det er noe i maten Om overfølsomhetsreaksjoner på mat Ragnhild Halvorsen, BKL Voksentoppen, Rikshospitalet

Transkript

1 det er noe i maten Om overfølsomhetsreaksjoner på mat

2 Det er noe i maten. Noen ganger er det ikke hva vi spiser, men at vi spiser.

3 Grunnleggende mekanismer ved overfølsomhetsreaksjoner Hypersensitivitet Generelt om immunresponsen Hva er spesielt med allergi?

4 Hypersensitivitet Immunologisk Biokjemisk - annet ALLERGI IKKE ALLERGISK OVERFØLSOMHET

5 Hypersensitivitet gir objektivt reproduserbare symptomer eller tegn etter eksposisjon for et definert stimulus i en dose som tåles av normale

6 Hypersensitivitet Immunologisk Allergisk hypersens. Ikke immunologisk IgE Non atopisk Insektstikk Parasitter Legemidler Annet Atopisk Ikke IgE T-celler (kontakteksem) Eosinofil inflamm. (gastroenteropati) IgG mediert (allergisk alveolitt) Annet Johansson et al Allergy 2001

7 Immunologisk hypersensitivitet (etter Gell og Coombs) Type I Type II Type III Type IV Anafylaktisk, (IgE) Cytotoksisk (IgG, IgM) Immunkomplekser Cellulær (T-celler)

8 Den cellulære immunresponsen APC T CD4+ IL-2 Aktivering T CD4+ IL-4 effekt IL-3 IFN-γ fasen B Gjenkjennelse IL-2 Drap APC T CD8+ Aktivering T CD8+ Infisert celle

9 Den humorale immunresponsen CD28 B7 T B CD40L CD40 IL-2 IL-4 IL-5 IgM IgA IgG IgE (IgD) Plasmacelle

10 Type I hypersensitivitet Anafylaktisk straksreaksjon Skyldes en reaksjon mellom cellebundet IgE og allergen IgE produksjon som resultat av en overvekt av T celler med en atopisk cytokinprofil eller en underproduksjon av IFN-γ IFN-γ og IL-2 er typiske Th1 cytokiner mens IL-4 og IL-13 er typiske Th2 cytokiner

11 Hva er så spesielt med en allergisk reaksjon Egentlig ingenting en allergisk reaksjon er en immunrespons

12 Immunsystemet beskytter mot fremmed Når eget oppleves som fremmed er resultatet autoimmunitet Når dagligdagse proteiner oppleves som farlige er resultatet allergi Allergi er en immunrespons som skyter over mål

13 Allergi er immunologisk betinget hypersensitivitet Atopi er en personlig eller familiær tendens til å produsere IgEantistoffer som svar på små doser allergen, vanligvis proteiner, og utvikle typiske symptomer som astma, rhinoconjunctivit eller eksem

14 Unormale reaksjoner på mat Toksiske Ikke toksiske Immunologisk Ikke immunologisk IgE Ikke IgE Enzym Farma Psyko Andre atisk kologisk logisk

15 Forekomst av unormale reaksjoner på mat 1-2 % i en normalbefolkning når man ser bort fra pollenrelaterte matreaksjoner og cøliaki, har overfølsomhetsreaksjoner 0,5 1 % har cøliaki 5 % av alle større barn og voksne har reaksjoner på mat i forbindelse med en pollenallergi 3-8 % av barn mellom 0 og 3 år har matreaksjoner, hovedsakelig allergiske

16 Matvareallergi Er en immunologisk reaksjon, dvs immunsystemet er involvert i reaksjonen Er først og fremst et problem i barneårene Kan føre til alvorlige reaksjoner (anafylaksi) Diagnosen stilles ved en kombinasjon av allergiutredning og klinikk Reaksjonen forsvinner ofte med årene

17 Immunologiske reaksjoner på mat. IgE medierte straksreaksjoner Straksreaksjoner via andre immunglobuliner (IgG, IgG4???) Cellulære immunreaksjoner Immunkomplekser Ofte uklart om påvist immunologisk reaksjon er årsak til eller resultat av reaksjonen.

