OMRÅDEPLAN REHABILITERING. Juni 2012

Transkript

1 OMRÅDEPLAN REHABILITERING Juni 2012

2 INNHOLD INNLEDNING... 3 DEL I BAKGRUNN, OVERORDNEDE FØRINGER OMRÅDEPLAN REHABILITERING GEOGRAFISKE OG DEMOGRAFISKE FORHOLD I OMRÅDET FORVENTET UTVIKLING INNVANDRERBEFOLKNINGEN I OPPTAKSOMRÅDET FAGLIGE SATSNINGSOMRÅDER REHABILITERINGSTILBUD VED AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS NEVROLOGI ORTOPEDI GERIATRI HJERTE/LUNGE KREFT DAGENS TILBUD I DE PRIVATE REHABILITERINGSINSTITUSJONENE SAMARBEID MED SUNNAAS SYKEHUS BESKRIVELSE AV TJENESTETILBUD I KOMMUNEHELSETJENESTEN UTVIKLINGSOMRÅDER UTVIKLING AV REHABILITERINGSOMRÅDET FRA LOKALER FAGRÅD FOR REHABILITERING I HELSE SØR-ØST PASIENTFORLØP KOORDINERENDE ENHET (KE) INDIVIDUELL PLAN OG KOORDINATOR LÆRING OG MESTRING (LMS) AHUS BRUKERMEDVIRKNING FORSKNING OG UTDANNING DEL II SAMARBEID MED KOMMUNER OG BYDELER HANDLINGSFORSLAG FRA KONFERANSEN, REHABILITERING SELVFØLGELIG ANSVARSFORDELING MELLOM SPESIALISTHELSETJENESTEN OG KOMMUNENE INFORMASJONSFLYT MELLOM TJENESTENIVÅENE PASIENTFORLØP KOMPETANSEOVERFØRING FRA AHUS OG UT BRUKERE OG PÅRØRENDE I FOKUS POLIKLINISK VIRKSOMHET KOMMUNALE UTFORDRINGER I LYS AV SAMHANDLINGSREFORMEN LITTERATUR Side 2 av 29

3 Innledning Hva er rehabilitering? ( ) tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet St.meld. nr. 21 ( ) Rehabiliteringsfeltet står overfor store utfordringer i årene fremover. Disse er særlig knyttet til økt behov for rehabilitering til eldre som følge av befolkningens økende gjennomsnittlige levealder. Dessuten gir økt forekomst av livsstil sykdommer og den store andel flerkulturelle i vårt opptaksområde både faglige og kapasitetsmessige utfordringer for rehabiliteringsfeltet ved Ahus. Innhold i områdeplanen. Områdeplan for rehabilitering omhandler rehabilitering innen somatisk helse. Planen berører grenseflater mot andre aktører, som er spesielt for rehabiliteringsfeltet. Planen skisser dagens rehabiliteringstilbud på Ahus, kort om samarbeidsaktører og hvilke utfordringer vi står overfor i neste fireårsperiode. Nasjonale føringer og Strategisk utviklingsplan for Ahus er styrende for innholdet i planen og for hvilke fagområder som er beskrevet. Rehabiliteringsområdet er stort og spenner seg over alle divisjoner ved Ahus. Handlingsplaner og strategier innenfor hvert enkelt fagområde utvikles i den enkelte divisjon. Oversikt, forslag og strategier knyttet til rehabiliteringsområdet i denne områdeplanen må innarbeides i divisjonens og klinikkens handlingsplaner. Områdeplan rehabilitering er delt i to hovedkapitler, hvor del en beskriver status for Ahus på rehabiliteringsområdet, samt utviklingsområder. Innholdet er basert på internt kartleggingsarbeid, innhenting av informasjon fra berørte fagområder, samtaler med ledere i klinikken og innspill fra arbeidsgruppen. Den første rapporten ble utarbeidet av Deloit i 2010: Muligheter og behov ved organisering av geriatri og rehabilitering ved Ahus fra Dette arbeidet ble videreført som ledd i utarbeiding av områdeplan i Arbeidet ble ledet av Cecilie Aronsen Holtan, leder for Kliniske fellesfunksjoner Ahus, som utarbeidet et notat knyttet til Områdeplan rehabilitering. Den endelige områdeplanen er ført i pennen av Bente Heggedal Gerner, rådgiver ved Samhandlingsavdelingen. Del to beskriver ønsket utvikling basert på innspill gitt av sykehusansatte, kommuneansatte, brukerepresentanter, tillitsvalgte, representanter fra private rehabiliteringsinstitusjoner og andre samarbeidsaktører i samarbeidskonferanse som ble holdt i forbindelse med områdeplanarbeidet. Resultatet av deres anbefalinger er i all hovedsak knyttet til ønske om kompetanseoverføring, økt satsning på geriatrisk rehabilitering og ambulant virksomhet. Side 3 av 29

4 Del I 1. Bakgrunn, overordnede føringer Helse Sør- Øst har besluttet at sykehusområdene skal utarbeide områdeplaner på ulike områder, jf. Styresak i Helse Sør-Øst RHF (HSØ). Planene skal utformes i samarbeid med kommunene i opptaksområdet til Ahus og andre samarbeidspartnere, og den skal involvere brukerne. Denne planen omfatter rehabilitering for pasienter innen somatisk helse. I notat fra HSØ om Områdeplaner innhold, datert ble det gitt ytterligere rammer for arbeidet: Områdeplanene skal bidra til å sikre en bærekraftig utvikling av pasienttilbudet i Helse Sør-Øst, og til at kvaliteten i tjenestene styrkes i tråd med nasjonal kvalitetsstrategi, som innebærer at tjenestene skal: være tilgjengelig og rettferdig fordelt være virkningsfulle (føre til helsegevinst) involvere brukerne og gi dem innflytelse være samordnet og preget av kontinuitet utnytte ressursene på en god måte Planen skal være et levende dokument som rullerer årlig, har et 4-års-perspektiv, godkjennes av foretaksstyret og ses i sammenheng med de regionale fagrådenes arbeid med gode og likeverdige helsetjenester og andre overordnede krav. Målet er implementerte endringer som fører til gode og likeverdige helsetjenester 1.2 Områdeplan rehabilitering Kommunehelsetjenesten, tillitsvalgte, vernetjenesten, brukerne av tjenestene og andre samarbeidsaktører har deltatt aktivt i utarbeidelsen av planen. Det ble tidlig etablert en arbeidsgruppe med deltakere fra kommune/bydel, fra bruker/tillitsvalgtsiden og fra klinikken ved Ahus som blant annet arrangerte en heldagskonferanse med bred deltakelse fra kommuner/bydeler, Ahus, tillitsvalgte, brukere, vernetjenesten, NAV, de private rehabiliteringsinstitusjonene med flere. Konferansens tittel: Rehabilitering- selvfølgelig, hjemmefra og hjem igjen - et samarbeid mellom kommune/bydel og sykehus. Arbeidsgruppen oppsummerte konferansen ved å nedfelle forslag til en handlingsplan for rehabiliteringsfeltet Planens del II. Ahus har i samarbeid med kommunene ferdigstilt nye samarbeidsavtaler våren Disse avtalene legger føringer for hvordan vi som sykehus skal samhandle med kommunehelsetjenesten og gir føringer for samhandlingen - også i forhold til rehabiliteringspasienter. For personer med behov for rehabilitering er godt samarbeid en nødvendig premiss for å lykkes i den enkeltes rehabiliteringsløp. Side 4 av 29

