Sikkerhetsmagasinet. Kultur for læring

Transkript

1 Sikkerhetsmagasinet FOR OPERATIVT PERSONELL 01/15 TEMA: Kultur for læring I en stor organisasjon som Jernbaneverket vil sikkerheten ofte avhenge av god kommunikasjon mellom mange små, men viktige brikker i et stort maskineri. Les mer om tema på side 12

2 01/15 Leder og innhold Fra redaktøren Oppdatert Kjære leser. Dette nummeret av Sikkerhets magasinet er nytt på flere måter. Les og finn ut! Først vil jeg rette en stor takk til alle bidrags ytere, uten dere hadde det ikke blitt noe magasin! Hovedtema for dette nummeret er kultur for læring. Vi har en god kultur i Jernbane verket, men hvordan er kulturen vår for læring? Hvordan lærer Jernbaneverket som organisasjon av hendelser som den enkelte medarbeider erfarer? Hvilken kultur og systemer har vi i Jernbaneverket for å ta vare på og dele denne lærdommen? Det å lære er dynamisk, og det å publisere et sikkerhetsmagasin med dette temaet vil ikke garantere at vi har en organisasjon som har kultur for læring. Vi må alle aktivt bidra til å skape denne kulturen, gjennom blant annet å dele hendelser, komme med innspill og være nysgjerrige på hverandres hverdag. Vi er flinke og vi har ulike fora for dette, men vi kan bli bedre! Hva med alle situasjonene hvor det gikk bra? Deler vi dette, eller er det kun hendelser med negativt fortegn som blir lagt i bunken for saker med potensial for læring? Vi gjennomførte en spørreundersøkelse tidligere i vinter der vi spurte om hvor fornøyde dere er med Sikkerhetsmagasinet. Hva ville dere lese mer om og mindre av? Tilbakemeldingene viser at dere er fornøyd med magasinet, innholdet er relevant og vektingen av de ulike sakene er bra. Dette er noe vi i redaksjon ønsker å videreføre. Vi fikk også et par tilbakemeldinger på at noen aldri hadde sett eller lest magasinet, og det gjør vi noe med. Opplaget er økt og vi distribuerer mer systematisk. Vi ønsker fortsatt tilbakemeldinger. Har du kommentarer til innholdet? Hva ønsker du å lese om i kommende utgaver? Har du bilder fra dagens jernbane og eller historiske bilder du vil dele, er vi veldig takk nemlige for det. Dette er et magasin der dere operative er primærmålgruppe og det er veldig viktig for oss at innholdet er interessant, lærerikt og engasjerende. Alt av tilbakemeldinger kan sendes til sikkerhetsmagasinet@jbv.no God lesning! Med vennlig hilsen Stein-Olav Stagrim-Kjær 12Tema Flere bidragsytere i og utenfor Jernbaneverket reflekter om kultur for læring. 30 Arbeidsplassen Les om arbeidshverdagen til de ansatte på Fron/Trondheim Elkraftsentral i «Over Kaffen» og hva sju ansatte mener om sikkerhetskulturen i «Folk i farta». Foto: Morten Været 36 Granskning og synergi Oversikt over avsluttede saker fra UA-enheten og SHT, samt et uttrekk av synergisaker. Foto: Øystein Grue 4Oppdatert I denne utgaven kan du bl.a lese om sikkerhetsarbeid ved inn føring av signalsystemet ERTMS, kommunikasjon ved oppstart og avsluttende arbeid i spor og revisjon av Trafikkregler for Jernbaneverkets nett. Foto: Øystein Grue Hvordan arbeider vi med trafikk reglene for ERTMS for Østfold banens østre linje? 04 Kontroll avspilling av GSM-R tog radio i Kollegaveiledning 07 Ikke-tekniske ferdigheter, del 4: Lederskap 08 Medarbeiderkonferansen 2014: Evaluering/Questback 10 Endringer i regelverk 11 Tema Intro Kultur for læring 12 Just Culture rettferdighetskultur 14 Vi må gjøre noe med holdningene 18 Utfordringer ved planlegging og koordinering av sportilgang 20 Norsk jernbaneskole kultur for læring 22 Sikkerhetskultur i Jernbaneverket 26 Utfordrende hverdag 27 Hvordan kan vi lære av tragiske hendelser? 28 Hvorfor bruke verneutstyr? 29 Arbeidsplassen Over kaffen med Fron/Trondheim Elkraftsentral 30 Folk i farta 34 Granskning Tall og fakta 36 Solslyng bidro til avsporing av godstog 38 Uværet «Ole» mulig årsak til sammenstøt mellom tog og endebutt med følgende avsporing 39 Delvis tilsatt brems på vogn bidro til avsporing 40 Avsporing ved Svene på Numedalsbanen 15. april Avsporing med tog 5790 ved Trofors stasjon, Nordlandsbanen 30. mai Synergi Trafikk- og markedsdivisjonen 44 Infrastrukturdivisjonen 46 Kronikk Språkvaskar Trafikkregler for Jernbaneverkets Nett (TJN) 48 Kakkerlakkpsykologi 49 Med hjerte for jernbanen 50 Bakrommet 51 Baksiden 52 Sikkerhetsmagasinet 01/15 Utgitt juni 2015 Utgiver: Trafikkdirektørens stab, seksjon for sikkerhet og kvalitet Forsidefoto: Øystein Grue, Hilde Lillejord og Njål Svingheim Redaksjon: Stein-Olav Stagrim-Kjær, Kjersti Amalie Myklebust, Åge Grønli og Aurora Voje Bidragsytere: Jon Inge Schiager Kjernlie, Terje Fjeldsgård Andersen, Tor Oksnes, Øyvind Heidenstrøm, Erik Borgersen, Maria Berge, Mette Ryghseter, Lars Olav Bækkevold, Sasan Zarghooni, Carsten Busch, Ragnar Rosness, Eva Ervik, Erling Hogstad, Jon Olav Ødegaard, Morten Været, Christopher Schive og Vigdis Bjørlo. Tips til saker sikkerhetsmagasinet@jbv.no Sikkerhetsmagasinet er et internt magasin for Jernbane - verkets operative personell 2 / Sikkerhetsmagasinet # Jernbaneverket \ 3

3 Oppdatert Regelverket er hjørnesteinen i din kompetanse. Hold deg oppdatert! Foto: Roger Tangen «Trafikkreglene for ERTMS på Østfoldbanen østre linje blir grunnlaget for trafikkreglene for nasjonal utbygging av ERTMS.» 2 Foto: Jon I. Kjernlie 3 Foto: Jon I. Kjernlie 1 Foto: Hilde Lillejord 1. ERTMS førerpanel. 2. Nytt innkjørstopp skilt (B 02 RST) for ERTMS til Rakkestad stasjon, der det tidligere innkjørhovedsignal B stod. Skiltet markerer stasjonsgrensen, og hvor føreren skal stoppe et tog som ikke har tillatelse i systemet til å kjøre inn på stasjonen (for å unngå at ERTMS-systemet tar over og iverksetter nødbrems). 3. Nytt signal «Skilt for veisikringsanlegg», som viser hvor tog på ERTMS-strekningen på Østfoldbanen østre linje skal stoppe dersom overgangen ikke sperres for veifarende. Fra byggingen av ERTMS på Mysen stasjon. Hovedsignalene vil være borte når ERTMS tas i bruk. Hvordan arbeider vi med trafikkreglene for ERTMS for Østfoldbanens østre linje? Fra mandag 10. august 2015 settes det nye signal- og trafikkstyringssystemet ERTMS i drift på Østfoldbanens østre linje. Dette blir den første strekningen i Norge der dette systemet tas i bruk. TEKST JON INGE SCHIAGER KJERNLIE, ERTMS-KOORDINATOR FREMFØRINGSSIKKERHET Østfoldbanens østre linje går fra Ski om Askim og Mysen til Sarpsborg. Strekningen er ikke fjernstyrt, og togekspeditørene bruker signaltelegraf og tog radio for å utveksle togmeldinger seg imellom. Slik har det vært i mange år. Men fra mandag 10. august 2015 er det slutt. Da blir strekningen fjernstyrt, og som første strekning i Norge får banen det nye europeiske signal- og trafikkstyringssystemet ERTMS (European Rail Traffic Management System). Alle forsignaler, hovedsignaler, planovergangssignaler og hastighetssignaler blir fjernet, og erstattes av tekniske kjøretillatelser med hastighetsangivelser rett i førerpanelet hos føreren. Kjøretillatelsene sendes toget fra en såkalt radioblokksentral gjennom GSM-R. Nye regler. Trafikkregler for Jernbaneverkets nett (TJN) gjelder ikke på strekninger med ERTMS, fordi eksisterende trafikkregler basert på ytre signaler ikke er dekkende der det er ERTMS. Første utgaven av Trafikkregler for ERTMS på Østfoldbanen østre linje (TEØ) ble gjort gyldig 1. oktober Disse trafikkreglene er basert på ERTMS-togframføringsforskriften, som igjen har sitt utgangspunkt i de felles europeiske trafikkregle «Poenget med ERTMS er at det skal bli så enkelt som mulig for førere å krysse riksgrenser i Europa med toget sitt.» ne for ERTMS. TJN og TEØ følger hverandre, og har like bestemmelser for forhold som ikke har med ERTMS å gjøre, for eksempel når det gjelder varsling av feil og uregelmessigheter, hjulslag og så videre. Poenget med ERTMS og felles europeiske trafikkregler for ERTMS er at det skal bli så enkelt som mulig for førerne å krysse riksgrenser i Europa med toget sitt, uten at føreren må forholde seg til et nytt signalsystem og nye trafikkregler straks en grense krysses. Nordisk samarbeid. Utgangspunktet for trafikkreglene er som sagt ERTMS-togframføringsforskriften, som stiller krav til at Jernbaneverket skal utarbeide utfyllende bestemmelser. Her valgte vi å ta inn flere bestemmelser fra de felleseuropeiske trafikkreglene som ikke var tatt inn i ERTMS-togframføringsforskriften. Videre tok vi inn bestemmelser for håndtering av situasjoner der ERTMSsystemet ikke virker som forutsatt, siden dette er situasjoner som EU ikke har fastsatt regler for og som de forutsetter at skal håndteres nasjonalt. Her har det vært et nordisk samarbeid for å få disse reglene for avvikssituasjoner mest mulig like i Norden. Vi valgte å gjengi EU-reglene mer eller mindre direkte i norsk oversettelse, fordi vi mener at dette er den beste måten å få internasjonalt harmoniserte bestemmelser på. I arbeidet fram mot førsteutgaven av reglene hadde vi egne høringsmøter, blant annet med togledernes personalorganisasjoner. Testing i praksis. Etter at førsteutgaven av TEØ ble gjort gyldig den 1. oktober 2014, startet den praktiske testingen av systemet. Vi opplevde ganske snart at det var nødvendig å gjøre visse endringer og presiseringer i regelverket, spesielt for de tilfellene der et tog starter opp uten at ERTMSsystemet kjenner igjen togets posisjon, eller oppfatter posisjonen som ugyldig, og for håndtering av systemfeil. Som feil eksempler kan man trekke frem feil ved lesing av baliser, feil med kommunikasjonen med radioblokksentralen, svart skjerm hos fører og så videre. For å få mer praktisk erfaring med systemet, og direkte tilgang til testingen, var jeg med i førerrom både i NSB AS og Jernba neverkets testtog, og satt også sammen med testtogleder på Oslo S. Før testingen startet etter jul, fikk jeg i oppdrag å lage forslag til reviderte bestemmelser for problemområdene oppstart med ukjent eller ugyldig posisjon og systemfeil. Disse reglene ble prøvd ut i praksis, og testførere og testtogledere ga direkte innspill til hvordan reglene burde være. En omfattende uformell e-postkorrespondanse med enkelte førere og togledere ga også nyttig informasjon som påvirket regelutformingen direkte. Forslag til reviderte regler ble sendt på høring og til personalorganisasjonene 17. april Dialog med NSB. En av NSBs testførere ga uttrykk for at det hadde vært nyttig med et møte der testtogledere og testførere kunne møtes for å utveksle erfaringer, men han tvilte på at noen ville ta initiativ til et slikt møte. Jeg tok ham på ordet, og møtet ble avholdt 23. april i år. Der møttes testtogledere og testførere fra både NSB AS og Jernbaneverket til en felles gjennomgang av de reglene som var sendt på høring. De enkelte forslagene til endrede regler i lys av erfaringer fra testingen ble diskutert, og både togledere og førere fikk nyttig kjennskap til hvordan situasjonen oppleves av den andre parten. Jeg bestemte at dette møtet skulle inngå i høringsprosessen, og noterte meg nyttige kommentarer som ble tatt med videre i prosessen. Målrettet prosess. De reviderte trafikkreglene for ERTMS på Østfoldbanen østre linje, gyldige fra 5. juni 2015, har derfor solid brukermedvirkning, der både førere og togledere har hatt direkte påvirkning på utformingen av de enkelte reglene. I artikkelen «Snart klar for nye signaler» i Jernbanemagasinet nr blir prosessen karakterisert som svært målrettet og praktisk. Flere av deltakerne mener at regelprosessen de deltok i er noe av det beste tverrfaglige arbeidet de har gjort. «Det hadde vært nyttig med et møte der testtogledere og testførere kunne møtes for å utveksle erfaringer.» 4 / Sikkerhetsmagasinet # Jernbaneverket \ 5

