Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri Helseregion Sør-Øst

Transkript

1 Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri Helseregion Sør-Øst Early Recognition Method - ERM Pilotfase Gunnar Eidhammer Frans Fluttert, Maria Knutzen, Stål Bjørkly Kompetansesenterets Prosjektrapport

2

3 Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst har følgende sentrale oppgaver: Forskning, langsiktig kompetanse- og fagutvikling, veiledning, kompetanse- og informasjonsspredning, dette innenfor våre tre hovedfunksjonsområder; sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri. Senteret skal betjene alle ansatte innenfor disse rammene i Helseregion Sør-Øst. Adresse: Foretaksnr.: Besøksadresse: Postboks 4956 Nydalen, 0424 Oslo Bygg 7, Gaustad, Sognsvannsveien 21, 0320 Oslo Telefon: Faks: Nett no RAPPORT Early Recognition Method ERM Pilotfase Rapportnummer: Prosjektleder: Gunnar Eidhammer. Klinisk spesialist i psykiatrisk sykepleie/msc Antall sider inkl. bilag: 73 Prosjektansvarlig: Oslo universitetssykehus ved adm. dir. Klinikk for rus og psykiatri, Vestre viken HF ved Klinikksjef Forfattere: Gunnar Eidhammer, Frans Fluttert, Maria Knutzen, Stål Bjørkly ISBN (papirutgave) ISBN (nettutgave) Omslagsfoto: Frank Kidder Dato: Mai 2013 Sammendrag: Denne rapporten redegjør for erfaringer med bruk av Early Recognition Method i Norge årene ERM ble innført i høsten 2008 ved psykiatrisk avdeling Lier som ett pilotprosjekt, som ble avsluttet høsten 2009 med en egen prosjektrapport. Styringsgruppen i prosjektet besluttet å videreføre pilotprosjektet til en pilotfase 2, for ytterligere kliniske erfaringer med ERM i Norge. Hoved erfaringene er at ERM kan benyttes sammen med pasienter ved sikkerhetsavdelinger så vel som ute i kommuner. Det ble gjort erfaringer med at ERM er virksomt og positivt i samhandling mellom tjenestenivåer og at særlig fokus på brukermedvirkning var positivt. Gjennom pilotfase 2, ble flere institusjoner introdusert for metoden og det ble blant annet etablert samarbeid med Stavanger. Dette samarbeidet har blant annet munnet ut i en mastergradpublikasjon. Et annet viktig arbeid har vært å oversette, tilpasse og utvikle ERM dokumenter til norsk. Emneord: Early Recognition Method, ERM, psykisk helsevern, voldsrisikohåndtering, samhandling, brukermedvirkning, miljøterapi

4

5 Prosjektrapport Early Recognition Method ERM Pilotfase Gunnar Eidhammer, Frans Fluttert, Maria Knutzen, Stål Bjørkly

6

7 Innhold 1 Introduksjon Bakgrunn Early Recognition Method Organisering av pilotprosjektet Erfaringer og resultater fra pilotfase Psykiatrisk avdeling i Vestre Viken HF Seksjon for psykose og sikkerhet, Psykiatrisk avdeling Lier Sikkerhetsseksjonen, Psykiatrisk avdeling Blakstad ERM i kommuner i Buskerud Kongsberg kommune Hole kommune Drammen kommune Røyken kommune Privat omsorg Stavanger Frafall ERM Prosjekt Bredtveit fengsel og forvaringsanstalt Norske ERM dokumenter Introduksjonen til ERM Min ERM-plan Informasjonsfolder for pasient og sosialt nettverk FESAI Informasjonshefte om ERM i klinisk praksis Patient Contact Questionnaire (PCQ) Essen Climate Evaluation Schema (Essen CES) Etablering av avtaler Presentasjoner og publikasjoner Utvalgte internasjonale presentasjoner Utvalgte nasjonale presentasjoner Annen synliggjøring NOU 2010: 3. Drap i Norge i perioden ERM på Støres liste Seminar Psykiatrisk avdeling Lier Oppsummering Litteratur Vedlegg 1 Forvarsler fra et utvalg pasienter ved Team sikkerhet Vedlegg 2 Eksempel på forvarsler og tiltak ved Team psykose Vedlegg 3 Eksempel på forvarsler og tiltak ved Team sikkerhet Vedlegg 4 FESAI Norsk oversettelse Vedlegg 5 Informasjonshefte Early Recognition Method Vedlegg 6 Implementering av ERM i Norge Vedlegg 7 Forskningsavtale Vedlegg 8 Seminar på Lier... 73

8

9 5 1 Introduksjon Denne rapporten redegjør for og oppsummerer erfaringene fra prosjektet Early Recognition Method (ERM) pilotfase 2 ( ). Pilotfase 1 ble gjennomført i og målsettingen var å teste ut og få erfaringer med ERM ved sikkerhetsenheten ved Psykiatrisk avdeling, Lier. I den første pilotfasen skulle i utgangspunktet 3 pasienter introduseres for ERM og etter 1 år skulle erfaringene evalures basert på fortløpende dokumentasjon fra de kliniske miljøene. I tillegg skulle pilotfase 1 dokumentere miljøterapeutenes erfaringer med ERM. Dette ble gjort ved at det ble gjenomført individuelle intervjuer og fokusgruppeintervjuer. I løpet av pilotfase 1 ble to av pasientene overført til kommunehelsetjenesten og den tredje pasienten var planlagt overført til lavere omsorgsnivå. Alle tre hadde ERM-planer som skulle videreføres til neste behandlings og omsorgsnivå. En av hovedkonklusjonene fra intervjuene med miljøterapeutene var viktigheten av ERM som bidrag til samarbeid med pasienten og som bidrag til samarbeid med andre instititusjoner og kommunerer. En av de intervjuede sa at ERM var veldig bra å benytte ved sikkerhetsenheten. Vedkommende mente på den annen side at det ville være vanskelig å integrere ERM, hvis det ikke ble fulgt opp av de som skal ta over ansvaret for pasienten ved utskrivelse. For ytterligere informasjon fra pilotfase 1, henvises det til prosjekt rapporten. (Eidhammer et al. 2010). Med bakgrunn i erfaringene fra pilotfase 1 besluttet styringsgruppen å videreføre pilotprosjektet for å få mer klinisk erfaring med ERM både inne på institusjonene og ute i kommunene. Et mål var å ytterligere forankre ERM som en sentral sykepleiefaglig og miljøterapeutisk innfallsvinkel ved Seksjon for sikkerhet og psykose, Psykiatrisk avdeling Lier og Sikkerhetsseksjonen, Psykiatrisk avdeling Blakstad, begge Vestre Viken HF. Etter formell henvendelse fra Stavanger besluttet styringsgruppen at Stavanger skulle inkluderes som ny aktør i ERM-prosjektet. Kontaktperson i Stavanger Jan Terje Omdal og hans kollegaer ønsket å introdusere ERM i ulike enhter. Det er også etablert et samarbeid med Bredtveit fengsel og forvaringsanstalt om å gjennomføre et pilotprosjekt for å få erfaringer om ERM kan være hensiktsmessig å bruke der. Frans Fluttert er prosjektleder. Et annet mål med pilotfase 2 var å bidra til identifisering av områder for fremtidige vitenskapelige studier av ERM i Norge. Vedleggene i denne rapporten er dokumentasjon på resultater og produksjon fra pilotfase 2.

10 6 2 Bakgrunn For helsearbeidere og pasienter innen enkelte områder av det psykiske helsevern, utgjør vold og trusler om vold en betydelig utfordring. Særlig gjelder det innen sikkerhetsavdelinger og akuttpsykiatriske avdelinger. (Lowe et al. 2003, Bowers 2006, Lauvrud et al. 2009, Martin & Daffern 2006, Nicholls et al. 2009). For å være i stand til å møte dette og for å bidra til å styrke tryggheten og kvaliteten på behandlingen, har systematisk voldsrisikovurdering og voldsrisikohåndtering blitt stadig mer aktuelt innen det psykiske helsevern også i Norge. Fra nærmest å være et særfenomen innen sikkerhetspsykiatri, erfares det nå at voldsrisikoarbeid er blitt et tema innen flere deler av det psykiske helsevern som; allmenpsykiatri, akuttpsykiatri, DPS og kommunehelsetjenesten. Eksempel på det er at stadig flere ansatte ved kommune/dps gjennomfører VIVO-utdannelsene som er forankret og gjennomføres av Høgskolen i Molde og Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst. VIVO er videreutdannelse for voldsrisikovurdering og voldsrisikohåndtering. Stål Bjørkly er foregangsmannen for denne utdannelsen og han underviser selv. I dag er ofte pasientene inneliggende over kortere tid enn for noen år siden. Den jobben som tidligere ble gjort på institusjonene, blir nå i større grad overlatt til de distriktspsykiatriske sentrene (DPS) og kommunehelsetjenesten. Dette er i tråd med fagpolitiske føringer om at flest mulig skal få behandling i sin hjemkommune og på lavest mulig nivå. For eksempel kan en pasient innlagt ved en sikkerhetsavdeling bli utskrevet/overført til kommune/dps med en voldsrisikohåndteringsplan. Hensikten med en slik plan er blant annet å hindre voldelig tilbakefall og bidra til økt trygghet og vekst. En viktig målsetting for miljøterapeuter er å etablere et terapeutisk forhold til pasienten og utvikle en relasjon og et miljø basert på samarbeid. Begreper som pasientperspektivet, brukermedvirkning, og egenomsorg er sentrale i dette arbeidet. Det er publisert forholdsvis lite empirisk forskning på strukturerte miljøterapeutiske metoder, som bidrar til voldsrisikohåndtering og samtidig ivaretar brukermedvirkning (Bjørkly 2004, Fluttert et al. 2008). Early Recognition Method er en nyvinning i så måte.

