En vurdering av. spesialitetsstrukturen i Norge. En utredning utarbeidet av spesialitetsrådet ved et arbeidsutvalg ledet av Jørgen J.

Transkript

1 En vurdering av spesialitetsstrukturen i Norge En utredning utarbeidet av spesialitetsrådet ved et arbeidsutvalg ledet av Jørgen J. Jørgensen 2002

2 Innholdsfortegnelse 1. Forord s Sammendrag konklusjoner s Innledning s Utvalgets arbeid s Mandat 4.2 Prinsipper for arbeidet 5. Generelle mål for spesialistutdanningen s Historikk s Eldjarn-komiteens innstilling om retningslinjer for opprettelse av nye spesialiteter og grenspesialiteter, 1973 s Eldjarn-utvalgets definisjoner på spesialitet/spesialist 8. Seland-utvalgets innstilling om retningslinjer for opprettelse av nye spesialiteter og grenspesialiteter, 1990 s Hva har skjedd i perioden ? s Spesialiteter alternativer definisjoner s Spesialiteter i Norge s Oversikt over spesialiteter i Norge 12. Spesialiteter i Norden og i EØS s Spesialistutdanningen i Norden 12.2 Spesialistutdanningens struktur 12.3 Spesialiteter innlemmet i rådsdirektiv 2001/19/EØF 12.4 Minimumskrav til spesialitetens lengde 13. Nordiske spesialiteter ikke innlemmet i rådsdirektiv 2001/19/EØF s Er norsk spesialitetsstruktur tilpasset dagens og morgendagens behov? s Generelle trender/beslutninger som kan få konsekvenser for spesialitetsstrukturen og spesialistutdanningen Konsekvenser for spesialitetsstrukturen Konsekvenser for spesialistutdanningen 14.2 Pasientens behov 14.3 Samfunnets behov 14.4 Sykehusstrukturen 14.5 Overordnete helsepolitiske signaler/føringer/mål 2

3 14.6 Kvalitetssikring av helsetjenesten 14.7 Medisinskfaglig og medisinsk-teknisk utvikling 14.8 Akuttfunksjoner 14.9 Generelle konsekvenser ved å opprette nye spesialiteter 15. Skal andre spesialiteter enn kirurgi og indremedisin grenspesialiseres? s Onkologisk gynekologi - eksempel på forslag om grenspesialisering innen andre fag enn kirurgi og indremedisin 16. Skal det være spesialitetsoverbyggende grenspesialiteter på tvers av hovedspesialiteter? s Eksempler på spesialitetsoverbyggende samarbeid i stedet for å opprette ny spesialitet 16.2 Eksempel på saksbehandling i Legeforeningens organer 17. Skal grenspesialiteter omgjøres til hovedspesialiteter? s Eksempel på spesialitet som har vært vurdert som hovedspesialiteter 18. Konklusjon s. 37 Referanser s. 38 Vedlegg s Kort beskrivelse av innholdet i de norske spesialitetene 3

4 1 Forord Spesialisering innen medisin Grunnlaget for spesialisering av medisinen ligger i dens opprinnelige deling med leger som var utdannet i medisin og diagnostiserte og behandlet etter medisinske prinsipper, mens de første kirurger ikke var medisinerutdannet, men var bartskjærere. Særlig krigene ga de første kirurger god erfaring i faget. Denne delingen er fortsatt synliggjort i det engelske språket. Kirurger tituleres med Mr., mens alle andre leger har Dr. som tittel. Ny kunnskap har dannet grunnlaget for oppdeling av medisinen i mindre områder, f. eks. anatomi, anestesi, fysiologi, bakteriologi, biokjemi, farmakologi. Også nye teknikker både for diagnostisering og behandling dannet grunnlaget for nye spesialiteter. Spesialiseringen er en avspeiling av medisinske og teknologisk vitenskapelige fremskritt. Den er også et resultat av en markedsekspansjon både i og utenfor offentlig sektor og den er et resultat av effekten av profesjonspolitikk fra legenes side. Først og fremst er spesialiseringen resultatet av en medisinsk faglig utvikling. Den klassiske medisin hadde et mer holistisk perspektiv da grunnlaget for sykdomstenkning i antikken lå i ubalanse mellom de forskjellige kroppsvæsker. Etter hvert begynte en å betrakte sykdom som noe som kan identifiseres til enkelte kroppsdeler. Allerede på 1800-tallet var spesialiseringen kommet et stykke på vei, og alle leger som betegnet seg som spesialist, hadde nok ikke like overbevisende kompetanse. Derfor meldte også behovet seg for en formalisering og en offisiell spesialistgodkjenning. Grunnlaget for spesialitetene kunne ha forskjellige utgangspunkt. En kunne ha som grunnlag at legen skulle behandle bestemte deler av kroppen (dermatologi, oftalmologi, øre-nesehalssykdommer) eller behandling av bestemte sykdommer (psykiatri, infeksjonssykdommer). Det kunne også dreie seg om bedre ivaretakelse av enkelte pasientgrupper (barnesykdommer, geriatri). Etter hvert kom også servicefagene og labratoriefagene (radiologi, klinisk kjemi, medisinsk mikrobiologi). Medisinske sider ved deler av samfunnslivet kunne også danne grunnlaget for spesialisering (arbeidsmedisin/yrkesmedisin, samfunnsmedisin). Når en etter hvert fikk oppdelingen av de store fagene i kirurgi og indremedisin i grenspesialiteter, tok en utgangspunkt i organer, dels teknikker. Når gastroenterologi og gastrokirurgi ble grenspesialitet både under indremedisin og kirurgi, har dette sammenheng med forskjellige teknikker for diagnostisering og behandling. Hele tiden er grunnlaget for nye spesialiteter faglige fremskritt og ny kunnskap. Nye spesialiteter har vært basert på et solid vitenskapelig fundament nært knyttet til utviklingen innen den medisinske vitenskap. Når et område ikke har hatt en klar definerbar og særegen fagbasis, har forslagene om spesialitet ofte vært avvist (flymedisin, skolemedisin, idrettsmedisin, psykosomatiske sykdommer, rusmedisin). Spesialiseringen avspeiler legevitenskapens utvikling, og oppdelingen innebærer faglige fremskritt. Fagutvikling, spesialisering og effektivitet har en indre sammenheng. 4