18 Immunologisk reaksjon på mat Straksreaksjoner - IgE anafylaksi Urticaria Astma (helst i forbindelse med en generell reaksjon) Intermediære reaksjoner - +/- IgE Astma / eksem Forsinket reaksjon IgE. Cellulær reaksjon eksem astma Annen immunologisk reaksjon cøliaki

19 Ikke allergiske overfølsomhetsreaksjoner Er uavhengig av immunsystemet Årsakene er mange og ikke alltid lette å påvise Reaksjonene er oftest doseavhengig Reaksjonene er så godt som aldri livstruende Forekommer i alle aldere

20 Ikke allergiske overfølsomhetsreaksjoner Enzymdefekter Laktoseintoleranse reaksjon på melkesukker Andre disaccharidasemangler Intoleranse mot acetylsalicylsyre Intoleranse mot tilsetningsstoffer (?) Reaksjon på farmakologisk aktive substanser biogene aminer

21 Matallergi er det noe spesielt?? Følger annen allergi den allergiske marsjen

22 Matallergi er det noe spesielt?? Følger annen allergi den allergiske marsjen Matallergener er ofte proteiner som forekommer i størst mengde i maten Noen typer proteiner er ofte matallergener 2S albuminer / lagringsproteiner i frø/nøtter Patogenrelaterte /forsvarsproteiner Lipid transfer protein etc

23 Matallergener Er også luftveisallergener (fiskedamp, eggdamp, hvetestøv) Er også hudallergener (kontakturtikaria, kontakteksem) Viktige i yrkesmedisin (eks. fiskeindustrien)

24 Faktorer som medvirker til utvikling av matallergi Atopikere Polleneksponering Pollen-matsyndromet (oralt allergisyndrom) Nøtteallergi (ofte kryssreaksjon, i sør-europa ofte primær allergi mot et LTP Eksponering for andre luftveisallergener (midd) Kryssreaksjon midd-snegler og midd skjell/bløtdyr/ skalldyr(?) Kulturelle forhold matkultur matvalg og når introduksjon av matvarer Tillagingsmåte Koking eller røsting av peanøtter varmebehandlete kamskjell Varmelabile allergener

25 De vanligste symptomene ved matreaksjoner hos barn Urticaria/angioødem Eksemforverring Gastrointestinale symptomer (straks og senreaksjoner) Anafylaktiske straksreaksjoner - generell reaksjon allergisk sjokk

26 Andre symptomer som kan oppfattes som matrelaterte (men ikke nødvendigvis er det) Adferdsproblemer - uro Gjentatte luftveisinfeksjoner Hodepine Ledd og muskelsmerter

27 Viktigste symptomer hos voksne Hovedsakelig mage-tarm symptomer Obs alle andre årsaker til mage-tarmproblemer Urtikaria / angioødem ved de typiske IgE medierte allergiene (nøtter, kryssreaksjoner) Anafylaksi obs bare en liten andel anafylaksier hos voksne skyldes reaksjoner på matvarer

28 Faktorer som kan medvirke til eller forsterke en reaksjon Fysisk anstrengelse Mentalt stress Alkohol Kald drikke NSAID Fett i maten etc

29 Eksem i tarmen?? Er det en sammenheng mellom atopisk eksem og matvareallergi? pro et con

30 Pro Atopisk eksem rammer i hovedsak barn før 5-års alder Matallergi hyppigst hos sped- og småbarn Barn med atopisk eksem utvikler ofte luftveisallergier og andre atopiske sykdommer som astma og rhinitt Barn med atopisk eksem har ofte høye IgE nivåer og positive prikktester og IgE på en rekke allergener, også mat.

31 Con Eliminasjon av matvarer har ofte skuffende dårlig effekt på eksemet Strenge dietter kan ha uheldig innvirkning på eksem hos barn. Dårlig ernæring? For lite fett i kosten? AD er en multifaktoriell lidelse hvor mat og dietter ofte har bare marginal betydning, særlig etter 2 års alder.

32 De vanligste matvarene som fører til allergi Egg Melk Fisk Peanøtt Nøtter (trenøtter) Skalldyr Hvete Soya

33 Vanlige matvarer som fører til allergi forts. The big 8 2 fra sjøen fisk, skalldyr 2 fra fjøset egg, melk 2 fra åkeren soya, hvete 2 nøtter trenøtter, jordnøtter står for > 90 % av alvorlige reaksjoner MEN nye allergener dukker opp og viser seg å ha betydning (eks. kiwi, selleri, frø)

34 Kumelkallergi, IgE mediert Vanlig hos sped- og småbarn 3-5 % av 1-åringer har allergi mot kumelk Sensibilisering kan skje via morsmelken Det er ikke uvanlig med positiv prikktest allerede i første leveår Toleranse inntrer vanligvis før 5 års alder Positiv prikktest (og spesifikt IgE) vedvarer lenger enn klinisk allergi

