Nr 4/2013 Årgang 22. i Privat Praksis

Transkript

1 Nr 4/2013 Årgang 22 i Privat Praksis

2 Sjekk på nett den nye: Trykkbølgeteknologi fra Storz Medical AG VERDENSLEDENDE OG INNOVATIV Den innovative håndpistolen har integrert skjerm og kontrollknapper, samt Skin Touch AV/PÅ-sensor. Få det beste av alle funksjoner i ett og samme modulbaserte apparat: Storz Duolith SD1 Ultra Fysiopartner og Storz Medical AG lanserte i fjor et unikt system med radierende -og/eller fokuserende trykkbølge, og diagnostisk ultralyd i ett og samme modulbaserte apparat! Kjøp det komplett, eller kun deler av det. Visste du at Fysiopartner tilbyr flere av markedets mest avanserte, effektive og minst smertefulle apparater innen trykkbølgeterapi levert av STORZ Medical AG?... vi gir opplæring og sørger for markedsmateriell/pasientinformasjon?... vi tilbyr gode serviceavtaler for at du alltid skal ha et apparat som fungerer?... Fysiopartner er svært konkurransedyktige på pris uansett apparat? Alle modulene på Duolith SD1 Ultra, styres via en kontrollmodul med touchskjerm som gir deg full kontroll over bl.a pasient historikk, protokoller, veiledning, bilder og demovideoer! Hos oss får du kjøpt bøkene fra bl.a Dr. Gleitz som beskriver grunnleggende fysikk, historien bak ESWT og anvendelse innen klassiske indikasjoner, myofasiale syndromer og triggerpunkter. Motorisert treningshjelpemiddel fra MOTOmed: BEVEGELSE ER RESEPTEN Reduserte spasmer Mindre smerte Bedre bevegelse Økt sirkulasjon Forbedret gangfunksjon Stimulering av mage- og tarmfunksjon Økt velvære MOTOmed er klassifisert som et treningshjelpemiddel og man finner sykkelen på sykehus, institusjoner og i stadig flere private hjem. Fysiopartner tilbyr flere av markedets mest avanserte, effektive og minst smertefulle apparater innen sjokkbølge/trykkbølgeterapi levert av STORZ Medical AG. Les mer på eller kontakt oss på salg@fysiopartner.com Fysiopartner AS Grenseveien 80 NO-0663 Oslo T: salg@fysiopartner.com

3 Innhold Leder Kongen av Kinesio...4 Firedobling av akromion reseksjonoperasjoner siden Pulled elbow hos barn hvilken reponeringsteknikk kan anbefales?...8 Rotatorcuffens stabiliserende rolle...9 Primær artrose i albueleddet pasienter som bør henvises til kirurgisk intervensjon Albuetesting hva sier egentlig de aktive og passive prøvene oss? Isometriske tester av albuen hvor presise er de egentlig? Pass opp for «Gyllene sider»- svindel NFF ønsker å si fra seg rolle Frem mot stortingsvalget høsten Injeksjonsterapi en del av fremtidens fysioterapi Kursoversikt Jeg setter stadig større pris på spesialister, og går til allmennlegen kun fordi jeg må. Ikke at jeg ikke stoler på at allmennlegen gjør jobben sin grundig nok, men fordi jeg alltid har dårlig tid og vil direkte til den som vet mest om min tilstand. Jeg ønsker at de som skal hjelpe meg med mine problemer vet hva de holder på med. Jeg vil ha råd som er basert på spesifikk erfaring og kunnskap, og jeg gidder ikke å vente lenge for å få den hjelpen. Jeg vil ha råd og behandling fra den beste. Jeg vil ha eksperten! Redaktør Hilde Stette Det vil nok helt sikkert fysioterapikundene våre også. Jeg mener det er uheldig, og absolutt ikke i kundens interesse å være vi-vet-alt-uansett-hva som-feiler-deg-fysioterapeuter. Vi bør kjenne vår begrensning, og vi bør sende kundene (eller pasientene som jeg velger å ikke kalle friske folk med ei vond arm) videre der egen kompetanse stopper opp. Ikke bare er det bra for kundene, det er også bra for fysioterapeuten. Jeg er ikke i tvil om at det er smart at ulike fysioterapeuter blir gode på mindre områder innen sine interesser og fagfelt. Jeg tror det er smart å skape seg en nisje. Er du sterk i et spesielt fagområde og har høy effektprosent på dine behandlinger, vil leger, kiropraktorer og andre fysioterapeuter automatisk få opp øynene for deg og sende kunder i din retning. Gjør man seg gjeldende som ekspert på en diagnose, tilstand eller et bestemt kroppsområde, blir man mer attraktiv som behandler, det er jeg sikker på. Det finnes flere eksempler på at denne tankegangen har fungert godt, og kanskje spesielt for de som driver uten driftstilskudd. Noen plasser får de det til, andre plasser ikke. Men de fysioterapeutene som har fått det til, har ofte vært dyktige til å flagge hva som er deres ekspertfelt i lokalmiljøet. De har solgt seg selv inn mot leger, fysioterapikollegaer og andre, vært i møter, sendt brev, tatt en telefon. Men mest av alt har kvalitet og høy behandlingseffekt sørget for et godt navn og rykte som behandler. Jeg tror altså ikke det er dumt å skaffe seg slik spisskompetanse. Vi bør strebe etter kompetansetrygghet for våre kunder og kollegaer. Våre kunder har også dårlig tid og vil ha best mulig behandling. De vil også ha hjelp basert på spesifikk erfaring og kunnskap, og de gidder heller ikke å vente lenge for å få den hjelpen. De vil ha råd og behandling fra den beste. De vil ha eksperten! I denne utgaven av Fysioterapi i privat praksis fokuserer vi på skulder og albue. Vi har også hatt en personlig prat med japanske Kenzo Kase, mannen bak Kinesiotapen. Kos deg med bladet vårt! Hilde Stette Redaktør Fysioterapi i Privat Praksis Nr

4 PORTRETTET Kongen av Kinesio Oppfinneren bak Kinesiotapen, japanske Kenzo Kase, besøkte nylig Oslo. Kenzo er det nærmeste man kommer popstjerne innen vårt fag. Han skriver autografer i hjemlandet sitt og er på riksdekkende TV rett som det er. Men skal han til Oslo, reiser han på økonomiklasse. Tekst og bilder Hilde Stette Det var under et kinesiotape-symposium i regi av Alfacare at Fysioterapi i privat praksis fikk møte mannen bak den fargede tapen. De fleste kjenner tapen, de færreste kjenner mannen. Hans enkle ide viste seg å bli en verdenssuksess, noe han slettes ikke hadde forventet. Overarbeidet og kreativ Kenzo betyr kreativ, og det ble også denne mannens skjebne i livet. Han takker sine foreldre for sitt navn. Selv er Kenzo kiropraktor av yrke. Han startet tidlig søken etter den ultimate behandlingsmetoden, men ble hele tiden begrenset av at alle fagets behandlingsmetoder var for kortvarige. Han var fast bestemt på at hvis en behandling bare kunne vare litt lenger, så ville effekten være langt bedre. Da Kenzo selv var behandlende kiropraktor hadde han opp til 100 pasienter per dag, noe som ble for mye. Dette ble motivasjonen som satte i gang Kinesiotape-eventyret, som i ettertid har vært gjenstand for både ris og ros fra fagog forskningsmiljøer verden over. Takker George Bush Gjennombruddet for Kenzos tapemetode kom da New York Times tilfeldigvis viste frem «tatoo»-tapen i det en volleyballspiller under Olympiske leker hilste på George Bush i USA. Vips var Kenzos Kinesiotape blitt et produkt som hele verdens idrettsutøvere ville prøve. Og ikke nok med det, nå har tapen utviklet seg til å bli et verktøy også for fysioterapeuter, leger og kiropraktorer verden over. Populær mann Kinesiotapens oppfinner er altså en populær mann, og da han for noen uker siden var i Tyrkia, var det hele tolv TV-stasjoner som møtte opp for å intervjue han. I hjemlandet sitt Japan, får han knapt gå i fred på gaten. Som en superstjerne ber folk om autografer og bilder, og den 72 år gamle energibunten setter stor pris på oppmerksomheten. Kenzo har nemlig ikke tenkt å gi seg med det første. Han vil fortsette å lære bort sin kunnskap og sine teknikker lenge enda, og kommer dagen da han ikke lenger kan reise rundt i verden, ja, da får folket komme til han. Familiekonsern Kinesiokongen er likevel ikke alene om sitt konsept og sin forretningsdrift. Hjemme i Japan har han en sønn og tre døtre som alle er en del av familiebedriften. I gamle dager ble jeg respektert av barna mine, men nå bare pisker de meg rundt og sier: gjør ditt gjør datt, ler han hjertelig. Det har nå gått 4 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

