KVALITET I SÅRBEHANDLING

Transkript

1 Universitetet i Agder Fakultet for helse- og idrettsfag Institutt for helsefag Hovedprosjektoppgave HSI 409 KVALITET I SÅRBEHANDLING 25. mai 2011 Gruppe 1 Bodil Helene Bach Anne Bergland Jassim Abood Senad Rebac Antall sider: 79 Antall ord: Dato: 25. mai 2011

2 Sammendrag Utgangspunktet for denne oppgaven var vår felles interesse for sårbehandling, og for å se på hvordan telemedisinsk teknologi kunne bedre kvaliteten på behandlingen av kompliserte sår. Vi antok at bruk av telemedisinsk teknologi kunne bidra til raskere og mer effektive behandlingsforløp, økt pasienttilfredshet og økt kompetanse hos involvert helsepersonell bedre sårbehandling, økt kompetanse hos kommunehelsepersonell. Oppgavens tittel er Kvalitet i sårbehandling, og vår problemformulering er: Hvordan kan samhandling ved bruk av telemedisinsk teknologi bedre kvaliteten på behandling av kompliserte sår? Vi har valgt en kvalitativ tilnærming til forskningsspørsmålet, der vi har benyttet oss av metoder som litteraturstudie, intervju både semistrukturerte og ustrukturerte, og dokumentstudie. Det er utført litteratursøk i bibliotek, samt innhentet litteratur fra vårt eget nettverk i Norge og Danmark. Vi har intervjuet personer som er eller har vært involvert i sårbehandlingsprosjekter med bruk av telemedisinsk teknologi. Vi har også gjennomført en studietur til Danmark der vi fikk innblikk i forskjellige telemedisinske løsninger i bruk. Vi har i vår datainnsamling og i litteratursøk gjort funn som bekrefter vår problemstilling så vi kan si at bruk av telemedisinsk teknologi bidrar til bedre kvalitet på sårbehandling av kompliserte sår. Vi skisserer gevinster som økt kompetanseutvikling (gjennom dialog under pasientbehandling og med tilrettelagt opplæring), økt pasienttilfredshet (herunder raskere behandlingsforløp og sårtilheling, økt brukermedvirkning = økt livskvalitet), bedre organisering av tjenesten og kostnadsbesparelser relatert til alle effekter. Alt dette bidrar til en bedre kvalitet i sårbehandlingen. Vi skisserer i vår konklusjon noen områder hvor det fortsatt er utfordringer for at slike tjenester skal kunne spres i stor skala. Vi påpeker behov for kvalitative og kvantitative studier som kan dokumenter effekter bedre enn i dag. Det er også behov for teknisk tilrettelegging med hensyn til norsk lovgivning og sikkerhetskrav, økt utnyttelse av potensialet med bruk av e-læring i kompetanseutviklingen og som tilskudd til selve tjenesten, utforming av standardiserte løsninger for organisering av tjenesten og etablering av finansieringsordninger som kan sikre en stabil tjeneste.

3 Forord Denne prosjektoppgaven er skrevet i forbindelse med masterstudiet i Helse- og sosialinformatikk ved Universitetet i Agder, andre semester våren Målet med prosjektoppgaven har vært å lære prosessen med å skrive en problemorientert prosjektoppgave, lære vitenskapelig metodekunnskap, samtidig som vi har kunnet fordype oss i et felt innen helse- og sosialinformatikk. I pilotprosjektoppgaven høsten 2010, valgte vi å skrive om samhandling innen sårbehandling ved bruk av telemedisinsk teknologi og har fortsatt med samme tema i hovedprosjektet. Gruppe 1 har bestått av følgende medlemmer: Bodil Helene Bach barnesykepleier/rådgiver, ehelse og telemedisin, Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin, Anne Bergland sykepleier/seniorrådgiver, Helsebiblioteket, Jassim Abood geriatrisk sykepleier, Porsgrunn kommune, Senad Rebac elektronikk ingeniør/rådgiver, Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin. Vi har alle forskjellige arbeidserfaringer, selv om tre av gruppens medlemmer er sykepleiere. Det har vært nyttig for arbeidsprosessen at vi også har hatt med en med et teknologisk perspektiv. Dette har gitt gruppen en bredere plattform å stå på, og det har vært nyttig for å få synspunkter fra andre synsvinkler enn kun det sykepleiefaglige. Dette har vært en lang og lærerik prosess og vi vil gjerne takke alle som har hjulpet oss med denne oppgaven. Først vil vi takke vår veileder, Hans Olav Omland, som har kommet med konstruktive tilbakemeldinger og hjulpet oss og ikke minst oppmuntret oss når motet var nedadgående. Vi vil også takke Ole Hejlesen, Universitetet i Aalborg, som var ansvarlig for et veldig interessant og lærerikt program til vår studietur. Han brukte en hel arbeidsdag på å kjøre oss rundt i Aalborg, slik at vi skulle få med oss mest mulig av det Aalborg hadde å by på av telemedisin. En takk rettes også til Aalborg Sygehus Århus Universitetshospital og staben hos Tunstall Healthcare, som presenterte muligheter med hjemmemonitoreringer. Ikke minst rettes en takk til studentene ved universitetet som også bidro med sine prosjektpresentasjoner denne dagen. Videre takker vi Janne Rasmussen og Aske Denning fra MedCom i Danmark, som sammen med en stab erfarne folk, tok i mot oss på Odense Sykehus, og ga oss en veldig fin gjennomgang av sårjournalen Pleje.net og erfaringene med bruk av denne sårjournalen i sårbehandling. Takk også til de informantene som har bistått oss i datainnsamlingen fra NST og Helse Vest. Og sist, men ikke minst, så takker vi våre familier, som har vært tålmodige i denne prosessen.

4 Innhold 1.0 INNLEDNING Telemedisin hva er det? Prosjektoppgavens innhold og inndeling Definisjoner og forklaringer LITTERATURGJENNOMGANG Fakta og forekomst av kompliserte sår Sårbehandling uten bruk av telemedisinsk teknologi Sårbehandling ved bruk av telemedisinske teknologi Strategi og sikkerhet Helse og samhandlingsstrategier Personvern og informasjonssikkerhet METODE Litteratursøk/litteraturstudie Datainnsamling i Norge Intervju og dokumentstudie Datainnsamling i Danmark Intervju og dokumentstudie Metodekritikk DATAINNSAMLING Presentasjon av data Prosjekt Helse Vest Pleie.net Semistrukturerte intervju Datainnsamling studietur Analyse Hovedfunn Pasienttilfredshet... 37

5 4.3.2 Økt kompetanseutvikling Organisering Tekniske og sikkerhetsmessige utfordringer KONKLUSJON GRUPPEPROSESS Planlegging Møter Skrivearbeid LITTERATURLISTE Dokumenthenvisning VEDLEGG Vedlegg 1 Sårjournal Vedlegg 2 Problemformuleringslogg Vedlegg 3 Beskrivelse av MinDoktor Vedlegg 4 Intervju Vedlegg 5 Intervju Vedlegg 6 Program studietur Ålborg Vedlegg 7 Program studietur Odense Vedlegg 8 Samarbeidskontrakt Vedlegg 9 Fremdriftsplan Vedlegg 10 Problemtre... 72

6 1.0 INNLEDNING Prosjektgruppe 1, HSI409 ved Universitetet i Agder, består av tre sykepleiere og en ingeniør. En sykepleier hadde erfaring fra kommunehelsetjenesten så valg av tema ble allerede foretatt under oppstart av pilotprosjektet og ble forankret i kommunehelsetjenestens utfordringer ift kvalitet på sårbehandling ved sykehjem og i hjemmetjeneste. En sykepleier og ingeniøren i gruppa har i mange år arbeidet ved Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin (NST), noe som innvirket på denne prosjektoppgavens vinkling ift medisinskfaglig tema. Sykepleieren i gruppen fra kommunehelsetjenesten har beskrevet dagens situasjon ift behandling av kompliserte sår, slik han opplever det den fungerer i egen kommune, men som også understøttes i litteratur som legges til grunn i denne oppgaven. På sykehjem og i hjemmetjenesten møter helsepersonell store utfordringer ved behandling av kompliserte sår. I dag kontaktes sykehjemmets tilsynslege eller pasientens fastlege via telefon for å få pasientene henvist til spesialist. Etter at tilsyns-/fastlege har henvist pasientene til spesialisten opplever pasientene ofte lang ventetid på behandling. Etter behandling hos spesialist, lages en behandlingsprosedyre for videre behandling og oppfølging av såret i kommunen. I tillegg sendes epikrisen til tilsyns-/fastlegen og etter dette overlates hele ansvaret for videre oppfølging og behandling til kommunehelsetjenesten. Det dreier seg ofte om kompliserte sår som ikke blir bedre, eller forverres under oppfølging og de må ofte henvise pasienten på nytt til spesialisten og repetere prosessen. Sårbehandling og prosedyrer mangler kontinuitet, oppdaterte prosedyrer og tilstrekkelig dokumentasjon, noe som også innvirker til å påføre pasienten mye smerte, lite effektiv behandling og lang ventetid. Prosjektgruppen ønsket å se nærmere på hvordan dagens samhandling kan gjøres bedre ved hjelp av telemedisinsk teknologi og hvordan denne kan innvirke på behandlingens kvalitet ved å øke kompetansen hos personell som er involvert i sårbehandlingen. Vil bruk av telemedisinsk teknologi også kunne bidra til gevinster som raskere sårtilheling, reduksjon av unødige plager og lidelser og færre innleggelser? Gruppen har derfor valgt følgende problemformulering: Hvordan kan samhandling ved bruk av telemedisinsk teknologi bedre kvaliteten på behandling av kompliserte sår? 1

7 1.1 Telemedisin hva er det? Det er nødvendig å ha kjennskap til hva telemedisin er, får å kunne diskutere dette temaet. Bruk av informasjonsteknologi i pasientbehandling ble en realitet da man etablerte det som i dag er Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin(nst) i Tromsø. Dette var et samarbeid mellom Telenor FoU og Universitetssykehuset i Nord Norge HF (UNN HF). NST som forsknings- og kompetansesenter innen telemedisin, skal samle, produsere og formidle kunnskap om telemedisinske tjenester, både nasjonalt og internasjonalt og arbeide for at telemedisinske tjenester tas i bruk (Bach et al., 2010). Den vanligste definisjonen, som er vedtatt av EU-kommisjonen i 1990, sier at telemedisin er: Undersøkelse, overvåking og administrasjon av pasienter og opplæring av pasienter og personal ved hjelp av systemer som gir tilgang på ekspertise og pasientinformasjon, uavhengig av hvor pasient og kompetanse er geografisk lokalisert. Telemedisin er en metode for å tilby helsetjenester over avstand, der man flytter informasjon om pasienten, istedenfor pasienten, noe som medfører at avstanden mellom pasienten og den medisinske kompetansen er av mindre betydning. NST sier på sine websider: Telemedisin er bruk av IKT til samhandling om helseformål. Det handler her om å forflytte eller utveksle pasientinformasjon istedenfor pasienten. Dette gir også pasientene en mulighet for å ha direkte kontakt med helsepersonell fra eget hjem, enten via PC, mobiltelefon eller TV (NST, 2011). Innenfor sårbehandling gjøres det i dag hovedsakelig ved at hjemmesykepleier har denne kontakten med spesialisthelsetjenesten under konsultasjon hos pasienten (Nyheim, 2010). En slik oppfølging kan også gjøres som en direkte webbasert konsultasjon mellom spesialist og pasient/pårørende (Schopf et al., 2010). 1.2 Prosjektoppgavens innhold og inndeling Prosjektet er inndelt i 6 kapitler. Kapittel 1 (innledning), inneholder beskrivelse av temaområde, bakgrunn for problemformulering og beskrivelse av telemedisin. Kapittel 2 (Litteraturgjennomgang), belyser områder for å svare på problemstillingen om hvordan telemedisinsk teknologi kan bidra til bedre kvalitet på behandling av kompliserte sår. kapittel 2.1 redegjør vi for fakta rundt forekomst og behandling av kompliserte sår i Norge og Europa. Dette har betydning for at leseren skal kunne sette seg inn i det aktuelle fagfeltet. I kapittel 2.2 beskrives en del eksempler på sårbehandling uten bruk av telemedisinsk teknologi, som beskrevet i innledningen, men med nye organiseringsformer. kapittel 2.3 beskriver sårbehandling ved bruk av telemedisinsk teknologi med erfaringer nasjonalt og internasjonalt. Kapittel 2.4, bruk av telemedisinsk teknologi kan gi utfordringer ift organisering (mellom 2

8 tjenestenivå), sikkerhetsperspektiver (datasikkerhet og personvern). Kapittel 3 (metode), beskriver de metodene vi har benyttet i prosjektoppgaven. Kapittel 4 (Datainnsamling), er en presentasjon (4.1) og analyse (4.2) av data funnet i vår datainnsamling. Kapittel 4.3 drøfter hovedfunn mot den litteratur vi har samlet. Kapittel 5 (Konklusjon), oppsummerer prosjektet og trekker konklusjoner som er drøftet. Kapittel 6 (Gruppeprosess), har vi valgt å ta med for å beskrive den arbeidsprosessen vi har hatt underveis i prosjektperioden. Dette er en øvelse (prøvelse) i samarbeid i team, for å løse en felles oppgave, noe vi synes har vært viktig og derfor har vi dokumentert en del av den struktur vi etablerte i dette samarbeidet. Kapittel 7 (Litteraturliste), er inndelt i litteraturliste og henvisningsliste. Litteraturlisten dekker referanser i dokumentets litteraturdel, mens henvisningslisten er relatert til dokumenter og Internettadresser funnet i vår datainnsamling. Kapittel 9 (Vedlegg), presenterer dokumentets 10 vedlegg. 1.3 Definisjoner og forklaringer For å unngå spørsmål underveis i oppgaven, er det nødvendig med noen få forklaringer på begrep som går igjen i dokumentet. NST MedCom Pervasive Healthcare Pleje.net Pleie.net UNN HF Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin Non profit samarbeid mellom myndigheter, organisasjoner og private firmaer med tilknytning til den danske sundhedssektor. Gjennomgående behandling Dansk versjon av sårjournal Norsk versjon av sårjournal Universitetssykehuset i Nord Norge HF 3

9 2.0 LITTERATURGJENNOMGANG 2.1 Fakta og forekomst av kompliserte sår Det er først og fremst den eldre delen av befolkningen som rammes av kompliserte sår (Lindholm, 2004; Gjersvik, 2005). Gjennomsnittsalder for pasienter med kompliserte sår er år og disse har ofte et tilbud fra landets kommunehelsetjeneste (Lindholm, 2004). Pasienter med kompliserte sår utgjør en betydelig gruppe med stor belastning for nasjonale helsebudsjetter. I Sverige utgjør behandling av kompliserte sår 1,5 % av helsebudsjettet, og det er grunn til å tro at kostnadene er tilsvarende her i Norge (Gjersvik, 2005). Man regner generelt på europeisk basis at 1 2 % av helsebudsjettene går til behandling av venøs insuffisiens (Slagsvold et al., 2005). Danmark har de samme utfordringer når det gjelder behandling av kompliserte sår. Når det gjelder området diabetes for eksempel, vil ca. 15 % av befolkningen få minst et fotsår (Bloomgarden, 2000; Goodridge et al., 2006). Det er estimert at for pasienter i Danmark vil få behov for å gjennomføre amputasjoner grunnet problemer med kompliserte sår (Bjerg, 2000). Den danske diabetesorganisasjonen har estimert at en amputasjon koster fra 0,5 til 1 million, så det er en kostbar behandlingsform (Diabetesforeningen, 2003.). Studier har vist at en forbedring av sårbehandling kan redusere amputasjoner, noe som understreker at det er et behov for spesialisert behandling ved kompliserte sår (Watkins, 2003). En rapport fra Københavns Amt anslo i 2005 at utgiftene til sårbehandling i Danmark totalt var 2,8 mia. kr. hvert år svarende til 2,5 % av de samlede helseutgifter, og det er kommunene som bærer 80 % av disse utgiftene (Københavns Amt, 2005). Det er og påvist at kompliserte sår er assosiert med forringet livskvalitet, sosiale begrensninger og smerter (Ribu et al., 2006). Nygaard (2009) hevder at sykdomsforløpet hos pasienter med kompliserte sår er ressurskrevende, ofte langvarig og dette medfører store samfunnsøkonomiske utgifter. Det er et stort forbedringspotensial innen forebygging og tidlig behandling som kan forkorte et langvarig og ressurskrevende forløp og dermed vil bidra til store samfunnsøkonomiske innsparinger. Et viktig verktøy for å oppnå dette er gjeldende regler anvist i Helsedirektoratets prioriteringsveiledere, som beskriver rett til helsehjelp og frister for dette. Her benyttes begrep som rett til prioritert helsehjelp synonymt med lovens begrep rett til nødvendig helsehjelp. Hensikten er å synliggjøre at det sentrale med rettighetsvurderingen er å prioritere pasienter ut fra den enkeltes behov. Begrepet prioritert helsehjelp er også mer i samsvar med den allmenne forståelsen av prioriteringsforskriften. Dette innebærer at det brukes to 4

