Kan vi spise oss til god helse? Sidsel Graff-Iversen, seniorforsker og lege, Folkehelseinstituttet

Transkript

1 Kan vi spise oss til god helse? Sidsel Graff-Iversen, seniorforsker og lege, Folkehelseinstituttet

2 Her er kortversjonen: - Kan hver enkelt spise seg frisk? - Ja og nei. Andre ting enn kost kan veie tungt. - Kan vi sammen spise oss til god folkehelse? - Ja

3 Hva skal vi spise? Blir vi friskere og sunnere av å ta vitaminer, antioksidanter, spormetaller og fettsyrer i konsentrert form? Hvor mye sunnere blir vi med økologiske matvarer og helsekost enn med vanlig mat? Drikken er halve føda : Bør vi unngå melk? Og brus? Og lettbrus med kunstig søtstoff? Er det sant at to glass vin hver kveld er bra for hjertet og kanskje også forebygger hjerneslag? Forskning viser... Hva slags forskning kan vi stole på, og hvor lenge varer en sannhet?

4 Min bakgrunn for å snakke om dette Allmennpraksis , kommunal stilling med tjeneste også ved helsestasjon og sykehjem Statlig helseopplysning, helsefremmende arbeid og utredning Samarbeid med frivillige organisasjoner siden 1980-årene Folkehelseinstituttet, epidemiologisk forskning siden 2002, Professor II UiT et drøyt år

5 Forskning - og tolkning Hvilke typer av forskning er aktuelle innen ernæring? Hvilke krav stilles til god forsking? Hva skal til for (inntil videre) å kunne stole på at forskerne har funnet noe som virkelig har betydning? Samlet vurdering av forskning

6 Typer av forskning (I) Økologiske studier. Man studerer sammenheng mellom totalt bruk av en viss matvare i et område og forekomst av en bestemt sykdom. Eksempler: Middelhavskosten henger sammen med lite hjertesykdom, men ikke spesielt lav forekomst av hjerneslag. Eksempler: Tidstrender for død av hjerte- og karsykdom og fettforbruk i Norge før, under og etter 2, verdenskrig Og tidstrend for nye tilfelle av diabetes i samme tidsrom Tolkning: ikke av interesse for dem som alt har en sykdom. Ellers interessante som utgangspunkt for andre typer forskning.

7

8

9

10

11 Typer av forskning (II) De følgende typer av studier (studiedesign) kan gjelde pasientgrupper eller den generelle befolkningen. Tverrsnittsstudier Man studerer sammenheng mellom bruk av en viss matvare hos enkeltpersoner og forekomst av sykdommer hos de samme personene på samme tidspunkt. Eksempel: Middelhavskost henger sammen med lite hjertesykdom. Personer med høyere forbruk av vin har lavere forekomst av hjerteinfarkt. (vi tror på årsak, kanskje) Eksempler: Personer med hjertesykdom drikker sjeldnere helmelk enn friske (vi tror på feilkilde, kanskje) Man kan som hovedregel ikke slutte noe om årsak ut fra slike studier.

12 Typer av forskning (II) Kohortstudier En kohort er en romers hæravdeling. Man studerer sammenheng mellom bruk av en viss matvare hos enkeltpersoner på tidspunkt og forekomst av sykdom hos de samme personene flere år senere. Maten kommer forut for sykdommen. Eksempel: Elementer i middelhavskost henger (fortsatt) sammen med lite hjertesykdom. Eksempel: Personer med høyere forbruk av vin har (fortsatt) lavere forekomst av hjerteinfarkt. Man kan kontrollere for endel mistenkte feilkilder, men ikke være trygg. Kostvaner henger i stor grad sammen med utdanning, inntekt, yrke og andre helsevaner. Det høyere samfunnslag spiser og drikker kan feilaktig komme ut som sunt.

13 Typer av forskning (III) Kasus-kontroll studier Man undersøker en gruppe pasienter med en bestemt sykdom og spør hva de har spist gjennom årene. Sammenligner med en kontrollgruppe fra samme område og samme sosiale lag. Maten inntas forut for sykdommen, men informasjonen hentes inn i etterkant. Eksempler: Elementer i middelhavskost henger (fortsatt) sammen med lite hjertesykdom. Personer med høyere forbruk av alkohol har fortsatt lavere forekomst av hjerteinfarkt. Feilkilder?

