Krav til utførelse av Avviksbehandling i Synergi

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Krav til utførelse av Avviksbehandling i Synergi"

Transkript

1 Krav til utførelse av Avviksbehandling i Synergi 1. Hensikt For å sikre oversikt over saker, utarbeide tiltak, sette og følge opp frister samt gi påminnelser benyttes programmet Synergi Life. Organisasjonen benytter innmeldte saker i Synergi til å gjennomføre prioriteringer og som bakgrunnsdata i risikoanalyser. Data i Synergi danner grunnlag for måling av sikkerhetsnivået i Bane NOR`s virksomhet gjennom statistikk, indikatorer og trender. 2. Omfang Alle enheter i organisasjonen skal sikre at medarbeidere og innleide melder inn i henhold til krav gitt av Konsernsjef. I forbindelse med total enterpriser må det i kontraktsform sikres at Bane NOR har oversikt over uønskede hendelser samt sikre Bane NOR`s evne til å overholde Jernbanelovgivningen. 3. Krav til utførelse Saker som omhandler sikring («tilsiktede uønskede handlinger» eller security) skal merkes «sensitiv», slik at tilgang blir begrenset som beskrevet i kap Alle interne revisjoner skal umiddelbart etter at disse er godkjent i Bane NOR`s ledergruppe sendes til Synergienheten via e-post Alle eksterne revisjoner, tilsyn og pålegg samt anbefalinger skal sendes av den enhet som mottar disse via e-post til Det skal være differensiert saksbehandling i Synergi, fra enkle saker hvor det kun skal beskrives hva som gjøres, til omfattende saker som krever analyse av årsak etc. Prinsipielt har vi tre typer saksbehandling: Trendsaker som avsluttes ved registrering Enkel saksbehandling hvor tiltak vurderes direkte basert på saksinformasjon. Full saksbehandling inkl. årsaker, kategorisering, læring etc. I Sakstype Uønsket hendelse er det trafikklys (Rødt, gult eller grønt). Betydningen av disse er følgende: Rødt. Saker hvor saksbehandler skal involvere/informere enheten Gult. Saker hvor saksbehandler skal vurdere om det er behov for å involvere andre i saksbehandlingen Grønt. Saker som saksbehandler kan behandle direkte uten å involvere andre Bane NOR har valgt å ikke ha frekvens som eget valg. Hos oss skal man tenke sannsynlighet x før man gjør et samlet valg under Risiko. Man skal ikke tenke verste utfall og gjøre valg ut fra denne faktoren alene man må også tenke sannsynlighet Hva skal meldes i Synergi Utskriften er en kopi av dokumentet. Siste versjon finnes i Styringsportalen. Side 1 av 8

2 Hva som skal meldes i Synergi er beskrevet i styringsportalen «Retningslinje for organisatorisk læring innen Sikkerhetsstyring», kap Følgende skal ikke meldes i Synergi men følges opp i andre system. Alle forhold rundt IKT som ikke påvirker sikkerheten meldes Brukerstøtte. Alle forhold rundt eiendomsdrift meldes i Lydia Alle forhold som berører økonomiske misligheter sendes nærmeste leder eller varslingsdirektør Personalsaker sendes linjevei, med HR eller via tillitsvalgt Alle tekniske feil og mangler ved Bane NOR`s infrastruktur som ikke har/kunne hatt påvirket sikkerheten skal legges i Banedata. Forhold vedrørende kontorutstyr og lignende meldes Servicetorget. Om ovennevnte system ikke fungerer, meldes dette i Synergi Beskrivelse av generell saksgang 1. Ansatte og innleide skal observere og melde inn i Synergi 2. Synergi registreringsenheten som mottar saken skal avgjøre hva som skal skje med din sak, melde denne videre til riktig enhet eller behandle den selv. 3. Informasjon som vil hjelpe personer med å kartlegge muligheter til å utføre viljeshandling som kan påføre vår evne til å utføre samfunnsoppdraget gitt fra Samferdselsdepartementet skal skjermes. Ved informasjon som det er nødvendig å skjerme menes i denne sammenheng informasjon som er kritisk i forbindelse med sikring mot tilsiktede uønskede handlinger. Det siktes til informasjon som beskriver sårbarheter som lar seg utnytte til uønskede hendelser. 4. Oppfølgingsansvarlig skal åpne saken i Synergi, gjennomgå denne og sørge for at tiltak blir beskrevet. 5. Oppfølgingsansvarlig skal gjennomgå saken, finne årsak og sørge for at tiltak blir beskrevet 6. Tiltaksansvarlig skal utføre og avslutter tiltaket 7. Oppfølgingsansvarlig skal vurdere om det er mulig for andre enheter/personer å lære av saken samt behov for effektevaluering. 8. Saken skal lukkes av oppfølgingsansvarlig etter at man har forsikret seg at tiltak(ene) samlet svarer ut årsak. 9. Det skal sikres at melding med alle opplysninger går til innmelder når saken er ferdigbehandlet dersom innmelder er kjent. Oppfølgingsansvarlig skal som første steg i Synergibehandlingen vurdere saken. Sikkerhets- og kvalitetsstyring inneholder prioritering av ressurs, alle saker behandles ikke like inngående. Enkelte saker defineres som trender. Dette er gjentagende hendelser som ikke lar seg løse enkeltvis, eksempelvis ulovlig kryssing av spor. Dette legges inn i trender uten saksbehandling som enkelt sak og følges opp samlet Trendsaker håndteres av synergienheten Beskrivelse av saksgang ved interne revisjoner 1. Godkjent internrevisjonsrapport skal oversendes samme dag som godkjenning fra ledermøte foreligger med angitt ansvarlig enhet og person for oppfølging 2. Synergiregistreringsenheten skal legge inn de avvik og observasjoner som fremkommer i Utskriften er en kopi av dokumentet. Siste versjon finnes i Styringsportalen. Side 2 av 8

3 revisjonsrapport som overliggende sak. Revisjonsrapport legges inn som vedlegg i overliggende sak. 3. I de tilfeller at det ikke er avvik og hvor hele rapporten skal behandles samlet som et «avvik» skal dette tydelig fremkomme i oversendelsen til Synergiregistreringsenheten. 4. Oppfølgingsansvarlig for revisjon skal fordele avvik til ansvarlig enhet. 5. Oppfølgingsansvarlig for avvik skal lage en tiltakstabell mal for tiltaksplan etter revisjonspålegg skal benyttes 3.5. Håndtering av saker der informasjon er sensitiv eller unntatt offentligheten Saker som inneholder informasjon som er sensitiv eller unntatt offentligheten skal i synergi merkes ved å huke av i boks som heter «Sensitiv». Når disse sakene sendes Synergi registreringsenhet vil de bli håndtert av utvalgte personer, og sakene vil være tilgangsstyrt. Tilgangsstyringen sørger for at kun et fåtall personer har rettigheter til å se sakene som er merket sensitivt. Utenom de som har en rolle i saksbehandlingen (oppfølgingsansvarlig, tiltaksansvarlig og synergibruker i den konkrete saken), har toppledergruppa og fagansvarlig for sikring og informasjonssikkerhet tilgang.. Det er for den vanlige bruker ikke mulig å søke opp denne type saker og de vil heller ikke inngå i trender eller oversikt over antall registrerte saker. Trender kan kun tas ut av de som har tilgang. Registreringsenheten kan på et senere tidspunkt oppheve skjermingen dersom informasjon av dokumenteier blir vurdert til ikke lenger å være sensitiv. Evt. dokument må endres slik at det ikke lenger inneholder betegnelsen «Unntatt offentligheten». Dette for å unngå at dokumenter stemplet «unntatt offentlighet» blir liggende synlig for alle i synergi, samtidig med at Synergi viser at dokumentet ikke lenger er sensitivt Definisjoner Definisjoner som skal benyttes i Synergi: Oppfølgingsansvarlig enhet er den enheten som har blitt tildelt avviket og som har forpliktelser til å følge avviket ihht. dette dokument. Oppfølgingsansvarlig er den person som har fått tildelt avviket og som har et totalansvar for at saken behandles etter dette dokument. Det er den enkelte divisjon som velger hvem som skal være oppfølgingsansvarlig. Tiltaksansvarlig enhet er den enhet som er blitt tildelt et ansvar for å lukke et tiltak. Tiltaksansvarlig er den person som har ansvar for å gjennomføre og lukke et tiltak. Alle ansatte i Jernbaneverket kan være tiltaksansvarlig, dette er ikke avhengig av om man har tilgang til å saksbehandle i Synergi. Synergibruker betjener Synergi på vegne av tiltaksansvarlig. Synergibruker har ikke noen annen funksjon enn å hjelpe tiltaksansvarlig med å oppdatere saken. Sakstype UH Driftssatt Jernbane brukes på hendelser som har skjedd på det offentlige Utskriften er en kopi av dokumentet. Siste versjon finnes i Styringsportalen. Side 3 av 8

