STOKKE KOMMUNE HOVEDUTVALG FOR OPPVEKST, OMSORG OG KULTUR

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "STOKKE KOMMUNE HOVEDUTVALG FOR OPPVEKST, OMSORG OG KULTUR"

Transkript

1 STOKKE KOMMUNE HOVEDUTVALG FOR OPPVEKST, OMSORG OG KULTUR Møteinnkalling Møtested: NB! Engveien Dato: Tidspunkt: 15:00 16:00 Ordinært møte i Kommunestyresalen Forfall meldes til møtesekretær på tlf , eller e-post: Varamedlemmer møter kun etter nærmere avtale Orienteringer: "Tidlig ute-til barns beste" v/ Lina Aatif Arbeid med mobbing i barnehage og skole v/ Elisabeth Jøranlid og Elisabeth Hobæk Saksnr Innhold 05/2012 Referater og orienteringer HOOK /2012 Kostpenger i barnehagene oppfølging etter uttalelser fra statlige myndigheter 42/2012 Flere ikke-kommunale barnehager økonomi, strategi og handlingsrom 43/2012 Sommeråpning og stengte barnehager jul, påske og inneklemte dager 44/2012 Møteplan /2012 Omstrukturering av kulturengasjementet på Fossnes 46/2012 Tønsberg og omegn legevakt IKS - Inngåelse av selskapsavtale 47/2012 Fullføring av tiltak mot radongass 48/2012 Tilsyn - pasientrettighetslovens kap 4 a 49/2012 Alkoholpolitiske retningslinjer for Stokke kommune 50/2012 Folkehelsestrategi for Stokke kommune

2 51/2012 Valg: 17. mai-komite /2012 Kulturpris og kulturstipend /2012 Eventuelt - HOOK Møteinnkallingen er lagt ut på Stokke bibliotek og på Stokke kommunes hjemmesider : Befaring/omvisning på Engveien Ordinært møte starter kl 16:00 i Kommunestyresalen. Orienteringer: "Tidlig ute-til barns beste" v/ Lina Aatif Arbeid med mobbing i barnehage og skole v/ Elisabeth Jøranlid og Elisabeth Hobæk Stokke, den Øivind Nilsen leder /s/ Jan Håkon Larsen møtesekretær

3 STOKKE KOMMUNE Saksfremstilling Arkivsak nr 12/1736 Saksbehandler: Eva Undrum Referater og orienteringer HOOK Saksnr Utvalg Møtedato 05/2012 Hovedutvalg for oppvekst, omsorg og kultur Rådmannens innstilling: Vedlegg: Vedlegg 1 - Orientering vedr. barnehagelokaler.pdf Vedlegg 2 - Rapport fra sommerens lesekampanje pdf Vedlegg 3 - Forprosjekt - Lokalmedisinske tjenester - et mulig samarbeid mellom 9 kommuner i Vestfold.pdf Vedlegg 4 - Oppreisningsordningen for tidligere barnevernsbarn i Vestfold - sluttrapport.pdf Vedlegg 5 - Vedlegg 5 - Rapport Lokalmedisinsk senter i Sandefjord.pdf Behandlinger og vedtak: Hovedutvalg for oppvekst, omsorg og kultur Behandling: s vedtak:

4

5

6

7 Forprosjekt Lokalmedisinske tjenester et mulig samarbeid mellom 9 kommuner i Vestfold Rapporten ser nærmere på muligheten for et samarbeid om lokalmedisinske tjenester mellom 9 kommuner i Vestfold, Sykehuset i Vestfold HF og Høgskolen i Vestfold 30. september 2012

8 Forord Denne rapporten er resultatet av et forprosjekt som PricewaterhouseCoopers (PwC) har utført for Horten, Re, Hof, Holmestrand, Tjøme, Stokke, Nøtterøy, Andebu og Tønsberg kommuner i perioden mars september Forprosjektet er delfinansiert av Helsedirektoratet. Rapporten konsentrerer seg om muligheter, forutsetninger og riski for et samarbeid om lokalmedisinske tjenester for de ni kommunenes innbyggere. Samhandlingsreformen i helse og omsorgstjenestene i kommunene og spesialisthelsetjenesten, har vært bakgrunn for utredningsarbeidet. Det har vært særlig utfordrende å fange opp og innpasse innholdet i de sentrale rammebetingelsene, lokale tiltak og strategiske beslutninger som har kommet i lys av Samhandlingsreformen underveis i arbeidet. For å sikre mest mulig aktualitet på datagrunnlaget og de faglige perspektivene, valgte man å gjennomføre et særskilt fagseminar med høyt kompetente innledere fra Helsedirektoratet og relevante faginstanser i England, Finland og Danmark. Forprosjektet og rapporten har hatt som siktemål å belyse strategiske veivalg og legge grunnlag for politiske prinsippbeslutninger i de ni kommunene når det gjelder etablering av lokalmedisinske tjenester. Både Sykehuset i Vestfold HF, Høgskolen i Vestfold og 12K har vært aktive bidragsytere i dette utredningsarbeidet gjennom deltakelse i prosjektets referansegruppe sammen med representanter fra de ni kommunene, fagorganisasjonene og brukerorganisasjonene. Representantene i referansegruppen har bidratt med verdifulle innspill ut fra sine erfaringer og sin kompetanse og således ikke opptrådt ut fra respektive organisasjoners offisielle syn på de ulike problemstillingene. Utredningsarbeidet er utført av Kathrine Melheim og Trygve Sivertsen i PwC, med sistnevnte som prosjektleder. Prof. Anders Grimsmo (NTNU) og prof. Steinar Hunskår (UiB) har vært konsultert underveis for nødvendig kvalitetssikring. Kommunalsjef Emil Hansen i Horten kommune har vært prosjektansvarlig på vegne av de ni kommunene. Vi takker for et spennende oppdrag og god samhandling. Tønsberg, 30. septmber 2012 PricewaterhouseCoopers AS Trygve Sivertsen Direktør Leder for PwCs rådgivningstjenester til kommunal sektor 2

9 Innhold Sammendrag Bakgrunn i lys av samhandlingsreformen Samhandlingsreformen og lokalmedisinske tjenester Kommunal medfinansiering Utskrivningsklare pasienter Tilbud om døgnopphold øyeblikkelig hjelp Folkehelse og forebyggende arbeid Legevakter i Vestfold Lærings- og mestringssenter sykehuset i Vestfold Rus og psykisk helsearbeid E-helse Rammer for oppdraget Mandat Prosjektorganisasjon Arbeidsform Relevant faktainformasjon fra kommunene Befolkningsstatistikk Beliggenheten for de samarbeidende kommuner KOSTRA nøkkeltall og status Drift og investering Samhandlingsstatistikk Sykehus statistikk Tønsberg legevakt statistikk Horten legevakt statistikk Sentrale samhandlingsprosjekter i og utenfor Norge Erfaringer fra Danmark Erfaringer fra Skottland Erfaringer fra Finland Erfaringer fra England Øyeblikkelig hjelp tilbud i Saltenregionen Ambulerende legevaktbil Asker/Bærum Ambulerende radiologitjenester Ambulerende team i Larvik Velferdsteknologi Sammenfatning, drøfting og analyse av innsamlede data Felles rammer og perspektiver Organisasjonsformer for samarbeid om lokalmedisinske tjenester Scenario 1 - Samarbeid om etablering av et LMS Scenario 2 - Samarbeid om tjenester uten felles bygg Scenario 3 - Felles akuttjenester, telefonsentral og ambulante fagteam Tilrådinger og risikovurderinger Overordnede forutsetninger og premisser Prinsippmodell for samarbeidet Strukturelle rammer for samarbeidet Tjenester og målgrupper for samarbeidet

10 6.5 Kompetansen i samarbeidet Organisering og økonomi i samarbeidet Helhetlige pasientstrømmer og prosedyrer IKT og pasientopplysninger i samarbeidet Forholdet til brukerne og brukermedvirkning Forholdet til folkehelse og helsefremmede arbeid Vedlegg Statistikk sykehuset Vestfold 1. tertial Ulike organisasjonsformer

11 Sammendrag Denne rapporten er resultatet av et forprosjekt som PricewaterhouseCoopers (PwC) har utført for Horten, Re, Hof, Holmestrand, Tjøme, Stokke, Nøtterøy, Andebu og Tønsberg kommuner i perioden mars september Forprosjektet er delfinansiert av Helsedirektoratet. Rapporten konsentrer seg om muligheter, forutsetninger og riski for et samarbeid om lokalmedisinske tjenester for de ni kommunenes innbyggere. Samhandlingsreformen i helse og omsorgstjenestene i kommunene og spesialisthelsetjenesten og som er inne i sitt første år av realiseringen, har vært bakgrunn for utredningsarbeidet. Rapporten er basert på gjennomgang av relevant lov- og avtaleverk, foreliggende forskningsresultater og utredninger, intervjuer (38) og dokumentstudier. I tillegg er det innhentet grunnlagsinformasjon gjennom et særskilt fagseminar med innledere på høyt faglig nivå fra Helsedirektoratet, NHS Dorset i England, Det Nationale Analyse- og Forskningsinstitut for Regioner og Kommuner i Danmark og Finlands Kommunförbund. Innledningsvis i kapittel 1-4 redegjør rapporten for bakgrunnen for forprosjektet, sentrale begreper i lys av Samhandlingsreformen, rammebetingelsene de ni kommunene virker under, situasjonsbeskrivelser for de samme kommunene og sentrale relevante samhandlingsprosjekter i og utenfor Norge. Kapittel 5 trekker opp og beskriver tre hovedscenarioer for samarbeidet mellom de ni kommunene og hvor hvert scenario drøftes i lys av kvalitet i tjenesteytingen, sikker pasientbehandling, organisatoriske løsninger og økonomi. De tre hovedscenarioene med utvalgte fordeler og utfordringer er forsøkt sammenfattet og belyst i figuren under. 1. Felles tverrfaglig lokalmedisinsk senter (LMS) Fordeler attraktivt og tungt flerfaglig miljø samordnet tjenestetilbud og ressursutnyttelse oversikt over kapasitet og kompetanse stordriftsfordeler og robusthet styring og ledelse økonomistyring og finansiering 2. Tjenestesamarbeid etter behov og faste avtaler, men uten felles senter Fordeler kommunevis fleksibilitet trinnvis utbygging og svært begrenset investeringsbehov kommunevis ressursutvikling og ansvarsdeling kjent løsning for samarbeid tydelig lokal selvråderett over ressursbruk 3. Felles senter for akuttjenester, observasjon, telefonsentral og ambulante fagteam Fordeler felles sentral for kompetanseog kapasitetsoversikt og samordnede akuttfunksjoner trinnvis utbygging og gradvise investeringer utnytting eksisterende ressurser og investeringer robuste og attraktive fagmiljø fokus på at hjelp ytes i hjemmet og i pasientens nærmiljø Utfordringer et ekstra "mellom" nivå krever investeringer umiddelbart brain-drain fra kommuner konkurrerer med lokal tjenesteyting svekket innflytelse fra enkeltkommuner og mulig tap av arbeidsplasser Utfordringer uforutsigbart vedr tilbud, behov og etterspørsel beredskap ved behovsendringer tungrodd planleggings- og beslutningssystem om fellestiltak økonomistyring og finansiering likeverd mellom små og store kommuner Utfordringer krever investeringer ledelse og styring, mange "kokker" håndtering av endringer i kapasitet og kompetanse sårbart ved endringer i spesialiseringskapasitet i aktuelle kommuner Det vil være et viktig utgangspunkt for beslutningen om et mulig interkommunalt samarbeid å fokusere på oppgaver, tjenester og helhetlige pasientstrømmer og ikke bli for opptatt av organisasjonsform, lokalisering og bygningsmasse. 5

12 Uavhengig av valgt løsning for samarbeidet, må følgende sentrale forutsetninger være tilstede for at kommunene skal kunne ta på seg større og flere oppgaver og slik forebygge sykehusinnleggelse evt. ta raskt hånd om utskrivingsklare pasienter fra sykehus: Oppgavene må gjelde problemstillinger som er egnet for den generalistkompetansen som yrkesgruppene og organisasjonen i helse og omsorgstjenesten i kommunene har og skal ha. Helse og omsorgspersonell i kommunene må legge til grunn prinsippet om hjelp til selvhjelp for all sin innsats og som må baseres på flerfaglig tjenesteyting over tid. Det er ikke reformens intensjon å bygge opp ny spesialisthelsetjeneste utenfor sykehus. Sykehusets spesialister skal derimot være faglige støttespillere for den lokale tjenesteytingen, sikre kompetanseoverføring og videreutvikle sin egen spesialistkompetanse og tjenesteyting i helhetlige pasientforløp. Ansvars- og oppgaveoverføringen for døgnbasert øyeblikkelig hjelp tillegges alle kommuner fra og med For å sikre et faglig forsvarlig tilbud må planleggingen, kompetanseutviklingen og den praktiske tilretteleggingen starte allerede nå. Samarbeidsformen og innholdet i samarbeidet må tilstrebe tydelige ansvarsavklaringer, enkle styringssystemer og handlekraftig ledelse. Oppgavene må ha et omfang og innhold som står i forhold til nødvendige tilpasninger og behovet for ressursøkning for etableringen av diagnoseuavhengige tilbud også slik at de minste kommunene tilgodeses. Samarbeidet må ta utgangspunkt i og omhandle pasientforløp der kommunen med sitt helse og omsorgspersonell reelt kan påvirke eller styre valget av behandlingsalternativer. Finansieringsmodell må avklares. Denne modellen må virke stimulerende på kommunene til å gi tjenestetilbudene selv enten ved forebygging eller ved et fungerende hastetilbud slik at man unngår sykehusinnleggelse. Videre må modellen sikre at kommunen får økonomiske gevinster ved å ta ansvaret for utskrivingsklare pasienter tidligere enn normal oppholdstid i sykehuset. Samarbeidet bør uavhengig av samarbeidsmodell basere seg på en gradvis opptrapping etter hvert som man vinner erfaring og får fremskaffet mer kunnskapsbasert viten om diagnosegrupper, tilstander og pasientforløp. Opptrappingen og videreutviklingen bør være helhetlig i fht målgrupper, pasientforløp, tjenestetyper, kapasitet, kompetanse og organisasjonsstruktur. Det er et minimumskrav at aktørene (fastleger, sykehjem, kommuner, legevakt, helseforetak) er tilknyttet Norsk Helsenett, har tilgang til felles Nasjonal Kjernejournal, har felles plattform for EPJ-systemer og at alle fagsystemer som nevnte aktører skal bruke, har full og reell kompatibilitet. Elektronisk utveksling av pasientopplysninger vil være nøkkelen til å behandle pasienter rettidig, av riktig instans og på riktig måte. Etableringen av et samarbeidende fellesskap vil forsterke denne utfordringen av elektronisk meldingsutveksling av pasientopplysninger og bør derfor snarest bringes i orden. 6

13 Gitt at samarbeidet mellom de ni kommunene er sammenlignbart med kostnadsestimeringen i store og mellomstore kommuner ved å ta i bruk elektronisk meldingsutveksling av pasientopplysninger, bør det avsettes felles investeringskostnader i størrelsesorden 1,1 til 2 millioner kroner og årlige felles drifts- og vedlikeholdskostnader fra 0,75 til 1,3 millioner kroner. En felles strategisk plan for utvikling og rekruttering av kompetanse til både kommunene, helseforetaket og samarbeidet er en nødvendig forutsetning for å dekke opp behovet for kvalifisert arbeidskraft på sikt. I samarbeidet må det legges til rette for brukermedvirkning uten at brukermedvirkningen i de respektive kommuner svekkes. Utgangspunktet må være en gjensidig erkjennelse av at frivillig og offentlige sektor er uavhengige og likeverdige parter, og at partene anerkjenner frivillighetens egenverdi og samfunnsverdi. Dette vil også kreve at det legges opp til systematiske opplæringstiltak for brukerrepresentanter slik at de har god innsikt i sin rolle, sine oppgaver og evner knytte sin medvirkning til alle de ulike pasientforløpene. PwC vil tilrå at de 9 kommunene går inn for å samarbeide etter modellen i Scenario 3. De ni kommunene anbefales å gå sammen om å etablere felles legevakt som lokaliseres i nye tidsmessige lokaler utenfor Tønsberg sentrum, men likevel slik at god logistikk og trafikal kommunikasjon mot Sykehuset i Vestfold blir ivaretatt. Et av flere lokaliseringsalternativer som vil være fruktbart å utrede nærmere, er Barkåker. Uavhengig av valgt lokaliseringsalternativ anbefales nybygget stå klart for innflytting høsten 2015 slik at det også kan huse kommunenes ansvar for døgnbasert øyeblikkelig hjelp tilbud (2016) og nødvendige observasjonstjenester. Scenario 3 bygger på tjenesteprinsippet om nærmeste effektive omsorgsnivå for kommunenes innbyggere. Mest mulig hjelp ytes i hjemmet og med støtte fra flerfaglige ambulante fagteam. Disse fagteamene bør i første omgang være få og dedikerte. De kan med fordel springe ut fra et formalisert samarbeid mellom sykehuset og de ni samarbeidende kommunene. Siktemålet må imidlertid være systematisk og praksisnær kompetanseoverføring fra spesialisthelsetjenesten gjennom involvering av den kommunale helse og omsorgstjeneste slik at denne kvalifiseres for å yte innbyggerne sine bistand på egen kjøl i fremtiden. Velges Scenario 1 eller 3 vil det medføre et investeringsbehov som må dekkes av økte bevilgninger i kommunene. Velges scenario 2 vil det ikke bli investeringskostnader for kommunene i nærmeste framtid, men det vil etter vår vurdering bli et lang dyrere alternativ for kommunene i et lengre økonomisk perspektiv. 7

14 1 Bakgrunn i lys av samhandlingsreformen Kommunene Holmestrand, Hof, Horten og Re, samt Sykehuset i Vestfold og Høgskolen i Vestfold gjennomførte høsten 2011 et forprosjekt der tema var overordnet fokus på muligheter, forutsetninger og risiki for å etablere et eventuelt lokalmedisinsk senter i nordre Vestfold. En av konklusjonene i forprosjektet var at befolkningsgrunnlaget i de fire kommunene er for lite for optimal drift av et LMS. Prosjektet utvides nå til også å omfatte kommunene Tjøme, Nøtterøy, Tønsberg, Andebu og Stokke. Fokuset i dette prosjektet er å vurdere muligheten for å etablere et samarbeid som dekker nødvendige lokalmedisinske tjenester for alle de 9 kommunene. 1.1 Samhandlingsreformen og lokalmedisinske tjenester Lokal medisinske tjenester er kommunale helsetjenestetilbud der en eller flere kommuner samarbeider med spesialisthelsetjenesten om tjenester til pasienter før, etter eller istedenfor innleggelse i sykehus. Noen kjennetegn ved lokalmedisinske tjenester kan være: tilbyr helhetlige og integrerte tjenester før, istedenfor og etter spesialisthelsetjenester, basert på sammenhengende pasientforløp legger stor vekt på egenmestring og tidlig intervensjon - inkludert rehabilitering og lærings- og mestringstilbud legger vekt på tverrfaglig tilnærming, inkluderer habiliterings- og rehabiliteringstjenester, tjenester til barn og unge, tjenester til personer med kroniske lidelser og tjenester til personer med kognitiv svikt 1 Hvilke type pasienter og diagnoser som kan behandles i et kommunalt tilbud og utenfor sykehuset vil være avhengig av tilgjengelig kompetanse, mulighet for diagnostikk og overvåking. Et mulig samarbeid enten lokalisert i et felles bygg eller ute i kommunene kan dekke følgende behov: Døgnbasert øyeblikkelig hjelp tilbud Observasjonssenger Akutt poliklinikk Intermediære plasser, oppfølging utskrivningsklare pasienter Forebygge, rehabilitere 1.2 Kommunal medfinansiering Hovedformålet med samhandlingsreformen er økt fokus på forebyggende arbeid som vil kunne medføre reduksjon i helsetjenesteutgiftene på sikt. Fra og med skal kommunene betale en del av regningen når innbyggerne legges inn på sykehus. Når kommunene er med på å betale for innleggelsene vil det føre til at de blir mer bevisst på viktigheten av å fremme helse, forebygge sykdom og bygge opp lokale tilbud. 1 Nasjonal helse- og omsorgsplan 8

15 Målet med kommunal medfinansiering er å få kommunene til å ta større ansvar for innbyggernes helse. Det er vedtatt en felles forskrift Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter av 18. november Forskriften gjelder ved behandling av somatiske tjenester i offentlige sykehus og private sykehus som har avtale med regionalt helseforetak. Forskriftens kapittel 2 definerer kommunens medfinansieringsplikt. Detaljene i beregningsreglene er knyttet opp mot DRG-systemet og regelverket for Innsatsstyrt finansiering (ISF-ordningen). Alle pasienter som legges inn på sykehuset, knyttes til et bestemt DRG-poeng (diagnoserelaterte grupper). DRG-systemet er et pasientklassifiseringssystem bestående av 880 ulike diagnoser, der hver enkel DRG har en kostnadsvekt om forventet ressursbruk. Kostnadsvekten uttrykker det relative ressursforbruk for en pasientbehandling i forhold til gjennomsnittet for alle pasientbehandlinger. Det som er nytt fra er at kommunene skal dekke 20 % av deler av sykehusutgiftene for innbyggerne folkeregistrert i kommunen. Mer presist betyr dette at kommunene skal dekke 20 % av enhetsprisen for ett DRG-poeng for alle somatiske sykehusinnleggelser. Enhetsprisen for et DRG-poeng er satt til kroner for Kirurgisk behandling, nyfødte barn, fødsler og behandling med kostbare biologiske legemidler omfattes ikke av kommunal medfinansiering. Det er også fastsatt et maks tak på 20 % av inntil 4 DRG-poeng, dvs. maks kroner for en enkelt behandling. Det betyr at uansett diagnose og lengde på sykehusoppholdet, vil behandlingen koste kommunen maks kroner. Ved reinnleggelser vil det regnes som ny behandling, og ny beregning vil foretas. Det er i dag mye usikkerhet rundt definisjonen av reinnleggelse, og mye tyder på at sykehusene kan praktisere dette ulikt. 12k skal nå utarbeide et notat som oversendes KS, der blant annet definisjonen av reinnleggelser ønskes presisert. Alle kommunene betaler nå et akontobeløp for forventede kostnader til medfinansiering som vil avregnes mot endelige medfinansieringsutgifter. Sykehuset rapporterer månedlig kommunevise DRG-poeng inn til Helsedirektoratet via Norsk Pasientregister. Helsedirektoratet er ansvarlig for å beregne endelig kostnad pr. kommune basert på innrapporterte data av DRG-poeng. Foreløpige tall på kommunens medfinansiering publiseres månedlig via nettsidene til Helsedirektoratet. Dette presenteres som sum utgifter pr måned og sum kostnad hittil i år fordelt på DRG-navn og antall opphold. Endelige tall for medfinansieringsutgifter 2012 er klart i mars Utskrivningsklare pasienter Forskriftens kapittel 3 definerer kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. Forskriften gjelder kun for utskrivningsklare pasienter innen somatikk som ligger på sykehus i påvente av et kommunalt tilbud. Den gjelder ikke for pasienter innen psykisk helsevern, behandling av rusmiddelavhengige og private opptreningsinstitusjoner. En pasient er utskrivningsklar når lege i spesialisthelsetjenesten vurderer at det ikke er behov for ytterligere behandling i spesialisthelsetjenesten. Avgjørelsen skal være basert på en medisinskfaglig vurdering. 9

16 For at finansieringsplikten skal være tilstede er det flere prosedyrer som må være fulgt: 1. Innen 24 timer etter innleggelse skal spesialisthelsetjenesten gjøre en vurdering om pasienten trolig vil ha behov for tjenester fra kommunen etter utskrivning fra sykehuset. 2. Innen 24 timer etter innleggelse skal kommunen varsles om innleggelsen, pasientens status, antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt. 3. Når pasienten er utskrivningsklar skal kommunen umiddelbart varsles. Dersom kommunen ikke har mulighet til å gi pasienten et forsvarlig tilbud fra første dag, vil finansieringsplikten inntreffe med 4000 kroner pr døgn så lenge pasienten oppholder seg på sykehuset etter at pasienten er erklært utskrivningsklar. 1.4 Tilbud om døgnopphold øyeblikkelig hjelp Et sentralt mål i samhandlingsreformen er å bedre pasientforløp og å gi tjenester nærmere der pasienten bor 2. I henhold til Helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 har kommunene fra 2016 en plikt til å kunne tilby øyeblikkelig hjelp tilbud på døgnbasis. Helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 tredje ledd: Kommunen skal sørge for tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Plikten gjelder kun for de pasienter og brukere som kommunen har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til. Dette er en oppgaveføring fra spesialisthelsetjenesten til kommunene, og vil bidra til at antall øyeblikkelig hjelp innleggelser i spesialisthelsetjenesten blir redusert. Kommunenes plikt vil i all hovedsak gjelde pasienter med kjente sykdommer som ved forverring av sin tilstand kan få en på forhånd kjent og avtalt behandling. Plikten gjelder kun for de pasientene som kommunene har mulighet til å utrede og behandle. Midler til dette overføres gradvis fra helseforetakene til kommunene i perioden 2012 til Halvparten av midlene gis som øremerket tilskudd fra Helsedirektoratet. Hovedkriteriet for å utløse tilskuddet er at kommunene har inngått samarbeidsavtale med helseforetaket, som inneholder forpliktende og konkrete planer om å etablere tilbudet i det året det søkes midler i. Den andre halvparten av midlene overføres fra helseforetaket fra det tidspunkt som er fastsatt i samarbeidsavtalen. Fra 2016 skal midlene i sin helhet innlemmes i rammetilskuddet til kommunene. Regionale helseforetak og kommunene er sammen ansvarlig for å bygge opp tilbud. 2 Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold, veiledningsmateriell utgitt av Helsedirektoratet februar

17 1.5 Folkehelse og forebyggende arbeid Lov om folkehelsearbeid av 24. juni 2011 Loven skal sikre at kommuner, fylkeskommuner og statlige helsemyndigheter setter i verk tiltak og samordner sin virksomhet i folkehelsearbeidet på en forsvarlig måte. Ifølge lovens 4 har kommunene ansvar for å fremme befolkningens helse og trivsel, jobbe for å forebygge psykisk og somatisk sykdom og beskytte faktorer som kan ha negativ innvirkning på helsen. Alle kommuner plikter å ha oversikt over folkehelse utfordringene og i henhold til planog bygningsloven kapittel 11 skal det i kommuneplanen fastsettes overordnede mål og strategier for folkehelsearbeidet. Folkehelselovens kapittel 3 hjemler miljørettet helsevern og folkehelseloven kapittel 6 hjemler blant annet samarbeid mellom kommuner, samfunnsmedisinsk kompetanse og beredskap. Økt fokus på forebyggende arbeid og folkehelse vil bedre helsetilstanden i befolkningen. På sikt vil dette kunne gi store reduserte helseutgifter. Det er om lag 130 kommuner som har etablert frisklivssentral i Norge. I Vestfold er det etablert frisklivstilbud i Stokke, Sandefjord, Re, Tønsberg, Nøtterøy, Holmestrand og Andebu. Vestfold fylkeskommune har utarbeidet regional plan for Folkehelse i Vestfold og utarbeider årlig handlingsprogram som angir mål, tiltak, ansvarlig enhet og samarbeidsaktører for følgende innsatsområder: 1. Levevaner 2. Fysisk miljø 3. Psykososialt miljø 4. Partnerskap for folkehelse Tannhelse Tannhelse er et fylkeskommunalt ansvar. I Vestfold er Tannhelsetjenesten delt inn i tre tannhelsedistrikt (Nordre Vestfold, Tønsberg og Søndre Vestfold) og til sammen 16 tannklinikker. I følge loven gis det et gratis regelmessig og oppsøkende tannhelsetilbud til følgende grupper: Barn og ungdom fra fødsel t.o.m 18 år. Psykisk utviklingshemmende. Grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie. I tillegg får åringer tilbud om undersøkelse og tannbehandling til 25 % av offentlige takster. Det gis også tilbud om undersøkelse og tannbehandling for fengselsinnsatte og personer i kommunal og statlig rusomsorg. Behov for øyeblikkelig hjelp dekkes fra nærmeste tannklinikk på dagtid, og via vakttelefon på kveld og natt. Trenger en akutt tannlegehjelp i helger og høytider kan en henvende seg til "Tannlegevakta i Vestfold" som ligger i Tønsberg 3. 3 Fylkeskommunens nett sider 11

18 1.6 Legevakter i Vestfold Det er fire legevakter i Vestfold; Tønsberg, Horten, Sandefjord og Larvik. Befolkningsgrunnlaget kan illustreres i følgende tabell: Antall innbyggere 1/ Kommuner Tabell 1 Tønsberg Horten Sandefjord Larvik Tønsberg, Tjøme, Nøtterøy, Stokke, Re, Andebu - Kodal Horten, Holmestrand, Hof Sandefjord og Kodal fra Andebu Larvik, Lardal Alle legevaktene ligger i dag i nær tilknytning til sykehus/tidligere sykehus. Tønsberg interkommunale legevakt omorganiseres fra til et IKS. Tønsberg interkommunale legevakt leier i dag lokaler av Sykehuset i Vestfold. Det er pr i dag et økt plassbehov som på kort sikt kunne dekkes ved at Tønsberg legevakt eventuelt øker sine leiearealer med SiV, slik at hele første etasje av Y-bygget kunne stilles til disposisjon som legevaktlokaler. Horten interkommunale legevakt, med Horten kommune som vertskapskommune, holder til i 1. etasje i Horten gamle sykehus. Det er planlagt flytting til nyoppussede lokaler i 2. etasje fra høsten Lærings- og mestringssenter sykehuset i Vestfold Lærings- og mestringssenteret er et helsepedagogisk ressurssenter for de som lever med en kronisk tilstand, langvarig sykdom eller funksjonshemming og for fagpersonell. Lærings og mestringssenteret arbeider for at pasienter og pårørende skal få informasjon, få utvidet innsikt i egen situasjon og tilegne seg kunnskaper for å bedre mestre sin livssituasjon. 4 Lærings og mestringssenteret bidrar til å utvikle et likeverdig samarbeid mellom erfarne brukere og fagpersonell om helsepedagogiske tilbud Tilrettelegger og veileder i forbindelse med ulike opplæringstiltak for pasient og pårørende Stimulerer til samhandling med kommunehelsetjenesten om pasient og pårørende opplæring Arbeider for å styrke likemannsarbeidet ved å samarbeide med de ulike pasientorganisasjonene 1.8 Rus og psykisk helsearbeid Psykiatrien i Vestfold var fram til 2012 drevet som eget selvstendig Helseforetak, men er nå en del av Sykehuset i Vestfold (SiV). Kommunene har ansvar for forebyggende rus og psykisk helsearbeid og oppfølging/rehabilitering i etterkant av eventuelle opphold i spesialisthelsetjenesten. 4 Sykehuset i Vestfolds nett sider 12

19 Behandling innen psykisk helsevern og behandling av rusmiddelavhengige er foreløpige ikke en del av de økonomiske intensivene i Samhandlingsreformen. Det er imidlertid varslet at også denne delen av helsetjenesten vil innlemmes etter hvert. I veilederen for kommunens plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold står det at kommunene bør planlegge for at investeringer og drift gis en utforming og organisering som på et senere tidspunkt forenkler innlemming av psykisk helse og rus. 1.9 E-helse Nasjonalt meldingsløft og elektronisk pasientjournal Helseinformasjonssikkerhetsforskriften ble vedtatt juni 2011 og vil trolig tre i kraft i løpet av Forskriften skal styrke informasjonssikkerhet internt i virksomheten, men også når elektroniske pasientopplysninger skal deles mellom de ulike delene av helsetjenesten. Meldingsløftet i kommunene, et prosjekt i 50 kommuner i regi av Helsedirektoratet ble avsluttet i desember Norsk Helsenett har fra januar 2012 et særskilt ansvar som pådriver i sektoren for ytterligere utbredelse av meldingsutveksling. Helsedirektoratet har publisert resultat av en statuskartlegging på meldingsutveksling i kommunene. Pr. 1. januar 2012 har 64 % av kommunene etablert og implementert meldinger. Se mer om status meldingsutveksling for de 9 kommunene i kapittel Nasjonal kjernejournal Lovforslag om kjernejournal ble vedtatt i sommer (Lov om endringer i Helseregisterloven), og det skal fremlegges et forslag til egen ny forskrift. Med Nasjonal kjernejournal menes en samling av viktige og kritiske helseopplysninger som omhandler den enkelte pasient. Journalen vil være tilgjengelig for relevant helsepersonell uavhengig av hvor i landet pasienten blir syk og gir helsepersonell rask tilgang til kritisk informasjon som for eksempel legemidler, allergier, implantater, relevante kroniske tilstander osv. Hver enkelt innbygger kan selv bestemme om en ønsker å ha en slik type journal. Så langt det er mulig skal pasientene slippe å gjenta hele sin medisinske historie hver gang de oppsøker helsepersonell som ikke fra tidligere kjenner pasientens forhistorie. Mange pasienter er heller ikke i stand til å redegjøre det for dette. En kjernejournal vil i så måte helt klart føre til økt pasientsikkerhet. Helsedirektoratet har fått i oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet å realisere nasjonal kjernejournal. Arbeidet med å anskaffe og utvikle løsningen starter i Nødnett Innføringen av nytt Nødnett innebærer at dagens analoge Helseradionett fases ut (skal holdes i parallell drift minst i 2 år pga beredskap opp mot nabo fylker som får installert nødnett senere). Nødnett er fellesbetegnelsen på den nye digitale sambandsløsningen for brann, politi og helsetjenesten. Pr i dag er det nye nødnettet innført i Østfold, Akershus, Oslo og Søndre del av Buskerud. I Vestfold, Telemark og Agderfylkene skal det implementeres i slutten av 2013, begynnelsen av Ferdig utbygd Nødnett i hele Norge forventes å være etablert innen utgangen av

20 Ifølge opplysninger fra Helsedirektoratet 5 er det svært varierende hvor store investeringskostnader det blir i kommunene når det nye nødnettet skal innfases. Alle kommunene/legevaktsamarbeid har nå fått veiledning til hvilke krav som stilles til å motta utstyret. Forskjellen i kostnader er først og fremst knyttet til hvor mange legevakter og dataskap det må investeres i. Tallberegninger viser i følge Helsedirektoratetat at dersom to samarbeid/kommuner går sammen om dette kan det spares minimum kroner i investeringer (vanskelig å fastsette da tilpasninger av teknisk rom er varierende) og om lag kroner i driftsutgifter i året. Driftsutgifter som vil påløpe fremover er drift pr. operatørplass, utgifter til nettleie og pris pr. håndapparat til vaktlegene. Ifølge Tønsberg legevakt forventes det et investeringsbehov i 2013 på omlag 1,2 mill kroner. Horten legevakt forventer et investeringsbehov i 2013 på om lag 0,5 mill kroner. 5 Rune Arnesen 14

21 2 Rammer for oppdraget 2.1 Mandat Målet til prosjektet er å utarbeide et beslutningsgrunnlag på overordnet nivå for de ni kommunene som belyser forutsetningene, rammebetingelsene, begrensningene og mulighetsrommet for samarbeid om lokalmedisinske tjenester i lys av Samhandlingsreformen. Nytenking og utradisjonelle løsninger skal legges til grunn i arbeidet. Mandatet som er satt opp i konkurransegrunnlaget og drøftet med oppdragsgiver er inndelt i 12 punkter og dekker de samme områdene som i det første forprosjektet. Det som er kommet med i tillegg er å vurdere legevakttjenestene særskilt, behov for øyeblikkelig hjelp tilbud innenfor somatikk, tannhelse, lærings- og mestringssenter, psykisk helse og rus. Referansegruppen er gitt som mandat for sitt utredningsarbeid å belyse: 1. Hvilke lokalmedisinske oppgavetyper/tjenester, inklusive legevakttjenester, er aktuelle å etablere for disse 9 kommunenes innbyggere. Herunder en overordnet dimensjonering ihht kvalitet, kompetanse, økonomi og eksisterende kapasitet i kommunene 2. Hvilke målgrupper de lokalmedisinske tjenester skal kunne betjene 3. Hvilken rolle de lokalmedisinske tjenester skal ha i samspillet med Sykehuset i Vestfold HF, andre aktuelle instanser i spesialisthelsetjenesten og forholdet til HiVe 4. Hvilken rolle de lokalmedisinske tjenester skal ha i samspillet med de aktuelle kommunenes helse- og omsorgstjenester herunder f.eks behov for øyeblikkelig hjelp tilbud innenfor somatikk, tannhelse, lærings- og mestringssenter, psykiatri og rus m. m. 5. Krav til formaliseringer og behov for juridisk forankring. 6. Faglig kvalitet og sikker pasientbehandling ved de aktuelle pasientstrømmer og lokalmedisinske tjenester. 7. En samordnet, aktiv og effektiv rehabiliteringskjede i de aktuelle kommunene 8. IKT-baserte systemer for effektiv informasjonsflyt av pasientopplysninger og håndtering av administrative plan- og støttefunksjoner 9. Medfinansiering av opphold, kapasitetsfordeling mellom kommunene og effektiv økonomistyring 10. Hvordan medvirkning fra brukere og pårørende kan ivaretas på en god og systematisk måte 11. Bemanningskapasitet, kompetansebehov og kompetanseutvikling/rekruttering 12. Formell organisering (eks. IKF, AS, IKS), rutiner, beslutningsstruktur, ansvar, plan/styringssystemer og lokaliseringsmuligheter. 15

22 2.2 Prosjektorganisasjon I figuren under har vi illustrert organiseringen av prosjektet. Oppdragseier (OE) Rådmennene i 9k Prosjektansvarlig (PA) Kommunalsjef Emil Hansen Horten kommune Arbeidsgruppe (AG) Referansegruppe (RG) Prosjektleder (PL) PwC Trygve Sivertsen Prosjektmedarbeider Kathrine Melheim - PwC Andre prosjektmedarbeidere PwC Figur 1 Oppdragsteam i PwC Oppdragseier (OE) er rådmennene i Holmestrand, Hof, Horten, Tjøme, Nøtterøy, Tønsberg, Andebu, Stokke og Re kommuner på vegne av respektive kommunestyrer. Prosjektansvarlig leder (PA) for oppdragseierne er kommunalsjef Emil Hansen fra Horten kommune som har vært PwC sin kontaktperson i prosjektet og som godkjenner PwC aktiviteter og rapportering. Prosjektleder (PL) har vært Trygve Sivertsen fra PwC. Han har hatt det operative ansvaret for prosjektet fra PwC side, drevet prosjektet fremover og selv vært operativ rådgiver i arbeidet. PL har hatt faglig og praktisk støtte fra prosjektmedarbeider Kathrine i PwC. Referansegruppe for oppdraget er oppnevnt med kommunalsjef Emil Hansen i Horten kommune som leder og kommunalsjef Karen Kaasa i Nøtterøy kommune som nestleder. Øvrige deltakere har vært: Brukerrepresentant Terje Rindalsholt - Brukerutvalget på SiV Brukerrepresentant Liv Sannum - FFO Kommunalsjef Anne Marit Bakka Holmestrand kommune Kommunalsjef Mette Halvorsen Re kommune Helse og omsorgssjef Trond Karlsen Hof kommune Kommunaldirektør Tove Hovland Tønsberg kommune Kommunalsjef Johnny Steinsvaag Tjøme kommune Kommunalsjef Vidar Andersen Stokke kommune Virksomhetsleder Nina Klevan (til juni 2012) og kommunalsjef Gro Gustavsen Andebu kommune 16

23 Samhandlingssjef Irene Jørgensen Sykehuset i Vestfold HF Fagdirektør Anita Schumacher _ Sykehuset i Vestfold HF Instituttleder Ingun Stang Høgskolen i Vestfold Kommuneoverlege Ole Johan Bakke Representant for kommuneoverlegene Fastlege Tom Ole Øren Vestfold legeforening Hilde Næss - Norsk sykepleieforbund Merete Dahl Fagforbundet Samhandlingskoordinator 12k - Cecilia Haglind Arbeidsgruppe Arbeidsgruppen har bestått av Emil Hansen (Horten kommune), Karen Kaasa (Nøtterøy kommune), Kathrine Melheim og Trygve Sivertsen (PwC). For øvrig har kommunalsjefene for helse og omsorgstjenesten i de ni kommunene kommet sammen og drøftet felles problemstillinger. 2.3 Arbeidsform Dokument- og datagjennomgang Det er gjennomført oppdateringer av det analysearbeidet som ble gjort i det opprinnelige forprosjektet, og status i de fem nye kommunene ble kartlagt. I tillegg til gjeldende lovverk med forskrifter er blant annet følgende dokumenter gjennomgått og lagt til grunn for analysearbeidet i prosjektet: KS Fou-prosjekt I gode og onde dager Nasjonal veileder vedrørende lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak Kommuneproposisjonen og Statsbudsjett 2012 Veileder kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold Forslag til Nasjonal handlingsplan for legevakt, rapport nr Diverse informasjonsmateriell delt ut på Helsekonferansen 2012 Folkehelsestatistikk og annen Samhandlingsstatistikk og styringsdata publisert på Helsedirektoratet sine nettsider Notat 12k velferdsteknologi - Visningsleilighet Intervju Det er gjennomført 22 halvstrukturerte intervjuer med utvalgte nøkkelinteressenter både individuelt og i grupper. I de nye fem kommunene er det gjennomført intervjuer av ansatte innenfor pleie og omsorg, i tillegg til kommunalsjef. I de fire andre kommunene ble det gjennomført intervjuer av kommunalsjef. I tillegg er følgende interessenter intervjuet: Representanter for de to legevaktene (Tønsberg og Horten) Tre representanter fra Sykehuset i Vestfold En representant fra HiVe Samhandlingskoordinator 12k En representant for brukerne Tre representanter for Kommunelegene En representant fra Legeforeningen En representant fra Sykepleierforbundet En representant fra Fagforbundet 17

24 Referansegruppemøter Oppstartsmøte ble avholdt 21. mars Deltakere på dette møtet var kommunalsjefene i de 9 kommunene og PwC. På dette møtet ble prosjektplanen gjennomgått og vedtatt, og deltakere i referansegruppen, intervjuobjektene og kommunikasjonsplan ble diskutert. Etter møtet ble det utarbeidet referat og infoskriv, som ble distribuert til alle kommunene. Referansegruppemøte 11. mai var første møtet med alle deltakerne i referansegruppen. Hovedtema på dette møtet var gjennomgang av resultatene fra intervjuene. Utkast til faktadel av rapporten var klar til 20. juni, og ble sendt ut til alle i referansegruppen med frist for tilbakemelding innen 10. august. Formålet var å kvalitetssikre faktagrunnlaget for de vurderinger og avklaringer/konklusjoner som skal bearbeides videre, og gi innspill til hvilket faktagrunnlag som bør være med i rapporten. Logg på tilbakemeldingene som ble mottatt ble sendt ut til referansegruppa. Utkast til rapport ble sendt deltakerne i forkant av det andre referansegruppemøtet 21. september. Endelig rapport ble lagt fram 30. september. Arbeidsgruppemøter Oppstartsmøtet 21. mars 2012 Arbeidsmøte i etterkant av fagseminar ble gjennomført Arbeidsmøte i forkant av siste referansegruppemøte ble gjennomført Fagseminar august ble det avholdt et fagseminar for referansegruppen. Følgende presentasjoner ble holdt: "Utfordringer og sammenhenger mellom Øhj, AMK, Legevakt, Nødnett og IKT - løsninger? Forøvrig: Har vi noe å lære av Skottland?" Prosjektdirektør for koordinering av Samhandlingsreformen Jon Hilmar Iversen - Helsedirektoratet "Elektroniska patientjournaler i Finland - för vem, varför, när och hur?" Forøvrig: Hva kan vi lære fra Finland? Dr. Mårten Kvist - Finlands Kommunförbund ledningsgrupp/woncas klassifikationskommitté Experiences in Intermediate Care in England Senior Joint Commissioning Manager - Christine Howell - NHS Dorset Om styringsmessige, organisatoriske og tjenestemessige erfaringer knyttet til helse og omsorgstjenestene i Fredricia (DK) og Østersund (S), men også andre relevante evalueringer PhD Pia Kürstein Kjellberg Det Nationale Analyse- og Forskningsinstitut for Regioner og Kommuner (Danmark) 18

25 Tjøme Nøtterøy Stokke Andebu Re Hof Tønsberg Holme strand Horten Tjøme Nøtterøy Stokke Andebu Re Hof Tønsberg Holme strand Horten 3 Relevant faktainformasjon fra kommunene 3.1 Befolkningsstatistikk SSB - Statistikkbank Folkemengde i alt pr Sum Prognose 10 år+ pr Sum 9k Økning til 2022 Sum 9k Prognose 20 år + Pr Sum 9k Økning til 2032 Sum 9k Tabell 2 *middels nasjonal vekst Pr var det innbyggere i de 9 kommunene. Dette tilsvarer 56 prosent av Vestfolds befolkning på innbyggere.med middels nasjonal vekst viser SSB sin prognose en økning på innbyggere fram mot 2022 og fram mot Ser vi 20 år fram i tid vil befolkningen i 9k utgjøre innbyggere. Neste tabell viser kun aldersgruppen 80 år og eldre framskrevet etter middels nasjonal vekst. Tabellen viser en økning på 705 innbyggere fram mot 2022 og innbyggere fram mot Eldrebølgen kommer først etter Tabell 3 Innbyggere over 80 år Sum 9k Prognose 10 år + pr Sum 9k Endring til 2022 Sum 9k 705 Prognose 20 år + Pr Sum 9k Økning til 2032 Sum 9k

26 3.2 Beliggenheten for de samarbeidende kommuner Dataene er hentet fra gule siders veibeskrivelse. Avstand fra kommunesentrum til Avstand i km. Kjøretid i minutter Sykehuset i Vestfold Horten-SiV 18,4 18 Holmestrand-SiV 26,9 21 Tønsberg-SiV 0,0 0 Hof-SiV 38,5 35 Re-SiV 15,5 15 Andebu-SiV 16,2 16 Stokke-SiV 13,6 14 Nøtterøy-SiV 6,1 8 Tjøme-SiV 20,3 20 Snitt 9k 17,3 16,3 Tabell 4 Avstanden til sykehuset i Vestfold er ikke stor for noen av kommunene. Gjennomsnittlig kjøretid i minutter er 16 og varierer fra noen få minutter fra Tønsberg kommunesentrum til 35 minutter fra Hof kommunesentrum. For å vise hvor små avstander det faktisk er i Vestfold fylke har vi også sett på avstanden fra kommunesentrum til to områder langs E18, henholdsvis Kopstadkrysset og Sem. Avstand fra kommunesentrum til Avstand i km. Kjøretid i minutter Kopstadkrysset Horten E18 Horten-Kopstad 11,3 13 Holmestrand-Kopstad 10,2 10 Tønsberg-Kopstad 19,9 17 Hof-Kopstad 24,1 19 Re-Kopstad 13,2 15 Andebu-Kopstad 28,1 22 Stokke-Kopstad 26,7 21 Nøtterøy-Kopstad 25,2 23 Tjøme-Kopstad 39,3 37 Snitt 9k 22,0 19,7 Tabell 5 Avstand fra kommunesentrum til Avstand i km. Kjøretid i minutter Sem E18 Horten-Sem 21,2 19 Holmestrand-Sem 26,3 19 Tønsberg-Sem 6 7 Hof-Sem 40,1 28 Re-Sem 10,1 12 Andebu-Sem 10,2 11 Stokke-Sem 8,8 9 Nøtterøy-Sem 11,2 14 Tjøme-Sem 25,4 28 Snitt 9k 17,7 16,3 Tabell 6 20

27 Tjøme Nøtterøy Stokke Andebu Re Hof Tønsberg Holme strand Horten Tjøme Nøtterøy Stokke Andebu Re Hof Tønsberg Holme strand Horten 3.3 KOSTRA nøkkeltall og status Kostradata 2011 pr. juni 2012 Netto driftsutgifter til 34,4 34,7 33,0 31,8 26,2 28,6 30,6 34,0 35,6 pleie og omsorg i % av totale netto driftsutgifter Andel Institusjonsomsorg Andel hjemmetjenester Andel Aktivisering Tabell 7 Andel netto driftsutgifter til pleie og omsorg påvirkes blant annet av andel eldre og andel ressurskrevende brukere. Andelen i de 9 kommunene varierer fra 26,2 % i Re til 35,6 % i Tjøme. De fleste kommunene bruker en høyere andel til hjemmetjenester enn til institusjonsomsorg. Kostradata 2011 pr. juni 2012 Antall sykehjemsplasser Antall sykehjemsplasser for tidsbegrenset opphold og % Legetimer pr. uke pr. beboer i sykehjem Fysioterapitimer pr. uke pr. beboer i sykehjem Tabell % 5 9 % % 5 15 % % % % % 4 12 % 0,33 0,37 0,35 0,32 0,62 0,29 0,43 0,42 0,65 0,33 0,42 0,24 0,72 0,75 0,38 0,24 0,76 0,39 Antall plasser til tidsbegrenset sykehjemsopphold vil bety noe for kapasiteten til å ta imot utskrivningsklare pasienter. De kommunene som har benyttet disse plassene til dette, har fått lengre ventelister på avlastning/rehabiliteringsplass. Nøkkeltallet legetimer pr. uke pr beboer i sykehjem viser gjennomsnittlig antall legetimer pr. uke pr. beboer i sykehjem. Verdien angis i timer med 2 desimaler, dvs. 0,25 timer tilsvarer 15 minutter per beboer. Gjennomsnittet i Vestfold var på 0,31 timer i 2010 og er i 2011 økt til 0,36 timer. Horten, Tønsberg, Hof og Andebu ligger under snittet i Vestfold mens Holmestrand, Re, Stokke, Nøtterøy og Tjøme ligger over snittet. Landsgjennomsnittet på dette nøkkeltallet har økt fra 0,36 timer pr beboer i 2010 til 0,39 timer pr beboer. 21

28 Nøkkeltallet fysioterapitimer pr. uke pr beboer er beregnet på samme måte som legetimer pr beboer. I de 9 kommunene varierer dette fra 0,24 timer i Tønsberg til 0,76 timer i Nøtterøy. I 2011 viser KOSTRA nøkkeltall at snittet i Vestfold lå på 0,48 timer og landsgjennomsnittet på 0,34 timer Status Horten Det er fire sykehjem i kommunen inkludert Brårudåsen som har både kortidsplasser og avdeling for lindrende behandling. Hjemmesykepleien er organisert i to geografiske soner. Brårudåsen sykehjem hadde 30 kortidsplasser, som nå er økt til 32 kortidsplasser. Det er ved Brårudåsen satt av to rom med fire senger til mottak av utskrivningsklare pasienter fra 1. januar, og pr 1 tertial er det kun en pasient som ikke er tatt i mot fra dag 1. I budsjett 2012 ble det vedtatt å bruke 3,5 mill kroner til økt grunnbemanning og nye stillinger innenfor ergoterapi, fysioterapi og sykepleie. Kommunelegestillingen er økt fra 20 til 100 %. Utskrivingsklare pasienter som skrives direkte ut til hjemmet med nytt eller økt hjelpebehov henvises til et tverrfaglig vurderingsteam (sykepleier, ergoterapeut, fysioterapeut) som innen 2 dager skal iverksette eventuelle nødvendige tiltak. Følgende forberedelser er gjort med formål å redusere sykehusinnleggelser og medfinansieringsutgiftene: Informasjonsmøter med fastleger Utarbeidet og implementert program tilknyttet infeksjonsforebygging, ernæring, medisin håndtering Møter med kommunens allmennlegeutvalg, kommunal legevakt, hjemmetjenester Tverrfaglige sammensatte arbeidsgrupper som har utarbeidet rutiner og prosedyrer for å hindre unødvendige innleggelser i sykehus Kompetansehevende tiltak i sykehjem og hjemmetjenester For å møte Folkehelselovens intensjoner er folkehelsekoordinator utnevnt i 20 prosent stilling og det er etablert et folkehelseprosjekt i Åsgårdstrand med aktivisering av en rekke lag og grupperinger i tråd med intensjonene i den nye loven Status Holmestrand Det er et sykehjem i kommunen med 55 plasser og herav 5 kortidsplasser. Pr 1. tertial er det kun en pasient med en liggedag utover dag 1. Ingen direkte tiltak er iverksatt annet enn at kompetansen er oppgradert og at en stilling er gjort om fra hjelpepleier til sykepleierstilling. Det har ikke vært behov for å øremerke senger ved sykehjemmet for disse pasientene, da en har hatt kapasitet til å ta de imot. Det er ingen økning av stillinger i budsjett 2012 grunnet samhandlingsreformen. Følgende forberedelser er gjort med formål å redusere sykehusinnleggelser og medfinansieringsutgiftene: Ved sykehjem og omsorgsboliger er det gjort flere kompetansehevende tiltak slik som; prosjekt i regi av SiV intravenøs behandling, kompetanse ift observasjoner, LCP prosjekt (lindrende behandling) Virksomhetslederne har hatt idedugnad på forslag til forebygging og innsatsområder for å redusere sykehusinnleggelsene Sikret god tilgjengelighet til tilsynslege og kommuneoverlege ved sykehjemmet utenom arbeidstid, også i helger Kommuneoverlegen har dialog med fastlegene og det jobbes med at fastleger og legevakt skal være kjent med kommunens kompetansenivå Oppretter kreftkoordinator stilling i samarbeid med Kreftforeningen Oppretter boveilederstilling i samarbeid med Fylkesmannen 22

29 For å møte Folkehelselovens intensjoner er folkehelsekoordinator ansatt i 40 prosent stilling. Kommuneoverlegen arbeider mer med folkehelseoppgaver enn tidligere. Helse i plan gjøres av kommuneoverlege og Miljørettet Helsevern. Det drives konkrete folkehelseprosjekter (strøsand, skileik) og Frisklivssentral er etablert. Eldresenteret setter mer fokus på forebyggende arbeid. På samfunnsmedisinsk nivå arbeides det mye med alle aspekter ved reformen, spesielt pasientsikkerhet og kvalitet Status Tønsberg I Tønsberg er det i dag tre sykehjem (bo- og behandlingssenter) med 230 plasser og i tillegg kjøpes 80 private plasser. Det var opprinnelig vedtatt å bygge ut et nytt bo- og behandlingssenter med 50 plasser som skulle stå ferdigstilt i Dette ble i fjor imidlertid utsatt til oppstart av bygging tidligst i For å kunne ta imot de utskrivningsklare pasientene fra første dag er det etablert et samarbeid med Nøtterøy og Tjøme om intermediæravdeling ved Gipø behandlingssenter. Avdelingen skal i 2012 drives innenfor en ramme på 7,15 mill kroner. Dette finansieres av overføringene kommunene får i budsjett 2012 for å dekke kostnader til utskrivningsklare pasienter og fordeles etter innbyggertall, justert i ettertid for antall liggedøgn. I løpet av årets fire første måneder er det registrert 402 utskrivningsklare pasienter fra Tønsberg og av disse er det registrert 85 liggedager utover dag 1 (grunnlag for betaling). Følgende forberedelser er gjort med formål å redusere sykehusinnleggelser og medfinansieringsutgiftene: Intravenøsprosjekt Ernæringsprosjekt på bo- og behandlingssenterne og i hjemmetjenesten Implementering av Liverpool Care Pathway, kreftbehandling Rent vann til eldre Vekt og mestring, større skolebarn Omorganisering av helse- og omsorgstjenestene for å bedre møte nye utfordringer Riktig legemiddelbruk i sykehjem, pasientsikkerhetskampanjen Interkommunalt hjelpemiddellager under planlegging For å møte Folkehelselovens utfordringer er det i tillegg til 25 % stilling folkehelsekoordinator nedsatt en egen folkehelsegruppe. Frisklivssentralen Impuls er lokalisert til Flinthallen og skal arbeide for å fremme folkehelsen til innbyggere i Tønsberg kommune. Impuls drives av fysioterapeuter og ergoterapeuter. Senteret har flere forskjellige tilbud og de fleste drives i Flinthallen på dagtid. Eksempler på tilbud er: Frisklivsresepten 4x4 Kondisgruppe og bevegelsesgruppe Treningsgruppe med lett intensitet og moderat intensitet Trening i hall og terapiridning Gratis røykeslutt gruppe, som er et samarbeidsprosjekt mellom Kreftforeningen og Frisklivssentralene på Nøtterøy og i Tønsberg Bra mat kurs. Dette er en kurspakke som er laget av Helsedirektoratet og som innebærer både praktisk og teoretisk tilnærming til mat Kostholdsundervisning med ernæringsfysiolog 23

30 3.3.4 Status Hof I 2011 ble nytt sykehjem og 8 nye omsorgsboliger ferdigstilt. Det er 33 plasser i det nye sykehjemmet, herav 8 omsorgsboliger med heldøgnsbemanning. Alt er samlet under en sektorleder og to virksomhetsledere. Av 25 sykehjemsplasser er 5 avsatt til rehabilitering/tidsbegrenset opphold. For å møte utfordringen vedrørende mottak av pasienter fra er antall plasser til rehabilitering/kortid økt med tre senger, til sammen 8 senger. En del av samhandlingsmidlene har gått til å styrke grunnbemanningen både innenfor hjemmesykepleien og sykehjemmet, da grunnbemanningen tidligere har vært svært lav. Pr. 1 halvår har kommunene tatt i mot alle de utskrivningsklare pasientene fra dag 1. Følgende forberedelser er gjort med formål å redusere sykehusinnleggelser og medfinansieringsutgiftene: Prosjekt i regi av Siv vedrørende intravenøsbehandling Følger USHT-prosjektet i Sandefjord Sikret god tilgjengelighet til tilsynslege og kommuneoverlege ved sykehjemmet utenom arbeidstid, også i helger For å møte Folkehelselovens intensjoner er folkehelsekoordinator ansatt i 20 prosent stilling og mange ulike prosjekter er etablert (strøsandprosjekt, fedmeprosjekt barn/unge mv) Status Re Det er et sykehjem i kommunen med 20 kortidsplasser. Det planlegges et nytt omsorgsbygg der alt av eldreomsorg skal samles. Til sammen 116 plasser, herav 72 institusjonsplasser og 44 boenheter omsorgsbolig. Av institusjonsplassene planlegges det trolig 36 plasser til demente, 20 plasser til palliativ alvorlig langtidssyke og 16 plasser til kortid/rehabilitering. Kommunens kortidsplasser benyttes for å ta i mot de utskrivningsklare pasientene og pr. 1 halvår er det kun 1 pasient som ikke er tatt imot fra dag 1. I forbindelse med budsjettet i 2012 ble det satt av ca kr av samhandlingsmidlene til å opprettholde bemanningen på sykehjem og i boligene for demente. Dette for å sikre kapasitet på sykehjemmet for å ta imot utskrivningsklare. For å redusere sykehusinnleggelser og medfinansieringsutgifter er disse tiltakene igang: Intravenøsprosjektet i regi av SiV Dialog med fastleger og kommuneoverleger Kompetanseheving av ansatte Søknad om midler til Kreftsykepleier Ulike velferdsteknologi prosjekter både hjemme og i institusjon For å møte Folkehelselovens intensjoner er følgende tiltak iverksatt de senere år: Folkehelsekoordinator i 40 % stilling er plassert i rådmannens stab Godkjent som et Trygt lokalsamfunn i 2011 Etablert frisklivssentral Trim på resept Røris aktive barn Bra mat kurs Smart oppvekst (prosjekt for å hindre frafall i videregående skole og sikre overgang u.skole videregående, men har en viktig funksjon også i folkehelseperspektivet) Kartlegging av skader og ulykker Kommuneoverlege som spesialiserer seg innen samfunnsmedisin 24

31 3.3.6 Status Andebu I Andebu er det et sykehjem med 38 plasser og herav 12 kortidsplasser. Av kortidsplassene er to rom omgjort fra dagplass til døgnplass fra og med Sykehjemmet ble også styrket med 2 nye årsverk sykepleiere. Kommunen har hittil klart å ta imot de utskrivningsklare pasientene fra dag 1. Følgende forberedelser er gjort med formål å redusere sykehusinnleggelser og medfinansieringsutgiftene: Avholdt møter med fastlegene hvor blant annet samhandlingsreformen, nytt lovverk og avtalene med SiV har vært diskutert Informasjon og avtale med legene om muligheten for innleggelse i nevnte to rom i stedet for sykehus Intravenøsprosjekt i regi av SiV For å møte Folkehelselovens intensjoner er følgende tiltak iverksatt de senere år: Ansatt folkehelsekoordinator i 100 prosent stilling Etablert Frisklivssentral Prosjekt fall forebygging, strø, balansetrening Prosjekt skade- og ulykkesregistrering i samarbeid med Re, Nøtterøy og Sandefjord Wetvest og varmtvannstrening Demensskole for pårørende Røykesluttkurs Status Stokke Soletunet bo- og servicesenter har til sammen 43 sykehjemsplasser og derav 10 kortidsplasser. 2 senger i kortidsavdelingen er frigjort for å ta imot de utskrivningsklare så raskt som mulig fra sykehuset. En sykepleier er øremerket med et medansvar for mottak av utskrivningsklare i kortidsavdelingen. Pr. 1 tertial er det ingen liggedager utover dag 1, dvs. kommunen har hittil lykkes med å ta i mot de utskrivningsklare fra første dag. Stokke er med i utredning om mulig samarbeid med Sandefjord og Andebu vedrørende utskrivningsklare pasienter og mulig samarbeid om lokalmedisinske tjenester. Følgende forberedelser er gjort med formål å redusere sykehusinnleggelser og medfinansieringsutgiftene: Bevisstgjøring innenfor kommunens institusjonstjeneste og hjemmetjeneste Samarbeidet med Sandefjord omkring utskrivingsklare pasienter Fastlegenes mulighet for å benytte en plass ved sykehjemmet Møte med fastlegene omkring innleggelsespraksis Deltagelse i intravenøsprosjektet Kompetanseheving av personalet Mer fokus på pasientenes egenmestring For å møte folkehelselovens utfordringer er følgende tiltak iverksatt de senere år: Utviklingskontrakt for folkehelse: Stokke kommune inngikk i 2006 et gjensidig forpliktende samarbeid med Fylkesmannen i Vestfold og Vestfold Fylkeskommune vedrørende folkehelsearbeid. Folkehelsekoordinator: Det ble i 2007 opprettet en 20 % stilling som folkehelsekoordinator i Stokke kommune. Stillingen ble fra 2011 lagt inn i kommunens budsjett og samtidig økt til 30 % 25

32 Frisklivssentral: Opprettet i Stokke i mai Følger prinsippene i Helsedirektoratets Veileder for kommunale Frisklivssentraler og har tilbud innenfor fysisk aktivitet og kostholdsveiledning. Målsetningen er å forebygge utviklingen av livsstilssykdommer. Folkehelseutvalg: Opprettet i Utvalget består foreløpig av kommuneoverlege, seksjonssjef helse og velferd og folkehelsekoordinator og har i oppdrag å koordinere og lede folkehelsearbeidet i Stokke kommune. Utvalget har startet kartleggingen av folkehelseutfordringene i Stokke kommune og skal utarbeide forslag til en prioritert gjennomføringsplan med mål og strategier i tråd med lov av Lov om folkehelsearbeid. Alle seksjoner i kommunen deltar i denne prosessen. Helse i Plan: Arealplanlegger og folkehelsekoordinator i kommunen gjennomførte i 2009/2010 studiet Helse i Plan ved Høgskolen i Vestfold. Formålet er å bedre ivaretakelsen av helsehensyn i kommunal planlegging Status Nøtterøy Gipø bo- og behandlingssenter er et senter som har 117 omsorgs- og behandlingsplasser fordelt på 6 ulike avdelinger. Bjønnesåsen bo- og behandlingssenter er organisert som en avdeling under Gipø og dette sykehjemmet er et sykehjem for personer med demens. Bjønnesåsen har 22 døgnplasser fordelt på tre bogrupper. Fra og med ble det opprettet et nytt tilbud ved Gipø; intermediæravdeling med til sammen 7 plasser i samarbeid med Tønsberg og Tjøme. Denne avdelingen ble etablert for å ta i mot utskrivningsklare pasienter fra Nøtterøy, Tønsberg og Tjøme og tar også imot fra sykehjem i stedet for innleggelse i sykehus. Lege er tilgjengelig på dagtid, og maks antall liggedøgn pr pasient er satt til 7 dager. Pr. 1 tertial har kommunen tatt imot alle utskrivningsklare pasienter fra første dag. Det er også etablert et innsatsteam i hjemmetjenesten (tre sykepleiere og en fysioterapeut). Dette teamet skal følge opp pasientene med et ekstra stort eller intensivt omsorgs og rehabiliteringsbehov i hjemmet. Teamet gir en intensiv behandling, omsorg og rehabilitering i inntil 4 uker. Følgende forberedelser er gjort med formål å redusere sykehusinnleggelser og medfinansieringsutgiftene: Møter med fastlegene Opprettelse av egen døgnbasert øyeblikkelig hjelp plass på Gipø bo- og behandlingssenter som fastlegene kan henvise til Innsatsteam i hjemmesykepleien Intermediæravdeling ved Gipø Prosjektet Fremtidens Helsehus (er for alle aldre) Forebyggende poliklinikk under planlegging på helsehuset som åpner i 2013 For å møte Folkehelselovens intensjoner er følgende tiltak iverksatt de senere år: Frisklivssentral Folkehelsekoordinator Prosess mot WHO godkjenning som safe community Forebyggende hjemmebesøk til eldre Depresjonsmestringskurs i regi av frisklivsentralen Opprettet løypenett med merkede helsestier Folkehelseutvalg opprettet høsten 2012, to ansatte har utdanningen helse i plan og tre til er under utdanning. 26

33 3.3.9 Status Tjøme Tjøme kommune har et sykehjem med 33 sykehjemsplasser og av disse 4-6 kortidsplasser. Tjøme er også med i TNT samarbeidet vedrørende intermediæravdeling ved Gipø. I dette samarbeidet er 1 seng av 7 satt av til å dekke Tjømes behov. Dette i tillegg til ordinært tjenesteapparat har vært nok til å ta imot alle de utskrivningsklare pasientene fra første dag. Fra og med 2010 er legetjenesten på sykehjemmet økt til 50 % stilling. Følgende forberedelser er gjort med formål å redusere sykehusinnleggelser og medfinansieringsutgiftene: Månedlige lunsj møter med alle fastlegene og sentrale folk i PLO til stede Vårt interne PLO apparat prøver generelt å bli bedre på alle oppgaver som kan påvirke antall sykehusinnleggelser, og fagutvikling / kompetanseheving har stort fokus Det er utarbeidet og implementert program tilknyttet infeksjonsforebygging, ernæring og medisinhåndtering Har deltatt i prosjekt i regi av Siv vedrørende intravenøsbehandling Implementering av LCP Det er ikke iverksatt særskilte tiltak for å møte folkehelselovens intensjoner. Det praktiske ansvaret for å koordinere folkehelsetiltak er nettopp bestemt lagt til Oppvekst og Kultur. I første omgang jobbes det nå med å inngå partnerskapsavtale med fylkeskommunen, og at folkehelsekoordinator blir ansatt i for eksempel 20 % stilling Oppsummert og status elektronisk meldingsutveksling i de 9 kommunene De ni kommunene har forskjellig utgangspunkt og har innrettet seg på forskjellig måte for å møte Samhandlingsreformens utfordringer. Fokuset har de første månedene ligget på å få på plass gode rutiner og prosedyrer for å klare å ta i mot de utskrivningsklare pasientene. Alle kommunene i 12k rapporterer månedlige data på dette til 12k, og statistikken viser at de små og mellomstore kommunene klarer nesten å ta i mot alle, mens de største kommunene ikke klarer dette, se nærmere om statistikken for 2012 i kapittel Alle kommunene opplever at det er et stort behov for å starte opp med elektronisk meldingsutveksling med SiV. Noen av kommunene har igangsatt elektronisk meldingsutveksling med enkelte fastleger. Neste tabell viser hvilke fagsystem som ligger til de 9 kommunene og status tilknyttet Norsk helsenett: Kommune Fagsystem PLO Omsorgstjenesten Fagsystem allmennlegene/fastlegene Tilknyttet Norsk helsenett Horten CosDoc De fleste Winmed, en lege SystemX Ja Holmestrand Profil Systeme X, Infodoc Plenario, Ja Winmed Tønsberg Profil System X, Infodoc Plenario, Winmed Ja Hof Gerica Winmed Bestilt tilkobling Re Gerica CosDoc Bestilt tilkobling Andebu Gerica Winmed Nei Stokke CosDoc System X, Winmed Planlagt Nøtterøy Gerica System X, Infodoc Plenario, Winmed Ja Tjøme Profil Winmed Bestilt tilkobling Tabell 9 27

34 Ifølge prosjektleder for Kommunal meldingsutbredelse i Vestfold og Telemark Bjørn Larsen fra Sandefjord kommune kan status meldingsutveksling pr september 2012 oppsummeres i følgende tabell: Kommune Antall Melding Melding Melding SiV fastlegekontor fastleger helsestasjon Horten 7 Er i gang Planlagt Nei Holmestrand 5 Er i gang Planlagt Nei Tønsberg 14 Er i gang Planlagt Nei Hof 1 Planlagt Planlagt Nei Re 3 Planlagt Planlagt Nei Andebu 1 Planlagt Planlagt Nei Stokke 3 Planlagt Nei Nei Nøtterøy 7 Er i gang Planlagt Nei Tjøme 2 Planlagt Planlagt Nei Tabell 10 Det som er felles for alle kommunene er at de er usikre på om økningen i rammetilskudd dekker de økte utgiftene i forbindelse med samhandlingsreformen. 3.4 Drift og investering Driftsmessige forutsetninger Økte inntekter i statsbudsjett 2012 grunnet Samhandlingsreformen (i tusen kroner): Horten Holme Strand Tønsberg Hof Re Andebu Stokke Nøtterøy Tjøme Sum Tabell 11 De 9 kommunene har til sammen blitt tilført 174 mill kroner for 2012 som skal dekke forventede økte utgifter i forbindelse med samhandlingsreformen. Midlene er fordelt etter samhandlingsnøkkelen og alderskriteriet, og i tillegg er det ytt en kompensasjon for de kommunene som ser ut til å tape på denne fordelingen. Kompensasjonen er beregnet med bakgrunn i historiske data og skal gis i en periode på tre år. Omlag 100 av landets kommuner har mottatt kompensasjon og derav alle kommunene i dette prosjektet. Kompensasjonen til de 9 kommunene varierer fra 7,5 mill kroner i Tønsberg kommune til kroner i Hof. De kommunene som mottar høy kompensasjon de tre første årene, må innarbeide reduksjon i sine rammer fra og med Investeringsmessige forutsetninger Statsbudsjettet for 2012 medførte ingen nye finansieringsmuligheter i forbindelse med investeringsbehov grunnet Samhandlingsreformen. Som tidligere kan kommunene søke om investeringstilskudd via Husbanken, dersom kommunen bygger ut institusjonsplasser eller omsorgsboliger. Satsene er pr dato kroner pr omsorgsbolig og kroner pr institusjonsplass. 28

35 Dette medfører at når det gjelder investering i et eventuelt Lokalt medisinsk senter, basert på dagens finansieringsmuligheter, vil deler av investeringskostnaden kunne dekkes av dette investeringstilskuddet, eksempelvis: I tusen kroner Sum investeringstilskudd Lokalt medisinsk senter med 15 sengeplasser Lokalt medisinsk senter med 20 sengeplasser Lokalt medisinsk senter med 25 sengeplasser Lokalt medisinsk senter med 30 sengeplasser Lokalt medisinsk senter med 35 sengeplasser Tabell 12 Øvrig finansiering av kommunene blir bruk av lån, investeringsfond og momskompensasjon av investeringer. Mulighet for delfinansiering av investeringskostnadene fra helseforetaket er trolig minimale. Norconsult har utarbeidet prisbok for byggekostnader pr kvadratmeter. I henhold til denne ligger byggekostnadene pr. kvadratmeter for sykehjem på kroner inkludert mva i I tillegg kommer tomtekostnadene. Dersom det forutsettes 100 kvadratmeter pr sengeplass (inkludert kontor og fellesareal)og kroner i byggekostnader pr kvm, kan følgende grove beregning settes opp: I tusen kroner Sum investeringskostnader uten tomtekostnader 15 sengeplasser og kvm: sengeplasser og kvm: sengeplasser og kvm: sengeplasser og kvm: sengeplasser og kvm: Tabell 13 Med de forutsetninger som her er tatt, vil et eventuelt nybygg med 35 sengeplasser koste omlag 87,5 mill kroner i byggekostnader, i tillegg kommer tomtekostnaden. Sum investeringstilskudd kan dekke 31 mill kroner av investeringskostnadene. En eventuell renovering av eksisterende bygg vil vanligvis medføre lavere investeringskostnader og ingen direkte tomtekostnader. 29

36 3.5 Samhandlingsstatistikk Kommunal medfinansiering Alle kommuner betaler i 2012 et månedsbeløp på antatt medfinansieringsutgift, som vil avstemmes opp mot endelige kostnader for Prognose for medfinansieringsutgifter i 2012 (i tusen kroner) publisert 18. november er basert på historiske data for sykehusinnleggelser pr. 2. tertial 2011: Horten Holme strand Tønsberg Hof Re Andebu Stokke Nøtterøy Tjøme Sum Tabell 14 Kommunene i dette prosjektet betaler nå månedlig /12 = kroner til helseforetaket. I juli 2012 vil reelle kostnader for 2012 avstemmes mot innbetalt beløp, og månedsbeløpene vil bli justert dersom det ligger an til store avvik. Endelig tall for medfinansieringsutgifter for 2012 vil først bli klart i mars Endelige medfinansieringskostnader er publisert pr 1 tertial 2012 og viser at fem av de ni kommunene ligger an til å få økning i medfinansieringskostnadene i forhold til de regninger som betales inn. Statistikken fra tidligere år viser at gjennomsnittlig forbruk pr 1. tertial ligger på om lag 33,8 %. Dersom vi beregner prognose ut året basert på dette, kan endelige medfinansieringskostnader for de 9 kommunene ligge på til sammen 169,5 mill ved årets slutt. Horten Holme strand Tønsberg Hof Re Andebu Stokke Nøtterøy Tjøme Sum Tabell 15 Avvik i sum mellom forventet kostnad publisert 18. november og prognose for året samt avvik pr innbygger vises her. Horten Holme strand Tønsberg Hof Re Andebu Stokke Nøtterøy Tjøme Sum Tabell 16 I sum ser vi at prognosen for negativt avvik er høyest i Tønsberg som kan ligge an til merutgifter i forhold til prognose av 18. november på 7 mill kroner. Pr innbygger er det imidlertid Re og Andebu som ligger an til størst andel negativt avvik. Dersom kommunen har budsjettert annet beløp enn forventet medfinansieringskostnad basert på publisering 18. november, vil ikke dette avviket være ensbetydende med budsjettavviket i kommunen. Vi tar med avvikstallene i rapporten kun for å synliggjøre at det er store forskjeller mellom de ni kommunene. Det må også poengteres at dette er usikre prognoser, og at det spesielt i små kommuner kan være store svingninger som kan få store utslag. Det er publisert foreløpige medfinansieringskostnader t.o.m august, men disse tallene skal først kontrolleres av Helsedirektoratet og er ikke endelige. Vi velger derfor å bruke tallene for 1. tertial i denne rapporten. 30

37 3.5.2 Utskrivningsklare pasienter Dataene er hentet fra Norsk Pasientregister og er publisert av Helsedirektoratet. Gjennomsnittlig liggetid som utskrivningsklar siste to år per 1000 innbygger kan illustreres i følgende graf: Sum liggedøgn pr 1000 innbygger sum liggedøgn pr 1000 innbygger Figur 2 Det kan se ut til at antall liggedøgn siste to år pr 1000 innbygger er lavest i Holmestrand, Re og Stokke og høyest i Horten, Tønsberg og Hof. Det må imidlertid presiseres at statistikken på tidligere års utskrivningsklare er usikker da helseforetakene ikke har hatt gode nok registreringer på dette tidligere. Antall utskrivningsklare og liggedager utover dag 1 døgn rapporteres til 12 k og statistikken viser at alle kommunene har redusert antall utskrivningsklare liggedøgn i forhold til tidligere år. Følgende tabell er mottatt fra 12k og viser statistikk for utskrivningsklare pr 1. tertial 2012 for de 9 kommunene: Kommune pr. 1 tertial 2012 Totalt utskrivningsklare Kommunen tatt imot dag 1 Liggedager utover dag 1 (betaling) Horten Holmestrand Tønsberg Hof Re Andebu Stokke Nøtterøy Tjøme Sum 9k Tabell 17 I perioden januar til april er det totalt blitt skrevet ut pasienter fra sykehusene og derav har de 9 kommunene tatt i mot for videre kommunalt tilbud pasienter. I Horten, Holmestrand og Re er det hittil kun en liggedag utover dag 1 (og dermed grunnlag for betaling på 4.000,- pr døgn). I Tønsberg er liggedager utover dag 1 hittil 85 dager. Også de to andre store kommunene i Vestfold Larvik og Sandefjord har liggedager utover dag 1, henholdsvis 29 dager i Larvik og 124 dager i Sandefjord. 31

38 3.5.3 Tilbud om døgnopphold øyeblikkelig hjelp I Veileder for Kommunens plikt øyeblikkelig hjelp døgnopphold publisert av Helsedirektoratet i februar 2012, fremkommer følgende eksempler på hvilke pasienter dette kan være: pasienter med forverring av kjente tilstander (for eksempel infeksjon, dehydrering, ernæringssvikt), med avklart diagnose og funksjonsnivå. Forut for innleggelse skal pasienten være tilsett av lege pasienter med behov for observasjon og behandling hvor innleggelse i institusjon er nødvendig (fall uten brudd, diare etc.) pasienter med behov for observasjon og utredning av uavklarte tilstander som mage- og brystsmerter, eller andre tilstander hvor det etter konferering med lege eller relevant bakvakt ved sykehus ikke anses nødvendig med sykehusinnleggelse pasientgrupper med planlagt behandling hvor det kan oppstå et øyeblikkelig hjelp behov. Planlagt behandling eller undersøkelse som kan være en del av et kommunalt istedenfor tilbud kan være medikamentjustering hos pasienter med kjent, kronisk smerteproblematikk samt palliativ og terminal omsorg Tilstandene som skal observeres kan gi en akutt forverring som krever en rask innleggelse og behandling. Dette forutsetter nærhet til sykehus eller legevakt og/ eller tett samhandling med spesialisthelsetjenesten. Tilgjengelig kompetanse og medisinsk utstyr må vurderes i forhold til at dette er pasienter med uavklarte symptomer som kan representere alvorlig sykdom. Gjennomføring av faglig forsvarlig observasjon og behandling i et døgntilbud for øyeblikkelig hjelp, forutsetter ifølge veiledningsheftet blant annet tilstedeværelse av sykepleier 24 timer i døgnet. Pasienter som får kommunalt øyeblikkelig hjelp tilbud, skal være vurdert av lege forut for innleggelse. Dette kan dekkes av leger på legevakt, sykehjemsleger, fastleger eller andre kommunalt ansatte lege. For å kunne ha sirkulasjon på øyeblikkelig hjelp døgnplassene, er det viktig at plassene brukes til øyeblikkelig hjelp. Det anbefales at det settes maksimal tid før pasienten enten skrives ut eller overføres til annet tilbud. Dette kan for eksempel være maksimum 72 timer. Dette samsvarer med antall gjennomsnittlig liggedøgn som er lagt til grunn i beregningsgrunnlaget for kostnader knyttet til døgnopphold øyeblikkelig hjelp tilbudet i kommunene. Fordeling av rammen knyttet til øyeblikkelig hjelp: Beregningen har tatt utgangspunkt i historisk forbruk av øyeblikkelig hjelp plasser, og midlene er fordelt etter samme fordelingsnøkkelen som er brukt til utskrivningsklare pasienter og kommunal medfinansiering. Følgende beregning viser hva kommunene kan forvente i midler knyttet til øyeblikkelig hjelp fra og med 2016 (alle beregninger er i 2012 kroner og i hele tusen kroner): Horten Holme Strand Tønsberg Hof Re Andebu Stokke Nøtterøy Tjøme Sum Tabell 18 32

39 Hvert døgn er forutsatt å koste kroner. Med denne forutsetningen vil disse midlene dekke om lag 18 senger til sammen for de 9 kommunene: ,65 18 plasser til øyeblikkelig hjelp 1,45 5,62 0,43 1,11 0,7 1,41 3 0,69 antall plasser Figur 3 Vi ser her tydelig at små kommuner bør samarbeide om å etablere døgnbasert øyeblikkelig hjelp tilbud. I år er det første året kommunene kan søke midler til å etablere øyeblikkelig hjelp plasser. Av kommunene i dette prosjektet har Horten søkt om midler til å dekke to plasser. Tilbudet er tenkt plassert i Horten gamle sykehus i nært samarbeid med Brårudåsen sykehjem. Nøtterøy, Tjøme og Stokke har sammen søkt om å få finansiering til tre plasser. Dette tilbudet er tenkt plassert ved Gipø bo- og behandlingssenter og vil bli flyttet til Helsehuset når dette er ferdigbygd. Stokke kommune har også søkt om finansiering av 3 plasser sammen med Andebu og Sandefjord kommune. Midlene fra Helsedirektoratet ble fordelt 31. august, og alle kommunene som søkte fra dette prosjektet fikk innvilget midler til å dekke oppstart fra og med Det er nå uklart om de kommunene som starter opp øyeblikkelig hjelp døgntilbud får andelen fra helseforetaket og hvordan denne andelen skal fases inn fra k skal i disse dager sende et brev til Helsedirektoratet om dette Forebyggende tjenester St.meld. nr. 47 ( ), Samhandlingsreformen, beskrev et utfordringsbilde med en aldrende befolkning og flere med kroniske sykdommer som vil trenge behandling i spesialisthelsetjenesten. For å møte disse utfordringene legger reformen vekt på en sterkere satsing på forebygging som en viktig del av en ny framtidig kommunerolle. En større andel av den framtidige veksten i helsesektoren skal skje i forebyggende kommunale tjenester. Kommunenes frie inntekter ble derfor styrket med 230 mill. kroner i 2010 til satsing på forebyggende arbeid i kommunene. Dette kommer i tillegg til de fylkeskommunale midlene som delvis dekker folkehelsekoordinator stillingene. Disse midlene ble videreført i kommunenes frie inntekter i 2011 og 2012, og i 2012 utgjør dette 255 mill kroner på landsbasis. For de 9 kommunene i dette prosjektet utgjør dette til sammen 6,1 mill kroner. Styrking av kommunenes frie inntekter i 2012: Tabell 19 Horten Holme Strand Tønsberg Hof Re Andebu Stokke Nøtterøy Tjøme Sum

