Rehabilitering etter korsbåndsskade og korsbåndskirurgi Ingrid Eitzen, PT/PhD

Transkript

1 Rehabilitering etter korsbåndsskade og korsbåndskirurgi Ingrid Eitzen, PT/PhD NFFs Faggruppe NOR årsmøteseminar, 15. mars 2012

2 Norsk forskningssenter for aktiv rehabilitering (NAR) Etablert 2004 Hjelp24 NIMI Norges Idrettshøgskole Ortopedisk avd. OUS ACL, artrose i hofte- og kne, bruskskader i kne, osteoporose, hjerterehabilitering

3

4 Disposisjon 1. Skade og konsekvenser 2. Behandlingsalternativer 3. Screening/klassifisering 4. Rehabilitering 5. Retur til idrett Tidlig fase/pre-operativ forberedelse Post-operativ rehabilitering Ikke-operativ rehabilitering

5 Skaden og dens konsekvenser på kort og lang sikt

6 Skademekanisme Vridning, bøyning, valgus, hurtig retningsforandring med foten i bakken eller under landing Kontakt/ikke-kontakt (flest!) Store krefter - nesten aldri 100% isolert ACL-skade (Dargel et al. 2007; Boden et al. 2000)

7 Diagnose Vanskelig å undersøke i akuttfasen Ofte stor hevelse i leddet varierer Smerte varierer Redusert ROM varierer Supplerende undersøkelser: MR, røntgen

8 Diagnose Anamnese: Hva skjedde? I. Fikk en vridning i kneet II. Hørte en lyd/knekk/pop/smell III. Kjente at «noe var galt» Regnes som ACL-skade inntil det motsatte er bevist ALLTID undersøke begge knærne!

9 I. Mekanisk/strukturell konsekvens Økt translasjon av tibia i forhold til femur, både anteriørt og i rotasjon

10 II: Nevromuskulær konsekvens Skade på reseptorer i båndet og leddet Redusert prorpiosepsjon Inadekvate aktiveringsmønstre Inhibisjon

11 I+II = III: Funksjonell konsekvens STRUCTURAL NEURAL MUSCULAR

12 SKADE INSTABILITET SVIKTEPISODER SEKUNDÆRE SKADER PÅ BRUSK OG/ELLER MENISKER ARTROSE?

13 Prevalens av kneartrose >10 år etter ACL-ruptur Percent Meuffels2010 Neuman2008 Kessler2008 Meunier2007 Lohmander2004 Fink 0 Surgery No surgery Øiestad et al. (2010)

14 Behandlingsalternativer

15 Behandlingsalternativer 1. Rekonstruksjon 2. Ikke-operativ behandling I begge tilfeller: Systematisk rehabilitering essensielt for å gjenvinne dynamisk stabilitet

16 Hvem bør/skal opereres? Alder og aktivitetsnivå er de primære begrunnelsene for valg av kirurgi Betyr at pasienter i spennet fra dårlig funksjon til utmerket funksjon opereres Per i dag har vi ingen verktøy som klart kan anbefale hvem som bør opereres basert på funksjon

17 KOOS data: Egenvurdert knefunksjon (opr/ikke-opr) 100 NAR REHAB 2 y 90 NAR SURG 2 y Frobell 2008 Normals Frobell 2010 EARLY SURG 2 y Frobell 2010 DELAYED SURG 2 y Neuman 2008, REHAB 15 y Swirtun 2007, REHAB 6 y Swirtun 2007, SURG 6 y 50

18 Evidens for valg av behandling Ikke-operativ behandling: Lik eller bedre funksjon sammenlignet med opererte pasienter MEN: Gjelder ikke for alle! Aktivitetsnivå (type idrett, retur til idrett) Alder Dynamisk stabilitet, knefunksjon, svikt Trenger mer kunnskap om meniskskader hos ikke-opr Trenger bedre screeningverktøy for å identifisere hvem som får et godt langtidsutfall med ikke-operativ/operativ behandling