10 begreper for samme lovmessige forhold. Men som hovedregel for sår gjelder retten til prioritert helsehjelp med en maksimumsfrist på 2 uker ved mistanke om immunologiske sår/vaskulittsår/diabetiske fotsår, 4 uker ved nyoppståtte sår med uklar genese, og ellers 12 uker ved kroniske sår (Helsedirektoratet, 2008). Utredning og behandling krever også et tett samarbeid med ulike faggrupper med spesifikk kunnskap innen sitt fagområde. Sykepleierens kompetanse er avgjørende for å yte god helsehjelp til pasienter som bor hjemme eller på sykehjem (Fjørtoft, 2006), men behandling av kompliserte sår krever ofte spesialistkompetanse. Sårdiagnostisering er derfor viktig og behandlingen må ta utgangspunkt i den primære årsak til manglende sårheling (Gjersvik, 2005). Det er imidlertid dokumentert at kunnskapen om sårbehandling hos sykepleiere i kommunehelsetjenesten er utilstrekkelig (Haram et al., 2003; Øien et al., 2006; Sundhedsforvaltningen., 2005). Å handle målrettet på bakgrunn av viten er vesentlig forskjellig fra å famle seg frem på bakgrunn av antagelser. Helsepersonell må inneha solid og oppdatert kunnskap (Samspill 2.0 ( )). For å kunne utvikle faget, kreves solid faglig kompetanse og systematisk oppfølging med daglige diskusjoner, refleksjoner, jevnlig veiledning og utdanning. Skal vi lykkes i sårbehandlingen er det også en forutsetning med tett samarbeid mellom spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjeneste (Pukstad et al., 2008). Det er viktig med god medisinsk kompetanse for å sikre denne kvaliteten, for de eldre har mange sykdommer og mange av dem lider med sine kompliserte sår. For å innføre kunnskap som er oppdatert, vil det også være behov for systematisk oppfølging innenfor sårbehandling. I strategiplanen Samspill 2.0 anbefales det derfor å etablere prosedyrer for ambulerende sårteam, tverrfaglige team som bidrar primært med kompetanseoverføring, tilsyn og oppfølging til pasienter som lider med komplisert sår (Samspill 2.0 ( )). 2.1 Sårbehandling uten bruk av telemedisinsk teknologi I tillegg til sårbehandling, som beskrevet i innledningen, hvor pasienten henvises til poliklinikk og evt. innleggelse, ser vi at det i kjølvannet av dagens strategiplaner oppstår nye samhandlingsformer mellom sykehus og innenfor sårbehandling. Etablering av tverrfaglig team, som anbefales i Samhandlingsreformen viser seg i flere former (St.meld. nr. 47, ( )). Eksempler på dette kan sees flere steder i samarbeid mellom sykehus og kommuner. Høsten 2009 startet kommunene Asker og Bærum et samarbeid om standardiserte behandlingsforløp innen sårbehandling. Målet var god sårbehandling ved likeartet konsistent sårbehandling. Ved hjelp av tydelig og hensiktsmessig arbeidsdeling, ville de hindre unødig 5

11 forflytning av pasienter, forebygge unødige komplikasjoner og unngå unødige innleggelser. Sykehuset gjennomførte en prevalensundersøkelse av kompliserte sår i somatiske avdelinger og hjemmetjenesten gjorde en kartlegging av forekomst av sårbehandling i hjemmetjenesten, hos allmennleger og på sykehuset (Asker og Bærum kommune, 2009). Det ble igangsatt tiltak som omfattet faglige standarder, tydeligere arbeidsdeling og et undervisnings- og veiledningsprogram. Sykehuset og kommunene etablerte en felles faglig arbeidsgruppe som fungerte som et ambulerende team på individnivå (pasientmedvirkning på individnivå er samarbeid mellom den enkelte pasient og kommunalhelse tjeneste) og systemnivå (brukerorganisasjonene er representert på ulike nivå for å ivareta brukernes erfaringer). Det ble utviklet sårprosedyrer og teamet ga råd og veiledning til helsepersonell i sykehuset og i kommunene (Asker og Bærum kommune, 2009). Et annet eksempel er Notodden kommunes sårprosjekt, der hovedmålet var å kvalitetssikre og utvikle sårbehandlingstilbudet ved Notodden Omsorgssenter. Prosjektet fremskaffet en oversikt over praksis og sårbehandlingsrutiner innad i kommunen og i samhandling med sykehuset og utformet praktiske rutiner for sårbehandling i samarbeid med såransvarlig personell og laget kursopplegg både internt og eksternt. Vestre Viken HF, har i ti år hatt sårpoliklinikk ved deres kirurgiske avdeling, der de har forbedret sine arbeidsformer gjennom at de mottar spesifikt sårpasienter til sin poliklinikk, fra et stort distrikt (opptil kilometer reisevei for enkelte pasienter). Pasientene får raskere time hvis hjemmesykepleier eller pasient ber om det og behandlingen er individuelt tilpasset hver pasient (Espeseth et al., 2007). Flere eldre med kompliserte sår kommer fra sykehjem til Diakonhjemmets kirurgiske poliklinikk for å få sårbehandling også. En transport er en ekstra belastning og opphold og ventetid på bårer og behandlingsbenk, øker faren ytterligere for kompliserte sår (Følling, 2007). Dette var bakgrunnen for å starte et prosjekt der sykehuset tilbød hjelp til sårbehandling for pasienter i sykehjem, i tillegg til veiledning av personell på sykehjemmene (Spikkeland, 2008). Tjenesten fungerer slik at fastlege/tilsynslege henviser sårpasientene til kirurgisk poliklinikk, som vurderer henvisningen. Klinisk spesialist i sårbehandling eller erfaren sårsykepleier reiser til sykehjemmet, behandler såret og har mulighet for å ta bilder av pasientens sår som kan sendes umiddelbart til sykehuset for vurdering av lege, mens man har telefonisk kontakt med spesialisten (Spikkeland, 2008). Målet med prosjektet var å redusere polikliniske konsultasjoner og innleggelser på sykehuset, i tillegg til innsparing av personellressurser ved sykehjemmene, siden de sparer tiden de bruker på følgetjeneste for pasientene (Spikkeland, 2008). Resultatene viste økt kunnskap, 6

12 selvstendighet og trygghet i primærhelsetjenesten og tettere kommunikasjon mellom de forskjellige instansene. Man oppnådde også økt lojalitet i forhold til prosedyrer samt raskere sårtilheling (Spikkeland, 2008). Kaasa (2004) hevder at kvalitetsutvikling også må omfatte brukermedvirkning. Hun viser til en modell utviklet for tverrfaglig samarbeid der de ulike fagprofesjoners ansvar ble tydeliggjort gjennom behandlingsplaner utformet i fellesskap mellom profesjonene og pasienten. Hensikten var å gjøre de involverte fagpersonene mer samkjørte, og resultater viste at det var vesentlig å tydeliggjøre pasientens egen opplevelse og mål for fremtiden med sårbehandlingen (Kaasa, 2008). 2.2 Sårbehandling ved bruk av telemedisinske teknologi Bruk av telemedisinsk teknologi har blitt tatt mer og mer i bruk etter de første forsøk i Nord Norge i 1989, noe som har medført etablering av NST for å styrke utviklingen av telemedisinske tjenester i Norge. En review og metaanalyse (Dellifraine et al., 2008), konkluderte med at det synes å være gode holdepunkter for effekt av telemedisinsk teknologi i forhold til hjertesykdom og psykiatriske tilstander. Innenfor diabetesomsorg for eksempel, har telemedisinsk teknologi vært brukt som støtte til blodsukkerregulering, bedre kommunikasjon mellom pasient og helsepersonell, utdanning og støtte for pasienter og telemedisinsk håndtering av diabetiske senkomplikasjoner (Larsen, 2010). Studier som omhandler telemedisinsk håndtering av diabetiske senkomplikasjoner har spesielt fokusert på fotsår og retinopati. I håndtering av disse komplikasjoner finnes gode kvalitative erfaringer med å bruke digitale bilder i telemedisinske løsninger. Clemensen og Verhoeven (Clemensen et al., 2008; Verhoeven et al., 2007) sier i sine konklusjoner at bruken av telemedisinsk teknologi kan gi mulighet for en likeså kvalifisert behandling som tradisjonelle konsultasjoner og endog gi en mer smidig organisering og større pasienttilfredshet. Mest utstrakt bruk av telemedisin innen sårbehandling ses i Danmark, beviser funn gjort i Jane Clemensens PhD avhandling (Clemensen et al., ). Clemensen et al. (2004) viser til at teknologi tilbyr nye og alternative måter å tenke, planlegge og jobbe på, innen helsesektoren. Men suksess kan man bare oppnås ved at den nye teknologien respekterer det fagfeltet der den er tenkt å gjøre endringer. Clemensen et al. (2004) sier at man i Danmark for første gang i 2001 nevnte begrepet Pervasive Healthcare i en oversettelse blant forskere ved Avdeling for Informatikk forskning ved Universitetet i Århus og ved Senter for helseinformatikk ved Universitet i Ålborg. Det ble for første gang beskrevet i litteratur i 2002 (Bardram et al., 2002). I 2002 ble Senter for Pervasive Healthcare etablert i samarbeid med 7

13 Alexandra Institutt A/S og Clemensens PhD prosjekt om teknologi i sårbehandling, ble dette senterets første forskningsprosjekt. Karakteristisk for dette senteret er det tette samarbeidet med forskere, sykehus, klinikere, pasienter, pårørende og industrien (The Centre for Pervasive Healthcare, 2011). Et eksempel fra sammenlignbart kronisk område er behandlingen av KOLS-pasienter, der Danmark har utviklet KOLS kofferten. Denne er i bruk i Norge i dag ved Dalane lokalmedisinske senter, der de sykeste kols-pasientene, får tilbud om å ha kofferten hjemme. Kofferten er egentlig en laptop der brukeren kan koble seg opp til et på forhånd bestemt tidspunkt på dagen, og få opp et skjermbilde av sykepleieren som sitter i andre enden. Sykepleieren på sin side, ser pasienten. Pasienten kan følge med på sin sykdomsutvikling, sende over informasjon til både lege, fysioterapeut eller sykepleier, uten å måtte møte opp på sykehuset til alle polikliniske behandlinger. Det medfører økt trygghet, økt livskvalitet og samtidig gir det store innsparinger for helsevesenet (Sørbø, 2010). Målet med prosjektet var å forbedre pasientbehandling og redusere trykket inn mot sykehuset og erfaringene var så positive at man også har brukt koffertens muligheter ovenfor andre pasientgrupper, samt til kompetanseutvikling til pasienter. Dette medførte at Dalane lokalmedisinske senter fikk Norsk Sykepleierforbunds Smartpris, som årets innovasjonsvirksomhet i 2010 (Tholen, 2011). Pilotprosjektet i Dalane har forlenget prosjektperioden frem til 2012 og kan bli en nasjonal modell (Sørbø, 2010). NST har utviklet flere tjenester, der bruk av informasjonsteknologi brukes i utformingen av disse nye arbeidsformene, for eksempel elektronisk henvisning med stillbilder, videokonferansebaserte hudkonsultasjoner og web baserte tjenester (NST, 2011). Eksempelvis har man brukt videokonferanse der pasienten og primærlegen er på samme kontor, mens spesialisten er på sitt kontor på UNN HF. Alle parter er til stede samtidig og kan kommunisere med hverandre (Moseng, 2000; Bergmo, 2000). Med en stillbildeløsning har man også brukt et digitalt kamera til å ta bilder av pasientens hudlidelser på primærlegens kontor, for så å sende bildene, sammen med en henvisning, via e-post til en spesialist (Ekeland et al., 1999; Arild E et al., 1999). Rapporten "Desentralisering av spesialisthelsetjenester i Helse Nord har beskrevet denne tjenesten som aktuell for storskalatjeneste mellom fastleger og spesialisthelsetjenesten, men er fortsatt ikke noen rutinetjeneste, verken i Helse Nord eller andre regioner (Helse Nord RHF, 2005). Web - basert veiledning er et annet eksempel der man ga foreldre til barn med atopisk eksem muligheten til å bli veiledet via en sikker Internettforbindelse. Slik ville man gi mer 8

14 kontinuerlig oppfølging til pasientene for å se om man kunne redusere reisene til sykehuset for pasienter og pårørende. Dette kan vise seg å bli vellykket og er fortsatt en del av et doktorgradsstudie ved NST (Frantzen, 2010; Schopf et al., 2010). Telenor FOU, i samarbeid med NST og Alta kommunegjennomførte en kartlegging og ulike tjenesteforsøk i 1999, deriblant Norges første elektroniske samhandlingstjeneste mellom kommunal legetjeneste og pleie- og omsorgtjenesten i sårbehandling. Sykepleiere i pleie- og omsorgstjenesten tok digitale bilder av hudproblemer og sår, som ble sendt elektronisk til kommunal legetjeneste. Forsøket var en av flere for å synliggjøre det elektroniske samhandlingspotensialet (Krogh et al., 2002). Resultatene av samhandlingspotensialet ble videreført i Ses@mprosjektet mellom Tromsø kommune og UNN HF. Ses@mprosjektet var det første Fyrtårnprosjektet i Helsedirektoratets kommunesatsning, Kommuneprogrammet, for å bedre samordning og kontinuitet i helsesektoren (Helsedirektoratet, 2005). Prosjektets hovedmålsetning var å øke kvaliteten i behandling og pleie av sår, og skulle bidra til rutinemessig telemedisinsk samhandling i pleieog omsorgstjenesten i Tromsø kommune. Sykepleiere som deltok i prosjektet sa: Det er jo pasientene man først og fremst tenker på. Det vil gå fortere å få rett behandling til dem (Lotherington et al., 2005). Ses@m prosjektet utprøvde samhandling mellom hudavdelingens sårpoliklinikk og Kroken sykehjem i Tromsø kommune. Sykepleierne ved sykehjemmet tok digitale bilder av kompliserte sår, skrev en tekstkommentar og sendte bildet som et vedlegg i en sikker epost. De fikk da få kvalifisert veiledning fra eksperter ved sårpoliklinikken. Det var flere årsaker til at prosjektet ikke ble videreført, tross gode resultater. For å sikre sikker kommunikasjon var det påkrevd en tilknytning til Nord-norsk helsenett, forløperen til Norsk Helsenett SF. For å kunne sende bilder trengtes flere ulike innlogginger og i tillegg opplevde brukerne at selve applikasjonen var frustrerende. Av den grunn var det uoverkommelig i en travel hverdag for personalet fra hjemmetjenesten å sette seg inn i en detaljert prosedyre for å overføre digitale bilder til Hudavdelingen (Lotherington et al., 2006). Erfaringene ga grunnlaget for de vurderinger som ble gjort ift hvilken teknologi/løsning som kunne anvendes videre. I 2006 ble en forskningssøknad innvilget hvor målet var å vurdere: Om elektronisk samhandling kan øke kvaliteten i sårbehandlingen (Nyheim et al, 2006). Well Arena med domenet Mindoktor.no, som kunne nås utenfor helsenettet, ble valgt (Vedlegg 3). Beate Nyheim sier i vårt intervju (2010) at: 9

15 Målet med prosjektet var å utveksle sårbilder og skriftlig informasjon mellom hjemmetjenesten og spesialisthelsetjenesten for å innhente råd og veiledning fra spesialisthelsetjenesten på behandling og pleie av sår etter samme modell som i Ses@m-prosjektet, men med ny teknisk løsning. Prosjektet fungerte bra inntil Well Diagnostics ble kjøpt av DIPS og måtte forholde seg til nye strategiske satsninger med standardisering av meldingsutveksling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten kun i tekstlig form (Lotherington et al., 2006). Nye prosjekt oppstod innen nettbasert veiledning under sårbehandling hvor hjemmesykepleiere skulle ta bilder av brukerens leggsår med et digitalt kamera, legge til tekstkommentar om pasientens leggsår og sende til Hudavdelingen via Norsk Helsenett. Sårteamet veiledet hjemmesykepleierne på grunnlag av det tilsendte materialet til sår(ene) hadde helet eller inntil ett år. Erfaringene var at de samme pasientene ble henvist gang etter gang til sårpoliklinikk med samme problem. Av 15 deltagere var 11 henvist 54 ganger til sårpoliklinikk og to av disse var innlagt på hudavdelingen året før veiledningstjenesten startet. I veiledningsåret var ingen innlagt og 15 polikliniske behandlinger var gjennomført, noe som tyder på at sykepleierne i hjemmetjenesten mestret sårbehandlingen bedre som følge av veiledningstjenesten (Nyheim et al., 2010). Før oppstart av denne veiledningstjenesten kom de samme pasientene gang etter gang til sykehuset med samme eller verre sårproblem. Veiledningstjenesten resulterte imidlertid i at hjemmesykepleierne utviklet sine kunnskaper, som følge av veiledningstjenesten. Til å begynne med fikk de veiledning regelmessig, men etter hvert økte de sine kunnskaper, og dermed hadde de behov for færre henvendelser til sårspesialisten (Nyheim et al., 2010). Disse positive erfaringer medførte at NST, inngikk et samarbeid med Dansk Telemedisin i 2010, om bruk av Pleje.net i norsk utgave, Pleie.net, som beskrives nærmere i kapittel 4. Prosjektet skal bidra til økt kompetanse hos kommunehelsetjenesten på behandling og pleie av sår, bedre og mer effektiv sårbehandling, færre henvisninger og innleggelser av pasienter med kompliserte sår og økt livskvalitet for pasienter (NST, 2011). Clemensen (2008) har også erfart at telemedisinsk utstyr kan muliggjøre en likeså kvalifisert behandling som tradisjonelle konsultasjoner. I tillegg åpnes det for en mer fleksibel organisering og større pasienttilfredshet. Men det er lite dokumentert gjennom randomiserte kontrollerte studier at effekten av systematisk telemedisinsk oppfølging i kommunehelsetjenesten fører til en like bra tilhelingstid av kompliserte sår sammenlignet med tradisjonell oppfølging i spesialisthelsetjenesten (Clemensen et al., 2008). Med bakgrunn i mangelen på randomiserte studier både nasjonalt og internasjonalt, startet Helse Stavanger HF, Høgskolen i Bergen, Universitet i Bergen, NST, Universitetssykehuset i 10

16 Nord-Norge HF og Duke University/USA. Prosjektleder Marjolein Iversen sier i prosjektbeskrivelsen til prosjektet Effekten av systematisk telemedisinsk oppfølging av diabetesrelaterte fotsår i kommunehelsetjenesten sammenlignet med tradisjonell oppfølging i spesialisthelsetjenesten en randomisert kontrollert studie (2010) at studien har som hovedmål å teste ut om systematisk telemedisinsk oppfølging i kommunehelsetjenesten kan føre til en like bra helingstid av fotsår sammenlignet med tradisjonell oppfølging av diabetesrelaterte fotsår i spesialisthelsetjenesten. (Iversen, 2010). Resultatene av studien kan bidra til å vise i hvilken grad behandling på lavest effektive omsorgsnivå (LEON) vil være mer kostnadseffektiv, av like god eller bedre kvalitet enn tradisjonell oppfølging (St. meld. nr. 9 ( )). Man ønsker å oppnå positive helsegevinster for den enkelte og en god kvalitet i helsetjenestene, slik man har sett i danske studier (Clemensen et al., 2008). Dette er gevinster som er i tråd med den norske samhandlingsreformens formål om at pasienter skal behandles og følges opp på en mer effektiv måte enn det som er tilfellet med dagens prosedyrer. Samarbeid mellom hjemmetjeneste, fastlege og spesialisthelsetjeneste skal spesielt vektlegges og effektiviseres (St. meld. nr. 47, 2010). Dette kommer pasienter til gode i form av mer effektiv og vellykket sårbehandling, mindre smerte og kortere ventetid. Pleje.net (Vedlegg 1) er brukt gjennom flere år i flere områder i Danmark for eksempel Sår i Syd i 4 sørjyllandske kommuner (Larsen, 2006). Kommunesamarbeidet i Sønderjylland, 2009; Voss, 2009; ). Dette samarbeidet har vært drevet av en tverrfaglig sårgruppe og man har i økende grad tatt i bruk telemedisinsk teknologi av kompliserte sår. Rapporten sier: Det er store fordeler ved å bruke telemedisin, ikke minst for pasienten, som diagnostiseres hurtigere og får dermed startet behandling av den tilgrunnliggende årsak raskere. Dette gir raskere tilheling, redusere antall polikliniske konsultasjon er og medfører en økonomiske besparelser for sykehus og kommune (Kommunesamarbeidet i Sønderjylland, 2009). En annen fordel er at dette er en journal med verktøy for oppmåling og historikk av sårbehandling. (Aanestad et al., 2010). Randers kommune i Danmark bruker ca. 35 mill. kroner pr år på sårbehandling. De har gjennomført en foranalyse for å vurdere muligheter for innsparing i sårbehandlingen som tilbys i dag. I analysen vurderes bruk av tre teknologiske verktøy: Elæringsverktøyet KvaliCare Sårjournalen Pleje.net Videokonferanse 11

