Livskvalitet på sykehjem

Transkript

1 Rapport fra programmet Eldre personer - Helse og livskvalitet. Finansiert av Lions Røde Fjær i Norden Livskvalitet på sykehjem Resultater og erfaringer fra forsøk med livskvalitetsorienterte individuelle planer som styrende for tilbudet til den enkelte beboer. Rapportversjon uten vedlegg Alf Reiar Berge og Øivind Lorentsen Mai 2003

2

3 Programmet Eldre personer - Helse og livskvalitet, LIVSKVALITET PÅ SYKEHJEM Side I INNLEDNING startet programmet "Eldre personer -Helse og livskvalitet" i februar Målsettingen med programmet er å dokumentere effekt av individuelle helhetlige og livskvalitetsorienterte tilnærminger på eldre personers funksjonsnivå, psykiske situasjon og opplevelse av et meningsfullt liv. Målsettingen er også å klarlegge konsekvensene en slik tilnærming vil ha på ressursbruk, og på arbeidsmiljø. Overordnet hypotese for programmet er at når fokus rettes mot "det som tenner livsgnist" hos det enkelte mennesket vil dette kunne legge et grunnlag for et liv med mening, selv om livssituasjonen ellers er preget av sammensatte problemstillinger, - somatiske, psykiske og funksjonelle. En slik tilnærming vil fremme egen mestring og dempe presset på tjenester. Programmet omfatter to prosjekter som gjennomføres i tett samarbeid med 5 kommuner: Livskvalitet på sykehjem. Kommunene Askim, Tvedestrand og Vestvågøy. Livskvalitet og egen mestring. Kommunene Nedre Eiker og Ullensaker. Programmet har latt seg gjennomføre gjennom økonomiske bevilgninger fra Lions Røde Fjær i Norden. Kommuners egeninnsats har vært dekket av hver enkelt deltakende kommune. Denne rapporten dokumenter gjennomføring og resultater fra prosjektet "Livskvalitet på sykehjem". Studien er gjennomført i praksis med involvering av brukere og tjenesteaktører. En har valgt en tilnærming med intervensjonsutvalg og kontrollutvalg. Programmet bygger på en ideologisk tenkning, metoder, rutiner og dokumentasjonsverktøy som er utviklet av i tett interaksjon med flere kommuner, og som har fått betegnelsen IPA tilrettelegger. Arbeidet i prosjektet har vært preget av prosessorientert innsats i samhandling med en rekke aktører, der en har fokusert på ideologi og forståelse, holdninger og roller, praktiske metoder og rutiner, dokumentasjonsprosedyrer og dokumentasjonsverktøy. En har lagt vekt på å forankre deltakelsen i kommunene i ledelsen. Gjennomføringen har vært helt avhengig av aktiv deltakelse fra en rekke fagpersoner, herunder lokale prosjektansvarlige og lokale prosjektledere, lokale koordinatorer og andre ansatte i deltakende kommuner. Den har vært avhengig av at eldre med behov for sykehjemstjenester har sagt seg villige til å delta. Videre har gjennomføringen hatt stor nytte av faglig støtte fra ressurspersoner utenfra: Professor Marit Kirkevold, professor Erik Bautz-Holter, seniorrådgiver Otto Christian Rø, og tidl. PRO-sjef Marit Heiberg (oppnevnt av Kommunenes sentralforbund). Vi vil benytte anledningen til å takke alle de eldre deltakerne som sa seg villige til å delta i gjennomføringen. Vi takker deltakende kommuner med ledere og andre ansatte. Vi takker spesielt lokale prosjektledere og et stort korps av koordinatorer for engasjement og aktiv deltakelse i gjennomføringen. Videre takker vi ressurspersoner som har bistått med verdifulle råd i opplegg og praktisk gjennomføring. Vi retter en stor takk til Lions Røde Fjær i Norden, som hadde tillit til oss, og som har gjort det mulig å gjennomføre undersøkelsen. Der er vårt håp at prosjektet bidrar til å hente fram ny kunnskap om hvordan innhold og kvalitet i tjenestene på sykehjem kan videreutvikles., 30. mai 2003 Øivind Lorentsen

4 Programmet Eldre personer - Helse og livskvalitet, LIVSKVALITET PÅ SYKEHJEM Side II

5 Programmet Eldre personer - Helse og livskvalitet, LIVSKVALITET PÅ SYKEHJEM Side III INNHOLD: 1 Sammendrag Ideologisk grunnlag og prosjektets målsetting Ideologisk grunnlag IPA tilrettelegger Målsetting 11 3 Design av prosjektet Tilnærming Faglig innhold Organisering 16 4 Informasjon om deltakende kommuner og sykehjem Generelt om kommunene Kort om de tre sykehjemmene 19 5 Informasjon, opplæring Informasjon til de ansatte Opplæring av kartleggere Innledende koordinatoropplæring Oppfølging, veiledning til koordinatorene 21 6 Deltakere i intervensjonsutvalg og kontrollutvalg Utvelgelse av deltakere Utvalgene ved starten av prosjektet 22 7 Resultater. Utvalgene Innledning Utvalgene ved slutten av prosjektet 26 8 Resultater. Ressursbruk Analysemetode Resultater 34 9 Resultater. Intervjuer med berørte fagfolk Innledning Oppfatning av verdigrunnlag, fokus og arbeidsmåte Erfaringer med praktisk tilnærming og metoder Effekter for beboerne av denne måten å arbeide på Fagpersonenes erfaringer og refleksjoner Om innføringsprosessen for IPA tilrettelegger Tanker om framtid og utfordringer Analyse og drøfting av resultatene Noen refleksjoner omkring formulering av livskvalitetsmål og IPA-skår Hva vi vil se etter Analyse i forhold til hypotesen om sammenheng mellom livskvalitetsfokusert arbeid og beboers opplevelse av å ha det godt Analyse i forhold til hypotesen om bedring av arbeidsmiljø og trivsel for de ansatte ved arbeid i henhold til IPA tilrettelegger Analyse i forhold til hypotesen om at å arbeide ut fra individuelle, livskvalitetsfokuserte planer er kostnadseffektivt Analyse i forhold til kritiske faktorer ved innføring av IPA tilrettelegger som arbeidsmåte Samlet vurdering av resultatene Konklusjoner...58