40 3.6 Sykehus statistikk Medfinansiering 2011 pr pasientgruppe Helsedirektoratet har publisert styringsdata statistikk for 2010, 2011 og 1. tertial Tabellen under viser sum pr pasientgruppe med kommunal medfinansiering for de 9 kommunene i I kolonnen helt til høyre er det beregnet hva dette ville utgjort i kommunal medfinansiering (2012 kroner). Styringsdata kommunal medfinansiering Pasienter Innlegg Ligge Liggedager Innl pr 1000 DRG-poeng Kommunal 2011 pr pasientgruppe 9 kommuner i pr gruppe elser dager pr 1000 innb innbygger pr 1000 innb medfinansiering Vestfold (publisert av HS direktoratet) i 2012 kroner 1: Kreftsykdommer ,1 108,9 234, : Hjerteinfarkt og andre smerter i brystkassen ,6 61,5 34, : Lungebetennelse ,1 58,0 83, : Sykdommer i nyrer, urinblære og prostata ,0 62,6 74, : Sykdommer i hjerte og blodårer, ,1 69,9 59, ekskl hjerteinfarkt og hjerneslag 6: Smerter i buk/bekken ,0 19,6 9, : Sykdommer i nervesystemet inkl hjerneslag ,5 103,3 92, : Sykd i luftveiene, unntatt lungebetennelse ,2 48,9 71, : Sykdommer i fordøyelsessystem ,8 83,0 70, : Sykdommer i muskler og ledd ,0 102,8 79, : Diabetes inkl komplikasjoner ,3 8,6 14, : Akutt skade hofte/lår - ikke kirurgi ,5 1,0 0, : Andre pasientgrupper ,2 906,1 598, Total sum , , , Tabell 20 Som vi ser i siste rad utgjør andre pasientgrupper nær halvparten av totale pasientgrupper. Helsedirektoratet opplyser at de jobber med å spesifisere denne sekkeposten. Vi ser også at pasientgruppen med sykdom i luftveiene, unntatt lungebetennelse utgjør til sammen 7,5 mill av totalt 163 mill (kun totalt 5 % av medfinansieringsutgiftene). Her vil innleggelser av KOLS pasienter utgjøre en stor gruppe Aggregerte data fra 2010,2011 og 2012, SiV Følgende tabell viser antall sykehusinnleggelser ved Sykehuset i Vestfold på ett gitt tidspunkt (per august hvert år). Tabell 21 Omsorgsepisoder DRG-poeng Heldøgn Dagopph Pol kons Sum Heldøgn Dagopph Pol kons Sum per august per august per august per august per august per august per august per august Som vi ser er det volumet i de polikliniske konsultasjonene som øker mest. Prosentvis økning på heldøgns innleggelser fra 2010 til 2012 utgjør om lag 6 prosent og prosentvis økning på polikliniske konsultasjoner utgjør om lag 16 prosent. Volum på innleggelser på dagopphold er redusert fra 2010 til Ifølge SiV kommer økningen i polikliniske konsultasjoner både av reel aktivitetsøkning, men også grunnet en årlig utvidelse av de diagnoser som sykepleier/jordmor og klinisk ernæringsfysiolog er godkjent som utførende helsepersonell for. 34

41 I sykehusets oppdrag fra eier heter det også at den største delen av aktivitetsøkningen bør komme innenfor poliklinikk og ikke innenfor innleggelser. Sykehuset ser også at noe av økningen skyldes friske 40- og 50 åringer som ønsker en bekreftelse på nettopp det at de er friske. Neste tabell viser antall heldøgnsopphold på utvalgte diagnosegrupper pr. 1 tertial 2012 og nivå pr 1000 innbygger. Horten Holmestrand Tønsberg Hof Re Andebu Stokke Nøtterøy Tjøme Sum/snitt 9k Lungebetennelse som hovedårsak per 1000 innbygger 2,1 2,9 2,1 3,6 1,6 3,3 2,4 2,8 1,2 2,5 KOLS som hovedårsak per 1000 innbygger 2,5 2,8 2,4 2,0 2,0 2,8 1,5 2,2 2,5 2,3 KOLS som kompliserende tilstand per 1000 innbygger 2,7 2,0 2,6 2,6 3,0 1,7 3,0 1,9 2,3 2,4 Diabetes som hovedårsak per 1000 innbygger 0,1 0,3 0,4 0,0 0,1 0,2 0,4 0,3 0,0 0,2 Diabetes som kompliserende tilstand per 1000 innbygger 2,8 1,6 2,8 3,6 2,2 1,8 2,0 2,1 1,7 2,3 Hjertesvikt / brystsmerte per 1000 innbygger 1,0 0,4 0,8 1,6 0,7 1,1 0,7 1,0 0,6 0,9 Uttørring som hovedårsak per 1000 innbygger 0,2 0,1 0,1 0,0 0,0 0,6 0,2 0,2 0,6 0,2 Uttørring som kompliserende tilstand per 1000 innbygger 3,7 3,2 3,7 1,6 2,2 4,0 2,5 3,5 3,7 3,1 Øsofagitt som hovedårsak per 1000 innbygger 1,3 0,5 1,3 0,0 1,3 1,1 1,5 1,2 1,0 1,0 Tabell 22 Dataene omfatter kun 1. tertial 2012 og viser dermed kun om lag 1/3 del av antall opphold i løpet av et år. Det blir et for lite grunnlag til å kunne trekke noen konklusjoner, men vi kan imidlertid se en tendens at det innenfor flere av diagnosetypene er flere heldøgnsopphold blant Tønsberg kommune sine innbyggere sammenlignet med snittet i 9k. SiV har også utarbeidet statistikk som viser antall opphold og nivå på DRG poeng per 1. tertial Denne statistikken følger som vedlegg 2 bakerst i rapporten. Her ser vi også en tydelig tendens til at Tønsberg kommune forbruker mer sykehustjenester enn de andre kommunene. DRG poeng per 1000 innbygger for alle opphold med overnatting omfattet av kommunal medfinansiering viser 29,2 i Tønsberg mot gjennomsnitt i 9k på 26,8. DRG poeng per 1000 innbygger alle kontakter omfattet av kommunal medfinansiering viser 41,7 i Tønsberg mot gjennomsnitt i 9k på 38,6. Når det gjelder disse to forholdstallene ligger også Andebu og Nøtterøy kommuner høyere enn snittet i 9k, pr 1. tertial

42 3.7 Tønsberg legevakt statistikk Statistikken som presenteres i dette kapittelet er mottatt fra daglig leder ved Tønsberg interkommunale legevakt. År Antall telefoner Antall konsultasjoner Antall sykebesøk Totalt Tabell 23 Fra 2004 og frem til i dag ser vi at antall konsultasjoner ved legevakten er økt fra omlag til pr år, en økning på 21 %. Kontakt pr telefon er mest hyppig og utgjør 63 % av totale konsultasjoner til legevakten i Samtidig ser vi at antall sykebesøk hjem til pasientene er mer enn halvert i perioden fra 2004 til 2001 (fra 561 besøk til 259 besøk). Med totale konsultasjoner i året utgjør dette et snitt på 180 konsultasjoner pr døgn. 6 Det føres også statistikk på hvor pasientene kommer fra. Hvilke kommune pasienten tilhører Antall konsultasjoner i 2010 Antall konsultasjoner i 2011 Antall innbyggere/ antall konsultasjo ner Tønsberg ,2 Tjøme ,1 Nøtterøy ,6 Stokke ,6 Re ,8 Andebu ,1 Sum Horten Holmestrand Hof Sum Larvik Sandefjord Bærum Oslo Asker Tabell 24 6 Sum totalt stemmer ikke med de tre kolonnene. En kolonne mangler og dette gjelder ifølge Tønsberg legevakt pasienter som kun skal betale for forbruksmateriell eller har kjøpt medisiner på legevakta. 36

43 Tønsberg er en storby, og omkringliggende hytter og fritidseiendommer vil også være en av årsakene til at Tønsberg legevakt behandler mange pasienter som ikke bor opprinnelig i distriktet. Når det gjelder pasienter med bostedsadresse lokalisert til Horten legevakt ser vi at det årlig behandles i underkant av pasienter ved Tønsberg legevakt. Tabellen viser også i kolonnen helt til høyre at det er Tønsberg kommune som har flest konsultasjoner til legevakta sett i forhold til antall innbyggere. Hadde Tønsberg ligget på samme forholdstall som Andebu og Tjøme ville antall konsultasjoner blitt redusert fra til Her vil selvsagt alderssammensetning og storbyproblematikk også spille en stor rolle. Hoveddiagnoser behandlet ved Tønsberg legevakt i 2010 og 2011 kan oppsummeres i følgende tabell: ICPC Hoveddiagnose A Allment og uspesifikt R Luftveier L Muskel- og skjelett S Hud D Fordøyelsesorganer P Psykisk U Urinveier F Øye N Nervesystemert K Hjerte- kar H Øre W Svangerskap- fødsel T Endokrine/ ernæring X Kvinnelige kjønnsorgan Y Mannlige kjønnsorgan Z Sosialt Tabell 25 Det er innenfor hoveddiagnose A Allment og uspesifikt og R Luftveier at det behandles flest pasienter ved Tønsberg legevakt. Vi ser også at hoveddiagnosetypene er forholdsvis likt fordelt i de to årene 2010 og Opplysninger gitt i intervjuene tilsier at omlag 10 % av pasientene som blir behandlet ved legevakta blir innlagt til døgnopphold på sykehuset. For disse pasientene er det en fordel at legevakt og sykehus ligger i nær tilknytning til hverandre. For den andre andelen (90 %) er det ikke kritisk om det er noe avstand mellom legevakt og sykehus. Det er gjennomført en risiko og sårbarhetsanalyse ved Tønsberg legevakt våren Den gjennomførte ROS-analysen viser at Tønsberg legevakt har dels store utfordringer. På en rekke områder synes det å være en uakseptabelt høy risiko knyttet til driften, og risikoreduserende tiltak anbefales iverksatt innenfor: Legeberedskap (økt antall, bakvaktordning) Legebemanning (økt antall, kursing, veiledning) Sykepleierbemanning (økt antall, bakvaktordning) Kommunikasjon med fastlege (datakommunikasjon, prosedyrer) 7 Tønsberg legevakt HOVEDRAPPORT, SAFETEC, dokument nr.: ST

44 Følgende utdrag er hentet fra ROS analysen: De fysiske fasilitetene ved Tønsberg legevakt ble trukket frem som en sterkt medvirkende faktor til den eksisterende risikoen. Skal risikoen reduseres til et tilfredsstillende nivå må dels omfattende oppgraderinger av eksisterende bygningsstruktur foretas. De fysiske fasilitetene er imidlertid av en slik karakter at et akseptabelt risikonivå trolig kun vil oppnås ved flytting til nye lokaler. 3.8 Horten legevakt statistikk Statistikken som presenteres i dette kapittelet er mottatt fra daglig leder ved Horten interkommunale legevakt. År Antall telefoner Antall konsultasjoner Antall sykebesøk Totalt Tabell 26 Fra 2004 og frem til i dag ser vi at antall konsultasjoner ved legevakten er økt fra omlag til pr år, en økning på 12 %. Økningen har ikke vært like stor her som ved Tønsberg legevakt som har hatt en økning på 21 %. Kontakt pr telefon utgjør 59 % av totale konsultasjoner til legevakten i Vi ser også her den samme utviklingen når det gjelder antall sykebesøk ut til pasientene, en reduksjon fra 207 besøk i 2004 til 143 besøk i Dette er en reduksjon på 31 %. Dette er ikke en like stor reduksjon som det har vært ved Tønsberg legevakt (54 %). Med totale konsultasjoner i året utgjør dette et snitt på 63 konsultasjoner pr døgn. Pasientene kommer fra følgende kommuner: Hvilke kommune pasienten tilhører Antall konsultasjoner i 2010 Antall konsultasjoner i 2011 Antall innbyggere/antall konsultasjoner 2011 Horten ,7 Holmestrand ,3 Hof ,8 Sum Tønsberg Tjøme 5 11 Nøtterøy Stokke 0 0 Re Andebu 9 18 Sum Bærum Oslo Tabell 27 38

45 Når det gjelder pasienter med bostedsadresse lokalisert til Tønsberg legevakt ser vi at det årlig behandles i overkant av 200 pasienter ved Horten legevakt. Dette er en mye lavere andel enn den andelen pasienter som behandles ved Tønsberg legevakt og som har bostedsadresse lokalisert til Horten legevakt. Dette kan tyde på at innbyggere som tilhører Horten legevakt i større grad velger å benytte seg av tjenester ved Tønsberg legevakt. Kolonnen helt til høyre viser det samme som ved Tønsberg legevakt. Det er innbyggerne fra Horten som forholdsmessig har flest konsultasjoner, dvs. den kommunen legevakta er lokalisert i. Forskjellen mellom forholdstall 1,7 i Horten og 2,8 i Hof, utgjør om lag antall konsultasjoner. Årsakene til dette er selvsagt flere, både alderssammensetning og storby problematikk. Men legevaktstatistikken for landet viser også samme tendens. Legevakter lokalisert sentralt i byer mottar flere direkte henvendelser enn legevakter plassert utenfor byer. Hoveddiagnoser behandlet ved Horten legevakt i 2010 og 2011 kan oppsummeres i følgende tabell: ICPC Hoveddiagnose A Allment og uspesifikt R Luftveier L Muskel- og skjelett S Hud D Fordøyelsesorganer P Psykisk U Urinveier F Øye N Nervesystemert K Hjerte- kar H Øre W Svangerskap- fødsel T Endokrine/ ernæring X Kvinnelige kjønnsorgan Y Mannlige kjønnsorgan Z Sosialt Tabell 28 Tabellen viser samme fordeling av diagnosetyper som ved Tønsberg legevakt. Det er heller ikke store variasjoner mellom de to årene. 39

46 4 Sentrale samhandlingsprosjekter i og utenfor Norge Som nevnt innledningsvis under mandatet skal nytenking og utradisjonelle løsninger legges til grunn i arbeidet. Det er derfor naturlig å se til andre sentrale samhandlingsprosjekter både utenfor og i Norge. 4.1 Erfaringer fra Danmark Ifølge Pia Kurstein Kjellberg fra Det Nationale Analyse- og Forskningsinstitut for Regioner og Kommuner 8 i Danmark oppsto det allerede fra 1980 tallet en holdning i Danmark om at det er bedre for de eldre å være lengst mulig i eget hjem fremfor institusjon. Dette er muligens en litt annen holdning enn vi har sett i Norge hvor det har vært satset mye på utbygging av sykehjemsplasser og boliger med heldøgnsomsorg. Fredricia kommune i Danmark som har om lag innbyggere har fra 2008 jobbet med to ulike modeller for hjelp i hjemmet. Her samarbeider ergoterapeuter og fysioterapeuter med basispersonalet i hjemmetjenestene om rehabiliteringstjenester til eldre. Hensikten er å legge til rette for at de eldre kan klare seg lengst mulig i eget hjem. Formålet med hverdagsrehabilitering er å redusere behovet for offentlig hjelp og støtte gjennom et tverrfaglig tilbud om rehabilitering i eget hjem og nærmiljø. Det er viktig å merke seg at tjenestene i all hovedsak er rettet mot den eldre del av befolkningen og i liten grad mot yngre hjelpetrengende. Modell 1: Hverdagsrehabilitering er rettet mot nye brukere som henvender seg til kommunen med behov for hjelp og støtte i hjemmet og for de utskrivningsklare som kan rehabiliteres i eget hjem. Fremfor å henvise disse til å bli passive mottakere av hjemmesykepleie, blir de tilbudt hverdagsrehabilitering i de tilfeller man ser at det er et rehabiliteringspotensiale. Dette er et intensivt tverrfaglig tilbud om rehabilitering i eget hjem og nærmiljø levert av en nyopprettet spesialisert hjemmepleiegruppe med særlig høy terapeutnormering. De ansatte jobber på helt annen måte. Målet er ikke å hjelpe brukeren med daglige gjøremål, men å hjelpe brukeren til selv å kunne gjøre de daglige gjøremål. Modell 2: Trenende hjemmehjelp er rettet mot brukerne som i kortere eller lengre perioder har vært tilknyttet kommunal hjemmetjeneste. Fremfor å fortsette kompenserende hjemmehjelp på ubestemt tid, henvises de til trenende hjemmehjelp i de tilfeller man ser et rehabiliteringspotensial. Tilbudet er levert av den eksisterende kommunale hjemmetjenesten tilført ekstra terapeutressurser. De brukerne som er vurdert til ikke å ha et rehabiliteringspotensial gis også tilbud om trenende hjemmehjelp. Her er formålet å forebygge fremfor å gjenopprette funksjonstap. Pia Kurstein Kjellberg har jobbet med evalueringen av modellene. Evalueringen viser at det er modell 1 som har fungert best. For 45 % av brukerne ble hjelpen avsluttet helt og for 40 % av brukerne ble det gitt mindre hjelp. Til sammen har prosjektet resultert i en innsparing på 13 mill danske kroner, dvs. om lag 14 % av hjemmetjenestebudsjettet. 8 Dansk Sundhetsinstitutt, KREVI og AKF er fra fusjonert inn i dette instituttet 40

47 Mye av årsaken til at denne modellen fungerte ligger ifølge Kjellberg i at det var topp motiverte ansatte. Dette var en ny måte å arbeide på, og hjemmetrenerne ble sett på som et slags prosjektteam. Hver bruker hadde tre faste hjemmetrenere. Av innbyggere betjener disse teamene om lag 35 innbyggere av gangen. Gruppen består av en leder, en planlegger, en sykepleier, to ergoterapeuter, en fysioterapeut og 12 hjemmetrenere. Evalueringen av modell 2 viser at potensialet lå kun på 1/3 del av brukerne. Av disse ble 11 % avsluttet helt og 19 % avsluttet delvis. 4.2 Erfaringer fra Skottland Organiseringen av helsevesenet i Skottland minner mye om organiseringen i Norge, men det er noen få forskjeller. NHS24 (telefonisk og felles opplysnings- og akuttjeneste) er statlig finansiert og bygges stadig ut med flere funksjoner. 9 Dette er en døgnåpen sentral hvor en kan få råd om sykdom og behandling. NHS24 kan også bistå med henvisning til helsehjelp eller ambulanse dersom det er nødvendig. Analyser gjort i Skottland har vist at befolkningen ikke bruker helsevesenet på en optimal måte. Blant annet viser det seg at opptil halvparten av dem som på egenhånd oppsøker akuttmottaket heller skulle benyttet rimeligere helsetjenester på et lavere omsorgsnivå, som å gå til sin fastlege. Ved telefonkontakt med NHS24 får pasienter ved akutt sykdom råd og eventuell henvisning videre. De tilbyr også informasjon via sine nettsider, der en kan lese seg til hva man bør gjøre ved sykdom. Dette er ikke ment å erstatte direktekontakt med NHS24 eller helsevesenet, men skal gi råd ved sykdom og kan også være en god forberedelse før man evt. ringer. Som andre land merker Skottland økt press mot helsevesenet ettersom befolkningen blir eldre. To tiltak har vært gjort for å møte denne utfordringen; opprettelsen av NHS24 og opprettelsen av Emergency Case Summary (ECS). ECS i Skottland er det vi i Norge omtaler som kjernejournal og således også her noe annet enn Elektronisk Pasient Journal (EPJ). 4.3 Erfaringer fra Finland Finland gjennomfører for tiden en omfattende kommunestrukturreform, der målsettingen er at en kommune, eller eventuelt et samarbeidsområde, som har ansvar for primærhelsetjenesten og sosiale tjenester, skal ha minimum innbyggere. Reformen innebærer at det trolig vil bli en reduksjon på antall kommuner i Finland fra 350 kommuner til ca 100 kommuner. Finland består av 21 sykehusdistrikt med ett eller flere sykehus. Det er også 5 sentraliserte sykehus som kun tar seg av spesialiserte sykdomstilfeller. Kommunene er pliktige til å være medlem av et sykehusdistrikt, som er organisert som en samkommune. Samkommunen finansierer sykehuset med 100 % og inngår de økonomiske avtalene med sykehuset. Innbyggertallet i samkommunene ligger på mellom til innbyggere. 9 Notat fra studietur til Edinburgh i Skottland av Kompetansesenteret for IT i helsesektoren (KITH). 41

48 Økonomisk sett gir dette kommunene en økonomisk trygghet ved at eventuelt svært høye kostnader knyttet til medisinsk behandling i en kommune kan deles på flere kommuner. I 2010 ble det vedtatt at hver samkommune har ansvar for å tilby prehospital akutsjukvård. Døgnbaserte øyeblikkelig hjelp plasser i Finland er altså etablert i store samkommuner med høyt innbyggertall. Ifølge Dr. Mårten Kvist fra Finlands Kommunforbund satte to av samkommunene i gang med elektronisk pasientjournal fra og med Internt i en samkommune kan legene via et elektronisk kort (sertifikattjeneste) se alt av journaldata på pasientene som hører til samkommunen. Når det gjelder videre kommunikasjon utenfor samkommunene, er ikke opplegget for dette på plass ennå. Det er de samme utfordringene i Finland som i Norge med hensyn til at man har mange ulike dataprogrammer som ikke snakker sammen. 4.4 Erfaringer fra England Manager Christine Howell- NHS Dorset sitt innlegg på fagseminaret handlet om intermediate care teams som drar ut til brukerne der hvor de faktisk oppholder seg. Disse teamene tar seg kun av personer over 18 år. I området Dorset var det til sammen innbyggere og tre sykehus. Innenfor dette geografiske området var det etablert 89 intermediate care team, 4 slagteam og enkelte palliative team. For fem år siden var det langt flere spesialiserte team, slik som for eksempel parkinson team, ALS-team etc. Etterhvert ble det funnet mest hensiktsmessig å redusere antall team, da det ble uoversiktlig og mange av brukerne viste seg å ha mange ulike diagnoser samtidig. Intermediate care teamene er tverrfaglige og gir tjenester hovedsakelig på dagtid. De møtes i teambaser en gang i uken, der ulike problemstillinger og utfordringer blir drøftet og innsats besluttet. I England er det for øvrig mange små lokalsykehus (på om lag 20 senger) som er litt tilfeldig geografisk lokalisert. Ofte er disse minisykehusene bygget/ombygget etter donasjoner fra innbyggere. Det er ikke egne ansatte leger ved disse sykehusene. I enkelte områder av landet er det ingen slike community hospitals og der vil de som ikke kan hjelpes i hjemmet overføres til lokale nursing homes. Det er også veldig forskjellig hvordan disse er geografisk spredt og hvilke type tjenester de tilbyr. Som Howell uttrykte det i sitt innlegg: Organiseringen is very complicated. 4.5 Øyeblikkelig hjelp tilbud i Saltenregionen Kommunene Steigen, Saltdal og Meløy har i samarbeid med Nordlandssykehuset HF drevet et øyeblikkelig hjelp døgntilbud (ØHJD) med oppstart av pasienter fra Enheten er forkortet til PreOB som står for prehospital observasjon og behandling. PreOB-enhetene er etablert i tilslutning til sykehjemmene i de tre kommunene slik at personalet ved sykehjemmet også kan disponeres for denne enheten. Fastlege og legevakt kan legge inn pasientene til disse plassene for inntil 3 døgn for aktiv observasjon, utredning og behandling. Systemansvarlig lege har tilsyn alle dager mandagfredag. Om kveld og i helger/høytidsdager er legevakten ansvarlig. Sykepleier er tilgjenglig hele døgnet. 42

49 En egen undersøkelse av 394 pasienter viser at 63 % av pasientene ville blitt innlagt i sykehus og at de tre plassene i løpet av et år med førte 745 sparte sykehusdøgn. Av pasientene innlagt til PreOB plassene ble 14 % av pasientene overført videre til sykehus for videre behandling, 25 % ble overført til sykehjemsopphold og 53 % ble utskrevet til hjemmet 10. Diagnoser som blir behandlet kan vises i følgende tabell: Lunge 18 % Endokrin/metabolske 8 % Muskel/skjelett 10 % Psykisk 8 % Urinveier 10 % Infeksjoner 17 % Hjerte-/kar 8 % Tabell 29 Behandlinger som tilbys ved enheten er først og fremst legemiddelbehandling med tabletter eller mixtur, intravenøs væsketilførsel, intravenøs legemiddelbehandling og oksygentilførsel. I tillegg gis det forstøverbehandling, smertebehandling med smertepumpe, blærekaterisering og sårbehandling. For å lykkes med å etablere denne type plasser ble det blant annet gitt følgende råd: Gi realistisk informasjon om hvilke pasienter som skal tas imot, observeres og behandles Sørg for å involvere legene i utviklingen av ØHJD-tilbudet. Det er viktig at legene har tillit til at det lokale ØHJD-tilbudet er et alternativ de kan benytte ved innleggelse for utvalgte pasientgrupper Sørg for best mulig rutiner for henvisning (samme krav som henvisning til sykehusinnleggelse), elektroniske kommunikasjonsløsninger og epikrise Sørg for god dialog med øvrig pleie- og omsorgstjeneste i kommunen. Med et tidsperspektiv på 3 døgn for innleggelse må man allerede fra starten ha fokus på hva man skal gjøre etter utskrivelse 4.6 Ambulerende legevaktbil Asker/Bærum Fra og med 2009 har det vært i drift en legevaktbil i Asker og Bærum. Totalt befolkningsgrunnlag i Asker og Bærum er til sammen innbyggere. Legevaktbilen er operativ med lege og sykepleier alle virkedager fra 9:00-23:00 og helligdager/helger fra 10:00-23:00. Den er bemannet med lege i 100 % stilling og fire årsverk sykepleiere. Bilen er utstyrt med medisinsk utstyr for diagnostikk og behandling utenom røntgen. Videre er den utstyrt med helseradio, egen mobiltelefon, bærbar PC knyttet opp mot datasystemet på legevakten og GPS. Legevaktbilen startet opp som et prosjekt, men er nå gått over i drift og finansieres av Asker og Bærum kommune fordelt etter folketall. Netto budsjettramme i 2011 var på 2,6 mill kroner. Jan Morten Engzelius, prosjektleder for Legevaktbilen, har foretatt en evaluering av prosjektet Innlegg Kommuneøkonomikonferansen 2012 av prosjektleder Kai Brynjar Hagen, Salten regionråd og Kjell Gunnar Skodvin, kst kommuneoverlege i Saltdal og leder av PreOB-prosjektet 11 RAPPORT-Prosjekt Legevaktbil Asker og Bærum , Jan Morten Engzelius 43

50 Oppsummert viser rapporten blant annet følgende historiske data for driften i 2011: Totalt antall registrerte sykebesøk (SB) i 2011 var (drøyt 9 SB per døgn) Ved 14,3 % av samtlige sykebesøk vurderte LV-legen det som overveiende sannsynlig at pasienten ville blitt innlagt i sykehus dersom utstyr på LV-bilen ikke hadde vært tilgjengelig. Dette tilsvarer 484 sparte sykehusinnleggelser på årsbasis Ved 640 sykebesøk forhindret man unødig bruk av ambulanse ved at LV-bilen rykket ut. I de fleste tilfellene ville en påregnet returtransport også, dvs sparte ambulanseoppdrag på årsbasis Bruk av LV-bilen sparte 85 politioppdrag i Personalet foretok undersøkelse av psykisk syke pasienter i dere eget hjem, i stedet for at politiet transporterte de til LV-sentralen for vurdering 67 % av sykebesøkene var til pasienter over 70 år Henvendelsene til LV med forespørsel om sykebesøk kom i 39 % av tilfellene fra pasienten eller dennes pårørende, 22 % fra sykehjem, 15 % fra hjemmesykepleie, 12 % fra bo- og omsorgssentra og 1,4 % fra fastlegene Drøyt 30 % av sykebesøkene var relatert til infeksjonsmedisinske problemstillinger og om lag 10 % psykiatriske problemstillinger 4.7 Ambulerende radiologitjenester I forbindelse med innføringen av samhandlingsreformen har SiV nedsatt 16 ulike arbeidsgrupper som har jobbet med ulike prosjekter. Et av disse prosjektene er ambulante radiologitjenester. Dette forprosjektet skal utrede behov, konsekvenser og kostnader knyttet til etablering av ambulante tjenester for radiologi. Arbeidsgruppen er satt sammen med lik representasjon fra 12k og SiV. Foreløpig rapport skal legges fram i uke 41 og endelig rapport skal foreligge i uke Det vises i presentasjonen til en undersøkelse av helsemessige hendelser i sykehjem. Ved ca 1/3 del av hendelsene er det behov for spesialisthelsetjenester og om lag halvparten av disse gjelder røntgentjenester. Formålet med ambulerende radiologitjenester er å flytte diagnostikken ut der pasienten bor. Røntgenapparatet fraktes av radiograf til sykehjemmet og digitale bilder blir tatt på pasientens rom. Bildene sendes så til sykehuset via Helsenett og tydes av en røntgenlege som gir raskt svar tilbake til sykehjemmet. En slik ambulerende tjeneste er et godt eksempel på kvalitetsforbedrende samhandlingstiltak. Det blir en redusert belastning for pasienten som slipper transport inn til sykehuset. Transporten kan være krevende for de eldste pasientene og medfører følgebehov og ofte ventetid. Det vil bli en god beslutningsstøtte for sykehjemspersonalet både vedrørende diagnose og behandling og pleie videre. En slik tjeneste vil hindre mange unødige sykehusinnleggelser. Erfaringene så langt fra andre sykehusområder som har etablert et tilsvarende tjenestetilbud er at det mangler en sentralisert oppgjørsordning for ambulante røntgentjenester. Tilbudet forutsetter at både sykehus og kommune bidrar økonomisk. Investeringskostnader for en slik ordning kan ligge på 1,8-2,0 mill kroner og årlige driftskostnader kan ligge på 1,3-1,8 mill kroner. 12 Presentasjon fra SiV på 12k sitt lederforum helse

51 4.8 Ambulerende team i Larvik I 2011 har det vært gjennomført et prosjekt mellom Sykehuset i Vestfold HF og Larvik kommune som sammen har drevet og finansiert et ambulant team av ansatte fra både sykehus og kommune. 13 Hensikten med prosjektet har vært å bistå sykepleierne i hjemmesykepleien med sykepleiefaglige oppgaver. Målet har vært rett behandling på rett sted og å øke sykepleiekompetansen i kommunen. Det er utført praktiske sykepleieoppgaver, undervisning og veiledning. Teamet samarbeider med fastlege/legevakt/sykehusleger/ poliklinikker og sykepleiere ute i kommunen. Det er hjemmesykepleien og sykehuset som kan rekvirere teamet. I 2011 hadde teamet 620 pasienthenvendelser og 473 pasientutrykninger. I forbindelse med dette arbeidet er det registrert hva teamets bistand til kommunehelsetjenesten har forebygget av transport. Pasienten har sluppet å bli transportert til kommune- /spesialisthelsetjeneste på grunn av Ambulant teams funksjon og tette samarbeid med fastlege/tilsynslege/legevakt og SiV. Det er beregnet at teamet trolig har forbygget følgende antall transporter i løpet av 2011: Transport Antall Taxi 122 Taxi m 43 rullestol Ambulanse 179 Neste tabell viser de henvendelser som en har vurdert ellers ville vært håndtert hos fastlege/ hjemmebesøk, Legevakts besøk/hjemmebesøk, SiV eks: lab, poliklinikk, innleggelse. Helsetjeneste nivå Antall Kommunehelsetjeneste (legevakt, fastlege,tilsynslege) 209 Spesialisthelsetjeneste (SiV) 93 Arbeidet som er utført av teamet er i stor grad relatert til forebyggende arbeid, så tallene kan være noe usikre. Erfaringen så langt i Larvik er at Ambulant team er et viktig bidrag til å styrke sykepleietjenesten ute i kommunen, og at det kan ha helsemessige og økonomiske gevinster. 4.9 Velferdsteknologi Rammebetingelser Velferdsteknologi er teknologi som gjør at personer med hjelpebehov kan klare seg bedre selv i hverdagen og/eller som bidrar til økt livskvalitet. Eksempler er smarthusløsninger, overvåkning av sykdomsforløp, trygghets- og sikkerhetssystemer. Velferdsteknologi er videre ment å øke mellommenneskelig kontakt mellom helse og omsorgspersonell og tjenestemottaker. 13 Notat til SiV vedrørende prosjekt ambulant team 45

52 Hagen-utvalget 14 peker på viktigheten av at kommunene ved renovering og nybygg legger til rette for tilkopling av alarmer, sensorer og smarthusteknologi. For å konkretisere dette arbeides det på flere hold med å spesifisere kravene til bygninger og utstyr for omsorgssektoren. Det er bl.a. bygget demonstrasjonsleiligheter som viser hvilke muligheter som finnes, og det arbeides videre med innovasjon og teknologiutvikling. Vi viser i denne sammenheng til Nasjonalt program for leverandørutvikling i regi av NHO, KS og andre samfunnsaktører, der et av to viktige områder er helse, pleie og omsorg. 55 % av landets kommuner opplyser å ha tatt i bruk velferdsteknologi i helse og omsorgstjenestene, men ser vi bak tallene dreier dette svaret seg stort sett om trygghetsalarmer 15. Svært få kommuner har per i dag planer om å ta i bruk velferdsteknologi ca. 25 %. For disse kommunene dreier planleggingen seg om fall- og bevegelsesdetektorer, sensorer knyttet til trygghetsalarmen og smarthusinstallasjoner som styrer lys, varme, dører eller vinduer. Andre former vil for eksempel kunne være GPS-sporing, talende medisindosetter, bildetelefon og tids/aktivitetsanvisninger. Forutsetninger for å ta i bruk velferdsteknologi er at man har oversikt over løsningsmulighetene, konsekvensene, rådgivning og opplæring i bruken og nødvendig økonomiske bevilgninger. 57 % av kommunene mener bruk av velferdsteknologi kan være et rekrutteringsfortrinn fremover. Skoleringsutfordringen blant helse og omsorgspersonellet knytter seg imidlertid til kvinnene som gjør andre typer studievalg enn det menn gjør. Kvinnene dominerer helse og omsorgstjenesten i kommunene, velger helsefag og omsorg i sin videreutdanning og har relativt lav interesse for data og tekologi. (Prof. K. Øvsthus - Høgskolen i Bergen 2011). Dette er en særlig utfordring for kommunene, helseforetakene og utdanningsinstitusjonene NOU 11:2011 Innovasjon i omsorg NOU 11:2011 Innovasjon i omsorg pekte på at det blir flere eldre med hjelpebehov og nye yngre hjelpegrupper. Tre faktorer blir det mindre av; knapphet på frivillige omsorgsytere, manglende samhandling og medisinsk oppfølging samt mangel på aktivitet og dekning av psykososiale behov. Utvalget peker på utvikling av omsorgsteknologi som et av fem viktige strategier for å møte disse utfordringene. Det pekes her på utvikling i tre trinn: 1. Trinn 1: Gjøre trygghetsalarmen til en trygghetspakke som inkluderer tilrettelegging for smarthus 2. Trinn 2: Ta i bruk moderne kommunikasjonsteknologi og sosiale medier for at brukerne kan ta kontakt med helse- og sosialtjenesten, redusere ensomhet, og holde kontakt med familie og venner og delta i brukerfora 3. Trinn 3. Ta i bruk teknologi som stimulerer, underholder, aktiviserer og strukturerer hverdagen for brukerne Velferdsteknologi skal styrke den enkeltes evne til å klare seg selv i hverdagen, gi støtte til pårørende og bidra til å forbedre tilgjengelighet, ressursutnyttelse og kvalitet på tjenestene. Velferdsteknologi kan bidra til at den enkelte kan bo trygt hjemme i egen bolig så lenge som mulig. 12k har hatt fokus på utvikling av velferdsteknologi over lengre tid og deltar i prosjekt Trygghetspakken og behovskartlegging i regi av SINTEF. Sju av kommunene i 12 k deltar sammen med Bærum, Drammen, Skien, Lørenskog, Skedsmo, Høgskolen i Vestfold og Universitetet i Oslo. 14 NOU 2011:11 Innovasjon i omsorg 15 KS-undersøkelse

53 I dette prosjektet skal 12k jobbe med tre temaområder: 1. Kartlegge behov og prøve ut velferdsteknologi som kan bidra til en enklere hverdag for pårørende til barn og unge med nedsatt funksjonsevne 2. Prøve ut teknologiløsninger for eldre til bruk i hjemmet 3. Etablere en visningsleilighet for velferdsteknologi k demonstrasjonsleilighet for velferdsteknologi Det er initiert et samarbeidsprosjekt i Vestfold om oppbygging, utvikling og drift av en visningsleilighet for velferdsteknologi på Bakkenteigen. Dersom prosjektet blir igangsatt skal prosjektet bygge opp og utvikle en visningsleilighet for smarte teknologiske løsninger for brukenes hjem, med fokus på en enklere hverdag for eldre og pårørende til barn og unge med nedsatt funksjonsevne. 4 parter er invitert i prosjektet, Høgskolen i Vestfold (HiVe), Sykehuset i Vestfold (SiV), 12k og Vestfold fylkeskommune (VFK). HiVe ønsker visningsleilighet velkommen på Bakkenteigen, SiV har takket nei til deltakelse, mens i 12k og VFK er ikke saken ferdigbehandlet. Kommunene vil med et slikt prosjekt få økt kompetanse på hva som finnes av muligheter som kan bidra til å lette hverdagen i hjemmet for både pasienter og pårørende. Høgskolen i Vestfold vil få en praktisk arena for kompetansebygging og læring både for studenter og ansatte. Fylkeskommunen kan bruke leiligheten til å gi elever ved fagskoler og videregående skoler med helsefaglig utdanning kunnskap og erfaring med velferdsteknologi. Eksempel på teknologi i leiligheten kan være: 16 Toaletter med vask og tørring som gjør brukerne i stand til selv å klare toalettbesøk Spisehjelpemidler, som støtter brukernes mulighet for å spise selv Bade/dusj innretninger som gjør bruker mer selvhjulpen Medisineringsautomater GPS-løsninger Styring av lys, varme etc (smarthusteknologi) Telemedisinske løsninger ved behandling av sår, KOLS og diabetes Pasientorientert kommunikasjonsteknologi Løfteheiser/løfteredskaper som reduserer arbeidsbelastninger for ansatte Ulike sensorer for fall, bevegelser, fukt Medisinske måleapparater som blodtrykksmålere og lungekapasitet (KOLS) KOLS-koffert Verdens Helseorganisasjon (WHO) har opplyst at fra 2020 vil sykdommen KOLS ligge bak den tredje hyppigste dødsårsaken i verden. KOLS-kofferten er en teknologisk nyvinning som gir pasientene mulighet til å være hjemme og kommunisere med medisinsk personell via direktesendte bilder og lyd. Ved hjelp av kofferten kan både surstoffmetning, puls og lungefunksjon måles. Sammen med pasientens orientering om egen helsetilstand kan pasienten behandles daglig via kofferten i eget hjem. 16 Notat fra 12k vedrørende visningsleilighet prosjektet 47

54 Prosjektleder og overlege ved Dalane DMS opplyser i informasjonskampanje på internett at hensikten med KOLS-kofferten er å redusere antall liggedøgn ved sykehus og gi nødvendig behandling i hjemmet i stedet for sykehus. KOLS pasienter har i følge overlegen gjennomsnittlig fire innleggelser på sykehus pr år og til sammen 28 liggedøgn. Etter at de etablerte ordningen med KOLS-koffert er antall liggedøgn pr pasient i året redusert til 4 liggedøgn. Dette gir en vinn-vinn situasjon. Det blir mer riktig bruk av helsekronene, og pasientene trenger ikke flyttes inn og ut av sykehus. Man trenger ikke internett-tilgang til dette i hjemmet. Brukerundersøkelser som er gjennomført viser at utryggheten ved å være i hjemmet i en forverret fase, enten etter utskrivelse fra sykehus eller når pasientens tilstand har blitt verre, er blitt tilnærmet eliminert. De har også sett at den tryggheten KOLS-kofferten gir medfører mindre bruk av trygghetsalarm, og dermed er kostnader innenfor hjemmesykepleien blitt redusert. Pr i dag leases det ved Dalane DMS 23 kofferter som dekker 18 kommuner i Stavanger området, et befolkningsgrunnlag på om lag innbyggere. Koffertene leases fra det danske firmaet MediSat. Det var en engangsinvestering på kjøp av sentral på om lag kroner og leasing kostnadene pr koffert ligger nå på om lag kroner pr måned. 48

55 5 Sammenfatning, drøfting og analyse av innsamlede data 5.1 Felles rammer og perspektiver Befolkningsutviklingen i Norge fram mot 2050 innebærer i seg selv utfordringer mht. helsetjenestens volum og kapasitet. Tallet på personer over 80 år vil i følge SSBs framskrivninger stige fra ca i 2000 til over i I samme periode antas antall yrkesaktive personer pr eldre å synke fra 4,7 til 2,9. Selv med et stabilt sykdomsbilde vil denne utviklingen kreve omfattende omstilling mht. ressursutnyttelse og oppgaveløsning for at helse- og omsorgstjenesten skal være i stand til å møte behovet. Det er stor vekst i sykdommer som kan knyttes til levevaner. Eksempler på dette er KOLS, diabetes og kreft. Personer som rammes av disse sykdommene vil ofte måtte leve med dem livet ut. Behandling og pleie av pasienter innenfor disse gruppene stiller store krav til samhandling mellom tjenestene og forekomsten av sykdommene gjelder for en stor del også den yngre delen av befolkningen. Det er grunn til å tro at omfanget av yngre brukere innen helse- og omsorgstjenesten vil vokse betydelig. I tillegg til at dette nye sykdomsbildet i stor grad øker presset på tjenestenes volum og kapasitet, skapes det også andre samfunnsøkonomiske utfordringer. Veksten innenfor de nevnte sykdommene vil kunne påvirke omfanget av uføretrygdede/personer som faller utenfor arbeidslivet mens de er i yrkesaktiv alder. Dette vil igjen svekke aldersbæreevnen (antall yrkesaktive pr eldre) og viser hvor viktig forebygging og tidlig innsats blir for å sikre en robust og bærekraftig helse- og omsorgstjeneste i framtida. Parallelt med den demografiske utviklingen og endringene i sykdomspanoramaet foregår det medisinsk og teknologisk utviklingsarbeid som også påvirker framtidig tjenestetilbud og kompetansebehov. Den medisinske utviklingen fører til at stadig flere sykdommer og tilstander kan behandles. En stadig voksende del av diagnostikk og behandling benytter mer eller mindre avansert medisinskteknisk utstyr både i spesialist- og kommunehelsetjenesten. Oppgaveoverføring fra sykehus til kommune vil dermed raskt også dreie seg om innføring av nytt utstyr og ny teknologi i de kommunale tjenestene noe som har både kostnadsmessige og kompetansemessige konsekvenser for kommunene. Samtidig er velferdsteknologi og telemedisin verktøy som kan ivareta og evt støtte noen av de funksjonene som menneskelig arbeidskraft i dag innehar. Utviklingen går også i retning av et gradvis mer flerkulturelt helsepersonell. En stadig større andel er utdannet i andre land og dette stiller endrede krav til rekruttering. Dessuten har også flere pasienter i helse og omsorgstjenesten innvandrerbakgrunn. Språk og kulturkompetanse er derfor også en viktig del av kompetanseutfordringen og pasientsikkerheten. I FoU-rapporten I gode og onde dager er det dokumentert en stor grad av enighet mellom partene om hvilke hovedutfordringer man står overfor når det gjelder å få til et godt samspill. Vi ser her at kommunene og helseforetakene stort sett er enige om hva som bør prioriteres. Bedre samarbeidskultur mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten, fokus på kompetanse, rekruttering og informasjonsteknologi. 17 Meld St nr 47 Samhandlingsreformen, 49

56 5.1.1 Samarbeidskultur og samhandling Samarbeidskulturen må vies særlig stor oppmerksomhet for å få effekt ut av felles tiltak for pasientbehandling og tilhørende kompetanseoverføring 18. Ved utskriving av pasienter er det mange overganger som skal passeres i skifte fra spesialisthelsetjenesten til helse og omsorgstjenesten i kommunene ulikt eierskap og regelverk, ulik administrativ oppbygning og økonomi, og sterke begrensinger i informasjonsflyt. Representasjon, bredde og beslutningstyngde i de fora som etableres vil være grunnleggende faktorer for å lykkes i samhandlingen. Samkjøring av aktiviteter og felles forståelse mellom koordinatorer både på HF-siden og de som opptrer på vegne av kommunene er nødvendig for at behandlingen i pasientforløpene skal bli mest mulig effektiv og gi størst mulig nytteverdi for pasientene. Samhandlingsutvalgene vil ha tilsvarende utfordringer. Disse må imidlertid være tydelige på egen rolle, ha effektiv møtestruktur og være selektiv på type oppgaver som dette forumet skal prioritere. Produktivitetsorientert behandlingsfilosofi og kultur i spesialisthelsetjenesten og hjelptil-selvhjelps-filosofien og kulturen i den kommunale helse og omsorgstjenesten er motsetningsfylte i forhold til tidsaspektet i behandlingen. Spesialisthelsetjenesten er opptatt av at diagnose og behandling blir videreført etter utskrivningen. Omsorgstjenesten på sin side er opptatt av pasientens funksjonsnivå hjemme, og at dette i størst mulig grad skal kunne ivaretas av pasienten selv. Disse forskjellene i behandlingsmål kan skape spenninger mellom helse og omsorgstjenesten i kommunene og spesialisthelsetjenesten. Det vil være viktig at partene søker innsikt i hverandres rammebetingelser, organisasjonskultur og kompetanse for å sikre gjensidig tillit, hindre misforståelser og styrke relasjonsforholdet. Forskjellene er illustrert, oppsummert og spesifisert i tabellen under 19 Planlegging Helseproblemer Behandling Forholdet mellom pasient helse- og omsorgspersonell Beslutninger Samarbeid Helse og omsorgstjenesten i kommunene Langsiktig mot resten av livet Gjerne flere parallelt og hele spektret av diagnoser ADL-orientert med tilrettelegging, enkel og pasienten deltar mye selv. Lite/langsom endring Kontinuerlig over mange år, personlig og omfattende. Sterk pasientrolle Tas ofte av helsepersonell alene eller av få, og ofte med vekt på pasientpreferanser Med mange, også utenfor helse- og omsorgstjenesten, og tett med evt. pårørende Spesialisthelsetjenesten Kortsiktig t.o.m. utskriving Ett problem, evt. fokus på ett om gangen. Diagnoseorientert og med avansert teknologi. Ofte med store endringer på kort tid Sjelden og oftest bare i korte perioder. Mange involverte samtidig. Svak pasientrolle Tas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst til faglige retningslinjer I hovedsak med kommunal helse og omsorgstjeneste, sporadisk kontakt med pårørende 18 PwC FoU-rapport I gode og onde dager (2010) 19 A. Grimsmo (2012) 50

57 Utfordringer i innskrivningsforløpet I det følgende har vi sett nærmere på samhandling knyttet til pasientenes vei inn i sykehuset, dvs. den akuttmedisinske kjeden. Det fins to slike pasientforløp: Det ene er forløpet fra hjem til fastlege til poliklinikk, det andre er forløpet fra hjem til legevakt til innleggelse på sykehus. I Norge er det henvisningsplikt når det gjelder tilgang til spesialisthelsetjenester. Dette medfører at allmennleger har en form for portvaktsfunksjon i motsetning til flere andre land. Mange har derfor også antatt at storparten av innleggelsene i sykehus skyldes fastleger, men nærmere analyse gir et annet bilde. Antallet pasienter som innlegges i sykehus fra primærhelsetjenesten (hovedsakelig allmennleger), er faktisk lavere enn antallet pasienter som innlegges av spesialisthelsetjenesten selv (sykehusleger) dersom en inkluderer både døgn og dagopphold. I rapporten I gode og onde dager 20 ble det vist at leger i primærhelsetjenesten sender om lag 2 millioner henvisninger per år. Om lag 25 % av henvisningene er øyeblikkelig hjelp og fører til direkte innleggelse, mens om lag 75 % av henvisningene er elektive (planlagte). Alle henvisningene utløser omlag 3,7 millioner polikliniske konsultasjoner og 1,3 millioner opphold i sykehus per år. Av de 1,3 millioner oppholdene var det i dette materialet om lag planlagte/elektive døgn- og daginnleggelser og innleggelser i form av øyeblikkelig hjelp. Øyeblikkelig hjelp utgjorde da 40 % av alle innleggelsene (døgn og dag), evt. 2/3 (67 %) av døgnoppholdene. Dette er illustrert i figuren under 21. Figur 4 Innskrivningsforløpet Av de 40 % øyeblikkelig hjelp innleggelsene i sykehuset er det slik at % av disse kommer fra legevakten, mens svært få av disse innleggelsene kommer fra fastlegekontor. Når det gjelder de elektive henvisningene til spesialisthelsetjenesten blir om lag halvparten avsluttet poliklinisk. Den andre halvdelen blir i neste omgang lagt inn i sykehuset. Spesialisthelsetjenesten selv effektuerer slik ca 60 % av innleggelsene (døgn og dag) i sykehus, eller vel 30 % av døgnoppholdene. Litt grovere sagt så er lege i legevakt og spesialisten på poliklinikken ansvarlig for hver sin halvpart av innleggelsene i sykehus legevakten med øyeblikkelig hjelp og spesialisten med elektive problemstillinger. 20 PwC FoU-rapport I gode og onde dager Kilde: Prof. Anders Grimsmo - NTNU 51

58 Det er imidlertid øyeblikkelig hjelp innleggelsene for døgnopphold som er tilgjengelig for endringer av kommunenes ansvar og oppgaver. Det gjelder spesielt innleggelser som går under betegnelsen grønn respons og disse utgjør om lag 50 % av øyeblikkelig hjelp innleggelsene 22. Data for hvilken instans henvisningene inn til sykehuset kommer fra er nå publisert fra Helsedirektoratet, men inneholder mye feil og kan ikke brukes. Vi har sendt henvendelse til både SiV og Helse Sør-Øst om å få nyere aggregerte data på dette fra Vestfold, men også her er det ifølge tilbakemeldingene mangelfulle data. Utfordringer i utskrivningsforløpet Omsorgs- og rehabiliteringskjeden er knyttet til samspillet mellom sykehus og kommuner ved utskrivning av pasienter. Denne kjeden er tverrfaglig hvor først og fremst sykepleiere, men også fysio- og ergoterapeuter er hovedaktører. Utskrivingsprosessen fra sykehus til kommunal tjeneste har tradisjonelt vært preget av omfattende utfordringer. Informasjonsflyten har vært suboptimal, ansvarsfordelingen har vært uklar og det har manglet økonomiske og juridiske incentiver for å understøtte en effektiv utskrivingsprosess. Resultatet har vært at et betydelig antall utskrivingsklare pasienter har blitt liggende på sykehus i påvente av et kommunalt tilbud. Dette har blitt vurdert som svært uheldig for pasientene. Det har også vært en samfunnsøkonomisk ugunstig oppgavefordeling som bl.a. har bidratt til økning i antall korridorpasienter i sykehusene. Samhandlingsreformen legger opp til å løse disse utfordringene gjennom å overføre det finansielle ansvaret for utskrivingsklare pasienter fra sykehusene til kommunene, regulert gjennom en ny forskrift om kommunal betalingsplikt for utskrivingsklare pasienter. Denne forskriften klargjør ansvars- og oppgavefordelingen mellom partene samtidig som den gir kommunene et kraftig økonomisk incentiv til å ta i mot pasienter umiddelbart etter at de er utskrivingsklare. Dette innebærer en betydelig endring i forutsetningene rundt utskrivingsforløpet, og det vil være viktig for både kommunene og sykehusene og tilpasse sine interne prosesser og tjenester slik at utskriving fra sykehus i størst mulig grad kan foregå i tråd med disse nye forutsetningene og til pasientenes beste. Det er pleie- og omsorgstjenesten i kommunene som er den mest aktive parten i å skaffe/sørge for tilstrekkelig informasjon om pasientene før de kommer hjem. Undersøkelser viser at det er sprikende rutiner rundt varsling av kommunene når pasienter utskrives. Noen varsler idet pasienten innlegges, noen ganger blir ikke kommunene varslet før dagen pasienten skal hjem. Det er også en utfordring for kommunene at pasientene ofte ikke kommer hjem før på ettermiddag og kveld, når vanlig arbeidstid er over. Det er også stor variasjon i hvilke dokumenter som sendes med pasientene og hva de inneholder. Det er gjennomgående at det er hjemmesykepleien som blir dårligst informert, samtidig som de er den gruppen som arbeider mest alene. Det er trolig unntaksvis at fastlege blir varslet. Fastlege er ofte uvitende om både innleggelsen og utskrivingen inntil en eventuell epikrise kommer en god stund etterpå. Selv når fastlege får epikrisen er det ikke automatikk i at det opprettes kontakt mellom fastlege og pleie- og omsorgstjenestene om pasienten. Samarbeidet fungerer best der fastlegen til pasienten hører til samme område eller distrikt som hjemmetjenesten, men mange ganger blir det pasienten som blir informasjonsbærer mellom tjenestene. Den nye forskriften om medfinansiering m.v. og fastlegeforskriften vil sannsynligvis rette på dette forholdet. Mens mandater og roller i forbindelse med innleggelse på sykehus er godt regulert, er tilsvarende nesten fraværende på utskrivingssiden

59 Under kartleggingen kom det klart frem at kommunene mente samhandlingen med sykehuset gradvis har blitt bedre. Det er nå få uoverensstemmelser og konflikter mellom kommunene og sykehuset. Når det gjelder kompetanseoverføring fra sykehuset til kommunene mente flere at den fortsatt var for dårlig. Sykehusets personell kan for lite om hva kommunene har av kompetanse og hva kommunene kan tilby. Det ble påstått at kommunehelsetjenesten har større kunnskap om spesialisthelsetjenesten enn omvendt. Men her står påstand mot påstand da tilbakemeldingene fra sykehuset er at kommunene heller ikke kjenner så godt til spesialisthelsetjenesten. Det var mange innspill på at en bør få på plass mer gjensidighet i hospiteringsordningen særlig gjaldt dette å få ansatte ved sykehuset til å hospitere ute i kommunene. Spesialisthelsetjenestens lovforankrede veiledningsplikt utnyttes sjelden og lite systematisk. I flere av kommunene er det mye som tyder på at helse og omsorgspersonellet ikke kjenner til den plikten som foreligger. Økt press for å flytte pasienter inn i kategorien utskrivingsklare pasienter, håndteringen av 24-timersregelen og utviklingen av det kommunaløkonomiske handlingsrommet vil særlig være medbestemmende for en effektiv og kvalitativ god tjenesteyting. Dette gjelder både ifht spesialisthelsetjenester og forebyggende kommunal helse og omsorgstjeneste. En uforutsett vekst i sykehustjenestene som fordrer økt medfinansiering fra kommunene, vil kunne bidra til at reformen likevel ikke blir fullfinansiert fra statens hånd slik som forutsatt. Løsninger for samarbeid om lokalmedisinske tjenester knyttet til helhetlige pasientforløp Innad i sykehuset vil det være nødvendig å ha et våkent blikk på konsekvensene av subspesialiseringsavdelinger og samhandlingen mellom disse. Eksempelvis hvordan er pasientforløpet hvis en pasient er utskrivningsklar etter behandling på en avdeling, men trenger ytterligere behandling fra en annen avdeling på det samme sykehuset? Rutiner må sikre at pasienter kan overføres direkte mellom sykehusets avdelinger og poliklinikker, uten å gå veien om det kommunale hjelpeapparatet. Definisjonen av utskrivningsklar pasient er for øvrig inntatt i forskriften utskrivningsklar fra spesialisthelsetjenesten 23. De to etablerte arenaene for samhandling Strategisk Forum og underliggende Samhandlingsutvalget har samlet sett en styrende, koordinerende og til dels operativ rolle overfor de aktuelle aktørene i Vestfold. Strategisk Forum bestående av ordførere, rådmenn og sykehusdirektører er ment å gi føringer til underliggende Samhandlingsutvalg (kommunalsjefer og koordinatorer fra hhv SiV og 12k) om hva det skal satses på, viktige veivalg, håndtering av risiko og konsekvenser. I intervjurunden kom det innspill på at Samhandlingsutvalget bør kunne være mer konkret og praktisk orientert. For eks ble det uttrykt forslag om at Samhandlingsutvalget burde kunne utarbeide og spesifisere hensiktsmessige pasientforløp. Videre ble det foreslått å etablere faglige nettverksmøter der de ulike pasientforløpene kan utvikles sammen. Legene vil her ha en nøkkelrolle, særlig fastlegene, men også kommuneoverleger, legevaktsleger og sykehjemsleger. Samhandlingsutvalget har nå nedsatt en arbeidsgruppe som skal jobbe med pasientforløp innenfor KOLS, hjertesvikt og geriatri. ROS analysene bør i følge flere respondenter forenkles. Samhandlingsutvalget bør da følgelig ha en mer operativ rolle i dette. 23 Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter av

60 Kartleggingen viser at det stilles store spørsmålstegn med hensiktsmessigheten av modellen, representasjonen, styringen og hvordan man definerer sine respektive oppgaver. Denne samhandlingsmodellen bør følgeevalueres med sikte på å få til så hensiktsmessig samhandling, rolleforståelse og styring som mulig. Det vil være særlig viktig å sikre at fagkompetansen både i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse og omsorgstjenesten involveres i drøftingene om strategiske veivalg, prioriteringer og konkrete tiltak. De avtalene som nå er inngått mellom de respektive kommuner og SiV HF må danne basis for følgeevalueringen. Løsningen for å sikre helhetlige pasientforløp må gjøres uavhengig av et samarbeid om lokalmedisinske tjenester. Dersom det etableres et formalisert samarbeid må dette ha en tydelig rolle, veldefinerte oppgaver og finne sin plass i et helhetlig pasientforløp. Uansett organisering må et slikt samarbeid være tillitvekkende både for pasienter, pårørende og fagpersonell som henviser eller tar imot pasienter. Pasientstrømmene må speile kommunenes størrelse og det må være god dialog mellom samarbeidspartnerne om disse. Det bør være raushet mellom partene inntil samarbeidet har fått gått seg til. Å tilstrebe millimeterrettferdighet mellom partene er en liten farbar vei å gå. Ideelle organisasjoner av ulike slag, leverandører av velferdsteknologiske løsninger og frivillighetsinitiativer i forhold til å yte visse praktiske tjenester, antas å bli mer og mer viktig ettersom behovet for hjelpetiltak øker og fagkvalifisert arbeidskraft mer og mer blir en knapphetsfaktor. En av sykehusenes fire lovpålagte hovedoppgaver er opplæring av pasienter og pårørende. Dette er ofte organisert som del av sykehusenes lærings- og mestringsaktivitet. I forbindelse med utskrivingsforløpene fra sykehus gjennomføres gjerne strukturert individuell (evt. i en liten gruppe) undervisning og ferdighetstrening av 1-2 timers varighet på sykehusavdelingene eller poliklinikken. Når pasienten skal reise hjem er det også et tidspunkt da pasienten er spesielt motivert og mottakelig for informasjon. I hvilken grad pasienter tar til seg veiledning og råd er sterkt knyttet til deres tro på egne muligheter for å håndtere oppgaver og oppsatte trenings-/rehabiliteringsmål. Dette kan påvirkes gjennom såkalt emnerettet kommunikasjon, eller endringsfokusert rådgivning 24. Kommunene bør i sine avtaler med spesialisthelsetjenesten sikre seg at sykehusene gjennomfører individuell veiledning av pasienter og pårørende der dette vurderes som viktig for det videre forløpet. Ulikt nivå i forståelsen av samhandlingsreformens grunnleggende ideer og målene i dette prosjektet, kan vise seg å bli en kritisk utfordring med hensyn til å etablere et samarbeid om lokalmedisinske tjenester. Her vil også lokaliseringsspørsmålet bli en kritisk faktor dersom samarbeidet skal lokaliseres til et felles bygg Kompetanse og rekruttering Helse- og omsorgssektoren, særlig i kommunene, har flere utfordringer knyttet til personell og rekruttering. Det er et stort behov for mer arbeidskraft fremover, bl.a fordi pleie- og omsorgsbehovet i befolkningen vil øke når vi får flere eldre som lever lenger. Tilveksten av helse- og omsorgspersonell holder pr i dag ikke tritt med etterspørselen, og det registres en særlig mangel på helsefagarbeidere og sykepleiere. Innenfor disse yrkene meldes det om frafall i utdanningen, og fokus på forskning og fagutvikling blir derfor sentralt fremover. Det store behovet for økt tilgang på personell kommer mellom 2020 og Regjeringen varsler at det er behov for nye medarbeidere i helse- og omsorgssektoren. 24 Helsedirektoratet har utarbeidet en veileder og video om teknikken («Å snakke om endring») 54

61 Tall fra SSB viser at en fremskrivning av hvordan tilbud og etterspørsel av helse- og omsorgspersonell fram mot 2030 vil gi: et underskudd på sykepleiere et underskudd på helsefagarbeidere tilnærmet balanse for leger tilstrekkelig med psykologer Videre er nyrekruttering en særlig utfordring for mange mindre kommuner. Storbyene og de bynære strøk merker foreløpig denne manglende tilgangen i mindre grad enn ute i distriktene. I så måte er Vestfold noe heldigere stilt i kraft av sin beliggenhet enn andre fylker og kommuner. Konsekvensen er imidlertid at konkurransen om den samme arbeidskraften og kompetansen tiltar både fordi behovene for behandling endres i lys av nye sykdomsbilder, effektene i lys av Samhandlingsreformen øker etterspørselen og utvikling i alderssammensetningen påvirker både tilgangen på tjenesteytende personell og antall personer som trenger hjelpetiltak. Å skape attraktive fagmiljøer/nettverk, nye arbeidsmåter og stillingsbetingelser vil være en hovedoppgave både for den kommunale helse og omsorgstjeneste, det lokalmedisinske samarbeidet og spesialisthelsetjenesten. Rekruttering handler både om å beholde og utvikle eksisterende medarbeidere, omdisponere medarbeidere internt og tiltrekke seg nye. Rekrutteringsutfordringene knytter seg også til hva den enkelte medarbeider opplever som attraktivt. I helse og omsorgssektoren synes attraktiviteten å være styrt av ulike hierarkier som både er geografisk, faglig og diagnoseorientert. Eksempelvis kan det virke som om det er mer attraktivt å arbeide i sykehus fremfor den kommunale helse og omsorgstjeneste, og at det er mer ønskelig å arbeide i store fagmiljøer enn i arbeidssituasjoner der medarbeideren som oftest står alene med oppgavene. En siste utfordring som vi vil trekke frem er den høye andelen ansatte som jobber deltid. Dette betyr at det er stor forskjell mellom antall ansatte og antall årsverk, særlig i kommunene. Dessuten er sykefraværet høyt sammenlignet med sykefraværet i andre sektorer. Høgskolen i Vestfold kan komme til å spille en nøkkelrolle som strategisk samarbeidspart for de samarbeidende kommunene. Tiltak som å videreutvikle attraktive studieretninger innen helse og sosialtjenestene, etablere forsknings- og utviklingsoppdrag som er relevant for helse og omsorgstjenesten, sikre studenter praksisplasser i den kommunale helse og omsorgstjeneste vil være noen virkemidler for å gjøre fylket attraktivt for kompetanseutvikling. En stor utfordring høyskolen i dag har, er manglende tilgang på praksis- og lærlingplasser i kommuner og helseforetak. Sammenholdt med Kunnskapsdepartementets aktivitetsmål for hvor mange studenter Høgskolen i Vestfold kan ha, må det iverksettes både politiske, faglige og administrative målrettede tiltak dersom antall studieplasser skal økes. Høyskolen kan bistå i utvikling av kommunale planer for kompetanseutvikling, veiledning og rekruttering. Ved hjelp av tilgjengelig rekrutteringsmodell 25 kan kommunene nå lage prognoser for rekrutteringsbehovet for ulike stillingsgrupper de nærmeste 10 årene. Dette gjøres på grunnlag av historiske data, anslag på endringer i kommunens innbyggertall og aldersstruktur. Vi vil anbefale at partene nyttiggjør seg et slikt verktøy for å jobbe systematisk med rekrutteringsspørsmålet og da gjerne på tvers av kommunegrensene. Høyskolen bør også være en arena for etterutdanning, videreutdanning og forskning for helse og omsorgsfaglig personell både i kommunene og i sykehuset. Fagområder her kan nevnes; ledelse, geriatri, anestesi- og intensivsykepleie, psykisk helsearbeid, helsefremmede forbyggende arbeid og helseteknologi. Høyskolens kommende fag- og rammeplaner bør tilpasses Samhandlingsreformen

62 Det finnes flere rekrutteringstiltak som kommuner kan benytte for å tiltrekke seg personell og fagfolk. Etablere sterke fagmiljøer, jobbe for å skape et positivt omdømme for organisasjonen og kommunen, og generelt gjøre de ulike stillingene attraktive gjennom god organisering, utviklingsmuligheter og godt nettverk er noen sentrale virkemidler. Større stillingsbrøker, flere faste stillinger og jevnere fordeling av ubekvemme vakter og arbeidsoppgaver, vil også langt på vei kunne løse noe arbeidskraftproblemet de nærmeste årene. Å redusere andelen deltidsstillinger og midlertidige ansettelser er også et beskrevet mål i St.meld. nr 16 Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ). For å rekruttere nye og unge arbeidstakere må det satses aktivt og systematisk på rekrutteringskampanjer og da gjerne nært opp mot videregående skoler og universiteter/høyskoler. Et alternativ kan være å tilby relevante praksisplasser og sommerjobber i helse og omsorgstjenesten for lærlinger og skoleelever i kommunen. Det er vist at rekruttering til arbeid utenfor sykehus øker dersom studenter har tidlig og regelmessig arbeidsrelasjon med kommunehelsetjenesten. Tiltak ovenfor nye og unge arbeidstakere er spesielt viktige for kommuner med mange eldre arbeidstakere som om få år blir pensjonister Informasjonsteknologi I forbindelse med innføring av Samhandlingsreformen er det stor oppmerksomhet knyttet til utbredelse av elektronisk meldingsutveksling mellom helse- og omsorgstjenesten og aktuelle samhandlingsaktører. Det er en kjensgjerning at det er et stort løft for den enkelte kommune å ta i bruk løsningene. Det er særlig krevende organisatorisk, og for mange også økonomisk. Samhandlingsreformen vektlegger behovet for at meldingsutveksling og samhandling må skje elektronisk om reformarbeidet skal lykkes. Videre pekes det på at sektoren må kombinere arbeidet med innføring av elektroniske samhandlingsløsninger med organisasjonsutvikling og endring i samarbeidsrutiner for å oppnå forventet effektivisering, pasientsikkerhet i pasientforløpene og nødvendig kvalitetsforbedring. Dette stiller krav om både utviklingsorientert og driftsmessig IKT-kompetanse i kommunene. Kompetansekrav retter seg mot brukere av EPJ-systemer 26, teknisk kompetanse som kan håndtere utstyr og kommunikasjonsløsninger og beslutningstakere som evner å se IKT-investeringene i et samlet nytte, økonomi og innovasjonsperspektiv Det nylig avsluttede Meldingsløftet i kommunene 27 (MiK) var en del av satsingen Nasjonalt meldingsløft. MiK er nå overtatt og videreført av prosjektsatsingen Meldingsutbredelse 28 og som sorterer under Norsk Helsenett SF. MiK og Nasjonalt meldingsløft, ble i sin tid etablert for å bidra til utbredelse av elektroniske meldinger og løsninger i samhandlingskjeder hvor kommunale helse og omsorgstjenester inngår. Utbredelsen har imidlertid hittil gått saktere enn planlagt, blant annet fordi det har vært frivillig å ta løsningen i bruk. Innføringshastigheten har også vært påvirket av ulike varianter av spesialsystemer og at kompatibiliteten mellom systemene har vært for svak. Samlet sett kan dette være noe av forklaringen på hvorfor bruken av systemer er variabel og lite forankret i helhetlige pasientforløp. Se nærmere om status i Vestfold i tabell 9 og 10. Det elektroniske tjenestenettet er nå godt utbygget i Vestfold med fibernett mellom alle de 9 samarbeidende kommunene og helseforetaket. I et samarbeid om lokalmedisinske tjenester må det være et minimumskrav at alle de involverte aktørene (fastleger, sykehjem, kommunene, legevakt og helseforetaket) er tilknyttet Norsk Helsenett, har felles plattform for EPJ-systemer, tilgang til felles Kjernejournal og at alle fagsystemer som skal nyttes har full kompatibilitet. 26 Elektronisk pasientjournal

63 Elektronisk meldingsutveksling av pasientopplysninger vil være nøkkelen til å behandle pasienter rettidig, av riktig instans og på riktig måte. Per i dag er slik meldingsutveksling ikke godt nok i varetatt internt i HF, heller ikke mellom HF og de samarbeidende kommuner. En etablering av et nytt formalisert samarbeid om tjenester i tiltakskjeden, vil forsterke denne utfordringen av elektronisk utveksling av pasientopplysninger. Sett i forhold til hva det vil koste å investere i og ta i bruk elektronisk meldingsutveksling i helse og omsorgstjenesten, har PwC beregnet og estimert dette i en FoU-rapport 29 for KS. Kostnadstallene er hentet fra fem av de 11 hovedsamarbeidskommunene i prosjektet Meldingsløftet i kommunene og kostnadsanalysen viser at for mellomstore og store kommuner kan det forventes investeringskostnader i størrelsesorden 1,1 til 2 millioner kroner. Når det gjelder driftskostnader kan store kommuner forvente årlige drifts- og vedlikeholdskostnader fra 0,75 til 1,3 millioner kroner. Rapporten viser også til sentrale gevinstområder ved elektronisk meldingsutveksling mellom helse- og omsorgstjenesten og fastleger. Rapporten konkluderer med at elektronisk meldingsutveksling fører til økt kvalitet på helsehjelp, økt pasientsikkerhet, bedre tilgjengelighet og effektivitet, og økt kapasitet og samhandling. Med tanke på å gjøre de rette grepene, vil vi henvise til veilederen Hvordan komme i gang med elektronisk meldingsutveksling i kommunen som er utviklet av hovedsamarbeidskommunene i Meldingsløftet i kommunene. 5.2 Organisasjonsformer for samarbeid om lokalmedisinske tjenester Det anslås at om lag somatiske liggedøgn i sykehus kunne vært unngått dersom det fantes et alternativt tilbud i kommunen (Innst. 212 S ( ). Kommunale løsninger er gjerne billigere for samfunnet og løsninger nær hjemmet gir gjerne bedre rehabilitering. Sammenfatningen og vurderingen av de innsamlede dataene gir grunnlag for å ta utgangspunkt i tre organisasjonsformer for hvordan etablere et tilbud om lokalmedisinske tjenester i de 9 vestfoldkommunene. I hver av organisasjonsformene oppsummeres noen sentrale fordeler og utfordringer som vurderes i de påfølgende kapitler. 29 PwC - Elektronisk meldingsutveksling i kommunene kostnader og gevinster, januar

64 De tre organisasjonsformene er sammenfattet i følgende oversiktsfigur: 1. Felles tverrfaglig lokalmedisinsk senter (LMS) Fordeler attraktivt og tungt flerfaglig miljø samordnet tjenestetilbud og ressursutnyttelse oversikt over kapasitet og kompetanse stordriftsfordeler og robusthet styring og ledelse økonomistyring og finansiering 2. Tjenestesamarbeid etter behov og faste avtaler, men uten felles senter Fordeler kommunevis fleksibilitet trinnvis utbygging og svært begrenset investeringsbehov kommunevis ressursutvikling og ansvarsdeling kjent løsning for samarbeid tydelig lokal selvråderett over ressursbruk 3. Felles senter for akuttjenester, observasjon, telefonsentral og ambulante fagteam Fordeler felles sentral for kompetanseog kapasitetsoversikt og samordnede akuttfunksjoner trinnvis utbygging og gradvise investeringer utnytting eksisterende ressurser og investeringer robuste og attraktive fagmiljø fokus på at hjelp ytes i hjemmet og i pasientens nærmiljø Utfordringer et ekstra "mellom" nivå krever investeringer umiddelbart brain-drain fra kommuner konkurrerer med lokal tjenesteyting svekket innflytelse fra enkeltkommuner og mulig tap av arbeidsplasser Utfordringer uforutsigbart vedr tilbud, behov og etterspørsel beredskap ved behovsendringer tungrodd planleggings- og beslutningssystem om fellestiltak økonomistyring og finansiering likeverd mellom små og store kommuner Utfordringer krever investeringer ledelse og styring, mange "kokker" håndtering av endringer i kapasitet og kompetanse sårbart ved endringer i spesialiseringskapasitet i aktuelle kommuner Sett i forhold til kostnadseffektiv tjenesteproduksjon, fremtidig befolkningsgrunnlag på om lag (2032), fysiske avstander i tid og rom i Vestfold samt økte muligheter for å håndtere tilstander som i dag behandles i sykehus, synes det være enighet i kommunene om at formalisert samarbeid både om ressursbruk og tjenesteyting må til for å lykkes. Vestfold har et særlig fortrinn med sine små avstander og har derfor en unik mulighet til å samarbeide om enkelttjenester som ikke kan eller bør løses av kommunene hver for seg. Avstandene mellom SiV og den enkelte kommunes administrasjonssentrum varierer mellom noen få hundre meter (Tønsberg) til ca 38 km for Hof kommune som ligger lengst unna. I kjøretid utgjør dette en variasjon mellom noen få minutter til ca ½ time. Mulighetsrommet for rask hjelp er med andre ord stort, enten det er innbyggerne som må oppsøke hjelpeinstansene eller at hjelpeinstansene oppsøker innbyggerne. De korte avstandene gjør det også mulig å etablere ulike ambulante tverrfaglige team som kan overføre kompetanse til kommunalt helse og omsorgspersonell gjennom praktisk støtte slik at kommunene blir gradvis mer selvhjulpne på sikt. Mange av informantene var opptatt av at de ordinære helse- og omsorgstjenestene i de respektive kommuner må styrkes for å sikre nødvendig forebygging, nærhet mellom pasient og hjelpeapparat og å unngå at behandling og hjelp blir gitt på for høyt omsorgsnivå. Et formalisert samarbeid om lokalmedisinske tjenester må supplere de ordinære helse- og omsorgstjenestene i kommunene og ikke bidra til å svekke kvaliteten og kapasiteten her. Samhandling, samhandlingsavtaler og koordinert innsats mellom aktørene i pasientforløpene, må sikre behandling på nærmeste effektive omsorgsnivå (NEON) og en felles oppfatning om hvilke tilstander som fordrer behandling hvor (jfr figuren under). Dette krever også et nært samarbeid mellom det lokalmedisinske samarbeidet og respektive sykehjem ute i de 9 kommunene. 58

65 Rehabilitering må i prinsippet primært ytes i pasientenes nære og kjente omgivelser (hjem) og sekundært i lokalmedisinsk senter og særskilte rehabiliteringsinstitusjoner innen spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten Interkommunalt samarbeid om lokalmedisinske tjenester Kommunal helse og omsorgstjeneste Forebygging og folkehelsearbeid ble i kartleggingen fremhevet som det viktigste området for en vellykket reform, og at det egentlig er der pengene ligger. For å få en friskere befolkning på sikt og dermed reduksjon av medfinansieringskostnadene, må kommunene satse mer på forebygging og folkehelse. I intervjuene kom det fram at kommunene i oppstartsfasen har måttet bruke uforholdsmessige store ressurser på de utskrivningsklare pasientene. Flere uttrykte sin bekymring over at kommunene ville forsette med å være opptatt av kortsiktig økonomisk tenkning og daglig drift. Den største gevinsten av forebygging vil imidlertid ta både 10 og 15 år før man kan se effekten av. Det er derfor en viss fare for at de forebyggende tiltakene skyves til side i prioriteringen av nødvendige helse og omsorgstjenester. For å styrke den forebyggende innsatsen, kan det være formålstjenlig at kommunene samarbeider om slike tjenester særlig blant de mindre kommunene. Det er en utbredt oppfatning at forebygging og tidlig innsats i mange tilfeller gir betydelig høyere ressurseffektivitet enn komplisert og høyteknologisk behandling sent i et sykdomsforløp. Storparten av folkehelsearbeidet foregår utenfor helsetjenesten. Det er derfor viktig at innsats for å styrke forebygging innrettes mot et bredt spekter av tjenester og sektorer. Kulturlivet og frivillig sektor (inkl. idretten) er viktige aktører med hensyn til livsstil og fysisk aktivitet. Skole og barnehage er eksempler på arenaer hvor det er mulig å nå veldig bredt med tiltak som iverksettes siden de aller fleste innenfor de aktuelle aldersgruppene deltar på disse arenaene. Fysisk aktivitet, kosthold og kunnskap og holdninger knyttet til helse og livsstil er områder hvor skolen og barnehagen har gode muligheter for å gjøre en innsats. Infrastruktur, herunder gang- og sykkelveier, universell utforming og tilrettelegging for friluftsliv er andre områder hvor kommunene spiller en vesentlig rolle og hvor kommunale prioriteringer og politiske beslutninger får betydelig innvirkning på befolkningens livsstil og folkehelsen. 59

66 Det er i lovverk og avtaleverk gjort avgrensinger og presiseringer i forhold til hvilke pasientgrupper som kommunene må etablere et utvidet behandlingstilbud til. Det er imidlertid svært ulike oppfatninger blant helse og omsorgspersonell om hvilke pasientgrupper dette er og hva det ordinære kommunale helse og omsorgsapparatet skal ta seg av. Til en viss grad fanger avtalene mellom SiV og de enkelte kommunene opp dette. Alle typer tjenester som små kommuner vanskelig kan bygge opp god kompetanse på alene, vil være naturlige områder å samarbeide om. Forskriften 30 og de formelle avtalene vil være virkemidler som skal stimulere til kommunal innsats før, etter og i stedet for opphold i sykehus. Det vil imidlertid være en forutsetning at partene tilstreber og makter å utvikle en akseptabel likeverdighet seg imellom. Hvilke type pasienter og diagnoser som kan behandles i et kommunalt tilbud og utenfor sykehuset, vil være avhengig av tilgjenglig kompetanse, mulighet for diagnostikk og overvåking. Rapport fra SiV HF arbeidsgruppe nr 7 utarbeidet følgende tabell for nærmere konkretisering og spesifisering 31 : Før eller istedenfor sykehusinnleggelse Kronikere (KOLS, diabetes) med kjent sykdomsbilde og forbigående funksjonsreduksjon Akutt pleie Pasienter fra sykehjem/eget hjem med behov for diagnostisk avklaring og observasjon Intravenøs væskebehandling (fallerende allmenntilstand, urinveisog luftveisinfeksjon, kvalme, oppkast, dehydrering) Ustabil diabetes Lettere forvirringstilstander Observasjon av utprøving/justering av medikamenter Etter sykehusinnleggelse / tidlig utskriving Rehabilitering/veiledning av slagpasienter, kronisk lungesyke, hjertepasienter, hofteopererte, geriatriske pasienter Etterbehandling av ulike bruddskader Eldre med dårlig allmenntilstand Infeksjon og med behov for intravenøs antibiotikabehandling Pasient- og pårørendeopplæring og veiledning (diabetes, kosthold) Lærings og mestringstilbud Tilbakemeldingene fra respondentene i kommunene har i dette nye prosjektet vært at intravenøs væskebehandling og intravenøs antibiotikabehandling like godt kan utføres ved sykehjemmene ute i kommunene. Samarbeidet og dialogen mellom fastlegene/allmennlegene, sykehjemslegene, kommuneoverlegen og legevaktslegen må styrkes og videreutvikles koordineringen, felles policy på henvisninger/innleggelsespraksis i sykehus og ressursstyringen må bli klarere. Per i dag er det store forskjeller på f eks fastlegenes henvisnings- og innleggelsespraksis i spesialisthelsetjenesten. En videreutvikling her vil også være en sentral forutsetning for at et samarbeid om lokalmedisinske tjenester vil kunne fungere optimalt. 30 Forskrift om kommunal medfinansiering og utskrivningsklare pasienter fastsatt Rapport SiV HF Arbeidsgruppe nr 7 (2011) 60