5 PORTRETTET 46 år siden han giftet seg med sin kone, og han er svært fornøyd med henne, til tross for at hun spinker og sparer penger helt uten grunn. Hun burde kjøpe seg litt mere enn hun gjør, smiler Kenzo og viser frem et nyinnkjøpt gullarmbånd fra Tyrkia hvor han var forrige uke. Det er bare fake, men jeg liker det, sier han muntert. Perfeksjonist Kenzo har brukt mye tid og penger på å skape et produkt som etter hans mening aldri blir perfekt nok. Han anser seg selv som oppfinner, ikke forretningsmann, selv om det nok er de færreste som overgår denne mannen i inntekt, mener han at det er folkene rundt han som gjør den viktigste jobben. Han er bare veldig flink til å finne de rette folkene. Frem til i dag har Kenzo skrevet 100 bøker, om alt fra kryoterapi til Kinesiotape. Han forventet aldri at Kinesiotape-eventyret skulle bli så stort, men det har ikke endret han som person. Jeg flyr fortsatt økonomiklasse, og velger å leve et nøysomt liv. Jeg er lykkelig når andre er lykkelige, sånn er det bare, sier han. Ris og ros Når man står bak et produkt som Kenzo står bak Kinesiotapen, er det klart at man er utsatt for mye kritikk fra alle kanter. Hans metode blir forsket på, snudd og strukket og vrengt og plukket i fra hverandre på alle måter. Er det ikke travelt hele tiden å måtte forsvare produktet sitt? -Jeg vil jo også som alle andre at Kinesiotapen skal skape et så godt resultat som mulig, så jeg er nok den aller største kritikeren av dem alle, sier han alvorlig. Jeg vil løse problemer, jeg vil gi folk en effektfull behandling. Jeg vil nå ut i alle verdens land, og lære opp kvalitetsfolk før jeg gir meg, sier han og innrømmer at totalt verdensherredømme er målet. Kinesiotapen er nå over 40 år gammel. Målet hans er å holde på til han er 75-76, og da vil han trekke seg tilbake og invitere folk hjem til seg for undervisning. Sunt skeptisk På sin veg har Kenzo Kase møtte mange mennesker, og noen viste seg raskt ikke å være til å stole på. En tidligere kollega og samarbeidspartner stjal likegodt konseptet hans, og forsøkte å slå seg opp stort med en egen variant av tapen. Dette og andre lignende historier har gjort Kenzo mer skeptisk med årene i forhold til hvem han stoler på. Kinesio til Norge Det er nå 20 år siden Kinesiotapen ble introdusert i Europa. Den har vokst seg til vårt eget land, og Kenzo Kaze er nå svært fornøyd med de menneskene som ser ut til å ha hovedrollen i å føre produktet ut til fagmiljøene i Norge. Han legger stor vekt på selv å sørge for at alle land har så god læring innen området som overhodet mulig. Han ønsker og streber etter gode systemer på sin utdannelse innen produktet, som han selv hevder er det beste tape-produktet i verden. Taper finnes det mange av, men Kinesiotapen er det bare en av, sier han mens han lener seg tilbake og stryker seg over magen. Fysioterapi i Privat Praksis Nr

6 Firedobling av akromionreseksjonoperasjoner siden 2001 Av Kjetil Nord-Varhaug Tall fra Norsk Pasientregister viser til en massiv økning i ortopediske operasjoner siste 10 årene. Akromionreseksjon er en operasjonsmetode som har hatt en enorm vekst i denne perioden med en firedobling. Lege og forsker Jens Ivar Brox ved OUS mener at hele 70 % av disse operasjonene er unødvendige og viser til forskning som viser til god effekt av fysioterapioppfølging av denne pasientgruppen. Forskningen følges ikke Jens Ivar Brox mener at økningen i antall operasjoner innen somatiske lidelser utelukkende skyldes økt tilbud, og mener det er bekymringsverdig at det han kaller «supermarked» modellen følges fremfor faglig kunnskap. Brox mener at kun et fåtall av de pasientene som opereres har nytte av en slik operasjon. Mange kunne vært behandlet like effektivt på andre måter. Han utdyper at det ikke er slik at ortopediske operasjoner er en effektiv behandlingsmetode ved sykefravær. Veiledet trening hos fysioterapeut like effektivt som skulderoperasjon Veiledet trening hos fysioterapeut har i flere rubuste randomiserte studier vist seg å være like effektivt som skulderoperasjon. Brox mener derfor at man i større grad må følge hva forskningen forteller oss i årene som kommer, og i mindre grad la oss styre av markedskreftene. Enkeltpasienter har nytte av operasjon Brox erkjenner at enkeltpasienter kan ha behov for operasjon. Ortopedene uttaler gjerne at de pasientene de opererer har forsøkt annen behandling uten tilfredsstillende resultat først, men Brox mener at de kanskje tar seg for lite tid til å vurdere dette eller at de har for stor tro på kirurgi. Også i Danmark har man sett en dramatisk økning i disse operasjonene, og Brox hevder at det er andre mekanismer enn de faglige som styrer denne utviklingen. Dobbel refusjon ved fysioterapisuksess? Det er vanskelig å forstå at en operasjon fører til gratis fysioterapi i 6 mnd, mens ikke-operativ behandling er noe pasienten selv må betale for, uttaler Brox. For å snu det på hodet, burde kanskje skulderkirurgene henvise til fysioterapi fremfor å operere, og fysioterapeuten få dobbel refusjon dersom pasienten unngår operasjon, avslutter Brox. Kilde: Dagens Medisin 6/2013 Redaksjonens kommentar Det er oppfriskende å lese at en lege og forsker trekker frem fysioterapi som mer effektivt enn kirurgisk behandling for en rekke somatiske lidelser. Negativ utvikling styrt av helseforsikring I Danmark har garantiordninger for ventelister ført til at man velger å operere pasienter mye tidligere enn vi gjør i Norge. Blant annet opereres blant annet en mengde pasienter med lidelsen frozen shoulder. Denne pasientgruppen behandles i Norge ved hjelp av injeksjonsbehandling og oppfølgende fysioterapi, og svært få ender opp på operasjonsbordet. Vi ser også i Norge at tendensen med rask tilgang til operative tiltak via helseforsikring fører til overforbruk. Private leverandører av helsetjenester vil sannsynligvis sjeldnere fraråde en operasjon sammenliknet med sine kollegaer i det offentlige. Her er det økonomiske motiver som viser seg, og systemer for kvalitetskontroll er ikke på plass enda. Hva om fysioterapi ikke virker? Skulderkirurgene vil hevde at pasientene som oppsøker dem har forsøkt annen behandling før de oppsøker ortopedisk vurdering. Her er det viktig at man først gjennomfører en analyse av hvilke tiltak som er forsøkt og hvilken diagnostikk som ligger til grunn for valg av behandling. Det er dessverre kvalitetsforskjeller på den oppfølgingen pasienten får. Også hos fysioterapeuter. Kunnskapen hos de som henviser til operasjon må økes slik at man unngår at pasienter ender opp under kniven uten at tilfredsstillende diagnostikk og behandling er gjennomført i forkant. Da kan man kanskje redusere antall operasjoner i fremtiden. Behov for flere spesialister Vi vil i fremtiden ha behov for flere spesialister i primærhelsetjenesten for å unngå videre økning i operative tiltak. En spesialisering av fysioterapeuter med oppbygging av nisjekompetanse på ulike områder gjør at faget utvikler seg og flere pasienter kan behandles friske uten behov for operasjon. Selv om ortopediske teknikker utvikles og blir bedre, så bør ikke dette åpne for at enda flere blir operert, men at de som til slutt forsøker kirurgi får en best mulig behandling. Bedre diagnostikk og økt kunnskap i primærhelsetjenesten vil også gjøre oss i stand til å kjenne igjen hvilke pasienter som trenger operasjon og hvilke som vil ha best nytte av annen rehabilitering. Behov for tettere samarbeid med ortopedene Det er behov for tettere samarbeid mellom fysioterapeuter og ortopeder. Det bør legges til rette for økt fokus på kompetanseutveksling mellom disse miljøene, slik at erfaringer fra begge sider legges sammen og etterhvert danner kunnskapen vi bruker i valg av behandling. Denne kunnskapsutvekslingen ser vi til en viss grad i det private helsevesenet, der privatpraktiserende ortopeder og fysioterapeuter i større grad ønsker å ha en toveis kommunikasjon. Det offentlige må derfor legge til rette for at kunnskap mellom primærog spesialisthelsetjenesten deles på en effektiv måte. Lykkes vi så unngår pasienten operasjon Jens Ivar Brox ved OUS har tatt til ordet for økonomisk premiering av fysioterapeuter som lykkes med å behandle somatiske pasienter. Dette er et spennende forslag, selv om man kan se visse utfordringer knyttet til hvordan dette skulle blltt organisert. Uansett så ligger mye av ansvaret på fysioterapeutene for å unngå at pasienter blir operert. Hvis vi blir flinkere til å behandle pasientene så vil færre velge operasjon. Vi får bare håpe på at politikerne følger opp slik at vi ikke får et system som de har i USA, der pasienten uansett først blir operert. Pasienten kommer senere i kontakt med sin fysioterapeut etter at de er skrevet ut fra sykehuset. 6 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

