Smi$eoverføring. Bakterie mulbpliserer seg i alveole. Tuberkulose

Transkript

1 UNIVERSITETET I BERGEN Det medisinsk-odontologiske fakultet / Klinisk Institutt 2 Tuberkulose Bernt Bøgvald Aarli Overlege og PhD stipendiat Lungeavdelingen Haukeland Universitetssjukehus Mål med forelesing er at dere ikke skal glemme denne sykdommen Agenda: Lære gjennom et pasientforløp. Fra smitte til sykdom. Tuberkulose globalt. Påvise sykdom. Vår mørke historie. Behandling. Tvangstiltak: DOT og isolering. Screeningstrategi fra FHI. uib.no Smi$eoverføring Mykobakterium tuberkulosis Dråpesmi$e 5-10% smi$ede blir syke Latent tuberkulose Kun smittsom ved TB i luftveiene. Dråpesmitte: Hoste, nysing, sang, 5-10% av smittede blir syke, noen etter få uker, de fleste etter 2-3 år, men sykdom kan komme mye senere. Dersom man er smittet, men uten enda noen tegn til sykdom, kalles dette latent. 2 Bakterie mulbpliserer seg i alveole Bronkie Blodkar Tuberkulosebasiller Alveoler Helt perifert i luftveiene, i alveolene multipliserer TB. TB gir ikke veldig lett sykdom og foretrekker områder i lungene med høy oksygenmetning. Derfor kommer lesjoner helst i lungetoppene som ventileres bedre og har mindre blodgjennomstrømning enn de basale delene av lungen.

2 Fra smi$e Bl sykdom Tuberkelbasiller bryter ut av granulomet Form og egenskaper ved bakterien gjør at eliminering ved fagocytose vanskelig, og en annen metode benyttes. Infeksjon holdes i sjakk ved å innkapsle mikroben i en ball av hvite blodceller, et såkalt granulom. Lokalisasjon av sykdom Hjerne Larynx Lymfeknute Bein Pleura Dersom sykdommen ikke kan holdes i sjakk kan sykdom oppstå hvor som helst i kroppen, men vanligst i lunge, pleura og lymfeknuter. Vi ser også regelmessig TB i skjelett, særlig ryggsøyle, urinveier, GI, nyrer, hjerne. Lunge Nyre Skjelett Fakta om TB 9 millioner nye Blfeller årlig Kun 65% diagnosboseres 1,1 million HIV/TB ½ million MDR 1,5 millioner dødsfall 4000 dør daglig Verdens mest dødelige infeksjonssykdom. Ledende dødsårsak HIV. Årlig smittes 9 millioner, bare 6 millioner blir diagnostisert. 1,1 million HIV /TB koinfeksjon (1/3 av verdens HIV smittede). ½ million nye MDR. Totalt kommer det til å dø 2 millioner mennesker av TB i 2016, halvparten udiognostisert. 5000/dag. WHO estimere 2 mrd smittet av TB. I Norge påvises ca 400 tilfeller årlig.

3 Slik ser kartet ut. WHO har gjennom Stop TB partnership utviklet: «The Global Plan to Stop TB ». Betydelige ressursene og oppmerksomheten vies denne sykdommen Høy forekomst i Europa: BosniaHercegovina, Grønland, Kosovo, Romania og alle land i det tidligere Sovjetunionen Incidens av tuberkulose Paradigmeskifte. Man skal snu fra å tro at vi ikke har mulighet til å gjøre noe med sykdommen til å tro at vi kan eradikere den. UNIVERSITETET I BERGEN 8 uib.no Påvise akbv sykdom Symptomer Hoste over 3 måneder Feber Vek$ap Na$esve$e Sykdomsfølelse Smerte i brystet RTG thorax Indusert sputum Våre verktøy for å påvise sykdom.

4 PCR-påvisning av M. tuberculosiskomplekset finnes ved de fleste regionsykehus og enkelte andre medisinsk-mikrobiologiske laboratorier. PCR-metoden kan kombineres med DNAsekvensering eller hybridisering slike at ulike arter eller resistensmønster skal kunne påvises, direkte i prøvematerialet eller i kultur. 10 Behandling av prøver Man kan bli smi$et ved prøvetaking og må ha besky$elsesutsyr inkl. P3-munnbind (Åndedre$svern) Pasient kan forfly$es ved at han har på seg vanlig kir. munnbind. Steril beholder Ikke utse$es for UV/sollys 11 IGRA test Påvise Bdligere smi$e QuanBFERON - TB Interferon-gamma (IFN-γ) release assays (IGRA) har erstattet tuberkulintesten (Mantoux/Pirquet) ved diagnostikk av latent TB i lav-endemiske land. QauntiFERON måler nivået av IFNγ i plasma. Testen er etablert ved regionsykehusene og enkelte andre mikrobiologiske laboratorier. T-SPOT-TB detekterer IFN-γproduserende T celler, utføres kun ved FHI.