5 Mange spesialiteter innebærer også en kamp om tilgjengelige ressurser mellom medisinske fagområder og mellom pasientgrupper. Hvis en ser medisinen i perspektiv, synes det ikke å være noen grenser for hvor mye den kan stykkes opp og hvor mange spesialiteter en kan ha, med tanke på at leger kan konsentrere seg om stadig mindre deler av det medisinske fagområdet. Målsettingen må således være å ha en klar øvre grense for det antall spesialiteter et helsevesen kan administrere og skaffe ressurser til. Kunststykket blir da å ha de rette delene av medisinen som egne spesialiteter. En annen utfordring blir å organisere helsevesenet på en slik måte at det innebærer teamarbeid overfor enkelte pasientgrupper samtidig som allmennmedisineren må ta hånd om det holistiske perspektiv og det syke mennesket. Ut ifra filosofien om at medisinen i seg selv er spesialiserende som vitenskap og at det sannsynligvis ikke finnes noen øvre grense for hvor mange spesialiseringsområder det kan bli, må noen sette grensen for det som skal være offisielle, formaliserte spesialiteter. Spesialitetstrådets arbeidsutvalg landsstyret vedtok i oktober 2000 å pålegge sentralstyret å utrede om behovet for rekruttering, kompetanseutvikling og formell godkjenning i nye medisinske disipliner (f. eks palliativ medisin, intensivmedisin, rusmedisin og smertebehandling) kunne ivaretas gjennom å opprette av nye tverrfaglige grenspesialiteter. På oppdrag fra sentralstyret og etter vedtak i Spesialitetstrådets nedsatte 29. mars 2001 et arbeidsutvalg under ledelse av Anne Mathilde Hanstad og Jørgen J. Jørgensen, henholdsvis nestleder og leder i spesialitetsrådet. Arbeidsutvalget har hatt i oppgave å drøfte spesialitetsstrukturen i Norge, se arbeidsutvalgets mandat under pkt.4.1 i innstillingen. Arbeidet har pågått i overgangsperioden mellom to funksjonsperioder for spesialitetsrådet. Hanstad valgte å gå ut av spesialitetsrådet ved funksjonsperiodens slutt, årsskiftet Nytt spesialitetsråd ble utnevnt i februar 2002 der Jørgen J. Jørgensen fortsatte som leder av spesialitetsrådet og samtidig også leder av arbeidsutvalget. Spesialitetsrådet håper at dette dokumentet kan være et nyttig bidrag i denne debatten. 2 Sammendrag konklusjoner Spesialiteter i Norden og EØS. Norge har i stor grad de samme spesialiteter som de andre nordiske land og de fleste øvrige EØS-land. Antall spesialiteter vil dog variere fra land til land. Alle de norske spesialitetene innfrir EUs formelle krav til spesialistutdanningens lengde. Er norsk spesialitetsstruktur tilpasset dagens og morgendagens behov? Generelle trender/beslutninger som kan få konsekvenser for spesialitetsstrukturen og spesialistutdanningen Spesialitetsstrukturen må i fremtiden være tilpasningsdyktig og omstillingsvillig uten å gi avkall på kvalitetsprinsippene og uten å benytte prinsippet om at problemet kan løses ved å opprette en ny spesialitet. Fremtidige utfordringer kan også møtes ved at spesialistene samarbeider på tvers av spesialitetsgrensene mer enn det som er tilfellet i dag. Oppgave-/funksjonsfordeling mellom sykehusene vil få den konsekvens at få sykehus vil kunne dekke kravet til erfaringsområder for hele spesialistutdanningen innen en spesialitet. Det er et generelt ønske at tiden det tar for å oppnå spesialiststatus bør være så kort som 5

6 mulig uten at kvaliteten svekkes. Oppgave-/funksjonsfordeling kan føre til at utdanningstiden blir forlenget pga. bytte av arbeidsplass og vanskelig tilgjengelig tjeneste for utdanningskandidatene. Dette bør kunne forebygges ved at sykehusene inngår forpliktende avtaler om spesialistutdanningen med det formål å gi et fullstendig utdanningstilbudet. For å unngå/redusere negative konsekvenser for spesialistutdanningen ved organisering av sykehus, må spesialistutdanningen være et viktig element i helsepolitiske beslutninger og strukturendringer. Pasientens behov Pasientens behov er som regel preget av subjektive forventninger. Generelt kan pasientens behov oppsummeres til helhetlig og riktig behandling, eller rett behandling til rett tid, samt ønske om kort ventetid og at undersøkelser blir foretatt innen korte tidsperioder, helst samme dag. Videre er det et stort behov for informasjon og veiledning både når det gjelder innsikt i egen sykdom og muligheter for rask og god undersøkelse/behandling. Et slikt generelt utgangspunkt i pasientens situasjon gir ikke svar på hvor mange og hva slags spesialiteter vi trenger. Så lenge spesialitetsstrukturen leverer tjenester av høy kvalitet, er spesialiseringen i tråd med pasientens interesser. Samfunnets behov De medisinske premisser og pasientrettigheter må være grunnleggende for helsetjenesten. Utviklingen i samfunnet og den raske, faglige utviklingen innen alle felt av medisinen, må få konsekvenser for spesialisthelsetjenesten. Utformingen av og innholdet i spesialistutdanningen må legges opp slik at spesialistene blir best mulig kvalifisert til å møte samfunnets og pasientenes behov. Minimumskravene til lengden på spesialistutdanningen kan ikke reduseres. Kravene er i dag slik at de bare dekker det som er de internasjonale anbefalinger for minimumslengde av spesialistutdanningen. Sykehusstrukturen Både spesialitetsstrukturen og sykehusstrukturen må ta utgangspunkt i aktuelt behov. På bakgrunn av medisinsk-faglig utvikling, teknisk utvikling, endret sykdomspanorama etc. må både spesialitetsstrukturen og sykehusorganiseringen være innstilt på nytenkning og justeringer. Det kan igjen bety at dagens etablerte spesialiteter og avdelingsgrenser bør revurderes. Kvalitetssikring av helsetjenesten Alle enheter i helsetjenesten må kunne gjøre rede for hvilke kriterier som legges til grunn for god medisinsk virksomhet. Det må være etablert systemer eller standarder innenfor helsetjenesten som kan utvikle og sikre kvaliteten i samsvar med etisk aksepterte og faglig forsvarlige normer. Standardene må settes som et resultat av den forskning, fagutvikling og systematisk evaluering som skjer innen det enkelte felt. Medisinsk-faglig og medisinsk-teknisk utvikling Den observerte utvikling/nyvinning innen medisinsk-faglige og medisinsk-tekniske områder vil forsette og sannsynligvis akselerere i de kommende år. Bruk av molekylærmedisin, genteknologi, miniinvasive prosedyrer, bruk av roboter m.m. vil kreve dybdekunnskap, både teoretisk og praktisk. Dette forutsetter engasjert personell og ressurser, samtidig vil det ikke være mulig at alle skal gjøre eller beherske alt. Opprettelse av nye spesialiteter, nedleggelse av etablerte spesialiteter, revisjon av målbeskrivelser m.m. vil kunne bli konsekvenser av 6