67 En vitalisert og gjensidig hospiterings- og praksiskonsulentordning er et av flere nødvendige virkemidler for å styrke den samlede kompetanse både i kommunene, i interkommunale ordninger og helseforetaket. Per i dag er det stort sett kommunalt helse og omsorgspersonell som hospiterer i sykehus og i liten grad motsatt 32. At helsepersonell i spesialisthelsetjenesten får god innsikt i arbeidsvilkårene i den kommunale helse og omsorgstjenesten, samtidig som helse og omsorgspersonell i kommunene får tilsvarende innsikt i arbeidsoppgavene på sykehuset, vil være av avgjørende betydning for videreutvikling av gode relasjoner mellom aktørene. Dette stiller krav til både målrettet styring, systematisk oppfølging og tydelig strategisk ledelse. Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt 33 bør trekkes inn i det samme resonnementet, gjøres mer kjent for alle samhandlende faggrupper og utnyttes mer systematisk enn tilfellet er i dag. Sentralt i dette arbeidet står også rollen som frivillig medhjelper en rolle som stadig flere mennesker påtar seg og som er en uvurderlig ressurs for å løse viktige helse og omsorgstjenester. Frivillighetens utbredelse utgjør per i dag lag og foreninger, 8,4 millioner medlemmer og en beregnet omsetning på godt over 40 MRD kroner. I følge samme satellittregnskap går det 7 frivillige årsverk for hvert betalte årsverk i dagens frivillighetsarbeid innen kultur og fritidssektoren enten dette skjer i frivillige organisasjoner, arrangementer eller gjennom frittstående innsats fra enkeltmennesker. Støttearbeidet retter seg også inn mot helse og omsorgstjenestene og er følgelig en indikator på at denne ressursen er et betydelig supplement til helse og omsorgstjenestene i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. I Frivillighetsmeldingen 34 varslet regjeringen at den vil innføre jevnlige kontaktmøter mellom regjeringen, KS og Frivillighet Norge hvor målet er å styrke samhandlingen mellom offentlig og frivillig sektor. Alle kommuner har i dag Råd for funksjonshemmede med representanter for ulike brukergrupper, men her finnes det også et mangfold av aktører i tillegg. Ved SiV er det også opprettet eget pasient/brukerutvalg. Frivillig sektor, aktuelle næringslivsbedrifter og offentlige sektor er alle uavhengige og selvstendige parter i samarbeid om lokalmedisinsk tjenesteyting. En særlig utfordring for offentlig sektor og næringslivsbedrifter er å anerkjenne frivillighetens egenverdi, likeverdighet og samfunnsverdi. En særlig utfordring for frivilligheten er å ha nødvendig innsikt i de andre partenes rammebetingelser og rolle. Dette vil imidlertid ikke være til hinder for at det legges opp til systematiske opplæringstiltak for brukerrepresentanter slik at disse sikres god innsikt i sin rolle og oppgaver. Råd for funksjonshemmede, ulike etablerte former for brukerutvalg og pårørendeutvalg vil være naturlige instanser å bygge videre på i samhandlingen mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten om lokalmedisinske tjenester. Brukerrepresentanter bør involveres i defineringen av pasientforløpene og da fortrinnsvis med den personen som har innsikt i det aktuelle forløpet for den aktuelle tilstanden. I den videre planleggingen av et samarbeid kan et alternativ til brukemedvirkning være dialogkonferanser. Brukerorganisasjonene, frivillighetssentraler, ulike foreninger bør utfordres på hvilke tjenester disse kan bidra med. Ikke som en erstatning for fagkvalifiserte ressurspersoner i helse og omsorgstjenesten, men som et nødvendig supplement. Tjenestene kan være av individuell karakter, men også tiltak rettet mot grupper f eks pasient og pårørende sammen med fagpersonell fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten. Arenaene kan være den enkeltes hjem, sykehjem, dagsenter, eventuelt LMS og sykehus. 32 NOU 2005: 3, Fra stykkevis til helt - En sammenhengende helsetjeneste s Lov om spesialisthelsetjenester St.meld.nr. 39 ( ) Frivillighet for alle 61

68 Grovt sett har halvparten av kommunene i landet erfaringer med interkommunale driftsløsninger og halvparten har det ikke. Blant kommunene med erfaringer, er langt de fleste godt fornøyd med interkommunale driftsløsninger på dette området. Hvis derimot alle kommunene skal delta i prosessen med å utvikle nye rutiner, nye retningslinjer, nye enheter m.v., kan organiseringen av samarbeidet og samhandlingen fort bli tungvint og ressurskrevende. Flere steder har man derfor etablert en ordning med representasjon, hvor en eller to kommuner stiller som representant for de andre kommunene i opptaksområdet. Eksempler på dette er samarbeidet rundt Helse Fonna, ved Kongsvinger sykehus og St. Olavs Hospital i Trondheim (KS FoU rapport I gode og onde dager 2010 s. 57). Det er videre et kjent trekk ved interkommunalt samarbeid at dersom bygningsmessige investeringer og bemanningsmessige driftsutvidelser av tjenester legges til en av de samarbeidende kommunene, vil ofte samarbeidet svekkes av og til også opphøre. For å regulere organiseringen av interkommunalt samarbeid, er det i lovverk og annen overordnet styringsdokumentasjon trukket frem følgende fire aktuelle hovedvarianter 35 : 1. Kommunalt samarbeid etter kommunelovens Vertskommunesamarbeid etter kommunelovens Interkommunale selskap (IKS) 4. Aksjeselskap (AS) Få av respondentene hadde imidlertid klare formeninger om organisasjonsform for de lokalmedisinske tjenestene. Likevel ble det pekt på at en eller annen form for vertskommunemodell og et administrativt styre ville være å foretrekke. Kommunalt samarbeid etter kommunelovens 27 utgjør en stor del av de interkommunale samarbeidsordningene som eksisterer i dag. Samarbeidsformen er utformet med tanke på driftsmessig og administrativt samarbeid mellom kommuner, som for eksempel innen helse- og omsorgssektoren. Det som imidlertid kjennetegner interkommunalt samarbeid innenfor kommunelovens 27, er at offentlig myndighetsutøvelse ikke kan omfattes av samarbeidet. Det er da den enkelte kommune som vil stå ansvarlig for kommunal tjenesteproduksjon som er definert i særlovgivningen. Vertskommunesamarbeid etter kommunelovens 28 er utviklet for samarbeid mellom kommunene på områder av forvaltningsmessig karakter. Vi omtaler dette organisasjonsgrunnlaget som Det nye vertskommunesamarbeidet, for å unngå forveksling med dagens uformelle bruk av begrepet vertskommunesamarbeid. Det nye vertskommune-samarbeidet har to varianter: 1. Administrativt vertskommunesamarbeid 2. Vertskommune med en felles folkevalgt nemnd Det nye vertskommunesamarbeidet har som et overordnet mål å legge til rette for samarbeid om kommunens lovpålagte ansvar på kjerneområder, hvor behovet for å ivareta hensyn som politisk ansvar, kontroll og rettssikkerhet gjør seg gjeldende. Det er innført en generalbestemmelse i kommuneloven som gir en generell hjemmel for å legge lovpålagte oppgaver som kommunene har ansvar for gjennom særlov til en vertskommune. Det nye vertskommunesamarbeidet er således et supplement til gjeldende lovgivning og vil bidra til å gi kommunene mulighet til å samarbeide om oppgaver som er pålagt kommunen gjennom lov. 35 Se nærmere beskrivelse av disse variantene i vedlegget til rapporten 62

69 Begge variantene av Det nye vertskommunesamarbeidet er utviklet for å sikre de demokratiske og rettsmessige aspektene ved samarbeid på områder som omfatter utøvelse av offentlig myndighet. Det blir spesielt viktig å ta en grundig diskusjon om de demokratiske styringsutfordringene så vel som styringsmulighetene Det nye vertskommunesamarbeidet åpner for. Et vedtak som avgir forvaltningsmyndighet til en vertskommune innen f eks helse- og omsorgstjenester, skal være forankret og gjennomdiskutert i kommunestyret. Dette for å sikre at de folkevalgte fortsatt har mulighet for å utøve og påvirke sin rolle som ansvarlig instans og ombud overfor innbyggerne. I et vertskommunesamarbeid vil det være nødvendig å ha en bevisst holdning til - og forebygge at vertskommunen får en uforholdsmessig sterk posisjon i samarbeidet sett i forhold til de andre samarbeidende kommunene. I et samarbeid organisert gjennom et interkommunalt selskap (IKS) kan kun kommuner og fylkeskommuner være deltakere. En særskilt lov regulerer denne samarbeidsformen 36. Lovpålagte oppgaver som for eksempel brann- og redning, revisjon, samt tjenester der det kan være økonomisk regningssvarende og strategisk å løse oppgavene felles, er eksempler på virksomhet som er særlig egnet for denne selskapsformen. Tilsvarende gjelder regionale utviklingsoppgaver, prosjekter og anlegg. Myndighets- og forvaltningsoppgaver vil imidlertid kreve overføring av myndighet dersom oppgavene legges til et interkommunalt selskap (IKS), og det kan være begrensninger i særlovgivningen som gjør at kommunestyret ikke kan delegere slik myndighet. Slike vurderinger må gjøres i forhold til at selskapet er eget rettssubjekt. Lov om offentlige anskaffelser oppstiller regler for selskapsdannelsen med henhold til konkurransereglene. Det er selskapet selv som inngår og er part i avtaler og har følgelig partsstilling i rettssaker og overfor forvaltningsmyndighetene. Et moment som er viktig å merke seg er at rådmenn ikke har anledning til å være styrerepresentant i et IKS. Et aksjeselskap (AS) er et eget rettsubjekt og kan ha en eller flere deltakere. Lovgivningen setter ingen grenser for hvem som kan være aksjeeier i et aksjeselskap. Selskapsformen kan derfor være tjenelig dersom man ønsker å ha ulike grupper av eiere (både kommunale, statlige og private instanser) eller legge til rette for at flere, både fysiske og juridiske personer, kan være eiere. Selskapsformen innebærer altså fleksibilitet på eiersiden. Aksjeselskap er en selskapsform som er lovregulert i forhold til at selskapet driver sin virksomhet i et marked og basert på bedriftsøkonomisk lønnsomhet. Innretningen av selskapsformen (se Lov om aksjeselskap) bygger på den risiko som slik konkurranseeksponert virksomhet innebærer. Et motstykke til ansvarsbegrensningen er at selskapets eiere ikke rår fritt over selskapets inntekter og formue. De ulike variantene av interkommunalt samarbeid hvor ansvar og myndighet overføres fra kommunestyrene til et interkommunalt styre, representantskap eller nemd, ivaretar ikke i like stor grad grunnleggende demokratiske hensyn som tiltak drevet av og i den enkelte kommune. Avstanden fra velgerne til utøverne av det interkommunale samarbeidet vil være lengre og mer indirekte. Beslutninger treffes av andre organer som ikke står direkte ansvarlig overfor velgerne. På den annen side kan styret for samarbeid utformes slik at kravet til representativitet og kjønnsbalanse mv møtes. De demokratiske svakhetene kan også dempes ved at kommunestyrene har en aktiv oppfølging av egne representanter i styret for vertskommunesamarbeidet evt representantskapet for IKS og AS. 36 Lov av 29. januar 1999 nr. 6 63

70 I praksis kan dette være vanskelig fordi den enkelte kommunestyrerepresentant kan mangle informasjon og kunnskap om områdene det samarbeides om. I tillegg vil beslutningsprosessene kunne bli omstendelige når eierorganet består av mange kommuner. Uansett organisasjonsform må samarbeidet ha en eller annen form for felles koordinering forankret i de respektive kommunestyrer. En farbar vei vil være å ha en godt gjennomdrøftet eierstrategi som speiles i selskapsavtaler, samarbeidsavtaler og vedtekter. Et praktisk eksempel for hva en slik drøfting bør omfatte, anbefaler vi disposisjonen som er tatt inn til høyre for dette avsnittet 37 Dette vil være avgjørende for en samordnet og effektiv ressursutnyttelse både fra de 9 kommunenes side og for sykehuset. Vurderingene i det videre tar utgangspunkt i tre ulike scenarioer for samarbeid om lokalmedisinske tjenester for de 9 kommunene i Vestfold. De ulike samarbeidsmodellene beskrives og det vurderes fordeler og ulemper knyttet opp mot kritiske suksessfaktorer som kvalitet, pasientbehandling samt økonomi og organisering. Hvilken organisasjonsform som skal velges for de tre scenarioene vil forutsette en nærmere kommunevis avklaring om: 1. Hvilke eierstrategi i kommunestyrene skal legge til grunn for samarbeidet 2. Samarbeidet skal omfatte utøvelse av myndighets og forvaltningsoppgaver 3. Ønsket grad av direkte folkevalgt styring og innflytelse (demokratiaspektet) 4. Eierskapet skal bestå av både kommunale, statlige og private eiere PwC finner følgelig ikke grunnlag for å foreslå entydige organisasjonsmodeller for de tre scenarioene, men viser til foranstående problematisering og drøfting. Selv om det erfaringsmessig er viktig å ha det strukturelle organisatoriske rammeverket på plass, vil samspillet og tilliten mellom de samarbeidende aktørene være vel så avgjørende for om en organisasjonsløsning blir god eller ikke. 37 KS All makt i denne sal (2006) 64

71 5.3 Scenario 1 - Samarbeid om etablering av et LMS Det som karakteriserer denne måten å samarbeide på er at det bygges opp et mellomnivå i behandlingskjeden, samlet i et felles bygg og hvor de samarbeidende kommunene finansierer driften forholdsvis seg i mellom. Tjenestene som gis i dette samarbeidet er hovedsakelig det tjenestebehovet som dekker nivået mellom spesialisthelsetjenesten og de tjenestene som i dag ytes i det lokale hjelpeapparat. Forholdet til legevakttjeneste må avklares separat. Horten Hof Stokke Tjøme Felles LMS med øhjplasser, observasjon, flerfaglige tjenester, rehabilitering Andebu Re Tønsberg Nøtterøy Holmestrand Beskrivelse av samarbeidet, målgrupper og tjenestetyper Dette scenarioet er en videreføring av 4k prosjektet. De 9 kommunene går sammen om å bygge et lokalmedisinsk senter som kan dekke kommunenes behov for hovedsaklig øyeblikkelig hjelp plasser og de utskrivningsklare. Senteret blir et behandlingsnivå med sengeplasser mellom sykehuset og det kommunale helse- og omsorgsapparatet. Det vil også være naturlig at Lærings- og mestringssenteret flytter fra sykehusets lokaler og inn i dette nye senteret. Etter hvert kan også senteret etablere tverrfaglige team som jobber med rehabilitering enten ved senteret eller ute i kommunene. I dette scenarioet vil kortidsplassene ute i kommunene som i dag i stor grad brukes til de utskrivningsklare pasientene bli frigjort. Det betyr at kommunene heller kan benytte disse plassene til langtidsplasser og avlastning av demens pasienter og hjemmeboende kronikere. I hovedsak vil opphold på et LMS være av kortvarig karakter. Dette lokalmedisinske senteret kan fylle rollen som en støttefunksjon for det ordinære kommunale helse og omsorgstilbudet på samme måte som sykehustjenester vil kunne gjøre det. Det er imidlertid tjenestetilbudet, tjenesteytingen og pasientens tilstand/behov som må være utgangspunktet for behandling, ikke hvorvidt man har et LMS eller ikke. Her vil også vedkommendes hoveddiagnose ha sekundær betydning. Spesialisthelsetjenesten (SiV) Felles lokalmedisinsk senter (LMS) Ordinær kommunal helse og omsorgstjeneste 65

72 Flerfaglighet er det prinsipielle utgangspunktet og pasienter med kronisk sykdom hvor tilstanden er avklart og diagnosen(e) er stilt, vil være aktuelle brukere av tjenester av et LMS. Det vil ikke være av avgjørende betydning at kommunene etablerer et felles LMS med tanke på å ta hånd om alle de utskrivingsklare pasienter i de 9 kommunene, da disse like gjerne kan bli tatt hånd om av kommunens ordinære helse og omsorgstjeneste evt med en forsterkning av denne. Det vil sannsynligvis være mer rasjonelt for SiV HF å samhandle med et fåtall LMS, enn med kommunene enkeltvis. Fra kommunenes side vil det også være gevinster å hente ved at LMS et tar seg av og samordner samhandlingen med SiV HF. For å sikre en best mulig vinn vinn situasjon mellom partene, bør det vurderes muligheten for en viss delfinansiering fra SiV om etableringen av et felles lokalmedisinsk senter. Ambulante spesialistteam fra HF som støtter LMS-personellet evt personellet i den ordinære kommunale helse og omsorgstjenesten, vil være en aktuell praktisk løsning på nødvendig kompetanseoverføring fra spesialisthelsetjenesten 38. Etablering av lokale mestrings- og læringssentra og aktiv bruk av telemedisinske løsninger det samme. Samarbeid om Øyeblikkelig-hjelp-plasser ble av alle våre informanter fremhevet som det mest innlysende område å samarbeide om. Flere ser for seg at enkelte av sengeplassene i et LMS må dekke opp behovet kommunene har for døgnplasser øyeblikkelig hjelp. Selv om flere av kommunene som er med i 9k har etablert døgnplasser for øyeblikkelig hjelp tilbud fra og med 2012, er ikke det til hinder for at disse flyttes inn i senteret når det står klart. Byggingen er ikke avhengig av at alle kommunene ønsker et samarbeid om disse plassene. Behovet for alle de 9 kommunene antas som vi så innledningsvis å ligge på om lag 18 plasser pr 2012, men dette vil jo øke i takt med befolkningsveksten. Når det gjelder å vurdere døgnplasser for øyeblikkelig hjelp i samvirke med legevakt, har vi valgt å drøfte dette nærmere under Scenario 3. Døgnbaserte øyeblikkelig hjelp plasser etablert i et LMS, vil gi tjenester før og i stedet for sykehus. Andre tjenestetyper som LMS et kan tilby kan eksempelvis være: Palliativ behandling, lindrende behandling, observasjon, tilstandsavklaring og utredninger Rehabilitering, slik som for eksempel ortopedisk opptrening Psykisk helsearbeid og rus ble av flere nevnt som mulig fagområde for samarbeid. Hver kommune skal ha et kriseteam innenfor disse fagfeltene. Slike team jobber imidlertid på dagtid og ikke på kveldstid og natt. Hvis det samarbeides om dette, kan kriseteamet profesjonaliseres, utvide sitt virke i tid og det kan iverksette ambulerende team. Spesialisthelsetjenesten har i dag to slike ambulerende akutteam innenfor psykisk helsearbeid i Vestfold (Nord og Sør). Disse fungerer i dag tilfredsstillende for kjente pasienter, men ikke like tilfredsstillende for de nye tilfellene. Selv om psykisk helsearbeid og rusbehandling foreløpig ikke er en del av de økonomiske insentivene i Samhandlingsreformen, er det store forventninger til at dette blir en realitet i den aller nærmeste fremtid. Signaler fra KS er imidlertid at her må det brukes noe mer tid enn det vestfoldkommunene forventer 39. Kompetansen innenfor dette feltet er i dag for spredt og det vil være en fordel å samlokalisere kompetansen muligens i et lokalmedisinsk senter, når nødvendige avklaringer fra sentralt hold er på plass. 38 Lov om spesialisthelsetjenester 39 Kommunal Rapport

73 Dersom det etableres et samarbeid i et eget nytt bygg (Scenario 1 eller 3), kan dette samarbeidet gradvis utvides til også å dekke følgende områder: tannhelsetjeneste hjelpemiddellager SO team (voldtekstmottak) barnevernsvakt spesialkompetanse innenfor syn og hørsel samarbeid om boveileder (hjelp til selvhjelp) I intervjuene var det mange uttalelser om de korte reiseavstandene i Vestfold. Dette gir store muligheter for å kunne samle tjenester i et felles bygg. De minste kommunene var veldig klare på at det innenfor mange områder er vanskelig å bygge opp gode nok lokale tilbud. Alle kommuner skal uansett størrelse tilby spesialkompetanse innenfor for eksempel syn og hørsel. Det sier seg selv at dette ikke vil være mulig i små kommuner, som derfor må kjøpe tjenesten av andre Kvalitet og sikker pasientbehandling Kommunenes samarbeid om lokalmedisinske tjenester i et robust felles senter vil kunne skape sterke og attraktive fagmiljøer, gjøre det lettere å rekruttere nødvendig fagpersonell og sikre en mer kostnadseffektiv tjenesteproduksjon. Dette innebærer å skape et fagmiljø som tåler svingninger i behov, raskere utskrivninger av pasienter fra sykehus og kan være fleksibelt i forhold til å dekke endringer i hjelpebehov. I tillegg til fast ansatte sykepleiere og annet helsepersonell, må et lokalmedisinsk senter ha egne ansatte og kontinuerlig tilgjengelige leger uavhengig av bemanningen på legevakt. Reforhandling av fastlegenes formelle avtaler med kommunene er nødvendig herunder inngå avtale om tjenester i et LMS. Et robust senter kan skape et fellesskap for fastlegene i de 9 kommunene. Det vil trolig medføre at det blir lettere å få fast ansatte leger som kommer i tillegg til legevaktene 40. Fastleger som har tilsynsoppgaver med sykehjemmene kan foreksempel organisere turnus seg i mellom for å sikre en større legetjenesteandel ved disse institusjonene. Et stort samarbeid lokalisert i et felles bygg kan også legge forholdene til rette for å videreutvikle gjeldende Praksiskonsulentordning (PKO) og gjøre den mer attraktiv. Denne ordningen er et sentralt virkemiddel for utvikling av den faglige kompetansen i tiltakskjeden, men også i forhold til endringsprosesser, samhandling og praktisk tilrettelegging mellom aktørene herunder et interkommunalt LMS. Praksiskonsulentene er som regel ansatt av helseforetaket. PKO er et nettverk av allmennpraktiserende leger som skal medvirke til å styrke samarbeidet mellom sykehusenes avdelinger, deres leger, andre ansatte, de allmennpraktiserende leger og den kommunale pleie- og omsorgstjenesten, til gagn for den enkelte pasient. I sin funksjon skal PKO medvirke til å sikre helheten og kvaliteten i pasientforløpet, et pasientforløp som involverer både første og andrelinjetjenesten. (Almennlegeforeningen/DnL) Tilgangen og knappheten på helse og omsorgsfaglig kompetanse vil bli som vi har omtalt tidligere i rapporten kritisk i fremtiden. Særlig i lys av Samhandlingsreformen vil en rekke instanser konkurrere om den samme arbeidskraften også den som SiV HF har i dag. Dess flere LMS i Vestfold dess sterkere blir denne konkurransen. Spesielt forventes det i nær fremtid mangel på sykepleiere, men etter hvert også leger. Attraktiviteten og sårbarheten i fag og arbeidsmiljøene vil spille en avgjørende rolle i rekrutteringsmulighetene og tjenestekapasiteten ved de ulike hjelpeinstansene. 40 Jfr høringsutkastet Forskrift om fastlegeordningen

74 Høyst sannsynlig vil det forekomme ulike former for brain-drain-effekter 41 mellom faginstanser innen kommunen og mellom kommunene, LMS og SiV HF. Tilgangen på medisinsk- og sykepleiefaglig kompetanse vil i den videre utviklingen være kritisk også i fht hvordan faglig veiledning skal kunne løses i praksis. Et bygging av et LMS kan medføre tap av arbeidsplasser i egen kommune. Når tjenestene sentraliseres og veksten av tjenester som kommer grunnet befolkningsveksten legges til senteret, vil det på sikt kunne redusere arbeidsplasser i kommunen. Senteret vil måtte fungere som en slags mellomstasjon mellom sykehus og lokal pleie- og omsorgstjeneste. Dette mellomnivået med høyt kvalifisert personell vil kunne gi innbyggerne i de 9 kommunene den samme kvaliteten på tjenesten, uavhengig av hvilken kommune du hører til. Men samtidig medfører dette at pasienten får flere instanser å forholde seg til. Tidligere lå pasientene lengre på sykehus, før de ble utskrevet til enten hjemmet eller opphold i institusjon. Dersom det etableres et lokalt medisinsk senter, vil dette bli et nytt nivå som for den enkelte pasient kan oppleves som strevsomt og belastende. Når det blir flere overganger, øker også risikoen for feil i pasientjournaler, som igjen i værste fall også kan medføre feilmedisinering. Økt satsing på forebyggende folkehelsearbeid i kommunene vil være en forutsetning for dimensjonering av kapasiteten ved et fremtidig felles lokalmedisinsk senter. Pasientgrupper som både hører til det somatiske og det psykosomatiske området vil stille store krav til samordning av den faglige innsatsen og etablering av riktig behandlingsopplegg. Særlig i den første tiden etter at et felles lokalmedisinsk senter er etablert, vil alle samarbeidende parter ha en pedagogisk utfordring i å informere og skape tillit til LMS-tilbudet overfor både pasienter og pårørende. Så lenge det bygges opp en egen fast legebemanning ved et LMS, vil kommunenes samhandling med to legevaktssentra neppe by på praktiske vanskeligheter av betydning. Legebemanningen ved LMS vil kunne fange opp en del av tilfellene som i dag håndteres av legevakt. Likeledes dersom kommunenes ansvar for døgnbasert øyeblikkelig hjelp tilbud i 2016 også legges til et LMS. Utfordringen er imidlertid å sikre at både legevakt og fastleger har god og tillitvekkende kunnskap om hva et felles lokalmedisinsk senter inneholder og kan yte av tjenester. Det handler om å bygge tillit i behandlingskjeden og sikre at LMS blir en attraktiv behandlingsinstans for pasienter, et effektivt øyeblikkelig hjelp tilbud og en attraktiv tverrfaglig kompetansebase for helse og omsorgspersonell. I et felles lokalmedisinsk senter må det legges til rette for brukermedvirkning uten at brukermedvirkning i de respektive kommuner svekkes. Brukerrepresentantene har selv tatt til ordet for etablering av et særskilt Brukerkontor i et felles lokalmedisinsk senter etter modell fra sykehuset i Kristiansand (SiS) Økonomi og organisering Økonomiske beregninger Norm for sengeplasser for et lokalmedisinsk senter kan baseres på folketall, avstand til sykehus og om det skal behandles pasienter både før, istedenfor og/eller etter sykehusopphold. I rapporten Helsetjenester til syke eldre anslås det 1 seng pr tusen innbyggere dersom det gis tilbud til pasienter før, istedenfor og/eller etter sykehusopphold. Dette tilsvarer 130 sengeplasser for de ni kommunene. På de 7 LMS /DMS sentrene vi har hatt kontakt med var normtallet 0,5 senger pr tusen innbyggere. For de 9 kommunene i Vestfold skulle dette tilsi et senter med 65 sengeplasser. 41 Kompetanseforflytting mellom hjelpeinstansene 68

75 På Nordbyhagen spesialiserte kortidsenhet, som er et samarbeid mellom A-HUS, Lørenskog, Rælingen, Skedsmo og Nittedal, var det 15 sengeplasser på innbyggere. For de 9 kommunene skulle det tilsi et senter med om lag 16 sengeplasser. Disse kortidsenhetene behandlet bare pasienter etter sykehusopphold. 12k var på besøk ved Norbyhagen kortidsenhet i De ansatte mente at de burde hatt 30 sengeplasser på de innbyggerne. Av de 7 eksisterende lokalmedisinske sentra i Norge vi har intervjuet, er tre delfinansiert av helseforetaket og kan følgelig defineres som desentraliserte sykehusavdelinger. De andre fire sentrene var alle geografisk plassert langt fra sykehuset. Både Nordbyhagen spesialiserte kortidsenhet og også 3 andre tilsvarende sentra i Oslo (Stovner-, Ullern- og Østensjø bydel) var delfinansiert av sykehusene. Driftkostnadene til de intermediære plassene lå på om lag 1 mill kroner pr seng pr år. På disse sentrene så vi at antall årsverk lå på om lag det samme som antall plasser. For de plassene som kan karakteriseres som desentraliserte sykehusavdelinger, lå kostnaden på om lag 1,5 mill kroner pr. seng pr år. Ved Nordbyhagen kortidsenhet på Lørenskog var kostnaden pr. seng pr. døgn kroner i 2010 (1,3 mill kroner pr år). Hvordan skal et eventuelt LMS i Vestfold finansieres, og hva koster drift av intermediære plasser? De ni kommunene har fått til sammen 174 mill kroner i økte inntekter i 2012 som skal dekke forventede økte utgifter til Samhandlingsreformen, se tabell 11. Pengene kan gå tilbake til helseforetaket, benyttes til å bygge opp tilbud i egen kommune eller eventuelt inngå som finansiering i et LMS. I 4k rapporten ble det satt opp et regneeksempel med følgende forutsetninger: Kostnader for øyeblikkelig hjelp plasser ble beregnet til 1,5 mill kroner pr år pr seng som ble forutsatt fullfinansiert fra staten Senteret tar i mot alle de utskrivningsklare pasientene og finansierer dette av de samhandlingsmidlene som overføres fra kommunene til senteret Deretter ble det beregnet hvor mye medfinansieringskostnadene måtte reduseres i % for at sum kostnader skulle dekkes av samhandlingsmidlene. Beregningen viste at med et senter med 25 intermediære sengeplasser måtte medfinansieringskostnadene til sykehuset reduseres med 36 %, eller 21,1 mill kroner. Dette tilsvarte DRG-poeng og omtrent det samme som alle sykehusinnleggelsene for Holmestrand og Re i løpet av et år. Det ble vurdert at et 4k samarbeid om bygging av et LMS ville medføre en for høy økonomisk risiko for de fire kommunene, og at et samarbeid var avhengig av en viss medfinansiering fra helseforetaket. Dersom vi gjør de samme forutsetningene og beregningene for de 9 kommunene kan reduksjon i medfinansieringsutgiftene vises i følgende graf. Det er i dette regneeksempelet forutsatt at senteret tar imot alle de utskrivningsklare pasientene tilsvarende gjennomsnittet av utskrivningsklare i perioden som er døgn (12 mill kroner) og at totale medfinansieringskostnader for de 9 kommunene ligger på 158 mill kroner, se tabell 14. Grafen viser at et senter med 20 sengeplasser kan fullfinansieres av samhandlingsmidler, dersom senteret overtar behandlinger tilsvarende en reduksjon av medfinansieringsutgiftene på 5 % (eller 8 mill kroner). Det vil kunne være realiserbart uten for høy økonomisk risiko for de 9 kommunene. 69

76 Vi ser imidlertid i dag at flere av disse forutsetningene allerede i ferd med å endres. Antall utskrivningsklare døgn har økt. De fleste kommunene har klart og tatt imot pasientene fra dag en og medfinansieringskostnadene ligger an til å bli muligens 11 mill mer enn de 158 mill kronene som var prognosen for 9k pr 01. januar Dette gjør at det er veldig utfordrende å lage økonomiske beregninger. Et senter som bygges med for eksempel 15 øyeblikkelig hjelp plasser vil kunne fullfinansiere disse plassene av Ø-hjelpsmidlene som tilføres kommunene fra og med 2016 (eller ved oppstart). Videre foreslår vi i dette scenarioet å vise et regneeksempel der det opprettes i tillegg 20 sengeplasser. Fem av disse plassene øremerkes som observasjonssenger. Dette antas å dekke noe av behovet i stedet for innleggelse og delvis behov for tjenester etter utskrivning for de kommunene som har behov for det. Dersom en velger å etablere observasjonssenger tilknyttet legevaktene i stedet for, foreslås det å redusere antall intermediære sengeplasser til 15. Disse 20 sengeplassene vil finansieres delvis ved reduksjon av medfinansieringskostnader og delvis ved overføringer fra kommunene. Når LMS overtar flere av de utskrivningsklare som kommunene i dag tar imot innenfor det ordinære lokale hjelpeapparatet, vil det også frigjøre og øke antall kortidsplasser i kommunene. Behovet for avlastningsplasser for blant annet demente og hjemmeboende kronikere vil øke kraftig i tiden fremover, og vi forutsetter at dette behovet kan dekkes lokalt. Antall 80+ i 9k øker i løpet av de neste 20 årene med innbyggere. Selv om de fleste kommunene pr i dag klarer å ta imot de utskrivningsklare pasientene vil kapasiteten til det i kommunene reduseres grunnet den kraftige befolkningsveksten blant den eldre befolkningen. Det er mer lønnsomt og kostnadseffektivt å dekke opp denne veksten i framtiden via trinnvis utbygging av et nytt felles senter enn at alle de 9 kommunene må bygge dette ut i sine kommuner. Hvordan skal en så enes om fordeling av kostnader i et slikt samarbeid? Det vil være naturlig at kostnadene i utgangpunktet fordeles etter innbyggertall, men at det i ettertid justeres for faktisk bruk. En kostnadsnøkkel basert på innbyggertall vil gi følgende prosentvise fordeling (se tabellen til høyre): Tabell 30 Basert på de opplysningene vi har om kostnadsnivået på driften av slike plasser kan årlig drift av senteret settes opp på følgende svært forenklede måte: LMS senter med 15 plasser øyeblikkelig hjelp og 20 intermediære plasser Årlig utgifter (i 1000 kr) Årlig inntekter (i 1000 kr) 15 Ø-hjelpsplasser (4330*365 dager = 1,580 mill * 15) Finansieres av Ø-hjelpsmidler intermediære plasser 1,1 mill pr plass observasjonssenger 1,5 mill pr plass Flytting av midler til utskrivningsklare pasienter Reduksjon av medfinansiering 8 % Reduksjon sykehusinnleggelser grunnet observasjonssenger Sum totalt Tabell 31 Kommune Befolkning % fordeling Tønsberg o,9% Horten ,0 % Nøtterøy ,0 % Stokke ,5 % Holmestrand ,8 % Re ,8 % Andebu ,1 % Tjøme ,6 % Hof ,3 % Sum 9k % 70

77 Det vil etter vår vurdering være mulig å finansiere dette senteret uten store økte driftsbevilgninger i de 9 kommunene. Men når det kommer til investeringene vil finansieringen av dette måtte dekkes delvis av økte bevilgninger i de 9 kommunene. Som vist i tabell 12 og 13 i kapittel 3,4 kan et senter med 35 plasser tilsi et arealbehov på kvm, og investeringer i størrelsesorden 87,5 mill kroner inkludert mva. Dersom vi forutsetter et investeringstilskudd på 31 mill kroner og et forsiktig anslag på momskompensasjon investeringer på 14 mill kroner, tilsier det et behov for egenfinansiering på 42,5 mill kroner 42. I tillegg kommer tomtekostnader anslått her til 4 mill kroner. Et låneopptak på for eksempel 46,5 mill kroner og forutsatt 30 års løpetid, serielån og gjennomsnittlig 4 % rente vil medføre til sammen om lag 3,4 mill kroner i økte årlig driftsutgift år 1 i de 9 kommunene: Kommune % fordeling etter innbyggertall Rente og avdrags utgifter i 1000 kroner Tønsberg 3o,9% Horten 20,0 % 680 Nøtterøy 16,0 % 544 Stokke 8,5 % 289 Holmestrand 7,8 % 265 Re 6,8 % 231 Andebu 4,1 % 139 Tjøme 3,6 % 122 Hof 2,3 % 78 Sum 9k 100 % Tabell 32 En eventuell renovering av et eksisterende bygg vil vanligvis medføre lavere investeringskostnader og ingen direkte tomtekostnader. Alle kommunene i Vestfold har en stram økonomi. Langsiktig økonomisk tenkning i for eksempel utviklingen av et felles, kostnadseffektivt og robust lokalmedisinsk senter, kan fort tape i konkurransen mot kortsiktige administrative grep, balanse i dagsaktuell driftsøkonomi og oppfyllelse av juridiske spesifikasjoner. Her vil det være en utfordring særlig for det politiske miljø å være strategiske i sine beslutninger og håndheve disse på en konsekvent og målrettet måte. Likevel skal man ikke undervurdere den enkelte kommunes ønske om å være uavhengig og selvstendig i sine prioriterte satsinger, ressursstyring og valg av løsninger for sine innbyggere. Særlig vil dette være utfordrende når det gjelder å fremforhandle enighet om interkommunale vertskapsavtaler om tjenesteyting og et felles lokalmedisinsk senter tuftet på likeverd mellom både små og store kommuner og der kulturforskjellene også kan være store. Likeledes der 9 kommuner skal enes om hvor et vertskapsansvar og et eventuelt senter skal lokaliseres Organisatoriske drøftninger Informantene i kartleggingen var opptatt av at likeverdighet mellom samarbeidspartene må sikres på et overordnet og prinsipielt nivå. Det er viktig å tydeliggjøre overfor innbyggerne hva et LMS kan tilby av tjenester sikre aksept, troverdighet og tillit. For at dette samarbeidet skal bli en realitet må innbyggerne overbevises om at de får like gode eller bedre tjenester. Grunnpilaren i Samhandlingsreformen er at innbyggerne i prinsippet skal få hjelp nær hjemmet eller der man bor. 42 Dette forutsetter at momskompensasjonen i sin helhet overføres fra drift til investering. 71

78 Organiseringsform for et evt fremtidig LMS bør etter vår vurdering bygge på en nøye gjennomdrøftet eierstrategi slik som anbefalt avslutningsvis i kapittel 5.2. Det forutsettes imidlertid en avtale om tydelig økonomisk oppgjørsordning, spilleregler og formelle avtaler mellom felles lokalmedisinsk senter, sykehuset og de samarbeidende kommunene. Dette også for å tilstrebe likeverdighet mellom partene og en ryddig håndtering av tilbud, behov og etterspørsel av lokalmedisinske tjenester. Det at samarbeidet legges til et felles bygg, vil være et viktig bidrag for en ryddig og tydelig styring og ledelse av samarbeidet. For å sikre LMS et nødvendig attraktivitet i forhold til bemanning, tilgjengelighet og internt/eksternt samvirke vil bygningsmessig standard, tidsmessig utstyr, størrelse på fagmiljø og gode trafikale løsninger spille en avgjørende rolle. Særlig er det viktig med god logistikk mot sykehuset i Tønsberg. Lokaliseringsmessig vil det være mulig å tenke seg et nybygg som kan etableres på eksisterende byggeklare tomter på Kopstad, Barkåker, Sem eller ved høyskolen på Bakkenteigen. Et viktig tilleggsmoment i lokaliseringsdiskusjonen vil være anbefalinger fra sentralt hold om endringer i legevaktsstrukturen nasjonalt. Vi kommer nærmere tilbake til dette under Scenario 3. For øvrig vises det til drøftingene av organisatoriske forhold under kap (side 63 65) 72

79 5.4 Scenario 2 - Samarbeid om tjenester uten felles bygg Kjennetegnet i dette scenarioet er stort sett å ha tjenesteytingen slik som i dag, med to legevakter, samarbeid mer eller mindre formalisert på utvalgte tjenester, samarbeid mellom to eller flere kommuner, og ingen felles koordinering utover det som er avtalt i det enkelte samarbeid. Horten Hof Stokke Formelle avtaler mellom to eller flere kommuner uten felles enhet Andebu Tjøme Re Tønsberg Nøtterøy Holmestrand Beskrivelse av samarbeidet, målgrupper og tjenestetyper I dette scenarioet ser vi for oss at kommunene samarbeider uten at dette lokaliseres til et felles bygg. Utgangspunktet er tanken om at enkelte kommuner er bedre på enkelte tjenestetyper enn andre. Noen av kommunene har også bedre kapasitet innenfor enkelte områder enn andre. Vi ser for oss at for eksempel kommune X velger å kjøpe øyeblikkelig hjelp plasser de har behov for av kommune Y, og at kommune Z spesialiserer seg på en viss type behandling. Spesialisthelsetjenesten (SiV) Formelle avtaler om tjenesteyting mellom 2 eller flere av kommunene Kommunal helse og omsorgstjeneste - kommunevis styrking På noen områder kan man også se for seg at en kommune som har bygget opp kompetanse på en type behandling, kan bidra med opplæring og veiledning innenfor det samme området for de andre kommunene i samarbeidet. Et godt eksempel på dette kan være behandling av ALS pasienter. Dette er en forholdsvis sjelden sykdom som det i små kommuner vil være vanskelig å inneha spesialkompetanse på. I et samarbeid der en kommune har spesialkompetanse på denne sykdommen, vil veiledning kunne gis og/eller et eventuelt ambulant team vil kunne foreta nødvendig behandling av pasienten enten hjemme eller i institusjon i den kommunen vedkommende bor i. 73

80 Ambulante team kan være spesialiserte team som skal bidra til kompetanseoverføring mellom behandlingsnivåene, forebygge innleggelser og motvirke at pasienter og pårørende må reise unødig ofte til hjelpeinstansene. På denne måten kan også ambulante team og annen ambulant virksomhet bidra til å skape gode faglige nettverk. Det er viktig at de ambulante teamene ikke kun blir "reisende i gode råd", men kan delta aktivt i pasientbehandlingen sammen med helse og omsorgstjenesten i kommunene. Det bør være et mål at det etableres ambulante team innenfor flere relevante fagområder. Det er allerede flere eksempler på kommunevise samarbeid som er i gang. Det er politisk besluttet at Stokke og Andebu skal samarbeide om alt det kan samarbeides om. Re, Holmestrand og Hof har samarbeid innenfor skatt og regnskapskontroll etter vertskommunemodellen, der Re kommune er vertskommune. TNT samarbeidet (Tønsberg, Nøtterøy, Tjøme) har blant annet samarbeidsavtaler om hjelpemiddellager, og mottak av de utskrivningsklare ved Gipø bo- og behandlingssenter. Fremtidens helsehus som skal stå klart i Nøtterøy i 2013 som omfatter tre hovedområder; 1. Samarbeid om intermediæravdelingen (på Gipø) 2. Kommunal poliklinikk med behandling, oppfølging og et forebyggende fokus 3. Tettere samarbeid fastleger og kommunens øvrige helsetjenester med fokus på multisyke eldre. Som nevnt tidligere i rapporten skal det fra i høst etableres et samarbeid mellom Nøtterøy, Tjøme og Stokke om 3 øyeblikkelig hjelp plasser som skal lokaliseres ved Gipø. Innføring av Samhandlingsreformen og ingen endringer i kommunestrukturen, vil trolig medføre en vekst i interkommunale samarbeid de kommende år. Innenfor helse- og omsorgsområdet vil det for små økonomisk vanskeligstilte kommuner bli en utfordring å møte eldrebølgen alene uten å inngå samarbeid med andre Kvalitet og sikker pasientbehandling I dette scenarioet ser vi for oss at den overordede oversikten over behov av tjenester kommunen har og kompetanse som bør kunne deles med andre kommuner, legges til kommunalsjefnivå og Samhandlingsutvalget. Dette utvalget består av kommunalsjefene og koordinator fra SiV og 12k. I det praktiske vil ansatte på tjenestekontoret være den som holder oversikt. I intervjuene kom det fram flere uttalelser om kommuner som ble regnet for å inneha god kompetanse på et område, for eksempel ble dette med palliativ behandling i Horten kommune trukket fram av flere. Siden dette scenarioet ikke forutsetter et felles bygg, vil tjenestene måtte ytes i hjemmet eller i de ulike institusjonene ute i kommunene. Et av områdene som det for de minste kommunene kan være relevant å samarbeide med andre kommuner om, er hverdagsrehabilitering. Vi ser for oss at det i dette scenarioet vil være hensiktsmessig å dra veksler på de erfaringer som er gjort i Danmark vedrørende Fredriciamodellen. Fremfor å henvise pasienter med rehabiliteringsbehov til å bli passive mottakere av hjemmesykepleie, blir pasientene tilbudt hverdagsrehabilitering der man ser at det er et potensiale for slik behandling. Dette er for mange kommuner og fagpersonell en helt ny måte å jobbe på. Som Pia kurstein Kjellberg fortalte om i sitt innlegg på fagseminaret er ikke målet å hjelpe brukeren med daglige gjøremål, men å hjelpe brukeren til selv å kunne gjøre de daglige gjøremål. Grunnpilaren i Samhandlingsreformen er nettopp å gi pasienter hjelp nær hjemmet. Et tverrfaglig ambulant opptreningsteam vil kunne bestå av både fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier. I et stort og omfattende samarbeid er det mulig å realisere et slikt spesialisert team. 74

81 Det vil være ressurskrevende og også lite effektivt å etablere slike spesialiserte team i de minste kommunene. Nøtterøy kommune etablerte eksempelvis i år innsatsteam i hjemmesykepleien og ser allerede nå at det gir resultater i reduserte sykehusinnleggelser (se nærmere om innsatsteamet i kapittel 3.3.8). Perspektivet på hvor behandlingen skal foregå vil være avgjørende for kvalitet, resultat og økonomi. Rehabilitering med vante oppgaver i vante omgivelser gir de beste resultatene (Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Askim m. fl og Maltais m. fl. 2008). Det foreligger ingen sikker forklaring på hvorfor det er slik, men trolig motiverer kjent miljø til å ta opp igjen tidligere gjøremål. Dette understøttes også av at pasienter som får arbeidstrening knyttet til det som er kjent, raskere greier seg bedre selv ( Legg m. fl. 2006). Rehabiliteringstiltaket med mest gjennomgående virkning på tvers av alle diagnoser, er imidlertid fysisk trening. På kort sikt gir trening i studioer og lignende best resultat, men treningsprogram hjemme ser ut til å ha bedre langtidsresultater (Ashworth m. fl. 2005). I dette scenarioet vil kommunene måtte etablere øyeblikkelig hjelp plassene innenfor egen helse og omsorgstjeneste, eller i samarbeid med noen av de andre kommunene. I kapittel 4.5 omtalte vi øyeblikkelig hjelp tilbudet som i 2010 ble etablert i Saltenregionen. Sengene som er forbeholdt øyeblikkelig hjelptilbudet er plassert på sykehjemmene i de tre samarbeidende kommunene. I følge veilederen er målgruppen for dette tilbudet pasienter med forverring av kjente tilstander, men med avklart diagnose og funksjonsnivå. Forut for innleggelse skal pasienten være vurdert av lege. Det er ikke noe krav om at lege må være til stede døgnet rundt. Det er imidlertid krav om sykepleiefaglig kompetanse 24 timer i døgnet. Det står også i veilederens punkt 4.5 at det for å etablere et faglig forsvarlig døgntilbud for øyeblikkelig hjelp kan være utfordringer knyttet til investeringer og drift av utstyr. For å oppnå driftsfordeler knyttet til sambruk, vil det være hensiktsmessig å vurdere om øyeblikkelig hjelptilbudet skal lokaliseres sammen med andre kommunale tjenester, eventuelt i interkommunalt samarbeid. (Fra veilederen) Dersom kommunene har kapasitet i sin kommune, og kan tilby slike plasser til andre kommuner samtidig som helseforetaket vurderer at det er et kvalitativt godt nok tilbud, kan denne oppgaveoverføringen fra sykehus til kommuner bli en realitet uten et større investeringsbehov. Problemet er at i de fleste kommunene er behovet for sykehjemsplasser stort. Dersom øyeblikkelig hjelp plassene i de ni kommunene skal etableres uten å styrke sengekapasiteten, vil dette føre til høyere terskel for å få sykehjemsplass. I et samarbeid som dette kan ulik beredskap legges til for eksempel en av kommunene. Et aktuelt eksempel er barnevernsvakta som er lokalisert i Tønsberg. Rus og psykiatritjenester er også et område der en med fordel kan samhandle om beredskapen, jamfør omtalen om dette i Scenario 1. Geografisk sett er avstandene i Vestfold så små at det stort sett blir samarbeidsviljen kommunene imellom som kan begrense samhandlingen. I 9k prosjektet er oppfatningen fra de kommunale informantene at mye kan gjøres ute i de respektive samarbeidskommunene uten ekstern støtte. De minste kommunene har frem til nå klart å ta i mot nesten alle de utskrivningsklare pasientene. 75

82 En forutsetning for å kunne klare dette fremover uten et formelt samarbeid, er imidlertid at legekapasiteten i den enkelte kommune må økes. Det er også mye som tyder på at kommuner tar imot utskrivningsklare pasienter på bekostning av gamle som trenger sykehjemsplass. 43 Flere av informantene i kartleggingen var kritiske til kvaliteten på det tilbudet kommunene nå tilbyr de utskrivingsklare pasientene og etterlyste blant annet kvalitetsmålinger på de tjenester som nå gis. Fra samtlige 9 kommuner ble det gitt tilbakemeldinger om at tilstanden til pasientene er dårligere når de skrives ut fra sykehuset nå enn det de var før reformen ble iverksatt. Tilstandsendringene stemmer også med nasjonale undersøkelser foretatt av KS. Dette må det tas høyde for både faglig, organisatorisk og økonomisk. 12k har informert oss at de ser en tendens til at reinnleggelsene øker, og at dette kanskje skyldes at pasientene burde blitt værende på sykehus noe lenger før de ble skrevet ut. Andre vil kunne påstå at dette skyldes at kommunene ikke klarer å tilby pasienten gode nok tjenester i det kommunale behandlingsapparatet. Legene uttrykte bekymring om foranstående i intervjuene, og var skeptisk til om det er mulig å gi et godt nok kvalitativt tilbud hjemme og i kommunene, fremfor å bygge et nytt senter? Hva med legedekningen? Økonomi og organisering Økonomiske beregninger I dette scenarioet slipper kommunen å foreta investeringer i et nytt bygg. Modellen sikrer tydelig lokal selvråderett. Hver kommune tar selv stilling til hva den trenger å samarbeide med andre om, når det er aktuelt å samarbeide og hva kommunen selv kan tilby andre kommuner. Noen kommuner har bedre kapasitet til å ta imot de utskrivningsklare pasientene enn det andre kommuner har. En kommune som ser et økende behov for behandlingsplasser i sin kommune, kan i et slikt etablert samarbeid henvende seg til nabokommunen for kjøp av tjenester, fremfor å måtte foreta store investeringer i egen kommune. Imidlertid vil nok dette scenarioet gi noen utfordringer når vi ser 10 til 20 år fram i tid. Kommunene vil uansett måtte foreta investeringer for å dekke den økte etterspørselen av pleie- og omsorgstjenester. Spørsmålet er om kommunen ønsker å styre dette helt innenfor egne kommunegrenser, eller om utbyggingen kan skje sammen med andre kommuner. Driftsøkonomiske beregninger i dette scenarioet er forholdsvis enkelt. Det inngås avtaler mellom kommuner der det økonomiske ansvaret avtales. Flere av de tiltakene som er nevnt i rapporten for å redusere medfinansieringskostnadene kan etableres i mindre samarbeid mellom kun noen av kommunene. Noen vil også vurdere det slik at så lenge det kun er 20 % medfinansiering som gjelder, vil det lønne seg økonomisk at pasientene legges inn på sykehus, fremfor at pasienter mottar tjenester i kommunen. Det er gitt signaler fra flere hold på at de økonomiske insentivene bør øke, før kommunene igangsetter større utbyggingsprosjekter for å nå formålet i samhandlingsreformen. 43 Kommunal rapport 13. september

83 Organisatoriske drøftinger Et samarbeid etter denne modellen vil kreve klare avtaler mellom partene. For noen kan de ulike samarbeidsområdene virke uklare og flytende. Det kan muligens være en fordel at samarbeidet koordineres av en part, for eksempel tilknyttet 12k. Det arbeidet som er utført ute i kommunene dette siste året, både vedrørende samarbeidsavtaler mellom kommuner, helseforetak og dette 9k prosjektet, ser ut til å ha medført styrket samarbeidsvilje innenfor administrasjonene i de 9 kommunene. Det gjenstår å se om tilsvarende styrking av samarbeidsviljen på politisk nivå er like stor som på administrativt nivå. For øvrig vises det til drøftingene av organisatoriske forhold under kap. 5.2 (side 63 65) 5.5 Scenario 3 - Felles akuttjenester, telefonsentral og ambulante fagteam I dette scenarioet tenker vi et felles bygg som i Scenario 1, felles legevakt og i første omgang kun sengeplasser som dekker det akuttmedisinske. Helse og omsorgstjenester ytes der innbyggerne bor ved at det etableres ambulante team med base fra senteret. Denne måten å organisere tjenestene på blir en slags blanding av det som er omtalt i Scenario 1 og 2, og kan illustreres i følgende figur: Horte n Hof Stokke Tjøme Felles legevakt, øyeblikkelig hjelp, observasjonssenger, sentral og ambulante team Andebu Re Tønsberg Nøtterøy Holmestrand Beskrivelse av samarbeidet, målgrupper og tjenestetyper Lokalmedisinske tjenester er tjenester som gis enten før, stedet for eller etter sykehusinnleggelse. I dette scenarioet foreslår vi en to trinns utbygging der fokuset først rettes mot før og i stedet for. Horten og Tønsberg legevakt foreslås slått sammen til en enhet i et bygg lokalisert utenfor Tønsberg sentrum (for eksempel nær E18). Kommunenes tilbud til døgnbaserte øyeblikkelig hjelp plasser, lokaliseres i samme enhet. Enheten bygges med observasjonssenger og størrelsen på samarbeidet muliggjør også egen drift av legevaktsbil. Både observasjonssenger og egen legevaktsbil vil kunne føre til reduserte sykehusinnleggelser. 77

84 Et større formalisert samarbeid kan ta i bruk ulik velferdsteknologi som igjen vil kunne redusere sykehusinnleggelser, for eksempel bruk av KOLS koffert. Samarbeidet kan etablere en felles telefonsentral/call senter som vil kunne fungere som førstesortering når innbyggerne tar kontakt og som også vil kunne tilby veiledning både for innbyggerne og den kommunale helse og omsorgstjenesten etter samme modell som i Skottland. Denne sentralen vil også kunne ha full oversikt over status ute i de 9 kommunene, slik som for eksempel ledig kapasitet i sykehjem. Som i Scenario 2 rettes også her fokuset mot at pasientene skal få mest mulig hjelp i hjemmet. Hverdagsrehabilitering kan tenkes gjennomført i tråd med Fredriciamodellen og det kan etableres ambulante tverrfaglige og spesialiserte team som omtalt i kapittel 4.4 Erfaringer fra England. Etter at trinn 1 er godt etablert og evaluert, vil en kunne tenke seg at samarbeidet kan utvides til at sengeplassene i dette bygget også dekker tjenester etter sykehusinnleggelse, dvs. de utskrivningsklare som ikke kan sendes hjem, får hjelp fra ambulante team eller kortidsplass i institusjon. Her vil det mest sannsynlig være ulikt behov i de 9 kommunene. Til slutt vil et slikt fellesbygg, som vi heretter kan kalle Helsesenter NM Vestfold (NM = nordre midtre) også etter hvert kunne huse andre type tjenester slik som Lærings og mestringstjenester, kriseteam psykiatri, tannhelse, kriseteam beredskap, barnevernsvakt etc Kvalitet og sikker pasientbehandling Trinn 1 Felles legevakt og akuttfunksjoner Spesialisthelsetjenesten (SiV) Helsesenter NM Vestfold Kommunal helse og omsorgstjeneste Samarbeid om plasser for døgnbasert øyeblikkelig hjelp tilbud og akuttberedskap peker seg ut som det mest innlysende område å samarbeide om. Dette er en oppgaveoverføring fra sykehus til kommuner, og alle kommunene må kunne tilby dette fra og med Det er imidlertid viktig å se dette samarbeidsområdet i sammenheng med legevakt, observasjonssenger og AMK-tjenester. Et sentralt spørsmål vil være hvor mange legevakter det er hensiktsmessig å ha i Vestfold med sine korte fysiske avstander. Nasjonalt kompetansesenter for legevaktsmedisin utarbeidet på oppdrag for Helse og omsorgsdepartementet i 2009 et utkast til handlingsplan for legevakt. I dette omfattende arbeidet ligger det anbefalinger og innspill på hvordan styrke kommunale legevakter. Bl a tar utredningen til ordet for en sterkere sentralisering av legevakttjenesten (fra 200 til 80 på landsbasis) 44. Dette skulle tilsi kun to legevakter i hele Vestfold. En større interkommunal legevakt mener man vil være en mer robust organisasjon med blant annet flere fast ansatte leger, ikke så sårbart ved turnover og den vil kunne inneha økt kapasitet på kompetent hjelpepersonell. 44 Rapport nr er hjelpa nærmast! Forslag til Nasjonal handlingsplan for legevakt (Nasjonalt kompetansesenter for Legevaktmedisin) 78

85 PwC har intervjuet prof. Steinar Hunskår 45 som var ansvarlig for legevaktsutredningen og drøftet dimensjonen for legevakt og øyeblikkelig hjelp plasser. Han konkluderte med at Samhandlingsreformen og oppgaveføringen av øyeblikkelig hjelp plasser, styrker behovet for robuste legevaktorganisasjoner og mer diagnostisk utstyr. Hans oppfatning er at disse akuttsengene i stor grad blir lagt i tilknytning til legevaktene, hovedsakelig fordi det kan samarbeides om døgnbemannet legefunksjon. Med de fysiske avstandene som er mellom de 9 kommunene, ser han det som en stor fordel om de to legevaktsenhetene slås sammen til en robust organisasjon. Han tok imidlertid også til orde for at dette ikke er ensbetydende med at alle som søker legevakttjenester må dra til samme plass døgnet rundt. Han mente at det også bør kunne legges til rette for at de kommunene som ønsker det, kan etablere lokale enheter på dagtid og ettermiddag. Samtidig anbefaler han at det etableres felles legevaktberedskap om natten for de 9 kommunene og at det er en felles enhet som er ansvarlig for all organisering og kontroll med vaktlegene. Etter vår vurdering vil en blanding av lokale legevaktsenheter og felles legevakt med ulike åpningstider og delt ansvar kunne virke forvirrende på innbyggerne særlig i etableringsfasen. Hunskår var også klar på at et stort samarbeid med legevakt og opptil 18 øyeblikkelig hjelp senger vil kreve betydelige medisinske ressurser, og at det vil kreve mer enn en lege på vakt samtidig. Ifølge Hunskår viser statistikken at dersom legevakten ligger i sentrum vil det medføre langt flere unødvendige henvendelser enn om legevakten ligger for seg selv, utenfor sentrum. I kommentarene til tabell 24 og 27 ser vi at det ved legevaktene er langt flere henvendelser fra innbyggere i Tønsberg og Horten enn fra de andre kommunene som er med i legevaktordningen. I sentrumsnære legevakter oppsøker de hjelpesøkende legevakten direkte uten forhåndsavtale. På denne måten oppstår det lett køer som en slik forhåndssamtale og avtale kunne forebygge en slags førstesortering. I både Stavanger og i Tromsø er det i følge Hunskår pågående prosjekter for å få vekk den åpne døra. Dersom henvendelsen gjøres pr telefon, vil legevakten kunne gi vedkommende et møtetidspunkt, slik at pasienten like gjerne kan vente hjemme. En flytting av legevakt vekk fra sentrum i Tønsberg og Horten til for eksempel Sem eller Barkåker, vil medføre lengre avstand til legevakt for innbyggerne i Tønsberg og Horten. For innbyggerne i de andre kommunene ser vi av Vi jobber under et stort arbeidspress, marginalt med ressurser og marginalt utstyr mange plasser. Jeg vet ikke om noen annen del av Helse-Norge som har et så stort ansvar som oss som er så underprioritert. Ut i fra de ressursene vi har er jeg egentlig positivt overrasket over at det ikke skjer mer. (Per Magne Mikalsen - leder for Norsk legevaktforum og Drammen legevakt (TV2 Nyhetene ) tabell 6 at det kun vil bli mindre endringer i reisetid. Etablering av en legevaktsbil vil imidlertid kunne medføre at innbyggerne slipper å dra selv til legevakten. Vi ser i kapittel 4.6 om Ambulerende legevaktsbil Asker og Bærum at 67 % av sykebesøkene i 2011 var til pasienter over 70 år. Legevaktsbilen hadde i 2011 resultert i sparte ambulanseoppdrag og 85 sparte politioppdrag. Ved 14,3 % av samtlige sykebesøk ble det av legevaktslegen vurdert som overveiende sannsynlig at pasienten ville blitt innlagt på sykehus dersom utstyret på legevaktbilen ikke hadde vært tilgjengelig. Det blir en vinnvinn situasjon hvor pasientene slipper den påkjenningen med først å reise til legevakten for deretter å bli lagt inn på sykehus, og kommunenes medfinansieringskostnader blir samtidig redusert. 45 Forskningsleder ved Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin og professor ved Universitetet i Bergen. 79

86 I intervjurunden var det flere som ga uttrykk for svak bemanningskapasitet ved legevakten i Tønsberg og også lav behandlingseffektivitet (køer). Dette bildet stemmer også overens med den risiko og sårbarhetsanalysen som er gjennomført ved Tønsberg legevakt og omtalt i kapittel 3.7. Det foreslås risikoreduserende tiltak gjennom både økt legebemanning og økt sykepleierbemanning. Det bemerkes også i rapporten at de fysiske fasilitetene er av en slik karakter at et akseptabelt risikonivå trolig kun vil oppnås ved flytting til nye lokaler. I intervjuene kom det også frem at legevakten påtar seg oppgaver som det ville være mer naturlig at den kommunale helse og omsorgstjenesten tok seg av. Det ble også gitt uttrykk for at ved å ha tilgang til observasjonssenger, ville dette være et viktig bidrag for å hindre sykehusinnleggelser. Slike observasjonssenger kan med fordel også organiseres i et felles LMS, og er også omtalt under Scenario 1 lenger foran i rapporten. Når det gjelder Horten legevakt var det i intervjuene flere som var kritiske til beliggenheten ved Horten gamle sykehus. Legevakta ligger sentralt i Horten, midt i det sentrale boligstrøket. Dette er sannsynligvis et fortrinn for innbyggerne i byen, mens det er langt fra så gunstig for de andre kommunene som er med i legevaktsamarbeidet. Vi ser også i tabell 24 og 27 at flere av innbyggerne som tilhører Horten legevakt i større grad velger å benytte seg av tjenester ved Tønsberg legevakt, enn motsatt. Som nevnt tidligere i rapporten står legevakten på landsbasis for ca 40 % av øyeblikkelig hjelp innleggelsene på sykehus, resterende 60 % fra sykehuset selv via respektive poliklinikker (Grimsmo, A. 2010). I årsrapporten fra Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin fremkommer at de vanligste årsakene til kontakt med legevakt for personer 60 år+ er knyttet til allmenntilstand, urinveisplager, respirasjonsproblemer, muskel og skjelettplager og hjerteproblemer. Som vi ser av tabell 25 og 28 vedrørende behandlede diagnoser ved Tønsberg og Horten legevakt, stemmer dette bildet også i vårt distrikt. Organiseringen av de akuttmedisinske tjenestene skal legges til rette slik at personellet som yter disse tjenestene også får trening i samhandling. Ved etablering og drift av akuttmedisinske tjenester skal tjenestene kunne kommunisere internt og på tvers av etablerte kommune og regiongrenser i et felles, lukket, enhetlig og landsdekkende kommunikasjonsnett. Akuttmedisinsk beredskap ivaretas av et stort antall aktører med forskjellige oppgaver og organisatorisk tilhørighet. For å sikre at alle tjenestene samhandler på best mulig måte er det viktig å etablere klare ansvarsforhold og egnede samarbeidsfora som forplikter. Kravet om koordinering gjelder også mellom de regionale helseforetakene. De regionale helseforetakene og kommunene skal sikre en rasjonell og koordinert innsats i de ulike leddene i den akuttmedisinske kjeden og sørge for at innholdet i disse tjenestene er samordnet med de øvrige nødetatene, hovedredningssentralene og andre myndigheter 46. Bygging av Helsesenter NM Vestfold vil bli et robust senter som vil legge forholdene godt til rette for dette. Det vil trolig være bedre for helseforetakene å forholde seg til få akuttilbud i Vestfold, enn om at akuttilbudet fordeles på flere av kommunene. For innbyggerne i de 9 kommunene vil dette samarbeidet gi et likeverdig akuttmedisinsk tilbud, uavhengig om du er innbygger i for eksempel Andebu eller Tønsberg kommune. 46 Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus (2005) 80

87 Trinn 1 Felles sentral, ambulante team og bruk av velferdsteknologi En felles telefonsentral for samarbeidet vil kunne fungere som førstesortering, og medføre at tjenestene som må ytes gjøres på det riktige nivået i behandlingskjeden, både ut ifra kvalitetsmessige hensyn og økonomiske hensyn. Når innbyggerne tar kontakt vil denne sentralen ha full oversikt over tilgjengelig muligheter og tilbud, både ved senteret og ute i kommunene. Kanskje vedkommende kan få hjelp per telefon, eller kanskje vedkommende blir rådet til å ta kontakt med sin fastlege. Noen vil trenge besøk av legevaktsbil, mens andre trenger timeavtale på legevakt eller hjelp til rehabilitering i hjemmet. Den kommunale helse og omsorgstjenesten i kommunen kan ta kontakt med sentralen når det oppstår nye uventede situasjoner som kommunen ikke har erfaringer med. Vi ser for oss at senteret i samarbeid med sykehuset organiserer gjensidige hospiteringsordninger. Det vil også være naturlig at ulik opplæringsvirksomhet legges til senteret. For eksempel kursvirksomhet innenfor folkehelse. En felles telefonsentral vil selvsagt også være mulig å få på plass i et samarbeid som Scenario 1 og 2. Skal telefonsentralen også fungere som felles telefonsentral for både akuttilbudet og øvrig kommunal omsorgstjeneste, vil det imidlertid etter vår vurdering være nødvendig at det lokaliseres sammen. Hvilke tjenester som bør legges til dette samarbeidet utover felles legevakt og akuttilbud vil bero på hva slags tjenester, ressurser og kapasitet kommunene selv har eller ønsker å ha. Her anser vi at behovet vil være forskjellig og varierende de 9 kommunene imellom. Som omtalt i kapittel 4.4 Erfaringer fra England, er den engelske modellen basert på at brukerne skal få hjelp der hvor de faktisk oppholder seg. Det er i et område med innbyggere etablert 89 intermediate care team som driver oppsøkende behandling ute hos innbyggerne. Teamene er tverrfaglige og gir tjenester på dagtid. De ansatte som jobber i teamene møtes i teambaser en gang i uken, der ulike problemstillinger og utfordringer blir drøftet og innsats besluttet. De hadde også enkelte få spesialiserte team som slagteam og palliative team. For mange pasienter vil det å få hjelpen i hjemmet gi en høyere opplevd kvalitet. Mange ønsker å tilbringe sine siste dager hjemme fremfor å ligge i en seng på institusjon. Palliative team som for eksempel settes sammen av ulike helsepersonell og også prest kan dra hjem til pasienten og bidra til en at det blir en verdig sluttfase på livet. Slagteam kan dra hjem til pasienten og drive rehabilitering i kjente omgivelser. Forskning viser som vi har omtalt tidligere at dette gir størst effekt. Det finnes i dag flere eksempler i Norge der sykehuset organiserer og tilbyr sine spesialiserte ambulante tjenester i samvirke med det lokale hjelpeapparat, jamfør prosjektet i Larvik kapittel 4.8. Dette bidrar til en målrettet kompetanseoverføring fra spesialisthelsetjenesten til kommunal helsetjeneste. I et større formalisert samarbeid vil det være mulig å etablere slike tverrfaglige og spesialiserte team. Dette vil ikke være lett å få til i mindre kommuner. Helsesenteret vil kunne fungere som base for de ansatte, og et naturlig samlingspunkt for veiledning og opplæring. Det å få mye og omfattende hjelp hjemme, er ikke alltid er det beste for alle pasienter. Vi tenker da spesielt på demens pasienter, der flere sliter med redsel og paranoide forestillinger. For disse pasientene og ikke minst pårørende er det i mange tilfeller heller ikke trygt at pasienten bor hjemme. Avhengig av graden på demens, kan det oppstå farlige situasjoner med blant annet fyring og matlaging. Med muligens en økning på innbyggere over 80 år de nærmeste 20 årene i de 9 kommunene, og en befolkning som blir stadig eldre, vil sykdommen demens bli en stor utfordring for kommunene å håndtere. 81

88 Vi ser for oss at sykehjemsplassene ute i kommunene vil utvikle seg til rene demensplasser i de kommende årene og ser også en tendens til at dette allerede er slik i flere av kommunene. Med den veksten som kan forventes av demenspasienter i framtiden, kan ikke alle utfordringer løses ved at det etableres ambulante team knyttet til et Helsesenter. Det vil fortsatt være behov for utbygging av institusjonsplasser som enten kan gjøres av kommunen alene eller i samarbeid med andre. Imidlertid vil trolig denne måten å jobbe på kunne føre til at utbyggingsbehovet for institusjonsplasser i framtiden blir noe mindre. For at brukerne skal kunne bo lengst mulig hjemme vil det å utnytte ulik bruk av velferdsteknologi være nødvendig. GPS løsninger, sensorer for fall og bevegelser, telemedisinske løsninger for behandling av sår, KOLS og diabetes er noen av de teknologiske mulighetene som utvikles og som kommunene i Vestfold vil få mer kunnskap om dersom prosjektet Drift av visningsleilighet plassert ved Høgskolen i Vestfold blir en realitet (kapittel 4.7.3). Et stort felleskap kan, uavhengig av hvilket scenario som velges, også ha muligheten til å etablere sentral og videreformidling av KOLS-kofferter etter samme modell som ved Dalane DMS (omtalt i kapittel 4.7.4). Evalueringen av dette prosjektet viser at antall gjennomsnittlige liggedøgn i sykehus for KOLS pasienter var blitt redusert fra 28 liggedøgn i året til 4 liggedøgn i året. Brukerundersøkelser blant de som har brukt KOLSkofferten viser at utryggheten ved å være i hjemmet ved en forverring av sykdommen eller etter utskrivelse fra sykehus, er blitt tilnærmet eliminert Trinn 2 Utskrivningsklare pasienter Dersom det bygges et nytt felles bygg til det samarbeidet som er skissert i Scenario 3, vil det være hensiktsmessig at utbyggingen dimensjoneres slik at det er mulig med en framtidig utvidelse av arealene. Mens trinn 1 er rettet mot før og i stedet for sykehusopphold, rettes trinn 2 mot tjenester etter sykehusinnleggelse. Per i dag ser en at de fleste kommunene faktisk har klart å ta imot de utskrivningsklare innenfor tilgjengelig helse og omsorgsapparat. Dette vil neppe være mulig hvis vi tenker år fram i tid uten utbygginger ute i kommunene. Som omtalt under Scenario 1 antas det å være mer lønnsomt og kostnadseffektivt å dekke opp veksten av utskrivningsklare i framtiden via trinnvis utbygging i et felles senter. Alternativet er at alle de 9 kommunene må bygge dette ut i sine kommuner. Dette vil trolig medføre samlet sett høyere kostnader for kommunene. Et stort og robust senter kan tilby likeverdige tjenester uavhengig av bostedsadresse. Senteret vil samle ressurser og kompetanse, og kunne tilby interessante og utfordrende jobber. Som omtalt innledningsvis i analysen holder ikke tilveksten av helse- og omsorgspersonell tritt med etterspørselen. De aller fleste innen helsefaglig personell ønsker å jobbe i større robuste fagmiljøer. Er fagmiljøet for lite, vil det kunne medføre usikre avgjørelser og arbeidssituasjoner der helsearbeideren står alene om oppgaven. Se for øvrig mer utfyllende om dette i kapittel vedrørende Scenario 1. 82

89 5.5.3 Økonomi og organisering Økonomiske beregninger Følgende tabell viser nettoutgifter til legevakt i budsjett 2012 i de ni kommunene. Opplysningene er hentet fra budsjettsaken til Legevaktstyret i Tønsberg saksnummer 016/11 og tallgrunnlag opplyst fra de tre kommunene i Horten samarbeidet. Kommune Totale utgifter budsjett 2012 Pr. innbygger 2012 basert på innbyggere Horten Holmestrand Hof Sum Horten legevakt Tønsberg Re Andebu (minus Kodal) Stokke Nøtterøy Tjøme Sum Tønsberg legevakt Sum i 9k Som vi ser er totale legevaktutgifter i budsjett 2012 i de 9 kommunene til sammen 25 mill kroner. Utgifter per innbygger er høyere innenfor legevaktsamarbeidet i Horten enn i Tønsberg. Utgiftsnivået ved Tønsberg legevakt er lavt. Legevaktsutgifter per innbygger ved Drammen legevakt ligger på 224 kroner per innbygger i budsjett Dette legevaktsamarbeidet består av kommunene Drammen, Lier, Nedre Eiker, Sande, Svelvik, til sammen innbyggere. I denne summen ligger også utgifter til legevaktsbil som i Drammen utgjør 1,3 mill kroner årlig. I Asker og Bærum modellen utgjorde årlig kostnader til legevaktbilen 2,6 mill kroner. Forskjellen mellom 224 kroner per i innbygger og 180 kroner pr innbygger i et samarbeid på innbyggere utgjør 5,7 mill kroner. En sammenslåing av Tønsberg og Horten legevakt vil medføre stordriftsfordeler. Blant annet vil det bli noe reduksjon i behovet for administrative stillinger. Samtidig ser vi fra tilbakemeldingene i intervjuene og i ROS analysen vedrørende Tønsberg legevakt at risikoen med den bemanningen som er der i dag er for høy. ROS analysen viser fire hendelser i rød sone der flertallet av disse var knyttet til bemanning og vaktstruktur. Selv med stordriftsfordeler mener PwC at en ny felles legevakt likevel vil kunne medføre en viss økning i kostnadene for kommunene. Men samtidig kan sammenslåingen være nødvendig for å sikre god nok kvalitet ved legevaktstjenestene. Vi har i analysen redegjort for flere tiltak i dette scenarioet som vil kunne redusere medfinansieringskostnadene, for eksempel etablering av observasjonsplasser og legevaktbil. Det antas derfor at økte kostnader delvis kan dekkes inn via reduserte medfinansieringskostnader. Som vist i tabell 18 vedrørende fordeling av rammen knyttet til øyeblikkelig hjelp kan de 9 kommunene forvente økte overføringer på til sammen 28,5 mill kroner fra og med 2016 (i 2012 kroner). Flere av kommunene i 9k har søkt om disse midlene allerede fra og med Selv om samarbeid nå er etablert utenfor 9k, betyr ikke det at dette kan endres fram mot Pengene forutsettes da å overføres til senteret og det tilbudet som etableres der. Hvis vi ser til Finland, ser vi at ansvaret for å tilby prehospital akutsjukvård ligger til samkommunene. Innbyggertallet i en samkommune ligger på mellom innbyggere. 83

90 Etablering av felles telefonsentral slik som tenkt i dette scenarioet vil trolig medføre både et økonomisk investeringsbehov og økt behov for driftskostnader. Samtidig vil en slik felles sentral frigjøre noen ressurser ute i kommunen, og delvis finansieres på denne måten. En slik telefonsentral vil også være banebrytende i Norge, og det vil høyst sannsynlig være muligheter for å søke prosjektmidler til et pilotprosjekt. Etablering av ambulante team medfører at befolkningen får mer hjelp hjemme fremfor på sykehus eller i institusjon. Økonomisk sett er dette gunstig, da tjenester som ytes nederst i omsorgstrappa er billigere enn tjenester som ytes høyere opp. Ifølge Pia Kjellberg var det for innbyggere ansatt en gruppe leder, en planlegger, en sykepleier, to ergoterapeuter, en fysioterapeut og 12 hjemmetrenere, til sammen 18 stillinger. Utgifter til ambulante team vil grovt sett kunne finansieres av hjemmetjenestemidler i kommunene. De ansatte kan enten knyttes til driften av senteret, eller være lønnsmessig ansatt ute i kommunene. I det forenklede eksempelet nedenfor er ambulante team forutsatt lønnet ute i kommunene. Basert på en svært forenklet beregning kan driften uten rente og avdragsutgifter av Helsesenter NM Vestfold etter trinn 1 settes opp slik i 2012 kroner: Helsesenter med felles legevakt, legevaktbil, 18 Årlig Årlig inntekter akuttplasser, sentral utgifter Legevaktutgifter inkludert 6 observasjonsplasser og legevaktbil Overføringer fra kommunene Redusert medfinansieringskostnad Ø-hjelpsplasser (4330*365 dager = 1,580 mill * 18) Finansieres av Ø-hjelpsmidler Felles telefonsentral Prosjektmidler og overføringer fra kommuner Sum totalt For å kunne si noe om investeringsbehovet i dette scenarioet har vi tatt kontakt med Drammen legevakt som i disse dager bygger ut legevakta til også å dekke øyeblikkelig hjelp plasser. Den nye legevakta i Drammensregionen vil få et klinisk areal på ca kvm pluss ca 300 kvm for administrasjonsavdelingen. Her er det planlagt 6 observasjonssenger, med tiltenkt observasjon for inntil 6 timer. Befolkningsgrunnlaget for denne legevaktdriften er om lag og dermed noenlunde samme størrelse som 9k samarbeidet. Vedrørende øyeblikkelig hjelp døgnplasser for inntil tre døgn har denne regionen totalt fått beregnet et behov på 17 plasser. I første omgang planlegges det for ni plasser tilknyttet legevakt, de øvrige på kommunale sykehjem. For å dekke dette behovet planlegges det å bygge ut en avdeling på ca 350 kvm. Her vil det bli to 4-sengs rom og et enerom (9 plasser). Investeringsbehovet i scenario 3 vil i første omgang (trinn 1) bli lavere enn i scenario 1. Hvis vi tar utgangspunkt i arealberegningen ved Drammen legevakt og forutsetter at samarbeidet dekker opp 6 observasjonsplasser og 18 øyeblikkelig hjelp senger, kan det antas et utbyggingsbehov arealmessig på totalt kvm. Det forutsettes da fem 3-sengs rom og 3 enerom for å dekke øyeblikkelig hjelp plasser og tre tomanns rom for å dekke observasjonsplassene. Byggekostnader pr kvadratmeter for sykehjem utgjør ifølge Norconsult om lag kroner pr kvadratmeter inkl. mva. Til sammen skulle det tilsi et investeringsbehov på om lag 62,5 mill kroner inkl. mva. 84

91 Videre forutsettes det at investeringstilskudd kan dekke 21,5 mill kroner og momskompensasjon investeringer forsiktig anslått til 10 mill kroner 47. Det skulle tilsi et grovt regnet investeringsbehov på 31 mill kroner. I tillegg kommer tomtekostnader som vi anslår til 4 mill. kroner. Et låneopptak for dette samarbeidet på 35 mill kroner vil medføre 2,6 mill kroner i økte rente- og avdragsutgifter i år 1 (forutsatt 30 år avdragstid, serielån og gjennomsnittlig 4 % rente). Kommune % fordeling etter innbyggertall Rente og avdrags utgifter i 1000 kroner Tønsberg 3o, 9 % 803 Horten 20,0 % 520 Nøtterøy 16,0 % 416 Stokke 8,5 % 221 Holmestrand 7,8 % 203 Re 6,8 % 177 Andebu 4,1 % 107 Tjøme 3,6 % 93 Hof 2,3 % 60 Sum 9k 100 % Organisatoriske drøftinger I dette scenarioet er det forutsatt felles drift av legevakt. De to legevaktene i 9k er i dag organisert etter vertskommunemodellen (kommunelovens 28). Det er imidlertid fattet vedtak i de fleste samarbeidende kommunene for Tønsberg legevakt at organiseringen skal endres til et IKS fra og med 01. januar Tilsvarende organisasjonsform er valgt for Drammen legevakt. Tønsberg legevakt har hatt et styre med politiske representanter (vertskommune med en felles folkevalgt nemnd). Økonomien til legevakta har i denne organiseringen vært en del av kommunenes økonomi. Når legevakten nå organiseres i et eget IKS, vil det bli økonomisk adskilt fra kommunene. IKS et vil selvsagt være økonomisk avhengig av eierkommunene, men kan allikevel styre sin egen økonomi på en annen måte enn tidligere. I en vertskommunemodell vil for eksempel økonomisk overskudd innenfor driften i utgangpunktet ikke kunne overføres til neste år. Dette vil det bli muligheter for når samarbeidet organiseres som et IKS. Argumentene og begrunnelsene for den organisatoriske endringen er godt belyst i bystyresak BY-048/12 i Tønsberg kommune. Utgangspunktet for organisasjonsendringen og valg av løsning er imidlertid tuftet på de lokale erfaringene fra dette samarbeidet og følgelig ikke direkte generaliserbart for andre samarbeidsopplegg. For øvrig vises det til drøftingene av organisatoriske forhold under kap (side 63-65) 47 Det er forutsatt at momskompensasjonen av investeringene overføres i sin helhet fra drift til investering og dermed reduserer behov for låneopptak. 85

92 6 Tilrådinger og risikovurderinger Målet i dette prosjektet er å utarbeide et beslutningsgrunnlag på overordnet nivå for de ni kommunene som belyser forutsetningene, rammebetingelsene og mulighetsrommet for samarbeid om lokalmedisinske tjenester i lys av Samhandlingsreformen. Nytenkning og utradisjonelle løsninger skulle legges til grunn i arbeidet. I analysen er muligheten kommunene har til å samarbeide om tjenester belyst i tre utvalgte scenarioer. Oppsummert er Scenario 1 en bearbeidet videreføring av 4k prosjektet om bygging av et felles bygg som kan dekke opp behovet for akuttplasser, observasjon/ avklaringer av pasientenes tilstander og tjenestetilbud til utskrivningsklare pasienter. Etter hvert bør også ambulante flerfaglige team knyttes til senteret. Scenario 2 er å fortsette med de kommunevise ordninger som man har i dag og basere seg kun på ulike formaliserte samarbeid mellom aktuelle enkeltkommuner. Scenario 3 er en trinnvis utbygging som tar utgangspunkt i etablering av felles lokalisert legevakt/øyeblikkelig hjelp plasser, felles telefonsentral og ambulante fagteam. Neste trinn blir å bygge ut senteret med flere sengeplasser som også kan dekke opp behovet kommunene har til de utskrivningsklare pasientene. Det er viktig her å poengtere at en kan tenkes at tiltak som er omtalt i et av scenarioene også kan tenkes etablert i de andre scenarioene. For eksempel kan det selvsagt tenkes å etablere felles telefonsentral i Scenario 1 og felles lokalisert legevakt kan inngår i alle tre scenarioene. Det kan også tenkes å slå sammen de to legevaktene uten at øyeblikkelig hjelp plasser legges til det aktuelle bygget. Beslutningsgrunnlaget bør imidlertid etter PwC sin vurdering være tilrettelagt slik at politikerne kan ta stilling til tre hovedproblemstillinger: 1. Ønsker de ni kommunene et tettere og utvidet samarbeid 2. Bør de to legevaktene slås sammen til en felles sentral legevakt 3. Hensiktsmessigheten av at øyeblikkelig hjelp plassene legges inn til en felles sentral legevakt Dersom de ni kommunene ikke ønsker å gå sammen om et samarbeid i et felles bygg, bør Scenario 2 velges. Dersom de ønsker et samarbeid knyttet til et felles bygg, men ser ikke at det er riktig å slå sammen de to legevaktene, bør Scenario 1 velges. Dersom de mener det vil være riktig å slå sammen de to legevaktene og legge øyeblikkelig hjelp plassene inn i samarbeidet, bør Scenario 3 velges. 6.1 Overordnede forutsetninger og premisser Noen sentrale forutsetninger må være tilstede for at kommunene skal kunne ta på seg større og flere oppgaver og på den måten forebygge sykehusinnleggelse evt. ta raskt hånd om utskrivingsklare pasienter fra sykehus. Overordnede forutsetninger er disse: Oppgavene må gjelde problemstillinger som er egnet for den generalistkompetansen som yrkesgruppene og organisasjonen i helse og omsorgstjenesten i kommunene har og skal ha. Helse og omsorgspersonell i kommunene må legge til grunn prinsippet om hjelp til selvhjelp for all sin innsats og som må baseres på flerfaglig tjenesteyting over tid. 86