17 Henning Voss (2009) sier i rapporten Teknologier til kvalitetsudvikling af sårplejen i Randers Kommune, at det nytter å løfte kvaliteten i sårbehandlingen ved bruk av teknologiske verktøy. De estimerer at et slikt løft kan gi innsparinger på 1,5-3,5 mill. kroner for kommunen. Det anbefales at man benytter elæring til kompetanseutvikling av personalet i kommunene. De sier videre at videokonferanse bør ikke brukes alene, men i sammenheng med sårjournal. Dette er den beste samlede løsning ift sårbehandling (Voss, 2009). I det pågående ABT prosjektet #287, Udbredelse af telemedicinsk sårbehandling, brukes også Pleje.net i 8 kommuner og deres ansvarlige sykehus i Region Sjælland (Region Sjælland, 2011) og Region Syd-Danmark (Region Syd-Danmark, 2011), men ikke med videokonferanse som et tilskudd til sårjournalen. Formålet med prosjektet er å teste potensialet for innsparing av arbeidskraft ved bruk av telemedicin i sårbehandling. Evaluering av prosjektet pågår, men en rapport er utgitt og godkjent og det er konkrete anbefalinger ift den gode telesårkonsultasjonen. Anbefalinger gis til alle former for telemedisinsk sårbehandling, selv om prosjektet kun handlet om diabetiske fotsår. Anbefalingerne omfatter bildeforsendelser, sårkonsultasjon og kommunikasjon på tvers av sektorer (MedCom, 2011). I tilknytning til denne evalueringen pågår derfor et EU-prosjekt Renewing Health, der Danmark utprøver en modell for evaluering av telemedisinske tjenester med Telesårprosjektet som arena og avsluttes i 2012 I tilknytning til denne evalueringen pågår et EU-prosjekt Renewing Health, der Danmark utprøver en modell for evaluering av telemedisinske tjenester med Telesårprosjektet som arena. Dette prosjektet avsluttes i 2012 (EU, 2011 ). Rapporten Gevinster av norsk Telemedisin (2006) sier at: telemedisin kan være både samfunnsøkonomisk lønnsomt og gi kvalitative gevinster i den offentlige helsetjenesten, derfor er det også store utfordringer i evaluering av slike tjenester (Johnsen et al., 2006). Rapporten er basert på tilgjengelig dokumentasjon som viser at telemedisin kan medføre færre sykehusinnleggelser, tidsbesparelser for helsepersonell, reduserte reisekostnader, frigjorte ressurser og enklere rutiner og raskere kommunikasjon. Terry et al. (2009) konkluderer med at telemedisin på sitt beste, kun er ett hjelpemiddel av mange, for å sikre god sårtilheling og at telemedisinens rolle i sårbehandlingen fremdeles er under utvikling. Hofmann-Wellenhof et al. (2006) mener at bruken av telemedisin innen sårbehandling har et stort potensiale. Deres vyer for fremtiden er at telemedisin skal kunne bidra til e-læringsopplegg for leger og helsepersonell, der eksperter er tilgjengelig for diskusjoner og anbefalinger relatert til behandling av pasienter med kroniske sår. De mener bruk av telemedisinsk teknologi vil heve kvaliteten på de medisinske tjenestene som tilbys av 12

18 allmennpraktikeren, fordi denne vil få beslutningsstøtte fra en spesialist ved diagnostikk- og behandlingsspørsmål. Videre mener de at ved å implementere telemedisin i sårbehandlingen, kommer den medisinske kompetansen nærmere pasienten, samtidig som man unngår kostnadene og ulempene ved å reise lange strekninger for å komme til spesialisten, uten at det går utover kvaliteten på sårbehandlingen. Dette kan igjen heve livskvaliteten hos pasientene. De samme forfatterne treffer også denne konklusjonen i artikkelen Teledermatological monitoring og leg ulcers in cooperation with home care nurses (2007), der de bygger videre på arbeidet de skrev om i artikkelen Feasibility and acceptance of telemedicine for wound care in patients with chronic leg ulcers fra I artikkelen fra 2007, hevder de at god opplæring i bildetaking og overføring av bilder er en forutsetning for en vellykket implementering av teledermatologi, det samme man konkluderer med i MedComs rapport (MedCom, 2011). Debray et al. (2001) mener å ha grunnlag for å si at kliniske bilder sammen med data fra pasientens anamnese, vanligvis vil det være tilstrekkelig for å kunne stille en diagnose og bestemme rett behandlingsforløp hos eldre pasienter med diabetesrelaterte fotsår. Dobke et al. (2008) skriver i sin artikkel at telemedisinske tilbakemeldinger ble godt mottatt hos pasientene. De pasienter med kroniske sår som var med i denne studien var ofte svake, hadde tilbøyelighet til å føle seg usikre og var redde for at bekymringene for deres tilstand ikke ble tatt alvorlig. Derfor konkluderer denne studien med at telemedisinsk teknologi, kan være et godt hjelpemiddel til å øke pasientens trygghet rundt behandlingen. Det å vite at en kirurg visste hvordan såret utviklet seg, at han styrte behandlingsregimet og involverte pasienten selv i beslutningsprosessen rundt behandlingen, viste seg å være til stor hjelp for pasientens mestring av situasjonen (Dobke et al., 2008). Ong (2008) sier i sin artikkel at telemedisin bør være en brobygger mellom pasienten og spesialisten, og mellom by og bygd. Hun sier videre at vi ikke må gå oss vill i den teknologiske skogen eller la den kontrollere oss. Den varme hånden og den sosiale interaksjonen mellom mennesker må ikke bli bort i all teknologien, men at vi heller bør innlemme telemedisin i dagens pasientbehandling for å forbedre den, framfor å erstatte den med telemedisin. I en studie av Litzinger et al. at fra 2007, tok de for seg bruken av videokonferanse i sårbehandlingen, der en sårsykepleier kunne vurdere sårene og veilede stellet og fant at dette reduserte sårsykepleierens reisetid og antall konsultasjoner hos spesialist. De trekker også fram at innføringen av ny teknologi innen pasientbehandling kan føre til engstelse og datavegring, men at dersom den nye teknologien ledsages av et godt opplæringsprogram, vil engstelsen og datavegringen bli redusert. Dersom man får bukt med 13

19 engstelsen og datavegringen vil det føre til en vellykket implementering av denne type teknologi, som igjen kommer pasienten til gode og de økonomiske kostnadene i forbindelse med kompliserte sår vil bli redusert (Litzinger et al., 2007). 2.3 Strategi og sikkerhet Helse og samhandlingsstrategier Aspekter som har en stor innvirkning på utvikling av helsetjenestene og bruk av informasjonsteknologi i helsesektoren, er gjeldene lover og regler ift pasientbehandling. Dette må også ses i sammenheng med de gjeldende samhandlingsstrategier, som også innvirker på fagområdet sårbehandling. I Norge påpeker St.meld. nr.16 ( ) behovet for å styrke omsorgsteknologi, telemedisin, elektroniske pasientløsninger og nettbasert kommunikasjon. Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ) sier dette vil være avgjørende verktøy for å tilrettelegge helsetjenestene, slik at flere kan bo og behandles hjemme, eller komme fortere helt hjem etter behandling på institusjon. I St. meld. nr. 25 ( ): Mestring, muligheter og mening, vises det til fem strategier for samhandling og medisinsk oppfølging. Her vurderer Regjeringen et behov for å øke antall legeårsverk med minst 50 % i perioden frem til 2010 for å øke kvaliteten på den behandlingen sykehjemspasienter får. Videre har Helse- og omsorgsdepartementet (HoD) i et rundskriv I 4/2007 fra mars 2007, bestemt at hver kommune skal fastsette en lokal norm for legedekning i sykehjem. Helsedirektoratets Rapport om kommunenes lokale normering av legetjenesten i sykehjem, beskriver resultatet av denne prosessen og viser til at halvparten av kommunene har arbeidet etter kravene i rundskrivet og økt antall legetimer med 45 % (Helsedirektoratet, 2008). En styrking av legetilbudet til denne pasientgruppen er nødvendig fordi de har komplekse helseproblemer, økt volum av demenssykdom og det stilles også større krav til medisinskfaglig kompetanse i sykehjem pga. kortere liggetid på sykehus, økt vektlegging av korttids- og rehabiliteringsopphold og styrking av palliativ behandling (St. meld. nr 25, ; St. prp. nr. 1 ( )). HoD og Helsedirektoratet har vært førende ift strategiplaner vedrørende bruk av informasjonsteknologi i helsesektoren. Samarbeid, funksjonsdeling og nettverksløsninger mellom sykehus innenfor og på tvers av fylkesgrenser og mellom sykehus og kommunehelsetjeneste er viktige virkemidler for sikre kvaliteten og møte utfordringene i helsetjenesten. (St. meld. Nr. 50 ( )). 14

20 Man ønsket allerede den gang å bidra til at helsetjenestene skulle bedres og kvaliteten økes ved samordnet innføring av informasjonsteknologi i alle ledd av helsevesenets tiltakskjede og i sammenheng med lokale, regionale og nasjonale helsenettverk skulle man styrke samarbeid og ressursstyring i helsesektoren (Statssekretærutvalget, 1996). Handlingsplan ( ) hadde som mål å øke helsepersonellets kompetanse for å gi bedre diagnoser og behandling, forenkle rutiner for ajourføring og lagring av informasjon, bedre kommunikasjon mellom ulike ledd, fremme god informasjon til pasienten, og ivareta fullgod informasjonssikkerhet (HoD, 1996). Dette ble fulgt opp videre i neste nasjonale handlingsplan ( ), (HoD, 2001). Erfaringsmessig henvises pasienter i flere ledd før den ønskede behandling gis, noe som medfører unødige reiser, forsinkelser, mangelfull informasjon og reinnleggelser. Kommunene har fått ansvar for tilbud til nye grupper med omfattende pleie- og omsorgsbehov som tidligere ble behandlet i sykehus eller andre institusjoner i spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder blant annet mennesker med meget omfattende hjelpebehov (HoD, 2007). Disse momenter videreføres i handlingsplanen S@mspill 2007 elektronisk samarbeid i helse- og sosialsektoren ( ) (HoD, 2004). Et virkemiddel til fremdrift på dette området er f.eks. St. prp. nr. 44 ( ), som omhandler midler til videreutvikling av lokalsykehusene og samhandling med de kommunale tjenester (Regjeringen, 2006). Prosjektet Elektronisk informasjonsutveksling i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene (Elin-K), ble opprettet i 2006 for å bidra til bedre og mer samhandling, sikre pasientene helhetlige forløp i helse- og omsorgskjeden og bidra til rett informasjon til rett tid og til rett person. Prosjektet skulle også være premissleverandør og samarbeidspart i forhold til IKTleverandørene for å sikre faglig forsvarlig innhold og struktur i de elektroniske løsningene (Norsk Sykepleierforbund, 2008.). Prosjektet var forankret i S@mspill elektronisk samarbeid i helse- og sosialsektoren (Helsedirektoratet, ), KS IKT- strategi ekommune 2009 og revidert i 2010 (Wilthil et al., 2010), Norsk Sykepleierforbunds IKTstrategi ( ) (Norsk Sykepleierforbund, 2005) og Nasjonal IKTs strategi ( ), som ble revidert i 2010 (Nasjonalt IKT, r2010). Norsk Sykepleierforbund og KS var ansvarlige for prosjektet i samarbeid med Helsedirektoratet, Stavanger kommune, Nasjonalt IKT, Den norske lægeforening og Innovasjon Norge. Sykepleiere har stor kommunikasjonsflate innenfor helsesektoren så det var naturlig for Norsk Sykepleierforbund å ta initiativ til utvikling av felles løsning for elektronisk informasjonsutveksling mellom pleie- og omsorgstjenesten i kommunene, fastlegene og sykehusene (Norsk 15

21 Sykepleierforbund, 2008.). Brosjyren beskriver noen eksempler på meldinger som er utarbeidet i prosjektet: Den gode samhandlingsmelding mellom pleie- og omsorgstjenesten og fastlegene, den gode samhandlingsmelding mellom pleie- og omsorgstjenesten og sykehusene, den gode samhandlingsmelding mellom pleie- og omsorgstjenesten og legevakttjenesten. Prosjektet har vært viktig for å skape bedre samhandling i helsetjenesten, effektivisering av informasjonsoverføring og kommunikasjon og har frigitt mer tid til direkte arbeid med pasientene. Kort sagt en enklere og tryggere hverdag, både for pasientene og helsearbeiderne (Norsk Sykepleierforbund, 2008). Prosjektet ble fulgt opp med prosjektet Samspill 2.0, som har bidratt til at totalt 77 kommuner har planer om å ta i bruk elektroniske samhandlingsløsninger innenfor PLO-tjenesten innen 2011 (Norsk Sykepleierforbund, 2010). Strategiplanen, Samspill 2.0, er den fjerde nasjonale strategien for elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren i Norge og ansvarlig instans er HoD. Strategien har 11 innsatsområder, der tre er prioritert, Meldingsløftet, Kommunesatsningen og eresept. Der viderefører man bla. kommunesatsningen og sier: Målet er at pasienter og brukere skal oppleve møtet med tjenestene som et helhetlig forløp. Elektronisk samhandling er avgjørende for å sikre den nødvendige informasjonsflyten for å nå dette målet. Visjonen for Samspill 2.0 er: Helhetlige pasient- og brukerforløp gjennom elektronisk samhandling. ((Samspill 2.0 ( )). Nasjonalt meldingsløft er en videreføring av meldingstjenestene i kommunene og dette prosjektet er gått inn i sitt siste år i Prosjektet har sammen med Elin-K, Samspillprosjektene og kommunesatsningen generelt bidratt til å oppfylle samhandlingsreformen (St. meld. nr.47, 2009). Christine Bergland, divisjonsdirektør i Helsedirektoratets ehelse-divisjon, sier i en nettartikkel 14. april 2011 at: det tar tid å innføre elektroniske løsninger i helse- og omsorgssektoren, med sitt mangfold av aktører med eget ansvar for investering, utvikling og drift av elektroniske løsninger. (Helsedirektoratet, 2011). Derfor utarbeides nå Nasjonal Handlingsplan ehelse-området ( ), som ehelsegruppen i Helsedirektoratet er i gang med å utarbeide, for å oppnå viktige politiske mål om bedre samhandling gjennom felles prioriteringer og felles fremdrift mellom aktørene i sektoren. Satsningsområder her vil være helseportal, kjernejorunal, eresept, EPJ-løft, telemedisin og velferdsteknologi (Helsedirektoratet, 2011). 16

22 Begrepet velferdsteknologi er også aktuelt i denne sammenheng og begrepet er tett knyttet til det engelske begrepet Ambient Assisted Living (AAL), men AAL fokuserer på behovene til den eldre befolkningen, så retter velferdsteknologien seg også mot andre brukere. Velferdsteknologien sies å ha et brukerperspektiv og har som formål å bedre kvaliteten av velferdstjenester via økte mulighet for selvhjulpenhet, uavhengighet og verdighet for mottakere av helse- og omsorgstjenester, (Wikipedia, 2010) og er beskrevet nærmere i rapporten Kartlegging av behov og muligheter for bruk av robot- og sensorteknologi i helse- og omsorgstjenestene (SINTEF, 2009; Den danske Socialstyrelsen, 2009). I Samhandlingsreformen ( ) sier man at: helsepolitikk dreier seg i stor grad om trygghet for befolkningen, både i den forstand at gode tjenester er tilgjengelige når de trengs, og at tilgjengeligheten gir befolkningen en trygghet i forhold til det offentlige tjenestetilbudet. ( St. meld. nr. 47 ( ). Den har en ambisjon om å styrke spesialisthelsetjenestens forutsetninger for å kunne levere gode spesialiserte helsetjenester til befolkningen, noe som kan skje gjennom en riktig oppgavedeling mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten. Dette vil også gjøre seg gjeldende innenfor sårbehandling i fremtiden. For å nå målene om en helhetlig helse- og omsorgstjeneste i tråd med samhandlingsreformen er hensiktsmessig bruk av IKT en sentral forutsetning. I løpet av 2012 vil Regjeringen fremme en stortingsmelding om elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren, der viktige temaer vil være tilgang til pasientopplysninger i elektronisk form, elektronisk informasjonsutveksling, nettjenester til pasienter, og kunnskapsstøtte til helsepersonell (St.meld. nr. 16 ( )). I St.meld. nr. 16, Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ) har det blitt viet en del plass til IKT og samhandling, der de belyser flere av de tingene vi mener er viktige i forhold til å bedre dagens sårbehandling. I følge denne stortingsmeldingen er det et mål at helsetjenester gis så nært pasientens hjem som mulig, og at informasjonsteknologi er et hjelpemiddel som åpner for nye måter å samarbeide på, samt nye måter å levere helsetjenester på. St.meld. nr. 16 ( ) sier videre at ved å innføre bruk av IKT-løsninger, kan dette føre til at pasienten slipper å reise på sykehus for å få behandling og bidra til at pasientene får et bedre helsetilbud lokalt. Det påpekes også at telemedisinske løsninger er nyttig når 17

