Rapport arbeidsgruppe strategiplan Gruppe 6. Ett traumemottak på Agder?

Transkript

1 Rapport arbeidsgruppe strategiplan Gruppe 6 Ett traumemottak på Agder? Kristiansand 18. mars 2014 Sørlandet sykehus HF

2 Rapport arbeidsgruppe 6 strategiplan Side 2 av 28 INNHOLD 1. Innledning Begreper, definisjoner og avgrensninger Forutsetninger Mandat Bakgrunn Omfang Et traumesystem er en kjede Tid som faktor Kvalitet som faktor Geografi Avstand i forhold til befolkningsmengde Dagens situasjon, utrykningskjøring (beregnet) Andres erfaringer Sammendrag Om arbeidsgruppens arbeid Forutsetninger, sammensetning og metode Prosess Drøfting Mangler i forhold til regional traumeveileder Overordnet Struktur for oppfølging av pasienter Kvalitetsplan Krav til leder av traumeteam Kompetansekrav for øvrig personell Øvrige krav Oppsummering Risiko- og sårbarhetsanalyse Forutsetninger Oppsummering Modeller for traumesystem i SSHF Modell 1: Ett traumesykehus på Agder Modell 2: Opprettholde alle tre traumesykehus Beredskap for masseskader Særskilte konsekvenser for kommunene... 24

3 Rapport arbeidsgruppe 6 strategiplan Side 3 av Styringsindikatorer Konklusjon Handlingsplan Vedlegg Referanser... 28

4 Rapport arbeidsgruppe 6 strategiplan Side 4 av Innledning 1.1 Begreper, definisjoner og avgrensninger I oppdraget til strategiplangruppa brukes begrepet Traumemottak. Vi har valgt å ikke bruke dette begrepet, fordi det i vår sammenheng kan misforstås som det isolerte mottaket av den alvorlige skadde pasienten. Nedenfor beskriver vi de begrepene som brukes i vår rapport, basert på nasjonal rapport om traumesystem 1 (2007) og styresak i Helse Sør-Øst Traumesystem: Organisert plan for behandling av akutt skadde pasienter i en definert region. Systemet skal levere forutsigbar kvalitet over en minstestandard hele døgnet, hele året. Systemet skal omfatte helsetjenester fra skadested via sykehus og rehabilitering tilbake til hjemmet. Traumesykehus brukes her om sykehus med kirurgisk akuttfunksjon, og som oppfyller kravene i det regionale traumesystemet angående varslingskriterier, organisert traumeteam, kompetanse, infrastruktur mm. (se også vedlagte dokument, Sjekkliste traumesystem SSHF, med gjennomgang av måloppnåelse i foretakets sykehus mht. regionale krav) Traumesenter: Ett senter i hvert regionale helseforetak med spisskompetanse i traumatologi. For SSHF er dette OUS Ullevål. Traumesenteret har ansvar for fagutvikling og utvikling og vedlikehold av retningslinjer for traumesystemet og for å kvalitetssikre koordineringen og oppfølgingen av traumebehandlingen gjennom beskrevne behandlingsforløp. Målet er at de alvorlig skadde blir dirigert (triagert) til traumesenteret, evt. via stabiliserende initialbehandling ved et traumesykehus. Med alvorlig skadet pasient menes en person som har pådratt seg åpenbart alvorlige skader og/eller er sirkulatorisk / respiratorisk unormal etter skade og/eller har vært utsatt for høyenergetisk traume. Disse omfattes ikke mindre og isolerte skader som lårhalsbrudd, og pasienter som kan behandles i skadepoliklinikk. Med triage menes sortering og kategorisering av pasienter, på grunnlag av åpenbare skader og unormale funn ved undersøkelse. Personell skal gjenta undersøkelse jevnlig, og pasienten kan for eksempel bli opptriagert, dvs. få en høyere hastegrad. Varslingskriterier: Kriterier for varsling av traumeteam. Baseres på unormale fysiologiske målinger, åpenbar skade og/eller skademekanisme som gir mistanke om alvorlig skade. Traumeteam: Tverrfaglig team som tar i mot den skadde i akuttmottak. Teamet består normalt av (minst) teamleder (kirurg), anestesilege- og sykepleier, akuttmottakssykepleier(e), radiograf og bioingeniør. Teamleder: I hht. kravene i Helse Sør-Øst skal dette være kirurg med minimum fire års erfaring, og som har spesifisert opplæring (se nedenfor og vedlagt sjekkliste), inkludert nødkirurgiske prosedyrer.

5 Rapport arbeidsgruppe 6 strategiplan Side 5 av 28 Nødkirurgiske prosedyrer: kirurgiske, operative teknikker for å stoppe blødning fra samtlige organer i bryst, buk, på hals og ekstremiteter, avlaste trykk ved fri luft i brysthule og blod i hjerteposen, og hindre spredning av bakterier fra ødelagt tarm. Prosedyrene vil ofte være foreløpige, med stabilisering av pasienten som mål. Endelig kirurgi vil da bli gjort senere, når pasienten tåler det, typisk timer etter skade. Mottaksmedisin: Våre naboland har etablert en ny legespesialitet etter europeisk mal, og en diskuterer om dette skal innføres i Norge også. Det er viktig å understreke at en slik legespesialist ikke vil erstatte traumeteamleder med de kompetansekravene som er satt. 1.2 Forutsetninger Gruppas arbeid er forankret i overordnet mandat for strategiplanarbeidet (se vedlagt) og mandat for gruppas oppgave (se punkt 1.3 nedenfor og vedlagt). En viktig premiss er at alle tre akuttmottak (SSF, SSK, SSA) skal bestå i planperioden. To eksterne dokumenter er førende: En nasjonal rapport 1 om traumesystem ble skrevet på oppdrag fra de regionale helseforetakene, og levert i RHFene har gitt sin tilslutning til konklusjonene. På bakgrunn av dette vedtok styret i Helse Sør-Øst (HSØ) prinsippene i rapporten i desember Disse kravene skal oppfylles i alle sykehus i HSØ. De gjenfinnes i sjekklista som er vedlagt vår rapport. Her er nå-situasjonen for SSHFs tre sykehus beskrevet. En rapport fra regional traumekoordinator er nylig sendt fagdirektørene i HSØs foretak. Rapporten er ikke offentlig, men gruppens leder har kontaktet regional traumekoordinator. Hun peker for SSHF på de forbedringspunktene som er kjent for oss, og som det arbeides med å utbedre. HSØ-rapporten skal etter planen legges fram for styrebehandling i HSØ i løpet av Eventuelle nye krav eller presisering av eksisterende må SSHF forholde seg til uavhengig av vårt utredningsarbeid. Men det er ikke grunn til å tro at HSØs vedtak vil endre forutsetningene for vårt arbeid. 1.3 Mandat Arbeidet er en del av SSHFs strategiplanarbeid for perioden , og følger hovedmandat for prosessen 3. Arbeidsoppgavene gitt i gruppas mandat (se vedlagt) var å utrede følgende spørsmål: Hva mangler for at SSHF dekker kravene i regional traumeveileder ROS analyse av hvordan man kan motta traumer for stabilisering i opptaksområde SSF og SSA ved etablering av ett traumemottak i SSK Modell for ett traumemottak på Agder Beregne ressursbehov ved oppgradering til henholdsvis ett og til tre godkjente traumemottak Hvordan opprettholde katastrofeberedskap alle tre sykehus Vurdere og angi aktuelle målinger/styringsindikatorer. Defineres av arbeidsgruppen