11 3 Early Recognition Method 7 Frans Fluttert og kollegaer har utviklet en metode for å identifisere forvarsler på vold og etablere voldsforebyggende tiltak for mennesker med alvorlig psykisk lidelse som har en historie på voldsutøvelse. Metoden heter Early Recognition Method (ERM). ERM har vært benyttet i nederlandsk rettspsykiatri siden 2003 og er blitt en miljøterapeutisk standard ved de aller fleste rettspsykiatriske institusjoner i Nederland. Fluttert har dokumentert ulike sider ved ERM i en rekke publikasjoner (f.eks. Fluttert et.al 2008, Fluttert et al. 2010, Fluttert et al. 2010, Fluttert et al. 2012). Den første intervensjonsstudien om ERM ble gjennomført ved The FPC Dr. S. Van Mesdag i Nederland i årene Resultatene viste at innføring av ERM medførte redusert forekomst av aggresjon og mindre bruk av isolasjon som tvangsmiddel, sammenlignet med «treatment as usual» (Fluttert et al. 2010). Det kliniske hovedpoenget med ERM er å identifisere og jobbe med pasientens forvarsler. Erfaringer fra både Holland og Norge er at flere pasienter som i utgangspunktet ikke ønsker å jobbe med egne forvarsler eller som ikke er i stand til det (grunnet tilstand/funksjonsnivå), blir nysgjerrig på metoden og hvordan den kan bidra til økt innsikt og evne til egenomsorg. Det vanlige da er at personalet jobber med ERM på vegne av pasienten gjennom å identifisere forvarslene og intervenere tidlig basert på kunnskap om eskalering mot aggresjon. Slik kan man unngå å havne i en krisesituasjon, hvor fysiske intervensjoner er eneste alternativ. Tidlig gjenkjenning av forvarslene gir anledning til å benytte et bredere sett av intervensjoner, som for eksempel samtaler, spill, musikk, gå tur osv. Dette er noe vi har erfart fra pilotprosjektet i Norge. Gjennom dette blir brukermedvirkning og samhandling mellom miljøpersonell og pasient (eventuelt familie/nettverk) sentrale begreper. Som et ledd i utviklingen av ERM har Fluttert og kollegaer laget et skjema bestående av forvarsler. Gjennom analyser av nesten 4000 faktisk registrerte forvarsler hos pasientene, ble The Forensic Early Signs of Aggression Inventory (FESAI) utviklet (Fluttert et al. 2010). FESAI består av en liste med 44 forvarsler og er ment som et hjelpemiddel for miljøterapeuter og pasienter i arbeidet med å identifisere hvert enkelts individuelle forvarsler. FESAI er oversatt til flere språk. Det norske oversettelsesarbeidet med FESAI er beskrevet senere i rapporten. Figuren på neste side er en grafisk fremstilling av tilbakefallsprosessen fra stabil fase til en krise som eksempelvis voldsatferd. Grafen benyttes for å visualisere og forklare hovedelementer ved ERM.

12

13 4 Organisering av pilotprosjektet 9 ERM i Norge har siden oppstart i 2008 vært ledet av en styringsgruppe. Styringsgruppen er det organet i prosjektet som besitter overordnet beslutningsmandat i tillegg til å være rådgivende og retningsvisende i prosjektet. Styringsgruppen har gjennomført to møter pr år. I forbindelse med at prosjektet gikk inn i pilotfase 2, ble også organiseringen styrket, ved at Frans Fluttert nå formelt er ansatt som forsker både ved Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst, OUS HF og ved Høgskolen i Molde. Etter at det ble besluttet at sikkerhetsseksjonen på Blakstad skulle inkluderes i ERM, ble psykologspesialist Vegard Leinslie invitert inn i styringsgruppen. To forskere ble også innlemmet i styringsgruppen: Roar Fosse fra forskningsavdelingen i Vestre Viken HF og Christine Friestad, forskningsleder ved Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst, OUS HF. Styringsgruppen består dermed av representanter fra Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels-, og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst, OUS HF og Klinikk for rus og psykiatri Vestre Viken HF: Ingar Tufte, leder for Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst, OUS HF Stål Bjørkly, professor, dr.psychol., spesialist i klinisk psykologi, Høgskolen i Molde/Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst, UUS HF. Prosjektveileder Frans Fluttert, PhD, RN Forensic Nurse Researcher, Universitetet Utrecht, Nederland, Høgskolen i Molde og Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst, UUS HF Christine Friestad, psykolog, dr.philos., forskningsleder ved Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst, OUS HF Maria Knutzen, cand.san., forsker i sykepleie, Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst, OUS HF Bjørn Heimdal, seksjonsleder, Seksjon for psykose og sikkerhet, Psykiatrisk avdeling Lier/ Klinikk for rus og psykiatri Vestre Viken HF Vegard Leinslie, psykologspesialist og leder av poliklinikken ved sikkerhetsseksjonen Psykiatrisk avdeling Blakstad/Vestre Viken HF Roar Fosse, psykologspesialist/forsker ved Klinikk for rus og psykiatri Vestre Viken HF Gunnar Eidhammer, prosjektleder, klinisk spesialist i psykiatrisk sykepleie/msc, Seksjon for psykose og sikkerhet, psykiatrisk avdeling Lier/Klinikk for rus og psykiatri Vestre Viken

14 10 HF og Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst, OUS HF

15 5 Erfaringer og resultater fra pilotfase 2 11 I dette kapitlet vil kliniske erfaringer og resultater fra pilotfase 2 bli beskrevet. Fra oppstart høsten 2008 er ca. 50 pasienter introdusert for ERM. To av de tre første pasientene som var med helt fra starten, er fortsatt med i ERM og begge får oppfølging ute i sin respektive kommune med faste ERM-samtaler. Begge disse har erfart bruk av ERM inne på sikkerhetsavdeling og ute i kommunen. Det har ikke vært praktisk mulig å følge opp alle pasienter som er introdusert for ERM, men det er betydelig erfaring med bruk av ERM inne på institusjon og ute i kommune/dps. Noe som også er i tråd med målsettingen med pilotfase Psykiatrisk avdeling i Vestre Viken HF I prosjektperioden var Vestre Viken HF organisert med to psykiatriske avdelinger, en på Lier og en på Blakstad, med sine respektive opptaksområder, og hver sin sikkerhetsavdeling. På Lier er sikkerhetsavdelingen en del av Seksjon for psykose og sikkerhet (SPS) Seksjon for psykose og sikkerhet, Psykiatrisk avdeling Lier ERM har vært en del av klinisk praksis ved Seksjon for psykose og sikkerhet (SPS) siden slutten av Denne seksjonen er organisert med to team; Team psykose og Team sikkerhet. Disse teamene er lokalisert i samme bygg, i hver sin etasje. Det er et nært samarbeid mellom teamene. Team psykose behandler pasienter med psykoselidelser, som trenger lukket avdeling. Team sikkerhet behandler pasienter med sammensatte psykiatriske lidelser hvor det i tillegg er uttalt voldsrisikoproblematikk. ERM er blitt integrert som en del av det miljøterapeutiske arbeidet ved Team sikkerhet. En kartlegging av 13 pasienters forvarsler ved Team sikkerhet viste at søvnproblemer og trangen etter rus var de oftest beskrevne. Mellom 80 og 90 % av pasientene hadde ett eller begge disse forvarslene som eget problemområde (vedlegg 1). Videre gjennomførte vi en kartlegging av et utvalg av «Min ERM-plan» fra årene , for å undersøke hvilke forvarsler og tiltak som var beskrevet, både ved Team sikkerhet og Team psykose (vedlegg 2 og 3). SPS har som målsetting å prioritere samarbeid med pårørende. Som en del av det arbeidet er enkelte pårørende invitert til å bidra i ERM. Pasienten blir i de tilfellene spurt om han/hun samtykker til at pårørende bidrar i ERM. Erfaringene er at både de pasientene og

16 12 pårørende som har deltatt har satt pris på og erfart mening med ERM. Eksempelvis har en mor forklart hva hun har sett av forvarsler på sønnens aggresjon. Den samme mor forklarte at hun aldri før har snakket med helsevesenet eller sønnen sin om det. I samtalen var både mor og sønn med. Et annet eksempel er mor på 75 år og far på 80 år som forteller hva de opplever i dagene før sønnen blir aggressiv. I samtalen er også sønnen med. I denne samtalen forteller foreldrene om atferd som gjentar seg hver gang sønnen blir truende og aggressiv mot dem. Sønnen sier i møtet at han kjenner seg igjen. Basert på denne samtalen identifiseres forvarsler som inkluderes i hans ERM-plan. Erfaringene fra prosjektet er at pårørende er en viktig kilde til informasjon og at pårørende rapporterer tilbake at det å få være med så konkret i samarbeidet med eksempelvis eget barn, er viktig. Ved seksjon for psykose og sikkerhet er det etablert en pasientforløpsbeskrivelse, som viser hovedtrekk ved pasientbehandlingen fra innkomst til utskrivelse. Den tar for seg prosedyrer, systemer og tester etc. Her er nå ERM integrert som en sentral del av miljøterapien/tverrfaglig arbeid. I 2011 ble det igangsatt et arbeid ved psykiatrisk avdeling på Lier for å få integrert ERM inn i det elektroniske journalsystemet Dips. Per i dag skrives pasientens ERM-planer inn i Dips. ERM er ikke konvertert inn i fullverdig elektronisk versjon, men de viktigste delene i ERM er scannet inn og benyttes som «frase» i Dips. Dette er en midlertidig elektronisk løsning, før man får integrert den fullverdige versjonen av ERM inn i Dips. Våre kollegaer i Stavanger sier at det er en kurant jobb, når beslutningen er tatt om å gjennomføre det. Frans Fluttert har igangsatt et arbeid i å utvikle en fullverdig elektronisk versjon av ERM. Han har testet ut en betaversjon i Nederland og samarbeider med et firma om utviklingen av en elektronisk versjon Dette er det samme firma som har bidratt til å utvikle elektronisk versjon av BVC (Brøset Violence Checklist) (Almvik et al. 2000) og SOAS (Staff Observation Agression Scale) (Nijman & Palmstierna 2002). Gjennom prosessen med å innføre ERM har det vært en positiv tverrfaglig utvikling. I starten var behandlere positive, men anså ERM til å være «miljøets verktøy». Nå er ERM en naturlig del av det tverrfaglige arbeidet og behandlere etterspør ERM på gruppemøter og behandlingsmøter. Behandlere møter også opp på internundervisning og det er også fremkommet ønske om å kunne benytte ERM som ledd i gruppeterapi. Siden ERM ikke er testet ut i den sammenhengen, avventer vi det. Ved Seksjon for psykose og sikkerhet er det besluttet å definere «ERM-sykepleiere», som har hovedansvar for å se til at arbeidet med ERM går som besluttet, og veilede ved behov. Undertegnede er rådgiver for «ERMsykepleierne».