14

15 Typer av forskning (IV) Kontrollerte forsøk: Man verver en stor gruppe personer som er villige til å la seg tilfeldig fordele i grupper. Sammenligner dem som får et næringsstoff/kosttilskudd med kontrollgruppe(r). Ingen vet om forsøkspersonene får det man undersøker eller noe nøytralt dobbelt blindt forsøk. Kode åpnes til slutt. Alternativ: detaljerte kostråd til halvparten (ikke blindt ). Eksempel: Oslo-undersøkelsen i 1972: mindre mettet fett i kosten hang sammen med lavere forekomst av hjerteinfarkt i årene etter.

16 Forskning - og tolkning Hvilke krav stilles til god forsking? Tilstrekkelig store og mange studier med kohort og eksperimentelle design? - Kan resultatet skyldes tilfeldigheter? - Er materialene relevante? Samlet vurdering av forskning: kan sammenheng tolkes som årsak?

17 Kan en sammenheng mellom matvare og sykdom tolkes som årsakssammenheng? Sir Austin Bradford Hills 9 klassiske kriterier fra 1965: 1. Styrke i sammenhengen 2. Spesifisitet 3. Tidsrelasjon 4. Biologisk gradient 5. Biologisk forstålig 6. Koherens (i samlet kunnskap) 8. Eksperiment 9. Analogi

18 Om kriteriene: styrke Det viktigste punktet, i følge Hill. Men styrken avhenger av hvor nøyaktig matvareinntaket er målt. Svak sammenheng avkrefter ikke en årsakssammenheng, spesielt ikke der det er snakk om medvirkende årsak Eksempler: Kolesterol i blodet og hjerteinfarkt 8sterk) Kolesterol og hjerneslag (svak)

19 Konsistente funn Funnene bør gå samme vei i flere studier - flere land, begge kjønn, evnt også hos dyr, med lengre oppfølgingstid, osv Eksempel: studier av slankedietter spriker Kommentar: Mangel på konsisten avkrefter ikke en årsaksakssammenheng; unntak kan ha gode grunner som forstås i ettertid

20 Spesifisitet Sammenhengen skal (i følge Hill) gjelde en eller få sykdommer, og da helst beslektede For mat gjelder dette næringsstoffer man mistenker for å skape sykdom og for mangelsykdommer. Kolesterol igjen et eksempel: hjerteinfarkt og annen aterosklerotisk sykdom, mangel på C-vitamin og skjørbuk. Kommentar: En årsaksfaktor kan ha mange effekter.

21 Tidsrelasjon Næringsstoffet man mistenker må være målt før sykdommen oppstår Kolesterol igjen et eksempel: hjerteinfarkt og annen aterosklerotisk sykdom Homocystein (en markør for folsyremangel) og hjerteinfarkt Kommentar: Viktig kriterium. Men ikke alltid lett å vite hva som kom først. Eks: Lavt kolesterol og kronisk hepatitt.

22 Biologisk gradient Dose-responsforhold. Regnes som relativt tungt argument for årsak. Mangel på jern og anemi, mangel på jod og lavt stoffskifte Kommentar: virker veldig overbevisende, men hva om sammenhengen skyldes en tredje faktor? Kaffe har vist dose-responssammenheng med lungekreft

23 Biologisk forståelig Skummelt kriterium fordi dette avhenger av biologisk kunnskap på de enkelte områder og hvor sikker denne kunnskapen er. Blir fort subjektivt! Kan lede oss feil. Salt øker blodtrykket ved å binde væske i kroppen + via nyrer ++ (vi tror det) Alkohol gir mindre risiko for hjerteinfarkt via en økning av godt kolesterol (noe tror det, andre: usikkert) Utviklingslæren gir grunnlag for hypoteser om steinalderkost Antioksidanter beskytter cellene: dess mer vitamin, dess mindre harskning.

24 Koherens Funnet er ikke i konflikt med og helst i tråd med observasjoner og kunnskap man ellers har. Tidstrender, geografiske forskjeller, dyreforsøk etc bør stemme. Nedgang i hjerteinfarkt i Vest-Europa før dette skjedde i Øst-Europa hang sammen med kostendringer, dette styrker kolesterolhypotesen Alkohol gir mindre risiko for hjerteinfarkt via økning av godt kolesterol stemmer det for Russland??

