Forutsetninger for å utvikle en vitenskapelig holdbar tilnærming til forskning på og endring av psykiske plager.

Transkript

1 Forutsetninger for å utvikle en vitenskapelig holdbar tilnærming til forskning på og endring av psykiske plager. Av dr. philos Philip Dammen Sammendrag Psykologi og psykiatri står overfor enkelte utfordringer som må løses om disse fag skal fremstå som tilstrekkelig vitenskapelige. Bakgrunnen for disse påstandene er at psykologien ikke vet hvordan opplevelsen av psykisk plage er bygget opp rent mentalt, og hva som skjer rent mentalt når det skjer en psykisk endring som følge av behandling. En følge av dette er at resultater fra forskningen på psykiske plager, behandlingen av psykiske plager og diagnoser i de internasjonale diagnostiske systemene ICD 10 og DSM IV er basert på fortolkninger av den psykisk plage, og således ikke tilstrekkelig vitenskapelig fundert. Artikkelen drøfter disse påstander og hevder at enhver psykisk plage rent mentalt er bygget opp på samme måte og at psykiske endringer som er en følge av behandling, skjer på samme måte for klientene i alle verbale terapeutiske tradisjoner. Dette begrunnes med at enhver opplevelse av psykisk plage i ethvert øyeblikk er en følge av tilgang til sett med mentale elementer som rommer klientenes følelser, og at enhver psykisk endring i hvert enkelt øyeblikk er en følge av endringer i disse elementene. Disse mentale elementene besitter de egenskapene og tilfredsstiller de kriteriene som er nødvendig for at de skal kunne fungere som et objekt i forskning på psykiske plager, og som et objekt i en vitenskapelig tilnærming til behandling. Forskningen på psykisk plager, faget psykologi og de terapeutiske tradisjoner må utvide sitt fokus fra de ytre observasjoner av klientenes situasjon til den indre empiri, dvs. til hvordan klientene opplever den psykisk plage rent mentalt for å utvikle en tilstrekkelig vitenskapelig kunnskap om psykiske plager. Del 1 Psykologiens svakheter Uløste vitenskapelige utfordringer Psykologien står overfor enkelte vitenskapelige utfordringer: Man mangler en presis kunnskap om hvordan opplevelsen av psykiske problemer er bygget opp mentalt. Sannhetsinnholdet i disse påstander kan testes ganske enkelt ved å stille en psykolog, psykiater eller forsker følgende spørsmål. Hva skjer rent mentalt som er vitenskapelig kontrollerbart når en klient ikke oppnår resultater i behandling selv om man har oppnådd positive resultater på andre klienter med samme metode eller tilnærming. Den manglende kunnskap om hvordan de psykiske plager er bygget opp rent mentalt kommer til uttrykk gjennom psykologiens fokus på fenomener som atferd, følelsesmessige reaksjoner og tanker, på anvendelsen av fortolkninger som innfallsvinkel til forståelse for psykiske plager, i psykologiens manglende innsikt om hva som skjer rent mentalt når det skjer en psykisk endring, i metaforskningens resultater om hva som virker i behandling, i diagnoser fra de internasjonalt mest kjente diagnostiske systemene ICD 11 (Europa) og DSM V (USA) og gjennom nevropsykologiens manglende evne til å forstå forbindelsen mellom nevrale prosesser og den psykiske tilstand og plage. Min påstand er at disse svakhetene kan tilbakeføres til en årsak, til psykologiens manglende vitenskapelig forankrede kunnskap om og forståelse for de mentale fenomener som utgjør og styrer opplevelsen av den psykiske plage. Einstein formidlet en gang følgene: Gi meg et fast punkt, og jeg kan endre jordens bane. På samme måte kan man si: Gi meg et fast psykisk punkt og jeg kan endre alle psykiske tilstander. Del 1. vil fokusere på psykologiens svakheter. I del 2 beskrives det faste psykiske punkt som (i nanopsykologien) forstås som grunnlaget for

2 enhver opplevelse av psykisk plage, og som grunnlaget for utvikling av vitenskapelig holdbar kunnskap om den psykiske plage og om behandling. Psykologiens utfordringer - tilgangen til et psykisk objekt. Psykologisk forskning frembringer mengder av harde og myke data om psykiske fenomener. Psykologien er likevel et kvasivitenskapelig, i den forstand at man anvender vitenskapelige holdbare metoder på kvasivitenskapelige objekter for den psykiske tilstand og plage som observasjon av atferd, av følelser og reaksjoner og av tanker. Ingen atferd, ingen observasjoner av følelsesmessige reaksjoner og ingen tanker, forstått som informasjon er den psykisk plage som opplevelse og som et øyeblikkelig mentalbiologisk fenomen. I mangel av tilgang til et dokumenterbart fenomen som rommer og utgjør den psykiske plage sitter psykologien igjen med fortolkninger og gjetninger av hva som er en psykisk plage. Og den sitter igjen med gjetninger om de mentale prosesser som er et uttrykk for og som fører til psykisk endring. Psykologi og psykiatri og nevropsykologi tilfredsstiller derfor ikke kriterier for å fremstå som et tilstrekkelig vitenskapelig fag på det psykiske og mentale område. Psykologiens utfordringer fortolkninger og sosialkonstruksjonisme. Fortolkninger om hva som er en psykisk plage som er basert på ytre observasjoner er grunnlaget