Kvalitetsstrategi i Helse Midt-Norge. Versjonsdato 2. april 04 Godkjent dato:

Transkript

1 Kvalitetsstrategi i Helse Midt-Norge Versjonsdato 2. april 04 Godkjent dato:

2 Innhold INNLEDNING... 3 HVA ER KVALITET?... 5 STRATEGIENS MÅL... 7 ROLLER OG ANSVAR... 8 RAMMEVERK... 9 Prosessorientert rammeverk... 9 Kvalitetsperspektiver... 9 Rammeverk for kvalitetsstyring SYSTEMER FOR KVALITETSSTYRING INTERNKONTROLLSYSTEM (IK) SYSTEM FOR KVALITETSSTYRING Anbefaling UTDYPING AV ELEMENTER I SYSTEMER FOR KVALITETSSTYRING SYSTEMVERKTØY Kvalitetsdokumentasjonssystem Avviksmeldessystem Kvalitetsutvalg SYSTEMER FOR METODEVALG OG GJENNOMFØRING Valg av metode Implementering av metoder i prosessene ( standardisering ) Akkreditering av faglige prosesser / metoder Evaluering Revisjon / faglig revisjon Metodeutvikling KOMPETANSESYSTEMER Helseakademi Lederutvikling Tilretteleggerressurs STYRINGSDATASYSTEMER Styringsdatasystem Kvalitetsindikatorer Kvalitetsregistre IMPLEMENTERING

3 Innledning Det skal ytes god kvalitet, i alle ledd, i virksomhet i regi av Helse Midt-Norge. Helseforetaksreformen er en eierreform, en ledelsesreform og en kvalitetsreform. Reformen i seg selv gir ikke bedre kvalitet, men reformen åpner nye muligheter til å skape høy kvalitet. Helse Midt-Norge ønsker å gi disse mulighetene et konkret innhold gjennom en overordnet strategi. Kvalitet er ikke et eget produkt, men et utrykk for egenskaper ved Helse Midt-Norges produksjoner og leveranser. Helse Midt-Norge har satt høye mål for kvalitet på sine produkter. I tråd med dette er det utarbeidet strategier og planer som skal bidra til å nå disse målene. Kvalitetsstrategien skal understøtte systemet for styring av virksomheten slik at den yter god kvalitet, i alle ledd. Uttrykt i målsettinger er kvalitet et abstrakt begrep og uttrykker en verdi. Det er en utfordring å konkretisere og kommunisere hva som faktisk er god kvalitet. Det er derfor nødvendig å operasjonalisere begrepet kvalitet slik at organisasjonen kan håndtere kvalitet som verdibegrep, i alle ledd. Den regionale kvalitetsstrategi er innrettet mot å avklare begreper, ulike roller og tiltak som understøtter kvalitetsmålene. Strategien er systemorientert. Det innebærer at tiltakene ikke omhandler de enkelte fagområder som trenger kvalitetsheving, og heller ikke drøfter hva som er god kvalitet på enkeltområder. Strategien omfatter systemer som skal bidra til å håndtere kvalitetsutfordringer, enten dette er i de kliniske og pasientnære prosesser eller tekniske og merkantile støtteprosesser. Noen av tiltakene er allikevel spesifikt innrettet mot de pasientnære hovedprosessene. Strategien legger hovedfokus på ledelsesfunksjonen og lederes ansvar for styring av kvalitet i produksjonene (kvalitetsstyring). Det er en utfordring å legge en overordnet og gjennomgående strategi som ikke omgår ansvarslinjen gjennom ledelsesnivåene. Strategien peker retning for kvalitetsarbeidet i helseforetaksgruppen. Det er beskrevet tiltak på områder hvor foretaksgruppen er tjent med koordinerte løsninger på tvers av ansvarsgrenser Det er beskrevet tiltak på områder hvor RHF, gjennom eierposisjon, vil stille krav til HF. Det er beskrevet tiltak som er innrettet mot kvalitetstyring i forbindelse med RHF ets gjennomføring av sørge for ansvar. Helse Midt-Norge erkjenner at kvalitetsstrategier trigger motkrefter. Produksjonsmiljøene har tidligere opplevd at strategier ikke i tilstrekkelig grad har omfattet elementer som er viktige for utvikling av den faglige kvalitet. Helse Midt-Norge har lagt vekt på å belyse bredden av tiltak som til sammen bidrar til god kvalitet. Alle tiltak er utformet innenfor det område Helse Midt-Norge er i reell styringsposisjon til. Sosial- og helsedirektoratet har utarbeidet en Nasjonal strategi for kvalitet i sosial og helsesektoren (2003). Det er ikke motsetninger mellom disse strategiene, men de vektlegger 3

4 ulike perspektiver. Den regionale strategien kan ikke erstattes av den nasjonale. Den regionale vil understøtte den nasjonale. Helse Midt-Norge legger vekt på at strategien skal være et dynamisk verktøy i arbeidet med å utvikle høy kvalitet. Helse Midt-Norge RHF inviterer derfor foretaksgruppen, gjennom ledelseslinjene, til å bidra til å videreutvikle mål, strategiske tiltak slik at Helse Midt-Norge kontinuerlig kan yte god kvalitet i alle ledd. 4

5 Kvalitet er som tid, alle vet hva tid det er, men spør ikke hva tid er Hva er kvalitet? Kvalitet er en grunnleggende drivkraft for alle aktørene i helsetjenestene. Kvalitet er selve ryggraden i profesjonsutdanning og fagutvikling. Det er en uttrykt målsetting at det skal være god kvalitet i alle ledd på tjenestene som leveres av Helse Midt-Norge. Allikevel skaper begrepet kvalitet uklarhet og til dels uenighet. Delvis henger dette sammen med særegenheten ved begrepet kvalitet. Allmennoppatningen av kvalitet er noe positivt og basert på en subjektiv og ofte umålbar vurdering. Kostnadene med å produsere dagens kvalitet ligger over 8,4 milliarder for Helse Midt-Norge (2004). Det må derfor stilles strenge krav til hvordan kvalitet bedømmes og kommuniseres. Kvalitet - Kvalitet er i hvilken grad en samling av iboende egenskaper oppfyller krav. NS-EN ISO 9000:2000 Samling av iboende egenskaper innebærer at kvalitet ikke begrenses til én egenskap, men flere egenskaper. For å kommunisere egenskaper må ulike egenskaper operasjonaliseres. Krav. er relatert til interessenter. For å kunne kommunisere krav må interessentene identifiseres og interessentenes krav defineres. Tidligere ISO-definisjoner brukte begrepet behov og forventning i stede for krav. Krav er operasjonaliserte behov og forventninger. Kvalitet som samlebegrep i profesjonell sammenheng er en balansert bedømming av ulike egenskaper i forhold til ulike interessentenes krav. 5