7 denne utviklingen. Spesialitetstrukturen må i fremtiden være tilpasningsdyktig og omstillingsvillig uten å gi avkall på kvalitetsprinsippene og uten å benytte prinsippet om at problemet kan løses ved å opprette en ny spesialitet. Spesialitetsoverbyggende samarbeid vil i de fleste tilfeller fortsatt være en god løsning på nye utfordringer. Akuttfunksjoner Vi må fortsatt ha fokus på generalisten både med hensyn til ressurstildeling, prestisje, fagkompetanse og generell vaktkompetanse. En sterk spesialisering med mindre fokus på generalisten vil være svært ressurskrevende. Tanken om at alle akuttsykehus skal ha grenspesialister som vakthavende leger er urealistisk både med henblikk på ressurstilførsel og rekruttering. Generelle konsekvenser ved å opprette nye spesialiteter Generelt må en foreslått spesialitet være en naturlig og utfyllende komponent i det totale helsetjenestetilbudet, sett både fra samfunnets, pasientenes og legenes synspunkt. En må derfor veie konsekvensene av å opprette en ny spesialitet mot kapasitet og kvalitet i den eller de spesialiteter som fra før dekker denne servicen overfor pasientene. Det må også på prinsipielt grunnlag vurderes om et eventuelt nytt fagområde naturlig hører inn under en eksisterende spesialitet, om utdanningen i en ny spesialitet naturlig bør bygge på en eksisterende spesialitet eller om samfunnet er tjent med et nytt, selvstendig fagområde. Utdanningstiden herunder ressurser til utdanningen, tilgjengelige utdanningsstillinger og permanente spesialiststillinger, må også tillegges vekt. Skal andre spesialiteter enn kirurgi og indremedisin grenspesialiseres? Det finnes i dag både nasjonalt, nordisk og internasjonalt et stort antall subspesialiteter, profilområder og faglige foreninger (spesialforeninger) som ivaretar faglige interessefelter. Mange av disse er tverrfaglige og fagoverbyggende og har i motsetning til en spesialitet ingen formelle krav til godkjenning, tjenestetid, tjenestested, prosedyrekrav etc. Det er vanskelig å se at en formell godkjenning av disse interessefeltene på noen måte vil bedre den faglige kvaliteten eller det tverrfaglige samarbeidet. Løsningen er ikke å formalisere/opprette en grenspesialitet for å kunne ivareta og sikre denne helsetjenesten, men heller å tilrettelegge forholdene for de etablerte fagmiljøene. Vurdert ut ifra dagens etterspørsel, krav til kvalitetssikring og fagutvikling, mener arbeidsutvalget at det ikke er behov for å opprette nye grenspesialiteter da dette dekkes av allerede etablert subspesialiteter/profilområder. Skal det være spesialitetsoverbyggende grenspesialiteter på tvers av hovedspesialiteter? Spesialitetsrådet er av den generelle oppfatning at det for tiden ikke er gode argumenter for å opprette nye spesialitetsoverbyggende grenspesialiteter. Sykdomsgrupper som har behov for tjenester fra flere enn en spesialitet, løses ved at aktuelle spesialister samarbeider rundt pasienten på en felles møteplass. Med eksemplene intensivmedisin, allergologi, rusmedisin og geriatri har spesialitetsrådet forsøkt å fokusere på: nødvendigheten av bredde i tjenestetilbudet til pasienten nødvendigheten av samarbeid på tvers av spesialiteter ( fagoverbyggende, spesialitetsoverbyggende) nødvendigheten av samarbeid på tvers av linjenivå (sykehus-sykehjem-allmennlege) det store administrative, organisatoriske og utdanningsmessige systemet enhver spesialitet er plassert i for å kvalitetssikre det faglige innholdet 7

8 den brede organisasjonsmessige (og i dette også faglige) debatt et forslag om en eventuell ny spesialitet får i Legeforeningens faglige organer Skal grenspesialiteter omgjøres til hovedspesialiteter? Krav til teoretisk og praktisk dybdekunnskap samt økende etterspørsel (stor pasientpopulasjon) er aktuelle kriterier for å omgjøre en grenspesialitet til en hovedspesialitet. Per d.d. mener spesialitetsrådet at det ikke er behov for å gjøre om noen av grenspesialitetene innen generell indremedisin til egne hovedspesialiteter. Innen kirurgi vil dette være avhengig av om generell kirurgi i fremtiden vil bestå. Uansett må de kirurgiske disipliner ha en felles plattform (common trunck) som gir vaktkompetanse. Konklusjon Det ville ha vært ønskelig om noen i dag kunne beskrive og begrunne morgendagens behov med et tidsperspektiv på 15 til 20 år. Utviklingen vil bli styrt av forhold som bl.a. pasientinnflytelse, sykdomspanorama, faglig utvikling innenfor og på tvers av spesialiteter, teknologiske nyvinninger, endringer i samfunnet, organisatoriske og administrative vedtak m..m. Av nevnte årsaker er spesialitetsrådet av den oppfatning at det ikke er mulig å ha et slikt tidsperspektiv med en viss grad av pålitelighet. Rådet har av den grunn lagt hovedtyngden på å analysere spesialitetsstrukturen relatert til dagens behov og for de nærmeste årene. Det er trukket følgende hovedkonklusjoner: Det synes viktig i dagens medisin å arbeide for å bevare generalisten som behandler det store antall pasienter samtidig med å ivareta behovet for økt spesialisering. Det er spesielt viktig i Norge å ivareta en nasjonal utdanning og en generell vaktkompetanse for at alle pasienter skal få så lik behandling som mulig. Spesielle kompetanseområder/subspesialiteter vil utvikles når den medisinske utvikling trenger det. Dersom man skal opprette nye spesialiteter/grenspesialiteter, må det defineres krav til kompetanse, et utdanningsopplegg og en plan for finansiering og organisering. En økning i antall spesialiteter vil alltid medføre betydelige strukturelle endringer, og stille krav til utdanning, organisasjon, administrasjon og ikke minst økonomi. Det er ikke gitt at å opprette nye spesialiteter vil løse medisinskfaglige problemstillinger bedre/mer kostnadseffektivt, eller gi pasientene bedre behandling. Det er rimelig å fokusere på økt grad av samarbeid både internt i institusjonene og på tvers av nivåer. Satt på spissen kan en for sterk spesialisering komme til å true evnen til å stille rett diagnose til rett tid fordi kompetansen hos legen har blitt for snever. Utfordringen i dag og i fremtiden er å finne en god løsning på paradokset den friske ønsker generalisten, mens pasienten oftest ønsker seg behandlet av superspesialisten. Det er ikke aktuelt å tilrå at det på det nåværende tidspunkt opprettes flere spesialiteter. Det er viktig at det enkelte foretak/sykehus tilstreber spesialitetsoverbyggende samarbeid. Sykehusenes infrastruktur må muliggjøre tverrfaglig samarbeid ved blant annet å etablere felles møteplasser rundt pasienten. 8

