resultatet fra Switchstudien! kontinuerlig glukosemåling gir god effekt side 16 17

Transkript

1 et nordisk nyhetsmagasin Fra medtronic nr resultatet fra Switchstudien! kontinuerlig glukosemåling gir god effekt side kryoablasjon et godt supplement til rf side 3 siste nytt fra januarmøtet side 4 6 lav kunnskap om nph blant pleiepersonell og folk flest fører til feildiagnoser side 19 1

2 MILJÖMÄRKT E LEDER ERIK S. KONGSHAUG Positive resultater danner grunnlag for en lysere fremtid for kronisk syke Jeg sikter ikke bare til den kommende våren, med piknik, skoleavslutninger og sommeraktiviteter med jobben, når jeg tenker på en ventende, lysere fremtid. I dette nummeret av Medley kan vi fortelle om nye, spennende behandlinger som på lang sikt kan bidra til en lysere fremtid for svært mange kronisk syke. Renal denervering, RDN, er en helt ny teknikk for behandling av hypertoni (høyt blodtrykk) som nå er tatt i bruk på flere klinikker i Norden. Vi har tidligere presentert svenske og danske senter som har begynt med denne behandlingen, og har nå gleden av å presentere de første norske initiativene fra Tromsø og Ullevål. Hypertoni er et betydelig, eskalerende helseproblem som berører omkring 1,2 milliarder ker over hele verden. Tilstanden fører ofte til andre livstruende hendelser som slag og hjerteinfarkt, og mennesbehandlingsmetoden, som altså blir kalt RDN, går ut på å senke blodtrykket ved å bryte de sympatiske nervebanene til og fra nyrene med radiofrekvens-ablasjon. Det er svært gledelig når vi nå kan se at de før- ste tremånedersresultatene fra Södersykehuset i Stockholm stemmer godt overens med de tidligere gode vitenskapelige resultatene. En annen gledelig nyhet er at vår behandling Deep Brain Stimulation, DBS, har fått et gjennombrudd ved behandling av pasienter med svært alvorlig epilepsi. Det er legene ved universitetssykehuset i Tampere som har oppnådd svært gode resultater med denne nevromodulerende behandlingen. Her er man ikke bare først i Norden med å behandle refraktær epilepsi med DBS, man er også det senteret i Europa som har gjort flest implantasjoner. Ved sammenstillingen av tremånedersresultatene i november kunne man konstatere at sju av pasientene hadde en % reduksjon i antall invalidiserende anfall. Sist, men ikke minst, vil jeg også kommentere artikkelen som omtaler Switch-studien. Denne studien viser at erfarne insulinpumpebrukere med dårlig kontrollert diabetes, i alle aldrer, kan få hjelp av kontinuerlig glukosemåling (CGM) for å senke HbA1c-verdien på en effektiv måte. Flere tidligere studier har også vist at HbA1c faller ved hjelp av CGM, men da har det vært tvil om hvorvidt dette også gjelder for barn og unge. Nå vet vi at det gjør det! Jeg ser frem til å komme tilbake med flere positive nyheter fremover, siden 2012 garantert kommer til å by på flere nye gjennombrudd innen våre behandlinger. Du er når som helst velkommen til å ta kontakt på medley@medtronic.com og gi oss dine synspunkter på tidsskriftet. SIDE 8 SIDE 9 SIDE SIDE Medley er kundemagasinet til Medtronic og henvender seg til leger, annet helsepersonell, journalister og opinionsdannere i helsevesenet. Nå kan du abonnere på Medley via e-post. Meld deg på via medley@medtronic.com for å få bladet tilsendt i pdf-format fire ganger i året, melde om adresseforandring eller si opp abonnementet. Skriv navn, e-postadresse og merk meldingen Medley-abonnement. Utgivelsesrettighetene til Medley innehas av Medtronic AB. Bladet utgis fire ganger i året. ansvarlig utgiver: Reidar Gårdebäck redaksjonssjef: Elenore Schmidt foto: Medtronic, Benjamin Suomela og Christian Evers Tekst og utforming: Care of Haus adresse: Medtronic AB, Box 1034, S Kista Tel: faks: e-post: medley@medtronic.com hjemmeside: Medtronic AB. Medtronic er et registrert varemerke for Medtronic Inc. Andre varemerker, produktnavn og terapinavn som nevnes i Medley eies av Medtronics eller respektive eiere. MILJØMERKET Trykksak

3 Vår tanke med studiene var å belyse fordelene med en ny teknologi, kryoablasjon, som innebærer at høyrisikopasienter kan tilbys effektiv behandling uten risiko for komplikasjoner. Hamid Bastanis filosofi når det gjelder å møte pasienten: å tilby sikre og effektive behandlinger. Hamid jobber ved Karolinska Universitetssykehus og arbeider aktivt for å fremme sykehusets bevissthet når det gjelder forskning og nulltoleranse for ablasjonsskader. Studier viser at kryoablasjon er et godt supplement til rf I sin doktorgradsavhandling kryoablation av hjärtarytmier vurderer Hamid Bastani, som er kardiolog og elektrofysiolog ved karolinska Universitetssykehus i Stockholm, effektene av kryoablasjon på forkammerarytmier i fire ulike studier. Hamid viser i avhandlingen at kryoablasjon er et sikkert og effektivt alternativ til RF-ablasjon ved Atrioventrikulær Nodal Reentry-takykardi (AVNRT), Atrioventrikulær Reentry-takykardi (AVRT), ektopisk forkammertakykardi (EAT) samt sinusknute/frenikusnære EAT. Ifølge studiene medfører kryoablasjon ingen permanente skader på hjertets ledningssystem og frenikus-nerven. Videre tar Hamid opp i avhandlingen at kryoablasjon av isthmus-avhengig forkammerarytmi gir et sammenlignbart resultat med RF-ablasjon, med signifikant mindre smerte. Studiene er gjennomført mellom 2003 og 2010 og har omfattet cirka 500 pasienter, sier Hamid. De omfatter fire av de vanligste pasientgruppene der RF-ablasjon potensielt kan forårsake skade. Til tross for høy effektivitet med RF behandling, begrenses metoden av en del alvorlige komplikasjoner. Høygradig AV-blokk inntreffer i opptil én prosent av nulltoleranse for komplikasjoner Her på Karolinska har vi satt nulltoleranse for komplikasjoner som kan unngås gjennom kryoablasjon, slik som permanent AV-blokk, sinusknute-dysfunksjon og frenikus-parese. Vi benytter dessuten kryoablasjon som et smertefritt alternativ til RF ved behandling av forkammerarytmi. tilfellene ved behandling av AVNRT, og opptil 10 prosent ved behandling av aksessoriske baner i umiddelbar nærhet av AV-knuten og His-bunten. Sinusknute-dysfunksjon er en kjent komplikasjon ved RF-ablasjon av EAT i nærheten av sinusknuten. Det samme gjelder skade på frenikusnerven ved ablasjon av frenikus-nære forkammertakykardier i den laterale veggen av høyre forkammer. Lungevenestenose og atrioøsofagal fistel er relativt uvanlige, men svært alvorlige komplikasjoner ved RF-ablasjon av forkammerflimmer. RF-ablasjon er i tillegg forbundet med smerte når den utføres i nærheten av venøse strukturer som vena cava inferior, noe som er tilfelle ved ablasjon av klassisk forkammerarytmi, og rundt lungevener ved forkammerflimmerablasjon. Redselen for potensielle komplikasjoner med RF kan føre til at både pasient og lege avstår fra kurativ ablasjonsbehandling til tross for uttalte problemer. alle kan få Tilgang Til en sikker behandlingsmetode Vårt mål med studiene var å belyse fordelene med en ny teknologi, kryoablasjon, som innebærer at høyrisikopasienter kan tilbys effektiv behandling uten risiko for komplikasjoner. Det var interessant i sammenhengen at cirka 30 % av pasientene som deltok i studie 2 (høyrisiko AVRT) og studie 3 (høyrisiko EAT) tidligere hadde vært gjenstand for en elektrofysiologisk undersøkelse med ablasjonsberedskap der man hadde avstått fra RF-ablasjon pga. høy risiko for AV-blokk. Med kryoablasjon kunne vi derimot tilby kurativ behandling til samtlige pasienter, forteller Hamid. en effektiv, sikker og smertefri metode Kryotermisk energi er en effektiv, sikker og smertefri metode som kan brukes ved kurativ behandling av visse hjertearytmier, der risikoen for AV-blokk er høy (AV-knute-nære aksessoriske baner og forkammertakykardier) eller middels (AVNRT eller posteroseptale aksessoriske baner) under RF-ablasjon, sier Hamid. Det er også tilfeller der arytmisubstratet ligger nær frenikus-nerven, sinusknuten, venøse strukturer, koronarkar eller kavo-trikuspidal isthmus, der kryoteknikken med fordel kan benyttes. For majoriteten av arytmi substrater er RF-ablasjon fremdeles førstehåndsvalget, siden teknikken er billigere, raskere og mer gjennomprøvd. Kryoablasjon skal betraktes som et supplement til RF teknikken, noe som da gjør det mulig for oss å behandle alle arytmisubstrater med høy effektivitet og lav risiko for komplikasjoner. Med bare RF-teknikken er det fare for at en del arytmier forblir ubehandlet eller at behandlingen gir alvorlige komplikasjoner. 3

