Internrevisjonsrapport. Etterlevelse av kvalitetsindikatorer. Stjørdal, 10. april 2008 INTERNREVISJONEN

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Internrevisjonsrapport. Etterlevelse av kvalitetsindikatorer. Stjørdal, 10. april 2008 INTERNREVISJONEN"

Transkript

1 Internrevisjonsrapport Etterlevelse av kvalitetsindikatorer Stjørdal, 10. april 2008 INTERNREVISJONEN

2 1. Innholdsfortegnelse 2. Rapportinformasjon Bakgrunn, målsetting og omfang Metode Dokumentoversikt Revisjonskriterier Sentrale funn og vurderinger Helse Sunnmøre, Ålesund sjukehus... 8 Indikator: Strykninger av planlagte operasjoner Helse Sunnmøre, Volda sjukehus, kirurgisk avd Indikator: Epikrisetid Helse Sunnmøre, Volda sjukehus, kirurgisk avd Indikator: Korridorpasienter St. Olavs Hospital, medisinsk klinikk, avd. for nyresykdommer Indikator: Epikrisetid St. Olavs Hospital HF, medisinsk klinikk, avd. for nyresykdommer Indikator: Korridorpasienter Helse Nord-Trøndelag, Sykehuset Namsos, kirurgisk avd Indikator: Strykninger av planlagte operasjoner Helse Nordmøre og Romsdal, Kristiansund sykehus, medisinsk avd Indikator: Epikrisetid Helse Nordmøre og Romsdal, Kristiansund sykehus, medisinsk avd Indikator: Korridorpasienter Samlet vurdering Anbefalinger

3 2. Rapportinformasjon Rapport nr Revisjonsperiode: Virksomhet: Oppdragsgiver: Revisorer: Kontaktpersoner: Helse Sunnmøre HF, Ålesund og Volda sjukehus St. Olavs Hospital HF Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos Helse Nordmøre og Romsdal HF, Kristiansund sykehus Styret for Helse Midt-Norge RHF v/revisjonskomiteen Internrevisjonssjef Gunnar Sørensen Revisor Ellinor Wessel Pettersen (Revisjonsleder) Helse Sunnmøre: Helge Ristesund St. Olavs Hospital: Sigrun Lande Sørensen Helse Nord-Trøndelag: Knut Sørgjerd Helse Nordmøre og Romsdal: Ingjerd Aspen Internrevisjonen: Ellinor Wessel Pettersen 3

4 3. Bakgrunn, målsetting og omfang Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge påse at helseforetakene og det regionale helseforetaket har etablert en tilfredsstillende internkontroll og at denne fungerer som forutsatt. Målsettingen med revisjonen er å undersøke om heleforetakene har etablert systemer som sikrer etterlevelse av kvalitetsindikatorene epikrisetid, korridorpasienter og strykninger av planlagte operasjoner. Internrevisjonen har hatt fokus på følgende problemstillinger: Undersøke om helseforetakene har etablert et fungerende system som sikrer at myndighetenes krav til kvalitetsindikatorene etterleves. Analysere årsaker til evt. manglende etterlevelse. Analysere og vurdere om det er iverksatt tiltak for å nå målet. Indikatorene epikrisetid og korridorpasienter er undersøkt ved følgende foretak: Helse Sunnmøre, Volda sjukehus, kirurgisk avdeling St. Olavs Hospital, medisinsk klinikk, avdeling for nyresykdommer Helse Nordmøre og Romsdal, Kristiansund sykehus, medisinsk avdeling Indikatoren strykninger av planlagte operasjoner er undersøkt ved følgende foretak: Helse Sunnmøre, Ålesund sjukehus, gjennom kontakt med operasjonsavdelingen, ortopedisk avdeling, kirurgisk avdeling og kvinneklinikken. Helse Nord-Trøndelag, Sykehuset Namsos, kirurgisk avdeling 4

5 4. Metode Revisjonen har bestått av en intervjudel der ledere og utvalgte ansatte i de aktuelle avdelingene ble intervjuet. Videre har revisjonen bestått av gjennomgang av relevant dokumentasjon og analyse av denne. Intervjuene og dokumentanalysen danner til sammen grunnlag for en vurdering av hvorvidt kravene er etterlevd. Følgende personer er intervjuet: Helse Sunnmøre HF Administrerende direktør Astrid J. Eidsvik Avdelingssjef kirurgisk avdeling Berit Overøye Avdelingssjef ortopedisk avdeling Harald Eikrem Avdelingssjef operasjonsavdelingen Vidar Punsvik Avdelingssykepleier operasjonsavdelingen Annbjørg Flisnes Avdelingssjef kvinneklinikken Janita Skogeng Medisinskfaglig rådgiver/overlege Gunnar Dagslott Overlege Reidulf Lillebø Avdelingssykepleier Olaug Rem Bjørkedal St. Olavs Hospital HF Medisinsk fagdirektør Gudmund Marhaug Klinikksjef Eiliv Brenna Avdelingssykepleier sengepost Geir Smistad Samhandlingssjef Rolf Windspoll sammen med spesialkonsulent Merete Knudsen Medisinsk fagsjef Inger Williams sammen med spesialrådgiver EPJ Rut Naversen Avdelingsoverlege Knut Aasarød Helse Nord-Trøndelag Administrerende direktør Arne Flaat Klinikksjef Robin Gaupset sammen med Ann Karin Torgersen Avdelingssykepleier operasjon Wenke Bogen Thun Helse Nordmøre og Romsdal Administrerende direktør Bjørn Engum Enhetsleder sengepost Unni Berstad Overlege Ivar Blix Medisinsk direktør Christian Bjelke Kvalitetsrådgiver Ingjerd Aspen Konstituert avdelingssjef Ingrid Vasdal Kontorleder Sylvi Anne Gammelsæter Internrevisjonen har utarbeidet en intervjuguide som er brukt i intervjuene. 5

