Matvareintoleranse. Immunlogiske. Ikke Immunologiske. Annen Reaksjon

Transkript

1

2 Matvareintoleranse Immunlogiske Ikke Immunologiske Annen Reaksjon

3 Immunologiske Allergi Atopiske (IgE) Ikke Atopiske (Ikke IgE)

4 Ikke IgE allergi Kumelk Andre sjelden Astma/snue Atopisk eksem Magesmerter,diare,blod i avføring,dårlig vekt,vekst

5 Atopiske IgE Kumelk, EGG Fisk,erter, nøtter Urticaria Anafylaksi Atopisk eksem Magesmerter,diare,oppkast Astma,snue Dårlig vekst,vekt

6 Ikke Immunologiske Lactoseintol. Varig Lact.Into. Forbigående Annen reaksjon Citrusfrukter Jordbær,tomat Enzymdefekt

7 kumelkprotienallergi.rammes 1-3 % av Norske barn..vanligste allergi årsak i spedbarn og tidlig i barnealdren + Egg protien..25 ulike proteiner,reagerer mot en,vanligste overfor flere..ige,ikke IgE,eller kombinasjon av begge

8 Symptomer kan være lette og ufarlige for noen mens for andre kan selv små mengder melk føre til en kraftig allergisk reaksjon.

9 GastroSymptomer.Løs avføring.obstipasjon,diaré, eventuelt blodig diaré.magesmerter, kvalme og oppblåsthet.dårlig vekstøkning hos små barn

10 Respiratoriske Symptomer.Hoste. hvesing.rennende nese

11 Hud symptomer.utslett og kløe.forverring av eksem. elveblest.rødme og andre hudreaksjoner kan forekomme

12 CMPA CMPA kan være immunreaksjon IgE med. Eller ikke IgE med. Reaksjon..Hoved årsak av matallergi,barn under 3 år..men,cmpa med kunn symptomer fra GI,kan ramme alle grupper!!

13 CMPA utfordringer Hos spedbarn, kan historie og fysisk undersøkelse ikke skille mellom gastroøsofageal reflukssykdom (GERD) og CMPA.

14 CMPA Utford. I en liten gruppe ungdommer, kan CMPA presentere med symptomer på GØR dyspepsi eller magesmerter. og dermed kan lett forveksles med funksjonelle gastrointestinale lidelser eller laktoseintoleranse. Derfor forblir utfordringen å lage en korrekt diagnose mens minimere byrden til pasient og familie.

15 Uten en passende diagnostisk opparbeidelse, inkludert mat prosedyrer, er det en høy risiko for både over- og underdiagnostikk og dermed over- og under behandlingen.

16 I løpet av de siste årene, har flere nasjonale og internasjonale konsensus artikler og evidensbaserte retningslinjer blitt publisert for diagnostisering og behandling av CMPA. Noen gir anbefalinger for hovedsakelig mistenkt IgE-mediert CMPA, men i klinisk praksis er det ofte ikke mulig å skille mellom IgE og ikke-ige-mediert CMPA basert på historie og fysisk undersøkelse alene..

17 Flere studier i utvalgt gruppe av pasienter har vist at en høy andel av barn med CMPA, bevist av dobbelt-blind, placebo-kontrollert mat utfordring (DBPCFC), har negative testresultater for CMP-spesifikke IgE ; Men noen av disse barna blir IgE positiv over tid.

18 Fordi ikke-ige-mediert CMPA oftere forekommer hos spedbarn og barn med gastrointestinale manifestasjoner, er ytterligere veiledning nødvendig. ESPGHAN,European Society for Pediatric gastroentrology.hepatology and Nutrition. Praktiske retningslinjer

19 ESPGHAN CMPA kan indusere en rekke ulike symptomer på variabel intensitet hos spedbarn. Tidlig reaksjoner oppstå fra minutter opp til to timer etter allergen inntak og er mer sannsynlig å bli IgE-mediert forsinket (sen) reaksjoner, opptil 48 timer eller til og med en uke etter inntak

20 ESPGHAN

21 Kliniske symptomer og tegn i fordøyelseskanalen kan skyldes Betennelse dysmotility eller en kombinasjon av begge. betyr Tegnene på CMPA er temmelig variabel, men mesteparten av tiden er uspesifikke Gastrosym.