4 4 Januarmøtet 2012 siste nytt innen kardiologisk hjelpemiddelteknologi

5 Som grunnfilosofi streber vi etter å presentere den nyeste forskningen innen CRT-, ICD- og pacemaker-verdenen, samtidig som det også gis rom for fremtidsvisjoner. Eva Clausson, koordinator for Januarmøtet og nordisk opplæringsansvarlig innen CRDM hos Medtronic. Interessen for utviklingen innen kardiologisk hjelpemiddelteknologi er større enn noen gang. Over femti sykehus og enda flere klinikker var representert på Medtronics årlige Januarmøte i World Trade Center i Stockholm januar. Her følger en serie korte oppsummeringer av noen av temaene som ble tatt opp. Først forteller imidlertid Medtronics Eva Clausson om filosofien bak møtet. Det er utrolig gøy at Januarmøtet er så godt besøkt hvert år, sier Eva Clausson, som er koordinator for Januarmøtet og nordisk opplæringsansvarlig innen CRDM hos Medtronic. I år fortsatte påmeldingene å strømme inn helt til det siste, og vi var redd for at vi måtte si nei til de som meldte seg på sist. Ut fra det jeg har hørt fra mange av deltakerne, er det blandingen av temaer som møtet tar opp som blir verdsatt og som får mange til å komme tilbake år etter år. Som grunnfilosofi streber vi etter å presentere den nyeste forskningen innen CRT-, ICD- og pacemaker-verdenen, samtidig som det også gis rom for fremtidsvisjoner. I årenes løp har møtet tatt opp en rekke studier, både registerbaserte og kliniske, der de ansvarlige deler sine erfaringer og oppdagelser. I fjor presenterte vi også Medtronics og verdens første virtuelle ICD-studie. En av årets snakkiser blant møtedeltakerne på European Society of Cardiologys sommerkongress var The European CRT Survey, der man har sett på hvordan bruken av CRT ser ut i klinisk praksis i Europa. På fredagen gjorde Fredrik Gadler en oppsummering av studien, noe mange satte pris på. E Teknologidagen og implantasjonsmøtet Torsdagen bød som vanlig på en Teknologidag, der rundt hundre deltakere fikk sjansen til å fordype seg i tekniske detaljer og programmering av noen av Medtronics elektroniske hjelpemidler. Man fikk også se nærmere på prinsippene for datasimulering ved hjelp av MR kompatible elektroder. Parallelt med Teknikkdagen ble det også holdt et implantasjonsmøte for CRT-implantatører, med kardiologen Ulrika Birgersdotter Green fra San Diego Medical Center som en av moderatorene. Her fikk deltakerne blant annet et innblikk i Ulrikas erfaringer fra USA når det gjelder bruk av ulike katetre for elektrodeplassering. E Utstrakt underbehandling, ifølge Svenska Pacemakeroch ICD-registeret Fredrik Gadler, overlege ved hjerteklinikken ved Karolinska Universitetssykehus, startet fredagens møte med det aktuelle punktet på programmet: oppdatering fra det svenske pacemaker- og ICD-registeret. Den kanskje mest slående informasjonen var at ICD-innleggelsene overhodet ikke hadde økt i 2011, og at Sverige ligger etter når det gjelder denne behandlingen sammenlignet med utlandet. Fredrik hevdet videre at til tross for at fordelene med behandlingen er dokumentert i store kliniske studier, og til tross for at henvisningsgraden er høy, forekommer det fremdeles utstrakt underbehandling. E European CRT Survey en oppsummering Fredrik fortsatte deretter med å oppsummere data fra The European CRT Survey. I denne studien har man sett på hvordan CRT brukes i klinisk praksis på europeiske klinikker. 321 pasienter fra 18 svenske sykehus var omfattet av studien, bare Tyskland bidro med flere. Sammenlignet med randomiserte studier er pasientene i denne studien eldre (31 % er eldre enn 75 år) og en større andel (23 %) har forkammerflimmer, noe som stemmer bedre overens med pasientene man ser på klinikken. Av de 2438 pasientene som deltok i studien fikk omkring en fjerdedel CRT-pacemaker, mens resten fikk en CRT- ICD. E Resultatet av studien kvinner har større nytte av CRT-behandling Man vet fra tidligere at behandling av hjertesvikt generelt fungerer bedre for kvinner enn for menn, noe som ifølge European CRT Survey også har vist seg å gjelde for CRT. Kvinner ser ut til å ha større nytte av behandlingen enn menn, men til tross for dette får kvinner i mye mindre grad del i denne behandlingen. Ifølge Fredrik kan ikke dette bare forklares med at kvinner utvikler sin hjertesvikt senere i livet enn menn. Også pasienter med forkammerflimmer viser seg å ha stor nytte av CRT, men ikke fullt så stor nytte som ved sinusrytme. Det er også verd å merke seg at pasienter som har blitt oppgradert fra en vanlig pacemaker til CRT etter å ha utviklet hjertesvikt klarer seg svært godt. En oppgradering er altså noe som kan anbefales ved behov. Fredrik poengterer som oppsummering at man har sett at de resultatene som er vist i de gjennomførte randomiserte kliniske studiene også er oppnådd i virkeligheten på klinikkene. E Nye data fra reverse-studien Professor Cecilia Linde fra Karolinska Universitetssykehus gjennomgikk nye studiedata fra REVERSEstudien og oppsummerte også dagens kunnskapsnivå når det gjelder CRTbehandling. Ifølge Cecilia leter man hele tiden etter sikrere metoder for å forutsi hvilke pasienter som kommer til å ha nytte av CRT. Ifølge henne har man imidlertid funnet ut av flere spørsmål som har vært forbundet med denne problematikken. Pasienter der venstresidig grenblokk er årsak til breddeøkte QRS-komplekser har størst nytte av CRTbehandling. Man har også sett at jo bredere QRSkompleks pasienten har før behandlingsstart, 5

6 Gjestetaleren Luc Jordaens fra thoraxsenteret ved Erasmus Medical Center i Rotterdam fortalte om sin lange erfaring med kryoablasjoner. desto større er nytten av CRT. Videre fortalte Cecilia at pasienter med dilatert kardiomyopati har større nytte av CRT enn de med iskemisk hjertesykdom. E CRT for pasienter uten hjertesvikt? Cecilia Rorsman, kardiolog ved Varberg sykehus, presenterte dokumentasjon for at CRT skal iverksettes hos pasienter med bradyindikasjon og stort stimuleringsbehov dersom vurderingen er at pasienten har økt risiko for å utvikle hjertesvikt. En økt risiko kan for eksempel antas ved nedsatt hjertefunksjon (EF), brede QRS-komplekser, tidligere sviktsymptomer eller tidligere hjerteinfarkt. Cecilia gav en svært interessant og inspirerende presentasjon, som også vekket tanker om fremgangsmåter på vår egen klinikk. E Dagens og morgendagens digitaliserte deviceklinikk Per-Erik Gustavsson, kardiolog ved Gävle sykehus, delte sine erfaringer fra en digitalisert deviceklinikk. I sin presentasjon drøftet han både det nyeste innen teknologien som benyttes i dag og fremtidsvisjoner. Per-Erik fortalte om hvordan man får data fra et elektronisk apparat direkte inn i pasientens elektroniske journalsystem. I løpet av nær fremtid så Per-Erik for seg at pasientene kan lese av et apparat med en såkalt Carelink Express på pleiehjem eller lokale pleieenheter, for så senere å bli kontrollert på spesialistsykehuset via internett. Dette er en smidig fremgangsmåte som gjør det enklere både for pasienten og for klinikken. E Legens rolle ved innkjøp av apparater Ulrika Birgersdotter Green holdt en inspirerende presentasjon om hvordan hun oppnådde større innflytelse over innkjøpene av apparater på sin klinikk ved å jobbe iherdig for å kunne tilby pasientene best mulig pleie. Det er viktig at man ikke bare overlater valget av hva som skal kjøpes inn til økonomiavdelingen, mener Ulrika, som la til at kunnskapen om hvilke apparater pasientene har størst nytte av ligger hos legene. Hvis ikke innkjøpsavdelingen vil ha hjelp med dette, gjelder det ifølge Ulrika å jobbe seg inn, og hun avsluttet med å dele sitt personlige motto, som lyder: Don t take no for an answer!. Anna Sohlberg, helseøkonom hos Medtronic i Tolochenaz, spant deretter videre på dette temaet og snakket om betydningen av helseøkonomiske aspekter ved innkjøp. Dette er en bredere innfallsvinkel som absolutt ikke er det samme som å kjøpe de produktene som har lavest pris. Ifølge Anna tar man ikke alltid hensyn til de helseøkonomiske aspektene, noe som i det lange løp kan medføre store kostnader. E Fra etablert kryoteknikk til nyskapende KBT Luc Jordaens, en av Europas mest erfarne eksperter på ablasjoner, var invitert som gjestetaler på temaet kryoablasjon. Luc jobber ved thoraxsenteret ved Erasmus Medical Center i Rotterdam. Han gav en presentasjon med dypt teknisk nivå som kombinerte stor kunnskap med humor. Sarah Andersson, fra Cognio i Lund, informerte deretter om et pilotprosjekt som hun deltar i sammen med kardiologene i Lund, der man på et tidlig stadium tilbyr KBT-terapi til ICD-pasienter med gjenværende uro etter implantasjonen. I prosjektet har man sett svært gode resultater, og man mener derfor at det er ønskelig at flere klinikker får til et samarbeid mellom somatikere og terapeuter for å kunne tilby pasientene den best mulige pleie. Sarahs presentasjon inneholdt flere svært illustrerende og tankevekkende eksempler på hvordan kroppslige reaksjoner og tanker hører sammen. E Langtidsmoni Torering ved mistenkt forkammerflimmer Januarmøtet ble avsluttet med at Espen Fengsrud, kardiolog ved Universitetssykehuset i Örebro, presenterte hvorfor og hvordan implanterbar langtidsmonitorering av hjerterytmen kan hjelpe pasienter der man mistenker forkammerflimmer. 6