19 Screening/klassifisering

20 Multifaktoriell tilnærming Moderat til lav korrelasjon mellom selvrapportert og funksjonsbaserte utfallsmål Moderat til lav korrelasjon mellom ulike typer funksjonsbaserte tester Lav korrelasjon mellom kliniske tester for laksitet og funksjonsbaserte utfallsmål

21 Multifaktoriell tilnærming Moderat til lav korrelasjon mellom selvrapportert og funksjonsbaserte utfallsmål KIRURGI Moderat til lav korrelasjon mellom ulike typer funksjonsbaserte tester AKTIVITETS- NIVÅ SELV- RAPPORTERT SMERTE OG FUNKSJON Lav korrelasjon mellom kliniske tester for laksitet og funksjonsbaserte utfallsmål STATISK LAKSITET KNE- FUNKSJON MUSKEL- STYRKE HINKETESTER

22 Utfallsmål I. Kliniske II. Funksjonsbaserte III. Selv-rapporterte

23 Kliniske Statisk laksitet (Lachmann, Pivot shift, KT-1000) ROM Hevelse

24 Funksjonsbaserte Hinketester Muskelstyrke

25 One-leg hop for distance Triple-cross over hop for distance Triple-hop for distance 6-meter timed hop

26 One-leg hop for distance Triple-cross over hop for distance Triple hop for distance 6-meter timed hop

27 One-leg hop for distance Triple-cross over hop for distance Triple-hop for distance 6-meter timed hop

28 One-leg hop for distance Triple-cross over hop for distance Triple-hop for distance 6-meter timed hop

29 Selvrapportert funksjon Spørreskjemaer IKDC2000 KOS-ADLS KOOS Lysholm (ceiling effect) GROUP A GROUP B #REF! Global evaluering (smerte og funksjon) Numerisk skala VAS

30 Screening: Potential copers og non-copers Six-meter timed hop-test ( 80%) KOS-ADLS ( 80) Numerisk skala/vas funksjon ( 60) Antall sviktepisoder ( 1) Testbatteri utføres så snart pasientene er uten hevelse, har full ROM og er i stand til å hinke uten smerter

31 Potential copers og non-copers Screeningen utviklet for å identifisere kandidater for korttids ikke-operativ behandling Non-copers ikke tiltenkt kontinuerlig ikke-operativ behandling Moksnes et al. (2008): Pasienter klassifisert som noncopers hadde stort potensiale for å bli bra

32 Screening Non-operated ACL injured subjects SCREENING POTENTIAL COPERS (N=25) NON-COPERS (N=27) 1 ÅR TRUE COPERS (N=15) NON-COPERS (N=10) TRUE COPERS (N=19) NON-COPERS (N=8) 60% 40% 70% 30% Moksnes et al. (2008)

33 Oppsummert testbatterier Gode verktøy for å evaluere funksjon og status Enkelt å utføre i klinikken Tallfestet mål av progresjon Motiverende for pasientene Dokumentasjon og kvalitetssikring av behandling Kan IKKE brukes til å bestemme hvem som skal opereres men kan vi nyttig informasjon ift. timing av kirurgi

34 Rehabilitering

35 Ingen konsensus til hva som er det ideelle rehabiliteringsprogrammet etter ACL-ruptur og eventuell kirurgi

36 Quadriceps dysfunksjon vs. hamstrings: Mer uttalt både etter skade og kirurgi (Keays et al. 2003) Mer persistent over tid (Tsepis et al. 2006; Ageberg et al. 2007) Svak quadriceps prediktor for knefunksjon 2 år etter kirurgi (Eitzen et al., 2009) På sitt svakeste ca 6 mnd etter kirurgi svakere enn preoperativt (Palmieri-Smith et al. 2008; Ingersoll et al., 2008; de Jong et al. 2007; Keays et al. 2007) Mulig assosiert med senere utvikling av artrose (Keays et al )