93 Det er ikke reformens intensjon å bygge opp ny spesialisthelsetjeneste utenfor sykehus. Sykehusets spesialister skal derimot være faglige støttespillere for den lokale tjenesteytingen, sikre kompetanseoverføring og videreutvikle sin egen spesialistkompetanse og tjenesteyting i helhetlige pasientforløp. Ansvars- og oppgaveoverføringen for døgnbasert øyeblikkelig hjelp tillegges alle kommuner fra og med For å sikre et faglig forsvarlig tilbud må planleggingen, kompetanseutviklingen og den praktiske tilretteleggingen starte allerede nå. Samarbeidsformen og innholdet i samarbeidet må tilstrebe tydelige ansvarsavklaringer, enkle styringssystemer og handlekraftig ledelse. Oppgavene må ha et omfang og innhold som står i forhold til nødvendige tilpasninger og behovet for ressursøkning for etableringen av diagnoseuavhengige tilbud også slik at de minste kommunene tilgodeses. Samarbeidet må ta utgangspunkt i og omhandle pasientforløp der kommunen med sitt helse og omsorgspersonell reelt kan påvirke eller styre valget av behandlingsalternativer. Finansieringsmodell må avklares. Denne modellen må virke stimulerende på kommunene til å gi tjenestetilbudene selv enten ved forebygging eller ved et fungerende hastetilbud slik at man unngår sykehusinnleggelse. Videre må modellen sikre at kommunen får økonomiske gevinster ved å ta ansvaret for utskrivingsklare pasienter tidligere enn normal oppholdstid i sykehuset. Samarbeidet bør uavhengig av samarbeidsmodell basere seg på en gradvis opptrapping etter hvert som man vinner erfaring og får fremskaffet mer kunnskapsbasert viten om diagnosegrupper, tilstander og pasientforløp. Opptrappingen og videreutviklingen bør være helhetlig i fht målgrupper, pasientforløp, tjenestetyper, kapasitet, kompetanse og organisasjonsstruktur. En felles strategisk plan for utvikling og rekruttering av kompetanse til både kommunene, helseforetaket og samarbeidet er en nødvendig forutsetning for å dekke opp behovet for kvalifisert arbeidskraft på sikt. Det er et minimumskrav at aktørene (fastleger, sykehjem, kommuner, legevakt, helseforetak) er tilknyttet Norsk Helsenett, har tilgang til felles Nasjonal Kjernejournal, har felles plattform for EPJ-systemer og at alle fagsystemer som nevnte aktører skal bruke, har full og reell kompatibilitet. Elektronisk utveksling av pasientopplysninger vil være nøkkelen til å behandle pasienter rettidig, av riktig instans og på riktig måte. Etableringen av et samarbeidende fellesskap vil forsterke denne utfordringen av elektronisk meldingsutveksling av pasientopplysninger og bør derfor snarest bringes i orden. Gitt at samarbeidet mellom de ni kommunene er sammenlignbart med kostnadsestimeringen i store og mellomstore kommuner ved å ta i bruk elektronisk meldingsutveksling av pasientopplysninger, bør det avsettes felles investeringskostnader i størrelsesorden 1,1 til 2 millioner kroner og årlige felles drifts- og vedlikeholdskostnader fra 0,75 til 1,3 millioner kroner. 87

94 I samarbeidet må det legges til rette for brukermedvirkning uten at brukermedvirkningen i de respektive kommuner svekkes. Utgangspunktet må være en gjensidig erkjennelse av at frivillig og offentlige sektor er uavhengige og likeverdige parter, og at partene anerkjenner frivillighetens egenverdi og samfunnsverdi. Dette vil også kreve at det legges opp til systematiske opplæringstiltak for brukerrepresentanter slik at de har god innsikt i sin rolle, sine oppgaver og evner knytte sin medvirkning til alle de ulike pasientforløpene. 6.2 Prinsippmodell for samarbeidet PwC vil tilrå at de 9 kommunene går inn for å samarbeide etter modellen i Scenario 3. De ni kommunene går sammen om å etablere felles legevakt som lokaliseres i nye tidsmessige lokaler utenfor Tønsberg sentrum, men likevel slik at god logistikk og kommunikasjon mot Sykehuset i Vestfold blir ivaretatt. Et av flere lokaliseringsalternativer som etter vårt syn vil være fruktbart å utrede nærmere, er industriområdet ved Barkåker (Wirgenes vei). Nybygget bør uavhengig av lokaliseringsalternativ stå klart for innflytting høsten 2015 slik at det også kan huse kommunenes ansvar for døgnbasert øyeblikkelig hjelp tilbud (2016) og nødvendige observasjonstjenester. En hurtigarbeidende prosjekteringsgruppe med representanter fra de ni kommunene, sykehuset og legevakten nedsettes for å gi tilråding om endelig lokaliseringsvalg, krav til lokaliteter, investeringsbehov og driftsøkonomi av senteret. Det vil her være hensiktsmessig å dra veksler på de erfaringer som nå gjøres i drammensregionen. Scenarioet bygger på tjenesteprinsippet om nærmeste effektive omsorgsnivå for innbyggerne. Mest mulig hjelp ytes i hjemmet og med støtte fra etablerte ambulante fagteam. Disse fagteamene bør i første omgang være få og dedikerte. De kan med fordel springe ut fra et formalisert samarbeid mellom sykehuset og de ni samarbeidende kommunene. Siktemålet må imidlertid være systematisk og praksisnær kompetanseoverføring fra spesialisthelsetjenesten gjennom involvering av den kommunale helse og omsorgstjeneste slik at denne kvalifiseres for å yte innbyggerne sine bistand på egen kjøl i fremtiden. Dette scenarioet vil etter vårt syn føre til et bedre kvalitativt legevakttilbud enn det innbyggerne har i dag. Videre løser scenarioet kommunenes ansvar for døgnbasert øyeblikkelig hjelp tilbud på en kvalitativt god måte. Et godt planlagt tjenestetilbud med felles legevakt, døgnbasert øyeblikkelig hjelp tilbud, observasjonsplasser, etablering av legevaktbil og ulik bruk av velferdsteknologi vil samlet kunne redusere behovet for sykehusinnleggelser i betydelig grad. En felles telefonsentral i form av et kompetent callcenter vil etter vår mening ytterligere bidra til en effektiv tjenestetildeling og sikre at hjelp i større grad enn nå ytes på et riktig nivå. Senteret som etableres må planlegges slik at det tar nødvendig høyde for fremtidige endringer i både tjenestetilbud og organisering av tjenester. På sikt vil for eksempel utfordringen med å kunne tilby god nok hjelp til de utskrivningsklare pasientene medføre større investeringsbehov ute i kommunene. Dette investeringsbehovet vil da kunne dekkes ved at senteret utvides med flere sengeplasser. Inntil fase 2 er etablert vil kommunene måtte styrke sin ordinære helse- og omsorgstjeneste, basere seg på kjøp av tjenester og intermediære plasser hos hverandre og til en viss grad akseptere å betale helseforetaket for overliggetid for utskrivingsklare pasienter. 88

95 6.3 Strukturelle rammer for samarbeidet De ni vestfoldkommunenes beliggenhet og de relativt korte avstandene mellom de sentrale samarbeidsaktørene både i tid og rom, er et unikt fortrinn når det gjelder å tilby innbyggerne kvalitativt gode tjenester og rask hjelp. Så godt som samtlige respondenter i kartleggingsfasen konkluderte med at kommunene i Vestfold burde kunne samarbeide mer innenfor helse- og omsorgstjenestene enn det som har vært praksis hittil. Begrunnelsene knytter seg da til bedre kostnadseffektivitet, korte avstander, attraktive kompetansemiljøer og konkurranse om kompetent arbeidskraft. Utfordringen er imidlertid å sikre at alle samarbeidende instanser har god og oppdatert kunnskap om hva samarbeidet innebærer og hvilke tjenester som kan ytes. Det handler videre om å bygge tillit og tydelighet i hele behandlingskjeden og sikre at samarbeidet oppfattes som et attraktivt behandlingstilbud både for pasienter, pårørende og helse og omsorgspersonell. PwC mener at et felles bygg vil være det beste utgangspunktet for å samordne sentrale tjenester, strukturere samvirket mellom kommunene og sikre nødvendig tillit i behandlingskjeden. Sett fra SiV HF side antar vi det vil være mer rasjonelt å strukturere samarbeidet om døgnbasert øyeblikkelig hjelp tilbud inn i mest mulig like og samordnede avtaler. Det antas også å være mer formålstjenlig og rasjonelt for SiV HF å samhandle med en koordinerende instans enn kommunene enkeltvis. Fra kommunenes side vil det være tilsvarende gevinster å hente ved at en slik koordinerende instans tar seg av og samordner samhandlingen med SiV HF. I Scenario 3 anbefaler vi en gradvis etablering av organisasjonsstrukturen knyttet opp mot den fysiske samordningen av felles legevakt, felles akuttilbud og observasjon, felles telefonsentral (call center) og ambulante fagteam. Flere av kommunene uttrykker at de stort sett har kapasitet til å dekke behovet for intermediære sengeplasser på kort sikt. Eksempelvis har Hof kommune nytt sykehjem, nye omsorgsboliger og har ikke større behov for tjenester enn at hjelpebehovet på kort sikt kan dekkes i egen kommune. Re kommune skal investere i nytt omsorgsbygg og vil ventelig ta høyde for en viss dekning av innbyggernes hjelpebehov for utvidede tjenester her. Tønsberg Nøtterøy Tjømesamarbeidet (TNT) har etablert behandlingstilbud til utskrivningsklare pasienter ved Gipø- bo og behandlingssenter. Når vi anbefaler en gradvis utvikling av samarbeidets organisasjonsstruktur, er det nettopp for å sikre en hensiktsmessig innlemming av allerede etablerte og planlagte investeringer i de respektive kommunene. En gradvis opptrapping av nødvendig tjenesteutvikling, relevant kompetanse, utvikling av strategiske planer for kompetanseutvikling og rekruttering, beslutninger om samarbeidsavtaler, eierstrategier og styringssystemer, tilsier også at det vil være nødvendig å gå skrittvis frem i implementeringen av valgt scenario. Denne samhandlingsmodellen bør følgeevalueres med sikte på å få til så hensiktsmessig samhandling, rolleforståelse og styring som mulig etter hvert som man vinner erfaring. Det vil være særlig viktig å sikre at fagkompetansen både i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse og omsorgstjenesten involveres direkte i evalueringene og drøftingene om strategiske veivalg, prioriteringer og konkrete tiltak. Det er lite formålstjenlig at slike drøftinger overlates til den overordnede administrative og politiske ledelse hos de samarbeidende instansene alene. 89

96 6.4 Tjenester og målgrupper for samarbeidet Siden det allerede er et registret behov for nye lokaliteter ved legevaktene i Tønsberg og Horten og behovet for samarbeid om døgnbasert øyeblikkelig hjelp tilbud tvinger seg fram for de minste kommunene, vil vi tilrå å starte med tilretteleggingen, beslutningene og etableringen om hvordan disse behovene skal dekkes. Horten kommune har politisk vedtak på at de ønsker egen legevakt lokalisert til Horten gamle sykehus. En samlokalisering med Tønsberg legevakt vil medføre at innbyggerne i Horten får noe lengre reisevei til legevakttjenestene. Imidlertid kan det legges til rette for at det etableres lokale legevaktsenheter ute i de kommunene for eksempel på dagtid. Vår tilråding vil være at det etableres en felles stasjonær legevakt for innbyggerne i de ni kommunene og som suppleres med en eller flere ambulerende legevaktsbiler. Samarbeidet mellom de ni kommunene omfatter tjenester for ca innbyggere i dag antatt stigende til ca innen Erfaringene med stasjonær og mobil legevakt fra drammensregionen tilsier at befolkningsgrunnlaget for de ni kommunene forsvarer en slik investering og også at det er kostnadsmessig regningssvarende å utstyre legevaktsbil med mobilt røntgen. En felles telefonsentral og felles base for ambulante fagteam bør utvikles og etableres gradvis. Telefonsentralen (call center) anbefales å ha ansatte med tilstrekkelig kompetanse for å veilede innbyggere per telefon, men også veilede helse og omsorgspersonell ute i de respektive kommunene. Helsesenter NM Vestfold bør gradvis utvikles til å bli et kompetansesenter som i tett samarbeid med Høgskolen i Vestfold også utvikler bruk av velferdsteknologi for å møte framtidens utfordringer innenfor helse- og omsorgssektoren. Når det gjelder etableringen av ambulante fagteam, vil vi tilrå at man starter opp med samarbeid om et flerfaglig team innenfor slagbehandling. Dernest anbefales det å etablere et flerfaglig palliativt team. Jfr erfaringene fra Dorset NHS i England. Tiltaket vil etter vår vurdering bidra til at antall reinnleggelser i sykehus blir redusert og at innbyggerne kan bo lengre hjemme før de trenger døgnbemannet helse og omsorgstjeneste. Erfaringene med ambulante fagteam bør imidlertid evalueres underveis og danne grunnlag for beslutninger om evt etablering av nye fagteam. Nøtterøy kommunes modell for slike flerfaglige ambulante team bør trekkes inn i denne evalueringen. Vi vil imidlertid advare mot å etablere for mange spesialiserte ambulante team, da de stiller særlige utfordringer i hht styring, koordinering og ressursbehov. Trinn 1 i samarbeidsmodellen retter seg mot å yte hjelp før og i stedet for i sykehus. Trinn 2 retter seg mot de pasientene som trenger hjelp og bistand etter sykehusinnleggelser (utskrivingsklare pasienter). Erfaringen hittil har vært at kommunene stort sett klarer å ta imot de utskrivningsklare pasientene innenfor eget helse- og omsorgsapparat. Etter vår vurdering er det mye som tyder på at behovet for et nytt lokalmedisinsk senter med 20 intermediære plasser som beskrevet i Scenario 1 ikke vil være presserende de nærmeste årene. Behovet vil imidlertid kunne melde seg på noe lenger sikt og det er derfor viktig at den løsning som velges ikke sperrer for en slik etablering. PwC mener derfor at det mest riktige for disse ni kommunene er å velge Scenario 3, som også legger opp til en utbygging av felles intermediære plasser på et senere tidspunkt. Som omtalt i Scenario 1 er det flere muligheter for tjenester og ordninger som kan legges til samarbeidet dersom man har et felles bygg til rådighet. Tannhelsetjeneste, hjelpemiddellager, voldtektsmottak, beredskap innenfor psykisk helse og rus samt barnevernsvakt er eksempler på slike. PwC anbefaler at det beste vil være å ta et skritt av gangen, bygge gradvis ut og ikke overdimensjonere samarbeidsområdene i starten. 90

97 En mulig fremdriftsplan på dette samarbeidet fram mot 2022 kan illustreres i følgende figur: Fase År Etablere arbeidsgruppe Endelig lokalisering felles legevakt og akuttfunksjoner Endelige kostnadsberegninger Byggeprosess felles legevakt Etablere spesialisert team slagbehandling Etablere spesialisert team palliativ behandling Etablere felles telefonsentral Etablert felles legevakt og akuttfunksjoner Etablere legevaktbil Etablere felles ambulante team Etablere arbeidsgruppe utredning trinn 2 Behov for intermediære plasser i de 9 kommunene Utrede andre helsetjenester som legges til senteret Endelige kostnadsberegninger Byggeprosess felles LMS Etablert felles LMS 6.5 Kompetansen i samarbeidet I 4k rapporten ble blant andre følgende risikomomenter omtalt: 1. Etableringen av et felles og attraktivt samarbeid vil kunne tappe kommunenes ordinære helse og sosialtjeneste for viktig kompetanse og derved vanskeliggjøre muligheten for nødvendig forebyggende og flerfaglig innsats 2. Konkurransen om kvalifisert arbeidskraft akselererer og rekrutteringen blir vanskelig både for spesialisthelsetjenesten og den lokale helse og omsorgstjenesten Selv om dette samarbeidet nok på sikt kan medføre noe færre arbeidsplasser ute i kommunene, vil ikke samarbeidet tappe kommunene for kompetanse og heller ikke ta bort tjenestetilbud for innbyggerne. En felles telefonsentral (call center) med ansatte som også har en veilederrolle, vil bidra som støtte til kommunenes ansatte i helse og omsorgstjenesten. Fremtidig konkurranse om faglig arbeidskraft er en av hovedårsakene til at det vil lønne seg å etablere et større samarbeid. En sammenslåing av de to legevakttjenestene til et større og mer samordnet fagmiljø, vil etter vår vurdering bidra til en samlet heving av legevaktfaglig kompetanse og kapasitet. Samarbeidet vil også kunne åpne for muligheten til å få flere fast ansatte vaktleger. Den nye fastlegeforskriften har gitt legene rett til fritak fra legevakt fra 55 år. 91

98 Konsekvensen av denne bestemmelsen er at mange kommuner nå vil få problemer med å få tak i nok leger, og ikke minst leger med tilstrekkelig og relevant kompetanse. 48 Helse senter NM Vestfold vil samlet sett utgjøre et robust kompetansesenter for kommunene og vil gjøre det lettere å rekruttere fagpersonell og kompetente medarbeidere. Robustheten innebærer å etablere et fagmiljø som tåler svingninger i behov, raskere utskrivninger av pasienter fra sykehus og som kan være fleksibelt i forhold til å dekke endringer i hjelpebehov. Høgskolen i Vestfold anbefales å spille en nøkkelrolle som strategisk samarbeidspart for de samarbeidende kommunene. Tiltak som å videreutvikle attraktive studieretninger innen helse og sosialtjenestene, etablere forsknings- og utviklingsoppdrag som er relevant for helse og omsorgstjenesten, sikre studenter praksisplasser i den kommunale helse og omsorgstjeneste vil være noen virkemidler for å gjøre fylket attraktivt for kompetanseutvikling og sikre kommunene nødvendig rekruttering av fagpersonell. Gjensidig hospiterings- og praksiskonsulentordning (PKO) er et av flere nødvendige virkemidler for å styrke den samlede kompetansen både i kommunenes helse og omsorgtjeneste og i SiV. Per i dag er det stort sett kommunalt helse og omsorgspersonell som hospiterer i sykehus og i liten grad motsatt. At helsepersonell i spesialisthelsetjenesten får god innsikt i arbeidsvilkårene i den kommunale helse og omsorgstjenesten, samtidig som helse og omsorgspersonell i kommunene får tilsvarende innsikt i arbeidsoppgavene på sykehuset, er en nødvendig forutsetning for å oppfylle Samhandlingsreformens krav om kompetanseutvikling. Dette stiller krav til både målrettet styring, systematisk oppfølging og tydelig ledelse. Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt 49 bør trekkes inn i det samme resonnementet, gjøres mer kjent for alle samhandlende faggrupper og utnyttes mer systematisk. Dette vil etter vår vurdering være lettere å få på plass dersom samarbeidet mellom kommunene koordineres fra - og har etablerte fellestjenester i et felles bygg. KS nyhetsmelding: Frem til forskriften trådte i kraft var det gjeldende praksis at leger deltok i legevaktordningen frem til de var 60 år. Det er også en bekymring at det ikke ble fremforhandlet en overgangsordning som kunne ha gitt kommunene tid til å finne en løsning på legebemanningen i sine legevakter. KS mener det er nødvendig med en integrert og forsterket legetjeneste for å oppnå intensjonene med samhandlingsreformen. (Fra KS nettsider ) 6.6 Organisering og økonomi i samarbeidet For å sikre samarbeidet nødvendig attraktivitet i forhold til bemanning, tilgjengelighet og internt/eksternt samvirke vil bygningsmessig standard, tidsmessig utstyr, størrelse på fagmiljø og gode trafikale løsninger spille en avgjørende rolle. Særlig er det viktig med god logistikk og trafikal kommunikasjon mot sykehuset i Tønsberg. Lokaliseringsmessig vil det etter vår vurdering være formålstjenlig å vurdere nybygg som kan etableres på eksisterende byggeklare tomter på eksempelvis Kopstad, Sem eller Barkåker. 48 KS nyhetsmelding fra Lov om spesialisthelsetjenester

99 I kapittel 3.2 har vi via Gule siders veibeskrivelse laget tabeller som viser at avstanden i tid fra kommunesenteret i de ni kommunene til Kopstadkrysset ved E18 er gjennomsnittlig 19,7 minutter. Avstanden i tid fra kommunesentrene til Sem ved E18 er gjennomsnittlig 16,3 minutter og avstanden i tid fra kommunesentrene til Barkåker er gjennomsnittlig 15,8 minutter. I dette siste alternativet vil innbyggerne i Hof og på Tjøme få den lengste reisetiden på henholdsvis 25 og 27 minutter. For innbyggerne som bor nær Hof sentrum er det 3 minutter kortere kjøretid enn til dagens legevakt i Horten. For innbyggerne som bor nær Tjøme sentrum vil det bli en økning på ca 7 minutter. Kartet som følger viser at en lokalisering av et felles bygg nær Barkåker (rød markering), vil ligge geografisk sentrert i forhold til de grønne merkene som indikerer kommunesentrum i de 9 kommunene. Hof Andebu Re Helse senter NM Vestfold, Barkåker Uansett valgt lokalisering av fellesbygg på strekningen Sem Kopstad, er reiseavstandene i tid og rom svært små. I et nasjonalt perspektiv antar vi at kommunene vil møte liten forståelse og stor undring, dersom samarbeidet skulle strande på grunn av lokalisering. Hvilken plassering av felles bygg medregnet legevakt er så det beste for innbyggerne i de 9 kommunene? PwC mener at god logistikk og trafikal kommunikasjon mot sykehuset i Tønsberg, fleksible muligheter for å utvide arealene til flere byggetrinn og gode parkeringsforhold for brukere og ansatte er et viktige hensyn å ta. Et viktig hensyn i lokaliseringsspørmålet er også at det er forholdsvis mange innbyggere i Tønsberg/Nøtterøy området ( av totalt ). PwC anbefaler derfor at det gjøres en grundig analyse av alternative tomter på aksen Kopstad, Barkåker, Sem (nær E-18) og at dette arbeidet starter opp så fort som mulig. 93

100 Avstanden i tid og rom fra respektive kommunesentrum til Wirgenes vei på Barkåker kan settes opp i følgende tabell. Avstand fra kommunesentrum til Avstand i km. Kjøretid i minutter Wirgenes vei Barkåker Horten-Barkåker 17,8 16 Holmestrand-Barkåker 22,8 16 Tønsberg-Barkåker 5,4 6 Hof-Barkåker 36,4 25 Re-Barkåker 13,2 13 Andebu-Barkåker 15,1 14 Stokke-Barkåker 13,7 12 Nøtterøy-Barkåker 10,7 13 Tjøme-Barkåker 24,8 27 Snitt 9k 17,8 15,8 Vi har i analysen laget noen grove estimeringer på hvordan drift og investeringsbehov kan se ut innenfor de ulike scenarioene. Vi vil understreke at dette er grove anslag som frarådes brukt som eneste grunn for å velge mellom de ulike scenarioene. Til det er de økonomiske beregningene for usikre. Det er imidlertid sannsynlig at investeringsbehovet i Scenario 3 Trinn 1 blir lavere enn en utbygging etter Scenario 1. Scenario 2 er å fortsette slik som i dag med mer sporadisk og behovsorientert samarbeid mellom enkeltkommuner og uten noen koordinerende fysisk instans. I Scenario 2 vil det ikke være investeringskostnader for kommunene i nærmeste framtid, men etter vår vurdering vil det likevel bli et langt dyrere alternativ for kommunene i et lengre økonomisk perspektiv. 6.7 Helhetlige pasientstrømmer og prosedyrer Samarbeidskulturen må vies særlig stor oppmerksomhet for å få effekt ut av felles tiltak for pasientbehandling og tilhørende kompetanseoverføring 50. Ved utskriving av pasienter er det mange overganger som skal passeres i skifte fra spesialisthelsetjenesten til helse og omsorgstjenesten i kommunene ulikt eierskap og regelverk, ulik administrativ oppbygning og økonomi, og sterke begrensinger i informasjonsflyt. Representasjon, bredde og beslutningstyngde i de fora som etableres vil være grunnleggende faktorer for å lykkes i samhandlingen. Samkjøring av aktiviteter og felles forståelse mellom koordinatorer både på HF-siden og de som opptrer på vegne av kommunene er nødvendig for at behandlingen i pasientforløpene skal bli mest mulig effektiv og gi størst mulig nytteverdi for pasientene. Samhandlingsutvalgene vil ha tilsvarende utfordringer. Disse må være tydelige på egen rolle, ha effektiv møtestruktur og være selektiv på type oppgaver som dette forumet skal prioritere. Samhandlingsrutinene mellom de ni kommunene og sykehuset har vært preget av muntlighet, variabel kunnskap om rutinenes eksistens/innhold og mangelfull kvalitetssikring særlig utskrivingsforløpet. For å sikre pasienten rettidig og riktig behandling vil det være nødvendig at også pasientinformasjon og dokumentasjon utveksles sikkert og effektivt (jfr. neste kapittel). 50 PwC FoU-rapport I gode og onde dager (2010) 94

101 Kravet til gode og effektive informasjonsrutiner og god dokumentasjon om pasientenes tilstand vil utfordres ytterligere i et system hvor pasienter hyppigere defineres som utskrivingsklare. Dette tiltaket vil være nødvendig å prioritere enten man etablerer et samarbeid eller ikke. Løsningen for å sikre gode, effektive og helhetlige pasientforløp må gjøres uavhengig av hvilken samarbeidsmodell som velges. Valget av Scenario 3 krever at aktørene som inngår i samarbeidet har tydelig beskrevne roller, veldefinerte oppgaver og kan lettfattelig finne sin plass i et helhetlig pasientforløp. Helsesenter NM Vestfold må videre være tillitvekkende både for pasienter, pårørende og fagpersonell som henviser eller tar imot pasienter. Pasientstrømmene må speile kommunenes størrelse og det må være god dialog og forståelse mellom samarbeidspartnerne om pasientstrømmene. Inntil samarbeidet har fått gå seg til, bør samarbeidet mellom aktørene være preget av raushet. 6.8 IKT og pasientopplysninger i samarbeidet I dette samarbeidet må det være et minimumskrav at aktørene er tilknyttet Norsk Helsenett, har felles plattform for EPJ-systemer og at alle fagsystemer som skal nyttes har full kompatibilitet. Elektronisk meldingsutveksling av pasientopplysninger vil være nøkkelen til å behandle pasienter rettidig, av riktig instans og på riktig måte. Per i dag er slik meldingsutveksling ikke godt nok i varetatt internt i HF, heller ikke mellom HF og de samarbeidende kommuner. En etablering av et samarbeid mellom 9 kommuner vil forsterke denne utfordringen av elektronisk meldingsutveksling av pasientopplysninger. 6.9 Forholdet til brukerne og brukermedvirkning Uavhengig av avtaler og forskrifter vil pasientene og deres pårørendes opplevelse av og tillit til tilbudet i Helsesenter NM Vestfold være grunnleggende for i hvilke grad tilbudet blir akseptert. Særlig i en innkjøringsperiode. Kravet om å få komme til sykehus for behandling vil forsterkes dersom samarbeidet ikke har eller makter å trygge brukerne på et kvalitativt og høyverdig nok tjenestetilbud. Kommunene har her en både faglig og pedagogisk utfordring overfor innbyggerne for å lykkes med å etablere nye tilbud, slik som for eksempel flerfaglige ambulante fagteam. I samarbeidet må det legges til rette for brukermedvirkning uten at brukermedvirkning i de respektive kommuner svekkes. Utgangspunktet må være at frivillig og offentlige sektor er uavhengige og likeverdige parter, og at partene anerkjenner frivillighetens egenverdi og samfunnsverdi. Dette vil ikke være til hinder for at det legges opp til systematiske opplæringstiltak for brukerrepresentanter slik at de har god innsikt i sin rolle og oppgaver. Råd for funksjonshemmede, ulike etablerte former for brukerutvalg og pårørendes utvalg vil være naturlige instanser å bygge videre på i samhandlingen mellom Helsesenter NM Vestfold, kommunene og sykehuset. Dersom samarbeidet etter Scenario 3 i fremtiden også går over til Trinn 2 med etablering av flere sengeplasser ved senteret, bør det her etableres et særskilt Brukerkontor for eksempel etter modell fra sykehuset i Kristiansand (SiS). 95

102 6.10 Forholdet til folkehelse og helsefremmede arbeid I forarbeidene til Lov om folkehelsearbeid 51 defineres det kommunale folkehelsearbeidet som et tverrsektorielt ansvar som ikke kan delegeres til helsetjenestene alene. Hensikten er å fremme en samfunnsutvikling som styrker folkehelsen og utjevner sosiale ulikheter. Loven presiserer krav og forventninger til ulike aktører og forvaltningsnivåer. Kommunenes planarbeider blir derfor sentrale ved at folkehelseutfordringer skal kartlegges og danne grunnlag for utvikling av tverrsektorielle planer som er forankret i Plan- og bygningsloven. Innsatsen på bakgrunn av disse planene må rettes mot bakenforliggende og samfunnsmessige faktorer som påvirker folkehelsen. PwC mener at dette er sentralt, særlig fordi det kan ha betydning for valg av alternative løsninger. Dersom Scenario 1 (LMS) velges, er det en viss mulighet for at utviklingen av tjenestetilbudet fortsetter i det tradisjonelle sporet hvor helsetjenestene og nye fagspesialister blir dominerende. Velges Scenario 3 Felles akuttjenester, observasjon, telefonsentral (call center) og ambulante fagteam, vil dette etter vår vurdering gi større spillerom for å tenke mer i «folkehelsebaner». Helsefremmende perspektiver à la Fredericias konsept «Længst mulig i eget liv» hvor det tas høyde for innbyggernes egne oppfatninger om hva de trenger, og ikke hva helsetjenesten mener de trenger. Scenario 3 med ambulante fagteam vil etter vår vurdering bidra til en nødvendig maktforskyvning fra profesjonenes arena til innbyggernes egen arena, der pasienten er på hjemmebane og de profesjonelle på bortebane. Forskningen viser at denne tilnærmingen fører til at de profesjonelle tjenesteyterne utvikler større respekt for pasienten og deres ønsker og behov. Tilnærmingen vil også bidra til å bevege seg fra paternalisme til myndiggjøring/empowerment, et perspektiv som er sentralt i anbefalt helsefremmende arbeid (WHO, Ottawa-chartert 1986). Ut fra dagens og framtidens muligheter innenfor helse og velferdsteknologi vil det også være muligheter for at hjemmebaserte helse- og omsorgstjenester rent kvalitetsmessig kan konkurrere, jamfør omtalen om ambulante røntgenteam. Forutsetningen for å kunne lykkes med Scenario 3 er at kommunene tar ansvar for å utvikle tilstrekkelige, hensiktsmessige og samordnede tilbud, og at de som utøver tjenesten har den nødvendige kompetansen og myndigheten til å bidra innenfor tilstrekkelige økonomiske rammer. 51 Prop. 90 L ( ) 96

103 7 Vedlegg 7.1 Statistikk sykehuset Vestfold 1. tertial 2012 Kommunenes forbruk pr 1. tertial 2012, utarbeidet statistikk fra SiV ( er kun fra sykehuset i Vestfold) Horten Holmestrand Tønsberg Hof Re Andebu Stokke Nøtterøy Tjøme Sum 9k Innbyggere (SSB) Opphold/kontakt Antall Antall Antall Antall Antall Antall Antall Antall Antall Antall Alle opphold med overnatting Alle opphold med overnatting, omfattet av KMF Alle kontakter Alle kontakter omfattet av KMF Opphold/kontakt per 1000 innbygger - Opphold med overnatting, 40,6 37,4 42,1 34,8 39,1 44,2 35,4 40,6 30,8 39,9 - Alle opphold med overnatting, omfattet av KMF 29,8 27,8 31,0 26,6 26,5 31,0 25,2 30,5 21,4 29,2 - Alle kontakter 296,7 260,2 320,8 244,1 285,3 301,2 274,1 300,5 276,3 297,4 - Alle kontakter omfattet av KMF 274,6 249,9 300,6 224,7 262,6 276,4 254,8 282,6 259,1 277,9 DRG-poeng Horten Holmestrand Tønsberg Hof Re Andebu Stokke Nøtterøy Tjøme Sum 9k Alle opphold med overnatting Alle opphold med overnatting, omfattet av KMF Alle kontakter Alle kontakter omfattet av KMF DRG-poeng per 1000 innbygger - Opphold med overnatting, 43,3 42,1 46,2 37,9 44,3 46,8 34,8 45,1 34,6 43,4 - Alle opphold med overnatting, omfattet av KMF 26,3 25,8 29,2 24,3 24,9 28,6 22,7 28,2 19,1 26,8 - Alle kontakter 59,1 56,1 61,8 50,6 58,2 62,0 49,8 59,5 48,9 58,5 - Alle kontakter omfattet av KMF 38,1 36,2 41,7 33,0 35,6 39,9 34,4 39,9 30,6 38,6 Pasienttyngde (DRG-indeks) Horten Holmestrand Tønsberg Hof Re Andebu Stokke Nøtterøy Tjøme Sum 9k Alle opphold med overnatting 1,066 1,127 1,097 1,091 1,134 1,058 0,984 1,111 1,126 1,088 Alle opphold med overnatting, omfattet av KMF 0,880 0,929 0,940 0,916 0,939 0,923 0,898 0,927 0,891 0,919 Alle kontakter 0,199 0,216 0,193 0,207 0,204 0,206 0,182 0,198 0,177 0,197 Alle kontakter omfattet av KMF 0,139 0,145 0,139 0,147 0,136 0,144 0,135 0,141 0,118 0, Ulike organisasjonsformer Vertskommunesamarbeid etter kommunelovens 28 Ot.prop 95 ( ) er lovgrunnlaget for en ny samarbeidsform - vertskommunesamarbeid som er hjemlet i kommuneloven. Modellen er utviklet for samarbeid mellom kommunene på områder av forvaltningsmessig karakter. Vi omtaler dette organisasjonsgrunnlaget som Det nye vertskommunesamarbeidet, for å unngå forveksling med dagens uformelle bruk av begrepet vertskommunesamarbeid. Det nye vertskommune-samarbeidet har to varianter: Administrativt vertskommunesamarbeid Vertskommune med en felles folkevalgt nemnd Det nye vertskommunesamarbeidet har som et overordnet mål å legge til rette for samarbeid om kommunens lovpålagte ansvar på kjerneområder, hvor behovet for å ivareta hensyn som politisk ansvar, kontroll og rettssikkerhet gjør seg gjeldende. Samarbeidsgrunnlaget er avgrenset mot forretnings- og næringsvirksomhet på den ene siden, og samarbeid om administrative støttetjenester på den andre siden. Det er innført en generalbestemmelse i kommuneloven som gir en generell hjemmel for å legge lovpålagte oppgaver som kommunene har ansvar for gjennom særlov til en vertskommune. Det nye vertskommunesamarbeidet er et supplement til gjeldende lovgivning og vil bidra til å gi kommunene mulighet til å samarbeide om oppgaver som er pålagt kommunen gjennom lov. 97

104 Begge variantene av Det nye vertskommunesamarbeidet er utviklet for å sikre de demokratiske og rettsmessige aspektene ved samarbeid på områder som omfatter utøvelse av offentlig myndighet. Det blir spesielt viktig å ta en grundig diskusjon om de demokratiske styringsutfordringene så vel som styringsmulighetene Det nye vertskommunesamarbeidet åpner for. Et vedtak som avgir forvaltningsmyndighet til en vertskommune på et område som f eks helsetjenester, skole eller barnevern, skal være forankret og gjennomdiskutert i kommunestyret slik at de folkevalgte fortsatt har mulighet til å utøve og påvirke sin rolle som ansvarlig instans og ombud overfor innbyggerne på disse områdene. Som ved alt interkommunalt samarbeid, innebærer også denne modellen overføring av ressurser og kompetanse fra egen organisasjon. En delegasjon av myndighet på kjerneområder innebærer også at kommunestyrets mulighet til å utøve helhetlig styring svekkes. Rutiner for rapportering og styring tilbake til deltakerkommunen, er derfor svært viktig, uavhengig av om en velger den administrative modellen eller modellen med felles politisk nemnd. I samarbeidsavtalen mellom partene må det fremgå hvilke saker som er av prinsipiell betydning. Kommunalt samarbeid etter kommunelovens 27 Kommunalt samarbeid etter kommunelovens 27 utgjør en stor del av de interkommunale samarbeidsordningene som eksisterer i dag. Samarbeidsformen er utformet med tanke på driftsmessig og administrativt samarbeid mellom kommuner, som for eksempel bygging og drift av anlegg som strøm- eller vannforsyning, kloakk og for renovasjon. Men også for eksempel på helse- og skolesektoren eksisterer det interkommunale samarbeidsordninger organiserte som 27. Det som kjennetegner interkommunalt samarbeid innenfor kommunelovens 27 er at offentlig myndighetsutøvelse ikke kan omfattes av samarbeidet. Det er den enkelte kommune som vil stå ansvarlig for kommunal tjenesteproduksjon som er definert i særlovgivningen. Samarbeidstiltak opprettet etter 27 kan være egne rettssubjekter, men mange er det ikke. Hvorvidt samarbeidet er å regne som et eget rettssubjekt avhenger av en konkret vurdering av den enkelte type virksomhet, som f eks formuesmassen, graden av selvstendighet styret har til f eks å ta opp lån, budsjettmyndighet, vedtak i personalsaker. Kun kommuner og fylkeskommuner kan samarbeide innenfor 27, og det skal opprettes et eget styre. Kommunestyret kan gi styret myndighet til å treffe avgjørelser som angår virksomhetens drift og organisering. Utover dette, kan ikke styret tillegges myndighet. Kommuneloven stiller klare minstekrav til vedtekter. Det er kommune- eller fylkestingsstyret som selv treffer vedtak om deltakelse, og denne kompetansen kan ikke delegeres andre. Oppsigelsesfristen for samarbeidet er satt til maksimalt 1 år. Interkommunalt samarbeid hvor ansvar og myndighet overføres fra kommunestyrene til et interkommunalt styre ivaretar ikke i like stor grad grunnleggende demokratiske hensyn som tiltak som drives av den enkelte kommune. Avstanden fra velgerne til utøverne av det interkommunale samarbeidet er lengre og mer indirekte. Beslutninger treffes ikke av de organer som står direkte ansvarlig overfor velgerne. På den annen side kan styret for samarbeid utformes slik at kravet til representativitet og kjønnsbalanse mv møtes. De demokratiske svakhetene kan dempes ved at kommunestyrene har en aktiv oppfølging av egne representanter i styret. Medlemmene i samarbeidet kan for eksempel instrueres fra kommunestyrene når viktige vedtak skal fattes. I praksis kan dette være vanskelig fordi den enkelte kommunestyrerepresentant kan mangle informasjon og kunnskap om området det samarbeides om. I tillegg vil beslutnings prosessene bli omstendelige når eierorganet består av mange kommuner. 98

105 Aksjeselskap (AS) Et aksjeselskap er et eget rettsubjekt og kan ha en eller flere deltakere. Lovgivningen setter ingen grenser for hvem som kan være aksjeeier i et aksjeselskap. Selskapsformen kan derfor være tjenelig dersom man ønsker å ha ulike grupper av eiere eller legge til rette for at flere, både fysiske og juridiske personer, kan være eiere. Selskapsformen innebærer altså fleksibilitet på eiersiden. Aksjeselskap er en selskapsform som er lovregulert i forhold til at selskapet driver sin virksomhet i et marked. Innretningen av selskapsformen (se Lov om aksjeselskap) bygger på den risiko som slik konkurranseeksponert virksomhet innebærer. Vurdert i forhold til de oppgavene som for eksempel et felles lokalmedisinsk senter er satt til å ivareta, vil AS være lite egnet å organisere innenfor aksjeselskapsformen etter vår mening. Bestemmelsene om aksjeselskap er regulert i aksjeloven av 13. juni 1977 nr. 44. Aksjeselskap er eget rettsubjekt. Det viktigste særtrekket ved aksjeselskapsformen er at aksjeeierne ikke er ansvarlige for selskapets forpliktelser ut over innskutt kapital. Aksjekapitalen i et aksjeselskap må pr. d.d. være på minimum kr ,-. Et aksjeselskap som ikke er i stand til å oppfylle sine forpliktelser, kan tas under konkursbehandling. Et motstykke til ansvarsbegrensningen er at selskapets eiere ikke rår fritt over selskapets inntekter og formue. Interkommunale selskap (IKS) I et interkommunalt selskap kan kun kommuner og fylkeskommuner være deltakere. Lovpålagte oppgaver som for eksempel brann- og redning, revisjon, samt tjenester der det kan være regningssvarende og strategisk å løse oppgavene felles er eksempler på virksomhet som egner seg for denne selskapsformen. Tilsvarende gjelder regionale utviklingsoppgaver, prosjekter og anlegg. Myndighets- og forvaltningsoppgaver vil kreve overføring av myndighet dersom oppgavene legges til et interkommunalt selskap, og det kan være begrensninger i særlovgivning som gjør at kommunestyret ikke kan delegere slik myndighet. Slike vurderinger må gjøres i forhold til at selskapet er eget rettssubjekt. Lov om offentlige anskaffelser oppstiller regler for selskapsdannelsen med henhold til konkurransereglene. Samarbeid mellom flere kommuner og/eller fylkeskommuner kan organiseres som interkommunalt selskap etter lov av 29. januar 1999 nr. 6. Loven hjemler at interkommunale selskap er egne rettssubjekt, som både rettslig og økonomisk er skilt fra deltakerkommunene. Selskapet har følgelig sin egen formue og sine egne inntekter, og svarer selv for sine forpliktelser. Det er selskapet selv som inngår og er part i avtaler og har partsstilling i rettssaker og overfor forvaltningsmyndighetene. Et moment som er viktig å merke seg er at rådmennene ikke kan sitte i styret for et IKS. 99

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD Mai 2012 KARTLEGGING AV BEHOV OG MULIGHETER Rapporten beskriver et utredningsprosjekt mellom kommunene Sandefjord, Andebu og Stokke i samarbeid med Sykehuset i Vestfold. Prosjektgruppen belyser grunnlaget for å etablere felles lokalmedisinsk senter og modell for samarbeid og drift.

139 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG...2 Oppsummert erfaring fra pilot med avklaringssenger...3 For videre planlegging SAMHANDLINGSREFORMEN Bakgrunn for reformen Hovedgrep BAKGRUNN FOR PROSJEKTET Mandat og mål Effektmål ORGANISERING OG FORANKRING Styringsgruppe Prosjektgruppe LOKALMEDISINSK SENTER Lokalisering Samhandling Definisjon av samhandling: Økt krav til samhandling Pasientforløp Oppsummert funn fra kartleggingen FAKTA OM KOMMUNENE Beliggenhet Avstand til tjenester Nøkkeltall og status Befolkningsutvikling Omsorgskjeden, tjenestetrapp Kommunale øyeblikkelig hjelp senger Øyeblikkelig hjelp døgn i forhold til LMS Sandefjord Kommunale nivå for øyeblikkelig hjelp: PROSJEKT RESULTAT Utprøving av avklaringssenger tiltak etter sykehus Pasientforløpet: Inklusjonskriterier og Eksklusjonskriterier Pasientflyt Kompetanse Dokumentasjon Elektronisk meldingsutveksling Medisinteknisk utstyr Oppsummert funn fra avklaringssengene REFERANSER VEDLEGG...29 Prosedyrer og rutiner - Samarbeidsavtale - Resultat kartlegging 1

140 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD SAMMENDRAG Denne rapporten er et resultat av et utredningsprosjekt med kommunene Sandefjord, Andebu og Stokke i samarbeid med Sykehuset i Vestfold HF. Prosjektet har sett på muligheten for et samarbeid om etablering av lokalmedisinsk senter (LMS) på sykehustomta i Sandefjord. Utredningsarbeidet er et ledd i kommunenes forberedelse til nye lovpålagte oppgaver i forbindelse med iverksettelse av samhandlingsreformen. Kommunene skal som før sørge for differensierte tiltak av god kvalitet i omsorgstrappa, med vekt på å holde tjenestenivå på lavest effektive omsorgsnivå (LEON) eller beste effektive omsorgsnivå (BEON). Nye oppgaver som er ressurs- eller kompetansekrevende kan være hensiktsmessig å løse interkommunalt. Formålet med etablering av lokalmedisinske tjenester er å sikre overgangen fra spesialisthelsetjenesten til primærhelsetjenesten, eller omvendt, ved å gi innbyggerne et faglig godt tilbud om behandling, pleie og rehabilitering av god kvalitet som de har behov for, men som ikke trenger gis på sykehus. Mest aktuelle målgrupper er multisyke eldre og kronikere som i forbindelse med akutt sykdom eller forverring av kronisk sykdom får betydelig redusert funksjonsnivå. Prosjektet har kartlagt pasientgruppen over 60 år og gruppens behov for helsetjenester, koordinering og sammenhengende pasientforløp på tvers av helsenivå. Prosjektet beskriver en interkommunal samarbeidsmodell, avklaringssenger, et forsterket korttidstiltak på et nivå mellom kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjenesten. Målgruppen er primært utskrivningsklare pasienter med behandlingsbehov, men også innleggelser fra fastleger istedenfor sykehus. Prosjektet beskriver ressurs og kompetansebehov. Videre beskrives pasientflyt, prosedyrer og rutiner som sikrer pasienten en trygg overføring mellom ulike kommuner og helsenivå. Ved prosjektperiodens slutt er noe fortsatt uavklart. Sentrale dokumenter som gir føringer for utvikling av tjenestetilbud og samarbeidsforhold har kommet underveis og noe sent i utredningsarbeidet. Det har ikke vært mulig å beskrive et fremtidig lokalmedisinsk fullt ut. Politisk avklaring i forhold til sykehusbygget mangler. Bygningsmessige strukturer er foreløpig ukjent. Som en konsekvens har prosjektet ikke kunnet utarbeide forslag til konkret modell og drift av et fremtidig lokalmedisinsk senter. 2

141 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD Prosjektet har gjennomført kartlegging av pasientgrupper, utarbeidet og testet ut prosedyrer og rutiner for interkommunal samhandling og samhandling med helseforetak gjennom beskrivelse av pasientforløp. Erfaring med utprøving av avklaringssengene på Nygård forventes å ha overføringsverdi i forhold til planlegging av fremtidig lokalmedisinsk senter. Arbeidet med prosjektet har vært nyttig for deltakerkommunene, som har ervervet økt kompetanse og god kjennskap til samhandlingsreformen. OPPSUMMERT ERFARING FRA PILOT MED AVKLARINGSSENGER GJENNOMFØRT I PERIODEN Kortere pasientforløp og økt sirkulasjon på korttidsplasser i institusjon. Av 28 pasienter har gjennomsnittlig liggetid i avklaringsopphold vært 5,1 døgn. Gjennomsnittlig døgnopphold på de 5 sengene totalt for alle 28 pasienter var 15,6 døgn (avklaringsopphold og påfølgende korttidsopphold). Erfaring tilsier at dette er raskere forløp enn ved ordinære korttidsplasser, uten å kunne tallfeste dette nærmere. Metodikk; strukturert plan (sjekklister) for arbeidsprosesser, klare mål og tverrfaglig innsats gir tjenester av god kvalitet på kortere tid. Metoden er overførbar til ordinære korttids - og rehabiliteringsplasser. Behov for økt legeressurs 2 timer daglig hverdager, tilsvarer 2 timer/seng/uke for avklaringssengene. Dette skyldes kortere tid på inn- og utskriving, behandling, prøverekvirering, kommunikasjon med fastlege og andre. Avdekket behov for raskere blodprøveprøvesvar. Dette er løst gjennom hyppigere prøvetaking og tilgang til fortløpende elektronisk prøveanalyse. Behov for styrket sykepleierressurs, spesielt kveld og helg. Oppgavene spres på større deler av døgnet. Behov for økt fysioterapiressurs utover det som er vanlig i sykehjem. Tydelige samarbeidsrutiner mellom ulike faggrupper er viktig. Foruten å jobbe aktivt med pasienter og veilede annet personell, foretas hjemmebesøk for vurdering av behov for hjelpemidler i samarbeid med ergoterapeut. Piloten har avdekket en flaskehals i forhold til fysioterapiressurs til hinder for effektive forløp. Kortere opphold medfører at det ikke er tid til å ta tak i alle problemstillinger under oppholdet. En del av oppfølgingsansvaret overføres til fastlege via elektronisk epikrise. Inntakskriteriene har vært tydelige, men skulle disse følges strengt ville utnyttelsesgraden av sengene vært dårlig med mange ledige sengedøgn. For å utnytte sengene bedre har inntakskriteriene blitt utvidet til å omfatte utskrivningsklare pasienter med behov for korttidsopphold. Erfaringen tilsier at mindre populasjon betinger samdrift og mer fleksibel bruk av plassene for å få høyere utnyttelsesgrad. Balansen mellom høy utnyttelsesgrad og blokkering av plasser er krevende. Alternativt kan populasjonen utvides og ha mer avgrensede inntakskriter. 3

142 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD Sandefjord kommune benytter elektronisk meldingsutveksling av pasientopplysninger etter nasjonal standard internt mellom ulike helsetjenester. Det har vært en fordel for legen tilknyttet avklaringssengene å sende e-melding til pasientenes fastlege underveis og ved utreise, for å sikre rask oppdatering og kontinuitet i medisinskfaglig behandling. Dette er foreløpig ikke mulig interkommunalt eller mellom helseforetak og kommuner. Stokke hadde ingen aktuelle pasienter i pilotperioden. Skriftlige samhandlingsrutiner er utarbeidet, men ikke uttestet. Erfaringer fra piloten er overførbare til Stokke og Andebu. Fastlegers mulighet til innleggelse i avklaringsseng, som alternativ til sykehus, ble utprøvd de siste 3 ukene av pilotperioden. Målgruppen var for pasienter godt kjent av fastlege med behov for forsterket oppfølging. Begrenset liggetid inntil 3 døgn. Det var kun to henvendelser, hvorav den ene fikk opphold og fulgte forventet forløp. Tiltaket vil kunne redusere antall innleggelser i sykehus og anbefales videreført for å få mer erfaringsgrunnlag før ordningen evalueres. Metoden krever noe mer medisinteknisk utstyr enn det som er vanlig for korttidsplasser i sykehjem. Utskrivningsklare pasienter overføres noe tidligere til kommunen enn før iverksetting av samhandlingsreformen. I pilotperioden er det registrert pasientdata, indikatorer, som er nedtegnet i eget skjema. Dette gir nyttig informasjon som bør videreføres og brukes som styringsdata i forhold til videre tjenesteutvikling. Dobbeltrom har vært en begrensende faktor i forhold til inntak med «feil kjønn». Dobbeltrom svekker fleksibel bruk av sengene. Flertallet av de 28 pasientene i avklaringssengene var multisyke med 1-4 diagnoser. De fleste pasientene (20 av 27) ble overført fra medisinsk avdeling. En fjerdedel reiste rett hjem etter 5 døgn, men litt mer enn halvparten reiste hjem etter korttidssopphold i forlengelse av avklaringsoppholdet. Det er utviklet nære samarbeidsrelasjoner mellom partene som kan utvikles videre. Prosjektet anbefaler at Andebu og Stokke får mulighet til å kjøpe avklaringssenger ved Nygård frem til 2016 dersom kommunenes egen tiltakskjede ikke kan gi forsvarlig tilbud på grunn av mangel på kompetanse eller medisinteknisk utstyr. Samarbeidet må i tilfelle formaliseres i en forenklet samarbeidsavtale. 4

143 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD FOR VIDERE PLANLEGGING Avklaringssengene anbefales videreført. Andebu og Stokke bør avklare hvilken samarbeidsallianse rundt lokalmedisinsk senter som er ønskelig for kommunene og fra hvilket tidspunkt. Det bør startes opp en utprøving av observasjonsseng på legevakt og søke statlige tilskuddsmidler til dette innen 1. juli Det er behov for en snarlig avklaring av plan for sykehusbygget i forhold til ombygging eller nybygg. Dette anses som avgjørende for å kunne planlegge videre i forhold til disponibelt areal, dimensjonering av ulik type senger, tjenester og kostnader. 5

144 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD 1.0 SAMHANDLINGSREFORMEN Stortingsmelding 47 ( ), samhandlingsreformen, ble vedtatt av Stortinget i april Samhandlingsreformen, er en retningsreform hvor kommunene gradvis tillegges flere og nye oppgaver. Reformen ble iverksatt og innebærer økt satsing på forebyggende tjenester, folkehelsearbeid og en gradvis overføring av oppgaver fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten. 1.1 BAKGRUNN FOR REFORMEN Mangel på helhet og koordinering i tjenestetilbudet Betydelig økning i antall eldre Økende antall yngre med behov for omsorgstjenester Folkehelseutfordringer med flere livsstilsykdommer For lite innsats på forebygging av sykdom Kjernen i samhandlingsreformen dreier seg om å søke svar på disse utfordringene. Siktemålet er å gi pasienter god og effektiv behandling der pasienten bor, på laveste effektive omsorgsnivå og i tråd med føringer gitt i samhandlingsreformen. 1.2 HOVEDGREP Planen skisserer fem hovedgrep for å møte utfordringene: 1. Klarere pasientrolle 2. Ny fremtidig kommunerolle 3. Økonomiske intensiver 4. Spesialisthelsetjenesten blir mer spesialisert 5. Tydeligere prioriteringer Reformen understøttes av ny Nasjonal helse - og omsorgsplan ( ) og to lover gjeldende fra ; ny Folkehelselov (Prop.90L) og Lov om kommunale helse - og omsorgstjenester (Prop.91L). Alle utfordringene krever helhetlige tiltak. Pasientrollen styrkes gjennom økt brukermedvirkning og gode helhetlige pasientforløp. Ny kommunerolle innebærer større vekt på forebygging og tidlig innsats for å forebygge eller hindre utvikling av sykdom. Gjennomføringsevnen styrkes ved etablering av økonomiske virkemidler. Spesialisthelsetjenesten skal bli enda mer spesialisert og det er innført plikt til å inngå samarbeidsavtaler med kommunehelsetjenesten med spesifisert krav til innhold. Andre tiltak som understøtter gjennomføring av reformen er utvikling av samhandlingskompetanse og elektronisk kommunikasjon på alle nivå. De viktigste økonomiske insentiver er: 6

145 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD Kommunal medfinansiering Økonomisk ansvar for utskrivningsklare pasienter Krav om etablering av kommunal øyeblikkelig hjelp døgntilbud 2.0 BAKGRUNN FOR PROSJEKTET Sykehuset i Vestfold besluttet å nedlegge all klinisk aktivitet ved lokalsykehuset i Sandefjord i Sandefjord kommune kjøpte eiendommen på 17 mål inklusiv alle bygninger og tomten ble regulert til helseformål. I Bystyrets møte / sak 49/09 ble det fattet vedtak om utarbeides en plan for å etablere et lokalmedisinsk senter på sykehustomta. I bystyresaken beskrives en helhetlig utvikling av sykehuseiendommen, der kjernen er et lokalmedisinsk senter med 14 forsterkede sengeplasser, støttet av en 24-timers legebemannet legevakt med 5 observasjonssenger. I tillegg er det beskrevet planer om en rehabiliteringsavdeling med treningsarealer og heldøgnsplasser i samme bygget. Våren 2010 ble det tatt politisk initiativ til å diskutere et mulig interkommunalt samarbeid med kommunene Andebu, Stokke og Sandefjord om etablering av et lokalmedisinsk senter. Prosessen resulterte i et politisk vedtak i alle de tre kommunene om å utrede mulig modell og drift av et lokalmedisinsk senter i Sandefjord. Initiativet har sammenheng med stor forventet vekst i den eldre befolkning som medfører flere med kroniske og sammensatte sykdomstilstander. En annen årsak er nye oppgaver og krav som samhandlingsreformen medfører. Stortingsmeldingen foreslår etablering av lokalmedisinske senter i kommunene som et av mange lokale tiltak. Det ble søkt økonomisk støtte til prosjektet og Helsedirektoratet innvilget søknad om tilskudd til utredningsarbeidet med kr 1,1 mill for 2011, med mulighet for fullfinansiering ved søknad for MANDAT OG MÅL Styringsgruppen har på vegne av politikere gitt prosjektgruppa mandat til å utrede om det er grunnlag for å etablere et felles lokalmedisinsk senter for kommunene Sandefjord, Andebu og Stokke på sykehustomten i Sandefjord. Prosjektet har tre målsettinger: 1. Kartlegge pasientgruppen over 60 år og deres behov for samordnende og integrerte tjenester 2. Utarbeide forslag til hvordan kommunene Andebu, Stokke og Sandefjord kan samarbeide og samhandle med Vestfold sentralsykehus om pasientene ved etablering av et lokalmedisinsk senter 3. Utarbeide forslag til modell for drift og finansiering av et lokalmedisinsk senter 2.2 EFFEKTMÅL Brukerne får et kvalitativt godt behandlingstilbud lokalt, basert på prinsippet om beste effektive omsorgsnivå. 7

146 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD Tidlig intervensjon av uavklarte pasienter. Bidra til kompetanseoverføring mellom spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjeneste. Redusere press mot spesialisthelsetjenesten. Redusere antall innleggelser og reinnleggelser på sykehus. Tidlig utskrivning fra sykehus. Redusere press på korttid - og langtidsplasser i sykehjem. 3.0 ORGANISERING OG FORANKRING Prosjektet eies av kommunene Andebu, Stokke og Sandefjord ved ordfører, og er et samarbeidsprosjekt med Sykehuset i Vestfold HF forankret hos direktøren. Det er tverrpolitisk enighet og interesse for utredning og etablering av lokalmedisinsk senter i alle tre kommunene. Saken ble politisk behandlet og enstemmig vedtatt i Formannskapet i samarbeidskommunene juni Sandefjord er vertskommune og har arbeidsgiveransvar for prosjektleder. Prosjektleder rapporterer til styreleder. Prosjektet er organisert med styringsgruppe og prosjektgruppe som er tverrfaglig og tverretatlig sammensatt og hvor alle berørte aktører og samarbeidspartnere er representert. For å få innspill fra ulike faggrupper, brukere og andre interessenter er det arrangert workshop og ulike møter underveis. 3.1 STYRINGSGRUPPE NAVN: TITTEL: KOMMUNE: Lise Tanum Aulie, styreleder Helse - og sosialsjef Sandefjord Nina Klevan Virksomhetsleder Andebu Vidar Andersen Kommunalsjef Stokke Irene Jørgensen Samhandlingssjef Sykehuset i Vestfold Inger Anne Speilberg Ass. rådmann Sandefjord Ole Henrik Augestad Kommuneoverlege Sandefjord Tore Arne Martinsen Kommuneoverlege Stokke, Andebu og Nøtterøy Liv Krossøy Fagforbundet Sandefjord 3.2 PROSJEKTGRUPPE NAVN: STILLING: KOMMUNE: Kirsti Nyerrød Prosjektleder/sekretær Sandefjord 8

147 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD Thor Henry Thorød Virksomhetsleder Andebu Anny-Elisabeth Hanedalen Seksjonsleder institusjon og bofellesskap Sandefjord Linda Mølgaard Gustavsen Leder legevaktstjenesten Sandefjord Hans Kvalsvik/Kåre Løvstakken Medisinfaglig leder,legevakt Sandefjord Marit Dale Petersen Fagutvikler, saksbehandler Stokke Siv Bohne Krogseth Seksjonsoverlege Sykehuset i Vestfold 4.0 LOKALMEDISINSK SENTER Det er vanskelig å finne en entydig definisjon av lokalmedisinsk senter. Helse og omsorgsplan beskriver lokalmedisinske senter som: et kommunalt helsetilbud der en eller flere kommuner samarbeider med spesialisthelsetjenesten, som skal inneholde tilbud til pasienter før, istedenfor og etter sykehusopphold. Lokalmedisinsk senter skal ha en tverrfaglig tilnærming og ha fokus på forebygging, tidlig intervensjon, rehabilitering, observasjon og medisinsk behandling. Lokalmedisinsk senter skal tilby helhetlig og integrerte tjenester i et sammenhengende pasientforløp fra hjem til hjem. Fagteamene er tverrfaglig sammensatt, både sykepleierkompetansen og legedekningen er høyere enn det som er vanlig i ordinære korttidsplasser i sykehjem. Kompetansen er på nivå mellom spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjeneste, såkalt halvannenlinjetjeneste også kalt intermediærhelsetjeneste. Skammelnivå er også et mye brukt uttrykk, som et halvtrinn mellom helsenivåene, illustrert ved figur under. Intermediærenheter skal være et vekslingsfelt hvor partene løper ved siden av hverandre for trygg overlapping av nødvendig informasjon, før nestemann overtar stafettpinnen. Vekslings- og samhandlingsfeltet har blitt styrket med ny lovregulering og gjensidig forpliktende samarbeidsavtaler. Fig. 1 Kilde: Anders Grimsmo 9

148 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD Hvordan lokalmedisinske senter skal organiseres er det kommunene selv som bestemmer, eventuelt i samarbeid med nærliggende kommuner. Andebu med 5448 og Stokke kommune med innbyggere er hver for seg for små til å være robuste kommuner som kan takle fremtidige helseutfordringer alene. I allianse med Sandefjord vil befolkningsgrunnlaget øke til drøye innbyggere, noe som øker muligheten for å få til et likeverdig, robust lokalt helsetilbud av god kvalitet i samarbeid med Sykehuset i Vestfold. Interkommunalt samarbeid vil kunne bidra til å sikre helhetlig tjenestetilbud, mer kostnadseffektiv drift og gi større fleksibilitet i forhold til plasser, bemanning og kompetanse. Et større fagmiljø vil i seg selv virke positivt i forhold til rekruttering. Fordelen med samlokalisering av flere tjenester vil kunne gi synergieffekt med mulighet for felles støttetjenester som røntgen og laboratorium og deling av spesialkompetanse som legeressurs eller sykepleier på natt. Kommunenes ansvar for medfinansiering av innleggelser i somatisk sykehus, ansvar for utskrivningsklare pasienter og krav til kommunalt døgntilbud for øyeblikkelig hjelp fra 2016 aktualiserer kommunenes planer om styrking av tiltak i omsorgskjeden. Prosjektet er tydelig på at lokalmedisinsk senter skal være et nytt supplerende tiltak mellom første -og andrelinjetjeneste og ikke være erstatning for underkapasitet på for eksempel korttidsplasser. For å imøtekomme fremtidens volumøkning i målgruppa og ikke å senke terskelen for inntak i døgnopphold er det enighet om at det bør jobbes med kompetanseheving, vurderingskompetanse og veiledende verktøy som strukturerte sjekklister både i hjemmetjenesten og i institusjon. Kommunene i dette prosjektet satser forebyggende ved å styrke kompetanse og samhandling i basistjenestene. Etablering av mer ressurskrevende tiltak som observasjonsplasser og døgnplasser for øyeblikkelig hjelp søkes løst gjennom interkommunalt samarbeid. For å finne frem til utforming og innhold av lokalmedisinsk senter i Sandefjord, er det innhentet erfaring fra andre steder i landet. Medlemmer av prosjektgruppen har vært på studiebesøk ved Drammen geriatriske senter og Nordbyhagen spesialiserte korttidsenhet i Lørenskog. Erfaring fra Inn Trøndelag, Søbstad og Moss-region har vært innhentet ved telefonkontakt med sentrale personer. Prosjektleder har også orientert seg om tema via internett og har deltatt i prosjektnettverk med prosjektledere som jobber med tilsvarende utfordringer i hele østlandsregionen. 4.1 LOKALISERING Det har ikke vært noen diskusjon om lokalisering i dette prosjektet, da et av utgangspunktene for mandatet var knyttet til mulig benyttelse av bygget som tidligere rommet Sandefjord sykehus. Lokalmedisinske tjenester kan likevel etableres uten å knyttes til noe bestemt bygg. Det er ikke endelig politisk avklart om sykehusbygget skal ombygges eller rives for å bygge nye og mer tidsriktige lokaler. På sykehusområdet ble det åpnet et privat nytt helsebygg i november

149 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD Sandefjord Helsepark tilbyr tjenester fra privatpraktiserende fastleger, legespesialister, spesialsykepleiere, ulike terapeuter, treningssenter og apotek. Eneste drift i sykehusbygget i dag er Sandefjord legevakt med vaktsentral, et fastlegekontor og desentralisert laboratorium tilknyttet Sykehuset i Vestfold. Legevaktslege på dagtid ble ansatt i oktober 2011 og sikrer døgnbemannet legevakt 24/7/365. Ambulansestasjon holder til i sidebygget. Mye ligger godt til rette for videreutvikling av eiendommen. 4.2 SAMHANDLING DEFINISJON AV SAMHANDLING: Samhandling er utrykk for helse og omsorgstjenestenes evne til oppgavefordeling seg i mellom for å nå et felles, omforent mål, samt evne til å gjennomføre oppgavene på en koordinert og rasjonell måte. ( St. melding nr. 47) Fig 2 Kilde: Anders Grimsmo Anders Grimsmo har illustrert samhandlingsarenaen rundt pasientens forløp i bevegelse mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Det er som kjent i overgangene mellom nivåene det forekommer brudd i forløpet. Det er mange årsaker til brudd i denne kjeden. Noen eksempler; mangel og kjennskap til hverandres oppgaver og arbeidsmåte, pasientjournal-system som ikke snakker sammen, ulikt lovverk, mangel på tilgang til dokumentasjon, mangel på systemer som sikrer trygg overføring av nødvendig pasientdata som skal sikre kontinuitet i behandlingen. Et av målene i samhandlingsreformen er å etablere mer helhetlig integrerte tjenester. En mer helhetlig og integrert modell innebærer at ulike og selvstendige enheter som fastlege, sykehus og 11

150 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD kommunehelsetjeneste samordner sine tjenester overfor pasienten på en oversiktlig og systematisk måte som tar hensyn til at pasienten har flere samtidige lidelser. Hensikten er at pasienten opplever en helhet og sammenheng i behandlingskjeden uavhengig av nivå. 4.3 ØKT KRAV TIL SAMHANDLING Etter sykehusreformen i 2001 har veksten i den økonomiske rammen til spesialisthelsetjenesten vært betydelig, mens kommunene har hatt en mer beskjeden vekst. Dette til tross for at det er i kommunene antall brukere har økt mest. Resultatstyrte sykehus har presset liggetiden for pasientene nedover og kommunene har tatt imot utskrivningsklare pasienter tidligere i forløpet. Pasientene har vært stadig sykere og mer komplekse i sitt sykdomsbilde. Dette har skjedd gradvis uten at partene har avtalt en slik oppgavefordeling. Krav til partene formaliseres nå gjennom lovpålagte samarbeidsavtaler som gjør at partene må samarbeide og enes om bla oppgavefordeling, retningslinjer for inn- og utskrivning og kompetanseoverføring. Alt med lokale forhold som utgangspunkt. Systematikk i samhandlingen er særlig viktig for sårbare grupper som multisyke eldre, kronikere, alvorlig kreftsyke, rusmisbrukere, psykisk syke og demente (NOU 2005:3). Avtalene er med på å sikre pasientene trygge helsetjenester av god kvalitet uavhengig av hvilket nivå tjenestene mottas på. Overføring av oppgaver fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten krever mer spesialisert kompetanse i kommunene. Sykere pasienter har ofte behov for korttidsplass i institusjon for å styrke et svekket funksjonsnivå eller sluttføre påbegynt behandling. Kommunene har hatt problemer med å holde tritt med utviklingen i forhold til kompetanseheving og økt behov for institusjonsplasser. Prognoser for befolkningsutviklingen tilsier en dobling av aldersgruppen 80 år og over fra år 2020 og frem mot år 2050, noe som forsterker behovet for samhandlingstiltak. 4.4 PASIENTFORLØP Samhandlingsreformen formulerer seg slik om pasientflyt(effekt) mellom tjenestenivåene: Forløp er en kronologisk kjede av hendelser som utgjør pasientens møte med ulike deler av helseog omsorgstjenestene. Gode forløp kjennetegnes ved at disse hendelsene er satt sammen på en rasjonell og koordinert måte for å møte pasientens ulike behov. (Stortingsmld. 47 ( ). Eller sagt på en annen måte: prosesser som tar utgangspunkt i den enkelte person sitt helhetlige behov, og hvor tjenestene gis i en planlagt og uavbrutt kjede. Når tjenesteapparatet henger sammen opplever pasientene at det er flyt mellom tjenestene. Tiltak på halvannenlinjetjeneste-nivå er et middel for å oppnå et mål om bedre flyt mellom tjenestenivå for pasientene. Pasientene får den samme behandlingen, men på et annet nivå som bidrar til at pasienten er bedre rustet til å reise hjem etter oppholdet. 12

151 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD Hovedstrøm ved innleggelse nasjonalt: Fig 3 Kilde: Anders Grimsmo Prosjektet har vært opptatt av hvilke forhold som påvirker fasen før en eventuell sykehusinnleggelse, og utfordringene i forhold til opptrening og omsorgsbehov etter behandling. Pasientgruppen som i hovedsak har vært i fokus, er eldre med økende hjelpebehov. Både hjemmeboende med funksjonssvikt og ferdigbehandlet sykehuspasienter som ikke er i stand til å reise direkte hjem etter opphold, vil kunne ha behov for døgnopphold i lokalmedisinske senter. Ifølge statistikk fra SiV (2010) utgjør henvisninger fra fastlegene i Sandefjord, Stokke og Andebu 25,5 % av innleggelser og konsultasjoner til sykehuset. Innbyggerne i de tre kommunene utgjør 25,7 % av Vestfolds befolkning. Fastlegen har en helt sentral funksjon i helsevesenet både som portvakt og portåpner mot spesialisthelsetjenesten. Legene har en viktig rolle med å sikre et godt samarbeid internt i primærhelsetjenesten og mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Fastlegenes kompetanse, erfaringer, kapasitet og holdninger er ofte avgjørende for det videre pasientforløp. Hvilke alternative handlingsmuligheter fastlegen har i kommunen vil også påvirke pasientforløpet. Grad av hast sammen med kapasitet og praksis ved sykehus og poliklinikker påvirker også pasientforløpene. Med ansvar for medfinansiering av somatiske pasienter og økonomisk ansvar for utskrivningsklare pasienter fra januar 2012, er det viktig for kommuner å følge med på pasientstrømmen både inn og ut av sykehus og minimere dette omfanget. Hvis allmennlegene velger å legge inn bare en prosent flere av pasientene enn de gjør i dag, vil antall innleggelser i sykehus øke med ca. 30 %, til over 1,1 million på nasjonalt nivå. Samtidig må ikke nye lokalmedisinske tilbud hindre nødvendig 13

152 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD innleggelse i sykehus når helsetilstanden krever dette. Det er lege som skal vurdere aktuelt behandlingstilbud og nivå ut ifra medisinfaglige kriterier og forsvarlighet. Oppbygging av et lokalt helsetilbud som alternativ til sykehus bør derfor utvikles i nært samarbeid med fastlegene. Allmenlegene må ha god kjennskap til kommunale tiltak og være trygge på forsvarlighet i tjenestene, ellers vil de ikke bli benyttet. Dette er et suksesskriterium for å lykkes med å snu pasientstrømmen fra sykehus til kommunale tiltak. Det samme gjelder også innbyggerne, dersom kommunen lykkes med å gi kjennskap og trygghet til de nye tjenestene vil tilbudet bli brukt. For å få større kjennskap til pasientstrøm og hvilke helsetilstander det søkes hjelp for lokalt, har prosjektet foretatt et kartleggingsarbeid av pasienter over 60 år. Pasientgrupper som ble kartlagt; korttidspasienter i sykehjem etter sykehus, innlagte i sykehus og konsultasjon ved legevakt. I tillegg er fastlegene forespurt i forhold til aktuelle pasientgrupper. Data fra pasienter innlagte i sykehus og som oppsøkte legevakt var så få at det er vanskelig å ha noen mening om dette. Spørreskjemaet etterspurte om kommunalt lokalmedisinsk tjenestetilbud kunne være alternativ til sykehusbehandling. Tilbakemelding var at dette vanskelig kan besvares uten å vite hvilken kompetanse eller diagnoseavklarende støtte som er tilgjengelig. Fastleger gav utrykk for det samme. De gav eksempler på noen situasjoner som kunne vært vurdert og behandlet kommunalt under gitte forutsetninger. Resultat av vår kartlegging i forhold til korttidspasienter etter sykehusopphold (80 respondenter fra alle tre kommunene) stemmer overens med andre undersøkelser som er gjort av utskrivningsklare pasienter (Analysesenteret) og innleggelsesdiagnoser 80 år > ved Diakonhjemmet (Lill Mensen). For nærmere beskrivelse henvises til vedlegg side OPPSUMMERT FUNN FRA KARTLEGGINGEN Gjennomsnittsalder 82 år Fordeling kvinner -menn; % Gjennomsnittlig liggedøgn på sykehus var døgn Behov for institusjonsplass i forlengelse av sykehusoppholdet, før hjem Hadde 3 eller flere medisinske diagnoser (multisyke) både fysisk og kognitivt Hyppigste diagnoser; lungebetennelse, lårhalsbrudd, hjerte -/karlidelser og cancer Behov for tverrfaglig kompetanse som oftest lege, sykepleier og fysioterapeut Behov for medisinteknisk utstyr som venekateter, Bipap (pustestøtte), dialyse, ulike typer dren, forskjellig urinkateter og surstoff Behov for helhetlig vurdering, funksjonsnivå, tilrettelegge bolig og tilmåling av tjenester, både nivå og omfang 14

153 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD 5.0 FAKTA OM KOMMUNENE 5.1 BELIGGENHET Innbyggere pr Andebu 5448 Stokke Sandefjord Til sammen Fig. 4 Kart over Vestfold fylke med alle 14 kommuner 5.2 AVSTAND TIL TJENESTER Avstand fra kommunesentrum til Sykehuset i Vestfold (SiV) Avstand i km Kjøretid målt i minutter Andebu - SiV 18,5 km 22 min Andebu - Sandefjord legevakt 29 km 28 min Stokke - SiV 16,8 km 19 min Stokke - Sandefjord legevakt 15,6 km 19 min Sandefjord - SiV 29,3 km 29 min Tabell 1 Kilde: Map24.no 15

154 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD Tabellen viser avstand og reisetid til SiV eller legevakt, som nås for alle tre kommunene i løpet av minutter. Avstand til spesialisthelsetjenesten vil ikke kunne benyttes som argument for forsvarlig oppbygging av lokale tjenester alen 5.3 NØKKELTALL OG STATUS F. Pleie og omsorg - nivå 2 (K) etter region, statistikkvariabel og tid Sandefjord Andebu Stokke Netto driftsutgifter pleie og omsorg i prosent av kommunens totale netto drifts 36,2 32,5 34,1 Institusjoner (f ) - andel av netto driftsutgifter til plo Tjenester til hjemmeboende (f254) - andel av netto driftsutgifter til plo Aktivisering, støttetjenester (f234) - andel av netto driftsutgifter til plo Andel innbyggere 80 år og over i bolig med heldøgns bemanning 2 0,4 4,3 Plasser i institusjon i prosent av innbyggere 80 år over 13,3 16,4 11,9 Andel beboere på institusjon under 67 år 7,2 : 15,6 Andel innbyggere 67 år og over som er beboere på institusjon 4,1 4,3 3,2 Andel beboere 80 år og over i institusjoner 73,6 81,8 66,7 Legetimer pr. uke pr. beboer i sykehjem 0,38 0,33 0,45 Fysioterapitimer pr. uke pr. beboer i sykehjem 0,57 0,5 0,4 Andel kommunale institusjonsplasser av totalt antall institusjonsplasser 79, Tabell 2 Kilde: SSB Andelen 80år > ligger på landsgjennomsnittet i Andebu og Sandefjord kommune, mens Stokke har en noe yngre befolkning. Andebu og Sandefjord får mer enn dobling av denne aldersgruppen innen 2050, mens i Stokke dobles antallet innen 2040 og øker til tredobling innen Aldersgruppen år er forventet å øke jevnt i alle kommunene i perioden frem mot 2020, Andebu har litt flatere kurve enn de andre kommunene. I følge siste levekårstatistikk er andelen yngre uføretrygdede høyere enn landsgjennomsnittet. Andebu og Sandefjord har flere KOLS og astma-pasienter enn landsgjennomsnittet. Alle tre kommunene har høyere andel dødelige kreftpasienter enn landsgjennomsnittet. I tillegg har Stokke flere psykisk syke i snitt, sammenliknet med hele landet. Sandefjord har kommunal legevakt i sykehusbygget med 24/7 timers legedekning Andebu kommune har samarbeidsavtale med Tønsberg interkommunale legevakt og har tilleggsavtale med Sandefjord legevakt om oppfølging av innbyggere som bor i Kodal, nær kommunegrensa til Sandefjord og kortere avstand og større tilhørighet til Sandefjord. 16

155 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD 5.4 BEFOLKNINGSUTVIKLING Fig OMSORGSKJEDEN, TJENESTETRAPP Alle tre kommunene har satset på hjemmebaserte tjenester som basis for pleie- og omsorgstjenestene. Tiltakskjeden baserer seg på LEON-prinsippet. Tjenestetilbudet skal være fleksibelt og kunne tilpasses brukernes behov. Tjenestene skal fokusere på det friske og det som brukeren mestrer. Begrepet omsorgskjede eller omsorgstrapp blir ofte benyttet når kommunene beskriver tiltakskjeden i pleie- og omsorgstjenesten. Nederste trinnet illustrerer det minst ressurskrevende tiltaket og symboliserer høy grad av egenmestring, mens trinnene oppover i trappa illustrerer lavere egenomsorg og behov for mer og ressurskrevende bistand. Omsorgstrappa kan illustreres slik: 17

156 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD Fig. 6 Kilde: Kongsvinger kommune Alle kommunene har bygd omsorgsboliger som alternativ til kostbare institusjonsplasser. Dekningsgrad for sykehjem målt i antall institusjonsplasser over 80 år i prosent, er lavere (2010 ) enn anbefalt nivå som er 18 prosent (Ottestad). Tallene for SAS kommunene er 13,3 (Sandefjord), 16,4 (Andebu) og 11.9 (Stokke). Alle kommunene har korttidsplasser i institusjon. Noen plasser er øremerket rehabilitering, palliasjon eller demens. Ellers benyttes plassene fleksibelt etter behov for ulik type opphold, eksemplifisert i form av avlastning, utredning, observasjon, kartlegging, opptrening/rehabilitering, behandling eller pleie og omsorg. Særlig utfordring i alle kommunene er økende antall demente, adferds problematikk, rus, psykiatri og medisinsk uavklarte pasienter. 5.6 KOMMUNALE ØYEBLIKKELIG HJELP SENGER Kommunenes plikt til å etablere øyeblikkelig hjelp døgntilbud innen 2016, er hjemlet i Helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 og 3-1. Plikten gjelder foreløpig ved somatisk funksjonssvikt. Det er den medisinfaglige vurderingen sammen med grad av forsvarlighet som skal legges til grunn for hva slags helsehjelp en pasient skal ha og hvor denne helsehjelpen skal ytes. Oppgavefordelingen skal avklares med spesialisthelsetjenesten før tilbudet etableres og nedtegnes i samarbeidsavtaler mellom partene. Vurderingen gjøres av lege i primærhelsetjenesten; fastlege, sykehjemslege eller legevaktslege. Legen må vurdere; Har pasienten behov for øyeblikkelig hjelp? Har kommunen et relevant og forsvarlig tilbud? Ved tvil eller kommunen vurderes til ikke å ha forsvarlig tilbud, henvises pasienten til spesialisthelsetjenesten. Grenseoppgangen mellom kommune og helseforetak vil ikke være entydig for alle kommuner, men vil avhenge av lokale variasjoner i helsetilbudet. Departementet beskriver kommunal øyeblikkelig hjelp slik: Med øyeblikkelig hjelp menes innleggelse av pasienter med behov for hjelp som er påtrengende nødvendig og hvor innleggelsen ikke er planlagt på forhånd. 18