6 Praktisk begrepsforståelse Kvalitet I strategien brukes ordet kvalitet som forholdet mellom ulike egenskaper ved en tjeneste eller produkt og ulike interessenters krav til egenskaper. For å bedømme kvalitet kreves måling av egenskaper og sammenligning av måltallet mot definert referanseverdi uttrykt som krav 1. Om kvalitetselementene er god eller dårlig avhenger av om kravene oppfylles. Om tjenestens totalt sett har god kvalitet avhenger av en balansert vurdering av ulike kvalitetselementer opp mot en samling av krav, relatert til målsetting. Det sammensatte perspektivet gjør at det på noen områder også er en øvre grense for hva som er god kvalitet ( god nok kvalitet ). Kvalitetsforbedring i praksis Dersom måltallene ikke oppfyller definerte krav og forventninger skal det iverksettes tiltak for å forbedre egenskaper. kan også rettes mot å redusere krav. Disse tiltakene er definert som kvalitetsforbedringstiltak. Kvalitetsutvikling eller kvalitetsforbedring er systematiske tiltak som skaper målbare endringer av egenskaper. Det kan settes i gang en rekke tiltak som har til hensikt å gjøre tilbudene bedre, men uten måling før og etter vil det ikke være mulig å kommunisere tiltakene som forbedring. Kvalitetsstyring (ledelse) Kvalitetsstyring er kontinuerlig å styre prosessene etter de to variable faktorene, egenskapene og kravene. Styring er koordinert ledelsesaktivitet, kvalitetsstyring er aktivitet som leder prosessene i retning av kvalitet. I strategien brukes begrepet styring synonymt med ledelse. 1 På en rekke områder i helsetjenesten er problemet knyttet til å bestemme referanseverdien krav. På noen områder må kvalitetsvurdering kun forholde seg til målte verdier uten referanseverdi. Måltallet representerer da ett navigasjonspunkt. Et slikt navigasjonspunkt kan være egnet for sammenligning mellom ulike enheter, eller over tid i samme enhet, men navigasjonspunktet er ikke identisk med begrepet kvalitet. 6

7 Strategiens mål Helse Midt-Norges mål er god kvalitet i alle ledd. Det er grunnleggende enighet om målet hos aktørene i alle ledd, men ikke like stor uenighet i hvordan målene nås. Kvalitetsstrategien representerer et virkemiddel for å nå målet. Strategiens mål Mål 1 Strategien skal gi Helse Midt-Norge kontroll over verdien kvalitet som kommuniserbar faktor i ledelse og utøvelse av virksomheten. Det er nødvendig å etablere et gjennomgående rammeverk for å kommunisere kvalitet. Strategiens mål er å etablere et gjennomgående rammeverk for å kommunisere kvalitet. Mål 2 Strategien har til hensikt å støtte opp om aktiviteten på utøvende nivå hvor kvaliteten produseres. Strategien vil sette fokus på systemelementer som kan bidra til at virksomhetene kan produsere god kvalitet. Strategiens mål er å bidra til etablere, drifte og koordinere hensiktsmessige systemer som understøtter kvalitetsstyring Mål3 I komplekse systemer av prosesser, ledelseslinjer og nivåer er det viktig at roller og ansvar er avklart. Samtidig er det viktig at de strategiske tiltakene er i tråd med Helse Midt-Norges styringsmodell. Strategiens mål er å avklare ansvar og roller i arbeidet med kvalitetsutvikling i de ulike ledd i organisasjonen, og tilpasse tiltakene til Helse Midt-Norges styringsmodell. Mål 4 Kvalitetsutvikling er avhengig av kontinuerlig innsats fra alle i hele foretaksgruppen. Dette gjelder direkte utøvelse av tjenester, men også som ressurs i de systemene som etableres for kvalitetsstyring. Det er et mål å bygge et kvalitetsstyrt Helse Midt-Norge som en levende kultur hvor ledere på ulike nivå, aktørene i produksjonsenhetene, brukere, forskere etc er aktivt medvirker i arbeidet med å skape høy kvalitet. Strategiens mål er å etablere en levende kvalitetskultur i HMN som bygger på organisasjonens dyktige og motiverte medarbeidere, ledere og aktiv medvirkning fra brukere. 7

8 Roller og ansvar Ansvaret i sørge for rollen er å tilby befolkningen de riktige tjenestene og at disse tjenester oppfyller kvalitetskrav. Dette innebærer at Helse Midt-Norge skal stille krav til leverandørene av tjenestene, eksterne leverandører (private, andre RHF) og egne tjenesteytere (HF). Kravene innebærer både kompetansekrav, konkrete kvalitetskrav til helsetjenesteprodukter og krav til leverandørenes kontrollsystemer, måling og rapportering. I eierrollen har Helse Midt-Norge i tillegg et overordnet ansvar for prestasjonsevne i helseforetaksgruppen. I henhold til HFenes rolle som selvstendige rettssubjekter er det direkte ansvar for leveransenes kvalitet tillagt HF. RHF i eierrollen har samtidig et ansvar for å etablere løsninger som kan styrke foretaksgruppen samlet (feks felles løsning for datavarehus, felles opplæringsprogram), og styring av områder hvor kvalitetsmål lettere kan nåes hvis foretaksgruppens ulike ressurser utnyttes på tvers av HF (feks hensiktsmessig ressurskonsentrasjon ved volum-kvalitetsutfordringer). Den ansvarlige linjeledelse er ansvarlig for kvalitet. Alle aktører (den enkelte tjenesteutøver, team, forskermiljøer, ledere og brukere) er helt nødvendige ressurser i arbeidet med å nå målsettingen om god kvalitet, men det er linjeleder som må svare for kvalitet samlet. Det er dermed også linjeledelsen som er ansvarlig for systemene som er nødvendig for å utøve kvalitetsstyring. Ansvarsavklaring i strategien Strategien opererer med 2 ansvarsnivå: RHF-nivå representerer foretaksgruppens ledelsesansvar og sørge- for-ansvar. RHF har, gjennom strategien, ansvar for overordnet mål for kvalitetsarbeidet i helseforetaksgruppen. RHF har eieransvar i foretaksgruppen ved å stille særlige ansvars- og systemkrav til HF. RHF har ansvar for tiltak hvor kvalitetssatsingen vil forsterkes ved å koordinere løsninger på tvers av ansvarsgrenser Strategien har ansvar for kvalitetsstyring i forbindelse med RHF ets gjennomføring av sørge for ansvar. HF-nivå er ansvarshierarkiet under HF-styret /administrerende direktør. Det er det enkelte HF som har ansvar for kvalitet på produktene. Det er også HF som er ansvarlig for styringssystemene som skal sikre kontroll med produksjon og utvikling av tilbudene. I den grad avgrenset ansvar legges til funksjoner lavere enn HF-nivå oppfattes dette som en del av HF-ansvar 8

