Handlingsplan for kvalitetsarbeidet ved SiV

Transkript

1 Handlingsplan for kvalitetsarbeidet ved SiV

2 Innsatsområde Resultatmål Tiltak Ansvar Frist oppstart 1. Elektronisk kvalitetssystem SiV har et velfungerende elektronisk kvalitetssystem - Avklart systemdokumentasjonssystem - Avklart avvikssystem Delta i HSØ prosess rundt systemdokumentasjon og avvikssystem (I) Det skal gjennomføres en risiko og sårbarhetsanalyse ift at SiV har to avviks- og to dokumentasjonssystemer (I) Koord. fra kvalitetsseksj. med delt. fra komp. miljø Frist gj.ført - Harmonisering av prosedyreverk KPR/SiV Etablere og gjennomføre rydding av systemdokumentasjonen (I) Kvalitetsseksj/ Seksjonsledere/ Fagenhet KPR

3 2. Organisering av kvalitetsarbeidet Det er en forutsigbar plan og prosess ift kvalitetsarbeidet som er tett knyttet mot SIV virksomhetsplan Utarbeide årshjul for virksomhetsstyringen, pliktig rapportering og revisjoner (I) Dir. virksomhetsstyring /kvalitetsjef Kvalitetsgrupper på seksjonsnivå, avdelings- og klinikkutvalg og hovedkvalitetsutvalg er velfungerende Arbeidet med kvalitetsområdet er koordinert på sykehusnivå Siv har enkelte områder som er sertifisert/akkreditert SiV er en lærende organisasjon hvor melde- og varslingskulturen er god og trygg Det etableres et rådgivende nettverk av kvalitetsrådgivere fra klinikkene, referat fra nettverksmøtene går til klinikksjefene (I) Det skal arbeides videre innen allerede eksisterende områder med sertifisering/akkreditering Akuttmottaket skal starte arbeidet for å bli sertifisert (P) Undervisning av lokale kvalitetsråd, ledere og nyansatte Ledergruppen Klinikksjef med.diagnostikk Klinikksjef kir. Kvalitetsseks ?? Fortløp Fortløp Forbedre kvalitet på innhold i meldinger/saksbehandling av meldinger (læringsperspektiv) i SiV Implementere ny meldeordning pr (P) Avklare og sikre ny saksgang etter ny meldeordning jfr spesialisthelsetjenesteloven 3-3 og 3-3a (P), herunder Kvalitetsseksj Klinikkledere/ Ledere på alle nivå

4 avklare PSU sin funksjon Saksgangen i eksterne henvendelser ifb med pasientsaker herunder; tilsynssaker og klagesaker er avklart Saksgangen er riktig og til riktig tid Basert på ROS analysen i LGG skal internrevisjoner innen kvalitetsområde defineres Videreutvikle ledelsesinformasjon og gjøre tilgjengelig kvalitetsindikatorer og registerdata slik at ledere og klinikere kan følge utviklingen innen sine områder Revidere EK dokument og sikre implementering av saksgangen (I) Saksbehandlingstid/restanser overvåkes og følges opp (I) Kartlegge internrevisjonskompetansen i Siv (P) Utarbeide handlingsplan for internrevisjoner innen kvalitetsområdet (pasient)(p) Gjennomføre planlagte internrevisjoner (revisjonsår fra )(P) Etablere et prosjekt for å utrede og implementere systematiske analyser (herunder trender og tendenser) knyttet til kvalitetsinformasjon Videreutvikle LIS inkl KPR Kvalitetsseksj Alle ledere Leder arkiv/klinikkleder Internrevisor Kvalitetsseksj. I samarbeid med internrevisor/ andre stabsenheter Kvalitetssjef/analys esjef/ikt sjef Økonomiseksjon/ Klinikk ledelse KPR

5 3. Organisering av pasientbehandlingen Sikre riktig vurdering og prioritering av pasienter til venteliste Alle seksjoner har god kontroll og styring over ventelistene Ytterligere redusere ventetider for nyhenviste Mål for Siv: 55 dager Som hovedregel skal ingen pasienter vente mer enn ett år Ingen pasienter skal erfare fristbrudd Pasienter skal få poliklinisk time i hånden Pasienter skal få informasjon om fritt sykehusvalg Forbedringer i pasientadministrative arbeid Utarbeide/revidere retningslinjer/prosedyrer i EK og implementere (I) Sikre at alt personell som håndterer det pasientadm. systemet har riktig kompetanse (P) Etablere og videreutvikle kompetansenettverk (KPR har) Samhandling mot 1 linjen for å overføre flere kontroller til fastlegene der det er fornuftig Videreutvikle samarbeid med PKO; Ift kvalitet på henvisninger og epikriser Øke andel nyhenviste på poliklinikkene (uten at det går på bekostning av kontrollpasienter) Brevmaler er ferdigstilt og implementert (I) Seksjonsledere Analysesjef Seksjonsledere Avd.sjefer KPR Fagenhet KPR Seksjonsledere Kommunikasjons sjef 2011.? startet 5

