Er det farlig å fly med hjerte- eller lungesykdom?

Transkript

1 Er det farlig å fly med hjerte- eller lungesykdom? Flyreiser og lungesykdom Carl Chr. Christensen, dr.med. Carl Chr. Christensen dr. med. Glittreklinikken CCC Glittreklinikken

2 Disposisjon Disposisjon Ulykkes-hyppighet Hendelser om bord i flyet Om kabintrykk, og hva som bør vurderes når lufttrykket er redusert Om kabintrykk, og hva som bør vurderes når Hvilke pasient-kategorier rammes, og hvorfor lufttrykket er redusert Om oksygen til pasienten Om oksygenutstyr Litt fysiologi Guidelines og egne resultater Hvilke pasient-kategorier rammes, og hvorfor Om oksygen til pasienten og om O 2 -utstyret CCC Glittreklinikken

3 Hvor hyppig opptrer sykdom? Seattle lufthavn: På ett år 745 tilfeller av 14 millioner reisende, hvorav 25% opptrådte under flyturen Los Angeles: 260 tilfeller (0,003%) av 8,7 mill reisende IATA: 72 inflight død/år, dvs. 1 død pr 3 millioner reisende (0.31/mill. passasjer) SAS 1 av 5000 passasjerer besvimer på langdistanse-rutene SAS/Braathens: 2 hendelser pr reisende. British Airvays: 10 pr reisende CCC Glittreklinikken

4 Flyhøyde yde og kabinhøyde Flyets marsjhøyde er vanligvis i fot ( m) Flyets marsjhøyde er vanligvis i fot ( m) Inne i flyet (flykabinen) er det tillatt å ha et lufttrykk (kabintrykk) på 8000 fot eller 2438 m, som nesten tilsvarer å være på Galdhøpiggen (2469 m) Inne i flyet (flykabinen) er det tillatt å ha et trykk som om du er på Galdhøpiggen (2469 m), 8000 fot eller 2438 m høyde over bakken. Vanligvis er kabintrykket tilsvarende fot (1524 m og 2438 m), og lavest trykk ved kortere flystrekninger (< 1 time) CCC Glittreklinikken

5 Flyets konstruksjon Fly-veggen er stort sett basert på en max. trykkdifferense ute/inne på 0,5 atm. trykk Fly-veggen er stort sett basert på en max. trykkdifferense ute/inne på 0,5 atm. trykk Når flyene tar av og har nådd en høyde på fot (5.500m / 0,5 atm.trykk) vil kabintrykket begynne å avta fot svarende (5.500m til økt / 0,5 flyhøyde. atm.trykk) vil kabintrykket Når flyene tar av og har nådd en høyde på begynne å avta svarende til økt flyhøyde Da kabinhøyden oftest er automatisk regulert, avtar den straks etter take off Da kabinhøyden oftest er automatisk regulert, avtar den straks etter take off CCC Glittreklinikken

6 To forhold er av spesiell betydning under flyreiser Lavt kabintrykk gjør at et gassvolum på bakken kan øke med ca. 35% under flyturen (ved fot kabintrykk) Lav kabintrykk gjør at luftens oksygentrykk er redusert fra 21 kpa 15 kpa ved fot kabintrykk (Oksygenets andel av atmosfæreluften er ca. 21 vol% også i høyden) CCC Glittreklinikken

7 Trykk / volum - relaterte symptomer Sinusitter / otitter Tannrot/kjeve betendelser Intubasjoner/infusjoner fra glassflaske Pneumothorax Emfysembulla Abdominalkirurgi Skopier m/biopsier Lukkede, sirkulære gips CCC Glittreklinikken

8 Art. oksygentrykk hos lungefriske ved flyreiser Når r lufttrykket synker, synker også partialtrykket av oksygen Når r lufttrykket synker fra 760 mm (101 kpa) til Friske personer som har en po2 på 13 kpa og O2-metning O 565 mm (75 kpa), reduseres blodets på 97% påp bakken, vil under flyreisen fåf et fall til ca kpa oksygentrykk (pao i po2 og metningsfall til 2 ) fra 13 kpa og ned til til ca. 92%, dvs. et mye større fall i po2 8 kpa, som tilsvarer en oksygenmetning påp 92- enn i SO2 90% Fra bakkenivå Dette oksygeninnholdet til 8000 fot faller gir oksygenmetningen nevneverdige 4 %, symptomer oksygentrykket hos lungefriske faller 30 personer % CCC Glittreklinikken