7 LIFenet åpner for raskere beslutninger ved akutt hjerteinfarkt Via det nettbaserte LIFENET System 5.0 kan ambulansepersonalet ved mistanke om hjerteinfarkt raskt sende et diagnostisk 12-avlednings-EkG til sykehuset for vurdering av pasientens tilstand. Fra sykehuset kan man deretter dirigere ambulansen direkte til røntgen av kranskarene, hjerteintensiv avdeling eller akuttmottak for behandling. dette sparer avgjørende tid for pasienter med hjerteinfarkt. Helena Jakobsson. Ved at vi får se pasientens EKG allerede i ambulansen, kan vi raskt gjøre en vurdering av om det er et pågående hjerteinfarkt, sier Helena Jakobsson, sykepleier ved hjerteintensivavdelingen ved Skånes Universitetssykehus i Malmö. styrer pasienten Til riktig sted UmiddelbarT sparer Tid Ser vi på EKG-en at det er snakk om et akutt hjerteinfarkt som vi kan behandle umiddelbart, så sender vi ambulansen rett til koronarangiolaben, der vi kan åpne karet ved hjelp av en ballongutvidelse. Pasienten slipper da turen innom akuttmottaket og bli undersøkt av en kardiolog der før vedkommende uansett sendes videre til oss. Dette sparer tid jo raskere vi kan åpne blodkaret som er blokkert, desto flere celler i hjertemuskulaturen kan vi redde, sier Helena. Ambulansepersonalet får også en henvisning av den ansvarlige legen på hjerteintensivavdelingen. Henvisningen forteller blant annet hvilke legemidler, for eksempel blodfortynnende midler, som skal gis i den akutte fasen før inngrepet på koronarangio. Pasienten får på denne måten en bedre og raskere akuttbehandling. lifenet når mange I Skåne finnes det fem ulike LIFENET-stasjoner: Malmö, Lund, Ystad, Helsingborg og Kristianstad. Ambulansene kan sende EKG til et hvilket som helst av disse sykehusene. I Malmö blir de innkomne EKG-ene tolket av sykepleiere med godkjent spesialisering i EKG-tolkning og en egen EKGutdannelse. Vi har en regel om at man må ha jobbet her minst et halvt år for å få gjøre tolkningene, sier Helena. Vi har også et antall kriterier for når sykepleieren må tilkalle lege for vurdering av EKG-en. Ved for eksempel et forhøyet ST-infarkt, må sykepleieren alltid tilkalle en lege som både skal vurdere EKG-en og instruere ambulansepersonalet om fremgangsmåte. Takket være LIFENET kan pasientens EKG vurderes av sykehuset allerede i ambulansen. På denne måten får pasienten raskere riktig behandling, samtidig som belastningen på akuttmottaket reduseres. Systemet gjør det også mulig å få hjelp til vurderingen fra andre når dette er nødvendig. Ved å sende ambulanse-ekg-en via beskyttet e-post kan man i Skåne nå et trettitalls kardiologer og dermed få rask hjelp. I Malmö kan man også videresende et EKG til de andre LIFENET-stasjonene. reduserer også ventetidene for hoftepasienter Vi har også nytte av ambulanse-ekg-en via LIFENET i andre sammenhenger. For eksempel er det svært mange pasienter som faller og brekker lårhalsen. Disse pasientene må ofte vente lenge, både på akuttmottaket og på time hos ortoped, for så senere å bli transportert videre til røntgen. Totalt sett tar dette mye tid. Derfor har vi noe som heter Snabbspår Höft. Vi vurderer ambulanse- EKG-en for lårhalspasientene og ser om det er normalt. Hvis det er som det skal, kjøres pasienten i hurtigfilen direkte til røntgen. Dette har forenklet mye og pasienten kommer raskere til operasjon. Det reduserer også belastningen på akuttmottaket. Mitt syn er at det er svært viktig at vi har et velfungerende system der vi raskt kan foreta en vurdering for pasientenes skyld. LIFENET er lett å bruke, logisk og enkelt å lære seg for en ny person. Det gir en smidig håndtering og det blir gode EKG. LIFENET gir oss mulighet til å gi riktig behandling raskt og det mener vi er utrolig viktig, avslutter Helena. 7

8 Det er et stort klinisk problem at vi har så mange pasienter med behandlingsresistent hypertoni. Dersom det finnes en metode for å forebygge de følgesykdommene denne pasientgruppen risikerer å få, så er det svært spennende. Terje Steigen, invasiv kardiolog på universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø samt førsteamanuensis ved Universitetet i Tromsø. Renal denervering i Norge Nå har også norske sykehus begynt å bruke renal denervering for å behandle pasienter med høyt blodtrykk som ikke går ned ved hjelp av medisinering eller livsstilsendringer. I Tromsø fikk de to første pasientene umiddelbart god effekt, og der ønsker man nå å starte et forskningsprosjekt. Renal denervering innebærer at de sympatiske nervebanene til og fra nyrene brytes ved hjelp av RF-energi i karveggen. Medtronics katetersystem Symplicity har en unik generator som sikrer at ablasjonen er sikker for pasienten og gir beste mulige resultat. Stort behov Det er et stort klinisk problem at vi har så mange pasienter med behandlingsresistent hypertoni. Dersom det finnes en metode for å forebygge de følgesykdommene denne pasientgruppen risikerer å få, så er det svært spennende! Dette sier Terje Steigen, som er invasiv kardiolog ved universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø samt førsteamanuensis ved Universitetet i Tromsø. Jeg hørte snakk om renal denervering allerede i Nå som behandlingen er kommersielt tilgjengelig, ville vi gjerne prøve. De to pasientene som ble behandlet ble informert om at det kunne ta litt tid før man så resultater, men begge fikk god effekt allerede dagen etter behandlingen. Nå har vi søkt om et forskningsprosjekt, en innledende studie som skal ha friske pasienter som kontrollgruppe, der vi for eksempel skal se på organskader, langtidseffekter av behandlingen samt effekter på metabolske forhold, forteller Terje. det vil si at ablasjonene som skal gjøres i spiralform i nyrearterien virkelig dekker hele omkretsen. Vi fikk god opplæring av Medtronic. For å lære mer og få høre om andres erfaringer, har jeg vært på et hjertesenter i Halle i Tyskland, og i tillegg en uke i Bad Krozingen i Tyskland, der det er gjennomført omkring 150 behandlinger. Stort potensial Dersom resultatet av behandlingen blir så godt som Terje håper, vil det få svært stor betydning. Det viktigste er at pasientens blodtrykk blir senket, siden høyt blodtrykk gir organeffekter med fare for blant annet hjerteinfarkt, nyresvikt og hjertesvikt. Dessuten tror jeg at mange pasienter kan redusere medisineringen kraftig, selv om jeg vet at dette ikke er dokumentert eller lovet. Dersom man får kontroll på blodtrykket er det naturlig å redusere medisineringen. Han mener at besparelsene er store også for samfunnet generelt, både økonomisk og i form av lidelse, dersom sykeligheten reduseres på grunn av redusert risiko for følgesykdommer. Også Ullevål har startet Vi ser at mange hjertepasienter også har høyt blodtrykk som vedvarer til tross for omfattende behandling, sier Pavel Hoffmann, overlege på intervensjonskardiologisk avdeling på Oslo universitetssykehus Ullevål, som forklaring på hvorfor de ville begynne med renal denervering. Også her er det behandlet to pilotpasienter, og det kommer til å bli startet et forskningsprosjekt med en bredt sammensatt forskningsgruppe og en stipendiat fra kardiologisk avdeling. FOTO: Jan-Fredrik FrantzEN, UNN Teknisk enkelt Terje mener at prosedyren er relativt enkel for en lege med katetertrening. Problemet kan være å få god sirkumferensiell behandling av nyrearterien, Pavel Hoffmann, overlege ved intervensjonskardiologisk avdeling ved Oslo universitetssykehus, Ullevål. Legene Pål Tande, hjertemedisin, Ingrid Toft, nyremedisin og professor i hypertoni samt Terje Steigen, hjertemedisin, på Universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø. 8