6 Programmet Eldre personer - Helse og livskvalitet, LIVSKVALITET PÅ SYKEHJEM

7 Programmet Eldre personer - Helse og livskvalitet, LIVSKVALITET PÅ SYKEHJEM Side 1 1 SAMMENDRAG Innledning Rapporten presenterer resultatene fra prosjektet Livskvalitet på sykehjem. Prosjektet inngår, sammen med Livskvalitet og egen mestring, i programmet Eldre personer Helse og livskvalitet som finansieres av Lions Røde Fjær og gjennomføres av i samarbeid med i alt fem kommuner: Askim, Tvedestrand og Vestvågøy ( Livskvalitet på sykehjem ) og Nedre Eiker og Ullensaker ( Livskvalitet og egen mestring, utprøving innen åpen omsorg). Kap. 2: Ideologisk grunnlag og mål Med utgangspunkt i re-/habiliteringsfeltet har det funnet sted en økende bevisstgjøring i forhold til forutsetningene for at mottakere av ulike tjenester skal oppleve reell styrking av verdighet og livskvalitet. Begrep som brukermedvirkning, myndiggjøring/ansvarliggjøring av bruker, respekt, helhet og sammenheng uttrykker sentrale verdier innenfor denne tenkningen. En underliggende hypotese er at når fokus rettes mot det som tenner livsgnist, vil dette kunne legge et grunnlag for et liv med mening, selv om den enkelte bruker er plaget av sammensatte problemstillinger. Individuelle planer holdes fram som et viktig verktøy for realiseringen av disse verdiene. har, i samarbeid med bl a flere kommuner, sykehus og andre institusjoner arbeidet i mange år med både ideologi-utforming og det å bygge bro mellom ideologi og praksis. Vi har sett at nettopp slik brobygging er nødvendig for at ny grunnleggende tenkning skal få konsekvenser for den praktiske tjenesteytingen. I arbeidet har vi fokusert på betydningen av at tjenesteytingen styres mot klare, felles mål. Disse målene må uttrykke hva den enkelte tjenestemottaker selv ser som spesielt viktige for opplevelse av livskvalitet og mening, innenfor de rammer som eksisterer i samfunnet og det ansvar og de forpliktelsene den enkelte har som borger. Slike mål kaller vi livskvalitetsmål. Avklaringen av livskvalitetsmål utgjør således et fundament i vår tilnærming til utformingen av individuelle tjenester med utgangspunkt i den ideologiske plattformen som bl a rehabiliteringsmeldingen og forskriften om individuelle planer bygger på. Den enkeltes livskvalitetsmål skal danne grunnlaget for utvikling og gjennomføring av individualiserte, helhetlige og samordnete tiltak. Utviklings- og utprøvingsarbeidet har resultert i IPA tilrettelegger, som representerer et samlet konsept for tenkning og arbeid med individuelle planer, med oppsummering av ideologisk grunnlag, praktisk tilnærming og dokumentasjonsverktøy. Gjennom prosjektet Livskvalitet på sykehjem har vi prøvet ut IPA tilrettelegger på sykehjem. Målet har vært å utvikle holdninger, adferd og rutiner/praksis for individuell tilrettelegging av innhold og tjenester med utgangspunkt i beboernes individuelle livskvalitetsmål, og dokumentere effekter og kostnader med slik tenke- og arbeidsmåte. Kap. 3: Design av prosjektet Prosjektet er gjennomført med en kvasi-eksperimentell tilnærming med bruk av kvalitativ metodikk supplert med validerte kvantitative tilnærminger. Ved hvert av de tre deltakende sykehjemmene er det valgt ut to utvalg blant beboerne, et intervensjonsutvalg og et kontrollutvalg, hvert med i utgangspunktet ca 10 beboere. I forhold til beboerne i intervensjonsutvalget har en søkt å arbeide i henhold til IPA tilrettelegger, mens tjenesteytingen overfor kontrollutvalget har fulgt det ordinære opplegget.

8 Programmet Eldre personer - Helse og livskvalitet, LIVSKVALITET PÅ SYKEHJEM Side 2 Beboerne i alle utvalgene ble kartlagt ved hjelp av verktøyene FIM 1 og MADRS 2 initielt og ved avslutningen av prosjektperioden, dvs etter knapt et år. Det er gjennomført relativt omfattende opplæring og oppfølging/veiledning av medarbeidere som har gått inn i koordinatorrollen i forhold til beboere i intervensjonsutvalgene. Sykehjemmene har gjort fortløpende registrering på individnivå av endringer i forhold til helse og tjenestebehov for beboerne i alle utvalgene. Det er arbeidet med avklaring av livskvalitetsmål og utvikling og iverksetting av individuelle planer i intervensjonsutvalgene. Som ledd i dette er det evaluert initiell og senere oppnådd grad av måloppnåelse i forhold til formulerte livskvalitetsmål. Mot slutten av prosjektperioden er det gjennomført intervjuer med koordinatorene, lokale prosjektledere og institusjonslederne samt samtaler med øvrige ansatte ved avdelingene med intervensjonsutvalg. I hver kommune har en, i tillegg til gruppa med koordinatorer (4-5 medarbeidere), hatt en lokalt prosjektansvarlig og en lokal prosjektleder. Dessuten er det etablert en sentral referansegruppe felles for de to prosjektene innenfor programmet Eldre personer Helse og livskvalitet. har hatt ansvaret for gjennomføringen av prosjektet, og har rapportert til Lions, som har finansiert gjennomføringen av prosjektet. Kap. 4: Informasjon om deltakende kommuner og sykehjem Askim er en bykommune i Østfold med ca innnbyggere. Deltakende institusjon har vært Løkentunet, en moderne og funksjonelt utformet institusjon med små enheter og enkeltrom. Tvedestrand er en sørlandskommune med ca innbyggere. Strannasenteret har vært deltakende institusjon. Dette er nylig ombygget og er organisert omkring små enheter med enkeltrom Vestvågøy i Lofoten er Nordland fylkes største jordbrukskommune og har vel innbyggere. Vestvågøy sykehjem er et relativt gammelt sykehjem med klart institusjonspreg med store og tungvinte avdelinger og få enkeltrom. Andelen sykepleiere i staben er her bare ca halvparten av det den er ved de to andre sykehjemmene, og andelen pleiemedhjelpere/ufaglærte er mer enn dobbelt så stor. Kap. 5: Informasjon, opplæring Informasjon til de ansatte ved intervensjonsenheten: Gjennomført innledningsvis av ved alle tre sykehjemmene. Opplæring av kartleggere: To tre medarbeidere fra hver kommune gjennomgikk et to dagers kurs i bruken av FIM og MADRS ved starten av prosjektet. Opplæring og oppfølging/veiledning av koordinatorene: Fire fem medarbeidere ved hver intervensjonsavdeling gjennomgikk en innledende opplæring med over ca to dager. Dessuten har medarbeidere fra fulgt relativt tett opp med veiledning underveis i prosjektperioden. Dette har vært tids- og ressurskrevende, men nødvendig. Kap. 6: Deltakere i intervensjons- og kontrollutvalg En søkte i utgangspunktet å finne fram til beboere med ingen eller lite uttalt demens. Dette viste seg noe vanskelig, og innslaget av demens ble derfor relativt tydelig i noen tilfelle. Hvert av intervensjons- og kontrollutvalgene besto i starten av 9-10 beboere, til sammen 28 i hver gruppe. Det var flertall kvinner, og gjennomsnittsalderen i alle utvalgene var nær 86 år. 1 2 Functional Independence Measure, et internasjonalt mye benyttet verktøy for kartlegging av uavhengighet ( independence). Fokuserer mye på basale funksjoner og forflytning, men også på kommunikasjon, forståelse og sosial funksjon. Montgomery and Aasberg Depression Rating Scale er et verktøy for kartlegging av graden av depressive symptomer.