4 Oppdatert Hva skjer? Kollegaveiledning «Vi er på rett spor.» TEKST STEIN-OLAV STAGRIM-KJÆR, SIKKERHETS- OG KVALITETSRÅDGIVER FOTO HILDE LILLEJORD Kontroll avspilling av GSM-R tog radio i 2015 Avspillingsgruppen for kontrollavspilling av tog radio har gjennomført årets første avspilling. Ved denne avspillingen ønsket vi å fokusere på temaet oppstart og avslutning av arbeid i spor. TEKST ÅGE GRØNLI, ANSVARLIG TRAFIKKREGLER OG METTE RYGHSETER, SIKKERHETS OG KVALITETSRÅDGIVER FOTO ØYSTEIN GRUE Alle de tre avspillingene som ble gjennomført i 2014 hadde fokus på innføringen av ny standard for kommunikasjon, og her viser trenden at det stadig går framover og at kommunikasjonsstandarden nå har blitt en naturlig del av kommunikasjonen mellom sikkerhetsfunksjoner både i og utenfor Jernbaneverket. Felles forståelse. Selv om standard for kommunikasjon brukes aktivt også av hovedsikkerhetsvakter, ser vi at mange sliter med å gjengi ord lyder ved oppstart av arbeid i spor på en fullstendig korrekt måte. Det som derimot er gledelig, er at det i de aller fleste samtalene er god felles forståelse for hva som er viktig; for eksempel hvor hovedsikkerhetsvakten befinner seg, hvilken strekning eller hvilket spor vedkommende ønsker å jobbe på, og hvor lang tid jobben tar. Det er også svært gledelig å høre at det fungerer godt både med sperring og sikring; togleder eller tog ekspeditør sperrer strekningen eller sporet og hovedsikkerhetsvakten sikrer arbeidsstedet. Vi hørte ikke et eneste tilfelle hvor hovedsikkerhetsvakten ikke brukte kontaktmagneter, så unnskyldningen om at «Nei, de ligger i bilen og det er så langt å gå.» er vi heldigvis ferdig med. Mange hovedsikkerhetsvakter ønsker å få lagt stasjonen på lokal skifting når de jobber inne på en stasjon og det er helt i orden, så lenge det ikke er «lokalen» som er sikringsmåten. Togleder må etterspørre. Det fremkommer mer avvik på å oppgi hvilken kunngjøring arbeidet skal utføres etter. Togleder må ofte etterspørre dette, da hovedsikkerhetsvakten ikke oppgir kunngjøringen ved henvendelsen. Nåværende utfordringer. Den største utfordringen vi har nå er å få de forskjellige sikker hetsutøverne til å rettlede og korrigere hverandre når motparten sier noe som er feil. Hvis fører sier at han står foran utkjørhovedsignal B-bravo eller oppgir feil stedskode, vil nok togleder gi beskjed om at dette ble feil. Derimot, dersom fører sier at han «står foran innkjørhovedsignal B-bravo 1-2-3, Mike, Oskar, Romeo» og unnlater å ta med «med stedskode» er det svært få togledere eller tog ekspeditører som korrigerer en slik feil. Det samme gjelder tilfeller der hovedsikkerhetsvakten ikke gjentar ordlyden for sperringen på rett måte. Uformelt snakk. Vi ser også at samtaler som inneholder en del «utenomsnakk» ofte blir feil fordi de blir litt for uformelle. Her er det viktig å skille mellom de frasene som er faste og andre opplysninger som ikke har noe med sikringen og sperringen å gjøre. Selv om det finnes forbedringspotensial hos de fleste av oss, er avspillingsgruppen meget godt fornøyd med utviklingen både på standard for kommunikasjon og på kommunikasjonen ved oppstart og avslutning av arbeid i spor. Vi er på rett spor. Felles opp læring og samlinger for de operative i Infrastrukturdivisjonen og Trafikk- og markedsdivisjonen: Trafikk- og markedsdivisjonen: Fra september til desember gjennomfører Trafikk- og marked medarbeiderkonferansen 2015 (MAK). Dette er 20 samlinger over to dager for alle elkraftoperatører, toginformatører, togekspeditører og tog ledere. Samlingene blir avholdt lokalt for hvert område Øst, Nord og Sør/Vest. Disse samlingene omhandler trafikkregler, kompetanseheving og en arena for formidling av informasjon fra ledelsen. Trafikk Øst planlegger felles sikkerhetssamling for Alnabru og Sundland. Kunde- og trafikkinformasjon har i tillegg planlagt å avholde prosjektet «Bedre informasjon ved forsinkelser og avvikssituasjoner». Deltagere er alle toginformatører i landet. Dette prosjektet skal skape eierskap og forståelse for bruk av klarspråk ved informasjon til kundene om forsinkelser og avvikssituasjoner. Opplæring av superbrukere og administratorer for KARI (nytt automatisert informasjonssystem) som er i implementeringsfase frem til sommeren Infrastrukturdivisjonen ber dere følge med på Banenettet under «hva skjer» for oppdatert aktivitetskalender. Sjekk ut: Lists/ Eventkalender/ allitems.aspx I oktober 2014 startet Trafikkog Markedsdivisjonen med et oppfølgingsprogram for alle operative togledere og togekspeditører (TXP) på Alnabru. Hensikten med dette er å avdekke systematiske styrker og svakheter ved måter arbeidet blir gjort på, og i tillegg gi den enkelte operative (større) bevissthet om hvordan hun/han utfører jobben sin. I tillegg videreformidler programmet anonymt tilbake til organisasjonen måter situasjoner håndteres på. Kollegaveiledning foregår ved at en operativ kollegaveileder, i løpet av en vakt, observerer den utførende i sitt daglige miljø. Det er satt av tid til samtaler før og etter observasjonen. Dette kan til en viss grad sammenlignes med øvelse i simulator, men her er det ikke lagt opp til planlagte avvik og observasjonene foregår på stasjoneringsstedet til den operative. Trafikk- og markedsdivisjonen har elleve dyktige veiledere, som er godt i gang på de fleste sentralene. Alle operative* skal årlig Illustrasjonsfoto. gjennomgå veiledning, og vi som administrerer denne er ekstra spent på hvilke resultater vi får. Det er mye god kunnskap hos de operative, og det er blant annet dette vi ønsker å samle inn med denne ordningen. Da får vi kjent på hva som fungerer, og hva som kan bli gjort annerledes. Med kollegaveileding har du en unik sjanse til å komme med direkte tilbakemeldinger til organisasjonen. Bruk muligheten! Har du spørsmål angående kollegaveiledningsprogrammet, ta kontakt med din lokale veileder eller send e-post til kollega veileding@jbv.no. «Med kollegaveileding har du en unik sjanse til å komme med direkte tilbakemeldinger til organisasjonen. Bruk muligheten!» * Operative tog ledere og TXP Alnabru er med i ordningen per dags dato. En utvidelse av ordningen skal evalueres etter at disse har gjennomført vei ledningen. 6 / Sikkerhetsmagasinet # Jernbaneverket \ 7

5 Oppdatert Ikke-tekniske ferdigheter, del 4: Lederskap I de tre foregående numrene av Sikkerhetsmagasinet har vi presentert Trafikk- og markeds - divisjonens liste over ikke-tekniske ferdigheter (JBV ITEF). Den fjerde og siste handler om lederskap. Vi mener at disse listene er like aktuelle for alt av operativt personell i Jernbaneverket. TEKST LARS OLA BEKKEVOLD, TRAFIKKSJEF, TRAFIKK ØST OG STEIN-OLAV STAGRIM-KJÆR, SIKKERHETS- OG KVALITETSRÅDGIVER FOTO ØYSTEIN GRUE Jernbaneverkets ikketekniske ferdigheter (ITEF) Dette er en oversikt over de ikke-tekniske ferdighet ene som Trafikk- og markedsdivisjonen har utarbeidet for rollene tog leder og TXP. Adferds indikatorene (kulepunktene) er eksempler på hvordan rollene kan fremvise disse ferdighetene. Hva skal så operativt personell med lederskap? Man er jo normalt ikke leder i den daglige arbeidssituasjonen. Det å vise og utøve lederskap handler om mer enn å ha personalansvar og det å ha en lederstilling på et organisasjonskart. Ledelse handler vel så mye om å ta ansvar og initiativ, og å utvise lederskap i håndteringen av sine egne arbeidsoppgaver. I avvikssituasjoner, beredskapssituasjoner eller ved hendelser og ulykker, vil utfallet av hendelsen avhenge av at alle involverte er bevisste på egen rolle og tar kontroll og utviser lederskap innenfor eget ansvarsområde: Anvender togleder/txprollens myndighet, for å sikre at driften går som den skal Opprettholder et optimalt autoritetsforhold Gir klart og tydelig uttrykk for bekymringer vedrørende sikkerhet Griper inn når det er «påkrevd» Stoler på seg selv og egne beslutninger Etterlever relevant regelverk og prosedyrer Gir klare og utvetydige instruksjoner Generelt er vi ganske bevisste på og godt trent i tekniske ferdigheter, som å operere et fjernstyringssystem eller et stillverk, operere en togradio, og å håndtere små og store forstyrrelser i toggangen. Ved å være mer bevisst på de ikke-tekniske ferdighetene, kan dette bedre både samarbeid og kommunikasjon, forbedre egen oversikt og kontroll, bidra til å forhindre potensielt farlige situasjoner, bidra til at vi tidligere oppdager forløpet til farlige situasjoner, eller at vi håndterer kritiske situasjoner på en bedre måte. «Det å vise og utøve lederskap handler om mer enn å ha personalansvar og det å ha en lederstilling på et organisasjonskart.» JBV ITEF Jernbaneverkets ikke-tekniske ferdigheter er en liste over ønsket adferd hos togledere og tog ekspeditører. Listen er basert på NOTECHS (Non-Technical Skills) et tilsvarende system utviklet i luftfarten. Alle adferds markører er observer bare og bidrar til bedre/økt sikkerhet. Del 1: Kommunikasjon og teamarbeid (omtalt i Sikkerhetsmagasinet #1-2014) Uttrykker seg kortfattet og tydelig. Sier og gjør ting på en slik måte at det ikke kan misforstås. Forsikrer seg om at andre har forstått ved å utføre tilbakelesning med kontroll. Deler informasjon med andre, spesielt før/ifm krevende operasjoner. Videreformidler relevant informasjon til togledere, TXP og toginformatører, samt togleder i nabosentral ved behov. Ryddig overføring av oppgaver og ansvar ved vaktavløsning. Holder øye med og kryssjekker andres handlinger. Har en god og naturlig tone med sine kolleger. Konfliktforebygging og -løsning (unngår baksnakking, sladder). Er høflig, behersket og korrekt i kontakt med andre. Hjelper til ved behov. Søker aktivt informasjon fra andre. Del 2: Situasjonsbevissthet og fremsynthet (omtalt i Sikkerhetsmagasinet #2-2014) Gjør gode prioriteringer. Opprettholder oversikt over alle aktiviteter i og ved sporet som har betydning for trafikksikkerheten (tog, arbeider, skift, befaringer). Utnytter fleksibiliteten i kapasiteten til å få smidigst mulig trafikkavvikling. Proaktiv. Ser hvordan egne valg og eksterne forhold kommer til å påvirke totalsituasjonen flere skritt fremover. Del 3: Oppgavehåndtering og selvinnsikt (omtalt i Sikkerhetsmagasinet #3-2014) Er bevisst på og håndterer målkonflikter. Stiller på jobb uthvilt og i form. Håndterer distraksjoner godt. Sier nei/stopp for å begrense egen arbeidsbelastning. Tar en timeout for å få oversikt når dette er påkrevet. Rådfører seg med andre, bl.a. ved usikkerhet. Ber om hjelp når det er behov. Fornuftig bruk av pauser. 8 / Sikkerhetsmagasinet # Jernbaneverket \ 9