6 Rapport arbeidsgruppe 6 strategiplan Side 6 av Bakgrunn Omfang Alvorlige skader tar mange liv, og er en av de viktigste dødsårsakene i yngre årsklasser. De som overlever kan ha funksjonsnedsettelse, og derfor er skader også en stor årsak til tapte funksjonsår. Hvor mange skades alvorlig på Sørlandet hvert år? Alle tre sykehus registrerer antall traumealarmer (varsling av traumeteam, basert på varslingskriterier, se pkt. 1.1 ovenfor). Tabell og figur 1 viser antall traumealarmer pr. år. Her kommer ikke de pasientene frem som dør utenfor sykehus. Tallene viser heller ikke hvor mange som faktisk var alvorlig skadde (se nedenfor). Tabell 1: Antall traumealarmer pr. år SSF * SSA * SSK Hele SSHF * * : Tallene for SSF og SSA er usikre og antakelig for lave for , for SSF gjelder dette også for Figur 1: Antall traumealarmer pr. år Antall traumalarmer pr. år pr. sykehus i SSHF Antall traumealarmer pr. år År SSF SSA SSK Hele SSHF For å klassifisere alvorlighetsgrad av skader brukes blant annet International Severity Score (ISS). ISS over 15 defineres som alvorlig skade. Men vi vet ikke hvor stor andel av våre pasienter som faller inn under denne definisjonen av alvorlig skade. Det er ressurskrevende å samle alle nødvendige data og skåre de ulike skadene. Dette har ikke vært prioritert, men det kommer snarlig (2015?) krav om å registrere og rapportere til et nasjonalt traumeregister.

7 Rapport arbeidsgruppe 6 strategiplan Side 7 av 28 Vi har data fra mottak av et stort antall traumepasienter fra de siste årene, men sykehusene har ikke ressurser til å registrere og følge opp med journaldata. Dette er nødvendig for å kunne fullføre ISS-score (se også avsnitt 4.6) Et traumesystem er en kjede Som i annen akuttmedisin bruker vi begrepet kjeden som redder liv : Innringer varsler AMK, som varsler lege og ambulanse (bil- og/eller luft-). Disse gjør stabiliserende tiltak på skadested, og transporterer til sykehus. Der skal pasienten bli undersøkt strukturert og raskt av traumeteam i akuttmottak, røntgenbilder skal tas, og beslutning om tiltak skal fattes. Det kan være observasjon fordi en ikke finner skade, videre undersøkelse (oftest med CT) eller stabilisering av livsviktige funksjoner før rask transport videre til traumesenter. Eller det kan være nødkirurgi for å stanse blødning, stabilisering og så transport til traumesenter. En stor andel av skadene er likevel av en slik art at de blir behandlet ferdig i SSHF. Etter at skader er ferdigbehandlet skal pasienten ha god rehabilitering for å gjenvinne maksimalt av sin funksjon Tid som faktor Det virker naturlig at tid er en essensiell faktor for overlevelse, og alle ledd i kjeden prøver å minimalisere tidstap uten å gå på akkord med kvalitet. Men det finnes ikke klar evidens i forskning på at tid fra skade til ankomst sykehus er en avgjørende faktor for overlevelse eller sykelighet. At det ikke er funnet evidens betyr ikke automatisk at tid ikke spiller noen rolle. I HSØs styresak som ligger til grunn for vårt regionale traumesystem 2 står det: Vanlig akseptert transporttid (fra skadested til sykehus) internasjonalt er 30 minutter, så det foreslås 30 minutter som akseptabel tid til traumesenter i Helse Sør-Øst. Det vil si at dersom man i valget mellom å kjøre en pasient direkte til det regionale traumesenteret eller til et lokalt sykehus med traumefunksjon, kjører man til traumesenteret dersom dette ikke tar mer enn 30 minutter. Forventer man at det vil ta mer enn 30 minutter transporterer man pasienten først til det lokale sykehuset med traumefunksjon for stabiliserende behandling. Det foreligger lite vitenskapelig grunnlag for valgte tidsramme, men land med sammenliknbar økonomi, struktur og geografi har gjort disse vurderingene nylig. Med >30 minutter transporttid mellom de fleste enheter med akuttfunksjon i Helse Sør-Øst, er det medisinsk grunnlag for at de fleste enheter med akuttfunksjon i regionen bør fylle skisserte krav for å opprettholde traumefunksjon Legg merke til at dette gjelder hvorvidt en ambulanse med traumepasient skal passere et lokalsykehus på vei til traumesenteret, dvs. OUS Ullevål. I mangel av klar evidens velger vi å legge disse anbefalingene til grunn, også for våre sykehus i SSHF Kvalitet som faktor Det finnes studier som viser at innføring av traumesystemer gir bedret overlevelse, og at fokus på kvalitet gir gevinst. (Referanse: Uttalelser fra leder ved Enhet for traumebehandling, OUS Ullevål). Med støtte i nasjonal rapport og regionalt system legger vi til grunn at ved å sørge for god minimumskompetanse alltid og i alle ledd, gir vi pasienten best mulighet til å overleve og fungere. Vi vil her påpeke to forhold: For det første forutsetter dette at kravene i det regionale traumesystemet er oppfylt alltid, også natt og helg, og når det kommer vikarer. Dernest må kravene være reelt oppfylt;