9 Programmet Eldre personer - Helse og livskvalitet, LIVSKVALITET PÅ SYKEHJEM Side 3 MADRS- og FIM-skåring analyseres for henholdsvis intervensjons- og kontrollutvalgene for alle tre sykehjemmene samlet da enkeltutvalgene er såvidt små. Det er i gjennomsnitt litt høyere forekomst av depressive symptomer i intervensjons- enn i kontrollutvalget innledningsvis (gjennomsnittlig MADRS-skår på 9,39 hhv 8,48). FIM-kartleggingen antyder at intervensjonsutvalget har noe mer hjelptrengende beboere enn kontrollutvalget ved innledningen av prosjektperioden. Kap. 7: Resultater. Utvalgene Grunnet dødsfall blant beboerne ble intervensjonsutvalget samlet sett redusert fra 28 til 20 beboere, kontrollutvalget ble redusert fra 28 til 25 beboere. Størst frafall hadde vi på Vestvågøy, mens vi i Askim ikke hadde frafall i det hele tatt. I analysen av resultater ser vi kun på de beboerne som levde ved prosjektslutt og hvordan bl a MADRS- og FIM-skåringen har utviklet seg fra prosjektstart til slutt for disse. Forekomsten av depressive symptomer, målt som gjennomsnittlig MADRS-skår, steg noe både i intervensjons- og kontrollutvalgene i løpet av prosjektperioden. Økningen var litt sterkere i kontrollutvalget enn i intervensjonsutvalget. Nærmere analyse viser dessuten at andelen beboere med tydelige depressive symptomer økte klart mer i kontrollutvalget enn i intervensjonsutvalget. Det er ikke mulig ved hjelp av FIM å dokumentere noen forskjell i utviklingen av funksjonell status i intervensjonsutvalget i forhold til i kontrollutvalget, den har sunket like mye i begge. Kap. 8: Resultater. Ressursbruk Endringer i ressursbruk på en rekke områder er registrert i forhold til alle beboerne i utvalgene fortløpende i prosjektperioden. Vi mener at større endringer er fanget opp gjennom dette. Med grunnlag i denne registreringen er det foretatt en analyse av om det har vært økning eller reduksjon i ressursbruk. Grunnlagsmaterialet gir ikke muligheter for å anslå omfanget av eventuelle endringer, men kan gi indikasjoner på retning. Analysen antyder økt ressursbruk for beboerne både i intervensjons- og kontrollutvalgene på de fleste områdene som er registrert. Det er registrert økning for en noe større andel av beboerne i det samlede kontrollutvalget enn i det samlede intervensjonsutvalget innenfor områdene Pleieinnsats, Medisinbruk og Andre forbruksvarer. Det motsatte er tilfellet for Diverse tjenester, som omfatter tjenester fra personale utenfor avdelingene (bl a ergo-/fysioterapeuter). På de øvrige områdene er forskjellene neglisjerbare. Kap. 9: Resultater. Intervjuer med berørte fagfolk Vi har intervjuet alle koordinatorene, lokale prosjektledere og institusjonslederne ved slutten av prosjektperioden. I tillegg har vi hatt samtaler med øvrige ansatte ved intervensjonsavdelingene, og disse har også blitt bedt om å besvare et enkelt spørreskjema. IPA tilrettelegger har en klar ideologisk forankring. Implementeringen av IPA tilrettelegger krever at det berørte personalet har god forståelse av denne forankringen og identifiserer seg med den. Ca 85% av informantene uttrykker slik forståelse. Av koordinatorene, som er de som har de mest direkte og konkrete erfaringene, gir et tilsvarende flertall uttrykk for at de i praksis har sett, og dermed forstått, at det er en viktig forskjell mellom tradisjonell tenke- og tilnærmingsmåte og IPA tilrettelegger. Noen få gir imidlertid uttrykk for fortsatt å tenke primært tiltak, og at prosjektet ikke har representert noe nytt. Mange understreker at innføring av IPA tilrettelegger krever at det satses bevisst i forhold til utvikling av verdigrunnlag, kunnskap og holdninger som er felles for alle i staben. I prosjektperioden har vi sett at dette krever tydelig og aktivt lederskap, og at en må være forberedt på at prosessen kan synliggjøre holdningsforskjeller, noe som kan utløse konflikter. Blant ansatte utover koordinatorene er det tydelig forskjell mellom intervensjonsavdelingene i Askim og Vestvågøy på den ene siden og Tvedestrand på den andre. Alle som besvarte spørreskjemaet til øvrige ansatte i Tvedestrand sier at prosjektet har representert noe nytt. Ingen av dem

10 Programmet Eldre personer - Helse og livskvalitet, LIVSKVALITET PÅ SYKEHJEM Side 4 som besvarte skjemaet ved de to andre avdelingene ser noen forskjell i forhold til tradisjonell tankeog arbeidsmåte. Koordinatorene har opplevd det som vanskelig, spesielt innledningsvis, å få tid og ro til kommunikasjonen med beboerne omkring livskvalitetsmål. Mange sier de er blitt godt mottatt og er blitt mye bedre kjent med beboerne sine som hele mennesker gjennom prosessen. Det har imidlertid også vært situasjoner der koordinator har vært avhengig av veiledning for å komme videre. Slik veiledning har de dels fått av hverandre, men også ekstern veiledning påpekes som helt nødvendig i en slik innføringsfase. Alle koordinatorene mener dokumentasjon av den individuelle planprosessen er nødvendig, men flere uttrykker at de er lite flinke til dette, og at det er vanskelig å finne tid til det i hverdagen. Bruken av verktøyene i IPA tilrettelegger har variert noe mellom avdelingene, men 11 av 13 koordinatorer uttrykker at de har hatt stor nytte av verktøyene. Ved mer permanent innføring er det ønskelig å få verktøyene på PC, integrert i øvrige dokumentasjonsrutiner. Samarbeidet om avklaring av livskvalitetsmål med beboere med demens, til dels også afasi, har vært utfordrende. Nesten alle koordinatorene mener allikevel de har lykkes i å få fram slike mål, og at de, evt. sammen med kollegene, har lykkes i å finne fram til og iverksette tiltak som helt eller delvis har oppfylt viktige mål for beboerne. I hvilken grad prosjektarbeidet er blitt integrert i avdelingene varierer fra Vestvågøy, der arbeidet i tilknytning til prosjektet har vært knyttet til koordinatorene alene, via Askim, der det var igang en viss integreringsprosess ved prosjektslutt, og til Tvedestrand, som etter en fase med diskusjoner og frustrasjoner midtveis i prosjektet tydelig har lykkes med å integrere tankegangen i stor grad i hele avdelingen. Ved alle sykehjemmene mener man imidlertid at det skulle vært satset enda mer bevisst i forhold til informasjon til alle ansatte, og et bredere engasjement av alle fra starten av. Koordinatorene gir mange eksempler på tilbakemeldinger og erfaringer som indikerer at arbeidet i henhold til IPA tilrettelegger fører til at beboere opplever bedret livskvalitet. Beboere har gitt tydelige tilbakemeldinger om at selve samtalene omkring livskvalitetsmål har vært fine. Selv om konkrete og høyt prioriterte ønsker ikke alltid har kunnet bli realisert, har beboer gitt uttrykk for å ha blitt tatt alvorlig og møtt med respekt. En har sett eksempler på at lett krenkbare beboere etter hvert tåler mer uten å bli såret. Dialogen koordinator-beboer er blitt langt bedre, beboere tør komme fram med ting som de tidligere holdt for seg selv, og økt opplevelse av selvbestemmelse har, slik ansatte ser det, gitt beboerne økt integritet. Spesielt i Tvedestrand gis det entydige signaler om at tonen eller atmosfæren på avdelingen har endret seg. Ansatte viser mer interesse for beboerne, brukerfokuset er sterkere, og det snakkes om beboerne på en annen måte enn tidligere. I noen grad har en også observert positive endringer i beboernes sosiale kontakt seg imellom. Ni av 13 koordinatorer sier de har sett direkte tegn på økt brukertilfredshet, som mer smil på lur, mer ro osv. Tiden koordinatorene har brukt spesifikt i tilknytning til målavklaring og utvikling av individuelle planer varierer avhengig av beboer og situasjon. Anslagsvis antydes til sammen 2-4 timer, samtidig som det understrekes at det går klart mest tid til å begynne med, før tenkning og rutiner er innarbeidet. Et stort flertall informanter mener samtidig at tid brukt innledningsvis på målavklaring og individuell plan lett kan vise seg å bli mer enn spart inn etter hvert ved at arbeidet glir lettere, beboeres egenressurser aktiviseres, og det går mindre tid og krefter til intern uenighet i staben omkring konkrete løsninger for enkeltbeboere. Det store flertallet av koordinatorene gir til dels sterke uttrykk for opplevelse av økt arbeidsglede og mening i arbeidssituasjonen, og at IPA tilrettelegger medfører økt grad av realisering av deres faglige og etiske idealer og verdier. Så godt som alle har også sett en positiv utvikling i forhold til arbeidsmiljøet samlet sett i avdelingen. Samtidig påpekes det at det har vært perioder underveis der beboeres målformuleringer har blitt opplevd som kritikk, og der ansatte har hatt ulike vurderinger av i hvor stor grad en kan basere opplegget på signaler fra personer som ikke vet sitt eget beste og ikke ser rekkevidden av sine ønsker. Dette tolkes imidlertid som at allerede eksisterende ulikheter er synliggjort og dermed gjort tilgjengelige for bearbeiding, og ikke som at IPA tilrettelegger i seg