22 .Grundig medisinsk historie..fysisk undersøkelse. Hvis noen av symptomene /tegn som er oppført i tabell 1 forekommer i et spedbarn /store barn, og kan ikke forklares av en annen årsak, kan CMPA betraktes som en potensiell diagnose. Diagnose

23 DX I de fleste tilfeller med mistanke CMPA, må diagnosen bekreftes eller ekskludert av et allergen eliminering og provokasjon prosedyre utfordring.

24 Dx. Procedures KT (HUD PRIKK TEST ) Blodprøve :melk IgE spesifikk. For klinisk praksis, bestemmelse av spesifikt IgE i en blodprøve og prikktest (SPT) er nyttige diagnostiske tester på en hvilken som helst alder.

25 Spesifikk IgE Analyse av spesifikk IgE påviser tilstedeværelsen av allergenspesifikke antistoffer i serum og sier noe om at et individ er sensibilisert mot allergenet.

26 IgE Test tolkning Prøvesvarene er forskjellige avhengig av type analysesystem og analysesystemene tester mot forskjellige typer av et allergen (eks. skummetmelk, frysetørret melk og helmelk). Så langt er det bare ImmunoCap som har definerte terskelverdier for 95% sannsynlighet for allergi mot en matvare

27 Allergen Spesifikk IgE (ku/l) PPV Kumelk, alder > 2 år Kumelk, alder < 2 år 15 95% 5 95% Egg, alder > 2 år 7 98% Egg, alder < 2 år 2 95% Fisk % Peanøtt % Soyabønne 30 73% Trenøtter 15 95% Hvete 26 74%

28 Når er spesifikk IgE nyttig? Resultatet påvirkes ikke av inntak av antihistaminer (prikktest påvirkes) Nyttig ved utbredt eksem som gjør det vanskelig å gjennomføre prikktest Spesifikk IgE kan være nyttig ved reaksjoner som anamnestisk kommer svært raskt etter eksponering ( matinntak) Ved tidligere anafylaktiske reaksjoner hvor prikktest eller provokasjon anses som risikabelt

29 IgE i praksis Så langt er det bare ImmunoCap som har definerte terskelverdier for 95% sannsynlighet for allergi mot en matvare. En negativ spesifikk IgE utelukker ikke verken en matvareallergi eller en matvareintoleranse En positiv spesifikk IgE betyr ikke at barnet har en klinisk allergi, og må alltid verifiseres. Et minimumskrav må være at det også har vært sett reaksjon på matvaren (eliminasjon/provokasjon).

30 Prikktest KT Prikktesten er positiv når mean diameter på vablen er større eller lik 3 mm, etter at størrelsen på negativ kontroll er trukket fra..positiv prikktest viser at barnet er sensibilisert, det vil si har dannet spesifikke IgE antistoffer, mot den aktuelle matvaren.

31 PT (+ Prikktest kan utføres på barn i alle aldre, det er ingen nedre aldersgrense. Det er ikke mulig å gjøre prikktest dersom barnet har eksem på teststedet (- Systemiske steroider ( Antihistaminer må seponeres

32 PT (-Positiv prediktiv verdi er lav, det vil si mange har positiv prikktest uten at de har en klinisk allergi. Testen har imidlertid en høy negativ prediktiv verdi, mtp en IgE mediert allergi. Det vil si at negativ prikktest er nyttig med tanke på å utelukke en IgE mediert reaksjon.