9 3 Innledning Historien til spesialitetsstrukturen i Norge går tilbake til 1918 da de første reglene for godkjenning av spesialister ble godkjent. I 1975 ble de første grenspesialitetene godkjent og i 2002 har Norge 43 spesialiteter; 30 hovedspesialiteter og 13 grenspesialiteter. Med jevne mellomrom vil det være behov for å revurdere aktuell spesialitetsstruktur og om landet har de riktige spesialitetene ut i fra pasientenes behov og utviklingen i medisinen. Årsakene kan være av epidemiologisk karakter, endret pasientpopulasjon, nye sykdomsgrupper, nye spesialitetsoverbyggende pasientgrupper (rusmedisin, palliativ medisin og lignende), tilgang til nye behandlingsprinsipper, medisinsk-teknisk og faglig utvikling, samt krav fra brukerne (pasienter, pårørende, helsearbeidere). 4 Utvalgets arbeid 4.1 Mandat Etter noen justeringen ble arbeidsutvalget gitt følgende mandat av spesialitetsrådet: Drøft spesialitetsstrukturen i Norge sett i relasjon til spesialitetene i de andre nordiske land og i forhold til de spesialiteter som er innlemmet i rådsdirektiv 2001/19/EØF. Det bes redegjort for hvilke typer spesialiteter Norge har i forhold til andre lands spesialiteter. Vurder om det er grunnlag for ytterligere grenspesialisering i andre fag enn kirurgi og indremedisin og behov for nye spesialitetsoverbyggende (på tvers av hovedspesialiteten) grenspesialiteter. Det bes vurdert om det er behov for å omgjøre grenspesialiteter til hovedspesialiteter. Utvalgets tolkning/endring av mandatet: Siste setning i det opprinnelige mandatet var som følger: Det bes også vurdert om mulige konsekvenser av å omgjøre grenspesialiteter til hovedspesialiteter. Utvalget har valgt å tolke dette mer som et ønske om en behovsanalyse fremfor en konsekvensanalyse. Teksten i mandatet er av den grunn endret i henhold til utvalgets tolkning. Konsekvensanalyser blir uansett beskrevet. Begrepet spesialitetsstruktur omfatter ikke selve spesialistutdanningen, og sistnevnte blir av den grunn lite omtalt/beskrevet i dette dokumentet. 4.1 Prinsipper for arbeidet Som basis for sitt arbeid har utvalget hatt følgende førende prinsipper: Norsk spesialistutdanning må ha en enhetlig og nasjonal standard. Enhver spesialist må kunne utøve medisinsk-faglig praksis av høy faglig kvalitet innen aktuell 9

10 spesialitet uavhengig av hvor vedkommende har fått sin utdanning og hvor i landet vedkommende ønsker å utøve sin spesialistpraksis. Forutsetningen for å fremme forslag til endret spesialitetsstruktur er en bred analyse med fokus på aktuelle problemer som skal løses. Behovet må stipuleres ut fra pasientvolum og derved arbeidsvolum. Det må gjøres rede for hvordan behovet har vært dekket og hvilken spesialitet som tidligere har tatt hånd om pasientgruppen. Analysen må ta for seg hvorvidt endret behov/etterspørsel best kan løses ved å endre/justere noen av dagens krav til spesialistgodkjenning og målbeskrivelser, om behovet best kan løses ved spesialitetsoverbyggende samarbeid eller om det er behov for å etablere nye, evt. fjerne én eller flere av de etablerte spesialitetene. Prinsippene skissert i Eldjarn-komiteens og Seland-utvalgets innstillinger er fortsatt aktuelle. 5 Generelle mål for spesialistutdanningen Spesialister utdannet etter norske spesialistregler må ha en felles minimumskompetanse som kan benyttes over hele landet uavhengig av sykehusenes størrelse, funksjoner, bemanning, struktur m.v. Enhver form for regional spesialistutdanning, spesialistutdanning for et geografisk område, for et sykehus eller for en bestemt type sykehus, vil kunne true garantien om en felles nasjonal kompetanse. Dette vil kunne gi avvik i behandlingstilbudet, med risiko for ulik kvalitet på spesialisthelsetjenesten. Spesialitetsrådet mener prinsipielt at norsk spesialistutdanning til enhver tid må ha tilstrekkelig med kapasitet/ressurser til å utdanne generalisten med felles kunnskapsplattform og samtidig kunne ivareta utdanningsbehovet for grenspesialisten. 6 Historikk Redaktøren i Tidsskriftet påtalte i 1896 at stadig flere leger averterte en spesialitet uten å ha noen spesialistutdanning. Det ble vist til at en lege var gått direkte fra eksamensbordet til såkalt spesialistpraksis. Etter flere år med diskusjoner og forslag til spesialistregler, vedtok Oslo Lægeforening i 1916 egne bestemmelser for legers avertering for Oslos vedkommende. Alminnelig norsk lægemøte i Christiania i 1918 vedtok de første reglene for godkjenning av spesialister og legers avertering. I korte trekk inneholdt disse bestemmelsene en oversikt over i alt 13 godkjente spesialiteter, samt andre spesialiteter som ble godkjent i hvert enkelt tilfelle. I tillegg fantes det alminnelig praktiserende leger med krav til 1 års alminnelig praksis og 1 års kandidattjeneste. Spesialistutdanningen hadde en tjeneste på 4 år for de store fag og 2 år for bifagene. De første spesialistreglene ble vedtatt helt og holdent av Den norske lægeforening som kollegiale bestemmelser og var ikke bindende for de leger som ikke var medlemmer av foreningen. Til tross for at de kun var kollegiale bestemmelser, ble reglene også indirekte godkjent av myndighetene. Dette ble synlig bl.a. ved fastsettelse av refusjonstariffen i

11 der høyere takster for spesialistpraksis kun var tillatt ved behandling hos de spesialister som var godkjent av legeforeningen. Legeforeningens landsstyre vedtok i 1934 å anmode sentralstyret om å oppnevne en komité for å vurdere spesialistreglene og legenes adgang til videreutdanning. I komiteens innstilling ble det i større grad fokusert på hensynet til legers videreutdanning. Etter at spesialistreglene var vedtatt, og legene definerte seg til forskjellige fagområder, ble det innen legeforeningen etablert spesialistsammenslutninger. Den første var Norsk kirurgisk forening etablert i Spesialforeningene hadde vitenskapelige formål og skulle ivareta medlemmenes særskilte interesser innenfor legeforeningen og utad. I de påfølgende år skjedde det en stadig utvidelse av spesialistreglene. Kravet til utdanning ble justert, og det ble opprettet flere spesialiteter. Grunnlaget for å opprette en ny spesialitet var ikke alltid grundig utredet. Det kunne være nok at en lege søkte om spesialistgodkjenning i en ikke eksisterende spesialitet. På 1950-tallet ble legers videre- og etterutdanning igjen satt under debatt. En ny studieordning for medisinere ble etablert hvor det også inngikk 1 års obligatorisk tjeneste ved sykehus og ½ års tjeneste hos praktiserende offentlig lege. Videre utover i annen halvdel av 1900-tallet fortsatte arbeidet med å forbedre og utvikle spesialistutdanningen. Landsstyret vedtok blant annet i 1965 et nytt sett spesialistregler med et generelt regelverk og en justering av spesialitetene basert på hoved- og sideutdanning. Den vesentligste forbedring av spesialistutdanningen ved disse reglene var et betydelig sterkere moment av teoretisk opplæring (obligatoriske kurs og undervisnings-program ved gruppe I- institusjoner). Fra juni 2000 er kravet til hoved- og sideutdanning opphørt. Det vil si at utdanningskandidatene kan fordype seg i sin spesialitet etter gjennomført minstekrav til tjeneste, eller de kan supplere med forskning, allmennmedisin eller annen relevant spesialitet. 7 Eldjarn-komiteens innstilling om retningslinjer for opprettelse av nye spesialiteter og grenspesialiteter, 1973 Opprettelse av spesialitetene er primært begrunnet med utviklingen i faget i Norge og i andre land, hensynet til opprettelse av nye avdelinger, laboratorier m.v., utdanningsmuligheter, økonomi og forskning. De viktigste fordelene ved å opprette en ny spesialitet kan være at en på en mer effektiv og praktisk måte sikrer den aktuelle pasientgruppe det beste i dagens og morgendagens preventive, diagnostiske og kurative medisin. I 1973 fantes det i Norge 35 godkjente spesialiteter. I de fleste søknadene som gjaldt opprettelse av nye spesialiteter, hadde det manglet en åpen pasientrettet argumentasjon med utredning av muligheten for å realisere spesialiteten innenfor dagens- og forventet struktur av helsevesenet. I denne argumentasjonen kunne f. eks. ligge en utredning av pasientgruppens størrelse og spesielle problemer, muligheter for bedre behandlingstilbud til pasientene, samt bedre servicetilbud til den øvrige befolkning. I flere av søknadene var også de foreslåtte spesialiteter anbefalt uten at det var foreslått krav til innholdet i spesialistutdanningen. Begrunnelse for dette var at en først skulle avvente utviklingen innen disiplinen for senere å fastlegge kravene til utdanningen i faget. 11