11 Programmet Eldre personer - Helse og livskvalitet, LIVSKVALITET PÅ SYKEHJEM Side 5 selv har skapt ulikheter eller konflikter. Prosjektet har videre vist at slike vanskelige perioder kan føre til stor og positiv utvikling, forutsatt aktiv ledelse med tydelig forankring i det verdisynet som konseptet bygger på. To institusjonsbestyrere (en leder var nytilsatt ved avslutningen og hadde ikke bakgrunn for å svare), alle de fire lokale prosjektlederne (inkludert stedfortreder på et sykehjem) og alle koordinatorene unntatt en svarer sammenfallende på spørsmålet om de kan tenke seg å arbeide ifølge IPA tilrettelegger i framtiden. Følgende sammenfatter svarene: Ja, absolutt. Men, det forutsetter at noen drar lasset og viser interesse, motiverer og får alle med. Det krever ledere som viser interesse, følger opp og legger til rette. Det ideelle er om Individuell plan kan følge brukeren hele veien fra og med åpen omsorg. Kap. 10: Analyse og drøfting Vi har analysert materialet fra prosjektet i henhold til tre hypoteser: Første hypotese: Dersom tilbudet til den enkelte beboer ved sykehjemmet legges opp i henhold til IPA tilrettelegger, vil beboerne få det bedre. Inntrykk fra de individuelle planene: Fra tre til ni livskvalitetsmål er formulert for hver beboer, tiltak er utviklet og iverksatt, og evaluering er foretatt i forhold til målene. De fleste målene er helt eller delvis realisert. Der en ikke har nådd målene fullt ut har en i alle fall vist at en har tatt beboer på alvor og forsøkt. MADRS: Resultatene tyder på at intervensjonsutvalget har profittert på individuell plan-arbeidet slik at det har gitt seg et mindre utslag i MADRS skåringen. FIM: Funksjonsnivået målt med FIM har sunket like mye i løpet av prosjektperioden for intervensjonsog kontrollutvalgene. Intervjuer av ansatte: Spesielt tilbakemelding fra koordinatorene og lokale prosjektledere (jf kap. 9.4) etterlater et klart inntrykk av at de fleste beboerne i intervensjonsutvalget på ulike måter har gitt uttrykk for bedret trivsel. Mer indirekte indikatorer som sosial kontakt mellom beboerne og klima på avdelingene tyder på det samme. Andre hypotese: Dersom tilbudet til den enkelte beboer ved sykehjemmet legges opp i henhold til IPA tilrettelegger, vil arbeidsgleden og arbeidsmiljøet for de ansatte bli bedre. Samlet sett gir koordinatorene svært klar tilbakemelding om at å arbeide med individuelle planer slik IPA tilrettelegger legger opp til gjør jobben mer interessant og givende, ikke minst fordi en får mer kontakt med beboerne som hele mennesker. Jobben får mer innhold, og blir litt mindre preget av rutine. Trivselen bedres. En skifter fokus fra pleie og utøvelse av tjenester og mer til mennesket og menneskeverdet.