6 Oppdatert Medarbeiderkonferansen 2014 Evaluering / Questback TEKST ÅGE GRØNLI «Faginnhold med gjennomgang av pensum relatert stoff er det som skaper størst engasjement og er mest interessant.» Endringer i regelverk TEKST ERIK BORGERSEN, FAGANSVARLIG Alt i alt, med togledere, togekspeditører, driftsoperatører, elkraftoperatører og administrativt personell så har ca. 800 personer deltatt på de 34 konferansene. Tilbakemeldingene fra deltakerne vises ut fra vedkommende grafiske oversikt der 0 er dårligste karakter og 6 er beste karakter. Medarbeiderkonferansen Evaluering etter Medarbeiderkonferansen 2014 i Trafikk- og markedsdivisjonen Uregelmessigheter og feil: 5,46/6 4,86/6 Teknikker for bedre konsentrasjon og søvn: 4,94 4,3 6 Test av togradio trening på oppsett av nødanrop: 5,39 3,94 AKAN og rusforebyggende tiltak: 4,63/6 4,41/6 6 Kommunikasjon og nødanrop: 5,51/6 4,64/6 Arbeid i spor: (MAK) i Trafikk- og markedsdivisjonen retter seg i hovedsak mot operativt personell og siden ca. 90 % av deltakerne enten utøver rollen som togleder eller togekspeditør blir innholdet i konferansen i stor del rettet mot disse rollene. Tilbakemeldingene viser oss at faginnhold og gjennomgang av pensumrelatert stoff er det som skaper størst engasjement og er mest interessant for disse gruppene. Også tema som AKAN og gode tips i forbindelse med turnusarbeid vekker interesse for operativt personell. Arbeidsgruppen som utarbeidet opplæringsmaterialet brukt på MAK 2014, etter et mandat som ble gitt av trafikksjefene, vil takke alle linjeledere, sikkerhetsrådgivere og ikke minst instruktørene som framførte det glade budskap på en meget god måte. Instruktørenes engasjement og kunnskap er, sammen med grundig og god planlegging, årsaken til at resultatet på tilbakemeldingene ligger på et høyt nivå. Trafikk- og markedsdivisjonen er i gang med å forberede årets MAK og vi håper på stort engasjement også ved årets konferanse. 5,49 4,89 6 Skinnelegging. Utbygging av nytt dobbeltspor mellom Lysaker og Sandvika. Illustrasjonsfoto, tog informatør i trafikk styringssentralen i Oslo. ERTMS «Trafikkregler for ERTMS Østfold banen østre linje (TEØ)» var ferdig i oktober i Det har vært nødvendig med noen endringer for å få en bedre tilpasning til TSI-OPE Appendix A «ERTMS Operational Principles and Rules», versjon 3, som er de harmoniserte bestemmelsene for ERTMS i EØSområdet. Dessuten er erfaringer fra testingen av systemet tatt inn, og det er gjort tilpasninger til at FIDO har blitt tatt i bruk. Kapittel 8 om arbeid i spor er tilpasset resultatet av prosjektet «Effektiv støtte Sikkerhet», og videre tilpasset med erfaringer fra testingen. Endringene i TEØ har vært på høring og vil tre i kraft 15. juni. Trafikkregler for Jernbaneverkets nett (TJN) «Togframføringsforskriften» krever følgende: «Infrastrukturforvalter skal utarbeide nødvendige utfyllende bestemmelser for kjøring av tog og skifting.» Dette ivaretar vi i TJN, og en del endringer i disse bestemmelsene er nå på høring hos jernbaneforetakene frem til august. Det er ikke store endringer nå ettersom det ble gjort en svært omfattende jobb ved forrige revisjon i Nå har vi tatt inn endringer som følger av innføring av FIDO, samt flere andre nødvendige justeringer. De interne bestemmelsene arbeides det med i skrivende stund, og disse skal snart ut på intern høring. Kapittel 8, som tidligere har vært sendt ut på sirkulære, vil bli innarbeidet. Ny versjon av TJN skal gjelde fra 13. desember Relevans for fagfelt Presentasjon Maks poengsum 10 / Sikkerhetsmagasinet # Jernbaneverket \ 11 Foto: Hilde Lillejord Foto: Hilde Lillejord

7 Tema Kultur for læring Foto: Njål Svingheim, Hilde Lillejord og Øystein Grue I en stor organisasjon som Jernbaneverket vil sikkerheten ofte avhenge av god kommunikasjon mellom mange små, men viktige brikker i et stort maskineri. I dette kapittelet av Sikkerhets magasinet ser vi på hvordan dette fungerer eller hvorfor det noen ganger ikke fungerer. Og når ulykken først har skjedd hvordan skal vi best mulig lære av uønskede hendelser? Hvordan kan sikkerheten forbedres? Den tradisjonelle holdningskampanjen kritiseres som en lettvint og ineffektiv løsning på sikkerhetsutfordringer. Samtidig viser Norsk jernbaneskole oss hvordan bedre læringsforhold og økt kompetanseheving er velfungerende verktøy for en bedre sikkerhetskultur og dermed gode holdninger. 12 / Sikkerhetsmagasinet # Jernbaneverket \ 13

8 Tema Kultur for læring Foto: Øystein Grue Foto: istock Just Culture Rettferdighetskultur Innmelding av hendelser og feil er et viktig element i sikkerhetskulturen fordi slik innmelding er nødvendig for organisatorisk læring. Hvis noe går feil, er det viktig å lære av det, og innmeldingen må derfor behandles på rett måte. En viktig forutsetning for dette er at den som melder inn føler seg trygg nok til å si ifra. TEKST CARSTEN BUSCH, TIDLIGERE SIKKERHETSRÅDGIVER Just Culture (Rettferdighetskultur) er tittelen på en god bok skrevet av professor Sidney Dekker for noen år siden. For å illustrere budskapet bruker Dekker eksempler fra saker fra helse- og flysektoren fra hele verden. Nesten alt det forfatteren sier har relevans for oss i jernbanen, og avstanden mellom en flyver og en lokomotivfører eller mellom flygeledelsen og togledelsen er egentlig ikke så lang. Denne artikkelen belyser noen hovedpunkter fra boken. Kriminalisering. En av de tingene som Dekker er opptatt av, er det han kaller «kriminalisering av feil». Riktignok har han det angloamerikanske systemet som utgangspunkt for diskusjonen, men det trengs ikke mye fantasi for å se at dette også passer inn i europeiske og norske forhold, blant annet ved at medarbeidere i Jernbaneverket eller i togselskapene har måttet møte i retten etter hendelser. Dekker hevder at det ikke finnes noe objektivt skille mellom «tilfeldig feil» og «forbrytelse». Dette er noe som defineres på nytt fra hendelse til hendelse avhengig av hva som skjedde, situasjonen og konsekvensene. Etterpåklokskap er en viktig faktor for å bestemme om noen er skyldig eller ikke. Etterpåklokskap og hvordan vi ser på feil. Ofte er det bare i etterkant at vi kan vurdere om en handling var rett eller gal. I de fleste tilfeller finnes det ikke noe objektivt svar på dette spørsmålet, og svaret avhenger av hva man bestemmer seg for. En handling kan vurderes på mange forskjellige måter, noe som ofte er nødvendig for å forstå kompleksiteten i det som skjedde. Når resultatet er bra, antar vi ofte at prosessen som har ført til resultatet også har vært bra, og at de involverte har gjort en god jobb. Omvendt gjelder at vi ofte konkluderer med at de involverte ikke har gjort en god nok jobb, dersom resultatet ikke er som ønsket. Dersom vi vet at en konsekvens er uheldig, så vil dette påvirke hvordan vi ser på handlingene og adferden som har ført til resultatet. I slike tilfeller vil vi sannsynligvis være mest fokuserte på å finne uaktsomhet eller feil, og vil være mindre tilbøyelige til å unnskylde visse handlinger. Desto verre konsekvensene er, jo mer sannsynlig er det at vi finner noe som er feil. Etter en hendelse er det fare for å gå i etterpåklokskapens felle, ved at vi: forenkler årsakssammenhengen fordi vi kan starte ved utfallet og resonnere oss tilbake til antatte eller mulige årsaker estimerer sannsynligheten for det oppnådde resultatet for høyt fordi vi allerede vet hva utfallet ble vurderer betydningen av regelbrudd for høyt, fordi det alltid finnes et gap mellom skrevet veiledning og virkelig praksis feilvurderer viktigheten og tydeligheten av fakta for de involverte under hendelsen sammenligner resultatet med handlingene som kom først; hvis resultatet var dårlig så må også handlingene ha vært dårlige (tapte muligheter, dårlige vurderinger, feil beslutning osv.) Psykolog Jens Rasmussen, en innflytelsesrik forsker på menneskelige feil, har sagt at dersom vi lurer på hvordan det er mulig at folk kan være så uaktsomme, uforsiktige og uansvarlige, så er dette vanligvis ikke fordi folk opp fører seg som idioter, men fordi vi har valgt feil referanse for vår forståelse av deres handlinger. Hvis vi virkelig ønsker å vite om de forsto risikoene på riktig måte, må vi prøve å se verden gjennom deres øyne uten kjennskap til resultatene og uten kunnskap om hvilken del av informasjonen som i etterkant skulle vise seg å være kritisk. Vi må dermed konkludere med at det aldri finnes bare ett syn på saken som er virkelig nøytralt eller objektivt. For å finne sannheten trenger vi flere versjoner av saken og må se på den fra flere sider. Å bruke kun én versjon neglisjerer kompleksiteten av uønskede hendelser. En rettferdighetskultur ser alltid på saken fra ulike sider fordi: hvis man ser på en sak fra kun ett synspunkt, ekskluderer man automatisk alle andre synspunkter ingen versjon kan kreve å være den eneste forklaringen på hvordan verden er hvis man ønsker å utforske muligheter for å forbedre sikkerheten, må man se på kompleksiteten og trenger mange ulike innfallsvinkler Rettferdighetskultur og tillit. I komplekse og dynamiske arbeidssituasjoner hvor det finnes ressursmangel, tidspress og usikkerhet, er det en statistisk realitet at feil vil oppstå. Virksomheter setter ofte sine ansatte overfor vanskelige valg. På den ene siden sier man at sikkerhet er første prioritet og at man ikke skal bryte regler, på den andre siden at man skal spare tid og penger, oppnå produksjonsmålene og ikke finne på unnskyldninger for ikke å nå målene. Er man redd for å få kjeft eller for å bli hengt ut, blir det liten vilje til å si ifra. Mange personer unnlater å melde feil fordi man frykter konsekvensene eller ikke tror at det vil skje noe meningsfylt med meldingen. Spesielt hvis man anser en melding som angiveri kan det oppstå en slags «taushetsplikt» mellom kollegaer, eller oppstå oppdiktede historier som «forklarer» og dekker over hendelser. En virksomhet vil ha større nytte av å lære av feil enn å skylde på medarbeiderne som gjorde feilen. Hensikten med melding av feil og uønskede hendelser er å bidra til organisatorisk læring slik at man unngår gjentagelse av feil og ulykker. Dette er kun mulig hvis det er åpenhet. Tillit er utrolig viktig, er vanskelig å bygge opp og er enkelt å ødelegge. Kontroll av kontaktledningsanlegget på strekningen Jessheim Eidsvoll på Hovedbanen. Elektroteknikerne Truls Skjevik (t.v.) og John Odlolien. 14 / Sikkerhetsmagasinet # Jernbaneverket \ 15

