøgskole Tidspunkt: Mandager og onsdager, kl. 17:30 19:30 Merknader: Aktiviteten egner seg for alle fra ungdomsskolealder og oppover. Erfaringer med kampsort eller annen idrett er ikke nødvendig for deltagelse. Ta kontakt med leder for mer informasjon om aktiviteten. Gran Badminton Adresse: Lindstadvegen 101, 2750 GRAN Kostnader: Innmeldingsgebyr og spilleavgift Aktivitet: Badminton Sted: Gran Idrettshall Tidspunkt: Mandager kl. 20:00 22:00 Leder: Jon Lennart Lobak Tlf: Adresse: Augedalsvegen 15, 2760 BRANDBU Leder: Lars N. Nygård Tlf: (mob). E- post adresse: Sted: Trintom barneskole Tidspunkt: Torsdager kl. 21:00 23:00 Alderssegment: Voksne (over 18 år), begge dager. Gran bokseklubb Adresse: Roalinna 56, 2740 ROA Aktivitet: Boksing for både nybegynnere og kampboksere. Se hjemmeside for mer informasjon. Andre Johansen Tlf: E-post adresse: Gran håndballkklubb Adresse: Postboks 209, 2711 GRAN Hadeland OL - Orientering Tlf: e-post: John Fristedt Hofoss Hanserudvegen JAREN Side 266 av 361

267 Hadeland kampsportklubb Hadeland kvinnefotball Adresse: Kjølvegen 88, 2760 BRANDBU Leder: Odd Ivar Werner Tlf: (priv) (mob). E- post adresse: Dag Nicolaisen Tlf: (priv) (mob). Hadeland ride og kjøreklubb ridning Hadeland Trekkhundklubb - Hundekjøring Hadeland Turlag Turer utendørs. Ta kontakt med leder eller besøk turlagets hjemmeside for mer informasjon om aktiviteter. KRIK Hadeland Team Hadeland langrenn Kari G. Olstad, Gulden Gård, Vennolumsvegen 7, 2750 GRAN e-post: Kristen Rustad, Søndre Skøien veg 58, 2730 LUNNER e-post: Hadeland Turlag Postboks GRAN Håkon Haslestad Tlf: Jaren skole Johnny Gangsø, PB 97, 2714 JAREN Tingelstad skiskytterklubb Jan Linset Tlf: Adresse: Markakleiva 33, 2760 BRANDBU Side 267 av 361

268 Øståsen skiløyper preparering av skiløyper på Øståsen Leder: Kasper Andresen Tlf: (mob). Adresse: Postboks 12, 2714 JAREN Lygna skisenter regionanlegg for langrenn og skiskytning på Hadeland. LHL Hadeland Leder: Terje Nilsen Tlf: Adresse: Postboks 120, 2714 JAREN Leder: Magne Hagen Adresse: Øvre Hovsgutua 57, 2750 GRAN Side 268 av 361

269 Vedlegg 5: DPG Habilitering og rehabilitering SAMHANDLINGSREFORMEN PÅ HADELAND Delprosjektgruppe HABILITERING / REHABILITERING Forprosjekt fra Endelig versjon

270 Innhold Sammendrag Innledning Presentasjon av prosjektgruppen Mandatet Avgrensninger tolking av mandatet Begrepsavklaringer og definisjoner Føringer og lovverk Hva sier St.meld.nr.47 om rehabilitering og habilitering Hva sies om koordinerende enhet i lover og forskrifter? Forskrift om habilitering og rehabilitering Forskrift om individuell plan Ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Rehabilitering og habilitering i dag Generelt om Gran og Lunner kommuner Hvor stort er antallet personer som trenger rehabilitering og habilitering? Det vi er gode på i dag Samhandling mellom kommune Spesielt for Gran kommune Spesielt for Lunner kommune Sykehuset Innlandet (SI) Forventninger spesialisthelsetjenesten, sykehuset har til kommunen er: Utskrivningsklare pasienter NAV Hadeland Eksempler fra andre kommuner Befaring, Nord- Gudbrandsdal Lokalmedisinske senter (NGLMS) Befaring på Haugtun omsorgsenter på Gjøvik Befaring på Austjord behandlingssenter Rehabiliteringskonferansen 30. og Helsekonferanse 10. og Samhandlingskonferanse 22. og Samarbeid og samhandling Hvilke områder og for hvilke pasientgrupper er det forbedringsmuligheter? Drøfting av alternative tiltaksforslag Koordinerende enhet Rehabiliteringsavdeling med muligheter for habilitering, døgn og dag Habilitering og rehabiliteringsteam Forebyggende Konklusjoner og forslag i et 4-årsperspektiv Tiltak A: Etablering av en koordinerende enhet Organisering Kompetansebehov Økonomi Tiltak B: Rehabiliteringsavdeling Organisering Kompetansebehov Økonomi Tiltak C: Etablere rehabiliterings- og habiliteringsteam for Gran og Lunner Habiliteringsteam Rehabiliteringsteam Organisering Kompetansebehov Økonomi Tiltak D: Forebygging Organisering Framdriftsplan

271 8 Kildehenvisninger Vedlegg Vedlegg 1: Sentrale yrkesgrupper med årsverk per Vedlegg 2: 2 Kasusstikk eksempler Vedlegg 3: Uttrekk fra ny Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester

272 Sammendrag Re/habilitering har ikke den posisjon og prestisje i helse- og omsorgstjenesten som de overordnede helse- og velferdspolitiske målene tilsier. Endringsarbeidet krever tiltak og innsats på mange områder og langsiktig utviklingsarbeid. (Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering ). Samhandlingsreformen beskriver en ny rolle for kommunene med blant annet økt ansvar for rehabilitering og habilitering. Samtidig endrer befolkningssammensetningen seg. Antall eldre øker, og med dette behovet for re/habilitering. Tjenestene må tilpasse seg disse endringene. Det foreligger mye dokumentasjon på at tidlig rehabiliteringsinnsats genererer stor brukertilfredshet og god kommunal økonomi. Jf. prosjekt i Danmark, bydel Gentofte og Fredericia. "Trening og tilrettelegging der det trengs, pleie der en må". Vi i delprosjektgruppa er opptatt av å få til "hverdagsrehabilitering" som kan beskrives slik: fra passivisering til deltagelse fra hjemmehjelp til hjemmetrening fra sykehjem til bolig og nærmiljø fra pleiekultur til mestringskultur gjennom trening og tilrettelegging " Lengst mulig i eget liv" Resultat vil da bli: friskere og mer tilfredse brukere mer fornøyde og friskere medarbeidere økonomisk gevinst for kommunen Kort sagt gjelder det samme i habiliteringssakene. Dette er et så stort og viktig spørsmål at vi i delprosjektgruppa vil foreslå et ny felles habiliterings og rehabiliteringstjeneste for Gran og Lunner. Vi mener at tjenesten skal omfatte: 272

273 1 Innledning Habilitering og rehabilitering er omfattende begrep. For å samle fokus til leseren vil vi her presentere en kasuistikk som kan være et bilde på en hendelse som medfører omfattende koordinerings- og bistandsbehov. Kasuistikk: Ole Olsen, 25 år har etter videregående skole reist litt og jobbet litt, begynt som student på høyskolen på Lillehammer hvor nesten ett år er fullført. Han har en kjæreste, relativt nyetablert forhold. Foreldrene bor i Gran. En sein høstkveld kolliderer han og en kamerat med en møtende bil som får sleng. Kameraten dør på stedet og Ole Olsen innlegges hardt skadd på Ullevål. Lokalavisene skriver om ulykken og alle vet etter relativt kort tid hvem som er rammet. Situasjonen til Ole Olsen beskrives som kritisk og ustabil, etter hvert alvorlig men stabil. Han har fått mange bruddskader i lårbein og skulder, knusningsskader i bryst og indre blødninger i mage. Han er bevisstløs, og holdes også i koma for å behandle de alvorlige skadene. Han har fått skade av hodet. Familien og kjæresten sitter mye ved hans side under oppholdet på Ullevål. Han overlever, men med store skader. Nå begynner rehabiliteringen. Hvor tidlig bør noen og i tilfelle hvem, i kommunen skaffe seg informasjon om saken og begynne planlegging av hva kommunen skal gjøre? Er det Lillehammer kommune der han har bodd på hybel, eller den kommunen han er folkeregistrert i, Gran, som er kommunen som skal planlegge rehabilitering? Som ung, hardt trafikkskadd, vil det være naturlig at den første rehabiliteringsfasen foregår på Sunnaas? Men hvis Ullevål sykehus anser han utskrivningsklar etter den første behandlingsfasen, hvor skal han være i ventetiden før rehabiliteringsoppholdet på Sunnaas? Etter en viss tid er det klart for hjemreise. Det er umulig for ham å klare seg alene i denne fasen og det er derfor naturlig at hjem blir hjem til foreldrene. Han har store problemer med å gå. Sitter for det meste i rullestol. Han har problemer med å snakke, det kommer mye tulleord og han forstår trolig ikke alt som blir sagt. Foreldrene bor i enebolig, med en liten trapp opp til inngangsdøra. Soverommene er i 2. etasje, bad, stue og kjøkken i 1. etasje. Det er smale dører, usikkert om rullestolen vil komme gjennom. Foreldrene er i full jobb, pendler til Oslo. Kjæresten synes det er tungt, kjenner ikke Ole igjen. Er ambivalent om hun vil fortsette i forholdet, de kan jo ikke være kjærester på vanlig måte. Hun føler at det er å svike ham å gå fra ham, samtidig kan hun jo ikke være sammen med ham bare av medlidenhe. Hva skal han leve av? Han har levd på studielån under studiene. Etter hvert kommer det fram at Ole er svært lei seg over sin situasjon, familien er redd for at han vil forsøke å ta livet sitt. Det er få venner igjen på Hadeland. De fleste omgangsvennene hans var studievenner på Lillehammer, og beste-kompisen fra Gran døde i trafikkulykken. 273

274 Sunnaas kontakter kommunen, Tildelingsenheten, for å si at han er utskrivningsklar om kort tid. Hvem reiser evt. til Sunnaas for å få info? Skal pasienten på sykehjem eller hjem til foreldre? Hvis han skal til foreldrene, hvem sjekker boligen og sørger for tilpasninger før hjemreise? Hvem kan hjelp Ole med opptrening av gangfunksjon? Hvem kan hjelpe han med å trene opp tale og kognitiv funksjon? Hvem hjelper Ole med hans psykiske plager? Hvem kan hjelpe til med økonomi? Bolig på lengre sikt? Individuell plan, hvem tar initiativ til dette og til ansvarsgruppe? Hvem skal hjelpe Ole på dagtid mens foreldrene er på jobb? Er foreldrenes sorg og kjærestens dilemmaer og sorg en del av rehabiliteringstankegangen og hvem skal i så fall hjelpe eller påse at hjelp gis? Hva kan gjøres og hvem gjør hva, i forhold til å skaffe Ole en meningsfull sysselsetting og fritid? På kort og lang sikt. 1.1 Presentasjon av prosjektgruppen Camilla Brunsberg fysioterapeut Gran Nina Horn Stensli ergoterapeut Lunner Aud Egge fysioterapeut Lunner Lise Mari Moen sykepleier Gran Heidi Bjørnson avd. sykepleier Lunner Aud Hansen spesial hjelpepleier Lunner Mona Kjekshus sykepleier, leder Tildelingsenheten Gran Hege Amundsen vernepleier og leder GATS, Gran Ian Gustad Avd.sjef. rehab.avd Gjøvik, SI Bente Gauslaa lege Gran Erik Tveit brukerrepresentant Lunner Gro Hagen vernepleier, koordinator Lunner Referansepersoner: Åsne Skrindo spesial hjelpepleier i rehab og hab. Lunner Jorun Haukeli seksjonsleder i Helsesøstertjenesten Gran Liv Blyverket ergoterapeut Gran Det har vært avholdt 15 møter i delprosjekt gruppa. Medlemmene har deltatt på kurs, konferanser, 3 studieturer og det har vært jobbet i smågrupper med deler av temaet, samt skrivegruppe for å ferdigstille rapporten. Totalt er det forbrukt ca. 750 timer. 274

275 1.2 Mandatet Mandat for delprosjektgruppe Rehabilitering og habilitering Beskriv dagens tjenestetilbud for rehabilitering og habilitering i kommunene og i samhandling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. På hvilke områder og for hvilke pasientgrupper ser DPG særlige forbedringsmuligheter ved interkommunalt samarbeid og i samhandling med spesialisthelsetjenesten? Foreslå konkrete forbedrings og/ eller nye tiltak i et 4 års perspektiv. Tiltakene må være konsekvensvurdert med hensyn til kompetanse og driftsøkonomi. Det skal gjøres nødvendig og tilstrekkelig rede for ressursbehov og pekes på kostnadene ved dette. Foruten selve mandatbeskrivelsen skal DPGene sørge for: At alle aldersgrupper er i varetatt At forebyggende arbeid vektlegges. Å tenke forebyggende skal prege alt arbeid som skal gjennomføres i prosjektet. Velbegrunnede behovsanalyser; hvilke tilbud eksisterer i dag og hva er behovet 1.3 Avgrensninger tolking av mandatet Delprosjektgruppa vedtok på bakgrunn av en avklaring med delprosjektgruppa for Psykiatri, personer med omfattende psykiske lidelser og/eller rusproblemer at vi ikke skulle gå inn i denne problematikken, de ville se på dette. Med dette sier vi på ingen måte at disse menneskene ikke kan trenge rehabilitering, men at deres behov for rehabilitering og habilitering for psykiske- og rusrelaterte problem vil bli drøftet i den delprosjektgruppen. Delprosjektgruppa brukte forholdsvis mye tid på å enes om en fellesforståelse av begrepene habilitering og rehabilitering, dette for å sikre en felles plattform. Vi svarer ikke i rapporten på de økonomiske spørsmålene, kulepunkt 3 i mandatet. I vårt forslag til tiltak trekker vi de organisatoriske linjene, og ser på kompetansebehov og behov for samlokalisering med andre tjenester. Vi har i tiltakene tatt inn bemanningsbehov og plassering, men har ikke beregnet de økonomiske konsekvensene. Vi mener dette må tas videre i hovedprosjektet. Spørsmål som vi ser er viktig å avklare, og sikkert vil være for alle tjenestene som vil bli omfattet av reformen, er bl.a. hvilke kommune er arbeidsgiver? Vi har ikke gått i detalj på hvor grensen går for hvem som skal få tilbud innenfor og gjennom den foreslåtte felles habiliterings- og rehabiliteringstjenesten. Dette mener vi avklares gjennom at det må utarbeides klare inntakskriterier, søkeprosedyrer, styringsmyndighet over plasser og tjenestebeskrivelser. Dette mener vi hører hjemme i hovedprosjektet hvor et helhetlig tilbud til befolkningen vurderes. Da vil en se om alle med behov for en eller annen form for tilbud/tiltak får det og hvor. 275

276 2 Begrepsavklaringer og definisjoner Habilitering og rehabilitering 1. Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. (jf. FOR , om habilitering og rehabilitering) 2. Habilitering er å oppøve ferdigheter, mens rehabilitering handler om å gjenvinne ferdigheter. Den måten arbeidet følges opp er i stor grad likt. 3. Formålet med habilitering og rehabilitering i kommunen er å sikre at personer som har behov for det tilbys og ytes tjenester som kan bidra til stimulering av egen læring, motivasjon, øket funksjons og mestringsevne, likeverd og deltagelse. Tjenesten skal tilbys og ytes; ut fra brukers perspektiv samordnet, tverrfaglig og planmessig i eller i nærheten av brukers vante miljø i en for brukeren meningsfylt sammenheng I tillegg til Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering er FOR Forskrift om habilitering og rehabilitering styrende dokumenter (http://www.lovdata.no/for/sf/ho/xo html, /upload/hod/vedlegg/saertrykk_av_stprp_nr1_kapittel_9.pdf). Viktige verktøy i arbeidet med habilitering og rehabilitering er individuell planer som ofte utarbeides gjennom ansvarsgrupper. Ansvarsgruppa ledes av en koordinator. Individuell plan: Individuell plan er en overordnet plan med et tredelt formål: 1. Den skal bidra til at tjenestemottakeren får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Det skal sikres at det til en hver tid er en tjenesteyter som har hovedansvaret for oppfølgingen av tjenestemottakeren. 2. Tjenestemottakerens mål, ressurser og behov for tjenester skal avklares. Videre skal det foretas en vurdering og tiltak som kan bidra til å dekke tjenestemottakers bistandsbehov skal koordineres. 3. Den skal styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og tjenestemottaker og eventuelt pårørende, og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene. (FOR nr 1837: Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven) 276

277 Koordinator: Den tjenesteyter som til enhver tid har hovedansvaret for oppfølging av tjenestemottakeren kalles i praksis koordinator. Det at personen og eventuelt de pårørende får en bestemt person i tjeneste - apparatet å forholde seg til, blir sett på som en svært viktig del av ordningen med individuell plan. I så stor grad som mulig må tjenestemottakeren selv få innflytelse på valget av koordinator, men kommunen/spesialisthelsetjenesten har det avgjørende ordet (Veileder til forskrift for individuell plan, Helsedirektoratet, 2010). Ansvarsgruppe: Hensikten med å ha en ansvarsgruppe er å sikre et tverrfaglig samarbeid, informasjonsflyt og koordinerte tjenester, der deltakerne er fastere forpliktet enn om de ulike tjenesteyterne kun kontaktes ved behov. Ansvarsgruppe er ikke pålagt i lov eller forskrift. Det er ulik praksis på hvem som er leder i ansvarsgruppen. Oftest er det koordinator i planen. Koordinerende enhet: Koordinerende enhet skal være et "sted å henvende seg til", et kontaktpunkt for eksterne og interne samarbeidspartnere, og en pådriver for kartlegging, planlegging og utvikling av habilitering og rehabiliteringsvirksomheten generelt. Brukermedvirkning: Jmf. Pasientrettighetsloven 3 kan brukermedvirkning defineres slik: Pasienten har rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelpen. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon. Forskrift om habilitering og rehabilitering sier i 5: Kommunen og det regionale helseforetaket skal sørge for at den enkelte bruker kan medvirke ved gjennomføring av eget habiliterings- og rehabiliteringstilbud jf. pasientrettighetsloven 1-3 bokstav b og 3-1. Med gjennomføring menes planlegging, utforming, utøving og evaluering. Vi skiller mellom brukermedvirkning på individnivå og systemnivå. Brukermedvirkning på individnivå: innebærer at brukeren får innflytelse i forhold til tjenestetilbud, ved å medvirke i valg, utforming og anvendelse av de tilgjengelige tilbudene. Brukermedvirkning på systemnivå: innebærer at brukerne inngår i et likeverdig samarbeid med tjenesteapparatet og deltar aktivt i planleggings- og beslutningsprosesser. (Perspektiver på god praksis - en undersøkelse av koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i kommuner, Helsedirektoratet, 2010). 277

278 1.-, 2.- og 3. linjetjenestene: 1. linjetjenesten: Består av kommunale og interkommunale tjenester som dekker det ansvaret kommunen har for alle sine innbyggere, for eksempel grunnskolen, den pedagogisk-psykologiske tjenesten, helsetjenester/skolehelsetjenesten, sosial- og barnevernstjenesten. 2. linjetjenesten: Er betegnelsen på tjenester for hele fylket som er lagt til fylkeskommunen. Det gjelder for eksempel habiliteringstjenesten, barne- og ungdomspsykiatrisk tjeneste, barnevernsinstitusjoner, fosterhjem, spesialiserte helsetjenester og sykehus. 3. linjetjenesten: Er statlig og oftest landsdekkende. Den omfatter instanser med spesialisert ansvar for utdanning, veiledning, rådgivning, forskning og annet. Eksempler på tredjelinjetjenester innen det spesialpedagogiske området er: Statlige spesialpedagogiske kompetansesentre, Skolen ved Statens senter for epilepsi, Senter for yrkesmessig attføring og Frambu barnehage og skole. Primær-, sekundær- og tertiærforbygging: - Primærforebygging er å forebygge at sykdom og skader oppstår. - Sekundærforebygging er å redusere omfang, alvorlighet eller varighet av sykdom eller skade når det først har oppstått. F. eks tiltak som gjør at sykdom / skade oppdages tidlig, gjør behandling mer tilgjengelig. - Tertiær forebygging er å redusere omfanget av sykdom / skade etter at det er ferdigbehandlet. 278