17 13 Gjennom pilotfase 2 har flere sykepleiestudenter ved Høgskolen i Buskerud (HiBu) skrevet om ERM i sine studentoppgaver etter å hatt praksis ved SPS, både som teoretisk innfallsvinkel til faget og i beskrivelse av oppfølging av primærpasienter. Undertegnede har veiledet flere studenter i forhold til overnevnte. En masterstudent ved HiBu skal intervjue miljøterapeuter om erfaringer med ERM. Han har produsert en litteraturoppgave om tilnærming til vold og aggresjon og inkluderer ERM her. Ytterligere en mastergradstudent i Stavanger, med forankring ved Høgskolen i Agder har igangsatt en kvalitativ studie, hvor hun er i gang med å intervjue pasienter om erfaringer med ERM. Dette er en del av samarbeidet med Stavanger. Prosjektleder for pilotprosjektet følger opp begge masterstudentene ved behov Sikkerhetsseksjonen, Psykiatrisk avdeling Blakstad Ett av formålene i pilotfase 2 var å innføre ERM på sikkerhetsavdelingen ved Blakstad/Vestre Viken HF. Høsten 2010 hadde Frans Fluttert og Gunnar Eidhammer en opplæringsdag på Blakstad. Det var her deltagere som fikk opplæring i ERM. Målet var at ERM skulle implementeres ved sikkerhetsavdelingen her. Det var også representanter fra andre enheter ved psykiatrisk avdeling på Blakstad denne dagen, blant annet leder for en psykoseenhet. Ambulant team ved Kongsberg DPS var også til stede. Tilbakemeldingene fra dagen var ubetinget positive og det var stor vilje til å implementere ERM fra både ledelse, behandlere og miljøpersonalet. Det ble også gjort avtale med Gunnar Eidhammer om ytterligere veiledning etter opplæringsdagen. Eidhammer hadde to møter ved sikkerhetsseksjonen på Blakstad i november Her ble ERM ytterligere forklart og miljøet hadde muligheter til å drøfte erfaringer de hadde hatt siden opplæringsdagen. Etter siste veiledning, ble det gjort avtale om at Blakstad skulle ta kontakt ved behov. Blakstad har siden november 2010 ikke tatt formell kontakt om ytterligere veiledning. Status her er at ERM ikke er innført som miljøterapeutisk intervensjon etter intensjonen per våren ERM i kommuner i Buskerud Kommuner i Buskerud har vært de første til å benytte ERM utenfor institusjon. Det er derfor rimelig å anta at de kliniske erfaringene fra denne delen av det psykiske helsevern er viktig i forhold til å videreutvikle ERM som konsept og innfallsvinkel til samarbeid, og bruk for pasienter som er uten døgnopphold. Bruken av ERM utenfor institusjon kom nærmest til ved en tilfeldighet, da en pasient skulle utskrives fra Team sikkerhet på Lier til sin hjemkommune. Kommunen var ikke kjent med ERM, men sa seg villig til å følge opp den ene pasienten som hadde vært innlagt på Team sikkerhet i tre måneder. Sentrale personer i kommunen fikk

18 14 opplæring i ERM og oppfølging av prosjektleder. Siden den tid har pasienten jobbet med ERM jevnlig, sammen med ansatte i kommunen. Både pasienten og ansatte rapporterer at ERM har bidratt til at han har fått mer innsikt og bedre behandling. Den samme kommunen har nå to pasienter med ERM-plan. I de fire årene siden ERM ble introdusert i Norge, har stadig flere kommuner og private omsorgstiltak fått erfaringer med metoden. Tilbakemeldingene er at dette oppleves meningsfullt for både pasienten og ansatte. ERM bidrar til at man har noe konkret og forutsigbart å jobbe med, helt inn i kjerneområdene til pasientens problemer. Erfaringene er at ERM har bidratt til større fokus på pasientens forvarsler. Flere pasienter etterspør ERM-samtaler med sine kontaktpersoner. Prosjektet ga også erfaringer om at pasienter som skulle overføres, påpekte overfor mottakende institusjon at ERM var viktig for dem. Det siste året har vi erfart at pasienter som har jobbet med ERM i sin kommune, har etterspurt kompetanse om metoden hos personalet på akuttavdeling, når pasienten har måtte innlegges der. Det er ikke gjennomført opplæring på akuttseksjonene i Vestre Viken, men vi erfarer at det nok vil være hensiktsmessig. Det vil sannsynligvis være av betydning for pasientene at hele «behandlingskjeden» har kunnskap om ERM og at pasienten dermed opplever at «Min ERM-plan» kan benyttes som et kontinuerlig «verktøy», uavhengig av behandlings- eller omsorgsnivå. Et annet moment i ERM-samarbeidet med kommunene er samhandling mellom kollegaer. Gjennom hele prosjektfasen har det vært jevnlige møter, e-postkontakt og telefonkontakt mellom «ERM-ansvarlige» i kommune og prosjektleder. Jane Nordhagen, Hallgeir Vik og prosjektleder har hatt felles foredrag ved et par anledninger. Vi har da fordelt oppgaven ved at prosjektleder innleder med å redegjøre for hva ERM er og Nordhagen/Vik har fortalt om de erfaringene kommunen har med ERM. Dette har vært en fin måte å formidle kunnskap, samtidig som det bidrar til styrket samarbeid. Både Nordhagen og Vik beskriver hvordan ERM på en positiv måte har bidratt til samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Kongsberg kommune I Kongsberg kommune har det vært en positiv ERM-prosess fra første pasient ble overført fra sikkerhetsenheten ved Lier til bemannet bolig i Kongsberg kommune. Kongsberg kommune har jobbet med ERM siden 2010 og har forankret det videre arbeidet i ledelsen. Særlig har sykepleier Hallgeir Vik vært en viktig person for å igangsette, organisere og kontinuere ERMarbeidet. Prosjektleder bistår som veileder ved behov. Erfaringene fra Kongsberg er blant annet at «ildsjeler» synes å ha en betydelig positiv effekt på implementeringen. Det å ha en eller flere personer som «brenner» for metoden, bidrar til å opprettholde kontinuiteten.

19 15 Prosjektleder spurte lokal ERM-koordinator Hallgeir Vik om han ville beskrive status i Kongsberg pr Her er hans respons: Det er etablert faste avtaletidspunkt for å sørge for at ERM-samtalen gjennomføres. Samtalen gjøres enten av primærkontakt eller person fra ERM-prosjektgruppen. Alle nye benytter seg av ny ERM-mal. Per har 7 av 16 beboere egen ERM-plan. Erfaringer som er gjort så langt i prosjektet, er økt fagfokus hos personalet. Temaet forvarsler har blitt et emne som nå diskuteres i ulike fora tidligere var forvarsler et ukjent begrep i personalgruppen. Ved utløp av prosjektperioden vil Kongsberg kommune ha to personal med fullført ViVO1 som ledd i ERM-prosjektets kompetanseutvikling. Vi vil da være flere som har formell kompetanse til å møte kommunens utfordringer i forhold til mennesker med voldsrisiko. Erfaringene fra ERM-prosjektet skal dokumenteres i prosjektrapport før det evalueres. Internt i kommunen er det positive tilbakemeldinger fra kommunalsjef i Helse og Omsorg og videre nedover i organisasjonen. Prosjektet har blitt lagt frem for kommunens ledergruppe, seksjon for Bo, Aktivitet og Avlasting, samt fått omtale på kommunens intranettside. Seksjon for Bo, Aktivitet og Avlasting er en stor seksjon som gir botilbud og bistand til blant annet mennesker med autisme. Det har her vært diskutert muligheter for å prøve ERM-planer i enkelte boliger. Dette avventes til etter prosjektperioden. Tanker om ERM-fremtiden i Kongsberg: Undertegnede ser at det er nødvendig å være en pådriver for å innføre ERM som et klinisk verktøy. Etterhvert som planeiere og personal får «eierskap» er mer selvstendige men nødvendig å holde litt tak i planene slik at de benyttes aktivt og evalueres / revideres. Per i dag er det organisasjonsmessige utfordringer knyttet til samhandling om det kommunale tjenestetilbudet. I dag har mennesker med alvorlig psykisk lidelse et oppstykket helsetilbud som kan oppleves/oppfattes som tilfeldig. Jeg ønsker meg et fremtidig fokus på bruk av IP, der ERM er en del av oppfølgingen som tilbys. Kunne på sikt også tenke meg å jobbe på tvers av dagens organisering og tilby en type case management med ERM til mennesker med sammensatte utfordringer som bor i ulike kontekster. Denne gruppen har i dag et helsetilbud som generelt er for dårlig koordinert. ERM kan også være et riktig verktøy for å holde struktur og stabilitet i hverdagen. Kommer derfor til å utfordre min arbeidsgiver i forhold til egen stilling og fremtidige utfordringer, da den per i dag er begrenset til boligene. Jeg tenker at ERM har potensial til å benyttes i større grad i Kongsberg, både i kommune og på DPS. Så tiden til vise. Mvh Hallgeir, Kongsberg

20 16 Kongsberg kommune har lagt ut følgende på sin hjemmeside Foregangskommune for bruk av metode ERM for forebygging av vold Av Hilde Enget. Kommunalsjef for helse og omsorg ERM står for Early Recognition Method og er et redskap for forebygging av vold. Den arrangerte styringsgruppen for ERM i Norge et seminar, hvor Kongsberg kommune v/ Hallgeir Vik var invitert til å dele kommunens erfaringer. Kongsberg er den første kommune i landet som benytter metoden i forbindelse med fagutvikling og læringsprosess i bofellesskap innen psykisk helse. Av våre erfaringer kan det trekkes frem økt fagkompetanse og fagutvikling i personalgruppen samt økt samhandling med spesialisthelsetjenesten. Det kommer også frem av våre erfaringer at ERM kan ha stor effekt i bedringsprosess av psykisk sykdom gjennom et fokus på brukermedvirkning. ERM-prosjektet til Kongsberg kommune avsluttes i mai 2013 med en prosjektrapport Hole kommune Hole kommune har vært med i ERM-prosjektet siden oppstart høsten En svært sentral person her er koordinator for psykisk helse i kommunen, Jane Nordhagen. Nordhagen har gjennom alle de fire årene vært en positiv pådriver for oppfølging av ERM på de to pasientene som har ERM-plan. En av pasientene som får oppfølging i Hole kommune har hatt sin ERM-plan siden slutten av Dette arbeidet pågår fortsatt og både pasienten og kommunehelsetjenesten er godt fornøyd med å bruke ERM som et av alternativene til oppfølgingen. Den andre pasienten har jobbet med ERM i ca. to år Drammen kommune I Drammen kommune jobbes det med ERM i forhold til pasienter som er overført til bemannede boliger. ERM-arbeidet ble igangsatt ved SPS Røyken kommune Lars Erik Selmer har gjennomført ERM-opplæring i Røyken kommune etter at en pasient er overført til kommunen. Tilbakemeldinger fra kommunen er at ERM bidrar til oversikt og