9 Tema Kultur for læring Foto: Øystein Grue «Feil, forglemmelser og misforståelser kan rapporteres av den som utførte det selv, uten frykt for at det kan få personalmessige konsekvenser.» Muligheten til å forklare hvorfor man gjorde det man gjorde er grunnlaget for et anstendig, åpent og godt fungerende samfunn. En rettferdighetskultur handler om balanse mellom sikkerhet (læring og forbedring) og ansvarliggjøring. Den ønsker åpenhet om alt uten å tolerere alt. Å ansvarliggjøre medarbeidere eller å skylde på dem er to veldig forskjellige ting. En rettferdig kultur forutsetter arbeidstakers medvirkning. I stedet for å bruke tid og penger på å skjerme seg med juridisk forsvar og begrensning av eget ansvar, bør det heller settes av ressurser til å oppnå forbedringer. En rettferdighetskultur er nødvendig om man ønsker å overvåke sikkerheten i en prosess, om man ønsker å ha kunnskap om medarbeidernes og organisasjonens ferdigheter og om man klarer å takle fremtidige problemer på en effektiv og hensiktsmessig måte. En rettferdig kultur gjør det mulig å konsentrere seg om å gjøre en kvalitativt god jobb og å ta bedre beslutninger, heller enn å holde på med ansvarsfraskrivelse og defensive beslutninger. En slik kultur fremmer langsiktige investeringer i sikkerhet utover kortsiktige tiltak som kun har til hensikt å begrense juridisk ansvar eller medieomtale. Forbedring eller rettssak? Som vi har sett før, vil folk flest se på en feil som en slags forbrytelse når resultatet er dårlig. Etterpåklokskap er derfor en viktig i faktor i håndtering av feil! Rettssaker har vanligvis så uheldig påvirkning på sikkerheten at mulige positive effekter nesten faller bort. Dessverre er det slik at involvering av rettsvesenet gir liten sannsynlighet for et rettferdig utfall eller forbedret sikkerhet. Mange organisasjoner velger heller å forsvare seg juridisk, eller prøver å unngå aktorens oppmerksomhet, enn å investere i sikkerhet. Juridiske saker påvirker ofte virksomhetens prioriteringer og politikk dramatisk. Ressurser kan bli omdirigert fra planlagte forbedringer i hovedprosessene til «liksomforbedringer» av forhold rundt prosessene, som dokumentasjonskrav, flere regler, byråkrati, involvering av juridisk avdeling, regnskap og mikrostyring. Dette medfører ofte at jobben for de operative medarbeiderne blir vanskeligere og mer omstendelig, fører til lavere kvalitet, høyere kostnader og vanligvis ofte mindre sikkerhet, blant annet fordi juridisk involvering (eller bare tanken på det) kan føre til et klima preget av frykt og taushet. Oppretting av signalfeil på Dovrebanen. Mange tror at å stille en medarbeider for retten vil statuere et eksempel for andre slik at de skjerper seg og tar mer hensyn til regler. Dette viser seg å være en feil oppfatning fordi medarbeiderne ofte i stedet blir mer forsiktige med å si ifra om hva som har skjedd. Å bli ansvarliggjort av noen som ikke forstår de grunnleggende prinsippene om hvordan en viss praktisk oppgave skal gjennomføres under visse betingelser, oppfattes ofte som lite rettferdig. Det høres paradoksalt ut, men hvis rettsvesenet involveres blir ting sjelden mer rettferdig eller sikkert, fordi folk slutter å melde hendelser det skapes et klima av frykt det forstyrrer vanligvis normale prosesser det fører til at feil og hendelser blir noe med arbeiderne skammer seg over det skaper stress og isolasjon hos medarbeiderne, som fører til at de gjør en mindre god jobb det gjør at årsaksanalyser ment for å oppnå for bedring ikke får nødvendig informasjon Forutsigbar reaksjon og mulighet for læring. Folk flest kommer ikke på jobb for å begå forbrytelser eller medvirke til ulykker. Deres handlinger gir ofte mening i lys av tidspress, ressursmangel og målsetninger da hendelsen skjedde, og det var aldri hensikten å skade noe eller noen. De fleste av oss vil bare gjøre en god jobb og helst forebygge uønskede hendelser og ulykker. Derfor er det så viktig å bli møtt på rett måte etter en ulykke eller en feil. Desto mer forutsigbar reaksjonen fra ledelsen (og myndighetene) er etter en hendelse, jo bedre. «Menneskelige feil» bør ses på som et symptom, ikke som en årsak. De er ofte en konsekvens av noe som er galt dypere i systemet. En hendelse eller feil bør betraktes som en mulighet for læring, ikke som svikt eller krise. Det hjelper å involvere kolleger som kjenner til jobben, prosessene og ikke minst utfordringene. Disse ekspertene har lettere for å forstå hvorfor de som var involvert i en feilhandling eller uønsket hendelse tok de valgene som ble tatt, med den begrensede tiden og de ressursene som stod til rådighet der og da. De har også lettere for å tolke og forklare målkonflikter og for å vurdere om prioriteringene som ble gjort var rimelige eller ikke. Ofte kjenner kolleger også til uskrevne regler som kan ha spilt en viktig rolle i hendelsesforløpet. Personer utenfra har ofte ikke denne kunnskapen og mangler dermed viktig kompetanse for å bedømme en feil. Til tross for dette er det som regel utenforstående som gransker en hendelse, men det er selvfølgelig viktig å være klar over at det kan være vanskelig for en kollega å vurdere en arbeidskamerat som gjør samme jobben. «Hvis jeg innrømmer at min kollega gjorde en feil, kommer jeg selv i en sårbar situasjon.» Avslutningsvis er det viktig at vi ikke undervurderer betydningen av kollegastøtte for å kunne håndtere en hendelse i etterkant. Hva betyr det for oss? Jernbaneverket har relativt få synergirapporter fra egne medarbeidere. I medarbeiderundersøkelsen kommer det klart frem at det er en skepsis til å rapportere egne feil, av frykt for at det skal gi personlige konsekvenser. Infrastrukturdirektør Gorm Frimannslund uttaler: «Jernbaneverket trenger mest mulig korrekt informasjon om hva som faktisk foregår. Informasjonen om egne feil kan ha stor betydning for sikkerheten, og vi vil legge forholdene best mulig til rette for at hver enkelt med arbeider skal være trygg for at denne rapporteringen ikke skal få personalmessige konsekvenser. Vi som organisasjon må ha stor takhøyde for at vi skal få frem all nødvendig informasjon, slik at vi kan forbedre oss». For å forbedre sikkerheten i Jernbaneverket, har Frimannslund besluttet en ordning der medarbeidere i Infrastrukturdivisjonen som rapporterer egne feil, ikke skal bli møtt med personalmessige konsekvenser såfremt feilen ikke er gjort med vilje og viten. Dette betyr at eksempelvis feil, forglemmelser og misforståelser kan rapporteres av den som utførte det selv, uten frykt for at det kan få personalmessige konsekvenser, såfremt vedkommende var i god tro og ikke utførte handlingen med vilje og viten. «Vårt formål med dette er å øke antall egenrapporterte feil», sier Gorm Frimannslund. «Vi tror ikke at dette vil føre til flere feil i Jernbaneverket, men derimot til flere kjente feil, og ikke minst til økt tiltro til systemet. Vi trenger mer læring og forbedring, slik at vi kan gjøre jernbanen så sikker som mulig, for passasjerene og for medarbeiderne.» Trafikkdirektør Bjørn Kristiansen poengterer at han verdsetter den ressursen operativt personell utgjør for sikkerheten på jernbanen. «Jernbaneverket har mange dyktige og observante medarbeidere, og vi er avhengig av at dere rapporterer alle uønskede hendelser og sikkerhetsmangler i Synergi eller Hendelseslogg. Uten denne rapporteringen kan vi ikke kunne sørge for den nødvendige læringen i resten av organisasjonen.» Han presiserer at det heller ikke i Trafikk- og markedsdivisjonen får personalmessige konsekvenser å melde fra om egne feil. «Det er viktig å ha gode rutiner for oppfølging av ulykker og uønskede hendelser, hvor lederne agerer likt, forutsigbart og rettferdig. Derfor trenger vi en kultur hvor det er trygt å gi tilbakemeldinger, korrigere medarbeidere og gjøre hverandre dyktigere.» Rapporterings- og læringskulturen i divisjonen skal kjennetegnes som rettferdig, og vi vil bruke tid på dette temaet på høstens Medarbeiderkonferanse. Infrastrukturdirektør Gorm Frimannslund. Trafikkdirektør Bjørn Kristiansen. Foto: Hilde Lillefjord 16 / Sikkerhetsmagasinet # Jernbaneverket \ 17

10 Tema Kultur for læring Foto: Hilde Lillejord «En viktig del av situasjons forståelsen er å vite hvordan utførelsen av min jobb kan påvirke barrierene.» Kronikk Vi må gjøre noe med holdningene Har du hørt den før? Omtrent annenhver gang en politiker skal finne en løsning på et vanskelig problem, er svaret at vi må gjøre noe med holdningene. Vi andre er ikke stort bedre. Når vi ser noen som utsetter seg selv eller andre for unødvendig risiko, skylder vi gjerne på dårlige holdninger. Men er det slik at dårlige holdninger alltid er problemet og at bedre holdninger alltid er løsningen? TEKST RAGNAR ROSNESS Ragnar Rosness Seniorforsker, SINTEF Tomme forklaringer og virknings løse kampanjer. Holdningsbegrepet kan brukes til å forklare alt folk gjør som vi liker eller misliker. Dersom folk bryter fartsgrensene, kan vi forklare det med at de har dårlige holdninger til fartsgrenser eller trafikksikkerhet. Hvis folk ikke bryter fartsgrensene, kan vi like lettvint forklare det med at de har gode holdninger til fartsgrensene. Enkelt og greit, ikke sant? Problemet med lettvinte forklaringer er at de ikke forklarer noe som helst. Om vi får vite at folk har dårlige holdninger til fartsgrenser, blir vi ikke stort klokere enn om vi bare får vite at folk bryter fartsgrensene. Vi kan kanskje sette i gang en kampanje for at folk skal få bedre holdninger til fartsgrenser. Problemet er bare at de fleste holdningskampanjer har liten effekt, og den lille effekten de har, er som regel kortvarig. Hvis jakten på gode holdninger er et blindspor, hva er da alternativet? Hvordan finner vi de nyttige forklaringene når noen gjør noe som kan sette dem selv eller andre i fare? Anta at det ikke er noe i veien med holdningene! En god start kan være å anta at folk har gode holdninger. Dette er vanligvis en realistisk antakelse når vi arbeider med sikkerhet. Du kjenner neppe mange mennesker som ønsker å sette sitt eget eller andres liv i fare? De få som aktivt oppsøker risiko finner gjerne utløp i ekstremsport, eller verver seg som yrkessoldater, snarere enn å satse på sikkerhetstjeneste ved jernbanen. Med dette som utgangspunkt blir spørsmålet: Hvordan kan vi forklare at noen med gode holdninger gjør noe som kan sette dem selv eller andre i fare? Det finnes ikke noe lettvint standardsvar på dette spørsmålet. Vi tvinges til å gå dypere inn i situasjonen til den som handlet. Svaret vil være forskjellig fra gang til gang. I resten av artikkelen vil jeg gi noen eksempler på hva slags forklaringer som kan dukke opp dersom vi stiller dette spørsmålet, og hva slags tiltak som kanskje kan være aktuelle. Kronglete regler og prosedyrer. Folk som jobber med jernbane, må forholde seg til en krattskog av regler fra togfremføringsforskrift og driftshåndbok til sirkulærer, instrukser og prosedyrer. Slik må det antagelig være blant annet fordi sikker jernbanedrift avhenger av at folk som ikke ser hverandre, klarer å handle koordinert. For at det skal være sikkert å jobbe i sporet, må sikkerhetsvakt, togleder og lok førere ha klare regler for hvordan de skal opptre, og de må følge reglene til punkt og prikke. Det er ikke så vanskelig å skrive en prosedyre, men det kan være svært vanskelig å skrive en god prosedyre som samtidig ivaretar sikkerheten, som ikke gjør jobben unødvendig tungvint, som er lettlest for brukerne, og som ikke kan misforstås. Dessuten er ikke jobben gjort når reglene er skrevet. De må prøves ut, distribueres i en fornuftig form og kanskje krever de opplæring av brukerne. Bare det å finne frem i regelverket kan kreve omfattende opplæring. Alle disse utfordringene peker mot spørsmål en bør stille dersom noen ikke etterlever en prosedyre. Ivaretar prosedyren sikkerheten? Gjør den jobben unødvendig tungvint? Og så videre «Anta at folk har gode holdninger. Dette er vanligvis en realistisk antakelse når vi arbeider med sikkerhet.» Små mennesker i store systemer. Det norske jernbanenettet er i prinsippet en 4000 kilometer lang maskin. Ingen har totaloversikten over denne maskinen. Flere store jernbaneulykker har inntruffet på grunn av misforståelser og manglende overblikk. Et klassisk eksempel er Nidareid-ulykken i 1921, hvor to persontog kolliderte og seks personer omkom. Ulykken ble utløst fordi ikke alle tjenestemenn var klar over at de to togene skulle krysse på Marienborg stasjon. I slike situasjoner snakker vi ofte om at noen hadde utilstrekkelig situasjonsforståelse. Noen hadde feilaktige oppfatninger om forhold som var kritiske for deres arbeidsoppgaver. Dette kan være et nyttig utgangspunkt, men bare dersom vi spør oss hvorfor situasjonsforståelsen var utilstrekkelig og hva som kan gjøres for å sikre god situasjonsforståelse i lignende situasjoner. Noen ganger kan en finne svar ved å se kritisk på hvordan ulike aktører kommuniserer. Er forespørsler og ordre tilstrekkelig entydige? Når informasjonen ut til alle som har bruk for den? Er det tilstrekkelig grad av toveis kommunikasjon og sjekking av at ting er riktig forstått? Etter Nidareid-ulykken gjennomførte NSB en større revisjon av sikkerhetsreglementet, med fokus på blant annet en bedre signalordning og entydig kommunikasjon om kryssing. Barriere nummer to. En annen kritisk faktor for å sikre god situasjonsforståelse er detaljert kunnskap om hvordan systemene virker, og spesielt om hvordan sikkerheten skapes. Jernbanen er som hovedregel konstruert slik at det er en ekstra barriere mot alvorlige ulykker dersom en tek nisk komponent skulle svikte, eller dersom en feilhandling skulle inntreffe. En viktig del av situasjonsforståelsen er å vite hvordan utførelsen av min jobb kan påvirke barrierene. Her er kanskje den største utfordringen å ha nok kunnskap om barriere nummer to, den som skal redde situasjonen dersom barriere nummer én svikter. Barriere nummer én forholder vi oss til hver dag. Derfor er vi gjerne godt kjent med hvordan den virker og hvordan den eventuelt kan settes ut av spill. Barriere nummer to, derimot, trer først i funksjon den dagen noen bryter barriere nummer én. Vi får sjelden eller aldri mulighet til å lære gjennom egen erfaring hvordan barriere nummer to virker, og hvordan den eventuelt kan settes ut av spill. Et konkret eksempel kan illustrere dette poenget. Et tog kjører inn på en fjernstyrt stasjon, som ikke er konstruert for samtidig innkjør, og skal stoppe og vente på et kryssende tog. Den første barrieren mot kollisjon er det røde utkjørhovedsignalet, som sammen med forsignalet gir lokfører beskjed om å stoppe toget. Men hva er den andre barrieren? Her er det flere elementer som sammen skal sikre mot kollisjon. En av dem er den automatiske tidsforsinkelsen før møtende tog får klarsignal inn til stasjonen. Tidsforsinkelsen skal sikre at det første toget har stanset i riktig posisjon på stasjonen før det andre toget kjører inn. Dette barriereelementet er imidlertid ikke idiotsikkert. Dersom det første toget kjører tilstrekkelig langsomt inn på stasjonen, kan det fortsatt være i bevegelse når det andre toget kjører inn, med den risikoøkningen dette innebærer. Dersom en lokfører ikke forstår poenget med tidsforsinkelsen, kan vedkommende uforvarende sette barriere nummer to ut av spill. Dette ville i så fall ikke være et holdningsproblem, men et kunnskapsproblem. En kampanje mot holdningskampanjer. Denne artikkelen er et ledd i min personlige kampanje mot holdningskampanjer. Jeg har allerede argumentert for at vi ikke blir så mye klokere av å forklare ting vi ikke liker med dårlige holdninger, og at det sjelden kommer så mye ut av å gjøre noe med holdningene. Dersom vi antar at folk har gode holdninger til sikkerhet, åpner det seg mange flere muligheter for å finne matnyttige forklaringer når folk gjør noe som kan true sikkerheten, slik at vi i neste omgang kan finne effektive forbedringer. Det var bare plass til å gi noen få eksempler i denne artikkelen. Jeg kunne ha skrevet videre om ergonomiske feller hvor forholdene er slik at det er lett å gjøre feil, for eksempel signaler som er plassert slik at de er lette å overse eller forveksle med hverandre. Jeg kunne også ha skrevet om dilemmaer som havner i fanget på en stresset person på bunnen av organisasjonen, og som heller burde vært avklart av noen med mer myndighet. Men la oss holde fast ved hovedpoenget: Det er ikke naivt å anta at folk som daglig jobber tett innpå farekilder, har gode holdninger til sikkerhet. Det kan faktisk være ganske kreativt. 18 / Sikkerhetsmagasinet # Jernbaneverket \ 19