279 3 Føringer og lovverk Habilitering og rehabilitering, koordinerende enhet og individuell plan er alle tiltak som er lovfestet i ulike lover samt gitt forskrifter og veiledere. Her vil vi kort redegjøre for hvilke lover, forskrifter med veiledere samt andre offentlige dokumenter som er grunnlag og styrer dette per dags dato. St. meld. 21, ( ) Ansvar og meistring. Mot ein heilskapelig rehabiliteringspolitikk, og Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering er politiske styringsdokumenter som omhandler nettopp koordinerende enhet samt habilitering og rehabilitering. St. melding nr. 47, Samhandlingsreformen er det styrende dokumentet for denne forstudien. St. meld. gir også grunnlag for ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (helse- og omsorgstjenesteloven). 3.1 Hva sier St.meld.nr.47 om rehabilitering og habilitering De viktigste målene i St. meld. nr. 47 er å gi pasientene bedre behandling der de bor og det skal lønne seg å forebygge sykdom i forkant i stedet for å reparere i etterkant. Regjeringen vil satse mer på å unngå at folk blir syke og vil sørge for at det lønner seg for kommuner og sykehus å samarbeide. Rehabilitering og habilitering beskrives i blant annet kapittel 6.4.3, side ( Ny framtidig kommunerolle aktuelle oppgaver ). Definisjonen av habilitering og rehabilitering er viktig, fordi alle elementene må virke sammen for at resultatet skal bli godt nok. Dette skiller rehabilitering fra opptrening, der fokus primært er rettet mot å gjenvinne funksjon eller trene opp en skadet kroppsdel. Men opptrening kan ofte være en viktig del av en rehabiliteringsprosess. Rehabilitering som virksomhetsområde er et vidt felt; det spenner over somatisk og psykisk helse, rehabilitering av rusmiddelavhengige, arbeidsrettet rehabilitering og sosialt liv. Utøvelsen er av tverrfaglig karakter, og bygger på evne til samhandling. Rehabilitering er tiltak som iverksettes parallelt med annen medisinsk behandling, for eksempel medisinering ved hjerteinfarkt (St.meld. 47 (2008/2009), s. 62). Tidlig avdekking av funksjonssvikt og umiddelbar igangsetting av rehabiliteringstiltak i kommunehelsetjenesten kan bedre den enkeltes funksjon og mestring, redusere eller utsette sykmelding, redusere behov for pleie- og omsorgstjenester, institusjonsplasser eller spesialisthelsetjeneste. (St.meld. 47 (2008/2009), s. 62). En stor andel pasienter som utskrives tidlig fra sykehus, har behov for et rehabiliteringstilbud parallelt med at de har et pleiebehov. En del kommuner tilbyr disse pasientene hjemmesykepleie eller plass i institusjon, men uten samtidig å gi tilbud om fysioterapi og ergoterapi. Flere kommuner har rehabiliteringsplasser i sykehjem (St. meld. 47 (2008/2009) s. 62). Som det fremkommer i kapitel 4 mener DPG å vise at både Gran og Lunner har mangler i forhold til å gi rehabilitering og habilitering. Vi vil samtidig påpeke at det er mye kompetanse og mye god jobbing til tross for manglene. 279

280 Det kommunale ansvaret for helse- og sosialtjenesten er omfattende. Samlet sett er det kommunale tjenestetilbudet komplekst og sammensatt. Kommunale rehabiliteringstjenester er i hovedsak organisert slik at de tilbys på, eller i tilknytning til, der den enkelte lever livet sitt. Det vil si i eget hjem, i barnehagen, på skolen, i arenaer for fritidsaktiviteter, og i kommunale institusjoner. På denne bakgrunn vil regjeringen vurdere om kommunene skal ta et større ansvar for store pasientgrupper som i dag får tilbud i spesialisthelsetjenesten. Det kan også være påkrevet å benytte kommunale døgnplasser med nærhet til hjemmet, framfor plasser i spesialisthelsetjenesten. Døgnplasser i det kommunale tjenesteapparatet, vil styrke muligheten for å benytte andre rehabiliteringstiltak, som kommunale lærings- og mestrings tilbud, ambulante team og øvrige kommunale tjenester. Videre vil kommunale rehabiliteringsplasser kunne bidra til å unngå innleggelser og reinnleggelser i sykehus. En stor andel av befolkningen og brukere av helsevesenet er i yrkesaktiv alder. Dimensjonen helse arbeid er dermed også svært viktig både for å forebygge og motvirke strømmen inn i helsesystemet og i neste omgang komme raskere ut og tilbake til arbeid. Det er derfor viktig å sikre god samhandling mellom arbeids - og velferdsforvaltningen og helse- og omsorgstjenestene på rehabiliteringsområdet, noe som også kan tilsi en sterkere rolle for kommunen (St. meld. 47 (2008/2009) s ). Både sett i forhold til den enkelte og i forhold til samfunnsøkonomi, vil det beste være at tiltak og ressurser settes inn så tidlig som mulig, slik at sykdom unngås, utsettes eller reduseres. En tilrettelegging av tjenestetilbudet kan i mange tilfeller medføre at sykdomsutviklingen hindres tidlig i forløpet og dermed gi både befolkningen en helsegevinst og en samfunnsøkonomisk gevinst ved redusert behov (i praksis vil det dreie seg om at veksten blir lavere) for mer kostbar sykehusbehandling senere i forløpet. En forventet økning av kronisk syke og en forestående økning i antall eldre, forsterker dette argumentet. Dette er også viktig for å redusere omfanget av personer som helt eller delvis mister kontakten med arbeidslivet på varig basis som følge av helsemessige problemer (St. meld. 47 (2008/2009) s. 23). 3.2 Hva sies om koordinerende enhet i lover og forskrifter? Både kommuner og spesialisthelsetjeneste er pålagt å ha en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering. Pålegget følger av Forskrift om habilitering og rehabilitering, 28. juni 2001, 8 og 13. Samhandling fremstår som en av hovedoppgavene til disse enhetene, og målet er å sikre koordinerte tjenester til de som trenger det. Mer om bestemmelsene under menypunktet "Lovgrunnlag". 280

281 3.3 Forskrift om habilitering og rehabilitering Kapittel 2. Habilitering og rehabilitering i kommunen: 7. Kommunens ansvar for habilitering og rehabilitering Kommunen skal ha en generell oversikt over behov for habilitering og rehabilitering i kommunen. Kommunen skal sørge for at alle som bor eller oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendig utredning og oppfølging ved behov for habilitering og rehabilitering, jf. forskriften 1 og 2. Tjenester som inngår i kommunens helsetjenestetilbud skal integreres i et samlet tverrfaglig re- /habiliteringstilbud. Re-/habiliteringstilbudet skal gis uavhengig av brukerens boform. 8. Planlegging, organisering og samarbeid Kommunen skal planlegge sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet, jf. lov om helsetjenester i kommunen 1-3 nr. 3. Det skal finnes en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen. Tjenestene som tilbys skal være synlige og lett tilgjengelige for brukere og samarbeidspartnere. Kommunehelsetjenesten skal ved behov samarbeide med sosialtjenesten og andre samarbeidende etater. 9. Melding om mulige behov for habilitering og rehabilitering Kommunen skal legge forholdene til rette slik at personell i kommunehelsetjenesten skal kunne melde mulige re-/habiliteringsbehov som personellet blir kjent med i tjenesten. Meldingen gis dit kommunen bestemmer. De alminnelige reglene om taushetsplikt kommer til anvendelse, jf. helsepersonelloven 21 flg. 10. Undersøkelse, utredning og individuell plan Kommunen skal sørge for nødvendig undersøkelse og utredning, og ved behov henvise til spesialisthelsetjenesten, før habilitering og rehabilitering settes i gang. For utarbeidelse av individuelle planer gjelder forskrift om individuelle planer. 11. Hjelpemidler og ergonomiske tiltak Kommunen skal sørge for formidling av nødvendige hjelpemidler og for å tilrettelegge miljøet rundt den enkelte. Kommunen skal vurdere hjelpemidler som ett av flere alternative tiltak på grunnlag av brukerens samlede behov. Om nødvendig skal kommunen be om bistand fra Arbeids- og velferdsetaten eller fra andre relevante instanser. (FOR nr 765, forskrift om habilitering og rehabilitering) 281

282 3.4 Forskrift om individuell plan 1. Virkeområde Forskriften gjelder individuelle planer som skal utarbeides etter bestemmelser gitt i kommunehelsetjenesteloven 6-2a, spesialisthelsetjenesteloven 2-5, psykisk helsevernloven 4-1 og sosialtjenesteloven 4-3a. 6. Ansvar for å utarbeide individuell plan Kommunens helse- og sosialtjeneste og helseforetaket har plikt til å sørge for at individuell plan etter 1 utarbeides for tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte tjenester jf. kommunehelsetjenesteloven 6-2a, spesialisthelsetjenesteloven 2-5, psykisk helsevernloven 4-1 og sosialtjenesteloven 4-3a. Har tjenestemottakeren behov for tjenester fra andre tjenesteytere eller etater, skal kommunens helse- og sosialtjeneste og helseforetaket samarbeide med disse. Den del av kommunens helse- eller sosialtjeneste som tjenestemottakeren henvender seg til, har en selvstendig plikt til å sørge for at arbeidet igangsettes uavhengig av om tjenestemottaker mottar eller har mottatt bistand fra andre deler av tjenesteapparatet. Planarbeidet må koordineres, og det skal kun utarbeides én individuell plan for hver enkelt tjenestemottaker. (FOR nr 1837: Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven) 3.5 Ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Den nye loven om kommunale helse- og omsorgstjenester som følger av St. meld. 47 vil erstatte kommunehelsetjenesteloven og sosialtjeneste loven. Den omhandler habilitering og rehabilitering i spesielt i 3-2 punkt beskriver kommunens overordna ansvar for helse- og omsorgstjenester. 282

283 4 Rehabilitering og habilitering i dag I dette kapitelet beskrives dagens tjenestetilbud for rehabilitering og habilitering i kommune, samt samhandling mellom kommune og spesialisthelsetjenesten. 4.1 Generelt om Gran og Lunner kommuner I Gran og Lunner er det i dag ingen enhet som har en rehabiliteringsavdeling ut fra definisjonene ovenfor. Det utføres mye god jobbing som innholder elementer av habilitering og rehabilitering i begge kommunene. Ingen av kommunene, verken Gran eller Lunner, har koordinerende habiliterings - og rehabiliteringsenhet. Det er tilfeldig hvilke kommunal enhet som mottar forespørsel om bistand ved behov for habilitering og rehabilitering i begge kommunene, det er ingen fast adresse. Per i dag utfører alle instansene innen helse, pleie og omsorg, samt skole og barnehage, habilitering og rehabilitering i større eller mindre grad. For å illustrere hvor omfattende habilitering og rehabiliterings feltet vil vi belyse dette ved å nevne noen sentrale aktører: leger, helsesøstere, jordmor, fysioterapeuter, ergoterapeuter, psykologer, sosionomer, karriereveiledere, NAV, psykisk helsetjeneste, avdeling for tilrettelagte tjenester, hjemmesykepleie, hjemmehjelp, PP-tjeneste, barnevernstjeneste, avlastningsenhet, prest, politi, eiendomsavdeling, kommunale boliger, skoler, barnehager, spesialpedagoger, sosiallærere, rådgivere, støttekontakter, musikkterapeuter, apotek, nevropsykolog, vernepleiere, logoped, hjelpepleiere, sykepleiere, omsorgsarbeidere, førskolelærere, barne- og ungdomsarbeidere og fysiotekar. Habiliterings- og rehabiliteringsoppgavene kan være følgende; konsultasjoner med enkeltpersoner og familier, ansvarsgrupper for mennesker med omfattende bistandsbehov uansett alder, funksjonshemming/skade eller bistandsbehov, Legemiddel Assistert Rehabilitering - gruppe, basismøter, støttekontakt enkeltvis eller i grupper, avlastningstilbud for alle aldre, institusjonsplass, trygghetsavdeling, testing av barn og unge i alle aldre for å kartlegge problemomfang og mestringsnivå, individuell plan, individuell opplæringsplan, musikk i livets begynnelse, musikkterapi, rideterapi, sansestimulering (Snoozelen), karriereveiledning, Opplandsresept/ trening på resept, fysioterapi, ergoterapi, foreldreveiledning etter Marte-meo - veiledning og VÅRS, tilpasning av hjelpemidler i hjemmet, syns - og hørselshjelpemidler, hjemmesykepleie, hjemmehjelp, trygghetsalarm og helsebading. Ved helse og omsorgssentrene er det opprettet korttidsplasser for eldre hvor det gjennomføres opprettholdelse og opptrening av funksjoner. Dette kan ikke betegnes som rehabiliteringsavdeling. Det foregår opptrening uten at det er satt i et tverrfaglig system. Det er vanskelig å drive et målrettet re/habiliteringsarbeid uten større fokus på tverrfaglighet og kompetanse, sette tydelige mål sammen med pasienten, og komme fram til felles forståelse for hvordan man vil jobbe for å nå målene. Utfordringene i Lunner og Gran i dag er å få alle som er på samme lag til å spelle mot 283

284 samma mål, som Andy Capp sier: Tildelingskontorene i begge kommunene behandler søknader om tjenester etter lov om helsetjenester i kommunen og Lov om sosiale tjenester. Begge kommunene har tverrfaglig sammensatt kriseteam. Forebyggende tilbud er per i dag: kulturtilbud til ulike brukergrupper, forebyggende helsearbeid, voksenopplæring, tilbud om fysisk aktivitet til grupper av barn, unge og eldre, tilpasning og tilrettelegging i hjemmene. Forebygging av trafikkskader skjer i planarbeid og etablering av bl.a. gang, sykkelveier og veibelysning. Vedlegg 1 beskriver hvilke yrkesgrupper med anslag over årsverk og antall personer som i dag spesielt er viktige i arbeidet med habilitering og rehabilitering Hvor stort er antallet personer som trenger rehabilitering og habilitering? Det er vanskelig å få noen eksakt oversikt over hvor mange personer som vil ha behov for rehabilitering og habilitering fra kommunene Gran og Lunner. Tall fra Rehabiliteringsavdelingen Gjøvik, Divisjon Habilitering og rehabilitering, Sykehuset Innlandet HF viser at det i 2010 var 21 pasienter innlagt og for 2011 var det 17 pasienter (t.o.m ). Vi har nedenfor regnet oss til et sannsynlig omfang av ulike skader og sykdommer som vil kunne føre til rehabiliteringsbehov i kommunene ut fra nasjonale tall: 4. Nye personer med hjerneslag pr. år: ca 69 personer, hvorav med funksjonssvikt, til enhver tid ca 414 personer 5. Nye trafikkskadde pr. år: ca 50 personer, hvorav 4-6 hardt skadde 6. Nye personer med andre alvorlige skader, vanskelig med et anslag, færre enn 10 pr. år. 7. Nye personer med hoftebrudd med behov for opptrening ca 55 personer 8. Nye personer som er hofteproteseoperert ca Personer med alvorlig grad av KOLS ca Personer med stor overvekt er økende, kanskje så mange som 1500 i Gran og Lunner 11. Nye personer med hjerteinfarkt pr. år: personer 12. For muskel - skjelett lidelser, nevrologiske lidelser og diabetes er rehabiliteringsbehovet vanskelig å anslå, men det er store tall, antall personer med disse lidelsene er mange. 284

285 Totalt I helsedirektoratets handlingsplan Habilitering av barn og unge, anslås det at rundt 10 prosent av barnebefolkningen kan ha behov for habiliteringsbistand fra kommunene. Dette dreier seg om ca 550 personer for Lunner og Gran. Handlingsplanen omfatter alle barn og unge som har behov for habilitering på grunn av medfødt eller ervervet funksjonsnedsettelse eller kronisk sykdom. Planen omfatter også unge voksne som har en funksjonsnedsettelse som har oppstått før fylte 18 år med fokus på tiltak som kan bidra til å sikre en god overgang fra barn til voksen og til å bedre tjenestetilbudet til ungdom. Det kan være mange ulike årsaker til funksjonsnedsettelsen: Medfødte misdannelser, sykdommer eller utviklingsavvik, skader i mors liv eller rundt fødselen, alvorlige ulykker i løpet av oppveksten. Alvorlige nevropsykiatriske utviklingsforstyrrelser eller psykiske lidelser som medfører varige funksjonsnedsettelser. Kreftformer som gir hjernesvulster krever nevrokirurgiske behandling og ofte etterfølgende strålebehandling og cellegiftkur. Enkelte av disse barn og unge vil få varige hjerneskader og vil ha behov for ulike habiliteringstiltak. Medisinsk eller psykiatrisk behandling retter seg mot sykdommen eller den psykiske lidelsen, mens habiliteringstiltakene retter seg mot barn og ungdom og deres familiers fungering og deltakelse, samt mot omgivelsesfaktorene. Habilitering skal omfatte alle de livsområdene og livsarenaene hvor barn og ungdom trenger ekstra bistand for å mestre de utfordringer de stilles ovenfor. Habilitering særpreges av å være en kompleks og tverrfaglig innsats. Innsatsen er mer helsefremmende enn sykdoms- og behandlingsinnrettet. Mange barn og ungdom har funksjonsnedsettelser som gjør at de vil ha behov for habiliteringsbistand hele livet. Befolkningsgrunnlaget i Gran og Lunner 80 år og over år år år år år 6-12 år 0-5 år antall Figurtekst: Fremskrivningen av befolkningsgrunnlaget i Gran og Lunner viser en sterk økning av de eldre, men også gruppen år. Økningen av de eldste eldre vil kreve økt innsats fra kommunene innen pleie og omsorg både i hjemmene og på institusjon. I tillegg vil økningen av aldersgruppen år bety at det vil bli flere personer som vil trenge opptrening etter brudd- og proteseoperasjoner og opptrening for hjerte- og lungesykdommer. 285

286 4.1.2 Det vi er gode på i dag Ansvarsgrupper rundt personer, både habilitering og rehabilitering, samt vedlikehold Mange har individuell plan (IP). I Lunner er det registrert ca 50 aktive IP-er, flere burde hatt dette. Det er i storparten unge under 25 år som har det samt voksne mennesker med nedsatt funksjonsevne. Det er i liten grad eldre med tjenester fra hjemmesykepleien og sykehjem. Lunner har koordinator som ivaretar mange av barn, unge og ungevoksnes behov for koordinering av mange tjenester. Behovet er stadig økende. Fysioterapeutene i Gran og Lunner har til sammen bred utdanning og erfaring i habilitering av barn og unge, opptrening og rehabilitering etter skader, muskel-skjelett lidelser, nevrologiske lidelser, rideterapi, lymfødembehandling, psykomotorisk fysioterapi, manuell terapi, feldenkreis og idrettsskader med mer. Fysioterapitjenester gis av både private og kommunalt ansatte i skoler, barnehager, sykehjem, dagsenter og på instituttene. Ergoterapeutene bidrar i forhold til tilpasning av bolig og valg av riktige hjelpemidler for hver enkelt bruker slik at de kan bo hjemme så lenge som mulig. Mindre tid til opptrening i de daglige aktiviteter og gjøremål Samhandling mellom kommune Det er et interkommunalt samarbeid mellom Gran og Lunner om helsestasjon for ungdom, voksenopplæringstilbud, flyktningstjenesten. Betydningen til voksenopplæringen er spesielt stor i rehabiliteringssaker der gamle ferdigheter som lese, skrive, regne og kommunisere kan læres på nytt. Det er et nytt bygg under oppføring i Gran. Dette skal romme lokaler for felles brann- og redningstjeneste, politi og legevakt for Lunner og Gran. Det er interkommunalt samarbeid mellom Lunner og Jevnaker i PPT. Det foreligger avtale og rutiner om utarbeidelse av individuell plan mellom Lunner og Sykehuset Innlandet. Kommunene ved ulike instanser henviser alene eller i samarbeide med fastlegene til ulike 2. linjetjenester. Ved samarbeide med habiliteringstjenesten inngår kommunene egne avtaler om samarbeidets form og innhold i de enkelte sakene. 4.2 Spesielt for Gran kommune Gran kommune har ingen stilling som koordinator for rehabilitering. Kommunen har kontaktpersoner i stedet. Hovedkontaktperson for rehabilitering for voksne: Kommuneergoterapeut Hovedkontaktperson for habilitering for barn: Ledende helsesøster Kontaktsted for sykehuset: Tildelingsenheten Melding om behov for rehabilitering kommer fra 2. linjetjenesten og ulike avdelinger internt i kommunen til kontaktperson. Behov for rehabilitering kan også meldes i rehabiliteringsmøter som holdes jevnlig på helse og omsorgssentrene. Kontaktperson for rehabilitering i kommunen har kjennskap til og trekker inn nødvendig fagpersonell. Kontaktpersonene fungerer i stor grad som en 286

287 koordinator, men har begrenset ansvarsområde ettersom det ikke er egen ressurs til dette arbeidet. Det tilstrebes å komme tidlig i gang med habiliterings - og rehabiliteringsprosessen. Vi jobber med å sette sammen samarbeids - og ansvarsgrupper rundt den enkelte bruker, å være tydelig i målsetting og tidsavgrense rehabiliteringsprosessene. Tildelingsenheten får mange henvendelser for rehabiliteringsopptrening. Ergo - og fysioterapitjenesten er organisert under helse - og omsorgtjenesten. Det er i tillegg privatpraktiserende fysioterapeuter fordelt på institutter i kommunen. Habiliteringsprosesser fortsetter ofte over lengre tid, men innhold og intensitet varierer etter livets faser. Brukere med sammensatte behov tilbys en individuell plan. Ulike situasjoner/faser vi er spesielt oppmerksom på: Overganger fra barnehage til grunnskole, videre til videregående skole så til arbeid og videre liv. Fra rehabiliteringssituasjonen til videre liv i egen bolig. Når en gradvis er i ferd med å gi opp arbeid eller utdannelse. Personer som er i institusjon og skal ut i åpen omsorg og hjem. Personer som er i ferd med å gi opp selvstendig botilværelse og står i overgang til institusjon. 4.3 Spesielt for Lunner kommune I Lunner er det ofte ergoterapeuten og koordinator som innehar koordinerende funksjoner opp mot habilitering og rehabilitering. Ergoterapeuten er organisatorisk tilknytta Lunner omsorgssenter, LOS, men ansvarsområdet er alle innbyggerne i kommunen som har behov for ergoterapitjenester med tett samarbeid med hjemmetjenesten. Koordinator er tilknytta tilrettelagte tjenester. Koordinator er også kontaktperson for individuell plan. Kontor for psykisk helse tilbyr dagtilbud, både i form av samtaler og møteplassen. En dag øremerket de under 35 år med hovedvekt på fysisk aktivitet. Rus og sosialtjenesteoppgaver følges opp gjennom NAV. Kommunen har en saksbehandler som forvalter Husbankens tilskudds- og lånemidler. Lunner har et barnehageteam bestående av vernepleier, logoped og barnevernspedagog, som kartlegger barn med mulig funksjonsnedsettelse, forebyggende ved å igangsette tiltak for å minske disse barnas problem og/eller iverksette utredning der det er nødvendig. Kommunens pleie og omsorgssektor med institusjonstjenester som korttidsopphold og hjemmesykepleien ivaretar mange oppgaver som spesielt inngår i rehabiliteringsarbeid. Videre er tilrettelagte tjenester med bistand i hjemmet til spesielt mennesker med nedsatt psykisk funksjonsevne viktige utøvere av habiliteringsarbeid. Både kommunens skoler og barnehager er store bidragsytere i habiliteringsarbeidet for barn med funksjonsnedsettelse gjennom spesialpedagogiske tiltak og tilrettelegging av læringsbetingelsene rundt den enkelte elev dette 287