9 Et godt team og godt samarbeid er påkrevet ved renal denervering På Södersykehuset i Stockholm er så langt seks pasienter behandlet med renal denervering, hvorav fire har blitt fulgt opp etter tre måneder. Et godt team og en velfungerende hypertoni-klinikk er kilden til vellykket behandling, mener Risto Jussila, som er ansvarlig for PCI-enheten. Teamet på Södersykehuset består av invasive kardiologer, en ikke-invasiv kardiolog, en anestesiolog (som i tillegg er spesialist både i kardiologi og indremedisin), en radiolog samt tre sykepleiere som er med under den invasive prosedyren. For å få et godt resultat er det svært viktig at det er bred kunnskap i teamet som jobber med renal denervering, sier Risto Jussila. Smertebehandling er viktig, for behandlingen kan gjøre vondt. Internlogistikken Han forklarer at hypertonimottaket, under ledelse av Christina Jägrén, foreslår pasienter som egner seg for behandlingen. De skal ha prøvd minst fire legemidler og vist seg å være legemiddelresistente. Det må være helt klart at det virkelig dreier seg om primær hypertoni og det skal ha vært gjennomført en screening av nyrearterien med MR eller CT-angio. På et møte der hele teamet er til stede, går vi gjennom pasientene og blir enige om et passende tidspunkt for inngrepet. Noen dager før operasjonen går den invasive kardiologen gjennom all tilgjengelig informasjon for å kontrollere at det ikke foreligger kontraindikasjoner med tanke på den tekniske gjennomføringen, for eksempel lave trombocytter eller blødningstendens. Pasientene tar Trombyl før de kommer inn til behandling. For sikkerhets skyld begynner vi alltid med en ikke-selektiv angiografi, det vil si at vi injiserer kontrastmiddel i aorta. Da ser man hvordan anatomien ser ut og kan kontrollere en gang til at nyrearteriene er frie for stenose. Oppfølging på hypertonimottaket Oppfølging skjer etter en og tre måneder. Ved den første kontrollen gjennomføres en 24-timers blodtrykksmåling, og ved den andre tas en manuell måling. Pasientene som har vært inne til tremånedersoppfølging har hatt en god reduksjon av blodtrykket. Etter en måned hadde det sunket med 33/12 mmhg. Dette er forventet og stemmer godt med de vitenskapelige studiene som finnes, sier Risto. Pasientenes subjektive vurdering viser at de føler seg mye bedre, ikke blir like røde i ansiktet og på overkroppen og ikke blir like lett andpustne som tidligere. Fremtiden På Södersykehuset har man valgt å fokusere på å lære seg metoden først, for så å ta sikte på forskning når et titalls pasienter er behandlet. Dersom det viser seg at resultatene etter renal denervering fortsatt har gode data ved langtidsoppfølging, betyr det sannsynligvis en betydelig reduksjon av risikoen for følgesykdommer som hjerteinfarkt og slag. Det vil i sin tur føre til at både morbiditet og mortalitet synker, noe som også vil kunne gi betydelige helse- økonomiske effekter, avslutter Risto. Pasientene som har vært inne til tremånedersoppfølging har hatt en god reduksjon av blodtrykket. Etter en måned hadde det sunket med 33/12 mmhg. Dette er forventet og stemmer godt med de vitenskapelige studiene som finnes. Risto Jussila, ansvarlig for PCI-enheten, Södersykehuset i Stockholm. 9

10 CoreVALVE: Direkte-aorta en god aksessvei ved implantasjon av klaffer Ved behandling av pasienter med aortastenose, benytter man seg stadig oftere av transkateterteknikk som transporterer den kunstige klaffen via en blodåre i lysken opp til hjertet. Hos pasienter der det av ulike årsaker ikke er mulig å gå via lysken, har Medtronic satset på en aksessvei som kalles direkte-aorta, det vil si at man går direkte inn i pulsåren i nærheten av hjertet. På Oslo Universitetssykehus har de nylig utført sine to første direkte-aorta-operasjoner. Thoraxkirurgen Gry Dahle var en av dem som utførte operasjonene. Anders Jönsson, thoraxkirurg og invasiv kardiolog fra Södersykehuset, med omfattende erfaring med direkte-aorta-operasjoner blant annet fra sin tid i USA, var med som lærer og støtte. Direkte-aorta et godt alternativ for enkelte pasienter Ut fra registerdata og Partner-studien* vet vi at det er en betydelig vaskulær komplikasjonsfrekvens i perifere blodkar etter at man har utført en transkateteroperasjon via lysken, sier Anders Jönsson. Man kan heller ikke neglisjere den assosierte morbiditeten og mortaliteten sekundært til en vaskulær komplikasjon. Vaskulære komplikasjoner er rett og slett et tilstøtende problem som har stor betydning for pasienten. Jeg tror dessuten at en hel del av disse komplikasjonene kan unngås gjennom god preoperativ diagnostikk, pasientutvelgelse og valg av egnet aksessvei. Dersom pasienten har små blodkar og vi ikke kan skape aksess fra lysken, eller via blodkaret arteria subclavia under kragebenet, så er direkte-aorta et svært godt alternativ, selv om det innebærer et mer invasivt inngrep, fortsetter Anders. En annen fordel med direkte-aorta er at vi kommer nærmere hjerteklaffen, og på denne måten får vi god kontroll ved posisjoneringen av klaffen. Hvis det for eksempel er snakk om en utfordrende implantasjonsvinkel, kan direkte-aorta være en god metode for å oppnå en kontrollert og nøyaktig implantering. To mulige aksessveier Ved direkte-aorta finnes det i prinsippet to ulike aksesser. Den ene er via en mini-sternotomi, det vil si at man deler brystbenet partielt, og det andre er via en mini-torakotomi, der man går inn mellom ribbena, sier Anders. Hvilken tilgang man velger avhenger i første rekke av pasientens anatomi, og man foretar alltid en individuell vurdering og aksessdesign. Akkurat i Oslo finnes det et veldig godt samarbeid mellom kirurger og kardiologer et godt integrert team som jobber sammen i en hybridsal. Det blir fleksibelt og sikkert når man arbeider i et slikt miljø. Samarbeidet gjør det mulig å utforme behandlingen på den måten som passer best for pasienten. Kort vei til klaffen og god styrbarhet Vi har nylig utført to hjerteklaffimplantasjoner der vi benyttet direkte-aorta-metoden til å implantere Medtronics CoreValve-klaff, sier Gry Dahle. Ved direkte-aorta finnes det i prinsippet to ulike aksesser. Den ene er via en mini-sternotomi, det vil si at man deler brystbenet partielt, og det andre er via en mini-torakotomi, der man går inn mellom ribbena. Anders Jönsson, thoraxkirurg og invasiv kardiolog ved Södersykehuset, Stockholm. 10