5 2. Geografiske og demografiske forhold i området 2.1 Forventet utvikling Illustrasjon: kart over opptaksområdet til Ahus Ahus leverer i 2012 helsetjenester til ca mennesker. Befolkningen er forventet å stige. Personer på 65 år og eldre med sammensatte og mer eller mindre kroniske lidelser er en betydelig pasientgruppe, og utgjør ca.20-25% av alle over 65 år. Multisykdom hos eldre fører ofte til funksjonssvikt med tanke på dagliglivets aktiviteter slik at de blir avhengig av andres hjelp. Funksjonssvikten er oftest knyttet til lidelser i hjerte/ hjernekar, lunger, muskel/ skjelettsystemet, nyresvikt, diabetes og eller kognitiv svikt eller degenerativ nevrologisk sykdom, og ernæringssvikt. Både akutt og subakutt funksjonssvikt må tas hånd om dersom en skal unngå ytterligere varig redusert funksjonsdyktighet. Det er store levekårsforskjeller i Ahus sitt opptaksområde. Opptaksområdet er sammensatt av 21 kommuner og tre bydeler i den nordlige delen av Oslo. Fagrapporter viser at ulikheter i helse speiler sosiale forskjeller. Side 5 av 29

6 Ahus ønsker å styrke arbeidet for å yte likeverdige helsetjenester til hele befolkningen og vil sette befolkningens behov i fokus spesielt til mennesker i en utsatt livssituasjon. Sykdomsutvikling hos eldre (65+) Det forventes økt levealder blant eldre. Eldre har stadig bedre helse, men fordi dødeligheten synker og det blir flere gamle, vil det bli langt flere som lever med kroniske sykdommer. De største somatiske sykdomsgruppene for denne aldersgruppen er hjerte- og karlidelser, kreft, demens og hjerneslag, diabetes, KOLS, infeksjoner, hoftebrudd, artrose, osteoporose og urinlekkasje. Angst og depresjon er de lidelsene innen psykiatrien som er mest utbredt blant eldre. Det forventes videre aldersforskyvning i retning høyere alder av de med hjerte- og karsykdommer. Kreft forventes i større grad a behandles med lengre overlevelse. Levetiden vil generelt øke for eldre med kroniske lidelser som aldersdemens, muskel og skjelettsykdommer og diabetes, mens forekomst av type II diabetes vil øke, trolig betydelig. Økt antall eldre gir generelt okt bruk av sykehustjenester for sammensatte sykdommer og gjerne flere sykdommer samtidig. (Strategisk utviklingsplan ) Om lag nordmenn får hjerneslag hvert år. Hjerneslag er den hyppigste årsak til funksjonsvikt hos voksne. Økning i sykdomsforekomst og høyere alder vil føre til at forekomst av hjerneslag sannsynligvis nær dobles frem mot 2030, mens forekomst av kognitiv svikt og demens vil tredobles i samme periode. 2.2 Innvandrerbefolkningen i opptaksområdet Det er innvandrere i Norge, og norskfødte med innvandrerforeldre. Til sammen utgjør disse to gruppene 13,1 prosent av befolkningen eller omlag personer. (tall fra Statistisk sentralbyrå pr ). Ca.70 % av alle innvandrere som bor i Norge bor i Helse Sør- Øst. Illustrasjon: Befolkningssammensetning etter HF/Sykehus sine opptaksområder 25,0 % % andel innvandrergrupper pr SO i HSØ RHF 'Øst-Europa utenom EU' 20,0 % 'Vest-Europa unntatt Tyrkia' 15,0 % 'Norden' 10,0 % 'Nord- Amerika og Oseania' EU-land i Øst- Europa' 5,0 % Asia, Afrika, Mellom- og Sør-Amerika, Tyrkia' 0,0 % Akershus universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Sykehuset Innlandet HF Sykehuset Østfold HF Sørlandet Sykehus HF Vestfold/Telemark Vestre Viken Totalt HSØ Kilde: SSB Data pr 1. jan 2008 Side 6 av 29

7 Alle innvandrere i Norge; per ,7% av befolkningen dvs personer, hvorav i Helse Sør-Øst. Tabellen viser 2008, men den gir et bilde av utviklingen. Som pr viser at statistikken bare går oppover. I Akershus universitetssykehus HF sitt opptaksområde utgjør andelen innvandrere ca 12 %. Når bydelene i Oslo holdes utenfor er dette tallet ca 6 %. De tre bydelene skiller seg vesentlig fra resten av Akershus universitetssykehus HF sitt opptaksområde når det gjelder sosiodemografiske forhold som påvirker sykelighet i befolkningen. Eksempler på dette er andel sosialhjelpsmottakere, personer uføretrygdet på grunn av psykisk lidelse og personer med kun grunnskoleutdanning som ligger % over gjennomsnittet i opptaksområdet. Innvandrerbefolkningen er ung. Veksten i den eldre innvandrerbefolkningen er stor. Dette bildet skisserer en ekstra utfordring for oss på Ahus i forhold til å gi likeverdige helsetjenester innenfor rehabiliteringsfeltet. Hva er helse? Hva er rehabilitering? Hvordan skape motivasjon for viktigheten av rehabilitering hos den enkelte? 2.3 Faglige satsningsområder Sykehuset vil løfte frem enkelte områder for utvikling av strategisk spisskompetanse, der det vil bli satset særlig i årene fremover. Det skal bidra til å løfte sykehusets faglige profil, rekruttere spesialistkompetanse og styrke flere fagområder på tvers, og bidra til å utvikle fremragende kompetanse innenfor flere fagområder. Strategisk utviklingsplan ( ) Noen av områdene Ahus har trukket frem som særlige satsingsområder, eller såkalte kompetansespisser er: 1. Kreftpasienter 2. Den eldre pasienten 3. Sykdommer i hjernen 4. KOLS- pasienten Ahus aktivitetsutvikling 2010 til 2011 tre områder døgn opphold, sho (eksklusive pediatri) Ant opphold DRG-p Prosentvis økning antall Ortopedi % Hjerneslag % KOLS % Samhandlingsreformen gir oss klare føringer på økt satsning på forebygging og rehabilitering, og at hjelpen det skal skje på beste effektive omsorgsnivå (BEON-prinsippet). Det legges videre vekt på at tjeneste skal være koordinerte og kostnadseffektive. Ett viktig prinsipp er at det skal være mer helsehjelp i kommunene (før, i stedet for og etter). Side 7 av 29