23 spesialisthelsetjenesten skal veilede personell i kommunene og ved behandling i hjemmet og at telemedisinsk teknologi kan være med på å effektivisere, forenkle og forbedre tjenestene Personvern og informasjonssikkerhet Det er flere perspektiver ift personvern og informasjonssikkerhet som innvirker på innføringen av telemedisinsk teknologi. Den norske Personopplysningsloven 13, om informasjonssikkerhet, sier for eksempel at det ikke er adgang for en ansatt i en virksomhet til et annet virksomhetens databasesystem. I 2009 kom en lovendring som åpnet for unntak av 13. Det betyr at myndighetene kan lage en forskrift som åpner tilgang under visse vilkår, men det kan ta tid å utforme forskriften (Personopplysningsloven, 2009). Andre gjeldende regler som alle i helsesektoren må nevnes i denne sammenheng er Norm for informasjonssikkerhet i helsesektoren, som er en bransjenorm utarbeidet av helsesektoren under ledelse av Helsedirektoratet, som alle som er tilknyttet Norsk helsenett har forpliktet seg til å følge. I kapittel 1.1 i Normen, defineres sterk autentisering, som autentisering menes i normen prosessen som gjennomføres for å bekrefte en påstått identitet. Med sterk autentisering menes i normen at det benyttes en prosess som er basert på sterkere identifisering enn bare bruk av brukeridentitet og passord, f. eks. bruk av engangspassord, smartkort eller biometriske parametere (H, 2009). I Danmark ser vi annen håndtering av helseopplysninger og tilganger. Her kan man finne at Lov for helse & genetisk personvern, 4, regulerer behandling av opplysninger gitt til en databehandlingsansvarliges etablert i Danmark, hvis virksomheten er innenfor EU. The National e-health portalen er en Internett-basert løsning som har samlet og gir informasjoner, og tilgang til, alle danske helsetjenester (Danmark National Infrastructure, 2010). Ved å bringe hele helsesektoren sammen på Internett får man integrert noen av de sentrale registre og løsninger i helsesektoren. Innbyggerne kan få tilgang til sin personlige helseside via sin digitale signatur. Andre tilgjengelige statsborger tjenester er: elektronisk timebestilling, tilgang til ens egne journaler, resept fornyelser, helseavtaler etc (Christoffersen, 2009). Portalen samler alle elektroniske pasientjournaler, gir helsepersonell lett tilgang til den siste pasientinformasjonen fra de fleste sykehus og laboratorier i landet. Tilgangen til pasientenes personlige data krever dog spesielle sikkerhetssertifikater (Danmark National Infrastructure, 2010). Den danske e-helse portal har bidratt til å gjøre Danmark verdensledende på området helse, pleie og informasjonsutveksling, så derfor har de blitt utvalgt av EU som testarena for et nytt standardisert EPJ (Christoffersen, 2009). 18

24 3.0 METODE Prosjektgruppen ønsket å se på hvordan samhandling ved bruk av telemedisinsk teknologi kan bedre kvaliteten på behandling av kompliserte sår. For å kunne besvare dette vurderte vi forskjellige metoder for innhenting av data som grunnlag for våre analyser, vurderinger og drøfting av problemstillingen. Forskningsdesign og valg av datainnsamlingsmetoder kan forklares som eksplorerende design (skrivebordsundersøkelser, litteratursøk og ustrukturerte observasjoner), beskrivende design (observasjoner og intervjumetode) og kausalt design (eksperimenter og kvasi-eksperimenter) (Kunnskapssenteret, 2004). Kvalitative studier har lange tradisjoner i Norge og forskningsformen har blitt gradvis akseptert og benyttet innenfor samfunnsvitenskap (Thagaard, 2003). Denne type studier innebærer å presisere og tydeliggjøre de prosessene som fører til resultater (Thagaard 2003). En kvalitativ metode går i dybden og fokuserer på betydning og tar sikte på å fange opp meninger og opplevelser som ikke lar seg telle og uttrykkes ved hjelp av tabeller og statistikker. Et kvalitativt intervju for eksempel, har åpne spørsmål som gir rom for refleksjoner. Thagaard (2009) hevder at det er ulike måter å gjennomføre et intervju på. Det kan bygges opp med ulik grad av struktur. Den ene ytterligheten er en relativt strukturert måte å gjennomføre et intervju på, med spørsmål og rekkefølge fastsatt på forhånd. Den andre ytterligheten har lite struktur, der informanten står fritt til å utforme svarene sine, og gjennom svarene kan hun eller han presentere kriterier for hvordan vedkommende forstår sin situasjon. Både kvalitative og kvantitative metoder har samme mål, nemlig å belyse og øke forståelsen av problemområdet (Thagaard, 2009). Gruppens overordnede mål var å få en dypere innsikt i bruk av telemedisinske løsninger i behandlingen av kompliserte sår, vi mente derfor at det å velge en kvantitativ tilnærmingsmåte til vår problemformulering ikke ville føre frem. En kvalitativ metode derimot, var det som best kunne gi svar på vår problemformulering. Metodene som har vært brukt i denne prosjektoppgaven er: 1. Litteratursøk/litteraturstudie 2. Intervju I Norge i kombinasjon med dokumentstudie I Danmark gjennom studietur og i kombinasjon med dokumentstudie Bruken av metodene beskrives i det følgende. 19

25 3.1 Litteratursøk/litteraturstudie Mesteparten av den litteraturen vi refererer til i oppgaven har vi fått anbefalt via kontakter i NST, som har gjennomført flere prosjekter innen dermatologi og sårbehandling i samarbeid med norsk helsepersonell og fra NSTs kontakter i MedCom, Danmark. Når vi har søkt etter litteratur, har vi hele tiden hatt Kunnskapspyramiden i tankene. Kunnskapspyramiden til Brian Haynes fremstiller kunnskap i et hierarki der innholdet på hvert nivå bygger på innholdet i nivåene under. På de øverste nivåene i pyramiden finner man kvalitetsvurderte systematiske oversikter, kunnskapsbaserte oppslagsverk og retningslinjer. Nederst i pyramiden ligger primærstudiene. Jo lengre opp i pyramiden man finner litteratur, jo mer kvalitetsvurdert er den. Da Haynes introduserte kunnskapspyramiden første gang, presenterte han den som en 4S-modell. Senere ble denne til 5S-modellen, og nå er den justerte enda en gang, og kalles 6S-modellen (Haynes et al., 2009). Figur 1: Kunnskapspyramiden (Kilde: Kunnskapsbasertpraksis.no) For å få en rask oversikt og en liten pekepinn over hvordan litteratur om telemedisin og sårbehandling ville fordele seg i pyramiden, ble McMaster PLUS-søket prøvd. Dette er et søk som er utviklet ved McMaster-universitetet i Canada. Søkertreff fra ulike kunnskapsressurser sorteres visuelt på 6S-pyramidens ulike nivå. Det eneste treffet vi fikk langt opp i pyramiden her var til UpToDate, og det var kun en artikkel om stikkskader og hadde ingenting med telemedisin å gjøre. De andre treffene var alle fra bunn av pyramiden (se under). 20

26 For å se om det var noe oppsummert forskning på telemedisin og sårbehandling prøvde vi et søk i Cochrane Library. Det søket ga kun 7 treff, men ingen av dem var Cochrane Reviews, kun Clinical trials (se under). Med utgangspunkt i de to prøvesøkene nevnt over ble søking etter litteratur konsentrert rundt kilder i bunnen av pyramiden. Dette vil si at litteraturen vi har funnet, kun er enkeltstudier og at disse ikke er kvalitetsvurderte. Databaser vi har søkt i er: MEDLINE og Ovid Nursing (se under). SweMed+ ble kun benyttet for å finne de engelske Mesh-ordene. Vi har valgt å bruke et PICO-skjema for å hjelpe oss med spørsmålsformuleringen og for lettere å kunne gjennomføre et systematisk søk. På grunn av vår manglende erfaring med bruk av PICO og litteratursøk i de forskjellige databasene, er vi usikre på om skjemaet er brukt på riktig måte og om vi har valgt de riktige kildene å søke i. Søkeordene vi brukte var: Wound, ulcer, foot ulcer, leg ulcer, skin ulcer, pressure ulcer, telemedicine, remote consultation, wound management, wound healing og wound care. Disse ordene ble valgt fordi de i utgangspunktet var de som beste passet til den problemformulering vi begynte med dette semesteret (Vedlegg 2). Problemformuleringen har forandret seg gjennom hele arbeidsprosessen, men det var først sent i forløpet at vi igjen tilførte ordet samhandling. Vi burde gjort nye litteratursøk for å knytte samhandling med de nevnte søkeordene, men pga. tidspress valgte vi ikke å gjøre dette. Dette har ført til at vi ikke har funnet all relevant litteratur som tar for seg samhandling ved bruk av telemedisinsk teknologi. Figur 2: Vår søkestrategi 21

27 1. Problemord OR problemord OR problemord. 2. Intervensjonsord OR intervensjonsord OR intervensjonsord. 3. Utfallsord OR utfallsord OR utfallsord AND 2 AND 3 I litteraturen fant vi flere studier innen telemedisin og sårbehandling utenfor Skandinavia, og mye av den litteraturen vi har funnet er for det meste fra Australia og noe fra USA. Disse viser mye av de samme resultater man ser fra erfaringer gjort i Skandinavia. På grunnlag av dette har vi valgt å trekke fram konklusjoner fra et utvalg av artiklene, som presenteres i i litteraturgjennomgangen. På sidene under følger en visuell framstilling av alle søkene som er gjort. Figur 3: Prøvesøk 1: McMaser PLUS med søkeordene telemedicine og wound care : 22

28 Figur 4: Prøvesøk 2 Cochrane Library: 23

29 Figur 5: Søk i MEDLINE: 24

30 Figur 6: Søk i Ovid Nursing: 3.2 Datainnsamling i Norge Intervju og dokumentstudie Det kvalitative intervju kan være mer eller mindre strukturert, det vil si i hvor stor grad intervjuet er tilrettelagt på forhånd. I denne oppgaven har det blitt gjennomført to semistrukturerte intervju og to ustrukturert intervju. Ved semistrukturerte, eller delvis strukturerte intervju, brukes det en overordnet intervjuguide som et utgangspunkt, men spørsmålene, tema og rekkefølge kan varieres, mens det i ustrukturerte intervju er åpne spørsmål og en uformell tone, der forskeren har gitt et tema og spørsmålene tilpasses den enkelte intervjusituasjon (Johannesen et al., 2010). Den semistrukturerte formen for intervjuteknikk tillater at respondenten fokuserer på de svar som denne finner viktigst å betone ut fra de stilte spørsmålene, i motsetning til strukturerte intervjuer der spørsmålene er helt fastlagt. Det er også den mest utbredte formen for kvalitative intervjuer (Johannesen et al., 2010). Når det gjelder ustrukturerte intervjuer er fremgangsmåten veldig fleksibel og den 25

31 uformelle atmosfæren rundt intervjuet kan gjøre det lettere for informanten å snakke (Johannesen et al., 2010). I Norge har vi intervjuet en praktiserende sårspesialist innen behandling av atopiske sår samt en geriatrisk sykepleier. Begge har vært involvert i sårbehandling og dermatologisk pasientbehandling i Norge ved hjelp av telemedisinsk teknologi. Disse intervjuene er gjennomført som semistrukturerte intervjuer, ansikt til ansikt i en avslappet atmosfære på en av NSTs møterom. Datainnsamling om pågående prosjekt i Norge (Pleie.net og prosjektet Effekten av systematisk telemedisinsk oppfølging av diabetesrelaterte fotsår i kommunehelsetjenesten sammenlignet med tradisjonell oppfølging i spesialisthelsetjenesten - en randomisert kontrollert studie, heretter kalt Prosjekt Helse Vest), har vært en kombinasjon av ustrukturerte intervju og dokumentstudie innsamling, behandling og tolking av sekundærdata. Vi har benyttet vårt nettverk og fått informasjoner gjennom samtaler med involverte aktører i disse prosjektene i form av ustrukturerte intervju. I tillegg er data innsamlet gjennom dokumenter og prosjektbeskrivelser fra disse prosjektene. 3.3 Datainnsamling i Danmark Intervju og dokumentstudie Datainnsamling i Danmark har vært en kombinasjon av ustrukturerte intervju og dokumentstudie innsamling, behandling og tolking av sekundærdata. Strategien vi valgte for å gjennomføre hoveddelen av denne innsamlingen, var å arrangere en studietur til Danmark. Siden to av gruppens deltakere har arbeidet innenfor feltet ehelse og telemedisin i en årrekke og har kjennskap til de miljøer og aktiviteter som foregår innen telemedisinsk samhandling der, mente vi at en tur til Danmark ville være lærerikt og nyttig med tanke på problemstillingen. Det ble planlagt et to dagers program sammen med aktørene mars 2011 (Vedlegg 2,3). Prosjektgruppen besøkte Ålborg Universitet og MedCom i Odense, for å vurdere telemedisinsk samhandling i hjemmebaserte tjenester, både ift sårpasienter og andre sammenlignbare pasientgrupper. Innsamling av data i Danmark faller inn under kategorien ustrukturert intervju. Intervjuene ble gjennomført på de forskjellige lokasjonene vist i programmet der vi først fikk en presentasjon av det feltet innenfor telemedisin som de jobbet med, og etterpå ble det snakket og diskutert rundt bordet. 3.4 Metodekritikk Vi mener at vi har valgt den rette fremgangsmåten med tanke på metode, når det gjelder å svare på vårt forskningsspørsmål, selv om vi var litt overambisiøse i begynnelsen da vi hadde som utgangspunkt å intervjue to forskjellige miljøer. Vi mener videre at ved å gå fram på den 26

32 måten vi har gjort, er våre funn valide. Vi har hele tiden prøvd å holde fokus på problemformuleringen, noe som har vært grunnlaget for utvalg av informanter. Gjennom studieturen, der vi søkte viten et sted de har erfaring på dette området, mener vi at vi har besvart vårt forskningsspørsmål. Man kan jo diskutere om studieturen var rett strategi, med tanke på det tidsperspektivet vi hadde. Kan hende ville vi kunne innsamlet like mye data gjennom litteratursøket og den kjennskap vi hadde til miljøene gjennom gruppas ansatte fra NST. Vi tror allikevel at turen var svært nyttig for forståelsen av feltet, spesielt for de to gruppemedlemmene som ikke hadde så mye kjennskap til mulighetene med bruk av telemedisinsk teknologi. Ved at vi har hatt flere ulike tilnærminger til vår problemstilling, har dette ført til økt reliabilitet. Denne metodetrianguleringen bidrar til høy reliabilitet, men på samme tid reduserer det begrensede utvalg av informanter reliabiliteten. Dersom vi hadde gjennomført strukturerte intervjuer med helsepersonell i Danmark, som har erfaring med behandling av sår ved hjelp av telemedisinsk teknologi, ville vi antakeligvis fått enda mer materiale og bredere bilde av brukernes oppfatning av bruken av telemedisinsk samhandling i sårbehandling. 27

33 4.0 DATAINNSAMLING 4.1 Presentasjon av data I dette kapitlet vil vi presentere vår datainnsamling som beskrevet i kapittel 3. Vi ønsket også å gjøre datainnsamling fra flere prosjekter i Norge, men det lot seg ikke gjøre å fremskaffe data i tide til innlevering av prosjektoppgaven. Henvisninger til dette kapitlet er til Internettadresser og presentasjoner fra studieturen. Disse presenteres adskilt i siste avsnitt i Kapittel 7, Litteraturliste Prosjekt Helse Vest NST har kontakt med Prosjekt Helse Vest, som startet opp en studie i 2010, som skal se på effekten av systematisk telemedisinsk oppfølging av diabetesrelaterte fotsår i kommunehelsetjenesten sammenlignet med tradisjonell oppfølging i spesialisthelsetjenesten - en randomisert kontrollert studie. I intervensjonsgruppen skal oppfølging av diabetesrelaterte fotsår skje ved bruk av mobiltelefon, kombinert med at sårstelloppgaver for hjemmesykepleier blir utvidet og antall besøk for til spesialisthelsetjenesten reduseres. Kontrollgruppen får tradisjonell oppfølging av spesialisthelsetjenesten. Etter 24 og 36 måneder innhentes informasjon om tidsperioden før nytt fotsår evt oppstår, forekomst av amputasjon og pasientoverlevelse. Dersom studien kan dokumentere de ønskede positive helsegevinster for den enkelte og en god kvalitet i helsetjenestene, så kan prosjektet medføre en implementering av denne nye arbeidsformen i en daglig drift ved Helse Stavanger, som da vil kunne utnytte det tverrfaglige teamet i spesialisthelsetjenesten på en bedre måte og være mer tilgjengelig for kommunehelsetjenesten. NST er involvert i dette prosjektet og kan knytte erfaringer til de erfaringer som gjøres prosjektet Pleie.net som beskrives i nedenunder Pleie.net I prosjektet Pleie.net tilbyr Hudavdelingen ved UNN HF veiledning ved bruk av sårjournaltjenesten, for alle involverte parter, pasienter, evt. deres pårørende og de involverte fra kommunehelsetjenesten. De kan sende spørsmål, kommentarer og bilder til sårspesialisten, via sårjournalen, og få svar, noe som gir mulighet for de involverte til å samarbeide i behandling av kompliserte sår, uavhengig hvor pasienter befinner seg, som for eks. hjemme eller på sykehjem. Dette kan gi gevinster ved at polikliniske konsultasjoner eller innleggelser reduseres. Etter at pasientene er blitt henvist til sykehuset av fastleger, blir de registrert i sårjournalen og kan faktisk selv, sammen med sin fastlege, delta i videre behandling av såret. 28

