Å LEVE MED KOLS. KOLS-prosjekt i Værnesregionen

Transkript

1 Å LEVE MED KOLS KOLS-prosjekt i Værnesregionen Et oppslagsverk for helsepersonell i kommunehelsetjenesten. Et fagutviklingsprosjekt i regi av Utviklingssenter for hjemmetjenester i Nord-Trøndelag Ved sykepleier: Tone Skjervold Sæther (hjemmesykepleien Stjørdal kommune) og Heidi Hjelsvold Bjørgvik (Værnesregionen DMS)

2 Innhold 1.0. KRONISKE LUNGESYKDOMMER ÅRSAKER TIL RESPIRASJONSSVIKT KOLS HVA ER KOLS? ÅRSAKER SYMPTOMER DIAGNOSTISERING BEHANDLING ARBEIDSBETINGET KOLS EMFYSEM LUNGEFIBROSE ALS Amyotrofisk lateralsclerose AKUTT FORVERRING AV LUNGESYKDOM HVA SKJER VED EN FORVERRING? OBSERVASJONER VED FORVERRING TILTAK VED FORVERRING RØYKESLUTT TIPS OG RÅD OM RØYKESLUTT HVA SKJER MED KROPPEN VED RØYKESLUTT INNHALASJONSMEDISIN INNDELING, FARGEKODER OG REKKEFØLGE TURBOHALER DISKUS INHALASJONSAEROSOL (SPRAY) INNHALASJONSKAMMER/SPACER HANDIHALER (SPIRIVA) HANDIHALER RESPIMAT (SPIRIVA) INHALATOR INGELHEIM (ATROVENT) FORSTØVER FORSTØVER FORSTØVERMEDISINER FORSTØVERAPPARATER

3 6.0. OKSYGENBEHANDLING OKSYGENBEHANDLING KONSENTRATOR BÆRBARE OKSYGENKOLBER MED BESPARER KONSENTRATOR MED FLASKEFYLLING FLYTENDE OKSYGEN SAT-MÅLER, PEF-MÅLER, MINI-PEP C-PAP/V-PAP-BEHANDLING HVA ER C-PAP HVA ER V-PAP MASKER ERNÆRING REHABILITERING FYSISK AKTIVITET UTHOLDENHETSTRENING STYRKETRENING BEVEGELIGHETSTRENING PRAKTISKE TIPS STILLINGER HOSTE TELEFONLISTE KILDER

4 1.0. KRONISKE LUNGESYKDOMMER 1.1. ÅRSAKER TIL RESPIRASJONSSVIKT VENTILASJON: Forsnevring eller okklusjon av luftveiene. KOLS-forverrelse, astmaanfall, bronkitt, lungebetennelse, kreft i øvre eller nedre luftveier, fremmedlegemer, betennelser i svelg eller strupelokk, larynksspasme. Redusert eller manglende oksygen i lufta man puster inn. F.eks. i store høyder, eller ved kullosforgiftning. Redusert eller manglende toraksbevegelser. Trykk mot toraks, kyfoskoliose, stiv toraks, magesmerter, lammelser, ribbeinsbrudd, medikamentell respirasjonsdepresjon Skadet lungevev. Manglende elastisitet i lungevev som følge av arrvev og fibrøse forandringer, som ved skade etter langvarig respiratorbehandling, eller lungefibrose SIRKULASJON Redusert blodgjennomstrømming i kappilærnettet. Hypovolemi, sjokk-utvikling, lungeemboli, posttraumatisk lungesvikt (ARDS) Lavt oksygeninnhold i blodet. Anemi DIFFUSJON Barrierefortykkelse. Lungeødem, posttraumatisk lungesvikt (ARDS) Redusert diffusjonsflate. Emfysem, atelektase (sammenfall i bronkier/ bronkioler),lungebetennelse, sammenklemming av lungevev p.g.a. utspilt abdomen, overvekt, graviditet, forstørret hjerte, pneumotoraks, pleuravæske. 3

5 1.2. KOLS HVA ER KOLS? Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) er en sykdom som rammer luftrøret og lungene. Sykdommen er kronisk (langvarig) og forverrer seg over tid. KOLS kjennetegnes ved at det oppstår en unormal betennelsesreaksjon i lungene, som gradvis bryter ned lungevev og gir avtagende lungefunksjon slik at det etter hvert blir vanskelig å puste. Tilstanden inntrer fra rundt års alder. Diagnosen stilles ofte etter flere år med gradvis økende plager. Ved KOLS går forholdene aldri helt tilbake til det normale. Den forventede topphastigheten for luftstrømmen i bronkiene vil alltid ligge under ca. 80% av det normale. KOLS følges som regel av større eller mindre grad av emfysem, noe som medfører en reduksjon av surstoffopptaket i lungene. Hovedbronkie bronkie Lobærebronkier Tertiær bronkiole Alveoler Bronkiole Terminal bronkiole Alveoler 4

6 Sykdommen har tre elementer: 1. Obstruksjon (innsnevring av luftveiene) 2. Kronisk bronkitt (betennelse i luftveiene) 3. Emfysem (ødelagte alveoler) Den syke luftveien/bronkien er innsnevret av sammentrekt glatt muskulatur, fortykket og betent slimhinne, og seigt slim. All gassutveksling skjer i alveolene. Luftveiene ellers er bare transportveier. Syke alveoler brytes ned, og kan ende opp som store luftblærer (emfysembulla), uten effektiv gassutveksling. Friske alveoler sørger for elastisitet i lungevevet, og har en bardun effekt på luftveiene, slik at de holdes åpne, omtrent som et telt holdes utspent med barduner. Syke/ødelagte alveoler har ikke samme elastisitet, og luftveiene klapper delvis sammen på utpust, når lungen ikke er utspilt av respirasjonsmuskulaturen. Det er dette som skaper den karakteristiske pipelyden på utpust. De sykelige forandringene i lungene skyldes kronisk betennelse, med nedbryting og arraktige forandringer i luftveiene og i selve lungevevet. KOLS karakteriseres av hoste, oppspytt og tung pust med varig nedsatt lungefunksjon. Ved fysisk anstrengelse blir etter hvert personer med KOLS tungpustet. 5

7 KOLS vs. Astma KOLS og astma forveksles gjerne, siden begge sykdommene kjennetegnes av betennelse i luftveiene, og gir hoste og pipelyder i brystet. Astma diagnostiseres vanligvis i barndommen selv om noen kan utvikle sykdommen senere i livet, mens KOLS hovedsaklig rammer personer over 45 år. Personer med astma har symptomer som varierer fra dag til dag, mens KOLSpasienter har vedvarende plager som tiltar over tid. Personer med astma kan ved behandling få nesten normal lungefunksjon og være symptomfrie mellom anfallene. Personer som er rammet av KOLS har kroniske symptomer som fra tid til annen forverrer seg. Forebygging og behandling av disse forverrelsene er et viktig behandlingsmål ved KOLS, da dette i stor grad påvirker pasientenes livskvalitet og prognose. Astmaanfall har ofte en klar utløsende faktor, som f.eks. allergener, kald luft, infeksjoner, trening eller stress. Men hos KOLS pasienter kommer vanligvis forverrelsene som følge av luftveisinfeksjoner. Den store forskjellen mellom de to sykdomstilstandene er altså at luftveisobstruksjonen ved astma er meget variabel, mens den er permanent ved KOLS. KOLS kan ikke kureres, men forløpet av sykdommen kan påvirkes. Hva er KOLS-eksaserbasjon? KOLS-eksaserbasjon er en forverrelse av pasientens kliniske status, med forverring av hoste, heshet, økt slimproduksjon og økt følelse av åndenød. Eksaserbasjoner/forverringer kan kreve medisinsk behandling. I noen tilfeller kan det også være nødvendig med sykehusinnleggelse. Ved riktig behandling kan slike eksaserbasjoner forebygges, og man vil kunne oppnå bedre livskvalitet. 6

8 ÅRSAKER Årsakene til KOLS er flere. Røking er påvist som den klart viktigste enkeltårsaken, og den største risikofaktoren for å utvikle sykdommen. Arvelige faktorer. Med unntak av noen få med alfa 1 antitrypsinmangel er ikke KOLS direkte arvelig, men forskere har funnet et gen som opptrer hyppigere hos de med sykdom enn hos friske. Eksponering av luftforurensinger i arbeidsmiljøet. Ca 15% av pasientene som får KOLS får det pga luftforurensing i arbeidsmiljøet. 7

9 SYMPTOMER De vanligste symptomene på KOLS er: Tungpust / dyspné - anfallsvis - ved fysisk anstrengelse - i hvile Piping Hoste Økt slimproduksjon - pga luften må "skvises" gjennom de trange luftveiene. - regelmessig med eller uten oppspytt - ofte farget oppspytt Symptomer som forekommer av og til: Ankelødemer - tegn på høyresidig hjertesvikt (sekundær til lungesykdom) Brystsmerter - pga langvarig hoste - pga feilaktig muskelbruk Smerter - skjellettsmerter pga osteoporose (sekundært til bruk av prednisolon) Ved forverring av KOLS vil disse symptomene forsterkes og bli mer uttalt. 8

10 DIAGNOSTISERING Tidlig diagnose - og rask iverksetting av tiltak - kan bremse sykdommen til en stabil og kontrollert tilstand. Anamnese: En detaljert anamnese av en ny pasient som det mistenkes KOLS på inneholder vurdering av: 1. Eksponering for risikofaktorer, inkludert mengde og tid. 2. Tidligere sykdommer spesielt astma, luftveisinfeksjoner og andre sykdommer i luftveiene. 3. Familieanamnese på kronisk obstruktiv lungesykdom eller andre sykdommer i luftveiene. 4. Forekomst av KOLS-relaterte symptomer. 5. Forekomst av samtidige sykdommer som hjertesvikt eller reumatisk hjerteklaffsykdom som også kan bidra til nedsatt aktivitet. 6. Indikasjon og effekt av pågående medikamentell behandling. 7. Sykdommens innvirkning på pasientens liv, inklusiv funksjonstap i form av nedsatt aktivitet, fravær fra jobb eller andre daglige gjøremål. Påvirkning av familiens daglige aktiviteter og følelse av nedstemthet/depresjon, manglende mestring eller angst. 8. Pasientens nettverk av familie og venner. 9. Mulighet for å begrense eksponering for risikofaktorer, spesielt egen røykeslutt, ektefelle/samboers røykevaner og eksponering for støv, partikler og gass på arbeidsplassen. 9

11 Diagnosen KOLS skal mistenkes hos enhver over 40 år med symptomer som hoste, økt slimproduksjon og tung pust, som har vært utsatt for risikofaktorer, spesielt tobakksrøykere. Viktige indikatorer for å mistenke diagnosen KOLS Kronisk hoste: Tilstede i perioder eller hver dag. Ofte hele dagen, sjelden kun om natten. Kronisk slimproduksjon: Enhver form for kronisk slimproduksjon fra Lungene. Akutt bronkitt: Tung pust som er: Gjentatte episoder. Progressiv (blir verre over tid). Persisterende (tilstede hver dag). Verre ved anstrengelse. Verre under luftveisinfeksjoner. Tidligere eller nåværende eksponering for risikofaktorer: Tobakksrøyking. Yrkeseksponering for støv og kjemikalier. Røyk fra brennstoff til matlaging og oppvarming. Husk at et betydelig tap i lungefunksjonen kan finne sted uten at individet har symptomer eller oppsøker helsevesenet. 10

12 Spirometri: Lungefunksjonsmåling som viser hvor effektivt og raskt lungene kan fylles og tømmes. Resultatene vises ved volum- tid kurver eller flow -volum kurver. Den eneste sikre og objektive måten å stille diagnosen KOLS på er ved spirometri. Spirometri gir også mulighet til å vurdere alvorlighetsgraden av sykdommen og gir dermed veiledning til behandlingsstrategi i henhold til retningslinjene. Den hvite kurven er en normal flow - volumkurve, som viser utpust over volumaksen. Kurven viser at man normalt puster ut med høy flow tidlig i utpustfasen, og at det gradvis avtar. KOLS-kurven er rød. KOLS-pasienten oppnår aldri samme flow, eller fart, og han mister dessuten fart raskere. Dette gir den karakteristiske hengekøye-kurven, som er så karakteristisk at man i prinsippet kan stille diagnosen bare ved å se på kurven. Vi kan dessuten se at denne pasienten når et mindre volum totalt, selv om han presser ut luft med lav flow på slutten. 11

13 Gold retningslinjene: Stadium av sykdom Definisjon Anbefalt behandling Alle stadier Unngå risikofaktorer Årlig influensavaksine. Stadium 0: I faresonen Kroniske symptomer Eksponert for risikofaktorer Normal spirometri Stadium 1: Mild KOLS Stadium 2: Moderat KOLS Stadium 3: Alvorlig KOLS Over 80% av forventet lungekapasitet Lungekapasitet mellom 50 og 80 % av forventet, med eller uten symptomer Lungekapasitet mellom % av forventet, med eller uten symptomer. Hurtigvirkende bronkodillator. Fast behandling med en eller flere bronkodillatorer. Lungerehabilitering. Fast behandling med en eller flere bronkodillatorer. Lungerehabilitering. Stadium 4: Svært alvorlig KOLS Lungekapasitet under 30% av forventet, eller ved tegn på respirasjonssvikt eller hjertesvikt. Fast behandling med en eller flere bronkodillatorer Behandling av komplikasjoner Rehabilitering Langtids oksygenbehandling. Evt. kirurgisk behandling. 12

14 GOLD-retningslinjene (Global Initiative for Chronic Ostructive Lung Disease) er blitt utarbeidet for behandling av KOLS. Ifølge disse retningslinjene klassifiseres sykdommen som følger: stadium 0, stadium 1, stadium 2, stadium 3, stadium 4. Stadium 0: Risikopasient/faresone - Kronisk hoste og slimproduksjon - Normal spirometrimåling Stadium 1: Mild KOLS - Hyppig hoste, noen ganger med oppspytt - Litt tungpust ved anstrengelser - Mild luftstrømsobstruksjon vises på spirometri målinger. - Pasienten vil på dette stadiet ikke nødvendigvis være klar over at hans eller hennes lungefunksjon er redusert. Stadium 2: Moderat KOLS - Hyppigere hoste og hoste med oppspytt - Ofte tungpust ved anstrengelser - Økende luftstrømsobstruksjon vises på spirometri målinger - Bruker lang tid på å komme seg etter en forkjølelse eller luftveisinfeksjon - Har problemer med å utføre hardt arbeid og husarbeid 13

15 Stadium 3 og 4: Alvorlig og eller svært alvorlig KOLS - Mye hoste og ofte hoste med oppspytt - pusteproblemer - bruker lang tid på å komme seg etter forkjølelser og luftveisinfeksjoner - greier ikke å være i jobb eller utføre husarbeid - har problemer med å gå trapper og tur - har lett for å bli sliten - Alvorlig luftstrømsobstruksjon målt med spirometri - ofte tilstedeværelse av lungesvikt eller kliniske tegn til høyresidig hjertesvikt. - ved dette stadium er pasientens livskvalitet svært redusert og forverrelser kan være livstruende. Den norske versjonen av GOLD-dokumentet brukes følgende som definisjon på KOLS: Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) er en sykdom som er karakterisert av luftstrømsobstruksjon som ikke er fullt reversibel. Luftstrømsobstruksjonen er vanligvis både progressiv og forbundet med en unormal inflammatorisk reaksjon i lungene på toksiske gasser eller partikler. 14

16 BEHANDLING Målsettinger for behandling av KOLS er: Hindre utvikling av sykdommen Lindre symptomer Bedre arbeidskapasitet og kondisjon Bedre livskvaliteten Forebygge og behandle komplikasjoner Forbygge og behandle akutte forverrelser Minske dødeligheten Forebygge eller minimere bivirkninger av behandlingen Røykeslutt må inngå som en egen målsetting på alle trinn i behandlingsplanen. Disse målene kan nåes ved å ta i bruk et handlingsprogram for kronisk obstruktiv lungesykdom basert på fire deler: 1. Stille riktig diagnose med spirometri og sørge for regelmessig oppfølging 2. Redusere risikofaktorer 3. Behandle stabil sykdom 4. Behandle akutte forverrelser 15

17 RØYKESLUTT er det mest effektive tiltaket for å minske risikoen for utvikling av KOLS og for å bremse utviklingen / fallet i lungefunksjonen. Som figuren viser opplever røykere mye raskere fall i lungefunksjonen enn ikke røykere. Selv om du slutter vil du aldri ta igjen det tapte, men bremse det videre tapet av lungefunksjonen drastisk. Røyke slutt er derfor effektivt i alle aldre. Medikamentell behandling Hovedformålet ved all medikamentell behandling av KOLS er å bedre pasientens helsetilstand. KOLS er en sykdom med et vidt spekter av symptomer, så det er viktig at den medikamentelle behandlingen tilpasses den enkelte pasient. Det finnes forskjellige typer medikamenter til behandling av KOLS: Innhalasjonspreparater: - Bronkodilatatorer (luftveisutvidende) * β-2 agonister (kort- eller langtidsvirkende) * antikolinerge medikamenter (kort- eller langtidsvirkende) - Betennelsesdempende preparater (steroider) - Kombinasjonspreparater (langtidsvirkende β-2stimulator/steroider) 16

18 Tabletter: - For eksempel Singulair (tilleggsbehandling ved bronkialastma når behandling med inhalasjonssteroider og kortidvirkende β-2 agonist tatt ved behov ikke gir tilstrekkelig kontroll av sykdommen.) - Steroider som for eksempel Prednisolon. Når KOLS pasienten har en akutt forverrelse blir han ofte satt på en Predinsolon-dose på 40mg, denne trappes gjerne ned sakte etter som han blir bedre. I noen tilfeller der pasienten har stått på dosen i veldig kort tid, kan den blir seponert brått. Prednisolon gies også som vedlikeholdsdose på 5 10mg til, noen pasienter. Antibiotika: - Brukes ved akutte bakterielle infeksjoner som forårsaker forverrelse. Det kan være bihulebetennelse, akutt bronkitt, lungebetennelse og lignende. Slimløsende legemidler: - Mycolytica som for eksempel Mycomust og bronkyl - Ikke dokumentert virkning, men mange med seigt slim kan føle at de har nytte av slike midler og står derfor på dem. 17