for utviklingen av den dominerende kunnskap om psykiske plager og de dominerende paradigmer, dsv. den eksisterende normalvitenskap (Kuhn kilde). Denne type fortolkninger rommer systematiske feil med hensyn på validitet i den forstand at de ikke et presist uttrykk for individets opplevelse av den psykiske plage. Forskerens redelighet ved at han formidler sin førforståelse og sine fordommer, ikke i odiøs betydning, endrer ikke denne situasjon og fører ikke til at psykologiske fortolkninger om de psykiske plager blir mer sanne eller objektive. Begrunnelsen for dette er også at enhver fortolkning er en følge av en samskapt virkelighet der klientens opplevelser av psykisk plage møter terapeutens observasjoner av klienten forstått med utgangspunkt i terapeutens eller forskerens førforståelse. Forskerens og terapeutens fortolkninger vil således fremstå som en kombinasjon av ytre observasjoner, av forskerens førforståelse, av klientens fortellinger om seg selv og av klientens fortolkninger av sin egen situasjon. Slik sett fremstår både forskerens og terapeutens kunnskap om psykiske plager, med utgangspunkt i den sosialkonstruksjonistiske forståelse, som et samskapt produkt. Men ingen opplevelse av psykisk ubehag er et samskapt produkt. Enhver opplevelse av psykisk plage er en unik opplevelse som alltid vil forbli privat. Ingen behandling vil fremstå som vitenskapelig holdbar, selv om man får resultater, om den baserer seg på fortolkninger av atferd, følelsesmessige reaksjoner og tanker, eller av klientenes informasjoner av sine opplevelser. Ingen av disse fenomener er det psykiske ubehag som opplevelse. Ingen ytre observasjoner tilfredsstiller derfor de kriteriene som må stilles til et psykisk objekt om det skal inngå i forskning på og utvikling av vitenskapelig kunnskap om individets opplevelse psykiske plager. Psykologens svakheter diagnoser Fraværet av kunnskap om og tilgang til et dokumenterbart psykisk fenomen som utgjør og styrer den øyeblikkelige psykiske tilstand og den psykiske plage, har åpnet for at man har kunnet utvikle omfattende diagnostiske systemer som ICD10 og DSM IV. I dag finnes det rundt 400 diagnoser. Diagnosene i ICD 10 og DSM IV er imidlertid basert på fortolkninger av ytre forankrede observasjoner av den psykiske tilstand, som er skissert ovenfor. Og de er en følge av konsensus, av intersubjektiv enighet mellom forskere og medisinere. De fremstår derfor mer som sosiale konstruksjoner, 2

3 enn som objektive og kontrollerbare uttrykk for opplevelsen av den psykisk plage. Ingen av diagnosene i ICD10 og DSM IV er basert på undersøkelser av hvordan den psykiske plage fremtrer for den enkelte klient gjennom de indre mentale opplevelser. Og ingen av diagnosene beskriver det psykiske materialet som utgjør og styrer den øyeblikkelige opplevelse av psykisk plage, hvilket av avgjørende for utvikling av en vitenskapelig tilnærming til behandling av psykiske plager. Svakhetene ved diagnosene er også de ikke rommer anvisninger for hvordan en bestemt psykisk plage gitt en bestemt diagnose skal behandles. Behandlingen vil derfor måtte baseres på empirisk og forskningsbaserte gjetninger om hvordan den psykiske plage skal behandles selv om man tar utgangspunkt i anerkjente diagnoser. Som følge av dette er de i liten grad egnet som utgangspunkt for en vitenskapelig og kontrollerbar behandling. Dette betyr ikke at diagnoser ikke kan fungere i noen sammenhenger. Poenget i denne sammenheng er at de har svakheter dersom man anvender dem som utgangspunkt for behandling og for utvikling av en vitenskapelig holdbar forståelse for de psykiske plager som opplevelse Psykologien og metaforskningen Metaforskning på behandling, dvs. forskning på behandlingsforskning har hevdet at metode har begrenset betydning for de resultater som oppnås i behandling. Og at gode behandlingsresultater er en følge av klientenes ressurser, klientrelaterte faktorer og av relasjonen mellom klient og terapeut. Man har også funnet at det er større forskjeller på oppnådde resultater mellom terapeuter innen samme terapeutiske system enn mellom terapeuter fra forskjellige tradisjoner (kilde). Som følge av disse funn har man trukket den konklusjonen at metode kun står for 15% av de oppnådde resultater. Metaforskningens konklusjoner er både riktige og feilaktige. Det er riktig at klientrelaterte faktorer har betydning for de resultater man kan oppnå i behandling, og at relasjonen mellom terapeut og klient har betydning for de resultater som kan oppnås, selv om en god relasjon alene ikke er tilstrekkelig for et godt behandlingsresultat. Det siste fordi at klientens evne til å oppleve et indre ja til terapeut og ja til terapeutens intervensjoner er en forutsetning for endring av det psykiske problem. Likevel er konklusjonene preget av mangler. En forutsetning for å avdekke metodenes betydning er at behandlingen er effektiv. Jo raskere man oppnår psykisk endring som følge av terapi, desto lettere blir det å fastslå betydningen av den enkelte metode for de oppnådde resultater. Og jo lengre tid behandlingen tar og jo