8 Rapport arbeidsgruppe 6 strategiplan Side 8 av 28 bl.a. at personellet har den kompetanse opplæringen tilsier. Det forutsetter kontinuerlig oppfølging av kvalitet i alle ledd, gjennom aktiv leting etter forbedringsområder, god meldekultur med lav terskel for å melde hendelser med lik praksis i hele foretaket, og kritisk blikk på egen virksomhet gjennom bl.a. regelmessig gjennomgang av pasienter Geografi SSHFs ansvarsområde (Agder-fylkene og Telemarkskommunene Nissedal og Fyresdal) er stort geografisk. To av Flekkefjords nabokommuner bruker også SSF som akuttsykehus. Dette gjelder deler av Lund og Sokndal kommuner. Fra fylkesgrensa mot Rogaland i vest til grensa mot Telemark i øst langs E39/E18 er det 240 km, og ca. 3 timer vanlig kjøring. Fra fylkesgrensa mot Telemark i nord til Kristiansand (E18), langs Rv. 9, er det 220 km, og ca. 3 timer og 15 kjøring. Fra samme sted og til Arendal (E18) er distansen 235 km, dvs. ca. 3 timer og 30 min å kjøre. Prehospitale tjenester Sørlandet sykehus (PTSS) har ambulanser spredd utover hele området (se fig. 2). Fig. 2: Kart over SSHFs ansvarsområde, med ambulansestasjoner, luftambulanse og sykehus med somatiske akuttfunksjoner.

9 Rapport arbeidsgruppe 6 strategiplan Side 9 av 28 Avstanden til det regionale traumesenteret, OUS Ullevål, er stor. For eksempel tar det under normale forhold 1 time og 10 minutter med luftambulansehelikopter fra Kristiansand til Oslo, og i overkant av 3 timer med bilambulanse under utrykning, avhengig av trafikk- og værforhold. Fra Arendal er tilsvarende tider med helikopter 55 minutter, i bilambulanse ca. 2 timer og 30 minutter. Fra vest i Agder blir noen traumepasienter transportert til Stavanger Universitetssykehus, som har nevrokirurgisk vakt. Utrykningskjøretid med ambulanse fra SSF til Stavanger er ca. 1 time og 15 min. Tilsvarende gjelder fra SSF til SSK Avstand i forhold til befolkningsmengde I forberedelsen til denne rapporten har vi hentet inn tidsdata fra PTSS, med hensyn på tid (utrykningskjøring) fra de ulike kommunene til de tre sykehusene. Disse har vi vektet med kommunenes befolkning. Befolkningsvektet reisetid fremkommer da som gjennomsnittlig reisetid multiplisert med folketall i de ulike kommunene ( pasientreisetimer ). Dette er et abstrakt tall, og mest egnet for å vise endring ved ulike modeller. Se vedlagte hovedtabell for tallmaterialet og utregninger. Tabell 2: Oppsummering, befolkningsvektede reisetider Pasientreisetimer Nå-situasjonen Alt til SSK % Økning fra nå-situasjonen Alt til SSA % 31 % Økning, alt til SSA vs. alt til SSK Noen vurderinger ut fra datamaterialet: Dersom alt skulle samles til ett sykehus (SSK) ville den befolkningsvektede reisetiden øke med 57 % (Nå-situasjon, med tre traumesykehus vs. alt samlet i Kristiansand). Dersom alt skulle samles til ett sykehus (SSA) ville den befolkningsvektede reisetiden øke med 105 % (Nå-situasjon, med tre traumesykehus vs. alt samlet i Arendal). Dersom en skulle velge å samle alt til ett sykehus ville den befolkningsvektede reisetiden være 31 % høyere hvis en valgte SSA framfor SSK. Vi understreker at dette er estimater på grunnlag av de data vi har, og den kvalitetssikring vi har vært i stand til å gjøre innen arbeidets rammer Dagens situasjon, utrykningskjøring (beregnet) Asplan Viak har utarbeidet rapport i forbindelse med Utviklingsplan SSHF 2030 (vedlegg 11) 4. Den viser beregnet andel av befolkningen som kan nå sykehusene våre innen 30, 60 og 90 minutter i ambulanse under utrykning. Tabellen nedenfor viser data sammenstilt: Dagens situasjon, ett sykehus for hele SSHF i Arendal og tilsvarende for Kristiansand.