6 5. Dokumentoversikt Følgende dokumentasjon er mottatt/innhentet: Helse Sunnmøre Prosedyre strykningar operasjonsprogram kvalitetsindikator, utarbeidet ved Volda sjukehus Prosedyre epikrisetid, utarbeidet av Volda sjukehus Prosedyre registrere korridorpasienter Manuell registreringsskjema med registrering av strykninger på operasjonsprogrammer Prosedyre Operasjonsprogram planlegging Kopi av e-post datert fra administrerende direktør til ledergruppen i Helse Sunnmøre vedrørende etterlevelse av etterlevelse av indikatoren epikrisetid. Tallmateriale fra gjennomgående styringssystem, innhentet av Internrevisjonen St. Olavs Hospital Årlig melding St. Olavs Hospital 2007 Mål og virksomhetsplan, Enhet for samhandling 2007, kap. 1-2 Mal medarbeidersamtale/lederavtale klinikksjef 2008 Budsjett- og plantall medisinsk klinikk, eksempel Aktivitet medisinsk klinikk 2007 Referat ledermøter medisinsk klinikk, noen eksempler Referat kontortjenestens møter, noen eksempler Korridorpasienter dokumentasjon fra EQS Epikriser dokumentasjon fra EQS Aktivitetstall for medisinsk klinikk Notat fra spesialrådgiver EPJ Rut Naversen grunnlagsmateriale for EPJ-gruppa Powerpoint-presentasjon fra Rut Naversen kartlegging ved avdelinger med epikrisetid > 80 % Tallmateriale fra gjennomgående styringssystem, innhentet av internrevisjonen Helse Nord-Trøndelag Organisasjonskart for kirurgisk klinikk Namsos pr Prosedyre Rutiner for strykninger i operasjonsprogrammet Prosedyre Arbeidsoppgaver koordinator operasjon Strykstatistikk for 2007 m/årsaksforhold Tallmateriale fra gjennomgående styringssystem, innhentet av Internrevisjonen Helse Nordmøre og Romsdal Prosedyre Korridorpasienter for Helse Nordmøre og Romsdal Prosedyre Korridorpasienter for medisinsk avdeling Rapport korridorpasienter 2006, 2007 og 2008 Tallmateriale fra gjennomgående styringssystem, innhentet av Internrevisjonen 6

7 6. Revisjonskriterier En kvalitetsindikator er et indirekte mål, en pekepinn, på kvalitet og sier noe om kvaliteten på det området som måles. Helse- og omsorgsdepartementet har i sitt oppdragsdokument til Helse Midt-Norge RHF stilt krav om at ulike kvalitetsindikatorer skal brukes som styringsvariabler for å sikre helhetlige og sammenhengende tjenester. Dette kravet gjenspeiles i RHF et sitt styringsdokument til de ulike helseforetakene. Internrevisjonen har undersøkt om de reviderte helseforetakene har etablert systemer som sikrer etterlevelse av indikatorene. Nærmere om indikatorene: Epikrisetid Epikrisen er hovedkilden for informasjon fra sykehusavdeling til behandlende lege. Den skal gi god informasjon om hva som forårsaket innleggelsen, de viktigste funn, diagnose og behandling, samt råd om videre behandling og oppfølging. Epikrisen er også et uttrykk for samhandling og kommunikasjon mellom sykehus og øvrig helsetjeneste. Epikrisetid er tid i dager som går med fra pasienten skrives ut fra institusjonen til epikrisen er sendt ut elektronisk eller pr. post. Epikrisen skal i henhold til Forskrift om pasientjournal (journalforskriften) 9 sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet. Myndighetene tolkning av forsvarlig tid er at 80 % av epikrisene skal være sendt ut innen 1 uke etter at pasienten er utskrevet. Gjennom måling av epikrisetid rettes oppmerksomheten mot å redusere uønsket lang epikrisetid, og vil på den måten bidra til helhet og kontinuitet i tjenestetilbudet. Korridorpasienter Med korridorpasient menes pasient som er plassert i seng på korridor, bad, skyllerom, dagligstue m.m. på sykehus. Pasienter som plasseres på pasientrom med senger som er tatt ut av drift, regnes ikke som korridorpasienter. Det er et krav at man normalt ikke skal ha korridorpasienter. Behandlingsplass i korridor har følgende konsekvenser: Det kan være hinder for god og forsvarlig behandling og pleie samt hindre ivaretakelse av pasientens alminnelig verdighet. Spesialisthelsetjenesteloven 2-2 har krav om at helseforetakene skal yte forsvarlige tjenester. Krav til forsvarlige tjenester har betydelige innslag av krav til ledelse, organisering og styring. Kan være en trussel i forhold til lovpålagt taushetsplikt/rett. Pasienter har i henhold til pasientrettighetsloven 3-6 rett til diskresjon. Helsepersonell har en korresponderende plikt til taushet. Det kan være en betydelig utfordring for helsepersonellet som skal behandle og pleie pasient som er plassert på korridor o.l, å sikre ivaretakelse av taushetsplikten. I tillegg til at pasienten ikke sikres diskresjon, kan personellet komme i den situasjonen at de bryter lovpålagt taushetsplikt. Sikkerhetsmessig risiko i forhold til brannsikkerhet. I brannforskriften 2-1, 2-3 fremgår det at det er en plikt for eier av brannobjekt til å sikre bygg og utstyr i tråd med krav i regelverket, herunder sørge for at rømningsveiene til enhver tid er sikre. Pasientsenger i korridor kan utgjøre et alvorlig hinder for rømningsmuligheter i tilfelle brann. 7

8 Strykninger av planlagte operasjoner Strykninger av planlagte operasjoner defineres som andel pasienter (innlagte og dagkirurgi) som blir strøket fra det planlagte operasjonsprogrammet. Strykningsandelen skal være mindre enn 5 %. Myndighetene har uttalt at strykninger fra oppsatt program ikke er akseptabel praksis. Planlegging av operasjonsaktiviteten bør ha en slik forutsigbarhet at strykninger unngås. For pasienten er det en negativ opplevelse å bli strøket fra operasjonsprogrammet. I og med at operasjonsvirksomhet legger beslag på store ressurser i helseforetakene, er det viktig at aktiviteten planlegges og gjennomføres slik at ressursene blir optimalt utnyttet. For helseforetakene medfører strykninger kostnad i form av ekstra liggedøgn preoperativt. 7. Sentrale funn og vurderinger 7.1 Helse Sunnmøre, Ålesund sjukehus Indikator: Strykninger av planlagte operasjoner Myndighetskrav: Mindre enn 5 % Andel pasienter (%) strøket fra planlagt operasjon Operasjonsavdelinga Ålesund jan.07 feb.07 mar.07 apr.07 mai.07 jun.07 jul.07 aug.07 sep.07 okt.07 nov.07 des.07 jan.08 feb.08 Funn Foretaket er kjent med kravene til indikatoren. Det er ikke satt særskilte mål eller delmål for å etterleve kravet. Ressursutnyttelse har vært prioritert. Tiltak som ble beskrevet: Fokus fra direktør. Ledelsen har for 2008 satt sterkere fokus på denne indikatoren. For å redusere antall strykninger har direktøren sendt særskilt brev til lederne der fokus var etterlevelse av kvalitetsindikatorene. Ledermøter. Temaet har blitt tatt jevnlig opp på ledermøtene. Akutteam/akuttstue. Foretaket har fra februar opprettet eget akutteam/akuttstue for å kunne skjerme den elektive virksomheten. Månedlige rapporter. Avdelingssjef operasjon sender månedlig ut rapport over antall strykninger til aktuelle avdelingssjefer. 8