4 jernbanenettet. Inkludert i dette er publikumsarealer (plattform, venterom etc.). Hendelsen kommer inn under sakstype UH Driftssatt Jernbane dersom hendelsen skjer innenfor sikkerhetsavstanden (2,5 m fra nærmeste skinnestreng), og/eller 6 meter fra Kl-anlegg, og/eller er hendelser som kan påvirke toggangen. Sakstype Utbyggings- og vedlikeholdsprosjekter omhandler aktiviteter som ikke kan komme innenfor sikkerhetsavstanden og/eller påvirke toggangen. Dette omfatter områder hvor Jernbaneverket er i gang med å lage ny infrastruktur, men hvor dette ennå ikke er godkjent for bruk i det offentlige jernbanenettet. Dersom skinnegående materiell kan komme inn på driftssatt jernbane skal dette registreres under sakstype «Driftssatt jernbane». Innerstrekningen er definert som følgende strekninger: Drammen - Moss - Lillestrøm, Stavanger - Egersund og Bergen Arna og Gardermobanen. Uønsket hendelse er tilløp eller tilstand som har ført til eller kunne ført til skade. Skade (Driftssatt Jernbane). Er en sak som har medført skade på person, infrastruktur, miljø eller materiell. I Synergi registreres enhver topphendelse som har inntruffet som skade, uansett. Tilløp (Driftssatt Jernbane) er en uønsket hendelse som under litt andre forhold kunne resultert i skade/tap. Personskade (Prosjekter) omfatter alle saker som har medført skade på person. Tilløp/Skade (Prosjekter) innbefatter alle saker som har medført skade på infrastruktur, miljø eller materiell. Dette innbefatter også en uønsket hendelse som under litt andre forhold kunne resultert i skade/tap. Tilstand (Driftssatt Jernbane og Prosjekter) innbefatter forhold (situasjon eller handling) som kan utvikle seg til tilløp eller skade/tap. Forholdet ble avdekket før noe skjedde. Sakstype Kvalitet omhandler alle hendelser eller forhold som ikke har ført til eller kunne ha ført til skade, og som ikke påvirker sikkerheten for 1., 2. eller 3. person. 1.person Omfatter egne ansatte i Jernbaneverket, jernbaneforetak og entreprenører/ innleide i Jernbaneverket. 2.person er passasjerer, enhver person som foretar en reise med jernbanekjøretøy. Begrenset til når de er inne på kjøretøyet og ved av- påstigning. 3.person er personer som oppholder seg i eller ved sporet uten å være passasjer, eller uten å ha intensjon å være passasjer. Passasjer er enhver person, som foretar en reise med jernbanekjøretøy. Begrenset til når de er inne på kjøretøyet og ved av- og påstigning. Dette innbefatter ikke ombordpersonale i tjeneste. Utskriften er en kopi av dokumentet. Siste versjon finnes i Styringsportalen. Side 4 av 8

5 Mindre alvorlig Alvorlig Kritisk Risikoområde Risiko-nivå Krav til utførelse av Avviksbehandling i Synergi ID: R004K10 Person på plattform er enhver person som oppholder seg på plattform og som ikke er å regne som ansatt eller passasjer Risikonivå Risikomatrisen skal benyttes i de sakstyper hvor dette er obligatorisk. Synergi registreringsenhet skal gjøre den første registreringen av risikonivå. Dette skal kontrolleres og eventuelt endres av saksbehandler. Synergi registreringsenhet skal: sette inn det mest sannsynlige risikonivå basert på sannsynlighet x velge den mest alvorlige risiko hvis det er usikkerhet normalt ikke sette risiko lavere enn hva eksemplene i dokumentet «Veiledning ved registrering av saker i Synergi» viser ikke sette risiko lavere enn den faktiske Person Materielle verdier Ytre miljø Annen risiko Forsinkelse 1 Mer enn 2 drepte / alvorlig skadet, mulig varig mén >5 mill ( Svært alvorlig og langvarig miljøskade. Lokale og regionale er. Kritisk hendelse Strekning stengt >24 timer med store er Restaureringstid>10 år drepte / alvorlig skadet, mulig varig mén >1.3 mill ( Alvorlig og langvarig miljøskade.lokale er. Restaureringstid 3-10 år. Svært alvorlig hendelse Strekning stengt > 6 timer med store er. 3 Alvorlig personskade (>24 t. sykehusinnleggelse) > ( Betydelig miljøskade. Restaureringstid 1-3 år Alvorlig hendelse Store forsinkelser 4 Medisinsk behandling (<24 t. sykehusinnleggelse) > ( Miljøskade. Registrerbar skade. Restaureringstid < 1 år Middels alvorlig hendelse Mindre forsinkelser 5 Førstehjelp < ( Liten miljøskade. Ikke registrerbar i resipent Lite alvorlig hendelse Små forsinkelser 3.8. Krav til medarbeidere Alle ansatte og innleide har plikt til å melde inn saker så snart som mulig. Hendelser som kan påvirke toggangen meldes umiddelbart til togleder for å hindre mulig eskalering. Dersom hendelsen/forholdet er meldt togleder er det ikke nødvendig å melde til Synergi da togleder skal legge denne inn i hendelseslogg hvor Synergi registreringsenheten henter informasjonen. Hendelser som har eller kunne ha påvirket toggangen skal meldes umiddelbart for å sikre at Bane Utskriften er en kopi av dokumentet. Siste versjon finnes i Styringsportalen. Side 5 av 8

6 NOR kan melde til SJT innen 72 timer slik rapporterings- og varslingsforskriften krever Krav til oppfølgingsansvarlig Oppfølgingsansvarlig er den leder som har ansvaret for den enhet som avviket gjelder. Oppfølgingsansvarlig kan også ha ansvar for en sak som gjelder flere enheter, dette ved f.eks. revisjoner. Akseptere eller avvise avvik Oppfølgingsansvarlig skal dersom han/hun ikke er rett person videresende saken til rette enhet/person. Vet man ikke hvem dette er skal saken tilbake til Synergi og læring ved registreringsenheten raskest mulig. Skal ved aksept av saken, saksbehandle denne innen fastsatt frist og i henhold til gjeldende retningslinjer. Gjennomgå avvik, analysere årsaker Utarbeide tiltaksplan etter fastlagt mal i forbindelse med revisjoner skal benyttes. Gjennomgå fakta, eventuelt innhente mer informasjon. Sikre at informasjon som ligger i saken ikke kan misbrukes. Kontrollere at innlagte data er riktig evt. rette. Retningslinjene i «Veiledning ved registrering av saker i Synergi» skal følges. Avdekke årsak(er) og legge inn i Synergi. Disse skal danne grunnlag for identifisering av tiltak. Ved funn fra eksterne- og interne revisjoner og jernbaneulykker skal årsaksanalyser gjennomføres og dokumenteres og vedlegges sammen med synergisaken. I øvrige saker skal vurderes om det er behov for årsaksanalyse. Ved skade fylle inn faktisk. (Det er faktisk skadeomfang som skal registreres). Ved personskade når det er politietterforskning avvente konklusjon fra politiet før saken avsluttes. (Synergi Registreringsenheten setter inn under politietterforskning dersom det er dødsfall eller sannsynlig at den aktuelle sak vil medføre politietterforskning. Før hendelsesforløp kan endres må det foreligge konklusjon fra politiet, dette er det Registreringsenheten som har ansvar for ingen andre kan endre status på dette tiltaket.) Beslutte tiltak Beskrive forslag til tiltak - kan utføres av tiltaksansvarlig dersom dette er hensiktsmessig. Sikre at tiltak(ene) svarer ut årsak(er) Ved behov sikre at budsjettdisponeringsbemyndiget er kjent med saken og aksepterer forslag til tiltak. Sikre at tiltaksansvarlig har mulighet til å ta imot tiltaket før tiltak videresendes. Ta stilling til om fastsatt tiltaksfrist er reell, evt. endre denne. Ved endring av frist skal begrunnelse oppgis i kommentarfelt. Lukke avvik Gjennomgå alle tiltak for å forsikre seg om at disse samlet sett lukker bakenforliggende årsak(er). Utskriften er en kopi av dokumentet. Siste versjon finnes i Styringsportalen. Side 6 av 8