12 Programmet Eldre personer - Helse og livskvalitet, LIVSKVALITET PÅ SYKEHJEM Side 6 Tredje hypotese: Å arbeide ut fra individuelle, livskvalitetsfokuserte planer vil bidra til å dempe kostnader. En vil få mer effektiv ressursbruk gjennom at tiltakene som iverksettes blir mer treffsikre i forhold til den enkelte beboer. Ved å skifte fokus fra tap og sykdom til det som kan tenne livsgnist vil en fremme beboernes egenaktivitet og livskvalitet, og dempe etterspørselen etter tjenester. Initialkostnad: Innføring av en ny arbeidsmåte vil alltid representere en initialkostnad, i dette tilfellet knyttet hovedsakelig til opplæring og oppfølging av koordinatorene. Vi har ikke registrert disse kostnadene detaljert, men signalene fra sykehjemmene tyder ikke på at de har vært spesielt store i forhold til det en må påregne ved slike endringer. Endringer i behovet for ulike innsatsfaktorer: Analysen vår tyder på at behovene både i intervensjons- og kontrollutvalgene økte noe i løpet av prosjektperioden, men at denne tendensen er noe sterkere i kontroll- enn i intervensjonsutvalgene. Vi må ta visse forbehold i forhold til datagrunnlag og analysemetode. Vi vil imidlertid hevde at materialet gir grunnlag for å hevde at de positive resultatene på livskvalitet og arbeidsmiljø ved innføringen av IPA tilrettelegger er oppnådd uten økt ressursinnsats. I tillegg uttrykker koordinatorene at en ved å arbeide på denne måten med alle beboerne fra innflyttingstidspunktet sannsynligvis ville kunne oppnå enda tydeligere positive resultater med mindre innsats pr beboer. Bakgrunnen for dette er at tilbudet til hver enkelt i større grad målrettes mot det som oppleves viktigst fra starten av, og at en kan utløse positive potensialer hos beboerne. Dessuten vil mindre tid og krefter kunne gå med til interne diskusjoner i staben omkring hva som skal prioriteres og hvordan ting skal gjøres. Konklusjon: Datagrunnlag og analysemetode muliggjør ikke eksakte analyser av endringer i kostnadene som følge av innføring av IPA tilrettelegger, men vi mener å ha grunnlag for å konkludere med at: Initialkostnadene er som en må påregne ved enhver endring av arbeidsmåte, og vesentlig knyttet til opplæring og oppfølging av koordinatorene. De positive effektene vi har sett på beboeres livskvalitet og på arbeidsmiljø og trivsel ved intervensjonsavdelingene har funnet sted uten økt ressursinnsats. På sikt, med denne arbeidsmåten gjennomført for alle beboerne fra innflytting av, vil gevinstene kunne bli enda større både på trivsel og ressursutnyttelse. Kritiske faktorer for innføring av IPA tilrettelegger. I tillegg til analysen i forhold til de tre hovedhypotesene har vi analysert erfaringene i forhold til hva som er kritiske faktorer ved innføring av IPA tilrettelegger som arbeidsmåte. Analysen konkluderes i følgende punkter: Lederengasjement, aktiv og interessert lederstøtte, lokal motor. Ledelse på ulike nivå som er tydelig i forhold til ideologi/verdisyn og hvor en vil, og som gir rammer og legitimitet i forhold til det å arbeide på en slik måte. Sammensetning av et koordinatorkorps med medarbeidere som har de nødvendige faglige og personlige forutsetningene for slikt arbeid. Innledende koordinatoropplæring, tett oppfølging i oppstartingsfasen, veiledning for koordinatorene, dels kollegabasert, og dels ved ekstern veileder. Vektlegging av at koordinatorene utvikler felles strategi/innfallsvinkel i forhold til avklaring og formulering av livskvalitetsmål såvel som dokumentasjon og dokumentasjonsverktøy for dette. Klare rutiner og prosedyrer som tar høyde for denne måten å arbeide på. Lett tilgjengelig dokumentasjonsverktøy, helst på data.

13 Programmet Eldre personer - Helse og livskvalitet, LIVSKVALITET PÅ SYKEHJEM Side 7 Informere og engasjere også øvrige medarbeidere fra start. Sette inn noe ekstra ressurser initielt, slik at koordinatoropplæring og en litt famlende startfase kan gjennomføres uten for store ekstra belastninger på øvrig personale. Løpende evaluering og revurdering av tiltak, også av livskvalitetsmål ettersom situasjonen for beboer endrer seg. Flere av disse faktorene er betydelig lettere å realisere i moderne, små enheter enn i store. De er også lettere å gjennomføre i praksis om arbeidsmåten innføres som fast rutine fra innflyttingstidspunktet for nye beboere. Kap. 11: Konklusjon Prosjektet har gitt et bredt materiale som gir entydige indikasjoner på at når samarbeidet med sykehjemsbeboere gjennomføres i henhold til IPA tilrettelegger gir dette flere gevinster: Beboernes opplevde livskvalitet bedres. Arbeidsmiljøet og trivselen for de ansatte blir klart bedre. De opplever at arbeidet blir mer meningsfullt og interessant, og at samarbeidet med kollegene omkring enkelt-beboere blir mindre preget av diskusjon og sprikende holdninger. Det er imidlertid vanskeligere å gjennomføre de nødvendige utviklings- og endringsprosessene i store personalgrupper med relativt få fagfolk enn i mindre enheter. De positive resultatene som er dokumentert kan ikke forklares gjennom ekstra ressursinnsats i intervensjonsgruppene. Materialet viser at det er mer sannsynlig at kostnadene ved å arbeide i- følge IPA tilrettelegger fører til reduserte kostnader enn til økte. Erfaringene tyder dessuten på at ytterligere ressursmessige gevinster kan oppnås dersom arbeidsmåten tas i bruk systematisk fra innflyttingstidspunktet for nye beboere.

14 Programmet Eldre personer - Helse og livskvalitet, LIVSKVALITET PÅ SYKEHJEM Side 8 2 IDEOLOGISK GRUNNLAG OG PROSJEKTETS MÅLSETTING Kapitlet gir en generell innføring i det ideologiske utgangspunktet for programmet "'Eldre personer - Helse og livskvalitet" som prosjektet "Livskvalitet på sykehjem" er en del av. Den grunnleggende ideologien, arbeidsprosessene, metodene, de praktiske rutinene og tilnærmingene, samt dokumentasjonsverktøyene har, som tidligere nevnt, fått betegnelsen "IPA tilrettelegger". Innholdet beskrives i grove trekk i det følgende. 2.1 Ideologisk grunnlag. Den ideologiske plattformen for programmet "Eldre personer - Helse og livskvalitet" er hentet fra arbeid som har gjennomført i prosjekter knyttet til individuelle mål og individuelle planer i forbindelse med re/habilitering. Utgangspunktet er moderne forståelse av re/habilitering, der en har smeltet sammen medisinsk og sosial forståelse av begrepet. I denne forståelsen rettes fokus mot individuelle mål som oppleves som prioriterte av den enkelte bruker, dvs mål som framstår som viktige og meningsfulle der den enkelte bruker er i sitt liv til enhver tid. En underliggende hypotese er at når fokus rettes mot det som tenner livsgnist, vil dette kunne legge et grunnlag for et liv med mening, selv om den enkelte bruker er plaget av sammensatte problemstillinger, - somatiske, psykiske, og funksjonelle. For personer som lever i en marginal livssituasjon, også de som lever helt i avslutningen av livet, vil en ved å ta utgangspunkt i "det som oppleves som meningsfullt der den enkelte person er i sitt liv nå", kunne fremme integritet, respekt og verdighet, og dermed livskvalitet. Sentralt i det ideologiske fundamentet er å avklare individuelle mål og behov, innen de krav og forventninger som samfunnet stiller til hver især som samfunnsborgere, og innen tilgjengelige ressurser. har utarbeidet metoder og prosedyrer for å avklare individuelle mål, innen ulike domener for livskvalitet, og på de aktuelle livsarenaene. Vi snakker om helhetlige mål, ut fra brukerens situasjon. Som nevnt ovenfor er de individuelle målene de som gjelder for brukeren, der vedkommende er til enhver tid. Dette innebærer i praksis at målavklaring er prosessorientert, og at prosessen i seg selv vil være viktig. Målene varer aldri lenger enn de er aktuelle for brukeren, og vi snakker her om en dynamisk prosess, der behov knyttet til pleie og behandling, livsinnhold og prioriteringer er under endring, og blir fanget opp i rett tid. Tiltakene vil også være under endring. De helhetlige tiltakene må endres i takt med endringer i de individuelle målene. Individuelle planer kan ha kort eller lang varighet. Det vil være avhengig av den enkelte bruker, og av prosedyrene for å avklare eventuelle endringer i behov og tiltak for den enkelter bruker. har utarbeidet dokumentasjonsverktøy som gir støtte til både praktiske arbeidsrutiner og arbeidsinnhold, samt dokumentasjon. Dokumentasjonsverktøyene gir grunnlag også for kvalitetssikring og informasjonsflyt mellom aktørene. Ovennevnte ideologiske tenkning og arbeidsmåte krever holdninger, rutiner, metoder, kontekstuelle forhold og dokumentasjonsverktøy som kan fremme slik virksomhet. Det understrekes at programmet Eldre personer - Helse og livskvalitet ikke er et rehabiliteringsprogram, men et program der en har hentet ideologiske tenkning fra moderne rehabilitering, slik det er tolket i praksis av. 2.2 IPA tilrettelegger Den grunnleggende ideologien, arbeidsprosessene, metodene, og de praktiske rutinene og tilnærmingene, samt dokumentasjonsverktøyene har fått betegnelsen IPA tilrettelegger. IPA er en forkortelse for individuelt prioriterte aktiviteter og gjøremål, og indre og ytre relasjoner. Rehab-