157 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD Ulike lokale tilbud kan bidra til å sikre observasjon, diagnostisering og behandling på en god og kostnadseffektiv måte. Plikten til å tilby døgnopphold skal kun gjelde for de pasientgruppene som kommunen selv har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg. I all hovedsak vil dette gjelde pasienter med kjente sykdommer som ved forverring av sin tilstand kan få en på forhånd kjent og avtalt behandling. Dette er pasienter som kommunen allerede i dag tar ansvar for i sykehjem, i andre korttidsinstitusjoner og på legevakt. Det nye er at kommunen skal legge til rette for at innbyggerne får hjelp også når det er behov for døgnopphold. Pasienten skal henvises til spesialisthelsetjenesten dersom vedkommende ikke kan behandles forsvarlig i kommunen. Det er et behov for en gradvis innfasing for å sikre et forsvarlig tilbud. Det vil ta tid før alle kommuner har forutsetninger for å innfri en lovpålagt plikt om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp og ikrafttredelse vil ikke kreves før 1. januar ØYEBLIKKELIG HJELP DØGN I FORHOLD TIL LMS SANDEFJORD For Sandefjord er det så langt naturlig å tenke kommunale øyeblikkelig-hjelp senger tilknyttet lokalmedisinsk senter med nærhet til legevakt. Det kreves tilstedeværelse av sykepleier 24/7 og lege daglig hverdager og tilgjengelighet organisert i vaktordning kveld, helg og helligdager. Øyeblikkelig hjelp døgntilbud er kompetansekrevende og driftskostnadene betydelige. Det er derfor en fordel å tenke større populasjon i form av interkommunalt samarbeid for å kunne dele på investering -og driftskostnader. Det er naturlig å tenke kommunesamarbeid med felles legevakt, siden legevakt og øyeblikkelig hjelp døgntilbud bør samlokaliseres med hensyn til vaktbelastning. Prosjektet anbefaler derfor at Andebu og Stokke må bestemme seg for hvilken kommuneallianse de vil bygge samarbeid med fremover. Helsedirektoratets beregning av antatt behov for øyeblikkelig hjelp døgn utgjør liggedøgn på landsbasis, med en estimert døgnpris på kr Øyeblikkelig hjelp døgnplasser skal i prinsippet fullfinansieres. Det er stor usikkerhet i kommunene om dette vil innfris. Erfaring fra andre reformer tilsier at kommunene må bidra med betydelig egenfinansiering og i stor grad bære driftskostnadene selv. Midlene kan i oppbyggingsfasen overføres etter søknad med 50 % fra Helsedirektoratet og 50 % fra helseforetaket. For et befolkningsgrunnlag på ca innbyggere vil det bety behov for 8-9 plasser. Det er ikke økonomisk kostnadssvarende å etablere så små enheter. Derfor må ulike tiltak som krever samme type kompetanse samlokaliseres for å dele på kostnad til bygg, utstyr og kompetanse. Helsedirektoratets veileder for kommunalt øyeblikkelig døgntjeneste beskriver hvilke pasientgrupper dette tilbudet kan være aktuelt for før, istedenfor og etter sykehus. Aktuelle pasienter istedenfor sykehus vil i hovedsak være pasienter med kjente sykdommer, avklart diagnose og funksjonsnivå, som ved forverring av sin tilstand kan få en på forhånd kjent og avtalt behandling. Kronikere, enkle diagnostiske avklaringer og observasjoner er eksempler på denne gruppen. Veilederen anbefaler maksimal tid for opphold på inntil 72 timer, for å sikre tilstrekkelig sirkulasjon på plassene. 19

158 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD Både levekårstatistikken og aktivitetsdata fra sykehuset viser at Sandefjord har flere innleggelser med lungerelaterte sykdommer som KOLS og lungebetennelse enn sammenlignbare kommuner i Vestfold. Kommunen vurderer å etablere en observasjonsseng på legevakten for å gi lokalt tilbud til denne pasientgruppen, som et alternativ til behandling i sykehus. Det vil kreve ressurstilførsel i form av sykepleier, mat og utstyr. Sykehuset har etablert en koordinator på lungeavdelingen som kan bistå kommunene med kompetanseheving og være en viktig samarbeidspartner. Et lokalt tilbud må utformes i fellesskap med helseforetaket og nedfelles i avtaler mellom partene for å utløse økonomisk støtte. Eksempel på pasienter som ikke skal til kommunalt øyeblikkelig hjelp tilbud er akutt forverring av kjent kronisk sykdom der det er nødvendig med sykehusvurdering. Rapporten helsetjenester for syke eldre ( Aaraas m. fler ) henviser til internasjonal forskning og belyser at akutt funksjonssvikt kan være vanskelig å tyde hos denne pasientgruppen da symptombildet ofte er atypisk. Særlig gjelder dette multisyke som bruker mange medisiner, har kognitive problemer og problemer med å greie seg i dagliglivet. De kan ha infeksjon uten feber, hjerteinfarkt uten brystsmerter og lignende. I stedet oppstår falltendens, akutt forvirring, svikt i bevegelsesapparatet ernæringssvikt og dehydrering. Hvor raskt svikten har utviklet seg, har vesentlig betydning. Med akutt forløp menes mindre enn en uke. Subakutt forløp fra en uke til tre måneder. Det er gruppen med subakutt forløp kommunene har mulighet til å gi lokale helsetjenester ved tidlig innsats og unngå sykehusinnleggelse. Det er derfor viktig at helsepersonell i kommunenes basistjeneste, hjemmesykepleien, har nødvendig vurderingskompetanse og faglige kvalifikasjoner for å identifisere endring i funksjonsnivå og iverksette tidlig innsats for å hindre forverring eller sykdomsutvikling. Det er krevende å få til en god organisering av tjenesten med mange ansatte i turnus som sikrer kontinuitet i behandlingen. Dette fordrer gode rutiner for informasjonsflyt, ansvarsavklaring, beslutninger og oppfølging av iverksatte tiltak. Ved mange ansatte involvert i en pasientsituasjon er det fare for at ingen tar det fulle og hele ansvar og iverksetter tiltak, men avventer situasjonen litt for lenge slik at sykdomsutvikling fører til sykehusinnleggelse. Det fokuseres ofte på det som ikke fungerer, fremfor pasientens mestringsevne. Det er ønskelig å tenke mer tverrfaglig, gå tyngre inn i en uavklart situasjon, for heller å trekke seg ut igjen. Det er også lite systematikk i evaluering av iverksatte tiltak. Høgskolelektor Gro Næss viser i sin pilotstudie, strukturert tverrfaglig oppfølging av multisyke eldre, at sykepleierne fikk et mer helhetlig bilde av pasientens helsesituasjon. Gjennom strukturert samhandling med fastlege og farmasøyt om pasientens diagnose, legemidler og funksjonsnivå ble sykepleiere mer bevisst på hva de skal observere. Små endringer i funksjonsnivå kan raskt utvikles til akutt funksjonssvikt. Med økt fokus på skriftlig dokumentasjon og mindre muntlig rapportering kan fagprogrammene i større grad benyttes som informasjonskilde og til oppdatering av faktisk situasjon. Bruk av mobile enheter, økt fokus på målsettinger og bruk av ulike observasjonsskjema er eksempler på nyttige verktøy for basistjenestene for å identifisere funksjonsendring hos pasientene. 20

159 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD Når det gjelder kommunale øyeblikkelig hjelp døgnplasser kan pasientgrupper inndeles i nivå med kriterier for minimum kompetanse og utstyr. ( fig 7). For nærmere detaljer viser prosjektet til delavtale som Sykehuset i Vestfold og kommunene i 12 K-samarbeidet har under utarbeidelse og som er gjeldende fra 1.juli KOMMUNALE NIVÅ FOR ØYEBLIKKELIG HJELP: Fig.7 For alle løsninger må det være sykepleier tilgjengelig 24 /7 og avklart vaktordning for lege hele døgnet. Det forutsettes kompetanse i bruk og tolkning av medisinteknisk utstyr, laboratorieundersøkelser og ulike observasjoner. 6.0 PROSJEKT RESULTAT Det har ikke vært mulig å beskrive et fremtidig lokalmedisinsk senter fullt ut, da flere sentrale rammefaktorer ikke var avklart på dette tidspunktet. Prosjektet har likevel gjort verdifulle erfaringer gjennom etablering av avklaringssenger som første trinn mot etablering av lokalmedisinsk senter. Piloten ble gjennomført i 12 uker fra 16.januar til 15.april De siste 3 ukene hadde fastleger mulighet til å foreta innleggelser med inntil 3 døgn, for pasienter som hadde behov for kortvarig forsterket oppfølging i sykehjem. Erfaringer og resultat forventes å ha overføringsverdi i forhold til fremtidig etablering av lokalmedisinsk senter på sykehustomta. 21

160 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD 6.1 UTPRØVING AV AVKLARINGSSENGER TILTAK ETTER SYKEHUS Avklaringssengene er lokalisert til Nygård sykehjem i Sandefjord, samlokalisert med plasser både for korttid og langtidsopphold. De fem sengene er fordelt på to dobbeltrom og et enerom. Målet med avklaringssengene er å gi pasientene et tilbud om oppfølging av medisinsk behandling og nødvendig helsehjelp i overgangen mellom sykehus og eget hjem. Det er utarbeidet inklusjon - og eksklusjonskriterier for plassene. Stokke og Andebu kommune fikk tilbud om å delta i utprøvingen av tjenesten. Andebu takket nei da kommunen vurderte egne tiltak til å være tilstrekkelig. Stokke kommune takket ja til å kjøpe inntil 15 døgn i måneden. Kommunene utarbeidet en forenklet avtale som regulerer samarbeidet. Målgruppen er pasienter som har vært innlagt på sykehus og som med stor sannsynlighet måtte hatt forlenget sitt sykehusopphold dersom ikke tjenesten var etablert. Pasientene har fått stilt diagnose, igangsatt behandling og har behov for videre behandling/sluttbehandling, mobilisering og avklaring av videre tjenestebehov i kommunen. Målgruppen er ikke knyttet til en spesiell diagnose men vil ofte være den multisyke eldre med flere diagnoser og sammensatte problemstillinger. Det er behovet for grad av medisinfaglig oppfølging som skiller avklaringssengene fra ordinære korttidsplasser i kommunal institusjon. Avklaringssengene er i kategorien etter sykehus. For å sikre tilstrekkelig sirkulasjon på sengene, er det begrenset liggetid på maks 5 døgn PASIENTFORLØPET: Fig. 8 Det er en forutsetting at sykehuset har oppfylt sine forpliktelser i henhold til gjeldende samarbeidsavtale når det gjelder å avklare diagnose, behandling og krav til utskrivningsprosess. Nødvendig pasientdokumentasjon må følge pasienten slik at kommunen kan gi kontinuitet i 22

161 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD behandlingen og bidra til forbedring av funksjonsnivå. Overføring av pasientdokumentasjon skjer via telefon, faks og papir siden elektronisk overføring enda ikke er mulig. Om nødvendige pasientopplysninger følger med ved overføring som avtalt, blir dokumentert i eget registreringsskjema. Eventuelle avvik med beskrivelse dokumenteres i kommunen og sendes helseforetaket etter gjeldende prosedyre for videre oppfølging INKLUSJONSKRITERIER OG EKSKLUSJONSKRITERIER Det er utarbeidet inklusjon - og eksklusjonskriterier på bakgrunn av innhentet erfaring fra andre, prosjektmedarbeideres vurdering og etter råd fra fastleger og workshop med ulike faggrupper og brukerrepresentanter. Inklusjonskriterier: Pasienten har behov for forlenget medisinsk behandling. Problemstillingene/innleggelsesårsak slik disse er formulert av innleggende lege er avklart. Pasienten er ferdig utredet for akutt tilstand som førte til sykehusinnleggelse. Behandlingen er igangsatt og effekt av behandling er dokumentert. Overføring til avklaringsseng på Nygård forutsetter at epikrise og nødvendige opplysninger for videre behandling følger pasienten. Pasienten må være bosatt i Sandefjord eller Stokke kommune. Pasienten skal i utgangspunktet være orientert for tid, sted og egen situasjon. Demente pasienter, (hvor demensdiagnosen er avklart), forutsatt at det ikke er påkrevd kontinuerlig oppfølging og tilsyn, kan i gitte tilfeller henvises til avklaringssengene. Akutt forvirrede, ikke demente pasienter kan inkluderes, unntatt når årsaken til forvirringen ikke er avklart innen ett døgn. Pasienten har nytte av rehabilitering eller en avklaring for videre rehabiliteringsbehov. Det er den medisinske tilstanden som avgjør tjenestenivået. Pasienten må være medisinsk avklart. Eksklusjonskriterier Pasienten er ferdigbehandlet og utskrivningsklar til hjemmet. Pasienten har alvorlig grad av demens, rus eller psykiatriske problemstillinger som medfører omfattende oppfølging av lege og eller sykepleier 24 timer i døgnet. Pasienten er respiratorisk og/eller sirkulatorisk ustabil. Akutt funksjonssvikt hos eldre, multisyke pasienter. Med dette menes raskt oppstått eller forverret forvirring, mobilitetsvansker, ernæringsvansker og eller dehydrering. Disse pasientene må ha diagnostisk avklaring på sykehuset. Pasienten er ikke innenfor målgruppene. I oppstarten ble kun pasienter som oppfylte kriteriene tildelt plass i avklaringssengene. Det medførte at flere senger stod tomme i flere dager, mens presset på institusjonsplasser generelt var stort både fra sykehus og fra hjemmene. Underveis ble sengene derfor benyttet midlertidig også til korttidspasienter, i påvente av ledig plass. Ved at pasientkoordinator har god oversikt og tett 23

162 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD samarbeid med avdelingen ble det passet på at det var rom for forflytning etter noen dager, slik at beredskap til å ta inn pasienter som hadde behov for avklaringsseng var mulig. Det kreves godt system og høy grad av koordinering mellom tildelingskontor, koordinator og utføreravdeling. Endringen medvirket til mer fleksibel bruk og høyere utnyttelsesgrad av de forsterkede sengene PASIENTFLYT Mottak og koordinerende funksjon er lagt til tildelingskontor og pasientkoordinator i pasientens hjemkommune på dagtid. På kveldstid frem til kl 22.00, helger og høytider er det ambulerende sykepleiertjeneste i hjemmetjenesten som koordinerer avklaringssengene i Sandefjord. Stokke kommune har lagt ansvaret til en døgnenhet i institusjon. Det er ikke mottak av pasienter mellom kl og Det er laget prosedyre for samhandling internt i kommunen, med samarbeidskommuner og spesialisthelsetjenesten. Strukturerte sjekklister er utarbeidet for å sikre en trygg overføring av pasienten. I de siste 3 ukene av pilotperioden kunne også fastleger legge pasienter inn i avklaringssengene som et tiltak istedenfor sykehus, med mål om avklaring av behov for videre forløp i løpet av 3 døgn. Det var to henvendelser i prøveperioden, hvor kun den ene førte til opphold. Pasienten reiste hjem etter 3 døgn, med avtalt timeavtale for videre oppfølging hos sin fastlege. Det er laget egen prosedyre for inn - og utskrivning samt sjekklister for å kvalitetssikre prosessene i forhold til videre pasientforløp KOMPETANSE Avklaringssengene er styrket tverrfaglig og ressursmessig. Avklaringssengene har lege 2 timer pr. seng pr. uke alle hverdager. Til sammenlikning i Sandefjord, har lindrende enhet ca 80 minutter legeressurs pr. seng pr. uke og ordinære korttidsplasser har ca 40 minutter. Sandefjord legevakt etablerte legevakt 24/7/365 fra oktober Daglegevakten har hatt medisinfaglig ansvar for avklaringssengene i pilotperioden til fast klokkeslett på dagtid. På kveld, natt og helg benyttes legevakt. Det er utarbeidet prosedyre for ansvar, hvor også arbeidsoppgavene er beskrevet. Prosjektet har rettet en forespørsel til helseforetaket om lege til lege samarbeid for faglig råd og veiledning, ved forverring av helsetilstand for pasienter i avklaringssengene. Dette formaliseres gjennom samarbeidsavtalene med helseforetaket som er under utarbeidelse og gjeldende fra 1. juli d.å. Legen dokumenterer i kommunens journalsystem under eget område, og sender elektronisk epikrise til fastlege ved utreise. Legeressurs daglig ukedager er nødvendig for å utføre oppgaver på relativt kort tid. Samarbeid med daglegevakt har fungert veldig godt. Daglegevakten har hatt tilstrekkelig kapasitet og kontakten har vært lett tilgjengelig. Tilstrekkelig legeressurs og kontinuitet i forhold til legeoppfølging er et suksesskriterium for denne type senger og i forhold til fremtidig øyeblikkelig hjelp døgntilbud. 24

163 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD Fysioterapeut er tilstede alle hverdager for kartlegging, trening og veiledning. Hun kan tilrettelegge med vurdering og tilpassing av hjelpemidler i pasientens hjem før utreise. Planlegging av hva som skal til for å fungere i eget hjem, er fokus fra første time. Fysioterapeuten samarbeider med ergoterapeut tilknyttet rehabiliteringssenteret ved behov. Prosjektet har avdekket en flaskehals i pasientforløpet vedrørende mangel på kapasitet hos fysioterapeutene til rask oppfølging i pasientenes eget hjem etter hjemreise. Det skaper utrygghet hos pasienter med falltendens og brudd, at daglig trening med fysioterapeut plutselig bortfaller ved hjemreise. Det er lite hensiktsmessig med ventetid på 2-3 uker. Det er iverksatt en prosess for å styrke fysioterapitjenesten som kan kompensere for mangelen. At pasienter må forlenge et institusjonsopphold på grunn av manglende kontinuitet i behandlingen ved hjemreise er kostbart for kommunen over tid og strider imot LEONprinsippet. Avdelingen er styrket med 1,5 årsverk sykepleier som forsterker vakter på kvelder og helger. Det er flere pasienter som overføres fra sykehuset til Nygård i løpet av kveldsvakten, enn tidligere. Fordeling av oppgaver for sykepleierne spres til større del av døgnet enn tidligere. Det er gitt opplæring i bruk av medisinteknisk utstyr og behov for internundervisning har blitt synliggjort. Nygård sykehjem er utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i fylket, er pådriver i forhold til fagutvikling og har et ansvar for å bidra til relevant kompetanseheving. Erfaringene viser at læringsutbyttet er størst der kompetansehevingen foregår tett på praksis, med bruk av relevante kliniske eksempler og der refleksjon inngår som en del av kompetanseløftet. Eksempler på vellykket og nyttige prosjekt er væske og antibiotika behandling i sykehjem (3IV), samt optimal legemiddelbehandling gjennom pasientsikkerhetskampanjen. SiV har etablert senter for simulatortrening hvor det er mulig å ta i bruk scenariobasert undervisningsmetoder, som også gjøres tilgjengelig for kommunene. Utviklingssenteret har innledet et samarbeid om å lage opplæringspakker i forhold til aktuelle fagrelaterte oppgaver DOKUMENTASJON For pasientdokumentasjon benyttes kommunens EPJ, CosDoc, hvor også legen dokumenterer på eget referanseområde. Avklaringssengene har egen tjenestebetegnelse IKS (institusjon korttid samhandling). Det fattes ikke enkeltvedtak som for andre tjenester, men lages et beslutningsbrev om avklaringsplass og vedtak om betaling. Dette utføres av hjemkommunen og sendes elektronisk eller fakses til underskrift og overrekkes pasienten sammen med informasjonsbrosjyre, ved ankomst avdelingen. Det gis klageadgang på betalingsvedtaket. Lokalmedisinske tjenester vil være kommunale tiltak som reguleres gjennom Helse - og omsorgstjenesteloven. Selv om tjenestene kan betegnes å være på halvannenlinjetjeneste-nivå gjelder kommunalt dokumentasjonssystem. 25

164 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD ELEKTRONISK MELDINGSUTVEKSLING Sandefjord kommune er blant landets ledende kommuner i bruk av elektronisk kommunikasjon innen primærhelsetjenesten. Kommunen er tilknyttet Norsk Helsenett. Sandefjord kan sende e- melding etter nasjonal standard internt mellom hjemmetjeneste, sykehjem, legevakt og alle fastleger. Det er ikke mulig med elektronisk meldingsutveksling av pasientopplysninger mellom kommuner eller mellom helseforetak og kommunehelsetjenesten. Det er et hinder for effektive pasientforløp. Andebu og Stokke er i planleggingsfase for elektronisk meldingsutveksling internt. Selv om Stokke kommune har samme EPJ som Sandefjord, er det ikke muligheter for elektronisk utveksling av pasientopplysninger selv om pasienter behandles på tvers av kommunegrensene. Det vil fortsatt være papir og faks som gjelder inntil regelverk og systemer endres. Innføring av kjernejournal vil bedre pasientsikkerheten i forhold til legemidler og allergier men det er fremdeles usikkert når dette blir tilgjengelig. Ved Sandefjord legevakt, som er lokalisert i sykehusbygget, er det installert kommunalt pasientjournal-system. Sykepleierne har fått opplæring og lesetilgang. Pasienter som oppsøker legevakten på kveld og helg og som er innskrevet med kommunale tiltak sikres tryggere behandling. Sykepleierne får tilgang på sentral informasjon som oppdatert legemiddeloversikt og kan få tilgang til sykdomsutviklingen. Legen får et bedre beslutningsgrunnlag for behandling lokalt eller som støtte til å henvise til sykehus. Løsningen er med på å sikre helhetlig pasientforløp. Elektronisk kommunikasjon bør benyttes som standard i kommunikasjon og informasjonsflyt mellom partene når system som oppfyller lovkrav er utviklet og tilgjengelig. Løsningen må bygges på felles plattform slik at systemene er kompatible for informasjonsutveksling alle veier, via Norsk Helsenett. Det er et av flere suksesskriterium for å lykkes med gjennomføring av målene i samhandlingsreformen MEDISINTEKNISK UTSTYR Avdelingen er supplert med noe medisinteknisk utstyr som blærescanner, smertepumpe, lærdalssug, EKG, pulsoxymeter og nye BT apparat. Klinisk kjemisk laboratorium har utvidet antall blodprøvedager fra 2-3 dager i uken og blodprøvesvar er blitt tilgjengelig elektronisk for avdelingen via internett. Rapporten Helsetjenester til syke eldre anbefaler å stille konkrete kvalitetskrav til medisinteknisk utstyr ved lokalmedisinske senter. Erfaring fra sykestuer, distriktsmedisinske sentra og lokalmedisinske senter andre steder i landet viser stor variasjon i forhold til type utstyr. Pasientgruppe, avstand til sykehus og kompetanse vil være utgangspunkt for behov av utstyr. Dersom det skal etableres et tilbud om døgntjeneste øyeblikkelig hjelp på sykehustomta innen 2016 anbefaler prosjektet at lokalmedisinsk senter bør ha tilgang til konvensjonell røntgen (lunge og skjelett), EKG og laboratorium med mulighet for analyse av relevante blodprøver. Aktuelle prøver kan være medisinsk innkomststatus, leverprøver, infeksjonsindikator som celleteller og CRP. Med økende antall KOLS- pasienter vil det være behov for utstyr til blodgassanalyse. Røntgenutstyr kan være stasjonær eller mobilt. Prosjektet har henvendt seg til det lokale helseforetaket med forespørsel om mulighet for etablering av røntgen i Sandefjord. Sykehuset i 26

165 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD Vestfold har nedsatt en arbeidsgruppe som skal se på kapasitet og eventuell desentraliserte løsninger i fylket. Det foreligger ingen beslutning ved prosjektets slutt. Når det blir en avklaring på forespørselen må dette beskrives og nedfelles i samarbeidsavtale med sykehuset. Fordeling av kostnad, bemanning, løsning for gransking av bilder og vedlikehold av utstyr er forhold som bør beskrives OPPSUMMERT FUNN FRA AVKLARINGSSENGENE Selv om denne piloten representerer små tall og lite grunnlag for konklusjoner, har utprøvingen gitt oss nyttig erfaring for videre planlegging. Fakta fra piloten: I alt 28 pasienter. 16 kvinner og 12 menn. Gjennomsnittsalder 83,3 år. Flest multisyke med 1-4 diagnoser. Hyppigst hoveddiagnose: lungebetennelse, brudd i lårhals/bekken/hofteoperasjon, hjerterelatert sykdom, ulik type cancer og nedsatt allmenntilstand/dehydrering/ underernæring. 20 av 27 pasienter kom fra medisinsk avdeling. Generelt god epikrisekvalitet fra sykehuset. Pasienter med uro og adferdsproblemer er vanskelig å gi god behandling i denne type senger. Tidlig utskrivning fra sykehus medfører høyere kostnader for kommunene i form av legemidler og medisinsk utstyr. Hvor mye dette utgjør i kroner, er foreløpig ukjent. Videre pasientforløp etter avklaringsseng: 1 reinnleggelse. 7 reiste rett hjem fra avklaringsseng 1 utreise til korttidsleilighet 18 fikk vedtak om korttidsopphold i forlengelse av avklaringsoppholdet (5 pasienter døde i løpet av korttidsopphold, 4 fikk langtidsvedtak, 9 reiste hjem etter korttidsoppholdet) 1 uavklart forløp Punktvis oppsummering av flere erfaring med avklaringssengene er fremstilt på side 3 og 4. 27

166 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD 7.0 REFERANSER Aaraas, I.J. med fl, Helsetjenester til syke elder. Rapport fra ekspertgruppe nedsatt av Helse- og omsorgsdepartementet november 2010/2011. Axelsson, Runo m fl, Evaluering av forsøksvirksomhet med etterbehandlingsavdeling ved Aspøy omsorgssenter, Ålesund 2008 Beswick, A.D med fl, Coplex interventions to improve physical function and maintain independent living in elderly people; a systematic review and meta-analysis. Lancet, 371 (9614) Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter FOU prosjekt Varige og likeverdige samhandlingsmodeller mellom 1 og 2 linjetjenesten. Gamst, Anne-Lise: Rapport april Sluttevaluering intermediærposten Halden kommune Garåsen H, The Trondheim Modell, NTNU 2008 Grimsmo, Anders/ Norsk helsenett; veien frem til helhetlig pasientforløp. Grimsmo, Anders; ulike powerpointpresentasjoner Helsedirektoratet; Veileder, kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold Høringsutkast forskrift om fastlegeordningen, Lov om kommunale helse-og omsorgstjenester, Nasjonal helse- og omsorgsplan NOU 2005:3, Fra stykkevis til helt, en sammenhengende helsetjeneste Næss, Gro (2011). Bedre samhandling om multisyke elder. Tønsberg, Høgskolen i Vestfold. Ottestad, H.K - Sykepleien nr Paulsen B. og A. Grimsmo (2008): God vilje, dårlig verktøy. Om samhandling mellom sykehus og kommunale omsorgstjenester ved utskrivninger av omsorgstrengende eldre. Sintef Helse. Rapport A7877 St.meld. nr. 47 ( ), Samhandlingsreformen Status for interkommunalt samarbeid og aktuelle veivalg. NIVI-notat 2010:3 Stortingsmelding 25 ( ), Mestring, mulighet og mening Verstkommunesystem eller samkommune? NIVI-notat

167 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD 8.0 VEDLEGG 8.1 PROSEDYRER OG RUTINER PROSJEKT LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD Målgruppe etter sykehus avklaringssenger ved Nygård Utskrivningsklare, men ikke ferdigbehandlede pasienter fra sykehus. Der det er behov for avklaring av videre tjenestebehov på kommunalt nivå. Tidsbegrenset opphold inntil 5 døgn. Pasienten har behov for forlenget medisinsk behandling. Problemstillingene/innleggelsesårsak slik disse er formulert av innleggende lege er avklart. Pasienten er ferdig utredet for innleggelsesårsak. Behandlingen er igangsatt. Overføring til avklaringsseng på Nygård forutsetter at epikrise og nødvendige opplysninger for videre behandling følger pasienten. Inklusjonskriterier Pasienten må være bosatt i Sandefjord eller Stokke kommune Pasienten skal i utgangspunktet være orientert for tid, sted og egen situasjon. Demente pasienter, (hvor demensdiagnosen er avklart), forutsatt at det ikke er påkrevd kontinuerlig oppfølging og tilsyn, kan i gitte tilfeller henvises til avklaringssengene. Akutt forvirrede, ikke demente pasienter kan inkluderes, unntatt når årsaken til forvirringen ikke er avklart innen ett døgn. Pasienten har nytte av rehabilitering eller en avklaring for videre rehabiliteringsbehov. Det er den medisinske tilstanden som avgjør tjenestenivået. Pasienten må være medisinsk avklart. Eksklusjonskriterier Pasienten er ferdigbehandlet og utskrivningsklar til hjemmet. Pasienten har alvorlig grad av demens, rus eller psykiatriske problemstillinger som medfører omfattende oppfølging av lege og eller sykepleier 24 timer i døgnet. Pasienten er respiratorisk og/eller sirkulatorisk ustabil. Akutt funksjonssvikt hos eldre, multisyke pasienter. Med dette menes raskt oppstått eller forverret forvirring, mobilitetsvasker, ernæringsvansker og eller dehydrering. Disse pasientene må ha diagnostisk avklaring på sykehuset. Pasienten er ikke innenfor målgruppene. 29

168 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD PROSJEKT LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD PROSEDYRE FOR MOTTAK OG UTREISE FOR AVKLARINGSSENG NYGÅRD C-SYD BAKGRUNN: Alle pasientene som får tildelt plass i avklaringsseng ved Nygård har vært innlagt på SiV HF Alle pasientene som får tilbud om plass skal oppfylle utarbeidede kriterier for bruk av plassen. Det er tildelingskontoret i Sandefjord og Stokke som vurderer om pasienten bør få tilbud om plass i avklaringsseng. Alle pasientene som får tilbud om plass ved avklaringssengene ved Nygård har bostedsadresse i enten Sandefjord eller Stokke. ANSVAR: Innleggelsesmyndigheten for mottak av pasienter til avklaringsseng ved Nygård : DAGTID kl : pasientkoordinator/vakttelefon i samarbeid med vaktansvarlig sykepleier avd. C-syd og legevaktslege KVELD OG HELG kl : Sykepleiertjenesten, hjemmesykepleien NATT kl : Ingen mottak. Skriftlig beslutningsbrev/vedtak om betaling skrives av den enkelte kommunes mottak og utrednings/tjenestekontor, (fakses fra Stokke), skrives ut ved avd C og overleveres direkte til pasienten. Ved innleggelse i helg, informeres pasienten muntlig om at beslutningsbev mottas mandag. Egenandel tilfaller hjemkommunen. HANDLING: FOR PASIENTER SOM ER TILDELT PLASS: Det lages førstegangsnotat i CosDoc med vurdering av funksjonsområder inkludert risikoområder: o Respirasjon: o Sirkulasjon dyspnoe, hoste, expektorat BT, puls, ødemer, sårtendens, ortostatisk BT fall o Ernæring: vekt, BMI, ernæringsstatus. Spesielle behov hos pasienten? o Eliminasjon: diurese, avføring, inkontinens o Smerte/velvære: har pasienten smerter, eventuelt når og hvor, effekt av smertelindring? o Hygiene: (hva kan pasienten gjøre selv ifht hygiene/personlig stell) o Fysisk funksjon: (hva kan pasienten klare ifht bevegelse/aktivitet i hverdagen, falltendens?) 30

169 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD o Kognitiv funksjon: (er pasienten klar og orientert, tegn til kognitiv svikt?) Akutt forvirring? o Psykisk funksjon (Er pasienten i godt humør, nedstemt i noen grad, viser han tegn til psykisk lidelse? ) o Legemiddelgjennomgang IPLOS -registrering utføres Innkomstnotat lege utføres Hjemmetjenesten kontaktes om innkomst pr. telefon til sykepleier 1/spl i aktuell hjemmetjenesteavdeling. For innbyggere fra Stokke tar avdelingen kontakt med saksbehandler som gir beskjed til hjemmetjenesten internt. Dersom pasienten legges inn på kveldstid og ikke har kommunale tjenester fra før, sendes administrativ post 10 i CosDoc mail med navn, fødselsnummer til Utredningsavdelingen. Telefonkontakt med Stokke. Pasienter og pårørende får utdelt informasjonsbrosjyre om avdelingen ved innkomst. Vurdere behov for tekniske hjelpemidler. Ved behov, sendes CosDoc mail til GJJ: pasientens ID, navn, adresse og type hjelpemiddel. Estimert utreise opplyses. FOR PASIENTER SOM SKAL REISE: Fra første dag planlegges utskrivning fra avdelingen i samarbeid med aktuelle fagpersoner i de 2 kommunene. I Stokke kontaktes saksbehandlerkontoret. Foreta IPLOS registrering av pasienten. Sluttrapport lages i CosDoc. Ta utskrift av IPLOS, sluttnotat, legenotat, oppdatert legemiddelliste, resepter for pasienter som er fra Stokke. (Her kan reg. type 71 i CosDoc benyttes), sluttnotat kan skrives i merknadsfeltet på denne reg. typen, da følger det inn i dokumentet. I dette dokumentet ligger det også bokmerker for å hente inn legemiddeloversikt, hjelpemiddeloversikt osv.). Legges i utskrivningskonvolutt og sendes med pasienten. For pasienter for Sandefjord følges prosedyre for utskrivning av pasient med overføring av journal til mottaksavdeling. 31

170 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD PROSJEKT LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD AVKLARINGSSENGENE PÅ NYGÅRD - PASIENTFLYT Inntak av pasient fra sykehus som fyller kriterier Innbyggere fra Stokke: Sykehuset i Vestfold (SiV) ringer tildelingskontoret i Stokke og melder utskrivningsklar pasient med behov for døgnomsorg. Stokke vurderer nødvendige tiltak. Dersom tiltak i egen kommune ikke er tilstrekkelig og oppfyller kriterier for inntak på avklaringsseng på Nygård - kontakter saksbehandler i Stokke vakttelefon/pasientkoordinator i Sandefjord og sjekker om det er ledig seng. Ved inntak opprettes dialog mellom Stokke og vakttelefon, hvor vakthavende skriver inn pasienten i CosDoc på tjeneste IKS (institusjon korttid samhandling). Vakttelefon/pasientkoordinator melder pasienten til avd. C-syd. Stokke lager et kort resymé av sykehistorie, dersom pasienten har hjemmetjenester fra før. Sykepleienotat og oppdatert legemiddelliste fakses til Nygård avd. C- syd. Stokke gir melding til sykehuset om tildeling av avklaringsseng ved Nygård og tidspunkt for overføring. Saksbehandler i Stokke varsler hjemmetjeneste internt om inntaket Innbyggere fra Sandefjord: Sykehuset i Vestfold (SiV) varsler Utredningsavdelingen ved vakttelefon i Sandefjord og melder utskrivningsklar pasient med behov for døgnomsorg. Saksbehandler som betjener vakttelefonen vurderer nødvendige tiltak. Dersom søker fyller kriterier for inntak på avklaringsseng - kontakter vakttelefon/koordinator Nygård avd C-syd ved vakthavende sykepleier og melder pasienten - gjennom dialog bestemmes tidspunkt for mottak. Vakttelefon/pasientkoordinator bekrefter tildelt plass og tidspunkt for inntak til sykehuset. Vakttelefon sender CosDoc melding til aktuell hjemmetjeneste- avdeling om inntak. Meldingen sendes til administrasjonsmail og sykepleier 1. Utskrivning til: Hjemmet Korttidsavdeling i egen kommune Rehabiliteringsavdeling Korttidsleilighet Reinnlegges sykehus 32

171 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD Dokumentasjon Pasientdokumentasjon utføres i CosDoc. Det lages førstegangsnotat og sluttrapport i CosDoc med funksjonsområdene som utgangspunkt. Sykepleier- notat skrives ut og sendes til Stokke med pasienten. Det lages førstegangsnotat i CosDoc med beskrivelse i forhold til funksjonsområder IPLOS -murdering utføres Innkomstnotat lege Hjemmetjenesten kontaktes om innkomst pr telefon til sykepleier 1/sykepleier i aktuell hjemmetjenesteavdeling. For Stokke tar avdeling C-syd kontakt med saksbehandler som gir beskjed til hjemmetjenesten internt. Pasienter og pårørende får utdelt informasjonsbrosjyre om avdelingen ved innkomst. Saksbehandling Tjenesten registreres i CosDoc som IKS (institusjon korttid samhandling). Beslutningsbrev om avklaringsplass og vedtak om betaling fattes av hjemkommunen. Inntekt fra egenandelen tilfaller hjemkommunen. Administrative rutiner Registreringsskjema Det er viktig å følge med på ulike områder i forhold til innleggelse av pasienter. Utarbeidet xl-ark fylles ut for hver innlagt pasient. Når registreringsskjema er fullt, arkiveres i egen perm- kopi til Utredningsavdelingen. Avvik Ved avvik i forhold til samarbeidsavtaler med Siv benyttes avviksskjema på prosedyre i kvalitetshåndbok følges. Kopi sendes avdelingsleder. Informasjon Det er utarbeidet en egen informasjonsbrosjyre om avklaringssengene, som deles ut til pasienter og pårørende. 33

172 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD PROSJEKT LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD MEDISINFAGLIG ANSVAR FOR AVKLARINGSSENGENE VED NYGÅRD SYKEHJEM AVD. C-SYD - PILOT MEDISINSKFAGLIG ANSVAR: Daglegevaktslege har hovedansvar for sengene. På dagtid er også sykehjemslegene ved Nygård tilgjengelig ved behov. Telefontilgjengelighet avtales som ellers på Nygård. Ved behov for klinisk tilsyn/undersøkelse kveld/natt/helg benyttes ordinær legevakt. ARBEIDSOPPGAVER: Mottak av pasienter overflyttet fra SiV Previsitt m/visittgang til alle pasientene daglig mandag fredag. Oppfølging av visitten. Rekvirering og oppfølging av undersøkelser og prøver. Håndtere medisinske hendelser/endringer. Delta på nødvendige tverrfaglige møter Dokumentere i CosDoc (mottak av pas, fortløpende notater ved endring, utreisenotat) Utreisesamtale ved behov Skrive ut resepter, evt. henvisninger ved utreise Håndtere reinnleggelser med sykehuset når disse foregår i arbeidstiden Bidra til nødvendig fagutvikling i avdelingen Delta på personalmøter i avdelingen Kontakt/bindeledd mellom avdelingen og SiV TILKALLING AV LEGE Dagvakt mandag - fredag Legevisitt kl Aftenvakt mandag - fredag kl Natt alle hverdager, lørdag, søndag, helligdager kl Daglegevaktslege Telefonveiledning fra legevaktslege Legevakt 34

173 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD FASTLEGESTYRT INNLEGGELSE I KOMMUNAL INSTITUSJON, PROSJEKTPERIODE 21/3-15/4-12. Sandefjord, Stokke og Andebu har fram til 15/4-12 et samarbeidsprosjekt med avklaringssenger knyttet til Nygård sykehjem i Sandefjord. Disse sengene har fram til nå vært benyttet til mottak og avklaring av utskrivingsklare pasienter fra SiV. I avslutningen av prosjektet ønsker vi nå å prøve ut disse sengene i forhold til kortvarige innleggelser (maks 3 døgn) fra den kommunale helsetjenesten (fastlegene) i Stokke og Sandefjord for pasienter med godt avklarte diagnoser som har et behov for kortvarig forsterket oppfølging i et sykehjemsmiljø. Innleggelse kun på dagtid mandag til fredag i fastlegenes åpningstid. Dette kan for eksempel gjelde pasienter med ernæringssvikt/dehydrering, smerteproblematikk med behov for kortvarig forsterket oppfølging eller avklarte ukompliserte infeksjoner (urinveisinfeksjon, enkle nedre luftveisinfeksjoner, influensa). Dette er ikke en utfyllende liste, det sentrale er at pasienten er forholdsvis stabil, er godt kjent av fastlegen, og det er en klar forventning om et kortvarig og ukomplisert sykdomsforløp. Ved uavklarte problemstillinger eller behov for utredning/oppfølging på spesialisthelsetjeneste- nivå, er innleggelse på SiV det korrekte. Pasientene skal altså være godt kjent av fastlegen og det skal være en klar vurdering av at en slik kortvarig innleggelse i sykehjem for forsterket oppfølging vil være forsvarlig. Disse sengene har legetilsyn alle hverdager og forsterket sykepleiebemanning. Legetilsyn utenom ordinær dagtid vil være ved legevaktslege. De fastlegene som har en aktuell pasient som dette tilbudet kan passe for skal følge denne prosedyren: 1. Det tas kontakt med Utredningsavdelingen (Sandefjord tlf ) eller (Stokke ) for å avklare om innleggelse i akutt avklaringsseng Nygård er en aktuell mulighet. 2. Ved positivt tilsagn fra kommunen skal daglegevaktslege, Sandefjord legevakt ( ), kontaktes for informasjon om, og drøfting av, innleggelsen. 3. Henvisningsskriv med legemiddeloversikt må følge pasienten. Det må i dette skrivet vektlegges forventet sykdomsutvikling ut fra Fastlegenes kjennskap til pasienten, behandlingsanbefaling, anbefalte tiltak ved forverring og eventuelt andre spesielle forhold ved pasienten. Fastlegens mobilnr må være tilgjengelig for evt. dialog på dagtid. Dersom pasienten ikke mottar kommunale tjenester må pasient - og pårørendeopplysninger oppgis. 4. Ved utskriving sendes epikrise, fortrinnsvis elektronisk, til fastlege og (hvis involvert) hjemmesykepleie. 35

174 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD 8.2 SAMARBEIDSAVTALE Samarbeidsavtale mellom Stokke og Sandefjord kommuner om bruk av spesialiserte kortidsplasser på Nygård sykehjem i prosjektperioden Samarbeidet om plassene i prosjektperioden kan skje på følgende nivåer: 1. Stokke kommune benytter tilbudet på Nygård til utskrivningsklare pasienter i henhold til kriterier og samarbeidsrutiner som utarbeides i prosjektet. 2. Stokke kommune benytter tilbudet på Nygård til pasienter fastlegen kan legge inn på en forsvarlig måte etter gitte kriterier 3. Stokke kommune benytter tilbudet på Nygård til pasienter Tønsberg interkommunale legevakt kan legge inn på en forsvarlig måte etter gitte kriterier. I første omgang inngås det et samarbeid om nivå 1. Kommunene har som intensjon at det kan inngås avtale på de andre nivåene, dersom prosjektet greier å utvikle forsvarlige rutiner og hvis partene finner det hensiktsmessig. Det er enighet om følgende: 1. Samarbeidsavtalen vil gjelde fra til Avtaleperioden kan avkortes eller forlenges hvis partene er enige om det. 2. Sandefjord kommune stiller til disposisjon bruk av spesialiserte korttidsplasser tilsvarende 15 døgn pr mnd. 3. Sandefjord kommune kan benytte plassene der Stokke kommune ikke benytter plass som er stilt til disposisjon. 4. Stokke kommune betaler for kr pr døgn for plass som blir benyttet. 5. Stokke kommune betaler 1/10 av døgnprisen for ledig kapasitet ved de 5 spesialiserte korttidssengene 6. Antall avtalte døgnplasser (pkt.2) kan justeres dersom nivå 2 og 3 blir iverksatt. 7. Stokke kommune utformer vedtak om betaling og inndrar egenbetaling for plassene som benyttes. 8. Bruk av plassene rapporteres hver mnd til kommunalsjef og helse- og sosialsjef i kommunene, slik at praksis og forutsetningene i avtalen kan justeres. Vidar Andersen Kommunalsjef Stokke kommune Lise Tanem Aulie Helse- og sosialsjef Sandefjord kommmune 36

175 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD 8.3 RESULTAT KARTLEGGING En viktig del av mandatet var å kartlegge pasientgruppen over 80 år og deres behov for samordnende og integrerte tjenester. Utgangspunktet for aldersgruppen ble tatt i forhold til forventet befolkningsvekst med dobling av antall 80+ i perioden Underveis i prosjektperioden ble målgruppen for kartleggingen senket til 60 år og eldre, med styringsgruppens godkjennelse. For å innlemme KOLS-pasienter i kartleggingsarbeidet, var det nødvendig å senke alderskriterium. Kronikergruppen lungesyke med KOLS er økende og representerer en gruppe pasienter som i perioder har hyppige sykehusopphold. Dette er en pasientgruppe som kan få forsvarlig oppfølging i kommunehelsetjenesten når det legges til rette for det. Stort volum og hyppig frekvente oppgaver egner seg til å gi tjenester av god kvalitet i kommunehelsetjenesten. METODE Prosjektgruppen kom raskt frem til nødvendigheten av å kartlegge pasienter på flere arenaer i pasientforløpet. I sykehus, på legevakt, i institusjon og helst i hjemmetjenesten. Det ble laget flere strukturerte kartleggingsskjema til benyttelse i og utenfor institusjon. Utarbeidelse av skjema var tidkrevende og vanskelig. Det skulle være informativt, ikke være for omfattende, inneholde vesentlig informasjon, lett å forstå og godt kjent slik at vi fikk mange informanter. Det ble flere runder med uttesting før vi var fornøyd. Følgende kartleggingsteder og tidsperiode ble besluttet og godkjent av styringsgruppen: Nevrologisk avdeling, SiV HF Legevakt i Sandefjord og Tønsberg Korttidsavdelinger i Sandefjord, Andebu og Stokke Fastlegene 4 uker 4 uker fra 2. mai 12 uker (2.mai 2. august) 2-4 uker Kartleggingen på sykehuset gav svært få utfylte skjema. Hva som var årsaken til dette er nok sammensatt. Det ble gitt både skriftlig og muntlig informasjon til nøkkelpersoner i avdelingen. Det ble gitt egen informasjon til legegruppen. I dialog med personalet om dette mente noen at det var få inneliggende pasienter fra de tre kommunene som fylte kriteriene i registreringsperioden. Både Andebu og Stokke har avtale med Tønsberg interkommunale legevakt. Siden utfylling av skjema gjaldt kun to av seks kommuner, var det ikke praktisk gjennomførbart å sile ut aktuell målgruppe fra kun to kommuner i en hektisk arbeidssituasjon. Prosjektet oppnådde derfor kun utfylte skjema fra Sandefjord legevakt, som også var i et beskjedent antall. Kartleggingsfasen fra mai til august ved korttidsavdelingene gav 80 utfylte skjema. Alle pasientene kom fra sykehus og hadde vedtak på korttidsopphold i forlengelse. Innleggelsesårsak til sykehus ble registrert og vises i tabell under. 37

176 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD KARTLEGGING AV KORTTIDSPASIENTER SANDEFJORD, ANDEBU OG STOKKE Alle opphold N=80 Infeksjoner % Sykdom i nervesystemet 9 11 % Sykdom i åndedrettsorganene % Sykdom i fordøyelsesorganene 4 5 % Sykdom i muskel, skjelett og bindevev % Nyre-og urinveissykdom 6 8 % Kognitiv svikt % Andre/mangelfull koding 8 10 % % KORTTIDSPASIENTENE FORDELT PÅ DIAGNOSE Diagnoser Pneumoni, uvi 9 Brudd lårhals 11 Hjerneslag 6 Cancer 9 Hjerterelatert sykdom 25 Andre Dette er små tall til å kunne trekke konklusjoner, men resultatene angir en tendens om hvilke helsesituasjoner, hva slags kompetanse og ressursbehov som kan forventes fremover når vi kjenner den demografiske utviklingen. 38

177 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD RESULTAT FRA REGISTRERING KORTTID 61 % kvinner Gjennomsnittsalder var 82 år Gjennomsnittlig liggedøgn på sykehus var 12-13døgn Hovedsakelig mottak onsdag, torsdag fredag Få mottak på formiddagen, de fleste ankom etter kl 15 eller mellom kl Korttidsavdelingen har vurdert at tilnærmet like mange har behov for kompetanse til lege/legespesialist (24), sykepleier/spesialsykepleier (27), fysioterapeut (23), mens få (6) har hatt behov for ergoterapeut og ernæringsfysiolog(1) Korttidsbeboerne har 3 eller flere medisinske diagnoser Infeksjoner, hjerte-/karlidelser og forskjellig type cancer er de mest hyppige diagnosene Eksempler på brukernes behov for medisinteknisk utstyr: venekateter, CVK, Bipap, dialyse, abdominaldren, forskjellig urinkateter og surstoff Av registrerte avvik er manglende epikrise fra sykehuset oftest registrert NEVROLOGISK AVDELING VED SIV Sykehusets representant i prosjektgruppa er overlege på nevrologisk avdeling, en medisinsk avdeling med stort antall pasienter som har behov for kommunale tjenester i forlengelse av sykehusoppholdet. I forkant av kartleggingen så hun på innleggelsesårsaker til vår målgruppe ved sykehuset fra januar Hun fant hovedsakelig velbegrunnede indremedisinske årsaker til sykehusinnleggelse, og ikke mange unødvendige innleggelser slik mange hevder. Pasientenes sykdomsbilde var komplekst med behov for høy kompetanse, avansert medisinsk utstyr og de hadde kort liggetid i sykehus. Personalet hadde registrert kun tre pasienter til å være i målgruppen i løpet av registreringsperioden. For alle tre vurderte personalet at pasientene kunne vært tidligere utskrevet dersom lokalmedisinsk senter var tilgjengelig. Kompetansebehovet etter sykehus var sykepleier, fysio- og ergoterapi. SANDEFJORD LEGEVAKT Kartlegging på legevakt var ønskelig for å tydeliggjøre grensen for forsvarlig oppfølging på kommunalt nivå i forhold til sykehus. Ved å kartlegge brukere av legevakt i forhold til deres behov for observasjon, undersøkelse, medisinteknisk utstyr og behandling var målet å få kunnskapsgrunnlag for å vurdere hvilke medisinske tilstander som kan avklares tidlig og behandles før eller etter sykehus. Fire skjema ble utfylt. I alle fire tilfellene vurderte legevaktslege at lokalt tiltak ville være forsvarlig. 1 ble sendt hjem etter konsultasjonen, de tre andre ble innlagt sykehus i mangel på alternativ. 39

178 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD En uformell vurdering som er foretatt på legevakt i ettertid tyder på at relativt mange som henvises til sykehus kunne vært observert eller behandlet lokalt dersom senger, kompetanse og utstyr var tilgjengelig. MØTE MED FASTLEGER I SANDEFJORD Prosjektleder oppsøkte fastlegekontorer i Sandefjord for å få kjennskap til fastlegenes holdning og faglige kriterier for eventuelt å benytte et lokalmedisinsk senter. Fastlegenes generelle holdning til lokalmedisinsk senter er positiv og avventende. De er positive til at kommunene etablerer observasjon og akuttplasser lokalt, hvor fastleger og legevakt har mulighet til å legge inn pasienter som et alternativ til sykehusinnleggelse. De er avventende inntil diagnoseavklarende støttesystemer som laboratorium og røntgen er avklart. Dette må eventuelt fremforhandles med regionalt helseforetak. Bemanning og kompetanse er to andre viktige faktorer som vil avgjøre i hvor stor grad fastlegene vil benytte lokale tiltak. Aktuelle situasjoner fastleger kan tenke seg å benytte lokalmedisinsk senter til: Væskebehandling, akutt pleie, KOLS-forverring, mage-tarmproblemer, ukompliserte infeksjoner, hjernerystelse, alkoholavrusning og smerteproblematikk. På spørsmål om hvor ofte fastlegene ser behov for et slikt tiltak, er det variasjon i svarene. Dette avhenger av den enkelte leges pasientgrunnlag, men de fleste antyder 1-2 ganger pr måned. 40

179 LOKALMEDISINSK SENTER I SANDEFJORD 41

180 STOKKE KOMMUNE Saksfremstilling Arkivsak nr 12/1805 Saksbehandler: Elisabeth Jøranlid Kostpenger i barnehagene oppfølging etter uttalelser fra statlige myndigheter Saksnr Utvalg Møtedato 41/2012 Hovedutvalg for oppvekst, omsorg og kultur Formannskap Kommunestyret Rådmannens innstilling: 1. Kostpenger i barnehagene skal fra 2013 beregnes ut fra selvkost, uten å henføre kostnader til grunnbemanning. 2. Vedtaket gis ikke tilbakevirkende kraft. 3. Kommunestyret anser mottatte brev og e-poster fra foresatte som en klage som iht. vedtakets punkt 1 delvis tas til følge. 4. Spørsmålet om kommunen har plikt til å betale tilbake for mye innkrevet foreldrebetaling i 2011 og 2012 oversendes Fylkesmannen i Vestfold som klageinstans. Klagegrunnlaget vil være påstand om at kostpengeberegningen i Stokke kommune uthuler maksimalprisbestemmelsen. Alternativ innstilling: 1. Kostpenger i barnehagene skal beregnes ut fra selvkost, uten å henføre kostnader til grunnbemanning. 2. Vedtaket gis tilbakevirkende kraft for 2011 og For mye innkrevet foreldrebetaling refunderes. Utgifter beregnet til kr for begge årene belastes seksjon barnehages regnskap i Utgiften dekkes ved bruk av bufferfond drift kr Vedlegg: Henvendelse fra Stokke kommune til Fylkesmannen i Vestfold Forespørsel vedr. tolkning av regelverk. Forskrift om foreldrebetaling. Kostpenger i barnehage Fra Utdanningsdirektoratet til Fylkesmannen i Vestfold Svar på anmodning om uttalelse knyttet til selvkost i barnehagen Svar fra Fylkesmannen Tolkning av regelverk - forskrift om foreldrebetaling i barnehager Svar fra Fylkesmannen

181 Dokumenter i saksmappen 1. Samlet saksframstilling K-sak 20/12 2. Barnehageloven, Forskrift om foreldrebetaling i barnehager 3. Innspill til retningslinjer for beregning av selvkost for kommunale tjenester fra Kommunal- og regionaldepartementet E-post fra Hiis, Rødningsby og Haugland E-post fra Rødningsby, Hiis og Haugland Rådmannens svar på disse e-postene. Sammendrag I april 2012 rettet Stokke kommune en henvendelse til Fylkesmannen i Vestfold vedr. tolkning av bestemmelsene knyttet til selvkostberegning av kostpenger i barnehagene. Av svaret fra Fylkesmannen går det fram at nåværende praksis i Stokke kommune ikke synes å være tråd med statlige myndigheters forståelse av reglene. Kostpenger i barnehagene skal beregnes ut fra selvkost, uten å henføre kostnader til grunnbemanning. Praksis endres derfor fra Det juridiske vedr. tilbakevirkende kraft og refusjon til foresatte må også avklares av kommunestyret selv eller av Fylkesmannen som klageinstans. Saksutredning Juridiske grunnlag Faktaopplysninger / bakgrunn for saken I sak 20/12 Kostpenger i barnehagene foreldrebetaling, vedtok kommunestyret å be om ytterligere avklaringer fra statlige myndigheter vedr. selvkostberegning av kostpenger i barnehager. Selvkost defineres i retningslinjer fra Kommunal- og regionaldepartementet som den totale kostnadsøkningen en kommune påføres ved å produsere en bestemt vare eller tjeneste. Denne definisjonen får fram at det kun skal være kostnader som direkte eller indirekte er knyttet til den samlede produksjon av den aktuelle varen eller tjenesten som skal inngå i beregningsgrunnlaget for selvkost. Kostnader kommunen ville hatt uavhengig av produksjonen av den relevante varen eller tjenesten, skal dermed ikke inngå. Definisjonen får også fram at kostnadene knyttet til en kommunal betalingstjeneste kan bestå av både faste og variable kostnader. Om direkte og indirekte kostnader står det: Direkte kostnader er arbeid, varer og tjenester som anvendes for å yte tjenesten. Direkte kostnader er kjernetjenesten, og er alltid henførbar. Indirekte kostnader er henførbare når interntjenesten bidrar til å skape en helhetlig tjeneste for brukerne. Stokke kommunes henvendelse til Fylkesmannen i Vestfold er datert Det står det blant annet: Stokke kommune har, som det går fram av vedlagte saksframlegg, tolket reglene dit hen at barnehageeier har anledning til å medta (henføre) en andel av lønnskostnadene i barnehagene i selvkostkalkylen, så lenge det dreier seg om arbeidstimer som har direkte med produksjon av tjenesten matservering å gjøre. Uavhengig av om den eller de som utfører arbeidsoppgavene har ansettelse som kjøkkenhjelp eller ikke. Vi henvender oss til Fylkesmannen med denne problemstillingen på generelt grunnlag, fordi vi ser behovet for en presisering av regelverket når det gjelder kostpenger i barnehagene. På bakgrunn av henvendelsen fra Stokke kommune i april, rettet fylkesmannen en henvendelse til Utdanningsdirektoratet 15. juni. Stokke kommunen har nå mottatt svar på

182 henvendelsen fra Fylkesmannen, datert Sammen med svaret følger kopi av Utdanningsdirektoratets svar til Fylkesmannen, datert Utdanningsdirektoratet skriver i sitt svar til Fylkesmannen: Når det gjelder beregningen av kostpenger i barnehagen, skal barnehageloven med forskrifter legges til grunn. Beregningen av kostpenger skal begrense seg til de merkostnadene barnehagen har til barnas måltider. Dersom det er ansatt en kjøkkenassistent som står for matlaging, kan lønn til denne assistenten tas med i kostpengekalkylen. Ofte vil barnehagens grunnbemanning bistå ved måltider, i form av rydding, servering og lignende. Slike oppgaver må sees på som en naturlig del av de barnehageansattes arbeidsområde. Denne typen arbeid kan heller ikke anses som en merkostnad for kommunen, da utgifter til grunnbemanningen vil være tilstede uavhengig av om grunnbemanningen har oppgaver knyttet til måltidene. Kostpengene skal dekke barnehagens faktiske utgifter. Det vil typisk være matutgifter, men vil også kunne være utgifter til nødvendig kjøkkenutstyr og vedlikehold. Hvilke kostnader som skal innberegnes i kostpengekalkylen, må vurderes konkret i den enkelte sak, ut i fra de føringer som ligger i merknadene til forskriften 1. Fylkesmannen viser i sitt svar til Stokke kommune til brevet fra Utdanningsdirektoratet, og skriver blant annet: Fylkesmannen i Vestfold oppfatter ikke, ut fra uttalelsen fra Utdanningsdirektoratet, at forskrift om foreldrebetaling gir åpning for «selvkost» slik begrepet defineres i økonomien. Fylkesmannen viser videre til bestemmelsene vedr. klageadgang: Det følger av forskrift om foreldrebetaling i barnehager 5 at fastsetting av foreldrebetaling kan påklages til Fylkesmannen. Når det gjelder kostpenger, kan foresatte påklage fastsettingen av foreldrebetalingen dersom de foresatte er av den oppfatning at kostpengeberegningen er en uthuling av maksimalgrensen for foreldrebetaling. Det følger av merknadene til forskriften 5 at klagen skal rettes til barnehageeier som må vurdere fastsettingen på nytt. Dersom barnehageeier opprettholder sin beregning, sendes klagen til Fylkesmannen for behandling. Økonomiske konsekvenser Endring av nåværende praksis vedr. beregning av kostpenger får økonomiske konsekvenser. Kostnadene ved å reversere vedtaket som ble fattet ved budsjettbehandlingen for 2011, avhenger av tidspunktet for reverseringen. Dersom endringen gis tilbakevirkende kraft, må det tilbakebetales kr. 100,- per måned til foreldre / foresatte, ut fra hvor mange måneder den enkelte har betalt dette beløpet ekstra for maten. Det er beregnet at kostnaden ved å tilbakebetale beløpet vil være kr. 0,5 mill kr. per år / 11 mnd. Kr. 1,0 mill for 2011 og En tilsvarende mindreinntekt må innarbeides i budsjettet for I tillegg må det beregnes årlige merkostnader til ikke-kommunale barnehager som følge av budsjettendringene, beregnet til kr Barn- og unges interesser Miljøkonsekvenser HMS/Folkehelse Vurdering og konklusjon Etter uttalelsene som Utdanningsdirektoratet og Fylkesmannen har kommet med, er det fortsatt uklarheter når det gjelder selvkostberegning av kostpenger etter barnehageloven.

183 Uklarheten knytter seg i første rekke til bruken av begrepet kjøkkenassistent. Er det stillingsbetegnelse som er utslagsgivende, eller er det oppgavene den ansatte ivaretar? Dette står fremdeles ubesvart. Det som synes klart, er at grunnbemanning ikke skal tas med i selvkost ved beregning av kostpenger. På nåværende tidspunkt er alle ansatte i barnehagene, med unntak av styrer, renholder, spesialpedagoger og ressursassistenter, definert som grunnbemanning. Det synes klart at de instanser som er satt til å tolke lover og forskrifter på vegne av Kunnskapsdepartementet, er av den oppfatning at nåværende praksis er i strid med regelverket. Av dette følger at praksis må endres. Verken Utdanningsdirektoratet eller Fylkesmannen har uttalt seg vedr. spørsmålet om tilbakebetaling. Kommunestyret har flere handlingsalternativer: 1. Redusere kostpengene med kr. 100,- per måned for 100 % plass med tilbakevirkende kraft, og tilbakebetale for mye innkrevet foreldrebetaling fra det tidspunkt kommunestyret bestemmer. 2. Redusere kostpengene med kr. 100,- per måned for 100 % plass fra , uten tilbakevirkende kraft. 3. Anse mottatte brev og e-poster fra foresatte som en klage, og overlate til fylkesmannen i Vestfold å avgjøre om kommunen har plikt til å betale tilbake for mye innkrevet foreldrebetaling i 2011 og Klagegrunnlaget vil være påstand om at kostpengeberegningen i Stokke kommune uthuler maksimalprisbestemmelsen, og Fylkesmannen vil være klageinstans. Behandlinger og vedtak: Hovedutvalg for oppvekst, omsorg og kultur Behandling: s vedtak:

184

185

186 Utdanningsdirektoratet Saksbehandler: Kristian Olav Mørch Vår dato: Deres dato: Z.Q12,,,., 1, Vår referanse: 2012/3900 Deres referanse: Fylkesmannen Postboks Tønsberg i Vestfold 2017 \i J SAkS, Svar på anmodning om uttalelse knyttet til selvkost i barnehagen Utdanningsdirektoratet viser til deres brev av Deres henvendelse knytter seg til hvilke utgifter som kan innberegnes i selvkostbegrepet i barnehageloven. Med hjemmel i barnehageloven 15, er det utarbeidet forskrift om foreldrebetaling i barnehager (forskriften). Etter forskriftens 1 skal foreldrebetalingen i en barnehage ikke settes høyere enn en maksimalgrense. Barnehagen kan kreve betaling for kost i tillegg. I rundskriv F har Kunnskapsdepartementet gitt følgende merknader knyttet til forskriftens 1 og kostpenger: Bestemmelsen fastsetter at betaling for kost kan komme i tillegg. Dette medfører at barnehageeier som har en foreldrebetaling lik maksimalprisen, i tillegg kan kreve betaling for måltider servert i barnehagen. Eventuelle kostpenger skal i så fall dekke barnehagens faktiske utgifter til måltidene (selvkost). Dersom barnehagen har ansatt en kjøkkenassistent, kan utgiftene til lønn til denne assistenten tas med i beregningen av barnehagens faktiske utgifter til måltidene. Kostpengeberegningen kan kun relatere seg til kjøkkenassistentens arbeid med måltidene i barnehagen. Betaling for mat skal ikke være på et slikt nivå at barnehageeier tjener på dette. Eventuelle kostpenger er et spørsmål det er naturlig å drøfte med foreldrene/de foresatte. Når det gjelder beregningen av kostpenger i barnehagen, skal barnehageloven med forskrifter legges til grunn. Beregningen av kostpenger skal begrense seg til de merkostnadene barnehagen har til barnas måltider. Dersom det er ansatt en kjøkkenassistent som står for matlaging, kan lønn til denne assistenten tas med i kostpengekalkylen. Ofte vil barnehagens grunnbemanning bistå ved måltider, i form av rydding, servering og lignende. Slike oppgaver må sees på som en naturlig del av de barnehageansattes arbeidsområde. Denne typen arbeid kan heller ikke anses som en merkostnad for kommunen, da utgifter til grunnbemanningen vil være tilstede uavhengig av om grunnbemanningen har oppgaver knyttet til måltidene. Kostpengene skal dekke barnehagens faktiske utgifter. Det vil typisk være matutgifter, men vi også kunne være utgifter til nødvendig kjøkkenutstyr og vedlikehold. Hvilke kostander som skal innberegnes i kostpengekalkylen, må vurderes konkret i den enkelte sak, ut i fra de føringer som ligger i merknadene til forskriften 1. Postadresse: Telefon: E- post: Bankgiro: Postboks 9359 Grønland, 0135 OSLO Besøksadresser: Telefaks: Internett: IBAN: Schweigaards gate 15 B, Oslo N Britveien 4, Molde Org.nr.: BIC/SWIFT Parkgata 36, Hamar NO MVA DNBANOKK

187

188 Stokke kommune Postboks Stokke Vår saksbehandler / telefon: Deres referanse: Vår referanse: Vår dato: Selma Hadžić 2011/ /141/9/EJ Arkivnr: 610 Tolkning av regelverk - forskrift om foreldrebetaling i barnehager Fylkesmannen i Vestfold mottok 25. april 2012 henvendelse fra Stokke kommune der kommunen ba Fylkesmannen i Vestfold vurdere om kommunens vedtak om kostpenger i barnehagene er i samsvar med gjeldende regelverk, jf. forskrift om foreldrebetaling. Fylkesmannen rettet en henvendelse til Utdanningsdirektoratet vedrørende deres spørsmål og har nå fått svar som vi legger ved dette brevet. Maksimalgrense for foreldrebetaling og kostpenger Med hjemmel i barnehageloven 15, er det utarbeidet forskrift om foreldrebetaling i barnehager. Etter forskriften 1 skal foreldrebetaling i en barnehage ikke settes høyere enn maksimalgrensen. Barnehagen kan kreve betaling for kost i tillegg. Direktoratet presiserer at når det gjelder kostpenger i barnehagen, skal barnehageloven med forskrifter legges til grunn. Med dette menes at kostpengene skal dekke barnehagens faktiske utgifter. Dette vil typisk være matutgifter, men vil også kunne være utgifter til nødvendig kjøkkenutstyr og vedlikehold, jf. føringer som ligger i merknadene til forskriften 1. Barnehageeier kan ikke i sin beregning av kostpenger, ta inn utenforliggende utgifter, slik at de tjener på kostpengene. Fylkesmannen i Vestfold oppfatter ikke, ut fra uttalelsen fra Utdanningsdirektoratet, at forskrift om foreldrebetaling gir åpning for «selvkost» slik begrepet defineres i økonomien. Klage til Fylkesmannen Det følger av forskrift om foreldrebetaling i barnehager 5 at fastsetting av foreldrebetaling kan påklages til Fylkesmannen. Videre følger det av forskriften 1 at kostpenger kan komme i tillegg til foreldrebetalingen. Fylkesmannen er ikke klageinstans når det gjelder kostpenger. Foresatte kan påklage fastsettingen av foreldrebetalingen dersom de foresatte er av den oppfatning at kostpengeberegningen er en uthuling av maksimalgrensen for foreldrebetaling. Det følger av merknadene til forskriften 5 at klagen skal rettes til barnehageeier som må vurdere fastsettingen på nytt. Dersom barnehageeier opprettholder sin beregning, sendes klagen til Fylkesmannen for behandling. Fylkesmannen i Vestfold Telefon: Postadresse: Besøksadresse: Telefaks: Postboks 2076 Statens Park - Hus I E-post: 3103 Tønsberg Anton Jenssens gate 4 Orgnr

189 Kommunen som barnehagemyndighet Kommunen som barnehagemyndighet skal påse at den enkelte barnehage drives i samsvar med gjeldende regelverk. Dette inkluderer bestemmelsene i forskrift om foreldrebetaling i barnehager. Dersom barnehagemyndigheten gjennom sitt tilsyn med barnehagen avdekker ulovlige forhold, kan barnehagemyndigheten gi pålegg om retting. Med hilsen Fylkesmannen i Vestfold Kari Evensen utdanningsdirektør Selma Hadžić rådgiver Kopi: FAU representanter for Stokkebarnehagene ved Trond Rødningsby, Torunn Haugland og Eirunn Hiis 2

190 STOKKE KOMMUNE Saksfremstilling Arkivsak nr 12/1796 Saksbehandler: Elisabeth Jøranlid Flere ikke-kommunale barnehager økonomi, strategi og handlingsrom Saksnr Utvalg Møtedato 42/2012 Hovedutvalg for oppvekst, omsorg og kultur Rådmannens innstilling: 1. Stokke kommune gir tilskudd til ikke-kommunale barnehager ut fra minimumsforpliktelsen 2. Stokke kommune benytter statens satser for kapitaltilskudd i Nye barnehager (byggeår 2013 og framover) kan søke om forhøyet kapitaltilskudd. Dokumenter i saksmappe: 1. Forskrift om likeverdig behandling ved tildeling av offentlig tilskudd til ikke-kommunale barnehager, vedtatt Rundskriv F-05/2011 fra Utdanningsdirektoratet, siste versjon datert Notat: Ikke-kommunale barnehager og kommunens ansvar. Barnehagelovens 14 og forskriften om likeverdig behandling ved tildeling av offentlige tilskudd til ikke-kommunale barnehager 4. Veileder for beregning av tilskudd til private barnehager - Rapport Gullgraving i sandkassa. Profittmuligheter og uttak av verdier fra private barnehager. Telemarksforskning Informasjon om barnehageselskaper Sammendrag Tilskudd til ikke-kommunale barnehager utmåles på grunnlag av et detaljert statlig regelverk. Full likeverdig behandling i forhold til offentlige tilskudd til ikke-kommunale barnehager er under innfasing, og i 2013 økes kommunens minimumsforpliktelse fra 92 % til 94 % av kostnader per plass i kommunale barnehager. Det kommunen selv kan avgjøre, er om den vil gi tilskudd ut fra minimumsforpliktelsen, eller høyne tilskuddet til inntil 100 % av budsjetterte kostnader i kommunale barnehager. Kommunen kan i tillegg velge om den vil benytte nasjonale satser for kapitaltilskudd eller beregne egne satser. Økt kapitaltilskudd kan framover være et virkemiddel overfor private barnehageselskaper som kommunen vil samarbeide med om utbygging av barnehagetilbudet. Det finnes aktører i markedet som etterspør mulige barnehagetomter i Stokke, Det finnes også eiendomsselskaper / entreprenørselskaper som er i besittelse av tomter i Stokke som ønskes omregulert til barnehageformål. Formannskapet har bestilt en ekstern utredning av barnehagestruktur som iverksettes fra januar. Denne utredningen skal bl.a beskrive utbyggingsbehovet, og gi klare råd vedr. lokalisering, eierskap med mer.

191 Rådmannen anbefaler å avvente resultatet av denne før regulering av tomter til private barnehager igangsettes. Saksutredning Juridiske grunnlag Faktaopplysninger / bakgrunn for saken Bakgrunn for saken I kommunestyrets møte , sak 66/11 Kjøp av areal til utbygging ved Ekely barnehage, ble det fattet følgende vedtak: Rådmannen legger frem en sak hvor det finnes alternative og mer kostnadseffektive løsninger, inkludert private alternativer. Etter at barnehagesektoren ble rammefinansiert i 2011, er god kunnskap om kravet til likeverdig behandling av kommunale og ikke-kommunale barnehager, og forståelse for det kommunale handlingsrommet, er et nødvendig bakteppe for beslutningstakerne. Det er tidligere ikke tatt politisk stilling til om Stokke skal gi tilskudd til ikkekommunale barnehager ut fra minimumsforpliktelsen, eller gi bedre betingelser enn lovens minstekrav. Muligheten for dette drøftes i denne saken. Videre informeres det om ulike former for privat eierskap, strategiske ulikheter, kjente aktører i markedet og interessenter som administrasjonen siste 2 år har vært i kontakt med vedr. bygging av ny barnehage i Stokke. Likeverdig behandling historikk og regelverk Inntil 2003 mottok kommunale og ikke-kommunale barnehager det samme øremerkede driftstilskuddet fra staten, ut fra antallet barn, barnas alder og oppholdstid. Tilskuddet dekket ikke fullt ut barnehagens driftskostnader. Det var på dette tidspunkt ikke krav til kommunene om å gi driftstilskudd til ikke-kommunale barnehager, utover videreformidling av det statlige tilskuddet per barn over og under 3 år. Denne politikken bidro til store forskjeller i foreldrebetalingen. Fra 2003 ble det innført maksimalpris på foreldrebetalingen. Fra 2004 ble det innført regler om økonomisk likeverdig behandling. Ordningen med øremerkede statstilskudd ble videreført, men tilskuddsatsene ble endret slik at ikke-kommunale barnehager fikk et høyere tilskudd per barn enn kommunens finansiering av tilsvarende kommunale barnehager. Dette skulle bl.a. bidra til å utjevne forskjeller i foreldrebetalingen mellom kommunale og ikke-kommunale barnehager. Differansen mellom den enkelte barnehages faktiske kostnader og statstilskuddet pluss foreldrebetalingen ble dekket av kommunen. Det kommunale tilskuddet ble altså basert på faktisk kostnadsnivå i den enkelte ikkekommunale barnehage. Nivået var begrenset oppover (maksimumsforpliktelsen), ved at ingen barnehager hadde krav på mer i tilskudd enn gjennomsnittskostnadene i tilsvarende kommunale barnehager. Det var begrenset nedover (minimumsforpliktelsen), ved at tilskuddet skulle utgjøre minimum 85 % av den offentlige støtten til de kommunale barnehagene. Barn under tre år ble vektet som to store barn. Minimumstilskuddet var da 85- % -regelen ble innført, basert på gjennomsnittlig kostnadsnivå i kommunal og privat sektor det året. Kostnadsanalyser utført av Telemarksforskning og Fürst og Høverstad har vist at ikke-kommunale barnehager har lavere kostnader enn kommunale barnehager. En kostnadsanalyse som er utført av Telemarksforskning for Kunnskapsdepartementet i 2011, viser at personalkostnadene per årsverk er 18 pst. høyere i kommunale barnehager enn i ordinære ikke-kommunale barnehager. Det er særlig pensjonskostnadene som er lavere i de ikke-kommunale barnehagene.

192 Fra 2011 ble barnehagetilskuddet innlemmet i rammetilskuddet til kommunene. Kommunene fikk det fulle og hele ansvaret for den offentlige finansieringen av ikke-kommunale barnehager, med virkning fra Det ble lansert et detaljert nasjonalt regelverk som etter intensjonen skulle forenkle tilskuddsberegningen og samtidig videreføre prinsippet om likeverdig behandling av alle barnehager i en og samme kommune. Full likeverdig behandling er fortsatt under innfasing. Fra er minimumstilskuddet 91,42 % av gjennomsnittskostnadene per barn i kommunale barnehager. Regjeringen har uttalt at finansieringskravet skal økes til 100 % av det kommunale kostnadsnivået innen I følge oppdatert informasjon fra utdanningsdirektøren; trolig fra august Det går et skille mellom barnehager som ble godkjent og var i drift før , og barnehager som etableres senere. Barnehager etablert før denne dato har krav på kommunalt tilskudd etter det nye regelverket. Nye barnehager, og utvidelser av eksisterende barnehager, kan ha rett til godkjenning iht. barnehageloven, men har ikke dermed rett til finansiering. Dette må det fattes egne vedtak om. Regelverket for beregning av kommunalt tilskudd til ikke-kommunale barnehager er gitt i forskrift om økonomisk likeverdig behandling av ikke-kommunale og kommunale barnehager. For utfyllende informasjon om forskriften vises det til dokumentene i saksmappen. Barnehagemyndigheten har utarbeidet et notat med utfyllende informasjon om regelverket som er lagt i saksmappen. Regelverket er i hovedsak slik: Det er gjennomsnittlige kostnader per barn i kommunale barnehager i den enkelte kommune som bestemmer satsene for tilskudd i ikke-kommunale barnehager. På toppen av de budsjetterte kostnadene til barnehagedrift gis det et påslag på 4 % for administrative kostnader. Det gjøres en selvkostberegning per heltidsplass ut fra antallet barn i kommunale barnehager. Tilskuddet til den enkelte ikke-kommunale barnehage utmåles på grunnlag av antall barn, barnas alder og oppholdstid. Faktiske kostnader i den ikke-kommunale barnehagen er uten betydning. Kommunale satser for drifts- og administrasjonstilskudd fastsettes innen 1.februar i tilskuddsåret. For å fange opp avvik mellom budsjett og regnskap foretas en etterjustering av tilskuddet i forbindelse med regnskapsavslutningen hvert år. Dette gjøres ved å vedta nye satser ut fra regnskapet, og utmåle tilskuddet på nytt. Det vedtas separate satser for drifts- og administrasjonstilskudd (lønn og driftsmidler) og kapitaltilskudd (avskrivning og renter på bygninger og andre anleggsmidler). I kommuner som har kommunale barnehager, skal driftstilskuddet baseres på gjennomsnittlig kostnadsnivå i kommunale barnehager. Når det gjelder kapitaltilskuddet kan nasjonale satser benyttes. For drifts- og administrasjonstilskuddet skal det beregnes egne satser for henholdsvis store barn (over 3 år) og små barn (under tre år). Kapitaltilskudd skal utbetales med samme sats for alle barn. Nystartede barnehager skal det første driftsåret ha tilskudd ut fra eget budsjett, begrenset oppad til 100 % av det kommunale kostnadsnivået. Forskriften om likeverdig behandling er omfattende, og regelverket er under stadig endring. På legges det jevnlig ut ny informasjon om hvordan statens regelverk tolkes og

193 forstås av Utdanningsdirektoratet. En veileder er utarbeidet av Agenda Kaupang på oppdrag fra KS og Private Barnehagers Landsforbund (PBL) i september Kommunale vilkår og kommunens handlingsrom Regelverket er, som beskrevet, utformet med et minstekrav og et øvre tak på tilskuddet. Rådmannen har, innenfor trange økonomiske rammer i budsjettprosessen, funnet det nødvendig å budsjettere tilskudd til ikke-kommunale barnehager ut fra lovens minstekrav, og har så langt ikke løftet ev. forbedring av vilkårene opp til politisk nivå. Det er med andre ord ikke tatt politisk stilling til om Stokke skal gi tilskudd til ikke-kommunale barnehager ut fra minimumsforpliktelsen, eller gi barnehagene bedre betingelser enn lovens minstekrav. Regjeringen har signalisert at målet om 100 % likeverdig behandling først oppnås fra Dette er i senere tid justert til Dersom kommunen selv finner økonomisk dekning for det, kan overgangsperioden lokalt kortes ned. Fra politisk hold ble dette satt på dagsorden i Stokke i I sak 31/11 i kommunestyret ble følgende vedtatt som et tillegg til rådmannens innstilling: En eventuell endring av overgangsperioden fra 5 til 3 år vurderes i forbindelse med budsjett 2012 og økonomiplan Vedtaket ble ikke fulgt opp. Dersom kommunestyret fatter vedtak om opptrapping til 100 % fra 2013, vil det etter budsjetterte kostnader i kommunale barnehager i 2012 utgjøre en merkostnad på kr. 1,7 mill. Drift- og administrasjonstilskudd Satsene fremkommer ved å dele budsjetterte netto driftsutgifter + påslaget for administrasjon på budsjettert antall heltidsplasser i de kommunale barnehagene. Forskriften gir ikke rom for andre fremgangsmåter. Den eneste måten å endre satsene på, er å endre pengebruken i de kommunale barnehagene. Tabellen under viser budsjetterte satser for 2012, sammenliknet med nasjonale satser for Maksimalt tilskudd private barnehager per heltidsbarn Nasjonale satser Budsjett 2012 Driftstilskudd Barn 0 2 år Driftstilskudd Barn 3 6 år Kapitaltilskudd Alle barn Stokke kommune har som forklart utmålt tilskudd etter minimumsforpliktelsen i 2011 og Barnehagene får den prosentvise andel av satsene som fastsettes som minstekrav i statsbudsjettet hvert år. Fra august til desember 2012 er denne andelen 92 %.

