Mandag 16. september 2013, kl , Radisson Blu Hotell, Storgata 2 Bodø

Transkript

1 Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Mandag 16. september 2013, kl , Radisson Blu Hotell, Storgata 2 Bodø MØTEINNKALLING Leder: Bjørn Guldvog, helsedirektør Nestleder: Camilla Stoltenberg, direktør, Nasjonalt folkehelseinstitutt Trond Michael Andersen, administrerende direktør, Helse Midt-Norge RHF Nadia Ansar, psykolog Liv Arum, generalsekretær, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon Lene Bakke, nettverkskoordinator for UH-nett Vest, UiB Cecilie Daae, divisjonsdirektør, Helsedirektoratet Anette Fosse, spesialist i allmennmedisin, Øvermo Legesenter, Mo i Rana Gudrun Haabeth Grindaker, rådmann, Halden kommune Audun Hågå, direktør, Statens Legemiddelverk Bernadette Kumar, direktør, Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse Karen Kaasa, seksjonsleder, Sandefjord kommune Nina Langeland, dekan, Det medisinsk-odontologisk fakultet, UiB Wenche Malmedal, høgskolelektor, Høgskolen i Sør-Trøndelag Bjarne Robberstad, professor, Senter for Internasjonal Helse, UiB Peder Olsen, administrerende direktør, Helse Sør-Øst RHF Anne Lise Ryel, generalsekretær, Kreftforeningen Baard-Christian Schem, fagdirektør, Helse Vest RHF Tone Marie Nybø Solheim, direktør for helse og velferd, KS Randi Talseth, generalsekretær, Voksne for barn Giske Ursin, direktør, Kreftregisteret Vegard Vige, kommuneoverlege, Kristiansand kommune Lars H. Vorland, administrerende direktør, Helse Nord RHF Lars Ødegård, spesialrådgiver, Norges Handikapforbund Trond F. Aarre, avdelingsleder, Nordfjord psykiatrisenter, Helse Førde HF Siv Cathrine Høymork, sekretariatsleder, Kunnskapssenteret Nina Bachke, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Khang Nguyen, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Hege Wang, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Magne Nylenna, direktør, Kunnskapssenteret (observatør) Innkalt av Leder- Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Innkalt dato 26.august 2013 Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 5

2 MØTEINNKALLING Sak 32/13 Sak 33/13 Godkjenning av saksliste og innkalling Sakslisten til møtet ble sendt ut til rådets medlemmer 26. august Leders forslag til vedtak: Saksliste og innkalling godkjennes Godkjenning av referat Referat fra møtet 10. juni 2013 ble sendt ut 21. juni 2013 og godkjent 28. juni Det godkjente referatet er vedlagt sakspapirene. Sak 34/13 Habilitet Rådets medlemmer oppfordres til å melde fra om forhold som de oppfatter er av betydning for deres habilitet i dette møtet. Sak 35/13 Sak 36/13 Leders forslag til vedtak: Eventuelle kommentarer protokollføres. Oppfølging av tidligere saker og vedtak Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Leders forslag til vedtak: Orienteringen tas til etterretning Innkomne forslag Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Leders forslag til vedtak: Orienteringen tas til etterretning Sak 37/13 Vignetter Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Vignett 37/13-1: Respiratorbehandling til pasienter med amyotrofisk lateralsklerose (ALS) Forslagsstillere: Elin Tollefsen og Sigrid Botne Sando, overleger ved St. Olavs hospital og Ove Fondenes, leder for Nasjonal kompetansetjeneste for hjemmerespiratorbehandling. Vignett 37/13-2: Barnevernsbarns tilgang på behandling i psykisk helsetjeneste for barn og unge Forslagsstiller: Rådsmedlem Randi Talseth, generalsekretær, Voksne for barn. Sak 38/13 Drøftingssak: Endring av screeningteknologi i Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft Rådet vedtok vignett om endring av screeningteknologi i Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft 15. april 2013 etter forslag fra prosjektdirektør Hans Petter Aarseth, HDir. Rådet ønsket å få belyst både medisinske og Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 5

3 MØTEINNKALLING etiske sider ved å teste for HPV. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet, etiske vurderinger av Bjørn Hofmann Saksdokument: notat utarbeidet av Helsedirektoratet basert på innspill fra en arbeidsgruppe Saksdokument (ettersendes): notat utarbeidet av Helsedirektoratet basert på innspill fra arbeidsgruppe, om alternative strategier for informasjon og samtykkeinnhenting Den opprinnelige rapporten fra Helsedirektoratets arbeidsgruppe (2010), som dannet utgangspunktet for vignetten, fins tilgjengelig på sakens hjemmeside Saken vil bli belyst av: Cecilie Daae, divisjonsdirektør, Helsedirektoratet Mari Nygaard, overlege, Kreftregisteret Marte Walstad, fastlege og representant fra Norsk forening for allmennmedisin Leders forslag til vedtak: Det foreligger en ny screeningmetode for livmorhalskreft basert på testing for humant papilloma virus (HPV). Nasjonalt råd anbefaler at denne nye metoden prøves ut i norsk helsetjeneste. Prosjektet må gi kunnskap om særnorske forhold for omfanget av HPVinfeksjon og grunnlag for å vurdere om flere krefttilfeller kan forebygges. Evalueringen bør også gi kunnskap om hvordan et slikt tilbud mottas i befolkningen og hvordan det mest hensiktsmessig kan gjennomføres. Screening har også medisinske ulemper og etiske utfordringer. Rådet legger vekt på at informasjonen til kvinnene som inviteres til studien, er balansert. Eventuelle negative følger, for den enkelte og for folkehelsen, må også kartlegges i prosjektet. En stor andel av livmorhalskrefttilfellene diagnostiseres hos kvinner som ikke deltar i screening. Nasjonalt råd ber Helsedirektoratet også vurdere andre virkemidler for å oppnå målsetningen med organisert screening. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 5

4 MØTEINNKALLING Sak 39/13 Orienteringssak: Innenfor hvilke områder i helse- og omsorgstjenesten er kostnadseffektivitet relevant for prioritering? En av problemstillingene som har blitt løftet i diskusjonene om grenseverdi for betalingsvilje, er om det er prinsipielle forskjeller i bruk og relevans av kostnadseffektivitet som prioriteringskriterium på ulike områder innenfor helse- og omsorgstjenesten. Rådet ba i desember 2012 om å komme tilbake til denne diskusjonen. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: brev til rådet fra Erik Nord datert 28. november 2012 Saken vil bli belyst av: Reidun Førde, professor ved Senter for medisinsk etikk, UiO Erik Nord, seniorforsker ved Nasjonalt folkehelseinstitutt og professor i helseøkonomi ved Universitetet i Oslo Sak 40/13 Leders forslag til vedtak: Orienteringen tas til etterretning. Drøftingssak: Norheimutvalgets mandat og konsekvenser for rådets videre arbeid Helse- og omsorgsdepartementet offentliggjorde 21. juni 2013 mandatet for og sammensetningen av utvalget som skal gå gjennom verdigrunnlaget for prioritering i helsesektoren. Se pressemelding fra HOD. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: Helse- og omsorgsdepartementets mandat til det nye prioriteringsutvalget Saken vil bli belyst av rådsleder. Leders forslag til vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten har i flere møter drøftet prinsipielle spørsmål om eventuelle grenseverdier for samfunnets betalingsvilje for effekt av tiltak i helsetjenesten. I drøftingene har det kommet fram et behov for en ny gjennomgang av verdigrunnlaget for prioriteringer. Helse- og omsorgsdepartementet har nå nedsatt et utvalg som skal gjøre dette. Som en konsekvens av mandatet for dette prioriteringsutvalget vil rådet avvente sin videre drøfting av denne prinsipielle saken. Rådet vil understøtte arbeidet i Norheimutvalget blant annet ved å løfte inn aktuelle problemstillinger og prinsipielle spørsmål fra rådets drøftinger. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 5

5 MØTEINNKALLING Sak 41/13 Orienteringssak: Tiltak for å hindre overbehandling i livets sluttfase I Kunnskapssenteret pågår et prosjekt om tiltak som kan hindre overbehandling i livets sluttfase. Prosjektet ble iverksatt som følge av at rådet i 2010 diskuterte en vignett om livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: statusrapport fra prosjekt Saken vil bli belyst av seniorrådgiver Åse Skår, Kunnskapssenteret Sak 42/13 Leders forslag til vedtak: Orienteringen tas til etterretning. Orienteringssak: Helse i utvikling 13 Helse i utvikling 13 arrangeres 5. og 6. november i Oslo kongressenter. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: flyer med komplett program Saken vil bli belyst av sekretariatsleder Siv Cathrine Høymork Sak 43/13 Eventuelt Leders forslag til vedtak: Orienteringen tas til etterretning. Rådsmedlemmene melder seg på til konferansen, satellittseminaret og speakers dinner direkte til sekretariatet og promoterer Helse i utvikling 13 i egne organisasjoner, institusjoner og nettverk. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 5

6

7 Sak 33

8

9 MØTEREFERAT Formål Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Forfall Innkalt av Dato Referat fra møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helseog omsorgstjenesten Mandag 10. juni 2013, kl Radisson Blu Hotel Scandinavia, Holbergs plass, Oslo Leder: Bjørn Guldvog, direktør, Helsedirektoratet Nestleder: Camilla Stoltenberg, direktør, Nasjonalt folkehelseinstitutt Liv Arum, generalsekretær, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (til kl 16) Lene Bakke, nettverkskoordinator for UH-nett Vest, UiB (til kl 16) Anette Fosse, spesialist i allmennmedisin, Øvermo legesenter, Mo i Rana Daniel Haga, konst. administrerende direktør, Helse Midt-Norge RHF (fra kl 14) Bernadette Kumar, direktør, Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse Peder Olsen, konst. administrerende direktør, Helse Sør-Øst RHF (fra kl 14) Bjarne Robberstad, professor, Senter for Internasjonal Helse, UiB Anne Lise Ryel, generalsekretær, Kreftforeningen Baard-Christian Schem, fagdirektør, Helse Vest RHF Tone Marie Nybø Solheim, direktør for helse og velferd, KS Finn Strand, kommunaldirektør, Bergen kommune Randi Talseth, generalsekretær, Voksne for barn Giske Ursin, direktør, Kreftregisteret (fra kl 10.30) Frode Vartdal, dekan, Det medisinske fakultet, UiO Vegard Vige, kommuneoverlege, Kristiansand kommune Lars H. Vorland, administrerende direktør, Helse Nord RHF (fra kl 14-16) Gro Ramsten Wesenberg, direktør, Statens legemiddelverk Lars Ødegård, spesialrådgiver, Norges Handikapforbund Trond F. Aarre, avdelingssjef, Nordfjord psykiatrisenter, Helse Førde HF Siv Cathrine Høymork, sekretariatsleder, Kunnskapssenteret Nina Bachke, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Khang Ngoc Nguyen, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Hege Wang, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Cecilie Daae, divisjonsdirektør, Helsedirektoratet Gudrun Haabeth Grindaker, rådmann, Halden kommune Karen Kaasa, kommunaldirektør, Nøtterøy kommune Wenche Malmedal, høgskolelektor, Høgskolen i Sør-Trøndelag (Nadia Ansar, psykolog, Enerhaugen familievernkontor i permisjon) Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten 24. juni 2013 Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 9

10 MØTEREFERAT Sak 20/13 Godkjenning av saksliste og innkalling Rådets leder ønsket velkommen og gjorde oppmerksom på at Tone Maria Nybø Solheim er oppnevnt som nytt medlem. Hun er direktør for helse og velferd i KS. Rådets leder takket Gro Ramsten Wesenberg og Frode Vartdal, som nå går av som rådsmedlemmer. Finn Strand gjorde oppmerksom på at også han hadde sitt siste rådsmøte fordi han går av med pensjon. Det var ingen kommentarer til saksliste eller innkalling. Sak 21/13 Vedtak: Saksliste og innkalling godkjennes Godkjenning av referat Rådets leder redegjorde for at referat fra møtet 15. april 2013 ble sendt ut til medlemmene 3. mai 2013 og godkjent pr. e-post 15. mai Han spurte om det var nye forhold knyttet til referatet. Liv Arum spurte om notatet fra Helsedirektoratet vedrørende saken om grenseverdi og kvalitetsjusterte leveår, som var blitt sendt ut til rådsmedlemmene i etterkant av rådsmøtet, burde følge referatet. Det ble gitt tilbakemelding om at dette notatet er lagt ut på rådets hjemmeside under saken om grenseverdi for samfunnets betalingsvilje for effekt av helsetjenester. Vedtak: Godkjent referat tas til orientering Sak 22/13 Habilitet Rådets medlemmer oppfordres til å melde fra om forhold som de oppfatter er av betydning for deres habilitet. Ingen av rådsmedlemmene hadde slik habilitetsproblematikk å melde om til dagens saksliste. Sak 23/13 Vedtak: Det forelå ingen habilitetskonflikter til sakene i dagens møte Oppfølging av tidligere saker og vedtak Sekretariatsleder redegjorde for at rådet hadde behandlet vignett om nye antikoagulasjonsmidler i desember Det er nylig utgitt en rapport fra Kunnskapssenteret som har vurdert effekt og kostnadseffektivitet av antikoagulasjonsmidlene ved forbyggende behandling mot hjerneslag hos pasienter med atrieflimmer. Det ble tatt til orde for at saken burde komme til drøfting i rådet. Sak 24/13 Vedtak: Orienteringen tas til etterretning Innkomne forslag Rådets leder redegjorde for at det er innkommet ett forslag til ny sak om Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 9

11 MØTEREFERAT respiratorbehandling til pasienter med amyotrofisk lateralsklerose (ALS). Rådsleder minnet om at Lars Ødegård hadde sendt medlemmene en e-post med en personlig beretning fra en ALS-pasient. Forslaget vil bli presentert som en vignett i neste rådsmøte. Vedtak: Orienteringen tas til etterretning Sak 25/13 Vignetter Vignett 25/13-1: Hjertepumpe som varig behandling ved hjertesvikt Saken er foreslått av Helsedirektoratet ved Cecilie Daae, men på grunn av hennes forfall ble vignetten presentert av sekretariatsleder Siv Cathrine Høymork. Sekretariatsleder minnet om at rådet hadde drøftet hjertepumper som sak i Rådet anbefalte den gang at hjertepumper skulle benyttes som bro til transplantasjon. Pga sparsom dokumentasjon den gang åpnet rådet for å gjøre en ny vurdering seinere. Det har vært til behandling et privat forslag på Stortinget om å se på dette på nytt. Utgangspunktet er at det lever langt flere i Norge i dag med alvorlig hjertesvikt enn det antallet som får tilbud om hjertetransplantasjon. Et enstemmig Storting har bedt Helse- og omsorgsdepartementet ta initiativ til at rådet gjør en ny vurdering. Helsedirektoratet har bestilt en gjennomgang av kunnskapsgrunnlaget fra Kunnskapssenteret. Rådet leder understreket at det var en tillitserklæring at Stortinget ønsket denne saken behandlet i rådet. Vignett 25/13-2: Innføring av kostbart legemiddel for cystisk fibrose og ordningen med individuell refusjon Saken er foreslått av Klinisk etikkomité i Helse Bergen HF ved Ole Frithjof Norheim og Ingrid Miljeteig. Sistnevnte presenterte vignetten. Forslaget har bakgrunn i en henvendelse til etikkomiteen fra en lege som var i tvil om det ville være etisk riktig å starte opp behandling med legemiddelet Ivacaftor (Kalydeco ) for cystisk fibrose (CF). CF en alvorlig arvelig tilstand. I underkant av 300 mennesker har sykdommen, og forventet levealder nærmer seg nå 50 år. Ivacaftor er et nytt godkjent legemiddel til behandling av en undergruppe av pasienter som har en spesiell mutasjon. Prisen vil ligge på ca 2,5 millioner kroner hvert år pr pasient. Effektdokumentasjonen er svært sparsom. Legemiddelet har vært tildelt gjennom ordningen for individuell refusjon. Det er snakk om få pasienter, men det vil etter hvert komme andre legemidler for cystisk fibrose-pasienter og for andre genetiske sykdommer. Forslagsstiller har et ønske om at prioriteringsutfordringene også drøftes i lys av ordningen med individuell refusjon. Alle rådsmedlemmene som tok ordet, uttalte at de ønsket saken tilbake i rådet. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 9

12 MØTEREFERAT Det ble pekt på at saken i stor grad er knyttet opp mot problemstillinger rundt såkalte orphan drugs, legemidler for sjeldne tilstander. Det er viktig å sikre at det fortsatt utvikles legemidler for de helt små sykdomsgruppene. Det ble pekt på Norges rolle og ansvar for å sikre et marked der legemidlene kan prøves videre ut. Det ble etterlyst en mer systematisk måte for rådet å gjøre etiske vurderinger på, i alle saker rådet har til behandling. Rådsleder konkluderte med at det var stemning for å få saken tilbake, og at den passet godt som ledd i behandlingen av sak om grenseverdi for offentlig betalingsvilje. Det vil også være en mulighet å arrangere et seminar for å belyse problemstillinger knyttet til muligheter for mer individualisert behandling. Sak 26/13 Orienteringssak: Individuell refusjon Saken er en del av behandlingen av sak 65/12 Grenseverdi for offentlig betalingsvilje for effekt av tiltak i helsetjenesten. Følgende var invitert for å belyse saken: Erik Hviding, avdelingsdirektør i Helsedirektoratet Hans presentasjon er lagt ut på sakens hjemmeside: Grenseverdi for offentlig betalingsvilje for effekt av tiltak i helsetjenesten. Flere momenter var fremme i debatten: Denne ordningen utfordrer vår felles forståelse og verdigrunnlag i helsetjenesten. Det er behov for en bedre begrunnelse og et bedre samfunnsperspektiv på ordningen. Det er for mange pasienter som får legemidler over ordningen med individuell refusjon. Flere av disse legemidlene burde ha fått forhåndsgodkjent refusjon ( 2). Det er kostnadskrevende å skulle behandle enkeltsaker. Er bagatellgrensen på 5 millioner blitt foreldet? Utfordringer som følger av ordningen med individuell refusjon burde oppta helsepolitikerne. Viktig å huske på at alternativkostnadene for utgiftene til individuelle refusjon ikke er null. Sjeldne sykdommer er spesielt utfordrende når det gjelder denne ordningen fordi det tar så lang tid å skaffe dokumentasjon. Det er få individer og ofte livslang behandling. Vi bør systematisk følge opp de som får spesielt kostbar behandling for å undersøke effekt, blant annet gjennom registerforskning. Det er viktig ikke kun å være opptatt av kostnader når det gjelder Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 9

13 MØTEREFERAT legemidler. Det er også andre dyre tiltak i helsetjenesten. Vedtak: Orienteringen tas til etterretning Sak 27/13 Orienteringssak: Bruk av helseøkonomiske analyser som beslutningsgrunnlag for refusjon av legemidler Saken er en del av behandlingen av sak 65/12 Grenseverdi for offentlig betalingsvilje for effekt av tiltak i helsetjenesten. Følgende var invitert for å belyse saken: Elisabeth Bryn, avdelingsdirektør i Statens legemiddelverk Niclas Hedberg, avdelingschef i TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Sverige) og Gustaf Befrits, helseøkonom i TLV Deres presentasjoner er lagt ut på sakens hjemmeside: Grenseverdi for offentlig betalingsvilje for effekt av tiltak i helsetjenesten. Diskusjonen i denne saken ble slått sammen med diskusjonen i sak 28/13, og den samlede diskusjonen er referert under den saken. Vedtak: Orienteringen tas til etterretning Sak 28/13 Drøftingssak: Bruk av kvalitetsjusterte leveår som mål på helseeffekt i helseøkonomisk analyse Saken er en del av behandlingen av sak 65/12 Grenseverdi for offentlig betalingsvilje for effekt av tiltak i helsetjenesten. Følgende var invitert for å belyse saken: Rådsmedlem Bjarne Robberstad, professor ved UiB Rådsmedlem Liv Arum, generalsekretær i Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO) Deres presentasjoner er lagt ut på sakens hjemmeside: Grenseverdi for offentlig betalingsvilje for effekt av tiltak i helsetjenesten Det ble stilt enkelte spørsmål og knyttet noen kommentarer til hvordan svenskene hadde inkludert helseøkonomiske analyser i sine beslutninger. Der har det så langt ikke vært noen diskusjon om eksplisitt fastsatte grenseverdier for betalingsvilje. Sverige har innført et menneskeverdighetsperspektiv i sine beslutninger. Et slikt perspektiv står i motstrid til det som tidligere har vært praksis i Sverige ved å inkludere arbeidsdeltakelse som et element i Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 9

14 MØTEREFERAT vurderingene. Det ble fra ett rådsmedlem minnet om at innholdet i et slikt vagt begrep er noe helsetjenesten selv vil komme til å påvirke gjennom sin praksis. Helseøkonomisk dokumentasjon skal i Sverige alltid drøftes opp mot sykdommens alvorlighet i ettertid, slik at QALY alene aldri vil avgjøre et utfall. Det ble vist til at landstingene i en del tilfeller gjør andre vurderinger enn TLV, og at det i Sverige er besluttet at budsjettimplikasjon ikke skal spille inn i vurderingene som skal gjøres. I debatten løftet enkelte medlemmer av rådet frem flere argumenter som ikke direkte var knyttet til diskusjonen om QALY. Disse gikk på prioriteringsprinsipper og helseøkonomi som del av disse: I realiteten er budsjettimplikasjoner det viktigste prioriteringskriteriet innenfor helse - og omsorgstjenesten Distriktspolitiske hensyn er i virkeligheten et viktig prioriteringshensyn i helsetjenesten Prioriteringer i Norge mangler en etisk plattform Alder bør inn som selvstendig prioriteringskriterium. Ordningen med individuell refusjon har i sum konsekvenser som ikke er i tråd med hensikten bak regelverket, og ordningen bør derfor endres og samordnes med det øvrige regelverket. Det kan være behov for ventilmekanismer. Ventilmekanismer som svenskenes landsting og ordningen med individuell refusjon i Norge skaper sosial ulikhet Det ble minnet om at på neste rådsmøte skal rådet, med utgangspunkt i Erik Nord brev til rådet i desember 2012, drøfte om det finnes områder der det er mer eller mindre relevant å anvende helseøkonomiske vurderinger. I diskusjonen knyttet til bruk av QALY som mål for kostnadseffektivitet ble det trukket fram flere motforestillinger: Helserelatert livskvalitet er for subjektivt til å kunne inkluderes i et objektivt mål Det benyttes data i analysene som en ikke kan være trygg på at er gode nok QALY må suppleres av andre verktøy for å skape et bedre bilde av helheten Prisen for å ha tydelige og åpne kriterier for prioritering, er at disse får klare konsekvenser for beslutninger i konkrete saker, der denne klarhet og åpenhet vil oppleves som smertefull Helserelatert livskvalitet måler både redusert funksjon og lidelse. Kanskje tillegges lidelse for lav verdi i forhold til funksjonsnivå? Dersom lidelse skal tillegges vekt bør også omverdens reaksjon på lidelsen tillegges vekt (eksemplifisert ved reaksjoner på spedalskhet) Det ble stilt spørsmål ved om rådet kunne være med på å gjøre QALY bedre. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 6 / 9