25 Befolkninger med ulike fordelinger av serumkolesterol Kilde: Geoffrey Rose: The strategy of preventive medicine. Oxford medical publications, 1992

26 Eksperiment Teste ut en hypotese ved å produsere eller hindre eksponering for et næringsstoff Randomiserte studier, blinde om mulig Beskytter store doser C-vitamin mot virussykdom? Beskytter kosthold med lite mettet fett og transfett mot hjerteinfarkt? Beskytter tilførsel av folat mot hjerteinfarkt? Problem om man må verve mennesker med særlig høy risiko for å få nok sykdom å telle opp. Hvor relevant er funnet da for folk flest? Ofte trengs veldig mange deltagere og lang tid. Kontrollgruppen holder seg ikke ren. Dyrt, tungdrevet, ikke alltid gjennomførbart.

27 Analogi Finnes det lignende årsaksmeknismer for nærliggende sykdommer? Subjektivt: Avhenger av hvilken biologisk kunnskap vi har og hva vi tror på. Når fisk er sunt og har sunne oljer, må konsentrert fiskolje være minst like bra

28 Kunnskapsoppsummeringer En tid het det seg at man kunne samle alle gode studier og nokså mekanisk slutte ha som var et samleresultat : metaanalysen løsrevet fra ekspertmakt. Etterhvert er samlet vardering og eksperter kommet til heder og verdighet. Uansett: Både metanalyse og vurdering kan senere vise seg å være feil. Skummelt hvis store kontrollerte studier mangler.

29 Godt bekreftet av forskning, relevant for folk flest:

30 Kostråd i tråd med dagens forskning Magre kjøtt- og meieriprodukter Mer fisk både pålegg og middag Myk margarin Nøkkelhullmerkede varer Skummet melk, lette melkeprodukter Minst 3 porsjoner grønnsaker og 2 frukt daglig Kokte/bakte poteter fremfor chips og pommes frites grove korn- og brødvarer Kutt ned sukker, særlig brus og godter Mindre salt Drikk mye vann

31 Kosttilskudd i tråd med dagens forskning Plantesteroler (i spesialmargarin) reduserer kolesterol når det inngår i et ellers kolesterolsenkende kosthold Tilskudd av jern hvis jernmangel er påvist Tran er bra Vitamintilskudd?? Evnt til eldre som spiser svært lite.

32 Kostråd oppdateres Det som ikke er tilstrekkelig utforsket i dag, kan være etablert kunnskap i morgen Se fra tid til annen på www. Helsedirektoratet.no/ernaering/ For friske ingen grunn til å ligge foran og gjøre alt det siste forskningen har funnet. Har man en sykdom kan dette være annerledes.

33 Kost og tilskudd som ikke var/er godt nok undersøkt Fibertilskudd Fiskeolje-tilskudd Alkohol (som beskyttende mot hjertesykdom) Spesielle råd om kostens sammensetning for å unngå overvekt Det er undersøkt, men ikke bekreftet at kosttilskudd i form av B, C og E eller selen innebærer noen gevinst

34 OBS! Det vi tror er nyttige tilskudd, kan være skadelig Tilskudd av folat, sammen med B-vitamin eller alene, økte risikoen for kreft og total død i nye undersøkelser. Forsker: Vi drepte 33, i sterk kontrast til den gode effekten vi hadde ventet. Slike studier har store konsekvenser for tilskudd som ikke er undersøkt i kontrollerte studier. Slår hull på sannheten om at det kan i alle fall ikke skade

35 Svært mye dårlig forskninger får oppslag i media. Mange hypoteser er spennende, men utilstrekkelig bekreftet

36 Bør vi ligge på nettet for å ha all verdens forskning i hodet? Dess mer kostbevisst, dess bedre?

37 En slagside: Medikalisering Et kjent problem ved forebygging er at områder av livet og normal variasjon blir kapret av profesjoner som utvider det medisinske området Opprinnelig er kritikk av legestanden: nye diagnoser som mild hypertensjon, metabolsk syndrom, tendens til glukoseintoleranse, småbarn litt over vektkurven Leger har fått konkurranse av nye profesjoner som utnytter folks tillit til eksperter: Mangel på mineraler og ubalanser av alle slag, råkost-teorier, stadig nye. Media, forskere og eksperter kan øke tendensen til overopptatthet. Og så blir overopptatthet en diagnose: ortorexi.

38 Veldig viktig at samfunnet (på best mulig kunnskapsgrunnlag) legges til rette for sunne valg uten at hver enkelt trenger å bli ekspert - Den enkelte kommer langt med å ha de trauste kostrådene i bakhodet og ellers tenke på hva som er godt, rimelig lettvint og føles bra.