11 E SMÅPLUKK corevalve på island I januar 2012 ble de fire CoreValveimplantasjonene utført på Island. Implantasjonene ble gjort av et team på Landspitali i Reykjavík under ledelse av kardiologen Kristján Eyjólfsson. Implantasjonene ble utført via lysken og gikk lett og smidig, sier Kristján. Bortsett fra selve utskiftingen av klaffen er prosedyren svært lik et PCI-inngrep, som vi gjør bortimot 700 ganger i løpet av et år. Dette er pasienter som ikke egner seg for kirurgisk operasjon, fortsetter Bjarni Torfason, sjefkirurg ved Landspitali. CoreValve har gitt oss mulighet til å behandle disse pasientene på en sikker og effektiv måte. Tavi vs savr-studien Det er gledelig for oss å kunne fortelle at Sahlgrenska Universitetssykehus i Göteborg nå har inkludert sin første pasient i den dansk-svenske studien TAVI vs SAVR, som dere har kunnet lese om i et par tidligere utgaver av Medley. Kjell-Arne Rein, Gry Dahle og Björn Bendz. Operasjonene gikk veldig fint. Det var kort vei til klaffen, god styrbarhet på CoreValve-klaffen og lett å posisjonere den. Vi er veldig vant til å gå inn med et kateter i aorta, det er en prosedyre vi utfører hver dag når vi benytter hjerte-lungemaskin. Ved den ene operasjonen utførte vi en minitorakotomi og ved den andre en mini-sternotomi. Etter min mening kan mini-sternotomi være bedre hvis pasienten ikke er operert tidligere. Hvis pasienten har gjennomgått bypass-kirurgi og fått implantert et graft, er mini-torakotomi å foretrekke. lettere å implantere når anatomien er vinklet Direkte-aorta kan være å foretrekke når anatomien i aortaroten er komplisert, f.eks. vinklet eller med stor diameter, sier Gry. Selv pasienter der hjerteklaffen lekker mye kan egne seg, fordi det blir lettere og sikrere å posisjonere den nye klaffen optimalt. Når vi går inn via aorta i stedet for transapikalt via hjertespissen, får vi ingen skader på hjertet. Hvis en pasient har veldig dårlig hjertefunksjon, vil vi bevare så mye hjertemuskulatur som vi kan. I prinsippet kan vi benytte direkte-aorta på alle pasienter som vi tidligere har operert transapikalt, avslutter Gry. Ordforklaring THE PARTNER TRIAL: Placement of aortic TraNscathetEr Valve Trial. Clinical Trials. gov Identifier: NCT n vision Endelig. For deg som jobber med Medtronic N Vision og ønsker en enkel behandling av pasientrapporter her er N Vision Report Link. N Vision Report Link gjør det mulig å overføre data og lagre på PC eller nettverk samt skrive ut PDF-filer på ønsket skriver. N Vision Report Link er kompatibel med PC og er validert for bruk sammen med de medisintekniske produktene fra Medtronic Neuromodulation. Produktet kan bestilles hos kundeservice. pace, crt og icd-kurs i medtronics lokaler i kista, stockholm, våren mars icd Trinn 2, modul april pacemaker Trinn 2, modul april icd Trinn 4 Trinn 1, modul april pacemaker Trinn 3, modul 3 2. mai hjertesvikt og crt, modul mai pacemaker Trinn 4, modul mai pacemaker Trinn 5, modul 5 11

12 Jukka Peltola, epileptolog, og Kai Lehtimäki, neurokirurg, begge på Universitetssjukhuset i Tammerfors. tampere aktive med DBS ved epilepsi Universitetssykehuset i Tampere var ikke bare først i Norden med å behandle refraktær epilepsi med dbs, deep Brain Stimulation. Ved en konferanse i november stod det klart at de med sine 12 pasienter også har utført flest implantasjoner i Europa. Dette er et stort gjennombrudd innen behandling av pasienter med alvorlig epilepsi og som ikke responderer på andre behandlinger. Vi må imidlertid huske at den fremdeles er i en tidlig fase. Om fem eller ti år vil vi se enda bedre resultater, og flere vil kunne behandles, sier epileptolog Jukka Peltola. Det viktigste er at pasientene får færre av de kraftigste anfallene og bedrer livskvaliteten sin, sier nevrokirurgen Kai Lehtimäki. gode resultater I november ble det gjort en sammenstilling av tremånedersresultatene for ti av pasientene. Før implantasjonen hadde de i gjennomsnitt 70 epileptiske anfall i måneden. Sju av pasientene responderte godt på behandlingen og sier at de har en reduksjon på mellom 75 og 95 % i antall invalidiserende anfall. Det er et imponerende resultat, særlig når det gjelder de hardest angrepne pasientene, sier Jukka. De som så langt ikke har respondert på behandlingen jobber vi videre med ved å endre stimuleringsparametrene, forklarer Kai. Det viktigste er at pasientene får færre, ikke så lange og ikke like kritiske anfall som medfører bevisstløshet. Et av de gode eksemplene på et vellykket resultat er en 23 år gammel ung mann med multifokal epilepsi. Han har tidligere fått vagusnervestimulering, men uten effekt. Før DBS-behandlingen hadde han omkring 20 anfall per måned, hvorav rundt 15 var alvorlige. Med DBS-behandlingen er han nå nede i omkring 5 anfall per måned. Han bor i egen leilighet i en servicebolig og kan være mer mobil takket være den reduserte risikoen for anfall. vurdering i TeameT Pasienter som ikke responderer på medisinering 12

13 E SMÅPLUKK De fleste av pasientene som har fått DBS er unge, gjennomsnittsalderen har vært 30 år, og de har ofte prøvd opptil ti ulike medisiner. Det er disse som opplever at behandlingen gjør størst forskjell i livet Jukka Peltola. mot epilepsi, blir alltid undersøkt for å se om det er fokal epilepsi og om det er mulig å finne kilden for å uskadeliggjøre den, forklarer Jukka. Hvis dette ikke er mulig, diskuterer vi med pasienten om vi skal prøve nervestimulering. De fleste har prøvd vagusnervestimulering først. Hvis det ikke gir resultater, er DBS det eneste gjenværende alternativet. Hele DBS-teamet er med og tar stilling til den samlede informasjonen. Vi foretar en klinisk analyse av anfallene, og ofte gjennomføres en MR-undersøkelse. Vi ser på stoffskiftet i hjernen, og foretar både en psykiatrisk og nevropsykologisk vurdering. Hele vurderingen kan ta flere måneder, iblant opptil et par år. De fleste av pasientene som har fått DBS er unge, gjennomsnittsalderen har vært 30 år, og de har ofte prøvd opptil ti ulike medisiner. Det er disse som opplever at behandlingen gjør størst forskjell i livet. Pasienten hører til nevrokirurgisk avdeling under inngrepet, og der skjer også den første kontrollen etter en måned. Fra og med tomånederskontrollen er det igjen epileptologen som følger pasienten. Det nære samarbeidet i teamet er helt avgjørende og antakelig årsaken til suksessen, sier Jukka. Både utvalget og oppfølgingen er svært viktig. Han regner med at behovet for inngrep vil ligge rundt ti per år, mye avhengig av hvordan langtidsresultatene av behandlingen blir. vil bli UTvikleT Jeg tror at vi kommer til å bli bedre til å identifisere hvem som vil respondere på behandlingen, og da kan vi behandle flere. Nå har vi kun ett målområde i hjernen. Ved å lokalisere det epileptiske fokuset og kjenne igjen typen av anfall vil vi sikkert finne flere målområder, sier Kai. Kanskje er det til og med mulig å ha kombinasjoner av målområder, supplerer Jukka, og fortsetter: Hvis vi kan registrere anfallene, kan man kombinere en kontinuerlig stimulans med en stimulans som responderer på akutte endringer i hjernen. Og hvis vi forstår nettverket i hjernen bedre, kan vi tilpasse målene etter pasientens behov. ser behovet Hvordan kan det så ha seg at akkurat Tampere får så gode resultater med bruk av DBS? Vi er interessert i nevromodulerende behandling og var også tidlig ute med vagusnervestimulering. En annen forklaring er at vi har oppfølgingsansvar for et stort antall pasienter, ikke bare de som tilhører vårt sykehus, men også andre senter i regionen. På den måten har vi sett det store kliniske behovet for behandlingen, sier Jukka. Da vi hørte om DBS, ville vi starte så raskt som mulig, og det har sikkert også spilt en rolle at vi er to leger som er svært interessert i behandlingen, sier Kai. I Tampere er det samme senter som har ansvar for DBS-inngrepene, uansett hvilken indikasjon som ligger bak. På den måten samler vi oss en bredere erfaring om hvordan stimuleringen fungerer best. Vi lærer av andre indikasjoner og forstår de nevrobiologiske konsekvensene bedre, sier Jukka. Læringskurven blir brattere og vi lærer stadig mer om de ulike målområdene. Fra et kirurgisk synspunkt har vi lykkes svært godt med epilepsiinngrepene, og vi har nådd målområdet vi siktet mot, sier Kai. Akkurat dette målområdet er vanskeligere å lokalisere enn andre mål, og det ligger nær flere blodkar. Inngrepet krever mer planlegging og en litt annen teknikk å gjennomføre, siden det er en uvanlig måte å operere på. Hvis det gjøres ordentlig, er det likevel et sikkert inngrep. det finnes To hovedgrupper av epileptiske anfall E Partielle (fokale) anfall: Disse starter i en begrenset del av hjernen, men kan spre seg derfra til hele hjernen. Dette blir kalt sekundær generalisering. E Generaliserte anfall: Forløpet og symptomene gir ingen indikasjoner på en begrenset anatomisk region. Starten på anfallet er altså i dette tilfellet ikke avgrenset, i motsetning til ved fokale anfall. SPINE FÅR NYTT ANSIKT UTAD Christian Waarst er Spines nye forretningsområdesjef i Nord- og Øst-Europa. Med åtte års erfaring fra den medisintekniske bransjen kommer Christian nå fra et selskap innen ryggkirurgi. Jeg søkte meg til Medtronic på grunn av deres ledende posisjon innen ryggkirurgi og deres store engasjement innen forskning og utvikling, sier Christian. Medtronic har etter min mening evnet å fokusere både på å utvikle seg på den internasjonale spilleplanen og på å utvide den lokale representasjonen i Norden. Jeg ser for meg et godt samarbeid med kirurger, sykepleiere og andre interessenter innen helsesektoren når det gjelder utvikling av ryggkirurgien. For meg er det viktig at vi skaper en gjensidig tillit som skaper god grobunn for en sterk utvikling. Samarbeidspartnerne våre skal oppleve at vi hos Medtronic lytter til behovene ute på avdelingene, og at vi leverer produkter og løsninger som gagner både helsesektoren og pasientene. leserundersøkelse En stor takk til dere som deltok i vår nordiske leserundersøkelse! Vi gjennomgår selvsagt alle synspunkter og ser på hva vi kan gjøre for å imøtekomme ønskene. Vi kan allerede nå forsikre dere om at vi gjør vårt ytterste for å sørge for at leger og sykepleiere i alle de nordiske landene skal komme til orde, selv om det kan ta litt tid å få alle med på toget. medtronic sverige nå også på facebook Velkommen til å følge oss der! 13