288 gjennom Individuelle Opplærings Planer (IOP). Fysioterapitjenesten i Lunner er privat, men utfører kommunale fysioterapioppgaver etter avtale i skoler, barnehager, helsestasjon, dagsenter og sykehjem. 4.4 Sykehuset Innlandet (SI) Stortingets helse og omsorgs komité har kommet med mange gode føringer når det gjelder behovet for å styrke habilitering og rehabilitering i samhandlingsreformen. Komiteen uttaler bl.a.: Komiteen vil peke på at det er bred enighet om at habilitering og rehabilitering ikke har hatt det fokus som feltet fortjener. Komiteen sier videre; det er derfor etter komiteens mening behov for mer og bedre forskning på habilitering og rehabilitering, og bedre og mer systematisk samarbeid mellom habiliterings- og rehabiliteringsfeltet og det øvrige helsevesen. Videre uttaler komiteen; komiteen ser behov for å styrke arbeidslivsdimensjonen i oppfølging av samhandlingsreformen. Utfordringer knyttet til samhandling mellom helsetjenesten og NAV må gjennomgås. Flertallet, dvs. regjeringspartiene uttaler: Flertallet mener oppbyggingen av kommunal habilitering blir en viktig oppgave i samhandlingsreformen. Flertallet mener også at en større andel av de samlede overføringer til de regionale helseforetak må brukes til rehabilitering. Mens komiteens mindretall, dvs. opposisjonspartiene mener at det må etableres en nasjonal opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering etter modell fra opptrappingsplanen for psykisk helse. Reformen beskriver fornuftige og gode samarbeidsløsninger om godt pasientforløp, behandling og rehabilitering nærmest mulig pasienten og rett behandling/ rehabilitering til rett tid. Likevel er det lite nytt her. Det viktigste nye er at kommuner skal betale for innbyggernes bruk av sykehus, såkalt kommunalt medfinansieringsansvar. Hvilke helsetjenester det skal gjelde for, skal avklares i en senere forskrift. Samt at helsedirektoratet har nedsatt en arbeidsgruppe for å avklare kommunens og spesialisthelsetjenestens oppgaver innen rehabilitering. Omfanget av medfinansieringsansvaret og oppgavefordeling er derfor uklart. Ideen bak er imidlertid klar, ved at kommuner initieres til å bli flinkere til å forebygge, behandle og rehabilitere ift. sykdom i befolkningen når kommunen/ kommunale sammenslutninger må betale for innbyggernes bruk av sykehustjenester. Med samhandlingsreformen får kommunene et helhetlig ansvar for å ivareta innbyggernes helsetilbud. Kommunen/ kommunale sammenslutninger har da tre valgmuligheter. De kan ivareta oppgaven selv, kjøpe tjenesten av spesialisthelsetjenesten eller fra en privat helsetilbyder. Dette må kommunen/ kommunale sammenslutninger ta stilling til i forbindelse med avtalen med spesialisthelsetjenesten som hver kommune forpliktet til å inngå. Avtalen vil omfatte hvilke helsetjenester kommunen/ kommunale sammenslutning skal kjøpe av sykehuset og dermed også pris. På tross av mange usikkerhetsmomenter har Divisjon Habilitering og Rehabilitering i sykehuset innlandet SI, også med bakgrunn i et finansielt nedtak fra Helse Sør- Øst vedtatt å igangsette et strategisk arbeid for å vurdere dreining av aktivitet, ytterligere spesialisering, samt strategisk omlegging av drift. Likevel er ca 90 % av innleggelser i rehabiliteringsavdelingene fra kommunene 288

289 Gran og Lunner kompleks rehabilitering (2009 og 2010), noe som fordrer behov for helsehjelp av minimum 6 yrkesgrupper samt legespesialist. Grunnlaget for dette er faglige perspektiver og den enkelte pasients behov for nivå på helsehjelpen. Det er således rimelig å anta at det er få innleggelser i rehabiliteringsavdeling som ikke nødvendig ut i fra et kompleksitetsbehov. Skal kommune/ kommunale sammenslutninger ivareta et likeverdig tilbud på samme tjenestenivå må antall faggrupper og spesialistnivå antakelig økes vesentlig. Sett i perspektiv er det likevel en sentral føring i reformen at Lokal Medisinske Sentere kan spille en sentral rolle i habilitering og rehabilitering på kommunalt nivå. Det springende spørsmålet er likevel økonomisk bæring, nivå på tilbudt helsetjeneste og behov for spesialiserte tjenester med bakgrunn i pasient/ brukers behov Forventninger spesialisthelsetjenesten, sykehuset har til kommunen er: Det er nok en del skepsis blant spesialistene i 2. linjetjenesten om kommunene har kompetanse nok til at 2. linjen kan gi fra seg ansvaret. At sykehuset fortsatt skal jobbe med sjeldne tilstander og være en ressurs for kommunene med opplæring på de enkelte spesielle tilstandene. At pasientene lett skal flyte mellom kommune og sykehus. Kommunen tar fort over og sykehuset gir fort hjelp når kommunen kommer til kort. At kommunene skal takle ordinær opptrening etter hyppige sykdommer, skader og lyter At kommunene tar over ansvaret, når sykehuset ser på pasienten som ferdigbehandlet Utskrivningsklare pasienter En del pasienter vil bli utskrevet fort fra sykehus med en forventning om at kommunen tar over ansvaret for opptrening og rehabilitering. Eksempel på slike pasienter er personer som har gjennomgått mindre hjerneslag, hofteproteseopererte og lårhalsopererte pasienter. Det vil også gjelde de eldste eldre som har gjennomgått større hjerneslag og hvor det er god pleie og ikke aktiv rehabilitering som er best for pasienten. Dette vil kreve akuttplasser i institusjonene våre, sykehjem og en eventuell rehabiliteringsenhet, bør ha en fleksibel inntaksprosedyre. Det vil være nødvendig med tilstrekkelig antall kvalifiserte fagfolk både i institusjon og til ambulante tjenester til bruk i hjemmet. Store, sammensatte skader og sykdommer som f. eks. større trafikkskader og hjerneskader/hjerneslag hos unge folk, vil trolig fortsatt ha en plass på Sunnaas til rehabilitering, men kommunene må være klare til å ta over behandlingen etter primærbehandling når pasienten er for dårlig til at effektiv opptrening og i tillegg fortsette rehabiliteringen etter opphold på Sunnaas. 289

290 I dag kommer mange pasienter med rehabiliteringsbehov til eksisterende rehabiliteringsinstitusjoner. Flere av disse er allerede nedlagt og det er varslet en gradvis nedtrapping av rehabiliteringsinstitusjonene. De driver i dag på anbud på fire og fire år, hvor de bygger opp kompetanse på målgruppen de behandler i perioden. Flere institusjoner har opplevd at de ved neste fireårsperiode har fått ny diagnosegruppe og må bygge opp ny kompetanse på dette feltet. Dette er uheldig: det tar tid å bli flink. 4.5 NAV Hadeland NAV kan tilby en rekke virkemidler og tiltak for personer som er sykmeldt, eller som står i fare for å bli det. De har ulike tiltak som prioriteres og styres av staten. Ordningene Raskere tilbake, Frisk og boveildertjeneste er eksempler på slike tilbud. 290

291 5 Eksempler fra andre kommuner DPG har vært på befaring på distriktsmedisinske senter (DMS) i Nord Gudbrandsdalen på Otta med 2 deltagere, Haugtun omsorgsenter på Gjøvik med 4 deltagere. Austjord på Ringerike med 7 deltagere. 3 medlemmer i gruppa deltok på Rehabiliteringskonferanse arrangert av Norsk sykehusog helsetjenenesteforening (NSH) i Oslo sammen med gruppas kontaktpersoner i prosjektgruppa. 1 medlem deltok på Helsekonferansen arrangert av Helse og omsorgsdepartementet i Oslo. 1 medlem deltok på samhandlingskonferanse på Fagernes sammen med prosjektets øvrige medlemmer og delprosjektledere. 5.1 Befaring, Nord- Gudbrandsdal Lokalmedisinske senter (NGLMS) 2 fra DPG rehab./ hab og flere fra andre delprosjektgrupper deltok. Senteret ligger på Otta og er resultat av et samarbeid mellom kommunene Sel, Vågå, Skjåk, Lom, Lesja og Dovre, og innflyttet våren 2010, med planer om gradvis igangsetting av ulike interkommunale tjenester i Kommunene har til sammen ca innbyggere. NGLMS har 10 kommunale korttidsplasser, som brukes til observasjon/ utredning, behandling, veiledning, vurdering av hjelpebehov og generell opptrening. De har 5 intermediære senger, og poliklinisk tilbud om ulike spesialisthelsetjenester fra sykehuset innlandet på bestemte dager. De har røntgen og dialyse, og de har felles jordmorvakt for kommunene i Nord- dalen. De har ennå ikke satt rehab /hab i system som egen tverrfaglig avdeling, men NGLMS er en sentral aktør i kommunens tverrfaglige habiliterings og rehabiliteringstilbud. Senteret har stor treningssal, apparattreningsrom, behandlingsrom og treningskjøkken. Det er et godt utgangspunkt for videre arbeid med å få på plass en avdeling for rehabilitering og habilitering. 5.2 Befaring på Haugtun omsorgsenter på Gjøvik Haugtun har egen rehabiliteringsenhet med 6 plasser. Rehabiliteringsenheten har et fast, tverrfaglig team bestående av lege i 20 %, fysioterapeut i 150 % og ergoterapeut i 50 % ( melder behov å øke til 100 %), samt 3 sykepleiere og 2 hjelpepleier med videreutdanning i rehabilitering og 1 hjelpepleier. Det er en klar definert målgruppe og målsetting for rehabiliteringsenheten. Brukerne som får tilbud om opphold må kunne nyttiggjøre seg tilbudet og være motiverte/ kunne motiveres til å selv delta i rehabiliteringsprosessen. Målsetningen for rehabiliteringsenheten er å gi et tilbud til brukere som i en tidsavgrenset periode har behov for tverrfaglig og døgn kontinuerlig oppfølging for å bli mest mulig selvhjulpen i hverdagen. Det er hver enkelt brukers mål som settes i fokus under oppholdet. Brukerne får egen pasientperm som inneholder bl.a. nødvendig informasjon om oppholdet, hvem som er primær- og sekunderkontakt, hvem som er i det tverrfaglige teamet, dag-/ ukeplan og sine målsetninger for oppholdet. 291

292 Enheten har en leder som koordinerer og fordeler arbeidsoppgavene. Alle ansatte har arbeidsbeskrivelse. Hver 14.dag er det arbeidsgruppemøte hvor det jobbes med faglige spørsmål og kvalitetssikring av enheten. Det er refleksjonshalvtime hver uke, hvor det er en strukturert faglig diskusjon og drøfting av etiske dilemmaer. Råd fra Haugtun: planlegg nøye før oppstart av en rehabiliteringsenhet. Lag klare mål og kriterier for enheten. Ansett personale med interesse for rehabiliteringsarbeide. 5.3 Befaring på Austjord behandlingssenter 7 personer deltok. Rehabiliteringsenheten her ble åpnet i De har 10 døgnplasser og 5 dagplasser, og server Ringerike kommune med innbyggere. Ansatte: Leder 100%, spesialsykepleier 50%, sykepleier 519%, psykiatrisk sykepleier 50%, lege 24%, spesial hjelpepleier 388%, hjelpepleier 69%, fysioterapeut 150 %, ergoterapeut 200 %. Kriterier for å få plass: Over 16 år, brått eller gradvis funksjonstap, behov for tverrfaglig kompetanse. Søknad sendes bestillerenheten. Sakset fra Ringerike kommunes rehabiliteringsplan 2015: Det er ca 100 inneliggende pasienter i året, og 95% skrives ut til eget hjem, s.35. Det merkes nå en større pågang til enheten og andre typer problemstillinger enn tidligere, etter at andre institusjoner (f. eks Borger Bad, Frydenberg rehab Senter) må legge ned/ skjære kraftig ned på sin drift, s. 35 I planen foreslås økt satsing på kompetanse innen rehabilitering hos saksbehandlere i bestillerenheten, og det anbefales å opprette stilling for ergo- og fysioterapeut i bestillerenheten, s. 34 I planen påpekes behovet for en koordinerende enhet også for barn i Ringerike, s. 34 Det foreslås å opprette ambulerende rehabiliteringsteam bestående av sykepleier, ergo- og fysioterapeut, s. 41. Det har vært nyttig å se og høre hvordan andre kommuner organiserer habilitering og rehabilitering. Det er mange tanker som er tenkt og mange planer som er laget som vi kan hente nyttig erfaring fra. 292

293 5.4 Rehabiliteringskonferansen 30. og Fra delprosjektgruppa deltok 3 medlemmer i tillegg til delprosjektas kontaktpersoner i prosjektgruppa. Kort følger en oppsummering av konferansen: Kriterier for å lykkes med en rehabilitering: - God og klar kommunikasjon mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten så tidlig som mulig i forløpet, rehabiliteringskoordinator, rehabiliteringsteam. - Ansvarsfordeling og forventninger klart formulert og respektert. - I tvilstilfeller, dialog spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, pasient opplever strømlinjeformet oppfølging. - Felles verktøy/måleinstrument. Dette vil gi felles forståelse og definisjoner. - Riktig og nok kompetanse med tett oppfølging øker graden av å lykkes. - Pasientens motivasjon, grad av støtte/oppmuntring fra helsepersonell, pårørende, netteverk, egnet treningsarena, er medvirkende faktorer for å lykkes. - Helhetlig rehabilitering er ikke bare fysisk relatert, men også psykiske og sosiale faktorer må tas med. Rehabilitering i hjemmet kontra i institusjon/sykehus: - Forskning viser at mange pasienter har en bedre gevinst med rehabilitering i hjemmet. - Det er gjort mange erfaringer på at dersom eldre får noe mer tid til opptrening i sykehus, så lykkes opptreningen mye bedre. Fagkompetansen og det tverrfaglige samarbeidet i sykehuset kan per i dag ikke fullt ut erstattes av kompetansen/evne til tverrfaglig jobbing i kommunen. Dette fører til et dårligere grunnlag for å lykkes dersom man skrives for raskt ut. Man hindrer raske tilbakefall, og en stor andel gjenvinner tidligere funksjonsnivå, dersom de får være på sykehuset 2 uker ekstra. Dersom de skrives ut for raskt, er de utrygge, redde for nye fall/traumer, og resignerer. De får ofte for lite opptrening i bruk av nødvendige hjelpemidler, og føler seg ikke trygge nok til å bruke disse. Dette innebærer at ganske mange blir veldig passive, og fører til behov for bistand på et høyere omsorgsnivå. Eldre mennesker trenger stort sett alltid noe mer tid enn yngre mennesker med samme diagnose/opptreningsbehov. Utgangspunktet er som regel et annet enn for de yngre. - Oppfølging i et lokalt medisinsk senter, for eksempel for pasienter med KOLS, reduserer innleggelser sykehus. Forebygging: - Kommunal tilrettelegging, fokus lavterskeltilbud sammen med frivillige organisasjoner, idrettslag og lignende, opprette Frisklivsentral, Styrke samarbeidet mellom helsetjeneste og folkehelse, fra helsehjelp til egen mestring. - Større fokus på rehabilitering i hjemmet ved bruk av f. eks. ergoterapeut til trening i dagliglivets aktiviteter og gjøremål. Fokus på mestring. - Forebyggende tilbud i kommunale dagsenter og korttidsavdelinger, aktivitetsdosett som er en illustrasjon på følgende: I stedet for/ sammen med nødvendige medikamenter, får man et visst antall aktiviteter hver dag. Er prøvet ut på forskjellige dagsenter/ 293

294 korttidsavdelinger med gode resultat. Gir brukere mer innhold i hverdagen, fører til opplevelse av økt livskvalitet, bedret mestringsevne, øket selvstendighet og større grad av selvhjulpenhet/delaktighet for de fleste. Kan være med å forebygge behov for bistand på høyere omsorgsnivå. 5.5 Helsekonferanse 10. og Helsekonferansen var viet til samhandlingsreformen. Det var mange korte forelesninger/sekvenser som samlet ga et bilde av intensjonen med reformen. Spesielt "samhandlingstorget" presenterte mange gode løsninger på samhandling. Innen rehabilitering var det der stands fra Fysioteket på Østre Toten, Frisk Bris (et lavterskel dagtilbud for en definert gruppe) og rehabilitering i Oppegård kommune. Innen habilitering var det stands for God skolestart, tverrfaglig samarbeide på 1. trinn i Mandal og Furuset familiehus hvor mange ulike helseprofesjoner samarbeideri et tverrfaglig team om å gi et lavterskeltilbud og møteplass i nærmiljøet. 5.6 Samhandlingskonferanse 22. og Konferansen ga mange gode innspill på samhandling. Men ingen som det var naturig å gå nærmere inn på for vår gruppe. 294

295 6 Samarbeid og samhandling 6.1 Hvilke områder og for hvilke pasientgrupper er det forbedringsmuligheter? Kommunene har store utfordringer på: Oppfølging av brukere med store sammensatte sykdommer, lyter og skader med behov for tverrfaglig samarbeid. Denne brukergruppen trenger et tverrfaglig sammensatt team som jobber sammen under institusjonsopphold eller i brukers hjem. Tverrfaglig samarbeid er ressurskrevende og avhenger av vilje til å tenke utover eget fagområde. Det er avgjørende at hver enkelt faggruppe tar ansvar for tverrfaglig samarbeid. Begge kommunene mangler koordinerende enhet med tverrfaglig kompetanse, overordnet forankring med styringsmyndighet på tvers av sektorer og virksomheter. Kommunikasjon mellom aktørene rundt en pasient. Vi mangler kommuniserende dataverktøy eller tilgang på dataverktøy både innad i kommunene og mellom kommunene. Vi har spesialkompetanse i Gran og Lunner, men utnytter ikke denne alltid optimalt. Det er også behov for å ytterligere utviklingsmuligheter til videre - og etterutdannelse. Samarbeide med spesialisthelestjenestene og andre samarbeidsinstanser med rutiner rundt utarbeidelse av individuell plan (IP) som sikrer brukermedvirkning og tverrfaglig samarbeid. Økt behov for kortidsutlån av hjelpemidler, som vil kreve økt kommunalt lager arealmessig, økte utgifter p.g.a. vask, vedlikehold, reparasjoner, innkjøp, ut- og innkjøring. Fysio- og ergoterapeutene er allerede hardt belastede yrkesgrupper. Behovet fremover vil være økende for deres tjeneste da fremtidig intensiv rehabilitering vil kreve ytterligere ressurser. Telemedisin - viktig verktøy å tilrettelegge for å implementere i en rehabiliteringsavdeling: Telemedisin er undersøkelse, overvåkning, behandling og administrasjon av pasienter og opplæring av pasienter og personale via systemer som gir umiddelbar tilgang til ekspertise og pasientinformasjon uavhengig av hvor pasienten eller relevant informasjon er geografisk plassert. Fordeler for helsepersonell er: Flere deltakere på møter, bedre samarbeid og informasjonsflyt, økt informasjonsutveksling og kompetanseutveksling for alle parter, mer effektiv ressursbruk ved spart reisetid og sparte reisekostnader, legger til rette for at spesialisthelsetjenesten på en bedre måte kan bruke tilbakemeldinger og erfaringer fra kommunehelsetjenesten til utvikling av egne tjenester. Fordeler for pasienter er: Økt brukermedvirkning og trygghet, bedre kvalitet på rehabiliteringsprosessen, øke mestring av livssituasjonen til pasienten, ta de riktige valgene med en gang, unngå å bytte hjelpemidler etter kort tid, flere får den samme informasjon om valgene 295

296 som er tatt på samme tid, kompetanseutveksling. Andre fordeler: Samfunnsøkonomisk, spart reisetid/sparte kostnader(ift reiser og sykehusopphold) mer penger til andre oppgaver, utvikling av bedre tjenesteformer og effektiv tids og ressursbruk, klimafaktoren: mindre co2 utslipp, sparer miljøet, reduser reiser. 6.2 Drøfting av alternative tiltaksforslag Rehabilitering og habilitering er omfattende oppgaver for kommunene. Behovene for slike tjenester er svært varierte, og for å konkretisere med eksempler, og vise noe av mangfoldet av behov for tilbud og tjenester, viser vi til tre kasusstikker vi har brukt gjennom prosjektet. Ole Olsen sin historie ble presentert i innledningen. Historiene til Anna Hansen 80 år, og Eva, som er et lite barn, ligger som vedlegg 2, 2 kasusstikk eksempler. Nedenfor viser vi en skjematisk oversikt over behovet for oppfølging for Ole Olsen. Figurtekst: Diagram over Ole Olsen sin hverdag ved utskriving fra rehabiliteringsinstitusjon. For at Ole Olsen skal få et fullgodt rehabiliteringstilbud, om det er fra foreldrenes hjemkommune eller kommunen han studerte i, krever dette mye koordinering og mye kompetanse. Som figuren viser er koordinering av alle instanser og tilbud nødvendig. 296