15 MØTEREFERAT QALY tar ikke godt nok opp i seg de individuelle forutsetningene for å nyttiggjøre seg av en behandling eller at denne behandlingen vil kunne ha ulik verdi hos to pasienter. Bruken av QALY kan medføre lavere tildelt helsegevinst til grupper som i utgangspunktet er svakere stilt. Samtidig var flere av rådsmedlemmene opptatt av at QALY er det beste verktøyet som pr i dag fins for å måle helseeffekt på en mest mulig objektiv og sammenlignbar måte, og at åpne prosesser med objektive mål er en forutsetning for gode prioriteringer. De ble pekt på at: Det er stort behov for et generisk måleverktøy som fanger opp både helsegevinster i form av livslengde og i form av funksjonsforbedring, siden dette er nødvendig for å sammenligne på tvers av diagnose- og pasientgrupper. Selv om det finnes svakheter ved QALY er det likevel å foretrekke å ha et slikt verktøy fordi det er et behov for det. En del av kritikken mot QALY baserer seg på delvis mangelfull forståelse av hvordan den brukes, og at kritikken derfor blir noe upresis QALY er kun et virkemiddel, ikke svaret Det er en misforståelse at QALY benyttes på individnivå og på subpopulasjoner som er inndelt etter funksjonsnivå. For funksjonsforbedrende tiltak er det i pasientenes interesse å bli tildelt lavest mulig helserelatert livskvalitet fordi dette i analysene vil gi høyere potensiell QALY-gevinst og dermed høyere prioritet. Det ble mot slutten advart mot å redusere hele spørsmålet om grenseverdi til et spørsmål QALY. Rådsleder luftet muligheten av alternative vedtaksforslag som i større grad synliggjorde at rådsmedlemmene ikke er enig når det gjelder bruken av QALY i kostnadseffektivitetsanalyser. Flere rådsmedlemmer argumenterte for å beholde vedtaksforslaget slik det forelå i møtedokumentene. Sekretariatsleder minnet om at når sekretariatet utreder saker og skal belyse kostnadseffektivitet i henhold til de offisielle prioriteringskriteriene, så er svært mye av den vitenskapelige dokumentasjonen som faktisk finnes, basert på QALY som utfallsmål. Det ble tatt til orde for at når grenseverdisaken nærmer seg sluttfasen, være naturlig å føre i pennen noen av de betraktninger rådet har gjort seg underveis. Man diskuterte formen og målgruppen for en slik skriftlig framstilling. Rådsleder oppsummerte med å minne om at kostnader pr QALY aldri skal Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 7 / 9

16 MØTEREFERAT være det eneste kriteriet når det skal prioriteres. Og han minnet om at han ikke hadde hørt noen uttale seg mot at kostnadseffektivitet skal være et prioriteringskriterium. Vedtak: Rådet viderefører sin diskusjon om grenseverdier for samfunnets betalingsvilje for effekt av tiltak i helsetjenesten Sak 29/13 Drøftingssak: Helse i Utvikling 13 Sekretariatsleder Siv Cathrine Høymork redegjorde for arbeidet med konferansen Helse i Utvikling 13. Programmet er klart, og påmeldingen har åpnet. Det er allerede en god del som har meldt seg på til både selve konferansen og til satellittsymposiet i forkant av konferansen, hvor det er begrenset antall plasser. Det ble minnet om at konferansen er viktig for å markere rådet og rådets arbeid, og at rådsmedlemmene må anse seg selv som arrangører av konferansen. Vedtak: Program og rammer for Helse i Utvikling 13 tas til orientering. Rådsmedlemmene vil arbeide aktivt for å skape interesse for konferansen Sak 30/13 Orienteringssak: Kvalitetsindikatorer for pleie og omsorg Saken er en del av behandlingen av sak 36/11 om Kvalitet i sykehjemstjenesten. Følgende var invitert for å belyse saken: Kristin Mehre, fungerende divisjonsdirektør i Helsedirektoratet Thorleif Ouren, seniorrådgiver, Helsedirektoratet Deres presentasjon er lagt ut på sakens hjemmeside: Kvalitetsindikatorer for pleie og omsorg. Det ble fra innledernes side understreket at det var tatt utgangspunkt i eksisterende datakilder, men at utviklingen av kvalitetsindikatorer etter hvert vil fordre at det kommer nye kartleggingsverktøy inn i fagjournalsystemene. Det er et mål på sikt å kunne utvikle indikatorer som sier noe om resultatene av arbeidet. Det er viktig at den kunnskapen en henter inn nå, vil kunne kombineres med annen informasjon, blant annet fra IPLOS og KOSTRA, og at det som måles, har lokal nytte og relevans. Det ble stilt spørsmål ved om de eksisterende journalsystemene er av god nok kvalitet. Det ble svart at det er en utfordring at det finnes flere systemer, og at det jobbes parallelt med å bedre kvaliteten på journalene. På spørsmål ble det bekreftet at indikatorene gjaldt personer over 65 år, men at det vil kunne endre seg ved senere revideringer. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 8 / 9

17 MØTEREFERAT Det ble også drøftet muligheten for å kunne fange opp dekning av etterspørsel etter pleie- og omsorgstjenester, samt viktigheten av å unngå ren telling uten at dette i tilstrekkelig grad reflekterer kvalitet. Vedtak: Orienteringen tas til etterretning Sak 31/13 Eventuelt Det ble minnet om at neste rådsmøte vil finne sted i Bodø den 16. september fra kl 11 til Helse Nord avholder et folkemøte om prioritering samme dag fra kl , der flere av rådsmedlemmene vil delta som innledere. Siden det er få flyavganger til og fra Bodø anbefales det å bestille flybilletter allerede nå. Møtene avholdes på Radisson Blu Hotel i Bodø. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 9 / 9

18

19 Sak 35

20

21 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 35/13 Saksnummer 13/00370 Dato 23. august 2013 Kontaktperson Hege Wang Sak Oppfølging av tidligere saker og vedtak Bakgrunn Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten har tidligere uttrykt ønske om å bli oppdatert om hva som skjer i etterkant av rådets behandling av sakene. Offentlig initierte kliniske studier - prioritering av temaforslag Program for offentlig initierte kliniske studier på kreftområdet administreres av Norges Forskningsråd (NFR) i samarbeid med Nasjonalt råd. Programmet lyser nå ut 30 mill. kroner til praksisnære sammenlignende effektstudier av etablerte tiltak, med søknadsfrist er 16. oktober Studiene skal utføres prospektivt, som fase IV-studie eller annen klinisk studie som kan suppleres med data fra medisinske kvalitetsregistre. Helseøkonomisk evaluering er vesentlig. Lenke til utlysningen hos NFR: 30 mill. kroner til praksisnære sammenlignende effektstudier av etablerte tiltak - Norges forskningsråd Programstyret rapporterer ifølge programplanen årlig til Helse- og omsorgsdepartementet og til rådet. Årsrapport finnes her: Depresjonsscreening av kvinner ved svangerskap og barsel Sekretariatet har henvendt seg til RBUP i denne saken. RBUP besvarte henvendelsen med et brev til rådet som ligger vedlagt. I brevet står det blant annet at: RBUP Øst og Sør vurderer diskusjonen og vedtaket i rådet som en viktig rettesnor for bruk av EPDS, og det er ikke planlagt videre bruk av EPDS til screeningformål. Brev med orientering om vedtaket og rådets anbefalinger er sendt til 168 kommuner som har implementert Edinburghmetoden. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 3

22 SAKSFRAMLEGG Innføring av protonterapi i Norge? Rådet drøftet innføring av protonterapi i Norge form av en vignett foreslått av rådsmedlem Hans Petter Aarseth (Helsedirektoratet (Hdir)) i desember Protonterapi er en form for strålebehandling ved en rekke kreftsykdommer. En fordel med protonterapi er at denne gir mindre stråleskade på friskt vev enn ved vanlig fotonstråling, noe som kan være gunstig hos yngre kreftpasienter. Norske pasienter som trenger protonterapi, må sendes til utlandet siden behandlingen ikke er tilgjengelig i Norge. Problemstillingene som ble framlagt i vignetten i 2009, omfattet blant annet de kostnadsmessige konsekvensene ved innføringen av ny teknologi, nordisk samarbeid og bruk av internasjonale helsetjenestetilbud. I januar 2012 bestemte rådet at saken skulle tas ut av porteføljen mens Hdir og Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) utredet innføringen av protonterapi i Norge. Samtidig ønsket rådet å bli oppdatert i saken på et senere tidspunkt. Rådet ble i møtet 3. desember 2012 orientert om at HOD hadde gitt i oppdrag til Helse Vest RHF å lede arbeidet med å planlegge et norsk senter for protonterapi. Den 15. juni 2013 leverte Helse Vest RHF rapporten Planlegging av norsk senter for partikkelterapi". Rapporten er skrevet i samarbeid med de tre andre RHF-ene og Hdir. Partikkelterapi er brukt som en samlebetegnelse for både protonterapi og karbonterapi (bestråling med karbonioner). Karbonterapi er både nyere og dyrere, men kan potensielt helbrede flere kreftpasienter enn protonterapi. Konklusjonen fra prosjektgruppen er at et nasjonalt kombinert anlegg, som kan gi både proton- og karbonstråling, er den beste løsningen av flere utredede alternativer, både behandlings- og forskningsmessig. Dette er den dyreste løsningen, med investeringskostnader estimert til millioner kroner. I tillegg kommer årlige driftskostnader på anslagsvis 285 millioner. Alternativt kan man velge å bygge ut protonbehandling uten samtidig bruk av karbonstråling. Den anbefalte løsningen er da å sette opp mindre protonanlegg i regionene. På et senere tidspunkt kan man også supplere med et kombinert anlegg. Dagens praksis med utenlandsbehandling anbefales ikke videreført. I rapporten fra prosjektgruppen finner man en grundig gjennomgang av partikkelterapiens plass i medisinsk praksis og forskning. Videre drøftes organisasjonsmodell, krav til kompetanse og kompetanseoppbygging, krav til bygg og anlegg samt økonomiske konsekvenser for investering og drift. Helsetjenester til innvandrere - innhenting, anvendelse og sammenstilling av informasjon Helse- og omsorgsminister Jonas Gahr Støre og barne-, likestillings- og inkluderingsminister Inga Marte Thorkildsen lanserte 19. august ny Nasjonal strategi for innvandrerhelse Helse- og omsorgsdepartementet tar i Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 3

23 SAKSFRAMLEGG planperioden sikte på å styrke Folkehelseinstituttets (FHI) grunnbevilgning, slik at FHI kan kople eksisterende registerdata og publisere analyser av helsen til innvandrerbefolkningen og deres bruk av helsetjenester. Lenke til strategien: Leders forslag til vedtak: Orienteringen tas til etterretning. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 3

24

25

26

27 Sak 36

28

29 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 36/13 Saksnummer 2013/00575 Dato 23. august 2013 Kontaktperson Hege Wang Sak Innkomne forslag Sekretariatet har mottatt følgende forslag til sak siden foregående møte: Bruk av intervensjonsradiologi på kreftområdet Forslagsstillere: Guri Heggland, pårørende og gruppekoordinator Dato mottatt: 10. juni 2013 Kort beskrivelse av tema: Forslaget dreier seg om økt bruk av intervensjonsradiologi på kreftpasienter med levermetastaser (særlig primær bryst- eller tarmkreft). Gruppen ønsker at det opprettes en egen intervensjonsradiologisk seksjon for behandling av kreft med spredning i Norge. Videre ønsker gruppen at denne typen behandling dekkes økonomisk for pasienter som mottar slik behandling i utlandet. Til slutt ønsker gruppen av de nasjonale handlingsprogrammene endres, slik at intervensjonsradiologiske behandlingsmåter inngår. Sekretariatets behandling: Sekretariatet har vurdert henvendelsen og også diskutert den med rådsmedlem Baard-Christian Schem. Vår vurdering er at generelle problemstillinger knyttet til bruk av radiologiske intervensjonsprosedyrer hos kreftpasienter i første rekke bør vurderes av Helsedirektoratet, og vi har derfor oversendt henvendelsen til divisjon for spesialisthelsetjenester i Helsedirektoratet. Denne divisjonen har ansvar for faglige retningslinjer på kreftområdet og for oppfølging av den nasjonale strategien på kreftområdet. Forslagsstiller er orientert. UVB-lysbehandlingsmaskiner ved psoriasis, eksem og vitiligo Forslagsstiller: Eileen Engebretsen, 1870 Ørje Dato mottatt: 10. august 2013 Kort beskrivelse av tema: Forslagsstiller søker om økonomisk støtte til innkjøp av to UVB-lysbehandlingsmaskiner for behandling av psoriasis, eksem og vitiligo. Forslagsstiller opplyser at hun etablerer et nytt behandlingssenter. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

30 SAKSFRAMLEGG Hun har selv psoriasis. I brevet vises det til bl.a. uakseptable forskjeller i tjenestetilbudet på tvers av fagområder, geografi osv. Pasienter i Ørje som trenger lysbehandling, har lang reisevei. Sekretariatets behandling: Sekretariatet sender forslagsstiller et brev, der vi opplyser at rådet ikke gir økonomisk støtte, og at saken ikke vil bli foreslått som rådssak. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

31 Sak 37

32

33 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 37/13 Saksnummer 13/00370 Dato 19. august 2013 Kontaktperson Nina Bachke Sak Vignetter Bakgrunn Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten vedtok i 2007 en modell for hvordan saker fremmes (sak 07/555). Saker forelegges rådet først i form av en vignett, som er en kortfattet beskrivelse av en problemstilling. Rådet tar i vignettdiskusjonen stilling til om dette er en sak man ønsker å få seg forelagt på et seinere tidspunkt til drøfting, og om det er spesielle aspekter ved saken som skal utredes særskilt. Oversikt over vignetter til behandling i dette møtet. Vignett 37/13-1: Respiratorbehandling til pasienter med amyotrofisk lateralsklerose (ALS) Forslagsstillere: Elin Tollefsen og Sigrid Botne Sando, overleger ved St.Olavs hospital og Ove Fondenes, leder for Nasjonal kompetansetjeneste for hjemmerespiratorbehandling. Vignetten er vedlagt. Vignett 37/13-2: Barnevernsbarns tilgang på behandling i psykisk helsetjeneste for barn og unge Forslagsstiller: Rådsmedlem Randi Talseth, generalsekretær, Voksne for barn. Vignetten er vedlagt. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 1

34

35 Møtesaksnummer 37/13-1 VIGNETT Saksnummer 2013/00377 Dato Forslagsstiller Kontaktperson Mandatpunkt Sak 19. august 2013 Elin Tollefsen og Sigrid Botne Sando, overleger ved St.Olavs hospital og Ove Fondenes, leder for Nasjonal kompetansetjeneste for hjemmerespiratorbehandling. Nina Bachke Mandatpunkt 2: Spørsmål knyttet til om det utvikler seg eventuelle uakseptable forskjeller i tjenestetilbudet. Mandatpunkt 6: Spørsmål knyttet til samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommuner. Respiratorbehandling til pasienter med amyotrofisk lateralsklerose (ALS) Bakgrunn Nasjonal veileder for langtids mekanisk ventilasjon (LTMV) 1 er utarbeidet på bakgrunn av et vedtak i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering 26. mai Rådet anbefalte at Helsedirektoratet ble gitt i oppdrag å utarbeide en veileder om organisering av tilbudet om hjemmerespirator og så snart som mulig ferdigstilte de nasjonale kliniske retningslinjene for hjemmerespirator basert på et utkast som da forelå. Disse to prosessene ble slått sammen til en felles veileder, og betegnelsen ble endret til langtids mekanisk ventilasjon. Veilederen ble publisert våren Rådet ble orientert om de ferdige retningslinjene i juni Til tross for ferske retningslinjer opplever forslagsstillerne at disse utfordres fra flere hold. ALS er en sykdom der muskelstyrken svekkes gradvis. Også pustemuskulaturen rammes, og pasientene dør ofte av pustesvikt eller lungebetennelse som følge av pustesvikt. Det finnes ikke effektiv behandling mot ALS. Gjennomsnittlig levetid fra diagnosen er satt er 3 år. Nyere forskning viser også at flertallet av pasientene også påvirkes kognitivt 2. Behandling av nattlig pustesvikt tilbys alle pasienter i dag i form av mekanisk pustehjelp via en maske.om dette ikke tolereres eller er utilstrekkelig, kommer spørsmålet om invasiv respirator via et hull på halsen (trakeostomi) opp. Nasjonal veileder for langtids mekanisk ventilasjon viser til at kun enkeltpasienter med ALS kan ha økt overlevelse med invasiv respiratorbehandling, at oppstart av 1 Helsedirektoratet (2012): Nasjonal veileder for langtids mekanisk ventilasjon. IS Michael J. Strong et al. Widespread cerebral haemodynamics disturbances occur early in amyotrophic lateral scleros. Amotroph Lateral Scleros 2012 feb.13 (2): Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 3

36 VIGNETT invasiv respiratorbehandling ved ALS er krevende for pasienten og i mange tilfeller reiser etiske problemstillinger 3. Behandlingen medfører ofte plager, kan øke lidelsene og forlenge dødsprosessen. Det er pasientansvarlig overlege i spesialisthelsetjenesten som fatter den endelige beslutningen om eventuell oppstart av respiratorbehandling 4. Det er den enkelte kommune som må bære en vesentlig del av kostnadene som følger av behandlingen. Døgnkontinuerlig tilsyn i privat bolig kan kreve opp til 18 årsverk. Behandlingen kan koste kommunen 8 millioner kroner pr år i lønnsutgifter til pleiepersonell. Det har vært forbedringer for kommunene gjennom tilskuddsordningen for ressurskrevende brukere, samt overføring av ansvar for respirasjonstekniske hjelpemidler til helseforetakene. Det heter i veilederen at en 24-timers invasiv respiratorbehandling ved raskt progredierende grunnsykdom stiller betydelige krav til både pasient, pårørende og ivaretakelse av pleie og omsorg i respektive kommuner 5. Gjennomsnittlig overlevelse for ALS-pasienter etter trakeostomi ( hull på halsen ) var i henhold til en større italiensk studie mindre enn 1 år. 6 Det finnes eksempler på enkeltpasienter som har levd med invasiv respiratorbehandling over forholdsvis lang tid. Det har kommet innspill til rådet om dette fra pasienter i Danmark (via rådsmedlem Lars Ødegård). Hva er de prinsipielle spørsmålene vignetten reiser? 1) Prioriteringsaspektet: Invasiv respiratorbehandling til flere millioner kroner per år per pasient tilbys i dag til noen pasienter med ALS, uten helbredende og sykdomshemmende effekt og uten forskningsmessig evidens for at dette er et godt og etisk forsvarlig behandlingstilbud for alle pasientene. Forslagsstillerne, som representerer ulike deler av relevante fagmiljøer, ønsker en faglig debatt om tiltaket i henhold til prioriteringsforskriften har forventet nytte, og om de forventede kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. 2) Ulike vurderinger: Veilederen anbefaler omfattende vurderinger over tid før beslutning om etablering av invasiv respiratorbehandling tas. Forslagsstillerne opplever at det fra flere hold, blant annet politisk 7, settes spørsmålstegn ved at det gjøres ulike vurderinger. Krav om et geografisk likt behandlingstilbud vil fort komme i konflikt med den individuelle og omfattende vurderingen som veilederen foreskriver. 3 Ibid:55. 4 Ibid: 68 og 84 5 Ibid:55 6 Chio A, Calvo A, Ghiglione P, Mazzini L, Mutani R, Mora G. Tracheostomy in amyotrophic lateral sclerosis: a 10-year population-based study in Italy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1020; 81 (10) Interpellasjon på Stortinget Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 3

37 VIGNETT 3) Second opinion: Det er fra forslagsstillerne også et ønske om å diskutere bruken av annenhånds vurdering ( second opinion ) ved et annet sykehus der det skal foretas etiske vurderinger på individnivå. Det er anbefalt i nasjonal veileder for langtids mekanisk ventilasjon at behandlingsteamet skal ha lange og omfattende beslutningsprosesser før invasiv respiratorbehandling iverksettes. Ved annenhånds vurdering møter legene pasienten kun en gang, og de har begrensede muligheter til å inkludere det familiære og kommunale aspektet i sine vurderinger. Det kan synes som om hensynet bak ordningen og anbefalingene i veilederen står delvis i motstrid. Hvilke pasientgruppe er berørt (tilstandens alvorlighet, antall pasienter med mer.)? I Norge er det mennesker som lever med diagnosen ALS, og det oppstår nye tilfeller av sykdommen hvert år i Norge. Sykdommen kan ramme i alle aldre, men hyppigst i alderen år. En studie fra Norge og Sverige i 2010 viser at 5,2 % av 308 ALS-pasienter mottar invasiv respiratorbehandling 8. Hvilke(n) del(er) av helse- og sosialsektoren er berørt? Både spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten berøres. Hvilke nasjonale prosesser er gjennomført/ i gang på området? Nasjonal veileder for langtids mekanisk ventilasjon (LTMV) ble publisert av Helsedirektoratet i 2012 og er normerende for praksis. Nasjonal kompetansetjeneste for hjemmerespiratorbehandling ved Haukeland Universitetssjukehus opprettet i 2012 fire regionale ressursgrupper for langtids mekanisk ventilasjon. Ressursgruppene kartlegger status for LTMV i sine respektive regioner som grunnlag for utarbeidelse av regionale handlingsplaner for LTMV. Nasjonalt register for langtids mekanisk ventilasjon (LTMV) ble opprettet i 2002 og i 2012 godkjent av Helse- og omsorgsdepartementet som nasjonalt medisinsk kvalitetsregister. 8 Tollefsen E, Midgren B, Bakke P, Fondenes O. Amyotrophic lateral sclerosis: gender differences in the use of mechanical ventilation. Eur J Neurol 2010; 17(11): Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 3