37 Utvikling i muskelstyrke etter skade (LSI) Baseline 6 uker 6 mnd 1 år 2 år Quadricepsstyrke Hamstringsstyrke

38 Utvikling i muskelstyrke etter rekonstruksjon (LSI) Baseline 6 uker 6 mnd 1 år 2 år Quadricepsstyrke Hamstringsstyrke

39 FORSKJELL USKADET/SKADET SIDE (%) Quadriceps styrkeprofil etter ACL-ruptur (n=76) 20% Størst deficit ved knefleksjonsvinkler <40 15% 10% 5% 0% -5% KNEFLEKSJONSVINKEL ( ) Eitzen et al. (2010)

40 FORSKJELL USKADET/SKADET SIDE (%) Quadriceps kurveprofiler; copers og non-copers ACL NON-COPERS ACL COPERS 25% 15% 5% -5% KNEFLEKSJONSVINKEL ( ) Eitzen et al. (2010)

41 Rehabilitering i faser PHASE DESCRIPTION TIME MAIN AIM PRE-OP Optimize function before surgery 0-6 months post injury Restore 90% muscle strength and hop ability PHASE I: ACUTE PHASE Restore normal function in ADL 0-6 weeks postop Eliminate effusion, restore full ROM, minimize muscular athrophy PHASE II: REHABILITATION Increase muscle strength and dynamic stability 2-6 months postop Restore fully controlled extension with full weightbearing, 80% strength and hop ability within 6 months PHASE III: RETURN TO SPORTS Fully restore muscular symmetry and dynamic stability, sport specific exercise 6-12 months postop Restore 90% muscle strength and hop ability, build up adequate knee self-efficacy

42 Rehabilitering i faser Progresjon avhengig av funksjon: Kriteriebasert heller enn tidsbasert Vevsfysiologi Funksjonelle tester Smerte Hevelse

43 Fasene kan overføres til ikke-operativ behandling Tilsvarende milepæler Færre restriksjoner OBS: Svikt og sekundære skader Smerte Hevelse Svikt

44 Fasene Fase 1: Minimalisere hevelse, fjerne smerte, øke ROM, informasjon Fase 2: Progressiv og funksjonell fase, NMT, ADL-øvelser, muskulær funksjonstrening, selvstendiggjøring Fase 3: Styrketrening, hurtighet, eksplosivitet, idrettsspesifikke øvelser

45 Fasene Fase 1: Minimalisere hevelse, fjerne smerte, øke ROM, informasjon Fase 2: Progressiv og funksjonell fase, NMT, ADL-øvelser, muskulær funksjonstrening, selvstendiggjøring Fase 3: Styrketrening, hurtighet, eksplosivitet, idrettsspesifikke øvelser

46 Fasene Fase 1: Minimalisere hevelse, fjerne smerte, øke ROM, informasjon Fase 2: Progressiv og funksjonell fase, NMT, ADL-øvelser, muskulær funksjonstrening, selvstendiggjøring Fase 3: Styrketrening, hurtighet, eksplosivitet, idrettsspesifikke øvelser

47 Danske Fysioterapeuten, januar

48 Treningsprogram fase 2 og 3: Nøkkelelementer Åpen og lukket kjede Eksentriske og konsentriske øvelser 4-8 repetisjoner 3-4 serier Progresjon etter +2 prinsippet Hopp og landinger Hink Pivotering Retningsforandring Ustabile underlag Perturbasjonstrening Balanse og stabilitet Bevegelige underlag

49 Treningsprogram fase 2 og 3: Nøkkelelementer Åpen og lukket kjede Eksentriske og konsentriske øvelser 4-8 repetisjoner 3-4 serier Progresjon etter +2 prinsippet Hopp og landinger Hink Pivotering Retningsforandring Ustabile underlag Perturbasjonstrening Balanse og stabilitet Bevegelige underlag

50 Eksempler på øvelser

51 Leg extension; skadet ben eksentrisk

52 Fraspark ( liggende hink )

53 Hamstringsøvelse på ball

54 Liggende gange for hamstrings

55 Hopp/vending på kasse

56 Ett-bens balanse på BOSU

57 Ett-bens knebøy/fremfall på BOSU

58 Hink på kryss

59 Sideveis retningsskift

60 Perturbering: Vippebrett

61 Perturbering: Plattform + rullebrett

62 Perturbering: Rullebrett

63

64 Hvor mye kan knefunksjonen forbedres i løpet av et 5-ukers intensivt treningsprogram? Er det noen vits i å trene hvis man har operasjonsdato noen uker frem i tid? Hva slags type øvelser og belastning tåler disse pasientene?