mindre terapeuten er i stand til å måle den psykiske endring som er en følge av en bestemt intervensjon, desto vanskeligere blir det å måle effekten av de metoder som anvendes. Denne situasjonen betyr imidlertid ikke at metode ikke har betydning, men at de redskapene man anvender for å vurdere om metode har betydning er mangelfulle fordi man ikke presist vet hvordan den psykiske plage er bygget opp rent mentalt og hva som skjer når det skjer en psykisk endring. Uten denne innsikt er det umulig å måle presist hva som virker og ikke virker i behandling. Man sitter igjen med fortolkninger og med tro, selv om troen er forankret i resultater fra randomiserte undersøkelser. Mine forskningsresultater viser at det er de terapeutiske metodene som fører til at nær alle klientene opplever psykiske endringer i løpet av 90 minutter, noe som er en følge av de nær 100 intervensjoner som blir gjennomført i løpet av en konsultasjon (kilde). Men den psykiske endringer forutsetter at klientene har de mentale ressursene for å kunne endre seg psykisk, og at relasjonen mellom terapeut og klient er så god at klienten er villig til å endre seg. Det viktigste ankepunkt mot metaforskningens resultater er at forskere som mangler en vitenskapelig forankret forståelse for hvordan 3

4 de psykiske plager er bygget opp rent mentalt, vil måtte basere seg på fortolkninger og gjetninger (conjectures) om oppnådde psykiske endringer når de skal vurdere om behandlingsmetode har hatt betydning eller ikke. Denne type gjetninger vil være preget av systematiske feil med hensyn på validitet. I tillegg må psykologien og behandlingsforskningen utvide sin forståelse for hva som ligger i begrepet metode, da det å skape en god relasjon mellom klient og terapeut i liten grad betraktes som metode i metaforskningen. Utviklingen av en god relasjon er nesten alltid en følge av det terapeuten gjør, og av hvordan han forholder seg til klientens utsagn om sin situasjon dvs. av metode, selv om terapeuten ikke er seg bevisst at han anvender en art metode når han skaper en god eller dårlig relasjon. Mao man kan ha den situasjon at terapeuter som lykkes, har en felles metodisk tilnærming til det å skape en god relasjon som ikke er beskrevet som metode i de terapeutiske tradisjoner eller av forskerne. Evne til å skape en god relasjon er således i seg selv en type metode. Det medfører riktighet at klientrelaterte faktorer har betydning for de resultater man kan oppnå i behandling, men evnen til å anvende og aktivere klientens mentale ressurser i endringsarbeidet er ikke alle terapeuter forunt. Begrunnelsen for dette er at psykologer og psykiatere ikke vet presist hvordan de psykiske plager er bygget opp som et mentalbiologisk fenomen, og derfor ikke, med vitenskapelig sikkerhet, vet hva som er en terapeutisk ressurs og hvordan man kan aktivere klientenes mentale ressurser for å endre klientens problemer. Evnen til å aktivere klientenes mentale ressurser må også betraktes som en del av den kliniske metode. Metaforskningens resultater (kilde) om hva som virker i behandling er preget av vitenskapelige mangler. Metaforskningen må derfor problematiseres ytterligere før man kan gå god for dens resultater. Psykologiens utfordringer og nevropsykologien Til tross for optimistiske forestillinger om at det om ikke så lenge vil være mulig å kurere psykiske plager gjennom medisinske inngrep og via psykofarmaka (kilde) har man hittil ikke klart å påvise en direkte sammenheng mellom forskning på hjernen og opplevelsen av psykisk plage og bestemte psykiske plager. Årsaken til dette er at nevropsykologien mangler kunnskap om hvordan den psykiske plage er bygget opp som et rent mentalt fenomen og om hvilke mentale prosesser som skjer når klientene oppnår endringer som følge av behandling, med det som konsekvens at de ikke er i stand til å tolke sine nevropsykologiske funn presist. Først når man besitter denne kunnskap vil det være mulig dokumentere den direkte forbindelse mellom nevropsykologiske prosesser i hjernen, mentale tilstander og plager og de psykiske endringer som er en følge av behandling Det er imidlertid mulig å utvikle et forskningsdesign som kan anvendes for å undersøke forbindelsen mellom nevrobiologiske tilstander og psykiske plager. Løsningen ligger i at man kartlegger de mentale elementer som utgjør opplevelsen av den psykiske plage, at man endrer disse opplevelser gjennom behandling, og at man deretter kartlegger endringene i de mentale elementer via nevrovitenskapelige metoder og gjennom samtale etter at det har skjedd psykiske endringer. Men nevropsykologien og nevrovitenskapen, so den øvrige psykologi, mangler tilgang til et mentalt fenomen som er forskningsbasert og som kan danne grunnlag for vitenskapelig holdbare undersøkelser av psykiske plager gjennom nevrovitenskapelige metoder. Psykologiens utfordringer og de terapeutiske tradisjoner De utfordringene som er skissert i det foregående finner man igjen psykiatrien. Et studium av 17 av de mest kjente familieterapeutiske og individualterapeutiske 4