11 Tema Kultur for læring Utfordringer ved plan legging og koordi nering av sportilgang TEKST TOR OKSNES, HMS-RÅDGIVER Tom Rune Sandmo Sportilgangskoordinator Planlegging krever god kompetanse, lokalkunnskap og dialog. Det har over tid vært flere tilbakemeldinger og synergirapporter om at regelverk tolkes ulikt og at trafikkstyring og arbeid i spor utøves forskjellig fra område til område. Dette er en lite ønskelig situasjon, da Jernbaneverket vil framstå som en forutsigbar part for de som skal jobbe i og ved sporet. I den forbindelse har vi stilt noen spørsmål til sportilgangskoordinator Tom Rune Sandmo. Hva er utfordringene ved planlegging av sportilgang og arbeid i og ved spor? Tom Rune påpeker at utfordringene er på flere nivåer. Han mener at vi må se på læringsmål og kompetansen til hovedsikkerhetsvakt (HSV) for å sikre at de i løpet av opplæringen får riktig kompetanse og at dette sikrer lik praksis. En annen utfordring er lokalkunnskap. For eksempel er Oslo S et komplekst og vanskelig område å være HSV eller leder for elsikkerhet (LFS) på uten god kunnskap om anleggene. Vi har hatt tilfeller hvor f.eks. HSV legger kontaktmagneter på feil sted, noe som har resultert i uønskede hendelser. De som planlegger arbeid må i større grad involvere HSV og være sikre på at HSV har tilstrekkelig kunnskap om anleggene. Et gjentagende problem er at uerfarne hovedsikkerhetsvakter bestiller disponering for arbeid eller anleggsområde på en gitt strekning, og glemmer at det samtidig må bestilles disponering fra der de går inn på sporet og fram til der hvor arbeidet skal foregå. Av den grunn oppstår det misforståelser i kommunikasjonen med togleder. Dersom HSV ikke har lokalkunnskap på strekningen kan vedkommende tro at han/ hun er på arbeidsstedet der han/hun går inn på sporet. Når togleder og HSV kommuniserer kan dette føre til at HSV oppgir feil geografisk plassering. Togleder registrerer ikke dette før kontaktmagneter er lagt på. Dette kan inntreffe når det er komplekse anlegg og vi har HSV som ikke har tilstrekkelig lokalkunnskap. Vi har mange gode og erfarne hovedsikkerhetsvakter. Det er viktig at disse involveres i planleggingen av arbeidet, og ikke minst at de kjenner anlegget. Tom Rune ser også utfordringer vedrørende bestillinger av sportilgang. Personell som ivaretar bestillinger av sportilgang må ha god dialog med medarbeidere som faktisk skal utføre arbeidet. De sistnevnte vet hva de trenger av tid for å utføre jobben. Behovet må være verifisert før bestillingen legges inn i bestillingsverktøyet BEST. Bestillinger av sportilgang som ikke blir benyttet medfører store kostnader for Jernbaneverket og kundene. Videre skal det i forkant av bestillingen være gjennomført prioriteringer, da det alltid er andre aktiviteter som må vike. Sportilgang må utnyttes maksimalt slik at man unngår sløsing av ressurser. Som eksempel på fungerende praksis når det gjelder å informere togleder og TXP om nye bestemmelser i regelverket, trening, erfaringsoverføring etc., trekker Tom Rune særlig frem de årlige medarbeidersamlingene som gjennomføres av Trafikk- og markedsdivisjonen. Han mener også at det bør etableres et fagforum for togleder, TXP, HSV og sportilgangskoordinatorer. I slike fora kan man drøfte felles problemstillinger og komme fram til gode løsninger og felles forståelse om hvordan man skal håndtere de ulike situasjonene. Det er viktig at vi snakker sammen. Hamar Toglederområde har i vinter gjennomført sikkerhetssamlinger med deltakelse av Trafikk- og markedsdivisjonen, Infrastrukturdivisjonen og sporkoordinatorer. Dette har vært lærerike samlinger hvor vi har blitt bedre kjent med hverandres utfordringer. Samlingene har foreløpig kun vært forbeholdt enkelte medarbeidere. Neste år planlegges det at flere engasjeres til å delta. Trafikkreglene for Jernbaneverkets Nett (TJN) kap.8 ble revidert og det som før var operative oppgaver for HSV ble tatt ut av TJN og lagt inn i instruks for HSV og LSV. Dette medfører at togleder i tillegg til TJN må forholde seg til instruks for HSV og instruks for LSV. Togledere, HSV og LSV samarbeider nå om hvordan dette skal løses. Til slutt vil Tom Rune påpeke at kommunikasjonen mellom togleder og Trafikk- og markedsdivisjonen er veldig bra og håper at det i fremtiden blir sikret gode arenaer for samhandling for togledere, HSV, LSV og sportilgangskoordinatorer. «Et gjentagende problem er at uerfarne hovedsikkerhetsvakter bestiller disponering for arbeid eller anleggsområde på en gitt strekning, og glemmer at det samtidig må bestilles disponering fra der de går inn på sporet og fram til der hvor arbeidet skal foregå.» 20 / Sikkerhetsmagasinet # Jernbaneverket \ 21

12 Tema Kultur for læring Bygging av øvingsspor på Hauerseter. Norsk jernbaneskole kultur for læring Norsk jernbaneskole hjelper hele jern banesektoren å tilegne seg opp datert kunnskap og ferdig heter. Ved å koble prosedyrer og regelverk opp mot uønskede hendelser og forebyggende tiltak, jobbes det syste matisk med å forbedre kvaliteten på deres produkt; kunnskap, ferdighet og kompetanse, forteller skolesjef Eva Ervik. TEKST REDAKSJONEN 22 / Sikkerhetsmagasinet # Jernbaneverket \ 23