19 Ikke-farmakologisk behandling: Pasientopplæring/rehabiliteringsplaner: Pasienten får økt kunnskap om, og hjelp til å mestre sykdommen. En slik opplæring/plan inneholder: - Øvelser / trening - Kostråd - Sykdomslære - hvordan medisiner skal brukes - røykeavvenningskurs Oksygenbehandling: - Langtids oksygen terapi (LTOT). - Målet med langtidsbehandling med oksygen er å sikre adekvat tilførsel av oksygen til vitale organer. Man tilstreber å gi en oksygenmetning (SaO2) på minst 90%, men ikke alle KOLS-pasienter kommer så høyt. - Vurderes til pasienter i stadium 3 og 4, etter spesielle kriterier. - Skal gis kontinuerlig 15 timer daglig - gir pasienter med kronisk respirasjonsvikt økt overlevelse og har god virkning på lungearterietrykk, polycytemi (hematokritt 55%), kondisjon, lungemekanikk og mental helse. Kirurgiskbehandling: - Bullektomi eller lungetransplantasjon kan være aktuelt for spesielt utvalgte pasienter med alvorlig KOLS (Stadium 3/4). - Det er foreløpig ingen holdepunkter for nytte av utstrakt behandling med lungevolumreduserende kirurgi. 18

20 1.3. ARBEIDSBETINGET KOLS Minst 15% av alle kols`ere ville ikke fått sykdommen om det ikke var for eksponering på jobb. Kombinasjonen røyking og yrkeseksponering øker risikoen for å utvikle KOLS mer enn de to faktorene hver for seg. Det er stor underrapportering av arbeidsbetinget KOLS. - Det er totalt nye tilfeller av kols hvert år - 15% = 3000 av dem er sannsynligvis arbeidsbetinget kols. - Det meldes bare om ca 50 nye tilfeller pr år, (50/3000 = 1,5%) dvs. at bare 1,5% av tilfellene blir rapportert inn. Vi har en underrapportering på 98 99%. Underrapporteringen kan delvis skyldes at det å få innvilget yrkesskade er en komplisert og tungvindt prosess. En stor andel av de som har arbeidsbetinget KOLS røyker dessuten i tillegg. Da er det gjerne røyken som blir syndebukken. Det har vært litt lite kunnskap og forskning på dette området, men mye skjer for tiden, og bevisstheten øker, også blant fastleger og lungemedisinere. Hva bør gjøres? For å sette fokus på dette er det viktig å involvere partene i arbeidslivet for å synliggjøre for dem hvor stort problemet er. Det er viktig å få med seg LO, NHO, Arbeidstilsynet og alle små og store arbeidsplasser for å få ned eksponeringen for støv, røyk, gass og damp. Sett fokus på tiltak som kan være med på redusere mengden negative eksponeringer arbeidstakerne bli utsatt for. Det kan være å kartlegge høy-risiko situasjoner, lage manualer for beste praksis, lage program for korrekt bruk av personlig verneutstyr, og å stimulere leger til å melde yrkessykdom 19

21 Hvilke eksponeringer / yrkesplasser er det best dokumentasjon for har en negativ innvirkning: Oljetåke Sement Kvarts Metaller ( Os, Vn, Cd ) Bomullsstøv Kornstøv Støv fra isolasjonsmatter Smelteverk Støv og gass i svinefjøs Trestøv Kullstøv Eksos Brannrøyk NOX SO2 Asfaltlegging Hva har disse eksponeringene felles? De framkaller kroniske betennelsesforandringer i luftveiene, noe som kan gi KOLS. Så lenge pasientene bli utsatt for eksponeringen vil ikke medikamentell behandling stoppe progresjonen av sykdommen. Titak for den enkelte Tilrettelegging på arbeidsplassen/ skjerming fra eksponering Omskolering Søke om yrkesskadeerstatning 20

22 1.4. EMFYSEM Lungeemfysem, ofte kalt emfysem, er en undertype av kronisk obstruktiv lungesykdom. Ved emfysem skjer det typiske forandringer i selve lungeparenkymet. Alveolene og de ytterste bronkiolene blir dilaterte og skilleveggene i alveolene blir gradvis ødelagt, sammenslåing av alveoler til større enheter og tap av elastiske fibrer i lungevevet. Disse anatomiske forandringene innebærer at lungene mister den del av sin elastiske evne, og at de små luftveiene får en tendens til å klappe sammen. Dermed blir den totale overflaten der gassutvekslingen skjer mindre. Den nedsatte alveoloverflaten gjør at det er mindre plass til kapillærer rundt alveolene, og blodgjennomstrømmingen blir mindre slik at gassutvekslingen reduseres ytterligere. Når lungevevet blir slaskete, klapper de små bronkiolene lett sammen. Fordi bronkiolene er uten brusk, er de avhengige av normal elastisitet for å holdes åpne under ekspiret (utpust). For å tømme lungene under ekspirasjonen må en pasient med emfysem bruke ytre musklatur aktivt og presse sammen. Samtidig må han hindre de små luftveiene i å klappe sammen: Det innvendige luftveistrykket må hele tiden være større enn trykket utenfra. For å hindre at de små luftrørsgrenene klapper sammen av det utvendige presset puster pasienten ofte ut med leppeblåsing. Bilde av lunge med emfysem. SYMPTOMER Pasienter med emfysem plages av tung pust. Til å begynne med opptrer pustevanskene bare ved fysisk anstrengelser, men senere vil man også få pusteproblemer i hvile. Den typiske personen med emfysem er tynn, han virker oppheist i skuldrene, har ofte økt diameter av brystkassen og den er lite bevegelig. De kan få blåfargede lepper, fingrer og øreflipper pga mangel på oksygen i blodet. Ved langtkommet emfysem kan pasientene utvikle høyresidig hjertesvikt med bl.a. væskeopphopning i beina. 21

23 ÅRSAKER Årsaken til emfysem er ikke klarlagt, men det er sannsynligvis flere faktorer som virker sammen. Den vanligste årsaken er røyking. Røyking medfører et økt antall hvite blodceller i luftveiene, og vil virke hemmende på den beskyttende effekten av α1- proteinase-inibitor (α1-trypsin). Denne ubalansen i forholdet mellom proteinnedbrytende enzymer og lungenes forsvar mot disse enzymene er trolig vesentlig for emfysemutviklingen. (store norske leksikon.) Emfysem kan også være arvelig betinget ved medfødt mangel på α1-trypsin. Denne mangeltilstanden fører til at proteinnedbrytende enzymer som elastase fra hvite blodceller, får friere spillerom til å ødelegge elastisk vev i lungene. Denne tilstanden er svært sjelden, og det er ikke så mange som har den. DIAGNOSE Emfysemdiagnosen stilles ved hjelp av klinisk undersøkelse og lungefunksjonsprøver (spirometri), der man vil finne nedsatt hastighet på luftstrømmen ved kraftig utånding. Ved mer avanserte lungefunksjonsundersøkelser vil man finne økt residualvolum (den mengden luft som er igjen i lungene etter maksimal utånding) og redusert diffusjonskapasitet for oksygen fra alveolene over i blodet (på grunn av redusert areal for gassutveksling). Røntgenbilde av lungene viser ofte at mellomgulvet er avflatet, at hjerteskyggen er mindre, og at lungene virker hyperinflaterte, det vil si at de inneholder mer luft enn normalt. Det må understrekes at man ikke kan stille emfysemdiagnosen bare på bakgrunn av et vanlig røntgenbilde. Ved computertomografi (CT) av lungene kan man lettere se om emfysemforandringene er jevnt utbredt i begge lungene eller bare lokalisert til enkelte avsnitt av lungene. 22

24 BEHANDLING Kurativ behandling for emfysem finnes ikke. Emfysem er en kronisk lidelse og man kan ikke bli frisk av den. Men mange emfysempasienter har en viss «astmatisk komponent» i sin sykdom, som kan behandles med medikamenter som benyttes av astmatikere. Emfysem på bakgrunn av arvelig mangel på α 1 -proteinase-inhibitor har man forsøkt å behandle ved å tilføre α 1 -proteinase-inhibitor, enten intravenøst eller via inhalasjon. På grunn av manglende dokumentasjon på effekten av denne behandlingen brukes den i svært liten grad i Norge. Pasienter med svært lavt oksygeninnhold i blodet kan behandles med tilførsel av oksygen. Ved langtkommet emfysem kan det i enkelte tilfeller være aktuelt med lungetransplantasjon. Kirurgisk fjerning av de delene av lungen med mest uttalte emfysemforandringer, kan hos spesielt egnede pasienter også være et alternativ. Det er svært viktig at emfysempasienter slutter å røyke, i og med at sykdommen utvikler seg raskere hos røykere. 23

25 1.5. LUNGEFIBROSE Lungefibrose er en undergruppe av diffuse sykdommer i lungeparenkym, eller interstitiet. Det vil si i selve lungevevet. Dette er en gruppe sykdommer som gir mange av de samme symptomene og plagene, og hvor en eller annen form for lungefibrose gjerne er sluttstadiet. For enkelhets skyld omtales alt som lungefibrose i denne framstillingen. Lungefibrose karakteriseres av arrdannelse i lungevevet. Lungene blir stivere og mindre bevegelig, og arealet for gassutveksling minker, samtidig som gassmolekylene får lenger vei å vandre over fortykket interstitie mellom kappilærer og alveoler. Gassutvekslingen mellom lunger og blod går dermed dårligere enn normalt. Sykdommen utvikler seg gjerne raskt, og pasienten kan utvikle et stort behov for surstofftilskudd på kort tid. ÅRSAKER Det kan være mange årsaker til lungefibrose, og ofte kan årsaken være vanskelig å kartlegge. Inndelingen av alle de forskjellige typene er temmelig avansert, og her skisseres bare de store linjene. Yrkes- og miljømessige årsaker i en del yrker eksponeres man for støv, som legger seg i lungene, og kan skape problemer i lang tid etterpå. Eksempler på dette er Silikose, Asbestose og skader fra innånding av kullstøv i industrien, og allergisk alveolitt. Allergisk alveolitt kan komme fra for eksempel innånding av store mengder sopp fra høystøv hos bønder (farmers lung), men omfatter også for eksempel saunatakers` disease, air-conditioner disease, bird fanciers` lung m.fl. Den siste kan man se hos personer som driver med duehold. Symptomene kan først minne om en lungebetennelse man aldri blir kvitt. Typisk er at man gjennomgår flere antibiotikakurer, og blir noe bedre, men ved eksponering blir man umiddelbart like syk igjen. 24

26 På Gullfaks A -plattformen ble det målt konsentrasjoner 400 ganger langtidsnormen for oljedamp og oljetåke i oktober Det betyr en betydelig økt risiko for lungefibrose for oljearbeiderne. Sarkoidose Sarkoidose er en tuberkuloselignende sykdom med ukjent årsak, som kan ramme mange av kroppens vev, men som oftest slår til i lungene. Man kan få en kronisk betennelsestilstand i lungevevet, som etter hvert går over til fibrose. Medisiner Noen medisiner kan føre til dannelse av fibrose, som en bivirkning. Strålebehandling I kreftbehandling benyttes blant annet radioaktiv stråling, og denne strålingen skader det friske vevet i tillegg til kreftsvulsten. Når man stråler mot lungene, som for eksempel ved brystkreft, kan lungene bli skadet, med arrdannelse som konsekvens. 25

27 Bindevevssykdommer Sykdommer som rammer hele kroppen, som revmatiske sykdommer eller f.eks. systemisk sklerose kan også ramme lungene, og gir da gjerne fibrose. Lungefibrose uten kjent årsak (idiopatisk lungefibrose) Når man har utelukket alle de kjente årsakene til lungefibrose, kaller man sykdommen for idiopatisk lungefibrose, som rett og slett betyr lungefibrose med ukjent årsak. HVORDAN MERKER MAN SYKDOMMEN Symptomene kommer nesten alltid snikende. Tungpust ved anstrengelse er som regel det første man merker, og gjerne en lett tørrhoste. Etter hvert som sykdommen utvikler seg blir man mer og mer tungpust, og ved alvorlig lungefibrose har man gjerne åndenød også i hvile. På grunn av den utbredte arrdannelsen blir det også økt motstand i sirkulasjonen i lungene. Man får stuvning, og i siste omgang hjertesvikt. BEHANDLING Lungefibrose er en irreversibel tilstand. Arrvev kan ikke forsvinne. Hvis sykdommen oppdages tidlig, kan årsakene i noen tilfeller elimineres, og utviklingen bremses (allergisk alveolitt, medikamentfibrose) Kortisonbehandling er eneste kjente behandling for å bremse utviklingen av arrvev ved lungefibrose. Symptomatisk behandling, og behandling av komplikasjoner, som oksygentilskudd, behandling av hjertesvikt og antibiotika ved infeksjoner. Lungetransplantasjon. 26

28 1.6. CYSTISK FIBROSE (CF) CF er en medfødt arvelig sykdom, som medfører at et protein (CFTR) i celleveggen ikke fungerer som det skal. Dette proteinet regulerer transporten av salter gjennom celleveggen, og feilen medfører bl.a. uvanlig seigt slim i lunger, mage- tarmsystemet, bukspyttkjertelen og gallegangene. Dette skaper problemer i bihuler og lunger i form av hyppige eller kroniske infeksjoner. Allerede i småbarnstiden har de aller fleste gjentatte infeksjoner, tett nese og plagsom hoste. Kronisk betennelse fører videre til strukturelle forandringer i luftveiene, men slimhinneødem, slimhinnefortykkelse og trange anatomiske forhold. Bihulene blir tette av seigt slim og fortykket slimhinne. Nedre luftveier blir trange. Man får en obstruktiv tetthet og tungpusthet. Gradvis ødelegger den kroniske betennelsen lungevevet, og man blir stadig mer utsatt for infeksjoner med både bakterier og sopp. Med tiden får mer vevsødeleggende mikrober tak, og den vevsødeleggende prosessen får fart. Det er oftest den lungemessige tilstanden som avgjør pasientens samlede helsetilstand. FOREKOMST I Norge er det ca 280 personer som har CF, og omtrent 60% er over 18 år. 20% av de voksne med CF er over 40 år, og 1/4 er foreldre. Forventet levetid er forkortet, og ligger i dag på år. DIAGNOSTISERING: CF diagnostiseres med svettetest. Alle kroppsvæsker, også svette har en forstyrret sammensetning av salter. Diagnosen settes gjerne i ung alder, etter hyppige lungeinfeksjoner allerede i småbarnstiden. 27

29 BEHANDLING: De fleste trenger daglig behandling for å lindre symptomer og forebygge forverring. Behandlingen til CF-pasienter handler om å forebygge forverring, lindre symptomer og behandle infeksjoner. De følges tett fra barneavdelingen, og senere fra lungeavdelingen på sykehuset. Fysisk aktivitet: CF-pasienter oppfordres til å holde seg fysisk aktive, og trene. Både ved lungefysioterapi og ved annen trening er slimmobilisering helt sentralt. Videre handler det om bevegelighet i brystkasse og ryggrad, utholdenhet og styrke, og ikke minst livskvalitet! Ernæring: CF er en sykdom som medfører stort energibehov, men ofte nedsatt appetitt. Det er stor fare for å utvikle underernæring. Pasientene følges tett på ernæringsstatus. 85% av personer med CF har dessuten bukspyttkjertelsvikt, og må ta kapsler med fordøyelsesenzymer hver gang de spiser. 28

30 Forstøver: Pasienten får gjerne Atrovent og Ventoline på forstøver, men kan også få antibiotika. Det er viktig å ta sin forstøvermedisin regelmessig, som et ledd i å forebygge forverret sykdom. Antibiotika: CF-pasienten får hyppige antibiotikakurer, som regel intravenøst. De går til jevnlige kontroller, og leverer prøver av oppspytt til dyrkning hver 6 uke, slik at man treffer best mulig på kurene. De fleste vil få kronisk kolonisering av en eller flere bakterier, oftest Staphylococcus aureus (gul stafylokokk), Haemophilus influenzae eller Pseudomonas aeruginosa. Disse er svært vanskelig å få bukt med når de først har satt seg, og av og til vil behandlingen være regelmessige kurer for å holde koloniseringen i sjakk. I tillegg kommer forverringene. En forverring vil si en eller flere av følgende faktorer: endring av mengde eller konsistens på slim fra nedre luftveier. økt hoste økt sykdomsfølelse vekttap reduksjon av lungefunksjon nyoppstått forandring på røntgenbilder Ved en forverrelse er det nesten uten unntak indikasjon for å starte eller endre antibiotikabehandling, samt lungefysioterapi, ernæringstiltak osv. 29

31 Hjemmebehandling med antibiotika iv. Dette er unge mennesker som gjerne går på skole eller er i jobb, og det er en dårlig løsning å være innlagt i sykehus for alle disse kurene. Dette løses slik at så lenge de er friske nok til å være hjemme, så får de oppstarten på kuren i sykehus, og setter resten selv, hjemme. Dette gjøres enkelt ved at de får ferdig tillagede "ballonger" med medisin for i.v. bruk fra sykehusapoteket. Disse har et overtrykk som gjør at de tømmer seg selv om pasienten har dem i lommen under behandlingen. Det forutsetter likevel en grundig opplæring av pasient og pårørende i håndtering av veneflon og i.v. medisinering. Noen får etter hvert problemer med veneflonene og dårlige blodårer, og får operert inn en veneport. Det krever enda mer opplæring av pasient og pårørende, men fungerer som regel svært bra. Easy pump, antibiotika til hjemme bruk. 30