297 Det foreligger mye dokumentasjon på at tidlig rehabiliteringsinnsats genererer stor brukertilfredshet og god kommunal økonomi. Jf. prosjekt i Danmark, bydel Gentofte og Fredericia. "Trening og tilrettelegging der det trengs, pleie der en må". Vi er opptatt av å få til et fokusskifte, fra rehabiliteringstanke i institusjon til å bli hverdagsrehabilitering som kan beskrives slik: fra passivisering til deltagelse fra hjemmehjelp til hjemmetrening fra sykehjem til bolig og nærmiljø fra pleiekultur til mestringskultur gjennom trening og tilrettelegging " Lengst mulig i eget liv" Resultat vil da bli: friskere og mer tilfredse brukere mer fornøyde og friskere medarbeidere økonomisk gevinst for kommunen Vi vil her argumentere for våre forslag til tiltak innen feltet habilitering og rehabilitering som kommer i kap Koordinerende enhet Som den nye Helse og omsorgsloven sier skal det i alle kommuner være en koordinerende enhet. En koordinerende enhet vil med sin tverrfaglige sammensetning i større grad sikre at rette fagfolk kobles inn. De vil også sitte med en oversikt over hvilke tilbud som finnes lokalt i kommunene, regionalt og nasjonalt. En koordinerende enhet vil ha oversikt over hvilken kompetanse som finnes i kommunene og muligheter til å nyttiggjøre seg denne er større en slik tilfellet er i dag. Som det er i dag, er dette feltet for dårlig ivaretatt. Det er vanskelig for den enkelte fagpersonen å sitte med full oversikt over brukernes behov og kommunens kompetanse, samt hvor alle alternative tilbud og tjenester finnes både lokalt, regionalt og utenfor egen region. For å lykkes med rehabilitering og habilitering er det å jobbe tverrfaglig helt overordnet. God rehabilitering kan strande på at det ikke er fellesforståelse, at det ikke settes felles mål brukere og fagfolk i samarbeid. Å ha en felles plattform er avgjørende. En koordinerende enhet er nødvendig for å få dette til. Derfor vektlegges dette så sterkt i de nasjonale føringene som ligger i samhandlingsreformen. Ved å etablere en enhet får publikum ett sted å henvende seg, og en adresse å forholde seg til. Ved å være etablert i et Lokalt Medisinsk Senter, vil nærheten til tjenestene som er der, kunne 297

298 bidra til en effektiv, rask utveksling av informasjon samt utnyttelse av personal ressursene og lokaler. Aktører som ofte vil være involvert i oppfølgingen befinner seg i samme område, og det vil kunne bidra til en bedre flyt i det daglige. Jfr. anbefalinger fra Sosial og helsedirektoratet beskrevet i Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering, er det viktig at enheten er Synlig og brukerrettet. Etablering på et av kommunens omsorgssentre vil, slik medlemmene i delprosjektgruppen vurderer det, ikke være noe god løsning. Terskelen for brukere og pårørende om å oppsøke gamlehjemmet er høy. En koordinerende enhet er en enhet som skal favne alle aldersgrupper, og for de yngre brukere/pårørende er ikke dette et naturlig møtepunkt. Delprosjektgruppa mener det er viktig at enheten opprettes felles for begge kommunene. For å ivareta fagligheten er det nødvendig å ha et større befolkningsgrunnlag som gir mer erfaring og økt kompetanse til enheten. Det vil gi økt muligheter for tverrfaglig sammensetning samtidig som det ikke vil tømme omsorgssentrene, hjemmetjenesten og tilrettelagte tjenester for fagkompetanse. Det vil være en bedre økonomisk løsning med en enn to enheter. Uansett hvilket sted en koordinerende enheten lokaliseres, er det viktig at enheten forankres i et overordnet ledernivå, at enheten sikres en styringsmyndighet på tvers av virksomheter, og at enheten forankres i samarbeidsavtaler mellom kommunen, spesialisthelsetjenesten, Nav kontorer og andre. Vi ser at det må komme avklaringer om de ansatte i enheten ifht. hvem har arbeidsgiveransvar osv. Vi mener dette bør sees videre på i hovedprosjektet Rehabiliteringsavdeling med muligheter for habilitering, døgn og dag. Rehabilitering har vært løftet opp og fram i stortingsmeldinger og utredninger gjennom mange år. Likevel har det i svært mange av landets kommuner vært vanskelig å realisere disse planene. Mange har forsøkt å lage egne avdelinger i sykehjem/omsorgsentre. Det har ofte strandet på manglende bemanning, kompetanse og tverrfaglighet. Sykehjem/omsorgsentrene er en institusjons- og boform for mennesker som trenger omsorg og pleie, og det blir for lite fokus på en aktiv rehabilitering for å hjelpe mennesker ut igjen i aktivt samfunnsliv, hjem, skole og arbeid. Kamp om plasser i disse institusjonene, vanskelige økonomiske prioriteringer gjør at rehabiliteringsplassene må vike for behovet for senger til alvorlig syke gamle mennesker. Kommunene har i mange tilfeller ikke tatt ansvar for feltet rehabilitering bl.a fordi vi har hatt offentlige og private institusjoner som har tilbud til mennesker som trenger rehabilitering. Gjennom samhandlingsreformen gis det, sterke føringer for større kommunalt ansvar for dette fagområdet, og det er allerede startet nedtrapping av rehabiliteringsinstitusjoner. Dette ansvaret skal nå over på kommunene i mye større grad enn tidligere. For å opprette en egen rehabiliteringsavdeling er det behov for et visst antall senger, dvs. at befolkningsgrunnlaget må være større enn for hva Gran og Lunner har hver for seg i dag. Begge kommunene har pr i dag kortidsavdelinger. Vi ser at det blir for få sengeplasser, avdelingene blir for små og tverrfaglige sammensetningene av ansatte mangler. I en slik avdeling vil det 298

299 hovedsaklig bli jobbet særfaglig i motsetning til tverrfaglig. Disse avdelingene fungerer godt som korttidsavdelinger med tanke på opptrening, men ikke som rehabiliteringsavdelinger. Prognosene for de neste årene er klare på at antall eldre vil øke kraftig. Omsorgssentrene i kommunene er pr i dag presset på plasser. Å fjerne omsorgsplasser til fordel for rehabiliteringsplasser vil være en særdeles dårlig løsning. Når vi ser på størrelsen som et par av rehabiliteringsavdelingene vi besøkte var de henholdsvis 10 døgnplasser og 5 dagplasser, for ca og 6 plasser for ca innbyggere. Våre kommuner med ca og 8500 innbyggere vil da hvis vi tok utgangspunkt i disse tallene komme ut med veldig få senger hver. Andelen eldre i befolkningen vil øke betydelig i årene fremover, antall plasser på rehabiliteringsinstitusjoner trappes ned og liggetiden på sykehusene går ned. På bakgrunn av dette anbefaler prosjektgruppa å opprette 10 døgnplasser og 5 dagplasser ved rehabiliteringsavdelingen. Prosjektgruppa ser det som nødvendig at det opprettes en rehabiliteringsavdeling som er samlokalisert med et lokalmedisinsk senter for begge kommunene. Dette vil kunne gi stor utnyttelsesgrad av fagfolk og lokaliteter. Plassering av en slik avdeling på et sykehjem/omsorgssenter mener vi også innebærer en emosjonell side. Brukere av en habiliterings og eller rehabiliteringsavdeling er i aldersgruppene fra små barn, ungdom, voksne og eldre. For å lære nye ferdigheter eller gjenopprette tapte ferdigheter viser forskning at brukers motivasjon er en forutsetning for læring. Disse brukerne trenger et løft på flere områder. Erfaringer viser at pasienter og pårørende til yngre rehabiliteringspasienter har stor motstand mot opphold på sykehjem/omsorgssentre. Ved siden av å ha døgnplasser anser vi at et tilbud om dagplass vil være nødvendig for mange. Her vil det være tilbud om opptrening i samarbeide med rehabiliteringsteamet. Nærheten til hjemmet og muligheter for opptrening parallelt hjemme og på institusjonen med dens muligheter og tverrfaglighet anser vi som viktig Habilitering og rehabiliteringsteam Begge kommuner har god erfaring med å trekke inn ambulerende rehabiliteringsteam og habiliteringsteam fra 2. linjetjenesten. Denne tjenesten vil endre seg i fremtiden. De ambulerende teamene skal spesialiseres ytterligere og brukes mer og mer i kursing og mindre til direkte arbeid rundt enkeltpersoner. I noen tilfeller ser vi at kunnskapen som hentes inn fra disse teamene er ute i kommunene, men ikke direkte knyttet til den enkelte bruker. Arbeidsformen til teamene har vist seg å være godt fungerende. Delprosjektgruppa tenker at dette er en arbeidsform vi bør videreføre. Dette ved å sette sammen team med kompetanse på habilitering og rehabilitering. Rett bruk av eksisterende kompetanse vil kunne redusere kommunens behov for å trekke inn spesialisthelsetjenesten. Personer som sitter med kompetanse i kommunen vil oppleve at deres kompetanse er verdifull og at de blir verdsatt. Kommunene har 299

300 mange ansatte med videreutdanninger som grunnet systemet ikke alltid for brukt sin kompetanse fullt ut. Om ansatte med videreutdanning ble brukt som ressurspersoner, vil de også kunne bidra til opplæring og styrking av personalet som ikke innehar denne spisskompetansen. Vi antar at om fagfolk kan utnytte sin kompetanse til fulle, vil det også være enklere å beholde dem. Som vi har vist til gjentatte ganger krever habilitering og rehabilitering både tverrfaglighet, høy kompetanse innen de enkelte fagfelt, men også kunnskap om hvor finnes den kompetansen vi selv ikke besitter og hvordan er bruken og tilgangen til denne kompetansen organisert Forebyggende En koordinerende enhet vil også kunne være en viktig pådriver innen forebyggende helsearbeid på mange nivå, både til tilrettelegging for fysisk aktivitet samt tilrettelegging av de fysiske forholdene. De vil kunne jobbe forebyggende med tiltak for å forhindre skader. En rehabiliteringsavdeling vil jobbe for å forhindre ytterligere skade. Vi vet også at arbeidet med habilitering og rehabilitering er tungt og krevende fysisk og psykisk, som mye annet arbeid innen helse og omsorgssektoren. Her er det viktig med tilrettelegging for en sikker arbeidshverdag hvor forholdene ligger tilrette for å ivareta egen og brukers helse. Omsorgs, habiliterings - og rehabiliteringsarbeid er spesielt tungt arbeid, overveiende utført av kvinner. Her er det meget viktig med opplæring, tilrettelegging og aktiv bruk av hjelpemidler. Enhver har ansvar for å forebygge egen sykdom, men med forebyggende helsearbeid i tankene kan kanskje tanken om å tilby disse yrkesgruppene mulighet til trening i arbeidstid på lik linje med brannmannskap og politi være samfunnsbesparende på lang sikt. 300

301 7 Konklusjoner og forslag i et 4-årsperspektiv Hovedmål for prosjektgruppa er en habiliterings og rehabiliteringstjeneste samordnet for Gran og Lunner. Gran og Lunner habiliterings- og rehabiliteringstjeneste. Bestående av: Vi vil nå målet om en felles habiliterings- og rehabiliteringstjeneste gjennom følgene tiltak. 7.1 Tiltak A: Etablering av en koordinerende enhet Denne tjenesten er lovpålagt jf. Kap. 7 i ny lov om kommunale helse og omsorgstjenester. Personell Arbeidsoppgaver Oppgavene skal utføres gjennom leder for koordinerende trekke inn riktige enhet (habilitering og faggrupper rehabiliteringstjenesten) være bindeledd en representant av mot 2. og 3. linje habiliteringsteamet opplæring en representant av veiledning og rehabiliteringsteamet opplæring av en representant fra koordinator dag/døgnavdelingen Alle med ulike fagbakgrunn. Om teamene og rehabiliteringsdøgnavdeling ikke opprettes må enheten være tverrfaglig sammensatt med til sammen 4 personer. ha generell oversikt over habiliterings og rehabiliteringstilbudet i kommunen og helseregionen være kontaktpunkt for samarbeid sørge for at tjenestene til brukeren skal sees i sammenheng og at det er kontinuitet uavhengig av hvem som har ansvaret bidra til samarbeid mellom tjenesteyterne tilrettelegging for brukermedvirkning ha et overordnet ansvar for forebygging må ha et nært samarbeid med de enkelte kommuners bestiller -/ tildelingsenhet. Enheten må ha Kontorfellesskap Klare stillingsinstrukser Høye krav til samarbeid Spisskompetanse på hab./ rehab. 301

302 7.1.1 Organisering Forslag 1: Enheten bør organiseres som eget tjenesteområde, og felles for begge kommunene og forankres i kommunenes overordnete ledernivå. Den bør ha styringsmyndighet på tvers av sektorer og virksomheter. Jf. anbefalinger fra Sosial- og helsedirektoratet. Enheten må forankres i samarbeidsavtalene mellom kommunene, spesialisthelsetjenesten, NAV-kontor og Statlig spesialpedagogisk støttesystem. Delprosjekt gruppa mener at den beste løsningen er at den koordinerende enheten samlokaliseres med rehabiliteringsavdeling og rehabiliterings og habiliteringsteam i et lokalt medisinsk senter. Forslag 2: Koordinerende enhet lokaliseres ved eksisterende omsorgssenter. Forslag 3: Koordinerende enhet frittstående i den enkelte kommune. Forslag 4: Koordinerende enhet frittstående, men for begge kommunene sammen Kompetansebehov Leder: Helsefaglig høyskolekompetanse, 100 % - helsefaglig høyskole fra rehabiliteringsavdelingen, 20 % - helsefaglig høyskole fra habiliteringsteamet, 20 % - helsefaglig høyskole fra rehabiliteringsteamet, 20 % Helsefaglighøyskolekompetanse må være: Sykepleiere, vernepleiere, fysioterapeuter og ergoterapeuter med spesialkompetanse innen habilitering og rehabilitering Økonomi Må jobbes videre med i hovedprosjektet. 7.2 Tiltak B: Rehabiliteringsavdeling Avdelingen bør bestå av 10 sengeplasser og 5 dagplasser Organisering Avdelingen bør ligge samlokalisert med lokalmedisinsk senter (LMS). Døgnavdelingen trenger: Erfaringer fra lignende enheter som vi har besøk tilsier at vi bør ha 10 sengeplasser og 5 dagplasser. 302

303 Som følge av det trengs 4 ansatte på dag, 3 på kveld og 1 på natt. Profesjonene her må være sykepleiere, vernepleiere, hjelpepleiere med videreutdannelse i habilitering og rehabilitering. I tillegg er det behov for: - lege, 50 % (sambruk med intermediær) - fysioterapeut, 200 % - ergoterapeut, 100 % - logoped, 50 % - andre: her knytte til seg ulike profesjoner som kan bidra i enkeltsaker avhengig av behov Kompetansebehov Ønskelig med utdanning/videreutdanning innen rehabilitering og habilitering eller annen relevant videreutdanning Økonomi Må jobbes videre med i hovedprosjektet. 7.3 Tiltak C: Etablere rehabiliterings- og habiliteringsteam for Gran og Lunner Habiliteringsteam Tjenestens innhold Bidra til å kartlegge behov, sikre og samordne tjenester rundt det enkelte barn/ungdom og deres familie Gi råd og veiledning til familier og evt. andre instanser om hjelpeapparatet og hevisningsrutiner Sikre familien en koordinator i ansvarsgruppen. Innfri retten til å få utarbeidet en Individuell plan der søker ønsker det. Koble inn de nødvendige fagpersoner med den kompetanse det er behov for. Arbeidsform Tidlig intervensjon: Team gir spesialpedagogisk hjelp og tilrettelegging til barn under opplæringspliktig alder. Tjenesten er hjemlet under opplæringsloven 5. Benytte metoder utarbeidet av Senter for Tidlig Intervensjon (STI). De er blant de få som gir tidlig og intensiv opplæring basert på anvendt atferdsanalyse (ABA) til norske barnehager, skoler og aktivitetsskolen/sfo. Dette spesielt opp mot barn i autismespekteret. 303

304 Målrettet miljøarbeid: Team som følger opp spesial undervisning, tilrettelegging og organisering av helhetlig tilbud gjennom bl.a. IP, og direkte veiledning i skole og hjem. Individuell plan: Ansvarlig for utarbeidelse av individuelle planer etter vedtak fattet av teamet i inntaksgruppa. Ansvarsgrupper: For personer med store sammensatte bistandsbehov opprettes det ansvarsgrupper sammensatt av de til enhver nødvendige yrkesgrupper som skal til for å kunne dekke alle behovene for tilbud vedkommende har Rehabiliteringsteam Tjenestens innhold Rehabiliteringsteamet skal tilby hjelp med tilrettelegging av bolig og omgivelser, opptrening etter skade eller sykdom. Teamet jobber primært i hjemmet til personer, men kan også ta utgangspunkt i nærmiljøet eller arbeidsplassen. Tjenesten kan omfatte oppfølging av fysioterapeut, ergoterapeut, logoped, sykepleier, hjelpepleier, sosionom, vernepleier mm. ut ifra brukerens behov. Teamet har ansvar for å koble inn de rette instansene. Tjenesten gis i samsvar med vedtak om rehabilitering og er tidsavgrenset. Målet er at personen skal oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse sosialt og i samfunnet. Det kan for eksempel være å komme tilbake til jobb, være i stand til å dra på fisketur, å kunne bo hjemme eller klare å kle på deg selv. Rehabiliteringsteamet skreddersyr tjenesten ut i fra de målene brukeren setter seg for sin rehabilitering. Arbeidsform Tidlig inn ved store rehabiliteringstilfeller: Habiliterings og rehabiliterings avdelingen skal være adressen for henvendelse. Inntaksgruppa avgjør hvem som skal følge hvilke saker. Målrettet miljøarbeid: Kartlegging, målvalg, tiltak, tilrettelegging, oppfølging og evaluering i den enkeltes hjemmemiljø. Individuell plan: Målvalg, med klare konkrete realistiske mål i samarbeide med alle faginstanser sammen med bruker og koordinator. Følges opp i ansvarsgrupper. Diagnosegrupper/problemområder: Store sammensatte ervervede skader med stort behov for tverrfaglig jobbing. Involvere nære nettverk til den som er direkte berørt. 304

305 7.1.1 Organisering Samarbeidsform/struktur: Ansatte er løst knyttet til team, brukes også på tvers av team ut fra kompetanse og behov. Habilitering og rehabilitering organiseres hver for seg under den koordinerende enheten, med felles ledelse der. Habiliteringsteamet må bestå av: - gruppeleder som er representant innen koordinerende enhet. - høyskolefaglig helse- og/eller sosialfaglig, antall må sees mer på i hovedprosjektet, tverrfagligsammensatt. Rehabiliteringsteamet må bestå av: - gruppeleder som er representant innen koordinerende enhet. - høyskolefaglig helse- og/eller sosialfaglig, antall må sees mer på i hovedprosjektet, tverrfaglig sammensatt. Felles fagkompetanseressurs i hele koordinerende enhet: Vernepleiere, hjelpepleier med videreutdanning i hab. og rehab. spesialpedagoger, fysioterapeuter, ergoterapeuter, sykepleiere, sosionom tilknytta lege, psykolog, logoped, og ernæringsfysiolog Kompetansebehov Vernepleiere, hjelpepleier med videreutdanning i hab. og rehab, spesialpedagoger, fysioterapeuter, ergoterapeuter, sykepleiere og sosionom, tilknytta: Lege, psykolog, logoped og ernæringsfysiolog Økonomi Må jobbes videre med i hovedprosjektet. 7.2 Tiltak D: Forebygging Alle ledd innen habilitering og rehabilitering: Tenke forebyggende på alle nivåer: - Primærforebygging; hindre at sykdom/skade oppstår - Sekundærforebygging; redusere omfang, alvorligheten eller varigheten av sykdom/skade som er oppstått - Teriærforebygging; redusere omfanget av sykdom / skade etter at behandling er ferdigbehandlet. Forebygging for brukere og ansatte 305

306 7.2.1 Organisering Ansvarlig for gjennomføring: koordinerende enheten for sektor og etats overgripende tiltak gjennom å være med som pådrivere for forebyggende tiltak generelt i samfunnet, f.eks. tilrettelegging i trafikken, lekeplasser, aktivitet, fokus livsstils sykdommer Samarbeide tett med folkehelsetjenesten I praksis er det vanskelig å skille mellom forebygging og behandling. Med forebygging menes å hindre at ny sykdom oppstår. Med behandling mener vi tiltak som settes inn etter at sykdom er oppstått. Etter oppstått sykdom, skade eller lyte tilstrebes det å redusere konsekvenser av sykdom og forhindre forverring gjennom ulike forebyggende tiltak blant annet tilretteleggelse av omgivelser, universell utforming av boliger. Det er viktig at rehabilitering og habilitering er en pådriver i folkehelsearbeidet. Tilrettelegging av gang og sykkelveier, midtdeler på sterkt trafikkerte vegstrekninger, lekeplasser og tilrettelegging i boligområder er eksempler på tiltak. Med tidlig god og omfattende livsstilsintervensjon kan man hindre en del tilfeller av livsstilssykdommer. Forebygging av uførhet. Koordinerende enhet skal være med å påvirke forebygging gjennom folkehelsearbeidet. Habiliterings og rehabiliteringsenheten skal ha et overordnet fokus på forebygging. 7.3 Framdriftsplan Koordinerende enhet er lovpålagt og som vi ser det som naturlig at det er den delen av målet om felles habiliterings - rehabiliteringstjeneste i Gran og Lunner som iverksettes først. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m 7-3 sier: at enheten skal ha et overordnet ansvar for arbeid med individuell plan, og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator etter 7-1 og 7-2. I foreslått endring av forskrift om habilitering og rehabilitering tydeliggjøres enda mer kommunens ansvar for individuell plan, koordinator og koordinerende enhet. Tiltak B og C her er begge forslag til løsning av oppgavene som er lovpålagte i kapitel 7. Opprettelse av en rehabiliterings- døgn og dagavdeling henger sammen med etablering av et Lokalt Medisins Senter, med de fordelene en samdrift vil kunne medføre. Habiliterings- og rehabiliteringsteamene skal stå på egne ben utenom rehabiliteringsavdelingen, men vi ser det som er stor fordel at dette opprettes samtidig. De bør være en forlengelse av koordinerende enhet og slik at tverrfaglighet blir ivaretatt. 306