13 Tema Kultur for læring «Trening og øvelser de siste årene, og ikke minst simulator treningen på Norsk jernbane skole, gjør at togledere er blitt mye bedre til å tolke og handle riktig ved alvorlige hendelser.» ØYSTEIN ULDAL, SIKKERHETS- OG KVALITETS RÅDGIVER TRAFIKK SØR/VEST Eva Ervik Skolesjef for Norsk jernbaneskole Hvilke sentrale roller vi du si Norsk jern baneskole omfatter (spiller i Jernbaneverket)? Norsk jernbaneskole ønsker å bidra til at Jernbaneverket fungerer som en lærende organisasjon. Særlig når det gjelder kompetanse og kapasitet, som er Jernbaneverkets innsatsområder. Gjennom standardisering, rutiner og prosedyrer vil vi kunne vise og bevise at det jobbes systematisk med forbedring av kvalitet. Via struktur og helhetstenkning kan vi lettere se hendelser i lys av prosesser framfor øyeblikksbilder. Våre kursdeltakere skal oppleve forutsigbarhet og behandling etter gjeldende rutiner, lover og regler. Hva slags kriterier for måloppnåelse stilles i Norsk jernbaneskole, og hvordan jobbes det for å oppnå disse målene? Det er Jernbaneverket, for eksempel Teknologi eller Trafikkog Marked, som er kravstiller og setter opp mål i læreplaner. Norsk jernbaneskole utarbeider opplæringsplaner med mer detaljert beskrivelse av metodikk. Fremfor å beskrive kriterier for måloppnåelse må det nok erkjennes at det er lettest å snakke om kvantitet; antall dager som må til på kurs for å få en godkjenning, frekvens på repetisjoner osv. Akkurat nå er det lite kultur i Jernbaneverket for egenlæring som forkurs, for eksempel gjennom e-læring. I fremtiden tror vi at det vil være mer e-læring med filmsnutter fra praktisk arbeid og hendelser, samt praktisk øving og prøving av oppnådd kompetanse. Hvordan stiller Jernbaneverkets ansatte seg til etterutdanning? Skolen får positive tilbakemelding fra deltakere på etterutdanningskurs om at de stort sett er godt fornøyde med å få opplæring. Jo mer praktisk trening og jo flere øvinger deltakerne gjennomfører i for eksempel simulator, jo høyere resultater fremkommer på evalueringene. I slike typer trening øves det på krevende situasjoner i sikre omgivelser. En feil begått i en simulator eller i et øvingsspor får ikke katastrofale følger! Hvordan vil du si praktiske øvelser har utviklet seg over tid i jernbaneskolen? Tiden er stort sett over for tidligere tiders læremester og svenn. I dag snakker vi mer om kollegaveiledning og internopplæring. Det fokuseres mer på effektivitet, punktlighet og sikkerhet, også i læringssituasjoner. Når man ikke lenger kan øve skarpt, betyr det i stor grad å få opplæring i og ved et øvingsanlegg. Etter flere års arbeid med avklaringer internt i Jernbaneverket, er vi glade for at det på Hauerseter nå står klar et øvingsspor på vel 400 meter, der lærlinger og fagfolk kan øve i trygge omgivelser. I Jernkroken kommer stadig flere øvingsanlegg på plass. Hva er jernbaneskolens rolle når det gjelder anskaffelser av øvingsanlegg? Skolen er opptatt av å bidra til at Jernbaneverket lykkes i å skape en kultur der læring og kompetanse er en del av daglig drift. Vi ønsker å sikre at innføring av ny teknologi og nye anlegg ikke bare er spørsmål om økonomi og kvalitet på selve anlegget, men også hvordan menneskene som skal betjene anlegget, jevnlig har mestringsopplevelse og får opplæring i trygge omgivelser. Da må noen ta på seg «kompetansehatten» som sikrer øvingsanlegg og plan for opplæring, ikke minst i form av vedlikehold og etterutdanning. En viktig ressurs i et anskaffelsesteam kan derfor være en med fagpedagogisk kompetanse. Læring i sikre og trygge omgivelser går igjen som en rød tråd i dine svar. Hvordan karakteriserer du sikkerhetsbegrepet? Sikkerhet er et begrep som omhandler kunnskap, ferdigheter og holdninger. Kunnskap og ferdigheter kan måles, mens holdninger og kultur kan bare antas gjennom observert atferd, det være seg handlinger eller ord. Uten klare kriterier for hva vi måler en person eller en organisasjon ut fra, blir det synsing. Kritikk og konstruktive innspill forstummes lett, når noen trekker frem sikkerhetskortet. Dette kan gå på personsikkerheten løs når de slipper å begrunne sine valg. Avslutningsvis hva vil du si er skolens styrker, hvor ligger utfordringene og hvordan kan man jobbe med å ta tak i dem? Skolen har kursdeltakere fra alle stasjoneringssteder i landet og eksterne bedrifter, noe som absolutt er en styrke. Vi opplever at det er forskjell på nivå og hvordan regler og prosedyrer praktiseres. Dette gir oss en god utfordring i å gi tilpasset undervisning. Vi observerer forbedring i hvordan kursdeltakerne forholder seg til og praktiserer regelverk og prosedyrer; førere har fått en annen forståelse av krav som stilles for økt fokus på sikkerhetsaspektet og for framføring av trekkraftkjøretøy på det nasjonale jernbanenettet. Når det gjelder å sette trafikk på spor har kravstiller tatt grep når det gjelder KL-kompetanse for energimontører og banemontører, samt krav til godkjenning av hovedsikkerhetsvakt. Enda en utfordring ligger i at for ledere i driftsapparatet kan det oppleves som krevende at ansatte må delta på mange kurs, og at de i tillegg må bidra til leveranse av instruktører til skolen. Det er derfor viktig at driftsapparatet planlegger og tildeles nok faglige ressurser til å dekke både drift og kompetansebygging i henhold til Jernbaneverkets innsatsområde 8, som omhandler kompetanse og kapasitet. «Her trener vi i trygge omgivelser, og det gjør meg mye mer sikker ute i skarpt anlegg.» TOGLEDERASPIRANT Fakta Norsk jernbaneskole er NOKUT-godkjent. Er i år under revisjon av Teknologisk institutt for ISO-sertifisering, kvalitet i opplæringsleveranse. Skolens produkt er kunnskap, ferdighet og kompetanse. Viktige innsatsområder er kompetanse og kapasitet. Togleder i Trondheim, Halvor Røste, ved simulatoren. 24 / Sikkerhetsmagasinet # Jernbaneverket \ 25

14 Tema Kultur for læring Spørsmålet «Prosedyrer har vi nok av, etter levelse mangler vi. Det er den store kulturutfordringen vår, vil jeg si.» FRA RAPPORTEN «KARTLEGGING AV SIKKER- HETSKULTUR I JERN BANEVERKET», 2010 Utfordrende hverdag Hovedsikkerhetsvakt og leder for elsikkerhet Roy Wexhall gir innblikk i utfordringer i forbindelse med planlegging, gjennomføring og kommunikasjon i hans hverdag. TEKST TOR OKSNES, HMS-RÅDGIVER FOTO NJÅL SVINGHEIM Sikkerhetskultur i Jernbaneverket Vi venter spent på resultatet av årets rapport om kartlegging av sikkerhetskultur i Jernbaneverket. Har vi forandret oss siden sist? TEKST ERLING HOGSTAD, SENIORRÅDGIVER FOTO ØYSTEIN GRUE Erling Hogstad Seniorrådgiver i jernbanedirektørens stab I april i år fikk alle tilsatte i Jernbaneverket tilsendt et omfattende spørreskjema som ledd i å kartlegge vår sikkerhetskultur. Fra april og fram til juni har nesten 100 medarbeidere fra alle deler av organisasjonen blitt intervjuet av Jens Rolfsen og hans kollegaer i Safetec som et ledd i den samme undersøkelsen. Resultatet av denne omfattende undersøkelsen får vi i begynnelsen av oktober. Mange vil huske at dette har Jernbaneverket gjort før, da med bistand fra Det Norske Veritas (DNV). Undersøkelsen ble gjennomført på akkurat samme måte, med de samme spørreskjemaene og langt på vei med det samme intervjuteamet, både våren 2010 og høsten Det blir spennende å se om sikkerhetskulturen har endret seg på de 5 årene som har gått siden første måling! «Om jernbanen er sikker? Ja, det vil jeg si. Det må den være. Med alle disse reglene, dokumentene og prosedyrene kan jeg ikke forstå noe annet.» FRA RAPPORTEN «KARTLEGGING AV SIKKERHETS KULTUR I JERNBANEVERKET», 2010 Et tilbakeblikk. Hva lærte vi av den første undersøkelsen for 5 år siden? Den første tilbakemeldingen vi fikk var heldigvis positiv: «Jernbaneverket framstår som en organisasjon hvor led ere og ansatte er genuint opptatt av sikkerhet, og hvor det å ivareta sikkerheten sees som en viktig del av organisasjonens daglige arbeid.» Dermed var grunnlaget for en god sikkerhetskultur til stede. Samtidig pekte rapporten på hele 21 forbedringspunkter og områder vi måtte jobbe videre med. Her fikk vi faktisk den ene kilevinken etter den andre. Vi var slett ikke så gode på sikkerhet som mange av oss likte å tro. Det at vi trodde vi var gode, var jo en risiko i seg selv! Jeg skal ikke nevne alle forbedringspunktene her, men nøyer meg med å trekke fram det som for meg ble den viktigste læringen. Det finnes i rapportens konklusjon nr. 21: «DNV konkluderer med at ansatte og ledere i Jernbaneverket i stor grad har en statisk sikkerhetsforståelse. I dette ligger en grunnleggende antagelse om at sikkerhet er noe Jernbaneverket har som resultat av regler, prosedyrer og tekniske barrierer. Mange i Jernbaneverket mangler en forståelse av at sikkerhet er dynamisk og kontinuerlig må skapes og utvikles.» Den satt! Organisasjonen var litt tilbakelent og forutsatte at sikkerheten var ivaretatt. Dermed hadde vi mistet noe av den kreative mistenksomheten og den årvåkenheten som preger gode sikkerhetsorganisasjoner. Vi hadde altså en tendens til å stole på at regler og systemer sørget for sikkerheten. Samtidig viste det seg at vi hadde svakheter når det gjaldt etterlevelse av alle regler og prosedyrer. Vi fikk klare tilbakemeldinger om at regelverk og styringssystem var uklart og vanskelig å etterleve. Sikkerhet menneskelig ressurs. Et annet trekk ved den statiske sikkerhetsforståelsen var knyttet til hvordan vi vurderte medarbeidernes betydning for sikkerheten. Sikkerhetskulturrapporten påpekte at det ikke «var vanlig i Jernbaneverket å tenke at mennesker kan fungere som barrierer, snarere synes det som mange i Jernbaneverket oppfatter mennesket som den største trusselen mot sikkerheten.» Egentlig dreier dette seg om vårt menneskesyn, om hvordan vi ser på hverandre som medarbeidere og kollegaer. Vi ønsket oss egentlig feilfrie mennesker, vi hadde nulltoleranse mot brudd på sikkerhetsregler, og forstod ikke fullt ut at mennesker gjør feil, hele tiden, og at sikkerhetssystemene må være slik at de hindrer negative konsekvenser av slike naturlige feil. Samtidig undervurderte vi den ressursen mennesker er for å skape og opprettholde sikkerhet. Ja, vi trenger regler, prosedyrer og tekniske barrierer. Men for å skape sikkerhet trenger vi også årvåkne medarbeidere, som observerer, som registrerer endringer de tekniske barrierene ikke kan se, som stiller kritiske spørsmål, som ser forbedringer og lærer og utvikler seg. Og da trenger vi en kultur hvor det er mulig å ta ansvar, gi tilbakemeldinger, korrigere hverandre og gjøre hverandre bedre, hvor det å bry seg om sikkerheten er tillatt og ønskelig! Har vi blitt bedre? Vi venter i spenning på resultatene fra den pågående kartleggingen. Har vi klart å endre oss på noen av de punktene som ble påpekt? Har vi fått et mer dynamisk syn på sikkerhet? Har vi blitt dyktigere til å endre oss? Ser vi i større grad på mennesket som en ressurs i arbeidet med å opprettholde og øke sikkerheten? Har vi et sterkere felles syn på at sikkerhet ikke er noe vi har, men noe vi må skape hver dag, og at vi må skape den sammen? Jeg velger å ha positive forventninger. Dette tror jeg vi har fått til! Hvilke utfordringer har du som Hovedsikkerhetsvakt? Når det oppstår forsinkelser i togtrafikken, kan informasjon fra togleder til HSV forbedres. Dersom vi får informasjon om forsinkelser ut så tidlig som mulig, kan vi sammen med togleder få utnyttet forsinkelsestiden til å utføre arbeid. Dette åpner for mulighet for å forlenge disponeringstiden. Rutinene for varsling av avslag på arbeid må endres. I dag er det slik at man må bestille rute i BEST senest 14 dager før planlagt arbeid. Avslag på bestilt rute kan komme så sent som dagen før planlagt arbeid skal igangsettes. Dette medfører at man ikke har mulighet til å få planlagt noe nytt arbeid. Da går et skift tapt. Rutinene må endres slik at avslag på bestilt rute blir gitt tidligere. Fra tid til annen oppstår det feilsituasjoner hvor feilrettingen tar lengre tid en forutsatt, og det fører til at mannskapene ute kan bli stresset. De ønsker å få togtrafikken i gang igjen fortest mulig. I slike tilfeller er det uheldig at for eksempel togleder og/ eller leder for kobling maser om når strekningen er klar, og om når trafikken kan igangsettes igjen. Dette øker stressnivået ytterligere. De som er ute og retter opp feil må kunne få lov til å utføre arbeidet sitt uten forstyrrelser. Det vil igjen føre til at feilrettingen kan avsluttes raskere, sier HSV Roy Wexhall. Avslutningsvis vil Roy kort dele erfaringene han har som leder for elsikkerhet (LFS) og forholdet til elkraftsentralene (leder for kobling). Hans erfaring tilsier at kommunikasjon og samarbeid dem imellom er velfungerende. Ledere for kobling på elkraftsentralene er løsningsorienterte, og dyktige til å tilrettelegge. 26 / Sikkerhetsmagasinet # Jernbaneverket \ 27