9 Det hevdes fra enkelte ledere at kombinasjonen av krav om mindre enn 5 % og effektiv drift er umulig. De må ha så mye slakk for å komme ned på dette nivået, at det vil ikke kunne drives effektivt. En strykningsprosent på 7-8 % vil etter deres oppfatning være mer naturlig. Vurdering Internrevisjonen registrerer det som positivt at Helse Sunnmøre i 2008 har satt større fokus på å redusere antall strykninger av planlagte operasjoner. Det er tilfredsstillende at konkrete tiltak er iverksatt, bl.a. opprettelse av akutteam/akuttstue hvor det forventes betydelig effekt. Internrevisjonen stiller likevel spørsmål ved at sentrale ledere anser det som umulig å etterleve kravet på mindre enn 5 % kombinert med effektiv drift. Dette gir en negativ signaleffekt, spesielt når det sees i sammenheng med at foretaket heller ikke har satt seg andre mål eller delmål for denne indikatoren i Helse Sunnmøre, Volda sjukehus, kirurgisk avd. Indikator: Myndighetskrav: Epikrisetid Minst 80 % utsendt innen 7 dager Epikrisetid kirurgisk avdeling Volda - andel (%) utsendt innen 7 dager jan.07 feb.07 mar.07 apr.07 mai.07 jun.07 jul.07 aug.07 sep.07 okt.07 nov.07 des.07 jan.08 feb.08 Funn De intervjuede er kjent med kravet, og mener at legene er raske til å diktere epikrisene. De intervjuede tror at skrivetjenesten er flaskehalsen, men det er ikke kartlagt hvor problemet ligger. Tiltak som ble beskrevet: Ulike møter. Avdelingen tar temaet opp på ulike møter. Masing. For øvrig var det ikke iverksatt tiltak utover å mase for å øke prosenten. Hver enkelt lege vet ikke hvordan de ligger an, da det ikke tas ut statistikk pr. lege. Avdelingen mener at kravet burde være mulig å innfri. Vurdering Ved kirurgisk avdeling Volda er det etter Internrevisjonens vurdering ikke iverksatt konkrete tiltak for å etterleve kravet om epikrisetid. Temaet tas riktignok opp i møter på generelt grunnlag, uten at konkrete tiltak iverksettes. Det er ikke foretatt systematisk kartlegging av hvor flaskehalsene er, og dermed kan en ikke si noe om årsaken til manglende måloppnåelse. 9

10 Internrevisjonen merker seg også at det ikke tas ut statistikk som gir grunnlag for oppfølging av epikrisetid for hver enkelt lege, og det er heller ikke etablert egne rutiner for oppfølging ved legers fravær og lignende. Internrevisjonen merker seg som positivt at de ansvarlige mener det burde være mulig å etterleve kravet. Det synes imidlertid som om det ikke er tilstrekkelig ledelsesmessig fokus på kravet, noe som igjen kan gjenspeiles i holdningene til personellet. 7.3 Helse Sunnmøre, Volda sjukehus, kirurgisk avd. Indikator: Myndighetskrav: Korridorpasienter Det skal normalt ikke være korridorpasienter 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 Andel korridorpasienter (%) kirurgisk avd. Volda jan.07 feb.07 mar.07 apr.07 mai.07 jun.07 jul.07 aug.07 sep.07 okt.07 nov.07 des.07 jan.08 feb.08 Funn De intervjuede er kjent med kravet til indikatoren. Avdelingen har offisielt 23 senger i bruk, men har i tillegg 6 senger som benyttes ved overbelegg. De intervjuede mener at dette er en kamuflering av korridorpasienter, samt at det ikke synliggjør det reelle ressursbehovet ved avdelingen. Personalet oppfatter disse sengene som en del av den totale sengekapasiteten. En av de intervjuede trodde at overbeleggstallene var en del av antall korridorpasienter. Tiltak som ble beskrevet: Prosedyre. Avdelingen har utarbeidet egen prosedyre for korridorpasienter som beskriver system for registrering og fremgangsmåte for overføring av pasienter mellom avdelinger. Morgenmøter. Korridorpasienter er tema på morgenmøtene. Samarbeidsmøter. Helse Sunnmøre har faste samarbeidsmøter med kommunene. Vurdering Etter Internrevisjonens oppfatning er det lite ledelsesmessig fokus på indikatoren ved kirurgisk avdeling Volda. Dette kommer trolig av at avdelingen har en buffer på 6 senger (senger som er tatt ut av bruk, men som fortsatt er tilgjengelig), som personalet har oppfattet å være en del av de ordinære sengene. Det er ikke iverksatt særskilte tiltaket for å redusere antall korridorpasienter. Internrevisjonen avdekket også at registreringen av andel korridorpasienter trolig inneholdt feil sengetall i nevner, og dermed har ikke indikatoren vært 10