34 I tillegg kan både personell ved legekontor og i pleie- og omsorgstjenesten tildeles ansvar for videre behandling av såret. Det er kun bestemte pasienter med bestemte sår som egner seg for en slik tjeneste og de velges ut av Hudavdelingen, som også bestemmer varigheten av behandlingen. Sårbilder med tekstkommentarer kan sendes fra både mobiltelefoner og PC til sårjournalen hvor de lagres. For øyeblikket er det 4 pasienter og 2 hjemmesykepleiere som deltar i behandling av kompliserte sår ved hjelp av elektronisk sårjournal. En pasient behandler såret selv, ved hjelp av veiledning fra sykehusets sårsykepleier og de andre tre får behandling av hjemmesykepleiere, som igjen veiledes fra sårspesialisten (sykepleier og lege) via sårjournalen. Journalene dekker behovet for kommunikasjon, muligheter for å overføre bilder og innrapportering direkte i journal i samarbeid mellom nivåene. Dette blir en viktig utprøving av systemet, som kan danne grunnlag for utvikling av lignende tjenester i hele Norge Semistrukturerte intervju Intervju 1 Informant 1, forsker, NST Gjennom de tre intervjuene vi har foretatt av ansatte på NST, som har vært og er tilknyttet prosjektene innenfor dette fagfeltet, har vi fått et innblikk i de nye arbeidsformene, som følge av bruk av telemedisinsk teknologi. Det benyttes to ulike tekniske løsninger, MinDoktor.no (Vedlegg 3) og Pleie.net. Informant 1 deltok i prosjektet Nettbasert sårveiledning og hun sier at bakgrunnen for prosjektet var at de samme pasientene kom gang etter gang til sykehuset med samme eller verre sårproblem. Dette var et problem både for hjemmetjenesten som behandlet sårene og for sårteamet på sykehuset. Hun sier at: Mange av disse pasientene er gamle og lite mobile. Derfor er det mange av disse som får etterbehandlingen gjennomført av hjemmetjenesten. Hypotesen var at dersom hjemmetjenesten fikk veiledning, ville de mestre sårbehandlingen selv og dermed minske behovet for polikliniske konsultasjoner. Videre sier hun: Jeg forsket på bruken av veiledningstjenesten, med spesiell vektlegging av kunnskapsutvikling blant hjemmesykepleierne. Jeg var også opptatt av brukergrensesnittet og om de mestret bedre sårbehandling som en følge av tjenesten. Prosjektet, som er beskrevet i kapittel 2, gjennomførte veiledninger og dette pågikk til sår(ene) hadde helet eller inntil ett år. Resultatet fra prosjektgjennomføringen var at hjemmesykepleierne utviklet sine kunnskaper i sårbehandlingen. Hun fortalte at: du aner ikke hvor fornøyde sykepleierne jeg intervjuet var. Flere hadde lært svært mye om 29

35 sårbehandlingen, og de kom med en rekke eksempler på dette. Til å begynne med fikk personellet veiledninger regelmessig, men etter hvert hadde de lært så mye at regelmessig veiledning ikke var nødvendig. Stort sett sendte de henvendelser med sårbilder for å få bekreftelse på egne behandlingsforslag. Når hjemmesykepleierne mestret sårbehandlingen selv, var det ikke behov for polikliniske konsultasjoner, og pasientene trengte ikke å dra til sykehuset. Dette så man også i det endrede henvisningsbildet skissert i kapittel 2, med betydelige reduksjon i antall polikliniske konsultasjoner og innleggelser. Konklusjonen var derfor at nettbasert veiledning fra hudavdelingas sårteam til hjemmetjenesten førte til kompetanseutvikling hos kommunehelsepersonellet som mottok denne og dermed fikk pasientene god behandling i sitt eget hjem. Hun sa at: Dette tyder på at hjemmetjenesten selv har klart å mestre sårbehandlingen som følge av veiledningstjenesten og at de har fått ny kompetanse gjennom dette tilbudet. Dette tolkes som at hjemmetjenesten har behov for kompetanseoppbygging for å bedre sårbehandlingen (Vedlegg 4). Intervju 2 Informant 2, hudlege/forsker, NST Informant 2 har arbeidet med webbaserte verktøy innenfor atopisk eksem, som har vist store positive erfaringer innenfor hudbehandling og kan sees som et viktig ledd også i behandlingen av sårpasienter. Gjennom intervjuet fikk vi presentert erfaringene med bruk av webbaserte verktøy til pasienter med atopisk eksem. En litt annen innfallsvinkel, men med sammenfallende muligheter (Vedlegg 5). Underveis i prosjektet møtte de en del tekniske utfordringer. Som han sier: Software var ikke tilpasset vårt formål siden programmet opprinnelig var beregnet på å skrive henvisninger. Problemer med UNN HF sin brannmur gjorde at enkelte meldinger ikke kom frem, det var vanskelig å få teknisk support og vårt prosjekt var ikke prioritert. Den web-baserte rådgivningen ble gjennomført gjennom et påloggings oppsett, hvor legen svarte på forespørsler sendt via Internett, registrerte tiden som ble brukt for å lese og svare på forespørsler og denne viste seg å være kortere enn 5 minutter i 60 % av tilfellene. Legen brukte betydelig lengre tid til å svare på forespørsler hvor bilder var med, enn de som var uten bilder. Tiden for å svare på forespørsler mottatt i løpet av vintersesongen (oktober-mars) var betydelig lengre enn resten av året. Man kunne ikke se noen sammenheng mellom alderen til pasienten og tiden som ble brukt til å svare. Nødvendig tid som legen trenger til å svare på en forespørsel fra pasienten synes å være liten og svartiden synes å avhenge av om bildene er 30

36 levert og også på sesongmessige variasjoner av sykdomsaktivitet. Siden forvaltningen av atopisk eksem er kompleks med mange ulike typer behandlinger og pedagogiske aspekter, forventer vi at denne typen kommunikasjon vil være nyttig også for andre kroniske sykdommer som krever tett oppfølging. Han sa at: Prosjektet ga foreldre til barn med atopisk eksem muligheten til å bli veiledet via en sikker Internettforbindelse og slik kunne man gi mer kontinuerlig oppfølging til pasientene og samtidig å redusere behovet for reiser til sykehuset skulle bli mindre. Ca. 79 % av pasientene var fornøyd med denne behandlingsformen. Intervju 3 Informant 3, sikkerhetsrådgiver, NST Ved innføring av den danske løsningen i Norge møter man på sikkerhetsutfordringer fordi norsk og dansk sikkerhetslovgivning er forskjellig. Informant 3 påpeker at i den norske Personopplysningsloven 13 står det at det ikke er adgang for en ansatt i en virksomhet til en annen virksomhets databasesystem. I 2009 kom lovendring som åpnet for unntak av 13. Det betyr at myndighetene kan lage en forskrift som åpner tilgang under visse vilkår, men det kan ta tid å utforme forskriften. Det er allikevel uvisst om forskriften vil åpne for tilgang på tvers. Det er flere måter å få tilgang på opplysninger, for eksempel er det er ikke nødvendig at de som ønsker å få rådgivning slår opp i journalen hos de som gir rådgivningen. Men i noen tilfeller vil det dukke opp behov for fastlegen og hjemmetjenesten å få innsyn i sykehusets journal for en bestemt pasient. Det er uvisst om den nevnte forskriften vil åpne for en slik løsning. Samtidig må det nevnes at sykehuset kan utlevere hele eller deler av sårjournalen til både fastlegen og hjemmetjenesten dersom det skulle oppstå behov for det. Informant 3 sier: Videre fremdrift er avhengig av at det lages et implementeringsprosjekt som skal bestemme hvordan tjenesten skal fungere i Norge og i tillegg må det utredes hvilket ansvar og hvilke roller som skal samarbeide rundt behandling av pasienter med kompliserte sår skal ha. Personopplysningsloven i Norge medførte at den teknologiske implementeringen ble forskjellig fra den danske. Den danske løsningen hadde en database, mens den norske fikk en database for hver av virksomhetene hvor kun databehandlingsansvarlig (eier av systemet) kan legge og endre Bruker og Pasient databaser. I dette tilfellet er det Universitetssykehuset Nord Norge HF. 31

37 Figur 7: Norsk Pleie.net. Pasient journal UNN journal Pleie- og omsorgs journal Fastlege journal Bruker database Pasient database For å bruke tjenesten må brukeren logge seg på via Internett. Påloggingen skjer ved først å oppgi brukernavn og passord og klikke på Logg inn (brukernavn og passord fås fra sårsykepleier på UNN). Hvis brukernavn og passord blir godkjent av systemet får brukeren tilsendt en engangskode på SMS til mobilnummeret som er registrert under bruker i systemet. Den tilsendte koden tastes i feltet SMS kode og etter en klikk på Logg inn får brukeren opp skjermbildet fra sårjournalen. Informant 3 påpeker at det måtte tas hensyn til Norm for informasjonssikkerhet i helsesektoren under utvikling og implementering av den norske versjonen av sårjournalløsningen, som bla sier at man må benytte sterk autentisering ved tilgang til helse- og personopplysninger fra mobilt utstyr Datainnsamling studietur Prosjektgruppen har gjennom studieturen i mars 2011 (Vedlegg 6, 7), satt seg spesielt inn i telemedisinsk oppfølging innen sårbehandling i Danmark og i sammenlignbare hjemmebaserte behandlingsmetoder. Bakgrunnen for turen var NSTs samarbeid med Universitetet i Agder og Universitetet i Aalborg, om konferansen Scandinavian Health Informatics. En av veilederne på HSI studiet, som ikke bare er en av pådriverne i dette arrangementet, men også innenfor forskning innen telemedisin ved Universitetet i Ålborg sa seg villig til å lage et program for et besøk til deres Universitet i Aalborg ( Vedlegg 6), som belyste sammenlignbare behandlingsmetoder innen andre fagfelt. Prosjektet Telekat har fokus på å utvikle nye forebyggende pleie- og behandlingsmetoder til kroniske pasienter i eget hjem 32

38 ved bruk av telehomecare teknologi. Prosjektet har et bredere perspektiv enn prosjektene som benytter Pleje.net i sårbehandling, men løsningene er sammenlignbare og de samme utfordringer og gevinster som man kan se innenfor sårbehandling. Vi fikk en innføring i hjemmemonitorering, evalueringer relatert til aktivitetene og utvikling av ipadløsninger for fremtidig bruk innen telehomecare. I Odense (Vedlegg 7), fikk vi en innføring i MedComs arbeidsområde innen helsesektoren i Danmark, som er er elektronisk kommunikasjon og information i sundhedssektoren. Dansk Telemedisin A/S er en viktig aktør i denne sammenheng. De har blitt godkjent som leverandør for Statens og Kommunernes Indkøbs Service A/S (SKI), med sårjournalsystemet Pleje.net, som dekker fagfeltet sår og dermatologiog muliggjør at eksisterende EPJ kan utvides med tverrgående telemedisinske funksjoner. Prosjektet Udbredelse af telemedicinsk sårbehandling skulle teste potensialet for innsparing av arbeidskraft ved bruk av telemedicin i sårbehandling og identifisere barrierer og forutsetninger for ytterligere implementering. Evalueringen av prosjektet ble ikke avsluttet før denne prosjektrapporten ble levert, men vi fikk presentert de kvalitative erfaringer de hadde kjennskap til fra evalueringsprosessen. Disse var inndelt i 4 grupper arbeidsform/prosedyrer, teknologi/support, holdninger til telemedisin og forankring. Aske Denning, MedCom, sier at gjennomføring av en telekonsultasjon kan ta vel så mye tid for helsepersonellet som ved vanlig konsultasjon, mens pasientene er vinneren og sparer tid brukt til reise og fravær fra arbeid f.eks. Behov for tilfredsstillende teknologi og support ift bildetaking, forsendelser osv. er godt beskrevet i rapporten Den gode sårkonsultationen, telemedisinsk kommunikation i sårbehandling. Prosjektet har gjennom intervju av brukerne, funnet mange positive effekter ift kompetanseutvikling av helsepersonell, bedrede rutiner ift sårbehandling, bedret kommunikasjon mellom nivåene og fornøyde pasienter, slik man også ser i tidligere beskrivelser fra sammenlignbare telesårsprosjekter i Danmark. Datagrunnlaget i prosjektet er for lite til å utføre kvantitative gevinster. De mener selv at det kan være besparelser ift transport av pasienter, men dette er ikke dokumentert i studiet. Man ser også at nyinnføringen av den telemedisinske tjenesten har krevd like mye tidsbruk som for en vanlig konsultasjon. Så prosjektet antas å komme ut med en lite tilfredsstillende Business Case. I tilknytning til denne evalueringen pågår derfor nevnte EU-prosjekt Renewing Health, der Danmark utprøver en modell for evaluering av telemedisinske tjenester med Telesårprosjektet som arena og avsluttes i Evalueringen har som mål å implementere storskala real-life 33

39 test beds for validering av evalueringsmetoder for innovative telemedisinske tjenester. Evalueringsmetoden som utprøves er MAST (Model for ASsessment of Telemedicine). MAST utprøves i forskjellige prosjekt i flere land og man håper at resultatet skal være en standard evalueringsmodell som kan benyttes for telemedisinske tjenester i alle land. MAST evalueringen inneholder følgende elementer: Helseproblemer og karakteristika for aktuell løsning Sikkerhet Klinisk effektivitet Pasientperspektiver Økonomiske perspektiver Organisatoriske perspektiver Sosiokulturelle, etiske og juridiske perspektiver Svakheter ved metoden kan være at man bruker mye tid, ikke får vist hvorfor telemedisin virker og fokuserer på utbytte og varierende kvalitet. Men metodens styrker er at den er basert på tilbakemeldinger fra interessenter etter standardiserte metoder og er lett overførbar til andre områder og land. NST er de i Norge som har lengst erfaring med slike evalueringer og studier og de har også ansvar for den norske arbeidspakken i dette EU-prosjektet. Det er imidlertid lite dokumentasjon på dette og mulige flere fordeler ved å bruke telemedisin. Så behovet for å få nasjonal og internasjonal dokumentasjon på dette området er tilstede om man skal få en større utbredelse av slike tjenester. 4.2 Analyse Gjennom vår datainnsamling finner vi at de har tilnærmet samme problemstilling som denne oppgaven: Hvordan kan samhandling ved bruk av telemedisinsk teknologi bedre kvaliteten på behandling av kompliserte sår? Datainnsamlingen viser flest likheter ift hva som ønskes oppnådd i pågående prosjekter og hva som ble oppnådd i avsluttede prosjekter. Det randomiserte studiet i Helse Vest skal gjennomføre dagens eksisterende sårbehandling, som beskrevet i innledningen og sammenligne med sårbehandling ved bruk av telemedisinsk teknologi. I dette prosjektet skal man benytte elektronisk samhandling via mobiltelefon med mulighet for overføring av bilder med tekstkommentarer og mener at utfallet kan bli at man får en mer effektiv sårbehandlingstjeneste, bedret kvalitet på sårbehandling og økt 34

40 kompetanseutvikling hos involvert personell. Prosjektet Pleie.net ved UNN HF, har tatt i bruk den danske sårjournalen, tilpasset den til norske forhold og har som formål å oppnå en mer effektiv sårbehandlingstjeneste, bedret kvalitet på sårbehandling og økt kompetanseutvikling av involvert personell, sammenlignet med eksisterende tjeneste ved Hudavdelingen på UNN HF. Med effektiv sårbehandlingstjeneste menes raskere behandling, tettere dialog mellom nivåene, bedrede rutiner, som kan bidra til færre innleggelser og polikliniske besøk. Intervju 1 og 2 refererer til resultater i de avsluttede sårprosjektene ved NST relatert til dette, hvor man erfarte at man oppnådde en mer effektiv tjeneste slik som definert ovenfor. I det danske Telesårprosjektet, er det beskrevet som en effekt at man får redusert polikliniske konsultasjoner og innleggelser gjennom bruk av telemedisinsk teknologi i sårbehandling. Men man hadde ikke fortatt kvantitative målinger på dette, så det finnes ikke dokumentert statistikk på dette pr i dag. Nettbasert sårveiledning med bruk av elektronisk samhandling, med overføring av digitale bilder med tekstkommentarer og online veiledning, viste gevinster ved at kompetanseutviklingen hos kommunehelsepersonellet ble betydelig økt, noe som medførte at de mestret situasjoner bedre og ivaretok behandlingen selv, uten behov for veiledning fra spesialisthelsetjenesten. Effekten av den økte kompetanseutviklingen er beskrevet i de norske prosjektene, men også i Telesårprosjektet i Danmark. Når helsepersonell på forskjellige tjenestenivå kan kommunisere på andre måter enn bare via telefon, epost og post, erfarer man ved bruk av telemedisinsk teknologi får en tettere dialog. Dette gir bedre kjennskap til hverandre og fjerner terskelen for å kunne ta kontakt for å få veiledning. Denne muligheten er med på å bidra til økt kompetanseutvikling i tillegg til den faglige nytten. Det er også et ønske at de nye tjenesteformene skal være tidsbesparende for alle parter. Telesårprosjektet i Danmark har testet dette spesifikt og fant ikke tidsbesparelser hos alle partene, noe som skyldes at det var mye ekstra arbeid relatert til oppstart av tjenesten (teknisk tilrettelegging, opplæring av involvert personell etc.) og den tiden spesialisthelsetjenesten brukte på veiledningen, var den samme som om pasienten kom til konsultasjon på sykehuset. Tidsbesparelser ift bedret sårbehandlingskvalitet og raskere sårtilheling kan spille inn her, fordi helsepersonell på begge sider kan redusere tid brukt på sårbehandling hvis man unngår komplikasjoner og forkorter behandlingsforløpet. Da kan man se effekter av færre innleggelser som også gir tidsbesparelser ift helsepersonellet i spesialisthelsetjenesten. For involvert kommunehelsepersonell konkluderer dette prosjektet og de andre prosjektene med at kommunehelsepersonell sparer tid på å følge pasientene til og fra sykehus og ved at man får 35

41 raskere tilhelingstid, som gjør at deres arbeid, ikke bare kuttes ift tid, men forenkles ved unngåtte komplikasjoner. For alle pasientene er det bare positive gevinster ved at de sparer tid på færre polikliniske konsultasjoner og innleggelser, samt på reiser og fravær fra jobb. En raskere tilhelingsprosess er ikke bare tidsbesparende, men de blir spart for unødige komplikasjoner og smerter relatert til dette, og i denne sammenheng en økt livskvalitet som en positiv gevinst. De samme resultatene er kommet frem i prosjektet med webbasert veiledning (Vedlegg 5), der man også ser betydelig tid spart både for personell og pasienter ved en slik veiledning mellom lege/sykepleier og pasient. Pasientene føler en større brukermedvirkning med en slik oppfølging, effekter man også kan se i andre telemedisinske prosjekter. Det sies at ved innføring av tjenester ved hjelp av telemedisinsk teknologi er 20 % av utfordringene tekniske og 80 % er organisatoriske, for å få løsningene implementert som fullstendige tjenester i drift. Hvis vi ser på det teknologiske perspektivet, påpekes det i intervju 1 3 viktigheten av at man ivaretar de tekniske og sikkerhetsmessige utfordringer for å få implementert en tilfredsstillende løsning. Vi har i datainnsamlingen fått presentert to tekniske løsninger brukt i Ses@m prosjektet og i Pleie.net. Den danske løsningen Pleje.net er tilpasset norske forhold, som har flere sikkerhetsutfordringer enn i dansk helsesektor. Personopplysningsloven 13 i Norge gir ikke adgang for at en ansatt i én virksomhet får tilgang til en annen virksomhets databasesystem. I motsetning til den danske løsningen, som hadde en felles database, har den norske en database for hver av virksomhetene som kun databehandlingsansvarlig (eier av systemet) kan administrere. Den norske lovgivning bidrar til at det er større teknisk utfordring i utvikling og implementering av telemedisinsk teknologi for samhandling mellom ulike virksomheter i helsevesenet sammenlignet med andre land. Et annet teknisk perspektiv som vi har fått referert i vår datainnsamling er bruk av videokonferanse som et tilskudd til den elektroniske samhandlingen, for eksempel i tillegg til sårjournal og overføring av digitale bilder med tekstkommentar, som er den mest vanlige formen som utprøves i dag. NST og MedCom har lang erfaring med bruk av videokonferanse og har også benyttet dette i flere av sårbehandlingsprosjektene. Det er utfordringer relatert til teknisk gjennomføring med dette, siden videokonferanse bruker mer båndbredde og er derfor avhengig av god infrastruktur for å få dette til. Men der det er benyttet har man positive erfaringer som tilskudd til den andre kommunikasjonen som foregår. 36

