Artritis urica/ Gout : Urinsyregikt. -Utredning og behandling. Hensikt: Omfang: Grunnlagsinformasjon:

Transkript

1 Artritis urica/ Gout : Urinsyregikt. -Utredning og behandling Hensikt: Diagnostikk, utredning, behandling og kontrollrutiner Omfang: Gjelder leger og annet helsepersonell ved revmatologisk avdeling. Grunnlagsinformasjon: Hyperurikemi i serum er forutsetning for urinsyregikt, men kan under anfall ligge under angitt referanseverdier i serum. Artritis urica er den hyppigest forekommende leddsykdommen hos menn over 50 år. Sjeldent forekommende hos menn under 20 år og hos kvinner før menopause. Ved forekomst hos yngre personer, kan det foreligge en tilgrunnleggende enzymdefekt. Urinsyregikt forekommer oftest som en akutt leddbetennelse i ett eller flere ledd, mest kjent som artritt i MTP 1 (podagra), men ellers i ethvert ledd : som ankelledd, håndledd, skulder og kne, og det kan også forekomme som seneskjedebetennelse. Kan også forekomme som en kronisk, toføs og/eller erosiv oligo/polyartikulær kronisk artritt og kan da forveksles med leddgikt.. Hyperurikemi med artritt kan være en følge av : Overproduksjon av urinsyre: 10%: Enzymdefekter, Alkoholoverforbruk, kreft/myeloproliferativ sykdom, proriasis m.fl. Underutskillelse gjennom nyrene: 90 %: nyresykdom, dehydrering, vanndrivende legemidler, hypothyreose, acetylsalisylsyre, sult, ketose og blyforgiftning. Bakenforliggende eventuelt metabolsk syndrom bør i hovedsak utredes i regi av fast lege.

2 Anamnese: Arv / familieanamnese Anfallshyppighet: Akutt/residiverende Nyrestensanfall Tofi Hyperurikemi, primær/sekundær Medikamentanamnese Utredning/Diagnose Komorbiditet: Hypertensjon, kronisk nyresvikt, kardiovaskulær sykdom, metabolsk syndrom Livstilsfaktorer: Alkohol, kost, overvekt, fysisk inaktivitet Klinisk undersøkelse: Obligatorisk: Leddstatus, med minimum dokumentasjon av tilstedeværelse eller fravær av tofi. Ved behov: Indremedisinsk status, alltid ved nyhenvisning. Lab: Rutinlab inkl. SR, CRP, kreatinin, GFR + alltid: serum urat:, eventuelt: S-ALB, S-Ca, F-Ferritin, S-Jern, S-Mg, S-PTH, S-FT4/TSH, S-S-ICA, S-TIBC,vurdere 24 timers utskillelse i urin ved behandlingssvikt av forebyggende behandling. Reumaserologi : RF,- a-ccp, ANA ALLTID: Ledd/bursa punksjon Leddvæske undersøkelse med polarisasjonsmikroskopi : bekrefter diagnosen urinsyregikt-, Mikrobiologi: OBS: Ved klinisk mistanke om septisk artritt tas alltid leddvæske til gramfarging og an/aerob dyrking før eventuell lokalbehandling da urinsyregikt og septisk artritt kan forekomme samtidig.

