' /5612 Va. virksomheter eller organisasjoner har samarbeidet skal dere forklare hvem dere har samarbeidet med og hva samarbeidetbestårav.

Transkript

1 ' /5612 Va l?ov99 9ZLHV 9L5Oi73ZL 9LOZ'ZL'8L -1J9/WJVI Mellomlagring For å sikre at du ikke mister innhold du har skrevet inn i feltene, sidene. Helsedirektoratet må du bruke Iagreknappen nederst til høyre på Skjema er utfylt av Fomavn Ettemavn laune Fødselsdato l28_o Informasjon om motta ker - Et tilskudd må alltid ha én mottaker som har ansvaret, selv om flere samarbeider om prosjektet. Dersom flere virksomheter eller organisasjoner har samarbeidet skal dere forklare hvem dere har samarbeidet med og hva samarbeidetbestårav. - Med prosjektet menes i skjemaet både prosjekter, tiltak eller aktiviteter som det søkes om tilskudd til. - Forhåndsutfylt informasjon er hentet fra Enhetsregisteret og kan ikke endres. Organisasjonsnummer ' Ma være det samme som i søknaden. Organisasjonsnavn [ØRLAND KOMMUNE Adresse ll30stboks 40 1 Postnr./ -Sted l7129 Organisasjonsforrn ROMM lbrekstad.::::::,$":::.",:.:":;,. Hel IØRLAND K Virksomhetens/organisaqonens e-postadresse lbo5tmottak@orland_kommune_no Webadresse Wvww.orland.kommune.no/ Kopiadresse Vi sender alltid brev til hovedadressen som er hentet fra Enhetsregisteret. Dersom dere ønsker, sender vi kopi av alle brevene til den adressen dere oppgir her. I Vi ønsker kopi av brev til annen adresse Kontaktperson Oppgi minst én person vi kan kontakte dersom vi har spørsmål om rapporteringen. Fomavn Raren LundRasch Ettemavn lãune Telefonnummer + lz7 ' Landkode og telefonnummer. E-postadresse lkaren. aune@orland.kommune.no Sa ma rbeidspa rtnere i prosjektet I"-Prosjektet er utført i samarbeid med andre virksomheter Angi informasjon om alle andre virksomheter eller organisasjoner dere samarbeider med om prosjektet. 1

2 ISOVQSEIQZLEIV 9L-O173ZL 9LOZ'ZL'8L?1J9/\'>1JV Ya Helsedirektoratet Rapportering Tittel Skriv inn samme tittel på prosjektet som i søknaden - maks 100 tegn. ldagaktivitetstilbud for hjemmeboende personer med demens Annen rapportering 3

3 l9ov99 9Zl.HV 9L Ot7?Zl.9LOZ ZL 8L U3/ WV la Helsedirektoratet Tilskuddsordning - Tilskuddsbrevet inneholder krav til rapportering. - Rapporteringen kan dere utdype i et eller flere vedlegg, dersom det er nødvendig. Tema for tilskuddet Påvirker tilgjengelige valg i listen med tilskuddsordninger under. Helse- og omsorgstjenester Tilskuddsordning Dagaktivitetstilbud til hjemmeboende personer med demens År dere rapporterer for Saksnummer r- merket 2015 "vår referanse i siste brev dere mottok Er det mottatt tilskudd til proflektet under ordningen fra andre tilskuddsordninger l11/75s1-22 i Helsedirektoratet? l 2

4 l9ot799 9ZLHV 9L OVZL 9LOZ ZL'8L U9/\l>1JVJ Va Helsedirektoratet Revisoruttalelse (` Revisoruttalelse foreligger uten merknader (` Revisoruttalelse foreligger med merknader (i I tilskuddsbrevet er det ikke krav om revisoruttalelse (` Revisoruttalelse Kommentar mangler (rapporteringen er ufullstendig) til revisoruttalelse Dersom dere har fått merknader, kommentér kort hva disse skyldes. Kommentér også dersom dere mangler revisoruttalelse. Sjekkliste for vedlegg ' Rapportering skal utdypes i ett eller flere vedlegg. - Helsedirektoratet godtar signert revisoruttalelse som er skannet og lastet opp elektronisk. Klikk fanen "Oversikt - Skjema og vedlegg" oppe til venstre for å laste opp elektroniske vedlegg. I Regnskapsrapporter Tilleggsinformasjon [til rapporteringen I" Elektronisk F Post [7 Elektronisk [_ Post Dokumenter som ikke kan legges ved, sendes per post til: Helsedirektoratet PB 7000 St. Olavs plass 0130 Oslo Norge Merk forsendelsen med kvitteringsnummeret du får opplyst ved innsending av rapporteringen. 4