15 Tema Kultur for læring Hvordan kan vi lære av tragiske hendelser? Høsten 2014 omkom en arbeider mens han jobbet med å tilrettelegge for fuging i taket på den nye Holmestrandtunnelen. En hendelse som dette er det verste som kan skje på en arbeidsplass. TEKST JON OLAV ØDEGAARD, SHA-RÅDGIVER PROSJEKTSTYRING OG VIGDIS BJØRLO, SENIORRÅDGIVER PROSJEKTSTYRING FOTO HILDE LILLEJORD Hvorfor bruke verneutstyr? Gjennom mange års erfaring har Jernbaneverket utviklet bruken av verne utstyr. Før var normalen lue og ensfarget tøy. I dag er tofarget arbeidstøy med krav til synbarhet og flammesikring, vernesko og hjelm påbudt. TEKST TOR OKSNES, HMS-RÅDGIVER FOTO ØYSTEIN GRUE Denne ulykken ble gransket og Jernbaneverket deltok i granskningen som ble ledet av Skanska. Granskningen avdekket at den mest sannsynlige årsaken til ulykken var at den forulykkede lente seg over rekkverket og kom borti bryteren som hever og senker kurven idet han forsøkte å flytte liften til siden. Han kom i klem mellom tunneltaket og liften, og livet stod dessverre ikke til å redde. Dette skjedde på grunn av at liften var satt opp feil, noe som gjorde det mulig å kjøre liften samtidig som man kunne heise liftkurven opp, ned og sideveis. I tillegg var overlastbryteren koblet ut, slik at liften ikke stoppet da den møtte motstand i tunneltaket. Alarm og signalhorn var også koblet ut. Ny på anlegget. Granskningen avdekket andre faktorer som kan ha hatt påvirkning på hendelsen. Den forulykkede var ny på anlegget og samarbeidet med en kollega han kun hadde jobbet med i en uke forut for hendelsen. Bruk av lifttypen var også ny for den forulykkede, samtidig som han hadde lange arbeidsdager. Dessuten ble det anvendt et kjemisk stoff (primer) som kan forårsake døsighet, uten bruk av godkjent verneutstyr. Når man gransker ulykker og uønskede hendelser er hensikten å lære slik at lignende ulykker ikke skjer igjen. Dessverre er det slik at ved analyse av uønskede hendelser og nestenuhell er det ofte de samme årsakssammenhengene som fremkommer. Det oppstår ikke nye feil det er nye folk som gjør de samme feilene. Derfor er det viktig å være åpne, dele kunnskap og iverksette tiltak som sikrer at denne type hendelse ikke gjentas. I etterkant av ulykken i Holmestrandstunnellen har Jernbaneverket gjennomført flere konkrete tiltak for å forhindre at lignende hendelser skal kunne inntreffe. Læringspunktene er også delt med øvrige aktører i bransjen. Åpenhet og læring. Den 15. desember 2014 inviterte Jernbaneverket til et åpent frokostmøte der ulykken og læringen som kom frem under granskningen ble delt med byggherrer, entreprenører og andre aktuelle aktører. Internt har Jernbaneverket gjennomført kontroll av lifter på prosjekter der de selv er byggherre. Kontrollene har avdekket feil, mangler og manipulasjon av lifter. Avvikene fra disse kontrollene får nå tett oppfølgning. Erfaringene Jernbaneverket har fått som følge av den tragiske ulykken er delt med andre i bransjen, blant annet gjennom foredrag på Utleiekonferansen. Her ble det gitt gode tilbakemeldinger og ros for å ha «tatt opp hansken» og satt fokus på økt sikkerhet og utstyrskontroll. JVB har her bidratt til å heve standarden i bransjen når det gjelder etterlevelse av service, kontroll og dokumentasjon av utstyr som brukes i bygg og anleggsbransjen. Forbedring i fokus. For å unngå å falle tilbake til gammel praksis når ulykken har kommet på avstand, samarbeider Jernbaneverket med Arbeidstilsynet for å opprettholde fokus på dette temaet. Skal man lykkes med dette må utleiebransjen, entreprenører, byggherrer, myndigheter og bransjeorganisasjoner være i dialog. Den direkte årsaken til den skildrede ulykken var tekniske forhold ved liften. Det er også viktig å ha fokus på sikkerhetsstyring, opplæring, arbeidstid, risikoforståelse og tilstrekkelig kunnskap om forhold rundt arbeidsoperasjonen. I tilfellet beskrevet ovenfor gjelder dette spesielt de anvendte kjemikaliene. Dette er sentralt i planlegging og gjennomføring av alle typer arbeidsoperasjoner, og må stå på den daglige agendaen. Vi kan dessverre ikke reversere utfallet av dødsulykken i Holmestrand oktober Derimot, ved hjelp av samarbeid med andre aktører, kan vi jobbe med å forbedre praksis slik at lignende alvorlige hendelser ikke gjentas. «Når man gransker ulykker og uønskede hendelser er hensikten å lære slik at lignende ulykker ikke skjer igjen.» Illustrasjonsfoto, arbeid med lift i tunnel. Det er et strengt regelverk som må overholdes for å få tillatelse til arbeid i og ved spor. Dette er blant annet hjemlet i Togframføringsforskriften og Trafikkreglene for Jernbaneverkets Nett (TJN). Reglene eksisterer for sikker togframføring når det er arbeid i spor, og ikke minst for at det skal være sikkert å jobbe i trafikkert spor. I tillegg er det strenge regler for arbeid på vårt høyspentanlegg. Dette er regulert i Forskrift for sikkerhet ved arbeid i og ved elektriske anlegg (FSE). Vi opplever relativt få alvorlige brudd på TJN og FSE i forhold til aktiviteten som foregår i sporet. Det har forekommet en del hendelser hvor HSV bryter regelverket. Heldigvis er de færreste alvorlige, og en del av disse hendelsene er ikke gjort med overlegg. Det er ikke vanskelig for noen å forstå at dette regelverket har vi for at det skal være trygt å jobbe i og ved spor. I tillegg til risikoen for hendelser som involverer tog og høyspent, finnes det andre farer ved arbeid i og ved spor og på anleggsområder. Som eksempler kan man trekke frem risiko knyttet til arbeid på og ved arbeidsmaskiner, arbeid i høyden, sveising, motorkjedesag med mer. Det kreves at medarbeidere har verneutstyr som kan beskytte mot alle typer skader. Type av verneutstyr og når det skal brukes, er besluttet ut ifra erfaringer og risikovurderinger. Det er først og fremst ønskelig å eliminere risikoen helt, men i de fleste tilfeller står det igjen en restrisiko. For å kunne redusere konsekvensen av restrisikoen, er det nødvendig å bruke verneutstyr. Hjelm Det har blitt registrert at en del medarbeidere er imot å bruke enkelte typer verne utstyr, som for eksempel hjelm. Vi har i dag hjelmpåbud ved foregående arbeid inne på anleggsområde jernbane anleggsområde arbeid på og ved skinnegående arbeids maskiner og alle typer anleggsmaskiner arbeid i høyden arbeid i tuneller arbeid i trange skjæringer Det betyr at det er kun arbeid på fri linje i åpent terreng og uten arbeidsmaskiner tilstede hvor det ikke er hjelmpåbud. Av dette medfølger et nærmest generelt hjelmpåbud i Jernbaneverket. For enkelte føles det nok ubehagelig å gå med hjelm, men alternativet er mye verre hvis ulykken inntreffer. Hjelmpåbud er satt av hensyn til risiko for at en hendelse som fører til alvorlig hodeskade kan inntreffe, dersom hodet er ubeskyttet. Hjelmpåbudet er ikke igangsatt for å hefte medarbeidere, men rett og slett fordi man ikke ønsker at ansatte skal bli skadet når de jobber for Jernbaneverket. Alle skal gå fra jobben i samme stand som da de kom på jobb. Eksempler på argumenter mot hjelmbruk kan være: «Det er ubehagelig å ha hjelm på hodet», «hjelmen ramler av når man jobber for overbøyd», «hjelmen er i veien når vi jobber». Faktumet er at dagens hjelmer kan tilpasses alle hodestørrelser og det er festeanordninger som holder hjelmen stødig på hodet. Det er ingen grunn til å påstå at de er ubehagelige å ha på seg. Det er rett og slett en tilvenningssak. Gassalarmer Ved arbeider i tunell hvor det benyttes aggregater, bensin- og dieselmaskiner, er det enormt viktig at en gassalarm finnes på stedet. Disse skal hindre at det jobbes under for høye avgassnivåer, for å unngå eksponering for farlige gasser som CO og NO₂. Det har kommet meldinger om at enkelte slår alarmene av pga. støyen alarmene genererer: de piper ofte og intenst. Dette er skremmende praksis. Medarbeidere som slår av gass alarmene utsetter seg selv og andre for stor fare. Eksponering av avgasser fra bensin og dieselmotorer kan føre til alvorlige, kroniske helseskader. Vanlig verneutstyr Hjelm Hørselvern Beskyttelsesbriller Hansker Vernesko Hovedsikkerhetsvakt i verneutstyr. Beskyttelse mot sprut fra kjemikalier Arbeidstøy som er flammehemmende og tofarget, som tilfredsstiller synbarhetsnorm Fallsikringsutstyr Gassalarmer Lykt 28 / Sikkerhetsmagasinet # Jernbaneverket \ 29

16 Arbeidsplassen 1 Over kaffen med: Fron Elkraftsentral De stasjonerte er: Håkon Gilberg, Bjørn Rønningen og Oddgeir Ravneberg fra Fron, og Stein Erik Haugstulen, Kjell Arne Slåen, Erlend Bjerkås og Morten Været fra Trondheim. «Fron har vært betjeningssted for styring av kontaktlederanlegget og omformer siden elektrifiseringen av Dovrebanen.» Et nåløye for elsikkerheten 2 På elkraftsentralen Fron/Trondheim er de stolte av sin egen arbeidsplass. Og klarer du å få en plan for elsikkerhet godkjent av denne gjengen, kan du være trygg på alt er i orden. TEKST OG FOTO MORTEN VÆRET, FAGANSVARLIG ELKRAFT Hvor er dere lokalisert, fagansvarlig Morten Været? Vi holder til på Harpefoss i Sør-Fron kommune ved Dovre banen, og i togledersentralen i Trondheim. Hva slags type skift jobber dere? Fron/Trondheim elkraftsentral drives som en enhet med en Fagansvarlig Gruppeleder. For å beskrive bemanningen må vi se på helheten. Vi er for tiden sju personer som alle går i turnus. Vi har operativ vakt på Fron eller i Trondheim. Aldri på begge steder samtidig. Stadig økende arbeidsmengde gjør at vi nå jobber for å sette inn dobbel betjening, særlig ved oppstart av togfrie anleggsperioder. Telefonkøen blir fort lang, og presset på operatøren blir fort stort slik vi har det nå. Sju personer er imidlertid for snaut til en arbeidsplass med 24/7. Det blir for lite reservekapasitet. Vi har akkurat søkt etter to nye stillinger i Trondheim, så når disse er på plass, vil det bedre personalsituasjonen. Fron Elkraftsentral var for en del år siden vedtatt nedlagt over tid, ved naturlig avgang. Dette medfører at det i dag er tre operatører som er stasjonert i Fron. De andre er stasjonert i Trondheim. Vedtaket var gjort for å sam lokalisere Elkraftoperatørene med Toglederne. Hva jobber dere med? Vi har rollen Leder for Kobling på strekningen Eidsvoll Trondheim, og Ofotbanen. Det vil si at vi utøver den daglige driften av høyspenningsanlegget. Det medfører mottak, kontroll og signering av elsikkerhetsplaner, utsending av godkjente planer til planlegger, rutekontor, TXP og sportilgangskoordinatorer, eventuell utfylling av koblingsplan. Vi driver også med frakobling av kontaktledningsanlegget i henhold til elsikkerhetsplaner og instrukser, utpeking av Leder for elsikkerhet, utøving av adgangskontroll til høyspenningsanlegget, feilsøking og rapportering av feil i kontaktledningsanlegget og utkalling av vaktmannskap ved feil. I tillegg har vi en god del loggføring i Hendelseslogg for Togleder, TXP og Infrastruktur, samt ajourhold av vaktlister og utkalling til alle typer infrastrukturfeil på Dovrebanen, Rørosbanen, Raumabanen, Nordlandsbanen og Ofotbanen. Kan du fortelle litt om elkraftsentralens historie? Fron har vært betjeningssted for styring av kontaktledningsanlegg og omformer siden elektrifiseringen av Dovre 1. Arkitekten som tegnet bygningen for Elkraftsentralen var inspirert av et damplokomotiv.» 2. Håkon Gilberg sjekker at alle prosessene går som de skal. 30 / Sikkerhetsmagasinet # Jernbaneverket \ 31