3 Bildediagnostikk: Ultralyd undersøkelse: Viser inflammasjon på ultralyd med power -doppler og på gråtone ultralyd ser en økt mengde leddvæske med et karakteristisk kornete bilde. Dersom en ser en karakteristisk dobbeltkontur= hyperekkogen linje på brusken er dette avleiring av urinsyrekrystaller i brusken, OBS Denne dobbeltkonturen kan også forekomme når proben ikke er 90 på brusklinjen - (pyrofosfatkrystaller sees i brusken).. Tofi i leddvæske og langs sener kan også observeres. RTG, MR, DE(dual energi)ct: : se etter typiske erosjoner/ inflammasjon/uratavleiringer. Forandringer på konvensjonell røntgen kommer sent. Behandling A: Behandling av det akutte urinsyregiktanfallet Mål: Avkorte urinsyregiktanfallet Når: Bedre effekt jo raskere man kommer i gang med behandling. Lokalbehandling: -Leddpunksjon med/uten leddvæskeaspirasjon og deretter i.a. instillering( mengde tilpasset hvert ledd) av Kortison: Lederspan. -Punksjon av bursa med/uten aspirasjon, og deretter instillering av Kortison: DepoMedrol/Lederspan. -Punksjon av seneskjede med/uten aspirasjon, og deretter instillering av Kortison: DepoMedrol/Lederspan. Per oral behandling: -Kolkisin:0,5 mg: Opp til 2 mg daglig ved akutt anfall 1.1 dag: Kan gis som 1 mg,( 2 tabl. ) etterfulgt av 0,5 mg en time senere. I påfølgende dager: 0,5 mg x3 inntil anfallet er gått over. Ikke anbefalt ved oppstart etter 48 timer. 2 Ikke ved nyresvikt med GFR-< 20ml/min. Ikke ved samtidig behandling med sterke P-glykoprotein og/eller CYP3A4 hemmere (f. eks.: Cyclosporin og Claritromycin) -NSAIDs : Bør startes ved første tilløp til anfall for å oppnå noen/best mulig effekt!. Forsiktighet ved hjertesvikt, hypertensjon eller redusert nyrefunksjon. ( -Cox 2 hemmere er kontra indisert hos pasienter med arteriosklerotisk hjertesykdom og tidligere hjerneslag ). 1 Multinational Evidence-based Recommendations for the diagosis and Managment of Gout Integrating Systematic Litterature Review and Expert Opinion of a broad Panel of Rheumatologists in the 3E initiative. Francisca Sivera, Annals of the Rheumatic Diseases 2 UpToDate

4 Glukokortikoider. Kort kur på noen dager, for eksempel: mg dgl. i 3-5 dager, deretter seponere, eller trappe ned med seponering over 7-10 dager. Det er også vist effekt av glukokortikoider i.m. For lengre anfall/initialt nedsatt behandlingseffekt kan følgende algoritme benyttes: Prednisolon Doseintervall Kommentar 20 mg daglig 7 dager Kan fordeles på 10 mg morgen og 10 mg kveld 15 mg daglig 5 dager Kan fordeles på 10 mg morgen og 5 mg kveld 10 mg daglig 5 dager Ingen dosefordeling 5 mg daglig 5 dager Avslutte Ved rask og god respons kan rasker nedtrapping gjennomføres ved å forkorte doseintervallet med 2-3 dager Kineret: Ved behandlingsresistente tilfeller: Anfall med få(1-3 ledd: 1 injeksjon daglig i 3-5 dager. Ved større anfall/lengre varighet (> 5-7 dager) /langsom bedring/sterkt nedsatt funksjon hos pasienten: 1 injeksjon i inntil 28 dager. B: Forebyggende behandling Mål: Reduseres urinsyrenivået til under 360/300 micromol/l, redusere/fjerne tofi og redusere anfallshyppigheten. Urinsyrenivå under 300 micromol/l bør være behandlingsmål for raskere å redusere tofi, erosiv sykdom og ved hyppige anfall. Når: Alltid ved toføs og/eller erosiv sykdom. Når man har > 1 behandlingstrengende urinsyregiktanfall i løpet av et år. For pasienter under 40 år, eller ved høye urinsyrenivå starter man tidligere med urinsyresenkende behandling, for eksempel allerede etter første anfall, og særlig om s-urinsyre er over 420, se EULAR guidelines. Ved høye verdier av urinsyre (>480 micromol/l), Ved hypertensjon, nyresvikt, ischemisk hjertesykdom eller hjertesvikt, starter man også tidligere med urinsyresenkende behandling EULAR recommendations on the management of gout, rec. 9: indication of ULT