12 Sentralstyret og landsstyret fulgte stort sett de faglige råd som ble gitt av søkere om ny spesialitet, vedkommende spesialforeninger eller spesielt oppnevnte komiteer. Det ble forsøkt trukket opp prinsipielle retningslinjer uten at det syntes å få ønsket virkning for den senere utvikling. Spesialitetskomiteenes utvidende mandat og opprettelse av spesialitetsrådet i 1969, gjorde imidlertid at det etter hvert ble større muligheter for kritisk å vurdere de søknader som innkom. Eldjarn-utvalget ble opprettet på bakgrunn av at det i løpet av spesialitetsrådets fireårige funksjonsperiode ble fremmet forslag om å opprette flere spesialiteter, noe rådet prinsipielt var svært betenkt til. Rådet ønsket derfor nærmere retningslinjer for å opprette nye spesialiteter, herunder hvilke opplysninger som måtte fremkomme i en eventuell søknad om slik opprettelse. Etablering av nye spesialiteter har konsekvenser både av terapeutisk, stillingsstrukturmessig, utdanningsmessig og rekrutteringsmessig art. Ved forslag om ny spesialitet mente Eldjarnutvalget at følgende momenter måtte vurderes/utredes: det medisinske behovet for spesialiteten alternative måter for å tilfredsstille behovet arbeidsstedet for den nye spesialiteten muligheten for å få realisert spesialiteten behovet for utdanningsstillinger og utdanningsavdelinger. Det ble også anbefalt en mer restriktiv holdning overfor forslag om å opprette nye hoved- og grenspesialiteter. 7.1 Eldjarn-utvalgets definisjoner på spesialitet/spesialist En medisinsk spesialitet er et felt av den medisinske diagnostikk og behandling som er avgrenset ut fra en klar målsetting. Det er gitt følgende definisjoner: En medisinsk spesialitet er en avgrenset del av det medisinske fagområdet. Avgrensningen er foretatt fordi den anses nødvendig for å oppnå en adekvat forebyggelse, diagnostikk og behandling av gitte sykdomsgrupper innenfor rammen av den planlagte utvikling av vårt helsestell. En medisinsk spesialist er en lege som oppfyller de definerte utdanningskrav innen det gitte fagområde. En hovedspesialitet er en medisinsk spesialitet der en vesentlig del av utdanningen er uavhengig av utdanningen i andre spesialiteter. Grenspesialiteter er medisinske spesialiteter der en vesentlig del av utdanningen er avhengig av utdanning i en hovedspesialitet. Det vil være en rekke eksempler på alternative fremgangsmåter for å opprette en ny spesialitet, særlig når det gjelder mindre områder eller høyt spesialisert virksomhet. Spesielle ytelser kan utvikles og tilbys som tjenester fra universitetssykehus eller institutter, eller fra større helseinstitusjoner. Større kliniske avdelinger og laboratorier kan innpasse nyutviklede felter i sin struktur i form av seksjoner/avdelinger eller spesiallaboratorier. Slike ordninger er relativt enkle å realisere og kan tilpasses utvikling og forandring i de aktuelle fagområder. Opprettelse av nye spesialiteter og grenspesialiteter bør derfor først skje etter nøye vurdering, og det påhviler de besluttende organer et stort ansvar både i forhold til de medisinske fagmiljøer og til samfunnet for øvrig. 12

13 8 Seland-utvalgets innstilling om retningslinjer for opprettelse av nye spesialiteter og grenspesialiteter, 1990 I 1990 var antall godkjente spesialiteter økt med 8 nye spesialiteter til 43 spesialiteter. I samme periode var det fremmet søknad om i alt 25 nye spesialiteter. På bakgrunn av det stadig økende presset for å få godkjent nye spesialiteter, opprettet spesialitetsrådet i november 1987 et utvalg Seland-utvalget- som skulle revurdere Eldjarn-utvalgets innstilling. Det nye utvalget ble bedt om å vurdere hvorvidt de prinsipper som lå til grunn for den tidligere innstillingen, fremdeles hadde aktualitet. Utvalget skulle også vurdere om en kunne løse de intensjoner som lå i å opprette nye spesialiteter på alternative måter. Seland-utvalget fant at prinsippene fra Eldjarn-komiteens innstilling fortsatt burde legges til grunn for vurdering av forslag om opprettelse av nye spesialiteter. Dette innebar en fortsatt restriktiv holdning til å opprette nye spesialiteter. Service og tilbud som det var naturlig å begrense til region-/universitetssykehus, burde i prinsippet kunne løses uten å opprette nye spesialiteter. Hovedargumentene for å opprette nye spesialiteter var vanligvis vekst innen fagområdet, utvikling av ny teknikk, bedring av behandlingstilbudet, hensynet til legers videreutdanning og sikring av bredden i videreutdanningen, hensynet til forskning og rekruttering, samt hensynet til økonomi og arbeidsvilkår. Ved søknad om ny spesialitet måtte det foreligge en begrunnet behovsanalyse som blant annet redegjorde for hvilke nye behov som var kommet til, en analyse av størrelsesorden, hvordan behovet til nå var dekket, eventuell uforsvarlighet i dagens situasjon, personellbehov, utdanningsmessig dimensjonering og at den nye spesialiteten ville dekke den etterspørsel som det nye behovet hadde skapt. Det ble forutsatt redegjort for mulighetene for å kunne gi tilsvarende helsetjenestetilbud ved alternative måter å bygge opp en medisinsk kompetanse på, enn ved å opprette en ny spesialitet. Konsekvensen av å opprette en ny spesialitet måtte veies opp mot kapasiteten og kompetansen i den spesialitet som fra før dekket tilsvarende service for pasientene. Hvis behovet for nye spesialister innen en spesialitet etter oppstartfasen (dvs. i den fasen der tilførselen av nye spesialister var tenkt identisk med avgangen fra spesialiteten) var lavere enn 2 per år, burde en vurdere andre alternativer enn å opprette en ny spesialitet. 9 Hva har skjedd i perioden ? Landsstyret vedtok i juni 1991 at Legeforeningen fortsatt skulle ha en restriktiv holdning til forslag om nye spesialiteter og grenspesialiteter. Landsstyret ville ikke gå inn for å grenspesialisere andre fag enn indremedisin og kirurgi. Forslag om å opprette nye spesialiteter/grenspesialiteter måtte oppfylle de krav som var skissert i Eldjarn-utvalgets innstilling fra 1973 og i Seland-utvalgets innstilling fra Legeforeningens landsstyre avviste i 1991 forslaget om å innføre særskilte kompetansekrav som alternativ til å opprette nye spesialiteter da dette ble ansett som en slags snikinnføring av nye gren- og kvistspesialiteter. Det ble også vist til problemer med administrasjonen av slike systemer og økonomiske konsekvenser. Denne holdning har Legeforeningen også hatt overfor et initiativ fra Nasjonal Råd (NR) i 2001 om å opprette fagområder/kompetanseområder i tillegg til spesialitetene (se kap.10; Spesialiteter alternativer - definisjoner). 13