7 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

8 tema: Skulder og albue Pulled elbow hos barn hvilken reponeringsteknikk kan anbefales? Den første systematiske oversikten på Pubmed/Cochrane på dette temaet ble gjennomført i I 2012 kom en oppdatert versjon med sine anbefalinger og denne artikkelen tar for seg de gjeldene retningslinjer og anbefalinger på området (Krul et al., 2009,Krul et al., 2012). Av: Manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen Bakgrunn Pulled elbow oppstår som regel hos små barn som følge av nettopp at en større person, fortrinnsvis voksen person, gir et raskt og relativt hardt rykk i hånden til barnet i distal retning. Dette er en relativt vanlig skade hos barn under 10 år, men prevalensen og insidensen er ikke tilstrekkelig undersøkt, kanskje fordi en del av disse spontant reponerer seg selv. Spesielt i de tilfeller der sublukseringen er minimal. Skademekanisme Pulled elbow kalles også «jordmoralbue» som kan oppstå nettopp under harde forløsninger ved fødsel der det er behov for å ta tak i det man får tak i for å si det enkelt. Som oftest er det et hardt rykk som skal til, men dette kommer an på hvor godt hold det er i ligamentene til barnet. Rykket trekker radius delvis ut av ligamentum anulare som resulterer i en partiell dislokasjon (subluksasjon) av caput radii. Tilstanden gir oftest en lokal kraftig smerte og ikke minst vil barnet vegre seg for å bruke armen. Ikke sjelden kommer slike barn til legevakt med mistanke om fractur. Funksjon i den affiserte armen reduseres samtidig med smertene. I sjeldne tilfeller kan det være minimalt med smerter, men barnet vegrer seg for å bruke armen aktivt. Behandlingsintervensjon Vanligvis reponeres slike pulled elbows raskt og effektivt manuelt. Man søker å oppnå en manuell reduksjon av sublukseringen, og flere teknikker kan appliseres. De fleste lærebøkene anbefaler at supinasjonsteknikken benyttes, men den nyeste systematiske oversikten stiller spørsmålstegn ved dette. Hensikt med den systematiske oversikten Poenget med å se på pulled elbows er for å kunne gi noen anbefalinger omkring de ulike teknikkene som kan benyttes for å reponere en subluksert radius. Følgende databaser ble undersøkt for å utarbeide den systematiske oversikten: Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, LILACS, PEDro og en rekke andre referanselister. Resultater Fire større studier med tilsammen 379 barn ble funnet metodisk gode nok til å bli inkludert I den systematiske oversikten. Fra 2009-versjonen ble en ny studie med 66 barn inkludert, og dette endret konklusjonen noe. Alle de fire studiene (RCTs) vurderte pronasjonsmetoden mot supinasjonsmetoden. Et av hovedproblemene med de randomiserte kontrollerte studiene som den systematiske oversikten baserer seg på, er at de mangler blinding av den som vurderte resultatene etter reponeringsteknikkene. Dette gjør at faren for BIAS er til stede. Pronasjonsteknikken ga færre feilreponeringer enn supinasjonsteknikken; 21 av 177 mot 47 av 181. Dette gir en risikoratio på 0,45 med et 95 % konfidensintervall: 0,28 mot 0,73. To av studiene anga også smerteopplevelse hos barna og viste at pronasjonsteknikken ga mindre smerter enn supinasjonsteknikken. Problemet var at dataene fra disse to studiene ikke var egnet for pooling. KONKLUSJON Det er begrenset evidens for at pronasjonsmetoden kan være mer spesifikk, mindre smertefull og gir bedre resultater enn supinasjonsmetoden basert på den forskningen som finnes til nå. Forfatterne av studien anbefaler at det utføres en dobbeltblindet randomisert kontrollert studie av god kvalitet og med mange barn involvert for å gi bedre grunnlag for konklusjonen. Kliniske implikasjoner For oss viser dette at vi bør beherske både supinasjons- og pronasjonsteknikk for reponering av caput radii. Og for det som har en gryende forskerspire i magen er det bare å hive seg rundt og designe en god studie for nettopp pulled elbows. Reference List Krul M, van der Wouden J C, van Suijlekom-Smit L W, Koes B W. Manipulative interventions for reducing pulled elbow in young children. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4): CD Krul M, van der Wouden J C, van Suijlekom-Smit L W, Koes B W. Manipulative interventions for reducing pulled elbow in young children. Cochrane Database Syst Rev 2012; 1: CD Fysioterapi i Privat Praksis Nr

9 tema: Skulder og albue Rotatorcuffens stabiliserende rolle Kommentert og oppsummert av Kjetil Nord-Varhaug Bakgrunn: Rotatorcuffen har blitt beskrevet som en dynamisk stabilisator i skulderleddet, selv om bevis som støtter denne hypotesen en inkonklusive. Vi har fokusert på å undersøke om aktivitetsnivået og rekrutteringsmønster mellom rotatorcuff og overfladiske skuldermuskler som respons på ekstern perturbasjon, for å skaffe innsikt i den stabiliserende rollen til rotatormansjetten. Metode: Overflate og intramuskulær Elektromyografi (EMG) ble brukt til å måle tidspunktet for aktivisering og nivå av aktivisering til rotatormansjetten(supra spinatus, infraspinatus og subscapularis) og overfladisk muskelatur (fremre og bakre del av deliod) hos 19 frisk personer. Deltakerne mottok forventet og uventet eksternt påført pertubasjon i retning innad- og utadrotasjon i glenohumeral leddet. Funn: Alle de tre rotatormusklene viste til preaktivisering ved forventet pertubasjon før deres respektive globale synergister. Subscapularis ble aktivisert før de andre musklene i forbindelse med utadrotasjon, og infraspinatus ble aktivisert i forkant av de andre musklene i forbindelse med innadrotasjon. Det ble observert spesifikk aktivisering i forhold til retning. Subscapularis ble aktivisert med moderat kraft (37 % MVIC) i relasjon til utadortasjonspertubasjon og infraspinatus ble moderat aktivisert (28 % MVIC) i relasjon til innadrotasjonspertubasjon. Ingen muskel ble aktivisert (>10% MVIC) når de ikke fungerte som hovedmuskel som motsatte seg bevegelsen. Forskernes tolkning: Rotatormansjetten kan fungere som en del av en dynamisk stabiliserende enhet i skulder, hvor det demonsteres en tidlig aktivisering. Disse resultatene kan bidra til å bedre vudering og behandling av skulder dysfunksjon. Kilde: The stabilizing role of the rotator cuff at the shoulder--responses to external perturbations. Day A, Taylor NF, Green RA. Clin Biomech (Bristol, Avon) Redaksjonens kommentar: At rotatorcuffen har en viktig stabiliserende rolle i skulder er en etablert sannhet innefor fysioterapifaget. Men inngående kunnskap i hvordan disse musklene aktiviseres basert på ekstern stimuli eller interne sensoriske fakturer er ikke like godt dokumenter. Dette har også gjort det utfordrende å designe optimale behandlingsopplegg for pasienter med skulderdysfunksjon. Manglende eller forstyrret funksjon i skulder kan både være ervervet over tid eller komme som et resultat av et traume. Fra studier på funksjon og stabilitet i ryggen så kjenner vi viktigheten av de dype stabilisatorene for å hindre overbelastning av global muskelatur som hovedsakelig skal brukes når det er behov for større kraft. Sammensetningen av muskelfibre i de stabiliserende musklene er også annerledes sammenliknet med de overliggende globale i skulder. Overaktivisering av en muskel i relasjon til en annen kan lett føre til overbelastning av denne muskelen, og på sikt utvikling av tendinopatier i rotatormansjetten. En dynamisk og koordinert aktivisering av rotatormansjetten er også viktig for generell skulderstabilitet, og uten denne funksjonen så vil dette resultere i skade på leddkapsel, leddbrusk, labrum og/ eller ligamenter i skulder på sikt. Resultatene i denne studien vil nok ikke revolusjonere hvor håndtering av skulderplager hos pasientene, men det er viktig at slike studier designes også i fremtiden. På denne måten utvikles vår kunnskap på området og vi står enda bedre rustet til skreddersy behandlingsopplegg for den enkelte lidelse. Man må forvente at tiltakene ved instabilitet og luksasjon ikke er de samme som ved feilaktivisering og tendinopatier. Fysioterapi i Privat Praksis Nr