307 8 Kildehenvisninger Lover og forskrifter: LOV nr. 30:Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse og omsorgstjenesteloven) HOD (Helse og omsorgsdepartementet) Forskrift om habilitering og rehabilitering, FOR HOD (Helse- og omsorgsdepartementet) Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven, FOR nr HOD (Helse- og omsorgsdepartementet) Veiledere: Veileder til forskrift for individuell plan, Helsedirektoratet, 2010 Veileder i rehabilitering av mennesker med progredierende nevrologiske sykdommer. IS 2716 Stortingsmeldinger: St. meld. 21, ( ), Ansvar og meistring Mot ein heilskapleg rehabiliteringspolitikk St. melding nr. 47, ( ) Samhandlingsreformen. Rett behandling - på rett sted - til rett tid. Annet: Handlingsplan Habilitering av barn og unge. IS-1692 (Helsedirektoratet) Ringerike kommunes rehabiliteringsplan 2015 Tidsskrift Norsk Legeforening 2011; 131:814-8Pasienter med akutt hjerneinfarkt innlagt i slagenhet av H Næss, U. Waje-Andreassen, J. Brøgger, L. Thomassen Tidsskrift Norsk Legeforening 2011; 131:1543-6, av B Espehaug O Furnes L B Engesæter L I Havelin. Tidsskrift Norsk Legeforening 2010; 130: ; S. Brage, C. Ihlebæk, B. Natvig, D. Bruusgaard, Tidsskrift for Den Norske Lægeforening, Hvor mange har diabetes mellitus i Norge? Stene L. C, Midthjell K, Jenum A. K, Skeie S, Birkeland K, Lund E, Joner G, Tell G, Schirmer H: (Plattform for diabetesforbundet ). Nasjonalt folkehelseinstituttet, 2009, Publisert , Oppdatert: , 16:09 (Folkehelseinstituttet) Norsk pasientregister. Publisert , Oppdatert: , 10:53 (Folkehelseinstituttet) Laila Dufseth, Ernæringsfysiolog, Rehabiliteringsavd, Feiringklinikken) 307

308 9 Vedlegg Vedlegg 1: Sentrale yrkesgrupper med årsverk per 2011 Yrkesgrupper og enheter i Gran og Lunner som er spesielt viktige i arbeidet med habilitering og rehabilitering (tallene for Lunner er hentet i årsmelding fra 2010) Yrkesgrupper / enheter Lunner Gran Privat Fysioterapeuter Kjøper tjenester til: 12 t/uka-skolehelsetjenesten 15,5 t/uka i pleie og omsorg og 3 t/uka i tilrettelagte tjenester 4,1 kommunalt ansatte og 0,6 fysisotekar Lunner: 7,5 hjemmel med kommunalt tilskudd Gran: 8,9 private hjemler privat ridesenter Ergoterapeuter Skal dekke alle aldersgrupper. Oppgaver spesielt mot hab/rehab: Bevegelse, syn, hørsel, arbeid, boligendringer, bil, hovedansvarlige for kort- og langtidslån av tekniske hjelpemidler 100 % st. 200 % st. Leger Hjemmesykepleien Barnehage teamet Sykehjem: 26,6 % tilsynslege Helsestasjonen: 16% Skolelege: 16% Kommune-overlege: 42,6% I 2010 var 37% av bem. høgskole-utdannet. Herunder 10,8 årsverk fordelt på14 personer var sykepleiere. 50%, 12,8 årsverk fordelt på 21 personer, hadde fagutd./ hjelpepleiere 3 st. med høyskoleutdanning Sykehjem: 90% Helsestasjonen: 16 % Kommunelege: 1,5 st??? Helsestasjon/skolehelsetjenesten 4,8 st. helsesøstre 7 st. helsesøstre Lunner: 8 fastlege hjemler Gran: 12 fastlege Hjemler Utkjøring og reprasjon av tekniske hjelpemidler 0,5 st. vaktmester til hjelpemidler 2 st. Tildelingskontoret 2,8 st. 4 st. Institusjoner: Sykehjem og avlastning: 1 sykehjem med totalt 57 plasser fordelt på 50 lang-tidsplasser, 5 korttids og 2 avlastning. 1 avlastnings-senter med 4 plasser. Ca 150 ansatte. I 2010 var 33% av bemanningen Høgskole-utdannet og 54% fagutdanning. 2 sykehjem med totalt 159 plasser fordelt på 25 for demens, 10 korttidsplasser på trygghetsavdeling, 7 skjermet for pu med demens, 7 avlastningsplasser for barn og unge. 1 aldershjem med 10 plasser. 1 avlastningshjem med 2 plasser. 1 eldresenter med 1 korttidsplass.. st. Sykepleie ressurser.. st. Hjelpe-pleier/ Fag-arbeidere st. 308

309 Yrkesgrupper / enheter Lunner Gran Privat Assistenter Tilrettelagte tjenester: 6 boligfellesskap med døgnkontinuerlig bemanning for mennesker med psykisk og/eller fysisk funksjons-hemming årsverk på. Personer, 28 % med høyskoleutdanning st. Hjemmehjelpere 12 boenheter 15,5 årsverk høyskole 77,81 årsverk fagarbeidere Lederfunksjoner 8,6 årsverk 309

310 Vedlegg 2: 2 Kasusstikk eksempler Anna Hansen Anna Hansen, 80 år, svært sprek for alderen. Kjører bil. Hun er enke. Bor alene i huset hun og mannen bygde på 60-tallet. Hun har to barn som bor utenbygds. Hun merker pluteslig mens hun har besøk av en venninne at hun ikke finner ordene og armen blir helt vissen. Beinet på samme side vil heller ikke bære henne. Venninnen merker også at noe skjer med Anna og ser at hun er blitt skjev i ansiktet. Venninnen ringer 113, ambulansen kommer og forstår at det er et hjerneslag. I tråd med moderne retningslinjer, transporteres hun raskt til sykehus og får blodproppoppløsende behandling siden CT av hodet kunne avkrefte at det var hjerneblødning. Behandlingen hjelper godt, men det er stadig slik at hun ikke har full førlighet i beinet og talen er også vanskelig. Sykehuset ringer kommunen og forteller at hun er utskrivningsklar. Anna vil gjerne hjem, men hun er utrygg: tenk om dette skjer igjen, og hvordan skal hun komme seg opp på soverommet i 2. etasje? Hvem gjør hva lokalt? - Institusjonsopphold eller hjem til hjemmet? - Behov for tilpasninger i bolig, hvem sørger for det? - Opptrening av gangfunksjon? - Opptrening av tale? - Førerkortvurdering? - Trygghetsalarm? - Tilsyn i hjemmet? Eva, som er et lite barn. Berit og Cato har fått sitt første barn, Eva. Fødselen var en stri tørn. Eva var visst litt slapp rett etter fødselen. Barnelegen sa noe om hypoton, men det skjønte ikke Berit og Cato så mye av. Det var to stolte nybakte foreldre som reiste hjem med prinsessen sin. Eva er et nydelig barn, og så snill! Hun sover jo store deler av døgnet. Litt vanskelig å få henne til å suge på brystet, men Berit gjør så godt hun kan. Helsesøster kommer hjem for å veie og gi råd om ammingen. Den første konsultasjonen på helsestasjonen har de gledet seg til. Begge foreldrene strutter av stolthet. Helsestasjonslegen er ikke så fornøyd. Hun finner at barnet er veldig slapt og fysioterapeuten knyttet til helsestasjonen er enig i at hun er hypoton. Foreldrene går hjem med Eva, litt mer bekymret enn da de kom. Etter hvert blir det klart at Eva slett ikke utvikler seg slik hun burde. Hun er fortsatt veldig slapp, gir knapt noen blikkontakt og har også begynt å få noen rare anfall hvor hun stivner til og ikke blir kontaktbar. Etter hvert blir Eva innlagt på barneavdelingen på sykehuset og skrives ut med diagnosen alvorlig epilepsi og forsinket utvikling. Hvor tidlig skal helsestasjonen gripe inn for å lage en ansvarsgruppe rundt familien. 310

311 Det blir etter hvert klart at utviklingen er veldig forsinket. Eva krabber ikke når hun skal, både finmotorisk, grovmotorisk og språklig henger hun langt etter. Spørsmål om psykisk utviklingshemming dukker opp. Habiliteringstjenesten kobles inn. Hvem kan hjelpe familien lokalt? - Hjelp for foreldrene til å takle sorgen over å ha fått et funksjonshemmet barn? - Ansvarsgruppe, individuell plan, hvem koordinerer? - Fysioterapi? - Ergoterapi? - behov for hjelpemidler? - Stimuleringstiltak - Musikk i livets begynnelse? - Musikkterapi? - Barnehage med assistent? - Brukerstyrt personlig assistent? - Avlastningstilbud for foreldrene, avlastningshjem eller barneavlastningen? - Spesialpedagodiske tilbud? - Trygdeytelser, hjelpestønad og grunnstønad? - Grupper for andre barn med funksjonshemninger lokalt eller Frambu el.l. Hvis Eva blir vesentlig dårligere slik at foreldrene ikke makter å ha henne boende hjemme Hva med bolig/institusjonsmuligheter? Det er Ullevål som kjenner Eva best, skal hun da legges inn der ved akutt behov hvis hun blir dårlig? 311

312 Vedlegg 3: Uttrekk fra ny Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Den nye loven om kommunale helse- og omsorgstjenester som følger av St. meld. 47 vil erstatte kommunehelsetjenesteloven og sosialtjeneste loven. Den omhandler habilitering og rehabilitering i spesielt i 3-2 punkt beskriver kommunens overordna ansvar for helse- og omsorgstjenester. Kommunal helse- og omsorgstjenestelov: 3-1 Kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne. Kommunens ansvar etter første ledd innebærer plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Kongen kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om pliktens innhold. Kommunens helse- og omsorgstjeneste omfatter offentlig organiserte helse- og omsorgstjenester som ikke hører under stat eller fylkeskommune. Tjenester som nevnt i første ledd, kan ytes av kommunen selv eller ved at kommunen inngår avtale med andre offentlige eller private tjenesteytere. Avtalene kan ikke overdras. 3-2 Kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester For å oppfylle ansvaret etter 3-1 skal kommunen blant annet tilby følgende: 1. Helsefremmende og forebyggende tjenester, herunder: a. helsetjeneste i skoler og b. helsestasjonstjeneste 2. Svangerskaps- og barselomsorgstjenester 3. Hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, herunder: a. legevakt, b. heldøgns medisinsk akuttberedskap og c. medisinsk nødmeldetjeneste 4. Utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning 5. Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering 6. Andre helse- og omsorgstjenester, herunder: a. helsetjenester i hjemmet, b. personlig assistanse, herunder praktisk bistand og opplæring og støttekontakt, c. plass i institusjon, herunder sykehjem og d. avlastningstiltak. Kongen i statsråd kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om krav til innhold i tjenestene etter bestemmelsen her, herunder bestemmelser om kompetansekrav for ulike typer tjenester. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om fastlegeordningen, herunder 312

313 om kvalitets- og funksjonskrav og om adgangen til suspensjon av fastlegeordningen. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om privat helse- og omsorgsvirksomhet i kommunen, herunder om kvalitets- og funksjonskrav. Dette gjelder også private tjenesteytere som ikke har avtale med kommunen (Lovvedtak , vedtak til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. m.m. (helse - om omsorgstjenesteloven) Sanksjonert i Stortinget ). Kapittel 4, Krav til forsvarlighet, pasientsikkerhet og kvalitet sier i: 4-1 Forsvarlighet Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at: a. den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud, b. den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud, c. helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og d. tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene. Kongen i statsråd kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om kommunens plikt etter første ledd bokstav d (Lovvedtak , vedtak til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. m.m. (helse - om omsorgstjenesteloven) Sanksjonert i Stortinget ). I Kapittel 7, Individuell plan, koordinator og koordinerende enhet sier loven hva som skal til og hvordan kommunen skal organisere sine tjenester og tilbud for å oppfylle kravet om forsvarlighet og for at pasient og bruker skal få oppfylt sine rettigheter. Kapittel 7 Individuell plan, koordinator og koordinerende enhet 7-1 Individuell plan Kommunen skal utarbeide en individuell plan for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her. Kommunen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den enkelte. Dersom en pasient eller bruker har behov for tilbud både etter loven her og spesialisthelsetjenesteloven eller psykisk helsevernloven, skal kommunen sørge for at det blir utarbeidet en individuell plan, og at planarbeidet koordineres. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilke pasient- og brukergrupper plikten omfatter, og stille krav til planens innhold. 7-2 Koordinator For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her, skal kommunen tilby koordinator. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan. Kongen i statsråd kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilken kompetanse og 313

314 hvilke oppgaver koordinatoren skal ha. 7-3 Koordinerende enhet Kommunen skal ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet. Denne enheten skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan, og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator etter 7-1 og 7-2. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilket ansvar den koordinerende enheten skal ha (Lovvedtak , vedtak til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. m.m. (helse - om omsorgstjenesteloven) Sanksjonert i Stortinget ). Kapittel 13 Ikrafttredelse, overgangsbestemmelser og endringer i andre lover Ikrafttredelse Loven trer i kraft fra det tidspunkt Kongen bestemmer. Kongen kan sette de enkelte bestemmelser i loven i kraft til forskjellig tid Eldre forskrifter mv. Forskrifter, vedtekter og instrukser gitt med hjemmel i lov som oppheves eller endres når loven her trer i kraft, gjelder også etter denne lov er satt i kraft, med mindre de strider mot loven her eller forskrift i medhold av loven Endringer i andre lover Fra det tidspunktet loven trer i kraft, oppheves lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og lov 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v. (Lovvedtak , vedtak til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. m.m. (helse - om omsorgstjenesteloven) Sanksjonert i Stortinget ). 314

315 Vedlegg 6: DPG Personer med demens med adferdproblemer SAMHANDLINGSREFORMEN PÅ HADELAND Personer med demens med atferdsproblemer Forprosjekt fra Endelig versjon 315

316 Innhold Sammendrag Innledning Presentasjon av prosjektgruppen Mandat Avgrensninger tolkning av mandatet Begrepsavklaringer og definisjoner Uttrykk anvendt rapporten Føringer følger for demensomsorgen Hva sier St.meld.nr.47? Føringer i St. melding 25 og Demensplan 2015 Glemsk, men ikke glemt Ny helse- og omsorgstjenestelov og helse- og omsorgsmeldingen Ny folkehelselov Helsetilsynets vurdering av demensutredning - forsvarlighetskravet Beskrivelse av dagens situasjon Demens i dagens Norge Forstudiens omtale av Demensomsorg Dagens situasjon i Gran og Lunner kommuner Incidens- nye tilfelle av demens per år Særskilt om yngre pasienter med demenssykdom Eksisterende tiltak i helse- og omsorgskjeden Spesialisthelsetjenestens ansvar Gran Lunner Særskilte utfordringer i våre kommuner Felles utfordringer for Lunner og Gran Gran Lunner Eksempler fra andre kommuner Sarpsborg kommune Rana kommune Ringsaker kommune Horten kommune Stord kommune Fredrikstad kommune Nittedal kommune Odense kommune i Syd-Danmark Samarbeid og samhandling - analyse Yngre personer med demenssykdom Ikke behov for sterkskjermingsenhet nå Omsorg for pårørende la dem forbli en viktig ressurs! Musikkterapi i eldreomsorgen Musikk og demens Tiltak som prioriteres - Konklusjoner Tiltak A: Forebygging demens med i drøfting av folkehelseutfordringene Generelt om forebygging Organisering Kompetansebehov Økonomi Tiltak B: Demensteam Organisering Kompetansebehov Økonomi Hvorfor bør et slikt team være interkommunalt? Tiltak C: Pårørendeskole Organisering

317 7.3.2 Kompetansebehov Økonomi Tiltak D: Felles standarder, retningslinjer, og utredningsverktøy Organisering Kompetansebehov Økonomi Tiltak E: Samhandlingsprosjekt med alderspsykiatrien i Sykehuset Innlandet Organisering Kompetansebehov Økonomi Tiltak F: Avtale om kjøp av utredningsplass ved Markatun III Organisering Kompetansebehov Økonomi Tiltak G: Ansettelse av musikkterapeut Organisering Kompetansebehov Økonomi Tiltak som ikke prioriteres i samhandlingsperspektiv nå Tiltak H: Dagtilbud for yngre personer med demens Organisering Kompetansebehov Økonomi Tiltak I: Sterkskjermingsenhet for personer med demens Organisering Kompetansebehov Økonomi Prioriteringer Kildehenvisning

318 Sammendrag Demensomsorgen i Gran og Lunner har store utfordringer. Som det framgår av Pkt. 4.3, Tabell 2, vil det i 2030 være ca. 550 personer med demenssykdom i Gran og Lunner. Det er en økning på 53 % fra i dag. I dag bor ca. halvparten av personer med demens i sykehjem. Om situasjonen er slik også i 2030, så vil økningen av personer med demens alene kreve 80 nye sykehjemsplasser fra Dette er ikke en bærekraftig utvikling for Hadeland. De tiltak som settes inn må være effektive, i den forstand at vi både må søke å redusere incidensen, altså antallet personer som hvert år får demenssykdom, samt redusere omsorgsbehovet for dem som allerede har fått sykdommen. Begge deler er mulig, noe gruppa tar opp under pkt. 7. Demens er den lidelsen som fører til flest år med alvorlig funksjonstap, og krever mest ressurser av den kommunale omsorgstjenesten. Sykdommen framstår ofte i kombinasjon med andre lidelser og funksjonstap, og gir et sammensatt sykdomsbilde. I et slikt perspektiv bør demens settes øverst på omsorgstjenestenes prioriteringsliste både i forhold til forebygging, forskning og behandling. Demensutfordringen vil kreve en betydelig utbygging av kapasiteten på tiltak og tjenestetilbudet i årene som kommer. Det blir i en slik sammenheng viktig å styrke hele tiltakskjeden. Demenssykdommene utvikles individuelt, ofte over tid, og tjenestetilbudet må tilrettelegges for den enkeltes funksjonsnivå og tjenestebehov. Det er nyttig å vektlegge tiltak i en tidlig fase, fordi dette kan gi pasient og pårørende bedre livskvalitet, og det kan forebygge behov for institusjonsplass lengst mulig (St.meld nr /2006). Vi foreslår derfor: 1. Opprettelse av et interkommunalt demensteam (tiltak B) 2. Igangsetting av pårørendeskole i et samarbeid mellom Gran- og Lunner kommune og frivillig sektor (tiltak C) 3. Deltakelse i prosjektet Samhandling Alderspsykiatri og Kommunale sykehjem med prosjektledelse i Sykehus Innlandet (tiltak E) 4. Et hovedprosjekt mellom Gran- og Lunner kommune som beskriver den folkehelseutfordring demenssykdommene utgjør etter Folkehelselovens 5 (tiltak A) 5. Utarbeidelse av felles standarder og retningslinjer for demensomsorgen i Gran- og Lunner kommune, i samarbeid med legetjenestene (tiltak D) 6. Kjøp/tilbud av utredningsplass ved Markatun III (tiltak F) 7. Ansettelse av musikkterapeut (tiltak G) kan også ses i sammenheng med dagaktivitetstjenesten Etter gruppas vurdering, bør det også spesielt vurderes å fokusere på ny teknologi (ergoterapiområdet) jmf. St.meld 47: tidlig bruk (tidlig innlæring) av hjelpemidler som billedtelefoni, læringsprogrammer, sporingsteknologi, for å kunne utsette innleggelse i institusjon, forebygge utbrenthet hos pårørende og for å kunne legge til rette for sosiale nettverk. Dette krever økt ergoterapi-ressurs i demensomsorgen. 318

319 1 Innledning Delprosjektgruppe Personer med demens med atferdsproblemer (i det følgende kalt gruppa ) ble oppnevnt av prosjektgruppa (PG) for forprosjektet Samhandlingsreformen på Hadeland med mandattildeling i oppstartsmøte 23.mars Gruppa er én av fem delprosjektgrupper oppnevnt for utredning av sentrale helse- og omsorgsutfordringer i Gran og Lunner under forprosjektet. Utvalget har hatt 14 møter. Medlemmer av gruppa har besøkt Sarpsborg kommune, og flere har deltatt ved seminar ved Nythun, i Valdres. Det har også vært deltakelse ved befaring på lokalmedisinske sentre i Ål og Otta. Det har videre vært medlemmer som har deltatt på kurs om atferdsforstyrrelser ved demens i sykehjem, holdt av Nasjonalforeningen for Aldring og Helse. Gruppa har fått fremlagt litteratur om emnet (se litteraturliste), og har delt erfaringer med prosjektgruppa for demensomsorg i Valdres. 1.1 Presentasjon av prosjektgruppen Delprosjektgruppe Personer med demens med atferdsproblemer har hatt følgende sammensetning: Anne Marte K. Hoff, Gran (leder) Elin Håkonsløkken, Lunner (sekretær) Are Løken, Gran (kommuneoverlege og kontaktperson i hovedprosjektet) Karin Staff Hagen, Lunner Aud Yli Frøislie, Gran Kristin G. Haslestad, Lunner Berit Raknerud, Lunner (Hovedtillitsvalgt NSF) Ragnhild Engnæs, Gran (pårørenderepresentant) I tillegg har følgende referansepersoner møtt i ett eller flere av gruppas møter: Kari Afret, Gran (musikkterapeut) Bjørn Anders Hermundstad, Gran (musikkterapeut) Wenche Nordengen, SI Innlandet Ellen Bjøralt, SI Innlandet Støttegrupper Forprosjektets hovedgruppe- PG, har vedtatt å involvere støttegrupper innen IKT, tekniske avdelinger og gruppe for internkontroll og kvalitetssystemer først etter at gruppa har avgitt sin rapport ultimo september Gruppa har således underveis ikke innhentet bistand fra økonomi- eller personalavdelingene i Gran eller Lunner når det gjelder økonomiske eller personalmessige forhold knyttet til forslagene til tiltak under pkt