9 Rammeverk Rammeverk er en systemkonstruksjon som skal bidra til kommunikasjon og målrettet styring og forbedring av kvalitet. Prosessorientert rammeverk Kvalitet skapes i prosesser. Den grunnleggende rammen for kommunikasjon og styring av kvalitet er projeksjoner av prosessene. Alle prosesser har input, aktiviteter og leveranser. Prosesser styres gjennom koordinert ledelse av resurser. Spesialisthelsetjenestens rammeverk må ivareta hensynet til ulike støtteprosesser og hele kjeder av tiltak. Det er en betingelse at ledelsen kan identifisere de ulike prosessene og prosessenes kunder Styring / ledelse Input Output Effekt Illustrasjon: projeksjon av klinisk prosess Ressurser Kvalitetsperspektiver Helse Midt-Norge har vektlagt å fokusere kvalitet i prosessene, i 3 perspektiver. Perspektivene er basert på 3 hovedinteressenter, pasient, fagutøver og ledelse. Pasientopplevd kvalitet er evnen prosessene har til å imøtekomme kvalitetskrav fra pasienter og pårørende. Kravene settes fra pasientens perspektiv og definert ut fra pasientkompetanse. Pasientopplevd kvalitet ledelseskvalitet Tjenestetilbudet profesjonskvalitet Profesjonell kvalitet er prosessenes evne til å tilfredstile faglige krav. Pasienten er også her interessent, men den profesjonelle kvalitet krever profesjonell kompetanse for å kunne bedømmes. Ledelseskvalitet er prosessenes evne til å levere tjenester til mangfoldet av pasienter. Logistikk, kosteffektivitet inngår i dette perspektivet. Evnen til å tilfredsstille prosesskunder (primærhelsetjenesten, andre) og evne til å lede den menneskelige ressursinnsats inngår (arbeidsmiljø, HMS etc). Innefor alle disse tre perspektivene reguleres noen særlige krav til kvalitet gjennom lov, forskrift og i styrende dokumenter. 9

10 Rammeverk for kvalitetsstyring Aktiviteter i kvalitetsstyring er sammenfallende med elementene i Demings sirkel 2. plan: å sette mål, definere kvalitetskrav, sette standarder, fordele ressurser etc gjennomføring: produksjon og registrering av prosessdata (styringsdata) kontrollere: vurdere styringsdata mot planlagt aktivitet. Korrigere: endringer for å yte i henhold til plan 3 Selve forbedringsarbeidet er i hovedsak endring av de horisontale produksjonsprosessene (jfr det prosessorienterte rammeverket). For å sikre at korrigeringen (forbedring) faktisk blir en forbedring er det i mange tilfeller riktig å gjøre forbedringsarbeidet som en pilot. Det gir ledelsen mulighet for styrt Pilot forbedringsaktivitet etter de Planlegge samme prinsipper som styring av Utføre Kontrollere for pilot prosjekter Korrigere i pilot Utføre i pilot Kontrollere i pilot Evaluerings-/ forbedringssløyfe Anerkjente forbedringsmetoder 4 er strukturert etter den samme rammen. Planlegge Korrigere Styringssløyfen 2 Det opprinnelige navnet på Demings sirkel var ledelsessirkelen 3 Korrigerende tiltak inkluderer også standardisering 4 NHS benytter Nolans forbedringssløyfe 10

11 Systemer for kvalitetsstyring Systemer for kvalitetstyring og internkontroll Systemverktøy Kvalitetsdokumentasjonssystem Avviksmeldesystem Kvalitetsutvalg Kompetansesystemer Helseakademi Lederutvikling Tilrettleggerressurs Systemer for metodevalg og gjennomføring Valg av metode Implementering Akkreditering Evaluering Revisjon metodeutvikling Styringsdatasystemer Styringsdatasystem Kvalitetsindikatorer Kvalitetsregistre Skissen viser elementer i systemer for kvalitetsstyring relatert til prosessorientert rammeverk. Systemer for kvalitetsstyring omhandler i hovedsak systemer av aktivitet som er rettet mot å etablere kontroll med egen virksomhet på en slik måte at dårlig kvalitet forebygges, oppdages og rettes opp. Videre er systemene rettet mot å styre produksjonen mot de kvalitetsmål som er satt og å utvikle kvalitet. Hovedkapittelet om systemer for kvalitetsstyring omfatter to Internkontrollsystem (IK) er basissystem som skal være virksom i alle HF i henhold til lovkrav Systemer for kvalitetsstyring 5 omfatter mer enn IK, men inneholder de samme innholdskomponentene som i IK. Gode system for kvalitetsstyring vil dekke kravene til IK, men ikke omvendt. Utdyping av ansvar og tiltak innenfor viktige systemelementer (begge systemene) 5 Når Systemer for kvalitetsstyring setter i.. henspeiler dette til det bestkrevne systemet i HF 11

12 Internkontrollsystem (IK) Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten er spesifikt innrettet mot helsetjenesteproduksjon. I denne forskriften betyr internkontroll systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen I tillegg stilles det egne krav til IK for noen særlige områder som omfattes av annen lovgivning, for eksempel IK-mat, IK-HMS. Det er i prinsippet ingen skille mellom systemene HF må etablere for å sikre ulike krav til internkontroll. Alle virksomheter i Helse Midt-Norge skal etablere, drifte og vedlikeholde internkontrollsystem i henhold til krav stilt i lov og forskrift. Det er HF som er ansvarlig for kvaliteten i de produkter hvor det inngår tjenester fra underleverandører. Underleveransene skal være identifisert i HF enes kvalitetsstyringssystem. Ved kontraktfestede underleveranser av tjenester til HF bør HF kreve dokumentasjon av fungerende IK-system hos leverandør. HF bør vurdere 2.partsrevisjon av internkontrollen. Helse Midt-Norge stiller krav til at leverandør av helsetjenester som det er inngått avtaler med i tråd med HMNs sørge for ansvar skal ha etablert IK-systemer i henhold til Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. IK-systemer skal være dokumentert. Helse Midt- Norge vil kunne iverksette 2.partsrevisjon av leverandørenes internkontrollsystem. Internkontrollsystemer kan sertifiseres av ekstern sertifiseringsorgan for å sikre at internkontrollsystemet holder kravene gitt i forskrift (akkreditert sertifisering). Helse Midt- Norge velger i første omgang ikke å stille krav om sertifiserte av IK-systemer. HF skal kontinuerlig utvikle internkontrollsystemene (IK) slik at systemene holder kravene i forskrift, og at virksomheten tilbys i samsvar med lovgivningen. HF bør kreve dokumentasjon på at leverandører av tjenester har IK-system RHF skal påse at alle kontraktsfestede leveranser av tjenester innefor HMNs sørge for ansvar skal ha IK-systemer som tilfredsstiller krav i Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Det er tilbyder som skal dokumentere at IK-systemet er i tråd med forskrift. Helse Midt-Norge vil foreløpig ikke stille krav til sertifisering 12