10 Rapport arbeidsgruppe 6 strategiplan Side 10 av 28 Tabell 3: Andel av befolkningen som kan nå sykehus i SSHF med ambulanse i utrykning (tidsintervaller) I dag; tre Alle til SSHF Alle til SSHF lokasjoner Arendal Kristiansand Innen 30 minutter 78 % 28 % 47 % Innen 60 minutter 98 % 74 % 79 % Innen 90 minutter 99 % 84 % 93 % 1.5 Andres erfaringer Vi har kontaktet to sykehus i to ulike helseforetak som vi oppfatter langt på vei oppfyller kravene i Helse Sør-Øst. Vestre Viken HF Ringerike (kfr. traumeansvarlig overlege Colin Poole) har ca. 100 traumealarmer pr. år. Overlegevakt kirurgi kommer inn på alle traumealarmer, og er teamleder. Disse overlegene er gastrokirurger, urologer og én generellkirurg, totalt seks overleger. LiS kir. avd. er undersøkende lege. Sykehuset stiller kompetansekrav ved ansettelse av overleger ved kir. avd. Sykehuset Innlandet HF Lillehammer (kfr. overlege/traumeansvarlig lege Johan Storm Munch) har ca. 250 traumealarmer pr. år. Her kommer også overlegevakt kirurgi inn på alle traumealarmer, og er teamleder. Disse er gastrokirurger, p.t. fire i seks-delt vakt. De regner at det er én tilkalling pr. uke (totalt) der overlegen i vakt ikke er på sykehuset. LiS ved kir. avd. er undersøkende lege. LiS ortopedisk avd. trenes for å kunne gå inn ved flere pasienter / samtidighetskonflikt. Storm Munch sier at er en viktig faktor for at en har lykkes er at arbeidet har klar støtte hos lokal ledelse. En har bl.a. eget kursbudsjett. I tillegg har vi fått bragt videre erfaring fra Lærdal sykehus (Kilde er Veronica Antonsen, radiograf SSA, som har tidligere vært ansatt ved dette sykehuset). Lærdal sykehus har i nyere tid mistet traumefunksjon. De katastrofene vi kjenner fra det siste året i Lærdals opptaksområde har vært av medisinsk art (brann i biltunnel med et stort antall pasienter med røykinhalasjon, og storbrann i bebyggelse). Det nevnes også utfordring med beredskap og ambulansetransport i en situasjon med stengt fjellovergang. Erfaring har videre vært at traumealarmer kommer likevel, med til dels kaotisk mobilisering til følge. Personellet er usikker på sin rolle i en traumesituasjon og mangler rutine. 2. Sammendrag Bakgrunn Alvorlige skader (traumer) tar mange leveår og funksjonsår. Optimalisering av systemer er viktig for å redusere dødelighet og sykelighet for traumepasienten. Et traumesystem består av kjeden fra skadested til sykehus for undersøkelse og evt. nødkirurgi, og ved behov derfra videre til det regionale traumesenteret (i Helse Sør Øst er dette Oslo Universitetssykehus Ullevål). Etter ferdigbehandling skal pasienten ofte til rehabilitering.

11 Rapport arbeidsgruppe 6 strategiplan Side 11 av 28 I SSHF tar i dag alle tre sykehus i mot traumepasienter. Sykehusene har arbeidet kontinuerlig for å tilfredsstille Helse Sør-Østs krav til traumesykehus. I strategiplanprosessen er det stilt spørsmål om vi klarer å opprettholde kvaliteten ved alle tre sykehus, og hva konsekvensene ville bli av å samle alt til ett traumesykehus. En bredt sammensatt gruppe har utredet spørsmålene som er gitt av sykehusets styre og ledelse. Hva mangler i dag? Helse Sør-Øst stiller detaljerte krav til organisering, kompetanse og utstyr ved et traumesykehus. SSHFs traumekomite og lokale traumeutvalg har i flere år overvåket måloppnåelse bl.a. gjennom bruk av sjekkliste. Dette er hovedfunnene nå: Det stilles krav om at leder av teamet som gjør initial vurdering av pasienten (traumeteam) skal ha fire års kirurgisk erfaring. Der leger i spesialisering har denne rollen i dag (SSA og SSK) er kravet i praksis umulig å oppfylle. Det er vanskelig å oppfylle kompetansekrav til personellgruppene i traumeteamet. Grunner kan være utskifting av personell, kurskapasitet og hensyn til annen drift. Dette gjelder bl.a. kurs i mottak av traumepasienter og nødkirurgi ved alvorlige skader, samt i noen grad øving i traumeteamene. ROS-analyse Plangruppen har gjort ROS-analyse mht. risikobildet knyttet til sykehusene uten traumestatus. Dette er hovedfunnene: Pasientsikkerheten vurderes som truet ved lang transportvei, og derav forsinket vurdering og behandling i sykehus. Dette gjelder særlig de alvorligst skadde, og der luftambulanse ikke er tilgjengelig. Tiltak som reduserer risikoen helt er ikke identifisert. Dersom alvorlig skadde pasienter likevel kommer til sykehus uten traumefunksjon vil det medføre risiko for pasientsikkerheten. Dette gjelder både enkeltpasienter og ved masseskade. SSA og SSF vurderer at fullgode, realistiske risikoreduserende tiltak ikke finnes. Vi anser faren for svikt i rekruttering av primært kirurgiske leger som reell. Følgen av dette kan bli at hele det akuttkirurgiske tilbudet ved sykehuset trues. Det vil igjen kunne få ringvirkninger for medisinske- og andre pasienter. Et risikoreduserende tiltak vil kunne være å tilføre sykehuset andre kirurgiske oppgaver. Modell 1: Ett traumesykehus på Agder Målsetningen for å endre dagens struktur må være å øke overlevelse og redusere følgene av alvorlig skade. Å samle kompetanse og bruke ressurser målrettet på ett sted vil kunne øke kvaliteten av pasientbehandlingen. Transporttider og andel av befolkning som kan nå sykehuset innen ulike tidsintervaller peker på SSK som den beste lokaliseringen. ROS-analysen pekte på flere risikoområder, bla. lang tid fra skade til ankomst sykehus. Ved masseskader vil farene med modellen av samme grunner kunne bli enda tydeligere. I tillegg vil en sentralisering utløse behov for oppbygging av kapasitet ved traumesykehuset. Flere pasienter vil utfordre kapasitet som allerede har lite reserve, og for noen personellgrupper vil en nå terskelverdier som igjen vil utøse behov for oppbemanning. Eksempler er operasjons- og intensivkapasitet. Samtidig vil denne kapasiteten måtte opprettholdes for andre pasientkategorier på de to andre sykehusene.