7 Gjennomgå tiltaksbeskrivelse for å forsikre seg om at tiltaksbeskrivelse er beskrivende for hva som er utført og kan forstås i ettertid. Vurdere læring Hensikten er å vurdere om det er grunnlag for læring av avvik og tiltak for å hindre gjentagelser. Dette kan dekkes ved at det vurderes ved gjennomføring av trendanalyser, eller tas opp på ledermøter, læringssirkulærer, artikler på Banenettet, personalmøter e.l. Effektmåling Gjennomføres ved at man velger å følge med på trend, eller gjennomføring av revisjon/inspeksjon etter en viss tidsperiode. Dokumenteres ved at effektmålingssak koples som overliggende sak, evt. å legge inn nytt tiltak i opprinnelig sak. Er ikke effekt av tiltak oppnådd skal det dokumenteres hvilke tiltak som gjøres for å sikre at effekt oppnås. Dette gjøres ved å legge inn nytt tiltak i opprinnelig Synergisak. Erfaringsoverføring Under behandling av avvik skal det vurderes om det er grunnlag for erfaringsoverføring av avvik og tiltak for å hindre gjentagelser. Ved behov varsle enheten(e) for å sikre at det blir foretatt tilstandsovervåking som identifiserer trender. Dette skal basere seg på gjennomgang av statistikk fra Synergi og Banedata (frekvensanalyser/trendanalyser), med muligheter for supplerende materiale og analyser. I tillegg skal analysene brytes ned til et nivå hvor lokalkunnskapen kan benyttes. En trendrapport bør tilpasses organisasjonens behov, og sørge for at den enkelte enhet har oversikt over endringer og utviklinger i risikobilde samt å iverksette tiltak rettet mot initierende årsak(er) slik at uønsket utvikling endres Krav til tiltaksansvarlig Gjennomgå saks- og tiltaksbeskrivelse. Varsle oppfølgingsansvarlig umiddelbart dersom man ikke er tiltaksansvarlig. Varsle oppfølgingsansvarlig dersom frist ikke kan overholdes. Vurdere behov for kompenserende tiltak dersom frist forlenges. Kompenserende tiltak skal hindre at forholdet utvikler seg negativt. Dette skal beskrives som eget tiltak. Varsle oppfølgingsansvarlig dersom det er budsjettmessige er som man antar at denne ikke er klar over. Utfør og dokumenter tiltak ved å beskrive hva som er gjort slik at dette kan leses og forståes i ettertid. Lukke tiltak når tiltak er gjennomført eller innarbeidet i forpliktende og kontrollerbare planer/aktiviteter. NB! Ikke avslutt avviket! Utskriften er en kopi av dokumentet. Siste versjon finnes i Styringsportalen. Side 7 av 8

8 3.11. Krav til synergibruker Oppdatere tiltak, beskrevet av tiltaksansvarlig. 4. Annen og relevant informasjon for avviksbehandling i Synergi Veiledning ved registrering av saker i Synergi finner du her. Mal for tiltaksplan etter revisjonspålegg finnes i styringsportalen. Denne inneholder mal for enkel årsaksanalyse. Utskriften er en kopi av dokumentet. Siste versjon finnes i Styringsportalen. Side 8 av 8

Krav til utførelse av Avviksbehandling i Synergi

Krav til utførelse av Avviksbehandling i Synergi Krav til utførelse av Avviksbehandling i Synergi 1. Hensikt For å sikre oversikt over saker, utarbeide tiltak, sette og følge opp frister samt gi påminnelser benyttes programmet Synergi Life. Organisasjonen

Detaljer

Prosedyre for avviksbehandling. i Synergi

Prosedyre for avviksbehandling. i Synergi Prosedyre Godkjent av: Hiis-Hauge, Rannveig Side: 1 av 9 Prosedyre for avviksbehandling i Synergi Bakgrunn og formål Hva skal meldes inn i Synergi Avikshåndtering i Synergi Prosedyre Godkjent av: Hiis-Hauge,

Detaljer

Retningslinje for Organisatorisk læring innen Sikkerhetsstyring

Retningslinje for Organisatorisk læring innen Sikkerhetsstyring Retningslinje for Organisatorisk læring innen 1. Hensikt Som infrastrukturforvalter har Bane NOR ansvaret for sikker utforming og sikker drift av infrastrukturen, herunder etablering og implementering

Detaljer

Retningslinje for Organisatorisk læring innen Sikkerhetsstyring

Retningslinje for Organisatorisk læring innen Sikkerhetsstyring Retningslinje for Organisatorisk læring innen 1. Hensikt Som infrastrukturforvalter har Jernbaneverket ansvaret for sikker utforming og sikker drift av infrastrukturen, herunder etablering og implementering

Detaljer

Krav til utførelse av Beredskapsøvelser

Krav til utførelse av Beredskapsøvelser Krav til utførelse av Beredskapsøvelser 1. Hensikt Hensikten med beredskapsøvelser er å kontrollere at beredskapen fungerer etter sin hensikt. Beredskapsøvelser fungerer som grunnlag for å evaluere og

Detaljer

statensjernbanetilsyn Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT Rapport nr 11-11

statensjernbanetilsyn Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT Rapport nr 11-11 statensjernbanetilsyn Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT Rapport nr 11-11 Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: Saksnr: Inspeksjonsdato: Foretak: Kontaktperson: Inspeksjonslag: 11-11 11/634 SF63 19.5-31.5.2011

Detaljer

R102 Retningslinjer for gjennomføring av risikovurderinger

R102 Retningslinjer for gjennomføring av risikovurderinger R102 Retningslinjer for gjennomføring av 1. HENSIKT 1.1 Formål Formålet med retningslinjen er å sikre at det gjennomføres årlig risikovurdering av arbeidsoppgavene som utføres på gjenvinningsstasjonene

Detaljer

Kap. nr. Navn Utgitt Revisjon. 1 Innledning Lover og forskrifter Definisjoner

Kap. nr. Navn Utgitt Revisjon. 1 Innledning Lover og forskrifter Definisjoner Styringssystem Dok. nr. ProArc: STY-0344 Side: 1 av 5 Revisjonsoversikt Kap. nr. Navn Utgitt Revisjon 1 Innledning 15.10.2007 06 2 Lover og forskrifter 01.07.2007 05 3 Definisjoner 01.07.2007 05 4 IKKE

Detaljer

Policygruppa 6. mars 12. Innspill til HMS/SHA oppfølging

Policygruppa 6. mars 12. Innspill til HMS/SHA oppfølging Policygruppa 6. mars 12 Innspill til HMS/SHA oppfølging HMS / SHA mulige satsningsområder Fokus mot HMS/SHA på bransjenivå Felles plattform, standard KPI er Evalueringskriterier hvordan belønne leverandører

Detaljer

Jernbaneverket Behandling av uønskede hendelser TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 7-07

Jernbaneverket Behandling av uønskede hendelser TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 7-07 Jernbaneverket Behandling av uønskede hendelser TILSYNSRAPPORT Rapport nr 7-07 Jernbaneverket Behandling av uønskede hendelser TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 7-07 Saksnr: 07/140 SF63 Revisjonsdato: 14. 15.05.07

Detaljer

NSB AS - Materiell TILSYNSRAPPORT NR. 2014-18. Planlegging, gjennomføring og oppfølging av kjøretøy Type 69.

