Allergi ved bruk av kosmetiske produkter

Transkript

1 Allergi ved bruk av kosmetiske produkter SAMMENDRAG Både kvinner og menn blir daglig eksponert for stoffer fra kosmetiske produkter. Mange tusen stoffer er godkjent for bruk i kosmetiske produkter. De fleste av oss blir daglig eksponert for mellom 50 og 100 ulike stoffer etter å ha brukt produkter som sjampo, såpe, tannkrem, fuktighetskrem og deodorant. En undersøkelse fra Mattilsynet viser at én av ti personer opplevde uønskede bivirkninger ved bruk av kosmetiske produkter i løpet av ett år. Seks prosent av disse oppga at skadene var blitt kroniske. Kosmetiske produkter kan forårsake uønskede bivirkninger av både allergisk og ikke-allergisk natur. Allergisk kontaktdermatitt er en vanlig hudreaksjon, men allergisk kontakturtikaria og fotoallergi forekommer også. De stoffene som hyppigst fører til bivirkninger er duftstoffer, konserveringsmidler og hårfargestoffer. Duftstoffer og konserveringsmidler brukes i mange ulike kosmetiske produkter. I tillegg brukes slike stoffer også i husholdningsprodukter. Det vil si at personer som er allergisk mot et duftstoff eller konserveringsmiddel, må unngå kontakt med en lang rekke produkter, noe som vil kunne ha stor innvirkninger på disse personenes hverdag. I følge Kosmetikklova og forskrift om meldeplikt er helsepersonell pålagt opplysnings- og rapporteringsplikt for bivirkninger ved bruk av kosmetiske produkter. Berit Granum, PhD er seniorforsker ved Nasjonalt folkehelseinstitutt. kontaktadresse: Berit Granum Avdeling for mat, vann og kosmetikk Folkehelseinstituttet Postboks 4404 Nydalen NO-0304 Oslo berit.granum@fhi.no BERIT GRANUM, Nasjonalt folkehelseinstitutt, Oslo Kosmetiske produkter er mer enn sminke, men omfatter også produkter som f.eks. såpe, sjampo, fuktighetskrem, deodorant, parfyme, tannkrem og barberingsprodukter. Man kan derfor anta at så godt som hele den norske befolkningen, både menn og kvinner, bruker ett eller flere kosmetiske produkter daglig. I 2011 ble det gjennomført en forbrukerundersøkelse av Mattilsynet som viste at én av ti personer hadde opplevd uønskede bivirkninger ved bruk av kosmetiske produkter i løpet av de siste 12 månedene. Så mange som seks prosent av disse oppga at skadene var blitt kroniske. Undersøkelsen viser at bivirkninger ved bruk av kosmetiske produkter kan utgjøre et betydelig problem for en stor andel av befolkningen. Kosmetiske produkter og allergi Hva er et kosmetisk produkt? I den norske Kosmetikklova er kosmetiske produkter definert som: KOSMETIKK OG KROPPSPLEIEPRODUKTER Produkter som kommer i kontakt med kroppsoverflaten (hud, hår, negler, lepper og ytre kjønnsorganer), tenner eller slimhinnene i munnhulen LEGEMIDDELNÆRE KROPPSPLEIEPRODUKTER Produkter som kommer i kontakt med kroppsoverflaten, tenner eller slimhinnene i munnhulen som har som formål å lindre, kurere eller forebygge helseplager som ikke kommer av sykdom TATOVERINGSPRODUKTER Stoffer som føres inn i huden for å oppnå permanente eller langvarige tegninger o.l. (inkluderer permanent sminke og tatoveringsvæske) INJEKSJONSPRODUKTER Stoffer som blir ført inn i huden for å endre utseendet til huden på andre måter enn de som er nevnt ovenfor Det vil si at det er mange ulike typer produkter som inngår i loven. Det at tatoveringsprodukter går inn under kosmetikklovgivingen, er spesielt for Norge. I reguleringen av kosmetiske produkter skiller man mellom «leave-on»- og «rinse-off»-produkter. «Leave-on»-produkter er ment å ha en forlenget kontakt med huden, håret eller slimhinnene og inkluderer produkter som fuktighetskrem, hårfarge, neglelakk, deodorant og sminke. «Rinse-off»-produkter er ment å bli fjernet kort tid etter påføring og inkluderer blant andre såpe, sjampo og hårbalsam. Allergiske reaksjoner i huden skyldes ofte bruk av «leave-on»-produkter, mens «rinse-off»-produkter i mindre grad forårsaker allergi. Bivirkninger ved bruk av kosmetiske produkter Kosmetiske produkter kan gi ulike bivirkninger av både allergisk og ikkeallergisk natur. Allergiske hudreaksjoner forårsaket av kosmetiske produkter er ofte allergisk kontaktdermatitt, men allergisk kontakturtikaria og fotoallergi forekommer også. Ved allergisk kontaktdermatitt oppstår ofte de kliniske symptomene 1 2 dager etter at man er eksponert for 16 ALLERGI I PRAKXSIS 3/2014