32 Oksygenbehandling: Noen vil etter hvert få behov for oksygenbehandling. Da gjelder mye av de samme retningslinjene som for andre med respirasjonssvikt. Se eget kapittel om oksygenbehandling. Lungetransplantasjon: Når alt annet håp er ute vil lungetransplantasjon være en siste sjanse til et lengre liv. Man skal imidlertid være temmelig dårlig for å komme på transplantasjonslista, og det må dukke opp organer som passer, til rett tid. Det er et faktum at mange dør i den køen. Selv med nye lunger vil man ikke nødvendigvis ha en forventet levealder som lungefriske. Sykdommen vil etter hvert også angripe de nye lungene. Man vil likevel kunne få noen gode og friske år før man blir syk på nytt, og for den enkelte kjennes det gjerne som å få livet i gave. Det er opprettet et kompetansesenter for CF ved Oslo Universitetssykehus, som heter "Norsk senter for cystisk fibrose". yid=554 Egen nettside for Norsk forening for cystisk fibrose: 31

33 1.6. ALS Amyotrofisk lateralsclerose ALS er en sykdom som i økende omfang ødelegger nerver i ryggmarg og hjerne. Den angriper de nervene som styrer kroppens/ musklenes bevegelser og ødelegger disse. Slike motoriske nerver har som formål å sende signaler fra sentralnervesystemet. n de motoriske nervene blir ødelagt og forbindelsen til musklene blir dårligere vil dette føre til at muskelmassen ikke blir stimulert, musklene blir svakere og etter hvert vil de skrumpe inn. Pasienten utvikler muskelatrofi og blir gradvis lam. Det skilles mellom øver og nedre motoriske nerver. De øvre motoriske nerver befinner seg i hjernen. De nedre motoriske nerver utgår fra ryggmargen. Skader på henholdsvis øver og nedre motoriske nerver gir to ulike typer nerveskader som kan påvises ved legeundersøkelse. Fysiske tegn på ALSsykdommen omfatter både øvre og nedre motoriske nerveskader. Sykdommen rammer ikke de nervene som har ansvar for følelser i kroppen, disse sensoriske nervene fører signaler inn til sentralnervesystemet, og berøres altså ikke av sykdommen. FOREKOMST ALS er en sykdom som i hovedsak rammer voksne. Gjennomsnittsalder ved sykdomsstart er ca. 55år, men unge mennesker kan også rammes. I Norge er det ca som har diagnosen ALS. Det oppstår ca. 1-2 nye tilfeller pr innbygger hvert år. Menn rammes hyppigere enn kvinner (1,6:1). ÅRSAK Det er ikke funnet noen klare årsaker til sykdommen. 5-10% av tilfellene foreligger i en arvelig form. Dvs at sykdommen ses hos andre i slekten, hos resten er årsaken ukjent. Det er forsket på mange forskjellige mulige faktorer som virus, miljø ol men studiene på dette feltet er utilfredsstillende og har ikke gitt klare indikasjoner på sammenhenger. 32

34 SYMPTOMER Starten på sykdommen varierer med hvilke nerver som blir rammet. Blir de øvre motoriske nervene rammet vil pasienten få problemer med talen, stemmen blir hesere og han vil få svelg problemer. Blir de nedre motoriske nervene rammet først vil ofte pasienten merke det først ved at han blir klossete med hendene. Fine fingerbevegelser blir vanskelig å utføre og fingrene kan føles stive og lite bevegelig. Han kan også ha symptomer i ei hand eller en fot. Etter hvert vil den bre seg langsomt til annen muskulatur. Etter ei stund vil de fleste merke at stadig større områder blir rammet, evnen til å bevege seg og utføre hverdagslige aktiviteter avtar og kraften i muskulaturen minker. Hvor fort sykdommen utvikler seg varierer mye fra pasient til pasient, men sykdommen er alltid økende og etter hvert utvikles muskelstramninger (spastisitet) og økende besvær ved gange. Etter en tid blir pasienten avhengig av rullestol/ sengeliggende. HVORDAN STILLES DIAGNOSEN? Den kan være vanskelig å diagnostisere fordi utviklingen ofte er gradvis, men ut ifra funn legen gjør når han eller hun undersøker den syke og ut ifra sykehistorien kan legen stille diagnosen. Undersøkelsen vil avdekke tap av muskelmasse, nedsatt kraft og eventuelle lammelser. Det foreligger ikke tap av sensoriske funksjoner. Samtidig vil den syke fortelle at symptomene har kommet gradvis. For å utelukke andre sykdommer vil legen ta blodprøver, EMG, (elektromyografi), MR og noen ganger biopsi (vevsprøve) av musklene. BEHANDLING Det finnes ingen behandling i dag som kan helbrede sykdommen. Det beste man kan oppnå er å dempe symptomene og forsinke sykdomsutviklingen. Lindrende behandling finnes mot plager som spastisitet, muskel/skjelett smerter(ca70 % har det), pustevansker, slim i luftveiene, angst. Unormal/upassende latter og gråt opptrer hos opptil 50 % av pasientene med ALS. Det er ingen reaksjon på glede eller sorg, men en unormal reaksjon på affekt, noe som kan være svært forstyrrende i sosiale situasjoner. Det finnes legemidler som kan forsøkes hos pasienter med slike utbrudd. 33

35 Å LEVE MED SYKDOMMEN ALS er en alvorlig sykdom som krever et godt oppfølgings- og støtteapparat. I og med at de blir gradvis dårligere er det viktig med god planlegging av tiltak og samordning med hjelpeapparatet lokalt der hvor den enkelte bor. Pasientene har ofte behov for hjelp av logoped, ergoterapeut, fysioterapeut og ikke minst av personlig assistent og/eller hjemmesykepleie. De vil også ha et stort behov for mange forskjellige hjelpemidler, det kan være rullestol, seng, elektroniske hjelpemidler til å kommunisere med, respirator og andre. Det er en tøff sykdom å leve med både psykisk og fysisk og den affekterer hele familien. Tanker om selvmord og aktiv dødshjelp (eutanasi) kan være en utfordring både for pårørende og helsepersonell, men en studie av 171 pasienter med ALS døde mer enn 90 % på en fredelig måte, de fleste mens de sov og ingen kveltes. Ved de fleste nevrologiske avdelinger er det nå opprettet ALS-team som vil være nyttig i planleggingen av god behandling og oppfølging. PROGONOSE Sykdommen kan ikke helbredes, og den vil over tid forverres. I den siste fasen av livet vil de fleste være innlagt i sykehus for å få tilfredsstillende hjelp, men noen er hjemme helt til det siste. Gjennomsnittlig levetid etter at diagnosen er stilt, er 3 år, men med betydelige variasjoner. Nyttig web side om ALS. d=

36 2.0. AKUTT FORVERRING AV LUNGESYKDOM 2.1. HVA SKJER VED EN FORVERRING? En forverret kols vil si en akutt inflammasjonstilstand/betennelse på toppen av den kroniske, og vil oppleves som en forverring av alle sykdommens symptomer, samt evt. noen symptomer man ikke har til vanlig. En kols-forverrelse kan være en kraftig påkjenning. Selv om pasienten vil komme seg etterpå, så vil han kun nå opp på et litt lavere funksjonsnivå enn før forverrelsen. En kols-pasient med hyppige forverrelser vil altså ha en dårligere prognose for det videre sykdomsforløpet. Mye av behandlingen til kols-pasienter er derfor fokusert mot å forebygge forverrelser, samt starte behandling så tidlig som mulig ved en begynnende forverring. KOLSFORVERRING Glatt muskulatur I luftrørsveggen ligger muskelceller som får luftveiene til å trekke seg sammen. Hos kols-pasienten kan det være nærmest kronisk sammentrekning og muskellaget vokser seg tykt og kraftig. Typisk for kronisk bronkitt er derfor arraktige inndragninger og fortykket vegg som reduserer hulrommet og vanskeliggjør luftpassasjen. Ved en forverring vil betennelsesreaksjonen medføre enda kraftigere sammentrekning av muskulatur, og passasjen i luftrøret blir ytterligere innsnevret. 35

37 Slimhinner Slimhinnene er gjerne hovne, og dermed fortykket på grunn av den kroniske betennelsestilstanden. Ved en forverring blir slimhinnene ytterligere hovne på grunn av den akutte betennelsesreaksjonen. Slim I luftveiene produseres slim som skal fange opp skadelige stoffer i innåndingslufta. Dette transporteres mot svelget av små flimmerhår. Ved KOLS er produksjonen økt, flimmerhårene ødelagt og slimet hoper seg opp. Stagnert slim er grobunn for bakterier. Ved en forverring er slimproduksjonen ytterligere økt og slimet kan gjerne være seigere. En opphopning av slim er nærliggende, og infeksjoner truer. Infeksjon Man kan få en forverring uten infeksjon, men oftest ledsages forverringen av en infeksjon. Det er ikke alltid godt å vite hva som utløser hva, men en infeksjon vil gi en forverring av den kroniske grunnsykdommen, og på tilsvarende vis vil en forverring av kols godt kunne gi infeksjon, ved at man får oppvekst i stagnert slim. Hjertesvikt En svært vanlig kombinasjon er kols-forverring og hjertesvikt med stuvning på lungene. 36

38 2.2. OBSERVASJONER VED FORVERRING Det sentrale er å observere symptomer som avviker fra det normale for pasienten. RESPIRASJON Respirasjonsfrekvens. Normal respirasjonsfrekvens for voksne er per minutt. Økt frekvens kan være første tegn på en forverringsprosess. 25 per minutt i hvile tyder på tyngre respirasjonsarbeid, og pasienten bør observeres videre. 30 per minutt i hvile er et alvorlig symptom, og pasienten trenger sannsynligvis å legges inn på sykehus. Lav frekvens (kombinert med overflatisk respirasjon) kan tyde på redusert bevissthetsnivå, f.eks. overmedisinering. Man kan også tenke CO2-narkose. Kanskje har han fått tilført mer oksygen en han tåler? Sjekk at innstilingen er som forordnet! Respirasjonsdybde. Dype innpust, eller overflatisk med små toraksbevegelser. Ved overflatisk respirasjon puster pasienten små volum, og får ikke ventilert lungene godt nok. Kanskje får han bare byttet ut lufta i luftveiene, mens all gassutveksling faktisk foregår helt ute i alveolene. Forlenget ekspirie (utpust) Ved obstruksjon i luftveiene, som ved en KOLS-forverrelse eller astmaanfall har pasienten vansker med å tømme lungene for luft, p.g.a. sammenfall av luftveiene på utpust. 37

39 Respirasjonslyder. Legen lytter på respirasjonslyder med stetoskop, men noen lyder kan man også høre uten stetoskop: Grov surkling er løst slim i øvre luftveier. Man kan kjenne vibreringen av løst slim ved å legge hendene over toraks. Hvesende respirasjon kommer av at luftveiene er trangere enn vanlig p.g.a. slim, ødem i veggene, spasmer eller fremmedlegemer. KOLS-pasienter kan ha hvesende respirasjon til vanlig, men forverret hvesing er tegn på at pasienten sliter. Inspiratorisk stridor kan høres ved larynksspasmer. Dette er en spesielt kraftig hveselyd, som kan minne om kråkeskrik. Spasmene gjør at luften så vidt kan passere stemmespalten tross enorme anstrengelser. Samme lyd høres hos noen kreftpasienter med innvekst i de store bronkier/luftveier. Bruk av hjelpemuskler. Når respirasjonsarbeidet blir tyngre er det ikke lenger en passiv prosess å puste ut. Pasienten hjelper til med hele overkroppsmuskulaturen. Det første vi ser er at han bruker magemusklene på utpust. Blir det enda tyngre ser vi at skuldrene løftes opp og ned, og musklene i halsen, nakken og brystet er anspent. Angst kan gjøre at det brukes unødvendig mye hjelpemuskler. Det koster krefter når det fra før er tungt. HUDFARGE Cyanose. Er man dårlig oksygenert blir blodet blålig på farge, og man får et blått skjær i huden. Sees først på lepper og ørflipper. NB: har man svært lav Hb trenger ikke cyanosen å være synlig. 38

40 Grågusten. Husk hjertefunksjonen! Lungesyke kan også få hjerteinfarkt. Det kan gi lignende symptomer som forverret lungesykdom, og særlig kvinner behøver ikke å få brystsmerter. Tung pust, dårlig allmenntilstand og grågusten hudfarge kan godt varsle alvorlig hjertesykdom. Blek. Anemi kan skape problemer for kronisk lungesyke og bør kontrolleres/behandles dersom det ikke er kjent fra før. EKSPEKTORAT (OPPSPYTT) Farge og lukt. Oppspytt skal normalt være uten farge og uten spesiell lukt. Ved infeksjoner kan vi se alt fra grått/blakket, til gult, rustbrunt og grønt. Infeksiøst slim kan også lukte av puss. Missfarget oppspytt hos kronisk lungesyke tyder på infeksjon, som gjerne gir en forverring. Missfarget oppspytt kan i seg selv være indikasjon for antibiotikabehandling. Mengde. Har pasienten mer oppspytt enn vanlig? Seigt eller løst. Løst slim lar seg hoste opp. Det er plagsomt, men trenger ikke være så dramatisk. Seigt slim kan sitte fast i bronkiene og skape pusteproblemer, samt føre til oppvekst av bakterier. Hostearbeidet er energikrevende, av og til helt utmattende. Pasienten kan rett og slett kvie seg for å hoste, selv om han vet at det er viktig å få opp slimet. 39

41 2.3. TILTAK VED FORVERRING SKAPE RO Tungpusthet ledsages ofte av angst, og angsten kan gjerne forverre tungpusheten, ved at man puster med mer hjelpemuskler enn nødvendig og slik forbruker verdifull energi. Hvis vi som hjelpere går inn i pasientens angstspiral så vil hele situasjonen bli vanskelig. Det er helt vesentlig å beholde roen. Redusere pasientens angst. Å redusere pasientens angst kan virke som et høyt mål, men man kan gjøre mye med små virkemiddel: Tilstedeværelse. Sitt ned og signaliser at du har tid. Hvis pasienten er dårlig kan du allikevel ikke gå fra ham før han enten er bedre eller får annen hjelp, så det er ingen grunn til stress. Vær rolig. Snakk rolig. Vis forståelse for at det kan koste en del energi å svare på spørsmål. Ikke spør om alt mulig bare for å ha noe å snakke om. Stillhet kan være både trygt og godt. Berøring. Ikke alle syns det er greit med kroppskontakt, men de fleste vil oppleve det som trygt. Stryke over ryggen, evt. holde i hånden, eller la pasienten støtte seg inntil. Hjelpe pasienten til å spare på kreftene. Når det er virkelig tungt så koster alle gjøremål energi. Pasienten kan være vant til å greie mye selv, og tenker ikke på å be om hjelp. Noen får en tendens til å skynde seg med alt mulig når de er tungpustet, kanskje for å få det raskt overstått. Det kan være alt fra stellsituasjon til det å gå over gulvet. Kanskje kan de bremses litt, og oppfordres til å ta imot hjelp. Snakk med pasienten om å spare på kreftene. Trening er bra når kroppen er i sin vante form, men ved en akutt forverring må man ta det med ro. 40

42 MEDIKAMENTELT Det er litt begrenset hva man har å hjelpe seg med, men kronisk lungesyke har som regel en eller annen form for anfallsmedisin. Blå inhalator. d.v.s. Ventoline eller Bricanyl, eller til og med Oxis. Disse virker på få minutter, og kan være til hjelp. Forstøver. De som har forstøver bør bruke den når de blir dårlig. De fleste har Ventoline og Atrovent på forstøver, men noen har bare en av delene. Forstøver er gjerne dosert ganger 4-6 per døgn, men man kan ta to på rad i akuttfall. Hvis forstøverbehandlingen ikke har effekt kan det være på tide å kontakte lege. SLIMMOBILISERING Seigt slim gjør pustearbeidet tyngre. Rikelig drikke. Dehydrering kan bidra til seigere slim. Noen kan ha slimløsende Mucomyst brusetablett eller inhalasjonsvæske til forstøver. Pasienten må hoste opp slimet. Litt bevegelse, stillingsforandring, armene over hodet kan bidra til å løsne slim. Fysioterapeuter jobber en del med slimmobilisering. Se eget kapittel for flere tips. LEPPEBLÅS En del pasienter kan ha problemer med å få tømt lungene for luft. Bronkiolene klapper sammen før pasienten er ferdig med å puste ut, p.g.a. økt trykk og manglende elastisitet i lungevevet omkring. Dette kalles "trapping" Dette kan motvirkes med leppeblås. Pasienter puster ut med leppene nesten sammen som om han skal blåse ut et lys langsomt. Da øker trykket i bronkiolene, som dermed bedre motstår trykket utenfra. 41

43 KROPPSSTILLINGER Når det er tungt er stillingen viktig for pasienten. Det kan være både sittestilling og liggestilling, og han kan trenge hjelp. Sittestilling. Det kan ofte oppfattes lettere hvis man får sitte lett foroverbøyd og støtte armene på et bord i passe høyde. Det kan være greit å legge en pute på dette bordet, for å hvile albuer og evt. hodet på. Mange syns også det er greit å stå foroverbøyd på samme måte. Sengeleie. Flatt ryggleie er den klart tyngste stillingen for tungt respirasjonsarbeid. leie fungerer best for mange lungesyke. Noen kan ha en "godside" hvor de puster bedre. Det kan skyldes forskjellige forhold i lungene, og kan være reelt nok. Høyt ryggleie (toraksleie) kan være det klart beste leiet ved besværet respirasjon. Da hever man hjertebrettet, og hvis det er mulig senker man også fotenden. Det er viktig at pasienten sitter høyt nok oppe i sengen. Ofte opplever man så at pasienten glir ned i fotenden og ender med et håpløst, sammensunket leie. Hvis pasienten trenger hjelp til å komme seg opp igjen så vil dette fungere dårlig hjemme. Kanskje vil det da være bedre med en godstol hvor ryggen kan legges bakover og beina heves. Slik kan putene legges ved toraksleie 42

