Nedsatt lydtoleranse. Tinnitus

Transkript

1 Nedsatt lydtoleranse Tinnitus

2 Tinnitus % av befolkningen har tinnitus som krever behandling 90 % av de med tinnitus har også hørselstap Nedsatt lydtoleranse 1,5-2 %av befolkningen % av tinnituspasienter har Hyperacusis % av tinnituspasienter har Misofoni Kilde: British Tinnitus Society, Pawell Jastreboff (2000)

3 Tinnitus Tinnitusrelatert nerveaktivitet finnes hos alle mennesker, svakt signal. De fleste habitueres til tinnitus, mens noen sensitiveres og utvikler en stresslidelse. Hvis lyden bearbeidet sentralt i hørselssystemet utvikles en tinnitusplage. Økt nerveaktivitet økt fokus - plage. Vi læres til å spore opp signalet og kobler inn andre systemer i hjernen Autonome nervesystem vedlikeholde reaksjonen på lyden (sympatikusaktivering fight not flight) Følelsessystemet følgeplager som søvnvansker, engstelse og aversjon

4 Den onde sirkel Tinnitus er et symptom, ikke en sykdom. Man har derfor ingen kur eller medisin mot tinnitus. Men vi kan få hjelp til å bli kvitt plagene tinnitus gir, og dermed også minske fokuset på tinnitussignalet.

5 Behandling Tinnitus Retraining Therapy (TRT) en form for habitueringsterapi. Jastreboff - Forståelse av den nevrofysiologiske forklaringsmodellen. Veiledende rådgivning reklassifisering av tinnitussignalet til et nøytralt signal Lydbehandling reduksjon av tinnitusrelatert nerveaktivitet Kognitiv atferdsterapi problemløsning og innsikt i sammenhengen mellom situasjon (A), tanker (B) og følelser (C) Avspenning Ufarliggjøring!!! Bordmasker med putehøyttalere eller lydgenerator/høreapparat Aktiv lyttetrening trene på å flytte fokus Gruppeundervisning Individuelle konsultasjoner

6

7 Hva vet vi Negativ rådgivning er det verste man kan få. «Dette er ikke noe å gjøre noe med, så dette må du bare leve med» Bør/Må utrede hørselssystemet før valg av behandling Ufarliggjøring ofte nok for å bli kvitt sin tinnitus Man blir kanskje ikke kvitt sin tinnitus, men man kan bli kvitt plagene tinnitus gir. Stillhet er verste fiende bruk lyd for å få fokus på noe annet. Lev som ellers som normalt.

8 Terminologi? Hyperacusis / Nedsatt Lydtoleranse (NLT) / Lydømfindtlig / Lydsensitiv Pawell Jastreboff / Richard Tyler / Hashir Aazh / David Bagulay / Myriam Westcott Hyperacusis - Loudness Hyperacusis Misofoni - Annoyance Hyperacusis Fonofobi - Fear Hyperacusis (TTTS, trigeminusnevralgi) - Pain Hyperacusis (Myriam Westcott)

9 Atferdsdefinisjon Hyperakusis - negative reaksjoner til en lyd som avhenger kun av de fysiske egenskapene til lyden (frekvens, intensitet). Tidsforløpet og betydningen av lyden er irrelevant. Misofoni - negative reaksjoner til en lyd med et bestemt mønster og betydning; fysiske egenskaper er sekundært. Fonofobi En form for misofoni, men hvor en reell frykt for lyden-/e er inkludert. 1,5 % har behandlingskrevende NLT

10 Mekanisme-basert definisjon: Hyperakusis - skyldes unormal sterk aktivering av hørselsystemet av lyd (Kan igjen kan føre til aktivering av følelsessystemet og det autonome nervesystem). UCL db Misofoni - skyldes unormal sterk aktivering av det limbiske system og det autonome nervessystem pga økt funksjonell forbindelse mellom hørselsystemet, Limbiske System og det Autonome NerveSystem på bestemte lyder. UCL db

11 Hørsel og andre barkområder Oppfatning og Evaluering (Bevissthet, Hukommelse, Oppmerksomhet) Underbevisst Hørsel Oppdage / Bearbeide Limbiske System Følelser / Læring Perifer Hørsel Hørselsorganet (indre øret) Autonome Nerve System Sympatikus / Parasympatikus Ekstern lyd 11 Hyperacusis