8 3. Rehabiliteringstilbud ved Akershus universitetssykehus. Ahus har pr. i dag rehabiliteringstilbud ved ulike enheter ved sykehuset. Innen somatisk helse er det Nevroklinikken som gir flest rehabiliteringstilbud. Nevroklinikken har en egen døgnseksjon med tilhørende poliklinikker. Det vil fremover være behov for å definere grenseflater og samarbeid mellom rehabiliteringsområdet og andre fagområder ved Ahus. Videre vil det være behov for å etablere bedre samarbeid mellom det tradisjonelle somatiske området og rus og psykiatri/alderspsykiatri. Etablering av tilbud i et livsløpsperspektiv, med bedre koordinering av habiliterings- og rehabiliteringsfeltet, er også nødvendig. Det foreligger i dag ingen konkrete planer knyttet til dette arbeidet. Avdeling voksenhabilitering har et spesielt grensesnitt mot nevrologifaget. Avdelingen følger opp pasienter med epilepsi der dette er kombinert med annen tidlig ervervet og sammensatt funksjonshemming. Dette gjelder bl.a. pasienter med multifunksjonshemming og pasienter med psykisk utviklingshemming og annen sammensatt nevropsykiatrisk problematikk som atferdsvansker, ADHD og psykiske sykdommer. Illustrasjon: Oversikt over tjenestetilbudet AHUS SINE TILBUD 18 senger på Nordbyhagen (Nevroklinikken) Dagrehabilitering Polikliniske tilbud Lærings - og mestringstilbud Slagpasienter Parkinsonpasienter. MS- pasienter. Dagavdeling på rehab. Poliklinikken med 4 plasser. Kolspasienter Hjerterehab: Hjerteskolen Lunge: KOLS-kurs Rehabiliteringspoliklinikken: Tilbyr kontroller, kartlegging, førerkortvurderinger, og rehabiliteringstiltak i samarbeid med primærhelsetjenesten. ALS-tilbud Hukommelsespoliklinikk Duchennes rehab.pol Ahus har ulike tilbud til mange pasientgrupper, se oversikt i lenken under: ahus.no/lær ing og mestring Rehabiliteringssenger Lavterskeltilbud Nevroklinikk en tilbyr telefonkonsultasjon og samtaleoppfølging ved behov. Annet Ambulant virksomhet 3.1 Nevrologi Nevroklinikken ved Ahus har hatt landets største opptaksområde for nevrologi fra 2011, og gir avansert og helhetlig diagnostikk, behandling, rehabilitering og ivaretakelse av pasienter med akutte og kroniske sykdommer i nervesystemet. Nevroklinikkens aktivitet er fordelt på to sengeområder med generell nevrologi og slagenhet, poliklinikk og nevrorehabilitering. Innen rehabilitering tilbys både døgnbasert rehabilitering og dag-rehabilitering, samt tilbud i rehabiliteringspoliklinikk. Side 8 av 29

9 Illustrasjon: Nevroklinikkens rehabiliteringstilbud Døgnbasert rehabiliteringstilbud ved Ahus. Seksjon for nevrorehabilitering er en sengepost med 18 senger hvor det blir behandlet 320 pasienter pr. år. I tilknytning til sengeposten drives en rehabiliteringspoliklinikk, samt flere andre poliklinikker. Det vesentlige av kapasiteten benyttes til primærrehabilitering av slagpasienter (> 90%). Målgruppen til rehabiliteringsseksjonen er pasienter med nevrologiske sykdommer, vesentlig hjerneslag som har behov for tverrfaglig rehabilitering. Pasientforløpet til hjerneslagpasienten er følgende:1)innleggelse i akutt slagenhet, 2)opphold på 18-sengsposten med intensiv rehabilitering, 3) evt. dagtilbud 4)etter endt sykehusopphold; kontroller og gruppetilbud på sykehuset.på rehabiliteringsseksjonen er oppholdets lengde på ca. tre uker. Noen av oppholdene er vurderingsopphold av fem dagers varighet. Vurderingsoppholdene består av kartlegging og vurdering av pasientens rehabiliteringspotensial, samt veiledning og overføring av tiltak til kommunehelsetjenesten. For de ulike oppholdene vil funksjonsnivået variere mellom lette, moderate og komplekse utfall. På rehabiliteringsseksjonen arrangeres det ukentlig en slaggruppe. I denne gruppen er det alltid er med en likemann, som deler sine erfaringer og svarer på spørsmål. Likemannsarbeidet har vist seg gjennom flere år å være svært betydningsfullt i pasientens rehabiliteringsprosess. Avdelingen er organisert med tverrfaglige behandlingsteam(nevrolog, fysikalsk medisiner, nevropsykolog, psykiatrisk sykepleier, logoped, sykepleier, sosionom, hjelpepleier, ergoterapeut, fysioterapeut) for å gi systematisk kartlegging med fokus på rehabiliteringspotensial og egen måloppnåelse. Side 9 av 29

10 Spesialkompetanse innen nevrorehabilitering er kartlegging og behandling av motoriske, kognitive og sensoriske utfall sentrale elementer. Pasienter med kognitiv svikt får et strukturert tverrfaglig rehabiliteringstilbud. Nært samarbeid med kommunehelsetjenesten og pårørende er helt sentralt. Det arrangeres nettverksmøter og samarbeidsmøter hvor pårørende og kommunehelsetjeneste deltar. Det tas også hjemmebesøk, og det gis veiledning for å sikre kompetanseoverføring fra spesialisttil kommunehelsetjenesten. Avdelingens overordnede mål at pasientene gjennom aktiv deltakelse og individuelle rehabiliteringsplaner skal kunne reise hjem og leve et selvbestemt liv. Poliklinikk Rehabiliteringspoliklinikken tilbyr kontroller, kartlegging,,førerkortvurderinger og rehabiliteringstiltak i samarbeid med primærhelsetjenesten. Det gis hukommelsesutredning og lavterskeltilbud til pårørende og pasienter med hukommelsessvikt, Parkinson, hjerneslag og MS. Det samarbeides med afasi- og slagforeningen og Læring og mestring(lms) om pasientopplæring og kurs. Nevrologisk avdeling har holdt to dagers kurs innen hjerneslagbehandling for kommunehelsetjenesten. Det er dagbehandlingstilbud til slag-, parkinson, - og MS- pasienter. Det er også tverrfaglig dager med kartlegging av rehabiliteringspotensial og oppfølgingstiltak hvor ulike faggrupper som lege, sykepleier, hjelpepleier, ergoterapeut, fysioterapeut, logoped og nevropsykolog deltar. Lavterskeltilbud i Nevroklinikken Hensikten med å tilby pasienter og pårørende et lavterskeltilbud er å gi tilbudet når behov for hjelp og veiledning oppstår. Nevrologisk poliklinikk og rehabiliteringspoliklinikken tilbyr en fast sykepleierkontakt som kan nåes på.telefon, og hvor den som tar kontakt ikke trenger henvisning fra lege. Sykepleierkontaktene tilbyr individuell samtale, råd og veiledning, oppfølging tilpasset individuelle behov. Sykepleierkontakten samarbeider med andre faggrupper for å gi best mulig oppfølging. Lavterskeltilbudet er tilgjengelig alle hverdager fra kl I brosjyren, som deles ut til alle pasienter i aktuell pasientkategori, står det hvilke fagpersoner man vil treffe ved en telefonkonsultasjon. Nasjonal veileder for behandling og rehabilitering ved hjerneslag: Pasienter med alvorlige utfall eller funksjonssvikt etter hjerneslag vil ofte trenge videre rehabilitering i sykehus. Effekten av spesialisert tverrfaglig rehabilitering i sykehus er godt dokumentert hvis pasientene samles i en egen enhet i rehabiliteringsavdelingen, slik at organiseringen blir tilsvarende det som internasjonalt er betegnet som rehabiliteringsslagenhet). Det er viktig at personalet har kompetanse om slag og slagrehabilitering da spesialopplært personale ser ut til å være viktig for å oppnå de beste resultater. En slik rehabiliteringsavdeling bør være organisert med multidisiplinære team med generell rehabiliteringskompetanse og spesiell kompetanse i slagrehabilitering og kognitiv rehabilitering. Avdelingen bør ha spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering, nevrolog eller geriater, sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut, logoped, nevropsykolog og sosionom. Avdelingen bør ha kontakt med ernæringsfysiolog, synspedagog, hjelpemiddelsentral, øyelege og andre relevante tjenester ved behov.. Side 10 av 29