14 Fra inkontinent uføretrygdet til fullt arbeidsfør med sakral nervemodulering Under byggearbeider falt snekkeren Anders Holberg Pedersen fra Slagelse utenfor København, og en jernstang trengte inn i tykktarmen. Skadene førte til at Anders i en periode på to år ikke kunne kontrollere tømmingen av tarmen, og han så for seg et liv som uføretrygdet. Etter å ha fått implantert Medtronics nevrostimulator InterStim, føler han seg helt restituert. I fallet ble sfinkterne i endetarmen til Anders alvorlig skadet, og i tillegg oppstod det en skade inne i tykktarmen. Da man fjernet stomiposen etter helingstiden fungerte ikke tarmkontrollen, og Anders var tvunget til å gå akutt på toalettet bortimot 20 ganger om dagen. Anders tilfelle er uvanlig fordi det handler om en mann, sier Michael Sørensen, overlege ved Gastroenheten ved Hvidovre Universitetssykehus. Ellers behandler vi nesten utelukkende kvinner som er rammet av forløsningsskader. Pasientene er ofte svært invalidisert, og deres livskvalitet er kraftig påvirket. Ofte betyr en forbedring utrolig mye for dem. Livskvaliteten ble kraftig påvirket I de to årene som gikk før Anders fikk innoperert nevrostimulator, opplevde han at livskvaliteten sank dramatisk. Ingen behandling hjalp nevneverdig, og Anders, som tidligere jobbet som snekker i sitt eget firma, levde isolert hjemme. Nå fungerer tarmen helt normalt, med ett til to toalettbesøk i løpet av dagen, forteller Anders. Forskjellen kan nesten ikke beskrives med ord. Jeg er som et nytt menneske etter implantasjonen. Tidligere rakk jeg ofte ikke toalettet, siden jeg ikke kunne holde igjen. Jeg måtte til enhver tid ha et toalett innen et minutts rekkevidde. Jeg kunne ikke bli med familien ut og handle, og jeg våget sjelden å besøke slekt og venner. Å jobbe var helt umulig jeg var sikker på at jeg kom til å bli uføretrygdet før jeg fikk høre om behandlingen med InterStim. Nå er jeg tilbake på jobb på heltid. Det er fantastisk at det har gått så bra for Anders, til tross for at det var omfattende skader på sfinkterne og de omkringliggende nervene, sier Michael. Anders måtte i en testperiode på tre 14

15 Den hjelpen jeg har fått, har gitt meg og familien min et nytt liv, sier anders. Jeg kunne ikke forestille meg hvordan jeg noen gang skulle kunne jobbe igjen, og absolutt ikke drive eget firma. Anders Holberg Pedersen uker gå med en midlertidig elektrode implantert, og vi kunne da konstatere at behandlingen hadde god effekt. Etter at vi utførte den permanente implantasjonen har Anders overhodet ikke hatt plager. viktig med et kunnskapsmessig bredt sammensatt UTredningsTeam Medtronics nervestimulator InterStim er siden 1994 brukt til behandling av over pasienter over hele verden. Med sine drøyt femti Interstim-implantasjoner per år er Hvidovre Hospital akkurat nå ett av verdens største senter for behandling av analinkontinens med sakral nervemodulering. Hvert år kommer det inn cirka 500 henvisninger, sier Michael. For mange av pasientene som har problemer med å holde på avføringen, er det imidlertid ikke nødvendig med så store tiltak. For å gi pasientene best mulig behandling har vi organisert oss i team som jobber på tvers av disiplinene. Vi jobber f.eks. svært tett med gynekologene, siden 85 % av pasientene er kvinner. Mange av disse lider også av urininkontinens eller har andre problemer med organene i bekkenbunnen. Ofte er det kombinerte problem som vi kan løse i fellesskap. Det er ikke alltid vi oppnår så perfekte resultater som hos Anders, der vi i prinsippet bare behøver å treffe ham når det er tid for å bytte batteri. Selv om tiltakene fungerer godt er det ofte noe som trenger justering, f.eks. en detalj i kostholdet, noe i den konservative behandlingen eller en innstilling på nevrostimulatoren. En henvist pasient treffer først en spesialsykepleier som har god kjennskap til denne typen problemer. Deretter må pasienten prøve såkalt konservativ terapi, der vi systematisk prøver å løse problemet uten kirurgiske inngrep. Hvis de konservative metodene ikke fungerer tilfredsstillende, tar en spesialist beslutningen om det f.eks. er aktuelt med en operasjon, fortsetter Michael. pasienten føler seg ikke lenger syk Etter min mening gir sakral nervemodulering med InterStim viktige fordeler. Behandlingen gir for det første generelt et svært godt resultat. Med InterStim behøver ikke pasienten tenke på skaden eller sykdommen. Moduleringen pågår hele tiden, og Anders har f.eks. ikke endret innstillingene på stimulatoren siden implantasjonen. Ved de kon- servative behandlingene og andre typer operasjo- ner blir pasienten nesten alltid daglig minnet om sykdommen. Behandlingsformen krever et svært lite operativt inngrep. Pasienten er raskt på beina igjen og vi har få komplikasjoner. Dessuten kan elektroden fjernes igjen uten at vi har forårsaket noen skade. Den hjelpen jeg har fått, har gitt meg og familien min et nytt liv, sier Anders. Jeg kunne ikke forestille meg hvordan jeg noen gang skulle kunne jobbe igjen, og absolutt ikke drive eget firma. Jeg blir så rørt at jeg får tårer i øynene. Nå skal hele familien på ferie til Gran Canaria, og det føles helt trygt for meg. vad er interstim? E En InterStim nervemodulator er en liten, implanterbar enhet som sender svake elektriske signaler til nervene som kontrollerer urinblæren og/eller tarmfunksjonen. Den brukes for å behandle analinkontinens, forstoppelse, overaktiv blære eller urinretensjon. Behandlingen gir for det første generelt et svært godt resultat. med InterStim behøver ikke pasienten tenke på skaden eller sykdommen. Michael Sørensen, overlege ved Gastroenheten ved Hvidovre Universitetssykehus. 15