21 17 struktur i arbeidet med denne pasienten. Ansatte sier også at ERM styrker kontinuiteten på arbeidet med pasienten Privat omsorg Enkelte pasienter er overført til privat omsorg med ERM-plan, etter behandling på institusjon. Erfaringene er at både ansatte og pasientene selv ser nytte i å ha ERM som en innfallsvinkel til samtaler og intervensjoner. En av pasientene har hatt ERM plan i over fire år og han formidler at dette er viktig for ham for å opprettholde stabilitet og hindre tilbakefall. 5.3 Stavanger I august 2010 hadde Eidhammer en undervisningsdag med flere avdelinger i Stavangerpsykiatrien. Representanter fra sikkerhetsavdeling, DPS og kommuner var til stede. Tema var voldsrisikovurdering og -håndtering. Flere ledere var interessert i å innføre ERM etter dette møtet og vi gjorde avtale om å holde kontakten og drøfte videre samarbeid. I oktober 2011 møtte Frans Fluttert og Gunnar Eidhammer ledere i Stavanger og igangsatte et samarbeid. Stavanger ønsker å være med på både klinisk implementering og senere eventuelt samarbeide om forskningsprosjekter gjennomførte Eidhammer opplæring i ERM for ulike avdelinger og enheter. Det første de fremmøte gjorde var å fylle ut Patient Contact Questionnaire (PCQ) og Essen Climate Evaluation Schema (Essen CES), som grunnlag for baseline-målinger. Målet er å gjennomføre nye målinger etter ett år. Opplæringen ble gjennomført på en dag. Først skulle Eiketun og Ettervernspoliklinikken i Sandnes DPS introduseres. Videre skal naturlig nye enheter inkluderes med utgangspunkt i at pasientene overføres til nye enheter med sin ERM-plan og at Stavangermiljøet i samråd med styringsgruppen gjennomfører opplæring av ny enheter og igansetter ERM. Opplæring av nye enheter lokalt ivaretas av personell som allerede hadde fått opplæring av Gunnar Eidhammer og ved behov reiser Eidhammer til Stavanger eller på andre måter har kontakt med sentrale personer der for drøftinger og veiledning. Fjerde februar gjennomførte Bjørn Heimdal og Gunnar Eidhammer en reise til Stavanger, for å besøke institusjoner som har innført ERM. Særlig hadde Ettervernspoliklinikken i Sandnes gode erfaringer med ERM. Holdningen var at de skulle ha en gradvis implementering til flere pasienter og institusjoner i Stavanger. Eksempelvis er ERM innført ved Hanamyr bofellesskap i Sandnes på grunn av at de fikk inn pasienter med ERM-planer.

22 18 Masterstudent Gunilla Maria Hansen skriver en oppgave om ERM, basert på intervjuer av pasienter. Den oppgaven leveres våren 2013 og blir en viktig dokumentasjon for ERM arbeidet. 5.4 Frafall Når det gjelder frafall og manglende oppfølging av pasienter som er introdusert for ERM, så har det utpekt seg enkelte mønstre. Pasienter blir introdusert for og jobber med ERM inne på institusjon, men arbeidet følges ikke opp ved neste behandlingsledd. Årsakene til det har vist seg å være flere. Mottakende institusjon ser seg ikke i stand til å følge opp pga. ressurser, kompetanse og tid. Enkelte ønsker ikke å følge opp ERM-arbeidet og andre igjen sier det blir for krevende hvis pasienten er ambivalent eller ikke ønsker å fortsette. I det videre arbeidet med ERM i Norge vil det være relevant å studere nærmere årsaker til at ERM ikke følges opp. Ved å få mer kunnskap om det, vil man kunne gjøre eventuelle endringer som skal til for å redusere sannsynligheten for at det skjer. 5.5 ERM Prosjekt Bredtveiit fengsel og forvaringsanstalt Våren 2012 ble det besluttet av styringsgruppen å planlegge en «ERM-pilot» ved Bredtveit fengsel og forvaringsanstalt. Bredtveit har kun kvinnelige innsatte. Prosjektgruppen utviklet et ERM-dokument som var tilpasset formålet. Fluttert er prosjektleder for dette prosjektet. I tillegg er Åse Bente Rustad, Christine Friestad og Gunnar Eidhammer deltakere i prosjektgruppen. Det er utformet en egen prosjektbeskrivelse til prosjektet på Bredtveit. I desember 2012 hadde Fluttert og Eidhammer opplæring på Bredtveit for de tre personene som skulle innføre ERM og som skulle være med i prosjektet. I mars 2013 ble det avholdt et prosjektmøte på Kompetansesentret. Status er at innføring av ERM gir noen utfordringer, som for eksempel innsatte som ikke ønsker og at dette er en ny tilnærming til den innsatte. De ansvarlige er svært positive til å fortsette med ERM. Fokus i denne fasen er å dokumentere alle erfaringer, både positive og negative. På den måten tenker vi at ERM kan tilpasses inn mot kriminalomsorgen. Fluttert har også kontakt med fengsler i Nederland som ønsker å benytte ERM. De første erfaringene tyder på at FESAI, kan være relevant å benytte for å identifisere, bli klar over og jobbe med den innsattes forvarsler.

23 19 6 Norske ERM dokumenter Høsten 2008 startet Maria Knutzen og Gunnar Eidhammer en oversettelsesprosess av ERMdokumenter fra engelsk til norsk. Siden den tid har særlig to dokumenter blitt revidert og tilpasset norske forhold: «Introduksjon til ERM» og «Min ERM-plan». Oversettelser, klinisk tilpasning og videreutvikling av ulike ERM-dokumenter har vært en pågående prosess gjennom hele pilotfasen i nært samarbeid med Frans Fluttert. Ettersom vi fikk mer erfaringer i løpet av prosjektfasen, fikk vi stadig bedre grunnlag for å tilpasse og utvikle dokumentene til norske forhold. 6.1 Introduksjonen til ERM Introduksjon til ERM er det dokumentet vi bruker innledningsvis sammen med pasienten for å forklare pasienten hva ERM er og hvordan metoden anvendes. Den norske versjonen ble tilpasset med de begrepene vi bruker. All revisjon og tilpasning er gjort i tett samarbeid med Frans Fluttert for å sikre overensstemmelse med orginalens meningsbærende innhold. I utgangspunktet er dette dokumentet laget i og klinisk brukt som et A4 dokument. Det er den siste tiden blitt utviklet et informasjonshefte om ERM. Det er en A5 trykksak av med spiral rygg. Trykking er gjort i Nederland, under ledelse av Frans Fluttert. 6.2 Min ERM plan «Min ERM-plan» er det dokumentet som benyttes i hverdagen sammen med pasienten for å identifisere og kartlegge forvarslene, samt beslutte hvilke tiltak som kan iverksettes. Vi har også i dette dokumentet gjennomgått en revideringsprosess. Praktisk talt gjennom hele prosjektperioden er funksjonalitet og praktisk anvendbarhet jevnlig evaluert. Den originale utgaven hadde et A4-ark per forvarsel og var uten farger. Etter som vi fikk mer erfaringer med «Min ERM-plan», tenkte vi at det kunne være hensiktsmessig å ha alle pasientens forvarsler på samme A4-side. Vi laget også fargekoder som trafikklys med henhold til beskrivelse av nivåene på pasientens forvarsler. Stabil fase var grønn farge, moderat gul og alvorlig ble rød. Dette med bruk av fargekoder har vært en pågående diskusjon i prosjektgruppen. Fluttert har noen foreløpige resultater og erfaringer fra Nederland som tilsier at pasientene ikke er fortrolige med fargekoder som indikerer alvorlighetsgraden på forvarslene. Det førte til at pasienter ikke ønsket å rapportere seg selv til å være på «rødt», men opplevde det som noe negativt og fare for å miste goder etc. Pasienter vi har spurt i Norge synes det imidlertid stort sett er ok. En av pasientene synes sågar at det var interessant å se sine forvarselnivåer i fargekoder.

24 20 Høsten 2012 hadde Fluttert og Eidhammer flere samtaler, hvor vi ble enige om å utvikle en standardisert pakke av ERM-dokumenter. Vi besluttet derfor å gå tilbake til ett forvarsel per side, uten fargekoder. Argumentet for den siste beslutning var i det store og hele å ivareta nøytraliteten i samhandlingen med pasienten og etablere standardiserte ERMdokumenter, som er ensartet på tvers av land. (Vedlegg 5 inneholder både introduksjon til ERM og «Min ERM-plan».) 6.3 Informasjonsfolder for pasient og sosialt nettverk Med utgangspunkt i erfaringer fra Fluttert og pilotfasene i Norge er det laget en informasjonsfolder til pasienter og pårørende. Denne er ment som et bidrag i å forklare hva ERM er på en oversiktlig måte. I den redegjøres det for hovedtrekkene ved ERM og mulig nytte for den som bruker metoden. 6.4 FESAI Som et ledd i arbeidet med ERM i Norge ble Forensic Early Signs of Agression Inventory (FESAI) oversatt til norsk. Oversettelsen ble gjennomført ved at Eidhammer oversatte FESAI fra engelsk til norsk. En ekstern engelskkyndig person fra Norge, oversatte tilbake til engelsk. Det ble så gjennomført konsensusdrøftinger mellom Fluttert og Eidhammer. Siste ledd i oversettelsen var innhenting av ekspertforslag fra Stål Bjørkly (vedlegg 4). 6.5 Informasjonshefte om ERM i klinisk praksis Det siste arbeidet som er gjort i dokumentutviklingen er å samle de overnevnte kliniske dokumentene i et utvidet ERM-dokument. Introduksjon til ERM, Min ERM-plan og informasjon til familie og nettverk er inkludert i ett og samme dokument. Dette dokumentet er ment til bruk for informasjon om Early Recognition Method for nye institusjoner og kollegaer som jobber med eller er interessert i ERM (vedlegg 5). 6.6 Patient Contact Questionnaire (PCQ) Et av Frans Flutterts forskningsfokus i hans PhD har vært å undersøke sykepleieres forhold til pasientene i forhold til profesjonell nærhet/avstand. Han har blant annet benyttet et spørreskjema (PCQ) i sine undersøkelser. Dette spørreskjemaet har Maria Knutzen og Gunnar Eidhammer oversatt til norsk.