5 Medikamenter som hemmer urinsyreproduksjonen: Allopurinol/Zyloric hemmer enzymet xantoksidase som er det enzymet som omdanner hypoxantin til xantin og xantin til urinsyre. Tabletter på 300 mg og 100 mg. Anbefalt dose er: mg daglig. Det skal alltid startes i fredelig fase, og trappes forsiktig opp. Vanlig startdose er mg x 1 og økes tilsvarende hver 4 uke etter kontroll av blodprøver. Hb, Trombocytter, Leukocytter/m.diff, ALAT, Kreatinin. Urat kontrolleres til stabil dose, inntil behandlingsmål for serum urat er nådd. Høyere doser kan gis dersom behandlingsmålet ikke nås på anbefalte doser, ( opptil 900 mg daglig). Interaksjoner med andre medikamenter må alltid vurderes, (f. Eks. Imurel). OBS hypersensitivitetsreaksjoner i starten, pasient må informeres, og medfører seponering. Ved leverpåvirkning anbefales reduserte doser og man bør overvåke biokjemiske parametere for leverfunksjonen i starten av behandlingen. Ved nedsatt nyrefunksjon med redusert kreatinin clearance (ml/minutt), anbefales følgende: GFR: >20: Standard dose GFR: 20-10: mg/dag, behandling bør drøftes med nefrolog. GFR <10: 100 mg/dag eller lengre doseringsintervaller, behandling bør drøftes med nefrolog. Dialysebehandling: Allopurinol og dets metabolitter fjernes under dialysebehandling, siden dialyse filtrerer urinsyre. Om dialyse er påkrevd 2-3 ganger pr. uke bør en alternativ dosering vurderes, med mg allopurinol etter hver dialyse. Ingen dosering mellom dialysebehandlingene. 4 Behandlingen drøftes eventuelt med nefrolog Febuxostat/Uloric hemmer enzymet xantoksidase. Ikke forhåndsgodkjent i Norge. Tabletter på 40 mg og doseres 40 mg daglig i to uker før dosen økes til 80 mg daglig. Ved manglende behandlingseffekt kan dosering opptil 120 mg daglig bli aktuelt. Redusert leverfunksjon (mild og moderat /Child Pugh Class A and B) gir ikke endret effekt av Febuxostat når dosert som 80 mg daglig. 5 4 Felleskatalogen 5 Khosravan R J.clin. Pharmacol. 2006; 46:88-102

6 Redusert nyrefunksjon påvirker ikke effekten av febuxostat når dosert som 80 mg daglig. Ved GFR > Øker konsentrasjonene av Azathioprin. 7 Koronar hjertesykdom og hjertesvikt er relative kontraindikasjoner. OBS: Både febuxostat og allopurinol kan gi økt hyppighet av anfall i startfasen, og man bør starte med disse medikamentene i perioder uten anfall. Om dette ikke lar seg gjøre, må man dekke med kolkisin og/eller prednisolon ( 5-10 mg daglig) i en periode på 3-6 mnd.). Prednisolon- mal for dosering av Prednisolon ved oppstart av forebyggende behandling. Dose Tidsperiode Målnivå s- urat Kommentar 10mg 1 mnd 360 mmol Raskere nedtrapping hvis målet daglig nås raskere 7,5 mg daglig 1 mnd 300 mmol Raskere nedtrappping dersom målet nås raskere 5 mg daglig 1 mnd 300 mmol Kan evt forlenges ved tendens til recidi Obs: Osteoporoseprofylakse må vurderes, minimum Calcium. NSAIDs er også nevnt i EULARs retningslinjer. Bør unngås. Kolkisin i doser på 0,5 mg -1,0 mg daglig er anbefalt inntil 6 mndr. (obs ved nedsatt nyrefunksjon, samtidig statinbehandling, sambehandling med sterke CYP 3A4 og/eller glykoprotein P-hemmere) Mal for bruk av Kolkisin ved oppstart av forebyggende behandling med Allopur/Adenuric Dose Tidsperiode Målnivå s- urat Kommentar 0,5 mg 3 mnd. 360mmol Ved tidligere måloppnåelse, raskere x2/dag nedtrapping 0,5 3 mnd. 300 mmol Ved tidligere måloppnåelse, raskere 6 Mager MD, Khosravan R, Vernillet. Pharmacokinetics and pharmacodynamics og febuxostat... Am J Ther. 2005; 12: American Journal of Health-System Pharmacy Febuxostat for Treatment of Chronic Gout Charnelda L. Gray, Pharm.D., BCPS, Nafesa E. Walters-Smith, Pharm.D., BCPSDisclosures Am J Health Syst Pharm. 2011;68(5):

