Samhandlingsreformen, økonomiske incentiver og forebyggende helsearbeid

Transkript

1 Samhandlingsreformen, økonomiske incentiver og forebyggende helsearbeid Egil Kjerstad Seniorforsker Helse- og sosialkomiteen Bergen kommune

2 Hovedtema Samhandlingsreformen og økonomiske virkemidler Incentiver til forebyggende helsearbeid Forebygging av akutte innleggelser og reinnleggelser for kronikere Resultater fra en før-reform -studie av reinnleggelsesrater i norske kommuner 2

3 Typer av forebyggende helsearbeid Helsefremmende Styrke og forbedre befolkningens helse Sykdomsforebyggende Opprettholde befolkningens helse ved å forhindre sykdom og skade Primærforebyggende: redusere antallet nye tilfeller ved å intervenere uten at det foreligger tegn på sykdom) Sekundærforebyggende: redusere forekomsten av sykdom ved å intervenere når det foreligger forhøyet risiko eller tegn på sykdom under utvikling Tertiærforebyggende: redusere graden av funksjonssvikt når det foreligger en sykdom 3

4 Nyere inndeling av forebyggingsbegrepet Befolkningsrettet (universell): prispolitikk, lovverk.. Grupperettet (selektiv): både hf og sf (redusere risiko) Individrettet (indikativ): individer med økt sykdomsrisiko eller begynnende sykdom. 4

5 Høringsnotat forslag til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Store pasientgrupper er avhengig av at den kommunale helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten fungerer som en sammenhengende behandlingskjede som gir et helhetlig tilbud. Samhandlingen er i mange tilfeller ikke god nok. Dette kan medføre sviktende behandlingstilbud, unødvendige innleggelser i sykehus, for tidlig utskrivning fra sykehus, og mangelfull oppfølging fra hjemmesykepleie/sykehjem og legetjenesten. Spesielt eldre og funksjonshemmede med sammensatte lidelser, kronisk syke, funksjonshemmede, rusmiddelmisbrukere og mennesker med psykiske lidelser vil ha store fordeler av en bedre samhandling.

6 Viktig motivasjon: ressursmessige begrensninger Utgangspunkt: Nivået på helseutgiftene kan nå et ikke-bærekraftig nivå En av årsakene: «Unødvendig» bruk av spesialisthelsetjenestene Antagelse: Primærhelsetjenester av høy kvalitet til rett tid vil dempe forbruket av spesialisthelsetjenestene og bidra til kostnadsreduksjoner og bedre livskvalitet for pasientene 6

7 Tre mulige tiltak i regi av primærhelsetjenestene Redusere eller utsette forekomsten av sykdommer i befolkningen Sykdomsforebyggende arbeid Redusere bruken av spesialisthelsetjenestene når en klinisk tilstand først har inntruffet Kronikere, kompetanse, organisering, Redusere omfanget/intensiteten i bruken av spesialisthelsetjenesten når behovet for slike tjenester er til stede Liggetider, reinnleggelser, 7

8 Kan økonomiske incentiver bidra til sterkere vektlegging av tiltakene i kommunene? Samhandlingsreformen Kommunal medfinansiering Betydningen av Innsatsstyrt finansiering (ISF) Ansvar for utskrivningsklare pasienter Betydningen av dagbøter Hva er/blir realitetene? Kan utformingen av de økonomiske incentivene gi uønskede tilpasninger? Betydningen av pasientseleksjon Mindre satsing på forebygging? Betydningen av når gevinster og kostnad påløper? 8

9 Reinnleggelsesrater som kvalitetsindikator for Samhandlingsreformen Behandlingsforløp Mulige indikatorer på bedret samhandling: Hva vet vi om redusert sannsynlighet (ssh) for akuttinnleggelser (eks. for kronikere) og redusert ssh for reinnleggelser. reinnleggelser som kvalitetsindikator? kronikere og akutte innleggelser? 9

10 Først en presisering.. Typer av reinnleggelser: Planlagte reinnleggelser «Åpen retur»-reinnleggelser Ikke-planlagte reinnleggelser Her: Akutte reinnleggelser 30 dager etter elektiv innleggelse. 10