12 Hørsel og andre barkområder Oppfatning og Evaluering (Bevissthet, Hukommelse, Oppmerksomhet) Underbevisst Hørsel Oppdage / Bearbeide Limbiske System Følelser / Læring Reaksjoner Perifer Hørsel Hørselsorganet (indre øret) Autonome Nerve System Sympatikus / Parasympatikus Ekstern lyd 12 Misofoni

13 Hørsel og andre barkområder Oppfatning og Evaluering (Bevissthet, Hukommelse, Oppmerksomhet) Underbevisst Hørsel Oppdage / Bearbeide Limbiske System Følelser / Læring Reaksjoner Perifer Hørsel Hørselsorganet (indre øret) Autonome Nerve System Sympatikus / Parasympatikus Ekstern lyd 13 Fonofobi

14 Årsaker til NLT Tinnitus Skade på/i øret, hørselssystemet eller hjernen Nedsatt hørsel Meniéres Stillhet Angst for hørselsskade, virkelige og/eller innbilte farer Stress / vanskelig livssituasjon Lydsjokk Barnehageansatte/musikere

15 Årsaker til NLT Hyperacusis/Misofoni kan utvikle seg sammen med en rekke tilstander: som påvirker hørselssystemet; Akustisk sjokk, Meniere s, Otosclerose, Perilymp fistula, Bell s Palsy Psykiatriske forstyrrelser, nevrologiske skader og andre forstyrrelser (hodeskade, migrene, depresjon, Post Traumatisk Stress Disorder) Ugunstige reaksjoner til medisiner Autisme, Asbergers og andre utviklingsforstyrrelser eller syndrom Lyme disease, kronisk fatigue, fibromyalgi mm. Myriam Westscott, 2015

16 NLT påvirker pasientenes liv Hindrer eksponering til støyende omgivelser eller omgivelser med bestemte lyder Hindrer deltagelse i aktiviteter, arbeid Reduserer sosialt liv Noen opplever fysisk smerte, sterkt ubehag, frykt og utvikling av angst og depresjon NLT kan i ekstreme tilfeller kontrollere pasientenes liv Pasientene søker hjelp hos ulike fagfolk, utvikler ulike mestringsstrategier, ofte overbeskytter ørene pga for liten kunnskap eller manglende forståelse 16

17 Pasienter med NLT prøver «sunn fornuft» løsninger Unngår plagsom lyd; først høy lyd, etterhvert normale lyder Overbeskyttelse av hørsel; bruke hørselsvern/støypropper Begge disse tilnærmingene øker sensitiviteten til lyd Noen prøver medisin mot angst og depresjon 17

18 Behandlingstilbud Gruppeundervisning tinnitusseminar 4 x 6 timer Individuell behandling evt. kombinert med gruppeundervisning hvis tinnitus Erfaringsbasert metode TRT (Jastreboff) Elementer fra kognitiv atferdsterapi Element fra aktiv lyttetrening Høreapparat/Lydgenerator/Bordmasker Element fra Avspenningsteknikker Vi har verktøyene, pasienten må gjøre jobben! Henvisninger fra fastleger, ØNH-leger, psykologer, BUP m.fl.

19 Verdi for pasientene 1. Glede hos pasienten fordi det finnes et behandlingstilbud hvor de blir trodd og hørt 2. Pasienten møter et apparat som kan noe om tilstanden 3. Pasienten får en diagnose satt ord på sin plage 4. Strukturert behandlingsopplegg både i gruppe og individuelt

20 Seminar gruppeundervisning Ledes av Dag Sunde i samarbeid med Steinar Sunde Forelesning overføre nødvendig kunnskap om tinnitus og nedsatt lydtoleranse Kunnskap er viktig for å forstå prinsippene for rehabilitering Kunnskap og forståelse gjør det lettere å følge rehabiliteringsprotokollene, oppnå mestring og økt livskvalitet Mulighet for å stille spørsmål Treffer andre med samme plage/lidelse Danner grunnlaget for individuell oppfølging og basen for vellykket rehabilitering

21 Hørselstester Luftledning evt. benledning Tale UCL (LDL) Hvordan og hvor ofte? Ulik praksis og omdiskutert nytte. Tymp Aldri stapediusrefleksmåling

22 Individuell behandling - audiograf Gjennomfører TRT intervju Viktig å forklare om hørsel og lyd, samt opplevelse av lydnivå (ufarliggjøring) Bruk av lydgenerator/høreapparat Følge opp elementer fra KAT Følge opp bruk av beskyttelse/ørepropper Aktiv lyttetrening som ekstra verktøy Oppfølging