11 3.2 Ortopedi Fra 2010 til 2011 økte antall ortopediske pasienter ved Ahus med 39 %. Tidligere ble mange pasienter sendt til private opptreningsinstitusjoner, men grunnet ny og bedret operasjonsteknologi, er det ikke behov for den samme opptrening for mange av pasientene som tidligere. Gjennomsnittlig liggetid for ortopedipasienter ved Ahus er 3, 9 dager. 3-4 dager for pasienter operert i hofte og knær. De fleste av disse pasientene skrives ut til hjemmet med rekvisisjon til fysioterapi og opptrening. For ryggpasienter er liggetiden 2-4 dager og de skrives ut til hjemmet. Pasienter med sammensatt og komplekse diagnoser og som er i behov av rehabilitering søkes til de private opptreningsinstitusjonene eller til kommunal korttidsplass. Gruppen eldre mennesker med brudd øker og i denne gruppen trenger flertallet oftere sykehjemsplass, enn plass på rehabiliteringsinstitusjon. Moderne forståelse av effektive helsetjenester til sårbare gupper og eldre betoner sammenhengen mellom akuttbehandling og rehabilitering. God akuttbehandling kjennetegnes av at man har fokus på funksjon og rehabilitering fra første dag. Dette bekrefter at det er lite hensiktsmessig å drøfte rehabilitering isolert fra drøfting av hele pasientforløpet. I juni 2011 publiserte National Institute of Clinical Excellence(NICE) britiske retningslinjer for behandling av pasienter med hoftebrudd. Retningslinjene slår fast at behandlingen skal skje i rammen av et formalisert ortogeriatrisk tverrfaglig integrert hoftebruddprogram med anestesi, geriatri og ortopedi. Ahus har fokus på å følge opp dette området i tråd med anbefalte retningslinjer. 3.3 Geriatri Geriatriske pasienter innlegges i dag på ulike avdelinger ved sykehuset grunnet høyt pasientvolum og dagens organisering av tjenestetilbudet. 60 % av inneliggende på Ahus er geriatriske pasienter I Ahus sin strategiske utviklingsplan, løftes den eldre pasienten og geriatri frem som et av de viktigste satsingsområdene for sykehuset framover. Ahus har et godt og variert tilbud til eldre pasienter på mange enheter innen medisin, kirurgi og alderspsykiatri. Blant annet er det nylig åpnet en stor akuttavdeling hvor det også finnes en avansert overvåkningsenhet for pasienter med behov for dette. Ved Nevroklinikken pågår behandling og forskning på høyt internasjonalt nivå for pasienter med bl.a. kognitiv svikt, og sykehuset har et etablert tilbud innenfor alderspsykiatri. Nevroklinikken ved Ahus har også fått på plass sin første spesialist/professor i geriatri og det er ansatt flere geriatriske sykepleiere. Mange pasienter er i behov av en høyspesialisert geriatrisk diagnostisering og behandling med multiprofesjonelle team. Pasienter med hjernesykdommer og flere andre pasientgrupper har behov for hjelp både fra psykiatri og somatikk, og er avhengig av godt samarbeid mellom disse fagmiljøene. Side 11 av 29

12 Det er publisert flere studier som viser at en geriatrisk multiprofesjonell behandling av pasienten gir økt medisinsk kvalitet og kortere sykehusopphold. Nevrologisk avdeling ønsker å bidra med den første satsningen innen nevrogeriatri som berører en stor geriatrisk risikokprofil som kognitiv svikt og demensutvikling. Ahus jobber også for å samle alderspsykiatrien på Nordbyhagen, slik at det sikres et godt og robust tilbud til denne pasientgruppen samlokalisert med de somatiske tjenestene. Arbeidet med å styrke kompetansen og utvikle geriatritilbudet med en bedre intern samhandling og logistikk knyttet til pasientforløpet vil fortsette på Ahus, jfr. strategisk utviklingsplan. 3.4 Hjerte/Lunge Hjerte Rehabilitering innen dette området gjelder særlig pasienter med hjertesykdommer og omfatter blant annet pasienter som har gjennomgått hjerteinfarkt, pasienter som har gjennomgått hjerteoperasjoner (f eks bypass- og klaffeoperasjon), pasienter med angina pectoris, hjertesvikt og rytmeforstyrrelser, samt hjertetransplanterte. Mens insidensen for ischemisk hjertesykdom går ned og trenden mest sannsynlig vil fortsette, øker både KOLS og astma. Hjertesykdom rammer hele personen og ikke bare hjertet og rehabiliteringsopplegget må derfor tilpasses den enkeltes behov. Det berører helse og livsstil, pasientene trenger å få økt kunnskap og opplevelse av mestring, samt redusere sin angst for hjertesykdom. På fagområdet hjerte drives det ulike rehabiliteringstilbud. I tilknytning til hjertepoliklinikken drives et veletablert tilbud for hjertepasienter som kalles Hjerteskolen. Den drives tverrfaglig; sykepleier, fysioterapeut, lege, sosionom og LHL (likemannsarbeid) samarbeider tett om opplegget. Hjerteskolen er gruppebasert, og det forventes at pasientene engasjerer seg og deltar i samtaler/erfaringsutveksling. I følge Helse Sør- Øst sitt fagråd for rehabilitering er indikasjon for hjerterehabilitering: behov for livsstilsendring, behov for informasjon og kunnskap liten sykdomsinnsikt dårlig mestring angst/usikkerhet problemer med å fungere i arbeidslivet opptreningsbehov etter operasjon/akutt sykdom. På hjertemedisinsk avdeling ved Ahus opplever de at mange ønsker opplæring og kursing i det å leve med en hjertesykdom. Hjertepasienter med behov for rehabilitering i institusjon blir søkt til Feiringklinikken eller andre private institusjoner som har avtale med Helse Sør-Øst. Det er mange eldre pasienter som får plass på kommunale korttidsavdelinger eller rehabiliteringsavdelinger. Side 12 av 29