13 System for kvalitetsstyring For å kunne produsere høy kvalitet i komplekse systemer er organisasjonen avhengig av systemer for kommunikasjon av kvalitet og systemer for styring av produksjonen slik at den yter god kvalitet (kvalitetsstyring). Det har alltid vært ulike former for kvalitetssystemer i sykehusene. Ulike profesjonsgrupper har hatt profesjonsspesifikke systemer. Det formelle kvalitetssystemet i sykehusene i Midt- Norge har i hovedsak vært ISO-inspirerte (ISO fra 1994 og tidligere). De ISO-inspirerte systemene har hatt liten aksept i helsefagmiljøer. Systemene har vært opplevd byråkratiske og industritilpasset. Ledelsen har i praksis heller ikke brukt systemene som aktive styringssystem etter intensjonene. Ulike tilsynsmyndigheters gjennomgang av systemene har vist grunnleggende mangler. System for kvalitetsstyring i Helse Midt-Norge skal gjenspeile ledelsesprofilen i helseforetaksgruppen og skal omfatte: Pasientfokus (kundefokus for andre kunder enn pasient) Ledelse(lederskap) Engasjement fra personell på alle nivå Prosesstilnærming (pasientforløp, arbeidsprosesser) Systemtilnærming (komplekst sammensatt aktivitet) Kontinuerlig forbedring Beslutning basert på faktiske hendelser (det er det som kan telles som teller i styringssammenheng) Gjensidig fordelaktig samarbeid med samarbeidsparter/leverandører (samsvarer med prinsipper for kvalitetsstyring; ISO-9000:2000 ) RHF stiller krav om at det i alle HF skal være system for kvalitetsstyring som omfatter elementene over. Helse Midt-Norge vil foreløpig ikke kreve standardisering av kvalitetssystemer (se også internkontrollsystemer i forrige kapittel og anbefaling under tilotak i dette kapittel) Kvalitetssystemer kan sertifiseres av ekstern sertifiseringsorgan for å sikre at kvalitetssystemene holder definerte krav ( akkreditert sertifisering ). Helse Midt-Norge velger i første omgang ikke å stille krav om sertifisering. De enkelte helseforetak kan sertifisere kvalitetssystemet dersom dette finnes hensiktsmessig. Helse Midt-Norge vil i oppfølging av kvalitetsstrategien vurdere erfaringer fra andre RHF og HF som har valgt sertifisering av kvalitetssystemene. HF ledelsen skal etablere system for kvalitetsstyring. Helse Midt Norge vil foreløpig ikke kreve standardisering av disse systemene. Helse Midt Norge vil foreløpig ikke kreve akkreditert sertifisering av de system for valitetsstyring som foretakene måtte velge 13

14 Anbefaling Helse Midt-Norge vurderer standarden ISO-9000:2000 serien som hensiktsmessig system for kvalitetsstyring i helsetjenester med ambisjoner om kontinuerlig forbedring. Sammenlignet med tidligere ISO-standarder ( kvalitetssikringstandarder (1994 eller eldre)) er den nye standarden prosessorientert og lang mer egnet for styring av moderne sykehusvirksomhet selv om den ikke er tilpasses helsevirksomhet spesielt. Den krever færre systemprosedyrer og den dekker fullt ut kravene til internkontrollsystem etter Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, 4 og 5. ISO-9001:2000 er, i tillegg til intern styring, egnet for sertifisering og kontraktsformål. Standarden benyttes av flere samarbeidsparter i andre virksomheter. I tillegg er standarden internasjonal og gjør kommunikasjon og samarbeid over landegrensene lettere. HFenes eksisterende systemer vil også kunne tilpasses ISO-standarder uten større problemer. Det må gjøres særlige tilpasninger for de ulike systemområder (miljøstyring, HMS etc). Helse Midt-Norge RHF og HF ene har satt mål som gjør at ISO-9001: 2000 bør suppleres med retningslinjer i ISO-9004:2000. Standarden 9001 er rettet mot kundetilfredshet og produktkvalitet, mens 9004 veileder mot flere interesseparters tilfredshet (eiere, ansatte, tilsynsmyndighet etc) og ikke minst organisasjonens prestasjoner (bla kosteffektivitet), jfr de 4 hovedmålområdene side 3. Revisjonsstandard ISO-19011: 2002 er harmonisert med 9000-serien og Helse Midt-Norge anbefaler denne standarden ved interne revisjoner. Interne revisjoner omtales i senere kapittel. ISO-standardene ISO-9000:2000 serien og ISO-19011: 2002 kan benyttes hver for seg. 14

15 Utdyping av elementer i systemer for kvalitetsstyring SYSTEMVERKTØY Kvalitetsdokumentasjonssystem Dokumentasjonssystem er helt nødvendig i systemer for kvalitetsstyring og IK-system. Det er ledelsens behov for dokumentasjon for å utøve kvalitetsstyring som avgjør omfanget av dokumentasjonen. Det enkelte HF er ansvarlig for å etablere system for kvalitetsdokumentasjon HF i Helse Midt-Norge har innført EQS (Extend Quality System) som IT-verktøy for å ivareta dokumentasjonskravene i kvalitetssystemene. EQS håndterer alle nødvendige systemdokumenter (prosedyrer 6, instrukser etc), det understøtter prosedyreutformingsprosessen, tilfredsstiller krav til dokumentstyring (inklusive historikk) og understøtter avviksrapportering. Helse Midt-Norge anbefaler foreløpig ikke å vurdere nye elektroniske produkter. EQS har et uutnyttet potensial for regional samhandling omkring kvalitetsdokumentasjon og avviksbehandling (mer om avvikssystem, se under). Dersom denne ressursen skal kunne benyttes vil det være nødvendig med en harmonisering av bruken av EQS og harmonisering av videreutvikling av produktet. Det er RHF som har ansvar for regional harmonisering og initiering av produktutvikling. Helse Midt-Norge vil fortsatt bruke EQS som standard dokumentasjonssystem i kvalitetsstyringssystemene i helseforetaksgruppen. Helse Midt-Norge RHF skal koordinere videreutvikling og harmonisering av bruken av EQS i regionen. Avviksmeldessystem Avviksmeldesystem (gjelder for håndtering av avvik, merknader, uønskede hendelser etc) inngår i kravet til IK-system og er en helt nødvendig betingelse for kvalitetsstyring. Avviksmeldesystemene er innrettet mot å føre tilbake kunnskap om uønskede hendelser til prosessene hvor hendelsen oppstår, for å forebygge nye uønskede hendelser. Det enkelte HF må avgjøre om lokale avvikssystem skal være anonymiserte eller ikke. Standard verktøy for intern avviksmelding i Helse Midt-Norge er EQS. Systemene skal også håndtere tilpliktede avviksmeldinger til eksterne mottakere (feks bivirkningsmelding til Legemiddelverket, meldinger om alvorlige hendelser til Statens 6 Prosedyre skal brukes som betegnelse når den er etablert, dokumentert, iverksatt og holdt ved like. Samlinger av sovende prosedyrer er ikke tilfredsstillende. 15