194 august I forslaget til statsbudsjett er andelen 92 % i vårhalvåret og 94 % fra Reglene er utformet slik at en av barnehagene i Stokke har rett til tilskudd ut fra 100 % av vedtatte satser, mens de resterende 5 mottar tilskudd ut fra minimumsprosenten. Dvs. 91,42 % i gjennomsnitt for hele Årsaken til at en av barnehagene kommer bedre ut, er denne barnehagens høyere kostnadsnivå enn de øvrige i I følge forskriften skulle ingen barnehager tape på overgangen til det nye tilskuddsregimet, og barnehagen er etter regelverket sikret samme prosentvise andel av kostnadsnivået i de kommunale barnehagene som året før. Kapitaltilskuddet Kapitaltilskuddet kan i følge forskriften beregnes på to måter. Tilskuddet kan beregnes ut fra faktiske kapitalkostnader. Kommunen beregner da avskrivninger og renter av bundet kapital etter nærmere regler. Kapitalkostnader beregnes som summen av avskrivninger og kalkulatoriske rentekostnader (kostnaden ved å binde kapital i bygg: den kommunen kunne fått i renter ved å sette pengene i banken). Rentesatsen skal være rentesatsen for 10-årige Husbanklån pr. 1. oktober påplusset 0,1 %. Departementet offentliggjør hver høst hvilken sats som skal benyttes i neste års kalkyler. Husbanken opplyser på sin hjemmeside at deres 10-årige rentesats pr. oktober 2012 vil bli omtrent 2,5 %. Alternativt kan kommunen bruke statlige satser for kapitaltilskudd. Statens satser for kapitaltilskudd for 2012 er oppgitt i rundskrivet, kapittel 4. Satsen er kr pr. heltidsbarn i ordinære barnehager og kr i familiebarnehager. I Stokke benyttes statens satser for kapitaltilskudd. Det er i hovedsak to grunner til dette. Det er en enkel og lovlig løsning, og det billigste for kommunen, siden det er investert mye i barnehagesektoren i Stokke det siste tiåret. Det er kapitaltilskuddet i den nye tilskuddsordningen som har fått mest oppmerksomhet fra private utbyggere sin side. Aktører i markedet melder om liten interesse for å etablere seg i kommuner med lave satser for kapitaltilskudd, jf. statens satser. Det er på landsbasis store forskjeller på bygningenes alder og kommunenes kostnader til avskrivning av disse. Hele landet tas med ved beregning av statlige satser, og for mange nyere barnehager vil disse framstå som lave. Ved utmåling av tilskudd etter disse vil tilskuddet til kapital som regel ikke stå i forhold til de reelle kostnadene knyttet til investeringer til nye barnehageplasser. Eksempel: En privat aktør som investerer 30 millioner kroner i en 6 avdelings barnehage med plass til 90 barn, pådrar seg (med 4 % rente og 30 års avskrivning) årlige kapitalkostnader på ca kr. 2,2 mill. Dette gir en kapitalkostnad på ca kr per barn. Dersom det vedtas egne satser for Stokke, vil disse ligge høyere enn de nasjonale gjennomsnittssatsene. Beregning for 2012 gir en lokal sats for kapitaltilskudd på kr ,-. Mønsteravtalen mellom KS og PBL fra og den nye veilederen ber kommunene vurdere å gi høyere kapitaltilskudd enn lovbestemt til nye private barnehager med store kapitalkostnader. Rådmannen vil som eksempel på hvordan dette kan gjøres, også peke på muligheten kommunen har til differensiering av kapitaltilskuddet, for eksempel etter modell av Oslo kommune. Oslo kommune har differensiert satsene for kapitaltilskudd ut fra barnehagenes alder:

195 Satser for kapitaltilskudd 2012 Oslo kommune Byggeår 2003 eller før (nasjonal sats) Byggeår mellom 2004 og 2006: Byggeår mellom 2007 og 2010 Byggeår 2011 og Eierformer Historisk sett har privat barnehagedrift hatt basis i ideelle formål. I de senere årene har aksjeselskapsformen blitt en mer vanlig organisasjonsform. Andre organisasjonsformer har gradvis blitt mindre utbredt. Andelen barnehager eiet av foreldre, menigheter og husmorlag har gått ned, mens andelen barnehager eiet av selskaper og andre har steget. Av totalt private barnehager i 2010, er den største gruppen (29 %) drevet av enkeltpersoner, dernest foreldreeide barnehager (21 %). Videre er 18 % av barnehagene drevet av bedrifter og 18 % av andre. De minste gruppene finner vi i henholdsvis menighet/trossamfunn med 7 %, pedagogisk/ideologisk organisasjon med 5 % og husmorlag/sanitetsforening med 1 %. I Stokke er det 7 kommunale barnehager, og 6 ikke-kommunale barnehager. Ca 64 % av barna går i kommunale barnehager og 36 % i private. 3 barnehager (Naturkameratene barnehage, Holtegrenda Gårdsbarnehage og Løvtun barnehage) eies av bedrift eller enkeltperson med eierformen AS, ANS eller eneeierforetak. 1 barnehage (Gjennestad barnehage) eies av bedrift med eierformen forening. 2 barnehager (Sigridløkka barnehage og Olaløkka barnehage) eies av arbeidsmarkedsbedrift med eierformen AS. Barnehageselskaper Telemarksforsknings rapport fra 2011 Gullgraving i sandkassa? Profittmuligheter og uttak av verdier fra private barnehager er utarbeidet av forskeren Trond Erik Lunder. Lunder har delt de private barnehagene hovedsakelig i to grupper: Barnehager med profittmotiv (aksjeselskap (AS), ansvarlig selskap (ANS), eneeierforetak og delt ansvar (DA)), og barnehager uten profittmotiv (forening, stiftelse, samvirke/andelslag og begrenset ansvar). De største kommersielle barnehageselskapene i Norge er Trygge barnehager, Espira, Acea Holding, Læringsverkstedet barnehager, Barnas Barnehage, Fire årstider og Grønmyr barnehager. En lokal aktør er Grenland barnehagedrift AS. Selskapet har gått fra å være en lokal aktør i Telemark til å satse offensivt på barnehagedrift også i Vestfold og Agder-fylkene. Fram AS er et Nøtterøy-registrert entreprenørselskap som har kjøp, utvikling, entrepriseinngåelse og igangsetting av drift av bl.a. barnehager som ett av sine forretningsområder. Fram kjøper etter hva vi forstår også eksisterende barnehager. Stiftelsen Kanvas er en stiftelse som på ideelt grunnlag etablerer og driver barnehager over hele landet. Kanvas driver etter ideelle prinsipper og tar ikke ut utbytte. Kanvas er etter lang tid i bransjen anerkjent i fagmiljøet som en seriøs aktør som står for kvalitet og faglighet.

196 Mer informasjon om selskapene er lagt i saksmappen. Utvidelsesmuligheter eksisterende barnehager Administrasjonen har drøftet muligheten for å utvide Olaløkka barnehage og Sigridløkka barnehage med Velle Utvikling som driver begge barnehagene. Begge disse barnehagene ligger strategisk plassert i forhold til behovet. Begge steder er det mulighet for utvidelse, uten at det så langt er utredet hva som skal til for å gjennomføre dette. Velle utvikling som driver barnehagene har i dialog med Stokke kommune åpnet for en utvidet drift, uavhengig av tilfanget av opplæringsplasser i NAV-systemet. Ved Olaløkka barnehage er det mulighet for kjøp av en tilliggende tomt. Ved Sigridløkka barnehage kan det være en mulighet å utvide med en avdelig ved å ta i bruk kirkestuen som i dag i alt vesentlig disponeres til kirkelige aktiviteter. En mulig utbygging av barnehagedelen er så langt ikke vurdert. Kjente interessenter i Stokke (siste 2 år) Følgende interessenter eier (uregulert) tomter som kan søkes omregulert til offentlig formål, og er i dialog med samarbeidspartner (barnehageselskap) vedr. bygging og drift av barnehage: Fossnes: JM i samarbeid med Grenland barnehagedrift Vear: JM i samarbeid med Grenland barnehagedrift Stokke sentrum Syd: JM i samarbeid med Grenland barnehagedrift Stokke sentrum Syd: Format Eiendom i samarbeid med Stiftelsen Kanvas Følgende interessenter / barnehageselskaper uten tomt har i senere tid etterspurt behov og meldt interesse for et ev. samarbeid med Stokke kommune om etablering av privat barnehage: Fram AS. Eiendomsutviklingsselskap med lavenergi og passivhus som spesialområde. Har bygget og er eier av Brattås barnehage, Nøtterøy, m.fl. Hilde Ellingsen, daglig leder og eier av Sole barnehage, Sandefjord. Behovsvurdering Barnehagemyndigheten vurderer både Stokke sentrum, Melsomvik og Vear som aktuelle områder for fremtidig utbygging av barnehagetilbudet. Boligveksten i kommunen kommer i all hovedsak til å komme på Stokke. For private utbyggere som eksempelvis planlegger å etablere en større barnehage (med 6 avdelinger eller mer) vil en lokalisering sentralt i Stokke framstå som et trygt alternativ med tanke på sikker tilgang til et tilstrekkelig antall søkere. En sentralt plassert tomt vil være et viktig incitament i forhold til å tiltrekke seg seriøse aktører i markedet. Regulering av tomter til barnehageformål Formannskapet vedtok i sak 4/12 følgende i fm konsekvensutredningen av mulige barnehagetomter: Konsekvensutredningen av mulige steder for nye barnehager tas til etterretning. Rådmannen gis i oppdrag å utrede en privat barnehage. Eksisterende barnehager merkostnad 0,9 mill (inkl. kapitaltilskudd etter statlige satser) Ny barnehage med 90 barn - vil koste 10,5 mill (inkl. kapitaltilskudd etter statlige satser) Eksisterende barnehager merkostnad 1,7 mill (inkl. kapitaltilskudd etter statlige satser) Ny barnehage med 90 barn - vil koste 10,9 mill (inkl.

197 kapitaltilskudd etter statlige satser) Utvidelse av tomteareal ved Olaløkka tas med. Velle Utviklings positive holdning til eventuelt å utvide driften ved Olaløkka, gjør dette alternativet særlig interessant. I sentrum Syd har JM og Format Eiendom ytret ønske om å omregulere deler av områdene de disponerer til barnehageformål. JM disponerer også områder på Vear som de mener egner seg til barnehageformål. I alle disse tilfellene er det boligareal som tenkes omregulert. I tillegg konkluderte konsekvensutredningen av mulige tomtealternativer med at følgende steder kunne være aktuelle for regulering til barnehage: Myhre ved Tuften barnehage Sundland/Nordbyen Sentrum Øst, Vadumveien nært Trekanten barnehage Bekkejordet ved Ekely barnehage Vearåsen øst Fossnes (regulering igangsatt 2012 til skole og barnehage) Hogsnes Økonomiske konsekvenser I beregningene nedenfor er det tatt utgangspunkt i a) antall barn og barnas alder i eksisterende ikke-kommunale barnehager i Stokke b) en eksempelbarnehage (ny) med 6 avdelinger og 90 barn - 54 barn over 3 år og 36 barn under 3 år. Raskere opptrapping av tilskuddet til ikke kommunale barnehager enn statens minstekrav gir økte kostnader som kommunen ikke får kompensert i rammetilskuddet fra staten. Dersom tilskuddet trappes opp til 96 % fra 2013: 1. Dersom tilskuddet trappes opp til 96 % fra 2013: 2. Dersom tilskuddet trappes opp til 100 % fra 2013: 3. Dersom det vedtas å beregne egne satser for kapitaltilskudd, framfor å benytte statens satser som i dag, gir det økte kostnader: Eksisterende barnehager kr. 0,5 mill. Ny barnehage med 90 barn kr. 0,2 mill. 4. Dersom det vedtas differensierte satser for kapitalskudd ut fra barnehagens byggeår, vil det medføre økte kostnader til de nyere barnehagene. Med utgangspunkt i Oslo-modellen, se tabell på side 5, vil kapitaltilskuddet til en ny barnehage med 90 barn øke med kr i året, fra kr (statens satser kr. 7600) til kr (høyeste sats Oslo kr ). Barn- og unges interesser Miljøkonsekvenser HMS/Folkehelse

198 Vurdering: Kapitaltilskudd Rådmannen mener at et kommunestyrevedtak om høyere kapitaltilskudd enn nasjonale satser vil bidra til å gjøre Stokke kommune til en mer attraktiv kommune for aktører i markedet som Stokke kommune ønsker et samarbeide med. Tomtevalg Rådmannen mener at Stokke sentrum er den klart beste lokaliseringen for en ny ikkekommunal barnehage. De aktuelle tomtene i sentrum Syd som eies / formidles av JM og Format Eiendom, er barnehagefaglig sett gode alternativer. Disse tomtene er regulert til boligformål og må eventuelt omreguleres til offentlige privat service. Sett i sammenheng med den pågående RPBA-prosessen (Regional plan for bærekraftig arealpolitikk), er det uheldig å omdisponere arealer som allerede er avsatt til boligbygging på grunn av de fortettingskrav som stilles til kommunen, og den svært strenge holdningen det vil bli til å åpne nye arealer for boligbygging. Arealer til nye skoler, barnehager og sykehjem er det imidlertid forutsatt kan komme i tillegg, eventuelt på arealer som i dag ikke er avsatt til utbygging. I dette perspektivet bør nye arealer ved Myhre (Tuften) eller Vadumveien vurderes regulert. Utbygging av Olaløkka er en mulighet som bør utredes i tillegg. Alle de nevnte tomtene er i dag i privat eie. Alle må omreguleres. Mulighet for privatisering av kommunale barnehager For kommuner som ikke har satset på utbygging av kommunale barnehager det siste tiåret, og som nå sitter med mange små og lite kostnadseffektive kommunale barnehager med vedlikeholdsbehov, og en stor andel private barnehager, vil privatisering av de kommunale barnehagene framstå som attraktivt. Dette fordi tilskuddet de er forpliktet til å utbetale til det store flertallet av barnehagene, ligger over nasjonale satser, og er lite forutsigbart fra år til år. I kommuner som har mer kostnadseffektive kommunale barnehager, havner tilskuddsatsene normalt under nasjonale satser. Da er situasjonen en annen, rent økonomisk. Stokke ville eksempelvis pådra seg en betydelig merutgift ved å privatisere alle barnehagene. Politisk kan det likevel være ønskelig å privatisere kommunale barnehager. Enten alle, eller de barnehagene som har den minst kostnadseffektive driften. Alternativt kan de minst kostnadseffektive barnehagene vurderes innlemmet i andre barnehager for å sikre mer økonomisk rasjonell drift av kommunale barnehager, som samtidig medfører lavere overføringer til private barnehager. Et argument for privatisering kan være å binde barnehageutgiftene. Dersom kommunen ikke har kommunale barnehager skal det, enkelt og greit, utbetales tilskudd etter nasjonale satser. Forutsigbarheten har imidlertid sin pris: Barnehagene er i dag det tredje største offentlige tjenesteområdet. Privatisering av alle barnehagene fratar kommunen enhver mulighet til styring av utgiftsnivået i barnehagesektoren. Konklusjon: Rådmannen anbefaler at Stokke kommune fortsatt skal utbetale tilskudd ut fra minimumsforpliktelsen, det vil si ut fra den prosentsats som staten setter som

199 minstekrav i statsbudsjettet hvert år. Rådmannen anbefaler videre at Stokke kommune bruker statens satser for kapitaltilskudd i budsjettet for Disse anbefalingene er begrunnet i kommunens økonomiske situasjon. For å trekke private utbyggere til Stokke bør det åpnes for at nye ikkekommunale barnehager (byggeår fra 2013 og framover) kan søke om forhøyet kapitaltilskudd. Slike søknader behandles ev. etter forvaltningsloven. Dette vil gjøre det mer attraktivt for private å etablere barnehage i Stokke. Kommunen har bestilt en ekstern utredning av barnehagestrukturen og bør avvente resultatet av denne før regulering av tomt til privat barnehage igangsettes. Behandlinger og vedtak: Hovedutvalg for oppvekst, omsorg og kultur Behandling: s vedtak:

200 STOKKE KOMMUNE Saksfremstilling Arkivsak nr 12/1802 Saksbehandler: Elisabeth Jøranlid Sommeråpning og stengte barnehager jul, påske og inneklemte dager Saksnr Utvalg Møtedato 43/2012 Hovedutvalg for oppvekst, omsorg og kultur Rådmannens innstilling: Barnehagene holdes fra 2013 stengt 4 uker om sommeren, uke 27 t.o.m. uke 30. Alternativ innstilling: 1. Barnehagene holdes fra 2013 stengt 3 uker om sommeren, uke 28 t.o.m. uke Barnehagene holdes i tillegg stengt mellom jul og nyttår. 3. Merkostnaden på kr. 0,4 mill innarbeides i budsjett Vedlegg: Spørreundersøkelse til foresatte.pdf Uttalelse fra SU - Feen barnehage.pdf Vedlegg til uttalelse fra SU - Feen.pdf Uttalelse fra SU - Tuften barnehage.pdf Uttalelse fra SU Frydenberg barnehage.pdf Uttalelse SU Ekely barnehage.pdf Dokumenter i saksmappen Resultat av spørreundersøkelse oppsummering Invitasjon til barnehager, SU, tillitsvalgte vedr. uttalelse vedr. stengte barnehager jul, påske og inneklemte dager. Sammendrag Kommunestyret vedtok høsten 2011 å holde barnehagene åpne t.o.m. uke 27, og holde stengt de påfølgende 3 ukene, fra Budsjettet ble styrket med kr til dette formålet. På grunnlag av framlagte kostnadsanalyser ble det vedtatt å se på muligheten for å holde stengt mellom jul og nyttår, i påsken og på inneklemte dager, som et kostnadsdempende tiltak. Rådmannen har som ledd i saksbehandlingen bedt om medvirkning fra brukere og ansatte. Blant foreldrene er det flertall for å beholde den fleksibiliteten det gir å kunne bruke barnehagen en uke ekstra om sommeren, selv om dette medfører at barnehagene må stenge 5 andre dager i året, i forbindelse med jul, påske og inneklemte dager. Det alternativet som gir lavest kostnader er å holde stengt 4 uker om sommeren. Den kostnadsdempende effekten ved å holde stengt andre tider på året er begrenset. Dersom det fortsatt skal holdes åpent i uke 27, er en forutsigbar løsning for jul og påske viktig å få på plass.

201 Saksutredning Juridiske grunnlag Faktaopplysninger / bakgrunn for saken I forbindelse med behandlingen av sak 19/12 Sommeråpne barnehager ble rådmannen bedt om å utrede stengning av barnehagene mellom jul og nyttår, i påsken og på inneklemte dager i mai og juni som et kostnadsdempende tiltak. Kommunen som barnehagemyndighet har ansvar for at barnehagetilbudet er av god kvalitet, og tilpasset behovet. Eventuelle endringer i åpnings- og lukningsbestemmelsene vil få konsekvenser for brukere og ansatte. Rådmannen har derfor bedt om medvirkning fra berørte parter. Del 1 - Spørreundersøkelse Rådmannen foreldrene i barnehagene om å svare på vedlagte spørreundersøkelse vedr. dagens organisering og eventuelle endringer i forbindelse med sommer, jul, påske og inneklemte dager. Resultat - kommunale barnehager 227 skjemaer fra 7 barnehager ble besvart. 139 (59 %) valgte alternativ 1 (3 uker stengt om sommeren pluss 5 dager stengt jul, påske, inneklemte dager) 93 (41 %) valgte alternativ 2 (4 uker stengt i juli) Private barnehager fikk også tilsendt undersøkelsen. 43 skjemaer fra 2 av 6 barnehager ble besvart. 19 (44 %) valgte alternativ 1 24 (56 %) valgte alternativ 2 Del 2 Uttalelser Samarbeidsutvalgene (SU), tillitsvalgte og private barnehager ble invitert til å avgi uttalelse med utgangspunkt i spørsmål og problemstillinger som et eventuelt vedtak om å holde stengt reiser. Samarbeidsutvalgene (SU) Det er ingen entydig tendens i tilbakemeldingene fra SU, men klare råd og synspunkter kommer fram i uttalelsene. Det pekes blant annet på at åpnings- og lukningsbestemmelsene i barnehage og SFO bør ses i sammenheng. Skriftlige uttalelser fra SU i barnehagene følger vedlagt saken. De tillitsvalgte som har svart har i stor grad valgt å gi tilbakemelding i form av antall ansatte i barnehagene som foretrekker det ene eller det andre alternativet. Flertallet ønsker at det holdes stengt i 4 uker om sommeren, men svarene fordeler seg noe ulikt fra barnehage til barnehage. For de tillitsvalgte er forutsigbarhet for personalet viktig. Fra en av barnehagene foreslås det for eksempel at det alltid holdes stengt mellom jul og nyttår, alltid holdes stengt i påsken eller alltid holdes stengt jul og påske. De private barnehagene som (frivillig) har bidratt til undersøkelsen, er Olaløkka barnehage og Sigridløkka barnehage, begge Velle utvikling. Blant foreldrene og personalet i disse barnehagene går flertallet inn for å holde stengt 4 uker om sommeren. Ledelsen i Velle-barnehagene har et ønske om å følge de kommunale barnehagenes ferieordning. Skulle det bli tre uker stengt de tre siste ukene i juli, er det et alternativ for Velle-

202 barnehagene å heller holde stengt den første uken i august enn å stenge i julen, påsken og på inneklemte dager. Kommunen som barnehagemyndighet Barnehagemyndigheten viser til det statlige regelverket om maksimalpris, som forutsetter at et barnehagetilbud til maksimalpris for (kr ,- per måned, eller kr per barnehageår) er på 11 måneder. Det er da en betalingsfri måned i året. Juli er betalingsfri uavhengig av når barnas ferieuker tas ut. Barna skal ha 4 uker ferie i løpet av et år. Planleggingsdager, offentlige høytidsdager og bevegelige helligdager, julaften og nyttårsaften regnes ikke som ferie. Kommunen som barnehageeier Ved et ev. vedtak om å holde barnehagene stengt mellom jul og nyttår, i påsken og på inneklemte dager som et kostnadsdempende tiltak, er det visse begrensninger kommunen som eier må hensyn til: I påskeuken er det hvert år 2 ½ arbeidsdag som kan holdes stengt. Julaften og nyttårsaften er allerede fridager. Personalet må ta ½ dags avspasering disse dagene. Det varierer fra år til år hvor mange hele arbeidsdager det er mellom jul og nyttår: Julen arbeidsdager fredag, mandag Julen arbeidsdager mandag, tirsdag Julen arbeidsdager mandag onsdag Julen arbeidsdager tirsdag fredag Julen arbeidsdager onsdag fredag Med inneklemt dag tenker man som regel på en enkeltstående arbeidsdag med en offentlig høytidsdag eller helligdag på den ene siden og en lørdag på den andre. a. fredagen etter Kristi himmelfartsdag forekommer hvert år b. 2. mai som inneklemt dag forkommer en gang i perioden c. 19 mai som inneklemt dag forekommer ikke fra Personalet kan i henhold til ferieloven ikke pålegges å avvikle ferie mellom jul og nyttår, i påsken og på inneklemte dager. Muligheter: Personalet i barnehagene avspaserer per i dag inntil 4 dager per år (100 % stilling) som kompensasjon for personal- og foreldremøter på kveldstid. Over disse

203 dagene har arbeidsgiver styringsrett, og det kan avtales at dagene tas ut i bestemte tidsrom. Eksempelvis mellom jul og nyttår og i påsken. Dette gjøres allerede, men det kan gjøres i enda større utstrekning hvis det holdes stengt. Noen flere ansatte enn i dag kan, dersom det holdes stengt, velge å splitte opp en ferieuke og ta ut feriedager mellom jul og nyttår, i påsken og på inneklemte dager. Kommunen kan velge å holde åpent hele året, dersom økonomien gir rom for det. Ferie for barna tas da ut fleksibelt, etter avtale med barnehagens styrer. Kommunen har på den annen side anledning til å holde barnehagene stengt inntil 4 uker i løpet av barnehageåret. Siden det i første rekke er avspasering som kan styres av arbeidsgiver, er det vanskelig å beregne hvilken økonomisk effekt det eventuelt vil ha å holde stengt mellom jul og nyttår, i påsken og på inneklemte dager. Det anslås at % av kostnadene ved å holde åpent en uke i juli kan kompenseres ved å holde stengt 5 dager ellers i året. Forklaring: I julen er det erfaringsmessig få barn i barnehagene, og det er fra før en innarbeidet praksis at mange av de ansatte pålegges / velger å ta ut sine avspaseringsdager i denne perioden. Det er også vanlig praksis å velge å ta ut ferie. Barnehagen ber alltid om beskjed fra foresatte om barn som skal ha fri, slik at styrer kan planlegge bemanningen ut fra antall barn som møter. I påsken er det normalt mange flere barn i barnehagene enn i julen. Noen få har fri. Styrer vurderer fra år til år hvor mye ønsket ferie og avspasering som eventuelt kan avvikles. På såkalt inneklemte dager er det erfaringsmessig så godt som fullt belegg i barnehagene. Det ligger sjelden til rette for å redusere bemanningen på slike dager. En av dagene brukes som regel til planleggingsdag for personalet. Saksutredning Juridiske grunnlag Faktaopplysninger / bakgrunn for saken I forbindelse med behandlingen av sak 19/12 Sommeråpne barnehager ble rådmannen bedt om å utrede stengning av barnehagene mellom jul og nyttår, i påsken og på inneklemte dager i mai og juni som et kostnadsdempende tiltak. Kommunen som barnehagemyndighet har ansvar for at barnehagetilbudet er av god kvalitet, og tilpasset behovet. Eventuelle endringer i åpnings- og lukningsbestemmelsene vil få konsekvenser for brukere og ansatte. Rådmannen har derfor bedt om medvirkning fra berørte parter. Del 1 - Spørreundersøkelse Rådmannen foreldrene i barnehagene om å svare på vedlagte spørreundersøkelse vedr. dagens organisering og eventuelle endringer i forbindelse med sommer, jul, påske og inneklemte dager. Resultat - kommunale barnehager 227 skjemaer fra 7 barnehager ble besvart. 139 (59 %) valgte alternativ 1 (3 uker stengt om sommeren pluss 5 dager stengt jul, påske, inneklemte dager)

204 93 (41 %) valgte alternativ 2 (4 uker stengt i juli) Private barnehager fikk også tilsendt undersøkelsen. 43 skjemaer fra 2 av 6 barnehager ble besvart. 19 (44 %) valgte alternativ 1 24 (56 %) valgte alternativ 2 Del 2 Uttalelser Samarbeidsutvalgene (SU), tillitsvalgte og private barnehager ble invitert til å avgi uttalelse med utgangspunkt i spørsmål og problemstillinger som et eventuelt vedtak om å holde stengt reiser. Samarbeidsutvalgene (SU) Det er ingen entydig tendens i tilbakemeldingene fra SU, men klare råd og synspunkter kommer fram i uttalelsene. Det pekes blant annet på at åpnings- og lukningsbestemmelsene i barnehage og SFO bør ses i sammenheng. Skriftlige uttalelser fra SU i barnehagene følger vedlagt saken. De tillitsvalgte som har svart har i stor grad valgt å gi tilbakemelding i form av antall ansatte i barnehagene som foretrekker det ene eller det andre alternativet. Flertallet ønsker at det holdes stengt i 4 uker om sommeren, men svarene fordeler seg noe ulikt fra barnehage til barnehage. For de tillitsvalgte er forutsigbarhet for personalet viktig. Fra en av barnehagene foreslås det for eksempel at det alltid holdes stengt mellom jul og nyttår, alltid holdes stengt i påsken eller alltid holdes stengt jul og påske. De private barnehagene som (frivillig) har bidratt til undersøkelsen, er Olaløkka barnehage og Sigridløkka barnehage, begge Velle utvikling. Blant foreldrene og personalet i disse barnehagene går flertallet inn for å holde stengt 4 uker om sommeren. Ledelsen i Velle-barnehagene har et ønske om å følge de kommunale barnehagenes ferieordning. Skulle det bli tre uker stengt de tre siste ukene i juli, er det et alternativ for Vellebarnehagene å heller holde stengt den første uken i august enn å stenge i julen, påsken og på inneklemte dager. Kommunen som barnehagemyndighet Barnehagemyndigheten viser til det statlige regelverket om maksimalpris, som forutsetter at et barnehagetilbud til maksimalpris for (kr ,- per måned, eller kr per barnehageår) er på 11 måneder. Det er da en betalingsfri måned i året. Juli er betalingsfri uavhengig av når barnas ferieuker tas ut. Barna skal ha 4 uker ferie i løpet av et år. Planleggingsdager, offentlige høytidsdager og bevegelige helligdager, julaften og nyttårsaften regnes ikke som ferie. Kommunen som barnehageeier Ved et ev. vedtak om å holde barnehagene stengt mellom jul og nyttår, i påsken og på inneklemte dager som et kostnadsdempende tiltak, er det visse begrensninger kommunen som eier må hensyn til: I påskeuken er det hvert år 2 ½ arbeidsdag som kan holdes stengt. Julaften og nyttårsaften er allerede fridager. Personalet må ta ½ dags avspasering disse dagene. Det varierer fra år til år hvor mange hele arbeidsdager det er mellom jul og nyttår:

205 Julen arbeidsdager fredag, mandag Julen arbeidsdager mandag, tirsdag Julen arbeidsdager mandag onsdag Julen arbeidsdager tirsdag fredag Julen arbeidsdager onsdag fredag Med inneklemt dag tenker man som regel på en enkeltstående arbeidsdag med en offentlig høytidsdag eller helligdag på den ene siden og en lørdag på den andre. a. fredagen etter Kristi himmelfartsdag forekommer hvert år b. 2. mai som inneklemt dag forkommer en gang i perioden c. 19 mai som inneklemt dag forekommer ikke fra Personalet kan i henhold til ferieloven ikke pålegges å avvikle ferie mellom jul og nyttår, i påsken og på inneklemte dager. Muligheter: Personalet i barnehagene avspaserer per i dag inntil 4 dager per år (100 % stilling) som kompensasjon for personal- og foreldremøter på kveldstid. Over disse dagene har arbeidsgiver styringsrett, og det kan avtales at dagene tas ut i bestemte tidsrom. Eksempelvis mellom jul og nyttår og i påsken. Dette gjøres allerede, men det kan gjøres i enda større utstrekning hvis det holdes stengt. Noen flere ansatte enn i dag kan, dersom det holdes stengt, velge å splitte opp en ferieuke og ta ut feriedager mellom jul og nyttår, i påsken og på inneklemte dager. Kommunen kan velge å holde åpent hele året, dersom økonomien gir rom for det. Ferie for barna tas da ut fleksibelt, etter avtale med barnehagens styrer. Kommunen har på den annen side anledning til å holde barnehagene stengt inntil 4 uker i løpet av barnehageåret. Siden det i første rekke er avspasering som kan styres av arbeidsgiver, er det vanskelig å beregne hvilken økonomisk effekt det eventuelt vil ha å holde stengt mellom jul og nyttår, i påsken og på inneklemte dager. Det anslås at % av kostnadene ved å holde åpent en uke i juli kan kompenseres ved å holde stengt 5 dager ellers i året. Forklaring: I julen er det erfaringsmessig få barn i barnehagene, og det er fra før en innarbeidet praksis at mange av de ansatte pålegges / velger å ta ut sine avspaseringsdager i denne perioden. Det er også vanlig praksis å velge å ta ut ferie. Barnehagen ber alltid om beskjed fra foresatte om barn som skal ha fri, slik at styrer kan planlegge bemanningen ut fra antall barn som møter.

206 I påsken er det normalt mange flere barn i barnehagene enn i julen. Noen få har fri. Styrer vurderer fra år til år hvor mye ønsket ferie og avspasering som eventuelt kan avvikles. På såkalt inneklemte dager er det erfaringsmessig så godt som fullt belegg i barnehagene. Det ligger sjelden til rette for å redusere bemanningen på slike dager. En av dagene brukes som regel til planleggingsdag for personalet. Vurdering og konklusjon Å holde sommerstengt i 4 uker reduserer driftskostnadene betydelig. Når et samlet personale i alle kommunale barnehager kan ta ut 4 uker ferie om sommeren, gjør det store utslag på vikarbruken ellers i året. Det gir ikke tilnærmelsesvis samme effekt å holde stengt 5 andre dager i året, i julen, påsken og på inneklemte dager. Antallet påmeldte barn i uke dokumenterte et behov hos brukerne for en mer fleksibel ordning. Men ville brukerne ønske å beholde denne muligheten til en ekstra uke om sommeren, dersom dette samtidig innebærer at de mister deler av barnehagetilbudet mellom jul og nyttår, i påsken og på inneklemte dager? Rådet fra brukerne er å beholde den ekstra ferieuken om sommeren, og om nødvendig holde stengt 5 andre dager i året i forbindelse med jul, påske og inneklemte dager. Ansatte har ulike preferanser når det gjelder ferie. Det viktigste med tanke på dette, er forutsigbarhet. Ansatte er også opptatt av stabilitet for barna. De sier i sine svar at kraftig redusert vikarbruk ellers i året er en klart positiv effekt av å holde stengt 4 uker om sommeren. De private barnehagene som har gjennomført undersøkelsen og benyttet muligheten til å uttale seg i denne saken, ønsker i prinsippet å følge de kommunale barnehagenes ferieordning, men er skeptiske til å holde stengt jul, påske og på inneklemte dager. De vil derfor vurdere å holde åpent i uke 27, og holde stengt 4 uker t.o.m. den første uken i august. Rådmannen vil av økonomiske grunner anbefale at barnehagene holder stengt i uke 27, 28, 29 og 30 fra og med Dersom rådmannens innstilling i denne saken ikke vedtas, må det innarbeides kostnader til sommeråpent / stengte barnehager (kr. 0,4 mill iht tabellen på side 4) i budsjettet for 2013 på et senere tidspunkt. Dersom kommunestyret vedtar en fordeling av ferieukene, vil rådmannen anbefale en forutsigbar ordning som det er lett å forholde seg til for ansatte og brukere: Stengt i uke 27, 28 og 29 Stengt i julen: Julaften (avspasering ½ dag som i dag ) Mellom jul og nyttår (2, 3 eller 4 dager avspasering) Nyttårsaften (avspasering ½ dag som i dag) Heltidsansatte i barnehagene har 4 dagers avspasering for møter som helt eller delvis vil avvikles i forbindelse med julen. Rådmannen mener at det ikke er tilstrekkelig grunnlag for å holde stengt i påsken og på inneklemte dager, siden det kun er avspasering arbeidsgiver har styringsrett over.

207 Behandlinger og vedtak: Hovedutvalg for oppvekst, omsorg og kultur Behandling: s vedtak:

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217 STOKKE KOMMUNE Ekely barnehage Røsslyngveien Vear Telefon: Tilstede: Foreldrerepresentanter: Anita Horvik, Ansattes representanter: Heidi Moslet, Hege Winje Kristoffersen Politisk representant: Sten Viktor Haugerød Forfall: Jorid Lakerveld Saksliste: REFERAT FRA MØTE I SAMARBEIDSUTVALGET tirsdag 18. september kl Spørreundersøkelse i forhold til sommeråpen barnehage. SU er bedt om å uttale seg. Foreldrerepresentanten i SU ønsket å støtte flertallet i foreldreundersøkelsen på Ekely. De ønsket 3 uker sommerstengt barnehage. De ansattes representanter så fleksibiliteten de fikk ved 3 ukers feriestengt barnehage mht. å kunne legge ferieuker til andre tider enn i juli, men så også fordelen for barnehagen med 4 uker feriestengt og mindre vikarbruk gjennom året. En endring av nåværende praksis, vil evt. bli gjennomført i Stenging av barnehagen i romjul og evt til påske ønsket SU en viss forutsigbarhet på, f.eks alltid stengt i julen. Matpenger orientering Styrer orienterte om svar fra Fylkesmannen og Utdanningsdirektoratet vedr. bruk av selvkost ved betaling for mat i barnehagen. fra. Saken skal opp til politisk behandling. Informasjon om planer vedr. utbygging. Styrer informerte om oppdraget gitt til Re Arkitektkontor for å vurdere muligheter for en utbygging på Ekely og evt. omfang på utbyggingen. Oppdraget deres er ventet sluttført innen kort tid. Eventuelt Det skal utarbeides en bestilling/utredning av kommunens barnehagestruktur som skal utføres av et konsulentfirma. Firma ikke valgt enda. Melsomvik Hilde Chluba

218 STOKKE KOMMUNE Saksfremstilling Arkivsak nr 12/1688 Saksbehandler: Bjørg Ebeltoft Møteplan 2013 Saksnr Utvalg Møtedato 13/2012 Brukerrådet for mennesker med nedsatt funksjonsevne 13/2012 Eldrerådet /2012 Hovedutvalg for oppvekst, omsorg og kultur 83/2012 Hovedutvalg Plan og Miljø Administrasjonsutvalget Formannskap Kommunestyret Rådmannens innstilling: Forslag til møteplan for 2013 for kommunestyre, formannskap, kontrollutvalg, hovedutvalgene, eldreråd og brukerråd for mennesker med nedsatt funksjonsevne vedtas. Vedlegg: MØTEPLAN 2013.doc Dokumenter i saksmappen Kalender for Sammendrag: Det er satt opp 6 ordinære kommunestyremøter for 2013, samt en møterunde som avholdes dersom det er meldt tilstrekkelig antall saker (kommunestyre ). Kommunestyrets og kontrollutvalgets møter er lagt til mandager. Eldrerådets, brukerrådets, hovedutvalgenes og formannskapets møter er lagt til onsdager. Torsdager er innenfor arbeidstiden avsatt til samarbeidsmøter med for eksempel KS og 12K. Pga. endring i Planloven er tiden mellom formannskapets og kommunestyrets behandling av

219 budsjettet økt fra 15 til 30 dager. Saksutredning Faktaopplysninger / bakgrunn for saken Kommunestyret vedtar hver høst møteplan for kommende år. Det er viktig at samtlige råd og utvalg innretter seg etter kommunestyrets møter. Faktiske opplysninger Som hovedregel innstiller hovedutvalgene direkte til kommunestyret. Saker som gjelder bl.a. økonomiplan og årsbudsjett skal først innom formannskapet, evt. personalforvaltning og organisering skal først innom hovedutvalg for administrasjon. Formannskapet legger fram forslag for kommunestyret til handlingsprogram, økonomiplan, årsbudsjett og skattevedtak. Planloven (2008) krever 30 dagers offentlig ettersyn når handlingsprogram og økonomiplan samordnes. For oppsett av møteplan for 2013 er følgende hensyntatt: Strategikonferanse 12K for formannskap og rådmannens ledergruppe mars. Felles formannskapsmøte Andebu og Stokke 5. mars Politisk strategikonferanse juni. Uke 8 er avsatt til vinterferie, uke 13 er avsatt til påskeferie og uke 40 er avsatt til høstferie. Juli og august er i utgangspunktet møtefrie (for eldrerådet og brukerrådet foreslås første møte etter sommerferien 28. august). Siste møte før jul er reservert behandling av neste års budsjett, handlingsprogram og økonomiplan. Møteplanen for 2013 er satt opp tilsvarende som møteplan for 2012, med 6 møterunder og mulighet for en ekstra møterunde (kommunestyrets møte 6. mai) dersom det skulle være behov for det.

220 Følgende møteplan foreslås: Se vedlagte møteplan. Vedtatt møteplan deles ut i fargekopier. Juridiske grunnlag Barn- og unges interesser Miljøkonsekvenser HMS/Folkehelse Økonomiske konsekvenser Ingen. Vurdering og konklusjon Forslag til møteplan for 2013 vedtas. Behandlinger og vedtak: Hovedutvalg for oppvekst, omsorg og kultur Behandling: s vedtak:

221 MØTEPLAN FOR 2013 (Vedtatt av kommunestyret...) Oppdatert : Rådmann i hende Utsending Eldreråd & Brukerråd Adminutvalg Kontrollutvalg Hovedutvalg Formannskap Kommunestyre Strategikonferanse 12K: , Rica Park Hotel Sandefjord Felles formannskapsmøte Andebu og Stokke: Erfaringsmessig få saker kan evt avlyses Politisk strategikonferanse: Budsjett Vinterferie: UKE 8: Møtestart Kommunestyre: kl Møtestart Hovedutvalg ADM: kl Påsken: UKE 13: Møtestart Formannskap: kl Møtestart Hovedutvalg: kl Høstferie: UKE 40: Møtestart Kontrollutvalg: kl Møteplan 2013 Utskrift pr

222 STOKKE KOMMUNE Saksfremstilling Arkivsak nr 12/1515 Saksbehandler: Torunn Årset Omstrukturering av kulturengasjementet på Fossnes Saksnr Utvalg Møtedato 45/2012 Hovedutvalg for oppvekst, omsorg og kultur Formannskap Kommunestyret Rådmannens innstilling: 1. Alle utgifter knyttet til kulturengasjementet på Fossnes skal gjenspeiles i kommunens budsjett og regnskap. Kommunens økte utgifter forutsettes finansiert ved utbytte fra Fossnes AS. 2. Det lages en plan for overføring av prosjektet Sti for øye til driftsorganisasjon slik at prosjektet kan avsluttes. Planen vil bli lagt frem for Formannskapet for godkjenning. 3. Utgifter til driftsorganisasjon for Sti for øye søkes innarbeidet i økonomiplan og budsjett Stokke kommune ber Fossnes Senter AS om å utrede hvilke eiendommer som bør avhendes og hvilke som bør være i fortsatt eie. 5. Rådmannen søker om å få videreført tilsagn om prosjektmidler fra LUK til planlegging og utvikling av Fossnesområdet. Vedlegg: Oppsummering av høringsuttalelser med kommentarer.docx Dokumenter i saksmappen 1. Kommunestyresak 18/11 Fossnes AS salg av eiendommer 2. Kommunestyresak 37/11 Selskapskontroll og utredning av Fossnes AS 3. Kommunestyresak 70/11 Fossnes AS 4. Protokoll fra ordinær generalforsamling i Fossnes AS 18.juni Formannskapssak 17/06 Utviklingskontrakter mellom Stokke og fylkeskommunen Vestfold Fylkeskommune. Hovedutvalg for kultur, folkehelse og miljø, sak 2/11 Tildeling Stella Polaris. Vedlegg En oppsummering av uttalelser med kommentarer.

223 Sammendrag Ved fisjoneringen av Fossnes As er det vedtatt at kulturengasjementer på Fossnes skal overføres til Fossnes Senter AS. Rådmannen er av den oppfatning at alle utgifter knyttet til kulturengasjement på Fossnes skal gjenspeiles i kommunens budsjett og regnskap. Kommunens økte utgifter søkes finansiert ved utbytte fra Fossnes AS. Det legges frem for formannskap en plan for overføring av Sti for øye til driftsorganisasjon. I tillegg søker en om å få videreført tilsagn om eksterne midler til planlegging og utvikling av Fossnesområdet (LUK-midler). Økte kostnader ved de ulike kulturengasjement er redegjort for under faktiske opplysninger. Saksutredning Kommunestyret vedtok i K.sak 70/11 følgende: 1. Orientering om selskapsetablering og fisjon tas til orientering. 2. Kulturengasjementene overdras til Fossnes Senter AS. 3. Generalforsamling for Fossnes AS og Fossnes Senter AS gir fullmakt til å endre vedtektene slik at punkt 2 kan gjennomføres. 4. Formannskapet gis fullmakt til å håndtere eierskap og videre fremdrift av Fossnes AS og de utfisjonerte selskapene. Fullmakten kan videredelegeres generalforsamlingen i selskapene. Fossnes AS er nå fisjonert i 4 selskaper. Disse er: 1. Fossnes AS: ren mottaksdrift i leide lokaler 2. Fossnes Pikås AS: alle eiendommer i Pikåsområdet 3. Fossnes Valberg AS: alle eiendommer i Valbergområdet 4. Fossnes Senter AS: alle eiendommer som ikke inngår i selskap 2 og 3. Kulturengasjementer som tidligere låg i Fossnes AS Generalforsamling i Fossnes AS ble avholdt 18.juni 2012 og selskapets formål ble i vedtektene endret til: Å drive med flyktningmottak og annen næringsvirksomhet. Fra vedtektene ble da fjernet: Selskapet skal ha en kulturell profil. I tillegg til kulturengasjementene ligger alle båndlagte eiendommer på Fossnes i Fossnes Senter AS. Med båndlagte eiendommer menes eiendom som har særskilt høy kommunal interesse, eksempelvis Sti for øye, skoletomt, idrettsanlegg, infrastruktur etc. Det er ingen ansatte i Fossnes Senter AS. Det kan ikke tas utbytte fra Fossnes Senter AS. Følgende kulturengasjement er overført til Fossnes Senter AS: 1. Natur- og kunstprosjektet Sti for Øye 2. Teateret Stella Polaris 3. Påtenkte/ ønskede/ omsøkte tiltak 4. Utleie av boliger og verksteder 1. Natur og kunstprosjektet Sti for Øye : Prosjektet var i utgangspunktet delt i en trasèdel og en kunstdel. Trasèdelen er et spillemiddelprosjekt hvor Fossnes AS var søker. Dette gjelder etablering av den fysiske tilretteleggingen av Sti for øye inkludert belysning av stien. For å få spillemidler har Fossnes AS forpliktet seg til å vedlikeholde og drifte stien ihht egen plan for drift og vedlikehold. Anslått kostnad for drift og vedlikehold er satt til ca ,- pr år men disse vil variere avhengig av klimamessige forhold. Kunstdelen ble startet i 2001 etter initiativ fra Grethe Iversen/ Galleri

224 FOLD. Egen kunstfaglig prosjektgruppe ble etablert. Fra kommunen stilte kultursjef. Kunstnere fra inn- og utland ble invitert til å delta. Fylket, kommune og Fossnes AS bidro med midler til et arbeidsseminar og utvelgelse. I 2006 ble det inngått et 3-årig partnerskapsavtale med Vestfold fylkeskommune og Stokke kommune. Avtalen skulle avsluttes i Prosjektet ble imidlertid videreført i regi av etablert prosjektgruppe samt kulturseksjonen i Stokke kommune. Dette har vært akseptert av bidragsyterne. Prosjektet er i hovedsak finansiert av eksterne midler (Vestfold fylkeskommune, Norsk kulturråd, KORO (Kunst i offentlige rom)) Grethe Iversen fortsatte som prosjektleder for prosjektet og har tatt seg av den daglige driften og utviklingen av kunstdelen med et måndlig honorar på kr ,- Stokke kommune har de seinere år avsatt kr ,- pr år til drifting av prosjektet. Avsatte midler har sammen med eksterne midler dekket anskaffelse av kunstgjenstander, honorar prosjektleder samt leie av prosjektlokale. Leieavtale med Fossnes AS knyttet til bruk av leilighet utgjør for tiden kr ,- pr år. Følgende planer og ønsker foreligger for utvikling av/tilknyttet Sti for øye : Etablere et formelt samarbeid med Kunsthøyskolen i Oslo om bruk av stien som fast tematisk undervisningsrom. En poesioase (arrangementssted for litteratur) Lyddusjer (et eller flere steder hvor du kan høre Harald Sverdrup les sine dikt) Salamanderdam Økologisk kolonihave flerkulturelt fokus Bedring av infrastuktur (se eget punkt 6) Økonomi: Fossnes Senter AS vedlikehold av trasèdel ,- * Stokke kommune - årlig drifting av kunstdelen * Kostnader til vedlikehold av parkanlegg er ikke inkludert. Beløpet omfatter kun trasèdelen En endret driftsorganisering av Sti for øye fra prosjekt (inkludert både trasèdel og kunstdel) til fast tiltak vil også medføre en kostnad til nødvendig daglig oppfølging, herunder utvikling og arbeid rettet mot eksterne medaktører, på inntil kr ,- pr år. Disse utgiftene har til nå blitt dekket med ekstern finansiering og kommunens andel har utgjort kr ,- pr år (netto). 2. Stella Polaris: Et regionalt, nasjonalt og internasjonalt profesjonelt gjøglerteater Norges eldste (1985) Har i dag sin base/tilhold på Fossnes Senter hvor de leier lokaler. Totalt 10 ansatte. I tillegg er det prosjektarbeidere (norske og internasjonale) som knyttes opp til konkrete prosjekt. Er knyttet til EU-programmet EVS (European voluntary service. Dette er et internasjonalt utvekslingsprogram for ungdom i EU regi). Produserer forestillinger som turnerer i Norge og utlandet. Inviteres ofte til internasjonale festivaler. Har etablerte kontakter i flere europeiske land og i andre verdensdeler. Konkrete prosjekt med polske aktører. Stor del av virksomheten er pedagogiske prosjekter med barn. Har eget

225 Økonomi: barneteater og ungdomsteater. Holder kurs for skoler, kulturskoler, foreninger og festivaler (inn- og utland).bla har kommunen (skolen) benyttet/samarbeidet med Stella Polaris om forestillinger og prosjekter tilknyttet integrering. Kulturskolen (Teatergruppen) leier/bruker Stella Polaris sine lokaler/utstyr. En god del av oppdragsgiverne er også fra næringslivet og eventbyråer. Tredelt grunnfinansiering: Fast statlig støtte utgjør i 2012 ca 1,3 mill kr. Fylket og kommunen bidrar i tillegg med et fast årlig beløp på kr ,- hver. Endringer av overnevnte tredeling forutsetter en ny vurdering hos stat og fylke. Teateret har i dag en egenfinansiering på ca 60 %. Teateret betaler i dag husleie på kr ,- pr mnd til Fossnes Senter AS (totalt kr ,- pr år) 3. Markedsdager på Fossnes. Et fast/årlig tiltak med 3 markesdager på Fossnes. Mellom mennesker kommer dit pr gang. Har bidratt til aktivitet og en positiv fokus på Arnadal/Fossnesområdet. Økonomi: Tidligere har Fossnes AS kjøpt 3 forestillinger fra Stella Polaris à kr ,- (totalt kr ,-) Støtte pr gang til organisering og annonsering/markedsføring av markedagene med hhv kr og kr (totalt kr ) Midlene brukes til leie av utstyr samt tilrettelegging i regi av velforeningen/andre kulturaktører i området. Avtalen om økonomisk bidrag gjelder ut 2012, og Stella Polaris er informert om at avtalen ikke blir forlenget. 4. Andre påtenkte/ønskede tiltak: Utendørs scene: Et initiativ fra Stella Polaris om å få etablert en scene som kunne brukes av alle typer kunst- og kulturutøvere (både amatører og profesjonell) Sparebankstiftelsen har gitt tilsagn om kr ,- Egne tegninger og kostnadsoverslag foreligger. Dette prosjektet har pr i dag ikke blitt gjennomført pga manglende finansiering. LUK i Vestfold Stokke kommune har fått tilsagn om kr ,- fra KUD til et prosjekt for lokal samfunnsutvikling i kommunen basert på stedegen kultur (LUK). Dette er basert på kommunens mål i kommuneplanens langsiktige del hvor utvikling av Arnadal lokalsenter står sentralt og strategien er å legge til grunn for boligbebyggelse ved å øke Arnadals attraktivitet gjennom videreutviking og satsning på natur, friluftsliv, idrett, kunst og kultur. Forutsetningene for å motta disse midlene er at kommunen skal ha styring med disse og at de kan brukes til frikjøp av ansatte til arbeid i prosjektet, kjøp av ekstern kompetanse/ utredninger og studiereiser. Rådmannen vil vurdere å søke prosjektet etablert ifm planarbeidet for området. 5. Utleie eiendommer: På Fossnes er det flere boliger og verksteder som leies ut til kunstnere. Enkelte av boligene er i dårlig forfatning og det er behov for en gjennomgang av disse og vurdere hvorvidt de ulike leieavtalene er tilpasset markedet. Stokke kommune ønsker å få utarbeidet en økonomisk oversikt over eventuelle subsidierte husleier, vedlikeholdsetterslep

226 etc på boligene som leies ut av Fossnes Senter AS. 6. Infrastruktur: Det er behov for en tilrettelegging/ bedret infrastruktur i sentrumsområdet på Fossnes, herunder toaletter, visnings- og publikumsmottak og presentasjonslokaler. Utgiftene til dette er ikke kostnadsberegnet. Det kan også være en mulighet å inngå avtale med leietaker i sentrumslokalene som gir tilgang til ønskede fasiliteter. For deler av den nødvendige tilretteleging finnes det eksterne støtteordninger. Det forutsettes imidlertid en tydelighet i hvem det er som søker. Denne saken er sendt til høring hos følgende personer/ instanser: Sti for øye / Galleri Fold Stella Polaris Fossneslandsbyens Velforening Arnadal idrettslag Fossnes Senter AS Vestfold fylkeskommune v/kultur og folkehelse En oppsummering av uttalelsene med kommentarer følger vedlagt. Økonomiske konsekvenser Rådmannen vil i forbindelse med arbeidet med økonomiplan og budsjett vurdere samtlige utgifter til kulturengasjementer på Fossnes opp mot andre kommunale tjenester. Stokke kommune har i dag direkteutgifter tilsvarende kr 280 til Stella Polaris (kr 200 ) og prosjektdrift av Sti for øye (kr 80 ). Ved at kommunen overtar vedlikeholdsutgiftene som Fossnes Senter AS i dag har til trasèdelen av Sti for øye vil utgiftene øke med kr 35. Når ekstern finansiering til nye kunstprosjekter bortfaller vil det være nødvendig å tilføre ytterligere midler til driftsorganisasjonen. Beregnet utgift til vedlikehold Sti for øye kr 90 Beregnet utgift til driftsorganisasjon 240 Sum årlig utgifter Sti for øye kr tilgjengelige midler i kulturbudsjettet - 80 Restfinansiering kr 250 Dersom avtalen med Stella Polaris skal videreføres for 2013 vil dette gi en utgift tilsvarende ca kr ,- i Dersom kommunen i 2013 skal dekke kostnader med å tilrettelegge for markedsdager vil dette gi en utgift på kr ,- Rådmannen vil vurdere dette sammen med andre kulturtiltak i arbeidet med økonomiplanen for Stokke kommune forventer at det utbetales utbytte til eier fra Fossnes AS i 2013 som minimum dekker evt utgifter til kulturaktiviteter. Vurdering og konklusjon Rådmannen mener at alle midler som medgår til kulturtiltak skal synliggjøres i kommunens budsjett og regnskap. Det foreslås derfor at utgifter til de ulike kulturtiltakene belastes kommunens kulturbudsjett direkte. Rådmannen vurderer derfor: at Sti for øye både trasèdel og kunstdel defineres som et fast kommunalt tiltak både drifts- og vedlikeholdsmessig.

227 kommunen bør etablere en driftsorganisasjon som sikrer både fremtidig drift og videre utvikling av Sti for øye. når det er avklart hvordan driften av Sti for øye skal håndteres (organisasjonsformen) er det naturlig at denne går i dialog med aktørene til Markedsdagene på Fossnes for å søke å opprettholde disse som et kulturtilbud. at kommunens totale utgifter til kulturtiltak søkes innarbeidet i økonomiplanen for I dette ligger imidlertid at rådmannen vil måtte vurdere disse utgifter opp mot andre innmeldte tjenestebehov i kommunen som helhet. Stokke kommune har ikke tidligere tatt ut utbytte fra selskapet Fossnes AS og det vil være naturlig at en merutgift til kulturtiltak som tidligere er finansiert av selskapet nå kan dekkes ved at det utbetales utbytte minimum tilsvarende. Behandlinger og vedtak: Hovedutvalg for oppvekst, omsorg og kultur Behandling: s vedtak:

228 Sak /12 OMSTRUKTURERING AV KULTURENGASJEMENT PÅ FOSSNES OG SALG AV SELSKAPER Oppsummering av innkomne uttalelser/kommentarer: Vestfold fylkeskommune v/kultur og folkehelse (Brev arkivsak 10/ ) Fossnes Senter AS v/daglig leder (e-post 18.sept 2012) Kommentarer til saken 1. Det finnes ingen kunsterboliger i fossnes senter AS. Alle kunstnere bor i alminnelig utleide boliger. 2. Det har tidligere ikke vært tatt utbytte fra fossnes as. Dette har ikke skjedd fordi man har hatt mulighet til det, men har latt det være fordi man ville pengene skulle bli i selskapet. Det er ikke vært gjort fordi det ikke har vært mulig. Grunnen er at selskapet ikke har gått med overskudd. Nå kan Fossnes as gå med overskudd. Det vil være mulig å ta ut utbytte. Men kommunen kan ikke bestemme hvor stort dette skal være, det er avhengig av hvor mye overskuddet er, og hvor mye penger som finnes i selskapet. Et utbytte på er mulig. Rådmannens kommentarer: Ad pkt 1) Begrepet Kunstnerboliger er i saken byttet ut med utleie av boliger og verksteder Ad pkt 2) Rådmannen har ingen kommentarer. Fossneslandsbyens velforening v/andreas Hertzberg (e-post mottatt 5.okt 2012): Ønskene våre er som følger: 1. Betal ut snarest de ,- fra KUD øremerkede til sti for øye - infra -struktur-plan. 2. Sørg for at Stella Polaris sin scene blir bygd og teaterøvelsene kan komme i gang der. 3. Pass på at vedlikeholdet og opparbeidingen på stien går rett for seg. 4. Ta vare på markedene ved fortsatt støtte med ,- kr/år til Velforeningens arbeid. Rådmannens Kommentarer: Ad pkt 1: Bruk og formål knyttet til tilsagnet så vises det til saksfremstillingen. Ad pkt 2: Bør kunne inngå i en helhetlig plan jfr forslag pkt 5. Ad pkt 3: Ligger inne i rådmannens forslag pkt 1. Ad pkt 4: Er synliggjort i saken og vil bli vurdert i økonomiplan og budsjett Prosjektgruppen Sti for øye /Galleri Fold v/grethe Iversen (e-post mottatt 4.okt 2012) Noen av spørsmål/kommentarer er knyttet til tidligere avklaringer (i vedtak og søknader),. Disse gjengis ikke. 1: Reiser problemstillinger knyttet til ansvarsfordeling på drift og vedlikehold av trasedel og kunstdel. 2: Spørsmål knyttet til LUK-midler: Kan de bruke til forprosjekt (infrastruktur og Kulturlokaler), gjøre en grundig undersøkelse, trekke inn fagfolk og til å gjøre kostnadsberegninger. Rådmannens kommentarer: Ad pkt 1) Antatt kostnader til drifting er synliggjort i saken både for trasedelen og kunstdelen. Rådmannen legger opp til en fast driftsmessig samkjøring. Ad pkt 2) Problemstillingene som reises til kunne bli fanget opp i rådmannens forslag til pkt 5

229 STOKKE KOMMUNE Saksfremstilling Arkivsak nr 12/1690 Saksbehandler: Lars Joakim Tveit Tønsberg og omegn legevakt IKS - Inngåelse av selskapsavtale Saksnr Utvalg Møtedato 46/2012 Hovedutvalg for oppvekst, omsorg og kultur Formannskap Kommunestyret Rådmannens innstilling: Stokke kommune godkjenner det fremlagte forslag til selskapsavtale for Tønsberg og omegn legevakt IKS. Vedlegg: vedlegg Selskapsavtale.doc Dokumenter i saksmappen Tønsberg og omegn legevakt IKS - inngåelse av selskapsavtale. Sammendrag Inngåelse av selskapsavtale for Tønsberg og omegn legevakt IKS. Orientering om oppstart m.m. Saksutredning Faktaopplysninger / bakgrunn for saken Den 24. september 2012 vedtok kommunestyret, i kommunestyresak 75/12, å omorganisere Tønsberg interkommunale legevakt til et interkommunalt selskap, IKS. De øvrige kommunene i det nåværende legevaktsamarbeidet, Andebu, Nøtterøy, Re, Stokke og Tjøme, har gitt sin tilslutning til overgang til IKS.. Selskapsavtalen. Administrasjonen i Tønsberg kommune har utarbeidet et forslag til selskapsavtale. Forlaget er sendt ut til samtlige eierkommuner samt til legevaktstyret. Hensikten var at en skulle få evt merknader inn på forhånd, før avtalen sendes ut til behandling i kommunene. En har mottatt innspill til vedtektene fra legevaktstyret, samarbeidsutvalget for legevaktsleger og eierkommunene og er i hovedsak lagt de til grunn i forslaget. Innspill som ikke er lagt til grunn er kommentert i saken. Nærværende sak vil bli sendt ut til samtlige eierkommuner med sikte på vedtagelse av selskapsavtalen så tidlig som mulig i år. Når samtlige kommuner har vedtatt en likelydende avtale, er selskapet stiftet.

230 Forslaget til selskapsavtale oppfyller kravene i Lov om interkommunale selskaper, jfr 4. Forslaget er gjort forholdsvis kortfattet. Evt. endringer av selskapsavtalen, etter at selskapet er stiftet, skjer på samme måte som ved stiftelsen. Det er altså kommunestyrene i eierkommunene som kan vedta å endre selskapsavtalen. Oppstart. Valg av styre. Siktemålet er at det nye selskapet skal starte opp Det er naturlig at eierkommunene om kort tid nedsetter en komité som skal legge fram for representantskapet, forslag til styremedlemmer i selskapet. Forslaget bør foreligge så tidlig at representantskapet kan velge styre umiddelbart etter stiftelsen (når alle kommunene har vedtatt selskapsavtalen). Kommunenes Sentralforbund har anbefalt kommunen å lage en eierskapsmelding. Anbefalingene omhandler også kompetansekrav til styremedlemmer i kommunale selskaper. Anbefalingene er lagt til grunn i Tønsberg kommunes Eierskapsmelding. Der står bl.a. følgende: Styrer Inhabilitet, valgbarhet til styre. Forvaltningslovens 6, 1.ledd bokstav e sier at dersom kommunen skal behandle en sak som gjelder et selskap, er styremedlemmer i selskapet inhabile til å utrede eller avgjøre den kommunale saken. Bestemmelsen sa tidligere at denne inhabilitetsbestemmelsen ikke omfattet selskaper som var fullt ut eid av kommunen. Fra bortfaller dette unntaket. God styrerekruttering bør være en viktig oppgave for kommunen som eier. Styrets sammensetning må avstemmes i forhold til virksomhetens strategiske og forretningsmessige karakter. Styret må være en ressursbase som tilfører innsikt og kunnskap på de områder som er viktige for virksomhetens utvikling, vekst og lønnsomhet. God økonomisk forståelse er en forutsetning da alle selskapene har økonomisk virksomhet. Styret bør også kunne tilby selskapet juridisk kompetanse. Svært mange styresaker vil ha en juridisk dimensjon og denne type kompetanse bør være representert i et styre. De ulike selskaper har ulike bransjemessige utfordringer og særegenheter, og kunnskap om dette bør innehas av styret. Det er svært viktig at styrets medlemmer forstår den virksomhet som selskapet bedriver. Ved valg av styremedlemmer er det viktig å klargjøre forventingene til styrene som kollegium og hvilke krav som bør gjelde både til kompetanse, kapasitet og mangfold. Disse forhold kan i det følgende kort kommenteres slik: Styresammensetning Kompetanse- og kunnskapshensyn: Styresammensetningen må samlet sett gi den ønskede kompetanse og kunnskap for selskapet. Det er nødvendig med solid bransjekunnskap fra den sektoren virksomheten opererer i, samt økonomisk og juridisk kompetanse. For kommersielle virksomheter bør det søkes å velge representanter med erfaring fra næringsvirksomhet. God kjennskap til offentlig forvaltning og politikkutøvelse er viktig i alle selskaper. Kapasitetshensyn: Styreverv krever betydelig innsats. Omfanget av aktuelle kandidaters øvrige stillinger og verv må være forenlig med den tidsbruken det er rimelig å påregne at styrevervet krever. Mangfold: Ulik erfaringsbakgrunn vil være en styrke i styrearbeidet. Styrets evne til å analysere et

231 sakskompleks fra ulike synsvinkler blir bedre dersom styret er bredt sammensatt. Det er viktig at kravene om en god kjønnsfordeling i styrene ivaretas. Øvrige momenter i selskapsavtalen. Selskapets formål er å drive legevaktstjenester for eierkommunene. Legevaktstyret og Samarbeidsutvalget for legevaktsleger (SUL) ønsker i tillegg at selskapet skal ha mulighet for å drive annen medisinske tjenester for eierkommunene. Dette er tjenester som i tilfelle må inngå i kommunenes helse og omsorgsplaner, og bør styres gjennom tilleggsavtaler. Det blir derfor opp til kommunestyrene å avgjøre hvilke tjenester eventuelt skal utføre i tillegg til legevaktstjenester. Legevaktstyret ønsket at selskapsavtalen skal gi mulighet for nye medlemmer. Det er ikke tatt med, da det uansett krever ny selskapsavtale. Selskapet skal være et rent driftsselskap, og har derfor ikke behov for å ta opp pengelån. Eventuelle behov for kapitalvarer må tas opp med eierkommunene som blir enige i hvordan dette skal finansieres. Utgiftene skal fordeles på eierkommunene etter innbyggertall, dog med unntak av Andebu, der 1000 innbyggere trekkes fra. Innbyggere i Kodal benytter legevakt i Sandefjord. Det er problematisert at det innbyggertall og konsultasjoner ikke samvarierer. Spesielt vertskommunen Tønsberg, har et større forbruk enn antall innbyggere skulle tilsi. Tønsberg kommune har nå opprettet tre nye fastlegeavtaler, men det må det jobbes med å få ned antall konsultasjoner fra Tønsberg. Dersom det ikke skjer, må kostnadsfordelingen vurderes på nytt. Forholdet til de ansatte. Når selskapet er stiftet, vil det skje en virksomhetsoverdragelse fra dagens legevakt med Tønsberg kommune som vertskommune, til det nye interkommunale selskapet. Det innebærer at de ansatte blir overført til selskapet og beholder sine rettigheter som ansatte. De er gjort kjent med dette. Virksomhetsoverdragelsen innebærer også at de ansatte får det nye selskapet som arbeidsgiver. Det er naturlig at nåværende daglig leder i legevakten, fortsetter som konstituert leder, etter at selskapet er stiftet, inntil styret får sørget for ansettelse av daglig leder. De ansattes rettigheter skal sikres like gode vilkår som kommunalt ansatte ved at selskapet skal være medlem av KS og følge hovedtariffavtalen for tariffområdet. Driften av legevakten fremover. Driften av legevakten i sin nåværende form, fortsetter uendret til selskapet er stiftet. Det vil være selskapets oppgave å vurdere om det er ønskelig og økonomisk mulig med endringer. Dagens økonomiske rammer opprettholdes inntil eierkommunene eventuelt vedtar nye økonomiske rammer. Juridiske grunnlag Lov om interkommunale selskaper LOV Behandlinger og vedtak: Hovedutvalg for oppvekst, omsorg og kultur Behandling: s vedtak:

232

233 Selskapsavtale for Tønsberg og omegn legevakt IKS 1. Selskapets navn. Selskapets navn er Tønsberg og omegn legevakt IKS. 2. Formål. Selskapets formål er å drive legevakttjeneste for eierkommunene, i samsvar med gjeldende helselovgivning. Dersom økonomiske eller andre hensyn skulle gjøre det aktuelt å yte annen medisinsk tjeneste for eierkommunene, må eierkommunene vedta dette i form av tilleggsavtale. 3. Kontoradresse. Selskapets kontor ligger i Tønsberg kommune. 4. Eiere Eierandeler. Selskapet har følgende eiere: Kommune Innbyggertall Eierandel i K prosent % Andebu minus % Nøtterøy % Re % Stokke % Tjøme % Tønsberg % Alle kommuner totalt % Eiernes eierandel beregnes etter den enkelte kommunes innbyggertall pr 1. juli Det er trukket fra 1000 innbyggere i Andebu, på grunn av at en del innbyggere fra Kodal benytter Sandefjord legevakt. 5. Styremedlemmer. Daglig leder. Selskapet har 5 styremedlemmer inkl. to medlemmer valgt av og blant de ansatte, jfr. IKSlovens 10. Styremedlemmer velges for 2 år. Styremedlemmene tjenestegjør inntil nye medlemmer er valgt, selv om tjenestetiden er gått ut, jfr ledd. Styret ansetter daglig leder. 6. Representantskap. Selskapets representantskap består av et medlem for hver eierkommune, med personlige varamedlemmer, jfr. IKS-lovens 6. Hvert medlem har en stemme jfr 9. Representantskapet velger styre og utpeker leder og nestleder. Representantskapets myndighet er for øvrig definert i IKS-lovens Arbeidsgiverforhold. Selskapet skal være medlem av KS, og følge Hovedtariffavtalen for tariffområdet. Selskapet er arbeidsgiver for legene og øvrige som arbeider i legevakten.

234 8. Budsjettprosess. Selskapet er forpliktet til å innarbeide en budsjettprosess med eierkommunene. Selskapet skal legge fram og diskutere styrets budsjettforslag for eierkommunenes rådmenn innen 1. september, for å innhente råd om hvilke økonomiske tilskudd som eierkommunene forventer å legge inn i sine budsjetter. 9. Fordeling av driftsutgifter. Selskapets driftutgifter fordeles i henhold til eierkommunens eierandel, jfr pkt 4., altså basert på innbyggertallet pr 1. juli året før budsjettåret. 10. Innskudd. Innskudd i selskapet ved oppstart er driftmidler og løsøre som legevakten bruker forut for overgangen til IKS. 11. Lån. Selskapet kan ikke oppta pengelån. 12. Endring av selskapsavtalen. Endringer av selskapsavtalen vedtas av kommunestyrene i eierkommunene. 13. Uttreden. Den enkelte deltaker kan med skriftlig varsel si opp sitt deltakerforhold i selskapet og kreve seg utløst av dette. Oppsigelse skal skje innen august, og oppsigelsestiden løper ut kalenderåret i året etter at oppsigelse finner sted. 14. Ikrafttreden. Selskapsavtalen trer i kraft når den er vedtatt av samtlige eierkommuner. Da er selskapet stiftet.

235 STOKKE KOMMUNE Saksfremstilling Arkivsak nr 12/1558 Saksbehandler: Kjetil Haugland Fullføring av tiltak mot radongass Saksnr Utvalg Møtedato 72/2012 Hovedutvalg Plan og Miljø /2012 Hovedutvalg for oppvekst, omsorg og kultur Formannskap Kommunestyret Rådmannens innstilling: Det bevilges kr ,- til fullføring av tiltak mot Radongass i skoler og barnehager. Finansieres med låneopptak. Investeringsbudsjettet endres slik: kr kr Vedlegg: tiltak mot radongass 2010.doc Dokumenter i saksmappen K-sak 11/10 Sammendrag Det er i perioden 2010 og frem til i dag blitt gjort tiltak mot Radongass i de fleste barnehager og skoler. Alle skoler og barnehager er i dag under terskelverdien på 100 Bq/m3, og ut ifra dette godkjent etter Miljørettet helsevern sinekrav. Ved to barnehager og to skoler er dette avhengig av at ventilasjonsanlegget er i gang. Ventilasjonsanlegget må til enhver tid være balansert til å lage et overtrykk og nødvendig luftutskiftning. Saksutredning Faktaopplysninger / bakgrunn for saken Det ble i 2010 (K-sak 11/10)bevilget kr ,- slik at radonreduserende tiltak kunne påbegynnes i kommunens skoler og barnehager. Det ble forutsatt at det skulle fremmes ny sak når en hadde fått full oversikt over forholdene. Alle kommunens skoler og barnehager er nå under terskelverdien på 100 Bq/m3, men barnehagene Sigridløkka og Olaløkka, Bokemoa skole og Vennerød skole er avhengige av at ventilasjonsanlegget er i drift fra kl 4 om morgenen og til arbeidsdagens slutt. Ventilasjonsanleggene er justert inn til å skape et overtrykk og skifter ut luften slik at den ikke

236 overstiger 100 Bq/m3. Det er hittil brukt kr ,- mer enn tidligere bevilget. Det er ønskelig å fullføre arbeidene med å bore hull ned i grunnen og lede radongassen over tak, slik at en blir mindre sårbare ved en driftsstans av ventilasjonsanleggene. Juridiske grunnlag - Økonomiske konsekvenser Det foreslås å øke budsjettet for radontiltak med kr ,- inkludert de tidligere bevilget er overskredet med. Barn- og unges interesser Barnehagebarn og skoleelever kan oppholde seg i barnehage- og skolebygningene opptil ni timer daglig. Det er derfor svært viktig at innemiljøet tilfredsstiller de krav myndighetene stiller. Miljøkonsekvenser - HMS/Folkehelse Radon forårsaker lungekreft, og risikoen øker med radonkonsentrasjonen i inneluften og med oppholdstiden. Det finnes ingen nedre terskelverdi for når radon gjør skade. For å redusere risikoen i eksisterende bygg kan man gjennomføre radonreduserende tiltak. For eksempel ved å halvere radonnivået halveres risikoen for å utvikle lungekreft forårsaket av radon. Vurdering og konklusjon Rådmannen foreslår at det bevilges kr ,- slik at radonreduserende tiltak kan avsluttes, og at slipper å være avhengige av ventilasjonsanleggene for å holde radonnivået nede. Dersom det ikke bevilges kr ,- bør det bevilges kr ,- til sluttføring av dagens arbeider, hvor to barnehager og to skoler er avhengige av at ventilasjonsanlegget er i full drift. Behandlinger og vedtak: Hovedutvalg for oppvekst, omsorg og kultur Behandling: s vedtak:

237 STOKKE KOMMUNE Arkivsaksnr.: 10/18 Arkiv: 614 Saksbehandler: Hanne M. Jacobsen Lund SAMLET SAKSFREMSTILLING - TILTAK MOT RADONGASS Saksgang: Saksnummer Utvalg Møtedato 4/10 Hovedutvalg for miljøvern og kommunalteknikk /10 Formannskap /10 Kommunestyre Rådmannens forslag: 1. Det bevilges kr ,- til radonreduserende tiltak. 2. Budsjettet endres slik: kr , kr ,- Møtebehandling i Hovedutvalg for miljøvern og kommunalteknikk den sak 4/10 For pkt. 2 ble vedtatt at navn på konti skal settes inn. Innstilling: 1. Det bevilges kr ,- til radonreduserende tiltak. 2. Budsjettet endres slik: Skolelokaler hovedentreprise radontiltak: kr ,- Lån til investeringer, radontiltak: kr ,- Enstemmig tiltrådt (7-0). Møtebehandling i Formannskap den sak 10/10 Rådmannen orienterte om riktige kontonavn: : Eiendomsforvaltning, førskolelokaler, hovedentreprise, radontiltak : Eiendomsforvaltning, bruk av lån, lån til investeringer, radontiltak HMK s innstilling enstemmig tiltrådt (7-0). Rett utskrift: Bjørg Ebeltoft Side 1 av 5

238 Innstilling: 1. Det bevilges kr ,- til radonreduserende tiltak. 2. Budsjettet endres slik: : Eiendomsforvaltning, førskolelokaler, + kr hovedentreprise, radontiltak : Eiendomsforvaltning, bruk av lån, - kr lån til investeringer, radontiltak Enstemmig tiltrådt (7-0). Møtebehandling i Kommunestyre den sak 11/10 Innstillingen enstemmig vedtatt (29-0). Kommunestyrets vedtak: 1. Det bevilges kr ,- til radonreduserende tiltak. 2. Budsjettet endres slik: : Eiendomsforvaltning, førskolelokaler, + kr hovedentreprise, radontiltak : Eiendomsforvaltning, bruk av lån, - kr lån til investeringer, radontiltak Enstemmig vedtatt (29-0). Sammendrag: Etter gjennomførte radonmålinger ved barnehager, skoler og sykehjem ble det påvist for høye radonverdier, over 200 Bq/m³, ved tre bygg. Olaløkka barnehage, Ramsum skole og Bokemoa skole. I tillegg ble det påvist verdier mellom 100 og 200 Bq/m³ ved ytterligere fire bygg; Stokke U-skole, Sigridløkka barnehage, Feen skole og Vennerød skole. Dersom radonmålinger avdekker årsmiddelverdier høyere enn maksimumsgrensen, anbefales det at radonreduserende tiltak iverksettes, med påfølgende radonmålinger, helt inntil radonkonsentrasjonene er så lave som praktisk mulig og under maksimumsgrensen. Rådmannen anbefaler at det bevilges kr ,- slik at radonreduserende tiltak kan påbegynnes. Rett utskrift: Bjørg Ebeltoft Side 2 av 5

239 Saksutredning Dokumenter i saksmappe: 1. Måleresultater fra prøvetaking 2008 og Rapport etter indikasjonsmåling Vedlegg: Bakgrunn for saken: Det ble vinteren 2007/2008 gjennomført radonmålinger på alle skoler, barnehager og sykehjem. På tre av byggene ble det påvist for høye verdier. Disse ble kontrollmålt vinteren 2008/2009. Dette gjelder Olaløkka barnehage, Bokemoa skole samt Ramsum skole. Det er på Bokemoa skole og Ramsum skole påvist verdier som tilsier at enkle mottiltak bør vurderes, mens det på Olaløkka barnehage er påvist så høye verdier at omfattende mottiltak bør gjennomføres. Faktiske opplysninger: Indikasjonsmåling av radongass ved Olaløkka barnehage, Ramsum skole og Bokemoa skole viser følgende resultat; - Olaløkka barnehage, mellomgang - dagmåling 959 Bq/m³ - Ramsum skole, arbeidsrom - dagmåling 340 Bq/m³ - Ramskole skole, klasserom 4 kl. dagmåling 227 Bq/m³ - Bokemoa skole, rom 14 - dagmåling 239 Bq/m³ Det ble i tillegg ved målinger utført i 2008 påvist verdier på mellom 100 og 200 Bq/m³ i følgende bygg: Sigridløkka barnehage, Feen skole, Vennerød skole og Stokke U-skole Strålevernets anbefalinger for radon Alle bygninger bør ha så lave radonnivåer som mulig og innenfor anbefalte grenseverdier: Tiltaksgrense på 100 Bq/m 3 Så lave nivåer som mulig tiltak kan også være aktuelt under tiltaksgrensen Maksimumsgrenseverdi på 200 Bq/m 3 Alle bygninger bør radonmåles regelmessig og alltid etter ombygninger. Radonmålinger bør utføres som langtidsmålinger i vinterhalvåret med sporfilmmetoden. Radonreduserende tiltak i eksisterende bygninger bør være årsaksspesifikke, rettet mot identifiserte radonkilder og søke å oppnå så lave radonnivåer som mulig. Rett utskrift: Bjørg Ebeltoft Side 3 av 5

240 Tiltaksgrense på 100 Bq/m 3 Begrepet tiltaksgrense defineres som den grenseverdi hvor Strålevernet anbefaler at tiltak alltid iverksettes. Dersom årsmiddelverdien fra radonmålinger avdekker høyere nivåer enn tiltaksgrensen, anbefaler Strålevernet at effektive radonreduserende tiltak iverksettes så snart som mulig for å senke radonnivåene. Det anbefales også at radonmålinger gjentas etter at tiltak er iverksatt, for å påse at effekten av tiltak er tilstrekkelig. Så lave nivåer som mulig tiltak også aktuelt under tiltaksgrensen Begrepet tiltaksgrense definerer ikke en grenseverdi hvor man kan konkludere at radonnivåer under grensen er trygge nivåer der tiltak ikke anbefales eller ikke har noen hensikt. Dersom målinger avdekker radonnivåer som ligger under tiltaksgrensen, men hvor det anses som mulig å oppnå en vesentlig reduksjon av nivåene gjennom gitte tiltak, bør slike tiltak iverksettes. Dette vil bidra til at radonnivåer blir så lave som mulig, i tråd med Strålevernets fremste anbefaling for radon. Maksimumsgrenseverdi på 200 Bq/m 3 Begrepet maksimumsgrense defineres som den grenseverdi som Strålevernet vurderer at alle oppholdsrom i alle bygninger bør tilfredsstille. Dersom radonmålinger avdekker årsmiddelverdier høyere enn maksimumsgrensen, anbefales det at (om nødvendig gjentatte) radonreduserende tiltak iverksettes, med påfølgende radonmålinger, helt inntil radonkonsentrasjonene er så lave som praktisk mulig og under maksimumsgrensen Radonreduserende tiltak i eksisterende bygg Det anbefales at det tas kontakt med en fagspesialist/rådgiver dersom høye radonkonsentrasjoner påvises. Det er viktig å klarlegge årsaken til radonproblemet. Dersom radonholdig jordluft trenger inn fra byggegrunnen, er første skritt å utbedre utettheter i konstruksjonen mot grunnen. Hvilke tiltak som velges som neste skritt er blant annet avhengig av hustype, ventilasjonsforhold og grunnforhold. Erfaringen fra Norge og andre land er at aktiv trykksenking av byggegrunnen er det mest effektive tiltaket hvis forholdene ligger til rette for dette. Når dette tiltaket ikke er mulig eller hensiktsmessig, bør andre tiltak vurderes. Hvorfor er radon farlig? Når radon er til stede i luft, dannes det kontinuerlig flere kortlivede radionuklider som kalles radondøtre. Både radon og radondøtrene avgir alfastråling og kan gi skader på levende celler slik at noen utvikler seg til kreftceller. Alfastråling stoppes lett i luft og trenger bl.a. ikke gjennom hudoverflaten, men ved innånding vil det kunne gi en økt risiko for utvikling av lungekreft. Stråledoser til andre organer enn ved opptak via lungene er svært små og kan neglisjeres. Risiko Radon forårsaker lungekreft, og risikoen øker med radonkonsentrasjonen i inneluften og med oppholdstiden. Det finnes ingen nedre terskelverdi for når radon gjør skade. Risikoen er høyest for de som aktivt røyker eller har røykt. Risikoen ved radoneksponering er nemlig Rett utskrift: Bjørg Ebeltoft Side 4 av 5

241 rundt 20 ganger større for røykere enn for personer som aldri har røykt, men risikoen er også betydelig for ikke-røykere. For å redusere risikoen i eksisterende bygg kan man gjennomføre radonreduserende tiltak. For eksempel ved å halvere radonnivået halveres risikoen for å utvikle lungekreft forårsaket av radon. Vurdering: Det er behov for fagspesialist for å kunne kartlegge årsaken til radonproblemet. Deretter kan radonreduserende tiltak iverksettes etter en foreslått plan. Radontiltak Statens strålevern anbefaler at radonreduserende tiltak i eksisterende bygninger er rettet mot en identifisert radonkilde. Strålevernet støtter videre WHOs anbefalinger om at radonreduserende tiltak i eksisterende bygninger og radonforebyggende tiltak ved oppføring av nye bygninger bør tilfredsstille følgende designkriterier: Tiltak skal være i stand til å redusere radonkonsentrasjonen betraktelig under gitte grenseverdier Tiltak skal være sikkert og ikke gjøre det mulig at radongass trekkes tilbake inn i bygningen Tiltak skal være varig og funksjonelt innenfor forventet levetid for bygningen Det skal være enkelt å kontrollere at tiltak fungerer tilfredsstillende Tiltak bør ikke lage støy eller på annen måte være skjemmende Kostnader for installasjon, drift og vedlikehold bør være lave Tiltak som involverer passiv ventilasjon av byggegrunn bør lett kunne aktiveres med en vifte Økonomiske konsekvenser: Det er i handlingsplan foreslått avsatt kr ,- til radontiltak/konsulent. 1. Dette ble ikke innarbeidet i vedtatte budsjett. 2. Det foreslås at det nå bevilges kr ,- slik at radonreduserende tiltak kan påbegynnes. Når konsulenten har utført sitt arbeid og vi har et bedre anslag for de totale kostnader, vil det fremmes ny sak for kommunestyret. Konklusjon: Rådmannen foreslår at det bevilges kr ,- slik at radonreduserende tiltak kan påbegynnes. Rett utskrift: Bjørg Ebeltoft Side 5 av 5

242 STOKKE KOMMUNE Saksfremstilling Arkivsak nr 12/1713 Saksbehandler: Vidar Andersen Tilsyn - pasientrettighetslovens kap 4 a Saksnr Utvalg Møtedato Eldrerådet Kontrollutvalget 48/2012 Hovedutvalg for oppvekst, omsorg og kultur Rådmannens innstilling: Saken tas til orientering. Dokumenter i saksmappen 1. Varsel om uanmeldt tilsyn fra Helsetilsynet i Vestfold 2. Oversendelse av rapport fra uanmeldt tilsyn fra Fylkesmannen i Vestfold 3. Tilbakemelding og plan for lukking av avvik etter gjennomført tilsyn fra Stokke kommune. 4. Avslutning av tilsyn systemrevisjon pasientrettighetslovens 4a, fra Fylkesmannen i Vestfold. Sammendrag Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med kommunens gjennomføring av pasientrettighetslovens 4 A Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen, avgrenset til: Om pasientenes rett til å bevege seg fritt blir ivaretatt Om det er fattet vedtak etter pasientrettighetslovens kap. 4A der det er iverksatt tilbakeholdsvedtak. Fylkesmannen fant følgende avvik ved tilsynet : Pasienter blir tilbakeholdt uten at det er fattet vedtak etter pasientrettighetslovens kapittel 4 A. Saksutredning Faktaopplysninger / bakgrunn for saken Fylkesmannen gjennomfører, med hjemmel i tilsynsloven, tilsyn med ulike deler av helsetjenesten i Vestfold. Tilsyn med pasientrettighetslovens 4a, ble gjennomført

243 på Soletunet 7. desember Fylkesmannens rapport fra tilsynet ble oversendt kommunen den (Dok 2.) Rapporten viste at det ble avdekket et avvik under tilsynet: Pasienter blir tilbakeholdt uten at det er fattet vedtak etter pasient- og brukerrettighetslovens kap. 4 A. Utgangsdør fra sykehjemmet er låst med kodelås, slik at den ikke kan åpnes fra innsiden av alle pasientene fordi de ikke kan koden. Det er ikke godtgjort at pasientenes bevegelsesfrihet er ivaretatt ved bistand fra personalet. I avd. 2 og 3 er det heller ingen alternative passasjer som alle pasientene kan benytte for å komme seg ut av sykehjemmet. Det vises til rapporten (dok 2) i sin helhet. Plan for lukking av avviket ble utarbeidet og oversendt fylkesmannen den Det vises til denne i sin helhet. (dok 3). I brev av skriver fylkesmannen: Fylkesmannen har gjennomgått planen, og ser at kommunen har foretatt en vurdering av de forhold som førte til at det ble avdekket avvik ved tilsynet. Kommunen har iverksatt og har planer om å iverksette tiltak for å lukke avvikene. Fylkesmannen finner at tiltakene er tilstrekkelig for å lukke avvikene. Tilsynet er med dette avsluttet. Juridiske grunnlag Lov om Statlig tilsyn med helsetjenesten. Pasient- og brukerrettighetsloven. Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenestene Økonomiske konsekvenser Ingen. Barn- og unges interesser Ingen. Miljøkonsekvenser Ingen. HMS/Folkehelse Ingen. Vurdering og konklusjon Kommunens plan og tiltak for lukking av av avvikene er akseptert av fylkesmannen og tilsynet er avsluttet. Behandlinger og vedtak:

244 Hovedutvalg for oppvekst, omsorg og kultur Behandling: s vedtak:

245 STOKKE KOMMUNE Saksfremstilling Arkivsak nr 12/1696 Saksbehandler: Jan Håkon Larsen Alkoholpolitiske retningslinjer for Stokke kommune Saksnr Utvalg Møtedato 49/2012 Hovedutvalg for oppvekst, omsorg og kultur Formannskap Kommunestyret Rådmannens innstilling: Forslag til alkoholpolitiske retningslinjer vedtas Vedlegg: Vedlegg1 Forslag til alkoholpolitiske retn.linjer Vedlegg2 Saksfremstilling fra 2008 Dokumenter i saksmappen Tønsberg kommunes alkoholpolitiske retningslinjer Sammendrag Stokke kommune er nå inne i en ny fireårsperiode for salg og skjenking av alkoholholdig drikk. Alkoholloven pålegger kommunen å utarbeide alkoholpolitiske retningslinjer. Rådmannen legger med dette fram forslag til nye alkoholpolitiske retningslinjer. Disse bygger på Stokke kommunes gjeldende retningslinjer og Tønsberg kommunes nye retningslinjer fra Rådmannen foreslår ingen store endringer, men forslår videre delegasjon av myndighet og endring av klageorgan. Forslag til alkoholpolitiske retningslinjer er eget vedlegg i saken. (Vedlegg 1) Saksutredning Faktaopplysninger / bakgrunn for saken I K-sak 59/12 Salgs- og skjenkebevillinger søknad om fornyelse , ble det opplyst følgende: Rådmannen vil i løpet av høsten 2012 legge fra forslag til reviderte alkoholpolitiske retningslinjer for Stokke kommune. Alkoholpolitiske retningslinjer ble sist behandlet i kommunestyret (Vedlegg 2) Stokke kommune er nå inne i en ny fire års bevillingsperiode.