2 Ved hudkontakt kan duftstoffer fra kosmetiske produkter gi bivirkninger som kontakteksem, urtikaria og misfarging av huden. I Europa antar man at rundt 1 3 % av befolkningen har allergisk kontaktallergi utløst av duftstoffer. Bivirkninger kan bli forverret ved kontakt med andre parfymerte produkter som husholdningsprodukter. FOTO: COLOURBOX allergenet. Ved fotoallergi oppstår symptomene noe tidligere enn ved allergisk kontakteksem. Allergisk kontakturtikaria derimot, oppstår gjerne kun minutter etter eksponering. Allergisk og irritativ kontaktdermatitt er de vanligste bivirkningene. Da de kliniske symptomene ofte er veldig like, kan det være vanskelig å skille mellom en irritativ og allergisk respons. Symptomene oppstår normalt der hvor produktet blir påført, men ved kraftige reaksjoner kan man også oppleve symptomer utenfor påføringsområdet. Rester av det kosmetiske produktet kan også overføres via fingrene og forårsake kontaktdermatitt på uventede steder. Enkelte stoffer, som i utgangspunktet ikke er allergifremkallende, kan etter påføring på huden omdannes til et allergen ved UV-ståling og kalles derfor fotoallergener. De mest vanlige fotoallergenene er UV-filtre (for eksempel octocrylen og bensofenoner) i solkremer og fuktighetskremer (1). Eksempler på andre bivirkninger etter bruk av kosmetiske produkter er pigmentendringer i huden, kosmetisk akne, øyebetennelse, hårtap, tap/ oppløsning av negler og irritasjon på slimhinner. Viktige allergener i kosmetiske produkter De mest vanlige kontaktallergenene er nikkel, duftstoffer, konserveringsmidler og hårfargestoffer (2). Nikkel benyttes ikke som en ingrediens i kosmetiske produkter, men kan komme inn i produkter på grunn av kontaminering i produksjonsprosessen. Proteiner i kosmetisk produkter kan også gi allergiske hudreaksjoner. Et eksempel er hydrolysert hvete som kan forårsake allergisk kontakturtikaria (3). Duftstoffer Parfyme og andre kosmetiske produkter som er tilsatt duftstoffer brukes til daglig av mange. Det er ca 3000 forskjellige kjemikalier (både syntetiske og naturlige) som kan benyttes for å lage en parfyme eller en dufttilsetning, og ett produkt kan bestå av fra 10 til over 300 forskjellige kjemikalier. De duftstoffene som hyppigst er rapportert å gi allergi er cinnamal, cinnamyl alkohol, citral, kumarin, eugenol, farnesol, geraniol, hydroksycitronellal, HICC (hydroksyisoheksyl 3-sykloheksen karboksalde- ALLERGI I PRAKXSIS 3/

3 hyd), isoeugenol, limonene og linalool (4). Kontakt med duftstoffer kan skje ved direkte påføring av produktet til hud eller slimhinner, eller ved kontakt med kontaminerte produkter som klær og sengetøy vasket med parfymerte vaskemidler. Da duftstoffer er flyktige forbindelser blir de ofte luftbårne og man kan derved også eksponeres via luftveiene. På denne måten kan både ytre og indre kroppsoverflater bli eksponert. Ved hudkontakt kan duftstoffer gi bivirkninger som kontakteksem, urtikaria og dyschromi (misfarging av huden). I Europa antar man at rundt 1 3 % av befolkningen har allergisk kontaktallergi utløst av duftstoffer (4). Kvinner synes å oftere få allergisk hudreaksjoner mot duftstoffer enn menn, noe som sannsynligvis reflekter en hyppigere bruk av parfymerte produkter hos kvinner. Hos kvinner er parfymer og deodoranter