13 Vi trenger ambulerende spesialister til kronikerne i kommunen Lunge Mellom og personer anslås å ha KOLS i Norge. KOLS er den sykdommen som øker raskest i verden, og WHO rangerer tilstanden som verdens fjerde ledende dødsårsak. Beregninger viser at innen 2020 vil KOLS være den tredje viktigste dødsårsaken internasjonalt Lungerehabilitering er anbefalt nasjonalt og internasjonalt som en viktig del av behandlingstilbudet til personer som lever med KOLS. Dette er ett av satsingsområdene i Ahus strategiske utviklingsplan og det utvikles ulike tiltak for å styrke området. Ahus har et eget lungeteamet med sykepleier og fysioterapeut som følger opp pasienter med alvorlig KOLS og pasienter som er avhengig av oksygen pga lungesykdom. Teamets målsetting er: å gi pasient og pårørende trygghet, og dermed hindre re- innleggelser å bremse sykdomsutvikling gi økt kunnskap og innsikt i egen sykdom informere om viktigheten av fysisk trening Lungeteamet gir følgende tilbud: følger opp pasienter og bistår med faglige råd til helsepersonell. foretar hjemmebesøk der pasienten får undervisning om sykdom, medisinering, lærer å takle forverring og sette i gang egenbehandling, tilpasset kosthold, får opplæring i pusteteknikk, anfallsmestring, slimmobilisering og veiledning i bruk av medisinsk teknisk utstyr. svarer på henvendelser fra pasient, pårørende og helsepersonell, tilbyr hjelp og støtte ved røykeslutt. underviser fagpersonell på sykehus, i kommuner og bydeler. gir telefonkonsultasjoner tar hjemmebesøk gir tilbud om KOLS-skole dagrehabiliteringskurs for pasienter med mild til moderat KOLS gir tilbud om røkeavvenningskurs gir tilbud om pårørende dag gir tilbud om variert trening i gymsal og svømmebasseng Vi skal designe gode og effektive behandlingslinjer for pasienter med KOLS i samarbeid med pasient og kommune Strategisk utviklingsplan Side 13 av 29

14 3.5 Kreft Antall årlige nye krefttilfeller antas å øke med 30 prosent frem til Samtidig som kompleksiteten i behandlingen øker vil også flere bli helbredet av sin kreftsykdom. I dag er fem-års overlevelsen ved kreft hevet til 65 prosent, og dette tallet er stigende. På Ahus er det kreftpasienter lokalisert på ulike avdelinger i alle divisjoner, hvor størstedelen av pasienter tilhører medisinsk og kirurgisk divisjon. Det er vedtatt å opprette en egen palliativ avdeling som kan gi spesialisert behandling og smertelindring ofte over perioder som kan strekke seg over flere måneder og år, selv om helbredelse ikke kan påregnes. I tillegg til sengeområder har avdelingene tilhørende poliklinikker og en egen onkologisk poliklinikk. Det har tradisjonelt vært lite fokus på rehabilitering etter kreftsykdom og kunnskap om hvilke tiltak som har best effekt er mangelfull. I ny rapport fra helsedirektoratet anslås det at ca % av pasientene har udekket behov for tverrfaglig og tverrsektoriell bistand til individuelle rehabiliteringsforløp. Behovet er størst blant de som er behandlet med cellegift og stråling, og de som står i fare for å falle ut av arbeidslivet eller som ble kreftrammet i ung alder og ikke ble yrkesaktiv. Statistikk viser at det er flest brukere av rehabiliteringstjenester i alderen år - og få med behov under 40 år. Rehabiliteringsprosesser må utformes individuelt i samsvar med den enkeltes mål og behov. Kreftforeningene påpeker at det mangler individuelle tilbud, at individuell plan ikke benyttes og at det mangler koordinatorer med tid til å gjøre en meningsfull jobb. Det påpekes også at det er mangler i samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen, både når det gjelder tilbakemelding til fastleger og kontakt mellom koordinerende enheter for habilitering og rehabilitering. Det går igjen i mange rapportert og tilbakemeldinger fra brukersiden at tilbudene som finnes i dag er lite individuelt tilpasset. Rehabilitering av kreftpasienter dreier seg ofte om medisinske tiltak som har som siktemål å redusere funksjonstap. Eksempler er kirurgi mot stråleskadede organer, fysioterapi mot lymfeødem eller lokaliserte muskelskader etter strålebehandling. Slike begrensede tiltak tilfredsstiller ikke kravene til rehabilitering som definert. Den definisjonen tar ikke hensyn til at behovet for rehabilitering ved kreft er svært varierende siden kreftsykdommer er ulike med henblikk på prognose, behandling, forløp og seneffekter. Dessuten er grenseflaten mellom rehabilitering og medisinsk behandling ofte uklar ved kreft. (Fosså, Dahl, Loge, Onkonytt 2010) Kreftpasienten er i en særstilling, fordi sykdommen kan være livstruende og utfordrer på områder knyttet til eksistensielle problemstillinger om liv og død. Dette skaper en ekstra utfordring for pasienter og helsepersonell når det gjelder pasientens målsetting for rehabiliteringsprosessen. Anbefalinger fra regionalt fagråd for kreft, Helse Sør-Øst : Poliklinikker, onkologer og andre som behandler og/eller følger opp kreftpasienter bør benytte en sjekkliste for å avdekke sårbarhet og et mulig rehabiliteringsbehov hos pasientene. Ved avsluttet primærbehandling skal pasienten utstyres med skriftlig informasjon om sen effekter, forebyggingstiltak og effekt av livsstils endringer relatert til den behandlingen som er gitt. Innføring av sjekklister bør evalueres etter 2-3 år. Side 14 av 29