16 Kontinuerlig glukosemåling gir god effekt Erfarne pumpebrukere som ikke har fått tilstrekkelig kontroll på diabetesen kan effektivt redusere Hba1c ved hjelp av kontinuerlig glukosemåling. dette er det entydige resultatet av Switch-studien, der de første resultatene ble presentert i høst. Jeg er positivt overrasket, selv om jeg selvsagt håpet på slike resultater. Flere tidligere studier har også vist at HbA1c reduseres ved hjelp av kontinuerlig glukosemåling, men enkelte har ment at det ikke gjelder for barn og unge, sier Eva Hommel, overlege og endokrinolog hos Steno Diabetes Center i Danmark. Her viser det seg at hvis man bare kan motivere og støtte ungdommene i virkelig å bruke sensoren, så oppnås det gode resultater i alle aldrer, forklarer Birthe Olsen, overlege og leder for diabetesfunksjonen på barneavdelingen ved Herlev sykehus i Danmark. studiens design Switch-studien er en randomisert, kontrollert studie som har pågått over 17 måneder ved åtte forskjellige senter i Europa, der Norden var representert ved de to nevnte i Danmark. Studien omfattet 153 personer mellom 6 og 70 år, hvorav 72 barn og 81 voksne. Samtlige brukte pumpe fra før, men hadde vansker med å holde HbA1c på riktig nivå. Deltakerne ble inndelt i to grupper, som byttet på å være testpersoner og kontrollgruppe. Etter et par måneders innkjøringsperiode brukte halve gruppen sensoren i et halvt år, mens den andre halvparten hadde den avslått. Etter en nøytraliseringsperiode på fire måneder byttet gruppene, slik at de som tidligere hadde hatt sensoren på, nå hadde den avslått i et halvt år, og omvendt. De første resultatene fra studien ble presentert på en internasjonal diabeteskongress i høst, og artikkelen gjennomgås i øyeblikket for publisering. flere fordeler Det entydige resultatet er at HbA1c kan reduseres med i gjennomsnitt 0,43 % ved at bruken av pumpe suppleres med kontinuerlig glukosemåling. Reduksjonen er betydelig for både voksne og barn. De førstnevntes verdier ble redusert med 0,41 prosentenheter, mens barn og ungdom reduserte sine verdier med 0,46 prosentenheter. Den kontinuerlige glukosemålingen medfører også at tiden i hypoglykemi, med en grenseverdi satt til 70 mg/dl, gikk ned fra 31 til 19 minutter per dag. Barn og ungdom som brukte kontinuerlig glukosemåling hadde betydelig mindre fravær fra skolen, 51,9 dager per 100 pasientår sammenlignet med 183 dager med bare pumpe. Deltakerne i studien hadde betydelig færre egenkontroller av blodsukkeret i den perioden de hadde sensoren påslått: 4,9 ganger per dag, sammenlignet med Studien har virkelig gitt gledelige resultater. nå vet vi at det gir god effekt å bruke kontinuerlig glukosemåling når vi ikke kan forklare hvorfor pasienten har høyt Hba1c. Eva Hommel 5,5 når den var slått av. Studien viser tydelig at for denne gruppen pasienter forsvinner fordelene med kontinuerlig glukosemåling når de ikke bruker sensoren. At man har brukt den i en periode gir altså ikke tilstrekkelig kunnskap til å holde HbA1c nede også uten sensormåling. vil gi sensor Til flere Studien har virkelig gitt gledelige resultater. Nå vet vi at det gir god effekt å bruke kontinuerlig glukosemåling når vi ikke kan forklare hvorfor pasienten har høyt HbA1c. Når artikkelen er publisert, tror jeg den kommer til å spille en stor rolle for hvordan man bruker kontinuerlig glukosemåling, sier Eva Hommel. De danske legene forklarer at økonomien kan være et hinder for at alle pasienter som kunne trenge sensor skal kunne få det. Grunntanken i Danmark er at sykehusene skal betale, men siden de ikke har midler til dette, dekkes utgiftene av noen kommuner men ikke alle. Det er mange familier som betaler selv for at barna skal få kontinuerlig glukosemåling. For dem betyr tryggheten ved at barna har sensor så mye at de er villige til å ta den kostnaden, sier Birthe Olsen og fortsetter: Vi prøver å presse på på ulike måter for å få en regelendring slik at flere skal få sensorene dekket. For eksempel har den amerikanske organisasjonen Juvenile Diabetes Research Foundation en dansk avdeling, som blant annet prøver å påvirke Folketinget til å endre loven om refundering for sensorer. Ungdommer Trenger støtte I deler av studien var det spesielt vanskelig å motivere de unge til å bruke sensoren når de ikke fikk lese av resultatene. Som tenåring er det ikke alltid lett å gå med to ulike apparater på magen, det merker vi også i vår daglige kliniske virksomhet. Det måtte en hel del coaching til for å få dem til å fortsette men hvis vi senere får begge funksjonene i samme apparat vil det være veldig bra, sier Birthe. Det er også en forklaring på at denne studien har fått andre resultater enn tidligere studier. Sensorer som ikke blir brukt gir selvsagt heller ingen effekt, sier Eva. De yngre barna har ofte lettere for å akseptere de ytre hjelpemidlene, og jeg tror at nå som sensorene blir stadig mindre og bedre, så vil det bli lettere å få tenåringer som trenger det til å bruke kontinuerlig glukosemåling. Hun forteller at de på hennes klinikk nesten alltid benytter seg av muligheten til å laste opp verdiene fra pumpen, selv om pasienten ikke bruker sensor, for å kunne se kurver og trender. Vi har en hel del barn som bruker sensor hele tiden, og sammen med opplastingen er det et svært godt verktøy, ikke bare for å få bedre metabolsk kontroll, men også som et verktøy for å kunne undervise. Noen laster også opp selv og sender inn resultatene til oss for å få tilbakemelding. Det fungerer virkelig bra. 16

17 Birthe Olsen (t v), overlege og sjef for diabetesfunksjonen ved barneavdelingen på Herlev sykehus, og Eva Hommel, overlege og endokrinolog på Steno Diabetes Center i Danmark. switch-studiens resultat i hba1c switch-studien Studien viser at bruk av kontinuerlig glukosemåling reduserer HbA1c betydelig for pasienter i alle aldrer. Den viser dessuten tydelig at den metabolske effekten av kontinuerlig glukosemåling forsvinner når sensoren slås av. I studien deltok 153 personer mellom 6 og 70 år. Samtlige brukte pumpe fra før, men med utilstrekkelig metabolsk kontroll. 8,8 E 8,7 Run-in Sensor OFF Wash out måned halve gruppen startet med sensoren avslått. Sensor ON 8,6 HbA1c 8,5 8,4 halve gruppen startet med sensoren på. 8,3 8,2 8,1 8,0 7,9 7,8 Run-in Sensor ON Wash out Sensor OFF 7, MÅNAD

18 NAVIGASJONSUTSTYR FOR ENT: FuSIOn gir sikker guiding ved øre-nese-halskirurgi Fusion ENT Navigation System er Medtronics elektromagnetiske bildeveiledningssystem for øre-nese-halskirurgi. Pernilla Sahlstrand Johnson er teamleder for den rhinologiske virksomheten vid Øre-, nese- og halsklinikken ved Skåne Universitetssykehus, der man har benyttet Fusion siden januar det at Fusion er så enkelt å sette opp i forkant av en operasjon har gjort at man rutinemessig bruker utstyret ved flere inngrep. Tidligere benyttet vi oss av optisk bildeveiledning fra Medtronic, men vi mener at det magnetiske navigasjonsutstyret fungerer enda bedre, sier Pernilla Sahlstrand Johnson. Ved den optiske bildeveiledningen har man et eksternt kamera som jeg kan komme i skade for å skygge for med instrumentet jeg jobber med. Det kan ikke skje med den elektromagnetiske teknologien. kommer raskere i gang med operasjonen Det er også verdifullt for oss att Fusion er lett å stille inn hver gang vi starter en prosedyre, slik at vi kommer raskere i gang med en operasjon. Som med all ny teknologi kreves det innkjøringsperiode for å komme i gang med Fusion. Dette er imidlertid en god investering. Du må selv kunne utstyret ordentlig og ikke bare stole på medarbeiderne dine. Det trengs litt rutine og at man setter seg inn i ulike scenarier hva skjer for eksempel hvis ikke all anatomi er med på røntgenbildene? I forrige uke hadde vi et tilfelle der røntgenbildene ikke var tatt langt nok opp i pannen. Hele pannehulene skulle vært med, og det var de ikke på disse røntgenbildene. Med Fusion var det da svært enkelt å lage egne referansepunkter. Jo mer rutine du får, desto raskere kan du jobbe med navigasjonsutstyret, sier Pernilla. en styrke å vite nøyaktig posisjon for instrumentet I og med at det nye utstyret vårt er enklere å bruke, er vi også mer villige til å benytte det. Vi har gjort det til en regel å bruke navigasjonsutstyret selv om det ikke gjelder avansert bihulekirurgi. Det gjør at prosedyren sitter i ryggraden ved de mer avanserte operasjonene. Selv har jeg som rutine å utføre all lengre bihulekirurgi ved hjelp av navigasjon. Det gir både meg og medarbeiderne god erfaring, sier Pernilla. Vi bruker Fusion i første rekke til kroniske sinusitter, både med og uten polypper. Dessuten har jeg brukt den ved orbitale dekompresjoner, noe som har vært til stor hjelp. Altså når man fjerner benveggen mellom bihule og øyenhule hos pasienter som på grunn av sykdom i skjoldbruskkjertelen har fått en hevelse rundt øyet som kan være skadelig for synsnerven. Jeg har da kunnet øke graden av dekompresjon fordi jeg har nøyaktig kontroll på instrumentet i operasjonsområdet. Navigasjonsutstyr er av særlig nytte når området er svært hovent, hvis pasienten er operert flere ganger tidligere og når pasienten har polypper. Medtronic har gitt oss svært god støtte under oppstartsprosessen. Det er en periode der det alltid oppstår spørsmål, og da er det svært viktig å få god støtte. Vi bruker også Shaver utstyr* fra Medtronic sammen med Fusion. Den bruker jeg gjerne på polyppasienter og ved omfattende kirurgi, sier Pernilla. UTmerkeT i UTdanningssiTUasjoner Fusion gir en uslåelig utdanningsmulighet. Jeg kan pedagogisk og raskt vise andre, mindre erfar- ne kolleger eller studenter hvor jeg opererer og hvordan det ser ut, men også sammenligne det endoskopiske bildet med CT-bildet. ordforklaring ENT: Ear, Nose and Throat Shaverutstyr: Et fleksibelt og kraftig motordrevet instrument som benyttes ved nesehulekirurgi. E nordiske sykehus som bruker fusion Danmark: Aalborg, Aarhus, Holstebro, Odense, Rigshospitalet København og Gentofte. Finland: Kuopio, Vaasa, Tampere, Rovaniemi. Norge: Rikshospitalet Oslo, Lovisenberg og Ahus. Sverige: Malmö, Lund, Sahlgrenska Göteborg, Örebro, Karolinska Huddinge, Kalmar og Jönköping. I og med at det nye utstyret vårt er enklere å bruke, er vi også mer villige til å benytte det. Pernilla Sahlstrand Johnson 18