16 helsetilsyn, meldinger til politi ved unaturlig dødsfall, meldinger til Arbeidstilsynet mfl). EQS håndterer pr feb 2004 ingen slike meldinger. Helse Midt-Norge vil utnytte læringspotensialet som ligger i registrerte avvik og uønskede hendelser på tvers i regionen. Særlig gjelder dette læring av sjeldne hendelser hvor hendelsene må aggregeres for å kunne evalueres, eller sjeldne uønskede hendelser som andre enheter kan etablere systemer for å forebygge uten å måtte erfare selv. RHF vil ta initiativ til å etablere et system for regional avvikslæring. Helse Midt-Norge vil tilpasse avviksmeldesystemene i regionen til et evt nasjonalt system (helsepolitisk initiativ feb.04) Det er viktig for Helse Midt-Norge at alle avviksdata behandles profesjonelt for å underbygge en positiv avviksmeldekultur. Det innebærer at avviksmeldingene i Helse Midt-Norge ikke skal benyttes til andre formål enn den tilsiktede læringshensikt (det kan være stilt særlige krav til nasjonale meldesystemer). Det skal gjøres kvalifiserte analyser av datagrunnlaget før presentasjoner og ved publisering skal krav til personvern (arbeidsmiljø) være ivaretatt. HF skal ha aktive system for avvikslæring som understøtter en positiv avvikskultur. Kvalitetsutvalg HF er i henhold til Spesialisthelsetjenesteloven 3-4 pålagt å etablere kvalitetsutvalg som ledd i den internkontroll institusjonen er pliktig til å føre. De lovpålagte kvalitetsutvalgene skal i hovedsak se til at systemene som understøtter kvalitetsarbeidet fungerer. Kvalitetsutvalget er virkemiddel for kvalitetsstyring, og skal understøtte linjeledelsens ansvarsposisjon Ny organisering i HF har skapt diskusjon om sykehusene skal ha ett eller flere kvalitetsutvalg. Det er HF ledelsen som avgjør hvordan den vil organisere utvalgene ut fra hensiktsmessighetsvurdering. Det enkelte HF skal ha kvalitetsutvalg med sterk forankring i linjeledelse. Det enkelte HF avgjør organisering av utvalgene i forhold til organisasjonens oppbygging 16

17 SYSTEMER FOR METODEVALG OG GJENNOMFØRING I dette kapittelet omtales metoder som medisinske metoder, men det er i prinsippet de samme forhold som gjelder for annen faglig virksomhet i helsetjenesten. (metode i denne sammenheng skal forståes bredt, og dekker betegnelser som medisinsk prosedyre, manualer, behandlingsprogram, guidelines etc) De spesialiserte medisinske metodene er kjernen i spesialisthelsetjenesten. Det er sterke, positive krefter som understøtter kontinuerlig utvikling av metoder i de ulike spesialiteter. Det stilles strenge krav til metoder i de medisinske fag. Metoder skal ha effekt, og pasienter skal ikke utsettes for aktivitet som kan medføre unødig risiko eller ulempe. Det er også en viktig ledelseskvalitet at det ikke benyttes metoder hvor ressursinnsatsen ikke står i forhold til effekt av tiltak. Videre er det viktig at metoder er tilpasset pasientenes behov som aktiv deltaker i tjenestetilbudet. Ledere skal stille krav til at valg av riktig metode, og at metodene gjennomføres riktig. Valg av metode Valg av metode skal være kunnskapsbasert, fortrinnsvis vitenskaplig basert kunnskap. Det er de enkelte HF som står ansvarlig for til enhver tid å gjøre valg av metoder i egen enhet. Før det gjøres valg skal metoder skal HF eksponere metoden for alle tre kvalitetsperspektivene. Det innebærer at faglig kvalitet, den pasientopplevde kvalitet og ledelseskvaliteter skal inkluderes i vurderingen av både effekt og ulike sider av gjennomføring. I regionalt perspektiv er det viktig at metodevalg som skaper endrede pasientstrømmer og endrede ressursdisponeringer ut over HFets ansvarsgrenser underlegges en regional totalvurdering. Totalkostnader, prioritering, konsekvenser for logistikk etc skal vurderes med hele regionen som arena. Det enkelte HF skal bringe vurdering inn i regionale ledelsesfora. RHF har ansvar for å fatte prinsipielle beslutninger Valg av metoder som gir konsekvenser ut over det enkelte foretaks ansvarsgrenser skal drøftes i regionale ledelsesfora. Implementering av metoder i prosessene ( standardisering ) Det er ikke nødvendigvis sammenheng mellom kunnskap om metoder, beskrivelser av metoder, enkeltpersoners ferdighet til å utføre metoder og systemets evne til stabil gjennomføring i tråd med metodebeskrivelser. Metoder er ikke stabilt effektive med mindre de implementeres i hele prosessen. Implementering krever tilpasninger av prosessene, program for utdanning, systemer for opplæring, logistikk etc. Implementering innebærer å etablere standarder for god praksis. Standardene skal være tilpasset runners og ivareta hensynet til pasienter med særlige behov. 17

18 Standardisering av prosesser er virkemiddel for å sette enheter i stand til å sikre produksjoner av god kvalitet på en kost effektiv måte. Standardisering oppleves i mange fagmiljøer som en trussel mot faglig autonomi. I tillegg føres argumentasjon for at standardisering er en trussel mot faglig utvikling. Samtidig er standardisering viktig betingelse for evaluering og forskning. Pasienter angir ofte trygghet når behandlingsprogrammer gjøres forutsigbare. Det er det enkelte HF som må regulere hvilke prosesser som kan standardiseres og hvordan dette skal gjøres. Det er det enkelte HF som definerer standard for god praksis i eget foretak. I regionalt perspektiv er det viktig at metoder som krysser foretaksgrenser beskrives som en standard slik at pasienter kan motta tjenester som en sammenhengende, trygg og ressurseffektiv tjeneste. RHF gir høykompetansemiljøene og regionale funksjoner et særlig ansvar for å koordinere regionalt gjennomgående standarder (om utvikling av metoder, se under). Det er det enkelte HF som er ansvarlig for å tilpasse HFets grensesnitt mot andre enheter ( i tråd med regionale standarder) slik at pasienten opplever overgangen mellom enheter sømløst. God praksis skal standardiseres i HFene. De regionale spisskompetansemiljøene regionale funksjoner gies i oppdrag å koordinere standardisering av diagnostikk- og behandlingsprogrammer med gjennomgående løp. Akkreditering av faglige prosesser / metoder På enkelte områder vil det være aktuelt å akkreditere prosesser. I prinsippet kan hvilke som helst prosess akkrediteres. Det er samtidig ikke lett tilgengelige akkrediteringsorgan for alle typer produksjoner. Slik situasjonen er i dag vil akkreditering av laboratorievirksomhet og tilsvarende være mest aktuelt, men på litt lengre sikt vil akkreditering av kliniske metoder i Helse Midt-Norge kunne bli aktuelt. I motsetning til sertifisering av kvalitetssystemer (se over) vil akkreditering sikre at produksjoner leverer gitte kvaliteter. Helse Midt-Norge vil ikke kreve akkreditering. Den enkelte enhet kan selv velge å akkreditere produksjoner for å styre egen kvalitet, for å kunne levere tjenester som krever akkreditering, og for å styrke egen konkurranseevne. Helse Midt-Norge vil vektlegge akkreditering ved fordeling av oppdrag. Helse Midt-Norge vil ikke kreve akkreditering av faglige prosesser, men Helse Midt-Norge vil vektlegge akkreditering ved tildeling av oppdrag. Evaluering Evaluering er grunnlag for forbedring, og er viktig input i ledelsens beslutningsprosesser. På en rekke områder er det nødvendig med streng metodisk tilnærming (forskning) for å gjøre evaluering. På andre områder vil enklere evalueringsmetoder kunne benyttes for å vurdere behov for forbedringer og effekt av endringsarbeid (jfr Øvretveit, J). Det er det enkelte HF som er ansvarlig for evaluering av egne tjenester. 18