35 Kumelkallergi, ikke-ige, eller kumelkprotein intoleranse Diagnosen er noe omstridt Symptomene er de samme som ved IgE mediert allergi Det finnes ingen laboratorietester - IgG og IgA påvisning har ingen påvist diagnostisk betydning Diagnosen må stilles ved hjelp av kostforsøk

36 Lactose intoleranse er en reaksjon på melkesukker starter vanligvis etter ammeperioden er en normaltilstand i Asia, Afrika og til dels i syd-europa toleranse for melkeprodukter er varierende, vanligvis tåles litt, men ikke mye syrnede melkeprodukter tåles bedre enn søte, gul ost tåles, men ikke brun

37 Allergi eller cøliaki ved reaksjon på hveteprotein? IgE mediert klinisk betydningsfull allergi mot hveteprotein er relativt sjelden Symptomer kommer nesten alltid innen 3-4 timer Ofte kombinert med anstrengelse Kan gi alvorlig anafylaksi

38 Allergi eller cøliaki forts. Cøliaki er vanlig, forekommer hos 0,5 1 % Er en reaksjon på glutenprotein Symptomene er mange og forskjellige, men ikke straksallergiske Gastrointestinale symptomer hyppig, men ikke obligat

39 Pollenrelaterte matreaksjoner Bjerkepollen Eple Pære Gulrot Fersken Selleri Kiwi Nøtter, mandler m.fl.

40 Pollenrelaterte matreaksjoner Gresspollen Kornsortene Linser, bønner Erter Burot Selleri Urtekrydder Persille m.fl.

41 Trygge matvarer All slags rent kjøtt Kalkun Kokte poteter Kokte grønnsaker Ris Salt/sukker Te

42 Hvordan stilles diagnosen ved unormale reaksjoner på mat? Grundig sykehistorie (når, hvor etc) obs! ikke glem gastro-problematikk magesmerter / løs mage er ikke alltid allergi!! Allergiutredning Eliminasjon og reintroduksjon av mistenkt mat Provokasjoner

43 Sykehistorie Familiær forekomst allergi, cøliaki Atopisk eksem eller annen atopi Beskrivelse av symptomene Sammenheng mellom symptomer og matinntak Hvilke matvarer gir symptomer - ev. beslektede matvarer som ikke gir symptomer Hvem observerer symptomer Når observeres symptomer

44 Allergiutredning Hva sier en positiv test? Positiv prikktest / s-ige betyr at et individ er sensibilisert med allergenet, dvs. har en immunologisk reaksjon. Det sier ingen ting om klinisk sykdom. For noen matallergener kan man se en viss sammenheng mellom spesifikt IgE og klinikk (eksempel: egg, melk, fisk, nøtter, peanøtter)

45 Allergiutredning Er IgE involvert i matreaksjonen? Prikktest og spesifikt IgE gir liten informasjon om klinisk sykdom Klinisk betydning avhengig av tolking av sykehistorie, laboratoriefunn og kunnskap om ekstraktene som brukes til testing

46 Spesifikt IgE klinisk nytte ved matvareallergier Mulighet for å forutsi en positiv reaksjon på provokasjon med 95 % sikkerhet Egg > 6 kua/l Melk > 15 kua/l Fisk > 20 kua/l Peanøtt > 15 kua/l Sampson et al 2000

47 Spesifikt IgE klinisk nytte ved matvareallergier Mulighet for å forutsi en negativ reaksjon på provokasjon med 95 % sikkerhet Egg < 0,6 kua/l Melk < 0,8 kua/l Fisk < 0,9 kua/l Peanøtt < 0,35 kua/l Hvete < 5 kua/l Soya < 2 kua/l Sampson et al 2000

48 Diagnosen matvareoverfølsomhet kan bare stilles etter en samlet vurdering hvor kostforsøk i de aller fleste tilfeller inngår Å fjerne viktige matvarer fra kosten uten en sikker diagnose er et overgrep. Sikker diagnose er ALDRI alene basert på laboratorietester

49 Eliminasjon og provokasjon Eliminasjonsdiett i 7-14 dager, noen ganger lenger Gjenintroduksjon av en og en matvare start med den matvaren som er minst mistenkt vent en dag før ny gjenintroduksjon Ved mistenkt positiv reaksjon gjøres provokasjon

50 Eliminasjonsdietter Kan være en enkel kost uten egg, melk, fisk, nøtter og erter Kan være mer omfattende hvor bare enkelte matvarer er tillatt som f.eks. mais/ris, lammekjøtt/kalvekjøtt og en kokt grønnsak samt te og vann å drikke