23 TRT intervju - kartlegging Refleksjon på hvilken måte påvirkes pas. av hørselstap/ Tinnitus/NLT Alvorlighetsgrad, irritasjonsgrad, påvirkning på livet (Skala 0-10 hvor 10 er verst) Bevisstgjøring - hvor mye av døgnet man er bevisst eller plaget av sin nedsatt lydtoleranse Egen refleksjon rundt hvorfor de tror nedsatt lydtoleranse har blitt et problem for dem Innledende intervju Plassere pasient i katergori og velge behandlingsprotokoll Gjennomgang av protokoll Oppfølgende intervju Følge utvikling Evt. gjenta UCL-måling Bevisstgjøring og definering Pasientens fortelling samler viktige opplysninger, bl.a. for å finne gode treningsarenaer (eksponering)

24 Behandling Hyperacusis TRT intervju - alltid behandle hyperakusis først Informasjon om hørselssystemet, lyd og viktigheten av lyd, lydnivå Desensitivisering Lydgenerator (LG) anbefalt, kombinert med veiledende rådgivning for NLT. Lydnivå bestemmes utifra "annoyance" (ergrelse, irritasjon, plage) = behagelighetsnivå Normal hørsel: lydgenerator (LG) Hørseltap: kombiapparat (HA+LG) Eksponeringstrening start med svake/normale lyder, øke sakte Unngå beskyttelse, evt. nedtrappingsplan Aktiv lyttetrening Alvorlige tilfeller - elementer fra KAT og Avspenning

25 Bruk av lydgenerator Utgangspunkt: Lydgenerator på behagelighetsnivå anbefalt i alle våkne timer, min. 6t pr dag. Må kanskje øke nivå etter en stund da man kan habituere til lyden. Nedtrapping når pas. er trygg, eller at det skjer naturlig fra pasientens side. Hensikt: Desensitivisering «skrur ned» forsterkningen i det sentrale hørselssystem (central auditory gain) og reduserer styrken på de tidligere stressende lydene. Etter hvert vil det skje en gradvis endring i hørselssystemet og en permanent endring av lydstyrkeoppfattelsen. I noen tilfeller får pasienten bruke volumkontroll for regulering av lydgeneratoren og på den måten drive aktiv eksponeringstrening etter bestemte prinsipper.

26 Behandlingslyd Som regel mest effektivt med ikke-meningsbærende lyd/naturlyder. Hvit støy: sammensatt støy, bredbånd alle frekvenser likt representert, som i naturen Rosa støy: sammensatt støy, bredbånd men mindre energi ved høye frekvenser Formet støy: sammensatt frekvensmønster bestemt ut i fra hørselstapet Zen-lyder: for de som ikke greier å bruke bredbåndsstøy eller hvor grad av misofoni bestemmer. Zen-lyder blir ofte lettere brukt som maskeringslyd eller til avspenning og det kan være viktig og skille disse. Lyd med intensitetsvariasjon kan ofte gi feil fokus.

27 Bruk av høreapparat Komfortnivå/komfortprogram. Senke MPO/kompresjon av inputnivå. Dempe for skarpe lyder. Obs! Skille mellom recruitment og hyperacusis. Ved h.tap kan man få problemer med å gradere lyders intensitet fordi hårcellenes evne til å ta opp lyd er redusert. Redusert dynamikkområde. Kan ikke behandles på lik måte som hyperacusis. - Fokuseringsteknikker og kunnskap om lyd kan likevel gi bedre lytteopplevelse.

28 Behandling Misofoni Misofoni kan behandles samtidig med hyperakusis / tinnitus Informasjon om hørselssystemet, lyd og viktigheten av lyd, lydnivå Veiledende rådgivning - pasientene er anbefalt å følge oppgaver som forsøker å skape en positiv assosiasjon mellom ulike lyder (aktiv avlæring av betinga reflekser). Gradvis slippe kontrollen. Element fra KAT og avspenning Kan bruke LG, men ikke nødvendig for vellykket resultat av behandlingen. Lyd med positive assosiasjoner Unngå bruk av ørepropper/evt. nedtrapping Varigheten av behandlingen varierer; 3-18 mnd Fonofobi som misofoni, men mye mer fokus på ufarliggjøring og trygging