25 6.7 Essen Climate Evaluation Schema (Essen CES) 21 Et annet spørreskjema Knutzen og Eidhammer har oversatt er CES Essen. Dette er et spørreskjema som kartlegger postatmosfære, med fokus på opplevd trygghet og sikkerhet for både pasienter og ansatte. CES Essen er originalt utviklet i Tyskland, for rettspsykiatriske avdelinger. Noe av hensikten med oversettelsene var mulighet for fremtidig bruk i Norsk sammenheng. 6.8 Etablering av avtaler For at opplæringen av ERM til nye institusjoner skal ha best mulig kvalitet, er det laget en opplæringsmanual, som også sikrer forpliktelser mellom de som samarbeider om implementering av ERM (vedlegg 6). En forskningsavtale er utformet for å sikre gode vilkår og ryddighet i fremtidig forskning på ERM i Norge. Den avtalen er utviklet i samarbeid med styringsgruppen for prosjektet (vedlegg 7).

26 22 7 Presentasjoner og publikasjoner Gjennom prosjektperioden har det vært betydelig interesse for ERM. Det har blant annet medført forespørsler om å presentere ulike sider ved metoden. Det har vært ønske om å vite mer om konseptet ERM, høre om forskningsresultatene til Fluttert eller erfaringene fra Norge. Listen under er på ingen måte uttømmende, men eksempler på presentasjoner som er gitt. 7.1 Utvalgte internasjonale presentasjoner Fluttert F, Eidhammer G, Doyle M, Martin ML, Treslova M, Martin T (2009). International Perspective of the Contribution of Nursing to Forensic Mental Health Care. Nursing Symposium. International Association of Forensic Mental Health Services, Edinburgh/Scotland Fluttert F, Martin T, Eidhammer G, Carey JF, Neill S (2010). 1. The relation between inpatient violence and offending behaviours and between forensic nursing and the justice system. 2. The collaboration in risk management between inpatient treatment and community services. 3. The development of multi-disciplinary assessment tool. Nursing Symposium. International Association of Forensic Mental Health Services, Vancouver/Canada Fluttert F, Rogers P, Anthony J, Lamb A, Watkin-Merek L, Eidhammer G (2011). The contribution of Forensic Mental Health Nursing to the prevention of aggression and violence. Nursing Symposium. International Association of Forensic Mental Health Services, Barcelona/Spain June 29 July Utvalgte nasjonale presentasjoner Eidhammer (2009). Forelesning: Early Recognition Method et pilotprosjekt. Sikkerhetsseminaret I Oslo/Norge. Eidhammer (2011) Forelesning: ERM-prosjektet. LPS-konferansen i Drammen/Norge. Eidhammer (Høstsemesteret 2011) Undervisning på Høgskolen I Oslo og Akershus. Videreutdannelse i psykisk helsearbeid. Early Recognition Method. Eidhammer, Nordhagen (2012) Forelesning om ERM for kommuner i Buskerud i regi av Fylkesmannen. Sole hotell.

27 23 Eidhammer (Vårsemesteret 2012) Undervisning på Høgskolen i Oslo og Akershus. Videreutdannelse i psykisk helsearbeid. Early Recognition Method. Eidhammer (Høstsemesteret 2012) Undervisning på Høgskolen i Oslo og Akershus. Videreutdannelse i psykisk helsearbeid. Early Recognition Method. Eidhammer, Vik, Nordhagen (2013) Forelesning om ERM og erfaringer fra Norge. Rusforum i regi av Fylkesmannen i Buskerud, på Klækken hotell. 7.3 Annen synliggjøring I løpet av prosjekt perioden har det også vært annen synliggjøring av ERM i Norge, som er verdt å nevne NOU 2010: 3. Drap i Norge i perioden Regjeringen oppnevnte et utvalg som skulle undersøke saker hvor personer med kjent psykisk lidelse har tatt liv i perioden Det fremkom i oppdragsbrevet at formålet med gjennomgangen var læring, slik at det eventuelt kan iverksettes tiltak for å unngå slike tragiske hendelser igjen. Utvalget var bredt sammensatt med medlemmer fra ulike profesjoner. Utvalget nevner Early Recognition Method som en innfallsvinkel til voldsrisikohåndteringsstrategi i NOU 2010:3 (Helse- og omsorgsdepartementet 2010) ERM på Støres liste I februar 2013 hadde helseminister Jonas Gahr Støre møte med direktøren i Vestre Viken HF. Støre ba blant annet om en liste hvor direktøren skulle nevne de 10 mest sentrale faktorene inne fagfeltet psykisk helse og rus. På denne lista kom ERM Seminar Psykiatrisk avdeling Lier Som et ledd i samarbeidet med ERM mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten ble det arrangert et seminar på Psykiatrisk avdeling, Lier (vedlegg 8). Ved dette seminaret deltok det helsepersonell fra kommuner i Buskerud, DPS i Buskerud, Psykiatrisk avdeling Blakstad og Psykiatrisk avdeling Blakstad. Frans Fluttert innledet med informasjon om ERM, kliniske erfaringer, forskningen og status i Nederland og internasjonalt. Etter at Fluttert hadde gjennomført sin presentasjon, fortalte Gunnar Eidhammer om fire års erfaringer med ERM.

28 24 Hallgeir Vik fra Kongsberg kommune redegjorde for erfaringene derfra. Han la vekt på de ulike innfallsvinkler ERM hadde i arbeidet med pasientene; brukermedvirkning, innsikt, systematikk, tidlig intervensjon, enhetlig forståelse og kontinuitet. Vik understreket at ERM var noe de ville fortsette med og gradvis utvide til flere pasienter. Jane Nordhagen fra Hole har over fire års erfaring med ERM. Hun fokuserte særlig på en av pasientene og hvordan ERM har bidratt til å hindre tilbakefall og bidra til vekst. Pasienten har faste ERM-samtaler med Nordhagen eller andre i kommunen, og har hatt det i over 4 år. Både Kongsberg og Hole stilte med flere ansatte og fortalte at ERM var en del av tverrfaglig samarbeid internt i de respektive kommunene.

29 25 8 Oppsummering ERM ble igangsatt høsten 2008 og har gitt betydlige erfaringer og uten tvil økt kvaliteten på de områdene ERM har bidratt. Pilotfase 2 satte i gang en del prosesser som bidrag til videre utvikling av ERM i Norge. ERM er besluttet å være en sentral del av det sykepleiefaglige arbeidet ved de to sikkerhetsenhetene i Vestre Viken HF (Lier og Blakstad). Enkelte kommuner, som eksempelvis Kongsberg, har også besluttet å benytte ERM i sin behandling. En utfordring som er erfart i pilotprosjektet, er videreføring av ERM når en pasient skal overføres til annen institusjon. Enkelte institusjoner og enheter benytter ERM som ledd i videreføring og oppfølging av pasienter fra lukket psykose eller sikkerhetsavdeling til de respektive kommuner (Hole kommune, Kongsberg kommune, Røyken kommune). Andre kommuner og institusjoner har hatt problemer med det samme. En av oppgavene fremover blir å identifisere hvilke faktorer som skal til for å sikre videreføring av ERM også ved overføringer/utskrivelser til annet omsorgsnivå. Gjennom de årene ERM prosjektet har pågått, har vi også måttet si nei til institusjoner som har ønsket ERM. Årsaken har primært vært ressursspørsmål i forhold til kapasitet og «manpower». Ett av målene for det videre ERM arbeidet er å etablere en organisasjon som muliggjør gjennomføring av vitenskapelige studier, sikre den kliniske utviklingen, opplæring av nye institusjoner og oppfølging av de institusjonene som innfører ERM. Vi er kommet godt i gang her, og det er besluttet å ha et styringsgruppemøte høsten 2013, som i all hovedsak skal dreie seg om organiseringen av ERM fremover. Basert på de erfaringene i har fått til nå fremkommer det temaer, som det kan være interessant å gjennomføre vitenskaplige studier på: ERM som innfallsvinkel til samarbeid og samhandling mellom tjenestenivåer. Få ytterligere kunnskap om de individuelle forvarslene som kan lede til vold hos pasientene og hvilke tiltak som eventuelt kan forhindre det, med utgangspunkt i ERM. Studere om ERM bidrar til å hindre tilbakefall på vold eller re-innleggelser. Undersøke pasientene og helsearbeideres egne erfaringer ved bruk av ERM.

30 26 Litteratur Almvik R, Woods P & Rasmussen K (2000). The Brøset Violence Checklist (BVC) Sensitivity, Specificity and inter-rater Reliability. Journal of interpersonal violence. Vol. 15 No 12, Bjørkly, S (2004). Risk management in transition between forensic institutions and the community: a literature review and introduction to a milieu treatment approach. International journal of forensic mental health Kalvø L (2009). Bladet Sykepleien 7/09. Brett A, Carroll A, Mals P, Beswick S, Rodriguez M, Dunlop D & Galiardi C. (2007). Treatment and Security outside the Wall: Diverse Approaches to Common Challenges in Community Forensic Mental Health. International journal of Forensic Mental Health. 2007,vol.6, NO.1, pages Eidhammer G, Knutzen M, Fluttert F (2010). Early Recognition Method, Pilot Project Report. Centre of research and education in forensic psychiatry. Project report Encinares, M, McMaster JJ, McName J (2005). Risk Assessment of Forensic Patients Nurses' role. Journal of Psychsocial Nursing & Mental Health Services; Mar 2005; 43, 3; 3 Proquest Medical Library. Fluttert FAJ, Meijel B Van, Webster C, Nijman H, Bartels A & Grypdonck M (2008). Risk management by early recognition of warning signs in forensic psychiatric patients. Archives of Psychiatric Nursing Vol.22, No.4, Fluttert F, Meijel B Van, Nijman H, Bjorkly S & Grypdonck M (2010). Preventing aggressive incidents and seclusions in forensic care by means of the Early Recognition Method. Journal Clinical Nursing.19(11-12): Fluttert F, Meijel B Van, Nijman H, Bjørkly S & Grypdonck M (2010). Detached Concern of Forensic Mental Health Nurses to patients with regard to the Early Recognition Method. Archives of Psychiatric Nursing, 24, 4, Fluttert F, Meijel B Van, Leeuwen M Van, Bjørkly S, Nijman H & Grypdonck M (2011). The development of the Forensic Early warning Signs of Aggression inventory [FESAI]: Preliminary finding towards a better management of inpatient aggression. Archives of Psychiatric Nursing. 25(2): Fluttert F, Meijel B Van, Bjørkly S, Leeuwen M Van, Nijman H & Grypdonck M (2012). Early signs of inpatient aggression in forensic psychiatry: an empirical investigation with the Forensic Early Signs of Aggression Inventory [FESAI].Journal of Clinical Nursing. 22(11-12): Helse- og omsorgsdepartementet (2010). NOU 2010: 3. Drap i Norge i perioden Lowe T, Wellman N & Taylor R (2003) Limit-setting and decision-making in the management of aggression. Journal of advanced Nursing 41(2), Martin T & Street AF (2003). Exploring evidence of the therapeutic relationship in forensic psychiatric nursing. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. 10, Nijman H & Palmstierna T (2002). Measuring aggression with the Staff Observation Aggression Scale revised. Acta Psychiatric Scandinavia Supplementum (412): Martin T & Daffern M (2006). Clinician perception of personal safety and confidence to manage inpatient aggression in a forensic psychiatric setting. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. Vol. 13 Issue 1, pages Wright S, Lee S, Sayer J, Parr A-M & Gournay K (2000). A review of the content of management of violence policies in in-patient mental health units. Mental Health Care, 3,

