Styresak 40/2011 Internkontroll og risikostyring - drøfting av foretakets risikopolicy

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Styresak 40/2011 Internkontroll og risikostyring - drøfting av foretakets risikopolicy"

Transkript

1 Direktøren Styresak 40/2011 Internkontroll og risikostyring - drøfting av foretakets risikopolicy Saksbehandler: Terje Haug Saksnr.: 2009/1783 Dato: Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Utkast til risikopolicy og foretakets rutiner PR25911-Risikovurdering og risikostyring, RL2650-Endringskontroll, PR12311-Avviksbehandling Ikke trykt vedlegg: Styresak 54/2010 Bakgrunn/saksinnhold: I sak 54/2010 ble styret orientert om at Deloitte fastslo i sin revisjonsrapport at kvalitetssystemet ikke i tilstrekkelig grad sikret en helhetlig kontroll i Nordlandssykehuset. I Internkontrollforskriften for helse-, miljø og sikkerhet står det under 5 punkt 6: Internkontroll innebærer at virksomheten skal kartlegge farer og problemer og på denne bakgrunn vurdere risiko, samt utarbeide tilhørende planer og tiltak for å redusere risikoforholdene. Nordlandssykehuset har nå under implementering anerkjente prinsipper for god virksomhetsstyring. Sak 27/2011 Styrets arbeidsform viser at det er godt samsvar mellom prinsipper for utøvelse av virksomhetsstyring i helseforetak som Nordlandssykehuset og i aksjeselskap. Norsk utvalg for eierstyring og selskapsledelse (NUES) er ansvarlige for å utarbeide en anbefaling for selskaper notert ved Oslo Børs knyttet til god eierstyring og selskapsledelse. Denne anbefalingen har som hensikt å belyse rollefordelingen mellom styret, daglig ledelse og eiere utover det som direkte følger av relevant lovgivning. Den siste versjonen kom 28. november 2006 og angir følgende tre hovedpunkter: (a) Styret er ansvarlige for at selskapet etablerer god internkontroll og systemer for risikostyring som er hensiktsmessig gitt virksomhetens art og omfang (inkludert selskapets verdigrunnlag og etiske retningslinjer). (b) Det bør årlig gjennomføres en gjennomgang av selskapets internkontroll samt viktigste risikoområder. (c) Årsrapporten bør angi hvordan selskapet gjennom internt regime for internkontroll samt risikoovervåking reduserer risiko for vesentlige feil i den finansielle rapporteringen. De regionale helseforetakene har de seneste årene av Helse- og omsorgsdepartementet blitt pålagt krav om å sette risikostyring på dagsorden. Krav om risikostyring er første gang omtalt Styresak 40/11 Møtedato:

2 gjennom protokoll fra foretaksmøte i januar Styret inviteres i denne saken til å drøfte Nordlandssykehusets anvendelse av risikostyring i utøvelse av virksomhetsstyring og internkontroll. Dette er sammenfattet i det vedlagte utkast til risikopolicy for foretaket. Som utgangspunkt for videre drøfting belyses hovedelementene i risikopolicyen i denne saken. Definisjon og formål Med virksomhetsstyring menes de prosesser og aktiviteter som Nordlandssykehuset gjennomfører for å definere mål, måling av resultater mot målene og den informasjon som benyttes til styring, kontroll og læring for å utvikle og forbedre virksomheten. En effektiv virksomhetsstyring forutsetter at det er etablert en god internkontroll i virksomheten som kan bidra til å forhindre styringssvikt, feil og mangler. Med internkontroll menes de prosesser, systemer og rutiner igangsatt av ledelsen og de ansatte for å gi rimelig sikkerhet for at foretaket når sine mål på alle områder. Internkontroll skal dermed bidra til å sikre foretakets måloppnåelse, og forhindre styringssvikt, feil og mangler. Et bærende prinsipp for etablering og gjennomføring av internkontroll, er at denne er tilpasset virksomhetens betydning, egenart og risiko. Dette betyr at den interne kontrollen må ses i sammenheng med og bestemmes ut fra virksomhetens mål og rammeverk, og den risiko som er til stede for at mål ikke oppnås og at virksomheten ikke drives i tråd med gjeldende rammeverk. Å fastsette et tilstrekkelig og hensiktmessig opplegg for internkontroll innebærer derfor at det gjennomføres prosesser for å identifisere og håndtere risiko. Dette er risikostyring. Risikostyring kan defineres som de prosesser som gjennomføres av virksomhetens styre, ledelse og ansatte, for å fastsette, utforme og identifisere potensielle hendelser som kan påvirke virksomheten og for å håndtere risiko slik at den er i samsvar med virksomhetens aksepterte risikonivå. Risikostyring er således et virkemiddel som vil redusere sannsynligheten for styringssvikt, feil og mangler og konsekvensene av disse. Risikostyring i den daglig utøvelse av kjerneoppgavene innebærer at sannsynlighet og konsekvens av ulike hendelser vurderes, overvåkes og styres. Hovedhensikten med å innføre risikostyring er å få på plass et rammeverk som bidrar til å sikre at foretaket til enhver tid drives i tråd med fastsatte rammer og mål. Roller og ansvar i risikostyring 1) Styret Styrets oppgaver er regulert i helseforetaksloven8 28. Styret er underordnet foretaksmøtet, som er foretakets øverste myndighet, og må rette seg etter instrukser og pålegg fra foretaksmøtet. Styret har et ansvar for at det gjennomføres betryggende kontroll med foretakets måloppnåelse, risiko og ressursbruk, og skal da påse at det etableres interne kontrollsystemer som sikrer denne kontrollen. Dette innebærer: Styret skal påse at Nordlandssykehuset har god intern kontroll og at det er etablert systemer for risikostyring for å forebygge, forhindre og avdekke avvik. Risikofaktorer som kan medvirke til at mål ikke nås, skal identifiseres og korrigerende tiltak som med rimelighet kan redusere sannsynligheten for manglende måloppnåelse skal iverksettes. Styringssystemene skal tilpasses risiko og vesentlighet i forhold til virksomhetens målsetninger og ha nødvendig ledelsesmessig forankring i hele organisasjonen. Styret skal minimum en gang per år ha en samlet gjennomgang av tilstanden i Styresak 40/11 Møtedato:

3 helseforetaket med hensyn på risikovurdering, oppfølging av internkontrollen og tiltak for å følge opp avvik. 2) Administrerende direktør og øvrig direktørnivå Administrerende direktørs myndighet er regulert i helseforetakslovens 9 kapittel 8. I tillegg skal styret vedta instruks for administrerende direktør. Administrerende direktør har det overordnede ansvar for internkontroll og risikostyring i helseforetaket. Administrerende direktør har ansvar for at det er etablert tilfredsstillende system for risikostyring som etterlever myndighetskrav og krav fra styret, og som gir rimelig sikkerhet for måloppnåelse. Administrerende direktør kan delegere myndighet for risikostyring knyttet til virksomhetens enkelte områder til deres ansvarlige leder. Administrerende direktør vil måtte etablere de arenaer og informasjonssystemer som er nødvendig for å få til gode prosesser innad i foretaket. Administrerende direktør har ansvar for at man bevisst behandler risikoproblematikk og skaper felles holdninger til risikotoleranse dvs. hva som er akseptabel risiko. 3) Øvrige ledere, prosjektledere og ansatte i organisasjonen I praksis vil ledere få delegert ansvar for å identifisere, definere og følge opp risikoområder. Risikoidentifisering gjøres samtidig med planleggingsprosesser og utarbeidelse av virksomhetsplaner og prosjektplaner. Ledelse på høyere nivå har ansvar for at risikovurderinger på lavere nivåer henger sammen med risikoer på høyere nivåer. Dette skal sikres gjennom kontinuerlige ledelsesprosesser i hele organisasjonen. Ledelsesprosesser Ledelsesprosessene skal være etablert som gjennomgående rutiner fra direktør og ned på laveste nivå i organisasjonen i forkant av den varslede revisjonen annet halvår Ledelsesprosessene som nå er under etablering skal sikre at overordnede mål og planer legger føringer for de underordnede områdene, og at en samlet ledelse fører kontroll med virksomheten i tråd med krav til internkontroll. Status på risiko og tiltak, med særlig vekt på vedvarende eller alvorlige risikoforhold, legges frem under ledelsens gjennomgang av internkontrollen. Under ledelsens gjennomgang av internkontrollen skaffes overblikk over risikobildet, det tas beslutninger om forbedringer og handlingsplaner utarbeides. Prosjektledere vil ofte ha hyppigere behov for kartlegging, vurdering og prioritering av risikoforhold enn hva som er tilfellet for mer løpende aktivitet. Prosedyrer for risikostyring i prosjekter må utarbeides i alle prosjekter. Behov for styring og kontroll med prosjekter vil måtte tilpasses prosjektets størrelse og kompleksitet. Alle ansatte har et selvstendig ansvar for å bidra til å sikre god kvalitet og til kontinuerlig kvalitetsforbedring, samt at arbeidet gjennomføres i samsvar med gjeldende regler og rutiner. En åpen rapporterings- og meldekultur må vektlegges slik at feil kan forebygges og videre bidra til at Nordlandssykehuset utvikles som en lærende organisasjon. I forhold til risikostyring innebærer dette åpen og ærlig kommunikasjon og en god meldekultur i det daglige arbeidet, inkludert involvering av brukere og tillitsvalgte. En slik forming av holdninger og kultur tar tid og forutsetter at en samlet ledelse tar grep om lederskapet for å gå i ønsket retning. Interne revisjoner og inspeksjoner skal bidra til at foretaket når sine mål og forbedrer den løpende drift. Dette skal skje ved å evaluere og foreslå forbedringer i systemer og prosesser for styring og Styresak 40/11 Møtedato:

4 kontroll, herunder risikostyring. Ledelsen skal påse at risikokartlegginger en del av grunnlaget for de årlige revisjonsplanene. Revisjonsteamene som utfører revisjoner skal gjennom en systematisk og strukturert metode, vurdere hensiktsmessigheten av total risikostyring, kontroll og overvåkningsprosesser samt bidra til forbedringer i disse. Internrevisjonens oppgaver vedr risikostyring er å: Evaluere risikostyringsprosessene Evaluere rapporteringen av nøkkelrisikoer Gi bekreftelse på risikostyringsprosesser Gi bekreftelse på at risikoer evalueres på en korrekt måte Gjennomgå styringen av nøkkelrisikoer Internkontrollen og ledelsesprosessene gjennomføres i nært samarbeid med den nylig opprettede Avdeling for kvalitetssystem, IKT og prosesstøtte. Avdelingen analyserer for tiden de sentrale prosesser tilknyttet oppfølging av systemansvaret i foretaket. Det vil være avdelingens ansvar å etablere et styringsmiljø som støtter linjeledelsens behov for internkontroll innenfor alle virksomhetsområder. Utarbeidelse av strategiplaner og tilhørende handlingsplaner er under planlegging. Effektive og målrettede samhandlingsarenaer med interne parter i foretaket og eksterne leverandører/parter er avgjørende for at avdelingen skal kunne fungere etter intensjonen. Derfor pågår nøye analyser av relevante prosesser. Avdelingen vil være ansvarlig for å utvikle og vedlikeholde de samhandlingsarenaer som etter hvert besluttes. Paktisk anvendelse av risikostyring i Nordlandssykehuset Risikostyring er et hjelpemiddel som skal bidra til å synliggjøre de viktigste hendelsene og prosessene. Ved å benytte risikostyring kan ansatte i Nordlandssykehuset styre bruk av tid og ressurser mot de forhold som er viktigst å prioritere i en travel hverdag. I Nordlandssykehuset blir risikostyring benyttet som metodikk i arbeidet med: 1) Avvikshåndtering 2) Endringskontroll 3) Målstyring 4) Risikokartlegging Opplæring og kunnskapsutvikling Generelt inneholder rammeverket for internkontroll begreper og verktøy som til dels er fremmed for organisasjonen. Innenfor internkontroll er risikostyring spesielt utfordrende fordi metodikken involverer ansatte i tillegg til ledere. For å sikre en felles forståelse for begrepene og en praktisk bruk av metodene lages det målrettede undervisningsopplegg for mindre grupper i tillegg til at det gjennomføres kurs for store målgrupper. Også innenfor dette området vil den nye Avdeling for kvalitetsystem, IKT og prosesstøtte ha ansvar for å etablere nødvendige prosesser slik at den kompetanse som er nødvendig for å sikre felles forståelse og praksis utvikles over tid. Kulturutvikling Gjennom å stimulere til en felles forståelse på sentrale områder etableres viktige forutsetninger for at en kvalitetsbevisst kultur med ønskede særtrekk kan utvikles. En risikobevisst organisasjon som bedriver aktiv risikostyring vil utvikle en evne til å fokusere på det som betyr mest for kvalitet og måloppnåelse. Som en konsekvens av dette vil organisasjonen utvikle sin evne til å prioritere det viktigste. Risikostyring er derfor en metodikk som fremmer utvikling av ønskede særtrekk ved en kvalitetsbevisst kultur. Styresak 40/11 Møtedato:

5 Det er satt fokus på det pågående kvalitetsarbeidets betydning for utvikling av en felles kvalitetsbevisst kultur i Nordlandssykehuset. Drøfting av risikopolicy En risikopolicy skal beskrive foretakets forhold til risiko. Det er derfor naturlig at styret på et tidlig stadium inviteres til å drøfte og gi innspill til arbeidet med utvikling av en risikopolicy som understøtter foretakets mål og ivaretar det ansvar som er gitt styret og administrerende direktør. Disse forhold ivaretas gjennom behandling av denne saken. Styresak 40/11 Møtedato:

6 RISIKOPOLICY Utkast til risikopolicy for NLSH Korrigert apr Styresak 40/11 Møtedato:

7 Innledning Helse Nord RHF er gjennom eierkrav fra Helse- og omsorgsdepartementet pålagt å sette arbeidet med risikostyring og risikokartlegging på dagsorden. Kravet er bl.a. uttrykt i protokollen fra foretaksmøtet den 28. januar Helse Nords styre behandlet i styresak implementering av risikostyring i RHF og vedtok at risikostyring skal implementeres i de ulike foretakene. Risikopolicy for NLSH HF inneholder en beskrivelse av arbeidet med risiko, herunder risikohåndtering og risikostyring, i Nordlandssykehuset HF. Målgruppen er linjeledere, prosjektledere og andre grupper av medarbeidere som spesielt jobber med kvalitets og forbedringsarbeid. Dokumentet gir en beskrivelse av: Hva risikostyring skal bidra til. Integrering av risikostyring som metodikk for arbeid med avvikshåndtering, endringskontroll, målstyring og på andre områder som måtte vurderes som spesielt utsatt for risiko. Rapportering av risiko. Krav til intern oppfølging. Ansvar og forankring. Hva risikostyring skal bidra til Risikostyring skal sørge for at NLSH besitter den kompetanse som er nødvendig for å identifisere, vurdere og håndtere risiko innenfor de definerte områdene. Risikostyring skal gjøre medarbeidere på alle nivå i stand til å forstå og håndtere risiko. Dette vil gi oss: Sikkerhet på at planlagt prosess fører til ønsket resultat. At avvik så tidlig som mulig registreres og korrigerende tiltak iverksettes. En forbedring av gjennomføringsevnen og gjennomføringskraften i de kvalitets- og forbedringsprosessene som iverksettes. At fokus internt i klinikkene rettes mot de områdene som eier, styre og ledelse har utpekt som vesentlige for at NLSH skal nå sine overordnede mål. Å utvikle risikobevissthet som en del av en kvalitetskultur. Helhetlig risikostyring betyr at man identifiserer og håndterer sammensatte risikoer på tvers av virksomheten. Integrering av risikostyring som metodikk for avvikshåndtering, endringskontroll, målstyring og på andre områder som måtte vurderes som spesielt utsatt for risiko Risikostyring generelt beskrives gjennom prosedyre risikovurdering og risikostyring (doknr PR DocMap). Det er utarbeidet egne prosedyrer for avvikshåndtering og endringskontroll som beskriver håndtering av risiko ved de gjeldende områdene. Videre er også metodebeskrivelser av hvordan en praktisk kan jobbe med risikostyring innenfor disse to områdene utviklet. Disse vil finnes som veiledere referert til i de aktuelle prosedyrene. For målstyring vil aktuelle områder bli definert gjennom strategiprosesser på HF eller klinikknivå. Generelt gjelder at på alle områder som enten innebærer høy risiko, eller er definert som eget fokusområde, skal risikostyring ligge tilgrunn som metodikk. Styresak 40/11 Møtedato:

8 Rapportering av risiko Følgende retningslinjer gjelder for rapportering og oppfølging av risiko og tiltak i NLSH: Rapportering av risiko og status på tiltak skal inngå som en del av ledelsens gjennomgang mellom direktør og klinikksjef og internt i de enkelte klinikkene. Risiko og tilhørende tiltak på utpekte strategiske områder for foretaket skal presenteres og evalueres i direktørens ledergruppe jevnlig. Status for de 5-10 viktigste risikoområdene rapporteres til styret i tertialrapportene fra direktør til styret (ref styresak 50/09). Oppfølging av arbeid med risikostyring rapporteres til Helse Nord i henhold til gjeldende rutiner. Krav til intern oppfølging Direktøren beslutter de til enhver tid gjeldende retningslinjer og rutiner for oppfølging av risikovurderinger og risikostyring. Disse er: Beskrevet i egen prosedyre for risikovurdering og risikostyring. I tillegg: I saksbehandling av viktige beslutningssaker i direktørens ledergruppe skal risiko og risikovurdering synliggjøres i saksframleggelsen. Ansvar og forankring. Direktørens ansvar Direktøren har et overordnet ansvar for å etablere, vurdere og følge opp det samlede risikobildet for foretaket. Videre har Direktøren det administrative overordnede ansvaret for at det er en tilstrekkelig sammenheng mellom mål, resursbruk, prioriteringer, risikovurderinger og total akseptabel risiko for Nordlandssykehuset HF. Direktøren skal sørge for at risikopolicyen er i samsvar med de til enhver tid gjeldende lov- og forskriftsbestemmelser. Den enkelte linjeleders ansvar Alle ledere i Nordlandssykehuset HF skal forsikre seg om at risikohåndteringen innen eget ansvarsområde er i overensstemmelse med NLSH s risikopolicy. På samme måte som direktør skal de, innenfor eget ansvarsområde, sørge for tilstrekkelig sammenheng mellom mål, ressursbruk, prioriteringer, risikovurderinger og akseptabel risiko. I tillegg skal de sørge for at aktiviteter drives i henhold til de enhver tid gjeldende lov- og forskriftsbestemmelser og interne retningslinjer. Forankring Risikopolicyen er forankret gjennom styre- og AMU behandling og lagt ut som offisiell policy i DocMap. Utkast utformet apr 2011 av: Steinar Vaag Organisasjonsrådgiver OU seksjonen Styresak 40/11 Møtedato:

9 PR25911 Risikovurdering og risikostyring 1 Hensikt Dokumentet beskriver hvordan risikovurdering og risikostyring utføres slik at dette kan benyttes som verktøy i forbindelse med avvikssystemet/forbedringsarbeidet, målstyring og endringskontroll. I avvikssystemet og andre deler av forbedringsarbeidet benyttes risikostyring for at ledelsen skal føre kontroll med forbedringsarbeidet og dermed påse at virksomheten drives innenfor den fastsatte risiko (akseptansegrensen). Endringskontroll gjennomføres for å sikre at endringer implementeres under ledelseskontroll med risikostyring som metode. Risikostyring i forbindelse med målstyring gjennomføres for å øke organisasjonens evne til å avdekke kritiske suksessfaktorer for å sikre måloppnåelse og iverksette risikoreduserende tiltak som bidrar til at suksessfaktorene etableres. I dette dokumentet beskrives hvordan risikovurderinger og risikostyring gjennomføres slik at organisasjonens spesialkompetanse benyttes ved at de ansatte medvirker i ledelsesstyrte prosesser. Denne rutinen for risikostyring er i overensstemmelse med rammeverket utarbeidet av den amerikanske organisasjonen COSO. 2 Omfang Prosedyren gjelder alle ansatte i Nordlandssykehuset. 3 Grunnlagsinformasjon Avviksregistrering og behandling av avvik er et verktøy for å overvåke at de styrende dokumentene i kvalitetssystemet følges. Avvikssystemet er beskrevet i rutinen RL2338- Avvikssystemet. Avvikene registres enten i papirsystem eller elektronisk gjennom Docmap. Etter hvert vil elektroniske avviksmeldinger bli tatt i bruk ved alle enheter i Nordlandssykehuset. Endringskontroll er beskrevet i dokumentet RL2650- Endringskontroll. Målstyring er beskrevet i dokumentsamling DS3610 Målstyring. 4 Arbeidsbeskrivelse Risiko er et produkt av sannsynlighet og konsekvens, dvs risiko R = S (sannsynlighet) x K (konsekvens). I vurderingen av risiko skal en benytte skalaer for sannsynlighet og konsekvens, og plotte risikoen inn i en risikomatrise. Sannsynlighet klassifiseres i følgende trinn: 1. SLS - Svært lav sannsynlighet noe som skjer 1 gang hvert 10 år eller sjeldnere 2. LS - Lav sannsynlighet noe som skjer 1 gang pr. år eller sjeldnere 3. MS - Middels sannsynlig noe som skjer 1 gang pr. mnd. eller oftere 4. SS - Stor sannsynlighet noe som skjer 1 gang pr. uke eller oftere 5. SSS Svært stor sannsynlighet noe som 1 x om dagen eller oftere Disse kategoriene vil i mange sammenhenger være vanskelig å benytte eksakt, men en må forsøke å være konsekvent gjennom analysen, slik at de forskjellige punktene i alle fall er vurdert riktig i forhold til hverandre. Konsekvenser skal alltid vurderes ved hver trussel/hendelse: Styresak 40/11 Møtedato:

10 Tap av liv og helse, andre arbeidsmiljømessige forhold Tap av materielle verdier Tap av informasjon Tap av tid Tap av kompetanse Tap av omdømme, produksjon, kvalitet Konsekvenser graderes på følgende måte: 1. Ubetydelig - Minimale eller ingen skader på mennesker og arbeidsmiljø, og/eller mindre materielle skader 2. Lav - Små skader eller belastninger på mennesker og arbeidsmiljø, og/eller mindre materielle skader 3. Middels - Uheldige belastninger eller skader på mennesker og arbeidsmiljø, og/eller materielle skader 4. Alvorlig - Skade på mennesker og arbeidsmiljømiljø, og/eller alvorlige materielle skader 5. Svært alvorlig/kritisk - Død eller svært alvorlig skade på mennesker og arbeidsmiljø Fig. Risikomatrise I risikomatrisen vil hver enkelt risiko få en plassering som sier noen om hvor stor risikoen er. Som en konsekvens av skalainndeling og beregningsmåten for risiko, må risikoverdier plasseres inne i rutene og ikke på grensa mellom to verdier. Risikostyring Risikomatrisen er delt inn i 3 områder etter risikograd: Grønt: Tiltak er ikke nødvendig Gult: Tiltak må vurderes Rødt: Snarlige tiltak er nødvendig Risikostyring skal altså foregå i tråd med risikomatrisen. Som det fremgår av risikomatrisen er risiko lik eller høyere enn 10 markert med rødt.(ikke korrekt i ft Helse Nords matrise) Dette er akseptansegrensen. Ved risiko over akseptansegrensen skal det utarbeides risikoreduserende tiltak som sikrer at virksomheten drives med risiko lavere enn akseptansegrensen på 10. Som en hovedregel skal risikoer som faller innenfor det røde området alltid følges opp med tiltak, mens risikoer som faller innenfor det gule området må en vurdere særskilt om en skal følge opp. Risikoer som faller innenfor grønt område krever som hovedregel ikke oppfølging, men det kan være aktuelt å vurdere om det er etablert unødvendige eller for omfattende kontrolltiltak som bør avvikles eller reduseres. Styresak 40/11 Møtedato:

11 Ulike strategier for håndtering av risiko er: unngå redusere dele med andre akseptere For alle risikoer som skal følges opp skal det pekes ut en risikoeier. Dette må være den leder med overordnet ansvar for det området der risikoen vil ha størst påvirkning. Tiltak og kontrollaktiviteter Når en skal identifisere tiltak for å redusere (eller fjerne) risiko, må det tas stilling til om det er sannsynligheten eller konsekvensen som skal reduseres. Tiltakene kan omfatte alt fra implementering av helt nye tiltakspakker, implementering av planlagde tiltak, justering av tiltak som allerede er satt i gang, eller nøye overvåking av situasjonen. Vurderinger av tiltak må alltid baseres på en kost-/nytteevaluering, bl.a. slik at man prioriterer tiltak som er lite ressurskrevende og enkle å gjennomføre, men som gir god effekt på risikobildet Når det er avgjort hvilke tiltak som skal gjennomføres, skal det pekes ut en tiltaksansvarlig som skal følge opp tiltakene og rapportere til risikoeier. Tiltak skal følges opp gjennom ulike kontrollaktiviteter. Dette kan være evalueringer gjennom dialogmøte, KVAM-møter, rapportering av status for tiltaket, stikkprøver, målinger, eller lignende. Det må angis i hvilke fora og på hvilket nivå oppfølgingen skal gjennomføres. Restrisiko Etter vurdering av tiltak for å redusere risiko vil det alltid eksistere en restrisiko, denne kan vurderes til å være uakseptabel, da må ytterligere tiltak finnes. Eller restrisikoen er akseptabel og ingen ytterligere tiltak er nødvendig. Det er ett lederansvar å avgjøre når restrisiko er akseptabel dvs under akseptansegrensen, og leders avgjørelse skal dokumenteres. Oppsummering og konklusjon For forhold som blir risikovurdert, skal resultatet av vurderingen oppsummeres skjematisk i en tabell. Aktuelle tabeller er listet under. Samtidig skal det gjøres en helhetlig vurdering av risikosituasjonen for en målsetting eller en faktor. Der det er hensiktsmessig kan risikovurderingene fremstilles på aggregert nivå slik det fremkommer i tabellen under. Referanser: Retningslinjer for risikostyring i Helse Nord Veileder til risikovurdering, Arbeidstilsynet Styresak 40/11 Møtedato:

12 RL2650 Endringskontroll 1. Hensikt Endringskontroll skal sikre at endringer gjennomføres på en forsvarlig måte i tråd med foretakets kriterier for kvalitet- og risikostyring. Ved å følge rutinen sikrer man at det utviste skjønn er dokumentert og at det lages planer som sikrer at endringsprosesser foregår forsvarlig. 2. Omfang Rutinen gjelder alle endringer som er relevant for å sikre at virksomheten drives forsvarlig i tråd med gjeldende rammeverk for virksomheten i Nordlandssykehuset HF. Rammeverket betraktes i denne sammenheng som lover og forskrifter, økonomiske rammer, rammer for virksomhetens aktiviteter og rammer gitt i styrende dokumenter beskrevet i internkontroll- og kvalitetssystemet. Eksempler på endringer som skal underlegges endringskontroll er nye rutiner, endringer i eksisterende rutiner, nye systemer, nye systemversjoner, nytt utstyr, nye krav til kompetanse eller ny organisering. 3. Grunnlagsinformasjon Rutinen for endringskontroll skal sikre at de aktuelle endringer er i tråd med den til enhver tid gjeldende rammeverk beskrevet i kvalitetssystemet, samt gjeldende risikopolicy og kvalitetspolitikk. Endringer skal planlegges med hensyn på å tilfredsstille krav som fremgår av disse dokumenter. 4. Utførelse Planlegging og implementering av endringer gjennomføres som en trinnvis prosess under kontroll av leder for den virksomheten som berøres av endringen. Hvis endringen berører flere organisatoriske enheter, er det leder på øverste nivå som er ansvarlig for endringskontrollen. Det vil si at en endring i en eller flere enheter kontrolleres av avdelingsleder. Er flere avdelinger berørt er klinikksjefen for avdelingene ansvarlig. Og hvis flere klinikker er berørt er det direktøren eller den han bemyndiger, som er ansvarlig. 4.1 Beskrivelse av formål med endring Formålet med endringen beskrives og fremlegges for ansvarlig leder. 4.2 Utarbeidelse av ny rutine/prosedyre Deretter beskrives endringen i en eksisterende eller ny rutine/prosedyre. 4.3 Risikovurdering Når endringen er beskrevet, skal det gjennomføres risikovurderinger slik at alle forutsetninger for å sikre forsvarlig drift i tråd med gjeldende rammeverk gjennomgås. Krav til kompetanse hos ansatte, opplæringsbehov, krav til nytt utstyr, krav til nye systemer og dokumentasjon, konsekvenser for samhandling med andre og beredskapsplaner hvis noe går feil, er eksempler på risikoreduserende tiltak som typisk skal vurderes. Styresak 40/11 Møtedato:

13 4.4 Plan for implementering Risikovurderingene skal resultere i handlingsplaner som beskriver en kontrollert implementering der nødvendige risikoreduserende tiltak gjennomføres i tråd med rutinen for risikostyring. PR Vedtak om implementering Formål med endring og dokumentasjon som fremkommer av den gjennomførte risikovurderingen vurderes samlet. Gjennomføringsmulighet og kostnad ved påkrevde risikoreduserende tiltak vurderes opp mot nytten av endringsforslaget. For at det skal fattes et endelig vedtak om implementering av den foreslåtte endring bør påkrevde risikoreduserende tiltak være mulig å gjennomføre og nytten bør være gunstig i forhold til kostnaden. 4.6 Implementering av endring Endringen implementeres i tråd med vedtatte planer og risikoreduserende tiltak. 5. Krav til dokumentasjon Det skal dokumenteres at endringskontrollen er gjennomført i endringsskjema SJ3828. Dokumentasjon av planer og risikovurderinger skal vedlegges skjemaet i egne vedlegg. Dokumentasjonen oppbevares i arkivsystemet i tråd med retnningslinjer for dokumentasjon slik at sporing kan gjennomføres. Styresak 40/11 Møtedato:

14 PR12311-Avvikshåndtering Utdrag av prosedyren. Innhold 1 Hensikt Omfang Grunnlagsinformasjon Ulike roller Arbeidsbeskrivelse... Feil! Bokmerke er ikke definert. 4.1 For den som skal melde et avvik... Feil! Bokmerke er ikke definert. 4.2 For avviksmottaker/nærmeste leder... Feil! Bokmerke er ikke definert Bruk av saksbehandler... Feil! Bokmerke er ikke definert Saksbehandler... Feil! Bokmerke er ikke definert. 4.3 For Godkjenner... Feil! Bokmerke er ikke definert. 4.4 Høring... Feil! Bokmerke er ikke definert Nærmeste leder... Feil! Bokmerke er ikke definert Høringsmedlem... Feil! Bokmerke er ikke definert. 5 Referanse... Feil! Bokmerke er ikke definert. Hensikt Rutinene for behandling og lukking av avvik (avviksbehandlingen) er beskrevet under. Prosedyren er delt opp i rutiner vedrørende melding i papirsystemet og rutiner ved melding elektronisk i Docmap. Bringe avvik til opphør, gjenopprette normal tilstand og hindre gjentagelse. Omfang Rutinen gjelder alle ansatte i Nordlandssykehuset HF. Grunnlagsinformasjon Dette kalles et avvik: Forslag til forbedring av rutiner og prosedyrer Brudd på interne rutiner og prosedyrer Brudd på lov og forskrift Rutine/prosedyre mangler Rutine/prosedyre er feil eller ikke er oppdatert Avvikene registres elektronisk gjennom Docmap av de som er opplært til dette. Om man ikke har gått over til elektronisk avviksregistrering, gjøres dette på papir, SJ0023 Forbedring og avviksskjema internmelding. Saksgangen er den samme for papirversjonen som elektronisk. Ulike roller Observatør: Skriv kortfattet og objektivt om hendelsen og hva som ble gjort for å rette opp avviket. Personopplysninger skal ikke forekomme i avvik. Det er mulig å bruke NPR-id nummer eller liknende,for å for sporing av årsakssammenheng. For eksempel ved medikamentfeil som ikke skal meldes på IK-2448, se PR17899 Avvikshendelser i legemiddelhåndteringen. Styresak 40/11 Møtedato:

15 Nærmeste leder: Avvik egen avdeling/enhet. Avvik skal meldes til nærmeste leder. Leder som mottar avviket er ansvarlig for avviksbehandlingen. Leder kan oppnevne saksbehandler for arbeidet med avviksmelingen. Nærmeste leder kan være godkjenner, da de fleste saker løses på laveste nivå. Avvik annen avdeling/enhet. Når avvik observeres på en annen enhet enn der det har oppstått, meldes dette av den som observerer avviket til egen nærmeste leder. Lederen bruker leder der avviket har oppstått, som saksbehandler. Avviket sendes til godkjenning av leder der avviket har oppstått. Ansvar for tiltak og lukking av avvik skal tilhøre enhet der avviket har oppstått. Saksbehandler: Saksbehandler vil ofte være fagansvarlig på fagområdet der avviket har oppstått. Saken utredes og sendes tilbake til nærmeste leder. Godkjenner: Godkjenner skal gjøre en risikovurdering i forhold til avviket på det faktiske hendelsesforløpet. Risikovurderingen gjennomføres som beskrevet i rutinen PR25911 Risikovurdering og risikostyring. Ukompliserte avvik og avvik hvor risiko anses å være under akseptansegrensen på R=10, kan lukkes av nærmeste leder. Mer kompliserte avvik og avvik med risiko høyere enn 10 behandles videre i nærmeste ledermøte hvor det også vurderes om avviket er av en slik art at det skal meldes videre til klinikkens KVAM-gruppe. Avvik med risiko over akseptansekriteriene skal alltid rapporteres til klinikkens KVAM-gruppe. Avvik der foreslåtte eller allerede iverksatte tiltak ikke er tilstrekkelig til å sikre at virksomheten drives innenfor akseptansekriteriene, skal også meldes KVAM-gruppen. KVAM-gruppen gjennomgår saksbehandlingen og vurderer om saken kan lukkes med de risikoreduserende tiltakene som er besluttet. Hvis tiltakene ikke anses å være tilstrekkelig sendes saken tilbake til ansvarlig leder for videre behandling. Det utarbeides en årsrapport fra hver enhet hvor antall avvik i de ulike risikogruppene oppsummeres. SJ1823 Avviksregistreringsskjema kan benyttes til denne registreringen. Årsrapportene oversendes KVAM-gruppen for behandling. KVAM-gruppen skal sende sin årsrapport til Kvalitetssjefen i Nordlandssykehuset HF. KVAM-gruppenes årsrapporter inngår i den dokumentasjon som ledelsen skal gjennomgå ved gjennomgang av internkontrollen (Ledelsens gjennomgang). Beskrivelse av hvordan saksgangen kan være i Docmap: Styresak 40/11 Møtedato:

16 Observatør melder avvik til nærmeste leder der man er ansatt Nærmeste leder behandler av-viket. Sender det til godkjenning eller saks-behandler Godkjenner: Risikovurderer avviket og lukker avviket eller sender det videre. Observatør mottar E-post fra Docmap når avviket er lukket Saksbehandler gir en kommentar og sender det tilbake til nærmeste leder. Alle kommentarer skal dateres og signeres. Arbeidsflytmeldingene (E-postmeldinger) bør også benyttes for å sikre kontinuitet i saksgangen. Der det er tap av materielle verdier estimert til over kr 1000 skal det estimerte tapet oppgis i avviket og kodes i observasjonens overskrift med dollartegnet $ (Ctrl/Alt 4). Styresak 40/11 Møtedato:

17 Avviksmeldinger Risikovurdering og -analyse Alle intern/ekstern Avvik Avviksregistrering/ Hendelsesforløp Nærmeste leder KS-strategi Akseptkriterier Analysere hendelsesforløp Identifisering av aktuell prosedyre Risikoreduserende tiltak Analyse sannsynlighet og konsekvens IK2448 fare for personskade Risikobeskrivelse Risikovurdering Uakseptabel Akseptabel med tiltak Tiltak Behandling/vurdering (Driftsmøte) Lukking av avvik Tiltak Implementere tiltak KVAM-gruppen koordinator Forslag til nye tiltak Behandling/vurdering Godkjenning av tiltak IK2448 fare for personskade Risikovurdering Kvalitetsutvalg IK2448 Behandling/vurdering fare for personskade Styresak 40/11 Møtedato:

Styringssystem og internkontroll i SSHF

Styringssystem og internkontroll i SSHF Arkivsak Dato 18.01.2012 Saksbehandler Kåre Smith Heggland Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato 26.01.2012 Sak nr 008-2012 Sakstype Orienteringssak Sakstittel Styringssystem og internkontroll

Detaljer

Styret Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 21/10/2015

Styret Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 21/10/2015 Saksframlegg Referanse Saksgang: Styre Møtedato Styret Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 21/10/2015 SAK NR 54-2015 Samlet risikovurdering av pasientreiseområdet 2015 Forslag til vedtak: 1.