246 Alkoholloven pålegger kommunene å utarbeide alkoholpolitiske retningslinjer. Rådmannen legger med dette fram forslag til nye alkoholpolitiske retningslinjer. Forslaget til nye alkoholpolitiske retningslinjer bygger på Stokke kommunes retningslinjer fra 2008 og Tønsberg kommune s nye retningslinjer fra Forslaget til nye retningslinjer er noe utvidet (grundigere), men følger i hovedsak de alkoholpolitiske retningslinjer Stokke kommune har i dag. I Stokke er det pr. dato 7 salgsbevillinger for alkoholholdige drikkevarer (Inkludert Vinmonopolet) og 8 serverings- /skjenkesteder (restauranter/pub/eldresentre/cafe) med til sammen 13 skjenkebevillinger samt en ambulerende skjenkebevilling. Salgs og skjenketider: Salgstidene for alkohol i Stokke kommune har til nå i hovedsak fulgt de skjenketider som våre nærmeste nabokommuner følger i tråd med statlige rammer i henhold til alkoholloven. I følge alkoholloven kan kommunestyret fastsette salgs og skjenketider i kommunen innenfor lovens maksimaltider. Skjenketidene skal vedtas som forskrift og ligger innbakt i forslaget til alkoholpolitiske retningslinjer, punkt 3. Rådmannen forslår ingen endringer i dagens tider. Kontrollordning: Firmaet Johnsrud Etterforskning og Rådgivning utfører skjenkekontrollen for Stokke kommune. Dette er i samarbeid med andre kommuner og funger meget bra. Saksbehandling og delegasjon (retningslinjene punkt 1.3): Gjennom kommunens delegasjonsbestemmelser (vedtatt ) har kommunestyret gitt rådmannen fullmakter til å fatte vedtak i kurante salgs- og skjenkesaker. I forslaget til nye retningslinjer foreslås det i at kommunestyret delegerer til formannskapet myndighet til å avgjøre saker om reaksjoner ved overtredelse av alkoholloven og alkoholforskriften, skjenkebevillingen, kommunens salgs- og skjenketider. (Punkt c) Det foreslås videre at kommunestyret delegerer til rådmannen myndighet til å fatte vedtak om å gi advarsel. Alle klager behandles av Formannskapet som klageinstans og fatter endelig vedtak eller behandler klager før de sendes til Fylkesmannen der fylkesmannen er klageinstans. (Punkt d, e, f, g) Juridiske grunnlag Alkoholloven (Lov av 2. juni 1989 nr. 27 om omsetning av alkoholholdig drikk m.v.) Folkehelseloven (Lov av 24.juni 2011 nr. 29 om folkehelsearbeid) Forvaltningsloven (Lov av 9. juni 2009 nr. 13 om behandlingsmåten i forvaltningssaker) Økonomiske konsekvenser Forslagets bevillingsgebyrer er økt i tråd med alkoholforskriftens gebyrsatser fra januar 2012.

247 Barn- og unges interesser Alkoholpolitikk har stor betydning for barn og ungdom og deres oppvekstmiljø. Folkehelseinstituttet har fokus på barn med foreldre som misbruker alkohol. (j.fr. folkehelsearbeid i kommunen.) Miljøkonsekvenser Ingen særskilte miljøkonsekvenser. HMS/Folkehelse HMS: Ingen konsekvenser. Folkehelse: Alkoholpolitikk er en viktig del av folkehelsearbeidet i kommunen. (jfr. punkt om barn og unge) Vurdering og konklusjon Rådmannen legger fram forslag til nye alkoholpolitiske retningslinjer for Stokke kommune. Disse er stort sett i tråd med tidligere retningslinjer med unntak av forslaget til endrede delegasjoner. Rådmannen forslår i saken at: Åpnings- og skjenketider videreføres som i dag. Tidsinnskrenkninger for salg av alkoholholdig drikk videreføres. Gebyr for saksbehandling av bevilling for enkeltanledning / ambulerende bevilling settes til kr. 280,-. Prinsipper for sanksjon ved brudd på alkohollovgivning videreføres. Behandlinger og vedtak: Hovedutvalg for oppvekst, omsorg og kultur Behandling: s vedtak:

248 FORSLAG TIL ALKOHOLPOLITISKE RETNINGSLINJER FOR STOKKE KOMMUNE Innledning Stokke kommunes alkoholpolitiske retningslinjer er utformet på grunnlag av gjeldende lover og forskrifter og gir de alkoholpolitiske føringer som kommunen ønsker på området. Stokke kommune skal legge forholdene til rette for salg og skjenking, samtidig som kommunen i størst mulig utstrekning har som formål å begrense de samfunnsmessige og individuelle skader som alkoholbruk kan innebære. Stokke kommune vil ta inn i sine retningslinjer: Målsettingen med kommunens alkoholpolitikk Myndighetenes rolle Bevillingsperiode Vilkår for salgs- og skjenkebevillinger Begrensninger Skjenkebevilling ved uteareal og begrensninger Søknad om salgs- og skjenkebevillinger Kontroll og sanksjoner Bevillingsgebyrer STOKKE KOMMUNE ØNSKER Å PRAKTISERE PRINSIPPET: LETT Å FÅ, LETT Å MISTE 1. Kommunens alkoholpolitikk 1.1. Generelle bestemmelser De alkoholpolitiske retningslinjene skal til enhver tid ligge innenfor de vedtatte gjeldene lover og forskrifter. Retningslinjene skal være retningsgivende for kommunens alkoholpolitikk Målsettingen for kommunens alkoholpolitikk a) Begrense samfunnsmessige og individuelle skader som alkoholbruk kan innebære. b) Bidra til et aktivt forebyggende arbeid i kommunen. c) Gi innbyggerne i Stokke en kontrollert tilgjengelighet på lovlige alkoholholdige varer innen de lover og regler som er gjeldende Ansvar og delegasjon a) Forslag til retningslinjer fremmes av rådmannen hvert 4. år og behandles og vedtas av kommunestyret. b) Kommunestyret har allerede i delegasjonsbestemmelsen tillagt rådmannen å fatte vedtak i kurante salgs- og skjenkesaker. Jfr. delegasjonsbestemmelser vedtatt c) Kommunestyret delegerer til formannskapet myndighet til å avgjøre saker om reaksjoner ved overtredelse av alkoholloven og alkoholforskriften, skjenkebevillingen, kommunens salgs- og skjenketider. d) Kommunestyret delegerer til rådmannen myndighet til å fatte vedtak om advarsel. 1

249 e) Klage over vedtak om advarsel behandles i Formannskapet. Saken oversendes Fylkesmannen som klageinstans hvis vedtaket opprettholdes av Formannskapet. f) Rådmannen skal rapportere vedtatte advarsler fortløpende til Formannskapet. g) Klage over advarsel sendes Formannskapet som er klageinstans. Klagen avgjøres endelig Formannskapet h) Klage over inndragning av skjenkebevilling behandles på ny av Formannskapet og oversendes Fylkesmannen som klageinstans hvis vedtaket opprettholdes 1.4. Bevillingsperiode a) Bevillingsperioden gjelder for inntil 4 år b) Gjeldende bevillingsperioden går frem til c) Søknad om skjenkebevilling for neste bevillingsperiode må være mottatt av kommunen innen for at søker skal være sikret ny bevilling før bevillingsperioden går ut Vilkår for salgs- og skjenkebevillinger 2.1. Generelt for salgs- og skjenkebevillinger Salgs- og skjenkesteder skal anbefales å ha mer enn en godkjent stedfortreder 2.2. Salgsbevilling drikk høyst 4.7 vol % alkohol (gruppe 1) a) Salgsbevilling tildeles dagligvareforretninger og andre spesialutsalg (nettsalg) b) Vesentlig karakterendring av salgsstedet i bevillingsperioden forutsetter ny bevillingssøknad straks Skjenkebevillinger (gruppe 1, 2 og 3) Generell bestemmelser om skjenkebevillinger a) Virksomheter som tilfredsstiller alkohollovens krav og kommunens retningslinjer skal i utgangspunktet innvilges søknad om skjenkebevilling. b) Ved eierskifte og/eller ved vesentlig endring i det godkjente konseptet/driftsmønster i bevillingsperioden forutsettes ny søknad om bevilling straks. c) Hoteller og andre virksomheter som har flere bar- / restaurantområder skal anbefales å ha en bevilling for hvert enkelt område Begrensninger ved behandling av skjenkesøknad a) Skjenkesteder kan pålegges å ha godkjente dørvakter etter anbefaling av politiet b) Det skal ikke gis bevilling i undervisningssentra/lokaler for barn og ungdom c) Det skal ikke gis skjenkebevilling på steder beregnet kun for barn og ungdom, ungdomsklubber o.l. d) Det kan fastsettes redusert åpningstid for skjenkebevilling der lokalet ligger i boligområder e) Det skal vises forsiktighet ved å gi skjenkebevilling ved kultur- og idrettsarrangement 2.4. Skjenkebevilling for utearealer Generelt om utearealer a) Skjenkebevilling kan innvilges for uteareal som er en naturlig forlenget del av et godkjent skjenkested b) Leiekontrakt for utearealet må dokumenteres før søknad om skjenkebevilling for uteareal behandles 2

250 c) Skjenkebevilling kan innvilges ved spesielle friluftsarrangement som festivaler, konserter, messe etc., unntatt hvis de har barn og ungdom som målgruppe. d) Skjenkearealet på uteserveringen må være klart avgrenset mot arealet som ikke er skjenkeareal Begrensninger om utearealer a) Bevilling til uteserveringer som hindrer fri ferdsel anbefales ikke b) Utearealer som ikke ligger som en naturlig forlenget del av et godkjent skjenkested, gis som hovedregel ikke skjenkebevilling c) Musikk og støy skal begrenses og bruk av elektrisk anlegg/høyttalere, lysanlegg og andre elektroniske installasjoner etter kl.23.00, kan bare tillates etter godkjenning av politiet. d) Egne skjenketider kan fastsettes ved behov Skjenkebevilling for enkeltanledning Bevillingssøker må utpeke skjenkeansvarlig (styrer) over 20 år for arrangementet 2.6. Ambulerende skjenkebevilling Ambulerende skjenkebevilling gis bare til sluttet selskap/jubileum, bryllup og lignende arrangementer. 3. Forskrift om åpnings- og skjenketider for serverings og skjenkesteder: Åpningstid. a) Serverings- og skjenkesteder kan alle dager ha åpent mellom kl og kl For uteservering gjelder begrenset åpningstid slik at uteserveringen kan ha åpent mellom kl og kl b) Serverings- og skjenkesteder kan for sluttet selskap ha åpent uten fastsatt åpningstid. c) Rådmannen gis myndighet til når særlige grunner foreligger å gjøre unntak fra pkt. a for det enkelte serveringssted og dessuten ved enkeltstående anledning gi tillatelse til å lukke senere eller åpne tidligere. Skjenketid. a) Skjenketider for øl og vin følger serverings- og skjenkestedets åpningstid med det unntak at skjenketiden opphører 30 minutter før stengetid. For skjenking av brennevin gjelder det samme, likevel slik at skjenking ikke kan ta til før kl Skjenking av øl og vin ved uteservering følger åpningstiden for uteservering med det unntak at skjenketiden opphører 30 minutter før stengetid. b) For sluttet selskap er maksimal skjenketid for øl og vin mellom kl og kl , og for brennevin mellom kl og kl c) Skjenking av brennevin er forbudt på stemmedager for stortingsvalg, fylkestingsvalg, kommunestyrevalg og folkeavstemning vedtatt ved lov. Forskriften innebærer at serverings- og skjenkesteder kan ha åpent mellom kl og kl Skjenketiden for øl og vin følger åpningstidene, men med det unntak at skjenketiden opphører 30 min før stengetid. Tilsvarende er fastsatt for skjenking av brennevin, men med den innskrenking at skjenking ikke kan ta til før kl , jf. alkoholloven

251 For uteservering er fastsatt en begrenset åpningstid mellom kl og kl Det innebærer at skjenking ute må opphøre kl Tidsinnskrenkninger for salg av alkoholholdig drikk Alkohollovens 3.7 regulerer tidsinnskrenkningene for salg og utlevering av alkoholholdig drikk. Stokke kommunes tidsinnskrenkninger er: Mandag til fredag: kl til kl Lørdag og dag før helligdager: kl til kl Påske-, pinse-, jul- og nyttårsaften: kl til kl Søknader om salgs og skjenkebevillinger For behandling av søknad om salgs- og skjenkebevilling skal det kreves følgende vedlegg så langt det passer i forhold til hvilke bevilling det søkes om: a) Firmaattest ikke eldre enn 2 måneder b) Aksjeeierbok bekreftet av revisor c) Kjøpekontrakt ved overdragelse av virksomhet d) Skatteattest for merverdiavgift og attest for skatt(rf-1244) for eier og andre med vesentlig innflytelse over virksomheten - ikke eldre enn 1 - en måned e) Kopi av registreringsattest fra merverdiregisteret f) Kopi av melding og bekreftelse på at den er sendt Mattilsynet g) Målsatt plantegning over salgs- eller skjenkestedet h) Adkomstdokumenter (skjøte, leiekontrakt mv.) i) Dokumentasjon på at styrer og stedfortreder har bestått Kunnskapsprøven i alkoholloven j) Utskrift av arbeidstaker/arbeidsgiverregisteret som viser at styrer og stedfortreder er ansatt i bedriften (gjelder ikke for eier i et enkeltpersonforetak/ansvarlig selskap ANS) k) Brukstillatelse fra bygningssekjonen i henhold til plan og bygningsloven l) Bekreftet kopi av serveringsbevilling ved søknad om skjenkebevilling 6. Kontroll med salgs- og skjenkesteder 6.1. Generelle bestemmelser om inndragning og advarsel Om advarsel eller inndragning Dersom skjenkestedet/utsalgsstedet ikke overholder gjeldende lover og regler eller på annen måte bryter alkohollovens bestemmelser, kan kommunen reagere ved advarsel eller ved inndragning av bevillingen for kortere eller lengre perioder. Ved vurdering av om bevillingen skal inndras eller gis en advarsel skal det legges vekt på type overtredelse, overtredelsens grovhet, om bevillingshaveren kan klandres for overtredelsen og hva det er gjort for å rette opp forholdet, samt tidligere praktisering av bevillingen Vedtak om advarsel og inndragning Vedtak om advarsel eller inndragning besluttes på grunnlag av kontrollrapporter fra kommunens skjenkekontroll, opplysninger/meldinger fra politiet eller andre myndigheter eller annen informasjon kommunen har fått kjennskap til. 4

252 7 Prinsipper for sanksjon ved brudd på alkohollovgivningen: Skjenkesteder: Svært alvorlige brudd: 1. Skjenking til for unge. 2. Skjenking utover skjenketid / gjester utover åpningstid. 3. Skjenking utenfor skjenkestedet. 4. Omsetning av narkotika og/eller andre ikke godkjente rusmidler i lokalet 5. Omsetning av mat, drikkevarer, sigaretter etc. ervervet på ikke lovlig vis (smugling, ulovlig importerte varer o.l.) 6. Vandelskravet i alkoholloven ikke lenger tilfredsstilt. Ved svært alvorlige brudd på bestemmelsene skal det: Ved 1 overtredelse gis inndragning av bevillingen for 1 uke. Ved 2 overtredelser skal bevillingen inndras for 2 uker. Ved 3 overtredelser kan bevillingen inndras for resten av bevillingsperioden. Alvorlige brudd: 1. Skjenking til åpenbart berusede, evt. skjenking slik at en person må antas å bli åpenbart beruset. 2. Åpenbart beruset person har blitt sluppet inn, evt. åpenbart beruset person har fått oppholde seg i lokalet. 3. Salg og skjenking av alkoholholdig drikk ut over vedtatte salgs- og skjenketider 4. Manglende kontroll med at gjester ikke nyter medbrakt alkoholholdig drikk, eller medtar alkoholholdig drikk når de forlater skjenkestedet 5. Manglende innlevering av merverdiavgiftsoppgaver og terminoppgaver for arbeidsgiveravgift og forskuddstrekk innen fastsatte frister 6. Manglende innmelding av ansatte i arbeidstakerregisteret 7. Manglende innlevering av oppgave over faktisk omsatt mengde alkohol innen fastsatt frist. 8. Manglende innbetaling av bevillingsgebyrer 9. Manglende innbetaling av skatter og avgifter som relaterer seg til driften av skjenkestedet 10. Overtredelse av diskrimineringsforbud 11. Manglende oppfyllelse av internkontrollplikten 12. Manglende ny søknad når det innvilgede konseptet er vesentlig endret 13. Ulovlig spill i lokalet Ved alvorlige brudd på bestemmelsene skal det: Ved 1 overtredelse gis en advarsel. Ved 2 alvorlige brudd gis inndragning av bevilling for 1 uke. Ved 3 alvorlige brudd gis inndragning av bevilling for 2 uker. Mindre alvorlige brudd: 1. Bruk av ulovlig reklame. 2. Mangelfullt utvalg av alkohol-lette og alkoholfrie alternativer. 3. Overtredelse av forbudet mot reklame for alkoholholdig drikk 4. Manglende bortvisning av åpenbart påvirket person som befinner seg på skjenkestedet 5. Skjenking av alkoholholdig drikk utenfor godkjent skjenkeareal 6. Overtredelse av bestemmelser om ro og orden på skjenkestedet 7. Mat- og drikkeservering som ikke tilfredsstiller Mattilsynets retningslinjer 5

253 8. Manglende tilbud om alkoholfrie/-svake alternativer til alkoholholdig drikk, jfr. Helsedirektoratets uttalelse av Manglende oppfyllelse av vedtak om godkjente dørvakter Ved mindre alvorlige brudd på bestemmelsene gis: Ved 1 overtredelse en advarsel. Ved 3 advarsler inndras bevillingen for 3 dager. Salgssteder: Svært alvorlige brudd: 1. Salg til for unge. 2. Salg utenfor fastsatt salgstid Ved svært alvorlige brudd på bestemmelsene skal det: Ved 1 overtredelse gis inndragning av bevillingen for 1 uke. Ved 2 overtredelser skal bevillingen inndras for 2 uker. Ved 3 overtredelser kan bevillingen inndras for resten av bevillingsperioden. Alvorlig brudd : Unnlate å be om legitimasjon. Ved alvorlige brudd på bestemmelsene skal det: Ved 1 overtredelse gis en advarsel. Ved 2 alvorlige brudd gis inndragning av bevilling for 1 uke. Ved 3 alvorlige brudd gis inndragning av bevilling for 2 uker. Mindre alvorlig brudd: Ulovlig reklame. Ved mindre alvorlige brudd på bestemmelsene gis: Ved 1 overtredelse en advarsel. Ved 3 advarsler inndras bevillingen for 3 dager. 8. Bevillingsgebyrer 8.1. Generelt Bevillingsgebyrets minimumssats og sats for faktisk omsatt mengde salg og skjenking skal tilsvare alkoholforskriftens til enhver tid gjeldende satser Salgsbevilling a) Bevillingsgebyret for salgsbevilling er minimum kr b) Omsetningsoppgave godkjent av revisor skal hvert år leveres innen den frist kommunen fastsetter Alminnelig fast skjenkebevilling a) Bevillingsgebyret for alminnelig fast skjenkebevilling er minimum kr b) Omsetningsoppgave godkjent av revisor skal hvert år leveres innen den fristen kommunen fastsetter. 6

254 8.4. Enkelt anledning Bevillingsgebyret for en enkeltanledning er minimum kr 280 pr. dag Ambulerende skjenkebevilling Bevillingsgebyret for ambulerende skjenkebevilling (kun til sluttet selskap) er kr Utvidelse av skjenkebevilling for en enkelt anledning Gebyret for utvidelse av skjenkebevilling for en enkelt anledning til annen alkoholholdig Drikk eller utvidet skjenketid er kr

255 STOKKE KOMMUNE Arkivsaksnr.: 08/931 Arkiv: U60 Saksbehandler: Vidar Andersen SAMLET SAKSFREMSTILLING - ALKOHOLPOLITISKE RETNINGSLINJER FOR STOKKE KOMMUNE Saksgang: Saksnummer Utvalg Møtedato 19/08 Eldrerådet /08 Hovedutvalg for oppvekst, omsorg og kultur /08 Formannskap /08 Kommunestyre Rådmannens forslag: 1. Alkoholpolitiske retningslinjer som innattt i saken vedtas. 2. Kommunestyret ber rådmannen fremlegge en sak hvor delegasjon av større deler av alkohollovgivningen til administrasjonen vurderes. Møtebehandling i Eldrerådet den sak 19/08 Uttalelse: 1. Alkoholpolitiske retningslinjer som inntatt i saken vedtas. 2. Kommunestyret ber rådmannen fremlegge en sak hvor delegasjon av større deler av alkohollovgivningen til administrasjonen vurderes. Enstemmig tatt til orientering (5-0). Møtebehandling i Hovedutvalg for oppvekst, omsorg og kultur den sak 35/08 Innstilling til formannskapet: 1. Alkoholpolitiske retningslinjer som inntatt i saken vedtas. 2. Kommunestyret ber rådmannen fremlegge en sak hvor delegasjon av større deler av alkohollovgivningen til administrasjonen vurderes. Enstemmig tiltrådt ( 7-0). Møtebehandling i Formannskap den sak 42/08 Innstilling til kommunestyret: 1. Alkoholpolitiske retningslinjer som inntatt i saken vedtas. 2. Kommunestyret ber rådmannen fremlegge en sak hvor delegasjon av større deler av alkohollovgivningen til administrasjonen vurderes. Enstemmig tiltrådt (7-0). Rett utskrift: Mette Gravdal Side 1 av 10

256 Møtebehandling i Kommunestyre den sak 53/08 Fellesforslag fra alle partier til nytt punkt 1: Alkoholpolitiske retningslinjer som inntatt i saken vedtas, med følgende endringer: Innendørs: Åpningstiden begrenses til 0800 til 0230 (= Sandefjord) Skjenketiden begrenses til 0800 til 0200 (= Sandefjord) Utendørs: Åpningstiden begrenses til 0800 til 0100 (= dagens regler i Stokke) Skjenketiden begrenses til 0800 til 0030 (= dagens regler i Stokke) Musikk utendørs er forbudt etter kl Votering: Enstemmig vedtatt (29-0). Kommunestyrets vedtak: 1. Alkoholpolitiske retningslinjer som inntatt i saken vedtas, med følgende endringer: Innendørs: Åpningstiden begrenses til 0800 til 0230 Skjenketiden begrenses til 0800 til 0200 Utendørs: Åpningstiden begrenses til 0800 til 0100 Skjenketiden begrenses til 0800 til 0030 Musikk utendørs er forbudt etter kl Kommunestyret ber rådmannen fremlegge en sak hvor delegasjon av større deler av alkohollovgivningen til administrasjonen vurderes. Enstemmig vedtatt (29-0). Sammendrag av saken: I denne sak legges det fram et samlet forslag til alkoholpolitiske retningslinjer for Stokke kommune. Tidligere kommunestyrevedtak foreslås videreført, med unntak av at skjenketiden foreslås harmonisert med Sandefjord og Tønsbergs tidsbegrensninger. I tillegg fremmer rådmannen forslag om tidsbegrensning ved musikk for utendørs servering samt forslag til begrensninger for enkelte typer skjenkebevillinger. Rett utskrift: Mette Gravdal Side 2 av 10

257 Saksutredning Dokumenter i saksmappe: K-sak 29/08 Rusmiddelpolitisk handlingsplan Vedlegg: Ingen. Bakgrunn for saken: Rusmiddelpolitisk handlingsplan for perioden ble behandlet i kommunestyret i sak 29/08. Kommunestyret vedtok at planen skulle være retningsgivende på området og at enkelttiltak skulle søkes innarbeidet i handlingsprogram, økonomiplan og budsjett. Ved behandling av rusmiddelpolitisk plan ble det fra ordfører etterspurt en sak hvor kommunestyret kunne diskutere ulike forhold rundt forvaltningen av salgs og skjenkebevillinger i Stokke. Det finnes i dag ikke et samlet dokument som kan oppfattes som Stokke kommunes alkoholpolitiske retningslinjer. Ulike kommunestyrevedtak har vært retningsgivende for administrasjonens arbeid knyttet til salgs og skjenkebevillinger. Rådmannen har med utgangspunkt i ovenstående valgt å legge fram en sak med forslag til alkoholpolitiske retningslinjer. I Stokke er det pr. dato 5 salgsbevillinger for øl (matvarebutikker) og 11 skjenkesteder (restauranter/pub/eldresentre/cafe). Faktiske opplysninger: Kommunen har i K-sak 41/05 vedtatt en forskrift som regulerer åpnings- og skjenketider for serverings- og skjenkesteder i Stokke. 1. Forskrift om åpnings- og skjenketider for serverings og skjenkesteder: Åpningstid. a) Serverings- og skjenkesteder kan alle dager ha åpent mellom kl og kl For uteservering gjelder begrenset åpningstid slik at uteserveringen kan ha åpent mellom kl og kl b) Serverings- og skjenkesteder kan for sluttet selskap ha åpent uten fastsatt åpningstid. c) Rådmannen gis myndighet til når særlige grunner foreligger å gjøre unntak fra pkt. a for det enkelte serveringssted og dessuten ved enkeltstående anledning gi tillatelse til å lukke senere eller åpne tidligere. Skjenketid. b) Skjenketider for øl og vin følger serverings- og skjenkestedets åpningstid med det unntak at skjenketiden opphører 30 minutter før stengetid. For skjenking av brennevin gjelder det samme, likevel slik at skjenking ikke kan ta til før kl Skjenking av øl og vin ved uteservering følger åpningstiden for uteservering med det unntak at skjenketiden opphører 30 minutter før stengetid. Rett utskrift: Mette Gravdal Side 3 av 10

258 c) For sluttet selskap er maksimal skjenketid for øl og vin mellom kl og kl , og for brennevin mellom kl og kl d) Skjenking av brennevin er forbudt på stemmedager for stortingsvalg, fylkestingsvalg, kommunestyrevalg og folkeavstemning vedtatt ved lov. Forskriften innebærer at serverings- og skjenkesteder kan ha åpent mellom kl og kl Skjenketiden for øl og vin følger åpningstidene, men med det unntak at skjenketiden opphører 30 min før stengetid. Tilsvarende er fastsatt for skjenking av brennevin, men med den innskrenking at skjenking ikke kan ta til før kl 1300, jf alkoholloven 4-4. For uteservering er fastsatt en begrenset åpningstid mellom kl og kl Det innebærer at skjenking ute må opphøre kl Tidsinnskrenkninger for salg av alkoholholdig drikk Alkohollovens 3.7 regulerer tidsinnskrenkningene for salg og utlevering av alkoholholdig drikk. Salg og utlevering av drikk med høyst 4,7 volumprosent alkohol kan skje fra kl til kl På dager før søn- og helligdager skal salget opphøre kl Dette gjelder ikke dagen før Kristi Himmelfartsdag. Kommunestyret kan generelt for kommunen eller for det enkelte salgssted innskrenke eller utvide tiden for salg i forhold til det som følger av alkohollovens 3.7 første og annet ledd. Kommunestyret har i sak 16/96 vedtatt å utvide salgsstiden maksimalt. Salg og utlevering av drikk som nevnt i første ledd er likevel forbudt etter kl på hverdager, og etter kl på dager før søn- og helligdager unntattt dagen før Kristi Himmelfartsdag. Det kan bestemmes at salt ikke skal finne sted til bestemte tider på dagen eller på bestemte ukedager. Salg og utlevering av drikk som nevnt i første ledd skal ikke skje på søn- og helligdager, 1. og 17. mai, og på stemmedaene for stortingsvalg, fylkestingsvalg, kommunestyrevalg og folkeavstemning vedtatt ved lov. 3.Gebyr på salgs og skjenkebevillinger. Alkohollovens 7 1 omhandler bevillingsgebyrene. Det skal betales et årlig bevillingsgebyr som beregnes i forhold til forventet omsatt mengde alkoholholdig drikk. Gebyret skal utgjøre minimum kr for salgsbevillinger og kr for skjenking. For ambulerende bevilling og bevilling for enkeltanledning kan det kreves et gebyr på kr. 250,-. Stokke kommune har til nå ikke krevet inn dette gebyret. Årlig vil dette neppe kunne gi mer en ca kr i inntekt, men rådmannen vil likevel foreslå at dette gebyret innføres. Satsene på gebyrene fastsettes av departementet. I merknadene til loven heter det at: Gebyret skal i første rekke dekke kostnader ved behandling av bevillingssøknaden og kontroll ved utøvelsen av bevillingen. Kostnaden ved kontrollordningen er kr Kontrollordningen: Kommunen er pålagt å utføre et minimum antall kontroller som tilsvarer 3 ganger antallet salgs- og skjenkesteder. Stokke kommune har, i samarbeid med Sandefjord kommune, inngått en rammeavtale med firmaet Johnsrud Etterforskning og Rådgivning. Dette firma har i 2007 gjennomført i alt 25 Rett utskrift: Mette Gravdal Side 4 av 10

259 skjenkekontroller og 22 salgskontroller. Dette er færre enn avtalt i kontrakten, og de øvrige kontroller vil bli overført til Firmaet opplyser at grunnen til at kontrollen ikke er blitt gjennomført i tilstrekkelig antall er at flere av skjenkestedene har vært stengt ved ankomst. Slike besøk er da ikke blitt rubrisert som faktisk kontroll. 5. Prinsipper for sanksjon ved brudd på alkohollovgivningen: Stokke kommune har vedtatt prinsipper for sanksjon ved brudd på alkohollovgivningen i K- sak 13/97. Skjenkesteder: Svært alvorlige brudd: 1. Skjenking til for unge. 2. Skjenking utover skjenketid / gjester utover åpningstid. 3. Skjenking utenfor skjenkestedet. Ved svært alvorlige brudd på bestemmelsene skal det ved 1 overtredelse gis inndragning av bevillingen for 1 uke. Ved 2 overtredelser skal bevillingen inndras for 2 uker. Ved 3 overtredelser kan bevillingen inndras for resten av bevillingsperioden. Alvorlige brudd: 1. Skjenking til åpenbart berusede, evt. skjenking slik at en person må antas å bli åpenbart beruset. 2. Åpenbart beruset person har blitt sluppet inn, evt. åpenbart beruset person har fått oppholde seg i lokalet. Ved alvorlige brudd på bestemmelsene skal det ved 1 overtredelse gis en advarsel. Ved 2 alvorlige brudd gis inndragning av bevilling for 1 uke og ved 3 alvorlige brudd gis inndragning av bevilling for 2 uker. Mindre alvorlige brudd: 1. Bruk av ulovelig reklame. 2. Mangelfullt utvalg av alkohollette og alkoholfrie alternativer. Ved mindre alvorlige brudd på bestemmelsene gis ved 1 overtredelse en advarsel, ved 3 advarsler inndras bevillingen for 3 dager. Salgssteder: Svært alvorlige brudd: 1. Salg til for unge. 2. Salg utenfor fastsatt salgstid Ved svært alvorlige brudd på bestemmelsene skal det ved 1 overtredelse gis inndragning av bevillingen for 1 uke. Ved 2 overtredelser skal bevillingen inndras for 2 uker. Ved 3 overtredelser kan bevillingen inndras for resten av bevillingsperioden. Alvorlig brudd : 1. Unnlate å be om legitimasjon. Ved alvorlige brudd på bestemmelsene skal det ved 1 overtredelse gis en advarsel. Ved 2 alvorlige brudd gis inndragning av bevilling for 1 uke og ved 3 alvorlige brudd gis inndragning av bevilling for 2 uker. Mindre alvorlig brudd: 1. Ulovlig reklame. Ved mindre alvorlige brudd på bestemmelsene gis ved 1 overtredelse en advarsel, ved 3 advarsler inndras bevillingen for 3 dager. Rett utskrift: Mette Gravdal Side 5 av 10

260 6. Saksbehandling i alkoholsaker. Søknader om bevilling for salg eller skjenking etter alkohollovgivningen behandles fortløpende av Hook og kommunestyret som fatter endelig beslutning. Bevillinger kan gis for inntil 4 år, men aldri for lenger periode enn fram til 30. juni året etter at et nytt kommunestyre har til trått. I saker hvor inndragning av bevilling etter brudd på lovgivningen kan være aktuelt, behandles saken først i Hook, som innstiller til formannskapet.hvor også avgjørelsesmyndigheten ligger. Fylkesmannen er endelig klageorgan i slike saker. Rådmannen er i k- sak 39/99 og 71/99 (delegasjonsreglementet) gitt fullmakt til å behandle og avgjøre saker om : Utvidelse av skjenketid/sted ved enkeltanledning Tildele ambulerende bevilling Avholde kunnskapsprøve for styrere og stedfortredere samt utstede bevis for bestått prøve. Rådmannen har oppfattet fullmakten til å utvide skjenketiden/sted ved enkelt anledning til også å innholde adgangen til å innvilge bevilling for skjenking ved enkeltanledninger slik alkohollovens 1-6 gir anledning til. Denne type bevilling brukes ved enkeltarrangement som f. eks dansefest i Stokkehallen, åpning av kunstutstillinger, kurs/konferanser som avholdes på steder som ikke har bevilling. Skjønnsutøvelse i bevillingssaker: Lov om omsetning av alkoholholdig drikk omtaler i 1-7a kommunens skjønnsutøvelse ved behandling av søknader om bevilling for salg eller skjenking. Her heter det at kommunen kan legge vekt på: Antallet salgs og skjenkesteder Stedets karakter Beliggenhet Målgruppe Trafikk og ordensmessige forhold Næringspolitiske hensyn Lokalmiljøet for øvrig Bevillingssøkers egnethet Kommunestyret kan altså velge å ikke innvilge noen salgs- eller skjenkebevillinger evt. sette tak på antall bevillinger. Politiet: Politiet har ikke gitt uttrykk for spesielle synspunkter knyttet til forvaltnignen av salgs- og skjenkebevillingene i Stokke kommune. Allement har politimesteren overfor de store bykommunene i fylket gitt uttrykk for et ønske om å redusere åpnings- og skjenketiden om natten. Det kriminalitetsforebyggende råd: Rett utskrift: Mette Gravdal Side 6 av 10

261 Rådet har i brev til nyvalgte kommunepolitikere advart mot store negative følger av den liberale alkohol- og skjenkepolitikker de fleste kommuner har ført den siste tiden. Rådet krever at lokale politikere sørger for at spesielt de yngste blir mindre utsatte for skadevirkningen av en uforsvarlig politikk. Rådet mener at mange kommuner har omdefinert alkoholpolitikker fra helse- og sosialpolitikk til nærnigspolitikk og overlatt utviklingen til sterke næringsinteresser som ikke er forpliktet til å ta overordnede hensyn, slik som de politiske partiene er. Rådet mener at lokale politikere nå må ta styring over dette viktige poltikkområdet. Antallet skjenkesteder må reduseres, skjenketiden må bli kortere, skjenkereglene må håndheves strengere og kriminalitetsforebygging, herunder etablering av skjenkesteder, må inn i kommunens overordende planlegging. Protokolltilførsel til Ksak 41/05. Ved kommunestyrets behandling av forskrift om åpnings og skjenketider (sak 41/05) ble det vedtatt en protokolltilførsel med følgende formulering: Kommunen bes vurdere om støyskjerminga er tilstrekkelig. Utgangspunktet for protokolltilførselen var vurderingen av støy fra uteservering i Stokke sentrum. Rusmiddelpolitisk plan for perioden I planens kap behandles de overordnede mål for rusmiddelpolitikken i Stokke. Det slås her bl.annet fast at: Stokke kommune skal føre en rusmiddelpolitikk som bidrar til reduksjon i rusmiddelrelaterte skader. Dette skal gjøres gjennom å: Føre en ansvarlig alkoholpolitikk i forhold til lov og vedtekter. Reagere hurtig på overtredelser. Arbeide for alkoholfrie soner Sikre god dialog mellom politiet og kommunen. For å redusere tilgjengeligheten av rusmidler foreslås at bestemmelser om begrensninger i tildeling av skjenkebevillinger tas opp i egen sak. Det foreslås også: å øke antallet alkoholfrie soner at skjenkebevillinger ikke kan gis til organisasjoner og grupper som samtidig får midler til forebyggende arbeid at skjenkebevilling ikke kan gis til arrangement der barn og unge deltar. Vurdering: Ovenstående er, ved siden av nylig vedtatte rusmiddelpolitiske handlingsplan, av rådmannen oppfattet som å være retningsgivende for kommunens alkoholpolitikk. Åpnings- og skjenketider: Ved forrige behandling av kommunens åpnings- og skjenketider for skjenkestedene diskuterte kommunestyret om ulik åpningstid i forhold til nabobyene Sandefjord og Tønsberg var konnkurransevridende. Resultat den gang var en viss harmonisering med byenes åpningstid. Politimesteren og det kriminalitetsforebyggende rådet har, allment, initiert en ny debatt om redusert åpningstid. Rett utskrift: Mette Gravdal Side 7 av 10

262 I Tønsberg har dette, som en prøveordning i 2 år, ført til at skjenketiden i perioden 1. september til 14. mai opphører til kl , og i perioden 15. mai til 31.august opphører kl I Sandefjord behandles åpnings- og skjenketider endelig i bystyret den 29. mai. Helse og sosialstyret har fattet følgende innstilling: I perioden 1/9 til 31/5 fra søndag til og med torsdag skjenkes fram til kl 01.00, med åpningstid til kl Fra fredag til lørdag kan det skjenkes til kl 0230, med åpningstid til kl I perioden 1/6 til 31/8 kan det alle dager skjenkes til kl åpningstiden er i denne perioden satt til kl Rådmannen vil anbefale at Stokkes åpnings og skjenketider harmoniseres med Tønsbergs åpnings- og skjenketider. Begrensninger: I rusmiddelpolitiske plan, heter det at kommunen skal føre en rusmiddelpolitikk som bidrar til reduksjon i rusmiddelrelaterte skader. For å nå dette målet skisserer planen følgende underpkt. Som kan bidra til å nå dette målet: Føre en ansvarlig alkoholpolitikk i forhold til lov og vedtekter. Reagere hurtig på overtredelser. Rådmannens kommentar: Kommunen fører i dag en ansvarlig alkoholpolitikk og forholder seg til de regler og lover som gjelder på området. Dersom kommunen skal reagere hurtigere på overtredelser, vil det måtte innebære at rådmannen får viere fullmakter i forhold til alkohollovgivningen. (se pkt. om delegasjon) Arbeide for alkoholfrie soner. Rådmannens kommentar: Rådmannen antar at hensynet til næringsinteressene tilsier at kommunen ikke skal legge seg på en allmenn restriktiv linje i forhold til bevillingsaker. Begrensningene bør antakelig innrettes mot bestemte grupper og rådmannen vil derfor foreslå følgene alkoholfrie soner: o Det skal ikke gis bevilling i undervisningssentra/lokaler for barn og ungdom. o Det skal ikke gis skjenkebevilling på steder beregnet kun for barn og ungdom. Ungdomsklubber etc. o Det skal vises forsiktighet ved å gi skjenkebevilling ved kultur- og idrettsarrangement. Sikre en god dialog mellom politiet og kommunen. Rådmannens kommentar: Det er i dag en god dialog i forhold til til politiet og kommunen vil også i fremtida bestrebe seg på at den forblir slik. Skjenkebevillinger bør ikke gis til organisasjoner og grupper som samtidig får midler til forebyggende arbeid. Rådmannens kommentar: Rett utskrift: Mette Gravdal Side 8 av 10

263 Rådmannnen kan se for seg konflikter i forhold til idrettslag som ønsker å lage et arrangement hvor inntektene skal gå til lagets drift. Formuleringen er imidlertid et uttrykk for en prinsippiell holdning og rådmannen vil derfor foreslå den tas inn som del av kommunens alkoholpolitiske retningslinjer. Skjenkebevillinger skal ikke gis til arrangement der barn og unge deltar. Rådmannens kommentar: Dette vil innebære at det må settes en aldersgrense på de aktuelle arrangementene, og vil kunne oppfattes som lite hensiktsmessig ved f.eks åpning av kunstutstillinger eller lignende. Også denne formulering er et uttrykk for en prinisppiell holdning og rådmannen vil derfor også foreslå denne tatt inn som del av kommunens alkoholpolitiske retningslinjer. Støy: Støy på sen kveld eller natt vil alltid være en kilde til ubehag for de som må oppholde seg i nærheten. Flere av Stokkes skjenkesteder er lokalisert i det som også må oppfattes som boområder og selv om Stokke sentrum etter hvert får preg av å være en by, vil rådmannen likevel anbefale at det innføre støybegrensinger ved uteservering. Rådmannen vil derfor foreslå at musikk og støy ved uteservering skal begrenses ved at bruk av høytalere, lysanlegg og andre elektroniske installasjoner etter kl ikke tillates. Delegasjonsmyndighet: Flere kommuner har delegert avgjørelsesmyndigheten i alkoholsaker til rådmannen. Dagens ordning med behandling i 2 evt. 3 ulike politiske utvalg er tidkrevende og rådmannen vil peke på muligheten til f.eks å delegere bevillingsaker i bevillingsperioden til administrasjonen. Når bevillingsperioden er over vil kommunestyret evt. kunne få alle nye saker til behandling. Videre kan inndragningssaker delegeres til administrasjonen med klagebehandling i formannskapet evt. i hook (med evt. senere klagebehandling hos fylkesmannen). Alternativt kan bevillingssaker behandles direkte i kommunestyret uten forutgående behandling i Hook eller i formannskapet. Begrunnelsen for en slik videredelegering av myndighet er hensynet til en mer effektiv og mindre tidkrevende saksbehandling. Kommunestyret bes vurdere om det er hensiktsmessig å få fremlagt en egen sak hvor spørsmålet om større deler av alkohollovgivningen skal delegeres til administrasjonen vurderes. Økonomiske konsekvenser: Ingen. Rett utskrift: Mette Gravdal Side 9 av 10

264 Konklusjon: A. Rådmannen foreslår i denne saken at: 1. Åpnings- og skjenketider for serverings- og skjenkesteder videreføres med de endringer som følger av harmoniseringen av tidsbegrensningene med Tønsbergs tidsbegrensninger. 2. Tidsinnskrenkninger for salg av alkoholholdig drikk videreføres. 3. Det innføres gebyr på kr. 250,- pr. bevilling for enkeltanledning. 4. Prinsipper for sanksjon ved brudd på alkohollovgivningen videreføres. 5. Det med utgangspunkt i Rusmiddelpolitisk handlingsplan a. ikke gis bevilling i undervisningssentra/lokaler for barn og ungdom. b. ikke gis skjenkebevilling på steder beregnet kun for barn og ungdom, ungdomsklubber etc. c. vises forsiktighet ved å gi skjekebevilling ved kultur- og idrettsarrangement. d. skal ikke gis skjenkebevillinger til arrangement der barn og unge deltar. e. ikke bør gis skjenkebevillinger til organisasjoner og grupper som samtidig får midler til forebyggende arbeid. f. musikk og støy ved uteservering begrenses ved at bruk av høttalere, lysanlegg og andre elektroniske installasjoner etter kl ikke tillates. B. Ovenstående pkt. blir å oppfatte som Stokke kommunes alkoholpolitiske retningslinjer. C. Kommunestyret vurderer om det ønsker fremlagt en sak hvor større deler av alkohollovgivningen delegeres til rådmannen. Rett utskrift: Mette Gravdal Side 10 av 10

265 STOKKE KOMMUNE Saksfremstilling Arkivsak nr 12/1697 Saksbehandler: Jan Håkon Larsen Folkehelsestrategi for Stokke kommune Saksnr Utvalg Møtedato Eldrerådet 50/2012 Hovedutvalg for oppvekst, omsorg og kultur Formannskap Kommunestyret Rådmannens innstilling: 1. Forslag til folkehelsestrategi for Stokke kommune vedtas. 2. Folkehelsestrategien implementeres i kommunens planer her under økonomiplan og handlingsplan og i kommuneplan ved neste rullering. 3. Konsekvens for folkehelse opprettes som et eget punkt i mal for alle politiske saker. 4. De enkelte sektorer og seksjoner iverksetter strategien innenfor eget ansvarsområde. Vedlegg: Vedlegg1 Folkehelsestrategi Stokke kommune 2012 Vedlegg2 Lov nr. 29.docx Vedlegg3 Forskrift oversikt over folkehelsen Vedlegg4 Merknader til forskrift om oversikt over folkehelsen Vedlegg5 God oppvekst i Stokke kommune Vedlegg6 Folkehelseprofil Stokke kommune Vedlegg7 Oppsummering av innspill fra dialogmøtet.doc Dokumenter i saksmappen 1. LOV nr. 71: Lov om planlegging og byggesaksbehandling. 2. LOV nr. 30: Lov om kommunale helse og omsorgstjenester. 3. Vestfold fylkeskommune: Regional plan for folkehelse God oppvekst: Handlingsprogram (Vestfold fylke) Sammendrag Folkehelseloven og Folkehelseforskriften gir kommunen et stort ansvar for folkehelsearbeidet. Kommunen skal fremme befolkningens helse, forebygge sykdom

266 og skade og igangsette nødvendige folkehelsetiltak. Folkehelsearbeidet skal være sektorovergripende, politisk forankret og inngå i kommunens planer etter plan og bygningsloven. For å imøtekomme ny lov og forskrift, er det utarbeidet et forslag til en felles sektorovergripende folkehelsestrategi for Stokke kommune. Strategien tar utgangspunkt i lokale utfordringer, nasjonale føringer og regionale planer. Det er valgt tre hovedinnsatsområder: 1. Bidra til at flere ungdommer fullfører videregående skole 2. Bidra til en robust fysisk og psykisk helse i befolkningen 3. Redusere antall skader og ulykker med varige men. Det er knyttet forslag til kartlegging og tiltak til hvert enkelt innsatsområde. Det viktigste tiltaket er å få folkehelse innlemmet i kommunens overordnede planer og sikre et sektorovergripende ansvar for folkehelsearbeidet. Dernest foreslås tiltak slik som God Oppvekst, Aktiv skolevei, Bra Mat, Foreldreveiledning, Helse i Plan og Trygge lokalsamfunn. Det vil knytte seg økonomiske konsekvenser til noen av tiltakene. Dette er det fra sentralt hold tatt hensyn til i rammeoverføringene til kommunen. I tillegg må kommunen imøtekomme nye krav i folkehelseloven ved å bevilge tilstrekkelig midler til folkehelsearbeid. Forebyggende arbeid har på lang sikt en langt større økonomisk gevinst enn behandling og reparasjon og vil være helt nødvendig for å sikre en bærekraftig utvikling. Saksutredning Faktaopplysninger / bakgrunn for saken Lov om folkehelsearbeid (Folkehelseloven) som trådte i kraft innebærer økte krav til kommunalt folkehelsearbeid. For å imøtekomme de nye kravene, nedsatte rådmannen et folkehelseutvalg som i samarbeid med alle kommunens seksjoner har utarbeidet forslaget til folkehelsestrategi for Stokke kommune. Folkehelsestrategien berører alle kommunens sektorer. I forarbeidene til Folkehelseloven framkommer de overordnede mål for folkehelsearbeidet: Flere leveår med god helse i befolkningen som helhet Redusere sosiale helseforskjeller uten at noen grupper får dårligere helse. Dreining fra sykdomsperspektiv til påvirkningsperspektiv. Bærekraftig økonomisk og ressursmessig utvikling - forebygge mer for å ha kapasitet til å håndtere det som ikke lar seg forebygge. Folkehelseloven sier følgende om kommunens ansvar for folkehelsearbeid: Kommunen skal bruke alle sine sektorer for å fremme folkehelse ikke bare helsesektoren. Kommunen skal fastsette mål og strategier for folkehelsearbeidet egnet for å møte kommunens egne helseutfordringer.

267 Mål og strategier skal forankres i planprosessen etter plan- og bygningsloven. Kommunen har ansvar for å kartlegge helsetilstand og ha et tydelig bilde av hva som er de lokale helseutfordringene Kommunen har ansvar for å iverksette nødvendige tiltak for å møte disse utfordringene (Jfr. Lov om Folkehelsearbeid kapittel 2 4-7) Stokke kommunes folkehelseutvalgs mandat og prosess: Rådmannen gir kommuneoverlege Tore Arne Martinsen, seksjonssjef Jan Håkon Larsen og folkehelsekoordinator Inger Marie Solberg i oppdrag å koordinere og lede folkehelsearbeidet i Stokke kommune. Gruppen navn skal være Folkehelseutvalget. Utvalget skal forestå og iverksette kommunens arbeid med folkehelse. Annen organisering vil bli vurdert på et senere tidspunkt. Folkehelseutvalget skal starte kartleggingen av folkehelseutfordringene i Stokke kommune og utarbeide forslag til en prioritert gjennomføringsplan med mål og strategier i tråd med lov av Lov om folkehelsearbeid kapittel Folkehelseutvalget skal på bakgrunn av dette utarbeide et forslag til en politisk sak vedrørende folkehelse. Saken skal foreligge hos rådmannen 1.september Folkehelseutvalget har på rådmannens vegne, fullmakt til å be om bidrag og innspill fra alle kommunens sektorer, seksjoner og enheter. Rådmannen forventer at alle sektorer, seksjoner og enheter bidrar til å etablere folkehelsetiltak i Stokke kommune i tråd med gjennomføringsplanen. Folkehelseutvalget rapporterer direkte til rådmannen. I tråd med lovens intensjon om sektorovergripende folkehelsearbeid, involverte folkehelseutvalget tidlig de ulike seksjonene i kommunen i den videre prosessen. Sektorledere, seksjonsledere og andre aktuelle samarbeidspartnere i og utenfor kommunen deltok i to strategimøter. Målsetningen var å få en felles plattform rundt hva folkehelse betyr, påvirkningsfaktorer, tilstand og aktuelle tiltak for Stokke. Resultat: Resultatet av strategimøtene, sammen med folkehelseprofilen for Stokke, nasjonale føringer og regional plan for folkehelse, danner bakgrunn for forslaget til en helhetlig og sektorovergripende folkehelsestrategi med mål og tiltak for kommunen. Det er valgt en trinnvis tilnærming til folkehelsearbeidet, med tre hovedinnsatsområder for perioden fram til 2016: 1. Bidra til at flere av våre ungdommer fullfører videregående skole, for å starte på høyere utdanning og/eller kommer i arbeid. 2. Bidra til en robust fysisk og psykisk helse i befolkningen gjennom økt fysisk

268 aktivitet, valg av sunt kosthold og fremme av fellesskap, trygghet og deltakelse. 3. Redusere antall skader og ulykker med varige men. Folkehelsestrategien må oppdateres i tråd med nye funn gjennom kartleggingsarbeidet og nye nasjonale føringer og følge kommunen øvrige planprosess. Folkehelsestrategi og oversiktsarbeid oppdateres hvert 4. år i tråd med Folkehelseforskriftens 5. Juridiske grunnlag LOV nr. 29: Lov om folkehelsearbeid. (Fra ) Helse- og omsorgsdepartementet: Forskrift om oversikt over folkehelsen (Fra ) Økonomiske konsekvenser Det vil knytte seg økonomiske konsekvenser til noen av tiltakene. Dette er det tatt hensyn til i rammeoverføringene til kommunene i løpet av de siste tre år. Stokke kommune har mottatt kr 50,- per innbygger per år fra og med 2011 til forbyggende helsearbeid. Sjablongberegning fra statsbudsjettet tilsier kr 550 for Folkehelseloven pålegger nå kommunen å ha oversikt over helsetilstand, påvirkningsfaktorer og igangsette nødvendige tiltak for å møte kommunens utfordringer. Til dette arbeidet må det avsettes tilstrekkelig midler. (Jfr. Folkehelseloven kapittel 2 4-7). Forebyggende arbeid har på lang sikt en langt større økonomisk gevinst enn behandling og reparasjon og vil være helt nødvendig for å sikre en bærekraftig utvikling. Trygge Lokalsamfunn bevilger et årlig tilskudd på kr ,- i en treårsperiode, til kommuner som jobber med søknad om sertifisering. Dette til dekning av koordinatorstilling. I tillegg kan kommunen søke om midler til skade- og ulykkesforebyggende tiltak. Barn- og unges interesser Barn og unges interesser er i stor grad ivaretatt i Strategi for Folkehelse. Mange av folkehelsetiltakene er nettopp tiltenkt barn og unge. Miljøkonsekvenser Ingen negative miljøkonsekvenser. HMS/Folkehelse Saken handler om folkehelse. Ingen HMS konsekvenser. Vurdering og konklusjon Rådmannen mener at ved å vedta forslaget til folkehelsestrategi, med de tiltak den innebærer, vil kommunen danne et godt grunnlag for god folkehelse og samtidig følge opp krav i folkehelseloven. Rådmannen mener at kommunens satsing på folkehelse må økes. Dette gjelder innenfor alle kommunale sektorer og Rådmannen vurderer at

269 folkehelsearbeidet sikres best ved at kommunen har et eget tverrsektorielt folkehelseutvalg og en folkehelsekoordinator med tilstrekkelig kapasitet. Rådmannen foreslår derfor å styrke folkehelsekoordinator-stillingen med 20 % i budsjett Behandlinger og vedtak: Hovedutvalg for oppvekst, omsorg og kultur Behandling: s vedtak:

270 1 FORSLAG TIL FOLKEHELSESTRATEGI STOKKE KOMMUNE I tråd med mandat fra rådmannen har folkehelseutvalget, i samarbeid med alle kommunens seksjoner, utarbeidet følgende forslag til folkehelsestrategi for Stokke kommune: Innsatsområder: 1. Bidra til at flere av våre ungdommer fullfører videregående skole, for å starte på høyere utdanning og/eller kommer i arbeid. 2. Bidra til en robust fysisk og psykisk helse i befolkningen gjennom økt fysisk aktivitet, valg av sunt kosthold og fremme av fellesskap, trygghet og deltakelse. 3. Redusere antall skader og ulykker med varige men. 1. Bidra til at flere fullfører videregående skole, for å starte på høyere utdanning og/eller kommer i arbeid: Det er en påvist sammenheng mellom utdanning/ inntekt og helse/dødelighet. Det må derfor være et overordnet mål å legge til rette for at flest mulig gjennomfører videregående skole. Dette åpner muligheter for videre utdannelse, til deltakelse i arbeidslivet og et meningsfylt liv. Når ungdom faller ut av skoleløpet, kan det være sammensatte grunner til det. Erfaringene viser at utsatte elever er synlig på et tidlig tidspunkt. Kartleggingsbehov: Hvilke barn er i risikosonen for frafall fra videregående skole? Antall uføre under 45 år og årsak til innvilget uføretrygd. Antall sykmeldte og årsak til sykefravær. Kartlegging av drop-out fra ungdomsskolen. Kartlegge språkutvikling hos 4- åringer. Kartlegge leseferdigheter i skolen. Kartlegge mobbing i skolen. Tiltak og virkemidler: Implementere God oppvekst i Stokke i den overordnede Folkehelsestrategien. Gjennomføre God oppvekst i Stokke : 1. Prosjekt God Oppvekst i Stokke som har fokusområdene: a. Språkutvikling/leseferdigheter. b. Mobbing. c. Psykisk helse. Folkehelsestrategi for Stokke kommune- Folkehelseutvalget

271 2 2. Gjøre foreldrene best mulig rustet i foreldrerollen gjennom å etablere strukturert foreldreveiledning fra tidlig i barnas liv til avsluttet grunnskole (svangerskapskontroll, helsestasjon, barnehage, skole m fl). 3. Tilstrebe god kvalitet og godt kvalifisert personale i barnehagene. 4. Vurdere muligheter og effekt av Åpen barnehage. Etablere systematisk forpliktende samarbeid mellom NAV og Stokke kommune om praksisplasser. Legge til rette for flere lærlingplasser for å åpne opp for arbeidstrening. Språkpraksisplasser. Tilstrebe helsefremmende skoler og arbeidsplasser. 2. Bidra til en robust fysisk og psykisk helse gjennom økt fysisk aktivitet, valg av sunt kosthold og fremme av fellesskap, trygghet og deltakelse: Mens infeksjonssykdommer tidligere utgjorde en stor del av sykdomsbyrden, er nå sykdommer som kan relateres til helseadferd og livsstil vår største helseutfordring. Hjerte- og karsykdommer, type 2-diabetes, kreft og KOLS preger sykdomsbildet sammen med psykiske lidelser og muskel- og skjelettsmerter. Samtidig er det store helseforskjeller mellom kjønn, sosiale lag og etniske grupper. Forskning viser at kosthold, fysisk aktivitet og tobakksbruk henger sammen med sosioøkonomisk status. Jo høyere inntekt og utdanning, desto sunnere helseadferd Økt fysisk aktivitet: Kartleggingsbehov: Hvor mange går/sykler til de ulike skolene i Stokke? Hvor mangler det sikker skolevei i Stokke? Fremmer friluftsbarnehager folkehelsa? Kartlegge trivsel, fysisk form, motorisk kompetanse og vekt hos barna og sykefraværet hos personalet. Kvalitet og størrelse på utearealer på skolene. Hvor leker barn og ungdom? I hvilken grad er det trygge og utfordrende aktivitetsområder for alle aldre - nærmiljøanlegg og bruk av disse? Tilgjengelighet til friområder. Skaffe oversikt over aldersspenn og generasjonsskifter i boligområder. Tiltak og virkemidler: Alle elever skal ha trygg skolevei. Tilrettelegge for og ha en målsetning om at alle elever med trygg skolevei skal gå eller sykle til skolen. For barn som transporteres med buss eller bil opparbeides det egne droppunkter et stykke fra skolen. Dette i samarbeid med FAU og andre involverte parter. Faste foreldremøter i barnehage og skole med tema fysisk aktivitet og kosthold. Tettere oppfølging av familier i risikosonen (foreldreveiledning og lavterkseltilbud). Videreutvikle Frisklivssentralens tilbud. Folkehelsestrategi for Stokke kommune- Folkehelseutvalget

272 3 Ta hensyn til folkehelseaspektet i alle former for arealplanlegging. Sikre gode nærmiljø, aktivitetsområder og gang-/sykkelveier tilpasset alle aldersgrupper i kommuneplanens arealdel og samfunnsdel og i økonomiplan Valg av sunt kosthold: Kartleggingsbehov: Hva serveres i barnehager, skoler, SFO og kantiner? Hva serveres fra brusautomater og serveringsautomater i kommunale bygg? Hva serveres på idrettsarrangement og lignende? Vekt i førskole, 3. klasse og 8. klasse? Tiltak og virkemidler: Innføre klare rutiner på helsestasjon og i skolehelsetjenesten for veiing, tiltak og foreldreveiledning rundt kosthold. Kompetanseheving blant ansatte i barnehage og skole gjennom Helsedirektoratets Bra Mat kurs. Innføre Helsedirektoratets retningslinjer som norm for servering i kommunale og private barnehager, i skole, SFO og kantiner. Motivere til sunne idrettsarenaer Fremme fellesskap, trygghet og deltakelse. Kartleggingsbehov: Deltakelse i lag og foreninger. Uformelle møteplasser i kommunen utendørs og innendørs. Friske eldre og deres ønsker helsetilstand, aktivitetstilbud, transportmuligheter, uteområder. Tiltak og virkemidler: Ta hensyn til folkehelseaspektet i alle former for arealplanlegging Stimulere til rause og inkluderende aktivitetstilbud i frivillig regi, blant annet gjennom tilskudd og gratis lån av kommunale lokaler. Legge til rette for nettverksbygging og uformelle sosiale møteplasser i kommunal planlegging. Øke barns sosiale ferdigheter og trivsel gjennom undervisning i psykisk helse og kommunale gruppetilbud slik som Jente/guttegrupper, To hjem grupper og Åpen barnehage, gjennom foreldreveiledning. Folkehelsestrategi for Stokke kommune- Folkehelseutvalget

273 4 Vurdere muligheter for og effekt av Mestringshus / Folkehelsehus med selvhjelpsgrupper og nettverksbygging. Sørge for god infrastruktur i kommunen. 3. Redusere antall skader og ulykker med varige men. Hvert år dør personer i ulykker i Norge og legebehandles. Nasjonal og internasjonal forskning viser at forebygging har god effekt og gir økonomisk gevinst. I Stovner bydel ble antall lårhalsbrudd halvert på 4-5 år. Investering på 1 krone ga en avkastning på 100 kroner. Kartleggingsbehov Skader og ulykker. Transport til og fra skole. Trafikktelling på strategiske steder i Stokke. Barnetråkkregistrering på strategiske steder i Stokke. Lekeplasser og standard på utstyr. Rus, vold, sosial mobbing. Tiltak og virkemidler: Delta i Trygge lokalsamfunn samarbeidet i fylket og jobbe fram mot WHO sertifisering som Trygt Lokalsamfunn. Jobbe systematisk med skade- og ulykkesforebyggende arbeid etter Trygge Lokalsamfunn modellen. Ta hensyn til folkehelseaspektet i alle former for arealplanlegging. Folkehelseuke: Som et felles tiltak for alle tre innsatsområdene foreslås det å innføre en årlig Folkehelseuke i Stokke kommune, der alle sektorer og seksjoner setter ekstra fokus på folkehelse. Næringsliv, frivillige lag og organisasjoner og andre aktuelle inviteres og oppfordres til å delta. Bakgrunnsmateriale: LOV nr 71: Lov om planlegging og byggesaksbehandling. LOV nr 30: Lov om kommunale helse og omsorgstjenester. LOV nr 29: Lov om folkehelsearbeid. Helse- og omsorgsdepartementet: Forskrift om oversikt over folkehelsen. Folkehelseprofil 2012 Stokke kommune. Oppsummering fra dialogmøte 18. april og innspill fra seksjonene. Vestfold fylkeskommune: Regional plan for folkehelse God oppvekst handlingsprogram Trygge lokalsamfunn brosjyre. Statens vegevesen: Nasjonal gåstrategi Folkehelsestrategi for Stokke kommune- Folkehelseutvalget

274 5 Skaderegistrering og bruk av skadedata i forebyggende arbeid: Seksjon for sosialmedisin, Universitetet i Oslo Fysisk aktivitet og folkehelse: Folkehelseinstituttet Barnevektstudien: Helsedirektoratet Sosial ulikhet i helse: Helsedirektoratet VFK og HIVE: Helse i Plan. ICDP-foreldreveiledning. Obligatorisk i helsesøsterutdanningen. Folkehelsestrategi for Stokke kommune- Folkehelseutvalget

275 OM KONTAKT HJEM RESSURSER TJENESTER HJELP LENKER SØK LOVDATA OSS Skriv ut LOV nr 29: Lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven) DATO: LOV DEPARTEMENT: HOD (Helse- og omsorgsdepartementet) PUBLISERT: I 2011 hefte 6 IKRAFTTREDELSE: SIST-ENDRET: LOV ENDRER: LOV SYS-KODE: BG09b NÆRINGSKODE: 911, 933 KUNNGJORT: kl KORTTITTEL: Folkehelseloven Sentrale forskrifter INNHOLD Lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven) Kapittel 1. Innledende bestemmelser 1. Formål 2. Virkeområde 3. Definisjoner Kapittel 2. Kommunens ansvar 4. Kommunens ansvar for folkehelsearbeid 5. Oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer i kommunen 6. Mål og planlegging 7. Folkehelsetiltak Kapittel 3. Miljørettet helsevern 8. Virkeområde og forskrifter 9. Kommunens oppgaver og delegering av myndighet 10. Meldeplikt og godkjenning 11. Helsekonsekvensutredning 12. Opplysningsplikt 13. Gransking 14. Retting 15. Tvangsmulkt 16. Stansing 17. Overtredelsesgebyr

276 18. Straff 19. Klage Kapittel 4. Fylkeskommunens ansvar 20. Fylkeskommunens ansvar for folkehelsearbeid 21. Oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer i fylket Kapittel 5. Statlige myndigheters ansvar 22. Statlige myndigheters ansvar 23. Fylkesmannens ansvar 24. Helsedirektoratets ansvar 25. Nasjonalt folkehelseinstitutts ansvar Kapittel 6. Samarbeid, beredskap, internkontroll, tilsyn mv. 26. Samarbeid mellom kommuner 27. Samfunnsmedisinsk kompetanse 28. Beredskap 29. Gjennomføring av avtaler med fremmede stater og internasjonale organisasjoner 30. Internkontroll 31. Statlig tilsyn med lov om folkehelsearbeid 32. Overordnet faglig tilsyn 33. Videreføring av forskrifter 34. Ikrafttredelse 35. Endringer i andre lover Lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven) Jf. tidligere lov 19 juni 2009 nr. 65 om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsearbeidet. Kapittel 1. Innledende bestemmelser 1. Formål Formålet med denne loven er å bidra til en samfunnsutvikling som fremmer folkehelse, herund sosiale helseforskjeller. Folkehelsearbeidet skal fremme befolkningens helse, trivsel, gode sos miljømessige forhold og bidra til å forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse. Loven skal sikre at kommuner, fylkeskommuner og statlige helsemyndigheter setter i verk tiltak sin virksomhet i folkehelsearbeidet på en forsvarlig måte. Loven skal legge til rette for et langs systematisk folkehelsearbeid. 2. Virkeområde Loven gjelder for kommuner, fylkeskommuner og statlige myndigheter. Det som er fastsatt for fylkeskommuner i denne loven gjelder også for Oslo kommune. Lovens kapittel 3 gjelder i tillegg for privat og offentlig virksomhet og eiendom når forhold ved d eller indirekte kan ha innvirkning på helsen. Kongen kan gi forskrifter om lovens anvendelse på Svalbard og Jan Mayen og kan fastsette sæ hensyn til stedlige forhold. Kongen kan bestemme om og i hvilken utstrekning bestemmelser g skal gjelde på norske skip i utenriksfart, i norske sivile luftfartøyer i internasjonal trafikk og på i

277 fartøy i arbeid på den norske kontinentalsokkelen. Loven gjelder for helsepersonell, offentlige tjenestemenn og private der dette fastsettes i medh og Definisjoner I loven her menes med a) folkehelse: befolkningens helsetilstand og hvordan helsen fordeler seg i en befolkning b) folkehelsearbeid: samfunnets innsats for å påvirke faktorer som direkte eller indirekte frem befolkningens helse og trivsel, forebygger psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidels beskytter mot helsetrusler, samt arbeid for en jevnere fordeling av faktorer som direkte el påvirker helsen. Kapittel 2. Kommunens ansvar 4. Kommunens ansvar for folkehelsearbeid Kommunen skal fremme befolkningens helse, trivsel, gode sosiale og miljømessige forhold og forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse, bidra til utjevning av sosiale helsef bidra til å beskytte befolkningen mot faktorer som kan ha negativ innvirkning på helsen. Kommunen skal fremme folkehelse innen de oppgaver og med de virkemidler kommunen er ti ved lokal utvikling og planlegging, forvaltning og tjenesteyting. Kommunen skal medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt av andre myndigheter og vir Medvirkning skal skje blant annet gjennom råd, uttalelser, samarbeid og deltagelse i planleggin skal legge til rette for samarbeid med frivillig sektor. 5. Oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer i kommunen Kommunen skal ha nødvendig oversikt over helsetilstanden i befolkningen og de positive og n som kan virke inn på denne. Oversikten skal blant annet baseres på: a) opplysninger som statlige helsemyndigheter og fylkeskommunen gjør tilgjengelig etter b) kunnskap fra de kommunale helse- og omsorgstjenestene, jf. helse- og omsorgstjenestelo c) kunnskap om faktorer og utviklingstrekk i miljø og lokalsamfunn som kan ha innvirkning p befolkningens helse. Oversikten skal være skriftlig og identifisere folkehelseutfordringene i kommunen, herunder vu konsekvenser og årsaksforhold. Kommunen skal særlig være oppmerksom på trekk ved utvikli skape eller opprettholde sosiale eller helsemessige problemer eller sosiale helseforskjeller. Departementet kan gi nærmere forskrifter om krav til kommunens oversikt. 6. Mål og planlegging Oversikten etter 5 annet ledd skal inngå som grunnlag for arbeidet med kommunens planstra drøfting av kommunens folkehelseutfordringer bør inngå i strategien, jf. plan- og bygningsloven Kommunen skal i sitt arbeid med kommuneplaner etter plan- og bygningsloven kapittel 11 fast overordnede mål og strategier for folkehelsearbeidet som er egnet til å møte de utfordringer ko overfor med utgangspunkt i oversikten etter 5 annet ledd.

278 7. Folkehelsetiltak Kommunen skal iverksette nødvendige tiltak for å møte kommunens folkehelseutfordringer, jf. blant annet omfatte tiltak knyttet til oppvekst- og levekårsforhold som bolig, utdanning, arbeid o fysiske og sosiale miljøer, fysisk aktivitet, ernæring, skader og ulykker, tobakksbruk og alkohol rusmiddelbruk. Kommunen skal gi informasjon, råd og veiledning om hva den enkelte selv og befolkningen ka fremme helse og forebygge sykdom. Kapittel 3. Miljørettet helsevern 8. Virkeområde og forskrifter Miljørettet helsevern omfatter de faktorer i miljøet som til enhver tid direkte eller indirekte kan h på helsen. Disse omfatter blant annet biologiske, kjemiske, fysiske og sosiale miljøfaktorer. Departementet kan innenfor formålene etter 1, gi forskrifter om miljørettet helsevern, herunde bestemmelser om innemiljø, luftkvalitet, vann og vannforsyning, støy, omgivelseshygiene, fore ulykker og skader mv. Det kan også gis forskrifter om plikt til å ha internkontrollsystemer og til internkontroll for å sikre at krav fastsatt i eller i medhold av dette kapittel overholdes. 9. Kommunens oppgaver og delegering av myndighet Kommunen skal føre tilsyn med de faktorer og forhold i miljøet som til enhver tid direkte eller in innvirkning på helsen, jf. 8. Ansvar og oppgaver innen miljørettet helsevern som i denne lov e kommunen, kan i tillegg til å delegeres etter bestemmelsene i kommuneloven delegeres til et i selskap. Kommunens myndighet kan utøves av kommunelegen dersom dette på grunn av tidsnød er nø kommunens oppgaver etter dette kapittel skal kunne utføres. 10. Meldeplikt og godkjenning Departementet kan innenfor miljørettet helsevern, jf. 8, gi nærmere bestemmelser om melde plikt til å innhente godkjenning fra, kommunen før eller ved iverksetting av virksomhet som kan på helsen. Det samme gjelder ved endring av slik virksomhet. Kommunen kan ved godkjennin å ivareta hensynet til folks helse, jf. 1 og 8. Nærmere bestemmelser om godkjenning, herun saksbehandlingsregler til utfylling av tjenesteloven, kan gis i forskriftene. Unntak fra tjenestelov ledd kan bare gjøres når det er begrunnet ut fra tvingende allmenne hensyn. For virksomheter som er underlagt melde- eller godkjenningsplikt, kan det i forskrift etter første en vurdering fra et akkreditert inspeksjonsorgan skal fremlegges. Slik vurdering kan kreves inn nærmere bestemte tidsintervaller. Virksomheten dekker utgiftene til vurderingen fra det akkred inspeksjonsorganet. Dersom godkjenning eller vurdering fra akkreditert inspeksjonsorgan ikke foreligger, kan komm virksomheten stanset. Stansing kan bare kreves dersom ulempene ved stansing står i rimelig f helsefare som unngås. Stansing kan om nødvendig gjennomføres med bistand fra politiet. I forskriftene kan det bestemmes at fylkesmannen skal ha godkjenningsmyndighet dersom virk berører flere kommuner. Berører virksomheten flere fylker, kan det bestemmes at departemen godkjenningsmyndigheten. For vann og vannforsyning kan det i forskrift bestemmes at annen

279 myndighet enn fylkesmannen skal ha godkjenningsmyndigheten. Det kan videre gis særskilte b om klageordning i tilfeller hvor fylkesmannen, departementet eller annen statlig myndighet gir g Endret ved lov 22 juni 2012 nr Helsekonsekvensutredning Kommunen kan pålegge den som planlegger eller driver virksomhet, eller den ansvarlige for fo eiendom, for egen regning å utrede mulige helsemessige konsekvenser av tiltaket eller forhold utredning kan bare kreves dersom ulempene ved å foreta utredningen står i rimelig forhold til d helsemessige hensyn som tilsier at forholdet utredes. Klageinstansen har ved behandling av klagesaker tilsvarende rett til å kreve helsekonsekvensu 12. Opplysningsplikt Kommunen kan pålegge den som planlegger eller driver virksomhet som kan ha innvirkning på plikt til, uten hinder av taushetsplikt, å gi kommunen de opplysninger som er nødvendige for at sine gjøremål etter dette kapittel. Når særlige grunner tilsier det, kan kommunen kreve at opply av enhver som utfører arbeid for den som har opplysningsplikt etter første punktum. Opplysnin første punktum kan også kreves fra andre offentlige myndigheter uten hinder av taushetsplikt. Den ansvarlige for eiendom eller virksomhet som nevnt i første ledd, skal av eget tiltak gi komm opplysninger om forhold ved eiendommen eller virksomheten som åpenbart kan ha negativ inn helsen. Kommunen kan dessuten pålegge den ansvarlige for eiendom eller virksomhet som nevnt i før å gi allmennheten, kunder eller andre opplysninger om forhold ved eiendommen eller virksomh ha innvirkning på helsen. 13. Gransking Kommunen kan for å ivareta sine oppgaver etter dette kapittel beslutte at det skal foretas gran eiendom eller virksomhet. Granskingen kan gjennomføres av den som er delegert myndighet e kommunelegen i hastesaker. Granskingen kan om nødvendig gjennomføres med bistand fra p Den som utfører granskingen skal uhindret ha adgang til å inspisere eiendom og virksomhet og nødvendige prøver uten godtgjøring. Det kan kreves fremlagt dokumenter og materiale og krev undersøkelser som kan ha betydning for kommunens gjøremål etter dette kapittel. Omkostning med granskingen betales av den ansvarlige for eiendommen eller virksomheten. Fylkesmannen har i klagesaker tilsvarende adgang til å gjennomføre gransking. Ved gransking av virksomhet eller eiendom, skal den som utfører granskingen, først ta kontakt representanter for virksomhetens ledelse. 14. Retting Kommunen kan pålegge forhold ved en eiendom eller virksomhet i kommunen rettet hvis forho eller indirekte kan ha negativ innvirkning på helsen eller er i strid med bestemmelser gitt i med kapittel. Retting kan bare kreves dersom ulempene ved å foreta rettingen står i rimelig forhold helsemessige hensyn som tilsier at forholdet rettes. Pålegget skal være skriftlig og inneholde en frist for når det skal være utført. Det skal rettes til ansvarlig for forholdet, eller til virksomheten som sådan. Kostnadene ved å gjennomføre påleg

280 av den som er ansvarlig for forholdet, eventuelt av virksomheten som sådan. 15. Tvangsmulkt Kommunen kan ved oversittelse av frist for å oppfylle pålegg om retting av forhold etter 14 ile adressaten for pålegget tvangsmulkt i form av engangsmulkt eller løpende dagmulkt. Tvangsm være fastsatt enten samtidig med pålegget eller i forbindelse med fastsettelse av ny frist for op pålegget. Tvangsmulktens størrelse fastsettes under hensyn til hvor viktig det er at pålegget bl og hvilke kostnader det antas å medføre. Tvangsmulkten tilfaller statskassen. Tvangsmulkten er tvangsgrunnlag for utlegg. Departementet kan gi nærmere bestemmelser om fastsettelse og beregning av tvangsmulkt. 16. Stansing Oppstår det forhold ved en virksomhet eller eiendom som medfører en overhengende fare for skal kommunen stanse hele eller deler av virksomheten eller aktiviteten inntil forholdene er ret over. Stansing kan om nødvendig gjennomføres med bistand fra politiet. 17. Overtredelsesgebyr Departementet kan i forskrift fastsette at kommunen kan ilegge overtredelsesgebyr overfor den eller uaktsomt overtrer bestemmelsene i 10 til 14 og 16. Det samme gjelder ved overtrede forskrifter gitt i medhold av 8 og 10 når det er fastsatt i forskriften at overtredelse kan medfø sanksjon. I forskrift etter første ledd kan departementet gi nærmere bestemmelser om hvilke overtredelse ledd som kan medføre overtredelsesgebyr. Videre skal forskriften gi nærmere bestemmelser o betaling av gebyret, og det kan gis regler om rente og tilleggsgebyr dersom overtredelsesgeby ved forfall. Gebyret tilfaller statskassen. Endelig vedtak om overtredelsesgebyr er tvangsgrunnlag for utlegg. Foretak kan ilegges overtredelsesgebyr i samsvar med første til tredje ledd når overtredelsen e noen som har handlet på vegne av foretaket. Dette gjelder selv om ingen enkeltperson kan ileg overtredelsesgebyr. 18. Straff Med bøter eller fengsel inntil 3 måneder eller begge deler straffes den som forsettlig eller uakts pålegg eller forskrifter gitt i medhold av dette kapittel. Medvirkning straffes på samme måte. Har overtredelsen ikke medført helseskade eller kun ubetydelig fare for helseskade, skjer offen etter begjæring fra kommunestyret selv. 19. Klage Fylkesmannen avgjør klager over vedtak truffet av kommunen eller kommunelegen etter dette Kapittel 4. Fylkeskommunens ansvar 20. Fylkeskommunens ansvar for folkehelsearbeid Fylkeskommunen skal fremme folkehelse innen de oppgaver og med de virkemidler som fylke

281 tillagt. Dette skal skje gjennom regional utvikling og planlegging, forvaltning og tjenesteyting og møte fylkets folkehelseutfordringer, jf. 21 annet ledd. Fylkeskommunen skal understøtte folkehelsearbeidet i kommunene, blant annet ved å gjøre ti opplysninger i henhold til 21, jf. 5 første ledd bokstav a. Fylkeskommunen skal være pådriv samordne folkehelsearbeidet i fylket, for eksempel gjennom partnerskap. 21. Oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer i fylket Fylkeskommunen skal ha nødvendig oversikt over helsetilstanden i fylket og de positive og neg som kan virke inn på denne. Oversikten skal blant annet baseres på: a) opplysninger som statlige helsemyndigheter gjør tilgjengelig etter 25, b) relevant kunnskap fra kommunene, tannhelsetjenesten og andre deler av fylkeskommune med betydning for folkehelsen. Oversikten skal være skriftlig og identifisere folkehelseutfordringene i fylket, herunder vurdere og årsaksforhold. Fylkeskommunen skal særlig være oppmerksom på trekk ved utviklingen so eller opprettholde sosiale eller helsemessige problemer eller sosiale helseforskjeller. Oversikten over fylkeskommunens folkehelseutfordringer etter annet ledd skal inngå som grun arbeidet med fylkeskommunens planstrategi. En drøfting av disse utfordringene bør inngå i str og bygningsloven 7-1. Departementet kan gi nærmere forskrifter om krav til fylkeskommunens oversikt, herunder om gjennomføre befolkningsundersøkelser, og om innholdet i og gjennomføringen av slike unders Kapittel 5. Statlige myndigheters ansvar 22. Statlige myndigheters ansvar Statlige myndigheter skal i sin virksomhet vurdere konsekvenser for befolkningens helse der d 23. Fylkesmannens ansvar Fylkesmannen skal bidra til å iverksette nasjonal politikk på folkehelseområdet og være pådriv kunnskapsbasert folkehelsearbeid på lokalt og regionalt nivå, blant annet gjennom råd og veile kommuner og fylkeskommuner. 24. Helsedirektoratets ansvar Helsedirektoratet skal følge med på forhold som påvirker folkehelsen og bidra til å iverksette n på folkehelseområdet og være en pådriver for kunnskapsbasert folkehelsearbeid, blant annet g utvikling av nasjonale normer og standarder for godt folkehelsearbeid. Helsedirektoratet skal gi kommuner, fylkeskommuner, fylkesmenn og andre statlige institusjon helsepersonell og befolkningen informasjon, råd og veiledning om strategier og tiltak i folkehels Direktoratet skal videre samarbeide med Nasjonalt folkehelseinstitutt om å gjøre tilgjengelig op helsetilstand og påvirkningsfaktorer etter Nasjonalt folkehelseinstitutts ansvar Nasjonalt folkehelseinstitutt skal overvåke utviklingen av folkehelsen, utarbeide oversikt over b helsetilstand og faktorer som påvirker denne, samt drive forskning på folkehelseområdet.