14 Etter at Seland-utvalget la fram sin innstilling i 1990, er det skjedd store forandringer i helsetjenesten: Det er skjedd en økende grad av subspesialisering innen mange fagfelt. Eksempel på dette er spesialinteresser for små og viktige områder som det kreves høykompetente leger til. På den andre siden er det stadig behov for generalisten i forhold til vaktordninger og til arbeid ved mindre sykehus, samt til å ivareta pasienter med flere lidelser/sykdommer. Samarbeidet mellom 1. og 2. linjetjenesten er endret. Stadig flere problemstillinger sendes tilbake til/behandles videre i 1. linjetjenesten. Mange sykdommer som tidligere kun ble behandlet i sykehus (for eksempel diabetes, hjertesvikt, KOLS), behandles nå i hovedsak hos allmennlegen. Dette stiller krav til kompetanse også hos allmennlegen, og det stiller krav til en velfungerende kommunikasjon på tvers av linjenivå. I de siste 10 årene har det vært fremmet forslag om å opprette følgende sju spesialiteter: klinisk cytologi (1991), nukleærmedisin (1995), rettsmedisin (1996), medisinsk basalforskning (1998), håndkirurgi (1999), rusmedisin (1999) og gynekologisk onkologi (2000). Av disse er det kun nukleærmedisin som er blitt godkjent som spesialitet. Forslag om grenspesialitet i gynekologisk onkologi under fødselshjelp og kvinnesykdommer er i 2002 ute til ny høring. Spesialiteten klinisk fysiologi ble nedlagt i Det var kun to fagmiljøer, Haukeland sykehus og Ullevål sykehus, som hadde eget klinisk-fysiologiske laboratorium av noe størrelse og omfang. Siden de øvrige universitetssykehus/regionsykehus ikke hadde etablert faget klinisk fysiologi i egne laboratorier, måtte en anta at det var mulig å opprettholde et rimelig nivå på klinisk-fysiologiske undersøkelser uten å ha en egen spesialitet. Det å opprettholde en egen spesialitet uten at den var etablert i det minste ved alle universitetssykehus/regionsykehus, syntes ikke rimelig. Ved avviklingen av spesialiteten ble det forutsatt at kliniske spesialiteter overtok de forskjellige deler av faget. Likeledes ble det forutsatt at laboratoriespesialitetene overtok sine respektive deler av faget. Det ble i den forbindelse understreket fra det daværende Helsedirektoratet at en spesielt måtte sørge for at spissfunksjonene og videreutviklingen av klinisk fysiologiske undersøkelsesmetoder ble ivaretatt av andre laboratoriefag. Spesialiteten ortopedisk kirurgi ble i 1977 en grenspesialitet innen kirurgi fra tidligere å ha vært en hovedspesialitet. Etter en lengre behandlingsprosess ble ortopedisk kirurgi igjen en hovedspesialitet i Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling (NR) har utarbeidet Vurdering av spesialiststrukturen i indremedisin. Forslag til enkelte endringer som for tiden (november 2002) er ute til høring. 10 Spesialiteter alternativer definisjoner I forbindelse med diskusjonen om spesialitetsstruktur er det behov for en felles oppfatning av aktuelle begreper. Spesialitetsrådet har forholdt seg til nedenstående definisjoner og anført sine kommentarer: 14

15 En medisinsk spesialitet er en avgrenset del av det medisinske fagområdet. Avgrensningen er foretatt fordi den anses nødvendig for å oppnå en adekvat forebyggelse, diagnostikk og behandling av gitte sykdomsgrupper innenfor rammen av den planlagte utvikling av vårt helsestell. En medisinsk spesialist er en lege som oppfyller de definerte utdanningskrav innen det gitte fagområde. En hovedspesialitet er en medisinsk spesialitet der en vesentlig del av utdanningen er uavhengig av utdanningen i andre spesialiteter. Grenspesialiteter er medisinske spesialiteter der en vesentlig del av utdanningen er avhengig av utdanning i en hovedspesialitet. Subspesialiteter (profilområder) er uformelle fagområder som i det vesentlige utgjør mindre deler av en hovedspesialitet eller en grenspesialitet, eller de kan være fagoverbyggende. Det er ingen formell godkjenning av subspesialistene. Fagområder/særskilte kompetansekrav. Nasjonalt råd har i notat av 23. april 2001 fremmet forslag om å vurdere eventuell innføring av fagområder i tillegg til spesialitetene med følgende definisjon: Et fagområde er karakterisert ved at leger med en særlig interesse og kompetanse arbeider innenfor et område som ikke er dekket av en godkjent spesialitet. Fagområder kan være basert på kompetanse innenfor så vel kliniske områder som innenfor områdene forskning, pedagogikk, ledelse, administrasjon etc. Fagområdene vil være av meget varierende størrelse og omfang, og de vil kunne finnes ved både funksjonsbærende og høyspesialiserte enheter. Det kan være flere veier inn i et fagområde. Det må derfor som hovedregel ikke stilles krav om at profilering innenfor et fagområde kun kan skje på grunnlag av godkjenning i en bestemt spesialitet. Utdanning innenfor et fagområde vil vanligvis være basert på veiledende retningslinjer. I Danmark fremla Spesiallægekommisjonen i mai 2000 sin innstilling om endret spesialistutdanning og foreslo blant annet etablering av fagområder i tillegg til spesialiteter. Det fremgår også av den danske utredningen at betegnelsen fagområde skal brukes om de grenspesialiteter som kommisjonen har foreslått blir nedlagt som spesialiteter, samt om eksisterende og eventuelt kommende subspesialiteter, interesseområder og ekspertområder, og at fagområdet ikke godkjennes og autoriseres av de sentrale helsemyndigheter. Forskjellen på en spesialitet og et fagområde etter det danske forslaget er altså at en spesialitet har en formalisert utdanning og godkjenning, noe som ikke skal være tilfelle for et fagområde. Den foreslåtte ordningen med godkjenning av fagområder vil medføre behov for formell administrasjon og kostnader. Man må også ha system for godkjenning av fagområdene med de problemer det medfører å skulle skille mellom fagområder som vil kunne formaliseres og de som ikke vil bli akseptert formalisert. En slik formalisering må også gi større rettigheter for legene til å skaffe seg kompetansen, hvilket betyr reelle utgifter til reiser, permisjoner, forbruk av tid m.v. Man må også se i øynene at en formalisering av kompetanse må medføre lønnsmessig kompensasjon. Forslaget er blitt behandlet i spesialitetsrådet som støtter nedenstående konklusjoner presentert i brev fra Dnlf til Nasjonalt Råd av 28. august 2001: Dagens ordning med uformelle subspesialiteter synes å dekke de behov som ønskes dekket med fagområder. Det er vanskelig å se at norske spesialister med interesse innen 15