5 Facgdom Trangboddhet Økt risiko smi$e Immunsvekkende sykdom/behandling HIV Barn/ungdom Stigmatiserende sykdom. Fattigdom. Trangboddhet. HIV/ AIDS. Ung alder øker risiko. Ifølge WHO er 30% av verdens befolkning er smittet av TB (latent). År Hvert 5. dødsfall i Norge. Snittalder 30år. Ny lovgivning. Storstilt sanatorieutbygging. På det meste: 125 sanatorier med 6000 sengeplasser. Operasjoner mot tuberkulose fra 1920 til 50-tallet før vi hadde effektiv medisinsk behandling: Blåsebehandling, kvisting, plombering og å kutte phrenicus nerven.

6 Målrettet vaksinering av helsepersonell fra Fra 2008 sluttet vi med massevaksinering. Studiested skal idag sørge for at helsearbeidere BCG vaksineres, forøvrig er BCG vaksine med i barnevaksinasjonsprogram for barn av foreldre fra høyendemiske land (6 ukers alder), samt som reisevaksine ved langvarige opphold i høyendemiske land. Massescreening etter krigen og fram til Deretter målrettet screening, etter flowskjema fra FHI: 1. Før arbeid innen helse- og omsorgtjeneste, lærere eller barneomsorg 2. Midl. eller permanent opphold i Norge av person fra høyendemisk land 3. Smitteoppsporing Kontroll på tuberkulose hos storfe Pasturisering, kjøttkontroll og pålagt veterinærundersøkelse av storfe.

7 Incidensrate smi$eførende TB Ikke medikamentelle Bltak çs ç PAS ç Zì H ç E ç Rifampicin (1969) Ludsmi$eisolat Mistenkt eller bekredet smi$som TB Svært lite smi$som TB når det er pasienter med alvorlig immunsvikt på avdelingen. MulBresistent TB Oppheves når: Svært lite smi$som/utskrives Svært lite smi$som og ikke alvorlig immunsvikt pasienter på avdelingen lenger. Disse tiltakene sammen med generell velstandsutviklingen med bedre hygiene, mindre trangboddhet og bedre kosthold ga halvering av tuberkulose lenge før vi hadde effektive antibiotika. Streng lovgivning, og smittevernstiltak med påvising av sykdom med isolering av de syke ble gjort for å beskytte resten av befolkningen. Påvist sykdom var verre enn en kreftdiagnose. Tvangstiltak som benyttes idag er bl.a isolering. Ubehandlede med mistenkt/påvist TB regnes som svært lite smittsom dersom: 1. Direkte mikroskopi negativ (3 sputum/1 BAL) 2. Etter 14 dagers behandling med respons 3. MDR etter 3 negative dyrkningsprøver 20 Hjemmeisolering AlternaBv Bl sykehusisolering. Forutse$er te$ samarbeid med helsetjenesten Utenfor sykehus vil det ved god luding og vanlig renhold være liten smi$efare fra miljøet når pasienten ikke lenger bidrar Bl å oppre$holde bakteriekonsentrasjonen i luden. 21 Hjemmeisolering forutsetter at pasienten bor alene eller sammen med allerede eksponerte personer og at det ikke er barn < 5 år eller immunsvekkede i husstanden. God hostehygiene. Sove alene i eget rom om natten. Pasienten skal motta DOT av helsepersonell som skal benytte åndedrettsvern inntil pasient regnes som svært lite smittsom.

8 Medikamenter er bare en del av behandlingen. Vellykket behandling er avhengig av god dialog med pasienten. Behandling Direkte observert behandling (DOT) Sikrer at medikasjon tas Raskt oppdage non-compliance Pålagt i tuberkuloseforskrid Anbefalt av WHO MuBfarmasi Behandlingslengde minimum 6 måneder: 2 måneder intensivfase 4 måneder vedlikeholdsbehandling 22 Økt forekomst er drevet av innvandring fra områder med høy forekomst. Vi kan fortsatt få epidemier! Når det skjer får vi store oppslag i avisene

9 Lungetuberkulose er vanligst, men TB kan oppstå hvor som helst i kroppen. Tuberkulosekontroll er lovbestemt! Eneste sykdom med eget kapittel i Norges lover og omfattes av flere kapitler: -Forskrift om tuberkulosekontroll -Forskrift om helseundersøkelse av arbeidstakere på skip -Forskrift om helsekrav til personer i petroliumsvirksomhet -Smittevernloven Tuberkuloseveilederen av FHI setter malen for TB omsorgen i Norge. 1. Dersom >3 måneder opphold i høyendemisk land skal arbeidstakere undersøkes mot TB før arbeid i helse- og omsorgstjenesten, lærere eller barneomsorg. 2. Ved midlertidig opphold i Norge av personer fra høyendemiske land.

10 Varig opphold av flyktninger og asylsøkere fra høyendemiske land følger flowskjema etter alder. Smitteoppsporing følger følgende flowskjema Oppsummering om tuberkulose Enormt globalt helseproblem! Bare lungetuberkulose er smi$somt Økt forekomst drevet av innvandring Primærutredning hos smi$evernlegene Lovpålagt/obligatorisk Isolering og DOT kan ujøres med tvang Behandling styrt av spesialisthelsetjenesten Selv om loven åpner for tvang ved utredning og behandling av TB, skjer nær all behandling i dialog og samarbeid med pasient.