282 Nasjonalt folkehelseinstitutt skal gjøre tilgjengelig opplysninger som grunnlag for kommunenes fylkeskommunenes oversikter etter 5 og 21. Opplysningene skal være basert på statistikk fr helseregistre, samt annen relevant statistikk. Nasjonalt folkehelseinstitutt skal gi bistand, råd, v informasjon i den forbindelse. Departementet kan i forskrift gi utfyllende bestemmelser om opplysninger som skal gjøres tilgje kommunen og fylkeskommunen. Nasjonalt folkehelseinstitutt skal i forbindelse med eksponering for helseskadelige miljøfaktore kommuner, fylkeskommuner, fylkesmenn og andre statlige institusjoner, helsepersonell og bef sikre beskyttelse av befolkningens helse. Kapittel 6. Samarbeid, beredskap, internkontroll, tilsyn mv. 26. Samarbeid mellom kommuner Departementet kan pålegge samarbeid mellom kommuner når det anses påkrevet for en forsv folkehelsearbeidet i kommunene, herunder gi bestemmelser om hvilke oppgaver det skal sama fordeling av utgifter. Dersom forholdene tilsier det, skal kommunen yte bistand til andre kommuner ved ulykker og a situasjoner. Anmodning om bistand fremmes av den kommunen som har bistandsbehovet. De som mottar bistand skal yte kommunen som bidrar med hjelp, kompensasjon for utgifter som p mindre annet er avtalt eller bestemt i medhold av første ledd. 27. Samfunnsmedisinsk kompetanse Kommunen skal ha nødvendig samfunnsmedisinsk kompetanse for å ivareta oppgaver etter lo skal ansettes en eller flere kommuneleger som medisinsk-faglig rådgiver for kommunen for å iv annet: a) samfunnsmedisinsk rådgivning i kommunens folkehelsearbeid, jf. 4 til 7, herunder epid analyser, jf. 5 annet ledd, b) hastekompetanse på kommunens vegne i saker innen miljørettet helsevern, smittevern og beredskap og c) andre oppgaver delegert fra kommunestyret. Kommunene kan samarbeide med andre kommuner om ansettelse av kommunelege. 28. Beredskap Kommunen, fylkeskommunen, fylkesmannen, Helsedirektoratet og Nasjonalt folkehelseinstitut nødvendige beredskapsforberedelser og for tiltak i beredskapssituasjoner, jf. helseberedskaps Kommunen plikter å utarbeide en beredskapsplan for sine oppgaver etter denne lovens kapitte med helseberedskapsloven. Helseberedskapsplanen skal samordnes med kommunens øvrige beredskapsplaner. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om kommunens beredskap innen miljø helsevern, og om meldeplikt for kommuner, helseforetak og helsepersonell til Nasjonalt folkehe miljøhendelser eller mistanke om utbrudd av sykdom relatert til eksponering for helseskadelige forskrift kan videre gis nærmere bestemmelser om oppgaver for og ansvarsfordeling mellom ko

283 fylkeskommuner og statlige helsemyndigheter for å sikre beskyttelse av befolkningens helse. 29. Gjennomføring av avtaler med fremmede stater og internasjonale organisasjoner Kongen i statsråd kan i forskrift gi nærmere bestemmelser for gjennomføring av avtaler på folk med fremmede stater og internasjonale organisasjoner. Forskrift etter første ledd kan gi bestemmelser om gjennomføring av Verdens helseorganisasjo internasjonale helsereglement (IHR), herunder om etablering av IHR-registre. IHR-registre kan helseopplysninger i avidentifisert eller i personidentifiserbar form, uten samtykke fra de registre bestemmelser om plikt for helsepersonell, offentlige tjenestemenn og private til å melde eller v helseopplysninger til IHR-registre. Videre behandling av opplysninger i IHR-registre skal være bestemmelsene i helseregisterloven. Forskrift etter første ledd kan gi bestemmelser om iverksetting av midlertidige og stående tiltak helseorganisasjon. 30. Internkontroll Kommunen og fylkeskommunen skal føre internkontroll for å sikre at krav fastsatt i eller i medh her overholdes. Kommunenes tilsyn med virksomhet og eiendom i henhold til 9 skal dokumenteres særskilt, uavhengighet og likebehandling i tilsynet. 31. Statlig tilsyn med lov om folkehelsearbeid Fylkesmannen skal føre tilsyn med lovligheten av kommunens og fylkeskommunens oppfyllels pålagt i eller i medhold av 4 til 9, 20, 21 og 27 til 30 i loven her. Reglene i kommuneloven kapittel 10 A gjelder for tilsynsvirksomheten etter første ledd. 32. Overordnet faglig tilsyn Statens helsetilsyn har det overordnede faglige tilsyn med loven her i henhold til 31, og skal myndighet i samsvar med det som er bestemt i lov og forskrift. 33. Videreføring av forskrifter Forskrifter gitt eller videreført i medhold av lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i k kapittel 4a og 7-9 gjelder også etter at loven her har trådt i kraft. 34. Ikrafttredelse Loven trer i kraft fra den tid Kongen bestemmer. 1 Kongen kan sette i kraft de enkelte bestemm forskjellig tid. 1 Fra 1 jan 2012 iflg. res. 24 juni 2011 nr Endringer i andre lover Fra det tidspunkt loven trer i kraft, gjøres følgende endringer i andre lover: Databasen sist oppdatert 5. okt 2012

284 Forskrift om oversikt over folkehelsen Fastsatt 28. juni 2012 av Helse- og omsorgsdepartementet med hjemmel i lov 24. juni 2011 nr. 29 om folkehelsearbeid 5, 8, 21 og 25 og lov om vern mot smittsomme sykdommer Formål Forskriften skal legge til rette for systematisk og kunnskapsbasert folkehelsearbeid. Forskriften skal bidra til samordning og standardisering av arbeid med oversikt over helsetilstanden i befolkningen og de positive og negative faktorer som kan virke inn på denne. 2 Virkeområde Forskriften gjelder: a) kommunenes og fylkeskommunenes arbeid med oversikt etter folkehelseloven 5 og 21 og b) Nasjonalt folkehelseinstitutts arbeid med å gjøre tilgjengelig opplysninger etter folkehelseloven 25 annet ledd. 3 Krav til oversiktens innhold Oversikten skal omfatte opplysninger om og vurderinger av: a) befolkningssammensetning b) oppvekst- og levekårsforhold c) fysisk, biologisk, kjemisk og sosialt miljø d) skader og ulykker e) helserelatert atferd og f) helsetilstand. Med oppvekst- og levekårsforhold menes for eksempel økonomiske vilkår, bo- og arbeidsforhold og utdanningsforhold. Med helserelatert atferd menes for eksempel fysisk aktivitet, ernæring, bruk av tobakk og rusmidler. Oversikten skal inneholde faglige vurderinger av årsaksforhold og konsekvenser og identifisere ressurser og folkehelseutfordringer lokalt og regionalt. Kommunen og fylkeskommunen skal være særlig oppmerksomme på trekk ved utviklingen som kan skape eller opprettholde sosiale eller helsemessige problemer eller sosiale helseforskjeller. I kommuner der det er grunn til å anta at det foreligger spesielle folkehelseutfordringer for den samiske befolkning, skal disse vurderes. 4 Løpende oversiktsarbeid Kommuner og fylkeskommuner skal løpende ha oversikt over folkehelsen. Den løpende oversikten skal dokumenteres på hensiktsmessig måte som en del av ordinær virksomhet. 1

285 5 Krav om oversiktsdokument hvert fjerde år Kommuner og fylkeskommuner skal utarbeide et samlet oversiktsdokument hvert fjerde år som skal ligge til grunn for det langsiktige folkehelsearbeidet. Oversiktsdokumentet skal foreligge ved oppstart av arbeidet med planstrategi etter planog bygningsloven 7-1 og Oversiktsdokumentet skal ikke inneholde opplysninger som kan knyttes til enkeltpersoner, jf. personopplysningsloven 2 nr. 1. Kommunen skal samarbeide og utveksle informasjon med fylkeskommunen i arbeidet med oversiktsdokumentet. Fylkeskommunen skal understøtte kommunene, samarbeide og utveksle informasjon med kommunene i arbeidet med sitt oversiktsdokument. 6 Opplysninger fra Nasjonalt folkehelseinstitutt Nasjonalt folkehelseinstitutt skal gjøre opplysninger fra nasjonale kilder tilgjengelige som grunnlag for kommunenes og fylkeskommunenes arbeid med oversikter. Oppgaven omfatter blant annet å: a) utarbeide og presentere folkehelseprofil for hver enkelt kommune og fylkeskommune i løpet av første kvartal hvert år og b) etablere og oppdatere en statistikkbank. 7 Fylkeshelseundersøkelser Nasjonalt folkehelseinstitutt skal legge til rette for samordning av fylkeshelseundersøkelser blant annet ved å gjøre tilgjengelig maler for innhold og gjennomføring av slike undersøkelser. Fylkeskommuner som gjennomfører fylkeshelseundersøkelser bør benytte maler etter første ledd. 8 Informasjon og medvirkning Oversiktsdokument etter 5 og folkehelseprofil etter 6 skal være allment tilgjengelig slik at frivillige organisasjoner og befolkningen får tilgang til informasjon som grunnlag for å medvirke i beslutningsprosesser av betydning for folkehelsen. 9 Ikrafttredelse Forskriften trer i kraft 1. juli

286 MERKNADER TIL FORSKRIFT OM OVERSIKT OVER FOLKEHELSEN Merknadene er en veiledning for å utdype innholdet i den enkelte bestemmelse. Merknadene er ikke rettslig bindende, men gir uttrykk for hva departementet har ment da forskriften ble gitt. Til 1 Formål Folkehelseloven stiller krav om at kommuner og fylkeskommuner skal ha nødvendig oversikt over helsetilstanden i befolkningen og de positive og negative faktorer som kan virke inn på denne. Med oversikt over helsetilstanden i befolkningen menes en oversikt over helse på populasjonsnivå, jf. folkehelseloven 3 bokstav a. Forskriften utfyller folkehelselovens bestemmelser om oversiktsarbeid i 5, 21 og 25, og det vises til Prop. 90 L ( ) Lov om folkehelsearbeid kapittel 13 og merknader til bestemmelsene i kapittel 22. Forskriftens formål er å legge til rette for systematisk og kunnskapsbasert folkehelsearbeid. At folkehelsearbeidet drives systematisk innebærer at kommuner og fylkeskommuner gjennom sin oversikt over folkehelsen definerer sine ressurser og sine folkehelseutfordringer. Disse skal inngå som grunnlag for planlegging etter plan- og bygningsloven, og som grunnlag for tiltak. At oversiktene gir et forsvarlig grunnlag for å identifisere ressurser og folkehelseutfordringer, er nødvendig dersom man skal nå målet om en samfunnsutvikling som fremmer folkehelse, herunder reduserer sosiale helseforskjeller. Videre innebærer betegnelsen systematisk at arbeidet foregår planmessig, og ikke tilfeldig. At folkehelsearbeidet er kunnskapsbasert innebærer at det bygger på faglig anerkjente metoder. Dette innebærer blant annet at folkehelsearbeidet bygger på kunnskap om de faktiske ressurser og folkehelseutfordringer lokalt, på fylkesnivå og nasjonalt. Oversiktsarbeidet er således en forutsetning for at det øvrige folkehelsearbeidet er kunnskapsbasert. Helsedirektoratet har i folkehelseloven 24 fått i oppgave å være pådriver for kunnskapsbasert folkehelsearbeid, blant annet gjennom utvikling av nasjonale normer og standarder for godt folkehelsearbeid. Det sies i Prop. 90 L ( ) side 104 at et kunnskapsbasert og effektivt folkehelsearbeid forutsetter gode systemer for å fremskaffe slike oversikter og evne og kapasitet til å vurdere og analysere disse. Det vil være sammenheng mellom kravene om systematikk og kunnskapsbasis. Folkehelseloven skal legge til rette for samordning av folkehelsearbeidet. Lovens oversiktsbestemmelser i 5, 21 og 25 forutsetter at det skal være informasjonsutveksling mellom kommuner, fylkeskommuner og Nasjonalt folkehelseinstitutt. For å få et helhetlig bilde av folkehelseutfordringene på lokalt, på fylkesnivå og på nasjonalt nivå, og for å sikre effektiv ressursutnyttelse, er det behov for samordning og standardisering av oversiktsarbeid og epidemiologisk arbeid, både med hensyn til hvem som bidrar med hva og når. 1

287 Til 2 Virkeområde Forskriftens virkeområde er kommunenes og fylkeskommunenes arbeid med å ha oversikt, og Nasjonalt folkehelseinstitutts oppgave med å tilrettelegge og formidle informasjon til kommuner og fylkeskommuner. Forskriften er hjemlet i folkehelseloven 5, 21 og 25 og smittevernloven Øvrige deler av folkehelsearbeidet reguleres direkte i loven, for eksempel forankring i plan, gjennomføring av tiltak og internkontroll med at lovens krav oppfylles. Forskriften vil ikke gripe inn i regelverk som regulerer innsamling og videre behandling av person- eller helseopplysninger på individnivå, som for eksempel helseregisterloven, personopplysningsloven, helseforskningsloven, smittevernloven m.v. Formålet med oversikter over folkehelsen er å ha kunnskap om helsetilstand og årsaker til sykdom på populasjonsnivå til bruk i folkehelsearbeidet. Det er da ikke relevant eller nødvendig for kommunen og fylkeskommunen i sitt samlede oversiktsdokument (jf. forskriften 5) å ha opplysninger som kan knyttes til enkeltpersoner. Etter helseregisterloven 2 nr. 3 er anonyme opplysninger opplysninger der navn, fødselsnummer og andre personentydige kjennetegn er fjernet, slik at opplysningene ikke lenger kan knyttes til en enkeltperson. Til 3 Oversiktenes innhold Bestemmelsen angir nærmere innholdet i folkehelseloven 5 og 21 om nødvendig oversikt, og hvilke elementer oversikten skal inneholde. Lovens bestemmelser om hva oversikten skal brukes til har betydning for både form og innhold. Kommunen skal ha nødvendig oversikt over folkehelsen for å kunne ivareta sine oppgaver etter folkehelseloven 1, 4, 6, 7, 9 og 28 på en forsvarlig måte. Tilsvarende skal fylkeskommunen ha nødvendig oversikt for å ivareta sine oppgaver etter folkehelseloven 1, 20 og 21. Folkehelseloven gjør det klart at folkehelsearbeid er et tverrsektorielt ansvar og oversikten må speile det tverrsektorielle perspektivet. Forskriften 3 angir de tematiske områder kommunenes og fylkeskommunenes oversikter skal omfatte. Innholdsangivelsen vil kunne være overlappende og vil kunne beskrives på flere måter. At oversikten skal inneholde vurderinger innebærer at informasjon i seg selv ikke er tilstrekkelig, men må relevansvurderes etter lokale forhold. Det vises til at oversikt også omfatter skjønnsvurderinger og erfaringsbasert kunnskap, jf. folkehelseloven 5 første ledd b og c. Befolkningens helse påvirkes av et bredt sett av årsaker som spenner fra grunnleggende forhold/bakenforliggende faktorer som påvirker helsen som økonomi og levekår, via miljøfaktorer til helserelatert atferd. For at oversikten skal fungere i forhold til folkehelselovens mål om å bidra til en samfunnsutvikling som fremmer folkehelse og utjevner sosiale helseforskjeller, er det en forutsetning at også oversikten har et slikt bredt spenn. 2

288 Folkehelseloven 5 og 21 benytter begrepet påvirkningsfaktor, og innholdsangivelsen i forskriftens 3 omfatter både opplysninger om helsetilstand og om påvirkningsfaktorer. I denne forskriften benyttes begrepet oversikt over folkehelsen som samlebegrep. I tråd med folkehelseloven omfatter begrepet påvirkningsfaktorer både helsefremmende og forebyggende faktorer, og risikofaktorer. De fleste faktorene som nevnes i forskriften er i utgangspunktet nøytrale. For eksempel vil god tilgang til friområder i nærmiljøet være en helsefremmende faktor/beskyttelsesfaktor for helse, mens fravær av slike områder kan være en risikofaktor. Oversikten skal inneholde opplysninger om befolkningssammensetning, oppvekst- og levekårsforhold, fysisk, biologisk, kjemisk og sosialt miljø, skader og ulykker, helserelatert atferd og helsetilstand. Alle kommuner og fylkeskommuner skal ha kunnskap om disse tematiske områdene. Der kunnskap på et mer overordnet nivå gir indikasjon på at man har en spesiell utfordring eller mulighet, kan det være nødvendig å innhente mer kunnskap og foreta en nærmere vurdering. Med befolkningssammensetning menes grunnlagsdata om befolkningen som kan omfatte antall innbyggere, alders- og kjønnsfordeling, sivilstatus, etnisitet, flyttemønster mv. Slike data er blant annet viktige for å kunne tolke de øvrige opplysningene i oversikten. Oppvekst og levekårsforhold er nærmere angitt i bestemmelsens annet ledd og omfatter for eksempel økonomiske vilkår, bo- og arbeidsforhold og utdanningsforhold. Økonomiske forhold kan omfatte andel med høy- og lavinntekt og inntektsforskjeller. Med arbeid menes blant annet tilknytning til arbeidslivet, sykefravær og uføretrygding. Utdanningsforhold omfatter for eksempel andel med høyere utdanning og frafall fra videregående skole. Levekår defineres i et samspill mellom individuelle faktorer og ressurser og den muligheter en har til å realisere disse på arenaer som for eksempel skole og arbeid. Indikatorer for fysisk, biologisk og kjemisk miljø kan være drikkevannskvalitet, luftkvalitet, nærmiljø, tilgang til friområder og friluftsområder, sykkelvegnett, antall støyplagede mv. Oversikt over infeksjonsepidemiolgiske forhold i kommunen etter smittevernloven 7-1 og 7-2 kan og bør inkluderes i oversikten og kommer inn under biologiske faktorer. Indikatorer på sosialt miljø kan være organisasjonsdeltagelse, valgdeltagelse, kulturtilbud, sosiale møteplasser mv. Enkelte påvirkningsfaktorer kan klassifiseres under flere tema. Begrepene fysisk, biologisk, kjemisk og sosialt miljø viser til folkehelseloven kapittel 3 og definisjonen av miljørettet helsevern. Med helserelatert atferd menes atferd som har vist å ha innvirkning på et helseutfall. Dette kan være for eksempel fysisk aktivitet, ernæring, bruk av tobakk og rusmidler. Det kan også omfatte for eksempel risikoatferd som kan gi utslag i skader og ulykker. Opplysninger om helsetilstand vil i hovedsak være informasjon om forekomst av forebyggbare sykdommer som psykiske lidelser, hjerte- karsykdommer, type-2 diabetes, kreft, kroniske smerter og belastningssykdommer, karies og ulykkesskader. Disse helseutfallene har ofte en sammensatt årsakskjede som involverer elementer fra flere av de andre temaene som er beskrevet i bestemmelsen. 3

289 Forskriften angir oversiktenes innhold ut fra de tematiske områdene som oversiktene skal gi kunnskap om. Den kunnskap som skal inn i oversiktene vil komme fra ulike kilder og ha ulik form. Det følger av folkehelseloven 5 og 21 hvilke kilder kommunen og fylkeskommunen skal basere sin oversikt på. Oversikten skal gi en faglig vurdering av årsaksforhold og konsekvenser, og identifisere folkehelseutfordringer og ressurser. Oversikten skal gi det faglige grunnlaget for politiske beslutninger og prioriteringer. Med faglighet menes både krav til nødvendig kompetanse til å vurdere årsaker og konsekvenser, og at vurderingene er uavhengige med hensyn til for eksempel politikk og økonomi. Vurdering av konsekvenser innebærer blant annet å bedømme hvor viktig aktuelle forhold eller utfordringer antas å være. I første rekke dreier det seg om å beskrive de menneskelige konsekvensene (hva dette innebærer i helse, sykdom, plagethet mv). Konsekvenser kan også være mer kvantifiserte beregninger av vunnet/tapte leveår i god helse, eller samfunnsøkonomiske kostnader/gevinster over tid. Med vurdering av årsaksforhold menes en vurdering av hvorfor et forhold har oppstått. En slik vurdering vil ta utgangspunkt i den kunnskap som eksisterer om hvilke bakenforliggende forhold som kan ha ført til den situasjonen som er avdekket. Avdekking av årsaksforhold danner et grunnlag for å kunne rette tiltak inn mot årsakene til et forhold istedenfor å håndtere symptomer. Årsakssammenhenger er ofte sammensatte, med flere nivåer (årsak til årsaker). Folkehelseutfordringer kan relateres til flere ledd i årsakskjeden. Ressurser er spesielt nevnt fordi det er relevant å trekke frem positive forhold som kan styrke folkehelsen. I vurderingen av årsaksforhold og konsekvenser skal kommunen og fylkeskommunen være spesielt oppmerksomme på trekk ved utviklingen som kan skape eller opprettholde sosiale eller helsemessige problemer eller sosiale helseforskjeller. I sosial fordeling inngår fordeling både i forhold til sosioøkonomi, (utdanning, yrke, inntekt), kjønn, etnisitet og funksjonsevne. Kommuner og fylkeskommuner skal vurdere om det er grupper i befolkningen som står overfor spesielle folkehelseutfordringer. Slike utfordringer kan være knyttet til sosial ulikhet i helse, eller enkelte befolkningsgrupper med spesielle behov. Forskriften presiserer at i kommuner der det er grunn til å anta at det foreligger spesielle folkehelseutfordringer for den samiske befolkning, skal disse vurderes. Det kan være aktuelt å innhente erfaringer og kunnskap fra den samiske befolkningen selv som grunnlag både for å vurdere om det er grunn til å anta, og til selve vurderingen av de aktuelle folkehelseutfordringene. Det vil også være aktuelt å innhente erfaringer og kunnskap fra andre kilder som nevnt i folkehelseloven 5 første ledd og for eksempel forskningsmiljøer som sitter med kunnskap om folkehelsen til den samiske befolkning. 4

290 Til 4 Løpende oversikt Kommuner og fylkeskommuner skal løpende ha oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer for å kunne ivareta sine oppgaver etter loven på en forsvarlig måte. Løpende oversikt er nødvendig i alle faser av folkehelsearbeidet, både planlegging, iverksetting av tiltak og evaluering. Løpende folkehelsearbeid innebærer også å ha oversikt for å kunne håndtere situasjoner som oppstår på en forsvarlig måte. Å vurdere kommunens/fylkeskommunens oversikt i forhold til folkehelseprofilene som kommer fra Nasjonalt folkehelseinstitutt hvert år, vil være en del av det løpende oversiktsarbeidet. Der det er identifisert spesielle folkehelseutfordringer, vil det å følge med på utviklingen på området være en del av det løpende arbeidet. Løpende oversiktsarbeid skal dokumenteres på hensiktsmessig måte som en del av ordinær virksomhet. Bakgrunnen for denne bestemmelsen er blant annet at løpende oversiktsarbeid ofte vil inngå i eller ha nær sammenheng med ulike typer kommunal/fylkeskommunal planlegging og oppfølging. Det bør unngås at oversiktsarbeid blir en aktivitet som foregår frikoblet fra ordinær virksomhet og planlegging. Hva som skal dokumenteres og i hvilken form det skal skje vil være en del av kommunens og fylkeskommunens løpende vurdering og vil følge av den generelle virksomhetsstyringen. Dokumentasjonskravet innebærer at kunnskap om hendelser av betydning for folkehelsen vurderes og formidles. Krav om dokumentasjon må vurderes i forhold til risiko, muligheter og sårbarhet. Omfang, hyppighet og form for dokumentasjon vil kunne variere. Hensiktsmessig dokumentasjon for det løpende oversiktsarbeidet kan for eksempel være en logg om luftforurensningsstatus som grunnlag for formidle helseinformasjon til befolkningen, eller godkjenningsstatus for skoler og barnehager som grunnlag for kommunens tilsyn. Til 5 Krav om oversiktsdokument hvert fjerde år Forskriften stiller krav om at det skal utarbeides et samlet oversiktsdokument hvert fjerde år. Dokumentet skal brukes som grunnlag for planlegging og styring for å forankre det langsiktige folkehelsearbeidet. Oversiktsdokumentet bør bygge på det løpende oversiktsarbeidet, men ved utarbeidelse av oversiktsdokument forutsettes det en grundig og systematisk informasjonshenting. Det forventes også en helhetlig vurdering av konsekvenser og årsaksforhold, og identifisering av ressurser og folkehelseutfordringer. At dokumentet skal utformes hvert fjerde år, betyr at utviklingstrekk kan komme klarere frem. For at dette dokumentet skal virke som forutsatt må det foreligge i tide til at det kan inngå som grunnlag for kommunens og fylkeskommunens planstrategi. Formen bør også innrettes slik at den er egnet til å brukes inn i arbeid med planstrategi og øvrige plan- og beslutningsprosesser. Det er ikke et skarpt skille mellom den løpende oversikt og arbeidet med et samlet oversiktsdokument, da det løpende er et viktig grunnlag for den samlede oversikten og motsatt. Kommunen skal gi informasjon til fylkeskommunen som er relevant for 5

291 fylkeskommunens oversiktsdokument og motsatt. Av tidshensyn bør denne utvekslingen av informasjon være en løpende oppgave. Til 6 Opplysninger fra Nasjonalt folkehelseinstitutt Det finnes mye kunnskap om befolkningens helsetilstand og påvirkningsfaktorer i sentrale registre som både er relevante og nødvendige for å ha oversikt over folkehelsen. Bestemmelsen konkretiserer innholdet i Nasjonalt folkehelseinstitutts plikt til å gjøre tilgjengelig opplysninger, jf. folkehelseloven 25 annet ledd. Nasjonalt folkehelseinstitutt har en koordineringsrolle i forhold til andre etater og institusjoner som har relevant statistikk som bør formidles til kommunesektoren. Første versjon av folkehelseprofilene ble sendt kommunene og fylkeskommunene i Profilene og statistikkbanken vil utvikles videre, og er å finne på Nasjonalt folkehelseinstitutts nettsider. At nasjonal statistikk skal gjøres tilgjengelig gjennom folkehelseprofiler og statistikkbank betyr ikke at kommuner og fylkeskommuner ikke kan innhente ytterligere data selv enten fra sentrale registre eller på annen måte. Det vises for eksempel til at spesialisthelsetjenestens bidrag i folkehelsearbeidet er lovfestet gjennom spesialisthelsetjenesteloven 2-1 a annet ledd. Det fremgår her at de regionale helseforetakene skal sørge for at spesialisthelsetjenesten blant annet bidrar med data og annen kunnskap til kommuner og fylkeskommuner. Dette er nærmere omtalt i Prop. 91 L ( ) kapittel 43. Til 7 Fylkeshelseundersøkelser Fylkesvise folkehelseundersøkelser (fylkeshelseundersøkelser) vil være nyttige kilder til informasjon både for kommuner og fylkeskommuner i arbeidet med å ha oversikt over folkehelsen. Gjennom folkehelseloven har staten en forpliktelse til å bistå kommunesektoren og legge til rette for folkehelsearbeid i kommuner og fylkeskommuner. Som et ledd i dette får Nasjonalt folkehelseinstitutt gjennom forskriften i oppgave legge til rette for samordning av fylkeshelseundersøkelser. I dette ligger en målsetting om å standardisere slike undersøkelser. Verdien av fylkeshelseundersøkelser vil bli større dersom de kan brukes for å sammenlikne på tvers av fylkeskommuner, mellom kommuner i ulike fylker, og over tid. Dette forutsetter at undersøkelser blir standardiserte når det gjelder innhold og metode. Felles maler for undersøkelsene vil også være ressursbesparende sammenliknet med at hvert enkelt fylke skulle utarbeide disse på egenhånd. Der fylkeskommunen initierer fylkeshelseundersøkelser som en del av sitt oversiktsarbeid etter folkehelseloven 21, vil fylkeskommunen være databehandlingsansvarlig. Det følger av personopplysningsloven 2 nr. 4 og helseregisterloven 2 nr. 8 at den som bestemmer formålet med behandlingen av opplysningene er (data)behandlingsansvarlig. Databehandlingsansvarlig vil kunne delegere gjennomføring og databehandling til en 6

292 annen institusjon (databehandler). Der fylkeskommunen ikke selv står for gjennomføring og databehandling, vil kjøp av tjenester måtte vurderes opp mot regelverket om offentlige anskaffelser. Oppgaven med å legge til rette for standardisering av fylkeshelseundersøkelser legges til Nasjonalt folkehelseinstitutt. Nasjonalt folkehelseinstitutt skal blant annet å stå bak utforming av maler for innhold og gjennomføring av undersøkelsene, og gi råd og veiledning på et generelt nivå. Publisering av data fra helseundersøkelsene kan blant annet skje via Kommunehelsa statistikkbank. Analyser av data fra gjennomførte undersøkelser er ikke en del av den oppgaven Nasjonalt folkehelseinstitutt gis i forskriften. Maler for innhold innebærer for eksempel utforming av spørreskjema med basismodul og eventuelle tilleggsmoduler. Innholdet i spørreskjemaet (basismodul) bør gjenspeile innholdsangivelsen i denne forskriften 3 og bør ha vekt på temaområder som ikke kan skaffes gjennom registre eller andre datakilder. Maler for gjennomføring vil være retningslinjer for datainnsamling, prosedyrer for databehandling m.v. En mal for datainnsamling beskriver i grove trekk forløpet i datainnsamlingen fra planlegging av undersøkelsen til og med ferdig datafil. Nasjonalt folkehelseinstitutt skal samarbeide med fylkeskommuner, Helsedirektoratet og eventuelt andre relevante aktører når det utformes maler for innhold og gjennomføring. Annet ledd gir ikke en plikt for fylkeskommuner til å benytte malene, men innebærer en forventning om at fylkeskommuner som gjennomfører slike undersøkelser vil benytte dem. Den enkelte fylkeskommune kan i tillegg til basismodul legge til tilleggsspørsmål ut fra egne behov og prioriteringer. Av hensyn til undersøkelsens kvalitet generelt og svarprosent spesielt bør basismodul samt tilleggsspørsmål tilpasses slik at det totale omfanget begrenses. Når det gjennomføres fylkeshelseundersøkelser krever personvernregelverket (i hovedsak personopplysningsloven, helseregisterloven og helseforskningsloven) at innsamling og videre behandling av opplysninger har et behandlingsgrunnlag i lovverket. Behandling av opplysninger som kan knyttes til enkeltindivider, enten via personidentifiserende kjennetegn som fødselsnummer eller via koblingsnøkkel, forutsetter godkjenning i tråd med personvernregelverket. Dette kan være konsesjon fra Datatilsynet for opprettelse av et register. Dersom de innsamlede opplysningene skal brukes til medisinsk og helsefaglig forskning kreves godkjenning fra en regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK). Til 8 Informasjon og medvirkning Folkehelsearbeid handler blant annet om lokale prosesser, forankring og engasjement. Medvirkning fra befolkningen regnes som et bærende prinsipp i folkehelsearbeidet. Slik medvirkning kan for eksempel komme fra enkeltpersoner, lokale interessegrupper, frivillige organisasjoner eller bedrifter. Medvirkning handler blant annet om individers og lokalmiljøers påvirkning av beslutninger som angår deres helse. 7

293 Kunnskap ligger til grunn for medvirkning i folkehelsearbeidet. Forskriften slår derfor fast at oversiktsdokument som utarbeides av kommuner og fylkeskommuner etter 5 skal være allment tilgjengelig for frivillige organisasjoner og befolkningen. Det samme gjelder for folkehelseprofilene fra Nasjonalt folkehelseinstitutt etter 6. Slik tilgjengeliggjøring vil ha to funksjoner, for det første vil den kunnskap som ligger i disse dokumentene bli kjent. Videre vil tilgjengeliggjøring legge til rette for medvirkning i det videre folkehelsearbeidet. Det er viktig at datamaterialet blir presentert på en måte som ikke virker stigmatiserende. Det er derfor viktig å ha en bevissthet omkring hvordan datamaterialet settes sammen og bevissthet på hva slags formuleringer som brukes. Det anbefales at man unngår å lage samleindekser. 8

294 God oppvekst i Stokke kommune Prosjektperiode: Styringsgruppen for God oppvekst i Stokke skal arbeide på tvers av fag til beste for barn og unge i Stokke kommune. Styringsgruppen er nedsatt med mandat fra rådmannen. Gruppen skal arbeide for en trygg og god oppvekst for alle barn i Stokke kommune ved å forebygge sikre kvalitet på barndom og oppvekst oppdage se og tørre å se det en egentlig ser ta ansvar gripe inn ha trygget til å gjøre noe med det en ser ha en veiledende og koordinerende funksjon i forhold til skole og barnehage Styringsgruppen har faste medlemmer fra o helsestasjon o barnehage o skole o PPT o barnevern o tiltak for funksjonshemmede o folkehelsekoordinator Styringsgruppen kan involvere representanter fra alle sektorer og seksjoner i sitt arbeid etter behov. Dette er et prosjekt som skal evalueres etter 2 år. Har barn i Stokke fått en bedre oppvekst? Fokusområder i prosjektperioden: Språkutvikling og leseopplæring Mobbing Psykisk helse Oppstart: Analysere tilstanden hva gjør vi allerede virker det er tiltakene målrettede? o Kartlegge hva vi har og hva vi mangler Skaffe verktøy for å effektivisere/forbedre tiltak Hvordan kartlegge finne suksesskriterier? Vedlegg: Skjema for registrering av tiltak og spisskompetanse

295 FOLKEHELSEPROFIL 2012 Stokke Hovedtrekk i kommunens folkehelse All statistikk er basert på kommunegrenser i Temaområdene er valgt ut i fra et forebyggingspotensial, det gjelder også området helse og sykdom. Indikatorene tar høyde for kommunens aldersog kjønnssammensetning. Om befolkningen Det har vært befolkningsvekst i kommunen i Kommunen har en lavere andel eldre over 80 år enn landsgjennomsnittet. Forventet levealder for menn er ikke entydig forskjellig fra landsgjennomsnittet. Fra 1. januar 2012 trer lov om folkehelsearbeid i kraft. Folkehelseprofilen er et bidrag til kommunens arbeid med å skaffe seg oversikt over helsetilstanden i befolkningen og hvilke faktorer som kan påvirkes. Levekår Miljø Andelen med grunnskole som høyeste utdanning er ikke entydig forskjellig fra landsgjennomsnittet. Andelen personer i husholdninger med lav inntekt er høyere enn i landet forøvrig. Arbeidsledigheten er ikke entydig forskjellig fra landsgjennomsnittet. Andel uføretrygdede under 45 år er høyere enn i landet forøvrig. Andel personer tilknyttet vannverk med forskriftsmessig tilfredsstillende analyseresultater mhp. E. coli, i prosent av befolkningen tilknyttet rapportpliktig vannverk, ser ut til å være høyere enn ellers i landet. Antall som legges inn på sykehus for personskader etter ulykker er ikke entydig forskjellig fra landsgjennomsnittet. Skole Trivsel blant 10.-klassinger er ikke entydig forskjellig fra landsgjennomsnittet. Andelen 5.-klassinger på laveste mestringsnivå i lesing er ikke entydig forskjellig fra landsgjennomsnittet. Frafallet i videregående skole er ikke entydig forskjellig fra landsgjennomsnittet. Utgitt av Nasjonalt folkehelseinstitutt Avdeling for helsestatistikk Postboks 4404 Nydalen 0403 Oslo E-post: Redaksjon: Geir Stene-Larsen (ansv. redaktør) Else-Karin Grøholt (fagredaktør) I redaksjonen: Fagredaksjon for folkehelseprofiler Forsidefoto: Colourbox Bokmål Levevaner Røyking i kommunen er ikke entydig forskjellig fra landsgjennomsnittet, vurdert etter andelen gravide som røyker ved første svangerskapskontroll. Vi har ikke tall for resten av befolkningen. Tall for overvekt på kommunenivå er under utarbeidelse. Helse og sykdom Flere personer bruker legemidler mot psykiske lidelser, som blant annet angst og depresjon, sammenlignet med resten av landet. Hjerte- og karsykdom ser ut til å være mindre utbredt enn ellers i landet, vurdert etter antall pasienter behandlet i sykehus. Utbredelsen av KOLS og astma hos voksne er ikke entydig forskjellig fra landsgjennomsnittet, basert på bruk av legemidler (45-74 år). Utbredelsen av type 2-diabetes, målt ved bruk av legemidler, er ikke entydig forskjellig fra landsgjennomsnittet (30-74 år). Elektronisk distribusjon: Folkehelseprofil for 0720 Stokke, januar Befolkningsstørrelse per 1. januar 2011:

296 Sosial ulikhet i helse De siste 30 årene har alle grupper i landet fått bedre helse, men helsegevinsten har vært størst for personer med lang utdanning og høy inntekt. For eksempel har denne gruppen lengre forventet levetid enn personer med lavere utdanning og inntekt. Særlig de siste ti årene har helseforskjellene økt, det gjelder både fysisk og psykisk helse, og både barn og voksne. Utjevning av sosiale helseforskjeller er derfor en viktig målsetting i folkehelsearbeidet. Figur 1. Inntektsulikhet, 2009 Store forskjeller i utdanning og inntekt kan være en pekepinn på at det også er store sosiale helseforskjeller i kommunen. Figur 1 er et bilde på inntektsulikhet i kommunen i 2009 sammenlignet med landet. Inntektsulikhetsmålet (Ginikoeffisienten) som vises varierer mellom 0, som vil si at det ikke er inntektsforskjeller, og 1, som vil si at én person eier all inntekt eller formue i kommunen. Gini-koeffisienten blir sterkt påvirket av ekstremverdier, for eksempel hvis få personer har svært høy inntekt. Den må derfor tolkes med varsomhet. Arbeidsdeltakelse og sykefravær Lange sykmeldinger øker risikoen for senere uførepensjon. Etter uføretrygding er det ofte mindre sjanse for å komme tilbake til arbeidslivet igjen. Figur 2. Uføretrygdede under 45 år, Årsakene til sykefravær og uførepensjon er ofte sammensatte. Det er derfor viktig å tolke arbeidsledighet, sykefravær og uførhet i lys av kunnskap om lokale forhold. Figur 2 viser andel uføretrygdede under 45 år i kommunen sammenlignet med landet (treårig glidende gjennomsnitt, standardisert for alder og kjønn). Året 2010 betyr her et gjennomsnitt for perioden Dagens velferdsordninger gir den enkelte et viktig sikkerhetsnett, men det kan også være uheldig for helsa dersom man ikke lenger har et arbeid å gå til. Man mister blant annet det sosiale nettverket som man har på jobben. Grupper som står utenfor arbeidsliv og skole har ofte dårligere psykisk helse og mer usunne levevaner enn personer som er i arbeid. De siste ti årene har andelen som får sykmelding og uføretrygd vært høyere i Norge enn i andre OECD-land. Skolemiljø og utdanning Trivsel i undervisningssituasjonen påvirker elevenes motivasjon for læring og deres evne til å mestre faglige utfordringer. Trivsel og skoleprestasjoner i grunnskolen påvirker dermed mulighetene til å fullføre videregående utdanning. Gruppen som faller ut av videregående skole, har oftere dårligere helse, mindre sunne levevaner og dårligere økonomi. Figur 3. Trivsel på skolen, 10. trinn, 2011 Utdanning bidrar til å fremme helse videre i livet gjennom arbeid og deltakelse i samfunnet. Skolen er dessuten en viktig sosial arena som gir venner, fellesskap og følelse av tilhørighet. Data om faglige ferdigheter, trivsel og fravær av mobbing i barne- og ungdomsskolen kan sammen gi en bredere forståelse av skolemiljøet i kommunen og peke på områder for å forebygge frafall i videregående skole. Figur 3 viser andel elever på 10. trinn som trives på skolen i Kommunen er sammenlignet med landet, og tallene er standardisert for kjønn. Året 2011 betyr her et femårig gjennomsnitt for perioden Begrenset tallgrunnlag kan føre til at kommunens verdier ikke vises. Folkehelseprofil for 0720 Stokke, januar Befolkningsstørrelse per 1. januar 2011:

Forprosjekt Lokalmedisinske tjenester et mulig samarbeid mellom 9 kommuner i Vestfold

Forprosjekt Lokalmedisinske tjenester et mulig samarbeid mellom 9 kommuner i Vestfold www.pwc.com Forprosjekt Lokalmedisinske tjenester et mulig samarbeid mellom 9 kommuner i Vestfold Rapporten ser nærmere på muligheten for et samarbeid om lokalmedisinske tjenester mellom 9 kommuner i Vestfold,

Detaljer

Forslag til ny forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter.

Forslag til ny forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. Eide kommune Rådmannen Helse og omsorgsdepartementet Deres ref: Vår ref Saksbehandler Dato 2011/533-13 Liv Lyngstadaas Naas 03.10.2011 Høringsbrev - samhandlingsreformen - forslag til forskriftsendringer

Detaljer

Lokalmedisinsk senter i Sandefjord

Lokalmedisinsk senter i Sandefjord Lokalmedisinsk senter i Sandefjord Interkommunalt samarbeid med kommunene Andebu-Stokke Stokke-SandefjordSandefjord Prosjektleder Kirsti Nyerrød Stokke 06.04.2011 Utgangspunkt Sykehuseiendom i Sandefjord

Detaljer

Samhandlingsreformen Styrings- og tilsynsutfordringer

Samhandlingsreformen Styrings- og tilsynsutfordringer Samhandlingsreformen Styrings- og tilsynsutfordringer Kommunerevisor i Oslo Annette Gohn-Hellum 11. juni 2012 1 Bakgrunn for reformen Målene for reformen Lovendringer knyttet til reformen Nye oppgaver

Detaljer

Samhandlingsreformen Roger Rasmussen Planlegger helse og omsorg Harstad kommune. Samhandlingsreformen! Sammen for et friskere Norge

Samhandlingsreformen Roger Rasmussen Planlegger helse og omsorg Harstad kommune. Samhandlingsreformen! Sammen for et friskere Norge Samhandlingsreformen Roger Rasmussen Planlegger helse og omsorg Harstad kommune Samhandlingsreformen! Sammen for et friskere Norge 1 Samhandlingsreformen Samfunnsreform Ikke bare en helsereform Alle sektorer

Detaljer

Hva er de viktigste utfordringene med reformen? Hvordan kan vi bidra til at den lykkes for innbyggere, myndigheter, ansatte og arbeidsgivere?

Hva er de viktigste utfordringene med reformen? Hvordan kan vi bidra til at den lykkes for innbyggere, myndigheter, ansatte og arbeidsgivere? Hva er de viktigste utfordringene med reformen? Hvordan kan vi bidra til at den lykkes for innbyggere, myndigheter, ansatte og arbeidsgivere? Gudrun Haabeth Grindaker Direktør Mars 2012 KS ønsker en Samhandlingsreform

Detaljer

Oppsummering av tjenestetilbudet i Helsehuset jf. kommunestyresak 77/14

Oppsummering av tjenestetilbudet i Helsehuset jf. kommunestyresak 77/14 Oppsummering av tjenestetilbudet i Helsehuset jf. kommunestyresak 77/14 Kommunestyret i Aurskog-Høland vedtok 15.12.14 etablering av Helsehus på Bjørkelangen med samlokalisering av enkelte etablerte tjenester,

Detaljer

Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunal regi

Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunal regi Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunal regi Myndighetenes forventninger Bergen 28.05.13 Jo Kåre Herfjord, assisterende fylkeslege Bjarne Håkon Hanssen, Helse- og omsorgsminister 2008-2009 Samhandlingsreformen

Detaljer

Delavtale. mellom. Sørlandets sykehushf og Søgne kommune

Delavtale. mellom. Sørlandets sykehushf og Søgne kommune 4 Sørlandet sykehus HF Delavtale mellom Sørlandets sykehushf og Søgne kommune Delavtale 4 beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp etter 3-5 tredje ledd Forhandlet 30.05.2012 Side

Detaljer

Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov

Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten,

Detaljer

Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunen for psykisk helse og rus fra 2017

Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunen for psykisk helse og rus fra 2017 Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunen for psykisk helse og rus fra 2017 v/ann Nordal og Kaja C. Sillerud Avd. psykisk helse og rus, Helsedirektoratet Erfaringskonferanse Scandic Oslo Airport Hotel,

Detaljer

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune Delavtale 4 beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp etter 3-5 tredje ledd Godkjent av kommunestyret 27.9.2012 0 1.0 Parter

Detaljer

Samhandlingsreformen, erfaringer så langt og veien videre 2012 2014 2016 -????

Samhandlingsreformen, erfaringer så langt og veien videre 2012 2014 2016 -???? Samhandlingsreformen, erfaringer så langt og veien videre 2012 2014 2016 -???? Jon Hilmar Iversen, prosjektdirektør, Flekkefjord, 30, januar 2013 Samhandlingsreformen Møte utfordringsbildet Sikre kvalitet

Detaljer

L S: S : H i H sto t ri r kk

L S: S : H i H sto t ri r kk Fagnettverk for læring og mestring: UNN og tilhørende kommuner Koordinator for læring og mestring Cathrine Kristoffersen, Ergoterapeut, Rehabiliteringstjenesten, Tromsø kommune Bodø 16 oktober 2014 Tromsø

Detaljer

2 REHABILITERINGOGHABILITERING,LÆRINGOGMESTRING

2 REHABILITERINGOGHABILITERING,LÆRINGOGMESTRING TJENESTEAVTALE2: FOR SAMARBEIDMELLOMST. OLAVSHOSPITALHF, RUSBEHANDLINGMIDT - NORGEHF OGKOMMUNENETYDAL,SELBU, STJØRDAL,OGMERÅKER,OM TILBUD TIL PASIENTERMED BEHOVFOR KOORDINERTETJENESTER Hjemlet i lov om

Detaljer

Utvikling av samhandling i pasientforløpsperspektiv. Tove Røsstad Stipendiat, NTNU Overlege Trondheim kommune

Utvikling av samhandling i pasientforløpsperspektiv. Tove Røsstad Stipendiat, NTNU Overlege Trondheim kommune 1 Utvikling av samhandling i pasientforløpsperspektiv Tove Røsstad Stipendiat, NTNU Overlege Trondheim kommune 2 Kommunene Nye oppgaver og ansvar; hastetilbud, forskning, folkehelse Nye organisatoriske

Detaljer

Samhandling. Sonja Solbakken Ass. Fylkeslege Fylkesmannen i Telemark

Samhandling. Sonja Solbakken Ass. Fylkeslege Fylkesmannen i Telemark Samhandling Sonja Solbakken Ass. Fylkeslege Fylkesmannen i Telemark Bakgrunn I juni 2009 la regjeringen fram samhandlingsreformen som en stortingsmelding. Vedtatt 27. april 2010 med sitat; Norge bruker

Detaljer

Samhandling til beste for pasienten - kommuneperspektivet. Bjørn Arild Gram Nestleder i KS og ordfører i Steinkjer

Samhandling til beste for pasienten - kommuneperspektivet. Bjørn Arild Gram Nestleder i KS og ordfører i Steinkjer Samhandling til beste for pasienten - kommuneperspektivet Bjørn Arild Gram Nestleder i KS og ordfører i Steinkjer Der livet leves 428 kommuner 19 fylkeskommuner 500 bedrifter 444 000 ansatte 11 500 politikere

Detaljer

Samhandlingsreformen. Anne Grethe Erlandsen direktør kommunikasjon og samhandling

Samhandlingsreformen. Anne Grethe Erlandsen direktør kommunikasjon og samhandling Samhandlingsreformen Anne Grethe Erlandsen direktør kommunikasjon og samhandling DRG Forum 5. mars 2012 Samhandlingsreformen Det handler om PASIENTEN KVALITET RESSURSER Nytt østfoldsykehus 2015-16 Overordnede

Detaljer

Nasjonale tiltak for styrking av habilitering og rehabilitering. Åse Jofrid Sørby, seniorrådgiver Avdeling minoritetshelse og rehabilitering

Nasjonale tiltak for styrking av habilitering og rehabilitering. Åse Jofrid Sørby, seniorrådgiver Avdeling minoritetshelse og rehabilitering Nasjonale tiltak for styrking av habilitering og rehabilitering Åse Jofrid Sørby, seniorrådgiver Avdeling minoritetshelse og rehabilitering Lillestrøm, 22.oktober 2014 Disposisjon Hvor er vi internasjonalt

Detaljer

På sporet av fremtidige løsninger? KS Østfold Strategikonferanse Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim

På sporet av fremtidige løsninger? KS Østfold Strategikonferanse Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim På sporet av fremtidige løsninger? KS Østfold Strategikonferanse 3.3.2016 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Befolkningsutvikling og sykdomsbilde Helsehuset med akuttleger KAD i Indre Østfold Virtuell

Detaljer

Ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i, og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten

Ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i, og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten Arbeidsgruppe nedsatt av OSO Helgeland Anbefalt avtaletekst pr. 16. november 2011, inkludert sirkulerte etterkommentarer. Tjenesteavtale nr. 5 Ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i, og utskrivning

Detaljer

Handlingsplan 2013. Årsrapport

Handlingsplan 2013. Årsrapport Handlingsplan 2013. Årsrapport Samarbeidsavtalene: Tjenesteavtale for ansettelse av turnusleger Delavtale C) om retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale

Detaljer

Samhandlingsreformen Fra ord til handling. Cathrine Meland Helse- og Omsorgsdepartementet

Samhandlingsreformen Fra ord til handling. Cathrine Meland Helse- og Omsorgsdepartementet Samhandlingsreformen Fra ord til handling Cathrine Meland Helse- og Omsorgsdepartementet Samhandlingsreformen; Mål og strategier Målene Økt livskvalitet Mestring Helhetlige og koordinerte tjenester Redusert

Detaljer

Erfaringer med Samhandlingsreformen? Føringer framover -ser vi en ny kurs?

Erfaringer med Samhandlingsreformen? Føringer framover -ser vi en ny kurs? Erfaringer med Samhandlingsreformen? Føringer framover -ser vi en ny kurs? Samhandlingskonferansen Tromsø 3-4. desember 2014 Tor Åm Prosjektdirektør, Samhandlingsdirektør, St. Olavs hospital St. Olavs

Detaljer

Tjenesteavtale nr 4. mellom. XX kommune YY HF

Tjenesteavtale nr 4. mellom. XX kommune YY HF Tjenesteavtale nr 4 mellom XX kommune og YY HF om samarbeid om og beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-5 tredje ledd 1.

Detaljer

Avtalen er inngått mellom Tønsberg kommune og Sykehuset i Vestfold helseforetak (SIV HF)

Avtalen er inngått mellom Tønsberg kommune og Sykehuset i Vestfold helseforetak (SIV HF) xx kommune Delavtale c) mellom xx kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning

Detaljer

Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus

Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus Vedtatt av styret for Helgelandssykehuset HF 25. januar 2012. Vedtatt av kommunestyret i Rana 31. januar 2012. Innholdsfortegnelse 1. Parter...4

Detaljer

Forprosjekt Etablering av et lokalmedisinsk senter i Nordre Vestfold (LMS NV)

Forprosjekt Etablering av et lokalmedisinsk senter i Nordre Vestfold (LMS NV) www.pwc.no Forprosjekt Etablering av et lokalmedisinsk senter i Nordre Vestfold (LMS NV) Rapporten ser nærmere på muligheten for et samarbeid om etablering av et lokalmedisinsk senter mellom kommunene

Detaljer

Status for Samhandlingsreformen - med vekt på helsefremmende og forebyggende arbeid

Status for Samhandlingsreformen - med vekt på helsefremmende og forebyggende arbeid Status for Samhandlingsreformen - med vekt på helsefremmende og forebyggende arbeid Fylkesmannens helsekonferanse Fylkesmannen i Oslo og Akershus Oslo 12. november 2013 Tor Åm Prosjektdirektør, Samhandlingsdirektør,

Detaljer

Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for rehabilitering

Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for rehabilitering Delavtale nr. 2c Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for rehabilitering Samarbeid om ansvars- og oppgavefordeling i tilknytning til innleggelse, utskriving, rehabilitering og læring- og mestringstilbud

Detaljer

Dette er en stor sak som nok må drøftes i flere omganger. Det er imidlertid viktig å starte denne diskusjonen nå.

Dette er en stor sak som nok må drøftes i flere omganger. Det er imidlertid viktig å starte denne diskusjonen nå. ASU sak 14/12. Faglige samarbeidsutvalg (FSU) Iflg overordnet samarbeidsavtale kan ASU oppnevne Faglige samarbeidsutvalg. I avtalene som nå er inngått ønskes det flere slike utvalg fra arbeidsgruppene

Detaljer

Askim Indre Østfold Fremtidens helsetjenester. Samhandlingskonferansen 1.12.2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim

Askim Indre Østfold Fremtidens helsetjenester. Samhandlingskonferansen 1.12.2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Askim Indre Østfold Fremtidens helsetjenester Samhandlingskonferansen 1.12.2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Helsehuset med akuttleger KAD i Indre Østfold Virtuell avdeling i Eidsberg og Askim Fremtidens

Detaljer

Samhandlingsreformen -

Samhandlingsreformen - Rendalen kommune Samhandlingsreformen - Utfordringer og muligheter Daværende helseminister Bjarne Håkon Hansen så at Bakgrunn for reformen Kostnadene i helsevesenet økte særlig i sykehusene spesialisthelsetjenesten

Detaljer

Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring. Oktober 2015

Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring. Oktober 2015 Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring Oktober 2015 Arbeidsprosessen 2012-2015 Prosjektleder og sekretariat, PHMR og SPRF Intern referansegruppe

Detaljer

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og X kommune

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og X kommune Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og X kommune Delavtale nr. 2 Om samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige

Detaljer

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Evje og Hornnes kommune fremforhandlet 31.05.12

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Evje og Hornnes kommune fremforhandlet 31.05.12 Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Evje og Hornnes kommune fremforhandlet 31.05.12 Delavtale nr. 10 Samarbeid om forebygging Side 1 1.0 Parter Partene i denne delavtalen er Sørlandet sykehus HF

Detaljer

Bedre samhandling omkring kronikere en satsning i Skien og Porsgrunn

Bedre samhandling omkring kronikere en satsning i Skien og Porsgrunn Bedre samhandling omkring kronikere en satsning i Skien og Porsgrunn Fylkesmannens høstkonferanse 01.10.13 Samhandling i Telemark helse- og omsorgstjenesten Bjørnar Nyen Kommuneoverlege Samhandlingsreformen

Detaljer

Særavtale mellom Bergen Kommune, Helse Bergen HF og Haraldsplass Diakonale Sykehus vedrørende kommunalt tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold

Særavtale mellom Bergen Kommune, Helse Bergen HF og Haraldsplass Diakonale Sykehus vedrørende kommunalt tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold Særavtale mellom Bergen Kommune, Helse Bergen HF og Haraldsplass Diakonale Sykehus vedrørende kommunalt tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold 1 1. PARTER Bergen Kommune (BK) - organisasjonsnummer 974773880

Detaljer

WVV. bodø KOMMUNE. Tjenesteavtale nr. 5 NORDLANDSSYKEHUSET NORDLANDA SKIHPPIJVIESSO. mellom

WVV. bodø KOMMUNE. Tjenesteavtale nr. 5 NORDLANDSSYKEHUSET NORDLANDA SKIHPPIJVIESSO. mellom Tjenesteavtale nr. 5 Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon mellom NORDLANDSSYKEHUSET NORDLANDA SKIHPPIJVIESSO

Detaljer

Hvordan forbereder Drammen kommune og samarbeidspartnere gjennomføring av samhandlingsreformen St. meld. nr. 47 (2008-2009)

Hvordan forbereder Drammen kommune og samarbeidspartnere gjennomføring av samhandlingsreformen St. meld. nr. 47 (2008-2009) Formannskapet 20. oktober 2009 Samhandling i helsetjenesten Hvordan forbereder Drammen kommune og samarbeidspartnere gjennomføring av samhandlingsreformen St. meld. nr. 47 (2008-2009) 1. Drammen geriatriske

Detaljer

Samhandlingsreformen; Mål, virkemidler og muligheter.. Hva skjer? Flekkefjord 28. september 2012 Prosjektdirektør Tor Åm

Samhandlingsreformen; Mål, virkemidler og muligheter.. Hva skjer? Flekkefjord 28. september 2012 Prosjektdirektør Tor Åm Samhandlingsreformen; Mål, virkemidler og muligheter.. Hva skjer? Flekkefjord 28. september 2012 Prosjektdirektør Tor Åm Sikre kvalitet og bærekraft Utfordringsbildet; Vi må gjøre endringer! 2 Samhandlingsreformen;

Detaljer

Tjenesteavtale. mellom. Loppa kommune. Finnma kssykehuset

Tjenesteavtale. mellom. Loppa kommune. Finnma kssykehuset Tjenesteavtale nr 4 mellom Loppa kommune og Finnma kssykehuset HF om samarbeid om og beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester

Detaljer

Rammeavtale for samarbeid om folkehelsearbeid Vestre Viken HF og Buskerud fylkeskommune

Rammeavtale for samarbeid om folkehelsearbeid Vestre Viken HF og Buskerud fylkeskommune Rammeavtale for samarbeid om folkehelsearbeid Vestre Viken HF og Buskerud fylkeskommune Rammeavtale folkehelse Vestre Viken HF og Buskerud Fylkeskommune Side 1 av 5 Formål og ønsket effekt For å møte fremtidens

Detaljer

SAKSFRAMLEGG. Saksbehandler: Alf Lorentsen Arkiv: 151 Arkivsaksnr.: 11/1225

SAKSFRAMLEGG. Saksbehandler: Alf Lorentsen Arkiv: 151 Arkivsaksnr.: 11/1225 SAKSFRAMLEGG Saksbehandler: Alf Lorentsen Arkiv: 151 Arkivsaksnr.: 11/1225 BUDSJETT HELSE OG SOSIAL 2012 Rådmannens innstilling: ::: Sett inn innstillingen under denne linja 1. Det opprettes 2 nye stillinger

Detaljer

Samhandling i Østfold. så arbetar man i Norge

Samhandling i Østfold. så arbetar man i Norge Samhandling i Østfold så arbetar man i Norge Samarbeid mellom sykehus og kommune 21. mai 2012 Helsesjef Øivind W. Johansen Sarpsborg kommune Prosjektleder Trond Birkestrand Sykehuset Østfold HF Kommunene

Detaljer

3.1 Henvisning til spesialisthelsetjenesten ved øyeblikkelig hjelp

3.1 Henvisning til spesialisthelsetjenesten ved øyeblikkelig hjelp Tjenesteavtale 3 og 5 er hjemlet i lov 24.6.2011nr 30 om helse- og omsorgstjeneste med mer 6-2 nr 1og lov 2.7.1999 nr 61 om spesialisthelsetjeneste med mer 2-1 e. Tjenesteavtale for innleggelse i sykehus*

Detaljer

Styresak. Forslag til vedtak. Føretak: Helse Vest RHF Dato: 17.08.2011

Styresak. Forslag til vedtak. Føretak: Helse Vest RHF Dato: 17.08.2011 Styresak Går til: Styremedlemmer Føretak: Helse Vest RHF Dato: 17.08.2011 Sakhandsamar: Hans K. Stenby Saka gjeld: Samhandlingsreformen - høring forslag til forskriftsendringer og nye forskrifter Arkivsak

Detaljer

Samhandling kommune spesialisthelsetjeneste; Hva viser evalueringene etter 4 år?

Samhandling kommune spesialisthelsetjeneste; Hva viser evalueringene etter 4 år? Samhandling kommune spesialisthelsetjeneste; Hva viser evalueringene etter 4 år? Helseledersamling 9-10/6 2016 Ørland Kysthotell Samhandlingsdirektør Tor Åm St. Olavs Hospital HF Mål og følge-evaluering

Detaljer

"7"1,111::) s "N og kornamnene

71,111::) s N og kornamnene UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD-NORGE DAVVI NORGCA UNIVFRSIFFHTABUOHCCEVIESSU BARDU KOMMUNE Tjenesteavtale nr 2 mellom Bardu kommune og Universitetssykehuset Nord-Norge HF Retningslinjer for samarbeid i tilknytning

Detaljer

Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter.

Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter. Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter. Vedtatt i Administrativt samarbeidsutvalg september 2008. Styrende lover/forskrifter:

Detaljer

Delavtale. mellom. 08 Søgne kommune. Delavtale 1 og ansvarsfordeling

Delavtale. mellom. 08 Søgne kommune. Delavtale 1 og ansvarsfordeling Q Delavtale 1 Søgne kommune gjeldende fra 01.01.2015 Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF 08 Søgne kommune Delavtale 1 oppgave- og ansvarsfordeling Enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene

Detaljer

SAKSFREMLEGG. Saksnr.: 12/1858-1 Arkiv: 420 Sakbeh.: Ingunn Torbergsen Sakstittel: SAMHANDLINGSKOORDINATOR - NY STILLING

SAKSFREMLEGG. Saksnr.: 12/1858-1 Arkiv: 420 Sakbeh.: Ingunn Torbergsen Sakstittel: SAMHANDLINGSKOORDINATOR - NY STILLING SAKSFREMLEGG Saksnr.: 12/1858-1 Arkiv: 420 Sakbeh.: Ingunn Torbergsen Sakstittel: SAMHANDLINGSKOORDINATOR - NY STILLING Planlagt behandling: Administrasjonsutvalget Hovedutvalg for helse- og sosial Formannskapet

Detaljer

Avtale om samhandling mellom Herøy kommune og Helgelandssykehuset HF. Tjenesteavtale 3. Retningslinjer for innleggelse i sykehus

Avtale om samhandling mellom Herøy kommune og Helgelandssykehuset HF. Tjenesteavtale 3. Retningslinjer for innleggelse i sykehus Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus Ornforent 18.1.2012 Avtale om samhandling mellom Herøy kommune og Helgelandssykehuset HF Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus

Detaljer

Møte med eldrerådet i Harstad og Sør-Troms regionråd Harstad, 19. mars 2010

Møte med eldrerådet i Harstad og Sør-Troms regionråd Harstad, 19. mars 2010 Møte med eldrerådet i Harstad og Sør-Troms regionråd Harstad, 19. mars 2010 St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling på rett sted til rett tid Fem hovedgrep i reformen Klarere pasientrolle

Detaljer

Fagdirektør Gerd Juel Homstvedt. SAFO-konferansen Hotel Scandic Oslo Airport 22.januar 2011

Fagdirektør Gerd Juel Homstvedt. SAFO-konferansen Hotel Scandic Oslo Airport 22.januar 2011 Fagdirektør Gerd Juel Homstvedt SAFO-konferansen Hotel Scandic Oslo Airport 22.januar 2011 For lite koordinerte tjenester For liten innsats for å begrense og forebygge sykdom Økonomisk bæreevne trues 2

Detaljer

Avtale. mellom Sørlandets sykehus HF og Vennesla kommune

Avtale. mellom Sørlandets sykehus HF og Vennesla kommune Avtale mellom Sørlandets sykehus HF og Vennesla kommune Delavtale 5 om retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon

Detaljer

OMSORG 2020 STRATEGISK PLAN FOR OMSORGSTJENESTENE

OMSORG 2020 STRATEGISK PLAN FOR OMSORGSTJENESTENE Ark.: 144 Lnr.: 8319/09 Arkivsaksnr.: 09/345-12 Saksbehandler: Ole Edgar Sveen OMSORG 2020 STRATEGISK PLAN FOR OMSORGSTJENESTENE Vedlegg: 1. Omsorg 2020, strategisk plan for omsorgstjenestene 2. Høringsuttalelsene

Detaljer

Frisklivs- og mestringssenter

Frisklivs- og mestringssenter Et interkommunalt Frisklivs- og mestringssenter i samhandling med Helse Bergen Trondheim 31.05.112 Gro Beate Samdal, sykepleier, cand.san, spesialrådgiver Forsknings- og utviklingsavdelingen Haukeland

Detaljer

Møtedato 12.06.2012 Sak nr: 041/2012. Saksbehandler : AD Stein Kinserdal/samhandlingssjef Irene Jørgensen

Møtedato 12.06.2012 Sak nr: 041/2012. Saksbehandler : AD Stein Kinserdal/samhandlingssjef Irene Jørgensen Saksframlegg til styret Møtedato 12.06.2012 Sak nr: 041/2012 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler : AD Stein Kinserdal/samhandlingssjef Irene Jørgensen Samarbeidsavtaler mellom Xx kommune og Sykehuset

Detaljer

Kronen på verket tannhelsetjenesten som del av den kommunale helsetjenesten

Kronen på verket tannhelsetjenesten som del av den kommunale helsetjenesten Kronen på verket tannhelsetjenesten som del av den kommunale helsetjenesten Wenche P. Dehli, helse- og sosial direktør 16.06.2015 Hva vil møte dere i den kommunale verden? Kunnskap om utviklingen hva blir

Detaljer

Brukermedvirkning. Handlingsplan 2014-2016

Brukermedvirkning. Handlingsplan 2014-2016 Brukermedvirkning Handlingsplan 2014-2016 Helse Stavanger HF 2015-2018 Brukermedvirkning - en verdi og en strategi i Helse Stavanger HF Det overordna målet med brukermedvirkning er å styrke kvaliteten

Detaljer

Samhandling i Øst-Finnmark

Samhandling i Øst-Finnmark Berlevåg kommune Båtsfjord kommune Deanu gielda Samhandling i Øst-Finnmark Beskrivelse av et fellesprosjekt for å møte samhandlingsreformens utfordringer Sør-Varanger kommune Januar 2011 Unjárgga gielda

Detaljer

Samarbeidsavtale om ansvars- og oppgavefordeling ved henvisning og innleggelse av pasienter

Samarbeidsavtale om ansvars- og oppgavefordeling ved henvisning og innleggelse av pasienter Delavtale nr. 3 Samarbeidsavtale om ansvars- og oppgavefordeling ved henvisning og innleggelse av pasienter Samarbeidsavtale mellom Helse Stavanger HF og kommunene i helseforetaksområdet Innhold 1. Parter...3

Detaljer

Helse og omsorg - sosial på vei ut? Landskonferansen for sosialt arbeid i somatiske sykehus 2012

Helse og omsorg - sosial på vei ut? Landskonferansen for sosialt arbeid i somatiske sykehus 2012 Lysbilde 1 FELLESORGANISASJONEN Helse og omsorg - sosial på vei ut? Landskonferansen for sosialt arbeid i somatiske sykehus 2012 Tone Faugli, medlem av AU og leder av seksjon for vernepleiere Nestleder

Detaljer

Beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 tredje ledd.

Beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 tredje ledd. Tjenesteavtale 4 Beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 tredje ledd. Retningslinjer for videre samarbeid om opprettelse av særavtale

Detaljer

Prosessevaluering av Samhandlingsreformen: Statlige virkemidler, kommunale innovasjoner

Prosessevaluering av Samhandlingsreformen: Statlige virkemidler, kommunale innovasjoner Prosessevaluering av Samhandlingsreformen: Statlige virkemidler, kommunale innovasjoner Terje P. Hagen Avdeling for helseledelse og helseøkonomi Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo Prosessevalueringen:

Detaljer

Samarbeidsavtale om kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp

Samarbeidsavtale om kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp Delavtale nr. 4 Samarbeidsavtale om kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp Samarbeidsavtale mellom Helse Stavanger HF og kommunene i helseforetaksområdet Side 1 av 8 Innhold 1. Parter...

Detaljer

Fremtidens kommunehelsetjeneste. Fylkesmannens høstmøte 8. 9. oktober 2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim

Fremtidens kommunehelsetjeneste. Fylkesmannens høstmøte 8. 9. oktober 2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Fremtidens kommunehelsetjeneste Fylkesmannens høstmøte 8. 9. oktober 2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Hva vi har gjort Hva vi planla, men ikke har fått gjort Hva vi planlegger nå Lokale forhold

Detaljer

Praktiske retningslinjer for samhandling vedr. innleggelse, utskrivning og overføring av pasienter mellom... kommune og St. Olavs Hospital HF.

Praktiske retningslinjer for samhandling vedr. innleggelse, utskrivning og overføring av pasienter mellom... kommune og St. Olavs Hospital HF. Høringsutkast 10.12.2015 Praktiske retningslinjer for samhandling vedr. innleggelse, utskrivning og overføring av pasienter mellom..... kommune og St. Olavs Hospital HF. 1: PARTER Avtalen er inngått mellom

Detaljer

Samhandlingsreformen knyttet mot driftsnivå stor forandring for medisinsk kontorfaglig helsepersonell?

Samhandlingsreformen knyttet mot driftsnivå stor forandring for medisinsk kontorfaglig helsepersonell? Samhandlingsreformen knyttet mot driftsnivå stor forandring for medisinsk kontorfaglig helsepersonell? Ekspedisjonssjef Bjørn Erikstein Helse- og omsorgsdepartementet Disposisjon Hvorfor en samhandlingsreform

Detaljer

Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold og Arendal interkommunale legevakt

Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold og Arendal interkommunale legevakt Kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold og Arendal interkommunale legevakt Helse og omsorgskomiteen 5. februar 2015 medisinsk - faglig rådgiver Ottar T. Christiansen Akuttutvalgets delrapport 5 utfordringer

Detaljer

Samhandlingsperspektivene for tannhelsesektoren

Samhandlingsperspektivene for tannhelsesektoren Samhandlingsperspektivene for tannhelsesektoren Avd.dir. Kjell Røynesdal Tannvernseminar 12. mars 2013 Virkemidler i reformen Rettslige Økonomiske Faglige Organisatoriske Hva har relevans for tannhelsetjenesten?

Detaljer

MØTEINNKALLING. Oppvekst- og kultursjefen vil informere om skoleåret 2012/13 og prosjekt oppvekst Numedal. Saksliste: Nr. Sakstittel Saksordfører

MØTEINNKALLING. Oppvekst- og kultursjefen vil informere om skoleåret 2012/13 og prosjekt oppvekst Numedal. Saksliste: Nr. Sakstittel Saksordfører MØTEINNKALLING Utvalg: komiteen for livsløp og kultur Møtested: Flesbergtunet Møtedato: ONSDAG 05.09.2012 kl. 13:00 NB! Merk at møtet avholdes på Flesbergtunets møterom. Flesbergtunets mellomledere gir

Detaljer

Helseregion Sør-Gudbrandsdal. Haakon B. Ludvigsen

Helseregion Sør-Gudbrandsdal. Haakon B. Ludvigsen Helseregion Sør-Gudbrandsdal Haakon B. Ludvigsen Samarbeid om utvikling og oppfølging av felles tiltak i tråd med Samhandlingsreformen Sammensatt av fem parter Lillehammer kommune Gausdal kommune Øyer

Detaljer

Frosta kommune Arkivsak: 2013/2978-9

Frosta kommune Arkivsak: 2013/2978-9 Frosta kommune Arkivsak: 2013/2978-9 Arkiv: G00 Saksbehandler: Arne Ketil Auran Dato: 05.02.2014 Saksfremlegg SAKSGANG Utvalg Møtedato Utvalgssak Formannskapet 10.02.2014 Kommunestyret 25.02.2014 Etablering

Detaljer

SAMHANDLINGSREFORMEN - IGANGSETTING AV FORPROSJEKT INTERKOMMUNALT SAMARBEID (IS)

SAMHANDLINGSREFORMEN - IGANGSETTING AV FORPROSJEKT INTERKOMMUNALT SAMARBEID (IS) Arkivsaksnr.: 10/2138-3 Arkivnr.: 100 Saksbehandler: Rådgiver Pleie,omsorg og helse, Tove Smeby Vassjø SAMHANDLINGSREFORMEN - IGANGSETTING AV FORPROSJEKT INTERKOMMUNALT SAMARBEID (IS) Hjemmel: Rådmannens

Detaljer

Samhandlingsreformen. - Sett fra spesialisthelsetjenestens side - Hvor er vi nå? København 24.04.13 Svanhild Jenssen Direktør for samhandling HMN

Samhandlingsreformen. - Sett fra spesialisthelsetjenestens side - Hvor er vi nå? København 24.04.13 Svanhild Jenssen Direktør for samhandling HMN Samhandlingsreformen - Sett fra spesialisthelsetjenestens side - Hvor er vi nå? København 24.04.13 Svanhild Jenssen Direktør for samhandling HMN Helsereformer i Norge 2002: Opprettelse av regionale helseforetak

Detaljer

Samhandlingsreformen i Follo

Samhandlingsreformen i Follo Samhandlingsreformen i Follo Øyeblikkelig hjelp døgntilbud utredningsfasen Fylkesmannens helsekonferanse 2012 Prosjektleder Ingvild Belck-Olsen Ansvarsforhold Prosjekteier: Follorådet Styringsgruppe Rådmannskollegiet

Detaljer

SU Vestfold 05.02.2105 Utfordringer. Per G. Weydahl, klinikksjef kirurgi, SiV

SU Vestfold 05.02.2105 Utfordringer. Per G. Weydahl, klinikksjef kirurgi, SiV SU Vestfold 05.02.2105 Utfordringer Per G. Weydahl, klinikksjef kirurgi, SiV 3 hovedutfordringer 1. Overordnet samarbeid Slagkraftig SU, med delegert beslutningsmyndighet? Færre deltakere representativt?

Detaljer

Styremøte 06/2013 28.01. 2013. Møte Saksnr. Møtedato

Styremøte 06/2013 28.01. 2013. Møte Saksnr. Møtedato Saksfremlegg Dato: 21.januar. 2013 Saksbehandler: Christine Furuholmen Direkte telefon: 48 08 27 04 Vår referanse: Deres referanse: Klinikk/avdeling: Status for samhandlingsreformen Møte Saksnr. Møtedato

Detaljer

Samhandlingsreformen Hovedinnhold:

Samhandlingsreformen Hovedinnhold: Samhandlingsreformen Hovedinnhold: Mer av behandlingen skal skje nærmere der folk bor Styrking av kommunehelsetjenesten, mindre vekst i spesialisthelsetjenesten Mer fokus på helsefremming og forebygging

Detaljer

1 PARTENE,BAKGRUNN,FORMÅL,VIRKEOMRÅDE

1 PARTENE,BAKGRUNN,FORMÅL,VIRKEOMRÅDE TJENESTEAVTALE10. SAMARBEIDOMHELSEFREMMENDEOG FOREBYGGENDEHELSEARBEIDMELLOMST. OLAVSHOSPITALHF, RUSBEHANDLINGMIDT- NORGEHFOGKOMMUNENETYDAL,SELBU, STJØRDAL,OGMERÅKER, Tjenesteavtalen inngår som et obligatorisk

Detaljer

LÆRING & MESTRING HELSEPEDAGOGIKK

LÆRING & MESTRING HELSEPEDAGOGIKK Kompetanserekke for helsepersonell og brukerrepresentanter LÆRING & MESTRING HELSEPEDAGOGIKK INNLEDNING Helsepedagogikk er én av de fire hovedområdene som Læring- og mestringssentrene (LMS) skal jobbe

Detaljer

Logo XX kommune. Delavtale b)mellom XX kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF) Om henvisning til og innleggelse i sykehus

Logo XX kommune. Delavtale b)mellom XX kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF) Om henvisning til og innleggelse i sykehus Logo XX kommune Delavtale b)mellom XX kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF) Om henvisning til og innleggelse i sykehus Revidert juli 2015 Versjon Dato Kapittel Endring Behandlet 2 Juli

Detaljer

SAMARBEID MELLOM GAUSDAL KOMMUNE OG SYKEHUSET INNLANDET HF SAMHANDLINGSREFORMEN... Sett inn saksopplysninger under denne linja

SAMARBEID MELLOM GAUSDAL KOMMUNE OG SYKEHUSET INNLANDET HF SAMHANDLINGSREFORMEN... Sett inn saksopplysninger under denne linja Ark.: 026 Lnr.: 4272/12 Arkivsaksnr.: 12/5-14 Saksbehandler: Linda Svendsrud SAMARBEID MELLOM GAUSDAL KOMMUNE OG SYKEHUSET INNLANDET HF SAMHANDLINGSREFORMEN... Sett inn saksopplysninger under denne linja

Detaljer

STOKKE KOMMUNE Saksfremstilling

STOKKE KOMMUNE Saksfremstilling STOKKE KOMMUNE Saksfremstilling Arkivsak nr 12/1697 Saksbehandler: Jan Håkon Larsen Folkehelsestrategi for Stokke kommune Saksnr Utvalg Møtedato 15/2012 Eldrerådet 24.10.2012 50/2012 Hovedutvalg for oppvekst,

Detaljer

4. Ansvars og oppgavefordeling mellom helseforetaket og kommunen

4. Ansvars og oppgavefordeling mellom helseforetaket og kommunen Tj.avtale nr. 5 utkast endringer som konsekvens av PLO-varsling 1. Parter Avtalen er inngått mellom xxxxx kommune og Nordlandssykehuset HF (NLSH HF). 2. Bakgrunn Denne tjenesteavtalen er inngått i henhold

Detaljer

Felles fagdag 12.november 2009 Prosjektleder Klara Borgen

Felles fagdag 12.november 2009 Prosjektleder Klara Borgen Samhandlingskjeden kronisk syke Felles fagdag 12.november 2009 Prosjektleder Klara Borgen Trondheim kommune Målsetting Utvikle en systematisk samhandlingskjede for kronisk syke mellom spesialist- og primærhelsetjenesten

Detaljer

Datagrunnlag og analysebehov i Samhandlingsreformen hva kan Helsedirektoratet tilby?

Datagrunnlag og analysebehov i Samhandlingsreformen hva kan Helsedirektoratet tilby? Datagrunnlag og analysebehov i Samhandlingsreformen hva kan Helsedirektoratet tilby? Seniorrådgiver Lars Rønningen 08.03.2012 Tema for presentasjonen 1 Datagrunnlag og analysebehov i Samhandlingsreformen

Detaljer

Hvilke nye utfordringer har kommunene fått?

Hvilke nye utfordringer har kommunene fått? Hvilke nye utfordringer har kommunene fått? Sigrid J. Askum, KS Helse Nasjonal erfaringskonferanse for utvikling av kommunal lærings- og mestringsvirksomhet Hvordan går det? Forpliktende samarbeidsavtaler

Detaljer

Avtale mellom. kommune og Vestre Viken HF om henvisning, behandling og utskriving for pasienter med behov for somatiske helsetjenester

Avtale mellom. kommune og Vestre Viken HF om henvisning, behandling og utskriving for pasienter med behov for somatiske helsetjenester Avtale mellom. kommune og Vestre Viken HF om henvisning, behandling og utskriving for pasienter med behov for somatiske helsetjenester Del 1 1. Partene Partene er Vestre Viken HF og. kommune. Vestre Viken

Detaljer

Helsetjeneste på tvers og sammen

Helsetjeneste på tvers og sammen Helsetjeneste på tvers og sammen Pasientsentrert team Monika Dalbakk, prosjektleder, Medisinsk klinikk UNN HF -etablere helhetlige og koordinerte helse-og omsorgstjenester -styrke forebyggingen - forbedre

Detaljer

Samhandlingsreformen Rett behandling- på rett sted- til rett tid - St.meld.nr.47

Samhandlingsreformen Rett behandling- på rett sted- til rett tid - St.meld.nr.47 Samhandlingsreformen Rett behandling- på rett sted- til rett tid - St.meld.nr.47 Samling for fysak -og folkehelserådgiverere i kommunene Britannia hotel 7.-8.oktober v/ folkehelserådgiver Jorunn Lervik,

Detaljer