Detaljer

MalemaL Liv: UTK. Rapport 4/2015. Revisjon av Sykehusapotekene HF

MalemaL Liv: UTK. Rapport 4/2015. Revisjon av Sykehusapotekene HF MalemaL Liv: UTK Rapport 4/2015 Revisjon av Sykehusapotekene HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 27.03.2015 Rapport nr. 4/2015 Revisjonsperiode Desember 2014 til mars 2015 Virksomhet Sykehusapotekene HF

Detaljer

Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring

Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring UTK Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 05.02.2015 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1. INNLEDNING... 4 1.1 FORMÅL MED REVISJONEN...

Detaljer

Retningslinjer for risikostyring i. Helse Nord. Versjon 1.0

Retningslinjer for risikostyring i. Helse Nord. Versjon 1.0 Retningslinjer for risikostyring i Helse Nord Versjon 1.0 31. mars 2009 Innhold Retningslinjer for risikostyring i Helse Nord...3 1.0 Hensikten med dokumentet...3 2.0 Styringskjeden...3 3.0 Definisjoner...4

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014. Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014. Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar redegjørelsen om arbeidet med å videreutvikle virksomhetsstyringen

Detaljer

Hvordan gjennomføre og dokumentere risikovurderingen i en mindre bank

Hvordan gjennomføre og dokumentere risikovurderingen i en mindre bank Hvordan gjennomføre og dokumentere risikovurderingen i en mindre bank Høstkonferansen 2010 Bergen, 21. september Sonja Lill Flø Myklebust Definisjon av risikostyring Disposisjon Sentrale forhold ved risikostyring

Detaljer

Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012

Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012 Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012 Innhold 1. Internrevisjonens formål... 3 2. Organisering, ansvar og myndighet... 3 3. Oppgaver... 3

Detaljer

Vår dato: Vår referanse: Arkivnr: 3.4.2009 200900044-2 022 Vår referanse må oppgis ved alle henvendelser

Vår dato: Vår referanse: Arkivnr: 3.4.2009 200900044-2 022 Vår referanse må oppgis ved alle henvendelser Saksbehandler: Irene M. Skiri, tlf.75 51 29 06 Vår dato: Vår referanse: Arkivnr: 3.4.2009 200900044-2 022 Vår referanse må oppgis ved alle henvendelser Deres dato: Deres referanse: STYRESAK 31-2009 RETNINGSLINJER

Detaljer

Saksframlegg Referanse

Saksframlegg Referanse Saksframlegg Referanse Saksgang: Styre Møtedato Styret Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 10/06/2015 SAK NR 36-2015 Resultater fra gjennomgang av internkontroll 1. halvår 2015 og plan for gjennomgang

Detaljer

Veiledning- policy for internkontroll

Veiledning- policy for internkontroll Veiledning- policy for 1. Bakgrunn Statlige virksomheter forvalter fellesskapets midler og leverer produkter og tjenester som er av stor betydning både for den enkelte samfunnsborger og for samfunnet som

Detaljer

Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst

Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Fastsatt av Kontrollkomiteen Helse Sør-Øst RHF xx.xx.2007 Innhold 1 Innledning... 3 2 Formål og omfang... 3 3 Organisering, ansvar og myndighet...3

Detaljer

UTFORDRINGER INTERNKONTROLL INTERNKONTROLL SOM SVAR KONTROLLKOMPONENTER KONTROLLMÅLSETTING. INTERNKONTROLL- FORSKRIFTEN (Helse og sosial)

UTFORDRINGER INTERNKONTROLL INTERNKONTROLL SOM SVAR KONTROLLKOMPONENTER KONTROLLMÅLSETTING. INTERNKONTROLL- FORSKRIFTEN (Helse og sosial) UTFORDRINGER INTERNKONTROLL- FORSKRIFTEN (Helse og sosial) Stavanger april 2012 Olav Molven Virksomheten mangler en felles fremgangsmåte for å vurdere risiko og tilhørende (intern)kontroll. Virksomheten

Detaljer

HMS (Helse, miljø og sikkerhet)- policy for Helse Sør- Øst med fokus på ansattes arbeidsmiljø

HMS (Helse, miljø og sikkerhet)- policy for Helse Sør- Øst med fokus på ansattes arbeidsmiljø HMS (Helse, miljø og sikkerhet)- policy for Helse Sør- Øst med fokus på ansattes arbeidsmiljø Strategisk utviklingsplan 2009-2020 - Innsatsområde 5: Mobilisering av ledere og medarbeidere Delområde: HR-strategi

Detaljer

Oppsummering Revisjon av Ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Helseforetakene i Helse Øst

Oppsummering Revisjon av Ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Helseforetakene i Helse Øst Oppsummering Revisjon av Ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Helseforetakene i Helse Øst Internrevisjonen Helse Øst 2. april 2007 Rapport nr. 2-2007 Revisjonsperiode November 2006 januar 2007 Virksomhet

Detaljer

GOD VIRKSOMHETSSTYRING. Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014

GOD VIRKSOMHETSSTYRING. Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014 GOD VIRKSOMHETSSTYRING Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014 Hovedoppgavene som Sykehuset Innlandet HF skal legge til rette for, er å planlegge, organisere og fremme: Kjerneprosesser Pasientbehandling

Detaljer

STYREMØTE 17. februar 2011 SAKSNR 004/11

STYREMØTE 17. februar 2011 SAKSNR 004/11 Fra: Adm direktør Økonomidirektør Til: Styret Kopi: Dato: 10. februar 2011 STYREMØTE 17. februar 2011 SAKSNR 004/11 Orienteringssak Protokoll fra foretaksmøte 4. februar 2011 Saksbeskrivelse I foretaksmøtet

Detaljer

Styresak 102-2014 Intern styring og kontroll, inkl. risikostyring - status i arbeidet

Styresak 102-2014 Intern styring og kontroll, inkl. risikostyring - status i arbeidet Møtedato: 2. oktober 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: H Rolandsen/E. Bang, 75 51 29 00 Bodø, 19.9.2014 Styresak 102-2014 Intern styring og kontroll, inkl. risikostyring - status i arbeidet Formål

Detaljer

RISIKOANALYSER Seniorrådgiver Arild Johansen Sola Strandhotell 30. mars 2011

RISIKOANALYSER Seniorrådgiver Arild Johansen Sola Strandhotell 30. mars 2011 RISIKOANALYSER Seniorrådgiver Arild Johansen Sola Strandhotell 30. mars 2011 Disposisjon Hvorfor gjennomføre risikoanalyser? Sentrale begreper i risikoanalyser Gjennomgang av hovedtyper risikoanalyser

Detaljer

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Godkjent: Styrevedtak Dato: 01.09.2011 Innhold 1. Våre kvalitetsutfordringer 2. Skape bedre kvalitet 3. Mål, strategi og virkemidler

Detaljer

Instruks for internrevisjon ved NMBU Instruks for revisjonsutvalg ved NMBU

Instruks for internrevisjon ved NMBU Instruks for revisjonsutvalg ved NMBU US 42/2015 Instruks for internrevisjon ved NMBU Instruks for revisjonsutvalg ved NMBU Universitetsledelsen Saksansvarlig: Økonomi- og eiendomsdirektør Saksbehandler(e): Jan E. Aldal, Hans Chr Sundby, Siri

Detaljer

Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010. Saksbehandler: Anne Husebekk

Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010. Saksbehandler: Anne Husebekk Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010 HF Saksbehandler: Anne Husebekk Kvalitetsstrategi STYRESAK Innstilling til vedtak Styret vedtar kvalitetsstrategien

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato dok.: 17. mars 2010 Dato møte: 24. mars 2010 Saksbehandler: Direktør for kvalitet, pasientsikkerhet og kontinuerlig forbedring SAK 34/2010 INTERNREVISJONSPLAN

Detaljer

Styret finner vedlagte rammeverk for et helhetlig kvalitetssystem som interessant.

Styret finner vedlagte rammeverk for et helhetlig kvalitetssystem som interessant. BERGEN OG OMLAND HAVNEVESEN Dato: 9. april 2010 BGHAS /10 Bergen og Omland havnestyre Helhetlig kvalitetssystem i BOH KBOL HAV-8610-201003247-3 Bakgrunn I de senere årene har risikostyring og intern kontroll

Detaljer

Overordnete føringer for å ivareta kompetansestyringen må utarbeides.

Overordnete føringer for å ivareta kompetansestyringen må utarbeides. IIkke Det utarbeides overordnede føringer for å sette mål og krav til kompetanse. tilpasset det reelle behovet De overordnede føringene er kjent i foretaket Overordnete føringer for å ivareta kompetansestyringen

Detaljer

Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS

Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS Internrevisjonen Helse Øst 10.01.2007 Rapport nr. 21-2006 Revisjonsperiode August-oktober 2006 Virksomhet Rapportmottaker Kopi Rapportavsender Oppdragsgiver

Detaljer

Styresak 87-2010 Internrevisjonsrapport nr. 07/2009: Kvalitetssystem dokumentstyring og avviksbehandling oppsummering, oppfølging av styresak 24-2010

Styresak 87-2010 Internrevisjonsrapport nr. 07/2009: Kvalitetssystem dokumentstyring og avviksbehandling oppsummering, oppfølging av styresak 24-2010 Møtedato: 25. august 2010 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Merete Hermansen, 75 51 29 00 Dato: 13.8.2010 Styresak 87-2010 Internrevisjonsrapport nr. 07/2009: Kvalitetssystem dokumentstyring og avviksbehandling oppsummering,

Detaljer

Risikostyring Intern veiledning

Risikostyring Intern veiledning Risikostyring Intern veiledning Versjon 1.0 Dette dokumentet er basert på «Risikostyring i staten, håndtering av risiko i mål og resultatstyringen», desember 2008 og «Risikostyring og intern kontroll i

Detaljer

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten

Detaljer

Revisjonsplan 2012 Internrevisjon Pasientreiser ANS

Revisjonsplan 2012 Internrevisjon Pasientreiser ANS Revisjonsplan Internrevisjon Innhold 1 Innledning... 3 2 Rammer for internrevisjonens virksomhet... 3 2.1 Formål og oppgaver... 3 2.1.1 Bekreftelse av intern kontroll og risikostyring... 3 2.1.2 Rådgivningsoppgaver...