9 Oksyhemoglobinets dissosiasjonskurve (ODC) s O2 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % Bakke 8000 fot p O 2, kpa Når r blodets oksygentrykk (pao 2 ) er normalt, vil reduksjonen i oksygenmetning bli beskjeden (ca. 3-7%) 3 pga. svak krumning av dissosiasjonskurven. CCC Glittreklinikken

10 Lavt oksygeninnhold hos lungesyke s O2 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % 8000 Bakke p O 2, kpa Har en lungesyk et oksygentrykk som er lavere enn normalt (pao 2 = 9.0 kpa), vil lavt kabintrykk redusere oksygentrykket til 6.0 kpa), og da vil oksygeninnholdet reduseres fra 92% til 80% (12%) pga. dissosiasjonskurvens onskurvens større krumning CCC Glittreklinikken

11 Hva skjer når n r vi kommer opp i høyden? h Eksponeres vi for lavt atmosfærisk trykk, reduseres blodets oksygeninnhold, og vi vil automatisk hyperventilere, og puste ut en del av blodets karbondioksyd (CO 2 ). Hyperventilasjon øker blodets oksygeninnhold. p A O 2 = (Pb 6,3) x 0,21-1,2 x p A CO 2 Er derimot evnen til å hyperventilere nedsatt, som hos lungesyke, får ikke de den samme økning i blodets oksygeninnhold som lungefriske CCC Glittreklinikken

12 Hvor lav kan pao 2 bli? Bevisstløshet inntrer når: p A O 2 < 4,0 kpa (30mm Hg) Hvis p A CO 2 er uforandret (= 5,3 kpa eller 40 mm Hg) og RQ= 0,8 skjer dette ved ca m ( fot) o h. Ved økende høyde vil vi normalt hyperventilere, og p A O 2 < 4,0 kpa (30mm Hg) inntrer først ved ca m (25000 fot), hvor p A CO 2 = 3.6 kpa (27 mm Hg) CCC Glittreklinikken

13 Internasjonale guidelines for KOLS ATS. American Thoracic Society. Respiratory and Critical Care Medicine 1995; 152:5. ERS. Consensus Statement Eur Respir J. 1995; 8: Thorax. Managing passengers with respiratory disease planning air travel: British Thoracic Society recommandations 2002; 57: Medical Guidelines for Air Travel, 2nd Edition. Aviation, Space and Environmental Medicine 2003; 74: 5. Section II, Suppl. CCC Glittreklinikken

14 Våre publikasjoner C.C. Christensen, M.S. Ryg, O.K. Refvem, O.H. Skjønsberg. Development of severe hypoxaemia in chronic obstructive pulmonary disease patients at 2,438 m (8,000 ft) altitude. Eur Respir J 2000; 15: C.C. Christensen, M.S. Ryg, O.K. Refvem, O.H. Skjønsberg. Effect of hypobaric hypoxia on blood gases in patients with restrictive lung disease. Eur Respir J 2002; 20: C.C. Christensen, M.S. Ryg, A. Edvardsen, O.H. Skjønsberg. Relationship between exercise desaturation and pulmonary haemodynamics in COPD patients. Eur Respir J 2004; 24: Akerø A, C.C. Christensen, A. Edvardsen, O.H. Skjønsberg Hypoxaemia in chronic obstructive pulmonary disease patients during a commercial flight. Eur Respir J 2005; 25: 1-7 Akerø A, Christensen CC, Edvardsen A, Ryg M, Skjønsberg OH. Pulse oximetry in the pre-flight evaluation of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Aviat Space Environ med 2008; 79: CCC Glittreklinikken

15 Guidelines anbefaler lungesyke: pao 2 < 6,7 kpa (= 50 mm Hg) (8000) ved preflight evaluation Gi oksygen under flyreisen! CCC Glittreklinikken

16 Guidelines for KOLS: Ingen kontraindikasjon mot flyreise hvis: p a O 2 i 8000 fots høyde (2348 m) er > 6,7 kpa Dette er tilfelle når: pasienten kan gå 50 m. på flat vei eller gå opp en trapp uten betydelig grad av dyspnoe (Aviation) VC og Tlco > 50% av forventet (ERS, Aviation) p a O 2 på bakkenivå > 9,3 kpa (70 mm) (ERS, Aviation) CCC Glittreklinikken