10 tema: Skulder og albue Primær artrose i albueleddet pasienter som bør henvises til kirurgisk intervensjon Prevalensen av primær artrose i albueleddet er ikke stor i Norge, men de pasientene som er rammet er ikke alltid av den enkleste typen å få rehabilitert raskt og effektivt. På grunn av albuens sammensatte struktur og artrogene forhold gir artrose i albuen en betydelig utfordring for terapeuten og funksjonsnedsettelse for pasienten. For de pasientene som ikke responderer tilstrekkelig på konservativ behandling og opptrening finnes det kirurgiske alternativer dersom heller ikke injeksjoner fører frem. Av: Manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen På generelt grunnlag kan man anbefale pasientene injeksjonsterapi som førstevalg foran kirurgisk intervensjon, da kirurgien kan ha uopprettelige bivirkninger. To studier har sett på debridement-teknikker og evaluert effekten av disse (Oka, 2000,Wada et al., 2005), og studiene skal vi komme nærmere inn på i denne artikkelen. Bakgrunn Pasienter med primær artrose i albueleddet som ikke har respondert på konservativ behandling og opptrening samt injeksjonsterapi har tradisjonelt sett manglet et tilbud. Protesekomponenter i albueleddet har vist svært varierende resultater og rent bortsett fra de tilfellene der det foreligger ledd-destruksjoner av alvorlig karakter anbefales sjelden protese. Tidligere er det i forskning beskrevet en god del teknikker med debridement og de fleste studiene har fokusert på korttidseffekt. Færre studier har sett på langtidsoppfølging. Operasjonsmetode ved debridement tradisjonell tilgang Oftest gjøres en posteromedial tilgang til albueleddet der man legger til side fleksor-pronatorgruppen på den mediale humeruskondyl i albuen ved overskjæring. Leddet åpnes så og man er bevisst på å bevare den anteriøre, skrå delen av det mediale collateralligamentet. N. Ulnaris dekomprimeres nesten alltid ved en slik prosedyre. Deretter fjernes alle osteofyttære påleiringer fra leddrendene anteromedialt og posteriørt. Hos enkelte pasienter er artrosen såpass langtkommet at man også må fjerne osteofytter fra det laterale compartment og da med en lateral tilgang i tillegg. Oppfølgingstid på pasientene som har gjennomgått debridementoperasjon Oppfølging i disse to studiene varierer fra 5 år til 10 år med enkelte pasienter som er fulgt lengre enn 10 år. Gjennomsnittlig alder for pasientene ved operasjonstidspunktet var 50 år. Studien til Wada (2005) hadde inkludert 33 albuer hos 32 pasienter. I Oka (2000) sin studie ble det evaluert 50 pasienter. Snittalderen der var 32 år hos idrettsutøverne som var inkludert og nøyaktig 50 år for «arbeidergruppen». Resultater I Oka (2000) sin studie så man gode resultater hos tilnærmet samtlige av pasientene. Denne studien viste stor variasjon av løse legemer, grad av artrose og symptomer samt grad av osteofyttære påleiringer. Ved femårsoppfølging så man igjen tegn til mild artrose hos de fleste av pasientene, men med vesentlig mindre symptomer, bedre funksjon og mindre plager enn preoperativt. Wada (2005) sin studie viste at preoperativt hadde pasientene følgende reduksjoner i leddutslag med påfølgende resultater etter 10 års oppfølging: Fleksjon preoperativt: 101 grader Fleksjon postoperativt: 118 grader Ekstensjon restriksjon preoperativt: 31 grader Ekstensjon restriksjon postoperativt: 24 grader Total bedring i totalutslag etter 10 år: 24 grader Gjengitt fra Wada sin studie (2005). 10 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

11 tema: Skulder og albue Gjennomsnittlig score på skjemaet Japanese Orthopaedic Association Elbow Score» var 83 poeng sammenlignet med 60 poeng i snitt preoperativt; noe som ble funnet å være statistisk signifikant med p<0,001. Av 25 pasienter som hadde fysisk tungt arbeid som årsak til sine plager, gikk 19 av disse tilbake til jobben uten problemer (76 %). 9 % av albuene trengte en reoperasjon, og etter 10 års oppfølging var 85 % fornøyde med albuefunksjonen sammenlignet med preoperativ status. Konklusjon Begge studiene konkluderer med at for en nøye selektert gruppe kan debridement teknikk med fjerning av corpora libra og osteofyttære påleiringer være effektivt for inntil 85 % av pasientene. Man bør ikke forvente stor bedring av evnen til ekstensjon, men fleksjon kan bedres betydelig og opptil 24 grader observert. Vurdering av resultatene Studiene mangler blinding og de som har operert står også for evalueringen. Dette er en svakhet ved studiene. Ser man på goniometermålinger generelt er det en god feilmargin her, og med opptil 10 graders feilmålinger i albueleddet. Intertesterreliabiliteten er dårlig, men intratesterreliabiliteten er akseptabel for albueleddet. Altså vil dette kunne gi grunnlag for en feilaktig konklusjon. Scoringsskjemaet som nevnt ovenfor viser likevel at pasientene generelt er fornøyde med funksjon og smertelette postoperativt sammenlignet med preoperativt, og dette kan i seg selv være en god indikasjon på at for enkelte pasienter er dette veien å gå. Kliniske implikasjoner Som manuellterapeuter og fysioterapeuter har vi et ansvar for å forsøke god konservativ behandling av artrose i albueleddet. Det finnes en rekke tilnærmingsmåter som empirisk sett fungerer godt, og det er stadig økende evidens for injeksjonsterapi med ultralydveiledning som kan vise til gode resultater. Kirurgi bør være en siste utvei for de pasientene som ikke responderer på den behandlingen vi kan tilby. Dersom MR viser mye osteofytter og corpora libra bør henvisning til ortopedisk undersøkelse være prioritert. Mer forskning trengs på området for å kunne vise til sikre resultater. Reference List Oka Y. Debridement arthroplasty for osteoarthrosis of the elbow: 50 patients followed mean 5 years. Acta Orthop Scand 2000; 71(2): Wada T, Isogai S, Ishii S, Yamashita T. Debridement arthroplasty for primary osteoarthritis of the elbow. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am 2005; 87 Suppl 1(Pt 1): Vi søker Manuellterapeuter, Fysioterapeuter og Kiropraktorer i hele Norge Falck Healthcare er en internasjonal helseaktør som omsetter for 1,3 mrd kroner på verdensbasis. Arbeidsområdene i Norge inkluderer formidling av fysioterapi-, manuellterapi og kiropraktortjenester, fysikalsk behandling på arbeidsplass, formidling av psykologitjenester og bedriftshelsetjeneste. Våre fysikalske behandlere utfører ca behandlinger hvert år. På bakgrunn av flere nye kontrakter ønsker vi å komme i kontakt med dyktige og serviceorienterte Fysioterapeuter, Manuellterapeuter og Kiropraktorer i hele Norge, som ønsker å utføre oppdrag og behandling på vegne av Falck Healthcare. Ta kontakt med Fagansvarlig Fysioterapeut Øyvind Try Leiner for mer informasjon. E-post: oyvind@falck.no, Tlf: , Mob: Falck Healthcare, Maridalsveien 300, Serviceboks 4900 Nydalen, NO.0423 Oslo. Fysioterapi i Privat Praksis Nr