5 tradisjoner viste at ingen av disse tradisjonene var forankret i kunnskap om hvordan de psykiske plager var bygget opp rent mentalt og om hva som skjedde rent mentalt når man oppnådde psykiske endringer som følge av behandling. Hver for seg inneholder de interessante, men meget forskjellige forståelser for årsaker til og forståelsen av hva som er en psykisk plage. Og ingen av disse behandlingstradisjonene kan beskrive hvordan den psykisk forankrede plage er bygget opp rent mentalt, hva som skjer rent mentalt når man får resultater i behandling og hva som mangler når man ikke får resultater, selv om man har oppnådd positive resultater med samme metode på andre klienter. Da ulike terapeutiske tradisjoner får ofte gode resultater i behandling (kilde), viser dette at man kan får resultater selv om behandlingen ikke er tilstrekkelig vitenskapelig forankret. Men en vitenskapelig holdbar forståelse for psykiske plager og for hva som skjer rent mentalt når det skjer en psykisk endring er likevel viktig for å undersøke de psykiske plager, kunne forutsi de resultater de man kan oppnå i behandling, for å hjelpe flere med psykiske plager og for å forstå hvordan man kan behandle en klient om man ikke oppnår de forventede resultater. Og for å utvikle faget psykologi til et fag som er tilstrekkelig vitenskapelig fundert. Konklusjon Psykologiens utfordringer og manglende vitenskapelighet når det gjelder forståelse for, kartlegging av, endring av og diagnostisering av de psykisk forankrede plagene kan føres tilbake til en årsak, til en manglende forståelse for, og manglende tilgang til de mentale fenomener som utgjør og forankrer den psykiske plage, dvs. for de fenomen som her er benevnt som de bio-psykiske enheter. En konsekvens av det foregående er at man må skrive om deler av psykologien før faget kan fremstå som tilstrekkelig vitenskapelig og før forskningen på psykiske plager kan fremstå som tilstrekkelig valid. Det som mangler for å løse psykologiens utfordringer er tilgangen til et mentalt objekt som forankrer opplevelsen av den psykiske plage samtidig som dette objekt tilfredsstiller de krav som må stilles til et mentalt objekt om det skal danne grunnlag for forskning på psykiske plager, og om det skal kunne fungere som utgangspunkt for en vitenskapelig behandling. Dette mentale eller mentalbiologiske element blir fokusert i det videre. Del 2. Løsningen på psykologiens utvikling I denne delen beskrives enkelte av løsningene på det psykologisk vitenskapelige problem. Min forskning har avdekket at det finnes et mentalt fenomen som forankrer den øyeblikkelige følelse og opplevelse av psykisk plage. Dette fenomen tilfredsstiller de vitenskapelige krav som må stilles til et mentalt objekt for at det skal kunne fungere som utgangspunkt for forskning på psykiske plager og for utvikling av en vitenskapelig tilnærming til behandling og endring av psykiske plager. Dette fenomen er benevnt som de bio-psykiske enheter fordi det både består av psyke og biologi (kile). Dette mentalbiologiske fenomen inngår i alle mentale prosesser. Det forankrer den minste og mest avgrensede psykiske smerte, men også den mest komplekse psykiske plage. Dette fenomen består av et følelsesmessig element, et biologisk element, et modalt element og oftest av et språklig element. Disse elementene utgjør en enhet ved at de er gjensidig avhengige av hverandre i den forstand at om man endrer ett element i den bio-psykiske enhet som rommer en følelse, skjer det en endring i de andre elementer. 5

6 I det øyeblikk man får tilgang til dette fenomen har man en innfallsvinkel til klientens opplevelse av psykisk ubehag. Analyser av opplevelsen av psykisk plage og av et stort antall terapeutiske prosesser (kilde) har dokumentert at ethvert øyeblikkelig opplevd psykisk forankret problem er en følge av den sum av følelser som rommes i de mentale elementene som klienten har tilgang til i ethvert enkelte øyeblikk, og ingenting annet ut over biologiske og kroppslige impulser som også vil merkes gjennom bio-psykiske elementer. Psykisk forankrede plager kan derfor undersøkes ved å undersøke de språklige og de modale elementer som lagrer de følelsene som oppleves i forbindelse med den psykiske plage. Og de kan endres ved å endre disse elementer Den korte forklaring på dette fenomen er følgende. Enhver psykisk plage eksisterer i et bestemt sekund som en bestemt opplevelse. Når vi reduserer den psykiske plage til en opplevelse i den minst mulig tidsenhet får vi en statisk tilstand, dvs. et mentalt element. Det finnes ikke noe annet psykisk materiale enn vi har psyke for. Det psykiske materialet må derfor bestå av mentalt forankrede sanseopplevelser, av følelser, av ord og av den biologi som forankrer disse ord og følelser. Av disse elementene er kun sanseopplevelser og ord tilgjengelig for individet, og for terapeut gjennom klientens språk. Følelser er ikke direkte endringsbare. Heller ikke det biologiske materialet som rommer våre følelser er direkte tilgjengelig, Det psykiske materialet som styrer og utgjør den psykiske tilstand samtidig som det er tilgjengelig og endringsbart