29 Kognintiv atferdsterapi KAT v.misofoni Vår reaksjon avhenger av våre tanker Andre tanker andre reaksjoner Bevissthet rundt våre tanker og reaksjoner For bedre mestring Automatiske tanker Sjelden bevisst dem Oppleves som ubetinget korrekte Lar oss reagere rasjonelt/irrasjonelt Kan endres Erstatte automatiske negative tenker med alternative positive tanker

30 KAT skjema

31 Avspenningsteknikker Enkle pusteøvelser (i stressende situasjoner). Spenning/avspenning av muskler. Slappe av til zen-musikk eller zen-lyder. Avspenningsprogram fra CD eller psykomotorisk fysioterapeut.

32 Kommunikasjon Viktigest av alt sett av tid (1 time pr. konsultasjon) Møte pasienten med forståelse, gi lett forståelige (enkle) forklaringer Være bevisst hva du kan hjelpe med (du er ikke psykolog eller lege, må likevel håndtere komorbiditet, følelser som oppstår o.l. Følger man et strukturert opplegg får man den informasjon man trenger, kunsten er å gi pasienten et mer strukturert og effektiv tankesett. Viktig å gjøre pasienten bevisst på hva som påvirker ham på hvilken måte; tinnitus, NLT, hørselstap Bruker mye tid på kunnskapsoverføring og årsaksforklaringer Motivere til å jobbe bevisst og jevnt med verktøyene de får

33 Kasus 1 Dame 57 år, hjelpepleier. Nedsatt hørsel, tinnitus og NLT/hyperacusis. T og NLT tar stor plass i livet hennes, hindrer aktiviteter. NLT hjernen krymper v. harde lyder, viftestøy, kjøkkenmaskin. THI skåre 48 (moderat handikap), gj.ført Tinnitusseminar I og II før indv. behandling. TRT innl.intervju mer effektiv refleksjon, forstå hva som påvirker henne på hvilken måte. HA + LG: mye kompresjon og lavere forsterkning, LG behagelighetsnivå. Lydgenerator bordmodell, med putehøyttalere, for nattesøvn. Fokuseringsteknikker og lyttetreningsteknikker. Bedre UCL terskler, spes. Ve.øre etter 6 mnd. Følges opp videre på lokalt sykehus ift HA og tinnitus. Har nå gjennomført alle 4 tinnitusseminar hos dr. Dag Sunde. Tinnitus ikke en plage mer, NLT ikke lenger et stort problem. Bruker teknikkene hun har lært.

34 Kasus 2 Gutt, 15 år, normal hørsel, Hyperacusis. Fått Hyperacusis etter opphold (14 dg) på enerom ifm alvorlig spiseforstyrrelser. Isolert seg sosialt, tålte ikke latterutbrudd, ungdommer som plutselig ropte eller skrek samt andre plutselig skarpe lyder. 2 besøk med fokus på samtale med foreldre og gutten om positiv forsterkning på lyder, fremfor beskyttelse. Kunnskap om lyd og hørselssystemet, Ufarliggjøring ifm lydstyrke og lyttetreningsteknikker. 3.besøk Skulle tilpasse LG, men mor og sønn kommer inn døren og gutten hadde vært på tivoli kvelden før med bare gleder og ingen plager. Ikke flere konsultasjoner, men de vet hvor vi er om de skulle trenge mer hjelp (trygghet for gutten).

35 Kasus 3 Jente 21 år, student, aktiv person.normal hørsel, ikke Tinnitus, UCL-terskler på rundt 80 db bilat. Problem med skarpe stemmer og høye lyder, eks. lærer over mik.anlegg i foredragssammenheng og koppeklirr. Kom til behandling innen 6 mnd. fra utbrudd. Usikker på årsak til utbrudd. Januar 2016: TRT innledende intervju refleksjon og kunnskap om egen situasjon. Forklarer viktigheten av lyd og lydkarakteristikker basert på audiogram og lyders frekvens og styrke. Tilpasser LG, hvit støy innstilt på behagelighetsnivå. Protokoll for Hyperacusis + fokuseringsteknikker (lytte til behagelige lyder). Mars 2016: Har gradvis stilt ned styrken på LG og en dag trengte hun den ikke. Startet med en forglemmelse, men fant ut at det gikk fint uten. Flink til å fokusere på andre lyder og lar seg ikke lenger plage av de tidligere plagsomme lydene. Overrasket over hvor lett dette gikk. Mai 2016: Ikke lenger plaget, har ikke brukt LG siden mars, usikker på om hun trenger den. Ønsket å beholde LG i tilfelle tilbakefall - trygghetucl-måling gjennomført og vi ser forbedring.