65 INKLUDERT n= kvinner, 44 menn Potential copers n=52, non-copers n=48 Alder (14-47) år Dager skade til inklusjon: 60.4 (23-96) Dager pre- til posttest: 34.9 (15-58) Snitt treningsøkter: 9.7 (8-10)* *Alternativ trening/egentrening ikke medregnet

66 Resultater p<0.001 ** p=0.02 ** p<0.001 ** Pre p<0.001 ** Post p<0.001 ** n= Quad Hamst KOS IKDC VAS **p<0.001 Eitzen et al 2009

67 Kliniske implikasjoner Alle pasienter med ACL-ruptur bør gå gjennom progressiv rehabilitering i tidlig fase etter skade - uavhengig av behandlingsplan (operasjon eller ikke) (Mer) intensive treningsprotokoller Tung styrketrening Plyometriske øvelser Perturbasjonstrening

68 Hva med tilleggskader? finnes egentlig isolerte korsbåndsskader?

69 Meniskskader blant pas. som har gjennomgått ACLR (n=68) PROSEDYRE ANTALL PASIENTER COMPLIANCE TIL REHABILITERINGS- PROGRAMMET INGEN MENISKKIRURGI SUTUR MEDIALE MENISK SUTUR LATERAL MENISK PARTIELL RESEKSJON MEDIALE MENISK PARTIELL RESEKSJON LATERALE MENISK KOMIBINERT SUTUR/RESEKSJON MEDIALE OG LATERALE MENISK JA NEI Eitzen et al. (2010)

70 Fase 3: Overgangsfase før retur til idrett Viktig å gå gradvis ut av komfortsonen i fase 3 Tørre å utfordre kneet med hopp, vendinger, retningsforandring Etterhvert gjøre øevlser uten å tenke på kneet Man kan ikke returnere til håndball hvis all trening har bestått av kontrollerte NMT- øvelser foran speilet med knær over tær og styrketrening i apparater!

71 Vær kreativ!! To ben, ett ben, blå matte, BOSU, røde puter sofapute, brettet pledd, hodepute Statisk (holde balansen) og dynamisk (balansere) Lett ball, tung ball, liten ball, stor ball eple, yoghurt, kast alene, stuss, i veggen, lek med barna Oppsteg, nedsteg, trapp, tape på gulvet, planke

72 Vær kreativ 2!! Prinsipper: To ben før ett ben Frem og tilbake før sideveis Sideveis før baklengs Baklengs før rotasjon/vendinger

73 HINDERLØYPE Hopp/hink opp ned på kasser, evt. med vendinger Balanse på rød pute med kast av liten ball 10 hink på BOSU STAR T Løp fra kjegle til kjegle med stopp og retningsforandring Ett-bens skøytehopp fra side til side 8 Løp i 8-tall; begge veier

74 Øvelses- og behandlingsvalg Innad i hver fase må behandlingen alltid tilpasses individuelt Krever tett oppfølging fra fysioterapeuten hands on! Krever også at man er faglig oppdatert

75 Lokalisering av skade sikre/smertefrie soner Kjenner man smerte/skadelokalisasjonen og kan sin biomekanikk kan man tilpasse mange øvelser i stedet for å utelate dem Eksemplifisert fra bruskskader men prinsippet kan benyttes for alle kneskader (Van Assche et al. 2010)

76 Eksempel A Fremre skade/reparasjon: Lav belastning mot ekstensjon men tillater tyngre belastning fra 45 til 90 knefleksjon