7 mgx1/dag seponering Medikamenter som øker den renale utskillelsen av urinsyre (urikosuriske medikamenter): Probenecid minsker reabsorpsjonen av urinsyre i nyretubuli og gir derfor økt utskillelse av urinsyre via nyrene. Tabletter på 500 mg. Doseres 250 mg x2 den første uka, deretter 500 mg x2 videre. Høyere doser er også mulig. Probenecid kan bidra til nyresteindannelse, så det kan være aktuelt samtidig å behandle med Natron, obs kontroll av urin Ph.. Øker konsentrasjonen av flere medikamenter, bla.a Methotrexate. 8 Benzbromarone Ikke registrert i Norge, men fås på registreringsfritak. Doseres 100 mg x1, startdose 50 mg x1, virker urikosurisk.. Kan i sjeldne tilfeller være ekstremt levertoksisk, og derfor skal man kontrollere leverfunksjonsprøver hver uke i 1-2 måneder, deretter hver 14. dag i 1-2 måneder, så månedlig. Interaksjoner med Marevan, ASA og andre levertoksiske legemidler. Kan gi nyrestein, så det anbefales å holde urinen alkalisk, og evt drikke opp mot 2 L daglig de første månedene for å redusere risikoen for nyrestein. Medikamenter som hemmer interleukin-1 reseptorer Kineret, human interleukin-1 reseptorantagonist (r-methuil-1ra) er produsert ved rekombinant DNA-teknikk i E.coli-celler. Har ikke indikasjon for urinsyregikt, men kan forsøkes ved behandlingsresistent alvorlig urinsyregikt hvor man ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll med forhåndsgodkjente medikamenter. Både behandling av alvorlig akutt anfall og behandling av alvorlig kronisk urinsyregikt. Kun i samarbeid/etter konferering med revmatologisk avdeling ved et universitetssykehus. 8 Felleskatalogen

8 Krever for korttidsbehandling ikke utredning som ved oppstart med annen biologisk medisin ut over anamnese og evt. Røntgen thorax. ( se nasjonale retningslinjer for Tbc-screening for biologiske legemidler) Ingen kontrollerte studier, men i case-studier effektiv hvis gitt 100 mg tre dager på rad. C: Livsstilsråd Alle som får diagnosen urinsyregikt, bør gis livsstilsråd: -råd om regelmessig trening, og også vekttap hvis aktuelt -råd om reduksjon av alkoholinntak, spesielt øl og brennevin -råd om reduksjon av inntaket av søte fruktoseholdige drikker -råd om å unngå store måltider -råd om å unngå for stort inntak av kjøtt og sjømat -råd om å øke inntaket av meieriprodukter med lavt fettinnhold 9 D: Tips på tampen Losartan har viss uricosurisk effekt. Sammenliknet med andre statiner, så har atrovastatin en viss urinsyresenkende effekt. Tenk alltid på hvilke diuretika man velger for pasienter med urisyregikt. Ispakninger kan dempe smerten EULAR recommendations on the management of gout, rec. 2: Lifestyle

9 Kontrollrutiner: Det gjennomføres ikke rutinemessige kontroller ved anfallsvis artritis urica, men pasienten skal ta direkte kontakt med fastlegen, ved anfall som ikke effektivt kan behandles av pasienten selv. Fastlegen kontakter revmatologisk avdeling ved behov. Fast lege og pasient forutsettes å ivareta fortløpende/ månedlig kontroll av serum urat nivå når det er startet uratsenkende behandling. Anbefalt behandlingsmål når det er startet uratsenkende behandling er: 350/300 micmol/l. Pasienter tilbakeføres til fast-lege. Pasient med kronisk toføs, og/eller erosiv artritis urica: Kontroleres som hovedregel hos fastlegen. Det skal kontrolleres at serum urinsyrenivå, skal ligge under 300mg/ml. Frekvens avtales med pasienten individuelt. Ved manglende måloppnåelse/ hyppige urinsyregiktanfall kan pasienten rehenvises til Revmatologisk avdeling. Referanser: Eular recomendations 2014: (Ann Rheum Dis. 2014;73(2): ) Multinational Evidence-based Recommendations for the Diagnosis and Management of Gout integrating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative,: Eular Textbook Helsebiblioteket.no UpToDate, Norsk Legemiddelhåndbok, BestPractice Interaksjoner.no

10 Informasjon til pasient.: Faner / Link.: 1. Helsebiblioteket.no. Urinsyregikt 2. Norsk Revmatikerforbund- Informasjonsbrosjyre. _ts=14c276f3c5f 3. Sykehuset Levanger, Revmatologisk avdeling: Veiledning vedrørende egenbehandling ved urinsyregikt anfall og samhandling med fast lege ved oppstart uratsenkende behandling 4. Kolkisin tbl, Pasientinformasjon. Norsk revmatologisk forening Allopurinol/Zyloric tbl, Pasientinformasjon. Norsk Revmatologisk forening Prednisolon tbl, Pasientinformasjon. Norsk Revmatologisk forening NHI.no, Norsk Helseinformatikk, Pasienthåndboka. Urinsyregikt htm

11