5 [9otz99 9zLav QLO17 ZL9Loz-ZL-8L we/\n>1jv] Va Helsedirektoratet Godkjenning ' Rapporteringen skal være forhåndsgodkjent av styreleder eller den som har prokura. - For kommunerog fylkeskommunerskal rapporteringenvære forhåndsgodl<jent av rådmanneneller den rådmannen har delegert myndigheten til. Den som føres opp som godkjenner skal: - Kjenne til vilkårene og kravene i tilskuddsbrevet, - Bekrefte at opplysningene statstilskudd, Fomavn i rapporteringen lmarit er korrekte og et godt grunnlag for vurdering av måloppnåelse knyttet til Ettemavn lenik Tittel/rollegodkjenner lkommunals]-ef 5

6 Kvittering - Altinn Side 1 av 1 SEE altinn Arkivert innsending:, 2015, Dagaktivitetstilbud til hjemmeboende personer med demens Dato sendt: :40 Avsender: AUNE KAREN LUND RASCH Mottaker: Helsedirektoratet Signeringssteg 1 AUNEKARENLUNDRASCH :40 Referansenummer: AR Det er gjennomført en maskinell kontroll under utfylling, men vi tar forbehold om at det kan bli oppdaget feil under saksbehandlingen og at annen dokumentasjon kan være nødvendig. Vennligst oppgi referansenummer ved eventuelle henvendelser til etaten. Følgende er sendt:, 2015, Dagaktivitetstilbud til hjemmeboende personer med demens Filvedlegg SKMBT_C pdf :31:14, av: AUNE KAREN LUND RASCH

7 Vii Helsedirektoratet RAPPORTERINGSSKJEMA Tilskuddtil dagaktivitetstilbud for hjemmeboende personermed demens, statsbudsjettet 2015 (kap.761,post 62) Rapporteringsfríst: Alle tilskuddsmottakere i 2015 skalsenest rapportere på faktisk opprettede plasseri dagaktivitetstilbudet. Plasser det er søkt tilskudd til i perioden 2012 til 2015 vil automatisk få videreført tilskudd i2016 på bakgrunnav opplysninger i rapporteringen. Det skal kun rapporteres på plassersom faller innenfor tilskuddsordningen, dvs. som er opprettet i perioden 2012 til Er det opprettet flere plasserenn det er søkt tilskudd til, må det evt. sendesny søknadfor å få tilskudd for disse plassene. Kommuneopglysninger Kommunenavn Ørland Kommunenummer 1621 Organisasjonsnummer Kontaktperson _ KarenLund RaschAune Telefon / E-post karen.aune@orland.kommune.no Opplysninger fra sgknader Planlagteantall plasserper dag 13 Planlagte antall dager per uke 5 Planlagtoppstartdato nye'plasser2015' og Mottatt tilskudd i 2015 Mottatt tilskuddsbeløp for nye plasser kroner Mottatt tilskuddsbeløp i 2015 for videreførte plasser fra kroner Totalt mottatt tilskuddsbeløp i kroner Måloggnåelse for 2015 Totalt antall plasser i drift per dag 13 plasser Faktiskantall dager åpent per uke 5 dager per uke Faktiskoppstartdato dato og Totalt antall brukere i tilskuddsberettigede plasserper uke per personer Forankringav tilbudet l budsjett- og økonomiplan Annetpolitisk/administrativt vedtakfattet XE] xl:] Dagaktivitetstilbud i 2016 Eksisterende dagaktivitetsplasser skal opprettholdes i 2016 og tilskudd

8 Vii Helsedirektoratet skal automatisk videreføres (kryssav for videreføring) x E] Dagens tilbud skal utvides med flere plasser og vi sender ny søknad på dette E] (det blir i_l<_k_e_ gitt utvidet tilskudd på bakgrunn av opplysninger i rapportering, dette krever ny søknad) Tilleggsopplysninger: o Demensplan er utarbeidet i 2015 hvor både demente og pårørende har medvirket. Dagaktivitetstilbudet for demente blir beskrevet i eget kapittel i demensplan. ø Dagaktivitetstilbud til hjemmeboende demente er en del av Helse-og omsorgstjenestenei Ørland kommune. Dette kanytes som et aktivitetstilbud til brukere, og som avlastningfor pårørende. Det søkespå tjenesten på det ordinære Søknadskjemafor Helse-og omsorgstjenester. Kartleggingav behov for dagaktivitetstilbud og avlastningforetas av demensteamet. Tjenestenkan gis både hjemme og på andre arena etter behov. Bekreftelse Tilskuddsmottaker bekrefter med dette å ha lest og godtatt vilkårene for å motta tilskudd til dagaktivitetsplasser for hjemmeboende personer med demens, og at opplysningene i rapporteringsskjemaeter korrekte: Navn rådmann_snorre Glørstad Evt. delegert myndighet _Marit Ervik l a å Sted og dato _ Underskrift