42 I vår datainnsamling er det også fremkommet viktigheten av at tjenestene tilpasses i de organisasjoner som skal bruke den. Hvordan er den forankret? Hvordan er den organisert? Hvem er ansvarlig for hva? Forankring er viktig, slik at dette ikke er noe man igangsetter grunnet noen idealisters pådriverrolle. Dette er viktige perspektiver mens prosjektene pågår og det ble påpekt de samme utfordringer også i de danske prosjektene hvor viktig ledelsesansvaret er og hvordan tjenestene forankres og at alle parter involveres for å få eierskap til tjenestene. Ansvarliggjøring relatert til videre drift og opplæring av personale er i denne sammenhengen også nevnt som en viktig del av forankringen i organisasjonene som involveres. Det er et gjentagende problem at pilotprosjekter avsluttes etter prosjektperioden, selv om de er en suksess, hvis ikke disse perspektiver ivaretas. Vi viser til flest likheter og minst ulikheter i de erfaringer som er skissert i denne prosjektoppgaven. Datainnsamlingen har hatt lite fokus på et viktig område, finansiering av tjenesten. Det skisseres effekter som kostnadsbesparelser ift spart reisetid, transport, innleggelser m.m. Når prosjektene skal forankres og bli tjenester, er det nødvendig å avklare gjeldende finansieringsmuligheter. Lovgivningen på dette feltet kan være enklere i Danmark, derfor er ikke dette kanskje ikke et problematisk felt annet enn i Norge. Men lovgivningen i Norge kan skape utfordringer på mange områder der man bruker telemedisinsk teknologi, så dette perspektivet er viktig å ta hensyn til. 4.3 Hovedfunn I vår datainnsamling og analyse av denne, finner vi mange trekk som peker i retning av å svare på vår problemformulering om telemedisinsk teknologi kan gi bedre kvalitet på sårbehandling. For å vurdere våre funn opp mot det vi har funnet i våre litteratursøk, så har vi plukket noen hovedfunn, som presenteres og diskuteres ift eksempler fra litteraturen i hvert sitt underkapittel Pasienttilfredshet Prosjektgruppen består som nevnt av tre sykepleiere og ellers en omsorgsfull elektronikkingeniør, så derfor faller det naturlig å prioritere første hovedfunn som er pasienttilfredshet. Vår datainnsamling viser i alle avsluttede prosjekt og i intervjuene, betydelig funn relatert til dette resultatet. Ribu (2006) påviser at kompliserte sår er assosiert med forringet livskvalitet, sosiale begrensninger og smerter. Sykdomdforløpene hos pasienter med kompliserte sår er ofte ressurskrevende, langvarige og gir store samfunnsøkonomiske utgifter, sier Nygaard. Derfor er dette et felt med stort forbedringspotensiale for å kunne 37

43 forkorte forløpet for pasientene. Mye litteratur omhandler sårbehandling med faglig vinkling. Andre har fokus på bedring av rutiner ved å beskrive omorganisering av eksisterende sårbehandlingstilbud som Drammen, Asker og Bærum er eksempler på, med egne sårpoliklinikker og opplæringsprogram for helsepersonell. Disse artiklene viser til økt pasienttilfredshet, fordi man reduserer ventetid, pasientene kommer raskere til behandling og unngår komplikasjoner og smerter. Litteratur om sårbehandling ved bruk av telemedisinsk teknologi er mer begrenset. Men det som finnes, peker i retning av våre antakelser. Larsen (2010) sier at bruk av telemedisinsk teknologi gir bedre kommunikasjon mellom pasient og helsepersonell, mens Dobke et al. (2008) sier at telemedisinsk teknologi bidrar til å øke pasientens trygghet rundt behandlingen, noe som er til stor hjelp for pasientens mestring av situasjonen. Kommunesamarbeidet i Sønderjylland sier i sin rapport at det er store fordeler ved å bruke telemedisin, ikke minst for pasienten, som diagnostiseres hurtigere og får startet behandling av den tilgrunnliggende årsak raskere, noe som medfører raskere tilheling, reduserte antall polikliniske konsultasjoner og medfører en økonomiske besparelser. Men vi har funnet få dokumenterte randomiserte kontrollerte studier av effekten av telemedisinsk oppfølging i kommunehelsetjenesten, noe Clemensen et al. også påpeker i sin PhD. Vil en slik oppfølging føre til en like bra eller bedre tilhelingstid av kompliserte sår, sammenlignet med tradisjonell oppfølging? Hofmann-Wellenhof et al. (2006) sier det så sterkt som at telemedisin vil heve kvaliteten på de medisinske tjenestene som tilbys av fastlegen, når denne får beslutningsstøtte fra en spesialist ved diagnostikk- og behandling. Telemedisinsk teknologi bidrar dermed til at man unngår kostnader og ulemper med lange reiser for pasienten, uten at kvaliteten forringes. Dermed ser man effekter som økt livskvalitet hos pasientene. Lotherington et al refererer til hva sykepleierne sier i sitt prosjekt: Det er jo pasientene man først og fremst tenker på. Det vil gå fortere å få rett behandling til dem Økt kompetanseutvikling Litteraturen vi har funnet, viser også positive effekter av telemedisinsk teknologi relatert til økt kompetanseutvikling av kommunehelsepersonellet som var involvert i de forskjellige utprøvinger. Nyheim et al (2010) refererer til sine 15 deltakere, hvorav ingen innlagt og kun 15 var til polikliniske behandlinger i veiledningsperioden. Dette tyder på at sykepleierne i hjemmetjenesten mestret sårbehandlingen bedre som følge av veiledningstjenesten. Hofmann- Wellenhof et al. (2006) mener at bruken av telemedisinsk teknologi i sårbehandling har et stort potensiale og skisserer et helhetlig e-læringsopplegg for leger og helsepersonell, der eksperter er tilgjengelig for diskusjoner og anbefalinger relatert til behandling av pasienter 38

44 med kroniske sår. Noen som har tatt konsekvensen av dette er Randers kommune i Danmark, som beskriver i sin rapport (2009) viktigheten av kompetanseutvikling, ikke bare som et resultat av en sårbehandlingstjeneste ved bruk av telemedisinsk teknologi, men som et tilskudd til denne tjenesten. De anbefaler bruk av Elæringsverktøyet KvaliCare i tillegg til tjenesten for å styrke sårbehandlingstilbudet i sin kommune Organisering Datainnsamlingen viser behov for forankring og organisering for å få prosjektene til å bli levedyktige etter pilotperiodene. St. meld. nr. 47, setter et større fokus på bedre organisering av helsetjenesten, mellom tjenestenivåene og fokus på behandlingslinjer, er en måte å systematisere denne organiseringen på, til beste for helsepersonell og pasienter. Clemensen (2008) sier bruk av telemedisinsk teknologi viser at man får bedrede rutiner, mer sømløs organisering i behandlingsforløpet og bedre samarbeid mellom aktørene på de forskjellige nivåene, noe som medfører mer effektive tjenester med færre innleggelser. Disse effekter kan sees i sammenheng med organisering og er viktige elementer. Dalane lokalmedisinske senter ønsket å forbedre pasientbehandling og redusere trykket inn mot sykehuset og tok i bruk Kols-kofferten produsert i Danmark til sine pasienter, først til KOLS-pasienter, deretter til mange andre pasientgrupper. Dette fikk de Norsk Sykepleierforbunds Smartpris for, som årets innovasjonsvirksomhet i Dette viser at fokuset er på forbedringer av organiseringen av helsetjenesten i dag. I den litteraturen vi har funnet, er det vist til kostnadsbesparelser gjennom reduserte innleggelser, transport, raskere behandlingsforløp etc, som er viktige. Hvordan tjenesten er organisert mellom partene er ellers lite belyst i den litteratur vi har funnet, men mest beskrevet i vår egen datainnsamling Tekniske og sikkerhetsmessige utfordringer For å oppnå storskalatjenester med bruk av telemedisinsk teknologi, er de tekniske og sikkerhetsmessige utfordringer viktig å ha avklart. I vår datainnsamling har vi innhentet opplysninger som medfører at dette er et av våre hovedfunn i denne oppgaven. I vårt litteratursøk finner vi tekniske løsninger beskrevet, men hovedsakelig i den danske litteraturen, som har mest erfaring med bruk av Pleje.net. Telemedisinsk teknologi brukes for å løse samhandlingsutfordringene mellom ulike virksomheter i helsevesenet med hell, både i Norge, Danmark og utenfor Skandinavia. Noen av løsningene er frittstående og ikke tilknyttet eller avhengig av det øvrige systemet de skal fungere i. Mens andre er integrert med EPJ eller sårbehandlingen har egen journalløsning, som for eks. Pleje.net/Pleie.net. 39

45 Elektronisk samhandlingskommunikasjon kan foregå via PC, mobiltelefon eller PDA. Henning Voss i Danmark skisserer en kombinasjon av sårjournal og bruk av videokonferanse, som anbefales som den beste optimale løsningen for oppfølging av sårpasientene, gjerne i kombinasjon med e-læring av personell som er involvert. Litteraturen er lite fokusert på de tekniske utfordringer som er skissert under analyse i vår datainnsamling. Muligens kan dette ha med at Norge er blant de land som har strengest lovverk på dette feltet. Tilgang til informasjon i Norge er et stort diskusjonstema og forhåpentligvis vil man gjennom det nasjonale kjernejournalprosjektet komme frem til løsninger som kan fremme slike tjenester. Pleie.net norsk utgave, er et godt eksempel på teknologisk tilpassing av telemedisinsk teknologi for norske forhold og dermed åpner for en permanent tjeneste i Norsk helsevesen. Vi fant gode eksempler i vår datainnsamling og litteratursøk, på bruk av videokonferanse som et tilskudd til for eksempel en sårjournal-kommunikasjon. Noen artikler går så sterkt ut at de anbefaler den optimale løsningen som en kombinasjon av disse to løsningene. I Norge har det først de siste år vært teknisk mulig å bruke en sikker kommunikasjon via videokonferanse, slik KOLS-kofferten nå representerer. Dette har vært hovedgrunn til at dette ikke er utbredt enda. Men nå er bredbåndskapasiteten bedre, i tillegg til at Norge de neste to årene får et bedre mobilnettverk. Dette vil åpne for nye muligheter med bruk av mobil videokonferanse både fra PC og mobil. 40

46 5.0 KONKLUSJON Når vi skal konkludere så er det viktig å vurdere om vi har svart på vår problemformulering: Hvordan kan samhandling ved bruk av telemedisinsk teknologi bedre kvaliteten på behandling av kompliserte sår? Vi har analysert vår datainnsamling og dokumentert erfaringer som samlet bidrar til å bedre kvaliteten på sårbehandling. Vi har dokumentert de samme erfaringer i våre hovedfunn, der litteraturen også understøtter dette. Økt pasienttilfredshet ses som en følge av raskere behandling, redusert tid brukt på behandling og reiser, reduserte polikliniske kontroller og innleggelser og mer brukermedvirkning, er alle gevinster som gir tilfredse pasienter. Økt kompetanseutvikling ses som en følge av tettere dialog mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten i tillegg til kompetanseutviklingssatsninger, medvirker det til at kommunene kan mestre situasjonene bedre og også selv ivareta komplisert sårbehandling med mindre veiledning enn tidligere. Fokus på organisering, forankring og kostnytteperspektivet, medfører bedrede samarbeidsrutiner mellom partene, i hele sårbehandlingsforløpet. Dette er elementer som sikrer pasient og helsepersonell en stabil tjeneste. Alle disse funn bidrar samlet til en bedret kvalitet på sårbehandlingen. Med fokus på norske forhold, ser vi at det er flere utfordringer for å få utnyttet potensialet i en slik arbeidsform. Vi har funnet lite randomiserte studier som beskriver medisinskfaglige effekter og lite kvantitative studier som belyser effekter som kan være gunstig for en videreutvikling av slike tjenester. MAST-evaluering som pågår kan være viktig fordi den søker å ivareta alle aspekter rundt etablering av telemedisinske tjenester. Dette har vært en mangel ift storskalaspredning av telemedisinske tjenester som sådan. De tekniske og sikkerhetsmessige forhold er også et område der nødvendige avklaringer gjenstår for å få en sømløs tjeneste. Pleie.net-prosjektet i Helse Nord er viktig, fordi den tilpasser en løsning fra forhold utenfor Norge, til å kunne fungere og ivareta norsk lovgivning. Slike utprøvninger er nødvendig for å kunne komme frem til tilfredsstillende løsninger som kan fungere som en standard for slike tjenester. På lik linje er det behov for utprøvinger og etablering av standardiserte løsninger relatert til bruk av videokonferanse som tilskudd til sårjournal. E-læringsprogram som et tilskudd til pasientbehandling med telemedisinsk teknologi, har i litteraturen vist gode resultater, som tilskudd til en tettere dialog som også har gunstige effekter på kompetanseutviklingen hos personell. Her er muligheter tilrettelagt gjennom egne 41

47 e-læringssystemer, men de er pr i dag lite tatt i bruk, så her er det et stort forbedringspotensiale. Organisatoriske perspektiver, som er lite belyst i litteraturen og kun litt i datainnsamlingen, involverer avklaringer relatert til forankring, organisering mellom involverte parter og avklaringer ift finansieringsordninger. Det siste vil i Norge kreve grundig gjennomgang for å forankres i gjennomføringen av Samhandlingsreformen. Dette har vært en spennende prosjektoppgave, som har gitt oss innsikt i nye samarbeidsformer, som for noen av oss var helt ukjent. Vi har virkelig kunne utnytte det nettverk NST har, for å innhente nødvendige data til vår prosjektoppgave. Med de utfordringer som er skissert i konklusjonen vil det kunne være mulig å velge nye spesifikke tema innenfor dette feltet, til nye prosjektoppgaver i Vi sier som Henning Voss (2009) i rapporten Teknologier til kvalitetsudvikling af sårplejen i Randers Kommune : det nytter å løfte kvaliteten i sårbehandlingen ved bruk av teknologiske verktøy!. 42

48 6.0 GRUPPEPROSESS 6.1 Planlegging Gruppen var den samme som i pilotprosjektet, så vi var allerede godt kjent med hverandre når arbeidet med dette hovedprosjektet startet opp i november I planleggingsfasen gjennomgikk vi tidligere samarbeidskontrakt på nytt og gjorden noen endringer i formuleringer for å stramme den ytterligere inn ift gjeldende regler etter erfaring fra pilotperioden (Vedlegg 8). Videre ble det utformet en fremdriftsplan, som har blitt noe justert underveis i prosessen (Vedlegg 9). Videre utformet vi et problemtre utfra den gjennomdiskuterte problemformuleringen: Hvordan kan telemedisinsk oppfølging bedre kvaliteten på sårbehandling i sykehjem?. Grunnet tidspress, ble denne ikke tilpasset nye versjoner av problemformuleringen i siste del av skrivefasen (Vedlegg 10). Problemformuleringsloggen er beholdt fra pilotprosjektfasen og frem til avslutning av hovedprosjektet, for å vise helheten i prosessen inkludert diskusjoner og justeringer av formuleringen (Vedlegg 2). 6.2 Møter I fremdriftsplanene fremgår de avtalte møter gjennom hele prosessen. Siden gruppen bor geografisk spredd, så har møtene blitt gjennomført på Skype, med betalt flerpartstjeneste. Dette fungerer stort sett bra, kun få hendelser med dårlig lyd/bilde. Vi har i 2011 hatt 30 Skypemøter. 6.3 Skrivearbeid Gruppen utpekte tidlig en søkeleder, som satte seg inn i søkemetoder utover det den øvrige gruppen hadde mulighet til og brukte sin nye kunnskap på å veilede gruppen, på dette feltet, noe som har vist seg å være en god fremgangsmåte i denne læreprosessen. Vi hadde samme fremgangsmåte ift planlegging av studieturen, der en i gruppen var studieturansvarlig og gjorde de nødvendige avtaler med begge miljø som vi skulle besøke og utforme plan for praktisk tilrettelegging før fordeling av oppgaver relatert til gjennomføringen. Man kan jo diskutere om studieturen var rett strategi, med tanke på det tidsperspektivet vi hadde. Kan hende ville vi kunne innsamlet like mye data gjennom litteratursøket og den kjennskap vi hadde til miljøene gjennom gruppas ansatte fra NST. Vi tror allikevel at turen var svært nyttig for forståelsen av feltet, spesielt for de to gruppemedlemmene som ikke hadde så mye kjennskap til mulighetene med bruk av telemedisinske verktøy. 43

49 Videre utpekte vi i uke 11 en skriveleder, som var ansvarlig for å koordinere skriveprosessen frem mot innlevering. Dette rettet opp den videre prosessen og gjorde den mer strukturert enn gruppen hadde klart å opprettholde i første del av prosjektarbeidet. 44

50 LITTERATURLISTE Aanestad M. og I. Olaussen (2010) IKT og samhandling i helsesektoren: Digitale lappetepper eller sømløs integrasjon? Trondheim: Tapir Akademiske Forlag Bach et al (2010), Telemedisin i rehabilitering Bruk av IKT i pasientoppfølging, Bardram JE, Bossen C, Lykke-Olesen A, Nielsen R and Madsen KH, Virtual video prototyping of pervasive healthcare systems. DIS`02 Proceedings of the 4th conference on Designing interactive systems: processes, practices, methods and techniques New York, NY, USA, ACM Press. Bergmo TS, (2000). A cost-minimization analysis of a realtime teledermatology service in northern Norway. Journal of Telemedicine and Telecare; 6: 1-5 Bergmo T, Breivik E, Pedersen S, Vil bruk av stillbildehenvisninger være kostnadsbesparende?, Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: Binder B, Hofmann-Wellenhof R, Salmhofer W, Okcu A, et al. (2007) Teledermatological montitoring of leg ulcers in cooperting with home care nurses. Arch Dermatol. 143(12): Bjerg T (2002), 300 fødder amputeres unødig, Jyllandsposten Bloomgarden ZT (2000). American Diabetes Association 60th Scientific Sessions, 2000: the diabetic foot. Diabetes Care; 24: Clemensen J, Larsen S B, Bardram J (2004). Developing PervasiveE-Health for moving experts from hospital to home. Iadis International Journal. www/internet, volume 2, number 2 Clemensen J, Larsen SB, Kirkevold M, Ejskjaer N (2008). Treatment of Diabetic Foot Ulcers in the Home: Video Consultations as an Alternative to Outpatient Hospital Care. International Journal of Telemedicine and Applications,doi: /2008/ Danmark National Infrastructure, 2010, Hentet fra epractice sin hjemmeside: 45