17 BTS* foreslår r pulsoksimetri (SpO 2 %) som guidelines I SpO 2 > 95%: O 2 ikke nødvendig ombord ved flyreiser II SpO 2 : 92-95% : O 2 ikke nødvendig hvis risikofaktorer ikke foreligger III SpO 2 : 92-95% hvis risiko faktorer foreligger, bør undersøkes nærmere (HAST): FEV 1 % pred. < 50% ca.pulm restriktiv lungesykdom kyfoskoliose cerebrovask-hjertesykdom <6 uker etter infeksjon IV SpO 2 <92% V LTOT pasienter *Thorax Managing passengers with respiratory disease planning air travel: British Thoracic Society recommandations. (57: ) CCC Glittreklinikken

18 Preflight evaluation Vurdering av en lungesyk hvor sannsynligvis pao 2 < 6,7 kpa i 8000 fot ved å: Beregne pao 2 (8000) anamnese (50 m gange dyspnoe) FEV 1 / VC / Tlco <50% pred. pao 2 (bakke) < 9.3 kpa ligninger (Gong)(ATS) (Gong: pao 2 (8000 fot) = 0.45 * pao 2 (bakke) * FEV 1 (% pred.) CCC Glittreklinikken

19 Lavtrykkskammer eller HAST HAST: (hypoxic altitude simulation test) arteriekanyle innlegges (a.radialis( a.radialis) pas. puster 15% oksygen i hvile og ved langsom gange, med måling m av art. blodgasser ved lave oksygenverdier (pao 2 < 6,7 kpa) testes påp oksygen-dosering (L/min påp nesekateter) under flytesten CCC Glittreklinikken

20 CCC Glittreklinikken

21 Medisinske retningslinjer* foreslår at lungesyke ved flyreiser: Får supplerende oksygen hvis PaO 2 ved 2438 m < 6,7 kpa Ikke trenger supplerende oksygen hvis oksygentrykket på havnivå (PaO2 SL) > 9,3 kpa *Medical Guidelines for Air Travel, 2nd Edition. Aviation, Space and Environmental Medicine 2003; 74: 5. Section II, Suppl. CCC Glittreklinikken

22 Materiale: 15 menn med KOLS uten hjertesykdom (mean ± SD) Alder år 62.2 (48-73) %pred. VK L 3.3 ± % FEV 1 L 1.0 ± % MVV L/min 45 ± % TLCOmmol/min/L 5.2 ± % pao 2 kpa 12.0 ± 1.3 sao 2 % 96.0 ± 1.1 paco 2 kpa 4.9 ± 0.6 Aerob kapasitet: 13,4 ml/kg/min (9-18) CCC Glittreklinikken

23 Resultater fra lavtrykkskammeret, FMI Arterielle blodgasser (pao 2 ) hos 15 KOLS hvile, bakke 12,0± 1,3 lett belastning, bakke hvile, 8000 fot 9,9 ± 1,4 7,3 ± 1,0 lett belastning, 8000 fot 6,0 ± 0,8 Pa,O2 kpa SL SL,EX ex ex CCC Glittreklinikken

24 Konklusjon 1. KOLS med pao 2 > 9,3 kpa (bakke) kan utvikle alvorlig hypoksemi (pao 2 < 6,7 kpa) ved flyreise 2. Beskjeden fysisk anstrengelse i 8000 fot høyde h medfører et ytterligere fall i pao 2 Vårt funn står r i kontrast til Guidelines CCC Glittreklinikken

25 Lungesyke med KOLS Langt hyppigste lungesykdom- ca nordmenn Inndeles i 4 stadier etter FEV 1 i prosent av forventet: Stadium 3 (FEV 1 mellom 50 30% pred.) Stadium 4 (FEV 1 < 30% pred.) Redusert pao 2 når r FEV 1 er omkring 1 liter eller lavere I I stadium 3+4: Funksjonsevnen er da nedsatt; klarer ikke gåg i normalt tempo påp flat vei. CCC Glittreklinikken

26 Andre konklusjoner fra egne undersøkelser 17 lungesyke med restriktiv lungesykdom får f r ytterligere lavere oksygenverdier i 8000 ft enn KOLS syke med sammenlignbare eller høyere h spirometriverdier. 18 KOLS syke med blodprøver tatt under flyreise til Gran Canari, har uendrede oksygenverdier før f r og etter måltid,men betydelig grad av hypoksemi ved gange. Eksaserbasjon ved avreise kan gi alvorlig oksygenmangel o om bord. 100 KOLS undersøkt med pulsoksimetri mot HAST som preflight evaluation og vi finner, i motsetning hva som er anbefalt BTS, at pulsoksimetri diskriminerer dårlig preflight evaluation for de fleste lungesyke. CCC Glittreklinikken