38

39 Møtesaksnummer 37/13-2 VIGNETT Saksnummer 2013/00704 Dato Forslagsstiller Kontaktperson Mandatpunkt Sak 23. august 2013 Randi Talseth, Generalsekretær, Voksne for barn. Khang Ngoc Nguyen Mandatpunkt 2: Spørsmål knyttet til om det utvikler seg eventuelle uakseptable forskjeller i tjenestetilbudet på tvers av fagområder, geografi eller sosiale grupper og gi råd om hvordan slike forskjeller kan motvirkes. Mandatpunkt 5: Spørsmål knyttet til utvikling av nasjonale retningslinjer på særlige områder for å ivareta et likeverdig helsetilbud av god faglig kvalitet Barnevernsbarns tilgang på behandling i psykisk helsetjeneste for barn og unge Bakgrunn Vignetten gjelder barnevernsbarn som trenger helsehjelp fra Psykisk helsetjeneste for barn og unge (PHBU). Selv om PHBU er blitt bedre de siste årene takket være Opptrappingsplanen for psykisk helse ( ) 1 og prioriteringsveilederen innen Psykisk helsevern for barn og unge, fins det holdepunkter for at de barnevernsbarna som trenger hjelp fra PHBU, ikke får god nok oppfølging. I forskningsprosjektet Grenser for makt (Ingerid Aamodt) dokumenteres det at barnevernsbarna avslutter behandlingen før de anses som ferdigbehandlet eller familiene avslutter på eget initiativ. Alle pasienter skrives for eksempel ut etter at de ikke har møtt til konsultasjon 3 ganger, og barnevernsbarna møter oftere enn andre ikke opp. I en kunnskapsoppsummering fra 2012 kan ikke Helsetilsynet dokumentere at henvisninger av barn og unge med tiltak fra barnevernet blir avvist i større grad enn henvisninger av andre barn og unge. 2 Men prioriteringsveilederen, som har bidratt til at barnevernsbarn ikke lenger avvises av PHBU, har også ført til økt press på PHBU. PHBU kan derfor i for liten grad tilrettelegge for ekstra oppfølging, og barnevernsbarna får dermed utilstrekkelig behandling, noe som strider mot prioriteringsveilederens intensjon. 1 Brofoss KE, Larsen F et al. Evaluering av Opptrappingsplanen for psykisk helse ( ). Forskningsrådet Mytar og anekdotar eller realitetar? Barn med tiltak frå barnevernet og tenester frå psykisk helsevern for barn og unge. Ei kunnskapsoppsummering. Oslo: Statens helsetilsyn, Rapport fra Helsetilsynet 5/2012. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

40 VIGNETT Hva er den mest sentrale problemstillingen (det prinsipielle spørsmålet) vignetten reiser Det er et mål å få tilrettelagt tidlig intervensjon fra kommunal helse- og barnevernstjeneste, slik at hjelpen ytes tidlig og før barnet har utviklet et mer omfattende behandlingsbehov. Men barnevernsbarna får fortsatt ikke god nok oppfølging selv om de innfris rett til helsehjelp i PHBU. Dette er et område der det vil kunne være riktig å gi positiv særbehandling for å motvirke sosiale helseforskjeller og sikre like godt behandlingsresultat uavhengig av sosial status, slik rådet tok til orde for i sitt vedtak i sak 7/12 Sosial ulikhet i helse relevant for helse- og omsorgstjenesten?. Hvilke pasientgruppe er berørt (tilstandens alvorlighetsgrad, antall pasienter med mer.)? Ca barn og unge mottar til enhver tid tjenester fra barnevernet kommune og stat De fleste barn i tiltak fra barnevernet vil trenge en eller annen form for psykososial oppfølging og sikring av emosjonell støtte. Alvorlighetsgraden vil variere, og også hvilke tiltak som kan være hensiktsmessige. Hvilke(n) del(er) av helse- og sosialsektoren er berørt? Psykisk helsetilbud for barn og unge i kommunene og Psykisk helsevern for barn og unge Hvilke nasjonale prosesser er gjennomført/ i gang på området? Det er utarbeidet en nasjonal prioriteringsveileder som skal være implementert, og som klart sier at denne gruppen barn og unge skal prioriteres. Fylkesmennene gjennomfører i 2013 landsomfattende tilsyn med psykisk helsevern for barn og unge. Det undersøkes hvordan helseforetakene håndterer mottak og vurdering av henvisninger og hvordan de arbeider med utredning og diagnostisering og med behandling, avslutning, og oppfølging av behandling. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

41 Sak 38

42

43 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 38/13 Saksnummer 13/200 Dato 26. august 2013 Kontaktperson Hege Wang (etiske aspekter ved professor Bjørn Hofmann) Sak Endring av screeningteknologi i Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft Rådets tidligere behandling Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten behandlet i sitt møte 15. april 2013 en vignett om endring av screeningteknologi i Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft. Forslagsstiller var Helsedirektoratet ved prosjektdirektør Hans Petter Aarseth, som også leder styringsgruppa for Masseundersøkelsen for livmorhalskreft. Aarseth redegjorde for at Helsedirektoratet hadde foreslått å gjennomføre et pilotforsøk hvor prøver fra livmorhalsen testes for humant papilloma virus (HPV) i stedet for at de undersøkes for celleforandringer. En arbeidsgruppe (Gruppe II) hadde i 2010 anbefalt å gjøre en implementeringsstudie av HPV-testing i fire fylker, men det var ikke blitt innvilget penger i statsbudsjettene. Rådet ønsket å behandle saken, og rådsleder oppsummerte med at dette både er en sak som omhandler prinsipielle sider ved screening samt at det er en prioriteringssak. Det ble også minnet om at rådet har et eget mandatpunkt om vurdering av befolkningsrettede tiltak som screening og vaksiner. Begrensing av tematikk Saksframlegget omhandler ulike sider ved livmorhalsscreening og konsekvenser av en eventuell endring av testmetode i primærscreeningen fra celleprøver til HPV-testing. I dagens screeningprogram brukes HPV-tester i oppfølging av celleprøver med unormale funn, dvs i sekundærscreeningen. Det har pågått en intens debatt om hvilken type HPV-test som er best egnet til dette. Saksframlegget omhandler ikke denne problemstillingen. Helsetjenesten tilbyr nå to tiltak for å beskytte befolkningen mot livmorhalskreft: vaksinasjon mot HPV-virusinfeksjon av jenter i 7. klasse 1 og screening av livmorhalsen for kvinner mellom 25 og 69 år. Vi har tatt utgangspunkt i dagens situasjon hvor kvinnene som inviteres til screening, ikke er vaksinert mot HPV. Vurderingene vil trolig bli annerledes i framtiden når kvinnene (og eventuelt menn) i screeningalder er vaksinert. 1 Ble innført for fødselskull f.o.m Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 13

44 SAKSFRAMLEGG Kort oppsummering av problemstillingen Livmorhalskreft er den 9. mest vanlige kreftformen blant kvinner i Norge, med om lag 300 tilfeller årlig. Sykdommen forårsakes av infeksjon med bestemte typer HPV. Det finnes ikke behandling for infeksjon med HPV. Infeksjoner med HPV er vanlig, og de fleste heles spontant. Noen få infeksjoner utvikles gjennom ulike forstadier til kreft. Norge har et veletablert screeningprogram for livmorhalskreft. Brukerne er kvinner i alderen år, og de fleste (95 %) har normale prøver. Screeningen forebygger og reduserer dødeligheten ved at forstadier fjernes og ved at kreft påvises og behandles i tidlig stadium. Screeningmetoden er at celleprøver fra livmorhalsen undersøkes med mikroskop for å se om det er celleforandringer 2. Metoden har relativt lav sensitivitet, det vil si at ikke alle tilfeller av forstadier eller kreft fanges opp. Dette er bakgrunnen for at man ønsker å prøve ut en mer sensitiv metode. Den alternative metoden innebærer at man i stedet for å lete etter oppståtte celleforandringer leter tidligere i årsakskjeden etter virusinfeksjon med HPV. Der det påvises virus, kan man så se etter celleforandringer. For kvinnene medfører den alternative metoden ingen endring i måten prøvene tas på. Tilstedeværelse av HPV analyseres i prøver tatt fra livmorhalsen på samme måte som nå 3. En ulempe med den nye metoden er at spesifisiteten er lavere. Det betyr at flere som ikke vil få kreft eller alvorlig forstadier, vil ha en positiv screeningtest som må følges opp. Med dagens praksis i Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft må omtrent 5 % eller kvinner følges opp med ekstra prøver hvert år. Den nye metoden vil trolig øke dette antallet, det er anslått til 8 % eller kvinner. De fleste av disse kvinnene vil måtte følges opp for å se hvorledes virusinfeksjonen eller celleforandringen utvikler seg. Oppfølgingen kan innebære gjentatte celleprøver, kolposkopiske undersøkelser 4 eller vevsprøver (biopsi) og kan ende med operasjon (konisering). HPV smitter ved seksuell kontakt, og dette kan gi særlige utfordringer for håndtering av informasjon. En utfordring er å vurdere om fordelene med en høyere sensitivitet oppveier ulempene med en lavere spesifisitet. Om livmorhalskrefti Om lag 300 rammes i Norge hvert år, og i 2009 døde 73 kvinner av livmorhalskreft. Forekomsten av livmorhalskreft i Norge har vært avtagende siden 1970 tallet. Risikoen for å få livmorhalskreft før 75 års alder er 0,9 %. 2 Noen typer forandringer blir så fulgt opp med HPV test. 3 Celleprøvene kan enten strykes ut på et objektglass (konvensjonell cytologi) eller ristes ut i fikseringsvæske (væskebasert cytologi, nødvendig for HPV-testing). Væskebaserte prøver kan undersøkes både for celleforandringer og HPV. 4 Kolposkopi: Direkte, mikroskopisk undersøkelse av livmorhalsen med forstørrelse. Gjøres på sykehus. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 13

45 SAKSFRAMLEGG Livmorhalskreft er spesiell ved at også yngre kvinner rammes, i Norge er halvparten av pasientene under 50 år ved diagnose. Det er slått fast at virusinfeksjon er årsak til sykdommen i 99 % av tilfellene, og stadig ny biologisk kunnskap gjør dette til et felt i endring. Fra infeksjon med HPV via forstadier (CIN) til livmorhalskreft Det finnes mange ulike typer HPV, og opptil 80 % av den kvinnelige befolkningen vil bli smittet med en form for HPV i løpet av livet. Forekomsten av slike infeksjoner er hyppigst hos unge, og sjeldnere fra 35 års alder. De fleste HPV-infeksjoner forsvinner spontant i løpet av 1-2 år, men persisterende infeksjon med HPV kan føre til utvikling av kreft. Tolv virustyper er klassifisert som kreftframkallende og kalles høyrisiko HPV (hr HPV). HPV type 16 og 18 forårsaker omkring 70 % av alle tilfeller av livmorhalskreft 5. Livmorhalskreft utvikles fra normal livmorhals via HPV-infeksjon til forstadier og til slutt invasiv kreft. Forstadiene kalles cervical intraepithelial neoplasier, som forkortes CIN. For å stille diagnosen CIN må man ta en vevsprøve (biopsi) fra livmorhalsen. CIN utvikler seg fra stadium 1 til stadium 2 og 3 som er alvorlige forstadier. CIN er en dynamisk tilstand som kan utvikle seg til kreft, men også heles (gå i regress). For det alvorligste forstadiet CIN 3 vil rundt 30 % av tilfellene utvikle seg til kreft. Prosessen fra virusinfeksjon til alvorlig forstadier er estimert til å ta 7-15 år, men kan også skje raskere. Siden de fleste tilfeller av livmorhalskreft utvikles gradvis fra virusinfeksjon gjennom ulike forstadier til kreft, er denne kreftformen velegnet for screening. Patologene kan gruppere krefttilfellene etter hvilke celletyper som er involvert. 80 % av tilfellene av invasiv kreft er av typen plateepitelcarcinomer. I underkant av 20 % består av adenokarsinomer. Om screening generelt Rådet har tidligere drøftet flere problemstillinger knyttet til screening, sist om innføring av screening for barseldepresjon (Se saken her, møte 11/2-2013) Generelle prinsipper om screening blir derfor bare nevnt meget kortfattet her. Screening er en undersøkelse av en presumtivt frisk befolkningsgruppe for å finne individer med risikofaktorer for sykdom eller tidlige stadier av sykdom, 5 Vaksinen som inngår i barnevaksinasjonsprogrammet omfatter bl.a. disse typene virus. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 13

46 SAKSFRAMLEGG ofte før den gir symptomer. Screeningtester er generelt ikke diagnostiske, de skiller ut tilfeller som må undersøkes grundigere for å bekrefte eller avkrefte en diagnose. Ingen screeningtester finner alle personer med sykdom. På den annen side vil alle screeningtester klassifisere noen i risikogruppen selv om de ikke er syke. Testenes egenskaper vises blant annet i begrepene sensitivitet og spesifisitet. Sensitivitet er testens presisjon for å plukke ut de som er syke eller som har en bestemt risikofaktor 6. Spesifisitet angir testens presisjon for å klassifisere friske som friske. Andre viktige begreper er positiv- og negativ prediktiv verdi. Positiv prediktiv verdi er sannsynligheten for å være syk når testen er positiv. Negativ prediktiv verdi er sannsynligheten for å være frisk når testen er negativ. Deteksjonsrate er andelen av de screenede som har sykdommen eller risikofaktoren det testes for. Verdens helseorganisasjon utformet krav til iverksetting av screeningprogram allerede i To av kravene omhandler testmetode: En hensiktsmessig test eller undersøkelsesmetode bør være tilgjengelig. Testen bør være akseptabel for befolkningen. EU har siden 2003 anbefalt organisert screening for bryst-, livmorhals-, og tarmkreft. Den nye kreftstrategien Sammen- mot kreft ii har som målområde 3 at Norge skal bli et foregangsland innen kreftforebygging, og screening er omtalt under dette målområdet. En nasjonal målsetning er at screeningprogrammene skal ha dokumentert effekt på sykelighet og dødelighet og lavest mulig risiko for bivirkninger eller skade. Strategien sier videre at: Metodene som brukes må være følsomme og presise slik at de skiller godt mellom syke og friske, være enkle å utføre og ha lav risiko for bivirkninger. I tillegg skal kostnadene stå i et rimelig forhold til fordelene. Strategien er tydelig på at falske positive resultater og overdiagnostikk er en utfordring i alle screeningprogram. Et delmål er å vurdere kontinuerlig om ny kunnskap om screening kan tilsi nye eller endrede screeningprogrammer Screening mot livmorhalskreft Hensikten med et screeningprogram mot livmorhalskreft er både å redusere forekomsten og å redusere dødeligheten av livmorhalskreft. Et organisert screeningprogram inviterer kvinner i en bestemt aldergruppe til jevnlige undersøkelser. Screeningen foregår ved at celleprøver fra livmorhalsen undersøkes for celleforandringer eller for HPV. Celleprøvene høstes fra livmorhalsen med en liten børste/spatel. Dette gjøres av allmennleger og gynekologer. Deretter prepareres prøvene for videre undersøkelser som gjøres 6 I dette tilfellet er HPV-infeksjon en risikofaktor for framtidig livmorhalskreft. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 13

47 SAKSFRAMLEGG ved laboratorier, enten på sykehus eller i privat regi. Der screeningtesten gjør utslag (positivt funn), må kvinnen følges opp med videre utredning. Dette innebærer ofte ny prøvetaking med jevne mellomrom, slik at man kan følge med på utviklingen. Dagnes metode: Å screene for celleforandringer I tråd med internasjonale anbefalinger finnes det i Norge et organisert screeningprogram mot livmorhalskreft, Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft. Kreftregisteret organiserer programmet i samarbeid med Helsedirektoratet, og det er godt beskrevet i kvalitetsmanualen i fra Programmet har vært landsdekkende siden 1995, og målgruppen er kvinner i alderen år. Alle prøveresultater registreres i databaser som danner basis for organisering av Masseundersøkelsen. Kvinnene anbefales å ta en celleprøve hvert 3. år og får brev dersom prøver ikke registreres til riktig tid. Kvinnene må selv bestille time hos legen. Etter at organisert screening ble innført i Norge, har det vært en nedgang i forekomst og dødelighet av sykdommen, parallelt med en reduksjon i forbruk av tester. Man antar at uten en aktiv forebygging med behandling av forstadier ville det oppstått flere tilfeller av livmorhalskreft årlig 7. Metoden med celleundersøkelser har vært i bruk i mange år, og den kan påvise både forstadier og kreft. Der det gjøres funn av noe unormalt, må det gjøres ekstra celleprøver eller kolposkopi eller vevsprøve (biopsi). Prøvesvar Normal Uegnet Lavgradig forandring Høygradig forandring og kreft Anbefalt oppfølging Ny prøve om 3 år Ny prøve innen 6 måneder Ny celleprøve og HPV-test mellom 6 og 12 måneder Henvisning til kolposkopi og biopsi Ca 60 % av kvinnene i målgruppa tar prøve hvert tredje år, men etter to påminnelser (5 år mellom to påfølgende prøver) er dekningsgraden nesten 80 %. I 2011 ble det tatt ca celleprøver fra livmorhalsen, og omtrent 95 % av disse var normale. Om lag 4 %, eller kvinner, måtte følges opp pga funn av lavgradige celleforandringer. Om lag 1 %, eller 5000 kvinner, måtte følges opp pga høygradige celleforandringer. Det ble registrert 690 tilfeller av CIN2, 2682 tilfeller av CIN 3, 106 tilfeller av adenokarsinom in situ og 258 tilfeller av invasiv kreft. Alle som får påvist forstadiene CIN2 eller CIN3 eller adenokarsinom in situ, behandles med konisering 8. 7 Estimatene varierer fra 300 (Sørbye 2013) til 1200 (Arbyn 2007) tilfeller per år. 8 Konisering er å fjerne en liten kremmerhusformet bit på livmortappen. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 13

48 SAKSFRAMLEGG Utfordringer med dagens program Mange av livmorhalskrefttilfellene diagnostiseres hos kvinner som ikke har tatt prøve de siste 5 år (ca 50 %) eller er for gamle til å omfattes av programmet (20 %), men det påvises også kreft hos kvinner som følger programmet. Det er også en tendens til at dekningsgraden hos unge kvinner avtar. Tall fra masseundersøkelsen viser også en del som får påvist celleforandringer, ikke følger opp funnet slik kvalitetsmanualen anbefaler. Kvinner med positive screeningtester må følges opp, og det kan tenkes at mange blir engstelige i denne prosessen. En dansk kvalitativ studie iii fant at kvinner som ble fulgt opp etter påvist forstadie, ble påvirket negativt, uavhengig av hva slags forstadie de hadde fått påvist. Få av dem hadde kjennskap til forstadier av kreft og reagerte derfor med sjokk og frykt på en positiv screeningtest. De syntes imidlertid ikke at det å bli informert om HPV var problematisk. Det utføres årlig ca 3200 koniseringer i Norge, halvparten på kvinner under 35 år. Dette innebærer noen grad av overbehandling, men man har ingen måte å skille ut de som har reelt behov for operasjonen. Konisering kan øke risikoen for senabort og prematur fødsel. Risikoøkningen er trolig lavere med dagens kirurgiske metoder enn den var tidligere. Metoden med celleprøver har flere begrensninger, for eksempel gjøres granskingen av prøvene subjektivt ved mikroskopering. Både den negative prediktive verdien og sensitiviteten med celleprøver er nokså lav, det anslås at sensitiviteten for en enkelt test er om lag 70 % 9. Programsensitiviteten (for kvinnene som gjentar testingen hvert 3. år) er imidlertid høyere. Et annet problem er at screening med celleprøver ikke ser ut til å påvirke forekomsten av adenokarsinom. Dette er bakgrunnen for at man ønsker å forbedre metodene. Foreslått metode: Å screene for høyrisiko HPV På bakgrunn av utfordringene med dagens system er det stor interesse for å utvikle en bedre metode for å screene mot livmorhalskreft. Det finnes nå flere tilgjengelige tester for å påvise HPV i væskebaserte celleprøver. Teknologiutviklingen skjer raskt, og dette er et felt i stadig endring 10. Vi vil ikke gå inn på ulike produkters styrker og svakheter. Kunnskapsgrunnlag 9 Spesifisiteten anslås til over 90 %. 10 Det finnes for eksempel tester som gjør det mulig å ta HPV prøver hjemme, men dette vil vi ikke komme inn på her. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 6 / 13

49 SAKSFRAMLEGG Det er i Europa gjort 6 randomiserte studier hvor test for høyrisiko HPV er sammenliknet med cytologi som primær screeningmetode. Før forskjeller i forekomst eler dødelighet av livmorhalskreft kan påvises, må man ha oppfølging over mange år. Dette foreligger ikke ennå. For å få raskere svar sammenlikner man derfor surrogatendepunkter 11 som deteksjon av CIN3 eller CIN2. Studiene er oppsummert i de danske anbefalingene for screening for livmorhalskreft. Det er mange forskjeller mellom studiene, så resultatene er ikke direkte sammenliknbare. Fire studier hadde tre års screeningintervall, to hadde fem. Fem av seks studier fant økt deteksjonsrate for CIN3 i første screeningrunde ved testing for hr HPV i stedet for celleforandringer, metoden har altså økt sensitivitet. Ulempen med metoden er at 2-4 ganger så mange kvinner fikk et falskt positivt 12 resultat av screeningtesten. Den nye metoden har altså lavere spesifisitet enn den gamle metoden. Studiene viser også at langtidsprognosen for kvinner med negativ HPV-test er god, dvs metoden har en høy negativ prediktiv verdi. Dette kan gi grunnlag for å øke screeningintervallet for kvinner som ikke har infeksjon med HPV. Oppfølging av positive screeningtester For å begrense problemet med lav spesifisitet er det nødvendig med en ytterligere sortering (triage) av kvinner som har en HPV-infeksjon. Hensikten er å plukke ut de med høy nok risiko for å ha CIN3+ til at det er hensiktsmessig med kolposkopi eller biopsi. Flere strategier er foreslått i litteraturen, for eksempel bestemmelse av HPV type eller biologiske markører for virusaktivitet. Hvorledes dette skal gjøres i den planlagte studien, er ikke helt fastlagt, men kvinner som er HPV positive hvor man ikke finner celleforandringer, ønskes fulgt opp årlig. Fordeler og ulemper med å teste direkte for HPV Den største fordelen med å endre screeningmetode vil være at sensitiviteten øker, slik at flere forstadier oppdages og behandles. På sikt vil dermed forekomst og dødelighet av livmorhalskreft kunne reduseres. En annen fordel er at kvinner som ikke har HPV-infeksjon kan vente lenger mellom hver screeningundersøkelse. Arbeidsgruppea foreslår å øke screeningintervallet til 5 år. Ulempene er knyttet til metodens lave spesifisitet. Det medisinske oppslagsverket UpToDate sier om primærscreening med HPV-test iv at sensitiviteten 11 Med surrogat endepunkt menes et endepunkt som måles i stedet for det man egentlig ønsker å studere. Surrogate endepunkter brukes ofte der det tar lang å få endelige resultater, for eksempel kan redusert forekomst være surrogat for redusert dødelighet. 12 Med falsk positiv menes her en screeningtest som ikke etterfølges av funn av CIN3. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 7 / 13