51 Dansk Telemedisin, hentet sin hjemmeside: Debray M, Couturier P, Greuillet F et al. (2001) A preliminary study of the feasibility of wound telecare for the elderly. J Telemed Telecare. 7(6): Dellifraine JL, Dansky KH (2008). Home-based telehealth: a review and meta-analysis. J Telemed Telecare; 14 (2):62-6. Diabetesforeningen (2003), Nytænkning i sundhedsvæsenet, Målrettet omlægning af diabetesbehandlingen, utgitt av Diabetesforeningen Dobke M K, Bhavsar D, Gosman A, De Neve J, De Neve B, (2008). Pilot trail of telemedicine as a decision aid for patient with chronic wound. Telemedicine and e-health. 14(3) Ekeland AG, Arild E, Bellika G, (1999) Evaluering av telemedisinske tjenester. Teledermatologi - brukererfaringer, NST-rapport Espeseth, Kirsti, Eggum, Rune, Haffner, Jon og Oskarsson, Valtyr (2007). Sårpoliklinikken i Drammen. Hentet, , fra nifs-saar sin hjemmeside: Fjørtoft AK (2006). Hjemmesykepleie, Ansvar, utfordringer og muligheter, Fagboklaget, Oslo Frantzen JF (2010), Webased consultation saves time. Hentet 10. mai 2011 fra Følling, Marianne (2007). Forebygging av trykksår - den beste behandling. Hentet, fra Diakon hjemme sykehuset sin hjemmeside: Gjersvik, P (2005) Å lege kroniske leggsår. Tidsskrift for Den norske legeforening, 2005:7, 125:867 Goodridge D, Trepman E, Sloan J, Guse L, Strain LA, MacIntyre J et al (2006). Quality of life of adults with unhealed and healed diabetic foot ulcers. Foot and Ankle International 2006;4 46

52 Haram R; E Ribu and T Rustøen (2003). The views of Distict Nurses on Their Level of Knowledge About the Treatment of Leg and Foot Ulcers. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 30:1 pp Haynes B R, Bayley L, DiCenso A, (2009). Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. ACP Journal Club 151(3). Helse Asker og Bærum (2009). Samarbeid standardiserte behandlingsforløp for bedre sårbehandling Status høsten Hentet, fra Helsedialog sin hjemmeside: Helse- og omsorgdepartementet (2001). statlig tiltaksplan Helse- og Omsorgsdepartementet (2004), S@mspill 2007, statlig strategi Helse- og omsorgdepartementet, Veiledninger og brosjyrer, Mer Helse for Hver B IT, Utgitt Helse- og omsorgdepartementet (2007/2011), Nasjonal helseplan, hentet fra HoD sine hjemmesider: Helsedirektoratet (2010), Norm for informasjonssikkerhet i helsesektoren, utgitt av Helsedirektoratet Helsedirektoratet (2008), Prioriteringsveileder, Hud- og veneriske sykdommer, 11/2008, IS- 1622, ISBN Helsedirektoratet (2008), Rapport om kommunenes lokale normering av legetjenesten i sykehjem, Utgitt av Helsedirektoratet Helsedirektoratet (2005), Fyrtårnssatsning Kommunesatsningen, Hentet : Hofmann-Wellenhof R, Salmhofer W, Binder B, Okcu A, et al. (2006) Feasibility and acceptance of telemedicine for wound care in patients with chronic leg ulcers. Journal of Telemedicine and Telecare. 12(1): 15 NST (2011), Hudtjenester, hentet fra NST sine hjemmesider: 47

53 Johnsen E, Breivik E, Myrvang R, Olsen R (2006), Gevinster av norsk telemedisin, ISBN: Kommunesamarbeidet i Sønderjylland i samarbeid med Sår i Syd (2009), Telemedisin i Sårbehandling- telemedicinsk understøttelse i behandling av sårpasienter, Mini-MTV utgitt av Kommunesamarbeidet Krogh L, Line N, Abrahamsen L, Nyheim B, Thorstensen B, Ørnes H (2002), Resultatene av samhandlingspotensialet ble videreført i Ses@m prosjektet mellom Tromsø kommune og Universitetssykehuset i Nord Norge HF, Nasjonalt senter for telemedisin, ISBN KS (2010), "ekommune lokal digital agenda, hentet fra KS sine hjemmesider : KvaliCare (2011), Hentet fra deres hjemmeside : Københavns Amt, Sårundersøgelse i kommunerne i Københavns Amt en kortlægning, Kaasa, Karen (2004). Kvalitet i helse- og sosialtjenesten. Gyldendal Norsk Forlag AS. Larsen SB (2010). Diabetes and telemedicine, Ugeskr Laeger;172(27): Larsen SB, (2006). Pervasive Home Care, Technological support for treatment of diabetic foot ulcers at home, PhD Dissertation, Dept. of Computer Science, University of Aarhus Lindholm C (2004), Sår, Akribe forlag, Oslo Litzinger G, Rossman T, Demuth B, Roberts J, (2007). In-home wound care management utilizing information technology, Home Healthcare Nurse. 25(2): Lotherington, Bakkevoll, Brattvoll, Larsen, Lundvoll Nilsen, Nyheim, Olsen (2005). Telemedisin i pleie- og omsorgtjenesten: Forventninger og utfordringer, Oppstartsrapport fra prosjektet SES@m, Tromsø. NORUT, Samfunnsforskning AS ISBN Lotherington, Bakkevoll, Brattvoll, Larsen, Lundvoll Nilsen, Nyheim (2005). Telemedisin i pleie- og omsorgtjenesten: Om å takle det uforutsette, Midtveisrapport fra prosjektet SES@m Tromsø. NORUT, Samfunnsforskning AS ISBN

54 Lotherington, Bakkevoll, Brattvoll, Larsen, Moilanen, Lundvoll Nilsen, Nyheim (2006). Telemedisin i pleie- og omsorgtjenesten: Et nødvendig redskap for utvikling av primærhelsetjenesten?, Sluttrapport fra prosjektet SES@m Tromsø. NORUT, Samfunnsforskning AS ISBN Lov av nr 31: Lov om behandling av personopplysninger (personopplysningsloven) Justis- og politidepartementet, 2010 Iversen M (2010), Effekten av systematisk telemedisinsk oppfølging av diabetesrelaterte fotsår i kommunehelsetjenesten sammenlignet med tradisjonell oppfølging i spesialisthelsetjenesten - en randomisert kontrollert studie, Institutt for sykepleie Høgskolen i Bergen og Helse Stavanger MedCom, (2011). Den gode sårkonsultationen, telemedisinsk kommunikation i sårbehandling, ISBN: Moseng D, Teledermatologi erfaringer fra Nord Norge, Tidsskr Nor Lægeforen, 2000; 120: Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin, hentet fra NST sine hjemmesider : Norsk Helsenett, hentet fra NHN sine hjemmesider : Norsk sykepleieforbund (2008) ELIN-K-PROSJEKTET, Elektronisk informasjonsutveksling i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene, Sammen skaper vi en enklere og tryggere hverdag for helsearbeidere og pasienter, Oslo Nygaard E og Kårikstad V (2009). Prioriteringsveileder Plastikkirurgi. Hentet, fra f via Helsedirektoratet sin hjemmeside: Nyheim B, Lotherington A T, Steen A, (2010). Nettbasert sårveiledning, Kunnskapsutvikling og bedre mestring av leggsårbehandling i hjemmetjenesten. Nordisk Tidsskrift for Helseforskning; 6(1): Ong C A(2008). Telemedicine and wound care. Current Principles and Practices of Telemedicine and e-health

55 Pleie.net. Hentet 12. april fra Pleje.nets hjemmeside: Pleje.net. Hentet 12. april fra Pleje.nets hjemmeside: Helsedirektoratet (2008), Prioriteringsveileder, Hud- og veneriske sykdommer, 11/2008, Helsedirektoratet IS-1622, ISBN Pukstad B, Gottrup F Karlsmark T red (2008), Sår, baggrund, diagnose og behandling, 2.utg. 454 s, tab, ill. København: Munksgaard Danmark Region Syddanmark, (2009). Telemedisin i Sårbehandling- telemedicinsk understøttelse i behandling av sårpasienter, Mini-MTV vedrørende telemedicin og sårbehandling, utgitt av Sønderjylland, Danmark Ribu L, Rustoen T, Birkeland K, Hanestad BR, Paul SM, Miaskowski C, (2006). The prevalence and occurrence of diabetic foot ulcer pain and its impact on health-related quality of life. Journal of Pain, 7(4): Samspill (2004), Statlig strategi - elektronisk samarbeid i helse- og sosialsektoren ( , Nasjonal strategiplan, Helse- og Omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet, I- 1097BSamspill 2.0 (2008). Nasjonal strategi for elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren Hentet fra Helsedirektoratet sin hjemmeside: strate_47719a.pdf Schopf T, Bolle R, Solvoll T (2010), The workload of web-based consultations with atopic eczema patients at home, BMC Research Notes 2010, 3:71doi: / , SINTEF (2009), Kartlegging av behov og muligheter for bruk av robot- og sensorteknologi i helse- og omsorgstjenestene, Oslo Slagsvold et al., Nr april 2005, Tidsskrift for Den norske legeforening 2005; 125:891-4) Spikkeland, Gunn (2008). Sårpoliklinikk på sykehjem. Hentet, , fra Diakonhjemmet sykehuset sin hjemmeside: Statssekretærutvalget for IT (1996), Den norske IT-veien Bit for Bit, Rapport utgitt

56 St. meld. nr. 16 ( ) Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ). Helse- og omsorgsdepartementet St. meld. nr. 25 ( ). Mestring, muligheter og mening. Helse- og omsorgdepartementet St.prp. nr. 44 ( ) Om endringer i statsbudsjettet for 2007 under Helse- og omsorgdepartementet St.meld. nr. 47 ( ). Samhandlingsreformen, Rett behandling på rett sted til rett tid. Helse- og omsorgsdepartementet. St. meld. nr 50, ( ). Samarbeid og styring. Mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste. Helse- og omsorgdepartementet St.prp.nr.1 ( ) kapittel 6. Nasjonal Helseplan ( ) Sundhedsforvaltningen (2005), Sårundersøgelse i kommunene i Københavns Amt, en kortlægning, utgitt av Sundhedsforvaltningen. Hentet fra deres hjemmesider : Sørbø, Marita (2010). Samhandling i Praksis. Hentet , fra via Stavanger Universitetssykehuset helse Stavanger HF sin hjemmeside: Terry M, Halstead L S, O Hare P, Gaskill C et al. (2009). Feasibility study of home care wound management using telemedicine. Adv skin wound care 22: Thagaard T (2003) Systematikk og innlevelse en innføring i kvalitativ metode (2. utg.) Fagbokforlag. Thagaard T (2009), Systematikk og innlevelse 2. utg. Bergen Fagbokforlaget The Centre for Pervasive Healthcare (2011), Hentet : Tholen B (2011), Smartprisen 2010, Nettartikkel, Tidsskriftet Sykepleien, utgitt

57 Verhoeven F, van Gemert-Pijnen L, Dijkstra K, Nijland N, Seydel E, Steehouder M (2007). The contribution of teleconsultation and videoconferencing to diabetes care: a systematic literature review. J Med Internet Res;9(5):e37. Voss H (2009), Teknologier til kvalitetsudvikling af sårplejen i Randers Kommune, Dansk Sundhedsinstitut Watkins PJ, ABC of diabetes The diabetic foot. British Medical Journal 2003;326 Wilthil S E, Evensen EA, Heimly V, Jensen V, Larsen B, Lyngstad M, Rasmussen E, Snøfugl G, Strålberg E, Sunde Tveit S, (2006). Strategi- og handlingsplan for IKT i helse- og omsorgstjenesten i kommunene, Hentet fra Helsedialog sin hjemmeside: Wärnhjelm, Georg (2010). Notodden kommune sårprosjekt, Hentet, , fra 4rnhjelm_cj6V-.pdf.file via fylkesmannen i Telemark sin hjemmeside: Øien RF, Ragnarson Tennvall GJ, (2006). Accurate diagnosis and effective treatment of leg ulcers reduce prevalence, care time and costs, Journal of Wound Care 15(6): , Dokumenthenvisning Dansk telemedisin A/S. Hentet 5. april 2011, fra Dansk telemedisin A/S hjemmesider: Denning A (2011), presentasjon av Telesårprosjekt og MedCom, studietur Forsking på AAU. Hentet 15. april fra Aalborg Universitets, 2011 hjemmeside: Renewing Health, Regions of Europe working together for health. Hentet 2. April fra Renewing Healths hjemmesider: Renewing Health. Hentet 2. april 2011 fra Nasjonalt senter for samhandling og telemedisins hjemmesider: 52

58 Scandinavian Conference on Health Informatics. Hentet 29. april 2011, fra Scandinavian Conference on Health Informatics hjemmeside: Sårbehandling med MMS. (Oppdatert 25. juni 2009). Hentet 12. april 2011 fra Nasjonalt senter for samhandling og telemedisins hjemmesider: Telekat, Telehomecare, Kroniske pasienter og det samarbejdende sundhedsvæsen. Hentet 9 april 2011, fra Telekats hjemmeside: Tunstall Healthcare. Hentet 5. april 2011, fra Tunstalls hjemmesider: 53

59 VEDLEGG Vedlegg 1 Sårjournal Mere sundhed for pengene - Større effektivitet i sårbehandlingen - Mere livskvalitet til patienterne - Færre indlæggelser - Frigørelse af ressourcer Større effektivitet i sårbehandlingen Giv patienterne større kvalitet i behandlingen og let arbejdsgangene for sundhedspersonalet. Få større effektivitet med den nyeste elektroniske registreringsteknik fra Dansk Telemedicin A/S. Sårbehandling Behandlingen af sår koster i dag mange penge. God heling af sår kræver teamwork og tæt opfølgning med konstant tilpasning af behandlingen. En stor del af behandlingen foregår i hjemmet og fortages i høj grad af den lokale hjemmesygeplejerske eller sundhedsassistent ud fra uger gamle instrukser fra læge eller sårsygeplejerske. De eneste muligheder, der er i dag for at følge tæt op på patienten er at indlægge eller transportere patienten til lægen. Dette er omkostningstungt og ufleksibelt. Effektiv kommunikation og behandling Den internetbaserede sårjournal giver sundhedsteamet mulighed for et effektivt samarbejde og en løbende dialog mellem læge og behandler, mens patienten fortsat er i hjemmet. Det sparer både tid og giver en mere effektiv behandling af såret, da der straks kan sættes ind med ændret behandling. Dialogen foregår via Internettet, elektronisk papir og mobiltelefon, hvor behandleren optager billeder af såret ved hvert besøg og sender til journalen. Her registreres de straks - uden brug af personale tid. Journalen anvendes til vurdering af såret, der kan foretages af læge eller sygeplejerske på baggrund af sårets udvikling og ikke kun et øjebliksbillede, hvilket giver et optimal beslutningsgrundlag for den videre behandling. Patientens livskvalitet Når såret behandles mere effektivt, får patienten automatisk bedre livskvalitet. De kan fx igen få fodtøj på og gå. Derved kommer de hurtigere tilbage til arbejdspladsen. Patienten opnår også en mindre risiko for at miste førlighed eller lemmer for evigt. Med videokonference eller billeder spares patienten for lang transporttid og spildtid. I særlige tilfælde vil en patient selv kunne indsende nye billeder, og dermed helt fjerne arbejdsopgaven fra sundhedspersonalet. Økonomien Sårjournalen kræver ikke den store investering, og der er endda mulighed for væsentlig effektivisering. Rambøll Management har udarbejdet en rapport i marts 2007 om anvendelse af videokonsultation, der konkluderer: Beregninger af forsøg med videokonsultation og videojournaler til sårbehandling viser, at der kan skabes omkring 600 stillinger grundet reduceret tid til pleje og mindre behov for pleje grundet færre amputationer. Af ovennævnte kan ses at mulighederne for frigørelse af personaleressourcer er store. Integration med andre systemer Systemet er godkendt af Medcom, hvilket betyder, at informationerne kan distribueres i sundhedssystemerne i Danmark. Læs forskellige artikler her Artikel fra DR P4 Syd om sårjournalens anvendelse 21/ htm Dagens Medicin med kommentarer om de gode resultater Resultatet er hurtigere heling, færre indlæggelser, færre amputationer, mindre personaleforbrug på registrering, mindre transport altså bedre behandling, mere effektivt. 54

60 Vedlegg 2 Problemformuleringslogg Dato Problemformulering Kommentarer/tanker rundt tema Metode (Skrives kun inn kommentar ved endring i metoden) 7/9-10 Arbeidstittel: Vi tror at fastleger og Litteratursøk (Helsebibliotek) Kompliserte liggesår på sykehjem Hvordan kan vi gjennom elektronisk samhandling mellom kommune og spesialisthelsetjenesten øke kompetansen innen behandling av liggesår? Hvilken betydning har kommunikasjonen mellom spesialisthelsetjenesten kommunehelsetjenesteperso nell vil kunne yte bedre sårbehandling til sine pasienter om de benyttet elektronisk samhandling Litteratursøk BIBSYS og andre kilder Søke litteratur på NST sin sider om tidligere prosjekter/publikasjoner Litteratur anbefalt fra kollegaer på NST Kvalitative metoder: Intervju av personell på et sykehjem i Porsgrunn Sårpoliklinikk Sykehus i Telemark, Spesialist NST (som har jobbet med webbaserte tjenester), prosjektleder NST (nettbasert sårveiledning), og sykehjem for kompetansen på sårbehandling 10/9-10 Hvordan kan innføringen av elektronisk sårjournal bedre samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og sykehjem? Hvordan kan innføringen av elektronisk sårjournal bedre samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten? Hvilken betydning har elektronisk samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjeneste for kompetansen på Vi tror at den danske løsningen med elektronisk sårjournal kan være en mulighet for å øke samhandlingen mellom tjenestenivåene og bidra til Kontakt med Dansk telemedisin (sårjournal) Helse Vest studiet sjekke referanser og holde kontakt 55