de produktene som oftest gir hudallergi. Tilsvarende for menn er etterbarberingsvann og deodoranter. Bivirkninger på grunn av duftstoffer kan bli forverret ved kontakt med andre parfymerte produkter som husholdningsprodukter. Inhalering av duftstoffer kan utløse eller forverre astma og andre luftveisproblemer (5 7). Den immunologiske mekanismen er ikke helt klarlagt, men en økt cellulær reaktivitet kan være en medvirkende årsak. En annen mekanisme kan være en ikke-ige-mediert aktivering av histaminreseptorer (8). Betegnelsen «parfymefri» kan være misvisende fordi det kun betyr at produktet ikke er tilsatt duftstoffer i den hensikt å gi det en lukt. Parfymefrie produkter kan allikevel inneholde duftstoffer dersom duftstoffene er tilsatt av andre grunner, som for eksempel å maskere lukt eller at de er tilsatt som et konserveringsmiddel. I de tilfellene hvor duftstoffer er tilsatt i den hensikt å gi en lukt, er 26 duftstoffer merkepliktige. Det vil si at de må føres opp på ingredienslisten. For de andre duftstoffene er det tilstrekkelig å bruke ord som «perfume» eller «fragrance» i ingredienslisten. Det kan derfor være utfordrende å unngå duftstoffer man reagerer mot. Konserveringsmidler Konserveringsmidler er kjemiske forbindelser som i små doser hindrer EUs vitenskapskomité har vurdert rundt 100 hårfargestoffer der halvparten av stoffene er funnet å være allergifremkallende. Vanlig brukte fargestoffer som parafenylendiamin og paratoluendiamin er kategorisert som henholdsvis ekstremt og svært allergifremkallende. FOTO: COLOURBOX.COM vekst av uønskede mikroorganismer. Uønskede mikroorganismer i produktene kan enten ødelegge produktet eller forårsake helseplager hos forbruker. Mer enn 150 stoffer er godkjent for bruk som konserveringsmidler i kosmetiske produkter. En dansk studie fra 2010 undersøkte hyppigheten av kontaktallergi mot de mest brukte konserveringsmidlene hos pasienter som gjennomgikk allergitesting fra 1985 til 2008 (9). Metyldibromoglutaronitril (MDBGN) var det stoffet som hyppigst ga allergi (3,7 %) etterfulgt av formaldehyd (3,1 %), metylkloroisothiazolinone/metylisothiazolinone (MCI/MI) (1,8 %) og diazolidinyl urea (1,6 %). Forekomsten av de andre undersøkte stoffene var på 1 % eller lavere. I perioden var tilsvarende norske tall for MDBGN, formaldehyd og MCI/MI på henholdsvis 2,6 %, 3,1 % og 2,0 % (10). (Formaldehyd er i dag forbudt å bruke i kosmetiske produkter, med unntak av produkter til herding av negler.) Andelen av befolkningen som er allergisk mot et bestemt konserveringsmiddel endres over tid, noe som sannsynligvis reflekterer endringer i bruksmønsteret av de ulike konserveringsmidlene. Et eksempel på endring i bruk av konserveringsmiddel er MCI/MI og MDBGN. MCI/MI ble introdusert på markedet på slutten av 1970-tallet og førte til økt forekomst av allergi. Som en erstatning for MCI/MI begynte man å bruke MDBGN på midten av 1980-tallet, hvilket førte til en sterk økning i forekomsten av allergi mot MDBGN. Etter at MDBGN ble forbudt brukt i kosmetiske produkter, har allergiforekomsten mot dette stoffet sunket. Det er i dag omtrent umulig å unngå kontakt med produkter som inneholder konserveringsmidler. En kontinuerlig overvåkning av forekomsten av ulike bivirkninger i befolkningen og en grundig regulering av bruken av konserveringsmidler, vil være viktig for å sikre at kosmetiske produkter er trygge å bruke. Hårfargestoffer Permanent hårfarge, også kalt oksidativ hårfarge, kan utløse kraftige 18 ALLERGI I PRAKXSIS 3/2014