17 Arbeidsplassen «Vi har greid å skape et inkluderende miljø med meget godt samhold.» 4 Foto: Øystein Grue Fron Elkraftsentral 3 Her er vi: Harpefoss, Gudbrandsdalen og Trondheim Dette gjør vi: Leder for kobling på strekningene Eidsvoll Trondheim og Ofotbanen. Så mange er vi: 7 banen. Det hele startet med betjeningspult inne i Fron Omformerstasjon, som lå cirka 100 meter inne i fjellet. I 1988 ble Elkraftsentralen bygd som et eget hus ute i dagslys, like ved inngangen til omformerstasjonen. Arkitekten var inspirert av damplokomotiv. Dere kan selv vurdere resultatet på bildet! Elkraftsentralen har siden da hatt tre ulike datasystemer. Det begynte i 1988 med en ASEA Sindac-maskin. Den tok omtrent et helt møterom i fysisk omfang, men med en kapasitet som i dag ville vært helt ubrukelig. I 2004 gikk vi over til ABB Miniscada og høsten 2014 fikk vi det siste felles systemet kalt FJEL. Et navn som har festet seg, men som egentlig bare er navnet på prosjektet. Systemet heter Siemens Spectrum Power. Hvor trykker skoen? Det foregår for tiden utredninger om omorganiseringer både i trafikk og infrastruktur. Det er tydelig frustrasjon rundt usikkerheten dette skaper. Vi vil beholde det gode faglige arbeidsmiljøet vi har her. Hva er dere stolte av? Arbeidsplassen vår! Her jobber det dyktige med arbeidere med høy kompetanse på elsikkerhet. Det har vært sagt at det å få godkjent en elsikkerhetsplan på Fron er et virkelig nåløye. Det er ikke et mål i seg selv å avvise elsikkerhetsplaner, men planlegging av elsikkerhet er viktig. Det er vår jobb å kvalitetssikre den. I løpet av det siste året kom 2800 elsikkerhetsplaner gjennom nåløyet, så det er ikke trangere enn nødvendig. Det er sikkerhet det dreier seg om. Det gjenspeiles også i den operative utførelsen av rollen vår. Vi er også stolte av et veldig godt arbeidsmiljø som gjennom historien har vart nesten helt uten sykefravær, og at vi har greid å ta i bruk fire nye datasystemer i hverdagen vår på ett år. Det er en utfordring, men det har gått greit selv om vi til tider har det altfor travelt operativt til å ha tid til å sette oss inn i nye systemer. Det siste systemet vi har tatt i bruk er nytt bestillingssystem for elplaner. Det er en del av FJEL-systemet, men denne delen har ikke vært tatt i bruk før nå. Vi på Fron/Trondheim Elkraftsentral kjører nå pilotprosjekt på dette. Hva kan vi lære av dere? Vi har stor takhøyde, og jeg mener vi har greid å skape et inkluderende miljø med meget godt samhold. Selv om selve Fron Elkraft er et lite miljø, er vi som sagt en enhet sammen med Trondheim Elkraft, som igjen er samlokalisert med Trondheim trafikkstyringssentral. Vi har med samlokaliseringen greid å skape et kjempegodt samarbeid og en bedre forståelse av hverandres arbeidssituasjon. Hvilket operativt miljø skal vi ha «over kaffen» neste gang? Vi ønsker at OPM Marienborg får presenterer seg. 3. Personalmøte med hygge over kaffen på Fron. 4. Illustrasjonsfoto av arbeid på kontaktledningsanlegget etter at frakobling er gitt. 5. Illustrasjonsfoto: Leder for kobling Kjell Arne Slåen i samtale med leder for el sikkerhet. 5 Antall kaffekopper: 4380 kopper i året. Dette er 12 kopper per døgn, dersom man antar at koppen rommer 2,5 dl. Kjønnsbalanse: 100 % menn 0 % kvinner Vi utfordrer til neste «Over kaffen med»: OPM Marienborg 32 / Sikkerhetsmagasinet # Jernbaneverket \ 33

18 Arbeidsplassen Folk i farta Sikkerhetskultur kan bety ulike ting ut ifra hvor i Jernbaneverket man jobber. Vi har spurt sju av våre fagfolk om hva de mener om dette. TEKST REDAKSJONEN Robert Grønnslett Togekspeditør Trondheim Asle Johnsen Leder for el sikkerhet Egil Andersen Toginfo, Oslo Rune Aune Trafikkleder ved togledelsen i Trondheim Kjell Hernes Gruppeleder Elkraft Morten Rød Hovedsikkerhetsvakt/ leder for el sikkerhet/fører Tom Ragnar Tyrdal El. formann. Hovedsikkerhetsvakt/leder for elsikkerhet/fører Hva syns du er viktig for din/vår sikkerhets kultur? Det er viktig at operativt personell får tilstrekkelig tid og informasjon, slik at de kan opprettholde og vedlikeholde sin fagkompetanse. Det er også viktig med gode rutiner på arbeidsplassen. Videre tror jeg at det er viktig hvilke signaler som kommer fra ledelsen. Hvis ledelsen viser riktige holdninger og vi får klare retnings linjer å forholde oss til, vil sikkerhetskulturen utvikles i riktig retning. At sikkerhet kommer først, selv om det koster penger. Sikkerhet må være en del av den daglige praten på jobb. Holde stor fokus på sikkerhet i det daglige arbeid og aldri la sikkerheten påvirkes av økonomisk gevinst. Sikkerhetskultur oppfattes veldig forskjellig i forhold til hva du jobber med, eller hvor. En ingeniør har nok en helt annen oppfatning av dette enn jeg har. Men jeg tenker trafikkregler (TJN), prosedyrer og instrukser. For meg er det veldig viktig at vi opererer og utfører likt. En Hovedsikkerhetsvakt, TXP eller fører skal alltid oppleve samme behandling og utførelse, uansett togleder eller toglederområde. Gode rutiner og forståelse om at sikkerhet må prioriterast og praktiserast jevnlig. At den er samlet for hele jernbaneverket, og at den går foran økonomi. Det er viktig at alle prosedyrer blir fulgt og at sikkerhetsreglementet er lett forståelig. Har du tatt læring av en hendelse? Hva har du lært? Ja, jeg har lært både av egne hendelser og ved gjennomgang av hendelser som jeg ikke har vært involvert i selv. Det ble satt spenning på et høyspent anlegg, som det skulle jobbes på. Det var jordet så effektbryteren falt. Hadde jeg ikke fulgt driftsforskriftene og jordet? Følg de sikkerhetsrutinene som er. De er der for deg. En tidlig mørk morgen kom det et passerende tog i stor fart i ruten til et stoppende tog. Passasjerene stod ytterst på plattformen og ventet for så å bli kraftig skremt av lufttrykket og støyen. Denne type situasjonen kunne vært avverget dersom passasjerene hadde fått informasjon om det passerende toget i tide. Å lære av hendelser føler jeg er en del av jobben. Det er fortsatt menneskelig å gjøre feil, det skjer fra tid til annen. Da setter jeg meg inn i det som har foregått og prøver å sørge for at dette ikke skal gjenta seg. Er det et tilbakevendende problem som skjer, tar jeg det opp med mine kollegaer og prøver å endre rutiner. Det jeg har lært, er at det er viktig med nøyaktighet i tjenesten og å ha fokus på det vi holder på med til daglig. Har tatt læring av mange hendelser, og har lært at sjølv den beste kan gjera feil iblant, viktigt med rett fokus i stressa situasjoner. Ja. Jeg har lært at planlegging og risikoanalyse av alt arbeid er meget viktig, samt kommunikasjon. Ja, har lært at planlegging og gjennomgang av prosedyrer er viktig før oppstart av arbeid. Hva ville du ha prioritert hvis du var Jernbane direktør? Først og fremst å skape et godt arbeidsmiljø i Jernbaneverket. Så ville jeg prøvd å bidra slik at alle medarbeidere fikk inspirasjon og motivasjon til å gjøre en god jobb ved å framstå som ærlig og troverdig. Jeg ville forsikret meg om at Jernbaneverket verdsatte engasjerte medarbeidere som tok litt ekstra initiativ. Moderne maskiner og annet utstyr, for å opprettholde og forbedre sikkerheten og effektiviteten. Og ikke minst forbedre arbeidsmiljøet for de ansatte. Ha sikkerhet på dagsordenen i fora/møter i det daglige arbeid, og å jobbe med utvikling. Jeg ville helt klart prioritert utbygging av fjernstyring, og lengre kryssingsspor på Nordlandsbanen. Dette for å kunne utnytte jernbanen mye mer effektivt. Dette er spesielt viktig for godstrafikken som ønsker å kjøre flere og lengre tog på Nordlandsbanen. For de som driver med vedlikehold av infrastrukturen ville dette medført mye bedre arbeidstider og bedre økonomi. Synes jernbanedirektøren gjer ein god jobb, og fokus på sikkerhet er topp prioritert. Sørge for godt arbeids miljø. Moderne arbeidsmaskiner og utstyr for bedring av effektivitet og forutsigbarhet ved vedlikehold og beredskap. Godt arbeidsmiljø, vedlikehold av eksisterende anlegg, nye arbeidsmaskiner og bedre utstyr for retting av feil. 34 / Sikkerhetsmagasinet # Jernbaneverket \ 35

19 Granskning Tall og fakta Her finner du relevante interne og eksterne granskninger for Jernbaneverket. Bidragene til dette nummeret er hentet fra rapporter fra Under søkelses og Analyseenheten (UA) og Statens havarikommisjon for Transport (SHT). Illustrasjonsfoto: Avsporing grunnet bremsesvikt. Loenga Granskningen i dette nummeret tar for seg Avsporing av godstog grunnet solslyng. Sammenstøt grunnet uvær. Avsporing grunnet feil på kjøretøy. Totalt antall avsporinger: 2013: : Hittil i 2015 ( ) Avsporinger der årsaken relateres til feil på kjøretøy: : : 0 Hittil i 2015 ( ) Antall registrerte solslyng innmeldt i Synergi: 2013: : 163 2Hittil i 2015 ( ) 36 / Sikkerhetsmagasinet # Jernbaneverket \ 37

20 Granskning Kilde: Undersøkelses- og analyse enheten, rapport nr Kilde: Undersøkelse og analyseenheten Solslyng bidro til avsporing av godstog Kombinasjon av sterk sol og skarp kurve førte til avsporing av godstog. TEKST REDAKSJONEN, UA-ENHETEN Avsporingen av godstog 8005 skjedde ved km. 269,280 mellom Vinstra og Kvam stasjoner. Dette var et godstog fra CargoNet AS og besto av vogner med tomme containere. De to bakerste vognene sporet av, og toget kjørte ca. 500 meter med avsporede vogner. Avsporingen forårsaket ingen personskader, men det ble moderate skader på materiell og infrastruktur, hvilket forårsaket sperring av linjen frem til neste dag. Årsaken til avsporingen var solslyng i en skarp kurve. Lokfører opplyste om at solslyngen var synlig før avsporingen inntraff. I dagene før avsporingen hadde banesjefen igangsatt flere forebyggende tiltak grunnet sterk solvarme. Mandag 21. juli ble det kjørt visitasjon på strekningen. Under denne ble det registrert et utslag på skinnegangen ved avsporingsstedet. Av den grunn ble det iverksatt ekstra gangvisitasjon på formiddagen samme dag som avsporingen skjedde. Under den siste visitasjonen ble det målt et avvik på sideforskyvning som ikke ble rapportert videre i organisasjonen. Samme dag som avsporingen inntraff var en ny kontrollmåling planlagt. Solslyng skal ikke forekomme hvis sporet er tilstrekkelig vedlikeholdt, men på grunn av sammenhengen mellom skarp kurve og sterk solvarme vil slike områder likevel være utsatt for muligheter for solslyng. Undersøkelser av hendelsen stiller derfor spørsmål ved om rutinene er tilstrekkelige, siden avviket ikke ble meldt inn i organisasjonen da det var ekstra oppmerksomhet rettet mot sterk solvarme. Med bakgrunn i tilgjengelig informasjon og undersøkelsens vurderinger er det blitt fremmet anbefalte tiltak for slike hendelser. Fakta Når: Onsdag 23. juli 2014, ca. klokken Sted: Km. 269,280 mellom Vinstra og Kvam Uværet «Ole» mulig årsak til sammenstøt mellom tog og endebutt med følgende avsporing Sjøvann og regn fra uværet skapte altfor glatte skinner på Trondheim stasjon. TEKST REDAKSJONEN, UA-ENHETEN Tog fra Røros kjørte inn i en endebutt på Trondheim stasjon. Toget klarte ikke å stanse før endebutten og traff denne i en relativt lav hastighet. Toget ble presset opp fra skinnene ved sammenstøtet og sporet delvis av med fremre boggi. Det ble innrapportert lettere personskader på passasjerer og mindre skader på materiell, og nødetatene ble varslet. Det aktuelle sporet var ikke i bruk i løpet av helgen. Morgentoget fra Røros var det første til å kjøre på de glatte skinnene. Glatte skinner var problematisk på flere spor på Trondheim stasjon samme morgen. Under skiftning av vogner på et annet spor fikk skiftelaget ikke bremset vognen inn mot togstammen og kolliderte med denne. Dette førte til personskade på skifter, men ikke materielle skader. Undersøkelses- og analyseenheten mener at stormen «Ole» er den mest sannsynlige årsaken til bremseproblemene, for begge hendelsene. Grunnet mye vind fra uværet er det sannsynlig at saltvann fra kysten har blåst innover stasjonen og sammen med regn bidratt til korrosjon av skinnene, hvilket reduserte friksjonen. Fakta Når: Mandag 9. februar 2015, ca. klokken Sted: Trondheim stasjon 38 / Sikkerhetsmagasinet # Jernbaneverket \ 39