15 Rapport fra Helsedir, jan Rehabiliteringstilbudet til pasienter med kreft anbefaler: Informasjonstiltak: - hva er rehabilitering - hvilke tverrsektorielle og tverrfaglige tiltak/tilbud kan være nyttig for ulike pasientgrupper og deres pårørende Styrke kunnskapsgrunnlaget om effekt og nytte av rehabiliteringsforløp Øke tilbud om lærings- og mestringstilbud nærmest der den enkelte bor Bedre koordinerte tverrsektorielle og planlagte pasientforløp, spesielt for barn og unge Øke bruk av individuell plan og koordinator for de med behov for koordinerte tjenester over lang tid Øke satsning på rehabilitering med arbeid som mål for de som ønsker det Ahus støtter forslagene til arbeidsgruppen nedsatt av Helsedirektoratet, og vil arbeide videre for å bedre sitt tilbud innen dette området.. Ahus ønsker å: påpeke viktigheten av å videreutvikle god informasjon om mulige senskader, via helsepersonellet og ved skriftlige informasjonsbrosjyrer etc. jobbe for at kreftoverlevere skal få oppfølging, slik at de kan fungere i hverdagen. Adekvate tilbud kan bidra til at flere klarer seg selv, samt kan komme tilbake i arbeid. jobbe målrettet i samarbeid med kommunene om informasjon, opplæring og veiledning av pasienter og pårørende i å takle problemer som oppstår etter at den medisinske behandlingen er avsluttet. 3.6 Dagens tilbud i de private rehabiliteringsinstitusjonene De private rehabiliteringsinstitusjonene inngår nå som en del av det helhetlige rehabiliteringstilbudet i vår region og er en del av spesialisthelsetjenestens tilbud. Stortinget vedtok i 2002 å overføre bestiller og finansieringsansvaret for de private rehabiliteringsinstitusjonene fra Rikstrygdeverket til de regionale helseforetakene. Fra 2006 ble tilbudene definert som spesialisthelsetjeneste med de plikter den innehar. Tilbudet skal være tilgjengelig for pasienter i helse regionen og det stilles samme kvalitetskrav til tilbudene som andre tilbud innen spesialisthelsetjenesten. Tidligere var flere plasser mer tenkt som rekreasjons- enn rehabiliteringsplasser. Inntakskriterier ved den enkelte institusjon styrer hvilke pasienter som får plass. Det er færre plasser nå enn før En gjennomgang av private rehabiliteringsinstitusjoner i 2011 gjennomført av Rambøll Managment Consulting viste at endringene og RHF- enes kravspesifikasjoner fra 2009 viste en dreining i retning av tjenestetilbud som bar preg av mer spesialisering. Videre hadde endringene gitt skjerpede krav til kompetanse, tverrfaglighet, internkontroll og brukermedvirkning.(rambøll 2011) Tilbudet til pasienter som ikke er selvhjulpne, og som ikke kan forventes å oppnå selvhjulpenhet i løpet av oppholdet har økt. Tidligere var tilbudet til selvhjulpne ortopediske pasienter noe overdimensjonert i forhold til pasienter med større hjelpebehov, som eksempelvis en slagpasient. Noen private institusjoner har i dag avtaler med helseforetak om inntak av mer pleietrengende pasienter. Ahus bruker aktivt de private institusjonsplassene til pasienter med rehabiliteringsbehov. Disse institusjonene er representert i ReHabiliteringsnettverket ved Ahus. Link til tilbudene: Side 15 av 29

16 3.7 Samarbeid med Sunnaas sykehus Sunnaas sykehus HF er et spesialisert medisinsk rehabiliteringssykehus med overveiende regionale og nasjonale rehabiliteringstjenester. Samtidig har Sunnaas enkelte tjenester på områdenivå, blant annet for Ahus. Dette betyr at Ahus kan benytte rehabiliteringssenger ved Sunnaas i noe større omfang enn tidligere da Sunnaas ikke hadde områdesykehusfunksjon. Dette krever ett tett og godt samarbeid mellom sykehusene. Det ble i januar i år inngått en samarbeidsavtale mellom Sunnaas og Ahus hvor hensikten var å bidra til ryddige rammebetingelser for arbeidsdelingen og samarbeidet mellom partene. Formålet med avtalen er at partenes roller utvikles og ressurser utnyttes med sikte på å optimalisere bruk av spesialisthelsetjenestens rehabiliteringsfunksjon for pasienter i Ahus sitt opptaksområde Samarbeidet i dagens avtale dreier seg i all hovedsak om all nevrologisk rehabilitering, traumepasienter og hode- og ryggmargsskader. Prosesser knyttet til samarbeidet dreier seg om å utvikle felles inntakskriterier, rutinebeskrivelser for overføring og samarbeidsrutiner partene finner nødvendig for å sikre gode pasientforløp. Det forutsettes at dialog og annet samarbeid på klinisk nivå ivaretas etter behov. I avtalen legges det vekt på at Sunnaas og Ahus har en gjensidig plikt til å involvere hverandre i utviklingsarbeid, samt orientere hverandre ved endringer i eget foretak som har konsekvenser for samarbeidet. Side 16 av 29

17 4. Beskrivelse av tjenestetilbud i kommunehelsetjenesten Illustrasjon: Rehabiliteringstrapp Akershus universitetssykehus sine rehabiliteringstilbud inklusive private rehabiliteringsinst. avtale med HSØ Samarbeid sykehus/kommune Spesialiserte korttidsenheter Rehabilitering i kommunal regi Rehabilitering utenfor institusjon. Ergoterapeuter, fysioterapeuter, grupper, individrettet tiltak og tiltak fra andre sektorer som NAV, arbeid, skole 1 Det skal legges økt vekt på helsefremmende og forebyggende arbeid, på habilitering og rehabilitering, på økt brukerinnflytelse, på avtalte behandlingsforløp og forpliktende samarbeidsavtaler mellom kommuner og sykehus. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal styrkes og spesialisthelsetjenesten skal videreutvikles. (Meld.St.16 ( ) I sykehus vil ofte rehabiliteringstiltak igangsettes samtidig med annen medisinsk behandling og rehabiliteringstiltakene bærer ofte preg av større intensitet. I kommunene bærer rehabiliteringstiltakene som regel preg av mer generell opptrening, tilrettelegging av hjelpemidler og invitasjoner til deltakelse i fysiske og sosiale aktiviteter. Tradisjonelt har de kommunale rehabiliteringstjeneste ligget til helse- og omsorgstjenesten i kommunene. Rehabilitering i kommunene kan defineres i to hovedgrupper: En gruppe som får tilbud i institusjon hvor det er varierende grad av flerfaglig personell og tverrfaglig samarbeid. Den andre gruppen er tilbud som gis utenfor institusjon. De fleste kommuner/bydeler i vårt opptaksområde har rehabiliteringstilbud i sykehjemmenes korttidsavdelinger. Noen kommuner/bydeler har egne rehabiliteringsavdelinger i sykehjem og det er rehabiliteringsteam og ambulante tjenester med tverrfaglige fagprofesjoner. Side 17 av 29