Detaljer

Saksredegjørelse. Fig 1. Foretakets modell for virksomhetsstyring og intern kontroll

Saksredegjørelse. Fig 1. Foretakets modell for virksomhetsstyring og intern kontroll Saksredegjørelse Bakgrunn Administrerende direktør ønsker et økt fokus på intern styring og kontroll som ledd i arbeidet med å sikre at virksomheten drives i tråd med lover, retningslinjer og fastsatte

Detaljer

NOTAT. Fastsette mål- og resultatkrav innenfor rammen av disponible ressurser og forutsetninger gitt av overordnet myndighet.

NOTAT. Fastsette mål- og resultatkrav innenfor rammen av disponible ressurser og forutsetninger gitt av overordnet myndighet. NOTAT Til: Møtedato: 13.12.07 Universitetsstyret Arkivref.: 200706432-1 Risikostyring ved Universitetet i Tromsø Bakgrunn Som statlig forvaltningsorgan er Universitetet i Tromsø underlagt Økonomiregelverket

Detaljer

Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013

Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013 Rundskriv Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013 LEDERANSVARET I SYKEHUS 1. INNLEDNING Sykehusets hovedoppgaver er å yte god pasientbehandling, utdanne helsepersonell, forskning og opplæring av

Detaljer

Rapport Revisjon ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Ullevål universitetssykehus HF

Rapport Revisjon ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Ullevål universitetssykehus HF Rapport Revisjon ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Ullevål universitetssykehus HF Internrevisjonen Helse Øst 2.3.2007 Rapport nr. 28-2006 Revisjonsperiode November desember 2006 (utsatt til 25.1.2007)

Detaljer

Styret Helse Sør-Øst RHF 18.12.07

Styret Helse Sør-Øst RHF 18.12.07 Saksframlegg Referanse Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 18.12.07 SAK NR 074-2007 REVISJONSRAPPORT: OPPSUMMERING INNKJØPSREVISJONER Forslag til vedtak: 1. Styret tar revisjonsrapport Oppsummering

Detaljer

Gjelder fra: 24.09.2014. Godkjent av: Fylkesrådet

Gjelder fra: 24.09.2014. Godkjent av: Fylkesrådet Dok.id.: 1.3.1.1.0 Formål og definisjoner Utgave: 1.00 Skrevet av: Camilla Bjørn Gjelder fra: 24.09.2014 Godkjent av: Fylkesrådet Dok.type: Generelt Sidenr: 1 av 6 Formålet med styrings- og kvalitetssystemet:

Detaljer

Styresak 69-2015 Orienteringssak - Informasjonssikkerhet

Styresak 69-2015 Orienteringssak - Informasjonssikkerhet Direktøren Styresak 69- Orienteringssak - Informasjonssikkerhet Saksbehandler: Alisa Larsen Saksnr.: /1426 Dato: 05.06. Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg: Fremdriftsplan Bakgrunn I

Detaljer

Vår dato: Vår referanse: Arkivnr: 9.3.2005 Vår referanse må oppgis ved alle henvendelser

Vår dato: Vår referanse: Arkivnr: 9.3.2005 Vår referanse må oppgis ved alle henvendelser Saksbehandler: Erik Arne Hansen, tlf. 75 51 29 24 Vår dato: Vår referanse: Arkivnr: 9.3.2005 Vår referanse må oppgis ved alle henvendelser Deres dato: Deres referanse: STYRESAK 26-2005 ETABLERING AV INTERN

Detaljer

Instruks for styret i. Sunnaas sykehus HF. Vedtatt i styremøte i Sunnaas sykehus HF den 28. november 2012

Instruks for styret i. Sunnaas sykehus HF. Vedtatt i styremøte i Sunnaas sykehus HF den 28. november 2012 Instruks for styret i Sunnaas sykehus HF Vedtatt i styremøte i Sunnaas sykehus HF den 28. november 2012 1. Innledning Instruks for styret i Sunnaas sykehus HF er i samsvar med prinsipper som gjelder for

Detaljer

Årsrapport 2014 Internrevisjon Pasientreiser ANS

Årsrapport 2014 Internrevisjon Pasientreiser ANS Årsrapport 2014 Internrevisjon Innhold Internrevisjon... 1 1. Innledning... 3 2. Revisjonsoppdrag... 4 2.1 Miljøsertifisering etter standarden ISO 14001 om nødvendige dokumenter og prosesser er implementert

Detaljer

Hva er risikostyring?

Hva er risikostyring? Hva er risikostyring? EBL workshop - DNV innlegg Tore Magler Wiggen, Senior Consultant / Lawyer, Cleaner Energy, DNV Energy. 22.10.2008 Agenda Risiko definisjon og begreper Risikovurdering risikoanalyse

Detaljer

Styresak 69-2015 Orienteringssak - Informasjonssikkerhet

Styresak 69-2015 Orienteringssak - Informasjonssikkerhet Direktøren Styresak 127- Orienteringssak - informasjonssikkerhet Saksbehandler: Alisa Larsen Saksnr.: /1426 Dato: 08.12. Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg: Utdrag av systemoversikt

Detaljer

Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager

Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager side 1 av 6 Innhold 1 Innledning... 2 2 Bygningsmessige utbedringer... 3 2.1 Formål... 3 2.2 Hva skal

Detaljer

Lederavtale for 2014

Lederavtale for 2014 Lederavtale for 2014 mellom divisjonsdirektør og avd. sjef 1 Sykehuset Innlandet - Visjon og verdigrunnlag Visjon Sykehuset Innlandet skal gi gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det,

Detaljer

Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF

Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Styret i Sunnaas sykehus HF Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Dato: 26.09.2012 Forslag til vedtak: Styret vedtar ny organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF.

Detaljer

Årsrapport 2014 Vedlegg 3 Oppsummering av revisjonsområdet ressursstyring

Årsrapport 2014 Vedlegg 3 Oppsummering av revisjonsområdet ressursstyring UTK Årsrapport 2014 Vedlegg 3 Oppsummering av revisjonsområdet ressursstyring Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 05.02.2015 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1. INNLEDNING... 4 1.1 FORMÅL MED REVISJONEN...

Detaljer

Utkast Revisjonsplan 2015 Internrevisjon Pasientreiser ANS

Utkast Revisjonsplan 2015 Internrevisjon Pasientreiser ANS Utkast Revisjonsplan 2015 Internrevisjon Innhold 1 Innledning... 3 2 Rammer for internrevisjonens virksomhet... 3 2.1 Formål og oppgaver... 3 2.1.1 Bekreftelse av intern kontroll og risikostyring... 3

Detaljer

Styring og intern kontroll.

Styring og intern kontroll. Styring og intern kontroll. 8. november 2007 Eli Skrøvset Leiv L. Nergaard Margrete Guthus May-Kirsti Enger Temaer Regelsett som omhandler intern kontroll Foreslåtte lovendringer om pliktig revisjonsutvalg

Detaljer

Fylkesmannen i Buskerud 22. august 2011. Risikostyring i statlige virksomheter. Direktør Marianne Andreassen

Fylkesmannen i Buskerud 22. august 2011. Risikostyring i statlige virksomheter. Direktør Marianne Andreassen Fylkesmannen i Buskerud 22. august 2011 Risikostyring i statlige virksomheter Direktør Marianne Andreassen 11.10.2011 Senter for statlig økonomistyring Side 1 Senter for statlig økonomistyring (SSØ) -

Detaljer

Instruks for administrerende direktør HELSE SØR-ØST RHF 2014-2016

Instruks for administrerende direktør HELSE SØR-ØST RHF 2014-2016 Instruks for administrerende direktør HELSE SØR-ØST RHF 2014-2016 Vedtatt i styremøte 13. mars 2014 1. Formål med instruksen Denne instruksen omhandler administrerende direktørs oppgaver, plikter og rettigheter.