15 Programmet Eldre personer - Helse og livskvalitet, LIVSKVALITET PÅ SYKEHJEM Side 9 Nor har beskrevet det totale konseptet i håndboken "IPA tilrettelegger. Verdigrunnlag og dokumentasjonsverktøy for individuelle planer". Vi vil nedenfor beskrive hovedtrekkene i IPA tilrettelegger, uten å gå inn på de ulike tilnærmingene overfor spesielle målgrupper med spesielle behov og problemstillinger. Brukeren (beboeren, pasienten) står i sentrum for IPA tilrettelegger, - dvs brukerens verdier og integritet som menneske. Brukerens mål og prioriteringer er styrende i forhold til tiltak og tjenester som settes inn, dog innen de muligheter og ressurser som tjenesteyter har til rådighet, og innen ansvar og forpliktelser som den enkelte bruker har i lys av sin livssituasjon. Mens brukeren vet best om innhold og verdier i eget liv ut fra den aktuelle livssituasjonen til enhver tid, er det fagapparatet som vet best om ulike mulige tiltak. Dette setter spesielle krav til rolleforståelse hos både brukerne og fagpersonene. Denne rolleforståelsen vil være forskjellig i målavklaringsfasen sammenlignet eksempelvis med fasen der tiltak drøftes og planlegges. Likeledes vil arbeidsprosessene og arbeidsinnholdet være forskjellige i de ulike fasene av arbeidsprosessen. IPA tilrettelegger inviterer til brukerorientert arbeid, der utgangspunktet er brukerens ståsted til enhver tid. Dette betyr at en må arbeide i tett interaksjon med bruker, - i prosess over tid. Slike prosesser kan være sammensatte. Andre ganger kan de være enkle, alt avhengig av brukerens situasjon. Arbeidsprosessen med IPA tilrettelegger er illustrert i Figur 1, neste side. Hver bruker får tildelt en koordinator, som er den fagpersonen brukeren primært skal forholde seg til. Sentralt i IPA tilrettelegger er metoder og tilnærminger for å gjennomføre individuelle målavklaringer. Vi snakker om samtaleprosesser der en skal skape trygge samtaleplattformer mellom bruker og koordinator, og der hensikten er å avklare individuelle livskvalitetsmål. Det er viktig at samtaleprosessen følger en naturlig linje ut fra brukerens ståsted og slik samtalen mest naturlig beveger seg. Samtidig er det viktig at koordinator kan ha en struktur i bakhånd som fremmer helhetlige tilnærminger og helhetlig forståelse. IPA tilrettelegger tilbyr en slik struktur. Den opererer med bl. a. følgende begrep: Livskvalitetsdomener. Livsarenaer. Individuelle verdier. Kompetanseheving. Tiltak. Evaluere, eventuelt justere og re-evaluere. Måloppnåelse. Individuelle planer. Ansvarlig person. Avklare og kartlegge. Livskvalitetsdomer deles inn i fire operasjonaliserbare områder. Helse. Avklare helsesituasjonen, og behov knyttet til diagnostikk og behandling. Individuelt prioriterte aktiviteter og gjøremål i døgnets 24 timer, inkludert spesielle merkedager (IPA) Indre relasjoner. Forhold knyttet til selvfølelse, selvbilde, opplevelse av trygghet og kontroll. Ytre relasjoner: Relasjoner knyttet til andre mennesker. Livsarenaer omfatter: Hjem, fritid, skole og utdanning (livslang læring), arbeid, og tjenestearenaen. Tjenestearenaen tas med siden mange personer med kroniske lidelser og andre mennesker med spesielle behov befinner seg mye nettopp på denne arenaen.

16 Programmet Eldre personer - Helse og livskvalitet, LIVSKVALITET PÅ SYKEHJEM Side 10 Målavklaring: Bli kjent. Samtale / kommunikasjon om : Livet nå, livet tidligere, livet framover. Hva gir opplevelse av livskvalitet og mening? Livskvalitetsmål. Delmål. Om individuell plan (innhold og prosess). Samtale om forventninger og arbeidsmåte. Samtale om roller og ansvar. Kunnskap om: Medisinsk og funksjonell status og prognose. Rettigheter og forpliktelser. Muligheter, begrensninger, tilbud. Omkostninger Iverksetting Koordinering Evaluering Enkeltvedtak Tiltak. Tverrfaglig, tverretatlig drøfting, eventuelt i tiltaksteam. Eventuell kartlegging (funksjon, nettverk, ressurser, situasjon) Forslag til tiltak. Figur 1: Elementene i prosessen for utvikling av individuell plan. En naturlig rekkefølge vil være å starte med målavklaring, med basis i denne gjennomføre eventuell kartlegging, utvikle forslag til tiltak, eventuelt søke om tiltak og fatte enkeltvedtak, koordinere og gjennomføre, og evaluere. I praksis vil en imidlertid oftest være på flere ulike trinn samtidig: F eks kan enkelte mål være raske å formulere, og det kan være viktig at tiltak i forhold til disse iverksettes raskt, mens bruker trenger lenger tid i prosess for avklaring av mål på andre områder. Kompetanseheving omfatter kompetanseheving av bruker om helsesituasjonen og om prognoser, om mulige tiltak og tilgjengelige ressurser, om krav til brukeren og brukers ansvar ut fra den aktuelle situasjon. I tillegg kommer strategier for eventuell motivering, og det å fremme trygghet og kontroll. Tiltak omfatter mulige tiltak som ulike tjenesteytere kan ta ansvaret for, og tiltak som bruker eller nettverket rundt bruker kan ta ansvar for. Rutiner og opplegg for å evaluere og re-evaluere fremstår som særdeles viktig med tanke på oppfølging og justering underveis i prosessen. Slike rutiner skal sikre at endringer i brukers behov og situasjon fanges opp i tide. De skal sikre at en klarlegger hvilke effekter som oppnås, og hvilke mål og tiltak som må justeres for å nå viktige mål for brukeren. Måloppnåelse synliggjør hvor langt fra, eller hvor nær en bruker er i forhold til sine mål. Måloppnåelse før og etter en intervensjon kan således uttrykke effekt av denne intervensjonen.