33 Andre test Atopy Patch Test Total IgE Intradermal tests IgG antibodies og IgG subclass antibodies.

34 Atopy Patch Test Selv om det kan være en rolle for atopi patch test i fremtiden i barn med negativ CMPspesifikk IgE, er det ingen enighet om standardisering på fremstilling og anvendelse av antigenet. I tillegg, lesing testen er vanskelig og forblir subjektive. Av denne grunn kan atopi patch test ikke anbefales på det nåværende tidspunkt.

35 Total IgE Verken bestemmelse av total IgE eller forholdet mellom spesifikt IgE til total IgE har en fordel sammenlignet med spesifikke IgE alene i diagnostisk for CMPA. ESPGHAN anbefaler ikke.

36 Intradermal Test Intradermal testing bør ikke utføres fordi det medfører en risiko for systemisk allergisk reaksjon i svært følsomt individer ESPGHAN anbefaler ikke.

37 Specific IgG Antibodies and Other Nonstandardized or Unproven Tests and Procedures IgG antistoffer eller IgG subklasse antistoffer mot CMP har ingen rolle i diagnostisering CMPA. anbefales derfor ikke av ESPGHAN.

38 The presence of CMPspecific IgE and/or a positive SPT to cow's milk indicates sensitization to CMP and an ongoing IgEmediated immunological process; however, these results must be interpreted in the context of medical history and food challenge procedure. ESPGHAN mener

39 Gullstandard eliminasjon provokasjon Test.

40 Eliminasjon/provokasjon test Hvis symptomene er relevant og CMPA er sannsynlig, en diagnostisk eliminering av CMP (i barnets / barnets kosthold eller i mors kosthold ved amming) bør startes for en begrenset periode, selv i tilfeller med negativ spesifikk IgE resultat.

41 E/P test Varigheten av en diagnostisk eliminering diett avhenger manifestasjon og bør holdes så kort som mulig, men lenge nok til å bedømme om kliniske symptomene forsvinner eller ikke. Dette varierer fra 3 til 5 dager hos barn med umiddelbare kliniske reaksjoner ( angioødem, brekninger, forverring av eksem innen 2 timer)

42 E/P test til 1 til 2 uker hos barn med forsinket kliniske reaksjoner ; forverring av eksem rektal blødning.

43 E/P test Hos pasienter med gastrointestinale reaksjoner ( kronisk diaré, vekst avvik), kan det ta 2 til 4 uker på en CMP-diett for å bedømme respons. Vi anbefaler 4-6 uker Elimin.

44 ESPGHAN Algorithm for barn med CMPA symptomer

45 Behandling CMPA Barn som ammes Mødre bør oppmuntres til å fortsette å amme samtidig unngå alle melk og melkeprodukter fra sin egen diett.

46 Behandling CMPA Ikke ammes Det finnes flere typer fullverdige melkeerstatninger for småbarn. Disse er enten basert på hydrolysert (spaltet) melkeprotein, høygradig hydrolysert produkt laget av kasein eller myse. Eksempler på disse er: A) Althéra (inneholder laktose) B) Nutramigen (finnes som 1 og 2 avhengig av alder) C) Profylac

47 Behandling CMPA Noen få melkeallergiske barn (2-10 %) reagerer også på hydrolyserte melkeerstatninger. Dette synes spesielt å gjelde barn som også har reagert på kumelk via morsmelka barn med alvorlig atopisk eksem multiple allergier eller barn med forsinkede magetarm-reaksjoner. For disse finnes det melkeerstatninger som er basert på kun enkeltaminosyrer, eller som er basert på andre proteinkilder. 1) Neocate, Neocate Advance (>1år) og Neocate Active (Kun aminosyrer) 2) Nutramigen AA (Kun aminosyrer)

48 Melkeerstatninger for større barn For større barn er :.kalsiumberiket soyadrikk. havredrikk velegnede erstatninger. Soyadrikken et førstevalg av ernæringsmessige grunner, da denne er rik på proteiner av høy kvalitet, og finnes tilsatt både kalsium og B- vitaminer. Risdrikk er lite verdifull næringsmessig, men kan være nyttig i matlaging.

