Tabell 1 utdyper hva tilsynene omfattet, funn etter tilsyn, hva kommunen svarte og om tilsynet er pågående eller lukket.

Transkript

1 Beskrivelse og oversikt over statlige systemtilsyn pr wwwsaknr (tidligere: , , ). Tabell 1 utdyper hva tilsynene omfattet, funn etter tilsyn, hva kommunen svarte og om tilsynet er eller lukket. Tabell 2 5 presenterer utviklingstrekk. Tabell 1: Hva tilsynet omfattet, funn, kommunens svar, status for tilsynet Gullstøltunet Hva tilsynet omfattet Funn Svar fra kommunen Status: Opprinnelig tilsyn: Landsomfattende tilsyn om: Somatisk helsehjelp til pasienter uten samtykke - kompetanse som motsatte seg slik hjelp. -Motstand og vurdering av samtykkekompetanse. Opprinnelig tilsyn: 4 avvik. Avvik 1: Det var ikke sørget for tilstrekkelig opplæring til ansatte om samtykke og regler om helsehjelp til pasienter som manglet samtykkekompetanse og motsatte seg helsehjelp. Avvik fra: HK-lov 1-3, 6-2, PBRlov kap. 4 og 4A, IK-forskrift 4. For å korrigere avvik fra opprinnelig tilsyn: Avvik 1: - Rutiner: Ny rutine som presiserer ansvarsforhold og vurderinger. - Opplæringstiltak (internt, eksternt, veiledning, fadderordning ufaglærte). - Bemanningstiltak: Ressursallokering/omskrevet turnus sikrer flere på jobb i helg og mulighet til å øke stillingsprosent. Spørreundersøkelse om kunnskap blant ansatte. Opprinnelig tilsyn: Gjenåpnet tilsyn Bruk av tillitsskapende tiltak. -Helsefaglige vurderinger av om helsehjelpen kan Avvik 2: Det var ikke tilstrekkelig avklart hvem som skulle vurdere og fatte vedtak om tvungen somatisk helsehjelp. Avvik 2: - Rutiner: -Harmonisere og presisere sentrale og lokale rutiner; -Innlede samarbeid mellom ansvarlige for rutiner og ta arbeidet med rutiner inn i leder- og kvalitetsgruppe. 1

2 Gullstøltunet forts. gjennomføres med tvang. Gjenåpnet tilsyn: Gjennomgang av hvordan tiltakene for å korrigere avvikene i det opprinnelige tilsynet fungerer. Avvik fra: IK-forskrift 4, PBRlov 4A-5. Avvik 3: Pasienter ble holdt tilbake uten at det var fattet vedtak om tilbakehold. Avvik fra: HK-lov 1-3, PBR-lov 4-1, 4A-3, 4A-4, 4A-5, IK-forskrift 4. - Opplæringstiltak (internt, Fylkesmannen, jurist, lengre overlapp mellom dag- og kveldsvakt for møter og undervisning). - Journal: Presisert føring av opplysninger i journal. Avvik 3: - Rutiner: Lage rutine om låsing av dører. - Journal: Gjennomgang/vurdering av alle journaler mht. behov for vedtak om tilbakehold i sykehjem. - Bemanningstiltak: Midler til aktivitører. - Utstyr: -Renovert kjernene i etasjene. -Nytt parkanlegg. -Kodelås på heis skal fjernes og dør til parkanlegg åpnes. -Strategier om bruk av tillitsskapende arbeid og vurdering av bruk av tvang. - Aktivitetsplaner på avdelings- og individnivå Avvik 4: Pasientjournaler inneholdt ikke relevante og nødvendige opplysninger om tilstanden til pasienter og helsehjelp. Journalene hadde ikke alltid relevante opplysninger fra vakter, dokumentasjon av motstand mot helsehjelp, bakgrunn for beskyttelsestiltak, vurdering av samtykkekompetanse og evt. samtykke til tiltak, evt. manglende samtykkekompetanse, knusing av medisin/medisin i mat, diagnose.. Avvik fra: HP-lov 40., jf. PJ- Avvik 4: - Rutiner: Presisere rutiner for hva som føres hvor i Profil og «Rapportbok». Opplæringstiltak (i tillitsskapende tiltak, journalsystemet, rådgivning fra Helsetilsynet angående to enkeltsaker, med generell nytteverdi) - Journal: -Umiddelbar tilgang til journal for alle ved ansettelse. -Administrative sjekklister sjekker journaltilgang og avdelingsledere følger opp tilgang. -Iverksatt metode for mer oversiktlig journalføring. -Ny versjon av journalsystemet. -Dokumentere tillitsskapende tiltak i journal. -Leger gjennomgår alle journaler hvor det var gjennomført beskyttelsestiltak og dokumentere relevante opplysninger. -Avdelingsledere følger opp ansatte. -Formidle til overordnet nivå at det finnes bedre 2