18 Rehabiliteringstilbud i kommunene utenfor institusjon er dels i tilbud som dag- og gruppetilbud og målrettet oppfølging fra ulike faggrupper. I flere kommuner/bydeler er det tverrfaglig og tverrsektoriell samhandling knyttet til brukere/pasienter med individuell plan. Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering av hjerneslag, sier at rehabilitering av hjerneslagpasienter bør skje i nært samarbeid med foregående ledd i behandlingskjeden (slagenhet eller rehabiliteringsavdeling), slik at koordinert oppfølging og rehabilitering kan tilbys. Det påpekes videre at valg av rehabiliteringsarena bør skje ut fra en individuell vurdering av alvorlighetsgrad av utfallene etter hjerneslaget og personens ønsker. Forskriften om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator sier noe om ansvarsfordelingen, men lite om konkrete tiltak. Helse og omsorgsdepartementet sier i sin nasjonale veileder til samarbeidsavtaler (2011) at lov og forskrift aldri vil kunne klargjøre alle såkalte gråsoner og at samhandling og dialog er avgjørende. Samhandlingsverktøy som individuell plan blir derfor sentrale.. Ny undersøkelse fra Rambøll på oppdrag fra Helsedirektoratet fra 2011 viser at kommunene er bevisst sitt ansvar når det gjelder rehabilitering og mange har tiltak på gang, mens andre er mer avvisende. I Nasjonal helse- og omsorgsplan beskrives lokalmedisinske sentra som kommunale helsetilbud der en eller flere kommuner samarbeider med spesialisthelsetjenesten om tjenester før, istedenfor og etter innleggelse i sykehus. Rehabilitering og lærings- og mestringstilbud er sentrale tjenester inn i dette. I oppbyggingen av disse tilbudene blir det viktig å legge til rette for tilpassede tiltak mot personer med eksempelvis kreft KOLS, hjerneslag m.m Systemarbeid knyttet til Individuell plan har gjort at mange kommuner har godt samarbeid på tvers. Mange sektorer og fagprofesjoner er involvert i en persons rehabiliteringsprosess. Flere av kommunene/bydelene i Ahus sitt opptaksområde arbeider nå med styrking av sine rehabiliteringstilbud, blant annet som følge av Samhandlingsreformen og oppbygging av Lokalmedisinske tilbud. Pågående interkommunale/bydelsovergripende prosjekter er Prosjekt Samhandlingsreformen i Follo, Samhandlingsprosjekt Nedre Romerike og Rømskog og Samhandlingsarena Aker. Spesialisert korttidsenhet (SKE) Romsås og Nordbyhagen I forbindelse med planlegging av nytt sykehus på Ahus(2008) ble det etablert ulike utviklingsprosjekter. Ett av tiltakene ble etableringen av intermediæravdeling, eller som det kalles her, Spesialiserte korttidsenheter, i noen av våre kommuner/bydeler. Dette er et samarbeid mellom Ahus og kommunene: Lørenskog, Nittedal, Rælingen og Skedsmo, samt bydelene Alna, Grorud og Stovner. Hovedmålet er å gi somatiske pasienter, fortrinnsvis over 60 år, tilbud om trening og medisinsk behandling i overgangen mellom sykehus og eget hjem. Målet for denne pasientgruppen er at de skal behandles og rehabiliteres hjem etter endt opphold. Dette kan ses på som ett ledd i eldre pasienters rehabiliteringsprosess, og er viktig bidrag for å skape gode samhandlingsarenaer mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Side 18 av 29

19 5. Utviklingsområder Nasjonale myndigheter har gitt tydelige føringer i forhold til hvordan utviklingen bør være i neste fireårsperiode. Illustrasjon: fra Helsedir. Rapport om ansvarsfordeling på rehabiliteringsfeltetet. KOMMUNE (Kriterier) Behov for kompetanse knyttet til muligheter og begrensninger i nærmiljø? Brukers mål om best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet SPESIALISTHELSETJENESTEN (Kriterier) Behov for spesialisert kompetanse? Behov for langvarig og koordinert oppfølging? Behov for tverrsektoriell samhandling? Behov for kompleksitet? Behov for intensitet? Spesialisthelsetjenesten skal yte tjenester innen rehabilitering der det er behov for spisskompetanse/spesialisering kompleksitet behov for intensitet Riksrevisjonen gjorde en undersøkelse av rehabilitering innen helsetjenesten i rapporten ble ferdigstilt i mars ( Riksrevisjonens undersøkelse om rehabilitering innen helsetjenesten, mars 2012). Denne rapporten tegner et bilde av hvordan rehabiliteringstjeneste i spesialisthelsetjenesten har utviklet seg de siste årene. Kompleks rehabilitering, som inkluderer den mest spesialiserte rehabiliteringen er redusert med 14 % nasjonalt. Reduksjonen er knyttet til DRG- poeng og kan skyldes flere årsaker enn redusert aktivitet, men sier allikevel noe om en utvikling. Videre viser rapporten at sengekapasitet knyttet til rehabilitering er redusert med 8 % i perioden og at det i tillegg har vært en reduksjon i antall liggedøgn og dagopphold. Antall polikliniske konsultasjoner har økt i samme periode, men denne økningen er ikke like stor som reduksjonen i antall liggedøgn og dagopphold i følge undersøkelsen. Side 19 av 29

20 Ahus sitt rehabiliteringstilbud følger disse nasjonale trendene, hvis man ser bort fra liggetiden på døgnseksjonen. Ahus sin døgnpost har økt liggetid fra med 2,5 døgn. Økt liggetid har trolig sammenheng med en høy andel pasienter med komplekse rehabilitering, samt tidlig oppstart på rehabiliteringsprosessen som følge av den interne oppgavefordelingen ved Ahus. I mange sykehus vi kan sammenligne oss med har man egne slagenheter hvor både akutt behandling og rehabilitering skjer i samme avdeling mens en på Ahus har dette i to avdelinger, akutt slagavdeling og rehabiliteringsavdeling.. Rehabilitering defineres som kompleks rehabilitering når minimum seks yrkesgrupper er involvert i rehabiliteringsarbeidet 1 Hjerneslagpasienter med alvorlige utfall eller funksjonssvikt etter hjerneslag, vil ofte trenge videre rehabilitering i sykehus. Det er dokumentert at spesialisert tverrfaglig rehabilitering i sykehus gir god effekt dersom pasientene samles i en egen enhet i rehabiliteringsavdelingen. (rehabiliteringsslagenhet). Det er en forutsetning for å oppnå gode resultater at personalet har kompetanse om slag og slagrehabilitering. Noen pasienter med hjerneslag har funksjonsutfall som er av et slikt omfang eller art at de bør få tilbud om rehabilitering i en enhet med spesiell kompetanse. Eksempler på dette er pasienter med hjernestammeslag og store utfall ( locked-in syndrom ). I hver helseregion bør det være en avdeling som har kompetanse og kapasitet til å gi et rehabiliteringstilbud til disse, Jf. Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering av hjerneslag. 5.1 Utvikling av rehabiliteringsområdet fra I 2010 ble det utført en omfattende kartlegging av behov for rehabiliteringstjenester ut fra nytt befolkningsgrunnlag på innbyggere fra Bydel Alna og Follo. Kartleggingsarbeidet slo fast at det ville bli en vesentlig økning av behovene innen geriatri og rehabilitering. I tillegg ville en i nytt sykehusområde overta noe av aktivitet fra Sunnaas. Rapporten konkluderte med at Ahus vil videreføre den aktiviteten som Oslo universitetssykehus hadde på rehabiliteringsområdet. Videre konkluderte rapporten med at tilbudet på Ahus ville være avhengig av hva Nasjonale retningslinjer for slagbehandling og rehabilitering og hva retningslinjer fra regionalt fagråd for rehabilitering anbefalte. Rapporten fastslo at Ahus vil videreføre spesialisert rehabilitering på døgn- og dagbasis, samt poliklinikk. Arbeidsgruppens anbefalinger den gang var å organisere rehabilitering i en avdeling med to seksjoner hvor hovedtyngden pasienter burde være nevrologi grunnet høyt volum, men med kapasitet til å ha ortopediske, nevrologiske og andre medisinske problemstillinger. Det ble anbefalt en økning på 20 døgnplasser fra I lokaliseringsdrøftingene anbefalte gruppen bestilling av nybygg basert på at lokalitetene i NKS sitt bygg (leid av Ahus) viste betydelig tegn til slitasje. Deloitrapport: Muligheter og behov ved organisering av geriatri og rehabilitering ved Ahus fra Fra 2011 ble tilbudet til pasienter med nevrologiske sykdommer økt med 10 døgnplasser, midlertidig lokalisert på Ski sykehus og organisert som seksjon under Nevroklinikken. Ski sykehus ble virksomhetsoverdratt til Ahus i forbindelse med 2011-prosessen. Rehabiliteringstilbudet på Ski var i utgangspunktet tiltenkt pasienter fra Follo-området/ bydelene tilhørende opptaksområdet. 1 Enkel rehabilitering krever minimum fire yrkesgrupper involvert i rehabiliteringsarbeidet. Side 20 av 29