6 SiV skal ha etablert avtalte behandlingslinjer/pasientforløp med 1. linjetjenesten SiV skal etablere to pasientforløp innen kreftområdet 80 % av kreftpasientene skal ha forløp innen anbefalte forløpstider Dokumentasjon av ernæringsstatus og oppfølgingsbehov skal følge pasienten Risiko for feilbehandling og komplikasjoner er lav Andel korridorpasienter skal være null Minst 90 % av elektive pasienter skal innlegges samme dag inngrepet skal utføres Andel sykehusinfeksjoner skal være under SiV deltar og følger opp ift samhandlingsavtalene med kommunene Det etableres prosjekter og implementeres pasientfoløp ift Tykktarmskreft (I) Palliasjon (P) Videre føre ernæringsprosjekt /samhandlingsprosj ekt Innføre kartleggingsverktøy i hele Siv Seksjonene skal gjennom systematiske analyser av avvik, GTT, informasjon fra kvalitetsregistre og andre kvalitetsanalyser (herunder ROS analyser) forbedre pasientforløp (P) Seksjonene skal ytterligere arbeide for (P): samme dags innleggelse ytterligere øke dagkirurgi/dagbehandling/ poliklinikk redusere liggetider kontinuitet i legeorganiseringen Gjennomføre håndhygienekampanjen (I) Klinikkledere Seksjonsledere Kvalitetsseksj/ Kvalitets-rådgivere Klinikksjefer / avd sjefer /Seksjonsledere startet Seksjonsledere. Smittevern/ kvalitetsseksj

7 3 %, innen 2012 under 4 % Innføre Smykkefritt sykehus (I) Bruke insidens og prevalensus i forbedringsarbeid (P) Registrere alle de kirurgiske prosedyrer som finnes i NOIS (I) Feilmedisinering skal reduseres Veileder for legemiddelhåndtering skal innføres / reflekteres i prosedyreverk (I) SiV skal implementere retningslinjer for legemiddelhåndtering og sikre at personell har tilstrekkelig kompetanse (I) Ledere på alle nivå Smittevern Ledere på alle nivå Legemiddel Koordinator

8 4. Informasjon fra behandler til pasient Pasienter opplever en kultur preget av respekt og at informasjon til pasient og pårørende er en integrert del av behandlingsforløpet Individuell brukermedvirkning Arrangere workshop Å kommunisere godt når noe er vanskelig Etikkseminarer Aktiv bruk av erfaringskonsulenter Kampanje kommunikasjon/service Karin S/ prest Klinisk etikk komité Avd.sjefer KPR Kommunikasjon/ kvalitet Pasienter som henvises med mistanke om kreft skal få utnevnt en egen kontaktperson Informasjonsmateriell ifb med nye pasientforløp er utarbeidet Informasjon til befolkningen om symptomer på hjerneslag skal sikres Det skal legges til rette for systematiske tiltak for å sikre at pasienter på individuell basis tas med på råd og involveres (P) Det skal utarbeides en plan for gjennomføring av kreftkontaktpersoner (P) Det skal utarbeides pasientinformasjonsmateriell i tilknytning til nye behandlingslinjer Behandlingslinjer skal publiseres på nett (P) Klinikksjef kir. og med. Eier av behandlingslinjen i samarbeid med Kommunikasjonsseksjonen

9 Siv skal bidra til å understøtte god samhandling og sikre informasjonsflyt gjennom gode IKT tjenester Lærings- og mestringssenteret ivaretar lærings- og mestringstilbud i samarbeid med brukere og helsepersonell og er et samarbeidsverksted og en møteplass Sikre at ansatte har god IT kompetanse Det skal etableres en egen nettside relatert til pasientsikkerhetsarbeidet i SIV Diagnoserettede kurs og veiledning til pasient og pårørende uavhengig av diagnose (I) Samarbeid med 1 linje tjenesten Nærmeste leder/ IKT enheten Kvalitetssjef og Kommunikasjonsjef Analysesjef Seksjonsleder LMS / seksjonsledere

10 5. Bruker medvirkning SiV bruker pasientenes erfaringer systematisk i forbedringsarbeid Resultater fra pasienterfaringsundersøkelser, registrering og rapportering av uønskede hendelser og andre kvalitetsmålinger skal være offentliggjort på helseforetakenes nettsider. SiV har et godt samarbeid med brukerne, herunder velfungerende brukerutvalg Brukerrepresentantene har innflytelse på utformingen av tjenestetilbudet SiV har styrebehandlet Klagesaker, NPE saker, henvendelser fra pasient- og brukerombud benyttes systematisk i forbedringsarbeid (I) Aktiv kontinuerlig bruk av brukerundersøkelse KPR (I) Det skal i samarbeid med brukerutvalget vurderes målrettede brukerundersøkelser Det skal legges en plan for presentasjon av uønskede hendelser på internett (P) Kvalitetsmål legges på internett (P) Referatene benyttes inn i lederfora (P) Brukerne er representert i relevante kvalitetsutvalg og i utarbeidelsen av pasientforløp (I) I dialog med brukerutvalget skal det startes en prosess for Klinikkleder Fagenhet KPR/ Avd.sjefer, KPR Brukerutv. Kvalitets-/ Informasjonssjef Analyse- Informasjef Ledere på alle nivå Ledere alle nivå/ brukerutvalget Leder brukerutvalg