11 100 % korrekt registrert. Dette har imidlertid ikke påvirket antallet korridorpasienter, kun prosentandelen. 7.4 St. Olavs Hospital, medisinsk klinikk, avd. for nyresykdommer Indikator: Myndighetskrav: Epikrisetid Minst 80 % utsendt innen 7 dager Epikrisetid St. Olavs Hospital, nyreseksjonen - andel (%) utsendt innen 7 dager jan.07 feb.07 mar.07 apr.07 mai.07 jun.07 jul.07 aug.07 sep.07 okt.07 nov.07 Funn De intervjuede var kjent med at medisinsk klinikk ligger relativt dårlig an i forhold til målet/kravet. Skrivetjenesten og signering/kontrasignering beskrives som de største flaskehalsene. Skrivetjenesten har nå blitt sentralisert og det opplyses at dette har skapt problemer i en overgangsfase. Det ble bl.a. opplyst at det på revisjonstidspunktet ligger totalt 5000 dokumenter på vent i skrivetjenesten. Tiltak som ble beskrevet: Hurtigepikrise. Dette ble beskrevet som et tiltak for å få ut informasjon raskt ut til fastlegen eller annen mottagende instans. Den ble ikke vurdert som tilstrekkelig til å betegnes som endelig epikrise og ble ikke registrert i statistikken. Hurtigepikrisen ble således et tillegg til den ordinære epikrisen. Det ble reist tvil om ordningen med hurtigepikrise burde fortsette. Sentralisering av skrivetjenesten. Dette tiltaket var ment som et effektiviseringstiltak som bl.a. skulle få ned epikrisetiden. Mange mente at dette hadde hatt motsatt effekt. Kartlegging av flaskehalser. Det var foretatt en kartlegging i januar 2008 der flaskehalser for epikrisetiden var identifisert. Konklusjonen viste at flaskehalsene er knyttet til skrivetjenesten og signering/kontrasignering. Prosjekt felles epikrisemal. Det er satt i gang et arbeid med å etablere en mal til bruk i skrivingen av epikrisen, både for å standardisere epikrisen og effektivisere arbeidet. Obligatorisk opplæring i bruk av epikrisemal. Det var lagt opp til obligatorisk opplæring av legene på bruk av epikrisemalen. Talegjenkjenning. Det skal innføres journalføring ved hjelp av talegjenkjenning om noen måneder. Tema på ledermøtene. Epikrisetid var ofte tema på ledermøter. 11

12 Statistikk på omfang av usignerte epikriser. Klinikksjef tar jevnlig ut statistikk på status av usignerte epikriser. Dette sendes på e-post til den enkelte lege med påminnelse om signering. Rapportering av epikrisetid foregår gjennom PAS. Hemit henter ut tall herfra og rapporterer videre til Norsk pasientregister (NPR). Mange dro fram kultur og holdninger som en del av problematikken rundt lang epikrisetid. Dessuten mente mange at det ikke var tilstrekkelig ledelsesfokus på temaet. Det hersket stor tvil om at de ville klare å innfri kravet til denne indikatoren i Vurdering Hurtigeprikrisen, slik den ble forklart for Internrevisjonen, dekker antagelig behovet for nødvendig informasjon til primærlegene. Imidlertid blir den ikke vurdert it hen at den tilfredsstiller kravet om en fullverdig epikrise og registreres dermed ikke i statistikken. Internrevisjonen stiller spørsmål ved om det er riktig ressursbruk å utarbeide epikrise i to utgaver. Internrevisjonen ser det som positivt at det er foretatt en kartlegging av epikrisetiden for å finne flaskehalser. Kartleggingen viste som nevnt at skrivetjenesten og legenes signering/kontrasignering skilte seg ut som de største flaskehalsene. Skrivetjenesten er en sentral instans i journal- og epikrisearbeidet. Det ligger i sakens natur at det periodevis kan skje en opphopning av dokumenter til skriving. Etter det Internrevisjonen forstår, er sentraliseringen av skrivetjenesten et tiltak for i størst mulig grad å fjerne risikoen for slik opphopning. Det kan imidlertid synes som at dette tiltaket ikke har hatt den ønskede effekten på epikrisetiden. Dette kan bl.a. illustreres ved at det pr. januar 2008 er en restanse på 5000 uskrevne dokumenter. Det har ikke fremkommet opplysninger om hvorvidt ledelsen har foretatt en analyse for å finne årsaken til denne utviklingen. Signering/kontrasignering av epikriser stjeler naturlig nok verdifull tid fra legene i en travel hverdag. Dette er imidlertid et arbeid som legene plikter å gjøre, og det tar ikke mindre tid om denne oppgaven utsettes. Internrevisjonen er derfor av den formening at denne manglende prioriteringen i noen grad kan dreie seg om kultur og holdninger. Internrevisjonen ser det som positivt at det er iverksatt ulike tiltak, som registrering av flaskehalser, felles epikrisemal og statistikk over usignerte epikriser. Til tross for flere tiltak, har helseforetaket ikke oppnådd den ønskede virkning av tiltakene. St. Olavs Hospital har åpenbart en utfordring på dette området. Internrevisjonen mener at det er lite tilfredsstillende at ledelsen ikke har tro på at det er mulig å nå målet i år, noe som kan gi negativ signaleffekt ut i organisasjonen. 12

13 7.5 St. Olavs Hospital HF, medisinsk klinikk, avd. for nyresykdommer Indikator: Myndighetskrav: Korridorpasienter Det skal normalt ikke være korridorpasienter Andel korridorpasienter (%) St. Olavs Hospital Medisinsk avdeling jan.07 feb.07 mar.07 apr.07 mai.07 jun.07 jul.07 aug.07 sep.07 okt.07 nov.07 Funn Det opplyses at medisinsk klinikk har flere korridorpasienter enn andre klinikker. Dette skyldes at medisinske enheter ofte får mange pasienter som har mer udefinerte sykdommer. Presset blir derfor større på medisinske klinikk. Medisinsk klinikk har svært mange utskrivningsklare pasienter som skal til sine respektive hjemkommuner. Hovedbegrunnelsen fra kommunene for ikke å ta hjem pasienter som er utskrivningsklare, er manglende sykehjemsplass/rehabiliteringsplass. Det har også vært problematisk å få overført pasienter til andre klinikker/avdelinger som har ledig kapasitet. Akuttmottaket skal også fordele pasienter ut fra belegg, men det opplyses at dette ikke fungerer særlig godt. Tiltak som ble beskrevet: Prosedyrer. Det er utarbeidet prosedyrer som omhandler håndtering av problematikken omkring korridorpasienter. Opprettelse av intermediær avdeling på Søbstad. Styret ved St. Olavs Hospital vedtok i 2002 en handlingsplan for å redusere antall korridorpasienter. Ett av tiltakene var opprettelsen av intermediær avdeling, og denne ble etablert i Samhandling med Trondheim kommune. De fleste utskrivningsklare pasienter som ligger i klinikken, tilhører Trondheim kommune. Samarbeidsavtalen med Trondheim kommune skal reforhandles. Det avholdes jevnlige samarbeidsmøter med kommunen. En ansatt ved St. Olavs Hospital og en fra Trondheim kommune jobber sammen i kontorfellesskap ved sykehuset, der hovedoppgaven er å få skrevet ut utskrivningsklare pasienter. Det avvikles lunsjmøter hver tirsdag mellom Trondheim kommune og St. Olavs Hospital. Intermediærpost ved nytt Øya sykehjem. Det forhandles nå med Trondheim kommune om en slik post ved sykehjemmet som er under oppføring. Overføring av pasienter til andre klinikker/avdelinger. Dette har vist seg å være problematisk fordi forespurte enheter ofte motsetter seg mottak av andre pasienter. Enhet for samhandling har derfor fått såkalt direktørmyndighet til å bestemme overføring. I 13