12 tema: Skulder og albue Albuetesting hva sier egentlig de aktive og passive prøvene oss? Albueleddet er komplisert og vi har vel alle hatt pasienter med residiverende plager fra alburegionen. For kompliserte pasientkasus kan det være greit å ta en liten timeout, se på forskningen bak de enkelte tester og stille oss selv spørsmålet om vi egentlig har tatt oss tid til å tolke de svarene vi får på aktive og passive prøver av albueleddene. Denne artikkelen gir en mulig prosedyre for testing av albueleddene. Av: Manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen Bakgrunn for aktive og passive bevegelsesutslag som en del av den kliniske undersøkelsen James Cyriax ( ) får av mange æren for å ha systematisert og presentert aktive funksjonsprøver som en innledende del av en klinisk undersøkelsesmetodikk. Etter dette ble konseptet videreført av blant andre Kaltenborn i hans metodikk og senere har samtlige retninger innen undersøkelse av muskelog skjelettapparatet innledet de kliniske undersøkelser med aktive funksjonsprøver. For albueleddets del er det begrenset med forskning og referanser på de aktive funksjonsprøver, og fremstillinger her baserer seg i stor grad på arbeidene til Alf Sigurd Solberg og Freddy M. Kaltenborn. Det finnes i tillegg en del studier som har tatt for seg normalvariasjonen i friske asymptomatiske populasjoner i forhold til dominant side, alder og kjønn. Disse studiene diskuteres senere i denne oppsummerende artikkelen. Albuen en komplisert artrogen struktur Albuen er som kjent et mekanisk sammensatt og anatomisk enkelt ledd med tre leddforbindelser (Kaltenborn, 2006). Henholdsvis mellom humerus og ulna, humerus og radius og radius og ulna i underarmen. Radius og Ulna danner to leddforbindelser med hverandre, en distalt og en proksimalt. I en klinisk grundig albueundersøkelse hører begge leddforbindelsene med (Solberg, 2002). Ødem og kapsulært mønster Albueleddet danner en kompleks artrogen sammenstilling hvor det forholder seg noe annerledes enn i andre mekanisk enklere synoviale ledd. Eksempelvis ved hevelse er det mindre tydelig i forhold til evaluering av leddkapsel, med unntak av test av softspot (Gross et al, 2002). Kapsulært mønster ved artrose er det ikke enighet om i litteraturen, men i klinisk praksis ser man oftest en tidlig nedsatt full fleksjon med smerter. Senere i forløpet ved en artrose får pasienten ofte problemer med full ekstensjon (Kaltenborn, 2006) samt at det forekommer hørbar crepitus ved bevegelse. Fleksjonsdeficitt er vanlig ved intraartikulær hevelse og en ekstensjonsdeficitt er vanlig ved skade av olecranon eller fossa olecranii. Ved ligamentskade over ligamentum anulare ser man oftest både pronasjons og supinasjonsdeficitt samt lokale smerter lateralt i albuen. Litt om de kompliserte leddforbindelsene i albueleddet Den humeroulnare leddforbindelsen er et biaxialt sal-ledd som i praksis fungerer som et hengsleledd. Den humeroradiale leddforbindelsen er definert som et triaxialt umodifisert ovoid ledd. Den proksimale radioulnare leddforbindelsen defineres som et biaxialt modifisert ovoid ledd, hvorpå det distale leddet mellom radius og ulna er et anatomisk og mekanisk enkelt biaxialt modifisert ovoid ledd. I tillegg spiller den radioulnare syndesmosen en rolle i forhold til kraftdistribusjon fra albuen og ned til hånd og håndrot. Juel et al (2003) beskriver at både fleksor- og ekstensorgruppen i underarmen har små utspringsflater som muskelkraften virker gjennom, og dette medfører en større risiko for myofascielle problemer. På grunn av at den humeroulnare leddforbindelsen er biaxialt og anatomisk et salledd, har det sterke collateralligamenter som får det til å fungere som et hengsleledd. I følge Juel et al (2003) er albuens mediale collateralligamenter særlig sårbart for belastning og biomekanisk er det muligens nettopp som følge av den anatomiske oppbygningen og modifiseringen. Dersom pasienten kommer til oss med albuesmerter bør vi ha screenet ut tilgrensende ledd. Herunder hører cervical- og thoracalcolumna, skulder og håndledd. Undertegnedes forslag til denne screeningen er følgende testprosedyre: Aktive bevegelser med overpress i alle retninger i cervical- og thoracalcolumna. Dersom dette ikke gir reproduksjon av pasientens plager, går man videre til skulderscreening. Dersom cervical- eller thoracalcolumna gir smerter er det nærliggende å tenke nevrologi som årsak til smertene, og man går gjennom de nevrologiske tester: Reflekser, kraft, sensibilitet og nevrodynamikk samt ved behov tar man koordinasjon og hastighetstester Aktive bevegelser av skulder og skulderbue kan gjøres enkelt ved å følge denne prosedyren: Ta hendene i nakken, albuene bakover 12 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

13 tema: Skulder og albue Legge hendene på ryggen og løfte hendene ut fra ryggen Legge hendene i bukselommene bak Dersom ingen av skuldertestene gir reproduksjon av pasientens smerter, går man videre til håndledd. Dersom noen av de aktive skulderbevegelsene gir reproduksjon av pasientens smerter går man gjennom alle aktuelle skuldertester, isometriske tester og ortopediske tester. Ved screening av håndledd hører alle bevegelser med aktivt, samt med overpress fra terapeuten. Har ikke screeningen gitt noen konkrete svar på pasientens problematikk, fortsetter man med de spesifikke aktive testene med overpress i albueleddet. Testing av fleksjon i albueleddet Ved fleksjonstesting av albuen er forventet bevegelsesutslag er som følger (etter Kaltenborn, 2006): MENN: 150 grader KVINNER: 160 grader BARN: <170 grader Graden av fleksjon bestemmes særlig av bløtdeler. Særlig muskelsterke individer med stor grad av hypertrofi i biceps brachii vil ha redusert fleksjonsbevegelighet, men terapeuten merker seg en myk elastisk stopp uten smerter. Kvinner er generelt noe mer bevegelige og har mindre hypertrofi i overarmsmuskulaturen og derigjennom større utslag. Adipøse personer kan ha samme begrensning som hos muskelsterke individer: også her skal terapeuten merke seg en myk elastisk stoppfølelse. Barn kan ha grasil muskulatur samtidig som de er svært bevegelige. Slik sett kan de ha 175 graders fleksjonsbevegelse målt fra nøytralstilling. Også hos barn skal det være en myk elastisk stoppfølelse ved lett overpress i fleksjonens ytterstilling. Ved kontrakturer, skader eller begrensninger i underarmens pronasjons- og supinasjonsbevegelse gjøres fleksjon i leddets aktuelle hvilestilling. Ekstensjon i albueleddet Ekstensjonen i albueleddet begrenses normalt sett av at processus olecranii begrenses mot proksimale leddrand i fossa olecranii (Kaltenborn, 2006). Hos spesielt muskelsterke individer med stor grad av hypertrofi i biceps brachii kan ekstensjonsbevegelsen begrenses av bløtvevets motstand mot strekk (Gross et al, 2002) samt at olecranon kan være ekstra stor som følge av langvarig økt drag fra triceps som gir en markant større olecranon. Hos kvinner og barn er det normalt med mer ekstensjon i albuen enn hos menn og eldre individer, men sjelden >20 grader. Bærevinkelen (Q-vinkelen) er et mål på ulna sin valgiseringsgrad i forhold til en linjeprojeksjon gjennom humerus. Denne vinkelen legger premissene for graden av ekstensjon, samtidig som den predikerer grad av bevegelighet (Kaltenborn, 2006). Dette er ikke fullstendig validert i evidensbasert forskning, men er en anatomisk og klinisk betraktning. Kvinner og spesielt leddmyke individer har større bærevinkel (Q-vinkel) enn menn og kan være på 7-20 grader i følge Kaltenborn (2006). Genetikk spiller sannsynligvis en vesentlig rolle for graden av bærevinkel, samtidig som normalvariasjonen er stor.