36 Kasus 4 Jente 16 år, normal hørsel, Hyperacusis og misofoni Tåler ingen lyder fra familien. Familien lister seg på sokkelesten over gulvet. Voldsomme raseriutbrudd. Mindre søsken har kun opplevd en sint, rasende søster. Sammensatt problemstilling. Ender opp med at hun flytter på hybel. Kunnskap, informasjon, mange besøk. Prøver LG til slutt, det fungerer noe. Følger metode men ikke aktivt. Behandling nå i ett år, går sakte fremover. Kan nå spise middag med familien, har passet lillesøsteren og laget middag som hun har spist sammen med henne. Alder og erfaring kontrollerer sine sinneutbrudd mer

37 TTTS Tonisk Tensor Tympani Syndrom Tensor tympani muskelen, festet til baksiden av hammeren og har som hensikt å avstive ørekjeden ved høye lyder, og dermed beskyttes sneglehuset mot skadelige lyder. Muskelen er utsatt for spenninger, ufrivillig aktivitet og kan av og til aktiveres ved lave terskler, gi rykninger som lemus. Dette kan utløses ved fysisk og psykisk stress, berøring i området og hodestilling. Kan få endret lydoppfatning pga dette syndromet, og enkelte opplever hyperacusis, svimmelhet og ensidig hodepine i forbindelse med dette. (Boblelyder, flabrelyder)

38 Behandling TTTS Går vanligvis over av seg selv. Som regel får man ikke tilpasset høreapparat eller lydgenerator. Desensitivisering v. gradvis eksponering. Oppholde seg hovedsakelig i behagelig lydmiljø. Informasjon, kunnskap, avspenning. Gjelder også akustisk sjokktraume. Behandles som Misofoni Mye fokus på ufarliggjøring

39 Barn testapparat Kan utføre vanlig hørselstest, luft, ben og tale, tymp. når barnet er trygt. Evt. OAE. Større barn enklere enn mindre barn Utfører i utgangspunktet ikke UCL målinger på barn. Det er ingen vitenskapelige bevis for at dette bør gjøres. Barn med hyperacusis er ofte redde for lyd og redde for at lyd kan skade «øret» ytterligere Barn har vanskelig for å uttrykke styrke på lyd, vanskelig å bestemme et reelt UCL-nivå Veldig viktig å være var på redsel hos barn ifm hørselsmålinger. «Trygge og sikre», kun behagelige lyder

40 Diagnostisering gjennom dialog med barnet og foreldrene Hvilke typer lyder reagerer barnet negativt på? Hvilken atferd observeres som demonstrerer negativ reaksjon? Hvilke mestringsstrategier bruker barnet som kan hjelpe? Dagbok familie og barnehage/skole samarbeid NLT linket til syndrom som tinnitus, autisme, aspergers, angst, psykiske plager, migrene, ADHD, fatigue, depresjon, Williams syndrome m.fl.

41 Barn - Metode Ta pasienten på alvor, møte dem med sympati Møte dem på deres nivå. Snakk i et forståelig språk. Bruke analogier som de forstår Trygge barnet i roligere omgivelser Gi enkle forklaringer rundt kilden til lydene de reagerer på, gradvis motivasjon for eksponering Be personer rundt barnet huske å gi en advarsel før forutsigbare lyder (drilling, banking, bakemaskiner etc), så lenge det er kontrollerbart Oppfordre barnet til selv å slå på lyder de reagerer på, eksponeringstrening Ufarliggjøre lyd, gjøre sammenligninger på styrke (Tenke «moderne» - bruk app er (eks. db-måler for å ufarliggjøre lyd). Ta opp lyder og tren på gradvis tilvenning. Går ikke alltid an å tilpasse lydgenerator, bruke omgivelseslyd, musikk

42 Utfordringer Barn og unge for lite kunnskap og vitenskapelige metoder Komorbiditet hva skyldes hva Deprimerte/nedkjørte personer uten energi til å jobbe med metode (fatigue, ME) Menierpasienter med sterk recruitment Pasienter med så store h.tap at de ikke hører LG

43 Takk for at dere hørte på meg Siri Merete Bergseth Audiograf, Cand.San, Tinnitusterapeut