4 Etter at konserveringsmiddelet metyldibromoglutaronitril (MDBGN) ble forbudt i kosmetiske produkter, har allergiforekomsten mot dette stoffet sunket i befolkningen. allergiske reaksjoner. En dansk undersøkelse viste at rundt 18 prosent av mennene og 75 prosent av kvinnene har farget håret (11). Vi kan anta at det er tilsvarende tall i Norge. Det vil si at store deler av befolkningen blir utsatt for kjemikaliene som finnes i hårfargeprodukter. Av de som hadde farget håret, rapporterte fem prosent at de har hatt en allergisk eller allergiliknende hudreaksjon som følge av hårfargingen. Allergi mot hårfarge er ofte karakterisert av eksem, rødhet, blemmedannelse og kløe i hårkanten, ansiktet og på halsen. Disse symptomene opptrer ett til to døgn etter hårfargingen. Forbrukeren kan også få hevelse, spesielt i pannen og rundt øynene. Den allergiske reaksjonen kan vare fra en uke til flere måneder etter hårfargingen. Mange av stoffene som brukes i hårfargeprodukter er vist å være allergifremkallende. EUs vitenskapskomité har vurdert 46 av de stoffene som kan benyttes i hårfarger. Av disse ble 27 stoffer definert som allergifremkallende. En videre undersøkelse viste at 10 av disse 27 stoffene var ekstremt, 13 sterkt og 4 moderat allergifremkallende (12). Per i dag har rundt 100 hårfargestoffer blitt evaluert av vitenskapskomiteen hvor halvparten av stoffene er funnet å være allergifremkallende (13). Vanlig brukte fargestoffer er parafenylendiamin (PPD) og paratoluendiamin (PTD) som er kategorisert som henholdsvis ekstremt og svært allergifremkallende. I Skandinavia er PTD (p-toluendiamin) mye brukt. Sort hennatatovering har blitt populært spesielt blant barn og unge. Henna er et planteuttrekk som gir en svak farge som holder dårlig slik at andre fargestoffer blandes inn for å gi løsningen bedre fargeegenskaper. Ett av stoffene som ofte tilsettes, er PPD i høye konsentrasjoner (0,3 15 prosent). Blandingen kalles da sort henna. Det er et økende antall rapporter på kontaktallergi etter bruk av sort hennatatovering (14,15). Disse personene vil kunne få kraftige allergiske reaksjoner senere i livet dersom de farger håret, øyevipper eller øyebryn, eller kommer i kontakt med tekstiler som er farget med PPD. Den sikreste (og eneste) måten å unngå bivirkninger mot hårfarger er å la være å farge håret. Dersom man allikevel velger å farge håret bør man: Unngå midlertidig tatovering med sort henna Ikke farge håret dersom man har fått utslett (rødhet, kløe, sårdannelse) etter tidligere farging av håret, øyevipper og øyebryn, eller etter sort hennatatovering ALLERGI I PRAKXSIS 3/

5 Har man opplevd å få utslett etter å ha farget håret, øyevipper eller øyebryn, eller etter påføring av sort henna, bør man oppsøke lege og få en allergiutredning før man igjen bruker hårfargeprodukter. Er det lett å unngå eksponering for stoffer man er allergisk mot? Stoffer som brukes i kosmetiske produkter, brukes også i en rekke ulike husholdningsprodukter og til behandling av tekstiler. Har man for eksempel utviklet allergi mot et konserveringsmiddel, vil det derfor være en stor utfordring å unngå videre eksponering da det samme stoffet kan brukes i en rekke ulike typer kosmetiske produkter i tillegg til husholdningsprodukter. Dersom man har utviklet allergi mot et stoff, er det viktig å unngå videre eksponering. Dette har vist seg å kunne være vanskelig. I en studie fra Danmark ble det undersøkt om personer med allergisk kontaktdermatitt hadde problemer med å unngå eksponering for allergener i kosmetiske produkter (16). De gjennomførte en spørreundersøkelse blant 380 pasienter med allergi overfor konserveringsmidler og duftstoffer. Av de spurte var det 46 prosent som fant det vanskelig eller svært vanskelig å lese ingredienslisten. Dette skyldtes blant annet vanskeligheter med å lese de kjemiske navnene, bruk av liten skrift og problemer med å skille ingredienslisten fra annen tekst på produktet. I tillegg var det nær halvparten som ikke stolte på at ingredienslisten var korrekt. Denne studien viser at å lese ingredienslister er et vanlig problem