14 tema: Skulder og albue Variasjon av bærevinkel, sett ut fra de studiene som finnes på asymptomatiske normalpopulasjoner: MENN: 0-10 grader KVINNER: 0-17 grader BARN: 0-20 grader Ved testing av ekstensjon skal normalt stoppfølelsen i leddet være fast elastisk dersom processus olecranii møter proksimale begrensning i fossa olecranii eller myk elastisk dersom bløtvev biceps brachii spesielt hindrer full utslag i ekstensjon. Ved supinasjon og pronasjon skal normalt stoppfølelsen i albueleddet være fast elastisk. Tolkninger Albuesmerter og redusert funksjon i albuen kan også ha sitt utspring i skulder og / eller håndledd. Det er en forutsetning at man forut for testing av lokale smerte i albuen, har screenet ut cervical- og thoracalcolumna, skulder og skulderbue samt håndrot og håndledd. Cyriax nevnte at albueleddet ofte er «the victim punished for what the criminals are doing», med henvisning til skulder og skulderbue og håndrot med håndledd samt cervicalcolumna. På generelt grunnlag er det få av de aktive og passive bevegelsene ved klinisk undersøkelse som det er forsket utgående på. Normalvariansen som lærebokforfattere oppgir er enten basert på gamle anatomiske læresetninger og verker eller de er basert på empirisk erfaring. Enkelte studier forekommer på variansen av de ulike utslagene basert på blant annet radiologiske og goniometriske tolkninger. Spørsmålet er om vi egentlig tar oss tid til å tolke de aktive bevegelsesutslagene godt nok? Og er vi egentlig klar over normalvariansen og ikke minst at det er helt normalt at dominant side har mindre bevegelighet i både fleksjon og ekstensjon? Basert på de store lærebokforfatternes verker og den forskningen som er gjort på området kan man tenke seg følgende tolkninger som mest nærliggende: Nedsatt fleksjon kan skyldes: Store bløtdeler på overarmens forside og underarmens forside, typisk kroppsbyggere. Hevelse intraartikulært tenderer til å redusere grad av albuefleksjon. Kontraktilt vev i triceps eller bakre deler av leddkapsel kan redusere fleksjon i albuen. Ved traumer må selvsagt frakturer og benmargsødem utelukkes. Nedsatt fleksjon med lokale smerter «inni» albueleddet og lateralt skyldes oftest artrogen eller kapsulær patologi. Hos spedbarn kan nedsatt fleksjon være kongenitalt. Det er i forskning ikke dokumentert tilfeller med autosomal dominant arvegang på slike kasus. Nedsatt ekstensjon kan skyldes: Påleiringer i fossa olecranii særlig hos eldre pasienter. Redusert strekkbarhet av overarmens fleksorer er sjeldent, men forekommer. Ved traumer kan brudd av olecranon gi sterkt nedsatt ekstensjon av albuen. Ved albueekstensjon fant man at hos 30 % eller mer i en normalpopulasjon har dominant side nedsatt albueekstensjon < 10 grader (Van et al., 2012). Hos spedbarn kan nedsatt ekstensjon være kongenitalt. Det er i forskning ikke dokumentert tilfeller med autosomal dominant arvegang på slike kasus. Nedsatt supinasjon kan skyldes: Kontraktilt vev i albuens pronatorer. Artrogen patologi i proksimale eller distale radioulnare leddforbindelser. Håndleddspatologi kan også bidra til redusert supinasjon samt biceps brachiiruptur eller annen patologi. Nedsatt pronasjon kan skyldes: Kontraktilt vev i albuens supinatorer. Artrogen patologi i proksimale eller distale radioulnare leddforbindelser. Også håndleddspatologi kan bidra til redusert pronasjon. Bakgrunn for vurderinger av albueleddets aktive bevegelser 96 % av populasjonen antas å ha en variant der apex på ulna er dorsalt angulert (Rouleau et al., 2012). Dette gir noe mindre generell albuebevegelighet enn hos de personene som ikke har en dorsal angulering. Denne studien fant at det er en positiv korrelasjon mellom graden av dorsal angulering av ulna og nedsatt ekstensjon og generell ROM. I ovennevnte studie fant man hos 50 friske personer i en normalpopulasjon at bevegelsesutslagene var som følger, med normalvariansen angitt som +/ -: FLEKSJON: 150,8 grader +/- 4,5 EKSTENSJON: 11,5 grader +/- 7,3 ROM: 139,3 grader +/- 8,4 PUDA (proximal ulna deviation angle): 5,2 grader +/- 2,8 Studien er metodisk god, men har blandet menn og kvinner. Gjennomsnittsalderen på forsøkspersonene var 31 år +/ - 9 år. Det er ikke gjort forskning på om denne studien, gjort i Nederland, korrelerer med andre genpooler og andre populasjoner. Man skal også legge til at graden av PUDA er målt av to radiologer, og det var en liten, men ikke signifikant, uenighet om nøyaktig antall grader. Dette svekker studien noe. En pilotstudie konkluderer med en normalt forekommende nedsatt albueekstensjon på dominant side med i snitt 7,68 grader (Boyd, 2012). Det konkluderes der med, etter testing av 40 asymptomatiske forsøkspersoner, at begrenset nevrodynamikk på dominant side gir restriksjoner i albueekstensjon. Forskerne bak studien mener at restriksjoner på dominant side > 10 grader gir mistanke om nedsatt nevrodynamikk eller artrogen / myofasciell patologi. Studien er dog for liten til å kunne konkludere på sikkert grunnlag. Ingen andre studier har reprodusert disse funnene pr En studie så på presisjonen av goniometermålinger i albuen, og fant at feilkilden var på inntil 10 grader når man måler full ROM, både på inter- og intratesterregistreringer. Feilmålingene var inntil 10,3 grader for ekstensjon, 7 grader for fleksjon og 6,7 grader for bærevinkelen i albueleddet (Chapleau et al., 2011). En større studie så på graden av reduksjon av bevegelighet med økende alder i de fleste større ledd i kroppen (Soucie et al., 2011). I denne studien 14 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

15 tema: Skulder og albue fant man at det er en betydelig variasjon i en asymptomatisk normalpopulasjon. De konkluderer generelt med at det er å forvente en reduksjon i blant annet supinasjon og pronasjon av underarmen med økende alder. Disse resultatene ble også funnet for de fleste perifere ledd, deriblant albueekstensjon hos kvinner, der man i en større studie så på 90 kvinner fra ulike aldersgrupper (Macedo and Magee, 2009). Forskerne kommenterer at i forhold til publiserte og normative verdier på ROM og PROM hos kvinner varierer deres funn med -16,6 til + 25,9 grader. Altså må man ikke konkludere med nedsatt AROM eller PROM hos en pasient kun basert på normative verdier. En studie med 177 barn med albuetraumer fant at målinger av AROM og PROM ikke er godt nok alene i forhold til å kunne utelukke eller avdekke patologi i albueleddet (Baker and Borland, 2011). Sensitiviteten ble rapport til å være 93,4 %, spesifisiteten 33,8 % og negativ prediktiv verdi ble målt til 77,4 % basert på et 95 % konfidensintervall. Forskerne kommenterte graden av falske negative ut fra AROM og PROM alene, og påpeker at som enkeltestående test er aktiv og passive bevegelighetstesting av albuen ikke et valid og reliabelt nok verktøy. Basert på det ovenstående kan man se at man ikke nødvendigvis skal sammenligne sider for å finne nedsatt ROM, AROM eller PROM siden dominant og ikke-dominant side forventes å ha en sideforskjell. En større studie som var metodisk god fant at generelt i perifere ledd er forskjellen maksimalt 7,5 grader på dominant og ikke-dominant side (Macedo and Magee, 2008) i snitt. Dette mener forskerne er en god indikasjon på at det å sammenligne sider i forhold til nedsatt bevegelighet og ved smerter er god praksis. Differensialdiagnostiske vurderinger av albuesmerter og nedsatt ROM i albueleddet Som nevnt kan patologiske prosesser i skulder, skulderbue, cervicalcolumna, thoracalcolumna og håndrot og håndledd enten være primære årsaker til smerte eller dysfunksjon i albueleddene eller medvirkende / opprettholdende faktorer for albuesmerter eller dysfunksjoner. Nedenfor følger en kort oppsummering av viktige differensialdiagnostiske vurderinger som bør foretas: Double crush phenomenon, nedsatt glidning og strekkbarhet i perifere nerver, muskelrupturer i overarm og / eller underarm samt cervical patologi. Det er også antydet fra empirisk erfaring at ved traumer som involverer strekk, kan et eller flere retinakler som holder N. Ulnaris på plass rupturere. Dette kan muligens gi albuesmerter, i alle fall dysfunksjon i alburegionen. Viscera er ikke rapportert å kunne gi lokale albuesmerter alene. Av nevrologiske tilstander og progredierende nevrologiske sykdommer er det ikke funnet forskningsmessige rapporter som forteller om funksjonsnedsettelse eller smerter i albuen alene som debuterende symptom selv om sjeldne tilstander som ALS eller tilsvarende sjeldne nevrologiske tilstander er rapportert å kunne ha atypiske symptomdebuter. Sammenfatning av funn og vurderinger på de aktive bevegelser i albueleddene Man skal være forsiktig med å trekke konklusjoner basert på vurderinger av total ROM, AROM og PROM i albueleddet alene. Som en del av den kliniske Fysioterapi i Privat Praksis Nr