NSB AS - Materiell TILSYNSRAPPORT NR. 2014-18. Planlegging, gjennomføring og oppfølging av kjøretøy Type 69. NSB AS - Materiell TILSYNSRAPPORT NR. 2014-18 Planlegging, gjennomføring og oppfølging av kjøretøy Type 69. 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Konklusjon... 3 3 Avvik... 4 4 Observasjoner... 5 5 Andre forhold...

Detaljer

Effektiv avviksoppfølging Utfordringer, erfaringer og løsninger

Effektiv avviksoppfølging Utfordringer, erfaringer og løsninger Effektiv avviksoppfølging Utfordringer, erfaringer og løsninger Hvem er jeg? Bjørn Forsmo Fagansvarlig revisjon og inspeksjon NSB Persontog, Trafikksikkerhet fra 01.07.2011 Rådgiver Railconsult 2003 2011

Detaljer

1-2. Virkeområde Forskriften gjelder for jernbanevirksomheter på det nasjonale jernbanenettet og for jernbanevirksomheter som driver tunnelbane.

1-2. Virkeområde Forskriften gjelder for jernbanevirksomheter på det nasjonale jernbanenettet og for jernbanevirksomheter som driver tunnelbane. Forskrift om sikring på jernbane Kapittel 1. Innledende bestemmelser 1-1. Formål Formålet med denne forskriften er at jernbanevirksomheten skal arbeide systematisk og proaktivt for å unngå tilsiktede uønskede

Detaljer

Retningslinje for Risikostyring trafikksikkerhet innen Sikkerhetsstyring

Retningslinje for Risikostyring trafikksikkerhet innen Sikkerhetsstyring Retningslinje for Risikostyring trafikksikkerhet innen 1. Hensikt Som infrastrukturforvalter har Bane NOR ansvaret for sikker utforming og sikker drift av infrastrukturen, herunder etablering og implementering

Detaljer

Krav til utførelse av Risikovurdering innen

Krav til utførelse av Risikovurdering innen Krav til utførelse av Risikovurdering innen 1. Hensikt Krav til utførelse skal sikre at risikovurderingene planlegges og gjennomføres på en systematisk, konsistent og koordinert måte i hele Bane NOR, samt

Detaljer

Krav til utførelse av Sikringsrisikovurdering

Krav til utførelse av Sikringsrisikovurdering Krav til utførelse av Sikringsrisikovurdering 1. Hensikt Forebygging av viljeshandlinger mot jernbanen handler om å beskytte de fysiske objektene vi har ansvaret for, informasjonen og mennesker som reiser

Detaljer

Bane NOR SF. TILSYNSRAPPORT NR Tilsynsmøte om leverandørstyring

Bane NOR SF. TILSYNSRAPPORT NR Tilsynsmøte om leverandørstyring Bane NOR SF TILSYNSRAPPORT NR. 2017-18 Tilsynsmøte om leverandørstyring 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Oppsummering... 3 3 Avvik... 4 4 Observasjoner... 4 5 Andre forhold... 4 6 Om tilsynsmøtet... 4 6.1 Administrative

Detaljer

Bane NOR SF. TILSYNSRAPPORT NR Tilsynsmøte om oppfølging av interne revisjoner

Bane NOR SF. TILSYNSRAPPORT NR Tilsynsmøte om oppfølging av interne revisjoner Bane NOR SF TILSYNSRAPPORT NR. 2017-11 Tilsynsmøte om oppfølging av interne revisjoner 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Oppsummering... 4 3 Avvik... 5 4 Observasjoner... 6 5 Andre forhold... 6 6 Om tilsynsmøtet...

Detaljer

Veiledning om tilsynets praksis vedrørende virksomhetenes målstyring (veiledning om målstyring)

Veiledning om tilsynets praksis vedrørende virksomhetenes målstyring (veiledning om målstyring) Veiledning om tilsynets praksis vedrørende virksomhetenes målstyring (veiledning om målstyring) Utgitt første gang: 07.06.2010. Oppdatert: 02.05.2012 1 Bakgrunn... 2 2 Hensikt... 2 3 Omfang... 2 4 Sentrale

Detaljer

Stilling/navn Seksjonsleder sikkerhet/geir Hovind Fagansvarlig strategisk sikkerhet/christian Jacobsen

Stilling/navn Seksjonsleder sikkerhet/geir Hovind Fagansvarlig strategisk sikkerhet/christian Jacobsen Prosess for behandling av informasjonssikkerhetsmessige Side 1 av 6 Versjon 1.0 Prosess for behandling av informasjonssikkerhetsmessige Endringslogg: Versjon Dato Kapittel Beskrivelse av endring Utført

Detaljer

Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager

Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager side 1 av 6 Innhold 1 Innledning... 2 2 Bygningsmessige utbedringer... 3 2.1 Formål... 3 2.2 Hva skal

Detaljer

PETERSON RAIL AB TILSYNSRAPPORT

PETERSON RAIL AB TILSYNSRAPPORT PETERSON RAIL AB TILSYNSRAPPORT Rapport nr 14-10 Peterson Rail AB TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 14-10 Saksnr: 10/533 SF63 Inspeksjonsdato: 4.11-5.11.2010 Foretak: Peterson Rail AB Kontaktperson: Dag Olsson,

Detaljer

Bane NOR SF. TILSYNSRAPPORT NR Tilsynsmøte om leverandørstyring

Bane NOR SF. TILSYNSRAPPORT NR Tilsynsmøte om leverandørstyring Bane NOR SF TILSYNSRAPPORT NR. 2017-12 Tilsynsmøte om leverandørstyring 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Oppsummering... 3 3 Avvik... 4 4 Observasjoner... 4 5 Andre forhold... 4 6 Om tilsynsmøtet... 4 6.1 Administrative

Detaljer

Tilleggsendringer i sif i kursiv. Selve begrepene i 1-3 første ledd og overskriftene står imidlertid i kursiv i gjeldende rett.

Tilleggsendringer i sif i kursiv. Selve begrepene i 1-3 første ledd og overskriftene står imidlertid i kursiv i gjeldende rett. FORSLAG TIL SIKRINGSBESTEMMELSER I FORM AV ENDRINGER I SIKKERHETSSTYRINGSFORSKRIFTEN (sif) Tilleggsendringer i sif i kursiv. Selve begrepene i 1-3 første ledd og overskriftene står imidlertid i kursiv

Detaljer

Sikkerhetsrapport 2015

Sikkerhetsrapport 2015 Sikkerhetsrapport 2015 Innhold 1 Sikkerhet i tall... 3 1.1 Bakgrunn for statistikk... 3 1.2 Innrapporterte hendelsestyper....5 1.3 Jernbaneulykker og personskader... 8 1.4 Uregelmessig passering av restriktivt

Detaljer

Norsk Jernbaneklubb Krøderbanen Tilsynsrapport nr Museumskjøring

Norsk Jernbaneklubb Krøderbanen Tilsynsrapport nr Museumskjøring Norsk Jernbaneklubb Krøderbanen Tilsynsrapport nr. 2016-05 Museumskjøring 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Konklusjon... 3 3 Avvik... 4 4 Observasjoner... 5 5 Andre forhold... 6 6 Om revisjonen... 6 6.1 Administrative

Detaljer

Prosedyre for håndtering av avvik, uønska hendelser, kritikkverdige forhold, korrigerende og forebyggende tiltak

Prosedyre for håndtering av avvik, uønska hendelser, kritikkverdige forhold, korrigerende og forebyggende tiltak Prosedyre for håndtering av avvik, uønska hendelser, kritikkverdige forhold, Prosedyre Side 2 av 1 13.1.21/Roger Beggerud 27.1.21/R.B / 9.1.214 Arne Hansen/Trine Innhold Innhold... 2 1. Innledning... 3

Detaljer

Bane NOR SF. TILSYNSRAPPORT NR Tilsynsmøte om oppfølging av interne revisjoner

Bane NOR SF. TILSYNSRAPPORT NR Tilsynsmøte om oppfølging av interne revisjoner Bane NOR SF TILSYNSRAPPORT NR. 2017-15 Tilsynsmøte om oppfølging av interne revisjoner 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Oppsummering... 4 3 Avvik... 5 4 Observasjoner... 5 5 Andre forhold... 5 6 Om tilsynsmøtet...