11 brukerstrategien utvikling av en brukerstrategi; hvor både pasienter/brukerne og PKO er representert Siv har god dialog med pasient- og brukerombudet Det er etablert en fast møtestruktur med sykehusets ledelse og pasient- og brukerombudet (I) Det er etablert fast møtestruktur med fylkeslegen (I) Fagdir/kvalitetsjef/ klinikksjefer Fagdir/kvalitetsjef/ klinikksjefer Er etablert Er etablert 11

12 6. Medisinsk faglig kvalitet SiV skal sikre best mulig behandlingskvalitet Gjennom å følge utviklingstendenser og trender skal det i løpet av 2011 fastsettes mål for reduksjon av risikojustert totaloverlevelse Rapportere riktige data til de 19 nasjonale kvalitetsregistre Vi skal følge (I): 30 dagers overlevelse etter innleggelse lårhalsbrudd 30 dagers overlevelse etter innleggelse hjerteinfarkt 30 dagers overlevelse etter innleggelse hjerneslag 30 dagers risikojustert totaloverlevelse Andel pasienter med sfinkterruptur grad 3-4 Den enkelte kliniker Seksjonsleder Etablere egne kvalitetsregistre (Medinsight) Seksjonsleder Etablere systemer for å benytte resultatene systematisk i forbedringsarbeid Analysesjef Kvalitetsjef IKT sjef SiV har pasientenes sikkerhet som et satsningsområde Pasientsikkerhetskampanjen skal videreføres og gjennomføres (I) Trygg kirurgi Legemiddelsammenstilling Kampanje-ledelsen Ledere på alle nivå

13 Det skal utarbeides konkrete mål for kampanjen på de enkelte enhetene basert på baseline data Slag 20 % skal ha trombolyse Nye innsatsområder: Trykksår, UVI, herunder infeksjoner og fulle blærer, SVK og Fallforebygging innføres Selvmord og overdose GTT gjennomføres og tilbakeføres Kampanjeledelsen utvides og det skal etableres fast møtestruktur Gjennomføre pasientsikkerhetskulturundersøkelsen Bruke resultatene til å konkretisere tiltak KPR ledelse Kvalitetsseksj./ ledere på alle nivå Klinikk KPR skal arbeide for riktig (lavest mulig) bruk av tvang i psykisk helsevern Gjennomføre prosjekt i samhandling med Kommuner og Rådet for Psykisk Helse Fagenhet KPR/ Avd.sjefer KPR. Sørge for god tilgang på oppdatert kunnskap og praktisk trening i nødvendige prosedyrer og ferdigheter God tilgang på oppdatert kunnskap gjennom bibliotektjenester og faglige prosedyrer Deltagelse på møter/ kurs/ konferanser i henhold til avdelingens kompetanseplan, deretter tilbakemelding til avdelingen i form av undervisning Systematisk opplæring i Fagavdelingen Kvalitetsseksj. Ledere på alle nivå 13

14 God kontinuitet i legekompetanse og at spesielt risikoutsatte deler av et pasientforløp sikres med høy kompetanse praktiske prosedyrer i henhold til avdelingens kompetanseplan Systematisk bruk av simuleringssenteret Kompetansen i mottak/skadestuen skal styrkes Klinikkleder kir Det skal sikres adekvat kompetanse til intensivbehandling av barn og nyfødte Intensivbehandling for barn og nyfødte skal gjennomgås basert på det skal evt tiltak implementeres Klinikkleder med

15 7. Helhetlig kompetanse Alle ansatte har god forståelse for at SiV er en lærende organisasjon Sikre at kvalitetsgrupper/avd og klinikkenes kvalitetsutvalg har riktig kompetanse Alle enheter skal ha kompetanseplaner Kartlegge behov for kompetanse og forståelse blant ledere og ansatte i kvalitetsarbeid og metoder (herunder metoder for forbedringsarbeid)(p) Etablere kurs/e-læring/work shops der det anses nødvendig Opplæring av medlemmer i utvalg som behandler avviks- og klagesaker (P) Fokus skal særlig være rettet mot: -Medisinsk faglig kvalitet og praktiske prosedyrer i eget fagfelt -MTU -Legemiddelhåndtering (P) -Ernæring -HLR -Brannvern/beredskap (P) -Helsepedagogikk -Kompetanse i pasienters rettigheter og helsepersonells plikter (P) Kvalitetsseksj. I samarbeid med ledelsen Kvalitetsseksj. HR/MTU sjef Ledere alle nivå Legemiddelkoordinator Beredskapsrådgiver LMS Helserettsjuristene

16 16