16 tema: Skulder og albue undersøkelsen hører det med, og legger grunnlaget for videre testing. Det kan forventes en sideforskjell hos pasienten, der dominant side er forventet å ha inntil 10 grader mindre albueekstensjon uten at dette er uttrykk for patologiske endringer. Det kan forventes en reduksjon av bevegelsesutslagene i albuen med økende alder, men da bør sideforskjellen heller ikke overstige > 10 grader. Forskjeller på PROM > 10 grader mellom sidene kan være uttrykk for patologiske endringer. Albueleddet påvirkes i stor grad av håndledd og skulder, nakke og thoracalcolumna. Det er en forutsetning for god albuediagnostikk at disse områdene er screenet ut først i den kliniske undersøkelsen. Nedsatte aktive og passive bevegelsesutslag i albueleddene kan stamme fra en bred gruppe patologiske endringer som spenner fra myofascielle endringer til artrogen og kapsulær patologi samt nevrodynamiske endringer. Det er sjelden at viscera refererer smerter til albuen alene, og det er ikke rapportert om nevrologiske lidelser med en viss prevalens som debuterer med nedsatt funksjon og / eller smerter i albuen alene. Testing av sideforskjeller ved AROM og PROM i albueleddene anses som god praksis og bør fortsatt være en del av den gode kliniske undersøkelsen av albueleddene. Selv om man ut fra det ovenstående kan stille spørsmål ved kun å basere sine vurderinger på aktive og passive bevegelser i albueleddene alene. Reference List Baker M, Borland M. Range of elbow movement as a predictor of bony injury in children. Emerg Med J 2011; 28(8): Boyd B S. Common interlimb asymmetries and neurogenic responses during upper limb neurodynamic testing: implications for test interpretation. J Hand Ther 2012; 25(1): Chapleau J, Canet F, Petit Y, Laflamme G Y, Rouleau D M. Validity of goniometric elbow measurements: comparative study with a radiographic method. Clin Orthop Relat Res 2011; 469(11): Macedo L G, Magee D J. Differences in range of motion between dominant and nondominant sides of upper and lower extremities. J Manipulative Physiol Ther 2008; 31(8): Macedo L G, Magee D J. Effects of age on passive range of motion of selected peripheral joints in healthy adult females. Physiother Theory Pract 2009; 25(2): Rouleau D M, Canet F, Chapleau J, Petit Y, Sandman E, Faber K J, Athwal G S. The influence of proximal ulnar morphology on elbow range of motion. J Shoulder Elbow Surg 2012; 21(3): Soucie J M, Wang C, Forsyth A, Funk S, Denny M, Roach K E, Boone D. Range of motion measurements: reference values and a database for comparison studies. Haemophilia 2011; 17(3): Van H T, Vangestel C, Shacklock M, Kerckaert I, D Herde K. Asymmetry of the ULNT1 elbow extension rangeof-motion in a healthy population: consequences for clinical practice and research. Phys Ther Sport 2012; 13(3): Bokkilder: Gross, Fetto og Rosen: Musculoskeletal examination; Blackwell Science Publishing. Sider: ISBN: Juel, Nils Gunnar: Norsk Fysikalsk Medisin; Fagbokforlaget. Sider: ISBN: Kaltenborn, Freddy M: Manual Mobilization of the Joints; 2006, 6. Utgave. Norli forlag. Sider: ISBN: Solberg, Alf Sigurd: Klinisk undersøkelse av nakke- skulder: Høyskoleforlaget. ISBN: Dr. W.P.A. Ackermann College 40-års erfarenhet av utbildning Etabl 1974 Strukturell Osteopati och mjuk Kiropraktik! Sturegatan 50, Stockholm - Tel: Fax: info@ackermann-institutet.se 16 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

17 Wireless (R)evolution for terapeuter Vi presenterer vår nyeste innovasjon, Chattanooga Wireless Professional En revolusjonerende muskelstimulator, uten ledninger! Chattanooga følger nå opp suksessen i Norge med vår innovative trykkbølge apparat med neste revolusjonerende produkt, Wireless Professional en trådløs muskelstimulator, spesielt tilpasset for våre nordiske terapeuter og klinisk arbeid i det daglige liv. Med ubegrenset mobilitet uten ledninger, kan pasientene gjøre funksjonelle øvelser og samtidig forbedre ytelsen gjennom elektroterapi. Med moderne design, brukervennlig grensesnitt (selvfølgelig på Norsk), tilpasser patenterte Muscle Intelligence -teknologi Trådløs Professional til hver pasients unike muskel fysiologi. Stimulatoren er programmert med de mest populære programmene som er enkle å nne. Du er i gang med behandlingen etter bare tre klikk! For oss handler det om evolusjon gjennom revolusjonerende produkter for å gi enkle og pålitelige produkter, for å hjelpe deg til og hjelpe andre. Distribuert i Norge av: Altius Gruppen AS info@altiusgruppen.no tlf: by DJO Nordic AB Murmansgatan Malmö Tel info.nordic@djoglobal.com

18 tema: Skulder og albue Isometriske tester av albuen hvor presise er de egentlig? Av: Manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen James Cyriax ( ) blir gjerne kreditert som den første som samlet og systematiserte de isometriske testene for ulike deler av kroppen og gjorde disse testene til en del av den kliniske undersøkelsen innen nerve-muskelskjelettsystemet (Gross et al., 2002). En ytterligere systematisering er i senere tid gjort av Kaltenborn, Maitland og flere andre. Tradisjonelt benyttes isometriske tester for å differensiere tilstander der man mistenker muskel- /senepatologi og / eller ønsker å utelukke artrogen patologi (Neumann, 2002). Det sentrale er som kjent at pasientens aktuelle plager skal reproduseres; kun da kan vi egentlig si at en isometrisk test er relevant for pasientens plager. På en annen side skal ikke en isometrisk test utløse smerter hos en person uten bakenforliggende plager. Dermed kan man tenke at smerter utløst ved isometrisk test gir en positiv test. Spørsmålet er om man egentlig tenker på hvor presise disse testene er, og om de egentlig kvalifiserer til at man kan stille diagnoser basert på disse testene alene. Isometrisk test av albuens fleksorer Testen stresser M. Biceps Brachii, M. Brachialis, M. Brachioradialis og M. Pronator Teres med de respektive sener og muskelseneoverganger. Reproduksjon av aktuell smerte anses som positiv isometrisk test av albuens fleksorer. Det anbefales å starte testen i 90 graders fleksjon. Testen kan utføres med supinert albueledd. Dette gir teoretisk sett mer stress av M. Biceps Brachii med tilhørende sene og gir mindre gunstig angrepsvinkel for M. Brachioradialis og M. Brachialis (og dermed vil mindre av kraften teoretisk sett distribueres til disse). En forutsetning for en vellykket testprosedyre er en standardisert og ikke for stor motstand som appliseres fra terapeuten. Isometrisk test av albuens fleksorer kan også utføres med pronert albueledd. Dette gir teoretisk sett mer stress av M. Brachioradialis og M. pronator teres og gir mindre gunstig angrepsvinkel for M. Biceps Brachii og M. Brachialis. En fjerde variant er at testen utføres med ca. 5 grader supinasjon i ca. 60 graders fleksjon. Dette gir best angrepsvinkel for M. Brachialis og noe mindre kraftdistribusjon til M. Biceps Brachii og M. Brachioradialis. Hvis man utfører testen med ca. 10 graders fleksjon nevner blant andre Neumann (2002) at man muligens kan differensiere mellom M. Brachioradialis og M. Brachialis; M. Brachioradialis får her mindre kraft distribuert til seg rent biomekanisk. Isometrisk test av albuens ekstensorer Testen setter press på M. Anconeus og M. Triceps Brachii med respektive sener og muskel-seneoverganger. Reproduksjon av aktuell smerte anses som positiv test. Utgangsstilling anbefales å være 90 graders fleksjon i albueleddet som utgangspunkt. En modifisert variant er at pasienten innstilles med albuen 20 grader flektert. Klinikeren gir lett økende press i fleksjonsretning. Biomekanisk kan dette muligens gi noe økende press på M. Triceps Brachii og lett redusert stress på M. Anconeus, men dette er i høyeste grad teoretisk. Eksempelvis nevner Gross et al (2002) at det ved isometrisk testing av albuens ekstensorer verken er nyttig eller mulig å skille klart mellom M. Triceps Brachii og M. Anconeus. Ved en tredje variant stilles pasienten inn med albuen flektert til ca. 140 grader eller ca. 10 grader mindre enn full fleksjon (dette varierer fra pasient til pasient). Klinikeren gir lett økende press i fleksjonsretning. Biomekanisk kan dette muligens gi noe økt stress for M. Anconeus og noe redusert stress på M. Triceps Brachii sett i forhold til førstnevnte. Isometrisk test av albuens pronatorer Testen utføres når pasienten holder albuen flektert til 90 grader med underarmen i midtstilling mellom supinasjon og pronasjon. Utfører man testen med underarmen tilnærmet fullt supinert kan man biomekanisk sett muligens gi mer stress til M. Brachioradialis sin pronatorfunksjon og mindre stress på M. Pronator Quadratus og M. Pronator Teres. For at testen skal kunne ha noen praktisk verdi må den utføres med lite kraft. Utfører man så testen med underarmen tilnærmet fullt pronert kan man til en viss grad utelukke M. Brachioradialis sin funksjon som pronator og gir mer stress til M. Pronator Teres og M. pronator quadratus. For å skille mellom disse to benytter man smertelokalisasjon og kraften som klinikeren appliserer som viktigste indikatorer på denne varianten av testen. Testen anses positiv ved reproduksjon av aktuell smerte. Dersom andre smerter oppstår bør dette undersøkes videre. Isometrisk test av albuens supinatorer Testen gir stress til underarmens supinatorer, hovedsakelig M. Supinator og M. Biceps Brachii. Testen kan utføres med albuen flektert i 10 grader i stedet for 90 grader. Dette reduserer M. Biceps Brachiis supinasjonskraft og øker derfor stresset på M. Supinator. Ved å utføre begge disse variantene kan man muligens skille på smerte fra hovedsakelig M. Biceps Brachii eller M. Supinator. Tolkning av de isometriske testene for albueleddet Det finnes flere utgangsposisjoner å utføre de isometriske testene i. «Isometrisk» er sammensatt av «iso» som betyr «lik» eller «samme» og «metrisk» som henviser til lengde i det metriske systemet. Ergo «lik lengde». Felles for utførelsen av de isometriske testene er at det leddet eller den ekstremiteten man ønsker å teste, skal holdes i samme posisjon gjennom hele testen. Isometriske tester er ikke styrketester, men kan brukes som en overgang til disse. 18 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