50 SAKSFRAMLEGG øker, mens spesifisiteten og den positive prediktive verdien avtar i forhold til cytologibasert testing. Det står videre at alle strategier som inkluderer HPVscreening, medfører økt antall kolposkopier. Den danske anbefalingen slår på bakgrunn av de europeiske studiene fast at i forhold til cytologitest fører HPVtest til overdiagnostikk av CIN2. Dette gjelder for kvinner i alle aldre. Flere forhold rundt funn av infeksjon med HPV fører til informasjonsutfordringer (se nærmere drøfting i avsnitt om etiske forhold). Økonomiske og organisatoriske forhold Endring av teknologi vil få en rekke økonomiske konsekvenser, som ikke gjøres rede for her. Det vil for eksempel være kostnader knyttet til at all prøvetaking må være væskebasert cytologi, anskaffelse av HPV-tester, opplæring og kvalitetskontroll av nye metoder. På den annen side vil lengre screeningintervall hos HPV-negative kvinner være kostnadsbesparende. En norsk helseøkonomisk analyse v, konkluderer med at endring til HPV-screening trolig vil være kostnadseffektivt for kvinner over 34 år sammenliknet med dagens praksis. Den mest kostnadseffektive strategien var HPV-test hvert fjerde år. En Europeisk helseøkonomisk analyse konkluderer med at for de fleste scenarioene vil primærtesting med HPV-testing være det foretrukne alternativ for kvinner over 30 år. Dette gjelder særlig om prisen på HPV-testene er lav, og prevalensen av HPV er under 5 % vi. Dersom screeningprogrammet legges over til HPV-testing, vil volumet av celleprøver som skal tolkes, reduseres kraftig. Dette vil kunne få konsekvenser for bemanning og organisering av patologiske laboratorier. Kort om det foreslåtte prosjektet13 Det er foreslått en kontrollert implementering av den nye metoden i 4 fylker (Rogaland, Hordaland, Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag). De utvalgte fylkene har sentralisert analyse av celleprøver og også etablert nødvendige prosedyrer i laboratoriene (for eksempel væskebasert cytologi og HPV-deteksjon). Hensikten med den foreslåtte implementeringsstudien er å se om det som oppnås i strukturerte vitenskapelige studier også vil oppnås når metoden anvendes på populasjonsnivå, og som i Norge, som en integrert del av den ordinære helsetjenesten, og ikke i en egen organisasjon 13. Arbeidsgruppa foreslår at kvinnene pseudorandomiseres individuelt etter fødselsdag (partall eller oddetall). Det legges opp til 5 års screeningintervall for de som testes for HPV, og 3 års intervall for de som testes konvensjonelt med celleprøve. 13 Beskrevet i saksdokumentet fra Helsedirektoratet. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 8 / 13

51 SAKSFRAMLEGG Hvordan prosjektet er tenkt gjennomført, inklusiv strategi for informasjon, er beskrevet i avsnittet «Allokering av screeningtest» på side 21 i saksdokumentet fra Helsedirektoratet. Det er tillyst at det vil bli ettersendt et notat til rådet om ulike strategier for informasjon og samtykkeinnhenting. Disse problemstillingene er også drøftet i avsnittet om etiske utfordringer (se under s 10). Anbefalinger andre land Europeiske retningslinjer EU utga retningslinje for kvalitetssikring i livmorhalskreftscreening i 2008 vii. Der heter det om HPV-screening at metoden har potensial til å forbedre effektiviteten fordi hver kvinne behøver færre tester gjennom screeningalderen. Årlig testing må unngås, pga lavere spesifisitet enn cytologibasert testing. Retningslinjen anbefaler å pilotere validerte DNA HPV-tester i organiserte screeningprogram med grundig monitorering av kvalitet og evaluering av ønskede og uønskede resultater og kostnader. Sverige I Sverige har ett landsting, Uppsala, endret screeningmetode til HPV-testing. Dette gjelder bare kvinner over 50 år. Endringen er nylig innført, og det foreligger ingen publiserte resultater. Danmark De danske anbefalingene for screening for livmorhalskreft anbefaler celleprøve for kvinner mellom år og HPV-testing for kvinner mellom år. Siden feltet er i stadig utvikling vil de avvente utviklingen med tanke på å teste alle over 50 år med HPV. Finland Det offentlige programmet er basert på celleprøver. En av de seks randomiserte europeiske studiene er gjort i Finland. Det er ikke bestemt hvilken rolle HPVtesting skal ha i screeningprogrammet. England Det offentlige programmet omfatter kvinner mellom 25 og 64 år, og er basert på celleprøver hvert tredje eller femte år. En av de seks randomiserte europeiske studiene er gjort i England. I løpet av året vil det startes opp et forsøk med HPV-primærscreening ved seks screeninglaboratorier 14. Randomiseringen gjøres etter bosted. Kvinnene blir informert om hvilken metode som skal brukes når de inviteres til screening. Det gis ikke anledning til å velge metode Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 9 / 13

52 SAKSFRAMLEGG Nederland Det offentlige programmet omfatter kvinner mellom 30 og 60 år og er basert på celleprøver hvert 5. år. En av de seks randomiserte europeiske studiene er gjort i Nederland. En rapport fra det nederlandske helserådet anbefalte i 2011 at HPV-testing erstatter cytologi som primærscreeningmetode. Vi er ikke kjent med om dette er fulgt opp i praksis. USA Oppdaterte anbefalinger ble publisert av US Preventive Services Task Force i Celleprøver hvert tredje år anbefales for kvinner mellom 21 og 65 år, eller kombinasjon av celleprøve og HPV-test hvert 5. år for kvinner mellom 30 og 65 år som ønsker lengre screeningintervall. Canada Oppdaterte anbefalinger ble publisert i Celleprøver hvert tredje år for kvinner mellom 30 og 69 år anbefales. Anbefalingene drøfter ikke HPVscreening, fordi det ennå ikke foreligger tilstrekkelige data som viser effekt på forekomst eller dødelighet av livmorhalskreft. HPV-screening og WHO-kriterier De to kriteriene som angår testene, går på om testen er hensiktsmessig og akseptabel for befolkningen. Prøvetakingen vil ikke endres, så i første omgang vil ikke kvinnene merke forskjell. Det kan imidlertid diskuteres om det å ta celleprøver fra livmorhalsen er akseptabelt for befolkningen, idet dekningsgraden er en stor utfordring i dagens program. Å vurdere forholdet mellom antall kvinner som overbehandles og hvor mange som reddes, inngår naturlig i vurderingen av om testen er akseptabel i henhold til WHO-kriteriene for screening. Det er imidlertid vanskelig å finne sikre tall for en slik vurdering. En utfordring vil trolig være hvordan kvinner som får påvist HPV- infeksjon, men hvor man ikke finner noen celleforandringer, reagerer. Ved å øke aldersgrensen for bruk av HPV-screening, slik de for eksempel anbefaler i Danmark, kan dette problemet reduseres både fordi færre testes, og fordi forekomsten av HPV er lavere. HPV- screening i et etisk perspektiv Viktige moralske utfordringer ved HPV-testing er medikalisering, falske positive testsvar og overbehandling. Virusinfeksjonen er et surrogat for kreften som man ønsker å bekjempe, og kun en liten andel av de med virusinfeksjon (positiv screeningtest), er i reell fare for å utvikle kreft. Å gjøre et svært vanlig fenomen - som HPV-infeksjon - til et helsefaglig anliggende gir økt fare for medikalisering. Dette kan ha uheldige konsekvenser for hvordan folk ser på seg selv (frisk, syk, risikant), på sine partnere (smittekilde) og på sine Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 10 / 13

53 SAKSFRAMLEGG samhandlinger med andre (sex). Falske positive testsvar (på bakgrunn av HPVtest) kan gi bekymring for kreft, på samme måte som den danske studien viste for kvinner med påvist forstadium iii. Den danske retningslinjen i anslår at i første screeningrunde vil det for 50 år gamle kvinner være 600 som har HPV-infeksjon (positivt testsvar) per screenede. Av de 600 vil det være 579 falske positive, mens 21 får påvist CIN3+. Et positivt testsvar vil kunne avkreftes med oppfølgende test, og vi vet fra andre screeningprogrammer at det gjerne reduserer angsten igjen. Likevel vil mange få unødvendig angst (sjokk og frykt) i en periode. Det er enighet om at dagens praksis med konisering medfører overbehandling. Dersom en antar at ca 30 % av forstadiene ville utviklet seg til invasiv kreft uten behandling, blir 70 % overbehandlet. Dette utgjør ca 2000 kvinner i dagens program. Det er mulig dette problemet vil øke med HPV-test. For kvinner i reproduktiv alder kan bivirkningene av konisering være alvorlige og må vektlegges i vurderingen. En annen moralsk utfordring er at tiltaket trolig ikke treffer den viktigste målgruppen. Halvparten av tilfellene av livmorhalskreft oppstår i den gruppen som ikke deltar i screeningen. Det reiser spørsmål om endret testmetode er det mest hensiktsmessige tiltaket for å finne og forhindre livmorhalskreft eller om andre tiltak vil være mer hensiktsmessige. Krav til samtykke reiser to ulike utfordringer. Den første er hvorvidt kvinnene som deltar i screeningprogrammet, er godt nok informert, for eksempel om hvor vanlig livmorhalskreft er, risiko for den som ikke screenes, hvor vanlig det er at forstadier ikke utvikler seg til kreft, den reelle nytten for den enkelte som deltar, om antall falsk positive testsvar og om mulig overbehandling og følgene av det. Den andre utfordringen er hvorvidt man skal informere kvinnene om at de deltar i prosjektet. I henhold til pasient- og brukerrettighetsloven har enhver pasient rett til informasjon om undersøkelse og behandling, inklusive hvor god og velprøvd metoden er. Samtykke kan vanskelig omgås ved å henvise til at det er en forbedring av eksisterende tilbud, fordi det undergraver behovet for prosjektet. Dersom HPV-testing er bedre, bør alle få tilgang til dette (og ikke bare noen i fire prøvefylker). Dersom det er et forsøk, skal det gis samtykke i henhold til helseforskningsloven ( 13). Håndteringen av informasjon fra HPV-testingen kan også by på moralske utfordringer, da testresultatene kan innbefatte informasjon om tredjepart. En kvinne som har en fast seksualpartner, og som tester positivt, vil kunne vite noe om partnerens seksualvaner. Det reiser spørsmål om hvem som skal ha tilgang til informasjonen og på hvilken måte. I tillegg kan det utfordre forholdet mellom partnerne ved at kvinnen (i dette eksemplet) kan tillegge partneren ansvar og skyld («han har smittet meg med kreft»). Dette er forhold som de færreste har tenkt gjennom på forhånd, men som kan få svært alvorlige Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 11 / 13

54 SAKSFRAMLEGG relasjonell konsekvenser for dem det gjelder. Dette understreker at å gi god informasjon om screeningen er en svært viktig, men også en kompleks og vanskelig oppgave. HPV-screening og prioriteringskriteriene Tilstandens alvorlighet: Livmorhalskreft er en alvorlig sykdom med høy dødelighet. Det er en kreftform som også rammer yngre kvinner. Tiltakets effekt: Hensikten med screeningen er å redusere forekomst og dødelighet av kreft, det er ikke å oppdage eller å behandle HPV-infeksjon eller å oppdage og behandle tidlige forstadier. Dilemmaet i denne saken er at livmorhalskreft er en alvorlig sykdom, mens infeksjon med HPV som oftest er ufarlig. Man vet ennå ikke om det å endre screeningmetode vil redusere forekomst og dødelighet av livmorhalskreft. De resultatene som nå foreligger, tyder på at sensitiviteten øker (flere forstadier oppdages), mens spesifisiteten reduseres (flere får positiv screeningtest uten at de har forstadium eller kreft). Konsekvenser av dette er drøftet tidligere i saksframlegget, og man må vurdere om fordelene oppveier ulempene. Siden forholdene endres med alder, må alder tas med i vurderingen. I Danmark har man for eksempel valgt å innføre HPVtesting fra 60 år, Uppsala har valgt 50 års som grense, mens prosjektet i England omfatter kvinner over 25 år. Endret metode vil trolig redusere antall krefttilfeller hos kvinner som deltar i programmet. Men en stor del av krefttilfellene diagnostiseres hos kvinner som ikke møter til screening og hos kvinner som er for gamle til å delta. Det er usikkert om endring av screeningmetode vil påvirke dekningsgraden. Kanskje screeningprogrammet kan bli mer effektivt ved målrettede tiltak for å øke dekningsgraden heller enn å endre testmetode? Kanskje kunne fastlegene involveres i arbeidet med å øke prøvetakingen hos kvinner med mer enn fem år siden forrige prøve, for eksempel ved å sende ut invitasjoner med oppmøtetid og sted. Prosjektet med selv-testing er også interessant med tanke på å nå grupper som ikke møter til screening. Tiltakets kostnadseffektivitet: De modellstudiene vi har funnet fram til, tyder på at det å endre screeningtest er minst like kostnadseffektivt som dagens praksis. Leders forslag til vedtak Det foreligger en ny screeningmetode for livmorhalskreft basert på testing for humant papilloma virus (HPV). Nasjonalt råd anbefaler at denne nye metoden prøves ut i norsk helsetjeneste. Prosjektet må gi kunnskap om særnorske forhold for omfanget av HPVinfeksjon og grunnlag for å vurdere om flere krefttilfeller kan forebygges. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 12 / 13

55 SAKSFRAMLEGG Evalueringen bør også gi kunnskap om hvordan et slikt tilbud mottas i befolkningen og hvordan det mest hensiktsmessig kan gjennomføres. Screening har også medisinske ulemper og etiske utfordringer. Rådet legger vekt på at informasjonen til kvinnene som inviteres til studien, er balansert. Eventuelle negative følger, for den enkelte og for folkehelsen, må også kartlegges i prosjektet. En stor andel av livmorhalskrefttilfellene diagnostiseres hos kvinner som ikke deltar i screening. Nasjonalt råd ber Helsedirektoratet også vurdere andre virkemidler for å oppnå målsetningen med organisert screening. i Basert på Screening for livmorhalskræft anbefalinger, Sundhedssyrelsen 2012, Kvalitetsmanual Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft Kreftregisteret 2012 og Molecular biomarkers, human papillomavirusgenotype and clinicla factors in regression prediction of cervical intraepithelial neoplasia grades 2-3 Dr. grads arbeid Ane Cecilie Dæhli Munk, 2012 ii Sammen mot kreft. Nasjonal kreftstrategi Helse- og omsorgsdepartementet 2013 iii Qualitative study of women s anxiety and information needs after a diagnosis of cervical dysplasia. Mortensen og Adeler, J Public Health 18:473-82, 2010 iv provider=noprovider v Cost-effectiveness of cervical cancer screenng with primary human papillomavirus testing in Norway. Burger et al. BJC 106, , 2012 vi European cost-effectiveness analysis of cervical screening strategies for women not vaccinated for HPV: in many scenarios primary HPV screening is preferable to primary cytology screening in women aged over 30 years. Denny and Kim. Evidence based nursing 16-1, 8-9, 2013 vii European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Second Edition. European Communities, 2008 Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 13 / 13

56

57 [Skriv inn et sitat fra dokumentet eller sammendrag av et interessant poeng. Du kan plassere tekstboksen hvor som helst i dokumentet. Bruk kategorien Tegneverktøy for å endre formateringen av tekstboksen for sitat.] Endring av screeningmetode i Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft. Kontrollert implementering av forbedret helsetjeneste HPV-test i primærscreening Denne rapporten anslår at en endring av screeningteknologi i Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft fra celleprøver til HPV-test som primærscreeningstest vil være minst like trygt og høyst sannsynlig bedre og sikrere sammenlignet med dagens program. I tillegg vil det være betydelige økonomiske besparelser for samfunnet og lengere screeningintervall for den enkelte kvinne.

58 Innhold Ordliste... 2 Kort historikk:... 4 Dagens nasjonale screeningprogram mot livmorhalskreft... 4 År År År År År Dagens ansvarsmodell for Programmet... 6 Innledning... 6 Hensikt... 6 Kvalitetsforbedring av helsetjeneste... 8 Livmorhalskreft... 9 Humant Papillomavirus (HPV)... 9 HPV-vaksinasjon Programmet Risikostratifisering Gruppe II har utarbeidet prinsipper for å definere risiko og risikobaserte intervensjoner: HPV-test i primærscreening Hensikt Alder ved oppstart av dagens program og ved den nye metoden, HPV-test i primærscreening Screeningalgoritmen HPV-testing Allokering av ny screeningtest Kostnader Dagens program Kostnadseffektivitet ved overgang fra cytologi til HPV-test i primærscreening Informasjon Villscreening Selfsampling Konklusjon Referanser

59 Ordliste ASC-US: ASC-H: Biopsi: Cervix: Cervixcancer: Cercixcytologi: Cervixhistologi: Cervixscreening: CIN: CIN 2/3: CIN2+: CIN3+: HPV: hrhpv HSIL: IARC: Insidens: Kohort: Kolposkopi: LSIL: Mortalitet: Atypisk skvamøse celleforandringer av usikker betydning, ved celleprøveundersøkelse Atypisk plateepitel, usikkert benignt/ malignt ved celleprøveundersøkelse Vevsprøve for histologisk undersøkelse. Resultatet av en histologisk undersøkelse deles inn i normal, CIN1, CIN2, CIN3 og kreft Livmorhals Livmorhalskreft Celleprøve fra livmorhalsen Vevsprøve fra livmorhalsen Helseforebyggende tiltak for å identifisere kreftrelatert sykdom i livmorhalsen hos symptomfrie individer Cervikal intraepitelial neoplasi. Forstadium til livmorhalskreft som utgår fra plateepitel Høygradige celleforandringer Høygradige celleforandringer som etter biopsi inkluderer forandringer i plateepitelet av type CIN2, CIN3 og plateepitelkarsinom Høygradige celleforandringer som etter biopsi inkluderer forandringer i plateepitelet av CIN3 og plateepitelkarsinom Humant papillomavirus Høyrisikotyper (hr) av humant papillomavirus Høygradig celleforandring i plateepitelet, men ikke kreft, påvist ved cytologisk undersøkelse International Agency for Research on Cancer Antall nye tilfeller av type sykdom i et definert tidsrom med befolkningsmengden som har risiko for å rammes av sykdommen i samme periode. Uttrykkes som antall tilfeller per personår En gruppe mennesker som observeres over tid Klinisk, visuell undersøkelse av livmorhalsen Lavgradig celleforandring i plateepitelet påvist ved cytologisk undersøkelse Dødelighet 2

60 Negativ prediktiv verdi: Sannsynligheten for å være frisk gitt negativ test Persisterende: Prevalens: Portio: Vedvarende Antall individer i en bestemt gruppe som er «syke» på et gitt tidspunkt. Oppgis vanligvis i prosent av befolkningen eller som antall av en begrenset gruppe, f.eks. «1 av 1000». Livmortappen Positiv prediktiv verdi: Sannsynligheten for å være syk gitt positiv test Screening: Sensitivitet: Spesifisitet: Villscreening: Screening er en masseundersøkelse av en befolkningsgruppe for å finne et spesielt fenomen eller en sykdom for å kunne avdekke tilfeller av uønskete tilstander, fenomener eller sykdommer Sannsynligheten for positiv test gitt at man er syk Sannsynligheten for negativ test gitt at man er frisk Usystematisk bruk av en screeningundersøkelse 3

61 Kort historikk: Dagens nasjonale screeningprogram mot livmorhalskreft Dagens nasjonale screeningprogram mot livmorhalskreft heter Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft, og omtales her som Programmet. Ved dagens screening leter man etter celleforandringer i en celleprøve tatt fra livmorhalsen. Ved funn av unormale celler følges kvinnen opp for å avklare om dette er tegn på begynnende kreftutvikling. Masseundersøkelsen anbefaler alle kvinner i alderen år å ta celleprøve (fra livmorhalsen) hvert tredje år. Nedenfor vises flytdiagram av dagens oppfølgningsalgoritme for de som har lavgradige celleforandringer. Denne er en del av nasjonale retningslinjer for oppfølging av celleforandringer, forvaltet av Helsedirektoratet. Figur 1: Oppfølgingsalgoritme År 1995 Programmet ble opprettet i 1995 og driftes av Kreftregisteret ved seksjon for Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft (heretter Masseundersøkelsen). Masseundersøkelsen står for den daglige drift av Programmet, og mottar rapportering fra alle landets patologiavdelinger for sentral registrering av data. Programmet er et samarbeid mellom Helse og omsorgsdepartementet (HOD), Helsedirektoratet (Hdir), landets patologi- og mikrobiologiavdelinger, landets prøvetakende leger og Kreftregisteret. 4