11 Reinnleggelsesrater som kvalitetsindikator for sykehusbehandling? Ja i den helseøkonomiske forskningslitteraturen: Reinnleggelsesrater (innen 30 dager, 60 dager..) brukt som kvalitetsindikator for sykehusbehandling. Sentral forklaringsvariabel i mange studier: liggetid på sykehus (LOS). Noen studier finner en signifikant negativ effekt av LOS, mens andre finner en positiv effekt. Utfordring: Relativt lange LOS ved 1. gangsinnleggelse tegn på alvorlighetsgrad, og dermed økt ssh for reinnleggelser «uansett»? 11

12 Mens andre er kritiske. Ashton og Wray (1996), Social Science and Medicine: «Despite the perennial popularity of readmission as an indicator of the quality of hospital care, the empiric evidence linking it to process-of-care problems during the prior hospitalization is inconsistent. [..] Kossovsky et al. (2000), The American Journal of Medicine: Among patients with heart failure, early unplanned readmissions were not associated with suboptimal admissions work-up or evaluation or treatment but were weakly associated with readiness for discharge. However, they were strongly associated with patients clinical and demographic characteristics. Luthi et al. (2004), Quality and Safety in Health Care: Readmission did not predict and was not a valid indicator of the quality of care for patients with heart failure admitted to three Swiss university hospitals. 12

13 Reinnleggelsesrater som kvalitetsindikator for behandlingsforløp? Ja, noen mener det! Wong et al. (2004), Social Science & Medicine Wong et al. (2005), Journal of Advanced Nursing Yu et al. (2006), European Heart Journal og flere andre forskningsbidrag oppsummeres slik: Post-discharge transitional programs reduce hospital readmissions. The programs tend to be comprehensive and well coordinated, advocating self-care through patient education, and patients in these programs are provided with continuous and regular follow-up. 13

14 Med andre ord: Sannsynligheten for reinnleggelse påvirkes ikke bare av forhold ved sykehusbehandlingen. Primærhelsetjenestene, inklusive hjemmebaserte tjenester, er av betydning. Pasientens tilstand og egne ressurser og eventuelle pårørendes innsats er også av betydning. 14

15 Akutte reinnleggelser innen 30 dager etter akutte innleggelser landsgjennomsnitt, utvalg diagnoser, , alle aldersgrupper Diagnoseutvalget Antall reinnleggelser Alle innleggelser Reinnandel (%) Antall reinnleggelser Alle innleggelser Reinnandel (%) Antall reinnleggelser Alle innleggelser Reinnandel (%) Ondartete svulster , , ,9 Lungebetennelse , , ,3 Benbrudd , , ,0 Hjernekarsykdommer , , ,1 Hjerteinfarkt , , ,1 Uspesifisert , , ,0 hjertesvikt Diffuse lidelser , , ,9 Atrieflimmer og , , ,2 atrieflutter KOLS , , ,1 15

16 Kommentar til tabell: Forholdsvis stabilt mønster over tid, dvs. reinnleggelsesratene for de ulike diagnosene endrer seg ikke mye over tid. KOLS og hjertelidelser har de høyeste reinnleggelsesratene. 16

17 Store kommuner (2009, hele diagnoseutvalget)) Knr Kommune Befolkning Reinnandel Sykehus Andel «åpne» fastlegelister 1149 Karmøy N Larvik N Farsund J Stavanger J Tromsø J Bergen J Ålesund J Bodø J Oslo J Trondheim J Asker N Fredrikstad J Sandefjord N Skedsmo N Skien J Bærum J Arendal N Sarpsborg N Drammen J Tønsberg J Sandnes N.04 17

18 Kommentarer til tabell: Forholdsvis betydelige forskjeller mellom de største kommunene i landet. Flere av disse har «samme» alderssammensetning og andre demografiske trekk til felles. Ulike sykehus i det alt vesentlige og ulike kommunale ressurser til pleieog omsorgsektoren. 18

19 «De gode» og «de dårlige»??? ( , hele diagnoseutvalget) De 10 laveste reinnleggelsesandelene (samme diagnoseutvalg) De 10 høyeste reinnleggelsesandelene (samme diagnoseutvalg) Kommune Andel Sykehus? Kommune Andel Sykehus? 1826 Hattfjelldal 2015 Hasvik 0,012 N 911 Gjerstad 0,022 N 1919 Gratangen 0,194 N 0,197 N 1928 Torsken 632 Rollag 1211 Etne 1412 Sollund 1911 Kvæfjord 941 Bykle 618 Hemsedal 1942 Nordreisa 0,022 N 1235 Voss 0,027 N 543 Vestre Slidre 0,029 N 1742 Grong 0,030 N 118 Aremark 0,031 N 1723 Mosvik og Verran 0,032 N 1633 Osen 0,032 N 1232 Eidfjord 0,033 N 1857 Værøy 0,203 J 0,206 N 0,207 N 0,208 N 0,213 N 0,239 N 0,254 N 0,279 N 19