31

32 Vedlegg 2 Eksempel på forvarsler og tiltak ved Team psykose Forvarsler Tiltak Kjedsomhet Tankekaos/spinn Konfliktsøkende adferd Angst Mistenksomhet Søvn Rus-sug, alkoholbruk Rastløshet Konsentrasjon Irritasjon Psykotiske forestillinger Tankeforstyrrelser Kontakt med risikomiljøer Mistolking Grandiositet Seksuell prat Egenomsorg/hygiene Stemme intensitet Depressive tanker Tilgjengelighet i kontakt/kommunikasjon Motorisk uro Endret musikksmak Isolasjon Økt økonomisk forbruk Økt sminkebruk Be om samtaler Høre på musikk Gå turer Ikke oppsøke bestemte plasser Spille spill Ringe bestemte personer Trene Være i fellesmiljø Ikke være i fellesmiljø Lese Håndarbeid Surfe på internett Medisiner Være i fred på eget rom Ikke ta kontakt med bestemte personer Male/tegne Gjøre husarbeid «window shopping» Inngå frivillige avtaler ift. oppbevaring av VISA-kort Planlegge bussruter/transport Kjøreturer Skrive dagbok Ikke være alene

33 Vedlegg 3 Eksempel på forvarsler og tiltak ved Team Sikkerhet Forvarsler Søvn, søvnproblemer, endret søvnmønster Hallusinasjoner Isolasjon Urealistiske fremtidsplaner Hevet stemningsleie Mindre tilgjengelig i kontakt Tanketrykk Motorisk uro Rus-sug Rastløshet Ukonsentrert/fjern Irritasjon Angst/redsel Befalende stemmer Kontakt med navngitt person Tiltak Be om samtale Gå tur Høre på musikk Eventuelt medisin Ikke jobbe mer enn først avtalt Ikke tvile på medisinene mine Ikke bruke rusmidler Unngå mye og hard fysisk aktivitet Oppsøke rolige omgivelser som f.eks. skogen, naturen, hytta mi Gå rolige og lange turer i rolige omgivelser Skrue av mobilen i perioder og redusere inntrykk fra omverden Ta kontakt med fastlege eller andre definerte kontaktpersoner i helsevesenet Redusere stimuli Samtaler Utgang på området i rolige omgivelser

34 30 Vedlegg 4 FESAI Norsk oversettelse

35 Vedlegg 5 31 Informasjonshefte Early Recognition Method Informasjonshefte Early Recognition Method Versjon Frans Fluttert Gunnar Eidhammer, Maria Knutzen, Berno van Meijel Alle rettigheter er forbeholdt. Ingenting i denne publikasjonen kan reproduseres, lagres på data filer eller utgis i noe annet format eller på noen annen måter, hverken elektronisk, mekanisk eller ved kopiering eller noen form for lagring uten forfatternes forhåndsbevilgede, skriftlige samtykke. Oversatt til Norsk av Gunnar Eidhammer (geidhammer@gmail.com) Kontakt: faj.fluttert@gmail.com Tel:

36

37 33 Innledning Denne protokollen er ment for miljøpersonalet som har fått opplæring i å arbeide med ERM, og har oppnådd kunnskaper om denne metoden. Protokollens mål Protokollens mål er å bidra til å forebygge at pasienten får tilbakefall i forhold til hans eller hennes kjerneproblemområder. (vold, rus, psykose, uønsket atferd, selvskading etc.) Situasjonsanalyse, beskrivelse av forvarslene sammen med pasienten og relevante tiltak, er ment å bidra til å redusere sjansene for tilbakefall. Utgangspunktene for vellykket anvendelse av Early Recognition Method 1. Pasientens subjektive opplevelser og erfaringer er utgangspunktet. Forutsetningene for miljøterapeutenes arbeid er: pasientens tilstand at målene i utgangspunktet er definert i samarbeid med pasienten å bruke språk og begreper pasienten forstår 2. Metoden er individuelt tilpasset. 3. Arbeidet med metoden er i utgangspunktet et felles prosjekt mellom pasienten, miljøpersonalet og (hvis mulig) pasientens sosiale nettverk (f.eks. familien, støttekontakt etc). 4. Metoden krever kontinuerlig evaluering. 5. Miljøpersonalets holdning er støttende, positiv og oppmuntrende. Protokollens hovedfaser: 1. Forberedelses fasen 2. Beskrivelse av forvarslene. 3. Kartlegging av forvarslene. 4. Utvikling av tiltaksplan

38

39

40 36 Fase 1: FORBEREDELSE 1.1 Introduksjon av ERM Mål Fokus på positiv relasjon er viktig i introduksjonsfasen. Dette betyr at pasientens motstand, tvil eller humørsvingninger bør observeres og anerkjennes av miljøpersonalet. Hyppigheten og/eller intensiteten av samtalene bør tilpasses pasientens aktuelle psykiske tilstand. Evaluer regelmessig at pasienten og/eller pasientens sosiale nettverk har forstått informasjon i tilstrekkelig grad! Trinn 1 Forklar pasienten målet med introduksjonssamtalen: Informer om arbeidet med ERM. Etabler positiv relasjon for samarbeid om ERM. 2 Forklar hva som menes med forvarsler på tilbakefall og illustrer disse ved bruk av eksempler eller bruk FESAI. Indiker hva som er viktig for å forebygge tilbakefall i tidlig fase. Avgjør hvilke former for tilbakefall som kan beskrives. For eksempel, i tilfeller med psykotiske pasienter, kan fokuset ligge på atferd som oppstår som et resultat av, eller i startfasen av, psykotiske episoder. For pasienter med personlighetsforstyrrelser kan fokuset være på risikabel eller uønsket atferd som oppstår som et resultat av psykisk ubalanse og mangel på stabilitet. For eksempel: Aggresjon rettet mot andre, selvskading, sosial tilbaketrekning eller mangel på evne til å dekke egne grunnleggende behov. 3 Hvis pasienten viser motstand til å bruke ord og utrykk relatert til sin forstyrrelse, eller navnet på sin egen diagnostiserte tilstand, finn en alternativ beskrivelse sammen med pasienten. Dette må være en tilstrekkelig beskrivelse for uttrykket som unngås og må også være forståelig, akseptabelt og gjenkjennende for pasienten. 4 Spør pasienten om han vil være villig til å samarbeide om ERM? ja Fortsett til kapittel 1.2 Nei, pasienten ønsker ikke : fortsett til punkt 5 Nei, pasienten har for mange begrensninger : fortsett til punkt 6. Ved nei, hva er grunnen?:

41 37 5. Hvis pasienten ikke ønsker å samarbeide om ERM: Hvis pasienten ikke ønsker å samarbeide om ERM, samtidig som ERM vurderes som relevant, vil avgjørelsen om å delta diskuteres på gruppe/behandlingsmøtet. Hvis situasjonen beskrevet ovenfor skulle oppstå, vil trinnene som er beskrevet i denne protokollen bli fulgt uten pasientens direkte engasjement, basert på observasjoner. Fortsett med «Pasientens og det sosiale nettverks egenskaper». 6. Hvis pasienten har for mange begrensninger: Hvis pasienten midlertidig eller permanent er ute av stand til å samarbeide med ERM (f.eks. pga. begrenset kommunikasjonsevne, psykisk tilstand), vil beslutningen om å fortsette med planen bli tatt av gruppe/behandlingsteamet. Hvis situasjonen beskrevet ovenfor skulle oppstå, vil trinnene som er beskrevet i denne protokollen bli fulgt uten pasientens direkte deltagelse. 1.2 Pasientens og det sosiale nettverks egenskaper Mål Beskrivelse av enkelte karakteristika. Pasient-relaterte faktorer Dato: Motivasjon Er pasienten villig til å samarbeide med ERM? veldig motivert motivert litt motivert veldig motvillig ganske motvillig umulig Pasientens Sosialt Pleiers mening nettverks mening mening Mulige grunner for lavt motivasjonsnivå og/eller motstand:

42 38 Pasientens syn på egen sykdom Føler pasienten selv at han har en lidelse som virker inn på hendelser som eks risikabel/ubehagelig atferd eller funksjonsfall? Hvilke forklaring gir pasienten for lidelsen eller atferden/funksjonsfallet? Hvorfor tror du at du mottar behandling? Hvordan vil du beskrive denne lidelsen? Hva tror du årsaken til lidelsen kan være? Hvis det er vanskelig eller umulig å diskutere pasientens syn på egen sykdom, lar man temaet ligge. Sammenfattende konklusjon av pasientens syn på egen lidelse og atferd/funksjonsfall: Symptomer som påvirker muligheten for å samarbeide om ERM planen. Beskriv i hvilken grad pasienten viser disse symptomene. forvirret, usammenhengende tankegang depressivitet frykt inaktiv fjern/stille sosial isolasjon konsentrasjonsforstyrrelse dårlig registrering av informasjon overfølsom til stimuli. impulsiv. aggressiv. behov for alkohol eller stoff ikke/nesten ikke middels veldig til stede til stede til stede Andre kjennetegn Beskriv pasientens eller nettverkets andre relevante karakteristika nedenfor, hvis de ikke har blitt omtalt i de foregående punktene. Eksempler på slike karakteristika er: pasientens kulturelle bakgrunn somatiske problemer (f.eks. dårlig fysisk kondisjon / ekstrem tretthet)