3 forskrift 8, IK-forskrift 4. dokumentasjonssystem. -Planlegger nytt spredenett. Mildeheimen Hva tilsynet omfattet Funn Svar fra kommunen Status: Tvungen helsehjelp etter lov om pasient - og brukerrettigheter kap. 4A, til pasienter i sykehjem med særlig fokus på: -Motstand og vurdering av samtykkekompetanse. -Bruk av tillitsskapende tiltak. -Helsefaglige vurderinger av om helsehjelpen kan gjennomføres med tvang. 2 avvik Avvik 1: Rutiner for å vurdere og avgjøre om pasientene har forutsetninger for å samtykke til helsehjelp, er mangelfulle. IK-forskrift 4 a, c, g; PBR-lov 4-1,4-3; KHO-lov 3-1; PJforskrift 8. Avvik 2: Det blir brukt inngripende tiltak overfor enkelte pasienter uten at det er gjort konkrete helsefaglig vurderinger av om pasienten evner å samtykke eller om vilkår for tvungen helsehjelp er For å korrigere avvik: Avvik 1: - Rutiner/prosedyrer: -Stillingsbeskrivelse og arbeidsoppgaver for sykehjemslegene er revidert og gjort kjent. -Sentral prosedyre for helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp er revidert. -Det er gjort tilpasninger i lokal prosedyre jf. sentral retningslinje. - Opplæringstiltak: (undervisning i kapittel 4A, introduksjonsprogram for nyansatte i Bergen kommune, opplæring i dokumentasjon i journal, opplæring i ny versjon Profil). - Journal: Har utfordring mht hvor dokumentasjon skal ligge i Profil. Sjekkliste over faste oppgaver knyttet til pasientene. Avvik 2: - Rutiner/regler: -Revidert og gjort kjent og opplæring i prosedyre for «sengevakt» og «døralarm på pasientrom». -Formål med å ordinere beroligende legemidler skal presiseres i journal. -Hovedregel at dør ikke låses (tilbakeholdelse). 3

4 Mildeheimen forts. oppfylt. KHO-lov 3-1, jf. PBR-lov 4-1, 4A-3 til 4A-5. IK-forskrift 4. -Plan for systematisk vurdering av samtykkekompetanse. Sjekkliste. -Lokal kvalitetsutvalg: Behandler avvik og forslag til endring i rutine og praksis. - Journal: -Systematisk legemiddelgjennomgang hver 6. måned dokumenteres. - Opplæringstiltak: Ny, felles opplæring av sykehjemslegene i Møter: Insitusjonssjef informerer om status hver 3. mnd i ledermøte og legemøte. Utstyr: Gjennomgang av aktive sengealarmer og døralarmer. Antallet aktive ble redusert. -Institusjon opplever uklart ansvarsforhold når pasient starter med beroligende midler etter henvisning til spesialisthelsetjenesten. Spørsmålet er sendt videre for avklaring. -Låst dør problematikk tatt opp med avdelingslederne. -Vanskelig grenseoppgang mellom sykehjemsforskrift og pasientrettighetslov, da forskrift gir rom for bruk av sengehest, belte i stol etc. -Etatene har laget system for internrevisjon ved sykehjemmene. For øvrig: Det er økt kjennskap blant de ansatte til 4A i pasientrettighetsloven. Kommer til uttrykk i engasjement, spørsmål om veiledning i situasjoner og diskusjoner. Engen Hva tilsynet omfattet Funn Svar fra kommunen Status: Tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og bruker - rettigheter kap. 4A til pasienter i sykehjem med særlig fokus på: -Motstand og 3 avvik Avvik1: Mangler klare og kjente rutiner for å vurdere og avgjøre om pasientene har forutsetninger for å samtykke til helsehjelp. For å korrigere avvik: Avvik 1: - Rutiner: -Arbeid med å revidere og gjøre kjent interne rutiner om ansvaret til den enkelte helsearbeider. -Kommunen sentralt reviderer rutinen om helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen. Pågående 4