20 Kommentarer til tabell: Relativt små kommuner både blant de «beste» og de «dårligste». De med høye andeler: Trolig store utslag et år til et annet pga få pasienter. Men likevel: Også små kommuner blant de «beste». 20

21 Bergen kommune Akutte innleggelser og reinnleggelser innen 30 dager Diagnoseutvalget Antall reinnleggelser Reinnandel (%) Antall reinnleggelser Alle akutte innleggelser Reinnandel (%) Antall reinnleggelser Alle akutte innleggelser Alle akutte innleggelser Reinnandel (%) Ondartete svulster , , ,0 Lungebetennelse , , ,1 Benbrudd , , ,7 Hjernekarsykdommer , , ,3 Hjerteinfarkt , , ,3 Uspesifisert , , ,5 hjertesvikt Diffuse lidelser , , ,5 Atrieflimmer og , , ,0 atrieflutter KOLS , , ,5 21

22 Kommunevariasjoner i reinnleggelsesrater Lungebetennelse ( ) Kommuner med lavest andel Lungebetennelse Sykehus? Kommuner med høyest andel Lungebetennelse Sykehus? 1243 Os 229 Enebakk 533 Lunner 1438 Bremanger 1211 Etne 1223 Tysnes 1648 Midtre Gauldal 1046 Sirdal 1933 Balsfjord 1627 Bjugn 0,026 J ,333 N 0,036 N 723 Tjøme 0,038 N 834 Vinje 0,040 N 622 Krødsherad 0,045 N 1259 Øygarden 0,048 N 811 Siljan 0,048 N 831 Fyresdal 0,048 N 830 Nissedal 0,050 N 1815 Tjeldsund 0,053 N 1736 Snåsa 0,333 N 0,364 N 0,375 N 0,375 N 0,429 N 0,500 N 0,500 N 0,500 N 0,571 N 22

23 Kommentar til tabell: Hvorfor er det slik at Os kommune (Hordaland) har en reinnleggelsesrate for pasienter med lungebetennelse på 2,6%, mens Bergen har 18,2 % og Øygarden kommune har 37,5%? Kan ikke bare ha med sykehusbehandling å gjøre? Alderssammensetning på pasientene? Kommunens ressurser og innsats knyttet til oppfølging? 23

24 Kommuneoversikt (Hordaland) 24

25 Kommunevariasjoner i reinnleggelsesrater Hjerteinfarkt ( ) Kommuner med lavest andel 2020 Porsanger 1135 Sauda 1238 Kvam 1211 Etne 1850 Tysfjord 1933 Balsfjord 1259 Øygarden 2021 Karasjok 604 Kongsberg 2025 Tana Hjerteinfarkt Kommuner med høyeste andel 0, Lødingen 0, Kvitsøy 0, Froland 0, Aremark 0, Rømskog 0, Granvin 0, Herøy 0, Mosvik og Verran 0, Bindal 0, Røyrvik Hjerteinfarkt 0,500 0,500 0,500 0,500 0,500 0,625 0,667 1,000 1,000 1,000 25

26 Kommentar til tabellen: Hvorfor er det slik at Øygarden kommune har en reinnleggelsesrate på 5% for pasienter med hjerteinfarkt, mens pasienter hjemmehørende Bergen har 16,6 % og Granvin kommune (Hordaland) har en rate på 62,5%? Kan (trolig) ikke bare ha med sykehusbehandlingen å gjøre? Alderssammensetning? Kommunale ressurser? 26

27 Kommunevariasjoner i reinnleggelsesrater KOLS ( ) Kommuner med lavest andel 221 Aurskog-Høland 1014 Vennesla 1119 Hå 623 Modum 713 Sande 1931 Lenvik 1247 Askøy 1002 Mandal 228 Rælingen 1832 Hemnes KOLS Kommuner med høyest andel 0, Kvinesdal 0, Bardu 0, Brønnøy 0, Lærdal 0, Gildeskål 0, Time 0, Ullensvang 0, Marnadal 0, Røyrvik 0, Rennesøy KOLS 0,615 0,625 0,625 0,667 0,667 0,710 1,000 1,000 1,000 1,000 27