12 Rapport arbeidsgruppe 6 strategiplan Side 12 av 28 Kapasiteten i legevaktsområdene lengst unna traumesykehuset vil bli utfordret, uten at det foreligger planer om å øke kapasiteten. Det samme gjelder for ambulansetjenesten i SSHF. Ressursbehovet ved å velge denne modellen er grovt stipulert til ca. 20 millioner kroner, hovedsakelig til oppbygging av kapasitet for undersøkelse og behandling samt personell for overflytting av intensivpasienter. Her er ikke en evt. oppbygging av kapasitet i ambulansetjenesten tatt med; det krever en egen utredning. Modell 2: Opprettholde alle tre traumesykehus Skal denne modellen velges er det en klar forutsetning at kvalitetskravene fra Helse Sør- Øst oppfylles, og at det bygges robuste systemer som leverer kvalitet hver dag hele året. Lavere volum og derav tilgang på erfaring må kompenseres ved kontinuerlig opplæring og øving. Rotasjons- og hospiteringsordninger bør vurderes. SSHFs ledelse må sammen med de tre sykehusene bygge tydelig og forpliktende system for overvåkning og oppfølging av kvalitet. Tiltakene utløser etter vårt estimat et ressursbehov på ca. 5,5 millioner kroner. Konklusjon og anbefaling SSHF bør opprettholde tre traumesykehus i planperioden. Tid fra skade til ankomst traumesykehus vil da holdes lavest mulig, både ved enkeltskader og masseskader. Men dette forutsetter at hele organisasjonen leverer kvalitet i alle ledd. Alle tre sykehus må innfri kravene fra Helse Sør-Øst, og vi må sørge for oppfølging av kvalitet i pasientbehandlingen og i systemene rundt pasienten. Uavhengig av valg av modell må det gjennomføres tiltak og tilføres ressurser for å innfri Helse Sør-Østs krav. Det er videre vår vurdering at vi kan sikre kvalitet og pasientsikkerhet ved alle tre sykehus ved å gjennomføre tiltak vi har beskrevet i handlingsplan (se rapport). Den akutte traumeomsorgen i sykehus er en del av, og griper inn i den generelle kirurgiske beredskapen for øyeblikkelig hjelp. Hvis en i fremtiden velger å sentralisere denne vil traumeomsorgen måtte følge med. Det vil antakelig måtte medføre kompensatoriske tiltak. I mellomtiden er det vår anbefaling er at SSHF er varsom med grep som kan føre til nedbygging av tilbud før en hadde forutsatt, og før et godt, sentralisert tilbud er klart. 3. Om arbeidsgruppens arbeid 3.1 Forutsetninger, sammensetning og metode Gruppen er oppnevnt av Fagdirektør på oppdrag fra SSHFs styre. Klinikkene og deres avdelinger samt gruppeleder er bedt om å oppnevne medlemmer. I sammensetningen av gruppen har det vært viktig å sikre representativitet gjennom bred deltakelse. Både eksperter på feltet, ulike yrkesgrupper, ledere, brukere og tillitsvalgte skulle delta. Det har også vært viktig å sikre likeverdig geografisk representasjon.

13 Rapport arbeidsgruppe 6 strategiplan Side 13 av 28 Vi har fått som forutsetning at deltakelsen er personlig, og at det følgelig ikke har vært anledning til å stille med vara. Grunnen er hensynet til prosessene i gruppene, der stadig nye medlemmer vanskelig ville kunne følge med i prosessen fram mot konsensus. Gruppen har bestått av følgende personer: Marcus Gürgen Christian Stremme Ann Helen Sjøkvist Nina Smith Geir-Anders Kaldal Roland Ruiken Elisabeth Lindland Sigve Karlsen Janne Jettestad Martin Hauge Ole Georg Vinorum Merete Akselsen Pål Stokkeland Audun Hasund Helge Abrahamsen Sigurd Paulsen Helene B. Rakeie Stein Vidar Romsvik Bente Liv Hagen Merethe Krogstad Hol Elin Reiersølmoen Hans Kristian Solberg Arne Skautvedt Anne-Grete Kaspersen Per Kristian Hyldmo SSF, avdelingsleder kirurgi SSF, avdelingsleder anestesi SSF, traumekoordinator SSA, enhetsleder, Akuttmottak SSA, LiS Kirurgisk avdeling, leder lokalt traumeutvalg SSA, avdelingsoverlege Kirurgisk avdeling SSA, medisinsk faglig ansvarlig, radiologisk avd. SSA, LiS medisinsk avdeling SSA, enhetsleder operasjonsavd. SSK, fagsykepleier Akuttmottak, leder lokalt traumeutvalg SSK, seksjonsoverlege Intensiv, medlem lokalt traumeutvalg SSK, overlege, gastrokir. seksjon, traumeansvarlig overlege SSK SSK, overlege radiologisk avd., medlem lokalt traumeutvalg SSK, LiS medisinsk avd. PTSS, avdelingsleder Kommunerepresentant Kristiansand Kommunerepresentant Arendal Kommunerepresentant Flekkefjord Tillitsvalgt NSF Tillitsvalgt Fagforbundet Brukerrepresentant SSHF, spesialrådgiver SSHF, Økonomiavdelingen, rådgiver SSHF, sekretær Traumekomiteen SSHF. Gruppas sekretær. SSHF, leder Traumekomite SSHF, overlege, Luftamb. SSA. Gruppas leder. Gruppa har hatt fire møter fra 16. desember til 10. mars. De tre første møtene var to timer lange, avslutningsmøtet sju timer. Mellom møtene har gruppas medlemmer arbeidet i egen organisasjon, både for å hente informasjon og for å søke forankring lokalt. Vi har arbeidet med tre hoveddokumenter: Sjekkliste basert på kravene fra Helse Sør-Øst. Dette dokumentet har vært i bruk i flere år, men er nå oppdatert for alle tre sykehus. ROS-analyse med hensyn på sykehus uten traumefunksjon (se nedenfor). Rapport, med disposisjon og etter hvert foreslått tekst der ulike innspill var kopiert inn i tillegg. Ny versjon av dokumentene har vært sendt ut så snart som mulig etter hvert møte. Gruppas medlemmer har så meldt inn til leder og sekretær. Ny versjon har deretter blitt sendt ut før neste møte.