62 År 2001 HOD opprettet en faglig rådgivningsgruppe for masseundersøkelsen mot livmorhalskreft (Rådgivningsgruppen). Rådgivningsgruppen har representanter som er oppnevnt av ulike faggrupper, som Norsk Gynekologisk Forening, Norsk forening for epidemiologi, Bioingeniørfaglig institutt, Bioingeniørutdanningen, videreutdanningen i cytologi, Norsk forening for klinisk cytologi, Norsk forening for allmennmedisin, Norsk forening for medisinsk mikrobiologi, Nasjonalt referanselaboratorium for HPV, Den norske patologforening, Norsk forum for gynekologisk onkologi, Kreftforeningen samt ett frittstående medlem. Totalt sitter det 12 medlemmer i Rådgivningsgruppen. År 2005 HPV-testing ble innført i Programmets oppfølgningsalgoritme etter anbefaling fra Rådgivningsgruppen (figur 1). Den nye algoritmen ser ut som følger: kvinner som deltar i Programmet tar først en celleprøve, dersom denne screeningprøven er uegnet, viser lavgradige skvamøs intraepiteliale lesjon (LSIL)- eller atypiske skvamøse celleforandringer av usikker betydning (ASC-US), anbefales kvinnen til å ta en ny celleprøve samt en HPV-test etter 6-12 måneder. År 2009 Frem til 2009 hadde HOD ansvaret for Rådgivningsgruppen. Fra 2009 ble dette ansvaret overført til Hdir som i den forbindelse opprettet en Styringsgruppe for Rådgivningsgruppen (heretter Styringsgruppen). Styringsgruppen ledes av Hdir og har representanter oppnevnt fra de regionale helseforetakene, fra Norsk forening for allmennmedisin og fra Kreftregisteret. Hdir har nedsatt ulike faggrupper for å utrede spesielle områder: Gruppe II, som utreder en mulig overgang til HPV-test i primærscreening, og Gruppe Fremtid, som vurderer hvordan fremtiden vil kunne se ut med HPVtesting og HPV-vaksinasjon, og hvilken konsekvens dette vil få for landets laboratorier. År 2012 I 2012 fikk algoritmen for Programmet status som nasjonal retningslinje og det ble samtidig satt faglige krav til de HPV-tester som kan benyttes i sekundærscreening. HPV-tester som tilfredsstiller gitte faglige krav gis rett til refusjon. Takstrefusjonen reguleres via Forskrift om godtgjørelse av utgifter til legehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar drifttilskudd fra regionale helseforetak og i: Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling i private medisinske laboratorie- og røntgenvirksomheter. 5

63 Dagens ansvarsmodell for Programmet OUS Helse- og omsorgsdepartementet Kreftregisteret Helsedirektoratet Seksjon for Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft Styringsgruppen (2009) Gruppe II (2009) Gruppe Fremtid (2009) Rådgivningsgruppen (2001) Innledning Endring av screeningteknologi i Programmet ble, etter anmodning fra HOD, tatt opp i Rådet for kvalitet og prioritering (heretter Rådet) den 15. april 2013 under møtesaksnummer 17/13-2. Saken ble presentert som en vignett av Hdir. Rådet ønsket å få saken presentert som et fullstendig saksdokument på et rådsmøte innen utgangen av Hdir ble bedt om å forberede saken. Screening, som et forebyggende tiltak mot livmorhalskreft, har vært et offentlig tilbud til kvinner i Norge siden Hdir har, etter råd fra Styringsgruppen, vurdert at det foreligger tilstrekkelig faglig kunnskap til å endre screeningteknologien fra å screene etter celleforandringer via en celleprøve, til å screene på HPV-infeksjon ved HPV-testing. Innføring av HPV-test i primærscreening forutsetter endringer hos prøvetakende lege, i laboratoriene, i Kreftregisteret og ikke minst hos den enkelte kvinne, ved at screeningintervallet endres fra å ta en underlivsprøve hvert 3. år til hvert 5. år. På grunn av disse endringene anbefales en trinnvis implementering av den nye teknologien der fire fylker starter med omleggingen før full implementering i hele landet. Dette vil gi mulighet for en kontrollert implementering der kvinnenes aksept av endrede screeningrutiner, erfaringer hos prøvetakende lege, endringene i laboratoriene og i Kreftregisteret kan overvåkes og brukes til kvalitetsforbedring i dagens helsetjeneste. Hensikt En rekke internasjonale randomiserte studier viser at en endring av screeningteknologi fra celleprøve som primær testmetode til HPV-test som primær testmetode fører til at man oppdager langt flere kvinner med alvorlige celleforandringer ved første screeningrunde enn ved neste screening. Dette fordi en høyrisiko (hr) HPV-positiv test identifiserer flere kvinner som har økt risiko for å utvikle livmorhalskreft. I tillegg oppdager HPV-test kvinner tidligere i sykdomsforløpet sammenlignet med metoden der man benytter celleprøve. Følgelig tar det lengre tid å utvikle CIN3+ blant de som er hrhpv-negative sammenliknet med de som har en normal celleprøve,(men som likevel kan være 6

64 infisert med HPV). Oppfølgingsstudier av kvinner med negativ HPV-test viser lav risiko for CIN3+ over de neste seks til ti år. Det er vurdert at et forlenget screeningintervall basert på HPV-test er minst like trygt og høyst sannsynlig sikrere og mer effektivt enn dagens program basert på celleprøve. Lengre intervall og en mer treffsikker screeningtest minimerer risikoen for screeningrelaterte ulemper, som bekymringer relatert til celleprøvetakning, ubehag relatert til gynekologisk undersøkelse og til selve prøvetakningen. Tidsbruk ved legebesøk utgjør et vesentlig forbedringspotensial, da screeningen mot livmorhalskreft innebærer gjentatte celleprøver i løpet av et liv, hvert tredje år fra kvinnen er 25 til 69 år. Ved positiv prøve er det naturlig å være bekymret over tilstedeværelse av alvorlig kreftsykdom. Stigmatisering på grunn av sykdom som skyldes en seksuelt overførbar infeksjon er også en ulempe screening kan medføre. Ved diagnostiske undersøkelse og ved behandling i form av en kirurgisk prosedyre som kalles konisering (celleforandringene brennes, skjæres eller fryses bort) kan man føle ubehag eller smerter og man kan oppleve blødning ved vevsprøvetaking. Gruppe II la i 2009 frem en rapport som beskriver hvorfor og hvordan HPV-testing kan erstatte dagens celletesting. Denne rapporten anbefaler at vi starter med å implementere de foreslåtte endringene i fire fylker for å overvåke at det som vises i randomiserte studier og oppfølgingsstudier samsvarer med erfaringer gjort i det virkelige liv. Hensikten med omleggingen er å identifisere flere kvinner med celleforandringer på et tidligere tidspunkt i sykdomsforløpet enn vi gjør med dagens program. Dette er mulig da HPV-testing er mer sensitiv (96 %) sammenlignet med celleprøve (70 %) er for å fange opp kvinner med celleforandringer. Foreslåtte oppfølgingsalgoritme etter unormal HPV-screening innebærer en raskere avklaring av situasjonen for kvinnen enn ved unormale celleprøver, som er tilfelle med dagens celleprøvebaserte program. Dette fører til en tidligere diagnostisering med de positive konsekvenser dette har. Denne rapporten viser i tillegg at det vil være store økonomiske besparelser for samfunnet og fordeler som færre screeningintervaller for den enkelte kvinne. Det vil imidlertid påløpe en pukkelkostnad ved oppstart av den nye metoden da HPV-test er dyrere i innkjøp enn celleprøve. For de fire fylkene er pukkelkostnadene beregnet til 39 millioner de første 3 årene før en oppnår besparelser på i underkant av kr 200 millioner i løpet av en 12 års periode 1. Til orientering har screeningprogrammet totalkostnader som i dag er anslått til 1 milliard årlig. Hdir har vurdert at det vil være naturlig at forslaget om å innføre et nytt tiltak med pukkelkostnader i en størrelsesorden på 39 millioner fremmes for HOD gjennom regjeringens arbeid med forslag til statsbudsjett. Dette innebærer at tiltaket vil konkurrere om friske midler med alle foreslåtte tiltak innenfor alle sektorer. 1 Dette økonomiske anslaget ble gjort i 2010 og er basert på Gruppe II sin protokoll fra Prisanslaget er usikkert da prisen vi må betale for HPV-tester er ukjent. I etterkant av dette innspillet har Gruppe II utarbeidet et nytt forslag til protokollskisse. Hdir har også fått informasjon fra WHO referanselaboratoriet for HPV-testing i Sverige at de har anskaffet HPV-tester til en langt lavere pris enn den prisen som er bruk i våre beregninger. Får vi i Norge forhandlet oss frem til samme pris som svenskene vil innføringen av HPV-test i primærscreening gå en i positiv økonomisk retning fra det blir innført. 7

65 Kvalitetsforbedring av helsetjeneste Gruppe II, som har utarbeidet den nye modellen om hvordan HPV-test i primærscreening kan organiseres i Norge, har konkludert med at prosjektet kan defineres som en helseundersøkelse der to etablerte og likeveldige screeningmetoder sammenlignes. Den ene metoden er cytologibasert med celleprøve hvert 3. år. Den andre metoden er HPV-basert med HPV-test hvert 5. år som maksimalt intervall. At formålet er kvalitetssikring kan underbygges med følgende momenter: Formålet med prosjektet er å forbedre kvaliteten på pasientbehandlingen lokalt, hvor en nyere metode vil bli målt mot en etablert standard. Prosjektet vil heller ikke involvere pasienten utover det som inngår i selve undersøkelsen. Prosjektet baserer seg på en sammenlikning av effekten til forekomst livmorhalskreft blant kvinner som inngår i de to undersøkelsesmetodene Prosjektet faller derfor utenfor Helseforskningsloven, ettersom det dreier seg om kvalitetssikring av en helsetjeneste. Gruppe II vurderte det derfor dithen at det ikke vil være nødvendig å innhente skriftlig, informert samtykke fra kvinnene. Hensynet til kvinnenes interesser vil være tilstrekkelig ivaretatt ved at de kvinnene som får HPV-test gis muligheten til heller velge å motta den etablerte metoden med celleprøvetaking hvert 3 år. Personvernombudet for forskning og kvalitetssikring ved Kompetansesenter for personvern og informasjonssikkerhet, Oslo universitetssykehus HF har vurdert prosjektet og tilrår at prosjektet gjennomføres i henhold til Personopplysningsforskriftens 7-12 jf. Helseregisterlovens 36 under gitte forutsetninger som i hovedsakelig gjelder datasikkerhet. Foreløpig vurdering av NEM s sekretariat støtter også dette, men protokollen for innføringen av HPV-test i primærscreening vil bli forelagt REK for fremleggingspliktig vurdering. Det er fortsatt en diskusjon i Gruppe II om hvordan man vil foreslå at kvinnen skal informeres og hvordan retten til å kunne påvirke valg av innhold i helsehjelpen skal bli reell, samtidig som man kan sikre at man får tilstrekkelig mange kvinner i HPV-gruppen for å kunne måle effekten av implementeringen. Et notat der forskjellige metoder diskuteres vil bli utarbeidet og ettersendt til Rådet, før møtet Den endelige løsningen må avvente konklusjonen fra REK. 8

66 Livmorhalskreft Kreft i livmorhalsen er globalt den tredje vanligste kreftformen hos kvinner, etter bryst- og tarmkreft, og også den tredje hyppigste kreftformen hos kvinner under 45 år i Nord-Europa 1, 2. På verdensbasis får årlig rundt kvinner livmorhalskreft, og så mange som kvinner dør 1. Forekomsten av livmorhalskreft i Norge har vært avtagende siden 1970-tallet. I Norge rammes om lag 300 kvinner hvert år. Av disse er over halvparten under 50 år. I 2009 døde 73 norske kvinner av livmorhalskreft. Livmorhalskreft deles i fire stadier, der stadium IV er den mest langtkomne sykdomsutviklingen. Behandling og prognose er således avhengig av i hvilket stadium sykdommen oppdages og den generelle helsetilstanden hos kvinnen. Behandlingen for de tidligste stadiene av livmorhalskreft er kirurgi, mens for de avanserte stadiene brukes stråleterapi. Det skilles mellom behandling med kurativ og lindrende hensikt. Stadium ved diagnose er den viktigste prognostiske faktoren med tanke på overlevelse, og behandling blir mindre effektiv når svulsten har spredd seg. Ved diagnostisering og behandling av tumor i stadium I var relativ overlevelse i % (95 % KI 91-95); ved stadium II 68 % (95 % KI 61-74). Blant pasienter som får livmorhalskreft i stadium III og IV, var femårs relativ overlevelse henholdsvis 39 % og 15 %. Selv om femårs relativ overlevelse av livmorhalskreft uavhengig av stadium er økt fra 57 % i til 76 % i har prognosen ved langkommet kreft holdt seg lavt og tilnærmet uendret fra 1950 til i dag. Livmorhalskreft utvikles gjennom forstadier med lette celleforandringer til alvorlige celleforandringer og kreft. Det tar vanligvis år fra en kvinne blir smittet med hrhpv til kreft utvikles 3. Forstadier til livmorhalskreft kan oppdages ved screening og celleforandringen kan fjernes før kreft oppstår. Dette danner grunnlaget for et nasjonalt tilbud om screening der man leter etter celleforandringer(screener) som enten må holdes under oppsikt eller fjernes ved konisering. Årlig får 3000 kvinner i Norge utført konisering 4 Humant Papillomavirus (HPV) Livmorhalskreft er den eneste kreftformen der etiologi og patogenese i hovedsak er kjent. Papillomaviruset ble satt i sammenheng med utvikling av livmorhalskreft av Harald Zur Hausen i I 2009 fikk han Nobelprisen i medisin for dette arbeidet. Papillomaviruset er en svært vanlig DNA-virusfamilie som kan forårsake godartede og ondartede svulster hos mennesker og dyr. Papillomavirus som smitter mennesker kalles humant papillomavirus (HPV). Infeksjon med kreftfremkallende typer av hrhpv er en nødvendig, men ikke tilstrekkelig årsak til livmorhalskreft 5-9 Det finnes over 150 typer av viruset hvorav de fleste er ufarlige. Noen typer er utpekt som livmorhalskreftfremkallende, HPV 16, 18, 31,33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, HPV 6 og 11 er såkalte lavrisiko typer som ikke fører til kreft, men kan forårsake kjønnsvorter (kondylomer) 11. Kondylomer er ufarlige, men kan være svært plagsomme for de som er affisert. Infeksjon med hrhpv er rapportert å være årsaken til 99 % av alle tilfeller av kreft i livmorhalsen 5. Hos den siste 1 % skyldes livmorhalskreften metastaser av kreftceller fra kreft lokalisert andre steder i kroppen. Seksuell overføring er den vanligste smitteveien med hrhpv-typer og bruk av kondom gir dårlig beskyttelse mot virusinfeksjon. Så mange som 75 % av befolkningen vil bli smittet med en eller annen form av HPV en eller flere ganger i løpet av livet. Halvparten av infeksjonene går over av seg selv etter 6 måneder og nesten 90 % går over etter noen år uten å føre til klinisk sykdom 12, 13. Hos et mindretall kvinner utløser hrhpv- 9

67 infeksjon en prosess som kan føre til celleforandringer i slimhinnen. Denne flertrinnsprosessen av kreftutvikling beskrives med mer og mer uttalte forandringer i livmorhalsslimhinnen, så kalte dysplastiske forandringer eller cervical intraepitelial neoplasia grad 1, 2 og 3 (CIN 1, 2 og 3). Det er konsensus om at de alle fleste tilfeller av CIN 1 vil forsvinne av seg selv etter kort tid, men at et lite mindretall vil utvikle seg gjennom CIN 2 til CIN 3. Tilnærmet 90 % CIN 1-lesjonene og % CIN 3- lesjonene forsvinner av seg selv. Følgelig øker risikoen for at kreft oppstår med dysplasigrad 3, 14. Medisinske anbefalinger tilsier at alle kvinner som har CIN 2 og CIN 3 skal behandles for å stoppe kreftutvikling. Kunnskapen om HPV har gjort det mulig å utvikle HPV-tester som kan benyttes i screening for å detektere viruset. Den har også gjort det mulig å utvikle vaksine for forebygging av HPV-infeksjon, og dermed også utvikling av forstadier til livmorhalskreft og livmorhalskreft. De tre tiltakene, celleprøvescreening, HPV-test og HPV-vaksine brukes i dag som nasjonale systematiske tiltak for å forebygge forstadier til livmorhalskreft og livmorhalskreft. HPV-vaksinasjon Hos 70 % av kvinner med livmorhalskreft påvises HPV 16 og HPV 18 15, 16, mens over 80 % av kondylomene skyldes HPV 6 og Vaksine mot HPV 6, 11, 16 og 18 er godkjent for bruk og har vært tilgjengelig på det norske markedet siden Allerede noen år etter at massevaksinering av unge jenter ble innført i Australia, Danmark, Sverige ser man reduksjon i antall av kjønnsvorter og HPV relaterte lesjoner I Norge ble HPV-vaksinen implementert i Barnevaksinasjonsprogrammet i Vaksinen tilbys alle jenter i 7.klasse. HPV-vaksinen har et potensial til å kunne forebygge % av alle alvorlige celleforandringer 21 og i overkant av 70 % av livmorhalskrefttilfellene. De lengst pågående forskningsstudiene av vaksinen har fulgt opp vaksinerte i over 15 år uten at det er sett avtagende effekt av vaksinen eller langtidsbivirkninger (personlig kommunikasjon). Det er ikke registrert flere eller mer alvorlige bivirkninger av HPV-vaksinen enn for andre vaksiner i Barnevaksinasjonsprogrammet. HPV-vaksinen gis i tre doser over en periode på seks måneder. I Norge var det per gitt doser, og dekningsgraden for jenter født i 1999 er på 81 % for minst én dose og 71 % for alle tre dosene. Effekten HPV-vaksinen har på forstadier til livmorhalskreft i Norge vil først kunne evalueres i år 2022, når de første årskullene av vaksinerte jenter når screeningalder på 25 år. Effekten på livmorhalskreft for hele den kvinnelige befolkningen blir ikke synlig før de samme jentene blir år gamle, i Det er nedsatt en styringsgruppe for HPV-vaksinasjonsprogrammet (NORVAKS) der FHI, patologisk avdeling ved Akershus Universitetssykehus og Kreftregisteret samarbeider for å vurdere vaksinens effekt på forstadier til livmorhalskreft og på livmorhalskreft. Programmet Screening som forebyggende tiltak mot livmorhalskreft ble startet som et landsdekkende, organisert program i 1995 etter noen år med pilotprosjekter. Programmet ligger under Kreftregisterets 10

68 ansvarsområdet og har som målsetting er å redusere dødelighet og forekomst av livmorhalskreft med optimal ressursutnyttelse. Alle kvinner i Norge mottar en invitasjon fra Kreftregisteret det året hun fyller 25 år. Deltakelse i Programmet er frivillig, og kvinner kan reservere seg mot å motta informasjon fra Kreftregisteret. Kvinner som derimot velger å delta i Programmet mottar påminnelsesbrev dersom ikke har tatt celleprøve hos lege i henhold til anbefalingene. Masseundersøkelsen anbefaler alle kvinner i alderen år å ta celleprøve hvert tredje år. Det er lege (allmennlege eller gynekolog) som tar prøvene. Cellene høstes fra livmorhalstappen med en liten børste og/eller spatel som enten strykes ut på et objektglass og fikseres (konvensjonell celleprøve) eller ristes ut i fikseringsvæske (væskebasert celleprøve) og sendes til en av landets rundt 20 patologilaboratorier for diagnostisering. Patologiavdelingen sender tilbakemelding til legen, som informerer kvinnen om resultatet. En normal celleprøve krever ingen oppfølgning. Er imidlertid celleprøven uegnet eller om den viser ASC-US eller LSIL får kvinnen beskjed om å ta en ny cytologisk celleprøve sammen med en HPV-test etter 6-12 måneder. Grunnen til denne utsettelsen (triage) er for å se om celleforandringene går spontant tilbake. Basert på resultatene fra celleprøven og HPV-testen, fordeles kvinnene i fem ulike oppfølgingsløp (se figur 1). Kort oppsummert fordeles kvinner som er HPV-negative og som samtidig har negativ, uegnet LSIL eller ASC-US tilbake til treårig screening (løp 1 og 2). Kvinner som har positiv HPV-test og samtidig ASC-US/LSIL eller høygradige celleforandringer (HSIL) tilbys videre oppfølging (undersøkelse av livmorhalsen, kolposkopi og vevsprøve) og, ved behov, behandling (konisering) (løp 3 og 4). Kvinner med normal celleprøve, men positiv HPV-test tilbys ny runde med celleprøve og HPV-test om nye 6-12 måneder (løp 5). Patologen avgjør om de cytologiske prøvene skal HPV-testes etter anbefalinger gitt av Masseundersøkelsen. Patologiavdelingene og legene mottar refusjoner for celleprøvetaking og HPVtesting, dersom testen tilfredsstiller krav gitt i retningslinjene. Kvinnene betaler en egenandel til legen for konsultasjonen. Patologiavdelingene og de mikrobiologiske avdelingene sender personidentifiserbare resultater fra alle typer prøver (celleprøver, HPV-tester, vevsprøver, konisater, hysterektomier) til Kreftregisteret. Fordelen ved dagens screeningprogram er at prøvetakingen er integrert i det offentlige helsetjenestetilbudet. Dersom det i Kreftregisteret ikke er registrert en celleprøve innenfor de siste tre år, sendes en første påminnelse til kvinnene etter tre år og en mnd. Påminnelsen sendes fra Masseundersøkelsen. Dersom det ikke er registrert en prøve ett år etter første påminnelse sendes en andre påminnelse. Kvinner som tar prøve minst hvert tredje år får ikke påminnelsesbrev. Dessuten sendes det påminnelsesbrev til kvinner som ikke har fulgt anbefalingene om å ta en ny prøve etter at det er tatt en uegnet prøve. Det sendes også purrebrev fra Masseundersøkelsen til patolog eller prøvetakende lege dersom det ikke foreligger kontroll og oppfølging etter anbefalte retningslinjer. Ved å benytte de etablerte helsetjenestene unngår man å måtte organisere et særskilt tilbud med bemannede screeningstasjoner som tilbyr faste timeavtaler. Det synes som om den integrerte modellen langt på vei har bidratt til å oppfylle formålet med screening - å redusere forekomst og dødelighet av livmorhalskreft. Det er holdepunkter for at legene som bidrar til Programmet i det store og hele følger anbefalingene fra helsemyndighetene om prøvetaking, samtykkeinnhenting og oppfølging. 11