320 1.2 Mandat Gruppa fikk nedenstående mandat fra forprosjektets prosjektgruppe (PG) i overleveringsmøtet 23.mars 2011: 1. Hvilke særskilte utfordringer har våre kommuner i forhold til atferdsutfordringer for våre dårligste demente? 2. Lag en modell for samarbeid og eller sammenslåing av tjenester 3. Skisser en implementeringsplan for modellen, evt. en trinnvis implementering, hvor frittstående (del)løsninger anvendes i en periode. 4. Vurder følgene for kompetansebehov og driftsøkonomi. Det skal gjøres nødvendig og tilstrekkelig rede for ressursbehov og pekes på kostnadene ved dette. Videre ble gruppa bedt om, så langt det er relevant, å sørge for at alle aldersgrupper er ivaretatt i DPG sine prosesser. DPGs mandat omfavner alle aldersgrupper. Gruppa skulle også sørge for at forebyggende arbeid vektlegges. Stortingsmelding 47 presiserer at helsetjenestene per i dag har for stor vekt på behandling. Å tenke forebyggende skal prege alt arbeid som skal gjennomføres i prosjektet. Ytterligere skulle alle foreslåtte tiltak være dokumentert effektive. Særskilt ble det i mandatet ansett som en stor utfordring for Hadelandskommunene å gi gode tjenester til de dårligste demente. Det ble ansett behov for mer spisskompetanse på flere nivå for dem som jobber med de dårligste. Dagens boligtilbud er varierende når det gjelder små, forsterkede enheter, tilrettelagte bofellesskap og skjermet enhet i sykehjem. 1.3 Avgrensninger tolkning av mandatet Hva er forventet av DPG? Det heter i oppnevningsbrevet at gruppa skal bidra med, på sitt mandatområde, å finne fram til gjennomførbare prosjekter, ett eller flere. Ambisjonene kan være høye, men skal fremdeles være realistiske. Forslagene skal også vise politisk spillerom, og reelle alternativer til de(t) anbefalte prosjekt(er) skal derfor skisseres og omtales. Forprosjektet skal planlegge for en framtid vi ikke kjenner til, men kun aner konturene av. DPG må derfor tenke nytt og bidra til at forprosjektet klarer å tenke utenfor boksen. Vi må bestrebe oss på å oppdage det som nå er nedenfor horisonten. Alle forslag skal være dokumentert effektive, på den måten at det har vært gode erfaringer i andre kommuner. Videre har gruppa drøftet avgrensing av målgruppen personer med demens med atferdsproblemer. Slik gruppa ser det, omfatter vårt arbeid alle personer med mistanke om demens, idet endret atferd (for eksempel initiativløshet, passivitet, endret sosial atferd) er et 320

321 obligatorisk element i demensdiagnosen. Mer spesielt vil vi se på tiltak for de dårligste demente med utfordrende og særlig krevende atferd. Og da har vi lagt vekt på at tidlig utredning/diagnostisering, og god oppfølging kan forebygge utfordrende atferd. 321

322 2 Begrepsavklaringer og definisjoner 2.1 Uttrykk anvendt rapporten Mental svikt (= kognitiv svikt) Et funksjonstap som har oppstått på grunn av sykdom, altså ikke på grunn av aldring. Det karakteristiske for mental svikt er: svekket hukommelse og desorientering av en slik grad at det går utover evnen til å ta vare på seg selv, og kunne fungere tilfredsstillende i dagliglivet. Mental svikt er meget vanlig og skyldes hyppigst: demens, delir, depresjon eller annen psykiatrisk sykdom (psykose). Demens Et ervervet syndrom/symptombilde som kan skyldes forskjellige sykdommer, karakterisert av: I Svekket hukommelse (især for nyere data) og svikt i andre kognitive funksjoner (dømmekraft, planlegging, tenkning, abstraksjon ). Deles inn i: - Mild: Virker inn på evnen til å klare seg i dagliglivet - Moderat: Kan ikke klare seg uten hjelp fra andre - Alvorlig: Kontinuerlig tilsyn og pleie er nødvendig II Klar bevissthet III Svikt av følelseskontroll, motivasjon eller sosial atferd, minst 1 av følgende: Følelsesmessig labilitet, Irritabilitet, Apati, Unyansert sosial atferd IV Tilstanden må ha en varighet av minst 6 måneder. Delir Det samme som dilla, akutt forvirringssyndrom. Delir er et nevropsykiatrisk syndrom som først og fremst er kjennetegnet av -nedsatt konsentrasjon og -svekket oppmerksomhet samt et -fluktuerende forløp Definisjonsmessig har et delir alltid en bakenforliggende årsak og i all behandling av delir må man utrede og behandle pasienten for utløsende årsaker. Depresjon Depresjon er en psykisk lidelse preget av et gjennomgripende, lavt stemningsleie samtidig med lav selvfølelse, og tapt interesse for aktiviteter som vanligvis gir glede. Alzheimers sykdom Den vanligste årsaken til demens, karakterisert av et gradvis, jevnt og irreversibelt tap av nerveceller i hjernebarken. Nedbrytningen av nerveceller resulterer i nedsatt hukommelse, svekkelse av andre kognitive funksjoner og endringer i personligheten. Vaskulær demens Den nest vanligste årsaken til demens, skyldes hjerneinfarkt eller sykdom i de små blodkarene i hjernen, og opptrer evt. i blandingstilstander med Alzheimer Gir ujevn kognitiv svikt, i mindre grad gjenkjennings- og språkproblemer som ved Alzheimer. Lokalisert hjernelidelse må foreligge. Bevis for hjernekarsykdom må foreligge Frontotemporal demens ( pannelapps- Sykdommen har navn etter de områdene hvor hjerneskaden sitter. Frontallappene i hjernen er "dirigent i orkesteret". Her sitter kontrollen over drifter og impulser, vår evne til sosial tilpasning, evnen til overordnet planlegging, innsikt og vurderingsevne 322

323 demens og noen språkfunksjoner. Frontotemporal demens er en sjelden demenssykdom. Den utgjør 5-10 % av alle demenstilfellene, med forekommer hos 20 % av personer med demens under 65 år. Sykdommen angriper vesentlig mennesker i alderen år. Adferdsforstyrrelser ved demens Atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer ved demens (APSD). Oftest de mest belastende symptomene ved demenssykdom. APSD-syndromet består av ikkekognitive symptomer og inkluderer blant annet apati, agitasjon, aggresjon, angst, hallusinasjoner og vrangforestillinger. Syndromet er uklart avgrenset og omfatter uensartede symptomer. I større eller mindre grad opptrer APSD i alle faser av demenssykdommen, altså ikke kun ved alvorlig demens Utredning av demens Den kliniske vurderingen er det viktigste elementet i en diagnostisk utredning. Først påvises kognitiv svikt. Anamnestisk informasjon innhentes fra pasient og/eller pårørende. Slik får man en beskrivelse av utviklingen av symptomer og legemiddelbruk. Pasienten intervjues og det bør foretas tester (minimal mental status og klokketest). Det må også bekreftes/avkreftes depresjon som kan gi lignende symptomer som begynnende demens. Observasjon og vurdering av pasientens funksjonsevner gjøres videre. Har man da indikasjoner for at demens kan være en riktig diagnose starter arbeidet med å finne ut av hvilken type. Man sammenligner kliniske funn med nevropatologiske funn (CT), SPECT, EEG) og blodprøver. Hva man velger av undersøkelser, gjør man på bakgrunn av tidligere sykdommer og utfall av tester. Utredning av demens er en tverrfaglig oppgave med lege, sykepleier og ergoterapeut som viktige parter. (Engerdal, 2005). Utredningsverktøy Vil si standardiserte skjema som brukes for å kartlegge situasjonen: - Anamneseskjema for pårørende - Minimal mental status test (MMS) - Klokketest MMS og klokketest gir best uttelling ved mild eller moderat grad av demens. Ved MMS score over 20 kan Montgomery & Åsbergs depresjonsskala - MADRS brukes. Ved alvorligere svikt kan - Cornells skala Brukes for å vurdere depresjon. Ved observasjon og vurdering av pasientens funksjonsevne kan disse brukes: - Gottfries-Bråne-Steen-skala (GBS) - Klinisk demensvurdering (KDV) - OBS-demensskalaen Disse gir opplysninger om pasientens kognitive evner til å utføre aktiviteter i dagliglivet. GBS og OBS gir i tillegg opplysninger om atferd og kommunikasjonsferdigheter. (Engerdal, 2005). Person, bruker og pasient Person = innbygger som ikke har noen diagnose Bruker = Person som har vedtak ift sosialtjensteloven (støttekontakt, avlastning, hjemmehjelp, dagaktivitet uten vedtak) 323

324 Demensomsorgens ABC Pasient = Person som har vedtak ift kommunehelsetjenesteloven eller spesialisthelsetjenester (sykehusopphold, langtids- eller korttidsplass i sykehjem, dagopphold med vedtak) Demensomsorgens ABC er et studiemateriale beregnet på bedriftsintern opplæring i tverrfaglige studiegrupper. Utviklingen av Demensomsorgens ABC er delvis finansiert av Helsedirektoratet som en del av satsningen på kompetanseheving i demensomsorgen jmf Demensplan 2015 Den gode dagen samt rapport IS 1486 som omhandler framtidens demensomsorg. Det er Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse som har ansvar for å lede arbeidet med iverksetting og drift av ABCmodellen i kommunene. Skjermet enhet Skjermet enhet er et tilbud til personer som har behov for delvis skjerming fra omgivelsene på grunn av demens. En skjermet enhet er en avgrenset avdeling med færre beboere og høyere bemanning enn en vanlig sykehjemsavdeling. Grupper med 6-8 beboere er vanlig. Miljøterapien består av bevisst bruk av innredning, lys, møblering, støyreduksjon og tilrettelagte aktiviteter for den demente - ut fra den enkeltes interesser og behov. Mange steder bruker man nå i stedet begrepet demensavdeling. Sterkskjermingsenhet En enhet/rom hvor pasienten har alvorlige atferdsforstyrrelser pga demens av en så omfattende karakter at pasienten ikke kan ivaretas på en vanlig skjermet enhet/avdeling. Pasienten er enten utagerende på en slik måte at hun/han er til fare for seg selv eller andre, er vedvarende urolig og støyende, eller pasienten er i behov av betydelig skjerming for alle inntrykk (syn, hørsel). Rom/omgivelser må derfor kunne strippes for inventar, innredning, lyd, farger, noe som kun en sterkskjermingsenhet med særskilt utforming og spesielt kompetent personale kan tilby. Også for sterkskjermingsenheter brukes nå ordet demensavdeling. For å tilby opphold i en sterkskjermingsenhet må behovet for medisinsk behandling og/eller sykepleie være av omfattende karakter. Videre må pasienten være utredet av spesialisthelsetjenesten i samarbeid med kommunen. Demensavdeling Demensteam Ambulant team En fellesbetegnelse for tilrettelagt enhet/avdeling i institusjon/sykehjem for personer med demenssykdommer. Begrepet demensavdeling bør etter hvert overta for betegnelsene skjermet enhet og sterkskjermingsenhet Et demensteam er en tverrfaglig gruppe helsepersonell i kommunehelsetjenesten som har ansvar for utredning ved mistanke om demens, og oppfølging av personer med demens og deres pårørende. Ambulante team er tverrfaglige sammensatte team innenfor ulike fagfelt, f.eks rehabiliteringsteam, rusteam, kriseteam, psykiatriteam og geriatriteam. Ambulante tjenester er diagnostikk, behandling og veiledning som ikke er stedsavhengig, men ytes mot enkeltbruker der han til enhver tid befinner seg. I denne sammenheng dreier det seg om tjenester mellom helseforetaket og kommunehelsetjenesten som er forankret i og samordnet av organisasjonenes ledelse.(prosjekt Klinisk utvalg ambulante tjenester, 2009). 324

325 3 Føringer følger for demensomsorgen 3.1 Hva sier St.meld.nr.47? St.meld. 47 Samhandlingsreformen omtaler demens fra flere synsvinkler. Demenssykdommene vil øke i årene som kommer, som følge av den demografiske utvikling Det angis at i 2005 var det omlag personer med demens i Norge. Det antas også at om lag personer årlig rammes av demens. Fram til 2035 vil antallet dobles. Trolig vil nær halvparten ha behov for plass i sykehjem, dvs. alene ha behov for 50 prosent flere enn dagens sykehjemsplasser. Demens angis å være blant de sykdomsgrupper som vil kreve økt kompetanse av tverrfaglig art, også i noen grad spesialisert kompetanse for å sikre gode og effektive tjenester. Det nevnes herunder også for demensomsorgen behovet for: Kommunale lærings- og mestringstjenester Tidlig intervensjon ved demens Tverrfaglige team, også ambulante, med særskilt fokus på kroniske sykdommer, herunder demens. 3.2 Føringer i St. melding 25 og Demensplan 2015 Glemsk, men ikke glemt - Pårørendeskoler og samtalegrupper bør være tilgjengelig i alle landets kommuner innen Ansatte uten fagutdanning bør tilbys grunnopplæring i demens - Kapasitet på avlastningstiltak skal økes betydelig - Dagaktivitet skal være et sentralt ledd i tiltakskjeden til mennesker med demens og deres pårørende - Den enkelte bruker skal være sikret utredning og diagnostisering ved mistanke om demens En statusrapport fra Helsedirektoratet i 2011 viser at det i 2007 bare var 20 kommuner med tilbud om pårørendeskole og/eller samtalegrupper for pårørende, mens det i 2011 er hele 163 kommuner med tilbud. Videre var det 108 kommuner som i 2007 meldte at de hadde organisert arbeidet med utredning av demens, mens det i 2011 er 244 kommuner. Videre har det vært en økning i demensteam fra 79 til 197 ( ) kommuner. Kilde: (http://www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00344/statusrapportering a.pdf) 325

326 3.3 Ny helse- og omsorgstjenestelov og helse- og omsorgsmeldingen Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) ble vedtatt og trer i kraft Loven er en oppfølging av St. meld nr 47 og departementets framlegg i St. Prop. 91 L ( ). I april la regjeringen fram Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ) Meld. St. 16 ( ) samtidig med lovutkastet. Helse- og omsorgstjenesteloven vil erstatte dagens kommunehelsetjenestelov og sosialtjenestelov og det er vedtatt enkelte endringer i andre lover. Kommunen vil få et overordnet ansvar for helse- og omsorgstjenester ( sørge-for-ansvar ). Dette betyr at kommunene vil måtte tilby gode alternativer til sykehusinnleggelser i kommunene. Døgnbasert observasjon, undersøkelse og behandling vil være svært aktuelt å opprette. Det er vedtatt økonomiske insentiver i form av kommunal medfinansiering og samarbeidsprosjekter mellom helseforetak og kommuner som skal legge til rette for etablering av slike tilbud. Kommunene blir foreløpig ikke pålagt å medfinansiere innleggelser til psykiatrisk spesialisthelsetjeneste, herunder for personer med demens. Skillet mellom helsetjenester og omsorgstjenester oppheves, det blir felles regelverk, herunder felles klage- og tilsynsinstans. Alle pasient- og brukerrettigheter knyttet til kommunale helse- og omsorgstjenester videreføres og samles i pasientrettighetsloven. Reglene for bruk av tvang, kap 4 A, er ikke endret. Fra 2016 vil kommunene ha plikt å til å tilby døgnopphold for øyeblikkelig hjelp. Dette vil være aktuelt der pasientene vurderes av lege til ikke å være så dårlige at de må inn på sykehus, men de kan heller ikke være hjemme. Noen demente med endringer i adferd eller funksjonsnivå vil kunne ha nytte av slik innleggelse i kommunal institusjon, men dette krever økt kompetanse og utstyr. Det innføres krav om at det i alle virksomheter i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal drives systematisk arbeid for å styrke pasientsikkerheten samt systematisk kvalitetsforbedringsarbeid. 3.4 Ny folkehelselov Lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven) ble vedtatt og trer i kraft Loven er en oppfølging av St. meld nr 47 og departementets framlegg i St. Prop. 90 L ( ). Loven vil erstatte dagens kommunehelsetjenestelov og lov om fylkeskommunalt folkehelsearbeid og det er vedtatt enkelte endringer i andre lover. Loven legger i større grad enn dagens regelverk opp til en langsiktig og systematisk innsats, samt integrering av helsehensyn inn i kommunenes øvrige aktiviteter. 326

327 Lovens 3 har følgende definisjoner: a) folkehelse: befolkningens helsetilstand og hvordan helsen fordeler seg i en befolkning b) folkehelsearbeid: samfunnets innsats for å påvirke faktorer som direkte eller indirekte fremmer befolkningens helse og trivsel, forebygger psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse, eller som beskytter mot helsetrusler, samt arbeid for en jevnere fordeling av faktorer som direkte eller indirekte påvirker helsen. Formålet med ny folkehelselov er å bidra til en samfunnsutvikling som fremmer folkehelse og motvirker sosiale helseforskjeller. Loven tydeliggjør ansvar og oppgaver. Staten forpliktes til å understøtte kommunenes arbeid, for å oppnå en mer samordnet innsats. Hovedtrekk i folkehelseloven er: Ansvaret for folkehelsearbeidet legges til kommunen, og at kommunen skal bruke alle sine sektorer for å fremme folkehelse, ikke bare helsesektoren. Kommunen skal ha oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer, slik at de får et tydelig bilde av hva som er de lokale helseutfordringene i den enkelte kommune, jmf 5. Kommunen skal fastsette mål og strategier for folkehelsearbeidet for å møte egne helseutfordringer. Mål og strategier skal forankres i planprosessene etter plan- og bygningsloven, jmf 6. Dette skal dermed sikre politisk forankring. For demensområdet gjelder også de generelle råd om universell forebygging, se senere. Kommunene skal iverksette nødvendige tiltak for å møte lokale utfordringer. 3.5 Helsetilsynets vurdering av demensutredning - forsvarlighetskravet I Prop. 91 L Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) heter det i kap. 20 krav om forsvarlige tjenester: Forsvar lighet skr avet har en d obbel f unksjon. Det er en r et t esnor f or t jenest en og viser t il nor m er som b eskriver hvor d an t jenest ene b ør vær e. Disse nor m ene ut gjør kjer nen i f or svar lighet skr avet og kan b et egnes som god p r aksis. Sam t id ig d anner nor m ene ut gan gsp unkt f or å f ast legge hvor gr ensen m ot d et uf orsvar lige går. Det vil si d e konkr et e vurd er ingene av hvor st ore avvik f r a god p r aksis som kan aksep t er es f ør avviket m ed f ør er at t jenest en b lir uf orsvarlig. 327

328 På visse om r åd er har Helset ilsynet lagt op p t il en f ort olkning ut en slingr ingsm onn, d vs., d et aksep t er es ingen avvik f r a god p r aksis. Det som ikke er god p r aksis er f ølgelig uf orsvar lig p r aksis og d erved ulovlig vir ksom het. Eksem p ler p å slike om r åd er er akut t e t jenest er, d em ensut r ed ning, slagr ehab ilit ering, p alliat iv b ehand ling og sårb ehand ling (ass. helsed ir ekt ør Geir Sver r e Br aut und er Sam hand lingskonf er an se SI p å Ham ar, 15/9-2011). 328

329 4 Beskrivelse av dagens situasjon 4.1 Demens i dagens Norge I St. melding nr 25: Mestring, muligheter og mening ( )- Omsorgsplan 2015, heter det bl.a.: Demens er den lidelsen som fører til flest år med alvorlig funksjonstap på slutten av livet og krever mest ressurser av den kommunale omsorgstjenesten. Demens bør settes øverst på omsorgstjenestenes prioriteringsliste både i forhold til forskning og behandling. Det blir viktig å styrke hele tiltakskjeden fra hjemmetjenester og avlastning for pårørende til spesialisthelsetjeneste-tilbud. I dag har om lag personer demens i Norge (store mørketall). Som følge av de store fødselskullene i årene mener Nasjonalforeningen for Aldring og Helse det realistisk å anslå en økning til med demens i Demenssykdommen utvikler seg vanligvis langsomt, snikende de første år for så å gjøre den syke helt hjelpetrengende års forløp er vanlig. Demenssykdom forekommer sjelden hos personer under 50 år. Men personer som får en tidlig demenssykdom møter store utfordringer. Historisk sett definerer vi demens som debuterer før fylte 65 år som tidlig debuterende. Forekomst av demens øker med alder. Høy alder er i seg selv den viktigste risikofaktor for utvikling av demens. Dette er vesentlig i forhold til at levealderen øker % av pasienter i sykehjem har demens, og om lag halvparten av pasientene som mottar langtidsplass i institusjon, får plass med demens som hovedårsak. Men kun halvparten av dem som helt opplagt har demens i sykehjem er utredet og diagnostisert. Et viktig tiltak for å kunne yte en best mulig tjeneste til lavest mulig kostnader er en godt utbygd tiltakskjede. Tiltakene bør være på et lavest mulig omsorgsnivå, noe som innebærer at man kan bo hjemme så lenge som mulig. For å nå målet må kommunen ha et differensiert tilbud. Dette kan illustreres med Demenstrappen, se nedenfor Tabell 351 ( Demenstrappen ): Berger skala som viser behandlingstiltak ved utvikling av demens. MMS= Minimal Mental Status evaluering: er en test som måler kognitiv kapasitet. Pasienten får spørsmål etter et fast skjema, og skårer poeng ut i fra hukommelse, orienteringsevne, språk forståelse og visuokonstruksjon (evnen til ut i fra synsinntrykk å forstå hvordan ting skal settes sammen). Under trinn 1 og 2 kan personen klare seg selv, på trinn 3 kan det bli behov for dagtilbud, hjemmebasert omsorg og avlastning/korttidsopphold. Under trinn 4 vil det bli behov for mer omfattende tilbud som tettere oppfølging av hjemmetjenesten, omsorgsbolig, eller skjermet enhet. På trinn 5 og 6 bør den demente ha døgnkontinuerlig tilsyn i sykehjem og evt. et skjermet tilbud. 329