61 sårbehandling? bedre sårbehandling. Hvordan kan telemedisinsk oppfølging bedre kvaliteten på sårbehandling i sykehjem? Hans Olav mener vi har gått litt langt, han mener vi skal kalle intervju for forintervju og spare intervjuene til neste oppgave Nytt semester er i gang og vi har valgt å fortsette i samme gruppe og med samme problemområde. Vi ønsker å ta et skritt videre i denne oppgaven Hvordan kan telemedisinsk oppfølging/elektronisk sårjournal bedre kvaliteten og øke kompetansen på sårbehandling i kommunehelsetjenesten Hvordan kan Bruk av telemedisinsk Litteratursøk søkesjef: Anne. Det telemedisinsk samhandling vil gi en tettere gjøres helt nye søk etter å ha tilegnet oppfølging/elektronisk dialog mellom seg ny og bedre kunnskap om sårjournal bedre tjenestenivåene som er litteratursøk. kvaliteten og øke kompetansen på sårbehandling i kommunehelsetjenesten Hvilken betydning kan telemedisinsk oppfølging involvert i et behandlingsforløp for komplisert sårbehandling. Telemedisinsk oppfølging Artikkelgjennomganger: Mal for gjennomgang er utformet (Bodil). Alle som gjennomgår en artikkel fyller i punkter i malen og lagrer i mappe på Fronter (Eks _artikkelgjennomgang_artikkel 56

62 ha for bedret kvalitet og kan bestå av nettbasert navn) økt kompetanse på sårbehandling i kommunehelsetjenesten Hvilken betydning kan telemedisinsk oppfølging ha for å bedre kvaliteten på og øke kompetansen ift sårbehandling i kommunehelsetjenesten Hvilken betydning kan telemedisinsk oppfølging sårjournal alene, eller i kombinasjon med bruk av videokonferanse mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Studietur Universitetet i Ålborg v/ole Hejlesen og MedCom v/janne Rasmussen mars Reise og hotell er bestilt. Program under planlegging. Intervju Brukere av sårjournal i Odense og helsepersonell i Porsgrunn Kommune. Sammenligning av miljø med og uten elektronisk samhandling. ha for å øke kompetansen og bedre kvaliteten på Bygge på noen forintervju fra pilotprosjektet. sårbehandling i Samarbeid utover samarbeid med kommunehelsetjenesten Medcom - Helse Vest prosjekt og utprøving av nettbasert sårjournal i Tromsø Hvilken betydning kan Litteratursøk så langt viser telemedisinsk oppfølging at våre antakelser er ha for å øke muligens rette kompetansen og bedre behandlingen vil fremstå kvaliteten på som bedre og gi tettere sårbehandling i oppfølging med bruk av kommunehelsetjenesten elektronisk samhandling (sårjournal og VK) Vi beholder problemformuleringen og diskuterer med HOM på veiledning Revurdering i uke 13 evt. og ferdigstillelse i uke 14. Telemedisinsk oppfølging av hva? HOO kommentar Hvilken betydning kan Problemformulering virker telemedisinsk oppfølging bra, men kan fortsatt av sårbehandling i diskuteres.. kommunehelsetjenesten ha for å øke 57

63 kompetansen og bedre kvaliteten på behandlingsforløpet? Fremlegg av oppgaven i uke 13 førte til at vi må legge om kursen for oppgaven, etter tilbakemelding om at vi ikke kommer til å komme i havn dersom vi har tenkt å gjennomføre intervju to steder for så å sammenlikne disse. Vi revurderer vår metode og går bort fra å gjennomføre intervju i Porsgrunn og blant brukere av sårjournalen i Odense. Vi velger heller å bruke intervjuer fra forrige semester, og går bort fra å sammenlikne to steder, et som ikke bruker telemedisinsk teknologi og et som bruker det Hvilken betydning kan telemedisinsk oppfølging og samhandling ifm sårbehandling i kommunehelsetjenesten ha for å øke kompetansen og bedre kvaliteten på behandlingsforløpet? Hvilken betydning kan telemedisinsk samhandling av sårbehandling i kommunehelsetjenesten ha for å øke kompetansen og bedre kvaliteten på behandlingsforløpet? Under diskusjon på gruppemøte, fant vi ut at den problemstillingen passet bedre ift litteratursøk. Senad kommer med en kommentar om at han har tenkt mye på at han syns det skurrer, det å si telemedisinsk oppfølging eller telemedisinsk samhandling. Det diskuteres fram og tilbake ang dette, men vi velger å holde oss til det. Etter å ha innført et nytt ord i problemstillingen, bør det gjøres nye litteratursøk, men på grunn av tidsperspektiver, velger vi å ikke gjøre det og heller holde oss til den litteraturen vi har funnet til nå Hvilken betydning kan telemedisinsk samhandling ifm sårbehandling i kommunehelsetjenesten ha for å øke kompetansen og bedre kvaliteten på behandlingsforløpet? 58

64 Hvilken betydning kan elektronisk samhandling ha for å øke kompetansen og bedre kvaliteten på sårbehandlingen i kommunehelsetjenesten? Hvilken betydning kan telemedisinsk samhandling ifm sårbehandling i kommunehelsetjenesten ha for å øke kompetansen og bedre kvaliteten på behandlingsforløpet? Hvilken betydning kan telemedisinsk samhandling ifm sårbehandling i kommunehelsetjenesten ha for å øke kompetansen og bedre kvaliteten på behandlingsforløpet? Hvilken betydning kan telemedisinsk samhandling ha for å øke kompetansen og bedre kvaliteten på sårbehandlingen i kommunehelsetjenesten? Hvilken betydning kan telemedisinsk samhandling ha for å øke kompetansen og bedre kvaliteten på sårbehandlingen i 59

65 kommunehelsetjenesten? Hvordan kan samhandling ved bruk av telemedisinsk teknologi bedre kvaliteten på behandling av kompliserte sår? Vi har veiledning med Hans Olav og han stiller noen kritiske spørsmål rundt problemstillingen, og ut fra det endrer vi igjen litt på problemformuleringen. Dette fører til at ting faller litt på plass og kommentaren om at det skurrer litt, faller bort. Senad kommenterer at telemedisinsk teknologi og samhandling er meget knyttet til hverandre. Ideen med telemedisinsk teknologi er nettopp å forbedre samhandling. Hans Olav er enig. Vi liker denne problemformuleringen 60

66 Vedlegg 3 Beskrivelse av MinDoktor MinDoktor tjeneste og arkitektur MinDoktor.no er en web-portal med følgende elektroniske tjenester: Bestille resept Se svar på reseptbestilling Foreta timebestilling hos fastlegen Avbestille legetime som er bestilt gjennom denne tjenesten Sende og motta meldinger til din fastlege eller helseinstitusjon Bestille ny attest Well Arena ble installert på maskiner lokalisert hos Helse Nord IKT og var tilgjengelig for hjemmesykepleierne gjennom domenet Well Arena ble brukt som kommunikasjonsløsning og web-basert grensesnitt for hjemmesykepleierne, mens hudavdelingen på UNN benyttet Well Communicator for å motta meldinger og sende svar. I Well Arena fylte sykepleierne i hjemmetjenesten ut et standardisert sårskjema og la ved digitale sårbilder. Well Arena genererte en elektronisk melding med sårskjemaet og de vedlagte digitale bildene og sendte denne til hudavdelingen på UNN. Hudavdelingen på UNN fikk tilgang til meldingene via applikasjonen Well Communicator lokalt på en arbeidsstasjon på avdelingen. Fra Well Communicator ble svar sendt tilbake til sykepleieren i hjemmetjenesten. Svaret kunne ble lest gjennom webgrensesnittet på Well Arena. E-post-infrastruktur hos Norsk Helsenett (NH) ble benytt for å transportere meldinger mellom Well Communicator på UNN og Well Arena-installasjonen i Helse Nord IKT. For andre meldingsmottakere i helsevesenet enn fastleger var meldingene foreløpig ikke integrert med journalsystemet, men måtte mottas i en egen EDI-programvare som støtter slike meldinger. Well Communicator er en slik programvare. Det var kommunenes egne PC-er som ble benyttet til kommunikasjon mot Well Arena, og kommunen selv har sørget for tilstrekkelig sikkerhet ved oppkobling mot Internett fra disse PC-ene. 61

67 Brukerne ble informert om å overføre bildene direkte fra kamera til Well Arena. Pasientopplysninger skal normalt ikke lagres på lokale PC-er i kommunens helseinstitusjoner eller hjemmetjenestekontor, men på server sentralt i kommunens nettverk. Dersom det ikke var mulig å overføre bildene direkte på grunn av kommunens konfigurasjon av systemene, ble kopi av sårbildene liggende på PCene. Sykepleierne ble derfor instruert om å sjekke om bildene var blitt lagret på PC-en og i tilfelle slette dem derfra etter sending. 62

68 Vedlegg 4 Intervju 1 Tema: Nettbasert sårveiledning Kan du beskrive hva prosjektet Nettbasert sårveiledning gikk ut på? Prosjektet gikk ut på at hjemmesykepleiere skulle ta bilder av brukerens leggsår med et digitalt kamera. Bildene skulle sendes til Hudavdelingen via Norsk Helsenett sammen med skriftlig informasjon om pasientens leggsår. Sårteamet, en dermatolog og en spesialistsykepleier, skulle veilede hjemmesykepleierne på grunnlag av det tilsendte materialet. Veiledningene skulle pågå til sår(ene) hadde helet eller inntil ett år. For å delta trengte sykepleierne PC med tilgang til Internet, en mobiltelefon og et digitalt kamera. Sykepleierne logget seg på med brukernavn og passord. Ved hver pålogging benyttet de i tillegg en engangskode. Disse kodene ble sendt som tekstmelding til sykepleierens forhåndsregistrerte mobiltelefon. På Sårteamets PC ble Well Arena installert. Hva var din oppgave i prosjektet Nettbasert sårveiledning? Jeg forsket på bruken av veiledningstjenesten, med spesielt vektlegging av kunnskapsutvikling blant hjemmesykepleierne. Med dette menes at jeg også var opptatt av brukergrensesnittet av tjenesten i tillegg til om de mestret bedre sårbehandling som en følge av tjenesten. Hvilke teknologiske utfordringer hadde dere underveis i prosjektet? Det største problemet var overføring av sårbilder fra digitalkamera til nettportal Dette skyldes kommunens interne datanettverks konfigurasjon. Selv om bildene ikke skulle mellomlagres lokalt på nettverket var det problematisk å overføre dem til Problemfri overføring av bildene var mulig kun via frittstående datamaskiner som hadde direkte adgang til Internettet, utenom kommunens nett. Men overføring av bildene var faktisk også mulig å gjennomføre via kommunens nettverk men ved hjelp av dataansvarlige. Hva blir annerledes med det nye danskimporterte sårjournal Pleje.net? Nå når vi starter opp bruk av den nye sårjournalen (referer at det er dansk sårjournal som heter Pleje.net) håper jeg at vi skal kunne unngå dette problemet. Årsaken er at det installeres et program til en bestemt registrert mobiltelefon som sørger for overføring av digitale bilder og 63

69 kommentarer til sårjournalen. Denne metoden blir ikke påvirket av kommunens konfigureringer av datanettverk. En annen fordel med Pleienett er at dette er en journal med verktøy for oppmåling og historikk av sårbehandling. I Norge lages det tre databaser som betyr at pleie- og omsorgstjenesten eier sin egen journal, fastlege sin og spesialisthelsetjenesten sin. Dette tror vi er en fordel i henhold til at aktørene har eierskap til sin respektive sårinformasjon. Hvem henviser pasienter til sårpoliklinikken? Det er allmennleger i kommunehelsetjenesten. Her i Troms, men også fra Nordland fylke hovedsakelig henvises pasienter til sårpoliklinikken på UNN. Hvem etterbehandler sårene etter at pasientene har vært på sårpoliklinikken? Mange av disse pasientene er gamle og lite mobile. Derfor er det mange av disse som får etterbehandlingen gjennomført av hjemmetjenesten. Men det er også noen som drar til legekontor og får sine sår stelt av helsesekretær på legekontor. Det er også noen, da spesielt yngre pasienter, som kan stelle selv sine sår hjemme. Har, etter din erfaring, hjemmetjenesten behov for kompetanseoppbygging for å bedre sårbehandlingen? Min erfaring fra prosjektet Nettbasert sårveiledning er at de samme pasientene ble henvist gang etter gang til sårpoliklinikk med samme problem. Av 15 deltagere var 11 henvist 54 ganger til sårpoliklinikk og to av disse var innlagt på hudavdelingen året før veiledningstjenesten startet. I veiledningsåret var ingen innlagt og 15 polikliniske behandlinger var gjennomført. Dette tyder på at hjemmetjenesten har selv klart å mestre sårbehandlingen som følge av veiledningstjenesten. Dette kan bety at veiledningstjenesten har gitt ny kompetanse til hjemmetjenesten. Alt dette tyder på at hjemmetjenesten har behov for kompetanseoppbygging for å bedre sårbehandlingen. Hvordan kan hjemmetjenesten bli bedre i sårbehandling? Etter mitt syn vil regelmessig samarbeid med spesialisthelsetjenesten bidra til dette. 64

70 Kan du fortelle litt om elektronisk sårjournal? Elektronisk sårjournal brukes til å lagre all sårdokumentasjon som for eks. bilder og tekst. I tillegg kan sårdokumentasjon sendes elektronisk mellom de tre involverte partene. Det er også mulig å sende SMS til sårbehandler på hudavdelingen dersom man ønske hurtig svar. Man kan også velge om å få svar til bake via mobiltelefon eller via sårjournal. 65

71 Vedlegg 5 Intervju 2 Tema: Web-baserte konsultasjoner om atopisk eksem mot pasienter hjemme Kan du beskrive hva prosjektet Web-baserte konsultasjoner om atopisk eksem gikk ut på? Prosjektet ga foreldre til barn med atopisk eksem muligheten til å bli veiledet via en sikker Internettforbindelse. Slik ville man gi mer kontinuerlig oppfølging til pasientene mens samtidig behovet for reiser til sykehuset skulle bli mindre. Hva var din oppgave i prosjektet Web-baserte konsultasjoner om atopisk eksem? Skrive protokoll Planlegge den praktiske gjennomføringen Samle inn data Betjene innkommende forespørsler fra pasienter Analysere tidsdata Skrive artikler Hvilke teknologiske utfordringer hadde dere underveis i prosjektet? Software var ikke tilpasset vårt formål. Programmet var opprinnelig beregnet på å skrive henvisninger. Problemer med UNN sin brannmur gjorde at enkelte meldinger ikke kom frem. Vanskelig å få teknisk support, produsenten prioriterte ikke vårt prosjekt. Hvor stor prosent av pasienter var fornøyd med behandling via web-baserte konsultasjoner? Ca. 79 % Hvor stor prosent av pasienter måtte på nytt oppsøke spesialisten (sykehuset) mens de fikk web-baserte konsultasjoner? Har ikke analysert brukerne separat, men kun hele intervensjonsgruppen (ikke alle som hadde muligheten, brukte systemet). Se ellers artikkelen. 66

72 Hvem vanligvis henviser pasienter til spesialisten? Fastlege eller legevaktlege. Hvem etterbehandler sårene etter at prosjektet web-baserte konsultasjoner er avsluttet? Sårprosjektet pågår enda og alle med sår følges opp ved behov på hudavdelingen. Har, etter din erfaring, hjemmetjenesten behov for kompetanseoppbygging for å bedre sårbehandlingen? Ja Hvordan kan hjemmetjenesten bli bedre i sårbehandling? Ulike måter å videreutdanne seg på: Selvstudium, vanlige kurs, nettkurs, veiledning på hudavdeling. Kan du fortelle litt om elektronisk sårjournal? Har ikke selv prøvd denne. Men så vidt jeg vet byr den på praktiske løsninger for å bearbeide og sende bilder og tekst. Det er fleksible opplegg for at ulike brukere av programmet kommuniserer med hverandre, for eksempel pasient lege, eller sykepleier lege eller allmennlege spesialist. Den kan anvendes fra PC eller mobiltelefon. 67

73 Vedlegg 6 Program studietur Ålborg Ole Hejlesen, Professor, Aalborg Univ., Professor (II), Univ. of Agder, Head of Medical Informatics Grp, Dept of Health Science and Technology, Aalborg University, Fredrik Bajersvej 7 D1, DK-9220 Aalborg, DK. Phone: Mob Fax Dato: Torsdag, 24. mars 2011 Sted: Aalborg Universitet Deltakere: Senad Rebac: teknisk rådgiver, NST Anne Bergland: Webredaktør/sykepleier, Helsebiblioteket Jassim Abood: geriatrisk sykepleier Porsgrunn kommune Bodil Bach: sykepleier/rådgiver i ehelse og telemedisin, NST Program: Besøk på Aalborg Sygehus for å se på lungeprosjektet med KOLS-pasienter Besøk hos firma Tunstall Healthcare Besøk på Aalborg Universitet med innføring i diverse telemedisinske prosjekter 68

74 Vedlegg 7 Program studietur Odense Telemedicin besøg på Odense Universitetshospital Tidspunkt: Fredag d. 25. marts 2011, kl Dato Vor ref. ADE ade@medcom.dk Sted: Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C Patienthotellet, 6. sal, mødelokale Nord (se vedlagte kort) Deltagere: telemedisin Bodil Bach, sygeplejersker/rådgiver, Nasjonalt senter for samhandling og Senad Rebac, teknisk rådgiver, Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin Anne Bergland, webredaktør/sygeplejerske, Helsebiblioteket Jassim Abood, sygeplejerske, Porsgrunn kommune Claus Duedal Pedersen, chefkonsulent, Region Syddanmark Lisbeth Jørgensen, IT projektleder, Odense Universitetshospital Aske Denning, konsulent, MedCom PROGRAM: Velkommen og præsentationsrunde Formål med besøget /Bodil Bach MedCom og det Nationale Telemedicin Program /Aske Denning Telesår projektet /Aske Denning Pause Demonstration af Sårjournalen /Lisbeth Jørgensen Region Syddanmarks forskningsprojekt /Claus D. Pedersen Bruger og personaleoplevelser fra Telesår projektet /Aske Denning Spørgsmål og afrunding Frokost Vel mødt! Med venlig hilsen Aske Denning, MedCom 69