Detaljer

Delseminar 5: Kommunal internkontroll med introduksjonsloven. Rune Andersen IMDi Indre Øst

Delseminar 5: Kommunal internkontroll med introduksjonsloven. Rune Andersen IMDi Indre Øst Delseminar 5: Kommunal internkontroll med introduksjonsloven Rune Andersen IMDi Indre Øst 1 Delseminarets opplegg 14.45 15.10 Innledning som beskriver rammen for kommunal internkontroll med introduksjonsordningen

Detaljer

Saksbehandler: Reidar Bråtveit Arkiv: 430 Arkivsaksnr.: 15/1320. Hovedutvalg administrasjon 22.04.2015

Saksbehandler: Reidar Bråtveit Arkiv: 430 Arkivsaksnr.: 15/1320. Hovedutvalg administrasjon 22.04.2015 SAKSFRAMLEGG Saksbehandler: Reidar Bråtveit Arkiv: 430 Arkivsaksnr.: 15/1320 Sign: Dato: Utvalg: Hovedutvalg administrasjon 22.04.2015 STATUS OG VIDERE FREMDRIFT TILKNYTTET UTVIKLINGSPROGRAMMET «SAMAN

Detaljer

Styret ved Vestre Viken HF 052/2012 28.06.12

Styret ved Vestre Viken HF 052/2012 28.06.12 Dato Saksbehandler 21.06.12 Hilde S. Moen Saksfremlegg Direkte telefon Vår referanse Arkivkode Risikovurdering 1 tertial 2012 Saksnr. Møtedato Styret ved Vestre Viken HF 052/2012 28.06.12 Trykte vedlegg:

Detaljer

Interne revisjoner et sentralt ledelsesverktøy i forbedringsarbeid. Erfaringer etter utføring av mere enn 200 HMS revisjoner

Interne revisjoner et sentralt ledelsesverktøy i forbedringsarbeid. Erfaringer etter utføring av mere enn 200 HMS revisjoner Interne revisjoner et sentralt ledelsesverktøy i forbedringsarbeid Erfaringer etter utføring av mere enn 200 HMS revisjoner v/marit Norberg og Siv Wergeland Kort om oss Bergensbasert konsulentselskap stiftet

Detaljer

Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene

Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene DRG forum Høstkonferansen, 11. november 2011 Karl-Helge Storhaug konsernrevisjonen Innhold Bakgrunn og formål Prosess og metode Konklusjoner

Detaljer

Velkommen! RiskManager styringssystem for informasjonssikkerhet (ISMS) - 6.12.2012. Susanne Helland Flatøy Markedssjef Digital Kvalitet

Velkommen! RiskManager styringssystem for informasjonssikkerhet (ISMS) - 6.12.2012. Susanne Helland Flatøy Markedssjef Digital Kvalitet Velkommen! RiskManager styringssystem for informasjonssikkerhet (ISMS) - 6.12.2012 Susanne Helland Flatøy Markedssjef Digital Kvalitet Agenda En prosessbasert tilnærming: Planlegge sikringstiltak Utføre

Detaljer

Etatene/sentrene står fritt til å bruke egne kontroll-/konsekvensområder i tillegg.

Etatene/sentrene står fritt til å bruke egne kontroll-/konsekvensområder i tillegg. Dok.id.: 1.3.1.7.0 Metode for beskrivelse av arbeidsprosess og risiko- og Utgave: 1.00 Skrevet av: Camilla Bjørn Gjelder fra: 02.02.2016 Godkjent av: Camilla Bjørn Dok.type: Styringsdokumenter Sidenr:

Detaljer

Gjelder fra: 19.08.2014. Godkjent av: Fylkesrådet

Gjelder fra: 19.08.2014. Godkjent av: Fylkesrådet Dok.id.: 1.3.1.7.0 Metode beskrivelse av arbeidsprosess og risiko- og Utgave: 1.00 Skrevet av: Camilla Bjørn Gjelder fra: 19.08.2014 Godkjent av: Fylkesrådet Dok.type: Styringsdokumenter Sidenr: 1 av 7

Detaljer

Oppfølgingsansvar iht internrevisjonen. Tiltak nr i rapport 1/2013. Internrevisjonens anbefaling

Oppfølgingsansvar iht internrevisjonen. Tiltak nr i rapport 1/2013. Internrevisjonens anbefaling Handlingsplan for oppfølging av internrevisjonens anbefalinger i rapport om Revisjon av tverrgående prosesser mellom helseforetak som har pasientreisekontor og. Tiltak nr i rapport 1/2013 Internrevisjonens

Detaljer

Oppfølging av styrets vedtak, status for gjennomføring, jf. styresak 105-2009/3

Oppfølging av styrets vedtak, status for gjennomføring, jf. styresak 105-2009/3 Møtedato: 1. juni Arkivnr.: 2011/308-44/012 Saksbeh/tlf: Karin Paulke, 75 51 29 36 Dato: 24.5. Styresak 65-/3 Oppfølging av styrets vedtak, status for gjennomføring, jf. styresak 105-2009/3 Bakgrunn Det

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato dok.: 8. desember 2009 Dato møte: 17. desember 2009 Saksbehandler: Styresekretær Vedlegg: 1. Liste med stiftelser tilknyttet helseforetaket 2. Retningslinjer vedrørende

Detaljer

Intern kontroll i finansiell rapportering

Intern kontroll i finansiell rapportering Intern kontroll i finansiell rapportering EBL Spesialistseminar i økonomi 22. oktober 2008 Margrete Guthus, Deloitte Temaer Regelsett som omhandler intern kontroll Styrets ansvar for intern kontroll med

Detaljer

NKRF Årsmøte 2009 Revisors vurdering av internkontroll

NKRF Årsmøte 2009 Revisors vurdering av internkontroll NKRF Årsmøte 2009 Revisors vurdering av internkontroll Jonas Gaudernack, juni 2009 *connectedthinking P w C Begrepsavklaringer Risikostyring vs risikovurdering Internkontroll vs kontrolltiltak Risiko Tiltak?

Detaljer

Styreleders tilrådning: Instruks for administrerende direktør i Helse Finnmark HF vedtas slik den foreligger.

Styreleders tilrådning: Instruks for administrerende direktør i Helse Finnmark HF vedtas slik den foreligger. Administrasjonen Styremøte i Helse Finnmark HF Dato. 1. desember 2011 Møtedato: 8. desember 2011 Saksbehandler: Styreleder Ulf Syversen Sak nr: 68/2011 Navn på sak: Instruks for Administrerende direktør

Detaljer

Malema UTK. Rapport 3/2014. Revisjon av Sykehuset Østfold HF

Malema UTK. Rapport 3/2014. Revisjon av Sykehuset Østfold HF Malema UTK Rapport 3/2014 Revisjon av Sykehuset Østfold HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 02.06 2014 Rapport nr. 3/2014 Revisjonsperiode Mars mai 2014 Virksomhet Sykehuset i Østfold HF Rapportmottaker

Detaljer

Revisjonsplan 2014-2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst

Revisjonsplan 2014-2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Revisjonsplan 2014-2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Godkjent av styret i Helse Sør-Øst RHF 13.03.2014 Distribusjon Revisjonsplanen distribueres til styret og styrets revisjonsutvalg, administrerende

Detaljer

RISIKOVURDERING Enhet Avdeling/Seksjon. Risikovurdering av * Sammendrag

RISIKOVURDERING Enhet Avdeling/Seksjon. Risikovurdering av * Sammendrag RISIKOVURDERING Enhet Avdeling/Seksjon Godkjent dato: * --------------------------- * Enhetsleder Revideres dato: * Skrevet av: * Risikovurdering av * Sammendrag I følge Arbeidsmiljøloven og Harstad kommunes

Detaljer

Risikostyring i Helse Sør-Øst

Risikostyring i Helse Sør-Øst Risikostyring i Helse Sør-Øst Versjon 3.1 pr 070808 En veileder for arbeidet med risikostyring i Helse Sør-Øst Innholdsfortegnelse Innholdsfortegnelse...2 Forord...3 Sammendrag...4 1 Mål og hensikt med

Detaljer

Prosjekt: Utvikling av egenkontrollen i kommunene

Prosjekt: Utvikling av egenkontrollen i kommunene Prosjekt: Utvikling av egenkontrollen i kommunene Hovedprosjekt: Utvikling av egenkontrollen i kommunene, herunder økt bruk av egenkontroll i de statlige tilsynene. Målet for prosjektet: Få til et godt

Detaljer

Styresak 45-2015 Oppfølging av Internrevisjonsrapport 01/2013:

Styresak 45-2015 Oppfølging av Internrevisjonsrapport 01/2013: Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Nils B. Normann, 75 51 29 00 Bodø, 17.4.2015 Styresak 45-2015 Oppfølging av Internrevisjonsrapport 01/2013: Revisjon av tverrgående prosesser

Detaljer

Hvordan komme i gang med å etablere et styringssystem etter ISO 14001?

Hvordan komme i gang med å etablere et styringssystem etter ISO 14001? Hvordan komme i gang med å etablere et styringssystem etter ISO 14001? Skal du etablere et styringssystem for ytre miljø, men ikke vet hvor du skal starte? Forslaget nedenfor er forslag til hvordan du

Detaljer

Revisjon Sørlandet sykehus HF

Revisjon Sørlandet sykehus HF Opp-følging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Risikostyring Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når

Detaljer

OPPDRAGET I KOMMUNELOVEN HVORDAN KAN DET TOLKES?