14 Rapport arbeidsgruppe 6 strategiplan Side 14 av 28 I avslutningsmøtet ble ROS-analyse ferdigstilt og vi ble enige om rapportens hovedpremisser og konklusjoner. Leder sendte deretter ut alle tre hoveddokumenter for kontroll. Basert på innspill ble en siste korrekturrunde foretatt. Rapporten ble levert Fagdirektør 18. mars Prosess Det er kommet flere reaksjoner på prosessen. Nedenfor har vi oppsummert disse: Tidsrammen som var gitt for arbeidet har hindret en grundig gjennomgang i de lokale organisasjonene, inkludert kommunene. Se vedlagt innspill fra kommunerepresentant, Arendalsområdet. Modeller gruppa skulle utrede på bakgrunn av spørsmålet har potensielt alvorlige konsekvenser. Flere har ytret at det kan være vanskelig å forholde seg til konklusjoner som er utredet så overfladisk som tiden har tillatt. Som følge av knapp tid til rådighet har gruppa fått bearbeidede dokumenter svært sent før neste møte. Det har ved de to siste møtene vært vanskelig for medlemmene å lese gjennom oppdatert forslag til rapporttekst før samme dag som møtene ble avholdt (før siste møte mandag 10/3 ble ROS-analyse sendt ut lørdag morgen og rapport lørdag kveld). For dem som ikke hadde anledning til å bruke søndag, og som hadde klinisk arbeid mandag var det ikke mulig å lese gjennom dette før diskusjon på gruppemøte. Kun gruppas leder har hatt noe frikjøpt tid, og arbeidet har derfor i stor grad blitt gjort utover vanlig arbeid. Sammensetningen av gruppa har vært kritisert. Mer arbeid burde vært lagt i å sikre optimal sammensetning. SSA fikk til slutt seks representanter, SSK fem og SSF tre. SSK hadde meldt inn representanter som ikke fikk plass. Kun én av de tre sykehusenes traumekoordinatorer har vært med i gruppa. Dette var gjort for å sikre bredest mulig deltakelse av andre grupper. Men det har medført uklarheter, og vi ser at alle tre traumekoordinatorer burde vært med. ROS-analyse som metode ble diskutert. Gitt at vi skulle bruke metoden har flere også spurt hvorfor det ikke var lagt opp til andre ROS-analyser, for eksempel mht. kommunenes situasjon. Tidsrammen ga ikke mulighet for det. Det var ikke anledning til å bruke vararepresentant (se over). Dette skapte problemer for kommunerepresentanten for Arendalsområdet, som ikke kunne stille på mer enn ett av de fire møtene. Det var heller ikke mulig å finne erstatter som kunne delta i hele prosessen. Gruppas medlemmer har tross kritikk av rammer og metode lagt til dels meget stort arbeid og betydelig engasjement i utredningen.

15 Rapport arbeidsgruppe 6 strategiplan Side 15 av Drøfting 4.1 Mangler i forhold til regional traumeveileder Siden det regionale traumesystemet ble opprettet har de tre sykehusene i SSHF jevnlig rapportert internt og til regional traumekoordinator. Måloppnåelse i forhold til Helse Sør-Østs krav blir kontrollert opp mot sjekkliste. Siste oppdaterte sjekkliste sammenstilt for de tre sykehusene finnes vedlagt. Vi har ikke nådd målene på alle områder, nedenfor oppsummeres de viktigste Overordnet Støtte fra sykehusledelse (HF) og lokal ledelse: Her pekte i fjor regional traumekoordinator på betydelige mangler. Det har skjedd stor forbedring, og alle tre sykehus rapporterer god støtte hos ledelsen. Ledere på alle plan bør forpliktes; forankring i linjen er viktig. Dedikert personell: Også her har det vært forbedring, men det gjenstår utfordringer mht. legeressurs (traumeansvarlig overlege) og avsatt tid til å utføre oppgavene. For traumekoordinatorene gjelder at avsatt tid i noen grad forsvinner til andre oppgaver og ferieavvikling. Oppfølgingsplan: Dette kravet har vært oppfattet som utydelig, og i SSHF har vi nylig konkretisert dette som skriftlig, konkret plan for utbedring av alle mangler i hht. krav. Planen må eies av avdelingsledere, slik at en sikrer at nødvendige endringer skjer og får støtte hos linjeledere. Arbeidet er i gang, men ikke fullført. Registrering til lokalt traumeregister: Hva som menes med lokalt register varierer. I dag holder traumekoordinatorene oversikt over alle pasienter det utløses traumealarm for, men ingen av sykehusene gjør full registrering, inkludert scoring av anatomisk skade og alvorlighetsgrad. Men i nær fremtid kommer det nasjonale traumeregisteret, og det vil bli krav til omfattende registrering av hver pasient. Dette vil medføre behov for personell ved SSA og SSK (se nedenfor). Utdanningsplan alle personellgrupper: Denne skal være skriftlig, gjelde alle grupper, med oversikt og oppfølging av den enkelte medarbeider. Her holder traumekoordinatorene oversikt, men vi bør arbeide videre for å lage gode systemer Struktur for oppfølging av pasienter Kravet oppleves uklart, og bør konkretiseres. Dette kan eksempelvis bety system for: o Regelmessig oppfølging av traumepasientene i tiden etter innleggelse o Fortløpende vurdere indikasjon for og utføre laparotomi (åpne buk) o Vurdere behov for annen intervensjon, for eksempel thoraxdren (dren til brysthulen for å avlaste for luft og/eller blod) eller coiling (mini-invasiv behandling av blødning via blodkar for eksempel i lysken) o Vurdere overflytting til traumesykehus.

16 Rapport arbeidsgruppe 6 strategiplan Side 16 av 28 De tre sykehusene rapporterer at de har system for definert og tydelig ansvar for pasient, inkludert overlevering av ansvar. Det er muligens behov for å prosedyrefeste dette. Traumevisitter er felles gjennomgang av pasienten, normalt morgenen etter innkomst, der alle involverte spesialiteter går gjennom funn, behandling og oppfølging. Det er en stor utfordring å få dette til i en travel dag, men sykehusene arbeider med å finne gode systemer Kvalitetsplan Også dette kravet bør konkretiseres. Vi foreslår punkter i handlingsplan til slutt i rapporten Krav til leder av traumeteam Kirurgisk erfaring: Teamleder skal ha fire års kirurgisk erfaring. Med LiS som teamleder, som ved SSA og SSK, er dette umulig å oppfylle. Ved SSF er overlegevakt kirurgi teamleder. Krav om kurs og teamøving: o Teamleder skal ha kurs i initial undersøkelse og stabilisering av alvorlig skadet pasient (ATLS, Advanced Trauma Life Support). Kravet er oppfylt ved SSK (LiS), ved SSA mangler tre av ni LiS dette, ved SSF mangler to av fem (overleger). o Teamleder skal også ha kurs/øving i nødkirurgiske prosedyrer. Kravet er ikke oppfylt ved noen av sykehusene. SSF: tre av fem overleger mangler kurs. Noen av legene har utdanning i nødkirurgi som del av sin spesialitet (Tyskland). SSA: Åtte av ni mangler (LiS). SSK: Tre av åtte mangler (LiS). o Teamleder skal ha deltatt i teamøving. Kravet er oppfylt for dagens teamledere ved alle tre sykehus Kompetansekrav for øvrig personell Overlegevakt kirurgi: Ved SSK og SSA deltar denne i dag ikke automatisk i traumeteamet, men kalles inn ved behov. SSF har ikke kirurgiske LiS, og overlegevakt er teamleder (se over). o ATLS: SSF: To av fem mangler kurset. SSA: Tre av åtte mangler. SSK: Tre av seks mangler. o Nødkirurgiske prosedyrer: Alle i vakt pr. dd. ved SSA har kurs, ved SSK mangler én, ved SSF tre. o Teamtrening: Ved SSF oppfylles kravet (teamleder), ved SSA og SSK deltar i dag ikke overlegevakt rutinemessig i teamtrening. Øvrig personell: Teamtrening gjennomføres i stor grad for alle. Noen anestesileger mangler ATLS. Det gjøres et imponerende arbeid med opplæring av sykepleiere (og andre grupper) i form av et regionalt kurs (KITS, Kurs i traumesykepleie); det gjenstår likevel noe.