27 Materiale 17 restriktive lungesyke FEV 1 1,4 ± 0,6 L, (49 ± 18 % pred) pao 2 10,4 ± 1,6 kpa TLC 3,2 ± 1,0 L (52 ± 11 % pred) Aerob kapasitet 13,8 ± 3,7 ml/min/kg (44 % pred) CCC Glittreklinikken

28 17 restriktive lungesyke Testet ved bakke,, 8000 og fot Alder år 56.8 (26-74) %pred. VK l 1.97 ± % FEV 1 l 1.37 ± % TLC l 3.24 ± % TLCOmmol/min/l 4.83 ± % p a O 2 kpa 10.4 ± 1.65 s a O 2 % 95.0 ± 0.02 p a CO 2 kpa 5.15 ± 0.65 Aerob kapasitet: 13,8 ml/kg/min( ) CCC Glittreklinikken

29 Resultater A pao 2, SO 2, pco 2 pa O2,middel hvile, bakke 10,4 ± 1,6 Pa,O 2 (kpa) lett sykkelbelastning 8,1 ±1,5 hvile, 8000 fot 6,5 ±1,1 lett sykkelbelast fot 5,1 ±0,9 Sa,O 2 (%) B 90% 17 restriktive lungepasienter er her testet med arterielle blodgasser i hvile og ved 30 watts sykkelbelastning, på bakken og i fot. Vi ser at pao 2 som på bakken er ca 12 kpa, faller i hvile i 8000 fot til 6,5 kpa, og ved lett sykling til 5,1 kpa. Pa,CO 2 (kpa) 60 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 Rest Sea level C Exercise Rest Exercise Sea level CCC Glittreklinikken 2438 m m 29

30 Konklusjon Normoksi alvorlig hypoksemi hos 50% Uttalt grad av hypoksemi ved belastning Supplerende O 2 med 2 hhv 4 L/min ved hvile/gange, opphevet hypoksemien En restriktiv lungesyk med funksjonsnedsettelse bør henvises for pre-flight evaluation. CCC Glittreklinikken

31 Kardio-vaskul vaskulære kontra-indikasjoner for flyreiser Ukomplisert infarkt innen 2-3 uker Komplisert infarkt innen 6 uker Ustabil angina Alvorlig, ikke-kompensert hjertesvikt Ukontrollert hypertensjon Bypass operasjoner innen dager (luft i thorax) Ukontrollert ventrikulær/supraventriculær tachykardi Eisenmenger syndrom Alvorlig symptomgivende klappesykdom ** Medical Guidelines for Air Travel, 2nd Edition. Aviation, Space and Environmental Medicine (Vol Section II, Suppl. 2003) CCC Glittreklinikken

32 Kardio-vaskul vaskulære indikasjoner for suppl.. O 2 ved flyreiser* Benytter suppl. O 2 regelmessig Hjertesvikt (CHF): NYHA kl. III-IV pao 2 < 9,3 kpa Angina pectoris kl. III-IV Cyanotisk medfødt hjertesykdom Primær pulmonal hypertensjon Andre hjertesykdommer med hypoksemi ** Medical Guidelines for Air Travel, 2nd Edition. Aviation, Space and Environmental Medicine (Vol Section II, Suppl. 2003) CCC Glittreklinikken

33 Om oksygenindikasjon O 2 -testes ved HAST Ulike distribusjonsformer (flytende / trykk / konsentrator) (kontinuerlig / besparer) LTOT: øke O 2 -dosen med 1 Liter Informer om O 2 ved billettbestilling Rekvireres av lungespesialist, til BHS påp sykehusene Ulik praksis angående betaling ved utlandsreise Noen flyselskaper har O 2 -konsentrator ombord CCC Glittreklinikken

34 O 2 ombord i norske flyselskaper Flasketrykk 200 bar Ta med egne O 2 flasker Flere ikke-norske flyselskaper tillater ikke passasjeren å ta med eget oksygenutstyr, men tilbyr å skaffe. Besparer på utstyret Tillatt for Charterselskaper / SAS- Braathens / Widerøe Charterselskaper / SAS-Braathens / Widerøe Tillater å ta med eget O 2 utstyr CCC Glittreklinikken