Detaljer

Jernbaneverket har tre typer kriterier knyttet til risiko, som alle alltid skal være oppfylt;

Jernbaneverket har tre typer kriterier knyttet til risiko, som alle alltid skal være oppfylt; NOTAT Oppdrag Fv32 Gimlevegen Augestadvegen Kunde Statens vegvesen Notat nr. - Dato 2013-03-13 Til Fra Kopi Porsgrunn kommune Rambøll Jernbanens planoverganger i Lilleelvgata og. Vurdering av uønskede

Detaljer

Retningslinjer for melding og oppfølging av avvik og/eller uønskede hendelser

Retningslinjer for melding og oppfølging av avvik og/eller uønskede hendelser Dok.id.: 1.2.2.2.13.0 Retningslinjer for melding og oppfølging av avvik og/eller uønskede Utgave: 1.00 Skrevet av: VB Gjelder fra: 18.02.2013 Godkjent av: HAMU Dok.type: Prosedyre Sidenr: 1 av 5 1. Formål

Detaljer

Jernbaneverket. TILSYNSRAPPORT NR Tilsynsmøte om forutsetninger gitt i tillatelser

Jernbaneverket. TILSYNSRAPPORT NR Tilsynsmøte om forutsetninger gitt i tillatelser Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR. 2016-34 Tilsynsmøte om forutsetninger gitt i tillatelser 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Oppsummering... 3 3 Avvik... 4 4 Observasjoner... 4 5 Andre forhold... 4 6 Om tilsynsmøtet...

Detaljer

Beredskap i Jernbaneverket

Beredskap i Jernbaneverket Retningslinje Godkjent av: Hiis-Hauge, Rannveig Side: 1 av 8 1. HENSIKT OG OMFANG 1.1. Hva vi mener med «beredskap» Jernbaneverket har ulike typer beredskap, beskrevet nedenfor: Beredskap Referanse Forskriften

Detaljer

Sikkerhetsrapport 2014

Sikkerhetsrapport 2014 Sikkerhetsrapport 2014 Innhold 1 Sikkerhet i tall... 3 1.1 Bakgrunn for statistikk... 3 1.2 Innrapporterte hendelsestyper... 3 1.3 Jernbaneulykker og personskader... 5 1.4 Uregelmessig passering av restriktivt

Detaljer

Foreløpig ulykkesstatistikk 2013

Foreløpig ulykkesstatistikk 2013 Foreløpig ulykkesstatistikk 2013 10.01.2014 Innholdsfortegnelse 1 Innledning... 3 2 Forklaring til statistikken... 3 3 Ordinær jernbanevirksomhet... 4 3.1 Trafikktall 2013... 4 3.2 Oversikt over jernbaneulykker...

Detaljer

Rjukanbanen Dokumentgjennomgang TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 15-11

Rjukanbanen Dokumentgjennomgang TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 15-11 Rjukanbanen Dokumentgjennomgang TILSYNSRAPPORT Rapport nr 15-11 Rjukanbanen Dokumentgjennomgang Rapport nr.: 15-11 Saksnr: 11/746 FELLES-63 Dato gjennomgang 18.05.2011 Foretak: Stiftelsen Rjukanbanen Kontaktperson:

Detaljer

Jernbaneverket. TILSYNSRAPPORT NR. 2013-16 Arbeid i og ved spor leverandørstyring, prosjekt ombygging av Råde stasjon

Jernbaneverket. TILSYNSRAPPORT NR. 2013-16 Arbeid i og ved spor leverandørstyring, prosjekt ombygging av Råde stasjon statens jernbanetilsyn je,- åre Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR. 2013-16 Arbeid i og ved spor leverandørstyring, prosjekt ombygging av Råde stasjon 1 Bakgrunn og mål 3 2 Konklusjon 3 3 Avvik 4 4 Observasjoner

Detaljer

CargoNet AS. Oppfølging av avvik, hendelser og risikovurderinger

CargoNet AS. Oppfølging av avvik, hendelser og risikovurderinger statens jernbanetilsyn CargoNet AS Oppfølging av avvik, hendelser og risikovurderinger Rapport nr. 2014-10 1 Bakgrunn og mål 3 2 Konklusjon 3 3 Avvik 4 4 Observasjoner 6 5 Andre forhold 6 6 Om revisjonen

Detaljer

RAPPORT FRA TILSYNSMØTE

RAPPORT FRA TILSYNSMØTE Overføring av Gardermobanens infrastruktur til Jernbaneverket RAPPORT FRA TILSYNSMØTE Rapport nr 5-01 Overføring av Gardermobanens infrastruktur til Jernbaneverket RAPPORT FRA TILSYNSMØTE Rapport nr.:

Detaljer

Oppfølging av avvik og uønskede hendelser

Oppfølging av avvik og uønskede hendelser Veiledning om: Oppfølging av avvik og uønskede hendelser 1 Bakgrunn 2 2 Hensikt 2 3 Omfang 2 4 Sentrale krav i regelverk 2 Krav i sikkerhetsstyringsforskriften og kravforskriften 3 Fastsette årsak 3 Evaluere

Detaljer

3.1 Prosedyremal. Omfang

3.1 Prosedyremal. Omfang 3.1 Prosedyremal Formål Hensikten med denne planen er å planlegge hvordan Midt-Telemarkkommunene skal forebygge og håndtere uønskede hendelser, samt å beskytte kritiske tjenester og systemer mot negative

Detaljer

Rutiner for innrapportering

Rutiner for innrapportering Rutiner for innrapportering Hvem innrapporterer? Fungerer rapportering for underleverandører? Eksempel på innrapportering Granskning Oppfølging Leading Indicators Spørsmål/diskusjon 1 Erkjennelsen Det

Detaljer

Risikoanalyse og hva nå?

Risikoanalyse og hva nå? Risikoanalyse og hva nå? Statens jernbanetilsyn jernbane taubane park og tivoli 14.04.2015 Side 1 Risikoanalyse og hva nå? ESRA Skinnegående sikkerhetsforum, seminar 14.04.2015 Sjefingeniør (for sikkerhetsstyring)

Detaljer

Sikkerhetsrapport 2016

Sikkerhetsrapport 2016 Sikkerhetsrapport 2016 Innhold 1 Sikkerhet i tall... 3 1.1 Bakgrunn for statistikk... 3 1.2 Innrapporterte hendelsestyper... 5 1.3 Jernbaneulykker og personskader... 8 1.4 Uregelmessig passering av restriktivt

Detaljer

Forskriftsspeil forskriftsutkast gjeldende kravforskrift

Forskriftsspeil forskriftsutkast gjeldende kravforskrift Forskriftsspeil forskriftsutkast gjeldende kravforskrift Forskriftsutkast Gjeldende kravforskrift Kommentarer Kapittel 1. Innledende bestemmelser 1-1. Formål 1-2. Virkeområde første ledd 1-1 første ledd

Detaljer

Møte med ledelsen i AS Gråkallbanen

Møte med ledelsen i AS Gråkallbanen Møte med ledelsen i AS Gråkallbanen TILSYNSRAPPORT Rapport nr 9-05 av 07.06.2005 Statens jernbanetilsyn Rapport 9-05 Side 1 av 7 Møte med ledelsen i AS Gråkallbanen TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 9-05 Arkivkode:

Detaljer

Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 13-10

Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 13-10 Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT Rapport nr 13-10 Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 13-10 Saksnr: 10/587 SF63 Inspeksjonsdato: 19.10-2.11.2010 Foretak: Jernbaneverket Kontaktperson: Steinar Falch

Detaljer

Miljøhåndbok NS-EN ISO 14001:2015

Miljøhåndbok NS-EN ISO 14001:2015 NS-EN ISO 14001:2015 ENGINEERING CONSULTANTS NORWAY as Drammen 05.10.2015 ------------------------- Daglig leder Side : 2 av 7 INNHOLD ENGINEERING CONSULTANTS NORWAY AS... 3 Miljøpolicy... 3 Miljøaspekter...