19 I regionalt perspektiv er evaluering grunnlag for overordnede beslutninger. På områder som RHF vurderer som særlige styringsutfordringer (bla prinsipiell prioritering) vil Helse Midt- Norge kunne iverksette gjennomgående evaluering av tjenesteområder. RHF-styrte forskningsmidler skal kunne kanaliseres til slik evalueringsaktivitet (jfr HMNs forskningsstrategi). Helse Midt-Norge vil benytte kompetansemiljøer internt, forskningsmiljøer, konsulenter eller en kombinasjon av ulike aktører for slik evaluering. Det vil kunne være aktuelt å etablere evalueringsnettverk for noen prioriterte problemområder. Evalueringsnettverk er en nettverksbasert organisering av evalueringsaktivitet for kortere eller lengre tid (modelleksempel: evalueringsnettverk i akuttpsykiatri). Deltakelse i nettverk skal ha forankring i ledelseslinjen. Evalueringsnettverk som evt initieres i Helse Midt-Norges regi skal ha tilknytning til anerkjente forskningsmiljøer Se under om kvalitetsregistre som evalueringsgrunnlag RHF vil understøtte etablering av evalueringsnettverk for noen prioriterte områder. Revisjon / faglig revisjon Revisjon er en gjennomgang av prosessers yteevne i forhold til definerte krav. Ved faglig revisjon settes særlig fokus på faglige krav. Internrevisjon er ledelsesinitiert gjennomgang av egen enhet. Det ligger et gjensidig læringspotensial i å la eksterne ressurser være revisorer. Disse kan gjerne inviteres fra annet HF i Helse Midt-Norge. 2.partsrevison er revisjon av tjenesteytere hvor HF/RHF er i et kunde-leverndørforhold. 3.partsrevisjon er revisjon fra eksterne interessenter, for eksempel ulike tilsynsmyndigheter. Helse Midt-Norge vil anbefale at HF gjennomfører revisjoner, særlig faglig revisjon. Helse Midt-Norge vil pga av ansvarsstrukturen ikke kunne være medvirkende revisjonsorgan. Ved revisjon skal det benyttes anerkjente revisjonsmodeller. ISO er egnet modell for revisjon, og særlig tilpasset systemer for kvalitetsstyring i ISO-9000: 2000 serien. Helse Midt-Norge kan initiere og koordinere faglig revisjon på områder hvor det er store variasjoner, mange uønskede hendelser, mange med klager etc. Helse Midt-Norge vil anbefale faglig revisjon. Ved revisjon skal det brukes anerkjente metoder. Helse Midt-Norge vil kunne initiere revisjon på enkelte fagområder. Metodeutvikling Metodeutvikling omfatter i denne sammenheng utviklingsarbeid, fortrinnsvis vitenskapsbasert, hvor HF-aktører er medvirkende. (Implementering av metoder basert på resultater fra forskning omtales over). 19

20 Helse Midt-Norge har utarbeidet en overordnet strategi for forsknings- og utviklingsaktivitet i helseregionen, jfr denne. Metodeutvikling lokalt må HF prioritere innenfor egne rammer. Den viktigste premissleverandøren for prioritering bør være analyser av risiko og sårbarhet. Helse Midt-Norge vil gjennom årlige prosesser styre ressurser til utviklingsarbeid på områder som har behov for særlige kvalitetsløft. Metodeutvikling skal være forankret i regional forskningsstrategi. KOMPETANSESYSTEMER Produksjon av tjenester med høy kvalitet er avhengig av høy formal- og realkompetanse til enkeltpersoner, team og systemer i organisasjonen. Systemer for å bygge kompetanse består av flere elementer. System for utvikling av kunnskap gjennom forskning er omtalt i forrige kapittel. Undervisning av pasienter, pårørende og personell under utdanning er en egen leveranse i helsetjenesteproduksjonen og skal underlegges de samme krav til kvalitetsstyring som annen produksjon. Utdanning av eget personell og rekruttering er målrettet tilførsel av sertifisert kunnskap. Opplæring i forskning er en del av utdanningsaktiviteten. Opplæring er direkte orientert mot den faktiske produksjon. Opplæring omfatter kunnskap om prosessene og ferdigheter til å yte det prosessen krever. Dette gjelder både ledelse og produksjon Systemet for kvalitetsstyring skal omfatte kompetanse hos personell som utfører oppgaver som påvirker produktkvaliteten. Det skal defineres hvilke utdanning som kreves, hvilke opplæring som kreves i de ulike ledd i prosessene. Dette er det prosessenes ledere som er ansvarlig for. Ved gjennomgående prosesser (mellom ansvarsområder i HF eller mellom HF) skal kunnskapsbehov være definert av prosessansvarlig 7 Helse Midt-Norge har i 2004 startet opp et regionalt arbeid med systemstyring av kompetanse. Helse Midt-Norge utarbeider fra 2004 plan for systemstyring av kompetanse. 7 Prosessansvarlig er den som har ansvar for den sammensatte prosessen. Det er ikke tradisjon for å definere prosessansvarlige på produksjonsnivå, kun på overordnet ledelsesnivå 20