og det vil derved også være vanskelig for disse personene å unngå eksponering for stoffer de er allergiske mot. Tatovering «Think before you ink» Tatovering kan være permanent eller midlertidig. Ved permanent tatovering og permanent sminke føres fargestoffer inn i huden ved hjelp av en nål, og som navnet tilsier, vil disse tegningene forbli i huden. Ved midlertidige tatoveringer påføres fargestoffer uten bruk av nål og tegningene vil forsvinne i løpet av noen dager eller uker. Eksempler på midlertidig tatovering er henna- og «sticker»-tatovering (tegning som overføres fra papir til Stoffer som føres inn i huden for å oppnå permanente eller langvarige tegninger som permanent sminke og tatoveringsvæske kan gi hudeksem og fotoallergisk kontakteksem. FOTO: COLOURBOX.COM FIGUR 1. Aldersfordelingen for rapportene som har kommet inn til bivirkningsregisteret for kosmetiske produkter. ANTALL PERSONER > 80 ALDERSGRUPPE huden ved hjelp av vann/ved at den gnis på). Videre omtales kun permanent tatovering. Vibrerende nåler fuktet med fargestoffer punkterer epidermis og avsetter pigmenter permanent i dermis. I løpet av denne prosessen blir epidermis og dermis skadet, og de to lagene flyter sammen fordi membranen som skiller dem blir ødelagt. Dette forårsaker en blødning som kroppen stopper ved at immunsystemet aktiveres og gir en hevelse. Immuncellene som har tatt opp fargestoffet vil bevege seg fra huden til nærliggende lymfeknuter. Bivirkninger som kan oppstå etter en tatovering, er hudeksem og fototoksisitet. Videre kan man få hudforandringer i form av granulomer, lichenisering (fortykning av epidermis) og arrdannelse (17). Røde tatoveringsfarger er de fargene som oftest gir eksem. Fotoallergisk eksem er som regel sjelden, men kan oppstå med gule 20 ALLERGI I PRAKXSIS 3/2014

6 ELDER PROSENT Farmasøyt 81,3 Lege 7,0 Helsesøster 2,3 Tannlege 1,3 Forbruker 1,3 Sykepleier 0,3 Andre/ukjent 6,5 TABELL 1. Oversikt over hvem som sender inn rapporter til bivirkningsregisteret for kosmetiske produkter. tatoveringsfarger som inneholder kadmiumsulfid (18). Tatoveringsfargene kan også inneholde krom, nikkel og kobolt som er allergifremkallende. Allergiske reaksjoner mot en tatoveringsfarge kan komme etter noen uker, men kan også oppstå flere år etter selve tatoveringen. Ettersom tatoveringen sitter permanent i huden vil allergiske reaksjoner kunne bli et vedvarende problem. I enkelte tilfeller er det nødvendig å fjerne hud fra det tatoverte området for å stoppe den allergiske reaksjonen. Register for bivirkninger ved bruk av kosmetiske produkter Register for bivirkninger ved bruk av kosmetiske produkter ble etablert i 2008 og er et samarbeid mellom Folkehelseinstituttet og Mattilsynet. En nasjonal overvåkning av forekomsten av kosmetikkbivirkninger gjør det mulig å få en oversikt over helseproblemer knyttet til enkeltprodukter, og å oppdage et problem før det får et stort omfang. I følge Kosmetikklova og forskrift om meldeplikt er helsepersonell som leger, tannleger, apotekfarmasøyter og helsesøstre pålagt opplysningsog rapporteringsplikt for bivirkninger ved bruk av kosmetiske produkter. I perioden mottok bivirkningsregisteret 329 meldinger. Det er kvinner (89 %) som hyppigst har meldt fra om bivirkninger. Bivirkningene som oftest blir rapporter inn, er hudreaksjoner som rødhet, kløe, utslett, svie/brennende følelse, hevelse/ødem, samt økt tåreproduksjon. Det har kommet inn flest meldinger fra personer i alderen år (FIGUR 1). De fleste rapportene har kommet fra farmasøyter (TABELL 1). De hyppigst rapporterte produkttypene er fuktighetskremer etterfulgt av solprodukter og produkter for hudrens (TABELL 2). Hele 10 prosent av meldingene gjelder barn under 10 år. I denne aldersgruppen utgjør fuktighetskremer og solprodukter 94 prosent (47 prosent hver) av