14 helgene har vakthavende overlege denne myndigheten. Til tross for denne ordningen, oppleves det ikke enkelt å få i stand overføring av pasienter. Konsultasjonsplikt ved innleggelse fra sykehjem. Dette tiltaket innebærer at tilkalt lege til pasient på sykehjem plikter å ta kontakt med St. Olavs Hospital før evt. innleggelse. Dette tiltaket hevdes å ha hatt god effekt. Tema på ledermøter. Problematikken omkring korridorpasienter er ofte tema på ledermøter. Det var en klar oppfatning hos de som ble intervjuet at hovedutfordringen ligger i de utskrivningsklare pasientene. Dersom disse sendes ut eller fordeles jevnere på ulike klinikker/avdelinger, vil korridorpasienter ikke være et problem. Vurdering Etter Internrevisjonens vurdering forholder St. Olavs Hospital og medisinsk klinikk seg aktivt til problematikken korridorpasienter. Det er satt i verk en rekke tiltak. Det synes som at noen tiltak har virket, men det er fortsatt et stykke igjen før man har kommet i mål. Det hersker liten tvil om at samhandling med Trondheim kommune er av vesentlig betydning for å få skrevet ut utskrivningsklare pasienter. Det kan synes som at det er mer å hente på fordelingen av pasienter til enheter med ledig kapasitet, samt fordelingen som skjer fra akuttmottaket. 7.6 Helse Nord-Trøndelag, Sykehuset Namsos, kirurgisk avd. Indikator: Strykninger av planlagte operasjoner Myndighetskrav: Mindre enn 5 % Antall pasienter (%) strøket fra planlagt operasjon - Kirurgisk klinikkk Namsos jan.07 feb.07 mar.07 apr.07 mai.07 jun.07 jul.07 aug.07 sep.07 okt.07 nov.07 des.07 jan.08 feb.08 Funn Avdelingen er godt kjent med indikatoren. Klinikkleder og avdelingssjef er ansvarlig for at indikatoren etterleves. Koordinator for operasjon har ansvar for registrering i Op-plan. Tiltak som ble beskrevet: Inntaksmøte en gang pr. uke. Dette ledes av klinikksjef. Her planlegges operasjonsprogrammet for maks 5 uker framover. Planleggingsmøte. Dette avvikles daglig kl 1430 hvor neste dags operasjonsprogram lukkes. 14

15 Lederavtale. Etterlevelse av kravet inngår i lederavtalen som direktør inngår med klinikksjef. Prosjekt optimalisering av bemanning og aktiviteter. Dette prosjektet ble startet i november 2007 og har som mål å effektivisere operasjonsprogrammet og pasientflyten fra pasienten kommer dagen før og til han er operert. Tema på avdelingsmøter. Gjennomgang av statistikk. Statistikk over antall strykninger gjennomgås i legegruppen. Administrerende direktør presenterer jevnlig statistikk i ledergruppen Avdelingen har fokus på årsaker til strykningene. Dette gjelder særlig årsakene manglende indikasjon og forhold hos pasienten (ikke møtt, sykdom og lignende). Avdelingen har endret låsingstidspunktet av operasjonsprogrammet fra kl 2200 til 1500 for å tilpasse seg resten av foretaksgruppen. Dette ser ikke ut til å ha påvirket strykningsprosenten. De har tro på at de med økt fokus på særlig de to nevnte årsakene skal kunne komme ned på 5 % strykninger. Vurdering Internrevisjonen finner det tilfredsstillende at det er satt økt ledelsesmessig fokus på etterlevelse av indikatoren, fra administrerende direktør og ned til den enkelte klinikksjef og avdelingsleder. Kartlegging av årsaker til manglende måloppnåelse er gjennomført og tiltaksoppfølging iverksatt. Internrevisjonen registrerer at organisasjonen aktivt går inn for å etterleve kravene og at de har stor tro på at det vil lykkes. 7.7 Helse Nordmøre og Romsdal, Kristiansund sykehus, medisinsk avd. Indikator: Myndighetskrav: Epikrisetid Minst 80 % utsendt innen 7 dager Epikrisetid medisinsk avdeling Kristiansund - andel (%) utsendt innen 7 dg jan.07 feb.07 mar.07 apr.07 mai.07 jun.07 jul.07 aug.07 sep.07 okt.07 nov.07 des.07 jan.08 feb.08 Funn Det opplyses at utviklingen av epikrisetiden har vært positiv i Det er i etterkant av revisjonen oversendt bl.a. prosedyre Epikriser Kirurgisk og ortopedisk avdeling, Kristiansund sykehus. Ingen av de som ble intervjuet fra medisinsk klinikk nevnte denne prosedyren. Det er derfor uklart hvorvidt den er gjeldende ved klinikken. Flaskehalsene blir oppgitt til å være skrivetjenesten, diktering og signering. 15