49 Prognose Omtrent 50% av barn utvikler toleranse i en alder av 1 år 75% i en alder av tre år > 90% er tolerant ved 6 års alder.

50 revurdering Det er ikke tilstrekkelig bevis for å anbefale en optimal intervall før revurdering. Varigheten avhenge av Alder alvorlighetsgraden av barnets symptomer

51 revurdering i minst tre måneder (f.eks spesifikke IgE negative, milde symptomer) opp til minst 12 måneder (f.eks høy positiv IgE test eller alvorlig reaksjon

52 DX If CMPA is suspected by history and examination, then strict allergen avoidance is initiated. In certain circumstances (eg, a clear history of immediate symptoms, a life-threatening reaction with a positive test for CMP specific IgE), the diagnosis can be made without a milk challenge. In all other circumstances, a controlled oral food challenge is required to confirm or exclude the diagnosis of CMPA.

53 RX In breast-fed infants, the mother should start a strict CMP-free diet. Non breast-fed infants with confirmed CMPA should receive an extensively hydrolyzed protein-based formula amino acids based formulae are reserved for certain situations. Soy protein formula, if tolerated, is an option beyond 6 months of age. Nutritional counseling and regular monitoring of growth are mandatory in all age groups requiring CMP exclusion.

54 Reevaluation Patients should be reevaluated every 6 to 12 months to assess whether they have developed tolerance to CMP. This is achieved in >75% by 3 years of age and >90% by 6 years of age. Inappropriate or overly long dietary eliminations should be avoided. Such restrictions may impair the quality of life of both child and family, induce improper growth, and incur unnecessary health care costs.

55 Melkintol. Pga Lactoseintoleranse

56 Laktoseintoleranse Laktose,melksukker (karbohydrater fra kumelk og andre pattedyr ) Morsmelk,store mengder,søtt,biotilgjengelighet,mineraler og sporstoffer. Laktose ; glukose og galaktose. Lactase,tatt opp fra tarmen,og over i blod.

57 Laktoseintoleranse 2 Laktase nivå lavt,liten del laktosen tas opp. Ufordøyde laktose fermenteres,luftsmerter. Restprodukter fra bacteriell fermentering, Trekker væske ut i tarmen,diare.

58 Laktoseintoleranse 3 Primær Laktoseintoleranse Fødes med normal laktaseaktivitet. Synker enzymaktiviteten gradvis,symptomene inntreffer 3-4 år.europeere senere symptomdebut. Rundt 70% av verdens befolkning,asia,afrika. Nordmenn 2-3 %,samiske befolkningen.

59 Laktoseintoleranse 4 Sekundær laktoseintoleranse Midlertidig redusert. Tarmvevet blitt skadet,cøliaki,ibd. RX :innbære åredusere laktose i en periode. EX: Nyoppdaget cøliakere 4-6 uker.

60 Type LAK.INT. Forekomst Debut Årsak Varighet Primær L..Intol. 70 % av verden Asia:3-5 år Nord.EU: år. Nedarves Livsvarig Sekundær Lak.Int IBD,Cøliaki sekundært sekundært Midlertidig Medfødte Lakto.Intol. Meget sjelden ca. 40 rapporterte verdensbasis Fra Fødsel nedarves Livsvarig

61 Symptommer Luftsmerter Diare. Uspesifikk magesmerter.

62 Diagnostisering Laktasegentest Genetisk disponert for primær laktoseintoleranse Pos.test ; laktase aktiviteten gradvis reduseres. Forvente mage-tarmsymptomer,inntak av laktoserike mat. Ingenting om redusert laktoseoppptak av andre grunner.