de innrapporterte produktene. Da vi mottar meldinger per år, viser brukerundersøkelse fra 2011 at det er en stor grad av underrapportering til registeret. For å få en god oversikt over helseproblemer knyttet til kosmetiske produkter, er det viktig at forbrukerne melder inn sine bivirkninger og at helsepersonell overholder meldeplikten de har til registeret. TABELL 2. Oversikt over produkttyper som er innrapportert til bivirkningsregisteret for kosmetiske produkter. PRODUKTTYPE ANT. PRODUKTER PROSENT Fuktighetspleie (krem, gel, serum, olje) ,5 Solprodukter 44 10,3 Hudrens 39 9,1 Sminke 20 4,7 Hårfarge/bleking/permanent 18 4,2 Såpe/våtservietter/skrub/div såpeprodukter 16 3,7 Munnhygiene 9 2,1 Hårpleie 8 1,9 Deodorant 6 1,4 Hårfjerningsprodukter 1 0,2 Tatovering 1 0,2 Diverse produkter 15 3,5 Totalt REFERANSER 1. de Groot AC, Roberts DW. Contact and photocontact allergy to octocrylene: a review. Contact Dermatitis. 2014;70(4): Uter W, Aberer W, Armario-Hita JC, Fernandez-Vozmediano JM, Ayala F, Balato A, et al. Current patch test results with the European baseline series and extensions to it from the European Surveillance System on Contact Allergy network, Contact Dermatitis. 2012;67(1): Lauriere M, Pecquet C, Bouchez-Mahiout I, Snegaroff J, Bayrou O, Raison-Peyron N, et al. Hydrolysed wheat proteins present in cosmetics can induce immediate hypersensitivities. Contact Dermatitis 2006; 54(5): SCCS. Opinion on Fragrance allergens in cosmetic products. Scientific Committee on Consumer Safety, 2011 SCCS/1459/ Elberling J, Duus Johansen J, Dirksen A, Mosbech H. Exposure of eyes to perfume: a double-blind, placebo-controlled experiment. Indoor Air 2006; 16(4): Elberling J, Linneberg A, Dirksen A, Johansen JD, Frolund L, Madsen F, et al. Mucosal symptoms elicited by fragrance products in a population-based sample in relation to atopy and bronchial hyperreactivity. Clin Exp Allergy 2005; 35(1): Millqvist E, Bengtsson U, Lowhagen O. Provocations with perfume in the eyes induce airway symptoms in patients with sensory hyperreactivity. Allergy 1999; 54(5): Elberling J, Skov PS, Mosbech H, Holst H, Dirksen A, Johansen JD. Increased release of histamine in patients with respiratory symptoms related to perfume. Clin Exp Allergy 2007; 37(11): Thyssen JP, Engkilde K, Lundov MD, Carlsen BC, Menne T, Johansen JD. Temporal trends of preservative allergy in Denmark ( ). Contact Dermatitis 2010; 62(2): Helsing P, Gjersvik P, Holm JO, Steinkjer B, Holsen D, Johnsson M, et al. Variability in patch test reactions first report from the Norwegian Patch Test Registry. Contact Dermatitis 2010; 62(5): Sosted H, Hesse U, Menne T, Andersen KE, Johansen JD. Contact dermatitis to hair dyes in a Danish adult population: an interview-based study. Br J Dermatol 2005; 153(1): SCCS. Memorandum on hair dye substances and their skin sensitising properties. Scientific Committee on Consumer Products, SCCS. Momorandum on hair dye chemical sensitisation. Scientific Committee on Consumer Safety, Kind F, Scherer K, Bircher AJ. Contact dermatitis to para-phenylenediamine in hair dye following sensitization to black henna tattoos - an ongoing problem. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft = Journal of the German Society of Dermatology: JDDG 2012; 10(8): Sosted H, Johansen JD, Andersen KE, Menne T. Severe allergic hair dye reactions in 8 children. Contact Dermatitis 2006; 54(2): Noiesen E, Munk MD, Larsen K, Johansen JD, Agner T. Difficulties in avoiding exposure to allergens in cosmetics. Contact Dermatitis 2007; 57(2): P 17. Kluger N. Cutaneous complications related to permanent decorative tattooing. Expert Rev Clin Immunol 2010; 6(3): Kaur RR, Kirby W, Maibach H. Cutaneous allergic reactions to tattoo ink. J Cosmet Dermatol 2009; 8(4): ALLERGI I PRAKXSIS 3/