28 Kommentarer til tabell: Store utslag pga få pasienter, som gir «outliers» = alle pasienter reinnlagte Ser vi bort fra disse, likevel store kommunale variasjoner. Hvorfor er det slik at Askøy har en gj.snittlig rate på 7,1%, mens Bergen har 22,5%; 21,6% og 23,5% i henholdsvis 2007, -08 og -09? 28

29 Oppsummert Betydelige forskjeller i reinnleggelsesrater kommuner i mellom. Kan trolig ikke kun forklares ved ulikheter i kvalitet på sykehusbehandling eller LOS siden mange kommuner «deler» samme sykehus. Det følger dermed at andre forklaringsfaktorer kan være viktige(re). 29

30 Reinnleggelser, ressurser og incentiver Andelen akutte reinnleggelser er derfor av interesse i et samhandlingsperspektiv: Utgjør typen av sykehus man blir behandlet ved en signifikant forskjell? Spiller de kommunale helse-, pleieog omsorgsressursene en signifikant rolle? Har pasientens bakgrunnskarakteristika signifikant betydning? Har Samhandlingsreformen og endrede økonomiske incentiver ført til signifikante endringer i reinnleggelsesrater? Hva tyder i så fall det på? 30

31 Variasjoner i akutte reinnleggelser og mulige forklaringsfaktorer Pasientindividuelle faktorer Alder; Kjønn; Antall bidiagnoser; Kompliserende faktorer; Sykehusspesifikke faktorer Type sykehus; Størrelse; Spesialiteter; Hjemstedskommune karakteristika Sykehus i kommunen eller ikke; Avstand til sykehus; Ressurser pleieog omsorg; Fastlegedekning; Alderssammensetning; I en enkel analyse av «før»-situasjonen, der vi bruker følgende variabler for pasientutvalget 67år +: 31

32 Patient level readm_30 Whether readmitted in hospital within 30 days ; yes=1, No=0 LOS Length of stay, in days Age Age of patient, in years Male Gender indicator, male=1 Co-morbid Co-morbidities, count across single hospital stay record. Num_procedure Number of procedures done at the hospital Home_inst Change in residence indicator, home before and institution after stay =1 Diagnosis dummies Municipality level Home_care Inst_care Physician Hours pr. per week. (Physician_NH) doc_share share_fast~n alder_snitt andel_spes liste_snitt andel_åpne~r liste_sum Hospital_loc Oslo Bergen Home care receivers per citizens aged 80 years and more (per 1000 people) Share of residents aged 80 and above live in the institution Physician Hours per week available for residents in nursing homes Number of physician per 1000 population Share of fixed salaried doctor Average age of the physician Share of specialist Average number of patients on the list Share of list that has vacancies Number of patients on list Hospital (all levels) in patient s home municipality indicator, presence=1 Capitol and largest city indicator, patient s home Oslo=1. Second largest city indicator, patient s home Bergen=1. Trondheim Third largest city indicator, patient s home Trondheim =1. Stavanger Fourth largest city indicator, patient s home Stavanger=1. Rural Percentage of population living in rural area Tot_Population Number of population in the municipality (in 10,000) 32

33 finner vi når det gjelder pasientspesifikke variabler at: Desto eldre man er, jo høyere er ssh for reinnleggelse (men avtagende). Menn har større ssh for å bli reinnlagt enn kvinner. Desto lengre LOS, jo lavere ssh for reinnleggelse (men avtagende). Desto flere bidiagnoser, jo høyere ssh for reinnleggelse. «Fra hjem til institusjon» øker ssh for reinnleggelse. 33

34 finner vi når det gjelder kommunespesifikke variabler at: det å ha et sykehus i kommunene øker ssh for reinnleggelse. at høyere legedekning reduserer ssh for reinnleggelser. desto større andel av innbyggere over 80 år som bor på institusjon, jo lavere ssh for reinnleggelse. Oslo har større ssh for reinnleggelse enn Bergen, som har noe større enn Trondheim, mens Stavanger har lavest ssh blant disse byene. 34

35 Avsluttende kommentarer Akuttinnleggelser og reinnleggelser er potensielle kvalitetsindikatorer for behandlingsforløp. De kommunale variasjonene, og da spesielt for kronikere, er interessante i den forbindelse. Vil Samhandlingsreformen føre til økte forskjeller eller reduserte forskjeller kommuner i mellom, slik man må oppfatte at ambisjonen er? 35