16 Tiltak som ble beskrevet: Haste-epikrise. Det er gjort en prioritering i forhold til epikriseskriving for pasienter som utskrives til sykehjem og rehabiliteringsinstitusjon. Kartlegging av flaskehalser. Det utarbeides månedlig statistikk på epikrisetid. Disse statistikkene viser også hvor i systemet forsinkelsene ligger. Jevnlige rapporter. Hver avdeling tar ut rapporter på epikrisetid og avdelingssjefene er pålagt å fokusere på problematikken. Ledermøter. Det opplyses at det er fokus på problematikken på ledermøter/ avdelingsmøter. Lederavtale. Administrerende direktør har i lederavtalen med sine ledere stilt krav om etterlevelse av kvalitetsindikatoren epikrisetid. Holdninger ble fremhevet som en del av problemet. Noen mener at personellet ikke tar kravet helt inn over seg og at indikatoren ikke har noen høg stjerne blant legene. Direktøren har fokus på indikatoren, men det er uklart hvorvidt dette fokuset har smittet nedover i organisasjonen. Det ble også fremhevet at stadig skifting av toppledelse har medført problemer i forhold til å opprettholde fokuset. Ingen av kvalitetsrådgiverne i helseforetaket var involvert i arbeidet med kvalitetsindikatorene. Vurdering Det tas ut månedlige statistikker som viser antall dager som brukes på hvert ledd i utarbeidelsen av epikrisen. Denne statistikken kan gi indikasjoner på hvor flaskehalsene kan ligge. Det kan imidlertid synes som at det ikke har blitt gjort grundige og systematiske kartlegginger for å finne flaskehalser. De fleste har en oppfatning av hvor flaskehalsene er, men det er ikke satt i gang nevneverdige tiltak for å gjøre noe med disse. Internrevisjonen ser det som positivt at administrerende direktør har fokus på indikatoren. Etter Internrevisjonens vurdering har kvalitetsindikatoren epikrisetid imidlertid ikke hatt tilstrekkelig fokus i hele ledelseslinjen i foretaket. Når holdningene til en del av personellet er at etterlevelsen av myndighetenes krav til epikrisetid ikke er viktig, vil manglende ledelsesfokus kunne ha som konsekvens at slike etablerte holdninger stadfestes. 16

17 7.8 Helse Nordmøre og Romsdal, Kristiansund sykehus, medisinsk avd. Indikator: Myndighetskrav: Korridorpasienter Det skal normalt ikke være korridorpasienter jan.07 Andel korridorpasienter (%) medisinsk avd. Kristiansund feb.07 mar.07 apr.07 mai.07 jun.07 jul.07 aug.07 sep.07 okt.07 nov.07 des.07 jan.08 feb.08 Funn Helse Nordmøre og Romsdal har utarbeidet en prosedyre for korridorpasienter. Her fremgår det at overbelegg defineres som pasienter som overskrider 10 % av normert sengetall. I realiteten innebærer dette en aksept på 10 % korridorpasienter. Først etter at overbelegget er kommet opp i 10 %, vurderes tiltak. Det er dermed en aksept for ca 4 korridorpasienter til enhver tid. Det opplyses at utskrivningsklare pasienter er hovedårsaken til at antallet korridorpasienter er såpass høyt. Det hevdes også at det er for få senger på medisinsk klinikk. Tiltak som ble beskrevet: Samhandling med kommunene. Det er etablert samarbeidsavtaler med samtlige kommuner i nedslagsfeltet. Videre gjennomføres det møter med kommunene en gang pr. år. Det er flest utskrivningsklare pasienter fra Kristiansund kommune. Det gjennomføres særskilte møter med Kristiansund kommune der man drøfter problematikken. Kristiansund kommune har ifølge det som ble opplyst bestemt seg for å etablere flere sykehjemsplasser. I tillegg kjøper kommunen sykehjemsplasser i Tingvoll kommune. Observasjonspost. Formålet med denne posten er å hindre unødige innleggelser. Det ble ikke opplyst fra hvilket tidspunkt denne skulle etableres eller hvor langt planleggingen var kommet. Overføring av pasienter til andre klinikker/avdelinger. Prosedyren for korridorpasienter omtaler dette. Det opplyses at overføring av pasienter bare delvis fungerer i samsvar med prosedyren. Lederavtale. Administrerende direktør har i lederavtalen med sine ledere stilt krav om etterlevelse av kvalitetsindikatoren korridorpasienter. 17

18 Noen mente at det ble snakket om mange tiltak, men lite blir gjort. Hovedproblemet er antall utskrivningsklare pasienter. Det er en oppfatning at de ikke klarer kravet i år og heller ikke til neste år. Vurdering Internrevisjonen har merket seg at helseforetaket og medisinsk klinikk i henhold til prosedyre aksepterer et antall korridorpasienter som tilsvarer et overbelegg på 10 %. For det første er dette i strid med kravet fra myndighetene om at det normalt ikke skal forekomme korridorpasienter. For det andre vil dette etter Internrevisjonens mening gi signaler til både ledere og ansatte om at kravet som myndighetene har satt, ikke har stor verdi. Dette kan i sin tur gjøre noe med holdningen til å jobbe aktivt for å få ned antall korridorpasienter. Det synes som at antall utskrivningsklare pasienter er en utfordring for medisinsk avdeling. Det er positivt at det jobbes aktivt mot Kristiansund kommune der de fleste utskrivningsklare pasientene hører hjemme. Etter Internrevisjonens oppfatning synes ikke aktiviteten på tiltaksiden særlig stor. Internrevisjonen har også merket seg at det ikke foreligger stor optimisme når det gjelder å få ned antall korridorpasienter i Dette kan gi dårlig signaleffekt ut i organisasjonen. 8. Samlet vurdering I forkant av revisjonen var det gjennom statistikk klarlagt at de reviderte virksomhetene ikke etterlevde kravene som myndighetene har satt til de aktuelle kvalitetsindikatorene. På revisjonstidspunktet ble denne situasjonen bekreftet. Revisjonen viste variasjoner i forhold til graden av brudd på etterlevelsen av kravene mellom de ulike helseforetakene. Det var også store variasjoner i forhold til aktivitet når det gjelder tiltak som var planlagt eller igangsatt for å nå kravet til indikatorene. Det framkom imidlertid flere fellestrekk ved de reviderte enhetene: Varierende ledelsesfokus på indikatorene Negative holdninger til etterlevelse av indikatorene Pessimisme i forhold til muligheten for måloppnåelse Lederne i helseforetakene har i varierende grad satt fokus på betydningen av kvalitetsindikatorene. Manglende ledelsesfokus medfører gjerne en kultur for at personellet selv velger hva de vil prioritere å ha fokus på. Ved alle de reviderte enhetene kom det fram opplysninger om holdninger blant en del personell om at kvalitetsindikatorene ikke ble ansett som viktige parametere på kvalitet. Manglende ledelsesfokus fører etter Internrevisjonens vurdering til en stadfestelse av slike etablerte holdninger. Det var også en betydelig pessimisme både blant ledere og personell når det gjelder troen på å kunne innfri kravene til indikatorene i nærmeste framtid. Dersom det fra ledelsens side legges for dagen en tro på muligheten til måloppnåelsen, vil det etter Internrevisjonens oppfatning være et sterkt bidrag til måloppnåelse. 18