44 DIRIGERING AV PASIENTENS PUST Det kan være til hjelp at man som hjelper dirigerer pasientens pustemønster. Det forutsetter at man greier å beholde roen selv, og ta hensyn til noen viktige faktorer: Bruk deg selv/ din egen kropp som hjelpemiddel. Vær bevisst på at mimikk, stemme og kroppsholdning er minst like viktig som ordene du sier. Forklar og vis. Se pasienten i øynene, og vær til stede i øyeblikket og fellesskapet mellom dere to. Hjelp på den måten pasienten til å stenge ute forstyrrende faktorer omkring dere. Pust inn, hold pusten i et lite sekund, og pust rolig ut. La overgangene være myke. La pasienten få tid til å puste ut. Husk at det er utpusten som er problemet. Hvis man som hjelper ikke greier å være rolig nok, og ikke lar ham fullføre utpust, så vil han ikke ha nytte av dine anstrengelser. Pasientens utrygghet øker ved at han ikke mestrer det du forsøker å hjelpe med. Altså, ikke forsøk å dirigere pasientens pustemønster før du er trygg nok i situasjonen selv. EGENBEHANDLING Noen KOLS-pasienter har avtale med sin fastlege eller lungespesialist om å starte behandling selv ved forverringer. De har medisiner hjemme, og et klart regime for hva de skal ta. De får dermed startet tidlig, og unngår å bli så dårlig. Kanskje kan de slippe noen sykehusinnleggelser på denne måten. Medisinene de tar er som regel: Prednisolon 40mg i 10 dager, før bråseponering. Noen trapper ned gradvis, og noen har også en liten vedlikeholdsdose på f.eks. 5 mg til vanlig. Antibiotika, ofte Klacid OD, en til to tabletter daglig i 7-14 dager. 43

45 NÅR RINGE LEGE? For pasienter med langkommen KOLS kan det være viktig å reagere før det blir for alvorlig. Forverringer kan bli en kamp på liv og død i sykehusets overvåkningsavdelinger. Mange pasienter kjenner på små tegn før vi egentlig kan observere eller måle noe. Det kan være stikkinger i brystet, kuldefølelse over ryggen, udefinerbar uggen form, osv. Det kan være både riktig og viktig å lytte til dette. Det finnes ingen klare regler for når man skal kontakte lege. Det blir en vurdering i hvert enkelt tilfelle. Av og til må man ta vurderingen selv, men ofte tar man den sammen med pasient og pårørende. Vurder: Hvordan føler pasienten seg? Verre enn normalt? Respirasjon. Frekvens, dybde, lyd. Overflatisk respirasjon med høy frekvens i hvile skal få oss til å reagere. Anpusten eller tungpust? Anpusten er normalt, det blir vi av fysisk aktivitet, og det går over ved hvile. Tungpust er mer et sykdomstegn, som forverres ved forverring. Sirkulasjon. Infeksjonstegn? Hjertefunksjon? Hudfarge Slim Bruk av hjelpemuskler? Det essensielle er å få tak i om situasjonen er forverret eller som vanlig. Mange KOLSsyke er svært tungpust til vanlig også. De kan videre ha dårlig hudfarge, pipende respirasjon, hovne bein og seigt slim uten at det handler om en forverrelse. Det er lurt å venne seg til å observere disse tegnene til vanlig, når man møter pasienten i det daglige. Da er man bedre rustet til å vurdere når forverringen er på vei! 44

46 3.0. RØYKESLUTT De aller fleste som røyker vet at det ikke er bra for helsen og at det er mye å hente helsemessig (og økonomisk) på å slutte å røyke. Til tross for dette, opplever mange at det kan være svært vanskelig å slutte å røyke selv om man vil. Det å slutte å røyke er ikke lett, det er mange faktorer som spiller inn. Men først og fremst må den som røyker ønske å slutte, man må være motivert. Den viktigste grunnen til at røykere ønsker å slutte er pga helsen. Det er så mange som 80 % som sier dette. Den samme grunnen blir oppgitt når man spør folk som allerede har sluttet. Og det er ikke så rart. Hvis man legger sammen alle alvorlige sykdommer og helseskader som røyking kan forårsake, blir listen lang. Derfor kan det å fokusere på helsegevinsten og forlenget leve tid være en stor motivasjons faktor når en skal slutte å røyke. Det å erkjenne at det er en vanskelig og hard jobb er også viktig. Kroppen blir jo som kjent avhengig av nikotin. Nikotin fester seg til mottakere som finnes i hele hjernen, og frisetter stoffer som gjør at man tenker og konsentrerer seg bedre. Det frisettes dopamin som er et stoff som har med velbehag å gjøre. I tilegg demper nikotin stress, angst og gir røykeren noe å gjøre med hendene. Dette er ting som kroppen ikke vil gi på så lett slik at det kanskje ikke er nok med å bare bestemme seg for det, man trenger kanskje hjelp i form av medikamenter, gruppeterapi og lignende. For oss sykepleiere er det viktig å støtte opp om de som vil slutte, gi råd og veiledning, gi tips om hjelpemidler og bakke de opp. Få dem til å kontakte fastlegen, røykeslutt kurs eller annet som finnes i kommunen som kan være med å hjelpe de til å greie målet de har satt seg. 45

47 Kontakt lege dersom du ønsker å slutte Fastlegen kan gi gode råd om hvilke hjelpemidler og behandling som kan være riktig å bruke når en skal slutte å røyke. Har man bestemt seg for å slutte å røyke er det lurt å få seg en time der for å få råd og veiledning om hvordan en kan gå fram og hvilke hjelpemidler det kan være lurt å ta i bruk. Det er også en ekstra motivasjonsfaktor at fastlegen vet at man prøver å slutte, og at han følger opp om man greier det. Fastlegen kan også evt. henvise til røykeslutt-kurs, røykeslutt-grupper eller lignende der en bor. De aller fleste som endelig lykkes i å slutte har tidligere forsøkt fem til seks ganger uten å lykkes. Kun fem til ti prosent klarer å slutte helt på egen hånd uten bruk av hjelpemidler. Legemidler til hjelp ved røykeslutt Hjelpemidler som nikotinplaster og tyggegummi, og reseptbelagte legemidler for røykeslutt øker sjansen for å lykkes. Disse hjelpemidlene demper røyksuget og abstinenssymptomene, og kan være med å avgjøre om en greier å slutte eller ikke. Statistikk viser at 6400 mennesker dør hvert år i Norge av røyking og mennesker dør av passiv røyking. Død som følge av KOLS er 14 ganger høyere hos røykere enn for personer som aldri har røykt. 46

48 3.1. TIPS OG RÅD OM RØYKESLUTT 1. Bruk god tid på å motivere deg. Man blir nikotivavhengig etter noen sigaretter men avvenningen tar tid. 2. Planlegg å slutte på en bestemt dag. Merk av dagen på kalenderen 3. Sett opp en liste med fordeler og ulemper ved å slutte. Konsentere deg om fordelene. 4. Hvis du skal bruke legemidler som for eksempel Champix eller Zyban som hjelpemiddel for å slutte, få resept av legen i god tid og begynn å bruke det 8-10 dager før sluttdagen. 5. Hvis du skal bruke nikotinpreparater, kjøp inn o g prøv ulike typer (plaster, tyggegummi, sugetabletter) til du finner ut hvilken kombinasjon som passer best for deg. 6. Fortell deg selv at du ikke har sluttet for alltid. Du tar en pause inntil l du eventuelt velger å starte igjen. 7. En beslutning om å starte igjen vil være vanskelig hvis du kaster bort alle sigaretter, og må i butikken for å kjøpe mer røyk. Av professor/overlege Serena Tonstad avdeling for preventiv kardiologi, Ullevål Universitetsykehus 47

49 Råd om røyksug Hold deg i aktivitet Ta gjerne opp en gammel hobby eller hold på med husmaling og lignende i fritiden. Gå en liten tur Ta et glass vann og gå en tur i korridoren, stopp opp og snakk men den kollega Se på klokken, røyksuget blir dempet etter hvert, vanligvis i løpet av 5 min. Pust dypt og rolig Slapp av, ta en kort drømmereise (uten røyk!) feks. Drøm om hvilken belønning du skal gi deg selv Snakk med eks-røykere for å høre om deres erfaringer. Ha noe å tygge på: feks. Vanlig tyggegummi, gulrot, agurk osv. Ikke sett deg ned etter gode måltider Ikke gå ut med gode venner hvis du ikke har planlagt hvordan du skal takle situasjonen. Var litt asosial; etter få uker kan du leve som normalt igjen! Av Professor/Overlege Serena Tonstad Avdeling for preventiv kardiologi, Ullevål Universitetssykehus 48

50 3.2. HVA SKJER MED KROPPEN VED RØYKESLUTT Når en slutter å røyke, setter kroppen i gang med et fantastisk reparasjonsarbeid for å rette opp skadene av røykingen. Noen prosesser settes i gang med en gang og man merker forskjeller mens andre tar det mye lenger tid før at man kan merke gevinsten av å røyke. Dette er noe man kan oppleve med en gang en stumper røyken: Etter bare 20 minutter Blodtrykket og pulsen synker til ditt vanlige nivå. Hos røykere går nemlig både blodtrykket og pulsen opp. Det gjør at hjertet må slå opptil flere slag i døgnet, og risikoen for hjertesykdommer øker kraftig. Etter 8 timer Blodet har allerede fått tilbake sin fulle evne til å frakte oksygen, fordi nivået av nikotin og karbonmonoksid i blodet er halvert. Nå er mengden av oksygen i blodårene slik som den skal være. Etter 1 døgn Karbonmonoksidet fra røykingen er ute av kroppen. Lungene begynner å rense ut slaggstoffer og belegg som stammer fra røykingen. Du kan oppleve at du hoster mer enn før, men det er bare et tegn på at lungene og halsen renser seg. Etter 2 døgn Nå er det ikke mer nikotin igjen i kroppen. Og luktesansen er blitt mye bedre. Smakssansen også. På tide å teste det ut på yndlingsretten din! Etter 3 døgn Pusten begynner å føles lettere. De små rørene i lungene begynner å slappe av. Du har mer energi, og merker godt at det er blitt lettere å puste. Etter 2-12 uker Blodsirkulasjonen er betydelig forbedret. Du orker mer, og føler deg rett og slett i bedre form. Disse tegnene viser hvordan kroppen din går løs på oppgaven med å reparere seg selv, straks du slutter. Et imponerende arbeid som, hvis det får lov å fortsette, vil gi deg store og varige helsegevinster. Og dette er ting du lett kan merke selv. Når du forteller legen din at du har tenkt å slutte, kan han si mer om både de kortsiktige og langsiktige helsegevinstene og om hvordan du kan gjøre det mindre ubehagelig å slutte. Sånn at du slipper å grue deg. Referanser:US Surgeon General (1990) The health benefits of smoking cessation: A report of the Surgeon General. US Department of Health and Human Services. 49

51 Hva skjer på lang sikt? De fleste som slutter å røyke tenker på at de kan få kreft, hjertesykdommer, kols og lungeemfysem. Alvorlige sykdommer som gjør at livet kan bli forkortet med mange år. I tillegg er mange klar over de andre sykdommene som gjør at livet kan bli vesentlig dårligere også, både i kvalitet og innhold. Her kommer den gode nyheten! Det er nemlig ingen tvil! Fra det øyeblikket du slutter å røyke, synker risikoen for å få disse sykdommene drastisk. - Hvis du slutter når du er 35 år, vil du leve i gjennomsnitt 7 år lenger enn dem som fortsetter måneder etter at du har sluttet er risikoen for å dø av en røykerelatert sykdom sunket til det halve. - Etter 10 år har du halvert risikoen for å få lungekreft. - Etter 15 år vil risikoen for å få en hjertesykdom være omtrent den samme som hvis du aldri hadde røkt. Referanser:US Surgeon General (1990) The health benefits of smoking cessation: A report of the Surgeon General. US Department of Health and Human Services. Dette er noen av de mange helsegevinstene man får ved å slutte. Men, det tar tid før resultatene vises. Derfor må den som slutter være tålmodig. Å slutte å røyke er en investering i fremtiden. 50

52 4.0. INNHALASJONSMEDISIN 4.1. INNDELING, FARGEKODER OG REKKEFØLGE Korttidsvirkende bronkodillatorer ( 2-stimulatorer) Bricanyl Ventoline Salbuvent Airomir Berotec Buventol Langtidsvirkende bronkodillatorer ( 2-stimulator) Oxis Serevent Foradil Betennelsesdempende preparater (steroider) Pulmicort Flutide Aerobec Kombinasjonspreparater (langtidsvirkende 2-stimulator/steroider) Symbicort Seretide 51

53 Ventoline, Bricanyl, Salbuvent, Airomir, Berotec, Buventol. Korttidsvirkende bronkodillatorer ( 2-stimulatorer) Anfallsmedisin. Virker i løpet av få minutter, og varer i minst 4 timer. Kan også brukes fast 3-4 ganger daglig Serevent Langtidsvirkende bronkodillator ( 2- stimulator) Forebyggende. Virker etter minutter, og varer i minst 12 timer. Må tas regelmessig 2 ganger daglig, også i symptomfrie perioder. Oxis Langtidsvirkende bronkodillator ( 2- stimulator) Forebyggende, men også godkjent som anfallsmedisin. Virker etter 1-3 minutter og varer i minst 12 timer. Doseres 1-2 ganger daglig som vedlikeholdsdose. Pulmicort, Flutide, Aerobec Betennelsesdempende preparater (steroider) Kan se forbedring etter 24 timer, men full effekt etter 1-2, evt. flere ukers behandling. Doseres 2 ganger daglig. Ved forverringer kan det være greit å fordele døgndosen på 3-4. Skal ikke bråseponeres. Skyll munnen etter dosen for å forebygge sopp i munnhule og svelg. Seretide Kombinasjonspreparat (langtidsvirkende 2-stimulator/steroider) Er en blanding av Serevent og Flutide. Man skal altså ikke bruke noen av de preparatene samtidig med Seretide. Doseres 1-2 ganger daglig. Må brukes regelmessig, også i symptomfrie perioder. Skal ikke bråseponeres. Skal ikke brukes til anfallsbehandlig. Symbicort Kombinasjonspreparat (langtidsvirkende 2-stimulator/steroider) Er en blanding av Oxis og Pulmicort. Man skal altså ikke bruke noen av de preparatene samtidig med Symbicort. Doseres 2 ganger daglig, men kan også brukes ved behov, inntil 8-12 ganger daglig. Atrovent Antikolinerg bronkodillator Dosering på spray: 2 inhalasjoner 3-4 ganger daglig. Det bør gå 5 minutter mellom inhalasjonene. Max døgndose 12 inhalasjoner. Spiriva Antikolinerg bronkodillator Langtidsvirkende/ forebyggende. En kapsel i HandiHaler hver dag til samme tid. Må ikke brukes sammen med Atrovent. Dosering på Inhalator Ingelheim: 1 kapsel 3-4 ganger daglig. Max døgndose 6 kapsler. Virker etter 15 minutter og varer opptil 6 timer. 52

54 REKKEFØLGE PÅ INHALASJONSMEDISINENE Rekkefølgen av Inhalasjonsmedisinene er ikke likegyldig. Det kan variere en del hvilke medisiner de forskjellige pasientene har. Det er derfor ikke mulig å sette opp en bestemt rekkefølge som gjelder for alle. Det er likevel noen grunnregler: Korttidsvirkende 2-stimulator (blå) er den som virker raskest, og skal derfor alltid tas først. Vent 3-5 minutter før neste inhalasjon. Da har man fått åpnet de øvre luftveiene slik at de forebyggende medikamentene kommer godt ned i lungene og sprer seg utover hele lungeflatene. En god regel er også å ta alt som har med steroider å gjøre sist. Eks. 1: 1 Ventoline 2 Serevent 2 Flutide Eks. 2: 1 Bricanyl 2 Pulmicort Eks. 3: 1 Oxis 2 Pulmicort Eks. 4: Seretide Eks. 5: 1 Bricanyl /Ventoline 2 Spiriva 53

55 4.2. TURBOHALER Medikamenter På Turbohaler får man Bricanyl, Oxis, Pulmicort og Symbicort 54

56 Bruksanvisning: 1. Skru av beskyttelseshylsen. 2. Hold inhalatoren loddrett med dreieskiven vendt nedover som vist på bildet. Vri dreieskiven først i én retning så langt det går og deretter tilbake til utgangsstillingen. Inhalatoren er nå klar til bruk. 3. Pust ut. Pust aldri ut gjennom inhalatoren. Fukt kan få pulveret til å klebe. 4. Sett munnstykket mellom tennene, lukk munnen og sug inn dosen med et dypt og kraftig åndedrag. Unngå å tygge eller bite hardt i munnstykket. 5. Ta inhalatoren fra munnen før du puster ut. 6. Dersom det er foreskrevet mer enn én dose, gjenta punkt Skru beskyttelseshylsen godt på etter bruk! 8. Pulmicort/Symbicort: Skyll munnen etter dose 55

57 Viktig! Husk å vri frem dosen før hver inhalasjon. Kontroller regelmessig at det er doser igjen i inhalatoren. Når et rødt merke kommer til syne i doseindikatoren, er det ca. 20 doser igjen. Først når det røde merket har nådd den nedre kanten av doseindikatoren, er inhalatoren tom. Nytt regneverk Symbicort Turbuhaler har nå et nytt og forbedret regneverk som markerer hver tiende dose. Når der er 20 doser igjen, blir en rødmarkering synlig i vinduet, og når inhalatoren er tom, vises tallet 0 i vinduet. Hjelpemiddel Til Turbuhaler finnes det i tillegg et eget grep som settes på håndtaket for å gjøre det enklere for blant annet revmatikere å ta astmamedisinen sin. Turbuhaler er også utstyrt med blindeskrift på undersiden av bunnplaten, noe som gjør den enklere i bruk for svaksynte. Rengjøring Rengjør munnstykkets ytterside regelmessig med et mykt papir. Bruk ikke vann til rengjøringen! 56