19 For oss er det som oftest ikke vanskelig å diagnostisere nph. men pasienten må være heldig og treffe riktig person for at mistanken om nph skal komme opp. Katarina Laurell, overlege og nevrolog på Akademiska sykehus i Uppsala. nph-pasienter får god hjelp av en shunt For nesten ti år siden fikk Jan-Olof andersson diagnosen alzheimers, omkring et år senere vaskulær demens. Nå lever han igjen et aktivt liv med lange turer, trening, diskusjoner og glad latter, takket være riktig diagnose og en innoperert shunt. Jeg hadde ingen problemer før jeg fylte 65, hevder Jan-Olof Andersson. Deretter kom det ene etter det andre. Hukommelsen sviktet, han fikk urinlekkasje, hadde ofte vondt i ryggen og problemer med balansen. Dessuten forsvant interessen for alt. Til slutt satt jeg bare der. Det var vanskelig å komme seg opp av sengen, vanskelig å gå, og jeg brydde meg ikke om noe. Min kone måtte dra et tungt lass og hjelpe meg med alt. UkjenT sykdom? Jan-Olofs svigerdatter, som er ansatt hos Medtronic, hørte snakk om normaltrykkshydrocefalus, NPH, og at symptomene er nettopp vansker med å gå, urininkontinens og lett demens. Hun bad Jan-Olof spørre legen om det var det han led av. Han fikk henvisning til nevrolog, og etter noen måneders venting ble han undersøkt, først på hjemstedet og deretter på Akademiska sykehus i Uppsala. Katarina Laurell er overlege og nevrolog med ansvar for teamet som jobber med NPH i Uppsala. Vi foretar en standardisert utredning som tar tre dager. Den omfatter datatomografi av hjernen, gang- og balansetest, hukommelsestest samt tappe- og infusjonstest. For oss er det som oftest ikke vanskelig å diagnostisere NPH. Men pasienten må være heldig og treffe riktig person for at mistanken om NPH skal komme opp. Vi som jobber med NPH streber etter å øke kunnskapen om sykdommen blant helsepersonell og blant folk flest slik at man skal kjenne igjen symptomene og kunne tilby utredning og behandling i tide. Det finnes ingen medisin mot NPH, men en shunt som leder overskuddet av cerebrospinalvæske fra ventriklene i hjernen til buken lindrer symptomene i åtte av ti tilfeller. Jan-Olof fikk implantert en shunt i høst og effekten kunne merkes umiddelbart: Da jeg våknet etter operasjonen hjalp jeg sykepleierne å kjøre senga tilbake til rommet mitt, forteller Jan-Olof med et stort smil. Jan-Olof Andersson fikk til slutt diagnosen normaltrykkshydrocefalus, NPH. Symptomene ble betydelig redusert da han fikk implantert en shunt. lange TUrer Tre måneder etter operasjonen ble det foretatt en oppfølging med de samme testene som ved utredningen. Da fikk jeg vite at det var en bedring på 40 %, sier Jan-Olof. I starten gikk han lange turer, men så fikk han en hælspore som det har tatt tid å bli kvitt. Nå svømmer jeg og går på trening. I sommer skal jeg spille golf igjen, og nå skal jeg ikke kjøre golfbil, slik jeg gjorde forrige gang! Katarina forklarer at det er viktig å følge opp operasjonsresultatet med objektive tester av pasientens ferdigheter. De pårørende pleier å merke en forbedring, men pasientene selv husker ikke alltid hvor dårlige de var før operasjonen. Gange og balanse er oftest det som forbedres mest, mens hukommelse og kognisjon har noe dårligere resultat. Hvis pasienten har vært syk lenge kan det eventuelt redusere graden av bedring. strata shuntsystem E Et Strata shuntsystem består av en Strata-shunt som er koplet sammen med to katetre, et ventrikkel- og et peritonealkateter. Strata-shunten er justerbar, noe som gir legene mulighet til å velge mellom fem ulike trykk- og ytelsesnivåer. Dermed kan man på beste måte møte endrede pasientbehov ved behandling av hydrocefalus. Justeringen skjer ikke-invasivt ved hjelp av magnetiske innstillingsverktøy. 19

20 endovaskulær behandling er et alternativ som med-fører klart mindre påkjenning for pasienten enn åpen kirurgi og egner seg derfor også for multi syke pasienter. Komplikasjoner forekommer sjeldnere og rekonvalesenstidene er kortere. Hannu Manninen, Kuopio Universitetssykehus endovaskulær behandling av perifer karsykdom øker Finland ligger i forkant på området endovaskulære behandlinger av perifer karsykdom. allerede på slutten av 1970-tallet startet de med ballongdilatasjoner av stenoser i bekkenarterien (iliaca). På kuopio Universitetssykehus utfører de nå omkring 400 endovaskulære leggintervensjoner per år og cirka 200 åpenkirurgiske operasjoner på leggarterier. Professor Hannu Manninen ved avdeling for klinisk radiologi ved Kuopio Universitetssykehus forteller her mer om hvordan man tenker i Finland når det gjelder leggintervensjon. Antall arterieinnsnevring eller stenoser i legger og føtter stiger i Finland, akkurat som i de øvrige I-land, særlig på grunn av at diabetes II øker og befolkningen blir eldre, sier Hannu. Frekvensen av kardiovaskulære sykdommer var høy også tidligere, særlig i Øst-Finland. Særlig problematiske er stenoser og okklusjoner i infrapopliteale* arterier, og den endovaskulære behandlingen av slike tilfeller har vist en rask økning på våre klinikker. Allerede nå utføres over halvparten av alle revaskularisasjoner ved kronisk kritisk ben-iskemi med endovaskulær behandling. Vi ser en kontinuerlig økning av andelen i og med at kateter- og stentteknologien utvikles. mindre belastende behandling, egnet for multisyke pasienter Endovaskulær behandling er et klart mindre belastende alternativ for pasienten enn åpen kirurgi, og er derfor egnet også for multisyke pasienter, sier Hannu. Komplikasjoner forekommer sjeldnere og rekonvalesenstidene er kortere. Man kan måle resultatet av revaskularisasjonen for eksempel ved å beregne ankel-armindeks før og etter operasjonen. Også doppler-ul er svært velegnet til måling av kardiameter ved klinisk arbeid. For pasienten er det selvsagt viktigst med symptomlindring og f.eks. sårheling, det vil si klinisk resultat. At man kan unngå amputasjoner er også en god indikasjon på resultatene ved kritisk ben-iskemi, forteller Hannu. ballongdilatasjoner og stenting er de vanligste metodene Endovaskulære behandlinger av leggarteriene utføres ved alle sentralsykehus og universitetssykehus, sier Hannu. De fordeles ut fra sykehusenes befolkningsansvar. De fleste av pasientene har truende iskemier i leggen. Det er langt mer sjelden at tiltak iverksettes bare på bakgrunn av intermitterende halting. Leggproblemer hos diabetespasienter blir behandlet i multidisiplinære fotteam, ettersom problemene i underekstremitetene hos disse pasientene også kan ha andre årsaker enn ASOsykdom* i underekstremitetene. Ballongdilatasjoner er den mest brukte metoden ved infrainguinale* ASO-forandringer, og stenting i iliaca-regionen. Stentgrafter bruker vi stadig sjeldnere ved ASO-sykdom, og kateteraterektomier brukes nå ikke i hele tatt ved behandling av perifer ASO-sykdom. Ved behandling av akutte tromboemboliske okklusjoner benyttes katetertrombolyse, trombeaspirasjon og mekaniske trombektomiinstrumenter. Medtronics legemiddelballong (DEB) har vist seg å fungere godt bl.a. ved behandling av hemodialysefistler og restenoser i leggarterier. Også nyrestenter fra Medtronic har eksistert på sykehuset i flere år. De brukes i en viss utstrekning også behandling av supra-aortale* kar, særlig ved behandling av basal stenose i ryggraden. Ordforklaring ASO: arteriosklerosis obliterans. Harde/stive arterier Infrapopliteala: Under kneet Infrainguinala: Under buken Supra-aortala: Over aorta, f.eks. i hals og hode 20