69 Etter at Programmet ble organisert har antall nye tilfeller (insidens) av livmorhalskreft gått ned. Figur 2 viser lavere insidens av livmorhalskreft i plateepitel (squamous cell cancer = SCC) i alle aldersgrupper etter at Programmet ble innført in Blant de yngre kvinnene kan man se en svak økning i krefttilfeller i i forhold til tidligere år. Figur2: Insidensrate for plateepitellivmorhalskreft 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 SCC SCC SCC Blant adenokarsinomer, en morphologisk krefttype som ikke kan reduseres ved celleprøvebasert screening, ser vi en økning på 0,5 % årlig gjennom (ikke-publiserte data). Adenokarsinomer er forårsaket av infeksjon med hrhpv og kan tyde på økt eksponering for HPV i populasjonsnivå. Endringer i seksualvaner har vært markante i Norge det siste århundret: gjennomsnittlig alder ved seksuell debut er redusert med ett år for menn født i 1924 sammenlignet med menn født i 1980, og 2,3 år for kvinner 22. I tillegg øker antall partnere gjennom et livsløp blant yngre kvinner 23, 24. Aktiv forebyggende behandling av alvorlige celleforandringer i livmorhalsen antas å ha avverget et stort antall krefttilfeller 25. I Norge er det rimelig grunn til å anta at uten aktiv forebyggende behandling av forstadier til kreft ville det ha oppstått langt flere tilfeller av livmorhalskreft årlig. Over halvparten av krefttilfellene, 41 % i stadium II-IV og 10 % i stadium I, oppstår i den gruppen av kvinner som ikke følger tilbudet om regelmessig screening 26. Der er således en betydelig økt relativ risiko for utvikling av livmorhalskreft hos de kvinner som ikke følger anbefalingene om deltakelse i Programmet. En enkelt celleprøve har en sensitivitet på rundt 70 % for CIN3+. Det vil si at det er rundt 70 % sannsynlig at celleprøven vil oppdage celleforandringer. I dagens Program der kvinnen anbefales å ta en ny celleprøve hvert 3 år, øker imidlertid sensitiviteten på grunn av gjentatte prøver, såkalt «programsensitivitet». Hvis celleprøven ikke finner en celleforandring ved en kontroll er sjansen stor for at den blir fanget opp ved neste kontroll, 3 år senere. Siden det tar år fra HPV-smitte til kreft eventuelt oppstår har man tid til å oppdage og behandle celleforandringer. Enhver screening av friske mennesker kan medføre uønskede hendelser i form av overbehandling og unødig bekymring hos pasienten. Før en innfører en ny screening må screeningtilbudets ulemper og fordeler gjennomgås systematisk. Blant ulempene ved livmorhalskreftscreening er kvinners bekymringer relatert til celleprøvetakning, som ubehag relatert til gynekologisk undersøkelse og til selve prøvetakningen. Tidsbruk ved legebesøk er en vesentlig faktor, da screeningen mot livmorhalskreft innebærer gjentatte celleprøver i løpet av et liv, hvert tredje år fra kvinnen er 25 til 69 år. Dette tilsvarer 16 prøver, gitt at alle er normale. Ved positiv prøve er det naturlig å være 12

70 bekymret over tilstedeværelse av alvorlig kreftsykdom. Stigmatisering på grunn av sykdom som skyldes en seksuelt overførbar infeksjon er også en ulempe screening kan medføre. Ved diagnostiske undersøkelse og ved behandling i form av konisering kan man føle ubehag eller smerter og man kan oppleve blødning ved vevsprøvetaking. I enkelte tilfeller kan konisering også medføre problemer med å bli gravid eller økt risiko for tidlig fødsel i etterkant 27. Disse ulempene og ubehaget som kan påføres kvinnene er det viktig å være klar over og ha med seg i all tenkning, planlegging og utøvelse innen screeningsarbeidet. Selv om vi har kunnskap om at screening og behandling som følge av hva man finner kan medføre psykologisk stress og økt risiko for fortidig fødsel eller problemer med å bli gravid, er det vurdert at gevinsten - å ikke dø av livmorhalskreft - overveier ulempene. Livmorhalskreft er den eneste kreftformen som kan forebygges med vaksinering og screening, og det ansees at ethvert krefttilfelle er et tilfelle for mye. Manglende tilgang til celleprøve og behandling er hovedårsaken til at livmorhalskreft er ujevnt fordelt mellom land med ellers lik sosial og kulturell bakgrunn Risikostratifisering Etter at en screeningprøve er tatt og analysert plasseres kvinnen i en forhåndsdefinert gruppe som indikerer risiko for utvikling av livmorhalskreft. Basert på denne risikoen defineres oppfølgningsstrategier slik at alle kvinner med en lik risiko for kreft får samme tilbud om oppfølgning. Dette kalles risikostratifisering. Hensikten med screening er å skille kvinner med høy og lav risiko for å utvikle høygradige lesjoner, CIN3 og livmorhalskreft (CIN3+). Ut fra screeningresultat bestemmes det om kvinnen skal tilbake til ordinær ny screening etter 3 år, om hun skal følges opp med ny celleprøve/hpv-test, eller om hun skal henvises til invasiv undersøkelse (kolposkopi og biopsi). Hvis biopsien viser CIN2+ tilrås behandling i form av konisering. Langt det største antall kvinner behandles for høygradige celleforandringer, CIN 2/3, noen få for livmorhalskreft (figur 3). Dette er særlig gjeldende for kvinner i aldergruppen år. De fleste CIN2 og mange CIN3 ville gått tilbake uten behandling. Det ville derfor være optimalt å kunne skille mellom progressive og/eller regressive celleforandringer. Det finnes imidlertid per i dag ingen biologiske markører som kan brukes til å risikostratifisere høygradige lesjoner (CIN2/3) i livmorhalsen med hensyn til om disse vil utvikle seg til invasiv kreft. I praksis betyr dette at alle pasienter som får påvist CIN2/3 i en vevsprøve, får et tilbud om å fjerne unormalt vev ved hjelp av konisering. Konsekvent blir flere kvinner utsatt for unødvendige oppfølgnings- og behandlingsprosedyrer enn det som intuitivt er optimalt. 13

71 Figur 3: Insidens av CIN2/3 og livmorhalskreft i perioden (tilfeller per kvinne per år) I mangel på biologiske markører som kan skille ut de kvinnene som kommer til å utvikle livmorhalskreft bør det derfor defineres hva som er risikogrensen for å henvise kvinnen til kolposkopi eller vevsprøve. I en slik vurdering bør de ulempene som eventuell oppfølgning kan medføre tas i betrakting. Den øvre grensen for å bli tilbakeført til screening og hvem som må følges opp med ny testing om 6-12 måneder må også defineres. I de oppdaterte amerikanske retningslinjene for screening anbefales det at kvinner med sammenlignbar risiko håndteres på samme måte 31. Gruppe II har utarbeidet prinsipper for å definere risiko og risikobaserte intervensjoner: 1) Å hindre all livmorhalskreft er urealistisk. Ingen screeningtest har 100 % sensitivitet og spesifisitet, derfor vil det alltid være en kreftrisiko tilstede også etter en screeningrunde. Raskt, progressiv livmorhalskreft, slik som oppstår hos kvinner i begynnelsen av 20-årene, kan ikke forebygges gjennom screeningstrategier. 2) Observert residualrisiko for forstadier til livmorhalskreft (CIN 2/3) og livmorhalskreft etter dagens oppfølgingsrutiner, definert av diagnose basert på celleprøver og/eller HPV-test, skal anvendes som en målestokk når man sammenlikner effekten av forskjellige oppfølgingsrutiner etter en unormal screeningprøve. Når man bestemmer lengde av screeningintervaller eller evaluerer oppfølgingsrutiner etter screening- eller oppfølgningstest må anbefalinger basere seg blant annet på slike vurderinger. Celleprøvebasert screening med 1 til fem års screeningintervall er konsekvent brukt som gullstandard for gjeldende retningslinjer i mange land i Europa og i USA, også i Norge. Screeningstrategier som oppnår like stor eller større reduksjon i insidens av livmorhalskreft, uten en utilbørlig økning i skade, sammenlignet med celleprøvebasert screening vil være akseptable alternative screeningformer. 14

72 Screeningintervallet bør baseres på den optimale balansen mellom skade og effekt. Ved for korte intervall avdekkes for mange lavgradige celleforandringer og HPV-infeksjoner (som ville gått i spontan regresjon), mens ved for lange intervaller øker risiko for intervallkreft. 3) Kvinner med samme risiko for kreft eller kreftforstadier bør behandles likt fordi kvinner med sammenlignbar kreftrisiko deler de samme avveininger av fordeler og ulemper fra rutinemessig screening, økt overvåking, henvisning til kolposkopi eller behandling. Vi erkjenner imidlertid at det kan være vanskelig å beregne den enkelte kvinnes sanne risiko for kreftforstadier og kreft fordi alle de metoder man bruker i screening (prøvetaking fra kvinnen, undersøkelse av celleprøver, HPV-test, vevsprøvetaking og histologiske undersøkelser) alle er beheftet med usikkerhet. Basert på norske tall har vi estimert risikoen for CIN3+ praktisert i nåværende screeningprogram hvor celleprøve er brukt som primærscreeningtest: Blant de som hadde en normal screeningprøve med anbefaling om ny prøve etter 3 år var risikoen for CIN 3+ over 3 år 0,22 %. Blant de som fikk påvist ASC-H/HSIL ved screeningprøve, med anbefaling om umiddelbar utredning med kolposkopi og vesprøve, var risikoen for CIN3+ 50,8 % Etter en ASC-US/LSIL-diagnose med anbefaling om ny celleprøve og HPV-test om 6-12 måneder var 3års risikoen for CIN3+ 10,1 % Etter en negativ HPV-test i triage med anbefaling om retur til screening om 3 år var 3 årsrisikoen for CIN % Etter en HPV-positiv prøve med anbefaling til umiddelbar kolopskopi med vevsprøve var 3 årsrisiko for CIN % Vi erkjenner at kvinner i ulik alder kan gjøre ulike avveininger mellom fordeler og ulemper ved screening for livmorhalskreft fordi de gjør ulike verdivurderinger. Disse ulikhetene er forsøkt tatt hensyn til gjennom utvikling av aldersavhengige screeninganbefalinger. Som en ramme for et standardisert helsetilbud som maksimerer pasientenes sikkerhet og velvære foreslås det å ta i bruk en risikobasert modell som veileder kliniske beslutningsprosesser. I en slik modell står referanseverdien for økende CIN3+-risiko sentralt i veiledning av beslutningsprosesser om screeningintervall, diagnostisk utredning og behandling. Gruppe II foreslår følgende referanseverdier for CIN3+-risiko som veiledning for kliniske beslutninger om å reinkalle kvinner etter en unormal screeningprøve: 1. Tilbakeføre kvinnen til ny ordinær screening Hvis risiko for CIN3+ er mindre enn 1,5 % i løpet av screeningintervall vil vedkommende bli returnert til vanlig screening; kreftrisiko må være mindre enn 0.1 % ved neste screeningrunde 15

73 2. henvise kvinne til videre utredning med oppfølgningsprøver (ikke invasiv) Hvis risiko for CIN3+ er mellom 1,5-15,0 % bør vedkommende henvises til en ikke-invasiv oppfølgning eller triage 3. henvise kvinne til oppfølgning med kolposkopi og vevsprøve (invasiv oppfølgning): Hvis risiko for CIN3+ er mer enn 15,0 % bør vedkommende henvises til umiddelbar oppfølgning med kolposkopi/vevsprøvetaking. HPV-test i primærscreening Ny teknologi der man ved hjelp av HPV-tester detekterer hrhpv-positive kvinner er en metode som kan brukes alternativt til dagens program. Omfattende vitenskapelige studier viser at screening basert på HPV vil kunne føre til bedre måloppnåelse ved økt effektivtet både med tanke på trygghet, kvalitet og økonomi En viktig grunn som taler for å endre Programmet er at HPV-testing har høyere sensitivitet. HPV-test basert screening vil derfor fange opp flere kvinner med høy risiko, og de vil finnes tidligere enn med celleprøvebasert screening. Hdir foreslår, basert på randomiserte internasjonale studier og anbefaling gitt av Styringsgruppen, et nytt Program, der den konvensjonelle celleprøven erstattes med HPV-test for kvinner eldre enn 34 år. Hdir anbefaler at innføringen skjer gradvis under systematisk kontroll og overvåking. Innføring av ny metode med screening basert på HPV-test foreslås derfor innført i fire fylker før eventuell full implementering i hele landet. De fire fylkene er foreslått til Rogaland, Hordaland, Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag. Prosjektet søkes gjort som en kvalitetsforbedring av et eksisterende helsetjenestetilbud som en kontrollert implementering av forbedret helsetjeneste. Dette vil være regulert i helsetjenesteloven og ikke i helseforskningloven. Det planlegges derfor ikke å innhente uttrykkelig samtykke. Hensikt Hensikten med omleggingen er at flere kvinner med celleforandringer vil bli oppdaget på et tidligere tidspunkt da HPV-testen er mer sensitiv (90-95 %) for å oppdage om kvinnen har en HPV-infeksjon enn celleprøve (70 %) er for å oppdage celleforandringer. Ved å oppdage HPV-infeksjon på et tidlig tidspunkt kan veien videre i screeningprogrammet gi en raskere avklaring for kvinnen (på om hun trenger videre oppfølging, behandling eller kan tilbakeføres til ordinær screening) enn hva som er tilfelle med dagens celleprøvebaserte program. Dette vil kunne også føre til en tidligere diagnostisering med de positive konsekvenser dette har. Videre vil HPV-vaksineinnføringen kreve at Programmet endres til HPV-test i primærscreening innen år 2022 (som er året første årskull av vaksinerte jenter når screeningalder på 25 år). Grunnen til dette er at HPV-vaksinerte jenter vil forventes å ha en redusert prevalens av HPV-typene 16 og HPV-18, og dermed også en redusert forekomst av celleforandringer. For å opprettholde kvaliteten på analysene kreves det at de som analyserer celleprøvene i laboratoriene (bioingeniørene og patologene) blir presentert for en viss mengde celleprøver med funn. Ved redusert forekomsten av celleprøver med funn vil den analytiske kvaliteten kunne falle. En følge av dette vil kunne være at sensitiviteten på celleprøven faller ytterligere (under 70 %). 16

74 Arbeidsgruppen foreslår at fylkene Rogaland, Hordaland, Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag prøver ut HPV-test i primærscreening over en periode på ni år, der screeningintervallet økes til fem år hos HPVnegative kvinner. Rogaland, Hordaland, Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag er fylker som har en stabil screeningpopulasjon, og der det eksisterer en konsistent og relativt lik logistikk for forsendelse av cytologiske prøver, utføring av cytologiske undersøkelser, utføring av HPV-analyser og svar til lege. Dette er også fylker der alle laboratorier bruker væskebasert prøvetakingsmetode, noe som er en forutsetning for å kunne starte med HPV-test i primærscreening. Evaluering av forskjellige aspekter ved omlegging av screeningmetode fra celleprøve til HPV-test står sentralt i prosjektet og legger grunnlag for vurderinger om HPV-primærscreening bør være landsdekkende. Dersom resultatene fra en slik implementering tilsier det, er planen at en omlegging fra celleprøve til HPV-test også skal bli nasjonal standard for denne type screening. Det planlegges at implementeringen med HPV-test i primærscreening starter opp i Både prosjektgruppe, endelig prosjektsøknad og ny logistikk for forsendelse, svarrutiner og utførelse av celleprøveundersøkelse og HPV-analyser må da være på plass. Leger, annet helsepersonell og laboratorier må være tilstrekkelig informert om nye rutiner i god tid før prosjektet starter. I tillegg må offentlighet, media og den generelle befolkning i forsøksfylkene ha mottatt generell informasjon om HPV og livmorhalskreft. Det vil pågå en løpende kvalitetssikring av prosjektet både i prosjektperioden og i forkant av denne. De resultater som prosjektet genererer skal bearbeides og overvåkes i hele implementeringsfasen slik at prosjektet kan justeres eller avsluttes om uforutsette hendelser skulle tilsi det. Alder ved oppstart av dagens program og ved den nye metoden, HPV-test i primærscreening Programmet er i dag rettet mot alle kvinner i alderen år. Innføring av HPV-test vil ikke endre på dette, men HPV-test i primærscreening vil kun bli et tilbud til kvinner 34 år og eldre (34 år+). For kvinner yngre enn 34 år vil man fortsette med celleprøve fra livmorhalsen og bruke HPV-test som sekundærscreening, som i dag. Det betyr at kvinner år vil fortsette med screening etter dagens ordning og med et screeningintervall på tre år. Årsaken til dette er at HPV-infeksjoner forekommer relativt hyppig i yngre årsklasser og de aller fleste av disse infeksjonene er uskyldige og går naturlig over av seg selv uten å forvolde klinisk sykdom. Balansen mellom nytte og ulempe ved å innføre HPV-test til kvinner under 34 år er vurdert til at det blir for mange falske positive prøvesvar hos de under 34 år. Dette vil igjen kunne føre til at unødig mange kvinner opplever stress knyttet til oppfølging av midlertidige og ufarlige HPV-infeksjoner, og det vil bli mange som må ha oppfølgende undersøkelser. For å lete etter de HPV-infeksjoner som kan gi alvorlige celleforandringer i disse yngre aldersgruppene ansees celleprøve for å være en bedre metode enn HPV-test. For kvinner 34 år+ faller prevalensen av HPV-infeksjoner betydelig, mens andelen vedvarende (persisterende) hrhpvinfeksjoner som kan gi kreft øker tilsvarende. Det blir da viktig å ha en metode som er svært sensitiv for å fange opp tilnærmet alle av disse høyrisikoinfeksjonene. HPV-test anses dermed som en bedre metode. Selv om en sensitiv HPV-test ikke avdekker alle HPV-infeksjoner kan likevel testintervallet økes. Årsaken til dette er det lange tidsintervallet som går fra en oppstått HPV-infeksjon til utvikling av kreft. 17

75 Begrunnelsen for å øke screeningintervallet ble grundig diskutert i Gruppe II. Konklusjonen er basert på et grunnleggende prinsipp om å definere risiko og risikobaserte intervensjoner for ny screeningrutine ved å estimere tilsvarende risiko i nåværende screeningprogram. Risiko for CIN3+ etter en negativ HPV-test underbygges av empiriske studier og modelleringsstudier fra mange land. Dillner et. al publiserte i 2008 en metaanalyse hvor resultatene bygger på observasjoner fra syv studier i seks ulike land i Europa der HPV-test ble tatt i bruk i primærscreening 37. Landene som var med i studien var Danmark, Tyskland, England, Frankrike, Spania og Sverige. I Sverige ble HPV DNA påvist ved bruk av såkalte Gp5+/Gp6+ konsensus PCR-primere, mens i de øvrige landene ble HPV påvist ved såkalt Hybride Capture 2 (hc2) test. I studien konkluderes det med at kvinner med negativ HPV-test har en persisterende lav risiko (kumulativ insidensrate) for å utvikle CIN3+ over seks år 0,27 % (95 % KI 0,12-0,45 %). Til sammenlikning var risikoen for kvinner med CIN2+, med negativ celleprøve over tre år 0,97 % (95 % KI 0,53-1,34 %) (Figur 6). For kvinner med negativ HPV- test vil derfor et screeningintervall på fem år være trygt og effektivt 37. En kohortestudie fra Danmark, hvor kvinner i alderen ble fulgt opp over median 12,9 år, fant en risiko for CIN3+ på 3,0 blant de som opprinnelig var hrhpv DNA negative og med normal celleprøve (95 % KI 2,5-3,5) 38. På en internasjonal papillomviruskonferanse i 2012 (IPV 2012) ble flere resultater fra samme kohort, presentert av Thomsen. Det ble i denne presentasjonen vist til at hrhpv-negative kvinner har en syvårs risiko for CIN 3+ på 0,7 %. På samme konferanse presenterte Elfström 14 års oppfølgning av Swedscreenstudien, og konkluderte med å foreslå 10-års screeningintervall for hrhpv negative kvinner. Figur 4. Kumulative insidensrater for nye CIN 3+-tilfeller etter primærscreening med enten 1) HPVtest alene (rød kurve), 2) celleprøve alene (blå kurve) eller 3) både HPV-test og celleprøve (grønn kurve) 37. I Nederland har man brukt ulike matematiske simuleringsmodeller for å beregne mulig helsegevinst ved å legge om screening fra celleprøve til HPV-test i primærscreening. I slike studier har man vist at det er mulig å øke screeningintervallet for en HPV-test med tre år, og trolig lenger, uten at dette vil gi noen sikker negativ helsegevinst. 39. Resultatet av denne simuleringen viste at man ved hjelp av HPV DNA-test kunne øke screeningintervallet fra fem til 9-10 år uten økt risiko for flere tilfeller av livmorhalskreft i Nederland. I Norge har en liknende modelleringsstudie blitt utført av Burger at al. Alle parametre i modellen er basert på norske screeningtall, og er dermed relevante for vurderingene til Gruppe II. Burger konkluderte med at helseeffekten ved seks års screeningintervall med HPV-test var den samme som ved tre års celleprøveintervall 40 Et testinterval på fem år vil i henhold til denne 18

76 simuleringen også være kostnadseffektiv, og effekten (evnen til å redusere kreftinsidens) vil være større enn med dagens cytologiscreening. Arbeidsgruppen har nøye diskutert hva det optimale testintervallet ville være. I tillegg til vitenskapelige argumenter har kvinnenes og legenes antatte akseptering av seks års intervallet kontra fem års intervallet blitt diskutert. Normalt praktiserte tre års intervall. Det foreligger to randomiserte kliniske studier fra Finland og Nederland der cytologi og HPV-test er sammenliknet med fem års screeningintervall. Dokumentasjonen for at et fem års intervall for HPV er sikkert er således meget god. Selv om mer indirekte analyser og simuleringer tilsier at også et seks års prøveintervall er trygt og godt nok, har arbeidsgruppen valgt å foreslå et intervall på fem år. Konklusjon: En hrhpv-positiv test leder til identifisering av flere kvinner som har økt risiko for å utvikle livmorhalskreft tidligere i sykdomsforløpet enn det en celleprøve kan identifisere. Følgelig tar det lengre tid å utvikle CIN3+ blant de som er hrhpv-negative sammenliknet med de som har en normal celleprøve. Data fra randomiserte studier viser at ved første screeningrunde oppdager HPV test langt flere kvinner med alvorlige celleforandringer, og ved neste screening runde oppdages færre med alvorlige celleforandringer og kreft enn celleprøve. Oppfølgingsstudier av kvinner med negativ HPV-test viser lav risiko for CIN3+ sammenliknet med celleprøvebasert screening. I dagens screeningprogram er risikoen for CIN3+ over tre år 0,22 %. Det er tatt i betrakting at ved et ikke optimalt screeningintervall økes ulempene forbundet med prøvetakning, diagnostikk og behandling av lesjoner som går spontant tilbake. Ved å oppsummere og vurdere kunnskap fra empiriske studier og modelleringsstudier konkluderer Gruppe II med at fra 34 års alder er det hensiktsmessig å screene med HPV-test og foreslår å forlenge screeningsintervallene fra tre til fem år. Å HPV-screene kvinner yngre enn 34 år er ikke ønskelig grunnet høy prevalens av hrhpv DNA og reversible celleforandringer, noe som vil lede til oppfølgning av et større antall yngre kvinner, og også flere koniseringer. Derfor vil screening mellom 25 og 34 års alder foregå med celleprøve. Innføring av hrhpv-test i primærscreening vil halvere antall screeningtester fra 12 (i dag) til åtte i perioden år. Før HPV-basert screening starter ved 34 år vil kvinnene ha vært gjennom tre screeningtester med celleprøve. Screeningalgoritmen I det nye forslaget skal kvinner i alderen 34+ testes med HPV-test som første (primære) test. Hvis kvinnen er hrhpv-positive (HPV+) vil det også bli gjort en celleundersøkelse i den samme prøven. Hvis det påvises celleforandringer kan kvinnen henvises til kolposkopi og biopsi fra livmorhalsen. Blir det ved biopsi bekreftet av kvinnen har en CIN2+ vil hun få tilbud om konisering. Dersom man ved kolposkopi ikke påviser høygradige celleforandringer blir disse kvinnene anbefalt videre årlige kontroller inntil HPV-testen er blitt normal eller mistanke om en høygradig lesjon er endelig avkreftet. Kvinner som er HPV+ men har normal cytologi (Cyt-) anbefales kontroll etter ett år og deretter med videre årlige kontroller (se figur 5 for detaljer). Som det vil fremgå av denne 19