19 9. Anbefalinger Anbefalinger vedrørende epikrisetid System for regelmessige kartlegginger for å sikre oversikt over hva som til enhver tid er flaskehalsene. Risikovurdering av skrivetjenesten. Ledelsesmessig oppfølging av epikrisetid ved at det tas ut statistikk fordelt på hver enkelt lege. Anbefalinger vedrørende korridorpasienter Forsterket samhandling mellom helseforetakene og kommunene vedrørende utskrivningsklare pasienter. Sette søkelys på fordelingspraksisen fra akuttmottak til de ulike avdelinger samt flytting av pasienter mellom avdelinger. Helse Midt-Norge RHF bør involvere seg sterkere overfor kommunene for å finne løsninger på problemet med utskrivningsklare pasienter. Anbefalinger vedrørende strykninger av planlagte operasjoner Grundigere analyse av de årsaker som forårsaker strykninger på det planlagte operasjonsprogrammet, som grunnlag for iverksetting av tiltak. Generelt Enda sterkere ledelsesmessig fokus på etterlevelse av indikatorene, bl.a. som et krav i lederavtalene. Lederne bør legge til grunn en positiv holdning til at det er mulig å innfri kravene til kvalitetsindikatorene. Helseforetakene bør etablere et system for regelmessige kartlegging og analyse av årsakene til manglende etterlevelse av kvalitetsindikatorene. 19

Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Etterlevelse av kvalitetsindikatoren strykninger av planlagte operasjoner

Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Etterlevelse av kvalitetsindikatoren strykninger av planlagte operasjoner Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Etterlevelse av kvalitetsindikatoren strykninger av planlagte operasjoner Stjørdal, 10. juni 2009 INTERNREVISJONEN Innholdsfortegnelse 1. Rapportinformasjon...

Detaljer

Internrevisjonens årsrapport 2008

Internrevisjonens årsrapport 2008 Internrevisjonens årsrapport 2008 Stjørdal 21. januar 2009 INTERNREVISJONEN Internrevisjonens rapport nr. 2009-01 Revisjonsperiode: 2008 Virksomhet: Oppdragsgiver: Rapportansvarlig: Internrevisjon Styret

Detaljer

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 75/13 Internrevisjonsrapporter - intern styring og kontroll med bruk og utnyttelse av elektronisk pasientjournal Saksbehandler Ellinor Wessel Pettersen Ansvarlig direktør

Detaljer

Journalføring ved kirurgisk avdeling, Klinikk Kirkenes, Helse Finnmark HF

Journalføring ved kirurgisk avdeling, Klinikk Kirkenes, Helse Finnmark HF HELSE i NORD Journalføring ved kirurgisk avdeling, Klinikk Kirkenes, Helse Finnmark HF Internrevisjonsrapport nr 03/07 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING... 3 1.1 Bakgrunn...3 1.2 Formål...3 1.3 Omfang,

Detaljer

Ledelsens gjennomgåelse (LGG) med risikovurdering 1. tertial 2009

Ledelsens gjennomgåelse (LGG) med risikovurdering 1. tertial 2009 STYREMØTE 24. august 2009 Side 1 av 5 Sakstype: Orienteringssak Saksnr. arkiv: Ledelsens gjennomgåelse (LGG) med risikovurdering 1. tertial 2009 Sammendrag: Innholdet i LGG og risikovurderingen baserer

Detaljer

Internrevisjonsrapport Oppsummering Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser

Internrevisjonsrapport Oppsummering Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser 1 Internrevisjonsrapport Oppsummering Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Stjørdal 28. januar 2009 INTERNREVISJONEN 2 Innhold 1. Rapportinformasjon... 2

Detaljer

Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene

Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene DRG forum Høstkonferansen, 11. november 2011 Karl-Helge Storhaug konsernrevisjonen Innhold Bakgrunn og formål Prosess og metode Konklusjoner

Detaljer

Postboks 4710 Sluppen, 7468 Trondheim Sentralbord: 73 19 90 00, Telefaks 73 19 91 01 Besøksadresse: E. C. Dahls g. 10

Postboks 4710 Sluppen, 7468 Trondheim Sentralbord: 73 19 90 00, Telefaks 73 19 91 01 Besøksadresse: E. C. Dahls g. 10 Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Postboks 4710 Sluppen, 7468 Trondheim Sentralbord: 73 19 90 00, Telefaks 73 19 91 01 Besøksadresse: E. C. Dahls g. 10 Saksbehandler Innvalgstelefon Vår dato Vår ref. (bes oppgitt

Detaljer

Forutsigbarhet er viktig, for pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten, og skaper trygghet.