58 4.3. DISKUS Doseindikatoren viser hvor mange doser som er igjen. De fem siste dosene kommer frem i RØDT. Ved hjelp av hendelen åpnes et lite hull inne i munnstykket. Samtidig frigjøres en dose, klar til inhalasjon. Hendelen trekker seg automatisk tilbake til utgangsposisjonen igjen når man lukker Diskus. Hvis man ved en feil trekker fram to eller flere doser før man inhalerer, får man kun i seg en dose ved inhalasjon. Hver dose inneholder smaksstoff, slik at man kjenner medisinen. Bruksanvisning: 1. Åpne 2. Klargjøre 3. Inhalere 4. Lukke 57

59 1. Åpne: Hold med en hånd rundt Diskus beskyttelseslokk med tommelgrepsiden mot deg. Legg den andre håndens tommel i tommelgrepet og skyv dette fra deg så langt det kommer, helt til du hører et klikk. 2. Klargjøre: Skyv hendelen fra deg så langt den kommer. Du har nå frigjort en dose, og Diskus er klar til bruk. 3. Inhalere: Pust først rolig helt ut (pust aldri ut gjennom Diskus). Før deretter Diskus til munnen og la leppene slutte tett inntil munnstykket. Pust dypt inn gjennom munnen. Ta Diskus fra munnen før du puster ut. 4. Lukke: Skyv tommelgrepet tilbake til utgangsposisjonen igjen til du hører et klikk. Diskus er nå klar for neste gangs bruk. Gjenta punktene 1-4 dersom du skal ta en dose til. HUSK: HOLD DISKUS LUKKET NÅR DEN IKKE ER I BRUK. PUST ALDRI UT GJENNOM DISKUS, FUKT KAN FÅ PULVERET TIL Å KLEBE SKYV HENDELEN TIL SIDE BARE NÅR DU SKAL TA MEDISIN. 58

60 4.4. INHALASJONSAEROSOL (SPRAY) Inhalasjonsaerosoler(spray) krever god inhalasjonsteknikk for å ha noen nytte. Dersom man gjør det helt riktig så havner omtrent 10% av medisinen ned i lungene, og det er mange som har dårlig inhalasjonsteknikk. Det er derfor viktig at vi som helsepersonell kan sjekke inhalasjonsteknikk jevnlig. Legemidlet ligger inni en trykkbeholder som er festet i en inhalator (av plastikk) med et munnstykke. Medikamenter på Spray Ventoline, Serevent, Flutide, Seretide, Atrovent Testing av inhalatoren 1.Når man skal bruke inhalatoren for første gang, må man sjekke at den virker. Fjern beskyttelseshetten til munnstykket ved å klemme forsiktig på sidene, og trekk den av. 2. Ryst inhalatoren godt, hold munnstykket slik at det peker fra deg og trykk 2 ganger på beholderen for å frigjøre 2 doser i luften. Dersom man ikke har brukt inhalatoren på flere dager, skal inhalatoren rystes godt og 1 dose frigjøres i luften for å være sikker på at den virker. 59

61 Bruk av inhalatoren 1. Stå eller sitt oppreist når du bruker inhalatoren. 2. Fjern beskyttelseshetten til munnstykket (som vist på det første bildet). Sjekk innsiden og utsiden av munnstykket for å forsikre deg om det er rent, og fritt for fremmedlegemer. 3. Ryst inhalatoren 4 eller 5 ganger slik at innholdet i beholderen blandes godt. 4. Hold inhalatoren loddrett med tommelen i bunnen, under munnstykket. Pust helt ut, så lenge du synes det er behagelig. 5. Plasér munnstykket i munnen mellom tennene, og lukk leppene rundt. Ikke bit. 60

62 6. Pust inn gjennom munnen. Rett etter at du starter å puste inn, trykker du på toppen av beholderen for å frigjøre 1 dose legemiddel. Gjør dette mens du samtidig puster dypt og rolig inn. 7. Ta inhalatoren vekk fra munnen. 8. Dersom du skal ta flere doser, skal du holde inhalatoren loddrett og vente i omtrent 30 sekunder mellom hver inhalasjon. Gjenta trinnene 3 til Etter bruk må du alltid sette beskyttelseshetten på munnstykket igjen ved å trykke den på plass. De første gangene bør du øve deg foran et speil. Dersom du ser at det kommer damp fra toppen av inhalatoren eller fra munnvikene dine, bør du begynne på nytt. 61

63 Renholdsrutiner inhalasjonsaerosol For å hindre at inhalatoren din blir tett, er det viktig at den rengjøres minst én gang i uka. Slik rengjøres inhalatoren: Ta metallbeholderen ut av inhalatoren, og fjern beskyttelseshetten til munnstykket. Skyll inhalatoren grundig under rennende varmt vann. Tørk inhalatoren GRUNDIG både på innsiden og utsiden. Sett metallbeholderen tilbake i inhalatoren, og sett beskyttelseshetten på munnstykket igjen. DU MÅ IKKE LEGGE METALLBEHOLDEREN I VANN. Oppbevares ved høyst 25 ºC. Beskyttes mot frost og direkte sollys. Hvis metallbeholderen er kald ved bruk, kan virkningen bli dårligere. Trykkbeholder. Må ikke punkteres, ødelegges eller brennes selv om den er tom. 62

64 INNHALASJONSKAMMER/SPACER AeroChamber Versjoner av baybyhaler Inhalasjonsaerosoler(spray) krever god inhalasjonsteknikk for å ha noen nytte. Dersom man gjør det helt riktig så havner omtrent 10% av medisinen ned i lungene. Til barn og brukere med dårlig koordinering eller inhalasjonskraft er det derfor vanlig å bruke spray med inhalasjonskammer. Noen har den eldre utgaven, som heter Volumatic, eller forskjellige utgaver av Baybyhaler. I dag får de fleste AeroChamber, som vist på bildet, eller OptiChamber, som ser omtrent likedan ut. De finnes med munnstykke eller maske. Bruksanvisningen skal favne de fleste typer. 63

65 Bruksanvisning: 1. Stå eller sitt oppreist når du bruker spray. 2. Ryst sprayen 4 eller 5 ganger for å være sikker på at innholdet i beholderen blandes godt 3. Fjern beskyttelseshetten til munnstykket, og koble sprayen til inhalasjonskammeret 4. Plassér munnstykket i munnen mellom tennene, og lukk leppene rundt. Ikke bit. (evt. legg masken mot ansiktet så den tetter godt over nese og munn) 5. Hold sprayen loddrett med tommelen i bunnen, under munnstykket. Trykk på toppen for å frigjøre en dose. 6. Pust rolig inn og ut i inhalasjonskammeret 8-10 ganger. Hold om mulig pusten i 5-10 sek. 7. Ta den vekk fra munnen. 8. Dersom du skal ta flere doser av samme medikament, skal du vente i omtrent 30 sekunder mellom hver inhalasjon. Gjenta trinnene Dersom du skal ta flere forskjellige medikamenter skal du vente 3-5 min mellom hvert medikament. Gjenta trinnene Etter bruk må du alltid sette beskyttelseshetten på munnstykket til inhalatoren igjen ved å trykke den på plass. Renholdsrutiner for inhalasjonskammer: Inhalasjonskammeret vaskes en gang i uka. Ta av bakstykket Legg de to delene i lunkent såpevann i 15 min. Beveg litt på delene i vannet. Skyll godt Lufttørkes i stående stilling kobles sammen igjen når delene er helt tørre Det er anbefalt å bytte ut inhalasjonskammeret en til to ganger i året ved regelmessig bruk. Man får ny resept hos fastlegen. 64

66 4.5. HANDIHALER (SPIRIVA) HANDIHALER HandiHaler er en inhalator spesielt utviklet til inhalasjon av Spiriva og skal ikke brukes til andre legemidler. Inhalatoren kan brukes i inntil ett år før man må skaffe seg ny. Spiriva er en langtidsvirkende anticholinerg bronkodillator, som doseres en gang daglig, og bør tas til samme tid hver dag. Virkestoffet er det samme som i Atrovent, og man skal ikke bruke begge deler samtidig. Bruksanvisning HandiHaler 1. Beskyttelseshette 2. Munnstykke 3. Underdel 4. Knapp til å stikke hull i kapselen med 5. Kapselkammer 65

67 1. Åpne beskyttelseshetten ved å trekke den oppover. Åpne munnstykket. 2. Ta en Spiriva kapsel ut av pakningen (umiddelbart før bruk). Plasser kapselen i kammeret (5) som vist på figuren. Det spiller ingen rolle hvilken ende av kapselen som vender ned i kammeret. 3. Lukk munnstykket godt igjen til du hører et klikk. Beskyttelseshetten skal fortsatt være åpen. 4. Hold HandiHaler slik at munnstykket vender opp. Trykk den grønne knappen (4) helt inn en gang og slipp den så helt. Det er nå stukket hull i kapselen slik at pulveret kan inhaleres. 5. Pust godt ut. OBS! Det er viktig at du ikke puster ut gjennom munnstykket, da pulveret kan bli fuktig og klebe seg sammen. 66

68 6. Før HandiHaler til munnen og lukk leppene fast om munnstykket. Hold hodet opprett og trekk pusten langsomt og dypt inn, men likevel så raskt at du hører kapselen vibrere. Trekk pusten inn til lungene føles helt fulle, hold pusten så lenge det føles behagelig og ta samtidig HandiHaler bort fra munnen. Pust rolig ut etter inhalasjonen og pust deretter normalt igjen. Gjenta pkt. 5 og 6 for å tømme kapselen helt. 7. Åpne munnstykket igjen. Tøm ut den tomme kapselen og kast den. Lukk munnstykket og beskyttelseshetten før du legger fra deg din HandiHaler. Rengjøring av HandiHaler Rengjør HandiHaler 1 gang i måneden. Åpne beskyttelseshetten og munnstykket. Åpne deretter underdelen ved å løfte opp knappen (4). Skyll hele inhalatoren med varmt vann for å fjerne pulverrester. Tørk inhalatoren ved å tømme ut vann på et mykt papir og la HandiHaler deretter lufttørke med beskyttelseshetten, munnstykket og underdelen åpen. Det tar 24 timer å lufttørke inhalatoren, så rengjør den umiddelbart etter bruk slik at den er klar til neste dose. Utsiden av munnstykket kan ved behov rengjøres med et fuktig (ikke vått) mykt papir. 67

69 Hvordan kapslene tas ut av pakningen A. Del blisterarket i to ved å rive langs perforeringen. B. Hold i fliken og trekk folien tilbake inntil en kapsel er fullt synlig (gjøres umiddelbart før bruk). Trekk av folien kun for en kapsel av gangen. Hvis neste kapsel utilsiktet utsettes for luft, må denne kapselen kastes. C. Ta ut kapselen Spiriva kapsler inneholder kun en liten mengde pulver, derfor er kapselen bare delvis fylt. 68

70 RESPIMAT (SPIRIVA) Hold Respirmat vertikalt med munnstykket opp og beskyttelseshetten på. Skru den blanke delen i den retningen pilen viser til det sier klikk (ca halv omgang) Åpne beskyttelseshetten, pust godt ut, sett Respimat inn til munnen og trykk på doseutløseren samtidig som en puser godt inn. Hold pusten i ca 10 sek, før en puster ut. Sett på beskyttelses hetten. Spiriva respimat er holdbar i 3 md etter anbrudd. Den leveres med en patron med 60 doser, ( 2doser dgl.=30dager.) Respimat inhalator må kun brukes i 3 måneder og deretter kastes. Man skal altså ikke sette inn en ny patron med medisin i en brukt inhalator. 69

71 4.6. INHALATOR INGELHEIM (ATROVENT) munnstykke knapp for punktering magasin pil Når man lader Inhalator Ingelheim 6-løper lader man normalt med 6 kapsler. Dersom man velger å sette inn færre er det ikke likegyldig hvor man plasserer dem. Slik bør det gjøres ved lading med 2 kapsler. Slik bør det gjøres ved lading med 4 kapsler Lukk igjen munnstykket, punkter kapselen ved å trykke inn knappen. Dosen er frigjort. Pust ut før inhalatoren føres til munnen. Fuktigheten i utåndingsluften kan få pulveret til å klebe seg sammen. 70

72 Ta munnstykket mellom tennene og lukk med leppene. Pust rolig inn, og hold pusten så lenge det er komfortabelt. Ta inhalatoren fra munnen før du puster ut igjen. Ved forordning på to kapsler skal du vente 5 minutter før neste inhalasjon. Tøm inhalatoren når alle kapslene er brukt opp. Inhalator Ingelheim bør oppbevares i den medfølgende vesken. Kapslene er utelukkende beregnet til inhalasjon med inhalator og må ikke svelges. Det finnes 2 typer inhalatorer å velge mellom, seksløperen, som er vist ovenfor, og en enkeltløper hvor man setter i kapselen for hver dose. OBS! Vær oppmerksom på at kapslene inneholder en svært liten mengde pulver. Man vil derfor ikke alltid kjenne smaken av pulveret ved inhalasjon. Inhalatoren må rengjøres regelmessig 71

73 5.0. FORSTØVER 5.1. FORSTØVER For å få forstøver må pasienten være relativt dårlig, helst ved grad 3 4. Det er en lungespesialist ved sykehuset som kan rekvirere forstøver, mens hvis pasienten er satt på forstøver kan fastlegen skrive ut resepter på innhalasjons væsken de bruker. Forstøverapparatet omdanner inhalasjonsvæsker til en tåke av fine partikler eller dråper ved hjelp av trykkluft fra en elektrisk kompressor. Pasienten puster inn legemiddeltåken som dannes. Legemidlet kan pustes inn direkte gjennom et munnstykke eller gjennom en maske og krever ingen spesielle tekniske ferdigheter eller synkronisering. Forstøverapparater anvendes først og fremst i forbindelse med alvorlige astmaanfall. Forstøverapparater kan være et alternativ for små barn, pasienter med svært dårlig lungefunksjon eller andre som ikke kan bruke inhalasjonsaerosol eller pulverinhalator. Det finnes også forstøverapparater som benytter ultralyd for å forstøve inhalasjonsvæsken. Det er viktig å være oppmerksom på at ultralydforstøvere ikke skal brukes til forstøving av Pulmicort (budesonid) eller andre inhalasjonsglukokortikoider. Ultralydforstøvere har ikke vist å kunne danne tilstrekkelig fine partikler av Pulmicort som sikrer at legemidlet kan nå langt nok ned i luftveiene (ref. Norsk Legemiddelhåndbok 2001, T10.2) 72

74 Fylle på medikamentet Ta lokket (inspirasjonsventilen) av forstøveren. Fyll på den medikamentmengden som legen har foreskrevet, i trakten på forstøveren ovenfra. Pass på at det ikke fylles i mer medikament enn maksimalt til øverste skalastrek på forstøveren (maks. fyllvolum 8 ml). Dersom den blir for full, og det drypper medikament ut fra forstøverens underside, må alt helles ut. Begynn deretter forfra med påfylling av medikamentet Sett lokket på trakten. Montere forstøveren Forstøverne settes sammen på forskjellige måter. Men stort sett består de av en underdel, en dyse, en overdel og et munnstykke. Det som er viktig er at alle delene har sin plass og de skal passe sammen, det skal ikke være nødvendig å bruke makt for å få satt sammen forstøveren. Får man ikke de sammen må man se om det er andre muligheter for å sette de sammen, feks skal man snu noen deler andre veien eller lignende. 73

75 Slik inhalerer du Sitt avslappet og rett i ryggen Slå på kompressoren Plasser munnstykket mellom tennene, og lukk leppene rundt munnstykket, eller hold eventuelt masken over munn og nese med et lett trykk. Pust så langsomt og dypt som mulig gjennom munnstykket, eller masken. Luften som pustes ut, skal gå gjennom hhv. ekspirasjonsventilen i munnstykket (ekspirasjonsventilen åpner seg,) eller ekspirasjonsventilplaten i masken. Pust inn og ut som beskrevet ovenfor, helt til lyden fra forstøveren forandrer seg og indikerer at medikamentet er brukt opp. Kontroller om det fortsatt strømmer aerosol ut av munnstykket slik at den tydelig kan sees Avbryt behandlingen så snart aerosolen kommer ut uregelmessig. Forstøveren må byttes ut etter maksimum 2 år. PARI GmbH anbefaler å skifte ut enkelte deler på forstøveren (dyse, forbindelsesslange osv.) etter 1 år. Generell rengjøring av forstøvere: Slå av apparatet. Tørk av selve kompressoren med en fuktig klut ca en gang i uka. Forstøveren/munnstykket plukkes fra hverandre og skylles i varmt vann etter hver bruk. Sett delene til tørk før de settes sammen igjen. To dager i uka skal man plukke delene fra hverandre og vaske forstøverdelene i varmt såpevann, skyll de i rent vann etter på. Trekk slangen ut av forstøveren og demonter forstøverkammeret. Rengjør alle forstøverdelene grundig med varmt vann fra springen (ca. 40 C) og litt oppvaskmiddel i minst 5 minutter. Skyll deretter alle delene grundig under rennende varmt vann (ca. 40 C uten oppvaskmiddel). Rist ut resten av vannet. Vanndråpene forsvinner raskest ved å riste alle delene. 74

76 Mulig alternativ: rengjøring i oppvaskmaskinen Rengjør forstøveren i oppvaskmaskinen (ikke sammen med oppvasken). Sett de enkelte forstøverdelene i bestikkurven. Vaskeprogrammet skal holde minst 50 C. Sterilisering Legg de enkelte forstøverdelene i kokende vann i minst 15 min. Bruk en ren kasserolle. Påse at det er tilstrekkelig vann i kjelen for å unngå at forstøverdelene kommer i direkte kontakt med kjelebunnen. Tørking Legg de enkelte forstøverdelene på et tørt, rent og vannabsorberende underlag, å la delene bli helt tørre (minst 4 timer). Vedlikehold av forbindelsesslangen Ta slangen av forstøveren etter hver behandling, og slå på kompressoren. La kompressoren arbeide helt til luften som strømmer gjennom slangen, har fjernet eventuell fuktighet. Forbindelsesslangen skal skiftes ut hvis den er tilsmusset, og minst en gang i året. Oppbevaring Når forstøveren ikke brukes, og spesielt ved lengre opphold i behandlingen, skal den pakkes inn i et rent tøystykke som ikke loer (for eksempel et oppvaskhåndkle). Oppbevar forstøveren innpakket på et tørt og støvfritt sted 75