17 Programmet Eldre personer - Helse og livskvalitet, LIVSKVALITET PÅ SYKEHJEM Side 11 Individuelle planer omfatter individuelle prioriterte livskvalitetsmål, tiltak og intervensjoner for å nå disse målene, ansvarlige personer for gjennomføring, tidsplan for gjennomføring, tidspunkt for evaluering med klarlegging av grad av måloppnåelse og eventuelle oppfølgingsprosesser. Ansvarlig person vil kunne være koordinator, men vil også i mange situasjoner kunne være bruker selv, eller personer i nettverket rundt bruker. I IPA tilrettelegger skilles meget klart mellom avklaring og kartlegging. En fagperson kan kartlegge funksjonsnivået vedrørende en bruker. En fagperson kan ikke kartlegge livskvalitetsmål for en bruker. Begrepet kartlegging gir signaler om makt, som ikke samsvarer med innholdet i en målavklaringsprosess. I målavklaringsprosessen er utfordringen for koordinator å være en katalysator i en bevisstgjøringsprosess, der samtalen er et sentralt verktøy, og der hovedoppgaven er å lytte til og respektere bruker. Det vektlegges å gi makt til brukeren og å kompetanseheve brukeren om status, om prognose, om mulige tiltak og om tilgjengelige ressurser. Samtidig skal koordinator gi innspill som motiverer og om nødvendig uttrykker forventninger og stiller krav. Slike innspill skal være balanserte og de skal kun gis når situasjonen tilsier at dette er riktig. IPA tilrettelegger omfatter således også rammer og tilnærminger i samtaleprosesser. Innfallsvinkelen er samtaler som legger grunnlaget for å bli kjent med personen bak diagnosen, personens tidligere liv, interesser og livshistorie (når det er nødvendig å gå så langt). I situasjoner der livsinnhold av ulike årsaker må endres, kan det være aktuelt å komme inn på verdiene bak tidligere aktiviteter, interesser og relasjoner, med tanke på å finne fram til alternativt innhold som oppleves som meningsfylt. Arbeid i følge IPA tilrettelegger handler også om det å ta opp følelser og tanker, herunder vonde følelser og tanker, og utfordringer i det å avslutte slike samtaler på en god og mest mulig konstruktiv og verdig måte. Det handler også om å håndtere på en profesjonell måte saker og livsinnhold som ikke harmonerer med koordinators verdinormer. IPA tilrettelegger følger ikke en lineær prosess. Prosessen kan være rimelig rett fram, men den kan også være iterativ. Prosessen tar utgangspunkt i brukers situasjon til enhver tid, ikke i strukturen i IPA tilrettelegger. Det er viktig å understreke at livskvalitetsmålene ikke nødvendigvis må være store og omfattende. De kan like gjerne synes å være små og bagatellmessige. Det som er viktig, er at målene uttrykker hva som er viktig for bruker der og da, enten dette er stort og eller smått. Det er også viktig å følge brukers utvikling, slik at endringer i prioriteringer fanges opp i tide. Som eksempler på støtteverktøy og dokumentasjonsverktøy nevnes: Samtaleguide om livskvalitetsmål, løpende journal, og individuell plan. I tillegg finnes flere opsjoner på dokumentasjonsverktøy for ulike behov. 2.3 Målsetting Prosjektet er et forsøksprosjekt der en har ønsket å prøve ut IPA tilrettelegger på sykehjem. Det er gjennomført ved 3 sykehjem: Løkentunet i Askim, Sykehjemmet ved Strannasenteret i Tvedestrand og Vestvågøy sykehjem. Mål har vært: Å utvikle holdninger, adferd, rutiner/praksis for individuell tilrettelegging av innhold og tjenester med utgangspunkt i beboerens individuelle livskvalitetsmål. I et slikt opplegg er det brukerbehov og brukerprioriteringer som vil bli lagt til grunn, fremfor tradisjonelle rutiner og systemkrav. Å dokumentere erfaringer med hva slik tenke- og arbeidsmåte krever og fører til, for beboerne så vel som for personalet og institusjonen. Kartlegge nytte og kostnader ved en slik tilnærming.

18 Programmet Eldre personer - Helse og livskvalitet, LIVSKVALITET PÅ SYKEHJEM Side 12 3 DESIGN AV PROSJEKTET 3.1 Tilnærming Design og opplegg har ikke vært strengt vitenskapelig forankret. Bakgrunnen for dette er at det ikke er utviklet pålitelige og validerte verktøy for avklaring og kartlegging av helhetlige forhold knyttet til henholdsvis livskvalitet og funksjonsnivå. Begge disse to begrepene omfatter også forhold knyttet til helse/ behandling/ pleie og omsorg. I tillegg er det vanskelig å identifisere fullt ut sammenlignbare og store utvalg av beboere for intervensjon og for kontroll. Det er derfor valgt en kvasi-eksperimentell tilnærming, der vi dels har basert oss på kvalitative tilnærminger for avklaring, gjennomføring og etterprøving i forhold til livskvalitet og dels på noen validerte kvantitative metoder for sammenligning. Ved hvert av de tre deltakende sykehjemmene er det valgt ut to utvalg blant beboerne, et intervensjonsutvalg og et kontrollutvalg. 3.2 Faglig innhold Identifisering av utvalg På grunn av de gjeldende forutsetningene på sykehjemmene er det vanskelig å foreta randomiserte utvalg av beboere. Vi har derfor avfunnet oss med en utvelgelse som kan forenes med det praktisk mulige fra sykehjem til sykehjem. Vi formulerte følgende kriterier for utvalg av intervensjonsutvalget: Beboere med somatisk orienterte plager. Ikke uttalt demente. De bør kunne kommunisere og artikulere sine behov og tilkjennegi synspunkter. De bør i utgangspunktet ha et potensiale som i rimelig grad kan sikre en responstid på 6 måneder. Intervensjonsutvalget må lokaliseres til en fysisk enhet på sykehjemmet. Dette er viktig på grunn av den prosessen som skal sikre at relevante ansatte personer besitter de holdninger/roller og de metoder/prosedyrer og dokumentasjonsverktøy som er nødvendige for gjennomføringen av prosjektet. Beboere som ut fra dette kunne være aktuelle ble spurt om de var villige. Målet var å få beboere i hvert utvalg. Kriteriet for utvelgelse til kontrollutvalget var: En sammensetning som i størst mulig grad samsvarer med intervensjonsutvalget på det aktuelle sykehjemmet. Deltakerne i kontrollutvalget ble ikke spurt, da vi overfor dem ikke ville gå nærmere inn på individuelle mål og ønsker, og der tjenestetilbudet ikke skulle påvirkes av prosjektet. Kartlegging av funksjonsnivå og grad av depresjon, som ble gjort med begge utvalgene, inngikk som en del av det normale servicetilbudet.