Detaljer

Retningslinje for Sikkerhetsstyring og leverandørstyring innen Sikkerhetsstyring

Retningslinje for Sikkerhetsstyring og leverandørstyring innen Sikkerhetsstyring Retningslinje for Sikkerhetsstyring og 1. Hensikt Som infrastrukturforvalter har Bane NOR ansvaret for sikker utforming og sikker drift av infrastrukturen, herunder etablering og implementering av sikkerhetsstyringssystem

Detaljer

Veiledning om tilsynets praksis vedrørende virksomhetenes målstyring (veiledning om målstyring)

Veiledning om tilsynets praksis vedrørende virksomhetenes målstyring (veiledning om målstyring) Veiledning om tilsynets praksis vedrørende virksomhetenes målstyring (veiledning om målstyring) Utgivelsesdato: 07.06.2010 1 Bakgrunn...2 2 Hensikt...2 3 Omfang...2 4 Sentrale krav...2 5 Generelt om målstyring...4

Detaljer

OSLO HAVN KF TILSYNSRAPPORT

OSLO HAVN KF TILSYNSRAPPORT statens jernbanetilsyn jerrbane teubane park og tvo OSLO HAVN KF TILSYNSRAPPORT Rapport nr. 2012-22 OSLO HAVNKF TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: Saksnr: Revisjonsperiode: Foretak: Kontaktperson: Revisjonslag:

Detaljer

Prosedyre. Prosedyre for konflikthåndtering - Veiledning og prosedyre for oppfølging av konflikter i arbeidslivet - Gjelder for: Alle ansatte

Prosedyre. Prosedyre for konflikthåndtering - Veiledning og prosedyre for oppfølging av konflikter i arbeidslivet - Gjelder for: Alle ansatte Prosedyre Prosedyre for konflikthåndtering - Veiledning og prosedyre for oppfølging av konflikter i arbeidslivet - Gjelder for: Alle ansatte Vedtatt av: Administrasjonsutvalget Dato: 03.10.2016 JpID: 16/29587

Detaljer

Sikkerhet i Jernbaneverket

Sikkerhet i Jernbaneverket Sikkerhet i Jernbaneverket En veileder for leverandører som leverer tjenester til Jernbaneverket som er av betydning for sikkerheten jfr. sikkerhetsstyringsforskriften. Innhold 03 Forord 04 Innledning

Detaljer

Anbefalinger til Standardiseringsrådet vedrørende utredning av standarder for informasjonssikkerhet

Anbefalinger til Standardiseringsrådet vedrørende utredning av standarder for informasjonssikkerhet Anbefalinger til Standardiseringsrådet vedrørende utredning av standarder for informasjonssikkerhet Bakgrunn Utredningen av standarder for informasjonssikkerhet har kommet i gang med utgangspunkt i forprosjektet

Detaljer

Human Factors og Endringsprosesser. Sarah Brotnov

Human Factors og Endringsprosesser. Sarah Brotnov Human Factors og Endringsprosesser Sarah Brotnov 16.03.17 Tema for presentasjon Kort presentasjon om Risikoanalyse av organisasjonsendringen Jerbaneverket BaneNor Bakgrunn Viktigste identifiserte farer

Detaljer

Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR OPPSUMMERING ETTER SJTs TILSYN MED JERNBANEVERKET I 2014

Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR OPPSUMMERING ETTER SJTs TILSYN MED JERNBANEVERKET I 2014 Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR. 2014-34 OPPSUMMERING ETTER SJTs TILSYN MED JERNBANEVERKET I 2014 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Oppsummering... 3 3 Oppsummering fra hvert av hovedtemaene... 4 3.1 Kjente risikoforhold

Detaljer

FLYTOGET AS TILSYNSRAPPORT NR. 2014-25. Informasjon om rettigheter og plikter etter jernbanepassasjerrettighetsforskriften

FLYTOGET AS TILSYNSRAPPORT NR. 2014-25. Informasjon om rettigheter og plikter etter jernbanepassasjerrettighetsforskriften FLYTOGET AS TILSYNSRAPPORT NR. 2014-25 Informasjon om rettigheter og plikter etter jernbanepassasjerrettighetsforskriften 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Konklusjon... 3 3 Avvik... 4 4 Observasjoner... 4 5 Andre

Detaljer

Tiltaksplan for oppfølging av revisjonsrapport om systemforvaltning i Pasientreiser ANS 29.08.2011

Tiltaksplan for oppfølging av revisjonsrapport om systemforvaltning i Pasientreiser ANS 29.08.2011 Tiltaksplan for oppfølging av revisjonsrapport om systemforvaltning i Pasientreiser ANS 29.08.2011 6.2.11 Gjennomgå avtaleverket for å få på plass databehandleravtaler med driftsleverandørene 6.2.7 Pasientreiser

Detaljer

TIL DETALJERT REGULERINGSPLAN FOR HØGHAUGEN - HARESTIEN HARSTAD KOMMUNE

TIL DETALJERT REGULERINGSPLAN FOR HØGHAUGEN - HARESTIEN HARSTAD KOMMUNE ROS-analyse TIL DETALJERT REGULERINGSPLAN FOR HØGHAUGEN - HARESTIEN HARSTAD KOMMUNE Planid: 514 HARSTAD KOMMUNE hålogaland plankontor as Harstad mai 2016 1. Innledning Denne ROS-analysen bygger på DSB

Detaljer

Ulykkesstatistikk 2011

Ulykkesstatistikk 2011 Ulykkesstatistikk.8. Innholdsfortegnelse Innledning... Forklaring til statistikken... Ordinær jernbanevirksomhet.... Trafikktall.... Oversikt over jernbaneulykker.... Personskader.... Hendelser... 6 T-bane...

Detaljer

Jernbaneverket. TILSYNSRAPPORT NR Tilsynsmøte om signalfeil

Jernbaneverket. TILSYNSRAPPORT NR Tilsynsmøte om signalfeil Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR. 2016-04 Tilsynsmøte om signalfeil 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Oppsummering... 4 3 Avvik... 5 4 Observasjoner... 5 5 Andre forhold... 5 6 Om tilsynsmøtet... 5 6.1 Administrative

Detaljer

SJT Sikkerhetsseminar Sikkerhetsnivå på norsk jernbane Blikk på statistikken. Utarbeidet av: Øystein Ravik og Marius Wold Albert

SJT Sikkerhetsseminar Sikkerhetsnivå på norsk jernbane Blikk på statistikken. Utarbeidet av: Øystein Ravik og Marius Wold Albert SJT Sikkerhetsseminar Sikkerhetsnivå på norsk jernbane Blikk på statistikken Utarbeidet av: Øystein Ravik og Marius Wold Albert Side 1 10.10.2006 Innledning Ulykkesstatistikken er et viktig bidrag til

Detaljer

Retningslinje for Sikring innen Sikkerhetsstyring

Retningslinje for Sikring innen Sikkerhetsstyring Retningslinje for Sikring innen Sikkerhetsstyring 1. Hensikt Som infrastrukturforvalter har Bane NOR ansvaret for sikker utforming og sikker drift av infrastrukturen, herunder etablering og implementering

Detaljer

Jernbaneverket. TILSYNSRAPPORT NR. 2014-14E Tilsynsmøte om leverandørstyring

Jernbaneverket. TILSYNSRAPPORT NR. 2014-14E Tilsynsmøte om leverandørstyring Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR. 2014-14E Tilsynsmøte om leverandørstyring 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Oppsummering... 3 3 Avvik... 4 4 Observasjoner... 4 5 Andre forhold... 4 6 Om tilsynsmøtet... 4 6.1

Detaljer

Jernbaneverket Norsk Jernbanemuseum. Tilsynsmøte TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 20-10

Jernbaneverket Norsk Jernbanemuseum. Tilsynsmøte TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 20-10 Jernbaneverket Norsk Jernbanemuseum Tilsynsmøte TILSYNSRAPPORT Rapport nr 20-10 JERNBANEVERKET NORSK JERNBANEMUSEUM TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 20-10 Saksnr: 10/654 SF63 Dato for tilsynsmøte: 24.11.2010

Detaljer

Risiko for viktig til å overlate til ekspertene

Risiko for viktig til å overlate til ekspertene Risiko for viktig til å overlate til ekspertene Involverende risikostyring med Jernbaneverkets strekningsanalyse Kjetil Gjønnes, Jernbaneverket Fremtiden på skinner 27. oktober Foto: Øystein Grue/Jernbaneverket

Detaljer

Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 1/2016

Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 1/2016 Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 1/2016 RAPPORT Oppfølging av revisjoner som ble gjennomført i 2013-14 Revisjonsrapport 1/2016 Internrevisjon Side 1 av 13 Tidsrom for revisjonen Mai-juni 2016

Detaljer

Bane NOR SF. TILSYNSRAPPORT NR Tilsynsmøte om leverandørstyring

Bane NOR SF. TILSYNSRAPPORT NR Tilsynsmøte om leverandørstyring Bane NOR SF TILSYNSRAPPORT NR. 2017-14 Tilsynsmøte om leverandørstyring 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Oppsummering... 3 3 Avvik... 4 4 Observasjoner... 4 5 Andre forhold... 4 6 Om tilsynsmøtet... 4 6.1 Administrative

Detaljer

Jernbaneverket Revisjon av leverandørstyring TILSYNSRAPPORT NR

Jernbaneverket Revisjon av leverandørstyring TILSYNSRAPPORT NR Jernbaneverket Revisjon av leverandørstyring TILSYNSRAPPORT NR. 2015-23 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Konklusjon... 3 3 Avvikssammendrag... 4 4 Avvik... 4 5 Observasjoner... 6 6 Andre forhold... 6 7 Om tilsynet...