må således være en følge av mentalt forankrede sanseelementer og de språklige utsagn. De mentalbiologiske elementene er tilgjengelige for klientene gjennom introspeksjon. De er derved dokumenterbare for forsker og terapeut gjennom klientens språk. De er avgrensbare og kan spaltes opp i mindre elementer med den følge at man presist kan kartlegge hva som trigger psykiske plager og hva som opprettholder mentale prosesser som fører til økt psykisk plage. De mentale elementene kan være stabile som ved fobier og traumer, og de er slik grunnlaget for stabiliteten i det psykiske problem. Men de også er foranderlige og slik grunnlaget for klientens evne til å endre seg psykisk gjennom levet liv og gjennom behandling. De produseres kontinuerlig som følge av livserfaringer og behandling med den følge at det kontinuerlig skapes en ny psykisk virkelighet for klientene. Fra de mentale elementer til mentale mønstre til mental endring Analyser av mine terapeutiske prosesser tyder på at de repeterende handlingsmønstre som preger den psykiske plage, blir opprettholdt av tilgangen til bestemte mentale elementer som rommer psykisk smerte. Intens psykisk smerte fører således til bestemte mentale mønstre og deretter til bestemte reaksjons- og handlingsmønstre. De mentale mønstre kan endres ved å endre de mentale elementene som rommer den psykiske smerte og som utløser klientens reaksjonsmønster. Dette innebærer at vanemessige ubehagelige psykiske reaksjoner kan endres uten å fokusere på de omstendigheter som de psykiske plagene utspiller seg innenfor, og uten å fokusere på informasjonsaspektet ved klientenes fortellinger om sin situasjon. I stedet må man fokusere på og endre de mentale elementene som er og utløser den mest intense psykiske smerte. Det må tilføyes at klientenes fortellinger om sitt liv består av mentale elementer som rommer følelser. Man kan derfor endre opplevelsen av psykisk plage ved å endre de narrativene som er forbundet med det psykiske ubehaget, i tråd med oppfatninger i narrativ terapi (kilde). Konklusjonen er at enhver psykisk tilstand er en følge av tilgangen til enkeltstående eller clustre av mentale elementer, her forstått som de biopsykiske enheter som rommer de følelsene som klienten opplever. 6

7 Fra mentale elementer og mentale mønstre til likheten mellom den psykiske plage og de velfungerende tilstander. Med utgangspunkt påstanden om at enhver psykisk tilstand er en følge av tilgangen til mentale elementer som rommer følelser, er det er ingen prinsipiell forskjell på oppbyggingen av den psykiske normaltilstanden og opplevelsen av psykisk ubehag, selv om innholdet i og klientenes atferd er forskjellig ved de ulike tilstander. Både opplevelsen av psykisk plage og av den alminnelige psykiske tilstand er en følge av tilgangen til mentale elementer som rommer de følelser som individet opplever. Disse tilstandene er et resultat av samme type mentale prosesser, og de kan endres på samme måte gjennom en endring av de mentale elementene som lagrer de følelsene som er forbundet med disse tilstander. De ulike følelsesmessige tilstander og psykiske plager har det viktigste felles, at de er resultat av en på og avkopling av mentale elementer som rommer følelser. På denne bakgrunn kan man hevde at det kun finnes en psykisk forankret plage i den forstand at alle psykisk forankrede plager er en følge av variasjoner over tilgangen til bestemte mentale elementer som rommer psykisk ubehag. Og fordi at alle psykisk forankrede plager er en følge av mentale prosesser som fører til en på eller avkopling av positivt eller negativt ladet psykisk materiale. Forestillinger om at det finnes et omfattende antall psykisk forankrede plager medfører ikke riktighet. De observerbare forskjeller mellom de psykisk forankrede plager som kommer til uttrykk gjennom forskjeller i individenes tankeog reaksjonsmønstre, reflekterer ikke reelle mentalbiologiske forskjeller, kun variasjoner over bestemte mentale mønstre. Psykisk forankrede plager kan således betraktes som variasjoner over den normalpsykiske tilstand, og ikke som et tegn på at det finnes en rekke grunnleggende forskjellige psykiske plager. Denne situasjon gjør at likhetene mellom psykisk forankrede plager og den normalpsykiske tilstand, og likhetene mellom ulike psykiske problemer er av større betydning for å forstå et bestemt psykisk problem eller en mer kompleks psykisk forankrede plage enn forskjellene mellom disse tilstander. Likhetene mellom ulike psykisk forankrede plager har således større betydning for endringen av disse plager enn forskjellene mellom dem. Analysen ovenfor innebærer at antallet psykiske lidelser på rundt 400 som er beskrevet i de internasjonale diagnostiske systemene ICD 11 og DSM IV, ikke medfører riktighet. De er basert på observasjoner av de psykiske plagers ytre fremtredelsesformer og er ikke objektive uttrykk for de psykiske plagene som opplevelse. Det strider mot den alminnelige logikk å operere med et så høyt antall forskjellige psykiske plager når de kan behandles med samme metode, dvs. gjennom intervensjoner