5 Engen forts. vurdering av samtykkekompetanse. -Bruk av tillitsskapende tiltak. -Helsefaglige vurderinger av om helsehjelp kan gjennomføres med tvang. IK-forskrift 4 a, c, g, jf. PBR-lov 4-1, 4-3, andre til fjerde ledd; KHO-lov 3-1; PJ-forskrift 8. Avvik 2: Det ble brukt inngripende tiltak overfor enkelte pasienter uten at det var gjort konkret helsefaglig vurdering av om pasienten evnet å samtykke eller om vilkår for tvungen helsehjelp var oppfylt. KHO-lov 3-1, jf. PBR-lov 4-1, 4-3 til 4-5, og IK-forskrift 4 a, c, g. - Opplæringstiltak (internt om 4A og diskusjonsgrupper; om sentral rutine om helsehjelp og samtykkekompetanse; om hva dokumenteres hvor i Profil; opplæringsplan under revidering og iverksettes til høsten; introduksjonsprogrammet til Bergen kommune). Stillingsinstruks for legene revideres for å si noe om vurdering av samtykkekompetanse og ansvarsforhold. Avvik 2: - Rutine/retningslinje: Styringskortet har krav om systematisk legemiddelgjennomgang hver 6. måned - Opplæringstiltak (vurdering av tilbakeholdelse av pasient blir gjort, men er ikke blitt dokumentert. Gir opplæring i hvordan dokumentere; deltakelse i nasjonalt prosjekt om systematisk, tverrfaglig legemiddelgjennomgang). - Journal: - Innskjerpe praksis på at formål med gitt legemiddel skal dokumenteres. - Vurdering av tilbakehold blir gjort, men innskjerpe praksis på at det skal dokumenteres. -Behov for avklaring av hvem som har ansvar når pasient er henvist til spesialisthelsetjenesten, og de ordinerer beroligende legemiddel. -Tilknytte seg flere frivillige som kan følge pasientene på aktivitet/tur når pasientene ønsker det. Avvik 3: Pasientjournalene ved Engen sykehjem inneholdt ikke alltid relevante og nødvendige opplysninger om tilstanden til pasienten og helsehjelpen. Elektronisk journal hadde ikke alltid diagnose, dokumentasjon av indikasjon og effekt av behandling, tillitsskapende Avvik 3: - Opplæringstiltak (i oppdatert mappestruktur i pleiedelen i Profil, legene orienteres om at oppdatering av diagnose er en viktig del av journalopptak ved innleggelse; deltakelse i nasjonalt prosjekt om systematisk, tverrfaglig legemiddelgjennomgang). - Journal: -Gjennomgang av alle journaler for å oppdatere diagnose. -Gjennomgang og utvikling av Profil i regi av Byrådsavdeling for helse og omsorg. 5