17 Rapport arbeidsgruppe 6 strategiplan Side 17 av Øvrige krav Alle tre sykehus oppfyller i stor grad øvrige krav. For detaljer, se vedlagte oppsummering av de tre sykehusene (sjekkliste) Oppsummering De viktigste manglene i forhold til HSØs krav er at dagens teamledere mangler 4 års generell kirurgi. Det mangler også en del mht. obligatoriske kurs (ATLS og nødkirurgi). Manglende kurskrav gjelder flere personellgrupper. Skal dagens leger i kirurgisk overlegevakt overta rollen som teamledere, mangler det fortsatt en del mht. kurs. Sjekklisten bør konkretiseres på flere områder. Dette bør SSHF gjøre internt, uavhengig av HSØ, for å synliggjøre viktige punkter som påvirker systemets kvalitet. Arbeidet vil inngå i handlingsplan, se nedenfor. Forankring av systemarbeidet hos linjeledelsen må formaliseres for å sikre plan og utførelse. 4.2 Risiko- og sårbarhetsanalyse Forutsetninger En av oppgavene i gruppas mandat var å gjøre ROS analyse av hvordan man kan motta traumer for stabilisering i opptaksområde SSF og SSA ved etablering av ett traumemottak i SSK. Det er gruppas oppfatning at traumepasienter normalt ikke skal tas i mot ved sykehus som ikke har system for mottak, vurdering og initial behandling. Dette gjelder også for stabilisering før videre transport. Faren for feil og unødig tidsbruk vurderes som større enn faren ved lenger transportvei. At slike situasjoner likevel kan oppstå synes klart. Vår ROS-analyse vurderer derfor risikobildet knyttet til sykehus uten traumestatus. To andre ROS-analyser ville vært ønskelige slik gruppen ser det: Analyse mht. kommunene i områder som vil få betydelig lenger vei til sitt traumesykehus ved sentralisering, og analyse mht. det ene sykehuset som ville blitt traumesykehuset. På grunn av tidsrammene for arbeidet har vi ikke gjort disse analysene. Momenter drøftes likevel som fordeler og ulemper i de to modellene vi har utredet (se avsnitt og 4.3.2). Gruppa har tatt utgangspunkt i følgende forutsetninger: I prinsippet blir det et krav om at traumepasienter skal transporteres til nærmeste traumesykehus. Sykehus som ikke har traumestatus skal ikke ta i mot alvorlig skadde, eller antatt alvorlig skadde pasienter. Ambulansetjenesten transporterer i dag traumepasienter over lange avstander. Kompetansekravene til ambulansepersonellet vil ikke uten videre endres ved etablering av bare ett traumesykehus, men må være en del av en generell utvikling. I ROS-analysen tas det utgangspunkt i transport med bilambulanse. Luftambulanse vil ofte være tilgjengelig, men må regnes som tilleggsressurs.

18 Rapport arbeidsgruppe 6 strategiplan Side 18 av 28 Det kan ikke gjennomføres aktiv behandling av pasient når ambulansen er i bevegelse (sikkerhetsmessige grunner). Det mangler evidens som sier noe om prognose ved forsinket ankomst til traumesykehus. Uten traumemottak vil det på lengre sikt bli redusert kompetanse på sykehus uten traumestatus. Hyppig teamtrening kan kompensere noe for bortfall av reelle situasjoner, men det vil være vanskelig å bygge kompetanse som i prinsippet ikke skal brukes Oppsummering Den fullstendige analysen er vedlagt. Generelt vil vi bemerke at risikovurderingen er ulik ved de tre sykehusene, som det fremkommer i skjemaet. Noe av dette skyldes ulik vurdering av hvor realistisk det er å få gjennomført de ulike risikoreduserende tiltakene. Her summerer vi opp risikoområdene og de viktigste momentene fra analysen: Pasientsikkerhet transport av traumepasienter direkte til ett traumesykehus Forlenget transporttid forsinker diagnostikk og behandling i sykehus. Dette kan stille høyere krav til prehospitalt personell (ambulanse og legevakt). Tydelige og fungerende system for triage på skadested må iverksettes. Prehospitalt personell må få styrket kompetanse der det er tjenlig og mulig. Lengre transporter vil kunne føre til samtidighetskonflikter og fravær av ambulanse. SSHF må vurdere ambulanseberedskapen i deler av sitt område. To momenter som angår det ene gjenværende traumesykehuset er også tatt med i analysen, selv om det logisk ikke hører til her: Kapasitetsproblemer i traumesykehusets intensivavdeling, og overbelastning av kirurgisk overlegevaktsjikt. Dette er drøftet videre i avsnitt Traumepasienter kan komme til sykehus uten traumestatus Selv om sykehuset ikke lenger skal ta i mot traumepasienter vil det av flere grunner kunne skje: Privat transport, feiltriagering på skadested, opptriagering på legevakt eller skadepoliklinikk, uframkommelighet for helikopter og bilambulanse, eller at prehospitalt personell vurderer pasientens tilstand som så kritisk at en ikke våger å reise direkte til traumesykehuset. Rutiner må sikre at pasienter tas til traumesykehuset så sant det overhode er mulig. En må opprettholde en minimumskompetanse også på sykehus uten traumefunksjon, gjennom kurs, øving og rotasjonsordninger. God rutine for konferering med traumesykehuset og rask overflytting må etableres. SSHF må vurdere å bygge opp kapasitet for intensivtransport ved sykehusene uten traumefunksjon Pasientsikkerhet andre pasienter enn traumer På lengre sikt vil en kunne tape kompetanse på sykehus uten traumefunksjon, fordi kompetanse i akutt traumebehandling har overføringsverdi til andre fagfelt. Tiltak vil være å øve oftere, og overføre andre, spesialiserte funksjoner til sykehusene uten traumefunksjon.