21 Helseakademi Helse Midt-Norge utvikler fra 2004 et Midt-Norsk helseakademi. Akademiet er en spesialenhet innrettet mot å understøtte direkte produksjonsprosessrelaterte kompetansebehov i foretaksgruppen. Utvikling av kunnskap og ferdigheter i ledelse er høyt prioritert, men akademiet skal kunne støtte opp omkring opplærings- og utviklingsbehov på alle områder. Simuleringstrening for enkeltpersoner og team vil inngå i akademiets programpakke. Dette er viktig for utvikling av ferdigheter forut for utførelse av vanskelige prosedyrer og for å vedlikeholde ferdigheter i sjeldne prosedyrer (høy risiko og sårbarhetsfaktor). Utvikling av helseakademiet gjennomføres som eget regionalt prosjekt. Helse Midt-Norge etablerer fra 2004 Helse Midt-Norges helseakademi Lederutvikling Ledelse er en kritisk suksessfaktor i kvalitetsstyring. Kvalitetsstyring krever i tillegg til ansvarsavklaring, myndighet og systemer, kunnskap og trening. Helse Midt-Norge har etablert et regionalt ledelsesutviklingsprogram. Dette skal videreutvikles slik at det samsvarer med kravene til kvalitetsstyring. Programmet sees i sammenheng med helseakademiet, se over. Helse Midt-Norge skal videreutvikle det regionale ledelsesprogrammet slik at det samsvarer med kravene til kvalitetsstyring Tilretteleggerressurs All kvalitetsutvikling krever resurser. Det er viktig for ledere og kompetansemiljøer å få støtte på systemnivå, både strukturelt og metodisk. I helseforetakene er det allerede en rekke personell med spesialisert kompetanse som kvalitetsrådgivere / tilretteleggere. Det er også etablert utdanningsløp for kvalitetsrådgivere i ulike opplæringsinstitusjoner. Erfaring fra kvalitetsarbeid i ulike bransjer, også helsetjeneste, i inn og utland viser at slike ressurser ikke utnyttes godt hvis kvalitetsforbedringsaktiviteten ikke er forankret i ledelse. Kvalitetspersonell skal være ledelsens støtte til gjennomføring av kvalitetsstyring. Helse Midt-Norge vil etablere nettverk av kvalitetsrådgivere for å styrke kompetanse og for å harmonisere gjennomgående innsatsområder. Helse Midt-Norge vil gjøre dette i sikker forankring i ledelseslinjene. Helse Midt-Norge skal etablere regionalt nettverk for kvalitetsrådgivere. Nettverket etableres med tett tilknytning til ledelseslinjen. 21

22 STYRINGSDATASYSTEMER Styringsdatasystem Kvalitetsstyring på alle nivå er avhengig av pålitelige og lett tilgjengelige styringsdata. Det er nødvendig med styringsdata som kan gi et bilde av status og utvikling i alle tre kvalitetsperspektivene (fag, ledelse og pasientopplevelse). Data skal være målorientert slik at ledere får et bilde av om status og utvikling er i samsvar med målsetting. Data skal være prosessorganisert for å kunne se sammenheng mellom aktivitet og data. Det er ulike behov for presentasjon av styringsdata i ulike deler av ledelsesorganisasjonen. For produksjonsnært ledelsesnivå er detaljdata fra verdiskapningsprosessene viktige. Det vil være hensiktsmessig med tilgang til prosessorganiserte data om input, yteevne, kostnad, ressurser, leveranser etc I de strategiske og taktiske ledelsesnivåene er behovet styringsdata i relatert til ledelsesprosessen. Det vil være hensiktsmessig å orientere disse data etter PDCA sirkelen (plan, do, check, act). Prosessene produserer styringsdata kontinuerlig, men de er i dag ikke lett tilgjengelige for leder. Helse Midt-Norge vil etablere et regionalt, gjennomgående prosjekt for utvikling av styringsdatasystem. Dette prosjektet vil utvikle systemer for datafangst fra eksisterende systemer og systemer for å generere og presentere rapporter som egner seg for styring. Helse Midt-Norge iverksetter i 2004 et utviklingsprosjekt for innsamling og presentasjon av styringsdata. Kvalitetsindikatorer Kvalitetsindikatorer er forenklede nominelle uttrykk for kvalitative forhold. Kvalitetsindikatorer kan indikere kvalitetsnivå. Når kvalitetsindikatorer følges over tid kan de også indikere prosessenes evne til å yte stabil kvalitet. HF er ansvarlig for å utvikle nødvendige indikatorer og å bruke disse som styringsgrunnlag i HF. HF-enes lokale indikatorer kan inngå i styringsdialogen mellom RHF og det enkelte HF. Nasjonale og regionale indikatorer skiller seg fra HF-spesifikke kvalitetsindikatorer ved at de skal kunne brukes til sammenligning mellom HF. Dette stiller strenge krav til utforming av indikatoren, særlig indikatorens evnen til uttrykke likhet / forskjell i kvalitet uten å bli påvirket av ulikhet i grunnlag ( case-mix problematikk). Sosial og helsedirektoratet har utarbeidet kravspesifikasjoner til indikatorer som skal brukes til sammenligning på tvers. Med bakgrunn i strategiens forståelsesramme skal HF utarbeide og bruke målbare indikatorer på kvalitative forhold. 22

23 I regionalt perspektiv vil RHF bidra til at gode lokale indikatorer spres i foretaksgruppen. Der det er hensiktsmessig vil RHF tilpasse og ta i bruk gode lokale indikatorer til regional indikator. Foreløpig har Helse Midt-Norge valgt å benytte de nasjonale indikatorene også som regionale indikatorer. Foretaksgruppen er i en læreprosess hvor fokus har vært registrering, rapportering og bruk av indikatorer. I oppfølging vil Helse Midt-Norge være delaktig i utvikling av nye nasjonale indikatorer. Videre vil Helse Midt-Norge supplere indikatorsettene med regionale indikatorer. Dette arbeidet sees i sammenheng med styringsdataprosjektet, se over. På de områdene hvor det er etablert kvalitetsregistre vil Helse Midt-Norge primært utlede indikatorer fra registrene. Helse Midt-Norge skal videreutvikle bruk av eksisterende og nye kvalitetsindikatorer Kvalitetsregistre. Kvalitetsregistre (medisinske kvalitetsregistre) er en løpende innsamling og sammenstilling av klinisk relaterte data fra kliniske prosesser, og som har som formål å danne grunnlag for videreutvikling den faglige kvalitet. Innholdet i de kliniske registrene er definert av fag- og forskningsmiljøer. Det er også fag- og forskningsmiljøer som bearbeider og tolker data fra registrene. Registrene kan opprettes i forbindelse med forskningsprosjekter eller være permanente registre. Registre kan etableres med eller uten pasientidentifikasjon. Etablering av pasientidentifiserbare kliniske kvalitetsregistre er strengt regulert av helseregisterloven. Det eksisterer en rekke medisinske registre. Det er pr 2004 etablert 5 nasjonale, lovforankrede registre. De fleste registre drives allikevel av faglige spesialistgrupper, gjerne i fagorganisasjoner, og med ulik finansiell støtte, og med ulik grad av geografisk dekning Bruk av kunnskap fra kvalitetsregistre Helse Midt-Norge legger stor vekt på å bygge forbedringsarbeid i kjerneaktiviteten på gode data fra klinikken. Kliniske kvalitetsregistre er viktig bidrag til evaluering og utvikling av kvalitet. Offentliggjorte data fra eksisterende helseregistre skal inngå i styringsgrunnlag i helseforetaksgruppen. Etablering av nye registre Helse Midt-Norge har siden overtakelsen i 2002 hatt målsetting om å etablere regionalt eide kvalitetsregistre. Etableringsprosessen er kompleks. Det er store utfordringer knyttet til juridiske forhold, valg av tekniske løsninger, økonomiske interesser, driftsmessige forhold mm. Ved etablering av RHF-eide registre er det en særlig utfordring å knytte eierforhold til data fra registrene til linjeledelse. Helse Midt-Norge legger vekt på å skaffe kompetanse om registeretablering og drift gjennom pilotprosjektene som er i gangsatt for hjerteinfarktregister og slagregister HD har i styringsdokumentet for 2004 gitt RHFene i oppdrag å etablere ett nytt, nasjonalt kvalitetsregister hver. Det er i regi av Sosial- og helsedirektoratet utviklet en generisk 23