43 39 Det sosiale nettverket Avgjør i samarbeid med pasienten om noen innen pasientens sosiale nettverk kan bidra i ERM. Beskrive pasientens forhold til disse personene. Navn: Forhold til pasienten: 1.3 Tiltak Basert på beskrivelsene og analysen som har blitt gjennomført, bestem hvilke handlinger som er nødvendige eller ønsket for å gjenopprette stabilitet og hindre tilbakefall. Beskriv disse handlingene nedenfor. Intervensjonsområder: Symptomer Intervensjonsområder: Andre faktorer Intervensjonsområder: Sosialt nettverk 1.4 Strategisk bestemmelse To spørsmål er avgjørende på dette området: Er dette det riktige tidspunkt for å begynne å etablere en plan for å forebygge tilbakefall? Hvis svaret er nei, hvilke steg kan tas for å redusere eller fjerne eventuelle hindringer? Hva er pasientens bidrag i arbeidet med ERM? Velg et av de følgende tre alternativene: Pasienten bidrar aktivt med i arbeidet med ERM; og er lite avhengig av andre. Pasienten har en rekke begrensninger, hvilket betyr at på noen områder er han avhengig av andre til å gjenkjenne forvarsler og iverksette stabiliserende tiltak. Støtte på disse områdene er nødvendig. Pasientens begrensning er slik at han i stor grad avhenger av at andre gjenkjenner forvarslene og intervenerer på vegne av pasienten. Plass til utdypende notater:

44

45 41 De individuelle forvarslene Identifiser hvor likhetene og forskjellene ligger etter at alle forvarslene er identifisert sammen med pasienten (og eventuelt hans sosiale nettverk). Målet er å oppnå en enighet på hvilke forvarsler som er de mest individuelle. Dette blir da «primære forvarsler» Hvis man ikke kan oppnå et slikt samsvar i forhold til et eller flere av forvarslene, kan man ta en avgjørelse på ikke å inkludere (eller vente med å involvere) dem under primærforvarsler i «Min ERM-plan». Miljøpersonalet kan skrive ned disse forvarslene i feltet «sekundære forvarsler». Selv om pasienten ikke er enig, vil miljøpersonalet jobbe med sekundær forvarslene basert på faglige vurderinger. PASIENTENS OPPLEVELSE OG ERFARING MED TILBAKEFALL Mål Å arbeide med ERM minsker sannsynlighetene for at tilbakefall finner sted. Et aspekt er hva pasienten selv mener om sin egen atferd og tilstand. I tilfeller hvor dette kan diskuteres med pasienten, vil det hjelpe han med å forstå hvordan prosessen ved tilbakefall oppstår. Metode Diskuter hvilken betydning pasienten selv legger i «tilbakefallsprosent.» I den ligger risiko for uønsket atferd og symptomutvikling. Prøv å forstå denne utviklingen med åpent sinn, uten å dømme.

46 42 Liste over Forvarsler Spesifisering av forvarsler PASIENT PRIMÆRE FORVARSLER SOSIALT NETTVERK MILJØPERSONALET SEKUNDÆRE FORVARSLER

47 43 Nivåbeskrivelse av forvarslene Når man skal nivå beskrive forvarslene, skal vi anta at det finnes 3 nivåer. Gi en sammenfattende framstilling av pasientens opplevelse og skriv sammendraget i jegform: Nivå 3: Forvarslene forekommer i mer alvorlig grad Nivå 2: Forvarslene forekommer i moderat grad Nivå 1: Situasjonen er normal/stabil EKSEMPEL: forvarsel: Forstyrret døgnrytme: Nivå 3: Jeg er mye våken om natten. Om dagen ligger jeg i sengen og jeg gjør nesten ikke noen av de daglige oppgavene mine. Om dagen er jeg både trøtt og irritert. Jeg reagerer irritabelt på menneskene rundt meg. Nivå 2: Jeg ser på TV fram til midnatt og har vanskeligheter med å sovne. Om morgenen føler jeg meg trøtt og blir liggende i sengen litt lengre. Jeg orker ikke å møte på morgenmøtet. Nivå 1: Jeg legger meg før midnatt og står opp før klokken 9. Jeg sover ikke på dagtid og utfører mine daglige rutiner. Jeg føler meg uthvilt. Noter i detalj alle forvarslene sammen med pasienten og hans sosiale nettverk i «Min ERM-plan». Bruk 1 side per forvarsel Fase 3: KARTLEGGING OG OBSERVASJON Mål Regelmessig kartlegging og observasjon vedrørende forekomst av forvarsler eller fravær av forvarsler. Informer pasienten og det sosiale nettverket om målet med denne fasen: Forklar for pasienten hva kartlegging og observasjon av forvarslene innebærer. Forklar betydningen av skjemaene hvor forvarslene er nivåbeskrevet og kartleggingen dokumenteres. Oppnå forståelse for hvem som er ansvarlig for å kartlegge forvarslene. Gi pasienten informasjon om hyppigheten av kartleggingen. Veiledning: I stabile perioder kan kartleggingen være mindre hyppig. Anbefalt hyppighet er minimum en gang i uken. Hyppigheten kan variere over tid Behov for mer enn ukentlig kartlegging indikeres av: Perioder hvor forvarsler forekommer. Perioder når pasienten generelt sett føler seg dårlig. Perioder hvor pasienten, av ulike grunner, ikke tar medisinene sine regelmessig. Diskuter og evaluer sammen med pasienten og nettverket hans, måten kartleggingen skjer på. Det er viktig at dette er et diskusjonstema i møte med pasienten og/eller familie/nettverk. Gunnar Eidhammer og Frans Fluttert 2013

48 44 FASE 4: TILTAK Mål: Hvis et eller flere av forvarslene fremstår i moderat eller alvorlig grad: Gjennomfør tiltakene som er beskrevet i «Min ERM-plan» Mål Definer tiltakene som kan bli gjennomført når forvarslene oppstår. Tiltak som pasienten selv er i stand til å utføre. Tiltak som medlemmer av familie/nettverket kan utføre. Tiltak som miljøpersonalet kan utføre. 4.1 Pasientens tiltak Unngå stress Beskriv situasjoner i dagliglivet, sammen med pasienten, som får han til å føle seg spesielt anspent. For å gjøre det så realistisk som mulig, evaluer situasjoner og opplevelser som har funnet sted nylig, i de siste par ukene og månedene. Lære å klare seg bedre Sammen med pasienten, lag en liste over de forskjellige måtene som han selv kan aktivt bidra til stabilisering og unngå risikabel atferd: 4.2 Medlemmer av familie/nettverks tiltak Beskriv hva familie/ nettverk kan gjøre i tilfelle forvarsler oppstår. Beskriv i planen de viktigste, mest beskyttende handlingene som kan bli utført. Beskriv også hvilke intervensjoner familie/nettverk ikke skal gjøre. 4.3 Miljøpersonalets tiltak Om forvarsler oppstår, hva kan miljøterapeut gjøre i møte med pasienten og familie/nettverk? Tre tiltak kan beskrives her: Tiltak som defineres utfra miljøterapeutens synspunkt og profesjonelle ekspertise Tiltak som utføres som et resultat av pasientens forespørsel (f.eks. å prate med de ansatte) Tiltak som utføres som et resultat av sosialt nettverks forespørsel (f.eks. å ringe de ansatte) Beskriv tiltakene i «Min ERM plan».

49 Hvem har kopi av pasientens ERM plan? Mål: Pasienten har sin ERM plan på eget rom/leilighet Etter samtalen med pasienten, skrive en liste over de personene/partene som kan ha en kopi av pasientens ERM plan. I første rekke bør personer som er direkte involvert i å utføre deler av planen ha en kopi (f.eks. en kopi på vaktrommet etc.). I andre rekke kan personer som ikke er direkte involvert med pasienten ha en kopi, da de kan komme til å spille en viktig og støttende rolle hvis pasienten skulle få tilbakefall (familie/nettverk etc.).

50 Litteratur 46

51 47 1. Birchwood M, Smith J, Mac Millan F, Hogg B, Pradad R, Harvey C & Bering S (1989). Predicting relapse in schizophrenia: the development and implementation of an early signs monitoring system using patients and families as observers, a preliminary investigation. Psychological Medicine, 19, Birchwood M (1992) Early Intervention in Schizophrenia: Theoretical background and clinical strategies. British Journal of psychiatry, Bjørkly S (2004) Risk management in the transition between forensic institutions and the community; A literature review and introduction to a milieu treatment approach. International Journal of Forensic Mental Health, 3(1), Eidhammer G, Knutzen M & Fluttert F (2010). Early Recognition Method, Pilot Project Report. Centre of research and education in forensic psychiatry. Project report Fluttert F, Van Meijel B, Nijman H, Webster C & Grypdonck M (2008) Risk Management by Early Recognition of Warning Signs in Patients in Forensic Psychiatric Care. Archives of Psychiatric nursing, Vol.22, No.4 (August), Fluttert F, Van Meijel B, Nijman H, Bjørkly S & Grypdonck M (2010) Preventing aggressive incidents and seclusions in forensic care by means of the Early Recognition Method Journal of Clinical Nursing: /j Fluttert F, Van Meijel B, Nijman H, Bjørkly S & Grypdonck M (2010). Detached Concern of Forensic Mental Health Nurses to patients with regard to the Early Recognition Method. Archives of Psychiatric Nursing, 24, 4, Fluttert F, Van Meijel B, Van Leeuwen M, Bjørkly S, Nijman H &, Grypdonck M (2010). The development of the Forensic Early warning Signs of Aggression inventory [FESAI]: Preliminary findings. Towards a better management of inpatient aggression. Archives of Psychiatric Nursing. 9. Fluttert F, Van Meijel B, Bjørkly S, Van Leeuwen M & Grypdonck M (2012) The investigation of early warning signs of aggression in forensic patients by means of the Forensic Early Signs of Aggression Inventory Article first published online: 9 OCT 2012 DOI: /j x Journal of Clinical Nursing. 10. Link BG, Stueve A & Phelan J (1998). Psychotic symptoms and violent behaviors: probing the components of threat/control-override symptoms. Social Psychiatry Psychiatric Epidemiology, 33, S55 S Meijel B van, v.d. Gaag M, Kahn RS & Grypdonck M (1998) Vroegsignalering en vroege interventie bij patiënten met schizofrenie. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 54,