6 tiltak, hvorfor legemiddel knuses og gis i mat). Dokumentasjonen i elektronisk pasientjournal var uoversiktlig. HP-lov 40, jf. PJ-forskrift 5 og 8 og IK-forskrift 4 g. Florida Hva tilsynet omfattet Funn Svar fra kommunen Status: Helsehjelp til akuttinnlagte pasienter, dokumentasjon og tilgang til relevante og nødvendige pasientopplysninger, kommunikasjon og samarbeid i pasientbehandlingen. Sentrale tema: Krav til forsvarlig virksomhet og pasientsikkerhet. Ved tilsynet blei det undersøkt: -tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge brudd på lovgivinga innenfor områdene som tilsynet omfattet. 5 avvik. Avvik 1: Det var for få leger og pleiepersonell med nok kompetanse til å observere, behandle og følge opp alle pasientene som var innlagt ved tilsynet. IK- forskrift 4c og f, jf. helse og omsorgstjenesteloven 4-1 og 4-2 Avvik 2: Meldte avvik ble ikke fulgt opp i tilstrekkelig grad. IK-forskrift 4 a og g, jf lov om kommunale helse- og For å korrigere avvik: Avvik 1: - Bemanningstiltak (flere ansatte; flere legetimer; legetjeneste tilgjengelig i hver avdeling, hver dag; gjennomgang bemanning med tanke på ferieavvikling, gjennomgang av legebemanningen ved sykehjem). - Møter: Morgenmøter for å vurdere dagens og neste dags pasientmottak: -Andre typer personalmøter. - Lavere beleggsprosent enn normalt. -Felles pasientlister som vedlegg til previsitt lege og som sjekkliste på utførte tiltak. -Kun kjente pasienter tas imot lørdager og søndager. - Vurdering av driftsforholdene gjennom interngjennomgang og eksternt revisjonsfirma. Avvik 2: - Rutiner: Nye rutiner for avviksbehandling. - Opplæringstiltak: Internundervisning om avvikshåndtering - Bemanning: Ansatt kvalitetsrådgivere ved etaten Utstyr: -Elektronisk avviksløsning: Pågående 6

7 Florida forts. -om tiltaka blir fulgt opp i praksis og om nødvendig korrigert. -om tiltakene er tilstrekkelig gode for å sikre at lovgivningen blir fuglt. Tilsynet var først avgrenset til akuttavdelingen, og ble deretter utvidet til flere poster. omsorgstjenester 4-2. Avvik 3: Svikt i pasientbehandling og brudd på gjeldende rutiner er ikke avdekt ved ledelsens gjennomgang og oppfølging av virksomheten. IK - forskrift 4 f og h. - Alle avvik tas opp i institusjonens kvalitetsutvalg, og skal lukkes på lavest mulig nivå. Avvik 3: - Journal: Lage statistikkuthentingsløsning lik Profils. - Rutine: Etaten: Oppfølging av styringskortet. - Bemanningstiltak: -Alle institusjoner skal registrere planlagt og faktisk bemanning en helg, for vurdering av forsvarlighet i bemanningen. -Ansatt kvalitetsrådgivere ved etaten. - Etaten: Endring i opplegg ved årlige driftsoppfølginger av institusjonene, med bl.a: Legene skal delta fast, ansatte/beboere intervjues m.m. -Viser for øvrig til tiltakene under avvik 1. Avvik 4: Den elektroniske pasientjournalen er uoversiktlig og ikke alltid oppdatert. PJ-forskrift 8. Avvik 4: - Journal: Sykehjemmet går over til Gbd. - Opplæringstiltak: I Gbd. - Rutine: En prosedyre beskriver hvordan opplysningene som må ligge i Profil skal håndteres. Avvik 5: Personell som ikke er ansatt ved institusjonen, har endret forskriving og dosering av legemiddel mens pasientene er innlagt. PJ - forskrift 4 g, jf helsepersonelloven 21 og lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 4-1. Avvik 5: Gjelder pasienter i Hjemmesykepleien som er innlagt i korttidsopphold, og hvor Bergen kommune4s rutine for legemiddelhåndtering sier at Hjemmesykepleien skal oppdatere informasjon i Profil, inkludert legemiddelkort: - Rutiner: - Byrådsavdelingen endrer aktuell rutine. - For å fange opp evt. behov for legetilsyn før innkomstjournal er tatt opp, skal ansvarlig sykepleier vurdere hva pasientene trenger. Ved behov kan sykehjemslegevakt, allmennlegevakt eller AMK kontaktes. Melding til Hjemmesykepleiesonene om at endringer ikke føres i Profil, men at opplysningene overføres umiddelbart til institusjon. 7