77 Eksempel B Skade/reparasjon i midtsonen: Lav belastning i midtsonen men tillater tyngre belastning mot full ekstensjon og ved knefleksjon over 80

78 Eksempel C Bakre skade/reparasjon: Lav belastning i fleksjon men tillater tyngre belastning fra 0 til 50 knefleksjon

79 Grafttype Samuelsson et al. (2009): Systematic review: Patellargraft gir mer fremre knesmerter enn hamstringsgraft men kun på kort sikt Styrke også affisert av graft valg men også dette kun på kort sikt

80 Grafttype Ingen sikker evidens på valg ift. utvikling av artrose Tenk distal hamstringsruptur de første 6-8 uker postoperativt ved bruk av hamstringsgraft! (Litteraturanbefaling: Carl Askling)

81 NMES i postoperativ rehabilitering Wright et al. (2008) systematisk oversikt (14 RCT er), Feil et al. (2011); Hasegawa et al. (2011): NMES bidrar til gjenvinning av muskelaktivering, volum og styrke i quadriceps Avhengig av høy intesitet og tidlig oppstart (første uken) postoperativt Ellers mye restriksjoner i denne fasen så hvorfor brukes ikke NMES mer?

82 Bruk av skinne Ikke evidens for effekt på smerte, ROM, graftstabilitet eller reskader (Systematiske oversiktsartikler: Wright and Fetzer (2007), Wright et al. (2008)) Minimal effekt på stabilitet og propriosepsjon (Pezzullo et al. (2010) Vi anbefaler av og til skinne ved ikke- operativ behandling for de som ønsker å stå på ski og spille ballspill

83 Retur til idrett

84 Retur til idrett Ingen klare kriterier men 90% cut-off ofte brukt Etablerte funksjonstester ikke sensitive eller krevende nok for å klarere utøveren for retur til idrett (Thomee et al., 2011)

85 Retur til idrett Aktive utøvere: 33% hadde forsøkt å utøve idrett på preoperativt nivå og 67% returnert til en form for sportsaktivitet 1 år etter ACLR Lav retur-rate til tross for god knefunksjon andre faktorer spiller inn (kneselvtillit, frykt for nye skader) (Ardern et al. 2011; Ardern et al. 2012)

86 Vårt ansvar som fysioterapeuter Skal alltid retur til idrett (fortest mulig) være målet? Er retur til idrett = suksess? Er sportslig suksess ved retur = trygg retur?

87 Adapters Personer som tilpasser sitt aktivitetsnivå, og unngår sviktepisoder Ofte de mest fornøyde pasientene Ikke en passiv livsstil!

88 Oppsummering

89 Styrketrening Eliminer hevelse før intensiv trening Tren uten (betydelig) smerte og hevelse Variasjon i belastning og øvelser Åpen og lukket kinetisk kjede Konsentriske og eksentriske øvelser NMES UNNGÅ STAGNASJON

90 Plyometrisk trening Smerter og hevelse styrer progresjon Ved instabilitet (ACL): Unngå svikt! Ved kombinerte brusk og/eller menisk skader: Unngå stor støtbelastning for tidlig

91 Nevromuskulær trening Gjennom hele forløpet Tolereres tidlig Prinsipp: Alltid finne et nivå pasienten mestrer så vidt OBS: Stabilisering av hofte (gl.med)

92 Postoperativ rehabilitering: 6-12 mnd Graftstyrke (første 12 uker) Morbiditet på høstingssted Annen samtidig kirurgisk intervensjon Restriksjoner Pre-operativ og ikke-operativ rehabilitering: Kortere tidsperiode Mer aggressiv progresjon Assosierte skader Ingen restriksjoner symptombasert tilpasning

93 Acknowledgements NIH Grant # 2 RO1 HD Helse Sør-Øst RHF Norges Forskningsråd ExtraStiftelsen Helse og rehabilitering Oslo Universitetssykehus Hjelp24 NIMI Norges Idrettshøgskole