330 I tabellen ser vi at det kan gå år før en har utviklet en alvorlig demens. Hos yngre demente er forløpet ofte kortere. Nedenfor finnes en oversikt som beskriver de forskjellige fasene av sykdommen: 1. Klarer seg selv, begynner å bli glemsk og avbryter ofte aktiviteter i dagliglivet. 2. Kan utføre vanlige aktiviteter, men personen blir ofte forvirret. 3. Kan klare seg i kjente omgivelser og situasjoner, men hukommelsesproblemene er store og personen trenger påminnelse og er ofte initiativløs. 4. Har handlingssvikt og språkvansker. 5. Kan ikke kommunisere verbalt på en meningsfull måte. 6. Motoriske funksjoner er betydelig nedsatt og personen må derfor sitte i en stol eller ligge til sengs. 4.2 Forstudiens omtale av Demensomsorg I Forstudiens pkt 7.6 Demensomsorg heter det bl.a. at Regjeringen har pålagt kommunene å bedre kvaliteten, styrke kompetansen og kapasiteten i tjenestetilbudet til mennesker med demens. De ulike kommunene har erfart at det til tider er vanskelig å gi et godt tilbud til yngre mennesker med demens. Et viktig fokus bør derfor være å utrede et samordnet og kvalitativt godt interkommunalt tilbud til denne brukergruppen. Videre ønskes det sett nærmere på: Sterkskjerming Utredning av demens Pårørendeskole I tillegg blir i forstudierapportens punkt 7.10 foreslått en vurdering av dagtilbudene til personer med demens i våre kommuner. 330

Prosjekt Samhandlingsreformen på Hadeland. Forprosjektrapport. 6. januar 2012

Prosjekt Samhandlingsreformen på Hadeland. Forprosjektrapport. 6. januar 2012 Prosjekt Samhandlingsreformen på Hadeland Forprosjektrapport 6. januar 2012 Innhold Sammendrag...5 Innledning...6 1.1 Bakgrunn for prosjektarbeidet... 6 1.2 Prosjektorganisering... 7 1.3 Prosjektgjennomføring...

Detaljer

Samhandlingsreformen; Mål, virkemidler og muligheter.. Hva skjer? Flekkefjord 28. september 2012 Prosjektdirektør Tor Åm

Samhandlingsreformen; Mål, virkemidler og muligheter.. Hva skjer? Flekkefjord 28. september 2012 Prosjektdirektør Tor Åm Samhandlingsreformen; Mål, virkemidler og muligheter.. Hva skjer? Flekkefjord 28. september 2012 Prosjektdirektør Tor Åm Sikre kvalitet og bærekraft Utfordringsbildet; Vi må gjøre endringer! 2 Samhandlingsreformen;

Detaljer

Vi vil i det følgende peke på de tre viktigste tiltakene som berører kommunene allerede fra 2012.

Vi vil i det følgende peke på de tre viktigste tiltakene som berører kommunene allerede fra 2012. Prosjektet Samhandlingsreformen på Hadeland Til: Prosjektansvarlige Gran/Lunner 16.mai 2011 Fra: Prosjektgruppa Statusrapport fra Prosjektgruppa (PG). Virksomhet PG har hatt 18 møter fra oppstart av forprosjektet

Detaljer

Samhandlingsreformen -

Samhandlingsreformen - Rendalen kommune Samhandlingsreformen - Utfordringer og muligheter Daværende helseminister Bjarne Håkon Hansen så at Bakgrunn for reformen Kostnadene i helsevesenet økte særlig i sykehusene spesialisthelsetjenesten

Detaljer

Samhandlingsreformen Fra ord til handling. Cathrine Meland Helse- og Omsorgsdepartementet

Samhandlingsreformen Fra ord til handling. Cathrine Meland Helse- og Omsorgsdepartementet Samhandlingsreformen Fra ord til handling Cathrine Meland Helse- og Omsorgsdepartementet Samhandlingsreformen; Mål og strategier Målene Økt livskvalitet Mestring Helhetlige og koordinerte tjenester Redusert

Detaljer

Samhandlingsreformen - sett opp mot kommunene. Rusforum 12.april 2011

Samhandlingsreformen - sett opp mot kommunene. Rusforum 12.april 2011 Samhandlingsreformen - sett opp mot kommunene Rusforum 12.april 2011 Samhandlingsreformen St.medl.nr.47. (2008 2009) Vedtatt i stortinget 27.04.2010 Fakta Vi blir stadig eldre Norge får en dobling av antall

Detaljer

SAMHANDLINGSREFORMEN - IGANGSETTING AV FORPROSJEKT INTERKOMMUNALT SAMARBEID (IS)

SAMHANDLINGSREFORMEN - IGANGSETTING AV FORPROSJEKT INTERKOMMUNALT SAMARBEID (IS) Arkivsaksnr.: 10/2138-3 Arkivnr.: 100 Saksbehandler: Rådgiver Pleie,omsorg og helse, Tove Smeby Vassjø SAMHANDLINGSREFORMEN - IGANGSETTING AV FORPROSJEKT INTERKOMMUNALT SAMARBEID (IS) Hjemmel: Rådmannens

Detaljer

Samhandlingsreformen Styrings- og tilsynsutfordringer

Samhandlingsreformen Styrings- og tilsynsutfordringer Samhandlingsreformen Styrings- og tilsynsutfordringer Kommunerevisor i Oslo Annette Gohn-Hellum 11. juni 2012 1 Bakgrunn for reformen Målene for reformen Lovendringer knyttet til reformen Nye oppgaver

Detaljer

Samhandlingsreformen; Betydning for habiliteringsog rehabiliteringsfeltet?

Samhandlingsreformen; Betydning for habiliteringsog rehabiliteringsfeltet? Samhandlingsreformen; Betydning for habiliteringsog rehabiliteringsfeltet? Regional ReHabiliteringskonferanse 2011 Lillestrøm 26. oktober 2011 Prosjektdirektør Tor Åm Stortingsbehandling våren 2010; St.meld

Detaljer

Samhandlingsreformen Fra ord til handling

Samhandlingsreformen Fra ord til handling Samhandlingsreformen Fra ord til handling Kst. ekspedisjonssjef Tor Åm Årsmøte i Eldre lægers forening Soria Moria Konferansesenter, 8. november 2010 Samhandlingsreformen; På ville veger? 2 Utfordringene

Detaljer

Status for Samhandlingsreformen - med vekt på helsefremmende og forebyggende arbeid

Status for Samhandlingsreformen - med vekt på helsefremmende og forebyggende arbeid Status for Samhandlingsreformen - med vekt på helsefremmende og forebyggende arbeid Fylkesmannens helsekonferanse Fylkesmannen i Oslo og Akershus Oslo 12. november 2013 Tor Åm Prosjektdirektør, Samhandlingsdirektør,

Detaljer

Møte med eldrerådet i Harstad og Sør-Troms regionråd Harstad, 19. mars 2010

Møte med eldrerådet i Harstad og Sør-Troms regionråd Harstad, 19. mars 2010 Møte med eldrerådet i Harstad og Sør-Troms regionråd Harstad, 19. mars 2010 St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling på rett sted til rett tid Fem hovedgrep i reformen Klarere pasientrolle

Detaljer

Delavtale. mellom. Sørlandets sykehushf og Søgne kommune

Delavtale. mellom. Sørlandets sykehushf og Søgne kommune 4 Sørlandet sykehus HF Delavtale mellom Sørlandets sykehushf og Søgne kommune Delavtale 4 beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp etter 3-5 tredje ledd Forhandlet 30.05.2012 Side

Detaljer

Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunen for psykisk helse og rus fra 2017

Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunen for psykisk helse og rus fra 2017 Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunen for psykisk helse og rus fra 2017 v/ann Nordal og Kaja C. Sillerud Avd. psykisk helse og rus, Helsedirektoratet Erfaringskonferanse Scandic Oslo Airport Hotel,

Detaljer

Samhandlingsreformen Roger Rasmussen Planlegger helse og omsorg Harstad kommune. Samhandlingsreformen! Sammen for et friskere Norge

Samhandlingsreformen Roger Rasmussen Planlegger helse og omsorg Harstad kommune. Samhandlingsreformen! Sammen for et friskere Norge Samhandlingsreformen Roger Rasmussen Planlegger helse og omsorg Harstad kommune Samhandlingsreformen! Sammen for et friskere Norge 1 Samhandlingsreformen Samfunnsreform Ikke bare en helsereform Alle sektorer

Detaljer

ARB3EIDSNOTAT VEDRØRENDE UTGIFTSREDUKSJONER I HELSESEKTOREN

ARB3EIDSNOTAT VEDRØRENDE UTGIFTSREDUKSJONER I HELSESEKTOREN KOMMUNELEGEN I DØNNA 8820 DØNNA Dønna 13.04.12 Rådmann Tore Westin Utskrift til: Hovedtillitsvalgt Ole Salomonsen ARB3EIDSNOTAT VEDRØRENDE UTGIFTSREDUKSJONER I HELSESEKTOREN Innledningsvis finner kommunelege

Detaljer

Samhandlingsreformen; Virkemidler og muligheter 2

Samhandlingsreformen; Virkemidler og muligheter 2 Samhandlingsreformen; Virkemidler og muligheter 2 Fylkesmannen i Vest-Agder 04. november 2011 Fremtidens utfordringer i helse og omsorg vegen videre Prosjektdirektør Tor Åm Lokalmedisinsk senter en paraplyorganisasjon

Detaljer

Hva er de viktigste utfordringene med reformen? Hvordan kan vi bidra til at den lykkes for innbyggere, myndigheter, ansatte og arbeidsgivere?

Hva er de viktigste utfordringene med reformen? Hvordan kan vi bidra til at den lykkes for innbyggere, myndigheter, ansatte og arbeidsgivere? Hva er de viktigste utfordringene med reformen? Hvordan kan vi bidra til at den lykkes for innbyggere, myndigheter, ansatte og arbeidsgivere? Gudrun Haabeth Grindaker Direktør Mars 2012 KS ønsker en Samhandlingsreform

Detaljer

Fylkesmannen i Telemark Psykiatri og rus tjenester i egen kommune

Fylkesmannen i Telemark Psykiatri og rus tjenester i egen kommune Psykiatri og rus tjenester i egen kommune May Trude Johnsen Ass. fylkeslege 05.02.16 Kommunens plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold Kommunen skal sørge for tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester

Detaljer

Erfaringer med Samhandlingsreformen? Føringer framover -ser vi en ny kurs?

Erfaringer med Samhandlingsreformen? Føringer framover -ser vi en ny kurs? Erfaringer med Samhandlingsreformen? Føringer framover -ser vi en ny kurs? Samhandlingskonferansen Tromsø 3-4. desember 2014 Tor Åm Prosjektdirektør, Samhandlingsdirektør, St. Olavs hospital St. Olavs

Detaljer

Samhandlingsreformen - Betydning for rehabilitering? Rehabiliteringskonferansen 2012 Haugesund 7. august 2012 Prosjektdirektør Tor Åm

Samhandlingsreformen - Betydning for rehabilitering? Rehabiliteringskonferansen 2012 Haugesund 7. august 2012 Prosjektdirektør Tor Åm Samhandlingsreformen - Betydning for rehabilitering? Rehabiliteringskonferansen 2012 Haugesund 7. august 2012 Prosjektdirektør Tor Åm Samhandlingsreformen; Skal bidra til å sikre kvalitet og bærekraft

Detaljer

Prosessevaluering av Samhandlingsreformen: Statlige virkemidler, kommunale innovasjoner

Prosessevaluering av Samhandlingsreformen: Statlige virkemidler, kommunale innovasjoner Prosessevaluering av Samhandlingsreformen: Statlige virkemidler, kommunale innovasjoner Terje P. Hagen Avdeling for helseledelse og helseøkonomi Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo Prosessevalueringen:

Detaljer

Samhandlingsreformen. - Sett fra spesialisthelsetjenestens side - Hvor er vi nå? København 24.04.13 Svanhild Jenssen Direktør for samhandling HMN

Samhandlingsreformen. - Sett fra spesialisthelsetjenestens side - Hvor er vi nå? København 24.04.13 Svanhild Jenssen Direktør for samhandling HMN Samhandlingsreformen - Sett fra spesialisthelsetjenestens side - Hvor er vi nå? København 24.04.13 Svanhild Jenssen Direktør for samhandling HMN Helsereformer i Norge 2002: Opprettelse av regionale helseforetak

Detaljer

Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunal regi

Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunal regi Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunal regi Myndighetenes forventninger Bergen 28.05.13 Jo Kåre Herfjord, assisterende fylkeslege Bjarne Håkon Hanssen, Helse- og omsorgsminister 2008-2009 Samhandlingsreformen

Detaljer

Avtale mellom. kommune og Vestre Viken HF om henvisning, behandling og utskriving for pasienter med behov for somatiske helsetjenester

Avtale mellom. kommune og Vestre Viken HF om henvisning, behandling og utskriving for pasienter med behov for somatiske helsetjenester Avtale mellom. kommune og Vestre Viken HF om henvisning, behandling og utskriving for pasienter med behov for somatiske helsetjenester Del 1 1. Partene Partene er Vestre Viken HF og. kommune. Vestre Viken

Detaljer

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune Delavtale 4 beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp etter 3-5 tredje ledd Godkjent av kommunestyret 27.9.2012 0 1.0 Parter

Detaljer

SAMARBEID MELLOM GAUSDAL KOMMUNE OG SYKEHUSET INNLANDET HF SAMHANDLINGSREFORMEN... Sett inn saksopplysninger under denne linja

SAMARBEID MELLOM GAUSDAL KOMMUNE OG SYKEHUSET INNLANDET HF SAMHANDLINGSREFORMEN... Sett inn saksopplysninger under denne linja Ark.: 026 Lnr.: 4272/12 Arkivsaksnr.: 12/5-14 Saksbehandler: Linda Svendsrud SAMARBEID MELLOM GAUSDAL KOMMUNE OG SYKEHUSET INNLANDET HF SAMHANDLINGSREFORMEN... Sett inn saksopplysninger under denne linja

Detaljer

Med ny folkehelselov 25 år inn i fremtiden. Rehabiliteringskonferansen 2012

Med ny folkehelselov 25 år inn i fremtiden. Rehabiliteringskonferansen 2012 Med ny folkehelselov 25 år inn i fremtiden Rehabiliteringskonferansen 2012 Haugesund 8. august Anders Smith, seniorrådgiver/lege Forgjengerne. 1860-1994 1982-2011 Haugesund 8. august 2012 2 Folkehelseloven

Detaljer

Samhandlingskonferanse. Jorodd Asphjell

Samhandlingskonferanse. Jorodd Asphjell Samhandlingskonferanse Jorodd Asphjell 1 En fantastisk utvikling Fra ord til handling Viktige helsereformer Sykehjemsreformen 1988 Ansvarsreformen 1991 Handlingsplan for eldreomsorgen 1998 Opptrappingsplanen

Detaljer

Samhandlingsreformen i Follo

Samhandlingsreformen i Follo Samhandlingsreformen i Follo Øyeblikkelig hjelp døgntilbud utredningsfasen Fylkesmannens helsekonferanse 2012 Prosjektleder Ingvild Belck-Olsen Ansvarsforhold Prosjekteier: Follorådet Styringsgruppe Rådmannskollegiet

Detaljer

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Evje og Hornnes kommune fremforhandlet 31.05.12

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Evje og Hornnes kommune fremforhandlet 31.05.12 Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Evje og Hornnes kommune fremforhandlet 31.05.12 Delavtale nr. 10 Samarbeid om forebygging Side 1 1.0 Parter Partene i denne delavtalen er Sørlandet sykehus HF

Detaljer

Samhandlingsreformen knyttet mot driftsnivå stor forandring for medisinsk kontorfaglig helsepersonell?

Samhandlingsreformen knyttet mot driftsnivå stor forandring for medisinsk kontorfaglig helsepersonell? Samhandlingsreformen knyttet mot driftsnivå stor forandring for medisinsk kontorfaglig helsepersonell? Ekspedisjonssjef Bjørn Erikstein Helse- og omsorgsdepartementet Disposisjon Hvorfor en samhandlingsreform

Detaljer

Beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 tredje ledd.

Beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 tredje ledd. Tjenesteavtale 4 Beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 tredje ledd. Retningslinjer for videre samarbeid om opprettelse av særavtale

Detaljer

Samhandling i Østfold. så arbetar man i Norge

Samhandling i Østfold. så arbetar man i Norge Samhandling i Østfold så arbetar man i Norge Samarbeid mellom sykehus og kommune 21. mai 2012 Helsesjef Øivind W. Johansen Sarpsborg kommune Prosjektleder Trond Birkestrand Sykehuset Østfold HF Kommunene

Detaljer

Fagdirektør Gerd Juel Homstvedt. SAFO-konferansen Hotel Scandic Oslo Airport 22.januar 2011

Fagdirektør Gerd Juel Homstvedt. SAFO-konferansen Hotel Scandic Oslo Airport 22.januar 2011 Fagdirektør Gerd Juel Homstvedt SAFO-konferansen Hotel Scandic Oslo Airport 22.januar 2011 For lite koordinerte tjenester For liten innsats for å begrense og forebygge sykdom Økonomisk bæreevne trues 2

Detaljer

Samhandlingsreformen, erfaringer så langt og veien videre 2012 2014 2016 -????

Samhandlingsreformen, erfaringer så langt og veien videre 2012 2014 2016 -???? Samhandlingsreformen, erfaringer så langt og veien videre 2012 2014 2016 -???? Jon Hilmar Iversen, prosjektdirektør, Flekkefjord, 30, januar 2013 Samhandlingsreformen Møte utfordringsbildet Sikre kvalitet

Detaljer

3.1 Henvisning til spesialisthelsetjenesten ved øyeblikkelig hjelp

3.1 Henvisning til spesialisthelsetjenesten ved øyeblikkelig hjelp Tjenesteavtale 3 og 5 er hjemlet i lov 24.6.2011nr 30 om helse- og omsorgstjeneste med mer 6-2 nr 1og lov 2.7.1999 nr 61 om spesialisthelsetjeneste med mer 2-1 e. Tjenesteavtale for innleggelse i sykehus*

Detaljer

Folkehelse i et samfunnsperspektiv. Lillehammer, 23.oktober 2013 Aud Gjørwad, folkehelserådgiver FMOP

Folkehelse i et samfunnsperspektiv. Lillehammer, 23.oktober 2013 Aud Gjørwad, folkehelserådgiver FMOP Folkehelse i et samfunnsperspektiv Lillehammer, 23.oktober 2013 Aud Gjørwad, folkehelserådgiver FMOP www.fylkesmannen.no/oppland Facebookcom/fylkesmannen/oppland Samhandlingsreformen Samhandling mellom

Detaljer

Samhandlingsreformen fra ord til handling. Aina Strand Samhandlingsavdelingen, HOD

Samhandlingsreformen fra ord til handling. Aina Strand Samhandlingsavdelingen, HOD Samhandlingsreformen fra ord til handling Aina Strand Samhandlingsavdelingen, HOD Nasjonalt topplederprogram for helseforetakene HOD, 14. september 2010 Disposisjon Utfordringene Mål for reformen Hva har

Detaljer

Overvektsepidemien - en felles utfordring Behandling av sykelig overvekt. 27. - 28. mai 2013

Overvektsepidemien - en felles utfordring Behandling av sykelig overvekt. 27. - 28. mai 2013 Overvektsepidemien - en felles utfordring Behandling av sykelig overvekt 27. - 28. mai 2013 Hva skal jeg si noe om? Noe av det som regulerer vår virksomhet Lover, forskrifter, retningslinjer, planer osv

Detaljer

Bergen kommune og Samhandlingsreformen. Komite for helse og sosial 14.03.2012

Bergen kommune og Samhandlingsreformen. Komite for helse og sosial 14.03.2012 Bergen kommune og Samhandlingsreformen Komite for helse og sosial 14.03.2012 Reform? Samhandlingsreformen er et langsiktig utviklingsprogram Ikke en reform i tradisjonell forstand En retningsreform Samhandling

Detaljer

Samhandlingsreformen. Anne Grethe Erlandsen direktør kommunikasjon og samhandling

Samhandlingsreformen. Anne Grethe Erlandsen direktør kommunikasjon og samhandling Samhandlingsreformen Anne Grethe Erlandsen direktør kommunikasjon og samhandling DRG Forum 5. mars 2012 Samhandlingsreformen Det handler om PASIENTEN KVALITET RESSURSER Nytt østfoldsykehus 2015-16 Overordnede

Detaljer

Melding til Stortinget 30 (2011-2012) Se meg! Kort oppsummering

Melding til Stortinget 30 (2011-2012) Se meg! Kort oppsummering Sak 49-12 Vedlegg 1 Melding til Stortinget 30 (2011-2012) Se meg! En helhetlig rusmiddelpolitikk alkohol narkotika - doping Kort oppsummering 5 hovedområder for en helhetlig rusmiddelpolitikk 1. Forebygging

Detaljer

Samhandlingsreformen etter fire år: Hva kan vi lære og hvem kan vi lære av?