19 Programmet Eldre personer - Helse og livskvalitet, LIVSKVALITET PÅ SYKEHJEM Side Instrumenter for funksjonskartlegging. Valg av instrumenter Det finnes en rekke metoder for kartlegging av funksjonsnivå. har tidligere gjennomført en litteraturstudie på området 3, og i Skriftserie for leger: Utdanning og kvalitetssikring, Geriatrisk utredning i Norden. Nordiske retningslinjer for spesialisthelsetjenesten i geriatri er det omtalt flere anbefalte skalaer for klinisk vurdering av geriatriske pasienter. Spørsmålet om egnede instrumenter for å måle eventuelle endringer i utviklingen for intervensjonsutvalgene i prosjektet ble vurdert grundig innledningsvis i prosjektet i samhandling med kjente fagmiljø. Fokus i vårt arbeid er på individuell opplevelse av livskvalitet og mening, og få eller ingen verifiserte instrumenter finnes for måling av dette. Eksisterende instrumenter retter seg i hovedsak mot funksjon og ferdigheter, og da mye på såkalte basale ADL funksjoner, mens lite er knyttet til eksempelvis sanseområdet. Kognitive funksjoner dekkes best av egne verktøy, men også til en viss grad i kombinasjon med ADL-orienterte skalaer. Forhold knyttet til depresjon dekkes best av egne verktøy for dette formålet. Vi har antatt at det kan være en viss sammenheng mellom mestring/funksjon og opplevelse av livskvalitet for de fleste mennesker, men at denne sammenhengen alltid er indirekte og individuell. Sannsynligvis blir denne sammenhengen svakere jo skrøpeligere en blir. Andre forhold enn funksjon og mestring blir da relativt sett viktigere for opplevelse av livskvalitet. Vi har likevel ment at det er interessant å se om fokus på individuell livskvalitet også kan virke forløsende på egen energi, motivasjon og krefter, og således kan påvirke også funksjons- og mestringsnivå. Vi har antatt at dette i så fall primært vil gjelde de minst skrøpelige brukerne, og således eventuelt bli tydeligere i prosjektet innen åpen omsorg enn i sykehjemsprosjektet. Videre har vi antatt at det kan være en sammenheng mellom opplevelse av livskvalitet og mening på den ene siden og vemod, tristhet og andre depressive symptomer på den annen. På denne bakgrunn søkte vi etter instrument(er) egnet for måling av funksjon/mestring og depressive symptomer. Vi fant ingen som framsto som optimale for vårt formål, men valgte å bruke FIM (Functional Independence Measure) som retter seg mot funksjon/mestring, og MADRS (Montgomery and Aasberg Depression Rating Scale) som retter seg mot depressive symptomer. Vi velger i denne rapporten hovedsakelig å analysere FIM og MADRS-resultatene for intervensjons- og kontrollutvalgene samlet for alle tre sykehjemmene, ikke for hvert sykehjem. Hovedgrunnen til dette er at utvalgene enkeltvis er små (mellom 5 og 10 beboere ved slutten av prosjektet). For mennesker som i utgangspunktet er relativt skrøpelige, vil sykdomsepisoder både kunne opptre hyppig og slå sterkt ut i forhold til FIM og MADRS. Når instrumentene i tillegg ikke antas å være spesielt følsomme i forhold til vårt hovedfokus, anser vi det lite hensiktsmessig å analysere utvalgene ved hvert sykehjem separat. FIM FIM (Functional Independence Measure) har fokus på funksjon/mestring. Instrumentet dekker ADL-orienterte funksjoner og til en viss grad kognitive funksjoner, kommunikasjon og sosial funksjon. I følge skriftserien Geriatrisk utredning i Norden er FIM et stort framskritt i forhold til Barthel ADL Index.. FIM har høyere sensitivitet enn Barthel ADL Index, som FIM er utviklet fra. Den beskriver brukers uavhengighet ( Independence ), og kan således forutsi pleietyngde. FIM er mye benyttet internasjonalt. I FIM skåres brukers uavhengighet på i alt 18 områder. Områdene 1-6 omfatter basale funksjoner, 7 og 8 naturlige funksjoner (blære, tarm), 9-11 kortere forflytning og lenger forflytning. 3 Helge Kr. Smebye, Alf Reiar Berge, Øivind Lorentsen: Kartleggingsverktøy i arbeid med individuelle rehabiliteringsplaner. Resultater fra et litteratursøk gjennomført i oktober 1998 januar rapport til Sosial- og helsedepartementet. Januar 1999.

20 Programmet Eldre personer - Helse og livskvalitet, LIVSKVALITET PÅ SYKEHJEM Side 14 Områdene 1-13 analyseres ofte samlet som Basale og naturlige funksjoner samt forflytning. Områdene gjelder forståelse og uttrykksevne, mens gjelder sosial og intellektuell funksjon. Disse analyseres under Kommunikasjon, sosial og intellektuell funksjon. Dessuten analyseres FIM gjerne samlet, Samlet FIM-skår som er summen av alle område-skårene. På hvert område skåres fra 1: Full avhengighet, til 7: Full uavhengighet. Høye FIM-skår indikerer dermed høyt uavhengighetsnivå (eller lav pleietyngde). Skåringen av enkelt-områdene grupperes gjerne i tre: Selvstendig: Skår 6 og 7 Moderat avhengig: Skår 3, 4 og 5 Fullt avhengig: Skår 1 og 2) I henhold til dette velger vi for analysen å gruppere beboerne etter gjennomsnittlig FIM-skår i følgende tre: Selvstendig: Gjennomsnitt FIM-skår pr område fra og med 5,5 til og med 7,0 Moderat avhengig: Gjennomsnitt FIM-skår pr område fra og med 2,5 til 5,5 Fullt avhengig: Gjennomsnitt FIM-skår pr område fra og med 1,0 til 2,5 MADRS MADRS (Montgomery and Aasberg Depression Rating Scale) består av 10 elementer, som hvert skåres på en skala fra 0: Ingen depressive symptomer til 6: Massive depressive symptomer. Når skåring av alle enkeltelementene er foretatt, summeres skårene til MADRS sumskår. Høye MADRS-skår indikerer dermed høyt depressivt symptomnivå. Det er vanlig å gruppere informanter etter MADRS sumskår som følger: Normalområde: MADRS sumskår 1-11 Grenseområde: MADRS sumskår Mulig behandlingsbehov: MADRS sumskår Sikker depresjon: MADRS sumskår IPA-skår Skåringen av måloppnåelse knyttet til livskvalitetsmål bygger på IPA tilrettelegger, se kap Når målavklaringsprosessen har ført til formulering av et livskvalitetsmål for beboer, har koordinator, mest mulig i samråd med beboer, gradert viktighet og initiell måloppnåelse: Viktighet: Hvor viktig er dette målet for beboeren? Skala: V1: Ikke viktig, V2: Ikke særlig viktig, V3: Middels viktig, V4: Ganske viktig, V5: Svært viktig. Viktighet antas konstant inntil endelig måloppnåelse er evaluert, så lenge det ikke har skjedd endringer i mål og viktighet underveis. Viktighet skåres således bare innledningsvis når målet formuleres. Initiell måloppnåelse: I hvilken grad er målet nådd på det tidspunktet det blir formulert? Skala: M1: Ikke nådd i det hele tatt, M2: Nådd i liten grad, M3: Nådd et stykke på vei, M4: Nådd nesten fullt ut, M5: Nådd fullt ut. Måloppnåelse ved prosjektslutt: En tid etter gjennomføring av tiltak, og/eller ved slutten av prosjektperioden har en så skåret måloppnåelse for hvert av målene igjen, med samme skala som for initiell måloppnåelse.