52 EKSEMPEL PASIENT 1. Irritabel 2. Følelse av usikkerhet 3. Stamming 4. Mindre tålmodig 5. Pasient opplever flashbacks PRIMÆRE FORVARSLER 1. Irritabel 2. Stamming FAMILIE/NETTVERK 1. Beskyldninger, klaging 2. Overflod av ord 3. Forteller usammenhengende historier 4.Rollen som offer 5. Mistroisk, mistenksom 3. Rollen som offer 4. Mindre tålmodig 5. Mistenksom MILJØPERSONALET 1. Nølende, snublende tale 2. Somatisering 3. Rare fortellinger 4. Kjefting SEKUNDÆRE FORVARSLER 1. Somatisering 5. Mistenksom 2. Kjefting

53 49 PASIENT PRIMÆRE FORVARSLER SOSIALT NETTVERK MILJØPERSONALET SEKUNDÆRE FORVARSLER

54

55 51 ERM-tiltak Hvilke stressede situasjoner må jeg unngå? Når jeg merker at forvarsler oppstår må jeg sørge for at jeg ikke kommer i situasjoner som øker mitt stress og spenningsnivå. Det er situasjoner som jeg vet fra tidligere erfaring vil øke mitt stress og spenningsnivå. Hva kan jeg selv gjøre? Når jeg merker at forvarsler oppstår, kan jeg gjøre handlinger som fører til at jeg føler meg mer stabil og rolig igjen. Disse handlingene er: Hva kan personer jeg har i min nære omgivelse/nettverk gjøre? A) Når forvarsler oppstår, kan personer i min nære omgivelse/nettverk bidra til støtte ved å gjøre følgende tiltak: B) Når forvarsler oppstår, er det best at personer i mine nære omgivelser/nettverk unngår å gjøre enkelte handlinger/tilnærminger. Jeg blir mer stresset av disse handlingene/tilnærmingene. Det beste er at de unngår å gjøre følgende: Hva bør miljøpersonalet gjøre? Når forvarsler oppstår kan personalet/kontaktperson iverksette tiltak som: o Bidrar til å gjenopprette stabilitet. o Støtter og trygger personer i min umiddelbare nærhet. A) Tiltak som er iverksatt av personalet: B) Tiltak som er foreslått av pasienten selv C) Tiltak som er anbefalt av andre personer

56 52 Kontaktpersoner Når jeg merker at et eller flere forvarsler oppstår, kan jeg kontakte en av mine kontaktpersoner. På den måten kan jeg diskutere med min kontaktperson hva som er best for meg å gjøre. Navn på kontaktperson 1: Telefonnummer/e-post: Er tilgjengelig : Navn på kontaktperson 2: Telefonnummer/e-post: Er tilgjengelig : Navn på kontaktperson 3: Telefonnummer/ e-post:: Er tilgjengelig : Navn på kontaktperson 4: Telefonnummer/ e-post : Er tilgjengelig : Hvem støtter meg i arbeidet med min ERM-plan? Jeg ga en kopi av min ERM-plan til de som skal ta over behandling, omsorg og støttefunksjoner for meg. Jeg kan særlig regne med at nøkkelpersoner i videre oppfølging av meg, vil bidra til å støtte meg om tilbakefall er nært forestående og kan derfor kontakte han/henne. Navn og telefonnummer Er informert av fra ansvarlig institusjon Gjennomført Dato Definer primærkontakt 1 Ja/Nei 2 Ja/Nei 3 Ja/Nei Hvem har kopi av min ERM-plan? Navn/Stilling/Funksjon Er informert av Gjennomført Dato 1 Ja/Nei 2 Ja/Nei

57 53

58 54 Early Recognition Method Informasjon til pasient og familie/nettverk

59 INFORMASJONSHEFTE FOR PASIENTEN OG FAMILIE/NETTVERK Innledning 55 Du får her informasjon om en metode som bidrar til å fange opp forvarslene dine, før du får tilbakefall. Metoden heter Early Recognition Method. Vi forkorter den til ERM. Informasjonen du får her er i tillegg til den du får av personalet når du setter i gang å jobbe med ERM. Hensikten med dette informasjonsheftet er å øke din kunnskap og forståelse. Om du har noen spørsmål om det som står her, ikke nøl med å ta kontakt med personalet. De vil være glad for å kunne gi deg svar på dine spørsmål. Hva er forvarsler? En krise hender ofte ikke fra et øyeblikk til et annet. I timer, dager eller uker før en krise oppstår, kan det være tegn på at en krise bygger seg opp. Vi kaller det forvarsler. Forvarsler kan være forandringer i ditt tankemønster, hvordan du føler deg eller at du oppfører på en spesiell måte. Eksempler på slike forvarsler kan være: Noen mennesker føler seg rastløs like før en krise, noen har vanskelig for å sove og andre mister appetitten. Noen trekker seg tilbake og lukker seg inne i seg selv og kan bli irritable om noen kommer for nær dem. Når dine egne forvarsler oppstår kan du vurdere å gjøre tiltak som hindrer at de øker og blir verre. Du kan snakke med personalet om hvordan det kan gjøres. Forebygging er bedre enn behandling! Tidligere har du erfart en eller flere kriser. Det er ofte veldig frustrerende og vonde erfaringer for alle som er innblandet. Det er derfor viktig å forsøke å hindre at slike kriser gjentar seg. Vi vet fra erfaringer og forskning at det å jobbe med ERM, kan være effektivt for å hindre at en krise, som aggresjon, oppstår i fremtiden. Du vil kunne lære å kjenne igjen dine forvarsler eller symptomer. Du og dine hjelpere kan lære hva som kan gjøres for at du skal bli stabil igjen, når du begynner å få forvarsler på å bli ustabil. «Min ERM-plan»? «Min ERM-plan» er den planen hvor du jobber med deg selv og dine forvarsler, sammen med personalet og kanskje sammen med noen i ditt nettverk hvis du ønsker det. Målet med «Min ERM-plan» er å hindre at du får tilbakefall og havner i en krise igjen. «Min ERM-plan» inneholder to deler: Beskrivelse av forvarslene dine før en krise oppstår Beskrivelse av tiltak du kan gjøre for å hindre at en krise oppstår

60

61 Samtale mellom deg og personalet om hvordan dere skal jobbe med ERM: 57 Trinn 1: Forberedelser: Målet er å være godt forberedt for du starter. Du og personalet vil snakke sammen om hvordan ERM-planen skal utformes. Dere vil gå gjennom en egen introduksjonsdel, som forklarer mer hva ERM er. Det er viktig at du kommer med egne ønsker og forventninger til hvordan dette skal gjøres. Trinn 2: Forvarslene: Du og personalet (og kanskje familie/nettverk), lager en liste over de forvarslene du kjenner når du begynner å få tilbakefall. Forvarsler er svært forskjellige fra person til person, så det er viktig at du sier noe om hva som er dine forvarsler. Trinn 3: Kartlegging og observasjon av forvarslene: Du vil få informasjon av personalet hvordan du skal jobbe med deg selv og dine forvarsler og hvordan personalet og du skal jobbe med dine forvarsler. Du bruker et skjema hvor hvert av dine forvarsler er gradert i nivå hvor sterkt de påvirker deg den dagen eller den perioden. EKSEMPEL 1: Forvarsel: Forstyrret døgnrytme: Alvorlig: Jeg er mye våken om natten. Om dagen ligger jeg i sengen og jeg orker ikke å gjøre noen av de daglige oppgavene mine. Jeg er sliten og reagerer irritabelt på menneskene rundt meg. Moderat: Jeg ser på TV fram til midnatt og har vanskeligheter med å sovne. Om morgenen føler jeg meg trøtt og blir liggende i sengen litt lengre. Stabil: Jeg legger meg før midnatt og står opp før klokken 9. Jeg sover ikke på dagtid og utfører mine daglige rutiner. Jeg føler meg stabil og opplagt EKSEMPEL 2: Forvarsel: Behov for rus: Alvorlig: Jeg har lyst å ruse meg og tenker på hvordan jeg skal få inn stoff i avdelingen. Jeg er veldig stressa og irritabel Moderat: Jeg tenker på de positive sidene som rusen gir meg og kjenner meg litt urolig og stressa av det Stabil: Jeg kjenner ikke behov for rus og jeg føler meg bra Trinn 4: Tiltaksplan: Sammen med personalet vil du kunne lage en tiltaksplan. Dette er tiltak som du, personalet eller eventuelt noen i ditt nettverk kan iverksette når du kjenner forvarslene øke og det er fare for at du opplever tilbakefall. Målet er at selv skal kunne gjøre tiltak for å bli stabil og at du ikke skal få tilbakefall.

62 58 Vedlegg 6 Implementering av ERM i Norge Implementering av ERM i Norge Voldsrisikohåndtering Fokus på forvarsler hos pasientene Frans Fluttert, Gunnar Eidhammer, Maria Knutzen, Stål Bjørkly Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst. Oslo Alle rettigheter er forbeholdt forfatterne. Ingenting i denne publikasjonen kan reproduseres, lagres på datafiler eller utgis i noe annet format eller på annen måte, verken elektronisk, mekanisk eller ved kopiering eller noe form for lagring uten forfatternes forhåndsbevilgede, skriftlige samtykke. F.A.J. Fluttert Phd, G. Eidhammer MSc. Kontakt: gunnar.eidhammer@vestreviken.no faj.fluttert@gmail.com Tel:

63 59 Innhold Introduksjon Bakgrunn Beskrivelse av Early Recognition Method «Beslutnings-tre» i Early Recognition Method Early Recognition Method i Norge Organisering og økonomi Prosjektansvarlig Styringsgruppe Arbeidsgruppe Kostnader for deltakende organisasjon Planlegging og opplæring Første møte med ny institusjon Opplæring i ERM Opplæringsdagen Innhold i opplæringen Oppfølging/veiledning Nøkkelperson(er) ERM-dokumenter Hendelsesregistrering for avdelinger hvor det er relevant Opphavsrett Litteratur... 66

64

65

66