77 5.2. FORSTØVERMEDISINER Pasientene kan ha forskjellig medisiner de forstøver. Her er noen eksempler på de mest vanlige. (tatt fra felleskatalogen) Atrovent Boehringer Ingelheim Antikolinergikum. ATC-nr.: R03B B01 Inhalasjonsvæske: Inhaleres ved hjelp av nebulisator. Dosen tilpasses individuelt. Endosebeholderne à 1 ml fortynnes med fysiologisk saltvann til et volum på 2-4 ml eller anvendes i kombinasjon med en beta 2 -agonist. 0,125 mg/ml, 0,25 mg/ml og 0,5 mg/ml: Barn: 0,25 mg ipratropiumbromid 3-5 ganger daglig. Voksne: 0,25-0,5 mg ipratropiumbromid 3-5 ganger daglig. Tiden mellom inhalasjonene bør være minst 2 timer. Døgndoser over 1 mg til barn under 12 år eller 2 mg til voksne og barn over 12 år bør kun gis under nøye medisinsk overvåkning. Behandlingskontroll: Pasientens inhalasjonsteknikk bør kontrolleres regelmessig. Hvis dosen ikke gir den vanlige effekten eller pasientens symptomer forverres må lege kontaktes for vurdering av behandlingen. Ventoline GlaxoSmithKline Adrenergikum. ATC-nr.: R03A C02 og R03C C02 Inhalasjonsvæske: Må ikke injiseres eller svelges. Skal kun inhaleres vha. nebulisator. Den kliniske effekten hos spedbarn er usikker. 0,5 mg/ml, 1 mg/ml og 2 mg/ml: Endosebeholdere: Ferdig til bruk, men kan fortynnes med sterilt saltvann (0,9%) hvis ønskelig. Voksne: Startdose 2,5 mg ev. økende til 5 mg 1-4 ganger pr. dag etter behov. Barn: Inntil 2,5 mg 1-4 ganger pr. dag (0,05-0,15 mg/kg). 5 mg/ml: Skal fortynnes (se nedenfor), men volumet av fortynningsvæsken kan økes hvis ønskelig. Voksne: 0,5-1 ml (2,5-5 mg) fortynnes med 2-3 ml sterilt saltvann (0,9%) og inhaleres i løpet av 5-15 minutter. Behandlingen kan gis inntil 4 ganger daglig. Barn: Den vanligste dosen for barn <12 år er 0,5 ml (2,5 mg) som fortynnes med 2-4 ml sterilt saltvann (0,05-0,15 mg/kg). Behandlingen kan gis inntil 4 ganger daglig. I noen tilfeller kan det være nødvendig å øke dosen til 10 mg til voksne og 5 mg til barn. 76

78 Bricanyl Turbuhaler AstraZeneca Adrenergikum. ATC-nr.: R03A C03 Inhalasjonsvæske: Over 20 kg: 5 mg (2 ml, 1 endosebeholder) inhaleres inntil 4 ganger pr. døgn. Under 20 kg: 2,5 mg (1 ml, ½ endosebeholder) inhaleres inntil 4 ganger pr. døgn. Dersom hele dosen ikke brukes på en gang, kan resten oppbevares i forstøverapparatet inntil 24 timer. Bricanyl inhalasjonsvæske til forstøvning skal brukes i forstøverapparat med eller uten assistert ventilasjon ved akutte eller subakutte forstyrrelser hvor konvensjonelle inhalatorer er utilstrekkelige og i vedlikeholdsbehandling ved alvorlige bronkoobstruktive tilstander Pulmicort AstraZeneca Kortikosteroid. ATC-nr.: R03B A02 INHALASJONSVÆSKE 0,125 mg/ml, 0,25 mg/ml og 0,5 mg/ml: Indikasjoner: Bronkialastma, når tilstanden ikke kan holdes under kontroll av korttidsvirkende bronkolytika brukt ved behov. Dosering: Doseringen er individuell. Sykdomskontroll med laveste effektive dose bør alltid etterstrebes. Barn: <8 år: 0,25-0,5 mg 1-2 ganger daglig. I enkelte tilfeller kan dosen økes til 1 mg 1-2 ganger daglig. >8 år: 0,25-0,5 mg 2 ganger daglig. I enkelte tilfeller kan dosen økes til 1 mg 2 ganger daglig. Voksne: 0,5-1 mg 2 ganger daglig. Dosen kan ved behov økes. Mucomyst BioPhausia T INHALASJONSVÆSKE 200 mg/ml: Indikasjoner: Luftveislidelser med patologisk slimdannelse, f.eks. cystisk fibrose, atelektase. Under og etter narkose ved postoperative lungekomplikasjoner, behandling etter trakeotomi, torakalt trauma, og diagnostiske undersøkelser av bronkiene. Dosering: Som mukolytikum: 1-3 ml inhaleres via forstøverapparat 3-4 ganger daglig. Når ca. ¾ av dosen er brukt, fortynnes resterende mengde med like meget, f.eks. fysiologisk saltvann i forstøverapparatet, for å unngå konsentrasjonsøkning. Kan blandes med bronkodilaterende inhalasjonsvæsker, f.eks. Bricanyl. Ved direkte instillasjon (f.eks. etter trakeotomi) gis 1-2 ml med intervaller på 1-4 timer, kan ev. fortynnes med like meget fysiologisk saltvann.. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Virker ved å senke viskositeten av seigt sekret. Mukolytisk effekt inntrer etter ca. 1 minutt og er maks. etter 5-10 minutter. 77

79 5.3. FORSTØVERAPPARATER Forstøverapparater finnes i mange varianter, men kan deles inn i visse hovedtyper: Jet forstøverne bruker luftstrøm til å knuse medikamentdråpene til respirable partikler. Jet forstøvere består av en kompressor (eks Porta Neb, Pari Boy, Freeway Lite, CR60) og en forstøver (eks stream, Ventstream, pari LC). Tiden forstøvningen tar og hvor stor andel respirable partikler (under 5 my) man får avhenger av luftstrømshastigheten (flow) som genereres av kompressoren. De svakere kompressorer gir ca 4-6 liter/min og passer til forstøvning av luftveisutvidende medikament blandet med saltvann. De kraftigere kompressorer gir 8 liter/min og kan forstøve alle typer inhalasjonsmedisiner (luftveisutvidende, inhalasjonssteroider (Pulmicort), antibiotika (Nebcina, Tobi, Promixin). Det finnes portable forstøverapparater som kan gå på batteri og sigaretttenner i bil. Disse tilhører de svakere kompressorene og brukes primært til luftveisutvidende medisin. Kun unntaksvis til inhalasjonssteroider (Freeway Lite). Selve forstøverdelen er der dosen helles oppi og hvor selve knusingen av partikler foregår. Det finnes forskjellige typer av disse også. Fra MedicAid er det stream og Ventstream som kobles opp mot henholdsvis Porta Neb, Freeway Lite eller CR60. Pari forstøverapparatene har egne forstøvere, det er pari LC-plus, pari LC-sprint, pari LCstar2og pari LC d. Det finnes også forskjellige masker og munnstykker tilpasset forskjellige alderstrinn og behov. Eksempler på forstøvere: Pari boy mobile er en forstøver man kan ta med seg på reiser. Den går på batteri og kan lades opp via 12v bil lader. Kan brukes til 6-7 innhalasjoner med 2,5ml væske før den må lades. 78

80 Freeway elite behøver ikke periodisk vedlikehold utover filterskift, som brukeren utfører selv. Filteret byttes ved misfarging eller minst 2 ganger per år. Freeway elite kan tørkes av med en fuktig klut og plasten er bestandig mot vanlige rengjøringsmidler. Det er viktig at forstøverbegeret renholdes i henhold til begerets bruksanvisning. Porta-neb behøver ikke periodisk vedlikehold utover filterskift, som brukeren utfører selv. Filteret byttes ved misfarging eller minst 2 ganger per år. Porta-neb kan tørkes av med en fuktig klut og plasten er bestandig mot vanlige rengjøringsmidler. Det er viktig at forstøverbegeret renholdes i henhold til begerets bruksanvisning. Inhalasjonsapparat PARI Boy SX Dette er klassikeren, rask og variabel. Inhalasjonsapparat for de nedre luftveiene for pasienter f.o.m. 4 år, med ekstrautstyr. 79

81 Det er flere forskjellig forstøvere/munnstykker som man kan ha, de fungerer stort sett på samme måten men kan ha litt forskjellig bruksområder. Det kan være at de kan forstøves til forskjellig medisin og forskjell på hvor lang tid det tar å forstøve medisinen. Her er eksempler på noen forstøverkammer: pari LC-plus, pari LC- star2, pari LC-d, sidestream og ventstream. Renhold: Forstøverapparatet tørkes av med en fuktig klut en gang i uka. Munnstykket skylles i rent vann etter hver bruk og vaskes i såpevann to ganger i uka. 80

82 Aeroneb Go forstøverapparat bruker elektronisk mikropumpe for å lage aerosol. Systemet består av forstøverbeger (mikropumpen), batteripakke og nettadapter. Aeroneb Go er liten, lett og tilnærmet lydløs. Forstøverdelen består kun av tre deler som er lett å demontere/montere for rengjøring. Den er lett å ta med seg. Den veier lite og tar lite plass. Vedlikehold og rengjøring: Utover daglig renhold har ikke Aeroneb Go behov for periodisk vedlikehold. Dersom det tar mer enn 10 min. å forstøve 2,5 ml etter rengjøring, må begeret byttes. Normalt varer begeret i ca 1 år. Rengjøringsprosedyre Etter hver bruk: - Demonter og skyll delene i varmt, rennende vann. Daglig: - Demonter og vask alle delene i varmt, rennende vann tilsatt litt oppvaskmiddel. - Skyll delene i rent vann og la dem lufttørke. Ønskes ytterlig rengjøring, kan forstøverenheten og munnstykket kokes i 5-10 min. Dersom begeret er gått tett, kan man bruke en eddik oppløsning (1 del 7% eddik og 3 deler varmt vann). La delene ligge i løsningen i 30 min. Skyll godt og la delene lufttørke. Det kan også benyttes medisinsk desinfeksjonsmiddel (Perasafe). Følg middelets bruksanvisning og skyll godt etterpå. Produsent: Aerogen 81

83 6.0. OKSYGENBEHANDLING 6.1. OKSYGENBEHANDLING Oksygen (O2) er et legemiddel og forordnes av lege. Vi forholder oss til det forordnede antall liter/minutt. Hvem får oksygen hjemme? I all hovedsak KOLS-pasienter, men også mennesker med lungefibrose, lungekreft, nevrologiske lidelser, Cystisk fibrose, Svær kyfoskoliose, f.eks. ved poliosequele, og hjertelidelser kan på et eller annet tidspunkt få bruk for oksygen hjemme. Hvem kan forordne Oksygen? Det er kun spesialister som kan forordne og bestille oksygenbehandling og utstyr. Det er klare regler for når det er indikasjon, knyttet til blodgassverdier i en stabil sykdomsfase. Vurderingen må gjøres på sykehus. LTOT, langtids oksygenterapi De fleste som får O2 hjemme skal i prinsippet bruke det hele tiden (Langtids oksygenterapi, forkortet til LTOT). Det er gjort studier som viser at det ved bruk i mer enn timer/døgn gir bedre livskvalitet og forlenget overlevelse. LTOT-brukerne er utredet med blodgasser for å finne ut hvor mye O2 de trenger, men også hvor mye de tåler. Innstillingen kan for enkelte være en hårfin balansegang mellom for lav oksygenering på den ene siden, og for høye blodverdier med CO2 (karbondioksid) med fare for CO2- narkose på den andre. Det kan altså være potensielt farlig å justere på innstillingene uten ny forordning og oppfølging med blodgasser. 82

84 Oksygen i aktivitet Noen brukere trenger likevel litt mer O2 for å være i aktivitet. Det går bra fordi man ved anstrengelse puster dypere, og dermed får luftet ut CO2 bedre. O2 i aktivitet må også være en legeforordning. Brukerne er utredet med gangtester som viser store fall i O2-metning ved gange på flat mark. Det er klare forordninger på antall liter/min, og det forutsettes at enten brukeren selv, eller helsepersonell er påpasselig med å justere både opp og ned. Man skrur da opp i det brukeren begynner på mer anstrengende aktivitet, og skrur ned umiddelbart etterpå. Noen få har ikke dårlige nok blodgasser til at det er indikasjon for LTOT, men kan likevel ha oksygen for bruk i aktivitet. Disse er også utredet med gangtester og har klare forordninger på antall liter/min. Slik forordning er noe omstridt, men brukes fortsatt av og til. 83

85 Fukting: En del oksygenbrukere får plager med tørre irriterte slimhinner i nese og svelg. Da kan det hjelpe med fukting. Fukting brukes kun ved flow over 3L/min, og bare når det er et uttrykt eller observerbart behov. Ved mindre flow mener man at fuktingen ikke har effekt. Fuktekolben kan dessuten lett bli kolonisert med patogene bakterier ved mangelfullt renhold. (for renhold, se vedlikeholdsrutiner) Det er derfor greit å unngå unødvendig bruk av fukting. Ved opplevd tørrhet på lavere flow kan vil anbefale saltvanns-nesespray. Det finnes også munnsprayer tilpasset munntørrhet. OBS: Ved fukting skal ikke langslangen være mer enn 7 meter. Alle O2-brukere får to langslanger, en på 15 meter og en på 7 meter. De får som regel også fukteflaske. Hvis det mangler er det bare å ta kontakt med: Reko as. på Steinkjer (kjører ut oksygen og utstyr) tlf: , eller Med.tekn.avd. St.Olavs hospital (leverer ut utstyr) tlf Ikke start opp med fukting uten at det er gjennomtenkt, eller blir evaluert. Det er så fort gjort at midlertidige løsninger blir varige fordi ingen vet hvem som startet opp! Her er dokumentasjon et nøkkelord. 84

86 Forsiktighetsregler: O2-utstyr må aldri tildekkes. Gå aldri fra nesekateter i seng eller andre møbler og klær mens oksygenkilden står på. Tekstiler mettes voldsomt opp, og brannfaren øker betraktelig. God lufting og lite støv! O2-utstyr skal stå 20 cm fra alt av vegger, møbler ol. Aldri i et lite kott, og helst ikke i et lite rom med mye tekstiler. Sikkerhetssone på 2 meter fra åpen ild og varmeelement til alt av O2-utstyr og slanger, inkludert nesekateteret. OBS: ved vedfyring er man mye nærmere når man legger i ovnen. Levende lys er det tryggest å unngå helt. Vær også bevisst i forhold til varmeovner, brødristere, hårfønere, strykjern o.l. Hjelp brukeren å finne trygge rutiner. Tanker med flytende O2 bør stå i nærheten av en utgangsdør eller verandadør, og brannvesenet bør vite om det. Slike tanker utgjør en ekstra eksplosjonsfare ved brann. (Konsentratoren lagrer ikke O2 på samme måte, og er mer harmløs i forhold til brann.) Bruk aldri olje, vaselin eller andre fettstoffer i nærheten av gass under trykk, altså f.eks. på gjenger og brytere i toppen av O2-kolber. 85

87 6.2. KONSENTRATOR Oksygenkonsentratoren er den vanligste O2-kilden hos hjemmebrukere. Den filtrerer oksygen fra romluft. Når vi slår den av eller ved strømbrudd kuttes O2-tilførselen umiddelbart. Det gjør den trygg ved brann, men sårbar ved strømbrudd. Konsentratoren skal stå 20cm fra vegger eller møbler, og ikke oppå tepper e.l. Hvis brukeren plages med støy fra konsentratoren kan man se på muligheten for å sette den i et tilstøtende rom, for slangen er lang. Det kan også hjelpe å sette den på et sitteunderlag i isopor. Det er i så fall viktig at alle fire hjul står på underlaget, slik at konsentratoren er godt balansert. Pass på at slangen i minst mulig grad blir snublefelle. Må den krysse en gang eller et mye trafikkert gulv kan det være en tanke å teipe slangen fast i gulvet. Noen opererer også med flere slanger, slik at de kan ligge litt permanent bak møbler, under matter, teipet til gulvet, eller rett og slett gjennom vegger i borede hull. Dette kommer jo også an på hvor mobil man er, hvor langvarig O2-behandlingen forventes å bli, om man greier å håndtere flere slanger osv. NB: kula på dosemanometeret skal ligge midt på den aktuelle streken. 86

88 Vedlikeholdsrutiner for konsentrator i hjemmet For konsentratorer med svart synlig filter på baksiden: Filter vaskes i mildt Zalo-vann en gang i uka og legges til tørk. Nytt filter settes inn. (Det kan evt. støvsuges.) Tørk samtidig støv av konsentratoren. For blå konsentrator med skjult filter: Ta av deksel på baksiden og støvsug filter en gang hver uke. Ved fukting vaskes flasken hver dag i Zalo. Skylles godt og fylles med rent springvann. Nesekateter skiftes en gang i måneden, eller oftere ved behov. (Nesekateteret kan brukes i dusjen og tørkes etterpå uten at man må skifte det av den grunn) Langslangen skiftes en gang i året, eller to ganger i året ved bruk av fukting Vedlikeholdsrutiner for konsentrator i institusjon For konsentratorer med svart synlig filter på baksiden: Filter vaskes i mildt Zalo-vann en gang i uka og legges til tørk. Nytt filter settes inn. (Det kan evt. støvsuges.) Tørk samtidig støv av konsentratoren. For blå konsentrator med skjult filter: Ta av deksel på baksiden og støvsug filter en gang hver uke. Ved fukting byttes flaske hver dag, og den vaskes i dekontaminator. Ny flaske fylles så med Sterilt vann til påmerket nivå. Bruk aldri NaCl! Da blir det avleiringer av salt i utstyret. Slanger og nesekateter kastes mellom hver pasient, men mellomstykket kan vaskes og brukes på nytt. Pass også på at nippelen hvor slangen festes til konsentratoren ikke kastes. Nesekateter skiftes en gang i måneden, eller oftere ved behov. (Nesekateteret kan brukes i dusjen og tørkes etterpå uten at man må skifte det av den grunn) Ved bruk til en og samme pasient skiftes langslangen en gang i året, eller to ganger i året ved bruk av fukting. 87