OPPDRAGET I KOMMUNELOVEN HVORDAN KAN DET TOLKES? For Kontrollutvalg 30.11.15 v/rådmann Thor Smith Stickler OPPDRAGET I KOMMUNELOVEN HVORDAN KAN DET TOLKES? Definisjon av internkontroll - PwC Internkontroll er et formalisert kontrollsystem der kontrollaktiviteter

Detaljer

Styresak 85/2010: Internrevisjonsrapporter Helse Nord RHF 2010

Styresak 85/2010: Internrevisjonsrapporter Helse Nord RHF 2010 Styresak 85/2010: Internrevisjonsrapporter Helse Nord RHF 2010 Møtedato: 14.-15.12.10 Møtested: Mo i Rana I oppdragsdokumentet 2010 heter det i pkt 8.1.2 Risikostyring og intern kontroll, at styret skal

Detaljer

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 55/15 Rapportering på eiers styringskrav per 1. tertial 2015 Saksbehandler Ansvarlig direktør Mette Nilstad Torbjørg Vanvik Saksmappe 2014/498 Dato for styremøte 17. og

Detaljer

Virksomhetsstyring i Sykehuset Telemark Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål)

Virksomhetsstyring i Sykehuset Telemark Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) OVERORDENDE PROSEDYRER Det utarbeides overordnede prosedyrer knyttet til virksomhetsstyring som gjøres tilgjengelig i kvalitetssystemet. Foretaket har styrende dokumenter (overordnede prosedyrer/ rutiner/

Detaljer

Prinsipper for virksomhetsstyring i Oslo kommune

Prinsipper for virksomhetsstyring i Oslo kommune Oslo kommune Byrådsavdeling for finans Prosjekt virksomhetsstyring Prinsippnotat Prinsipper for virksomhetsstyring i Oslo kommune 22.09.2011 2 1. Innledning Prinsipper for virksomhetsstyring som presenteres

Detaljer

Styret Helse Sør-Øst RHF 18. desember 2014

Styret Helse Sør-Øst RHF 18. desember 2014 Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 18. desember 2014 SAK NR 094-2014 ANTIKORRUPSJONSPROGRAM I HELSE SØR-ØST Forslag til vedtak: 1. Styret vedtar vedlagte antikorrupsjonsprogram

Detaljer

Veiledning. Vi ber om bekreftelse/kommentarer til rettelser på de observasjonspunkter som fremkommer fra og med foil 12 til 17 og foil 19.

Veiledning. Vi ber om bekreftelse/kommentarer til rettelser på de observasjonspunkter som fremkommer fra og med foil 12 til 17 og foil 19. Oversikt innhold Veiledning Kort om konsernrevisjonen Bakgrunn og formål med revisjonen Vurderingskriterier og metode Observasjoner til verifisering Prosessen videre Veiledning Oppsummering av resultatet

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 30. april 2015 Saksbehandler: Prosjektleder Lars Erik Kjekshus Vedlegg: SAK 34/2015 PROSJEKT GJENNOMGANG OG UTVIKLING AV ORGANISERINGEN AV OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

Detaljer

SAK NR 070 2015 TILLEGGSDOKUMENT TIL OPPDRAG OG BESTILLING 2015 (OBD) VEDTAK:

SAK NR 070 2015 TILLEGGSDOKUMENT TIL OPPDRAG OG BESTILLING 2015 (OBD) VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 23.10.15 SAK NR 070 2015 TILLEGGSDOKUMENT TIL OPPDRAG OG BESTILLING 2015 (OBD) Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar tilleggsdokument til oppdrag og bestilling 2015 fra august

Detaljer

Revisjonsprogram 2015, Sykehusapotekene HF - UTKAST. Utkast 20.11.2014

Revisjonsprogram 2015, Sykehusapotekene HF - UTKAST. Utkast 20.11.2014 Revisjonsprogram, Sykehusapotekene HF - UTKST Utkast 20.11.2014 Innhold Bakgrunn... 2 Oppsummering... 2 Revisjonsområder for planperioden... 2 rbeidsmodell... 2 Intern og ekstern revisjon... 2 Egenkontroll...

Detaljer

Orientering om tiltaksplan for arbeid med anbefalinger etter Internrevisjonsrapport 04/2013 - Henvisninger og ventelister i Helse Finnmark HF

Orientering om tiltaksplan for arbeid med anbefalinger etter Internrevisjonsrapport 04/2013 - Henvisninger og ventelister i Helse Finnmark HF Styremøte i Finnmarkssykehuset HF Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2013/2208 Andreas Ertesvåg, 78 97 31 54 Hammerfest, 5.2.2014 Saksnummer 6/2014 Saksansvarlig: Harald Sunde, Medisinsk fagsjef Møtedato:

Detaljer

Kvalitetsstrategi Overordnet handlingsplan

Kvalitetsstrategi Overordnet handlingsplan Kvalitet i møte mellom pasient og ansatt Kultur og ledelse Kvalitetssystem Kompetanse Kapasitet og organisering KVALITET, TRYGGHET, RESPEKT Sykehuset Innlandet har vektlagt å fokusere på kvalitet og virksomhetsstyring

Detaljer

Saksframlegg Referanse

Saksframlegg Referanse Saksframlegg Referanse Saksgang: Styre Møtedato Styret Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 23/01/2014 SAK NR 05-2014 Resultater av gjennomgang internkontroll 2. halvår 2013 og plan for gjennomgang

Detaljer

Styret Helse Sør-Øst RHF 19. november 2015

Styret Helse Sør-Øst RHF 19. november 2015 Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 19. november 2015 SAK NR 076-2015 STATUS PÅGÅENDE REVISJONER OG FORBEREDELSE REVISJONSPLAN 2016-2017 FOR KONSERNREVISJONEN HELSE SØR-ØST Forslag

Detaljer

Telefon: 02411. Postboks 404 2303 Hamar. Org.nr. 991 324 968. Dato: Vår referanse: Deres referanse: av den. er tatt. følge opp avvik.

Telefon: 02411. Postboks 404 2303 Hamar. Org.nr. 991 324 968. Dato: Vår referanse: Deres referanse: av den. er tatt. følge opp avvik. Helse Sør-Øst RHF Postboks 404 2303 Hamar Telefon: 02411 Telefaks: 62 58 55 01 postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968 Sykehuset Telemark HF Ulefossveien 3710 Skien Vår referanse: Deres referanse:

Detaljer

Egenevalueringer, tilsyn og internrevisjon 2013-2014 Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, Klinikk psykisk helsevern og rus

Egenevalueringer, tilsyn og internrevisjon 2013-2014 Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, Klinikk psykisk helsevern og rus Styremøte i Finnmarkssykehuset HF Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2013/2871 Inger Lise Balandin Hammerfest, 28.5.2014 Saksnummer 49/2014 Saksansvarlig: Inger Lise Balandin, Klinikksjef Klinikk Psykisk

Detaljer

Utviklingsprosjekt: Orden i eget hus

Utviklingsprosjekt: Orden i eget hus Utviklingsprosjekt: Orden i eget hus Nasjonalt topplederprogram Ingrid Johanne Garnes April 2014 Kull 16 Bakgrunn og organisatorisk forankring for prosjektet Bakgrunn for valg av prosjektet er det faktum

Detaljer

Instruks for styret HELSE SØR-ØST RHF. Vedtatt i styremøte 8. juni 2007 med endringer vedtatt i styremøte 4. februar 2010

Instruks for styret HELSE SØR-ØST RHF. Vedtatt i styremøte 8. juni 2007 med endringer vedtatt i styremøte 4. februar 2010 Instruks for styret HELSE SØR-ØST RHF Vedtatt i styremøte 8. juni 2007 med endringer vedtatt i styremøte 4. februar 2010 1. Innledning Instruksen for styret i Helse Sør-Øst RHF er utarbeidet i samsvar

Detaljer

Teknisk kontrollorgan. SINTEF IKT, Senter for jernbanesertifisering TILSYNSRAPPORT

Teknisk kontrollorgan. SINTEF IKT, Senter for jernbanesertifisering TILSYNSRAPPORT statens jernbanetilsyn ;ernoa', : :;,3,1,-,Æ,,E; Teknisk kontrollorgan SINTEF IKT, Senter for jernbanesertifisering TILSYNSRAPPORT Rapport nr. 2012-30 Teknisk kontrollorgan SINTEF IKT, Senter for jernbanesertifisering

Detaljer

Utviklingsprosjekt: Endring av beredskapsorganisering i Helse Fonna HF. Nasjonalt topplederprogram. Anne Hilde Bjøntegård

Utviklingsprosjekt: Endring av beredskapsorganisering i Helse Fonna HF. Nasjonalt topplederprogram. Anne Hilde Bjøntegård Utviklingsprosjekt: Endring av beredskapsorganisering i Helse Fonna HF Nasjonalt topplederprogram Anne Hilde Bjøntegård Bakgrunn og organisatorisk forankring for prosjektet De siste års hendelser nasjonalt

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014. Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014. Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar plan for interne revisjoner 2014 til etterretning. 2. Styret ber om at det rapporteres

Detaljer

Et skolebygg å være stolt av!

Et skolebygg å være stolt av! Et skolebygg å være stolt av! 11/30/2009 2 Nøkkeltall etablert 1. januar 2002 eier og drifter alle skolebygningene i Oslo Drøyt 1,3 millioner kvm, 78.000 elever og ansatte 174 skoler ( 159 eide, 15 leide

Detaljer

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Interne revisjoner resultater 2014 og tema 2015 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 44-2015 Fagdirektør Halfrid Waage/ kvalitetssjef Elisabeth

Detaljer

INSTRUKS FOR STYRET I SUNNAAS SYKEHUS HF

INSTRUKS FOR STYRET I SUNNAAS SYKEHUS HF INSTRUKS FOR STYRET I SUNNAAS SYKEHUS HF Instruks for styret i Sunnaas sykehus HF er bygget på mal fra Helse Sør-Øst RHF, vedtatt i regionsforetakets styremøte 8. juni 2007, revidert i styremøtet 4. februar

Detaljer