Detaljer

NSB AS. Oppfølging av avvik og uønskede hendelser

NSB AS. Oppfølging av avvik og uønskede hendelser statens jernbanetilsyn NSB AS Oppfølging av avvik og uønskede hendelser Rapport nr. 2014-02 1 Bakgrunn og mål 3 2 Konklusjon 3 3 Avvik 4 4 Observasjoner 6 5 Andre forhold 6 6 Om revisjonen 6 6.1 Administrative

Detaljer

TIL DETALJERT REGULERINGSPLAN FOR KILBOTN GNR.47, BNR. 44, 99, 123, 295 OG 328 I HARSTAD KOMMUNE

TIL DETALJERT REGULERINGSPLAN FOR KILBOTN GNR.47, BNR. 44, 99, 123, 295 OG 328 I HARSTAD KOMMUNE ROS-analyse TIL DETALJERT REGULERINGSPLAN FOR KILBOTN GNR.47, BNR. 44, 99, 123, 295 OG 328 I HARSTAD KOMMUNE Planid: 664 HARSTAD KOMMUNE hålogaland plankontor as Harstad mars 2015 1. Innledning Denne ROS-analysen

Detaljer

Sikkerhetsstyringsforskriften gjelder for jernbanevirksomheter på det nasjonale jernbanenettet jf. sikkerhetsstyringsforskriften 1-1.

Sikkerhetsstyringsforskriften gjelder for jernbanevirksomheter på det nasjonale jernbanenettet jf. sikkerhetsstyringsforskriften 1-1. Veiledning og skjema til årlig rapportering av sikkerhetsindikatorer etter sikkerhetsstyringsforskriften 8-1 første ledd (veiledning om årlig rapportering av sikkerhetsindikatorer) Utgivelsesdato: 08.01.15

Detaljer

1 Bakgrunn og mål Oppsummering Avvik Observasjoner Andre forhold... 5

1 Bakgrunn og mål Oppsummering Avvik Observasjoner Andre forhold... 5 Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR. 2016-38 Statusmøte/tilsynsmøte om oppfølging av utbygging av ATC kryssingsbarrierer ved stasjoner med korte sikkerhetssoner 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Oppsummering... 3

Detaljer

Jernbaneverket. TILSYNSRAPPORT NR Statusmøte/Tilsynsmøte om leverandørstyring

Jernbaneverket. TILSYNSRAPPORT NR Statusmøte/Tilsynsmøte om leverandørstyring Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR. 2016-08 Statusmøte/Tilsynsmøte om leverandørstyring 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Oppsummering... 3 3 Avvik... 4 4 Observasjoner... 4 5 Andre forhold... 4 6 Om tilsynsmøtet...

Detaljer

Hensikten er å sikre en enhetlig behandling av slike hendelser med påfølgende korrigerende tiltak.

Hensikten er å sikre en enhetlig behandling av slike hendelser med påfølgende korrigerende tiltak. Class.: INTERNT PROSEDYRE Yara Porsgrunn L-201 Behandling av personsskader, prosessuhell og tilløp - naboklager Styringshåndbok Godkjent av : Knut Rutlin Utarbeidet av : Knut Rutlin Document ID : L-201

Detaljer

Jernbaneverket. TILSYNSRAPPORT NR Tilsynsmøte om signalfeil

Jernbaneverket. TILSYNSRAPPORT NR Tilsynsmøte om signalfeil Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR. 2016-19 Tilsynsmøte om signalfeil 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Oppsummering... 4 3 Avvik... 5 4 Observasjoner... 5 5 Andre forhold... 5 6 Om tilsynsmøtet... 5 6.1 Administrative

Detaljer

Statens vegvesen D2-K - 1 Fellesdokument driftskontrakt veg. D2-K Kvalitetssystem 2014-05-01

Statens vegvesen D2-K - 1 Fellesdokument driftskontrakt veg. D2-K Kvalitetssystem 2014-05-01 Statens vegvesen D2-K - 1 D2-K Kvalitetssystem Kvalitetssystem Ref: kap. C2 pkt. 8, kap. C3 pkt. 7 og kap. C3 pkt. 8.1. Sjekklistepunktene her ligger til grunn for samhandlingsperiodens gjennomgang og

Detaljer

Hvordan arbeider NSB Riks. Punktlighet og regularitet

Hvordan arbeider NSB Riks. Punktlighet og regularitet Hvordan arbeider NSB Riks Punktlighet og regularitet Ansvar for resultat følger linjeorganisasjon NSB Riks har inndelt resultatansvar innen følgende fem geografiske områder: 1. Bergensbanen- og Flåmsbana

Detaljer

Risikostyringsprosessen

Risikostyringsprosessen Kommunikasjon og innvolvering IM 2015-008V Beskrivelse av risikostyringsprosessen Dette vedlegget beskriver de ulike delene av prosessen som fremgår av IM om risikostyring, og hvordan disse kan gjennomføres.

Detaljer

Hendelse/ sted: Dato: Kl: Varslet etter TH /H nr: HL id. nr:

Hendelse/ sted: Dato: Kl: Varslet etter TH /H nr: HL id. nr: DRIFTSAVVIK OG FEIL PÅ ISTRASTUKTUR ( MER E 30-60 MI. STOPP I TRAFIKK ) TH 1: SAMMESTØT TOG-TOG TH 2: SAMMESTØT TOG-OBJEKT TH 3: BRA TH 4-6: PERSOER SKADET I OG VED SPOR TH 7: AVSPORIG H 8: Skifteuhell

Detaljer

Museene i Sør- Trøndelag AS sin museumsbanedrift ved Thamshavnbanen. Dokumentgjennomgang TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 17-10

Museene i Sør- Trøndelag AS sin museumsbanedrift ved Thamshavnbanen. Dokumentgjennomgang TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 17-10 Museene i Sør- Trøndelag AS sin museumsbanedrift ved Thamshavnbanen Dokumentgjennomgang TILSYNSRAPPORT Rapport nr 17-10 MUSEENE I SØR-TRØNDELAG AS - THAMSHAVNBANEN TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 17-10 Saksnr:

Detaljer

GRENLAND RAIL AS TILSYNSRAPPORT NR. 2013-17 REVISJON AV SIKKERHETSSTYRINGSSYSTEMET

GRENLAND RAIL AS TILSYNSRAPPORT NR. 2013-17 REVISJON AV SIKKERHETSSTYRINGSSYSTEMET statens jernbanetilsyn lernbane taubane park og GRENLAND RAIL AS TILSYNSRAPPORT NR. 2013-17 REVISJON AV SIKKERHETSSTYRINGSSYSTEMET 1 Bakgrunn og mål 3 2 Konklusjon 3 3 Avvikssammendrag 4 4 Avvik 4 5 Observasjoner

Detaljer

Overordnede risiko- og sårbarhetsvurderinger i helse- og omsorgssektoren

Overordnede risiko- og sårbarhetsvurderinger i helse- og omsorgssektoren Overordnede risiko- og sårbarhetsvurderinger i helse- og omsorgssektoren Vegard Nore, beredskapsavdelingen i Helsedirektoratet Regional fagdag om ROS, FM M & R, Molde, 04.10.2017 1 Bakgrunnen Instruks

Detaljer

Aktivitet Forberedelse, gjennomføring, rapportering og oppfølging av Risikoanalyse.