som fører til en på eller avkopling av mentale elementer som rommer følelser. Samtlige kjente terapeutiske tradisjoner behandler ulike psykiske lidelser via noen få metoder som er i tråd med den enkelte behandlingstradisjons teori. Dette gjelder for terapeutiske tradisjoner som psykoanalyse, psykodynamisk terapi, atferdsterapi, eksistensiell terapi, gestaltterapi, kognitiv terapi og løsningsorientert terapi og narrativ terapi med flere. Det finnes kun en psykisk forankret plage med variasjoner, men mange ulike følelsesmessige tilstander Til tross for reduksjonen i antallet psykisk forankrede plager, det er likevel forskjeller i de følelsesmessige opplevelsene mellom disse plager og mellom opplevelsen av psykisk velvære og psykisk plage. Disse forskjeller utgjøres av forskjellen på de hendelsene som har ført til de ulike psykiske tilstander, av forskjellene i følelsesmessige intensitet ved disse tilstander, i forskjellen på de tanker som følger av disse tilstander og på forskjeller i den atferd som de ulike tilstander fører til. Disse 7

8 forskjeller kan observeres ved å observere forskjellen på de mentale elementer som klientene har tilgang til og som utgjør og utløser disse ulike tilstander. Fra en uklar forståelse til en presis kartlegging av de psykisk forankrede plager. I og med at enhver psykisk forankret tilstand og plage er en følge av tilgangen til bestemte mentale elementer som er og utløser klientens følelser, kan enhver psykisk plage som mental opplevelse bli tilgjengelig for klient gjennom introspeksjon og for terapeut og forsker gjennom klientens språk. Dette ved at klienten forteller om de modale opplevelser som er knyttet til de ulike tilstander. Og ved at man observerer sammenhengen mellom de bestemte ord som klienten anvender for å beskrive det psykiske ubehag og klientens følelser. Det er derfor tilstrekkelig å kartlegge de mentale elementer som klienten har tilgang til i bestemte situasjoner og klientens følelser i disse situasjoner for å avdekke forbindelsen mellom tilgangen til bestemte mentale elementer og bestemte følelsesmessige tilstander. Man kan således kartlegge presist de mentale prosesser som fører til psykiske plager og hva som skjer rent mentalt når det skjer en psykisk endring ved å kartlegge endringer i de mentale elementene som klientene har tilgang til før og etter den enkelte intervensjon. Her ligger grunnlaget for utvikling av en vitenskapelig holdbar tilnærming til endring av psykisk forankrede plager uansett hvordan problemet arter seg, og uansett hvilket navn man tidligere har gitt klientens psykiske plage. Denne mulighet er også grunnlaget for en naturvitenskapelig tilnærming til forskning på de psykiske plager. Fra en psykisk plager med mange variasjoner til 12 psykiske hovedtilstander Selv om det kun finnes en psykisk forankret plage med variasjoner, finnes det ingen klienter med en lik opplevelse av den psykiske smerte. Det nær uendelige antall psykiske tilstander som finnes kan imidlertid plasseres innenfor 12 psykiske hovedtilstander. Begrunnelsen for at det kun finnes 12 psykiske hovedtilstander er at enhver øyeblikkelig psykisk tilstand innebærer at noe psykisk i form av mentale elementer er koplet på eller av det bevisste eller ubevisste i et bestemt øyeblikk. Det psykiske materialet som er koplet på eller av er enten positivt eller negativt ladet. Da har vi 4 muligheter. Det psykiske materialet som er koplet på eller av den psykiske tilstand som er positivt eller negativt ladet må være relatert til opplevelser i fortid og nåtid eller relatert til forestillinger om fremtid. Da får vi 2 x 2 x 3, til sammen 12 mulige tilstander i hvert enkelt øyeblikk, selv om den psykiske tilstand kan endres fra øyeblikk til øyeblikk. Av disse 12 tilstander vil 6 innebære psykisk velvære og 6 psykisk ubehag. De 6 positivt ladete tilstander innebærer at noe psykisk positivt ladet er koplet på som er relatert til fortid, nåtid og til forestillinger om fremtid. Samtidig som noe psykisk negativt ladet er koplet av den ubevisste eller bevisste psykiske tilstand. De 6 negativt ladete tilstander innebærer at et psykisk negativt ladet materiale i form av mentale elementer er koplet på i forhold til fortid, nåtid og til forestillinger om fremtid, samtidig som positivt ladete elementer er koplet av. Dette gjelder i hvert enkelte øyeblikk selv om den psykiske tilstand kan skifte fra øyeblikk til øyeblikk. Jeg opererer her med et tidsintervall på den tid det tar å oppleve en følelse, dvs. fra mindre enn et sekund til noen minutter eller lengre. Individenes følelsesmessige tilstand er imidlertid i kontinuerlig i forandring selv om de kan være tilbakevendende. Fra et fokus på den ytre til den indre empiri For å utvikle vitenskapelig holdbar kunnskap om psykiske plager og om klientens opplevelse av disse problemer må man utvide sitt fokus fra ytre observasjoner til et fokus på klientenes indre opplevelser. Man må skille mellom ytre og indre empiri. Den indre empiri er den mentale erfaring og den indre opplevelse av det 8