77 screeningalgoritmen så vil kvinner som er HPV-negative etter å ha vært HPV-positive ved indeksprøve, tilbakeføres til det ordinære screeningprogrammet med oppfølging hvert femte år. Oppfølgingen av HPV+ kvinner følger et enkelt opplegg, basert på ettårige kontroller videre, ved at kun de kvinner som er persisterende HPV+ og som samtidig er Cyt+ blir anbefalt nærmere utredning med kolposkopi og biopsi. Unntaket fra dette er kvinner som har vært persisterende HPV+ i to år og der cytologisk prøve er normal vil ved to-årskontrollen bli tilbudt kolposkopi og biopsi. Kvinner som også etter kolposkopi og biopsi ikke har noen høygradig lesjon, men kun viser persisterende HPV+ vil deretter anbefales videre kontroll etter anbefalinger fra Gynekologisk forening For de svært få som forblir HPV+ på denne måten uten påvisbar høygradig lesjon kan man også vurdere diagnostisk konisering. Dette er for øvrig ingen ny situasjon og diagnostisk konisering benyttes også med dagens cytologiske screeningordning der det er vanskelig å komme frem til en endelig avklaring for pasienten. Kolposkopi med biopsi er en viktig klinisk metode for å kunne obserevere at der foreligger en forandring i slimhinnen, og biopsi er en gull standard for å sikre at kun kvinner med CIN 2/3 som kan utvikle kreft, blir behandlet med konisering. Dersom man imidlertid ikke klarer å finne en høygradlesjon ved kolposkopi og biopsi så utelukker ikke dette at en slik høygradiglesjon likevel kan være tilstede eller kan oppstå. Sensitiviteten for påvisning av CIN2+ med kolposkopi/biopsi er rapportert noe forskjellig, men antas å være 70 % 41 dersom det blir tatt minst to biopsier. Dersom man således ikke finner en høygradig lesjon ved kolposkopi/biopsi vil alle disse kvinner få tilbud om videre oppfølging inntil HPV-infeksjonen får en nærmere avklaring. Man anbefaler å kolposkopere/ta vevsprøve alle kvinner med ASC-US eller LSIL. Årsaken til dette er at HPV+ kvinner med slike forandringer (lesjoner), ofte kan ha CIN2+. Dessuten er dette en anbefaling til kvinner i eldre aldersklasser (34-69 år) som i motsetning til kvinner i yngre aldersklasser (25-33 år) har langt færre HPV-infeksjoner (lav prevalens), men som i mye større grad vil ha persisterende infeksjoner og høygradige celleforandringer. I tillegg kommer det forhold at man ikke ønsker å miste kvinner (manglende oppmøte) ved oppfølging (kontroll) av mulige alvorlige celleforandringer. Man vil derfor helst ha en så tidlig og hurtig avklaring som mulig på om der foreligger en høygradig celleforandring eller ikke. Dette er spesielt viktig når screeningprogrammet har kontrollintervall på fem år. HPV-testing Det vil i det nye Programmet velges en HPV-test som tester for hrhpv-typer. Slike HPV-tester viser kun om du er positiv eller negativ for en eller flere hrhpv-typer. Den viser ikke hvilke hr HPV-typer du har. Ved positiv HPV-test i indeksprøven vil det derfor være mulig å utføre subtyping for de to mest alvorlige hrhpv-typene, 16 og 18. Blir subtyping innført vil den bli utført i samme prøve som den initiale HPV-testen og vil ikke kreve nye prøver. HPV-type 16/18 positive kvinner vil kunne få tilbudt en mer nøye kontroll og oppfølging med direkte henvisning til kolposkopi med biopsi. Arbeidsgruppen har vurdert denne muligheten, men har valgt å bare bruke cytologi som triage ved positiv hrhpv og ikke genotyping av HPV typene 16/18. Årsaken er en avveining av hva man eventuelt «mister» ved ikke å subtype for type 16 og 18, opp mot at antall kolposkopier ville øke 20

78 betraktelig hvis alle 16/18 positive skulle gå direkte til kolposkopi. Det er anslått at ved ca 90 % av disse kolposkopiene ville det ikke bli funnet CIN2+. Arbeidsgruppen vurderer det likevel som interessant og mulig på et senere tidspunkt å gjennomføre en avgrenset studie av nytten/ulemper ved 16/18 subtyping. De ulike løpene i det nye programmet er vist skjematisk i figur 5 Figur 5: Ny screeningalgoritme basert på HPV-test. Den nye algoritmen kan oppsummeres slik: 1. Screening med HPV-test som detekterer hrhpv-typer 2. HPV-negative returnerer til screening om 5 år. 3. Ved positiv HPV-test gjøres en cytologisk undersøkelse av samme prøve 4. HPV-positive kvinner med ASC-US+ henvises til kolposkopi/biopsi. 5. HPV-positive kvinner med normal cytologi følges opp med ny HPV-test og cytologi etter 12 måneder. 6. Kvinner med persisterende positiv HPV-test etter 12 måneder går direkte til kolposkopi/biopsi. 7. Ved negativ biopsi følges opp med ny HPV-test etter 12 måneder og ny kolposkopi/biopsi ved fortsatt positiv HPV-test 8. Kvinner med tredje gang er positiv for HPV og har normal cellepørve skal henvises til kolposkopi/biopsi henvises til diagnostisk konisering. Allokering av ny screeningtest Implementeringen av HPV-basert screening skal skje på en evaluerbar måte. Dette er viktig for å sikre at forandringer i prosessindikatorer og diagnostiske endepunkter kan relateres til den nye screeningalgoritmen 42. For en pålitelig evaluering må intervensjonsgruppen og referansegruppen 21

79 være sammenlignbare. Dette er enklest å gjennomføre i et randomisert design eller et design der HPV-basert screening innføres i noen utvalgte fylker. Et organisert populasjonsbasert screeningprogram gir mulighet til dette. Av logistiske hensyn er en regional (eller laboratoriebasert) allokering til en ny algoritme mindre krevende enn individuell randomisering. Et alternativ som ble vurdert var full implementering i fire fylker, med sammenligning av prosessindikatorer og endepunkter mot de øvrige fylkene. De aktuelle fire fylkene, Hordaland, Rogaland, Sør-Trøndelag, og Nord-Trøndelag, utgjør en drøy fjerdedel av Norges befolking, og har ca kvinner i målgruppen for implementering av ny algoritme (kvinner i alderen 34-69). Gruppe II anser det som godt dokumentert i vitenskapelige studier at HPV-screening er like sikkert og trygt som cytologisk screening. Hensikten med den foreslåtte implementeringsstudien er derfor å se om det som oppnås i strukturerte vitenskapelige studier også vil oppnås når metoden anvendes på populasjonsnivå, og som i Norge, som en integrert del av den ordinære helsetjenesten, og ikke i en egen organisasjon. Det vil derfor være forskjellige typer endepunkter i implementeringen, som antall krefttilfeller i de to gruppene, antall oppdagede CIN3 lesjoner, CIN2 lesjoner, og prosessuelle endepunkter, som antall tester, kolposkopier, koniseringer, oppmøte mm. Hvordan dette skal gjøres vil bli beskrevet i en protokoll. I de foreslåtte fylkene er sammenlignbare med resten av Norge i forhold til fordeling av risikofaktorer for HPV-infeksjon og forekomst av livmorhalskreft. Imidlertid har det vist seg at insidens av høygradige celleforandringer avviker sammenlignet med resten av landet. Det vil derfor være svært vanskelig å evaluere en implementering, med CIN 2/3 som endepunkt, i de fire fylkene ved å sammenligne dem med resten av landet. Avhengig av valg av endepunkt, foreslår arbeidsgruppen en individuell randomisering av kvinner i aldersgruppen i de fire implementeringsfylker. Randomiseringen må være permanent og randomiseringsstatus tilgjengelig for analyserende laboratorier og evalueringsenheten ved Kreftregisteret. En pseudorandomisering basert på fødselsdag vil gi en tilstrekkelig tilfeldighet i allokeringen og sørge for at gruppetilhørighet er utvetydelig ved enhver tid. Fra implementeringsstart vil analyserende laboratorier sjekke fødselsdato og analysere celleprøven med primært HPV-test hvis kvinnen er 34 eller over samt født på en pardato. Er dette ikke tilfelle, analyseres celleprøven med primærcytologi. Laboratoriet anbefaler videre oppfølging ifølge den aktuelle algoritmen i brev til prøvetakere og til kvinnen. Forskjellen i oppfølgingstid i de to armene, på tre og fem år, gjør imidlertid oppfølgningen og informasjonsutleveringen til kvinnene og behandlende lege, utfordrende. Det er dermed nødvendig at Kreftregisteret endrer rutine og innfører invitasjon til alle kvinner til neste screeningrunde (i stedet for som i dag, påminnelse til de som ikke har en ny prøve innen en måned etter utløpt intervall). Kvinnene i de fire intervensjonsfylkene må videre få brev om hva som er resultatet av prøven hun har tatt, hva som er planlagt oppfølging, dernest at det er gjort en randomisering og at hun har reservasjonsrett til dette. Kvinnen må også få mulighet til å takke nei til å fortsette i intervensjonsgruppen. Kvinnen må videre få grundig informasjon om de to metodene samt beskjed om når neste kontroll skal finne sted (mer om informasjons utlevering under kapitelet «informasjon») Arbeidsgruppen har diskutert grundig hvordan informasjon skal gis, og hvordan kvinnene skal få oppfylt sin rett til å påvirke hvilke helsehjelp som skal gis. Arbeidsgruppen vurderer det slik at kvinner 22

80 som ikke ønsker å være i HPV-armen, men vil foretrekke å fortsette med cytologisk testing hvert tredje år, må få anledning til å velge dette. Det vil bli ettersendt et notat der alternative metoder diskuteres. Kostnader Dagens program Tabell 1: Antall prosedyrer og kostnader i nåværende screeningprogram Primærscreening med celleprøve: Totalt antall, per år, nåværende program: Total årlig kostnad nåværende program: legebesøk Laboratorietest Administrative kostnader Informasjon til kvinnen Sekundærscreening med celleprøve og HPV-test legebesøk Laboratorietest Informasjon til kvinnen Koniseringer Delkostnader - sum Indirekte kostnader Kvinnens reisekostnader Kvinners produktivitets tap Totale kostnader - sum Dagens screeningprogram har en beregnet totalkostnad til NOK 1 milliard årlig. Kostnadseffektivitet ved overgang fra cytologi til HPV-test i primærscreening Økonomisk evaluering i form av kostnad-effektivitetsanalyser har til hensikt å beregne merkostnader og mer-effekt av ett helsetiltak i forhold til et annet 43. Da screening for livmorhalskreft ventelig vil ha effekter i mange tiår etter at den er innført, gjøres analysene ved simulering i computermodeller. Slike modeller følger vanligvis kohorter av kvinner fra for eksempel 20 års alder til alle er døde. Modellene simulerer forekomst av cytologiske og histologiske forandringer samt invasiv kreft og død. Ved å simulere kohorter med ulike screeningalgoritmer, beregnes kostnadseffektivitet med ulike screeningstrategier. Typisk uttrykkes resultatet som kostnad per vunnet leveår eller kvalitetsjustert leveår (Quality Adjusted Life Year: QALY). I Norge ansees et tiltak å være kostnadseffektivt dersom kostnad per QALY er under NOK ( eller $86.000). Burger (2012) har nylig gjort en modellanalyse av dagens screeningprogram og sammenlignet med HPV-test i primærscreening med ulike screening-intervaller og triage-strategier. Analysen er gjort i en modell utviklet ved Harvard University, men er tilpasset norske forhold med norske data for insidens og dødelighet av livmorhalskreft, norske cytologi- og histologi-funn, norske data for HPV-prevalens, 23

81 norske data om røykevaner, og norske kostnadsdata. Figur 6 viser hovedresultatene. Analysene tyder på at man vil oppnå omtrent samme helseeffekt med HPV-test hvert sjette år som med dagens screeningprogram til en lavere kostnad. HPV-test hvert femte år synes å ha lavere kostnader enn dagens program, og i tillegg, større effekt. Effekten økes ytterligere ved å ta HPV-test hvert fjerde eller hvert tredje år, men da er merkostnaden per vunnet leveår mer enn NOK 500,000. Disse resultatene gjelder så lenge kvinnene ikke er vaksinerte. Når vaksinerte kvinner kommer opp i screeningalder (25+ år gamle), vil risikoen for livmorhalskreft ventelig synke markert, og screening vil måtte bli mindre intens for å være kostnadseffektiv. Figur 6. Forventet levealder og forventede livstidskostnader ved dagens screeningprogram og screening med 3-6 års intervall med HPV-test og ulike triage-algoritmer Det er publisert en rekke andre kostnad-effektivitetsstudier av screening for livmorhalskreft. I en nederlandsk studie beregnet man at merkostnaden per QALY ville være ved overgang fra cytologi til HPV-test med cytologi triage 39. Denne studien forutsatte at villscreening ikke ville forekomme. I en studie for UK, Nederland, Frankrike og Italia var kostnaden per vunnet leveår i området $9.800 til $ avhengig av land og screeningalgoritme 44. I en studie fra England var kostnaden per oppdaget tilfelle av CIN , og av forfatterne konkluderes det at HPV-testing ikke er kostnadseffektivt uten å endre screeningalgoritmen 33. Studiene tyder altså på at HPV-testing i primærscreening kan være kostnadseffektiv, men dette vil avhenge av en rekke faktorer, herunder hva HPV-testene koster i innkjøp, hvor ofte de tas og hvordan HPV positive kvinner følges opp. 24

82 Informasjon Endring av Programmet fra celleprøve til HPV-basert primærscreening vil utløse behov for informasjon til befolkningen og til involvert helsepersonell. Dessuten vil kvinner som er smittet med HPV identifiseres, og dette vil kunne oppleves som en byrde for den enkelte kvinne (en positiv biopsi gir i praksis samme informasjon). Legen som tar og formidler resultatet av prøven må være forberedt på dette. Kvinnen vil kunne ha behov for repetert informasjon både før prøvetaking og etter at resultatet av prøven foreligger. Det vil være behov for informasjon på ulike plan: Til befolkningen Til fagmiljøene / prøvetakere (allmennmedisiner og gynekologer) Til kvinnene i forbindelse med prøvetaking, randomisering og videre oppfølging Figur 7. Flytskjema for informasjon om HPV-test i primærscreening til helsepersonell, befolkning, og offentlighet. IMPLEMENTERINGSSTUDIE I 4 FYLKER INFORMASJON OM HPV Helsedirektoratet Kreftregisteret Helse programmer HOD Styrings - gruppen Massescreeningen Livmorhalskreft Rådgivings gruppen Sentral prosjektgruppe Lok. pr.gruppe. Media Offentlighet Befolkning Befolkning Logistikk senter Sekretariat Prøvemottak Helse - personell Cytologi HPV testing Cytologisk Laboratorium Lege Pasient Lege Pasient Et viktig element i dette arbeidet er å etablere en sentral prosjektgruppe som kan koordinere Programmet i samarbeid med Hdir, Kreftregisteret og lokale prosjektgrupper ved de ulike laboratorier der HPV-test i primærscreening skal etableres. Informasjon til befolkningen fra Hdir og Kreftregisteret vil skje med informasjon via ulike nyhetsmedier (aviser, TV, radio) og ved publisering på ulike nettsider. Informasjon må også være tilgjengelig i form av brosjyrer til legekontor og andre som vil ha behov for dette. Informasjon må være kortfattet og presis slik at den kan forstås av de kvinner som randomiseres til HPV-test og 25

83 cytologi. Legene vil derfor få en spesiell viktig oppgave med å formidle informasjon om HPV-infeksjon til sine pasienter. Dette vil være spesielt viktig og krevende når testen viser at kvinnen er HPV-positiv noe som indikerer at hun er smittet med viruset. Legene må på bakgrunn av dette vite hvordan informasjon skal formidles og hvordan de skal forholde seg til eventuelle spørsmål om hvor smitten kan komme fra, samt problematikk knyttet til denne informasjonen i et parforhold, da HPV er en seksuell overførbar infeksjon. HPV-test er allerede en innarbeidet prosedyre ved oppfølging av kvinner med celleforandringer, og vil for mange kvinner ikke være noe nytt. Temaet har også vært diskutert mye i det offentlige rom, og mange gode informasjonskanaler er allerede etablert til dette formålet. Det mest krevende og nye ved å innføre HPV-test i primærscreening vil trolig være å forklare og å informere kvinner, helsepersonell og offentlighet om at det er trygt å la seg undersøke for risiko for livmorhalskreft bare hvert femte år dersom man blir funnet HPV-negativ (ikke infisert). En egen arbeidsgruppe er nedsatt av Hdir. Gruppen har fått i oppdrag og identifisere informasjonsbehovet og utarbeide forslag til ulike informasjonsstrategier ved en eventuell overgang til HPV-test i primærscreening. Gruppen er sammensatt av en allmennlege, en patolog, en representant fra Kreftregisteret og fra Norsk gynkreftforening. Villscreening I studien ønskes det å ha en viss kontroll på HPV villscreening. Dette kan oppnås gjennom regulering av refusjonsordning, dvs. refusjon gis kun hvis HPV-testingen er utført etter retningslinjene for Masseundersøkelsen gitt av Hdir. Strenge regler for refusjonsordning sammen med omlegging av rutinene i Kreftregisteret fra påminnelse til invitasjon vil være metoder som benyttes for å holde villscreening på et så lavt nivå som mulig. Informasjon om studien, algoritmene og viktigheten av at screeningintervallene opprettholdes må kommuniseres til patologilaboratoriene, kvinnene og legen i studieperioden. En kan se for seg at kvinnen finner et screeningintervall som øker fra tre til fem år som lang. I dagens Program rapporterer Kreftregisteret om en villscreening på rundt 20 %. Informasjon om viktigheten av at intervallet overholdes og om sikkerheten ved dette vil være avgjørende for at kvinnen forholder seg til det oppsatte intervallet. Selfsampling HPV-test i primærscreening åpner også for muligheten til selv å ta en HPV-test. I dag er det 40 % av kvinner mellom år som ikke følger anbefalingene gitt fra Masseundersøkelsen om å ta celleprøve fra livmorhalsen hvert tredje år. Manglende oppmøte kan skyldes sosioøkonomiske forhold, liten kunnskap om Programmet og nytten av det, eller skepsis til å møte til gynekologisk undersøkelse. HPV-test basert screening gjør det mulig å tilby en enkel hjemme-test til kvinnene som ikke møter til screening. En slik hjemme-test kan avsløre om kvinner er HPV-smittet. 26

84 Kvinner som ikke har reservert seg mot å delta i Programmet men som ikke er registrert med screeningprøve vil kunne få tilsendt en hjemme-test merket med navn og en kode. Prøven kan så sendes til et laboratorium for HPV-analyser. Alle kvinnene som tar hjemme-testen vil få svar på prøven per post. De som har negativ prøve vil gå tilbake til det vanlige screeningopplegg. De som har positivt prøvesvar vil få tilbud om gynekologisk undersøkelse. Et slikt tilbud vil kunne øke oppmøte til screening ytterligere med de positive konsekvenser dette har for den enkelte kvinne og for samfunnet. Denne muligheten til selvtest vil bli diskutert i det videre arbeidet og kan eventuelt starte opp som et underprosjekt. Konklusjon Det anbefales utført en implementering med HPV-test i primærscreening mot livmorhalskreft i fire fylker. En slik testmetode er bedre enn dagens generelle screeningordning som er basert på cytologisk celleprøve. HPV-test i primærscreening vil oppspore flere kvinner med alvorlige forstadier til kreft slik at dette forventes å gi en helsegevinst med færre tilfeller av kreft i livmorhalsen som resultat. Infeksjon med høyrisikotyper av HPV kan i dag påvises med ny automatisert teknologi. Innføring av HPV-test i primærscreening vil gi moderat økte kostnader de første tre år, men samlet for hele prosjektperioden vil dette være et kostnadseffektivt tiltak i Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft. Når HPV-vaksinerte jenter når screeningalder i 2022 må det være på plass et screeningsystem som er basert på HPV-testing og ikke cytologibasert, som i dag. 27

85 Referanser 1. Arbyn M, Castellsague X, de Sanjose S, et al. Worldwide burden of cervical cancer in Ann Oncol 2011; 22(12): Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden ofcancer in 2008: GLOBOCAN Int J Cancer 2010; 127(12): Moscicki AB, Schiffman M, Burchell A, et al. Updating the natural history of human papillomavirus and anogenital cancers. Vaccine 2012; 30 Suppl 5: F Lönnberg S, Skare G. Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft. Årsrapport Oslo: Kreftregisteret. Institutt for populasjonsbasert kreftforskning., Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999; 189(1): zur Hausen H. Papillomaviruses causing cancer: evasion from host-cell control in early events in carcinogenesis. J Natl Cancer Inst 2000; 92(9): Lie AK. [Human papillomavirus as a risk factor in carcinogenesis]. Tidsskr Nor Laegeforen 2000; 120(23): Bosch FX, Lorincz A, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002; 55(4): Franco EL, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection. Cmaj 2001; 164(7): Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003; 348(6): Munoz N, Kjaer SK, Sigurdsson K, et al. Impact of human papillomavirus (HPV)-6/11/16/18 vaccine on all HPV-associated genital diseases in young women. J Natl Cancer Inst 2010; 102(5): Rodriguez AC, Schiffman M, Herrero R, et al. Longitudinal study of human papillomavirus persistence and cervical intraepithelial neoplasia grade 2/3: critical role of duration of infection. J Natl Cancer Inst 2010; 102(5): Winer RL, Hughes JP, Feng Q, et al. Early natural history of incident, type-specific human papillomavirus infections in newly sexually active young women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2011; 20(4): Ostor AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol 1993; 12(2): Clifford GM, Smith JS, Plummer M, Munoz N, Franceschi S. Human papillomavirus types in invasive cervical cancer worldwide: a meta-analysis. Br J Cancer 2003; 88(1):