19 tema: Skulder og albue Fysioterapi i Privat Praksis Nr

20 tema: Skulder og albue Teorigrunnlaget for isometriske tester beskriver at patologi i en muskel- og eller sene oppdages enklest ved å gjennomføre en isometrisk kontraksjon i den eller de spesifikke strukturene man evaluerer. Dersom pasienten angir aktuell smerte anses den isometriske testen som positiv. En isometrisk kontraksjon skal hos en frisk pasient ikke produsere smerter. Dersom pasienten opplever smerte andre steder enn ved aktuell lokalisasjon bør dette undersøkes nærmere. Dersom smerte oppstår andre steder enn ved aktuell lokalisasjon anses den isometriske testen som negativ. En metodisk god (men kvantitativt liten) studie undersøkte Cyriax sin klassifiseringsmetodikk (selective tension testing) for å vurdere intra- og intertesterreliabiliteten (Hayes and Petersen, 2003). Studien tok primært for seg kneog skulder, men viser et av problemene med både isometriske tester og styrketester; nemlig at klassifiseringsmetodikken etter utført test er for dårlig. Tradisjonelt vurderes isometriske tester ut fra smertesvar og muskelstyrken samtidig. Smerter, men god kraft peker mot tendinitt eller tendinose, mens smerter og nedsatt kraft peker mot partiell ruptur. Nedsatt kraft, men uten smerter peker mot totalruptur eller nevrologisk årsak til pasientens plager (Ombregt et al. 2003). En studie undersøkte partiellrupturer i hamstrings, treningsinduserte sådanne (Franklin et al., 1996). De fant ikke at partiellrupturer var smertefulle og hadde nedsatt kraft slik tradisjonell isometrisk testing foreslår ad modum Cyriax. Forfatterne av denne studien stilte således spørsmål ved isometrisk testing og dens verdi som (eneste) diagnostiske kriterium. En svakhet ved studien er at den er relativt liten og at det ikke er gjort tilsvarende forsøk på å reprodusere disse funnene i senere tid. Den understreker et viktig poeng: at de fleste musklene som man kan teste isometrisk har fiberretninger avhengig av pasientens bruk av musklene og aller viktigst at musklene jobber sammen i synergier. Utover denne forskningen er det gjort lite store studier på området. Den videre tolkningen baserer seg derfor på verkene til Kaltenborn, Kapandji, Neumann, Solberg og Gross et al med flere. Ved isometrisk testing må man se hen til årsak-virkningsforholdet ved bløtdelspatologi samt forklaringsmekanismer på isometrisk testing. Basert på den evidensen som finnes i dag, anbefales det at man benytter aktuell smerte hos pasienten og hvor god kraft pasienten har som eneste kriterier for om en isometrisk test eller positiv eller negativ. Teoretikere har forsøkt å gradere ytterligere tidligere, uten særlig hell. En mulig forklaringsmekanisme bak de isometriske tester Forklaringsmekanismen bak isometriske tester omhandler at tensile krefter gir størst utslag i kontraktile strukturer, spesielt om man utfører testene i leddets aktuelle hvilestilling (Kaltenborn, 2006). Med andre ord vil kontraksjoner i en stiling der aktuelt ledd er «avslappet» gi størst stress på muskler, periosteum og senevev. Ser man strengt biomekanisk på det, er det engang slik at en isometrisk kontraksjon vil føre til økt leddtrykk og endret respons i leddkapsel og periartikulære strukturer (Neumann, 2002). Dersom det foreligger en inflammatorisk prosess vil oftest flere strukturer være involvert samtidig som smerteopplevelsen kan utløses ved ulike typer stimuli (Neumann, 2002). Ved ledd-destruksjon, inflammasjoner intrakapsulært og corpus libre eller tilsvarende patologi kan isometriske tester grunnet trykkøkningen i leddet gi falsk positivt svar (Neumann, 2002). De (få) studiene som ligger til grunn for en del av den isometriske forståelsesmodellen er i stor grad basert på symptomfrie subjekter påført eksperimentell smerte, som i sin natur nødvendigvis ikke er identisk med de pasientene vi har i klinisk praksis med langvarige albuesmerter som igjen kan føre til perifer og sentral sensitivisering med mer. Annet vev enn sener og muskler blander seg inn og kompliserer tolkningene Videre er det et spørsmål om man selektivt kan teste for å skille klart mellom patologi i muskel, sene eller periosteum samt leddkapsel uten å benytte billeddiagnostiske modaliteter. Enkelt forklart er det slik at et drag i en muskel nødvendigvis må gi krefter som virker på senen samt innfestningen på periosteum. Drag i periosteum vil nødvendigvis måtte gi kjemiske og proprioseptive endringer som kan aktivere responser i nærliggende leddkapsel og nevrogent vev (Neumann, 2002). Spesielt nevnes albueleddet i teoretiske fremstillinger siden det er svært tett med mekanoreseptorer i leddkapselen og i ligamentene rundt albueleddet, herunder Golgiorganer, Ruffinilegemer, Merkelske skiver, Pacinilegemer og frie nerveendinger (Neumann, 2002). Tilsvarende som ved testing av isometriske tester er det umulig å tenke seg at man ved å teste leddutslag passivt kun kan teste knokkelendene i et ledd; man vil nødvendigvis måtte gi impulser til leddkapsel, periartikulært bindevev, periartikulære muskler og nevrogent vev med sine mange mekanoreseptorer som en «bieffekt» av testingen. Ligamentforsterkningene i albuens leddkapsel strammes som følger og kompliserer differensieringen av vevskonklusjonene vi bør sette: Ligament strammes ved Isometrisk test som strammer ligamentet Ligamentum collaterale Valgusbevegelse og Ekstensjonstest mediale, anteriøre fibre ekstensjon Ligamentum collaterale Valgusbevegelse og Fleksjonstest mediale, posteriøre fibre fleksjon Ligamentum collaterale Varusbevegelse og Fleksjonstest laterale, ulnare komponent fleksjon Gjengitt etter Neumann (2002). Ligamentene vil ikke strammes i stor grad, med unntak av ved alvorlig patologi, der sensitivisering av strukturene vil kunne gi smertesvar selv ved lett bevegelse. Irritasjon synovialt og corpus librum kan gi smertesvar ved samtlige isometriske tester på grunn av trykkøkningen som skjer intrakapsulært. 20 Fysioterapi i Privat Praksis Nr