21 Høsten 2011 ble det nedsatt en arbeidsgruppe fra Nevroklinikken som vurderte videreføring av rehabiliteringstilbudene ved Ahus Arbeidsgruppens sluttrapport, Dimensjonering, organisering og lokalisering av rehabilieringsaktiviteten i Nevroklinikken, jan konkluderte med å anbefale at døgnbasert nevrorehabiliteringen kun skulle videreføres på Ahus Nordbyhagen, både av hensyn til effektiv ressursutnyttelse og på bakgrunn av samlet faglig vurdering. Rapporten konkluderte med at det er lite hensiktsmessig å drive to enheter. Det var større grad av spesialist- og forsknings kompetanse ved Ahus sin avdeling på Ahus Nordbyhagen, enn på Ski sykehus, og som følge av dette var det ulik mulighet for å gi intensiv rehabilitering. Arbeidsgruppens rapport viste at det er større grad av kompleks rehabilitering ved seksjonen på Ahus Nordbyhagen. Arbeidsgruppen berørte kommunenes rehabiliteringstilbud og føringer for oppbygging på dette området. Rapporten viste at det i all hovedsak var de kommunene med størst geografisk nærhet til Ski sykehus som benyttet tilbudet der. Arbeidsgruppen konkluderte med at Nevroklinikken burde videreformidle og intensivere tilbud og plan om kompetanseheving i kommuner og bydeler. Arbeidsgruppen utarbeidet forslag til tiltak/hovedområder som bør inngå i plan for oppfølging: Sikre god dialog/kommunikasjon mellom spesialisthelsetjenesten og kommuner/bydeler for å tilrettelegge for god pasientflyt og målrettede kompetansetiltak. Sikre informasjon om tjenestetiltak på Ahus i samarbeid med Avdeling for samhandling Kartlegge behov for kompetansehevende tiltak i samarbeid med kommuner/ bydeler Lage plan for kompetansehevende tiltak på bakgrunn av kartlegging. Eventuelle tiltak bør evalueres underveis. Dette kan gi et godt utgangspunkt for justering og tilpasning. Tilby fagdager på bakgrunn av kartlegging Arrangere faglig rehabiliteringsseminar for kommuner/bydeler Tilby forelesninger ute i kommunehelsetjenesten Tilby kontinuerlig hospitering i organisert form Vurdere/etablere kontaktpunkt for veiledning innen rehabilitering av kommuner/bydeler Utrede behov og muligheter for å etablere et ambulant tjenestetilbud Rapporten anbefalte at det utarbeides en plan for kompetansehevingstiltak med ansvar og tidsfrister. Det ble anbefalt at Nevroklinikken skulle ha hovedansvar for dette og trekke med andre relevante samarbeidsaktører som tverrfaglige grupper. Rehabiliteringstilbudet ved Ski sykehus (10 rehabiliteringssenger samt dagrehablitering) ble nedlagt fra sommeren Det foreligger ingen planer om utvidelse. 5.2 Lokaler Nevrorehabliteringen holder i dag til i lokaler leid av NKS. Lokalene er av midlertidig karakter. Det er internt ved Ahus utarbeidet skisse til fremtidig løsning med utbygging av områder på Nordbyhagen for å ivareta behovet for fremtidige lokaler til Nevrorehabiliteringen, men det er ikke fattet vedtak om bygging. Side 21 av 29

22 5.3 Fagråd for rehabilitering i Helse Sør-Øst Fagrådet for rehabilitering i Helse Sør-Øst sier at 90% av pasientene som får slag er over 65 år og konformiteten hos disse pasientene er ofte høy. Ca.20 til 30 % av slagpasientene (ca pasienter per år) trenger omfattende rehabilitering som best organiseres døgnbasert på institusjon. Ifølge Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag bør pasientene fra slagenheten etter en vurdering av grad og type funksjonsnedsettelse og rehabiliteringspotensial sluses videre inn i ett av fire forløp: 1) sykehjem (ved manglende rehabiliteringspotensial) 2) hjem uten behov for rehabilitering 3) tidlig støttet utskriving 4) døgn-/institusjonsbasert rehabilitering/ egen rehabiliteringsavdeling i sykehus 5.4 Pasientforløp Rehabilitering skal bidra til at mennesker med nedsatt funksjonsevne får mulighet til deltakelse i samfunnet på egne premisser. Det er i forbindelse med samhandlingsreformen og nasjonal helse- og omsorgsplan ( ) behov for økt fokus på rehabiliteringsfeltet. Helsedirektoratet har i sine anbefalinger påpekt viktigheten av å jobbe ut gode pasientforløp sammen. Dette er også en av Ahus sine satsningsområder i Strategisk utviklingsplan Pasientforløp defineres som: forløp er den kronologiske kjeden av hendelser som utgjør pasientens møte med ulike deler av helse- og omsorgstjenestene. Gode forløp kjennetegnes ved at disse hendelsene er satt sammen på en rasjonell og koordinerte måte for å møte pasientens ulike behov (St. meld nr 47 ( ) Samhandlingsreformen) Gode pasientforløp, hvor man uten reduksjon i medisinsk kvalitet og pasientopplevd service utreder og behandler pasienten på et riktig omsorgsnivå (BEON - prinsippet) er en forutsetning for effektiv ressursutnyttelse. Fleksibilitet og alternative driftsmodeller er nødvendig for denne utviklingen og man trenger i tillegg modeller for å kunne måle effekt av endringer i sann tid. Ahus vil fortsette å utvikle dette området i tett samarbeid med kommunehelsetjenesten og representanter for brukere. I denne verdikjeden inngår forebyggende og helsefremmende arbeid, prehospitale tjenester, mottak og observasjon av pasienter før innleggelse i spesialavdelinger, utredning og behandling internt i sykehuset og økende samhandling om tilbakeføringen av pasienter til kommuner og bydeler. Det er laget mange behandlingsløp/pasientforløp i spesialisthelsetjenesten de siste årene, disse er implementert i de avdelinger de er utarbeidet, eks. behandlingslinjen for hjerneslag. Nå er det startet opp et arbeid ved Ahus for å sikre kommunenes deltakelse ved utarbeidelse av pasientforløp. Det er Enhet for utvikling og Enhet for kvalitet som har etablert en arbeidsgruppe som skal drive prosessen Når det peker seg ut konkrete pasientforløp som skal jobbe ut, vil kommune/bydel bli inviter med i dette utviklingsarbeidet. Arbeid knyttet til pasientforløp vil videreutvikles ned Ahus neste fireårsperiode. Det skal legges økt vekt på helsefremmende og forebyggende arbeid, på habilitering og rehabilitering, på økt brukerinnflytelse, på avtalte behandlingsforløp og forpliktende samarbeidsavtaler mellom kommuner og sykehus. Nasjonal Helse og omsorgsplan Side 22 av 29