51 Bedring med eliminasjonsdiett Det foreligger en reell intoleranse mot mat Det kan være tilfeldigheter Placeboeffekt

52 Hensikten med kostforsøk ved matreaksjoner sikre et bredest mulig matvareutvalg sikre god ernæring unngå aversjon mot mat unngå unødvendige dietter Prøv først og fremst ut ernæringsmessig vesentlige matvarer

53 Resultater fra en pilotundersøkelse på Voksentoppen 72 barn januar-juni ,5 provokasjon pr barn 80 % negative 20 % positive Vanligste symptomer urtikaria, eksemoppbluss 13 % begynnende anafylaksi En eller flere matvarer ble frigitt i 89 % av tilfellene A K W Søyland og R. Halvorsen Tidsskr norske lægefor juni, 2003

54 Diagnostiske tester som ikke er tilstrekkelig dokumentert (og derfor ikke kan anbefales brukt) Spesifikt IgG/IgG4 Cytotoxiske tester (Nutron, ALCAT) Håranalyse for spormetaller Intradermal provokasjons-neutralisasjons test Kinesiologi

55 Er det farlig å overdiagnostisere matintoleranser? Feilernæring Sosial isolering Overser andre årsaker til symptomene Overfokusering på det syke Økonomisk belastning

56 Eliminasjonsdietter til barn Ingen barn må settes på restriktive dietter uten at en sikker reaksjon på mat er påvist ved anerkjente diagnostiske metoder

57 Ina 1 1/2 år Anamnese Kløe uten egentlig å ha eksem fra spedbarnsalder Litt løse avføringer Eldre søster på diett - Ina fikk derfor melkeerstatning fra tidlig spedbarnsalder (Nutramigen og Pep-dite) Foreldrene mener hun er hyperaktiv og blir mer aktiv og ukontrollerbar av en rekke matvarer Legges inn til utvidelse av kosten

58 Undersøkelser og funn Frisk og fin 11/2- åring Observasjon i avdelingen og i barnehagen - ingen tegn til uvanlig adferd - ingen unormal aktivitet Prikktest og spes. IgE negativ - ingen tegn til IgE mediert allergi

59 Kostprovokasjoner dobbelt blind ga ingen reaksjoner - verken fra hud, mage-tarm eller på adferd. Noe uenighet mellom personale og mor mht hva som er unormal adferd Konklusjon Ikke påvist allergi eller andre matvarereaksjoner hos en ellers tilsynelatende frisk 11/2 åring

60 Liv, 15 måneder. Eksem fra 3 måneders alder, i perioder vanskelig å behandle, sekundærinfisert. I tillegg mye løs mage og hyppige, illeluktende avføringer. Prikktest og spesifikt IgE ved annet sykehus, alt negativt. Eksemet skulle være forskriftsmessig behandlet, men foreldrene var engstelige for steroidbruken slik at resultatet ble underbehandling.

61 Mage-tarmproblemene var konstante og vektøkningen lite tilfredstillende. Mor ammet i 2 måneder, begynte så gradvis med morsmelk-erstatning, og kuttet ut ammingen helt ved 4 måneders alder. Tiltak: Liv ble satt på en enkel eliminasjonsdiett helt uten kumelk og kumelk-produkter og minus egg etter samtale med og vurdering av klinisk ernæringsfysiolog

62 Kontroll etter 2 måneder: Avføringen hadde normalisert seg, Eksemet var fortsatt utbredt i perioder, men lettere å behandle og ble holdt i ro med vanlig smøreregime. Provokasjon med kumelk i økende doser opp til 4 dl i løpet av 2 dager: Diare og mer kløe 2. dagen. Konklusjon: Ikke IgE mediert kumelkallergi. Kumelkfri kost og ny provokasjon etter to år.

63 Reaksjoner på mat hos barn Matreaksjoner har en topp ved 1 års alder og vanligst er allergi mot egg fulgt av kumelk. Etter tre års alder er reaksjoner på frukt og grønnsaker som henger sammen med pollenallergi vanligst Cøliaki forekommer hos 0,2-0,5 % i hele befolkningen Laktoseintoleranse er sjelden blant etnisk norske barn

64 Konklusjoner Det er mange årsaker til reaksjon på mat, allergi er bare en av dem. Symptomatologien er mangfoldig, men oftest fra munnhule/mage-tarm eller huden Vanligst er reaksjon på pollenrelaterte matvarer (alle) og egg / melk (små barn) Reaksjon på tilsetningsstoffer forekommer, men er sjeldne Diagnosen matallergi/overfølsomhet krever kostforsøk (eliminasjon/provokasjon) Behandlingen er årsaksrettet