Samhandlingsreformen etter fire år: Hva kan vi lære og hvem kan vi lære av? Samhandlingsreformen etter fire år: Hva kan vi lære og hvem kan vi lære av? Terje P. Hagen Avdeling for helseledelse og helseøkonomi Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo A. Samhandlingsreformen

Detaljer

Samhandling til beste for pasienten - kommuneperspektivet. Bjørn Arild Gram Nestleder i KS og ordfører i Steinkjer

Samhandling til beste for pasienten - kommuneperspektivet. Bjørn Arild Gram Nestleder i KS og ordfører i Steinkjer Samhandling til beste for pasienten - kommuneperspektivet Bjørn Arild Gram Nestleder i KS og ordfører i Steinkjer Der livet leves 428 kommuner 19 fylkeskommuner 500 bedrifter 444 000 ansatte 11 500 politikere

Detaljer

"7"1,111::) s "N og kornamnene

71,111::) s N og kornamnene UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD-NORGE DAVVI NORGCA UNIVFRSIFFHTABUOHCCEVIESSU BARDU KOMMUNE Tjenesteavtale nr 2 mellom Bardu kommune og Universitetssykehuset Nord-Norge HF Retningslinjer for samarbeid i tilknytning

Detaljer

SAMHANDLINGSREFORMEN. En presentasjon av hovedtrekkene

SAMHANDLINGSREFORMEN. En presentasjon av hovedtrekkene SAMHANDLINGSREFORMEN En presentasjon av hovedtrekkene Hva er samhandlingsreformen? Overføring av oppgaver og ressurser innen helsetjenesten fra stat til kommune Fra institusjonell behandling til helsefremmende

Detaljer

Samhandlingsreformen Rett behandling- på rett sted- til rett tid - St.meld.nr.47

Samhandlingsreformen Rett behandling- på rett sted- til rett tid - St.meld.nr.47 Samhandlingsreformen Rett behandling- på rett sted- til rett tid - St.meld.nr.47 Samling for fysak -og folkehelserådgiverere i kommunene Britannia hotel 7.-8.oktober v/ folkehelserådgiver Jorunn Lervik,

Detaljer

Føringer på rehabiliteringsfeltet. Grete Dagsvik Kristiansand kommune

Føringer på rehabiliteringsfeltet. Grete Dagsvik Kristiansand kommune Føringer på rehabiliteringsfeltet Grete Dagsvik Kristiansand kommune Rehabilitering i en brytningstid Før Rehabilitering «forbeholdt» spesialisthelsetjenesten Omsorgsfaglig kultur i kommunene Lite incentiver

Detaljer

Samhandling og oppgavefordeling Hvem skal gjøre jobben?

Samhandling og oppgavefordeling Hvem skal gjøre jobben? Samhandling og oppgavefordeling Hvem skal gjøre jobben? Regional fagkonferanse konferanse for, om og med Habiliteringstjenestene for barn og unge i Helse Sør Øst RHF Knut Even Lindsjørn, direktør samhandling

Detaljer

Tjenesteavtale nr 4. mellom. XX kommune YY HF

Tjenesteavtale nr 4. mellom. XX kommune YY HF Tjenesteavtale nr 4 mellom XX kommune og YY HF om samarbeid om og beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-5 tredje ledd 1.

Detaljer

Samhandling kommune spesialisthelsetjeneste; Hva viser evalueringene etter 4 år?

Samhandling kommune spesialisthelsetjeneste; Hva viser evalueringene etter 4 år? Samhandling kommune spesialisthelsetjeneste; Hva viser evalueringene etter 4 år? Helseledersamling 9-10/6 2016 Ørland Kysthotell Samhandlingsdirektør Tor Åm St. Olavs Hospital HF Mål og følge-evaluering

Detaljer

Status for Samhandlingsreformen og vegen videre.. Åpning Valdres lokalmedisinske senter Fagernes 16. januar 2015

Status for Samhandlingsreformen og vegen videre.. Åpning Valdres lokalmedisinske senter Fagernes 16. januar 2015 Status for Samhandlingsreformen og vegen videre.. Åpning Valdres lokalmedisinske senter Fagernes 16. januar 2015 Tor Åm Prosjektdirektør, Samhandlingsdirektør, St. Olavs hospital Velferdsstaten under press;

Detaljer

Døgnopphold øyeblikkelig hjelp

Døgnopphold øyeblikkelig hjelp Døgnopphold øyeblikkelig hjelp Prosjektets hovedmål: Kommunene etablerer et samarbeid om døgnopphold til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig helse- og omsorgshjelp. Forslag til vedtak: Kommunene

Detaljer

Samarbeidsavtale om kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp

Samarbeidsavtale om kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp Delavtale nr. 4 Samarbeidsavtale om kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp Samarbeidsavtale mellom Helse Stavanger HF og kommunene i helseforetaksområdet Side 1 av 8 Innhold 1. Parter...

Detaljer

Samhandlingsreformen konsekvenser, utfordringer og muligheter. Sigrunn Gjønnes, seniorrådgiver Avd minoritetshelse og rehabilitering

Samhandlingsreformen konsekvenser, utfordringer og muligheter. Sigrunn Gjønnes, seniorrådgiver Avd minoritetshelse og rehabilitering Samhandlingsreformen konsekvenser, utfordringer og muligheter Sigrunn Gjønnes, seniorrådgiver Avd minoritetshelse og rehabilitering Disposisjon En retningsreform Historikk Nasjonal strategi for habilitering

Detaljer

Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Fagleder KS - Rune Hallingstad

Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Fagleder KS - Rune Hallingstad Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud Fagleder KS - Rune Hallingstad Der livet leves 428 kommuner 19 fylkeskommuner 500 bedrifter 444000 ansatte 11500 politikere 400 milliarder kroner 5 millioner innbyggere

Detaljer

Samhandlingsreformen - muligheter og utfordringer

Samhandlingsreformen - muligheter og utfordringer Samhandlingsreformen - muligheter og utfordringer Styret i Helse Sør-Øst RHF 20. desember 2011 v/direktør for medisin- og helsefag Alice Beathe Andersgaard Presentasjon Implementering av samhandlingsreformen

Detaljer

Oppgaver, utfordringer og videre utvikling av det psykiske helsevernet. Avdelingsdirektør Arne Johannesen Avd. psykisk elsevern og rus

Oppgaver, utfordringer og videre utvikling av det psykiske helsevernet. Avdelingsdirektør Arne Johannesen Avd. psykisk elsevern og rus Oppgaver, utfordringer og videre utvikling av det psykiske helsevernet Avdelingsdirektør Arne Johannesen Avd. psykisk elsevern og rus Helsedirektoratets roller og funksjon Fagorgan Følge-med-ansvar Rådgivende

Detaljer

Veileder om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator, samt andre sentrale føringer for rehabiliteringsfeltet

Veileder om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator, samt andre sentrale føringer for rehabiliteringsfeltet Veileder om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator, samt andre sentrale føringer for rehabiliteringsfeltet Bjørnar A. Andreassen, seniorrådgiver Helsedirektoratet Om Helsedirektoratet

Detaljer

Samhandlingsreformen - Implikasjoner for palliasjon

Samhandlingsreformen - Implikasjoner for palliasjon Samhandlingsreformen - Implikasjoner for palliasjon 12. Landskonferanse om utfordringer ved livets slutt Oslo 21. september 2012 Tor Åm Prosjektdirektør, HOD Samhandlingsdirektør, St. Olavs hospital Samhandlingsreformen;

Detaljer

Samhandling i Vest (SiV)

Samhandling i Vest (SiV) Samhandling i Vest (SiV) Et forprosjekt med formål: Implementere samhandlingsreformen på en best mulig måte ved å utvikle en helsetjeneste med god kvalitet og bærekraft i et interkommunalt samarbeid Ha

Detaljer

Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for rehabilitering

Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for rehabilitering Delavtale nr. 2c Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for rehabilitering Samarbeid om ansvars- og oppgavefordeling i tilknytning til innleggelse, utskriving, rehabilitering og læring- og mestringstilbud

Detaljer

Forslag til ny forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter.

Forslag til ny forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. Eide kommune Rådmannen Helse og omsorgsdepartementet Deres ref: Vår ref Saksbehandler Dato 2011/533-13 Liv Lyngstadaas Naas 03.10.2011 Høringsbrev - samhandlingsreformen - forslag til forskriftsendringer

Detaljer

Rammebetingelser for folkehelsearbeid i kommunene. Gro Sæten

Rammebetingelser for folkehelsearbeid i kommunene. Gro Sæten Rammebetingelser for folkehelsearbeid i kommunene Gro Sæten Helse et individuelt ansvar??? Folkehelsearbeid Folkehelse er befolkningens helse og hvordan helsen fordeler seg i en befolkning Folkehelsearbeid

Detaljer

Gode og likeverdige helsetjenester samspillet mellom sykehus og kommuner

Gode og likeverdige helsetjenester samspillet mellom sykehus og kommuner NSH Jubileumskonferanse 5. sept 2007 Gode og likeverdige helsetjenester samspillet mellom sykehus og kommuner Adm.dir Helse Sør-Øst RHF Bente Mikkelsen Sammenhengende behandling krever klarere arbeidsdeling

Detaljer

Datagrunnlag og analysebehov i Samhandlingsreformen hva kan Helsedirektoratet tilby?

Datagrunnlag og analysebehov i Samhandlingsreformen hva kan Helsedirektoratet tilby? Datagrunnlag og analysebehov i Samhandlingsreformen hva kan Helsedirektoratet tilby? Seniorrådgiver Lars Rønningen 08.03.2012 Tema for presentasjonen 1 Datagrunnlag og analysebehov i Samhandlingsreformen

Detaljer

SAMARBEIDSAVTALER Samarbeidsavtale mellom Lunner kommune og Sykehuset Innlandet HF

SAMARBEIDSAVTALER Samarbeidsavtale mellom Lunner kommune og Sykehuset Innlandet HF Arkivsaksnr.: 10/2138-49 Arkivnr.: 100 Saksbehandler: Rådgiver Helse og omsorg, Tove Smeby Vassjø SAMARBEIDSAVTALER Samarbeidsavtale mellom Lunner kommune og Sykehuset Innlandet HF Hjemmel: Rådmannens

Detaljer

Hvordan forbereder Drammen kommune og samarbeidspartnere gjennomføring av samhandlingsreformen St. meld. nr. 47 (2008-2009)

Hvordan forbereder Drammen kommune og samarbeidspartnere gjennomføring av samhandlingsreformen St. meld. nr. 47 (2008-2009) Formannskapet 20. oktober 2009 Samhandling i helsetjenesten Hvordan forbereder Drammen kommune og samarbeidspartnere gjennomføring av samhandlingsreformen St. meld. nr. 47 (2008-2009) 1. Drammen geriatriske

Detaljer

Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring. Oktober 2015

Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring. Oktober 2015 Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring Oktober 2015 Arbeidsprosessen 2012-2015 Prosjektleder og sekretariat, PHMR og SPRF Intern referansegruppe

Detaljer

Prossessevalueringen av Samhandlingsreformen: Statlige virkemidler, kommunale innovasjoner

Prossessevalueringen av Samhandlingsreformen: Statlige virkemidler, kommunale innovasjoner Prossessevalueringen av Samhandlingsreformen: Statlige virkemidler, kommunale innovasjoner Terje P. Hagen Avdeling for helseledelse og helseøkonomi Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo

Detaljer

Sentrale føringer og satsinger. Seniorrådgiver Karin Irene Gravbrøt

Sentrale føringer og satsinger. Seniorrådgiver Karin Irene Gravbrøt Sentrale føringer og satsinger Seniorrådgiver Karin Irene Gravbrøt ACT- og samhandlingskonferansen 28. November 2013 Sentrale føringer og satsninger 27.11.2013 2 Helsedirektoratet God helse gode liv Faglig

Detaljer

Praktiske retningslinjer for samhandling vedr. innleggelse, utskrivning og overføring av pasienter mellom... kommune og St. Olavs Hospital HF.

Praktiske retningslinjer for samhandling vedr. innleggelse, utskrivning og overføring av pasienter mellom... kommune og St. Olavs Hospital HF. Høringsutkast 10.12.2015 Praktiske retningslinjer for samhandling vedr. innleggelse, utskrivning og overføring av pasienter mellom..... kommune og St. Olavs Hospital HF. 1: PARTER Avtalen er inngått mellom

Detaljer

Sosial ulikskap i helse og helsetjensta si rolle

Sosial ulikskap i helse og helsetjensta si rolle Sosial ulikskap i helse og helsetjensta si rolle Arne Marius Fosse Førde 9 april 2014 Disposisjon Nasjonale folkehelsemål Perspektiver Helsetjenestens rolle Ny regjering nye perspektiver 2 De nasjonale

Detaljer

Samhandlingsreform, nye stortingsmeldinger.. Hvor er vi og hvor går vi?

Samhandlingsreform, nye stortingsmeldinger.. Hvor er vi og hvor går vi? Samhandlingsreform, nye stortingsmeldinger.. Hvor er vi og hvor går vi? Dialogmøte Kommunene og helseforetaket i Møre og Romsdal Ålesund 4. november 2015 Tor Åm Prosjektdirektør, Samhandlingsdirektør,

Detaljer

Hva har vi lært og hvordan gå videre? Terje P. Hagen Avdeling for helseledelse og helseøkonomi Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo

Hva har vi lært og hvordan gå videre? Terje P. Hagen Avdeling for helseledelse og helseøkonomi Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo Hva har vi lært og hvordan gå videre? Terje P. Hagen Avdeling for helseledelse og helseøkonomi Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo Hvem skal vi tro på? Lokale tilbud er stor suksess Frode

Detaljer

Ett år med samhandlingsreformen hva er viktigst nå?

Ett år med samhandlingsreformen hva er viktigst nå? Ett år med samhandlingsreformen hva er viktigst nå? Helsekonferansen arrangert av KS og Helse- og omsorgsdepartementet 10. januar 2013 Takk for invitasjonen til å snakke for representanter for brukere,

Detaljer

Tjenesteavtale nr 2. mellom. Vardø kommune. Helse Finnmark HF

Tjenesteavtale nr 2. mellom. Vardø kommune. Helse Finnmark HF Tjenesteavtale nr 2 mellom Vardø kommune og Helse Finnmark HF om Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, lærings- og mestringstilbud til pasienter med behov for habiliterings-

Detaljer

Hva gjør Helsedirektoratet for å sikre utsatte barns rett til helsehjelp?

Hva gjør Helsedirektoratet for å sikre utsatte barns rett til helsehjelp? Hva gjør Helsedirektoratet for å sikre utsatte barns rett til helsehjelp? Asyl- og flyktingbarn, barnevernsbarn og funksjonshemmede barn Avd. direktør Jon-Torgeir Lunke avd. allmennhelsetjenester Forum

Detaljer

Styremøte 06/2013 28.01. 2013. Møte Saksnr. Møtedato

Styremøte 06/2013 28.01. 2013. Møte Saksnr. Møtedato Saksfremlegg Dato: 21.januar. 2013 Saksbehandler: Christine Furuholmen Direkte telefon: 48 08 27 04 Vår referanse: Deres referanse: Klinikk/avdeling: Status for samhandlingsreformen Møte Saksnr. Møtedato

Detaljer

Felles anbefalt forslag Salten. Tjenesteavtale nr 2. mellom. XX kommune XX HF

Felles anbefalt forslag Salten. Tjenesteavtale nr 2. mellom. XX kommune XX HF Felles anbefalt forslag Salten XX helseforetak XX kommune Tjenesteavtale nr 2 mellom XX kommune og XX HF om Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habiliterings-, rehabilitering

Detaljer

St. meld nr 47 Samhandlingsreformen - bygger videre på Omsorgsplan 2015. Statssekretær Tone Toften Eldrerådskonferanse i Bodø 28.04.

St. meld nr 47 Samhandlingsreformen - bygger videre på Omsorgsplan 2015. Statssekretær Tone Toften Eldrerådskonferanse i Bodø 28.04. St. meld nr 47 Samhandlingsreformen - bygger videre på Omsorgsplan 2015 Statssekretær Tone Toften Eldrerådskonferanse i Bodø 28.04.2010 Disposisjon Fremtidens helse- og omsorgsutfordringer Omsorgsplan

Detaljer

Avklaring av ansvars- og oppgavefordeling mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet

Avklaring av ansvars- og oppgavefordeling mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet Avklaring av ansvars- og oppgavefordeling mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet Seniorrådgiver Bjørnar Alexander Andreassen Om Helsedirektoratet Fagdirektorat og myndighetsorgan

Detaljer

Tjenesteavtale. mellom. Loppa kommune. Finnma kssykehuset

Tjenesteavtale. mellom. Loppa kommune. Finnma kssykehuset Tjenesteavtale nr 4 mellom Loppa kommune og Finnma kssykehuset HF om samarbeid om og beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester

Detaljer

Lokalmedisinsk senter i Sandefjord

Lokalmedisinsk senter i Sandefjord Lokalmedisinsk senter i Sandefjord Interkommunalt samarbeid med kommunene Andebu-Stokke Stokke-SandefjordSandefjord Prosjektleder Kirsti Nyerrød Stokke 06.04.2011 Utgangspunkt Sykehuseiendom i Sandefjord

Detaljer

Tjenesteavtale 3 beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp

Tjenesteavtale 3 beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp Tjenesteavtale 3 beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp 1. Partene Tjenesteavtalen er inngått mellom Oslo kommune og X helseforetak/sykehus. 2. Bakgrunn og rettsgrunnlag

Detaljer

Prosjekt Samhandling innen helseog omsorgstjenester Status pr 8.11.2011 Prosjektleder Inge Falstad

Prosjekt Samhandling innen helseog omsorgstjenester Status pr 8.11.2011 Prosjektleder Inge Falstad Prosjekt Samhandling innen helseog omsorgstjenester Status pr 8.11.2011 Prosjektleder Inge Falstad Prosjekteiere/deltakere Følgende kommuner i Værnesregionen: Tydal, Selbu, Stjørdal og Meråker Helse Midt-

Detaljer

Tjenesteavtale nr 1. mellom. Målselv kommune. Universitetssykehuset Nord Norge HF

Tjenesteavtale nr 1. mellom. Målselv kommune. Universitetssykehuset Nord Norge HF UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD-NORGE DAVV1 NONGCA UN:VERSI1F H TABUOHCCE VIFSSU "IMÅLSELV KOMMUNE Tjenesteavtale nr 1 mellom Målselv kommune og Universitetssykehuset Nord Norge HF Om Enighet mellom kommunen

Detaljer

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Vennesla kommune

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Vennesla kommune Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Vennesla kommune Delavtale 1 oppgave- og ansvarsfordeling enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning

Detaljer

Grane kommune. Møtebok. Møtested: Formannskapssalen. Møtedato: 04.02.2014. Møte i Komité for helse og omsorg. Møtetid: 18:00. Møteleder.

Grane kommune. Møtebok. Møtested: Formannskapssalen. Møtedato: 04.02.2014. Møte i Komité for helse og omsorg. Møtetid: 18:00. Møteleder. Grane kommune Møtebok Møte i Komité for helse og omsorg Møtedato: 04.02.2014 Møtetid: 18:00 Møtested: Formannskapssalen Møteleder Monica Kroken Møteinnkalling (kunngjøring) 28.01.14 Fraværende representanter

Detaljer

Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus

Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus Vedtatt av styret for Helgelandssykehuset HF 25. januar 2012. Vedtatt av kommunestyret i Rana 31. januar 2012. Innholdsfortegnelse 1. Parter...4

Detaljer

Delavtale. mellom. Sørlandets sykehus HF og Søgne kommune

Delavtale. mellom. Sørlandets sykehus HF og Søgne kommune 4 Sørlandet sykehus HF Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Søgne kommune Delavtale nr. 10 Samarbeid om forebygging Forhandlet 30.05.2012 Side 1 Delavtale 10 fremforhandlet 30.05.2012 Søgne kommune

Detaljer

SAKSFRAMLEGG. Saksbehandler: Audun Eriksen Arkiv: G00 Arkivsaksnr.: 15/729. Status vedrørende kreftomsorgen i Modum tas til orientering.

SAKSFRAMLEGG. Saksbehandler: Audun Eriksen Arkiv: G00 Arkivsaksnr.: 15/729. Status vedrørende kreftomsorgen i Modum tas til orientering. SAKSFRAMLEGG Saksbehandler: Audun Eriksen Arkiv: G00 Arkivsaksnr.: 15/729 KREFTOMSORG 2015 Rådmannens innstilling: Status vedrørende kreftomsorgen i Modum tas til orientering. Saksopplysninger: I mars

Detaljer

Rammeavtale for samarbeid om folkehelsearbeid Vestre Viken HF og Buskerud fylkeskommune

Rammeavtale for samarbeid om folkehelsearbeid Vestre Viken HF og Buskerud fylkeskommune Rammeavtale for samarbeid om folkehelsearbeid Vestre Viken HF og Buskerud fylkeskommune Rammeavtale folkehelse Vestre Viken HF og Buskerud Fylkeskommune Side 1 av 5 Formål og ønsket effekt For å møte fremtidens

Detaljer