89 6.3. BÆRBARE OKSYGENKOLBER MED BESPARER Mange har bærbart utstyr til bruk i aktivitet. Det finnes flere løsninger på markedet, men det er for tiden bare EasyPuls5 som deles ut til bruk på gass under trykk. Dette er rett og slett en veldig mye bedre løsning enn de eldre utgavene, særlig på brukervennlighet. Hvis man møter brukere med eldre systemer bør man anbefale dem å skaffe seg dette nye. EasyPulse5 skrues på toppen på flaskene, og er både regulator og besparer. Besparerfunksjonen betyr at det i EasyPuls5 registreres et undertrykk i nesekateteret hver gang brukeren begynner på et innpust. Da frigjøres en dose O2 som passer til et innpust. Det frigjøres ikke mer O2 før neste innpust begynner. Dette er en svært besparende løsning, som gjør at en flaske kan vare i mange timer. Vi stiller inn flow ved å vri på den øverste ringen. Dosering fra 0-4L/min, samt 2L/min kontinuerlig. EasyPuls5 med grønne detaljer som her passer til de lange tynne Impulse-flaskenede. Til de litt "lubne" Vagabond-flaskene er EasyPuls5 hvit. Flaskestørrelsen er den samme. Det er også manometer og bryter. Forskjellen ligger normalt i hvor brukeren har fått tilpasset utstyret. St.Olavs bruker Impulse og Levanger Vagabond. 88

90 Manometeret viser trykket på flaska, altså hvor mye som er igjen. På grønt er det fullt og på rødt er det tomt. Det er lurt å skifte flaske før det er helt tomt, for å unngå undertrykk i flaska, og at den dermed kan trekke til seg støv og fuktighet. Flaskene har en bryter for å skru opp og igjen. Bryteren er som regel svart eller hvit. Den må åpnes og lukkes for hver gang utstyret skal brukes. Når man åpner skrur man ca. en omgang mot seg når man holder flaska med manometret mot seg. For å skru igjen må man skru til det stopper. NB: ikke bruk makt! 89

91 Flaskebytte: Når flaska er tom må den byttes. Først må man skru EasyPuls5 av flaska. Den sitter fast p.g.a. trykket. Ikke bruk verktøy! Les veiledningen nedenfor: Skru igjen bryteren på flaska Sett EasyPulse5 på 2L/min kontinuerlig flow Da hører man at flaska tømmer seg for gass. Vent til det blir stille, sett innstillingen på 0, og skru av EasyPuls5. Den skal nå sitte løst. Fulle flasker har en engangs plastforsegling over koblingen. Ta av denne, og skru fast EasyPulse5 på den nye flaska. Ikke bruk makt! Åpne bryteren på den nye flaska og sjekk at systemet er tett. Er det lekkasje kan det være slitt pakning inne i koblingen på EasyPuls5. Denne pakningen kalles o-ring, og kan bestilles hos Reko på tlf: Eller med.tekn.avd. St.Olavs Hospital tlf Hvor lenge varer en flaske? Med en dosering på 2L/min på besparer varer en flaske ca. 8 timer, litt avhengig av pustefrekvens. Til sammenligning tømmes flaska på under to timer på 2L/min kontinuerlig flow. Bestilling av flasker: En del brukere har fast bestilling på et visst antall flasker hver uke, andre ringer dagen før leveranse på tlf: for å bestille riktig antall. Reko as. på Steinkjer kjører ut O2 hver tirsdag til hele Værnesregion. 90

92 6.4. KONSENTRATOR MED FLASKEFYLLING Konsentratorer som fyller bærbare flasker har eksistert på markedet en tid, men det er fortsatt få som bruker dem. De er svært kostbare i innkjøp. Det finnes flere løsninger, men her vises den som oftest brukes her i regionen, Homefill ll, brukt på en Platinum konsentrator. Hvem får konsentrator med flaskefylling? Utstyret egner seg best for brukere med stort behov for bærbart utstyr. Hvis de i tillegg bor langt fra sentrum eller ferdselsårer så blir transportutgiftene for ordinære flaskeleveranser høye. Det settes krav til at brukeren må være klar og orientert. Han må greie å håndtere teknikken, og han må kunne planlegge slik at han alltid har fulle flasker. Homefill II Homefill ii er en kompressor som plasseres oppå konsentratoren. Konsentratoren står på og kan gi oksygen til brukeren på vanlig måte under fylling. Brukeren prioriteres, men det garanteres også for oksygenkonsentrasjon over 90% i flaskene. Konsentratoren som brukes er gjerne en Platinum. Den kan gi flow opp til 9L/min. Også andre typer kan brukes. 91

93 Konsentrator med Homfill II - kompressor Av- og på- knapp, samt lystavle som indikerer hvor langt fyllingen har kommet. Tilkobling / frakobling Tilkoblingsventilen på Homefill har en bevegelig krage. Ved tilkobling trykkes kragen ned, og flaskeventilen føres på plass. Kragen løftes så opp igjen til man hører et klikk, og flasken er tilkoblet. Fyllingen startes ved å slå på av- og på- knappen. Ved frakobling er det samme prosedyre. Slå av av- og påknappen. Kragen trykkes ned, og ventilen på flasken er frigjort. Flowinnstilling for oksygen rett fra konsentratoren gjøres med kulemanometer. Kula skal ligge midt på streken for forordnet dosering. Ventilen på Homefill skal være tildekket av et medfølgende beskyttelsesdeksel når den ikke er i bruk! Av- og på- knapp for konsentratoren 92

94 Bærbare flasker Det finnes flasker i forskjellige størrelser, og med eller uten besparer (spareventil). En besparer vil si at det frigjøres en dose med oksygen på hvert innpust, trigget av undertrykk i nesekateteret. Flasken tømmes altså ikke kontinuerlig. Flasken på bildet har besparer og integrert regulator. Man vrir på den øverste halvdelen av det blå hjulet til forordnet dosering. Det finnes både veske og ryggsekk til å bære flaskene i Varighet på flaskene Flaske med besparer, flow i liter/minutt og varighet i timer Flaskestørrelse Kontinuerlig fylletid L/min L/min L/min L/min L/min (2 L/min) 1 L flaske 9,3t 5,9t 4,5t 3,6t 3,0t 1 t 20min 1 t 20min 1,4 L flaske 11,9t 7,6t 5,7t 4,6t 3,9t 1t 40min 1t 40min 1,7 L flaske 14,3t 9,1t 6,9t 5,6t 4,7t 2t 5min 2t 5min Flaske med kontinuerlig flow (uten besparer), flow i liter/minutt og varighet i timer Flaskestørrelse 0,5 L/min 1 L/min 2 L/min 3 L/min 1,7 L flaske 8t 4t 2t 1t 20min 4 L/min 1t 5 L/min 6 L/min Fylletid 50min 40min 2t 5min 93

95 6.5. FLYTENDE OKSYGEN Flytende O2 holder kokepunktet for O2, som er 183C. Da holdes O2 flytende, men står og koker. Det fordamper/omdannes til gass hele tiden, og det er den fordampede gassen som til en hver tid utnyttes til medisinsk bruk. Utstyr Flytende O2 fylles på store tanker som kjøres hjem til brukeren en gang i uka. Brukeren kan da koble langslange rett på tanken, eller selv fylle en bærbar "termos" fra tanken. En 31 liters tank varer ca. en uke på 2L/min og bruk i 18 timer/døgn. Foran på bildet ser vi bærbare termoser i forskjellige størrelser. De er relativt tunge, og kan evt. brukes i trillebag. Bærbart De nyeste utgavene av bærbare termoser har besparerfunksjon, og varer mye lenger. Den minste av de på bildet heter Spirit 300 og varer på 2L/min 7-9 timer. Den veier når den er full nesten 2kg. De fleste greier å bære den med skulderreim eller i ryggsekk. 94

96 Besparerfunksjon Besparerfunksjon betyr at det registreres et undertrykk i nesekateteret hver gang brukeren begynner på et innpust. Da frigjøres en dose O2 som passer til et innpust. Det frigjøres ikke mer O2 før neste innpust begynner. Dette er en svært besparende løsning, som gjør at en liten termos kan vare i flere timer. Ikke alle greier å bruke utstyr med besparerfunksjon. Det kan skyldes at de puster for overflatisk, eller med åpen munn. Noen er også rett og slett tett i nesen. For disse kan termoser uten besparer være en løsning for å få noe bærbart. Hvem bruker flytende O2? Flytende O2 er dyrt å drifte. Gassen er flyktig, og uavhengig av om man bruker mye eller lite O2 så tømmes tanken ubønnhørlig p.g.a. fordamping. Det er videre litt større risiko forbundet med brann når man har en stor oksygentank stående hjemme. Det er derfor ikke hvem som helst som utstyres med dette systemet. Flytende O2 fungerer bra for: Aktive brukere, som har stort behov for bærbart utstyr. F.eks. hvis man er i jobb, går på skole e.l. Fortrinnsvis brukere med høye doser. Rullestolbrukere, som sliter med å håndtere lang slange i en liten leilighet. De kan fortløpende fylle en bærbar termos og henge den på rullestolen. 95

97 Fylling av bærbar termos Å fylle en termos fra tanken må nesten læres i praksis. Vi prøver oss likevel på en kortbeskrivelse. På toppen av tanken er det en fordypning lik bunnen i termosen. (Litt dårlig passform for Spirit som er polstret). Fjern beskyttelseshetten på ventilen på tanken. Press termosen ned på ventilen Åpne termosen for fylling, med en hendel som slås over. Det bråker nå ganske kraftig Fyll i ca. 20 sek, slå tilbake hendelen på termosen og løft den opp. OBS: ventilene på både termos og tank er nå så kalde at man ved berøring får forfrysningsskader. Vent 20 sek. (dette for å unngå fastfrysing) Sett på termosen på nytt, og slå over hendelen. Fyll til lyden forandrer seg og det ryker. Da er termosen full. Slå tilbake hendelen og løft opp termosen. Det kan skje at termosen fryser fast i tanken under fylling. Da må man bare sørge for å lukke fyllingen med hendelen på termosen, og vente til det tiner. Ikke prøv å varme opp! Det finnes også tanker og termoser med sidefylling. Disse gjør det mulig å fylle termosen sittende i rullestol, og med lite kraft. Fyllingsprosedyren er ganske spesiell, og må læres i praksis der det er aktuelt. 96

98 7.0. SAT-MÅLER, PEF-MÅLER, MINI-PEP Sat-måler/ pulsoksymeter Oksygenmetning er et uttrykk for hvor stor del av de røde blodlegemes kapasitet for å binde oksygen som faktisk er brukt. 100% er derfor maksimal oksygenmetning, % regnes som normalt. Oksygenmetningen alene sier ikke noe om mengden oksygen i blodet. Har man lite hemoglobin (anemi) kan man ha 100% metning og lav oksygenmengde. Under sykdom, eller ved apneer, kan oksygenmetningen i blodet synke. Hva som er normalt for den enkelte pasient kan variere. Hvis det skal være noen hensikt i å måle SpO2 på pasienter bør vi vite hva de ligger på til vanlig, og hva som er akseptable verdier for de. En KOLS pasient kan ha en normal SpO2 på for eksempel ned mot 90% uten at det er noe galt for han. SpO2, oksygenmetning (O2 %). Her brukes oksymetri målt gjennom huden (transkutant). Målingen må gjøres på kroppsdeler der det subkutane blodet er arterielt, dvs. der det normalt - foregår en rask kapillærpassasje. Det vil i praksis si i fingertuppene, tær og øreflipp. Transducer festes vanligvis på en fingertupp og apparatet viser da kontinuerlig vevets oksygenmetning i prosent. Ved adekvat lokal sirkulasjon tilsvarer denne arterielt blod. Fordi blodforsyningen kommer støtvis, registrerer måleren også hjertefrekvensen. Dersom hjertefrekvensen ikke angis likt med skopet, tyder dette på at den lokale sirkulasjonen kan være nedsatt og da vil også O2 målingene være upålitelige. Det er ikke uvanlig at O2 metningen kan være feil, for eksempel ved sjokktilstander. 97

99 Peakflowmeter/ PEF måler: Peakflowmeter brukes til å måle lungefunksjonen og er spesielt godt egnet til å registrere endringer i lungefunksjonen. Det kreves litt trening for å lære seg å gjøre en pålitelig peakflow. For å få den mest mulig pålitelig, er det viktig å ta tre målinger etter hverandre hver gang en måler. Alle resultatene skal noteres ned. Instruksjon: 1. Stil målerpilen på 0 (nederst på skalaen, nermest munnstykket. ) 2. Ta et dypt åndedrag, sett PEF-måleren til munnen, leppene skal tette godt om munnstykket og fingrene må ikke berøre måleskalaen. Hold apparatet i vannrett stilling. 3. Blås ut så kraftig du bare greier, et kort kraftig utpust ikke langsom utpusting over tid. 4. Pilen viser nå din peakflow. Les av tallet som står der og noter det ned. 5. Gjenta målingen to ganger til. Noter ned alle tre resultatene. Peakflow brukes hovedsakelig for diagnostisering av astma, til å kontrollere effekten av astmamedisin og som en viktig del av selvstyreplan for behandling av astma. 98

100 Mini-PEP - er et hjelpemiddel for slimløsning i lungene. mini-pep er et veldokumentert prinsipp til forebygging og behandling av slimproblemer hos pasienter med akutte eller kroniske lidelser. Når man puster ut mot en motstand (nippel) og får et ekspiratorisk overtrykk (PEP), åpnes noen kanaler i lungene. Så kan man ved hjelp av en såkalt støteteknikk og hosting få opp slim fra lungene. Montering Hold T-stykket med System 22 -logoen mot deg. Sett ventilen inn på T- stykkets venstre side og munnstykket på T-stykkets høyre side, se tegning. Rengjøring mini-pep demonteres og rengjøres i mildt såpevann etter bruk. Systemet bør ikke kokes og er beregnet for enpasients bruk. Før bruk må man påse at alle deler er hele og uten sprekker. Dersom membranen på enveisventilen er deformert, må enveisventilen byttes. mini-pep system Et komplett system består av flere komponenter som kan kjøpes enkeltvis 99

101 8.0. C-PAP/V-PAP-BEHANDLING Den vanligste årsaken til hjemmebehandling med forskjellige utgaver av C-PAP eller V-PAP er søvnapnè. Noen brukere kan ha nevrologiske lidelser eller poliosequler som etter mange år har utviklet seg til en respirasjonssvikt, og/eller søvnapnè. Det er også noen ytterst få brukere med alvorlig KOLS eller astma som har V-PAP HVA ER C-PAP C-PAP står for Continues positive airway pressure. Behandlingen består i at man får en maske som sitter tett over nese, eller i noen tilfeller nese og munn. Maska er forbundet med C-PAP-apparatet med en tykk slange. Apparatet gir så et forhåndsinnstilt kontinuerlig trykk, som skal motvirke sammenfall av luftveiene mens man sover. Det oppleves ikke tungt å puste mot dette trykket. C-PAP-apparatet blir stadig mer stillegående, men de durer fortsatt noe. De fleste venner seg greit til å sove med både maske og støy. REMstar er en hyppig brukt CPAPmaskin, men det finnes flere typer. 100

102 8.2. HVA ER V-PAP V-PAP er et registrert varemerke, og erstatter den eldre Bi-PAPen. V-en står for nye innstillingsmuligheter og har ingen praktisk betydning. Bi-PAP står for Bi-level positive airway pressure. Maska og slangen er de samme som for CPAP, men apparatet gir to vekslende, forhåndsinnstilte trykk. Det betyr at man får et høyere trykk på innpust enn på utpust. Forskjellen i de to trykkene kalles ventilasjonsstøtte, og det er nettopp det V-PAPen gir, ventilasjonsstøtte. Hvis man ikke har den nødvendige "driven" til regelmessig respirasjon vil apparatet ta over i et forhåndsinnstilt pustemønster. V-PAP er altså en slags respirator, bare på maske. Fukter til VPAP. Dersom brukeren har fukting vil fronten på VPAPen være byttet ut med denne fukteren. Det er bare selve fuktekammeret som tas av og vaskes. 101

103 8.3. MASKER Til CPAP brukes oftest nesemaske. Den dekker bare nesen, og hvis man åpner munnen mens apparatet står på får man kraftig "gjennomtrekk". Det kjennes ubehagelig, og vil medføre at man automatisk lukker munnen igjen. Derfor fungerer det godt med bare nesemaske for de fleste med søvnapnoe. Noen blir liggende med åpen munn når de sovner, tross "gjennomtrekk" Da kan det i sjeldne tilfeller fungere med en hakestropp til nesemasken, men løsningen blir oftest helmaske. Den dekker både nese og munn. Til VPAP viser det seg ofte nødvendig med helmaske. 102

104 Brukerne er opplært, og kan ofte håndtere apparatet og vedlikeholdet selv, men av og til må vi helsepersonell hjelpe til. Vedlikeholdsrutiner i brukerens hjem: Maska demonteres og vaskes i Zalo-vann hver dag. Skylles godt, lufttørkes, og settes sammen igjen. Slangen vaskes i Zalo-vann en gang i uka. Skylles godt og henges til tørk med begge endene hengende ned. Fukteren demonteres og vaskes i Zalo-vann hver dag. Skylles godt, lufttørkes og settes sammen igjen. Fylles med vann fra springen til påmerket linje. 103