24 standarder for registre (KiTH rapport nr). RHF og HD vil koordinere etableringsprosessen i regionene. Helse Midt-Norge vil med utgangspunkt i dette arbeide videre med å etablere nye registre. RHF-eide registre skal være permanente registre og som omfatter data fra Helse Midt- Norge, flere regioner eller nasjonalt. Helse Midt-Norge vil prioritere hensiktsmessige tekniske løsninger som understøtter innregistrering og bruken av registerdata. På sikt vil Helse Midt- Norge bidra til at de kliniske kvalitetsregistrene etableres som datavarehusløsning som håndterer data fra EPJ og andre kliniske systemer. Verdien av kvalitetsregistrene er avhengig av registreringer fra HFene. De aktuelle fagfeltene i HF skal registrere data i regionale, flerregionale og nasjonale registre Helse Midt-Norge vil videreutvikle struktur for etablering, drift og bruk av medisinske kvalitetsregistre. 24

25 Implementering STRATEGIENS STATUS Strategien gjøres gjeldende fra det er fattet vedtak i styret for HMN. Strategien representerer styringssignaler fra Helse Midt-Norge RHF. HF skal i styringsdialogen rapportere på utvikling av strategiens innhold. ANSVAR FOR IMPLEMENTERING Det er vesentlig for effekten av de systematiske tiltakene at disse har nødvendig forankring i ledelsesleddene. Implementering av strategien skal derfor følge de ordinære styringslinjene fra Styret i Helse Midt-Norge RHF. Det er angitt i strategien noen tiltak hvor ansvaret er plassert på RHF. Den enkelte medarbeider er uansett ansvarlig for å bidra til at systemelementene implementeres slik at de får den tilsiktede effekt OMFORENT BEGREPSFORSTÅELSE OG TILPASNING TIL LOKALE FORHOLD Et omforent begrepsapparat for kvalitet, rammeverk og perspektiver er grunnleggende suksessfaktor for å lykkes med strategien. Erfaring viser at kvalitetsbegreper trigger motkrefter. I implementeringsarbeidet skal ledelsen tilstrebe et aktivt forhold til begrepenes innhold. Det vil ikke forringe startegeins mål om ledere bruker lokale begreper, men det er viktig for harmonisering i regionen at forståelses kan kommuniseres. Det er en trussel for strategien dersom denne trekkes ut av linjen. Det er viktig at ledelsen søker ytterligere kunnskap for å utdype strategiens innhold. Alle elementene er beskrevet i tilgjengelig dokumentasjon. I NS-ISO-9000 er nøkkelbegrepene i strategien gitt definisjoner både på Norsk og Engelsk. De engelske begrepene som søkebegrep gir god tilgang til dokumentasjon Det er viktig å fokusere på systematikk som metode og ikke som mål. Samtidig er det viktig å vise respekt for pågående arbeid med å yte og forbedre god kvalitet. Strategien skal ikke erstatte eksisterende positiv innsats.. HF ene har tilretteleggerressurser som vil kunne bistå ledelsen med utdyping av innhold. Helse Midt-Norge RHF vil kunne bistå HF-ledelsen i arbeidet med implementering i ledergruppen. Arbeidet med begrepsforståelse og tilpasning til lokale forhold skal starte umiddelbart, og skal være gjennomarbeidet før implementering av startegiens systemelementer INNFØRING AV INTERNKONTROLLSSYSTEM Arbeidet med å oppfylle forskriftenes krav om internkontroll skal ha høyeste prioritet. Det er gitt særlige styringssignal i Styringsdokument 2004 til HF om å bringe IK-systemene på akseptabelt nivå. Dette arbeidet skal sees i sammenheng med Systemer for kvalitetsstyring Arbeidet med å perfeksjonere IK-systemene skal starte umiddelbart og minstekravene skal være på plass innen

26 SYSTEMER FOR KVALITETSSTYRING I HF Arbeidet med å etablere Systemer for kvalitetsstyring i HF vil aldri kunne avsluttes helt. HF skal i 2004 definere rammeverk for kvalitetsstyring. Systemelementene og relasjonene mellom disse skal være identifisert og dokumentert. På en rekke områder er elementene allerede etablert. System for kvalitetsstyring skal være komplett innen utgangen av 2006 HF skal definere rammeverk for kvalitetsstyring i Systemene skal være komplette innen 2006 UTDYPING AV ELEMENTER I SYSTEMER FOR KVALITETSSTYRING Kvalitetsdokumentasjonssystem. HF skal før utgangen av 2005 definere innhold i-, omfang av- og relasjonene mellom ulike kvalitetsdokumentasjonssystem. Det er lovkrav og hensiktsmesighetsbehov som skal være førende for dokumentasjonssytsmenes omfang og innhold. Der eksisterende systemer ikke gir fullgod dokumentasjon skal EQS brukes. Utvikling av regionalt gjennomgående prosedyrer skal følge utvikling av gjennomgående fagspesifikke prosesser. Videreutvikling av EQS skal være forankret i RHF, og gjøres i samarbeid med Hemit. Framdriftsplan for utvikling av EQS-moduler inngår i HMNs IT-strategi HF skal før utgangen av 2005 definere innhold i-, omfang av- og relasjonene mellom ulike kvalitetsdokumentasjonssystem. Avviksmeldesystem HF skal etablere avviksmeldesystem som et ledd i perfeksjonering av IK-systemer. Systemet skal være operativt i HF innen utgangen av Etablering av en god avviksmeldekultur har langsiktig perspektiv. En kritisk suksessfaktor for nytteverdien av avviksmeldinger er om avvikene håndteres som styringsdata for linjeledelsen. Avviksmeldinger, drøfting og ansvarsplassering for forbedring skal regelmessig være del av møteagenda i formelle lederfora (på alle nivå). Etablering av regionale læringssystemer på bakgrunn av aviksmeldinger skal vurderes i sammenheng med utvikling av nasjonal avviksdatabase. HF skal etablere avviksmeldesystem som et ledd i perfeksjonering av IK-systemer. Systemet skal være operativt i HF innen utgangen av Arbeidet med å bringe avviksmeldinger regelmessig inn i ledelsesfora skal starte umiddelbart 26