8 Arna helseheim Hva tilsynet omfattet Funn Svar fra kommunen Status: Om Bergen kommune har styring og fører kontroll med at pasientene får forsvarlig helsehjelp og at pasientsikkerhet er ivaretatt. Tilsynet omfattet: -Helsehjelp til innlagte pasienter -Dokumentasjon og tilgang til relevante og nødvendige opplysninger -Kommunikasjon og samarbeid i pasientbehandling Det ble ikke avdekket forhold som er i strid med krav i helselovgivningen. Ikke aktuelt Kolstihagen sykehjem Hva tilsynet omfattet Funn Svar fra kommunen Status: Sykehjemmets: -bemanning -legemiddelhåndtering -avvikshåndtering -utstyr for forebygging av fallskader 3 avvik Avvik 1: Legemiddelhåndtering Pga. nøkkelrutinene, kan dosering og etterfylling av dosett utføres av hjelpepleier og assistent uten kontroll av sykepleier. For å korrigere avvik/svar fra kommunen: Avvik 1: Legemiddelhåndtering - Rutiner: -To fagpersoner, minst en sykepleier, skal delta i dosering og kontroll av A og B prep. -Oppdatert prosedyre for legemiddelhåndtering. - Utstyr: Montering av kodelås på medisinrommene, og brikker til ansatte som skal ha tilgang. 8

9 Kolstihagen forts Alle som deltok i legemiddelhåndteringen ved sykehjemmet hadde ikke nødvendige faglige kvalifikasjoner. Uklart hvem som hadde ansvaret for legemiddelhåndteringen. Sykehjemmet var uten INR apparat i 4 uker og fikk dermed ikke gjort INR målinger. Ledelsen har vært kjent med svikt i legemiddelhåndteringen uten å ha tatt tak i dette. Avvik 2: Avvikshåndtering Mangelfull avviksbehandling. -Gjennomgang av medisindelegeringen ift.faglige kvalifikasjoner. -INR målinger ble gjort i aktuelle tidsrom, ved at blodpøve ble sendt til Haukeland for analyse da INR-apparatvar i utstand.. Avvik 2: - Opplæringstiltak: Personalmøte med fokus på prosedyre for avvikshåndtering. - -Systematisk arbeid med avvikshåndtering og utbedring av internkontrollsystem. Avvik 3: Utstyr Manglende utstyr for forebygging av fall og fallskader. Jf. internkontrollforskriften 4, a, c, d, f, g. Avvik 3: Bemanning: Har vaktmester 3 dager i uken som reparerer og vedlikeholder. - Utstyr: -Har kjøpt og kjøper fortsatt inn alarmmatter etter behov, men skal diskutere kvaliteten om de de evt. skal erstattes av for eksempel bevegelsesdetektorer. -Callingsystemet virker og blir reparert/erstattet ved behov. Men utfordring i å få pasientene til å bruke det. For øvrig: 9

10 Kolstihagen forts - Bemanning: Styrket fagdekning, ny ledelse ved to avdelinger, gjennomgang av legedekningen. Internkontrollpermen gjennomgås. Helse stasjons - tilbudet Hva tilsynet omfattet Funn Svar fra kommunen Status: Styring av helsestasjons virksomheten. Vurdering av helsegevinst av forebyggende inn-sats, og hvordan kommunen selv definerte egen innsats på området. Rapporten skal ligge til grunn for tilsyn i Resultat presentert på statlig nivå, uten konklusjon om avvik på kommune/ bydelsnivå. Kommunene ble oppfordret til å følge opp rapporten. Før rapport: Besvart elektronisk spørreskjema og oversendt relevant dokumentasjon. Rettet mot kommunens øverste ledelse. Botjenesten i Fyllingsdalen Hva tilsynet omfattet Funn Svar fra kommunen Status: Rettsikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming Det ble ikke avdekket forhold som er i strid med krav i helselovgivningen. Ikke aktuelt 10

11 Kompetanseenhet Vest Gullstølen kjøkken Hva tilsynet omfattet Funn Svar fra kommunen Status: Rettsikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming Det ble ikke avdekket forhold som er i strid med krav i helselovgivningen. Ikke aktuelt Hva tilsynet omfattet Funn Svar fra kommunen Status: Detaljomsetning og servering av mat og drikke, med særlig fokus på: -Næringsmiddel- Hygieneforskriften artikkel 5 fareanalyse og kritiske styringspunkt -Generelle internkontrollrutiner for matsikkerhet Varsel om vedtak angående: Virksomhetene hadde gode praktiske rutiner, men det var ikke samsvar mellom skriftlig internkontrollsystem og praksis, dvs. internkontrollsystem var ikke dokumentert i tilstrekkelig grad. -Internkontrollssystemet revideres og tilpasses virksomhetens praksis. - Rutiner gjennomgås med de ansatte og samsvares med praksis. -HACCP-team opprettes og ansvarsforhold mht internkontroll mat avklares. 11