105 Vedlikeholdsrutiner i institusjon: Det gjelder litt andre rutiner i en institusjon enn hjemme hos pasienten. Det kan være behov for å forklare det for pasienten, som har fått grundig opplæring i hvordan han skal gjøre det hjemme. Maska demonteres og vaskes i Zalo-vann hver dag. Skylles godt, lufttørkes, og settes sammen igjen. en gang i uka legges den demonterte maska i Virkon. Skylles godt, lufttørkes og settes sammen igjen. Slangen vaskes i Zalo-vann en gang i uka. Skylles godt og henges til tørk med begge endene hengende ned. Fukteren demonteres og vaskes i Zalo-vann hver dag. Skylles godt, lufttørkes og settes sammen igjen. En gang i uka legges den demonterte fukteren i Virkon. Skylles godt, lufttørkes og settes sammen igjen. Fylles med sterilt vann til påmerket linje. Bruk aldri NaCl. Ta en tetthetssjekk når alt er koblet sammen igjen. Start maskinen og hold for slangen, evt masken hvis man greier å holde den tett. Hvis det da går alarm på lekkasje er det noe som ikke stemmer. Et tips på V-PAPen er at silikonmembranen som ligger nedi fukteren kan ligge litt skjevt. 104

106 9.0. ERNÆRING Mange asmatikere/kols pasienter har lett for å legge på seg tidlig i sykdomsforløpet, eller er lett overvektig når de får diagnosen. Dette skyldes ofte at de pga tungpusthet er lite fysisk aktiv og / eller fordi de går på kortisontabletter(steroider). Er du overvektig og har fått diagnosen KOLS er det viktig å prøve å gå ned i vekt. For å få til det er det lurt å spise mange små måltider hver dag. Det anbefales fem til seks måltider i løpet av dagen, fordelt på fire hovedmåltider og ett til to mellommåltider. Unngå å spise mellom måltidene. Et slikt måltidsmønster virker appetittregulerende og fører til at du ikke overspiser. I tilegg gir små, hyppige og sunne måltider et mer variert kosthold noe som igjen fører til et bedre opptak av næringsstoffer og bedre fordøyelse. Ernæring til KOLS pasienten er et viktig fokusområde. KOLS pasienter som har kommet langt i sykdomsforløpet bruker mye energi på å puste og trenger dermed mer kalorier enn folk flest. Spesielt i dårlige perioder er dette veldig viktig. Det at de strever med pusten påvirker også deres evne til å få i seg nok mat, slik at det er viktig at maten de spiser har høy kaloritetthet/energitetthet, og at de spiser små hyppig måltider. Mat med høy energitetthet er gjerne mat med et høyt protein- og fettinnhold. I dårlige perioder opplever KOLS pasienten at det er vanskelig å få i seg mat som må tygges/bearbeides mye. Det kan være brødskive, frukt, grønnsaker, kjøtt og lignende. Da er det viktig å tenke litt alternativt å finne på mat som er lett spist men som allikevel har et høyt energi/næringsinnhold. Hos KOLS pasientene kan middagsombringing være et viktig tiltak for å sikre god ernæring, spesielt hvis de bor alene. Fett gir mer enn dobbelt så mye energi som både protein og karbohydrater. Eksempler på energitett mat er meieriprodukter som smør, rømme, helmelk, fløte, helfete oster, sauser og dressinger. Noe av fettet bør også komme fra matvarer med umettet fett som oljer og fet fisk. 105

107 Tilskudd, det kan være vanskelig å få i seg nok proteiner slik at noen kan ha nytte av å bruke et proteinrikt kosttilskudd som kan kjøpes på apoteket. Det kan også være lurt å ta et multivitaminpreparat daglig som supplement til kostholdet. A- og C-vitaminer er særlig viktige for slimhinnene. Daglig inntak av tran gir både A- og D-vitamin, samt umettede fettsyrer som er gunstig for hjerte og blodkar. Et godt kosthold med nok vitaminer og mineraler er også viktig for å forebygge infeksjoner. Spis fargerikt, frukt og grønnsaker er en veldig viktig del av kostholdet. Hver dag bør vi minst spise tre grønnsaker og to frukter, aller helst mer. Frukt og grønnsaker gir oss vitaminer og næringsstoffer som kroppen trenger og de er med på å beskytte mot forskjellige sykdommer. De inneholder også fiber som er med på å regulere fordøyelsen. Anbefalt mengde kostfiber til voksne er gram pr. dag. Drikk nok vann, kroppen vår er avhengig av vann. Vann er nødvendig for at kroppen skal suge opp næringsstoffer og transportere disse til cellene. Kroppen trenger to til tre liter væske per dag. En del dekkes av kosten, resten må vi drikke. Det er anbefalt at en drikker en til to liter vann hver dag. For KOLS pasienter er det viktig med rikelig væske slik at slimet i lungene holder seg mest mulig tyntflytende. Har de problemer med å få i deg nok mat og energi kan det være lurt å vente med å drikke til etter at de har spist, slik at en ikke fyller opp magen. 106

108 Ernæringstilskudd, når dårlige kols pasienter har en dårlig periode har de ofte store problemer med å få i seg nok mat og nok energi til å dekke kroppens behov. I slike perioder kan de ha stor nytte av næringstilsudd i form av for eksempel, næringsdrikker, puddinger og pulver. Det finnes mange forskjellige typer av næringstilskudd, både fast og flytende og de kan ha tilsettinger og berikelse. Hva som er best og hvilken sort pasienten skal ha gjøres av lege, ernæringsfysiolog eller man kan få god veiledning på apoteket. KOLS pasienter har ikke KRAV på å få dekt slike utgifter, men det KAN ytes stønad til det hvis pasienten oppfyller visse kriterier i forhold til Folketrygdloven 5-14, hjemlet i rundskriv 6.1, 6.2, 6.3, 6.4. Det er Helsedirektoratet eller det organ helsedirektoratet bestemmer ( NAV/ HELFO) som avgjør om de får stønad til det. For å få dekt utgifter til ernæringstilskudd MÅ søknaden komme fra en spesialist i lungesykdommer, som bekrefter grunndiagnosen og behovet for å gi næringstilskudd. Og den må inneholde opplysninger om at pasienten faktisk er underernært. Høyde og vekt eller BMI må være angitt, og gi en BMI < 20.. Rundskriv 6. Stønad kan gis på følgende indikasjoner: Punkt 1 Punkt 2 Punkt 3 Punkt 4 Sykelige prosesser som affiserer munn, svelg og spiserør og som hindrer tilførsel av vanlig mat. Sykelige prosesser som affiserer mage eller tarm og som hindre opptak av viktige næringsstoffer. Stoffskiftesykdom. (Metabolsk sykdom) Behandlingsrefraktær epilepsi. Laktose-, melkeprotein-intoleranse/-allergi hos barn under 10 år. Fenylketonuri (Føllings sykdom) Kreft/immunsvikt eller annen sykdom som medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd. Her kan du finne informasjon om dekking av næringsmidler: 107

109 Ulike typer næringsdrikker Fullverdige næringsdrikker. Fullverdige næringsdrikker inneholder alle næringsstoffene kroppen trenger i anbefalte mengder. Fullverdige næringsdrikker kan brukes som eneste form for ernæring, men kan også brukes som tillegg til vanlig kost. En fullverdig næringsdrikk med fiber inneholder vanligvis like mye næringsstoffer som 2 skiver grovt brød med smør og pålegg, i tillegg til en multivitamin tablett. Ikke-fullverdige næringsdrikker (tilskudd). Næringsdrikker som ikke inneholder alle næringsstoffene i anbefalte mengder kalles ofte for tilskudd eller ikke-fullverdige næringsdrikker. Disse næringsdrikkene er beregnet som tilleggsmåltider. Ikke-fullverdige næringsdrikker kan også inneholde mer eller mindre enn anbefalt mengde av et næringsstoff, fordi de er laget for bruk i spesielle tilfeller. De kalles da ofte for spesifikke næringsdrikker. Hvor mange næringsdrikker trenger man daglig? Næringsdrikker i tillegg til vanlig mat: Som tilskudd til vanlig mat regnes 1-2 enheter per dag for å være tilstrekkelig for å vedlikeholde vekten, avhengig av kaloriinnholdet i næringsdrikken og hva man spiser av vanlig mat. For å øke vekten trenger man vanligvis 2-3 enheter. Næringsdrikker som eneste næringskilde: Dersom man ikke spiser noe mat, vil vanligvis 6-7 enheter med fullverdige næringsdrikker dekke behovet for en voksen person. 108

110 Oppbevaring og holdbarhet Næringsdrikkene kan lagres i romtemperatur dersom de ikke er åpnet. Etter åpning er de fleste næringsdrikkene holdbare i 24 timer i kjøleskap. Serveringstips. De fleste næringsdrikkene smaker best kalde De saftbaserte næringsdrikkene kan fryses og spises som sorbetis Næringsdrikkene kan også brukes i smoodies eller blandes med kaffe eller annet drikke som passer Næringsdrikker med vaniljesmak kan brukes som vaniljesaus på desserter De fleste melkebaserte næringsdrikkene kan varmes (ikke kokes) Næringsdrikkene blir mer fristende dersom du for eksempel heller de opp i et høyt glass og pynter med isbiter, frukt og bær. Tips: Regelmessige og små måltider gir: - Jevn tilførsel av energi - Stabilt blodsukker - Redusert sultfølelse - Bedre forbrenning - Forebygger småspising 109

111 Hvordan få det til? Spise faste måltider hver dag, f.eks. - Frokost - Mellommåltid - Lunsj - Mellommåltid - Middag - Kveldsmat Tips til planlegging: - Lag ukeplan for måltidene og bruk dem som innkjøpsliste - Ha råvarene klare når du kommer hjem - Ikke gjør innkjøp når du er sulten - Drikk vann og spis et mellommåltid rett før du går hjem fra jobb Bruk rutiner som passer, men en viktig huskeregel er at det ikke bør gå mer enn tre til fire timer mellom hvert måltid. Mellom kveldsmat og frokost bør det ikke være mer enn 12 timer. Og hvis formen ikke er helt bra kan noen av måltidene erstattes av næringsdrikker, puddinger ol. 110

112 BMI-verdier Body Mass Index (BMI) (eller kroppsmasseindeks) er en formel som indikerer om en person er over- eller undervektig eller har normal vekt. Formelen er ikke helt eksakt. BMI-verdien for kroppsbyggere og personer med tung benbygning kan ha en BMI verdi på over 25 uten å være overvektige. BMI skiller heller ikke mellom kroppsfett og muskler. For å få en helt korrekt indikasjon måles fettinnholdet i blodet. BMI Vektklasse <18,5 Undervektig 20-24,9 Normal vekt 25,0-29,9 Overvektig >30 Fedme 35-39,9 Fedme, klasse II >40 Fedme, klasse III Formel Formelen for å regne ut BMI er: Eksempel = 111

113 10.0. REHABILITERING For pasienter med KOLS er det viktig at helhetlige, tverrfaglige og individuelt tilpassede rehabiliteringstiltak blir satt i verk tidlig i sykdomsforløpet. Vellykket behandling og rehabilitering av KOLS-pasienter har vist seg å føre til færre akuttinnleggelser i sykehus. Målet med lungerehabilitering er å gi pasienten økt mestringsfølelse over egne symptomer. Mange ulike tiltak kan bidra til dette, blant annet trening, informasjon, deltagelse i selvhjelpsgrupper etc. Dette kapitlet vil ta for seg fysisk aktivitet som en del av lungerehabiliteringen, samt noen praktiske tips det kan være nyttig å ha i bakhodet i møte med pasienten FYSISK AKTIVITET Mange pasienter med KOLS kommer inn i en ond sirkel der en gradvis blir mer og mer inaktiv. Dårlig lungefunksjon invalidiserer gradvis pasienten, og på grunn av dette blir pasientens inaktivitet mer og mer dominerende. Dette øker dyspnoen og pasientens angst for ikke å mestre situasjonen. De fysiologiske endringene KOLS medfører og inaktiviteten fører til nedsatt muskelstyrke og utholdenhet. Den fysiske treningen har til hensikt å bryte denne sirkelen ved at økt muskelstyrke generelt antas å medføre en økning i aktivitetsnivået og en bedret fysisk utholdenhet betyr at en kan utføre et større fysisk arbeid med mindre oksygenforbruk og dermed redusere dyspnoen. Personer med redusert toleranse for aktivitet, uttalt dyspnoe, fatigue og/eller vanskeligheter med å utføre ADL-aktiviteter bør trene regelmessig. Det er viktig at trening bør opprettholdes med tanke på sekretmobilisering og tidlig mobilisering selv under perioder med eksaserbasjoner. Treningen bør tilpasses sykdomstilstanden hos den enkelte. Alle personer med KOLS kan trene uavhengig av alder og sykdommens alvorlighetsgrad. Treningen bør være allsidig og bestå av både utholdenhets-, styrkeog bevegelighetstrening. 112

114 UTHOLDENHETSTRENING Utholdenhetstrening fører til økt fysisk kapasitet og redusert dyspnoe. Dette skyldes økt kardiovaskulær funksjon med blant annet økt oksygenopptak og redusert ventilasjon, hjertfrekvens, laktatnivå og dynamisk hyperinflasjon ved tilsvarende belastning. I skjelettmuskulatur ser en økt kapillærtetthet, kapasitet av oksidative enzymer og antall type I/IIa fibre, samt bedret oksygenekstraksjon i muskulatur STYRKETRENING Treningen bør inneholde øvelser for både under- og overkropp, med hovedvekt på muskulatur som benyttes ved forflytning. Hver øvelse bør utføres 5-10 ganger og gjentas i to til fire serier med en intensitet på % av 1 RM (1 repetisjon maksimum, dvs. den maksimale motstanden en kan overvinne en gang i en bevegelsesfunksjon). Det bør legges inn en hvileperiode på ett til tre minutter mellom hvert sett. Ved bruk av kroppsvekt som belastning, kan treningen skje daglig, men ved høyere intensitet (mer enn % av 1 RM) bør treningen skje 2-3 ganger i uken (Aktivitetshåndboken, 2008) BEVEGELIGHETSTRENING Dette bør omfatte øvelser for nakke, skuldre og bryst, og kan være en passende avslutning i hver treningsøkt (Aktivitetshåndboken, 2008). 113

115 10.2. PRAKTISKE TIPS STILLINGER God hvilestilling er viktig for å oppnå hensiktsmessig pustemønster, redusere pustearbeidet og gjøre pasienten i stand til å slappe av i skulderbuen og slippe pusten ned i mellomgolvet. Slike stillinger bør gi lunger og brystkasse optimale muligheter til å utvide seg. Nedsunket, sittende stilling i seng er noe vi ofte ser. Dette kan føre til dårlige arbeidsforhold for lungene der vi får redusert lungevolum og økt pustearbeid på grunn av liten plass til utvidelse av lunger og brystkasse. Dersom pasienten forteller at det kommer opp mye slim nattestid, særlig når han/hun ligger på en side kan dette si noen om hvor slimet sitter og en kan utnytte dette for å løsne/flytte slim. Ved sideleie ventilerer en best den lungen som er nederst og drenerer fra den øverste. Veksle mellom å ligge på høyre og venstre side. 114

116 Hvilestillinger Stå bredt og støtt deg mot vinduskarmen. Ha gjerne vinduet åpent Hvil armene og panna 115

117 HOSTE Mange kvier seg for å starte hosting fordi de ikke greier å stoppe igjen. Det er derfor viktig å lære seg effektive måter å stoppe hosten på dersom hosten er uproduktiv. Det finnes ulike måter å gjøre dette på og hver og en må finne den metoden som fungerer best for seg. Disse bør innlæres i gode faser. Eksempler kan være; - små innpust og utpust, og sternalt respirasjonsleie (dvs. overflatisk respirasjon der bare brystkassen beveger seg) - langsom innpust gjennom nesen og utpust med periodevis leppebrems - småhost med lukket munn Det er viktig at du får bort seigt slim fra luftveiene. Det gjør at det blir lettere å puste og risikoen for infeksjoner i lungene blir mindre. 1. Ta et dypt innpust. 2. Støt ut luften akkurat som når du lager dugg på et speil eller briller. Unngå å hoste. Mange pasienter opplever at de greier å få slimet nesten opp, men mangler hostekraft til å få det helt opp. En kan da forsøke å gi pasienten manuell hostestøtte ved å legge en hånd på brystbenet og en hånd mellom skulderbladene. Enkelte foretrekker støtte på sidene nederst på brystkassen. (Dette kapitelet er skrevet av fysioterapeut Kari Margrethe Lundgren) 116

118 Bevegelses- og avspenningsøvelser 1. Løft skuldrene opp mot ørene samtidig som du puster inn. 2. Hold litt. 3. Senk skuldrene samtidig som du puster ut. Slapp av. 4. Gjenta 117

119 Bevegelses- og avspenningsøvelser Bøy kroppen til siden. Før samtidig armen opp og over hodet når du puster inn og pust ut når du tar armen ned igjen. Gjenta vekselvis mot høyre og venstre side Sitt med rett rygg. 2. Bøy overkroppen langsomt fremover. Slapp av i nakken. 3. Rett deg opp med krom rygg samtidig som du puster inn. 4. Før armene bakover slik at skulderbladene skyves mot hverandre og du får god strekk over brystkassen. 5. Slapp av.

120 Bevegelses- og avspenningsøvelser Bøy hodet til den ene siden og hold i noen sekunder. Gjenta til andre siden. Vri hodet til siden. Hold noen sekunder. Gjenta til andre siden. 119

121 Trening av magen: Med god muskelstyrke i magen: Blir hostestøtet kraftigere. Letter utpust ved anstrengelse. A. Ligg på ryggen med bøyde knær og hele fotsålen på gulvet så nær setet som mulig. Press korsryggen mot gulvet. Bøy haken mot brystkassen. Rull skuldrene og hodet opp. Armene rett frem. Pust ut når du kommer opp og pust inn når du ruller ned. B. Samme stilling som A, men denne gangen skal du vri høyre skulder samtidig som du ruller opp hodet. Skuldrene og armene strekkes forbi venstre kne. Gjenta vekselvis mot venstre og høyre side flere ganger. Hvis du verker i nakken når du ruller opp overkroppen, kan du ligge som over men bare presse korsryggen ned i golvet. Hold i sekunder, slapp av og gjenta. 120

122 Øvelser for å styrke beina 10 repetisjoner. 2 ganger daglig. Rolig tempo Helbostad og medarb., Fysioterapeuten