16 særskilte deler av faget, hindres i å følge med i internasjonal fagutvikling på disse områdene fordi kompetanseområdet ikke er mer formalisert. En formalisering og godkjenningsordning i fagområder må nødvendigvis medføre administrative, økonomiske og juridiske problemstillinger. Dersom man skal opprette slike fagområder, må det også defineres krav til kompetanse, et utdanningsopplegg og plan for finansiering. Det er også sannsynlig at en formalisering av fagområder vil virke ytterligere spesialiserende og fragmenterende på medisinen og vil i større grad kunne skape problemer med rekruttering av spesialister med bred, faglig basis til de mindre sykehusene. Det kan også skape problemer for leger under utdanning som har behov for tjeneste, utdanning, veiledning og supervisjon innenfor brede felter av spesialiteten. Det er også svært vanskelig å se at en formalisering av fagområder ikke skulle behøve å kvalitetssikres på samme måte som dagens spesialistutdanning og spesialistgodkjenningssystem underlagt Legeforeningens faglige organer. Derved er også veien kort til krav om formell spesialitet. På det nåværende grunnlag vil Legeforeningen advare mot forslaget. 11 Spesialiteter i Norge Det er totalt 43 spesialiteter (30 hovedspesialiteter og 13 grenspesialiteter) i Norge. Spesialistutdanningen skal sikre at legen oppnår et faglig nivå som gjør vedkommende skikket til selvstendig arbeid innenfor spesialiteten. Godkjenning som spesialist innebærer at legen er kvalifisert til overlegestilling på sykehusavdeling, til å drive egen spesialistpraksis eller på annen måte til selvstendig å utøve spesialiteten. Spesialitetene deles inn i hovedspesialiteter og grenspesialiteter. Det finnes åtte grenspesialiteter innen indremedisin og fem innen generell kirurgi, se oversikt over spesialitetene i tabell 1 under pkt Oversikt over spesialiteter i Norge Tabell 1 Oversikt over spesialiteter i Norge 2002 Spesialiteter Allmennmedisin Anestesiologi Arbeidsmedisin Barne- og ungdomspsykiatri Barnesykdommer Fysikalsk medisin og rehabilitering Fødselshjelp og kvinnesykdommer Generell kirurgi: Barnekirurgi Gastroenterologisk kirurgi Karkirurgi Thoraxkirurgi Urologi Hud- og veneriske sykdommer Immunologi og transfusjonsmedisin 16

17 Oversikt over spesialiteter i Norge (forts.) 2002 Spesialiteter Indremedisin: Blodsykdommer Endokrinologi Fordøyelsessykdommer Geriatri Hjertesykdommer Infeksjonssykdommer Lungesykdommer Nyresykdommer Kjevekirurgi og munnhulesykdommer * Klinisk farmakologi Klinisk kjemi Klinisk nevrofysiologi Medisinsk genetikk Medisinsk mikrobiologi Nevrokirurgi Nevrologi Nukleærmedisin Onkologi Ortopedisk kirurgi Patologi Plastikkirurgi Psykiatri Radiologi Revmatologi Samfunnsmedisin Øre-nese-halssykdommer Øyesykdommer Spesialiteter merket med kulepunkt, er grenspesialiteter * Flertallet i Nasjonalt råd anbefalte i september 2001 å nedlegge spesialiteten. Helsedepartementet tok ikke anbefalingen til følge, men kravet til utdanningen i spesialiteten ble foreslått endret. Se også vedlegget som gir en kort beskrivelse av innholdet i den enkelte spesialitet. 12 Spesialiteter i Norden og i EØS Landene innenfor den europeiske union (EU) har forpliktet seg til fri bevegelse av arbeidstakere, tjenester, varer og kapital. Under tjenester menes også medisinske tjenester. I 1975 kom det første rådsdirektivet om gjensidig godkjenning av medisinske diplomer og spesialistgodkjenninger for medlemslandene, det såkalte Legedirektivet. Norge ble innlemmet i avtalen om det europeiske-økonomiske samarbeidsområde (EØSavtalen) 1. januar Det vil si at Norge er forpliktet til å konvertere spesialiteter fra EØS til norsk spesialistgodkjenning under forutsetning av at Legedirektivet gir anledning til det. Vi vil i det videre fokusere på EØS-avtalens nåværende legedirektiv; rådsdirektiv 2001/19/EØF 17

18 (tidligere 93/16/EØF): Om å lette den frie bevegelighet for leger og om gjensidig godkjenning av deres diplomer, eksamensbevis og andre kvalifikasjonsbevis som Norge er forpliktet til å forholde seg til i henhold til avtalen. EFTA-landet Sveits (i tillegg til EFTA-landene Norge og Island) er inkludert i EØS-avtalen gjennom en egen avtale med EU fra 1. juni Spesialistutdanningen i Norden Tabell 2 Den totale utdanningstidens lengde i det enkelte nordiske land fra grunnutdanning (medisinsk embetseksamen) til spesialistkompetanse fremgår av nedenstående oppstilling. Sverige Danmark Finland Norge Island Hovedutdanning 5 ½ 6 ½ AT/turnus 1 ½ 1 ½ - *) 1 ½ 1 Spesialistutdanning min 5 3 ½ - 7 ½ ½ - 7 ½ Antall år min ½ - 15 **) ½ - 15 ½ 11 ½ - 14 ½ Anm.: *) Samtidig med spesialistutdanningen kan det inngå to års eurolegeutdanning, som gir selvstendige rettigheter som allmennlege Spesialistutdanningens struktur Sverige har 62 spesialiteter. Spesialitetssystemet innbefatter formelt ingen grenspesialiteter. Spesialitetene er dog i overveiende grad inndelt i grupper med delvis felles kunnskapsinnhold. Dette gjelder i første omgang gruppen indremedisinske spesialiteter (11 stk.) samt gruppen kirurgiske spesialiteter (15 stk.). Den felles kunnskapsbase bygges siden ut med særskilte delemner. De barnemedisinske spesialitetene forutsetter spesialistkompetanse i barnesykdommer som basis. Samme struktur har gruppen radiologiske spesialiteter. Også enkelte spesialiteter som bedriftshelsetjeneste og skolehelsetjeneste krever gjennomgått spesialistutdanning i annen spesialitet. Danmark har til sammen 25 hovedspesialiteter og 17 grenspesialiteter. Det finnes ingen formelle krav til spesialistkompetanse i hovedspesialiteten for å oppnå kompetanse i grenspesialitet. Spesialistkompetanse i grenspesialitet bygger likevel i betydelig grad på utdanningen i hovedspesialiteten. I realiteten vil derfor dobbeltkompetanse ofte forekomme, selv om det ikke kreves formelt. Det bør understrekes at de geografiske forholdene i Danmark innbyr til og muliggjør i langt større grad enn i Norge de løsninger som er beskrevet. Finland har for tiden to spesialistsystemer. Det gamle systemet fra 1993 omfatter 92 spesialiteter. Spesialitetene er oppdelt i to klasser. Den ene, hovedspesialitetene, utgjør 32 spesialiteter med utdanningstid på 6 år etter grunnutdanningen. Den andre klassen av spesialitetene utgjøres av 60 grenspesialiteter. Sistnevnte kategori bygger på 6 års spesialistutdanning. Utdanningstiden er da sammenlagt 8 år etter grunnutdanningen. 18