63 DX Laktoseopptak er redusert? Blodprøve : drikker laktoserike løsning,fastende mage,måle blodsukkerstigning. Puste test : måler hydrogen i utpust i etterkant av inntaket.

64 Behandling Toleranseterskel Åleve på laktoseredusert kost,ikke fullstendig Får ikke symptomer før inntak overstiger 12 g.,tilsvarer 2 dl melk. Viktig åkartlegge toleranseterskelen variere fra dag til dag,ulike individer.

65 Matvarer Innhold av laktose per 100 g. Hel/lett/skummet melk 4,5 4,8 gram Laktoseredusert melk 0,2 gram Laktosefri melk < 0,1 gram. Vanlig yoghurt 4,5-6,5 gram Laktosefri yogert 0 gram Matfløte 3,8 gram smør 0,6 gram Hard hvitost 0-0,5 gram Prim/brunost gram

66 Ernæringsmessige konsekvenser Flere undersøkelser,lavt kalsiuminntak,økt forekomst av beinskjørhet. Årsaken ;Unødvendig strenge restriksjoner.

67 Ernæringsmessige konsekvenser Bruker man lakto.redusert melk,gulost normlat,yoghurt i tilpassende mengder, Er det ingen grunn til at man ikke kan få dekket kalsiumbehovet gjen. Kosten,uten behov for ekstra tilskudd.

68 Glutenintoleranse

69 ESPGHAN Diagnostisk algoritme

70 Ofte? Nyoppdaget cøilaki ;(søsken test )? Isolert Høy Anti-Gliadin,neg ttg. Oppgølgning i PHT,vekst + blodprøve.

71 FODMAP FODMAP er et engelsk ord satt sammen av begynnelsesbokstavene til bestemte sukkerarter i maten som suges dårlig opp i tynntarmen, men blir brutt ned ved gjæring («fermentering») av mikrober i tykktarmen. IBS Ikke frisk,men symptomene blir mindre

72 FODMAP Matvarene som kan foreverre symptomene, er blant annet løk, kål, melk, rug og hvete, som alle er rike på en spesiell gruppe karbohydrater.

73 FODMAP En av de nyeste studiene er publisert i tidsskriftet Gastroenterology i januar 2014 American Gastroenterological Association (AGA). Den viser at en diett lav på FODMAP kan redusere symptomene på IBS-symptomer betraktelig - 70 prosent av deltakerne rapporterte en reduksjon i alvorlighetsgrad av alle IBS-symptomer, inkludert magesmerter, oppblåsthet og uregelmessig avføring. Dette var en studie av høy kvalitet, en såkalt kontrollert, randomisert studie.

74 Eosinofil øsofagitt Eosinofil øsofagitt er en kronisk inflammasjonstilstand i spiserøret. De siste årene er man blitt mer oppmerksom på denne sykdommen som en vanlig årsak til dysfunksjon av oesophagus hos både barn og voksne.

75 Eosinofil øsofagitt Eosinofil øsofagitt diagnostiseres stadig oftere i vestlige land Sykdommen kan debutere i alle aldre, men hyppigst hos barn og unge voksne Hos mange er trolig mekanismen en allergisk reaksjon i spiserøret overfor enkelte matvarer, og over halvparten av pasientene har en atopisk disposisjon

76 Symptomer Hos barn er spiseproblemer magesmerter kvalme dårlig vekst vanlige symptomer. Dysfagi og fastsittende mat i spiserøret dominerer hos ungdom og voksne

77 Eosinofil øsofagitt DX Diagnosen er basert på klinikk typiske endoskopiske funn og funn av eosinofile granulocytter i spiserørsslimhinnen

78 Eosinofil øsofagitt RX Behandlingsmulighetene omfatter Diettrestriksjoner lokalt virkende kortikosteroider og endoskopisk dilatasjon.

79 Ikke bare Mat MOMS CMPA,EOE,HVETE,FODMAP