9 psykisk ubehag. Mens den ytre empiri er forstått som observasjoner av utsagn, atferd og følelsesmessige reaksjoner som blir fortolket som uttrykk for det psykiske problem. Den ytre empiri består også av informasjoner om de situasjoner som de psykiske plager har utspilt seg innenfor. Mens den indre empiri består av de mentale elementer som forankrer de psykiske plager og som utgjør den øyeblikkelige opplevelse av psykisk ubehag. Vi må fokusere på det indre psykiske materialet som for klienten er det psykiske problem, ikke på atferd og ikke tanker forstått som informasjon, men på tanker som et direkte uttrykk for følelser. Både den naturvitenskapelige og den kvalitative tilnærming til forskning på psykiske plager må øke sitt fokus på den indre empiri. Undersøkelser av de psykiske plager med et fokus på de ytre observasjoner vil ikke kunne føre til objektiv kunnskap om psykiske plager som opplevelse, kun til intersubjektiv enighet mellom forskere om hva som oppleves som sant og objektivt om denne tilstand. Denne type kunnskap vil romme systematiske feil med hensyn på validitet i det øyeblikk man anvender ytre observasjoner som et utgangspunkt for å forklare og endre de mentale prosessene som leder til psykiske plager. Det begrep empiri som dominerer den positivistiske og naturvitenskapelige forskningstradisjon fungerer som et hinder for forskning på mentale tilstander og på hvordan klienten opplever sine følelser Dette fordi at ingen atferd, ingen tanker forstått som informasjon og ingen fortolkninger av klientenes psykiske problemer er de følelser som oppleves i forbindelse med dette problem. Den intersubjektive enighet mellom forskere og mellom psykologer og terapeuter er ikke uttrykk for objektivitet, men for kollektive forskersubjektive fortolkninger av kunnskap. Fra 12 psykiske hovedtilstander til 12 hovedformer for psykisk endring Som følge av at det kun finnes 12 psykiske hovedtilstander som alle følelsesmessige tilstander må befinne seg innenfor, finnes det kun 12 hovedformer for psykisk endring, 6 positive og 6 negative endringsformer. De 6 positive innebærer at noe psykisk som er positivt ladet og relatert til fortid, nåtid eller til fremtid koples på den psykiske tilstand, eller at noe psykisk negativt ladet knyttet til fortid, nåtid og fremtid koples av den psykiske tilstand. De 6 negativt ladete endringsformer innebærer at noe psykisk negativt ladet som er knyttet til individets opplevelser i fortid, nåtid eller fremtid koples på den psykiske tilstand, eller at noe psykisk positivt ladet som er relatert til fortid, nåtid og fremtid koples av. Alle psykiske endringer må befinne seg innenfor en av disse endringsformer i hvert sekund, selv om endringsformen kan skifte fra sekund til sekund. Fra psykiske skift til psykisk endring. I behandling er det hensiktsmessig å skille mellom psykiske skift og psykisk endring. Mens psykiske skift innebærer et øyeblikkelig skifte, men ikke vedvarende endring i den psykiske tilstand, innebærer en psykisk endring en vedvarende følelsesmessig endring i samme situasjon. Dette som følge av en stabil endring i de mentale elementer som tidligere utgjorde og forankret klientens følelsesmessige reaksjoner i denne situasjonen. En vedvarende psykisk endring forutsetter at terapeutens intervensjoner vedvarende endrer individets tilgang til de mentale elementene som tidligere utgjorde den psykiske plage. Denne endring kan skje ved at vi endrer de mentale elementene, eller ved at vi endrer klientens fokus slik at han får kontakt med mentale elementer som rommer andre følelser. Psykiske endringer i dagliglivet og i behandling er av samme karakter På samme måte som det ikke er noen prinsipiell forskjell på oppbyggingen av psykisk plage og den psykiske normaltilstanden selv om de følelsesmessig oppleves som forskjellige, er det 9

10 heller ingen prinsipiell forskjell på de mentale prosessene som fører til endring i det daglige liv og psykiske endringer som skjer som følge av behandling. Forskjellen er likevel at de mentale endringer som skjer gjennom behandling vil være en følge av bruk av språk, mens endringer i det daglige liv både vil være en følge av en indre samtale, dvs. av språk, og av hendelser og ytre erfaringer. Fra psykisk endring som følge av en prosess til en øyeblikkelig psykisk endring. Man finner forestillinger i de fleste terapeutiske tradisjoner om at psykisk endring er en følge av en lengre prosess og noe som modnes frem over tid. Her formidles en annen forståelse. Enhver psykisk endring skjer i et bestemt øyeblikk i den enkelte konsultasjon eller i det daglige liv. Psykiske endringer i det daglige skjer ofte spontant og uten forarbeid, Slik også i behandling. Dersom det ikke skjer en mental endring i et bestemt øyeblikk i den enkelte konsultasjonen, vil det heller ikke inntreffe en psykisk endring senere. Denne forståelse er viktig for å kunne utvikle en vitenskapelig kontrollerbar forståelse for mentale prosesser som fører til, evt. ikke fører til psykisk endring som følge av behandling. Mens det er vanskelig å avgjøre hva som fører til psykisk endring gjennom en lengre