19 Rapport arbeidsgruppe 6 strategiplan Side 19 av 28 Tap av omdømme og tillit i befolkningen kan føre til at også andre pasientgrupper velger, eller blir henvist til andre sykehus. God informasjon og planmessig oppbygging av omdømme vil kunne være tiltak Store ulykker masseskader Prinsippet om at pasienter ved masseskade skal til nærmeste sykehus settes til side. Konsekvenser og tiltak er delvis beskrevet under de to første punktene over. I tillegg må SSHF utarbeide tydelige retningslinjer for hvilke pasienter som skal hvor Rekruttering Sykehus uten traumefunksjon kan bli mindre attraktive for nøkkelpersonell. Tiltak kan være fungerende rotasjonsordninger og overføring av spesialfunksjoner til sykehusene uten traumefunksjon. Hvis dette får følger for generell kirurgisk beredskap vil det kunne gå utover bl.a. medisinske pasienter (se vedlagt notat fra Medisinsk avd. SSA) Utstyrsanskaffelser Det kan være fare for at sykehusene uten traumefunksjon vil bli nedprioritert i investeringsprosessene. Tiltak vil være å sikre plan for fordeling av ressurser til utstyr på en god måte Generell ressurstilgang Det kan også være fare for at sykehusene nedprioriteres i andre ressursfordelinger, bl.a. tildeling av stillinger. Også her må en sikre plan for fordeling av ressurser på en god måte. 4.3 Modeller for traumesystem i SSHF Modell 1: Ett traumesykehus på Agder Mandatet legger opp til at et samlet tilbud skal ligge i Kristiansand. Vi har også valgt å se på Arendal som en mulighet. Vi har over (i avsnitt og 1.4.7) lagt fram data fra vår analyse av befolkningsvektede reisetider og Asplan Vikas estimater for andel av befolkningen som kan nå sykehus innen gitte tidsintervaller (ambulanse i utrykning). Å samle alt til ett sykehus vil gi til dels betydelig lenger reisetid for mange. Av de to alternativene gir Arendal lengst vei for flest Fordeler med modellen Målsetningen for å endre dagens struktur må være å øke overlevelse og redusere følgene av alvorlig skade. Å samle kompetanse og bruke ressurser målrettet på ett sted vil kunne øke kvaliteten av pasientbehandlingen. Gjennom økt volum vil personellet få mer erfaring og dedikasjon, og vil kunne levere bedre kvalitet og pasientsikkerhet. Et samlet tilbud gir mulighet for å opprette spesialiserte tilbud som angioembolisering (mini-invasiv behandling av blødninger via kateter i kar i lysken) av blødninger i for eksempel bekken, milt og lever.

20 Rapport arbeidsgruppe 6 strategiplan Side 20 av Ulemper med modellen Det er gjort ROS-analyse med hensyn på de to sykehusene uten traumefunksjon. Se denne og oppsummeringen over. For sammenhengens skyld gjentar vi her de viktigste momentene, sammen med momenter som ikke omhandles av ROS-analysen. Forhold som berører kommunene særskilt er beskrevet i avsnitt 4.5. For en stor andel pasienter vil det ta lenger tid før diagnostikk og behandling (utover den prehospitale) kan starte. Pasienter fra øst i SSHFs område kan risikere ekstra lang vei, dersom det viser seg at han eller hun (etter først å ha blitt transportert vestover) må transporteres videre østover til OUS. For traumepasienter som likevel kommer til sykehus uten traumefunksjon vil resultatet kunne bli langt dårligere behandling. For andre kirurgiske ø.hjelp-pasienter ved traumesykehuset kan det tenkes at ventetid øker på grunn av kapasitetsmangel. Akuttmottak, Operasjonsavdelingen og Intensiv ved SSK har allerede i dag kapasitetsproblemer. Hvis dette får følger for generell kirurgisk beredskap vil det kunne gå utover bl.a. medisinske pasienter (se vedlagt notat fra Medisinsk avd. SSA). Ambulansetjenesten vil få flere kjørte kilometer, økt ressursbruk og lengre fravær fra egen teig. Faren øker for at det ikke er tilgjengelig ambulanse for andre akuttpasienter. Rekruttering og spesialistutdanning: På sikt vil et sykehus uten traumefunksjon kunne bli sett på som et mindre attraktivt arbeidssted, og en vil få problemer med å rekruttere bl.a. kirurgiske overleger, LiS og spesialsykepleiere. Følge kan bli at det blir vanskelig å opprettholde generell kirurgisk vakt. SSHFs opptaksområde for disse pasientene vil endre seg, en vil få avskalling av pasienter til naboforetak (SUS i vest og ST Skien i øst). Dette vil følge av det såkalte magnetprinsippet, at akuttpasienter skal til nærmeste akuttsykehus, uavhengig av foretaksgrenser Kompensatoriske tiltak ROS-analysen peker på ulike kompensatoriske tiltak. For sammenhengens skyld gjentar vi her de viktigste momentene, sammen med momenter som ikke omhandles av ROSanalysen. Forhold som berører kommunene særskilt er beskrevet i avsnitt 4.5. Tiltak i sykehusene uten traumefunksjon: Opprettholde minimumskompetanse gjennom trening i mottak og stabilisering av akuttpasient. Klare rutiner for tidlig konferanse med traumesykehuset, helst med videokonferanse fra akuttrom. Klare rutiner for rask overflytting til traumesenter eller traumesykehus. Rotasjonsordninger for personell mellom sykehus med og uten traumefunksjon, slik at kompetanse opprettholdes.