12 Utviklingstrekk pr Tabell 2: Fylkesmannen, totalt antall tilsyn pr Årstall Tilsyn Hvorav tilsyn Hvorav tilsyn Antall avvik Start gjennomført uten avvik* med avvik** *** **** *** Inkluderer tilsyn ved Gullstøltunet som ble påbegynt i **** Inkluderer 5 tilsyn som ble påbegynt i 2010 * Tilsyn uten avvik: 2012: Arna helseheim, Botjenesten i Fyllingsdalen, Kompetanseenhet Vest, Helsestasjonstilbudet (konklusjon på statlig nivå) 2011: Løvåsen sykehjem, Florida sykehjem, Årstad forvaltningsenhet ** Tilsyn med avvik (antall i parentes): 2012: Gullstøltunet (4 (samme tilsyn som i 2011), Mildeheimen (2), Engensenteret (3), Florida (5), Kolstihagen (3), Gullstølen kjøkken (1 vedtak om pålegg 2011: Gullstøltunet sykehjem (4), Bergenhus forvaltningsenhet (3), Hjemmetjenesten i Arna (1), Nav Fyllingsdalen (1) Tabell 3: Fylkesmannen, tilsyn i kommunale sykehjem, pr Årstall Start Tilsyn gjennomført Hvorav tilsyn uten avvik* Hvorav tilsyn med avvik** Avvik i alt ***

13 *** Inkluderer tilsyn ved Gullstøltunet som ble påbegynt i * Tilsyn uten avvik: 2012: Arna helseheim 2011: Løvåsen sykehjem, Florida sykehjem (ingen resultat) 2010: : : Gullstøltunet 2007: Lyngbøtunet, Åstveit, Øvstunheimen, Mildeheimen 2006: Ladegården ** Tilsyn med avvik (antall i parentes): 2012: Gullstøltunet (4 (samme tilsyn som i 2011) Mildeheimen (2), Engensenteret (3), Florida (5), Kolstihagen (3) 2011: Gullstøltunet (4 avvik) 2009: Florida sykehjem (1) 2008: Engensenteret (2) 2007: : Arna Helseheim (1); Kolstihagen sykehjem (2); Fantoft omsorgssenter (2) Tabell 4: Fylkesmannen, systemtilsyn i private sykehjem med driftsavtale, pr Årstall Start Tilsyn gjennomført Hvorav tilsyn uten avvik* Hvorav tilsyn med avvik** Avvik i alt 13

14 * Tilsyn uten avvik: 2012: Domkirkehjemmet 2011: : Domkirkehjemmet sykehjem 2009: Hospitalet Betanien sykehjem 2008: Røde Kors sykehjem, Domkirkehjemmet 2007: Ingen tilsyn 2006: 0 ** Tilsyn med avvik: 2012: : : : : : (ingen tilsyn) 2006: Søreide sykehjem (1); Landås Menighets alderssenter (1 ) Tabell 5: Fylkesmannen, andre tilsyn enn ved sykehjem pr Årstall Tilsyn Hvorav tilsyn Hvorav tilsyn Antall avvik Start gjennomført uten avvik* med avvik** 2012* *Tilsyn uten avvik: 2012: Botjenesten i Fyllingsdalen, Kompetanseenhet Vest, Helsestasjonstilbudet (konklusjon på statlig nivå) 2011: Årstad forvaltningsenhet 14

15 **Tilsyn med avvik: 2012: Gullstølen kjøkken (1 vedtak om varsel om pålegg) 2011: Bergenhus forvaltningsenhet (3), Hjemmetjenesten i Arna (1), Nav Fyllingsdalen (1) 2010: Bergenhus forvaltningsenhet (3) Laksevåg hjemmesykepleie (2), Fana hjemmesykepleie (2), Sandviken hjemmesykepleie (1), Arna hjemmetjeneste (1). 15