86 16. Smith JS, Lindsay L, Hoots B, et al. Human papillomavirus type distribution in invasive cervical cancer and high-grade cervical lesions: a meta-analysis update. Int J Cancer 2007; 121(3): Baandrup L, Blomberg M, Dehlendorff C, Sand C, Andersen KK, Kjaer SK. Significant decrease in the incidence of genital warts in young danish women after implementation of a national human papillomavirus vaccination program. Sex Transm Dis 2013; 40(2): Brotherton JM, Fridman M, May CL, Chappell G, Saville AM, Gertig DM. Early effect of the HPV vaccination programme on cervical abnormalities in Victoria, Australia: an ecological study. Lancet 2011; 377(9783): Donovan B, Franklin N, Guy R, et al. Quadrivalent human papillomavirus vaccination and trends in genital warts in Australia: analysis of national sentinel surveillance data. Lancet Infect Dis 2011; 11(1): Leval A, Herweijer E, Ploner A, et al. Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine Effectiveness: A Swedish National Cohort Study. J Natl Cancer Inst Roberts CC, Tadesse AS, Sands J, et al. Detection of HPV in Norwegian cervical biopsy specimens with type-specific PCR and reverse line blot assays. J Clin Virol 2006; 36(4): Stigum H, Samuelsen SO, Traeen B. Analysis of first coitus. Arch Sex Behav 2010; 39(4): Jensen KE, Munk C, Sparen P, et al. Women's sexual behavior. Population-based study among 65,000 women from four Nordic countries before introduction of human papillomavirus vaccination. Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90(5): Olesen TB, Jensen KE, Nygard M, et al. Young age at first intercourse and risk-taking behaviours--a study of nearly women in four Nordic countries. Eur J Public Health 2012; 22(2): Peto J, Gilham C, Fletcher O, Matthews FE. The cervical cancer epidemic that screening has prevented in the UK. Lancet 2004; 364(9430): Nygard JF, Nygard M, Skare GB, Thoresen SO. Screening histories of women with CIN 2/3 compared with women diagnosed with invasive cervical cancer: a retrospective analysis of the Norwegian Coordinated Cervical Cancer Screening Program. Cancer Causes Control 2005; 16(4): Albrechtsen S, Rasmussen S, Thoresen S, Irgens LM, Iversen OE. Pregnancy outcome in women before and after cervical conisation: population based cohort study. BMJ 2008; 337: a Aareleid T, Pukkala E, Thomson H, Hakama M. Cervical cancer incidence and mortality trends in Finland and Estonia: a screened vs. an unscreened population. Eur J Cancer 1993; 29A(5): Arbyn M, Antoine J, Magi M, et al. Trends in cervical cancer incidence and mortality in the Baltic countries, Bulgaria and Romania. Int J Cancer 2011; 128(8):

87 30. Bray F, Loos AH, McCarron P, et al. Trends in cervical squamous cell carcinoma incidence in 13 European countries: changing risk and the effects of screening. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14(3): Saslow D, Solomon D, Lawson HW, et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA: a cancer journal for clinicians 2012; 62(3): Bulkmans NW, Berkhof J, Rozendaal L, et al. Human papillomavirus DNA testing for the detection of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 and cancer: 5-year follow-up of a randomised controlled implementation trial. Lancet 2007; 370(9601): Kitchener HC, Almonte M, Thomson C, et al. HPV testing in combination with liquid-based cytology in primary cervical screening (ARTISTIC): a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2009; 10(7): Leinonen M, Nieminen P, Kotaniemi-Talonen L, et al. Age-specific evaluation of primary human papillomavirus screening vs conventional cytology in a randomized setting. J Natl Cancer Inst 2009; 101(23): Naucler P, Ryd W, Tornberg S, et al. Human papillomavirus and Papanicolaou tests to screen for cervical cancer. N Engl J Med 2007; 357(16): Ronco G, Giorgi-Rossi P, Carozzi F, et al. Efficacy of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers and cervical intraepithelial neoplasia: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2010; 11(3): Dillner J, Rebolj M, Birembaut P, et al. Long term predictive values of cytology and human papillomavirus testing in cervical cancer screening: joint European cohort study. BMJ 2008; 337: a Kjaer SK, Frederiksen K, Munk C, Iftner T. Long-term absolute risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 or worse following human papillomavirus infection: role of persistence. J Natl Cancer Inst 2010; 102(19): Berkhof J, Coupe VM, Bogaards JA, et al. The health and economic effects of HPV DNA screening in The Netherlands. Int J Cancer 2010; 127(9): Burger EA, Ortendahl JD, Sy S, Kristiansen IS, Kim JJ. Cost-effectiveness of cervical cancer screening with primary human papillomavirus testing in Norway. Br J Cancer 2012; 106(9): Zuchna C, Hager M, Tringler B, et al. Diagnostic accuracy of guided cervical biopsies: a prospective multicenter study comparing the histopathology of simultaneous biopsy and cone specimen. Am J Obstet Gynecol 2010; 203(4): 321 e Hakama M, Malila N, Dillner J. Randomised health services studies. Int J Cancer Drummond MF, Sculpher M, Torrance GW, O'Brien B, Stoddard A. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes: Oxford: Oxford Medical Publications;

88 44. Kim JJ, Wright TC, Goldie SJ. Cost-effectiveness of human papillomavirus DNA testing in the United Kingdom, The Netherlands, France, and Italy. J Natl Cancer Inst 2005; 97(12):

89 Sak 39

90

91 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 39/13 Saksnummer 13/00065 Dato Kontaktperson Sak 22. august 2013 Nina Bachke Innenfor hvilke områder i helse- og omsorgstjenesten er kostnadseffektivitet relevant for prioritering? Rådets tidligere behandling Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten drøftet på sitt møte 3. desember 2012 i sak 65/12 hvorvidt det bør fastsettes eksplisitte grenser for samfunnets betalingsvilje for effekt av helsetjenester. En av de problemstillingene som ble løftet i debatten, var om det er prinsipielle forskjeller i bruk og relevans av kostnadseffektivitet som prioriteringskriterium på ulike områder innenfor helse- og omsorgstjenesten. I framlegg og presentasjoner av denne saken har det kommet fram at det i dag anvendes temmelig eksplisitte, men uformelt fastsatte grenseverdier for vurdering av kostnadseffektivitet på enkelte områder i norsk helseforvaltning. Like fullt gjennomføres mange tiltak - både behandlingstiltak, omsorgstilbud og enkelte tiltak som ligger i skjæringspunktet mellom disse som har langt lavere kostnadseffektivitet enn den typiske grensen på kroner/qaly (kvalitetsjustert leveår). I kommuner som opererer med stykkpris og/eller prisfastsettelse ut fra en bestiller/utfører-modell, prissettes sykehjemsplasser høyere, til dels mye høyere, enn det som i dag er den uformelle grenseverdien for offentlig betalingsvilje. For mange av disse pasientene er sykehjemsplass eller et tilsvarende omsorgstilbud nødvendig for å opprettholde livet. Innspill til rådet om å skille mellom ulike situasjoner I forbindelse med behandlingen i desember viste flere rådsmedlemmer til et brev som Erik Nord, professor i helseøkonomi ved UiO, hadde sendt rådsmedlemmene i forkant. Brevet inneholdt en anbefaling til rådet om å skille mellom fire ulike sammenhenger i diskusjonen om grenser for kostnader. Rådet ønsket å komme tilbake til denne diskusjonen i en senere sammenheng. Nord peker på at i diskusjonen om grenser for offentlig betalingsvilje bør det skilles mellom fire ulike grupper/situasjoner: 1. Omsorg for mennesker som ikke kan ta vare på seg selv (sykehjemspasienter, psykisk utviklingshemmede med mer). Han skriver at her er det neppe aktuelt å diskutere grenser for betalingsvillighet. 2. Tiltak for å øke funksjon, muligheter og livskvalitet hos kronikere og funksjonshemmede. Han skriver at her følger det direkte av gjeldende Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 3

92 SAKSFRAMLEGG offisielle prioriteringsprinsipper at eventuelle tentative grenser for betalingsvillighet bør graderes etter alvorlighetsgrad, og det finnes altså forskning om hvor sterk folk flest mener graderingen bør være. 3. Livsnødvendig behandling over mange år (for eksempel dialyse og en del dyre, livreddende legemidler for kronikere med mer). Her skriver han at tentative grenser for betalingsvillighet er her ikke utenkelig, men det kan i så fall ikke forsvares etisk å gradere betalingsvilligheten etter helse- og funksjonsnivået slik konvensjonell helseøkonomi gjør gjennom bruk av måleenheten kvalitetsjusterte leveår. 4. Dyr, kortvarig livsforlengelse. Han skriver at en kan lure på hvor stor verdi forlengelsen har for en som snart skal dø uansett og hvor en derfor kan spørre om kostnadsforsvarligheten. Prioriteringskriterienes virkeområde Et valg om å utelate deler av helse- og omsorgssektoren fra grenseverdispørsmålet og/eller kravet til kostnadseffektivitet kan gjøres med bakgrunn i det juridiske, det praktiske eller det etiske. Lønning 2-utvalget (NOU 1997:18 Prioritering på ny ) slår fast at de tre prioriteringskriteriene er alvorlighet, nytte og kostnadseffektivitet. Selv om disse kriteriene kun har blitt juridisk retningsgivende innenfor spesialisthelsetjenesten, slås det fast gjennom Stortingets behandling at kriteriene skal være normerende for hele sektoren 1. Det er flere årsaker til at dette kan være vanskelig. Kommunene har en mangfoldig tjenesteproduksjon, der det er stor variasjon mellom de tilbudene som finnes i ulike kommuner. Sammenligning kan være vanskelig. Det kan derfor være vanskelig å utføre kostnadseffektivitetsanalyser på nasjonalt plan for tiltak i primærhelsetjenesten. Det å få utført kostnadseffektivitetsanalyser for ulike enkelttiltak i kommunene krever store ressurser i forhold til kostnaden ved det tiltaket som skal analyseres. I tillegg kan det være vanskelig å måle tiltakets effekt, både når det er snakk om pleie og når det er snakk om forebygging. Et mål for effekt er nødvendig for å kunne regne på kostnadseffektivitet. Det står i Lønning 2: Der resultatene ikke kan måles i endringer i pasientens tilstand, slik det ofte er tilfelle ved pleie og omsorg, blir det enda vanskeligere å nå fram ved å vise til effekt eller nytte 2. Lønning 2-utvalget kaller dette for de kvantifiserbare måltalls tyranni. Det heter at i den grad nytte av tiltak skal telle, vil behandling med velmålt nytte ha et fortrinn. Det kan favorisere for eksempel kurativ somatisk medisin framfor psykiatrisk helsetjeneste 3. Utvalget konkluderer med følgende løsning: Det er en utvilsom plikt i et godt samfunn å ta seg av 1 Prioriteringer i helsesektoren, Rapport fra Helsedirektoratet 2012, IS NOU 1997:18 Prioritering på ny. 3 Ibid:89 Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 3

93 SAKSFRAMLEGG mennesker som ikke kan klare seg selv. Å gjøre livet levelig er i seg selv godt, og trenger ingen ytterligere begrunnelse. Det vil være kunstig å henvise til nytteprinsippet i denne sammenheng 4. Det er heller ikke i alle sammenhenger gitt at det er klare skiller mellom for eksempel hva som er helsehjelp og hva som er omsorg, eller mellom hva som er livsnødvendig og hva som kun er livsforlengende. Det finnes pr i dag ingen kommunal prioriteringsforskrift. Gjennom sin masteroppgave fra 2012 har Jon-Torgeir Lunke undersøkt årsaken og drøftet problemstillingen 5. Hans informanter (Lønning, Norheim og Førde) avviser ikke tanken om en slik forskrift, men det pekes på at også andre prioriteringsprinsipper og kriterier kunne være aktuelle å inkludere i en kommunal forskrift, der også omsorgstiltak skal prioriteres. Lunke peker på at blant annet gjennom Samhandlingsreformen skyves flere oppgaver ned til kommunalt nivå, som for eksempel døgnbasert øyeblikkelig hjelp. Skillet mellom tradisjonell spesialisthelsetjeneste og primærhelsetjeneste er i endring, og endringene kan aktualisere spørsmålet om mer eksplisitt bruk av prioriteringskriterier på alle nivåer. NICE skiller ut livsforlengende behandling National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i England og Wales som det eneste land - bruker en uttalt grenseverdi for betalingsvilje når de utarbeider retningslinjer for helsetjenesten på oppdrag fra National Health Service (NHS). Intervallet for tiltak som regnes som kostnadseffektive, ligger mellom og pund (ca kroner) pr vunnet QALY. Siden 2009 har NICE gjort unntak for behandling ved livets slutt (endof-life criteria), der tiltak med en kostnad per QALY eller leveår på over pund kan bli akseptert. Norheimutvalgets mandat I mandatet til det nye prioriteringsutvalget (Norheimutvalget) står det at det skal vurdere hvorvidt det skal innføres grense(r) for hva som menes med et rimelig forhold mellom kostnad og effekt, og hvorvidt det bør være en eller flere grenser avhengig av prioriteringssituasjonen. I tillegg skal utvalget vurdere behovet for prioriteringsveiledere for helsehjelp også utenfor spesialisthelsetjenesten. Leders forslag til vedtak Orienteringen tas til orientering 4 ibid 5 Lunke, Jon-Torgeir (2012): Prioriteringsforskrift i kommunenes helse- og omsorgstjeneste?. Masteroppgave i helseøkonomi og helseledelse, UiO. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 3

94

95 Erik Nord, Seniorforsker ved Nasjonalt folkehelseinstitutt, Professor i helseøkonomi ved Universitetet i Oslo. 28. november 2012 Til Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenester Jeg viser til møtet som skal finne sted 3. desember. Rådet skal bl.a. diskutere mulige grenser for betalingsvillighet for helsetiltak. Det er utmerket, og det står mye nyttig diskusjon og bakgrunnsstoff i sekretariatets eget saksframlegg. Jeg finner likevel at opplysningene som legges fram for Rådet, er mangelfulle på viktige punkter og heller ikke får fram bredden i norske helseøkonomers tenkning og metoder. Jeg legger da til grunn at tanken om én grense for betalingsvillighet har lite for seg og at diskusjonen i Rådet vil dreier seg om eventuelle kontekstavhengige, tentative grenser. Utvikling i andre land Det er rimeligvis av betydelig interesse for Rådet å få vite hvordan andre land forholder seg til grenser for betalingsvillighet. På dette punkt er det i saksframlegget side 6 vist til en belgisk oversikt fra To viktige nyere initiativ mangler. Den ene er at det i Nederland i 2009 ble bestemt at betalingsvillighet for en QALY skal knyttes formelt til alvorlighetsgrad. Det er antydet et strekk i denne betalingsvilligheten fra til euro, altså langt større strekk enn det som lenger ned i avsnittet er oppgitt for NICE sitt vedkommende. Jeg viser til van de Wetering et al, Balancing efficiency and equity, Eur J Health Econ online Det andre initiativet er at det engelske helsedepartementet i 2010 sendte ut på høring ( consultation ) et forslag om å tillegge alvorlighetsgrad større vekt enn det som er tilfellet fra NICE sin side i dag og om å gjøre det ved formell (tallmessig) vekting av QALYs (Department of Health. Value based pricing: Impact assessment. London Tilgjengelig på ). Helsedepartementet arrangerer et møte om dette i Manchester 28. november, der resultater av ferske befolkningsstudier i England av dette spørsmålet skal legges fram. (Jeg er selv invitert til å innlede på møtet for å gi oversikt over internasjonal politikk og forskning på området.) Manglende bruk av evidens Heller ikke professor Jan Abel Olsen nevner i sitt bakgrunnsnotat disse initiativene. Han tar imidlertid det fornuftige standpunktet at grenser må variere med omstendighetene. Men jeg stiller meg undrende til hans helt personlige betraktninger på side 3 over hvor store avstander det bør være mellom grenseverdiene. Det foreligger resultater av 20 års preferansemålinger som kaster lys over dette. Mye av forskningen har skjedd ved Folkehelseinstituttet herunder fokusgruppestudier blant norske helseadministratorer og helsearbeidere i flere fylker og intervjuer med medlemmene av Lønningutvalg nr 2. Resultatene og en måte å bruke dem på - har vært henvist til i Legemiddelverkets retningslinjer for helseøkonomiske analyser siden 2002 og er trukket fram flere steder i Helsedirektoratets helt ferske veileder i økonomisk evaluering av helsetiltak (22. november 2012). Jan Abel Olsen nevner ikke denne omfattende forskningen med et ord, men kommer i stedet med en personlig liten tabell med tall grepet ut 1

96 av løse luften og etterlyser mer forskningskunnskap. Det er paradoksalt at han og Prioriteringsrådets sekretariat, som begge er del av det ellers sterkt evidensorienterte Kunnskapssenteret, mener at dette er et tilfredsstillende bakgrunnsdokument for Prioriteringsrådet. Misbruk av kvalitetsjusterte leveår I likhet med Ivar Sønbø Kristiansen vil Jan Abel Olsen knytte betalingsvillighet for vunnet levetid til leveår justert for kvalitet, dvs for funksjons- og symptomnivå. Han ser ikke ut til å se det etisk problematiske og potensielt sterkt diskriminerende i dette, og nevner ikke at bruken av måleenheten kvalitetsjusterte leveår er kritisert på dette punkt også av en rekke helseøkonomer. Sekretariatet er så vidt inne på problemet, men burde ha understreket det mye sterkere, jfr mitt forslag til grovinndeling av kontekster nedenfor. Et like stort problem er at i følge Lønning 1 skulle alle ha rett til å bli så friske som de har muligheter for ( realisere sitt helsepotensial ). I dette ligger en aksept av at for noen vil de samme helsekronene gi mindre effektstørrelse enn for andre (pga dårligere behandlingsmuligheter) og følgelig av at betalingsvilligheten ikke skal være proporsjonal med effektstørrelsen. Dette verdisynet ble ikke forlatt i Lønning 2, men gjelder formodentlig i betydelig grad fortsatt. Da blir ikke kvalitetsjusterte leveår noe godt mål for verdi. I sum bør diskusjonen om grenser for betalingsvillighet i stor grad løsrives fra dette begrepet. Faglig skolefellesskap og manglende faglig bredde Så vidt jeg kan forstå er noe av forklaringen på de ovenstående manglene at det i hvert fall i denne saken har vært for stor tetthet mellom Rådets sekretariat og Kunnskapssenterets seksjon for helseøkonomi, slik at bredden i tilnærminger blant norske helseøkonomer ikke kommer fram for Prioriteringsrådet. Jan Abel Olsen er i bakgrunnsdokumentet oppført som professor ved Universitetet i Tromsø, men han har bistilling ved Kunnskapssenteret. I Kunnskapssenterets høringsuttalelse til Helsedirektoratets utkast til veileder i fjor ble det antydet at norsk opptatthet av alvorlighetsgrad avvek fra andre lands og det ble etterlyst større konsistens med praksis i NICE. Her var helseøkonomimiljøet ved Kunnskapssenteret etter min mening ikke ajour verken med medisinsk etikk og praksis, folkelige verdier, forskning eller internasjonal helsepolitikk, jfr opplysningene ovenfor og seks slides for Manchestermøtet vedlagt nederst i denne teksten. Man aner for øvrig informasjonsproblemet om bredden i helseøkonomi også i Eli Feirings bakgrunnsnotat. Hun inntar som sosiolog en svært rimelig grunnholdning om kontekstavhengig betalingsvillighet. Hun henviser så til flere tilnærminger som hun mener kan tre i stedet for konvensjonell analyse av kostnadseffektivitet. Metodene kan være interessante, men flere av dem er lite egnet til å løse det aktuelle problemet, og hun nevner ikke den ovennevnte supplerende tilnærmingen som både Legemiddelverket og Helsedirektoratet beskriver. Anbefalinger Generelt tror jeg det vil være klokt i den videre diskusjonen om grenser for kostnader å skille mellom følgende sammenhenger: 2

97 1. Omsorg for mennesker som ikke kan ta vare på seg selv (sykehjemspasienter, psykisk utviklingshemmede mm). Her er det neppe aktuelt å diskutere grenser for betalingsvillighet. 2. Tiltak for å øke funksjon, muligheter og livskvalitet hos kronikere og funksjonshemmede. Her følger det direkte av gjeldende offisielle prioriteringsprinsipper at eventuelle tentative grenser for betalingsvillighet bør graderes etter alvorlighetsgrad, og det finnes altså forskning om hvor sterk folk flest mener graderingen bør være. 3. Livsnødvendig behandling over mange år (f.eks. tilfellet Harald Falch, og f.eks. dialyse og endel dyre, livreddende legemidler for kronikere mm). Dette handler om svært vesentlig effekt. Tentative grenser for betalingsvillighet er her ikke utenkelig, men det kan i så fall ikke forsvares etisk å gradere betalingsvilligheten etter helse- og funksjonsnivået slik konvensjonell helseøkonomi gjør gjennom bruk av måleenheten kvalitetsjusterte leveår. 4. Dyr kortvarig livsforlengelse, hvor en kan lure på hvor stor verdi forlengelsen har for en som snart skal dø uansett og hvor en derfor kan spørre om kostnadsforsvarligheten (Arne Sveens poeng). Jeg vil til slutt berømme sekretariatet for bruken av ordet grenseverdi framfor det mye misbrukte terskelverdi. Terskler er noe man går over. Her skal man nettopp ikke det. Feilen kommer fra England og NICE. Men jeg vil også foreslå en språklig rettelse. Spørsmålet for Rådet er hvor mye vi skal være villige til å betale for helse. Da er det etter min mening betalingsvillighet (eng: willingness to pay), ikke betalingsvilje, som er det rette ordet. Vennlig hilsen Erik Nord Seniorforsker ved Nasjonalt folkehelseinstitutt, Professor i helseøkonomi ved Universitetet i Oslo. Mangeårig aktivt medlem av referansegruppen for Helsedirektoratets veileder i økonomisk evaluering av helsetiltak. mobil e-post erik.nord@fhi.no / eriknord1948@gmail.com 3

98 Vedlegg: Utdrag av foredrag i Manchester : 4

99 5

100 6