behandling, er det enklere å kartlegge endringer i de mentale elementer som er grunnlaget for den psykiske plage, i hvert enkelt øyeblikk i behandlingen. På denne måten blir den psykiske endringen dokumenterbar, kontrollerbarbar og etterprøvbar. I tillegg kan man gjennom nye intervensjoner ytterligere endre de mentale elementer for å forsterke eller justere de oppnådde psykiske endringer. Fra psykisk endring som noe omfattende og uklart til noe enkelt og observerbart De viktigste terapeutiske tradisjoner som psykoanalyse, psykodynamisk terapi, eksistensiell terapi, gestaltterapi, medisinsk psykiatri, kognitiv terapi og kognitiv atferdsterapi hevder at psykisk endring er komplisert prosess. Disse forestillinger er et uttrykk for en mangelfull forståelse for fenomenet psykisk endring. Det er enkelt, rent prinsipielt, å behandle de hverdagspsykiske plager, selv om også disse plager kan være alvorlige nok, og selv om arbeidet kan være omfattende, og av og til krevende. Psykiske endringer i behandling kan skje like raskt som psykiske endringer som er en følge av levet liv, og ofte langt raskere. Begrunnelsen for dette er at enhver psykisk forankret plage er en av følge av tilgangen til bestemte mentale elementer, og at enhver psykisk endring er en følge av endringer i tilgangen til disse bestemte mentale elementene, og fordi at endringen av disse mentale elementene kan skje i den enkelte konsultasjon. Klientenes endringstempo vil være en følge av klientenes mentale forestillingsevne, av evne til å si ja til terapeutens intervensjon, av graden av mental og fysisk slitasje, av terapeutens arbeidsmetode og dyktighet og av klientens relasjon til psykolog. En av forutsetningene for psykisk endring er at klientene har en god relasjon til terapeut og til behandlingen. Andre forutsetninger for at det skal skje psykiske endringer i behandling er at klientene er intellektuelt tilgjengelige, og at de er motiverte for psykisk endring. Forutsetningen er også at de psykiske endringene ikke hindres av somatiske sykdommer, av skader eller av bivirkninger av medisiner. Dersom terapeuten ikke er klar over de egenskaper som rommes i mentale elementer og som forankrer opplevelsen av den psykiske plagen, vil han eller hun overse det endringspotensial som ligger i de mentale elementer som formidles gjennom klientens utsagn, og som rommer den psykiske plage. Derved vil han overse de muligheter for psykisk endring som ligger implisitt i klientenes utsagn, med den følge at behandlingen kan ta lengre tid, eventuelt ikke føre til de ønskede resultater. 10

11 Psykologiens utfordringer avslutning Psykologiens mangler når det gjelder kartlegging av, forskning på, teoriutvikling, forståelse for, behandling av og diagnostisering av den psykisk forankrede plage kan føres tilbake til ett fenomen, til den manglende tilgang til et psykisk objekt som forankrer opplevelsen av psykisk plage. Psykologien mangler tilgang til et fenomen som tilfredsstiller de krav som må stilles til et psykisk objekt for at det skal kunne fungere som utgangspunkt for forskning på mentale tilstander, psykiske plager og på psykisk endring. Dette fenomenet eksisterer og har fått navnet de bio-psykiske enheter. Veien til utvikling av en tilstrekkelig vitenskapelig holdbar kunnskap om psykiske plager og om behandling går gjennom anerkjennelse og anvendelse av dette element. vitenskapelig forankret, og at behandlingsformene blir så effektive at vi med god samvittighet kan tilby våre behandlingsmetoder til samfunn med færre ressurser og med flere psykiske lidelser enn vårt eget. Pr. i dag er det trekk ved de ulike behandlingstradisjonene og ved behandlingsforskningen som hindrer utvikling av en tilstrekkelig vitenskapelig forankret og effektiv behandling. Denne situasjonen tilsier at langt flere terapeuter kan utdannes på kortere tid og behandle de fleste psykiske problemer langt raskere med den følge at flere kan få hjelp. En av forutsetningene for å utvikle psykologien fra å være et fag som i stor grad er basert på fortolkninger og på tro til et tilstrekkelig vitenskapelig fag, er at man må skille mellom det ved dens faglige kunnskap som er vitenskapelig holdbart og kontrollerbart og etterpøvbart og det ved denne kunnskap som ikke er etterprøvbart og som derfor fremstår som gjetninger. Vi må som Karl Popper trekke opp demarkasjonslinjen mellom vitenskapelig og ikke vitenskapelig kunnskap. Denne demarkasjonslinjen går gjennom skillet mellom kunnskap om psykiske fenomener som er basert den indre empiri og kunnskap om psykiske fenomener og mentale prosesser som er basert på fortolkninger av den ytre empiri. Dette skillet er nødvendig av to grunner. På den ene siden er det nødvendig å utvikle en objektiv og vitenskapelig forankret kunnskap om opplevelsen av psykiske plager. På den andre har vi den humanistiske begrunnelse: Forutsetningen for å hjelpe de millioner av mennesker som lider psykisk som følge av konflikter, krig, nød, ulykker og opplevelser i det daglige liv er at kunnskapen om psykiske fenomener, tilstander og plager blir tilstrekkelig 11