19 I henhold til det nye systemet gjeldende fra 1999, er det 49 spesialiteter hvorav 16 har en utdanningstid på 5 år og 33 en utdanningstid på 6 år. Det gamle og nye systemet vil løpe parallelt frem til utgangen av Norge har 30 hovedspesialiteter samt 8 medisinske og 5 kirurgiske grenspesialiteter. For å bli godkjent som spesialist i en grenspesialitet, kreves enten tidligere eller samtidig godkjenning som spesialist i hovedspesialiteten. Utdanningen i grenspesialitet er 3 år (med unntak av geriatri som er 2 år). Av utdanningen i grenspesialitetene kan 2 år inkluderes i utdanningen for hovedspesialiteten (geriatri 1 år). Island har 33 spesialiteter og 39 grenspesialiteter. Spesialistkompetanse kan likevel meddeles også i andre spesialiteter og grenspesialiteter. For kompetanse i grenspesialitet kreves spesialistkompetanse i hovedspesialitet. Islandske leger gjennomfører det meste av spesialistutdanningen i andre land (USA, Sverige, Norge, Danmark). Tabellen nedenfor viser spesialitetsstrukturen i de nordiske landene: Tabell 3 Sverige Danmark Finland Norge Island Hovedspesialitet *) Grenspesialitet SUM *) I henhold til det nye systemet, se ovenfor Spesialiteter innlemmet i rådsdirektiv 2001/19/EØF Nedenfor gis en tabell med antall spesialiteter i de nordiske landene, herunder hvilke som er konvertible i relasjon til rådsdirektiv 2001/19/EØF. Tabell 4 Spesialiteter innlemmet i rådsdirektiv 2001/19/EØF Spesialiteter Norge Sverige Danmark Finland Island EØS Anestesi: * * * * * * Generell kirurgi: * * * * * * Nevrokirurgi: * * * * * * Fødselshjelp og kvinnesykdommer: * * * * * * Indremedisin: * * * * * * Øyesykdommer: * * * * * * Øre-nese-halssykdommer: * * * * * * Barnesykdommer: * * * * * * Lungesykdommer: * * * * * * Urologi: * * * * * * 19

20 Spesialiteter innlemmet i rådsdirektiv 2001/19/EØF (forts.) Spesialiteter Norge Sverige Danmark Finland Island EØS Ortopedisk kirurgi: * * * * * * Patologi: * * * * * * Nevrologi: * * * * * * Psykiatri: * * * * * * Diagnostisk radiologi: 1) * * * * Medisinsk mikrobiologi: * * * * Klinisk kjemi: * * * * * * Immunologi og transfusjonsmedisin: * * * * * Plastikkirurgi: * * * * * * Thoraxkirurgi: * * * * * * Barnekirurgi: * * * * * Onkologi: 2) * * * * * * Klinisk biologi: * Biologisk hematologi: * * Karkirurgi: * * * * * Hjertesykdommer: * * * * * * Fordøyelsessykdommer: * * * * * * Revmatologi: * * * * * * Blodsykdommer: * * * * * * Endokrinologi: * * * * * * Fysikalsk medisin og rehabilitering: * * * * * Stomatologi: * Nevropsykiatri: * Hud- og veneriske sykdommer: * * * * * * Dermatologi: * Venerologi: * Radiologi: 1) * * * Tropemedisin: * Barne- og ungdomspsykiatri: * * * * * * Geriatri: * * * * * * Nyresykdommer: * * * * * * Infeksjonssykdommer: * * * * * * Samfunnsmedisin: * * * * * Klinisk farmakologi: * * * * * * Arbeidsmedisin: * * * * * Allergologi: * * * * Gastroenterologisk kirurgi: * * * * Nukleærmedisin: * * * * * Akuttmedisin: * * Klinisk nevrofysiologi: * * * * * * Maxillo-facial kirurgi (kun medisinsk embetseksamen): * Kjevekirurgi og munnhulesykdommer: * * * *) Viser hvilke spesialiteter som kan konverteres innenfor EØS 1) Det arbeides med å endre rubriseringen til Diagnostisk radiologi for den norske spesialiteten radiologi. 20

21 2) Det arbeides med å fjerne den norske spesialiteten onkologi fra konverteringslisten idet de utenlandske spesialitetene innen onkologi ikke dekker både stråleterapi og kjemoterapi. Rådsdirektivet angir 52 spesialiteter, hvorav 41 av Norges 43 spesialiteter er inkludert. De norske spesialiteter som ikke er inkludert i direktivet, er medisinsk genetikk og allmennmedisin. De ytterligere 11 spesialitetene i rådsdirektivet er: Diagnostisk radiologi, klinisk biologi, biologisk hematologi, stomatologi, nevro-psykiatri, dermatologi, venerologi, tropemedisin, allergologi, akuttmedisin og maxillo-facial kirurgi (basert på kun medisinsk embetseksamen). Oppsummering Norge har i stor grad de samme spesialiteter som de andre nordiske land og de fleste øvrige EØS-land. Antall spesialiteter vil dog variere fra land til land Minimumskrav til spesialitetens lengde Det finnes ingen overordnet instans med besluttende myndighet vedrørende medisinsk utdanning innenfor det europeiske fellesskap. EUs ministerråd fatter imidlertid bindende vedtak såkalte rådsdirektiv i spørsmål, som angår de fire friheter (varer, tjenester, arbeidskraft og kapital). Rådsdirektivene er i hovedsak bindende for EØS-landene. Den europeiske foreningen for legespesialister UEMS (Union Européenne des Médecins Spécialistes) etablert i 1958 er en paraplyorganisasjon for de ulike spesialforeninger i Europa. UEMS er bygget opp av seksjoner som svarer til våre spesialforeninger. Det er totalt 34 seksjoner som representerer de større spesialiteten innen EU. UEMS har som et hovedmål å harmonisere og kvalitetsheve spesialistutdanningen innen EU og foreningen har utarbeidet anbefalinger om spesialistutdanningenes innhold og lengde. Våre krav oppfyller UEMS` anbefalinger. Rådsdirektivet 2001/19/EØF har følgende minstekrav til utdanningstiden for en spesialitet: Tabell 5 Minstekrav til utdanningstid (Rådsdirektivet 2001/19/EØF) Spesialitet 3 år 4 år 5 år Anestesiologi * Generell kirurgi * Nevrokirurgi * Fødselshjelp og kvinnesykdommer * Indremedisin * Øyesykdommer * Øre-nese-halssykdommer * Barnesykdommer * Lungesykdommer * Urologi * Ortopedisk kirurgi * Patologi * Nevrologi * Psykiatri * Diagnostisk radiologi * Onkologi * Medisinsk mikrobiologi * Klinisk kjemi * Immunologi og transfusjonsmedisin * 21