Aktivitet Forberedelse, gjennomføring, rapportering og oppfølging av Risikoanalyse. RISIKOANALYSE OG FAREREDUSERENDE TILTAK Hensikt Å etablere en skriftlig oversikt på hva som kan gå galt med tilhørende sannsynlighetsgrad for at det skjer med gradering av konsekvens. Videre fastlegge

Detaljer

RISIKOANALYSE (Grovanalyse)

RISIKOANALYSE (Grovanalyse) RISIKOANALYSE (Grovanalyse) Mars Side 1 av 7 Risikoanalyse(Grovanalyse) Ifølge Norsk Standard (NS 5814) er begrepet risiko definert som: «Uttrykk for den fare som uønskede hendelser representerer for mennesker,

Detaljer

Norsk Jernbaneklubb Gamle Vossebanen TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 8-00. Vedlegg til rapport x-00

Norsk Jernbaneklubb Gamle Vossebanen TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 8-00. Vedlegg til rapport x-00 Norsk Jernbaneklubb Gamle Vossebanen TILSYNSRAPPORT Rapport nr 8-00 Vedlegg til rapport x-00 Norsk Jernbaneklubb Gamle Vossebanen TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 8-00 Arkivkode: 00/354 T631 Revisjonsdato:

Detaljer

SAK NR ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER

SAK NR ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER Sykehuset Innlandet HF Styremøte 23.02.17 SAK NR 017 2017 ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER Forslag til VEDTAK: Styret tar informasjonen om status for arbeidet med uønskede

Detaljer

statens jernbanetilsyn LKAB Malmtrafik AB TILSYNSRAPPORT NR

statens jernbanetilsyn LKAB Malmtrafik AB TILSYNSRAPPORT NR statens jernbanetilsyn LKAB Malmtrafik AB TILSYNSRAPPORT NR. 2012-33 1 Om revisjonen 3 2 Hovedfunn 3 3 Avvikssammendrag 4 4 Avvik 4 5 Observasjoner 6 6 Andre forhold 6 7 Gjennomføring 6 8 Generelt om revisjonen

Detaljer

Mandat informasjonssikkerhet. Avdelingsdirektør Arne Lunde Uh-avdelingen KD

Mandat informasjonssikkerhet. Avdelingsdirektør Arne Lunde Uh-avdelingen KD Mandat informasjonssikkerhet Avdelingsdirektør Arne Lunde Uh-avdelingen KD Definisjoner Informasjonssikkerhet handler om hvordan informasjonens konfidensialitet, integritet og tilgjengelighet blir ivaretatt.

Detaljer

RiskManager Avvikshåndtering Kurshefte for behandlere

RiskManager Avvikshåndtering Kurshefte for behandlere RiskManager Avvikshåndtering Kurshefte 1 BEHANDLE AVVIK... 4 1.1 Behandler mottar et nytt avvik...4 1.2 Egne notater i avviket...6 1.3 Godkjenn for behandling...7 1.4 Mulighet for overstyring/endring av

Detaljer

Oslo T-banedrift AS TILSYNSRAPPORT

Oslo T-banedrift AS TILSYNSRAPPORT statens jernbanetilsyn jernbane taubane park og tivoli Oslo T-banedrift AS TILSYNSRAPPORT Rapport nr. 21-11 Oslo T-banedrift AS TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 21-11 Saksnr: 11-1269 Revisjonsdato: 28.11. -

Detaljer

Risiko- og sårbarhetsanalyse I forbindelse med Detaljregulering for Felt B7b, Skorpefjell

Risiko- og sårbarhetsanalyse I forbindelse med Detaljregulering for Felt B7b, Skorpefjell Risiko- og sårbarhetsanalyse I forbindelse med Detaljregulering for Felt B7b, Skorpefjell I forbindelse med planarbeidet er det utfylt sjekkliste/kontrollspørsmål for miljøkonsekvensanalyse og ROS-analyse.

Detaljer

Jernbaneverket Ledelsesmøte TILSYNSRAPPORT. Rapport nr

Jernbaneverket Ledelsesmøte TILSYNSRAPPORT. Rapport nr Jernbaneverket Ledelsesmøte TILSYNSRAPPORT Rapport nr. 05-12 Møte med ledelsen i Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 05-11 Saksnr: 12/71 SF63 Møtedato: 27.2.2012 Foretak: Jernbaneverket Rapportens

Detaljer

Jernbaneverket. TILSYNSRAPPORT NR. 2014-20 Leverandørstyring

Jernbaneverket. TILSYNSRAPPORT NR. 2014-20 Leverandørstyring Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR. 2014-20 Leverandørstyring 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Konklusjon... 3 3 Avvik... 4 4 Observasjoner... 4 5 Andre forhold... 5 6 Om revisjonen... 5 6.1 Administrative data...

Detaljer

Årlig møte med ledelsen i Green Cargo AB TILSYNSRAPPORT

Årlig møte med ledelsen i Green Cargo AB TILSYNSRAPPORT Årlig møte med ledelsen i Green Cargo AB TILSYNSRAPPORT Rapport nr 17-05 Møte med ledelsen i Green Cargo AB TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 17-05 Arkivkode: 05/335 SF-632 Møtedato: 04.10.05. Foretak: Green

Detaljer

Saksgang: Styret Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 31/10/2016

Saksgang: Styret Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 31/10/2016 Saksframlegg Referanse Saksgang: Styre Møtedato Styret Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 31/10/2016 SAK NR 54-2016 Samlet risikovurdering for pasientreiseområdet 2016 Forslag til vedtak: 1.

Detaljer

Jernbaneverket. TILSYNSRAPPORT NR Tilsynsmøte om sporets beliggenhet

Jernbaneverket. TILSYNSRAPPORT NR Tilsynsmøte om sporets beliggenhet Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR. 2015-13 Tilsynsmøte om sporets beliggenhet 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Oppsummering... 3 3 Avvik... 4 4 Observasjoner... 4 5 Andre forhold... 4 6 Om tilsynsmøtet... 4 6.1

Detaljer

Betegnelser for konsekvens er vurdert i fem kategorier, med vurdering fra "Ufarlig" til "Katastrofal".

Betegnelser for konsekvens er vurdert i fem kategorier, med vurdering fra Ufarlig til Katastrofal. Vedlegg 1: ROS-analyse Risiko- og sårbarhetsundersøkelse: Reguleringsplan Trolldalen Utført av COWI AS. Dato: 13.12.2013 20.05.2014. Revidert: 04.06.2015 A034645 1. Generelt Eventuelle hendelser som planen

Detaljer

Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR STATUSMØTE/TILSYNSMØTE VUL/GVUL

Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR STATUSMØTE/TILSYNSMØTE VUL/GVUL Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR. 2016-25 STATUSMØTE/TILSYNSMØTE VUL/GVUL 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Oppsummering... 3 3 Avvik... 4 4 Observasjoner... 4 5 Andre forhold... 4 6 Om statusmøtet/tilsynsmøtet...

Detaljer

HVILKE RISIKOER LØPER VI NÅR ALLE DATAENE VÅRE ER I NETTSKYEN?

HVILKE RISIKOER LØPER VI NÅR ALLE DATAENE VÅRE ER I NETTSKYEN? HVILKE RISIKOER LØPER VI NÅR ALLE DATAENE VÅRE ER I NETTSKYEN? Bente Hoff Seksjonssjef Strategisk IKT-sikkerhet NSM SLIDE 1 Nasjonal sikkerhetsmyndighet (NSM) er Norges ekspertorgan for informasjons- og

Detaljer

Kunstnerdalen Kulturmuseum avdeling Krøderbanen TILSYNSRAPPORT

Kunstnerdalen Kulturmuseum avdeling Krøderbanen TILSYNSRAPPORT statens jernbanetilsyn jernbane taubane * park og tivoh Kunstnerdalen Kulturmuseum avdeling Krøderbanen TILSYNSRAPPORT Rapport nr. 14-12 Kunstnerdalen Kulturmuseum - avdeling Krøderbanen TILSYNSRAPPORT

Detaljer