Forutsigbarhet er viktig, for pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten, og skaper trygghet. Helse Sør-Øst RHF Telefon: 02411 Postboks 404 Telefaks: 62 58 55 01 2303 Hamar postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968 Styreleder i helseforetakene i Helse Sør-Øst Helseforetakene i Helse Sør-Øst

Detaljer

Fylkesmennene i Finnmark, Troms og Nordland

Fylkesmennene i Finnmark, Troms og Nordland Fylkesmennene i Finnmark, Troms og Nordland Foreløpig rapport fra tilsyn med spesialisthelsetjenestens håndtering av henvisninger og viderehenvisninger av pasienter med kreft fram til start av nødvendig

Detaljer

MalemaL Liv: UTK. Rapport 4/2015. Revisjon av Sykehusapotekene HF

MalemaL Liv: UTK. Rapport 4/2015. Revisjon av Sykehusapotekene HF MalemaL Liv: UTK Rapport 4/2015 Revisjon av Sykehusapotekene HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 27.03.2015 Rapport nr. 4/2015 Revisjonsperiode Desember 2014 til mars 2015 Virksomhet Sykehusapotekene HF

Detaljer

Resultat og tiltaksrapport kvalitet Helse Finnmark HF - November 2013

Resultat og tiltaksrapport kvalitet Helse Finnmark HF - November 2013 Resultat og tiltaksrapport kvalitet Helse Finnmark HF - November 2013 1.0 Bakgrunn Helse Finnmarks kvalitetsstrategi skal gi økt fokus på kvalitet, og sikre detaljerte kvalitetsresultater til de ulike

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014. Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014. Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar plan for interne revisjoner 2014 til etterretning. 2. Styret ber om at det rapporteres

Detaljer

Behov for endring og nye løsninger. Samhandling spesialisthelsetjeneste - primærhelsetjeneste

Behov for endring og nye løsninger. Samhandling spesialisthelsetjeneste - primærhelsetjeneste Behov for endring og nye løsninger Samhandling spesialisthelsetjeneste - primærhelsetjeneste Rolf Johannes Windspoll Samhandlingssjef, St. Olavs Hospital Jeg vil si noe om.. Samhandlingsreformen Utfordringsbildet

Detaljer

Styresak. Sissel Hauge Styresak 073/11 O Utskrivingsklare pasienter og korridorpasienter i somatiske sengeposter. Bakgrunn

Styresak. Sissel Hauge Styresak 073/11 O Utskrivingsklare pasienter og korridorpasienter i somatiske sengeposter. Bakgrunn Styresak Går til: Styremedlemmer Foretak: Helse Stavanger HF Dato: 22.06.2011 Saksbehandler: Saken gjelder: Sissel Hauge Styresak 073/11 O Utskrivingsklare pasienter og korridorpasienter i somatiske sengeposter

Detaljer

Årsrapport internrevisjonen og revisjonskomiteen 2012

Årsrapport internrevisjonen og revisjonskomiteen 2012 Årsrapport internrevisjonen og revisjonskomiteen 2012 Stjørdal, 25. februar 2013 INTERNREVISJONEN Innhold 1. Internrevisjonen i Helse Midt-Norge... 3 2. Revisjonskomiteen i Helse Midt-Norge RHF... 3 3.

Detaljer

Revisjon Sørlandet sykehus HF

Revisjon Sørlandet sykehus HF Opp-følging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Risikostyring Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når

Detaljer

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune, Arna helseheim 2012

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune, Arna helseheim 2012 Saksbehandler, innvalgstelefon Anne Grete Robøle, 55572231 Vår dato 07.09.2012 Deres dato Vår referanse 2012/9395 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune, Arna helseheim 2012 Adresse til

Detaljer

Vestre Viken HF. Rapport nr 15/2011 Faktaundersøkelse melding om kodepraksis. Rapport 15/2011_24112011 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 1 av 11

Vestre Viken HF. Rapport nr 15/2011 Faktaundersøkelse melding om kodepraksis. Rapport 15/2011_24112011 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 1 av 11 Vestre Viken HF Rapport nr 15/2011 Faktaundersøkelse melding om kodepraksis Rapport 15/2011_24112011 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 1 av 11 Innhold 1. Innledning... 2 2. Oppsummering av fakta...

Detaljer

Rapport konsernrevisjon av BUPA - pasientforløp

Rapport konsernrevisjon av BUPA - pasientforløp Rapport konsernrevisjon av BUPA - pasientforløp Administrerende direktørs forelegg til: Utvalg: møtedato: sak nr: Foretaksstyret 25.03.0 18/0 Trykt vedlegg: Rapport Revisjon av BUP pasientforløp PiV HF,

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra medisinsk avdeling Sykehuset innlandet HF, Divisjon Gjøvik til Gjøvik kommune Virksomhetens adresse: Postboks 650,

Detaljer

Orientering om tiltaksplan for arbeid med anbefalinger etter Internrevisjonsrapport 04/2013 - Henvisninger og ventelister i Helse Finnmark HF

Orientering om tiltaksplan for arbeid med anbefalinger etter Internrevisjonsrapport 04/2013 - Henvisninger og ventelister i Helse Finnmark HF Styremøte i Finnmarkssykehuset HF Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2013/2208 Andreas Ertesvåg, 78 97 31 54 Hammerfest, 5.2.2014 Saksnummer 6/2014 Saksansvarlig: Harald Sunde, Medisinsk fagsjef Møtedato:

Detaljer

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 55/15 Rapportering på eiers styringskrav per 1. tertial 2015 Saksbehandler Ansvarlig direktør Mette Nilstad Torbjørg Vanvik Saksmappe 2014/498 Dato for styremøte 17. og

Detaljer

Styret Helse Sør-Øst RHF 17. desember 2015 SAK NR 083-2015 VURDERING AV SENGEKAPASITET 2016VED AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS HF

Styret Helse Sør-Øst RHF 17. desember 2015 SAK NR 083-2015 VURDERING AV SENGEKAPASITET 2016VED AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS HF Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 17. desember 15 SAK NR 083-15 VURDERING AV SENGEKAPASITET 16VED AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS HF Forslag til vedtak: Styret tar vurderingen

Detaljer

Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommuner gjennomført i Helse Sør-Øst i 2015

Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommuner gjennomført i Helse Sør-Øst i 2015 Fylkesmannen i Aust-Agder Fylkesmannen i Vest-Agder Fylkesmannen i Østfold Fylkesmannen i Vestfold Fylkesmannen i Hedmark Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Telemark Fylkesmannen i Buskerud Fylkesmannen

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato 20.09.12 Sak nr: 054/2012 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Øk. dir. Roger Gjennestad RAPPORTERING KVALITETSINDIKATORER/ØKONOMI AUGUST 2012 Trykte vedlegg: Ingen

Detaljer

Felles overordnet strategi 2004-2007. Dato: April 2004. Versjon 1.0

Felles overordnet strategi 2004-2007. Dato: April 2004. Versjon 1.0 Felles overordnet strategi Dato: April 2004 Versjon 1.0 Bakgrunn Styret i Helse Midt-Norge RHF ba i oktober 2002 administrasjonen om å utarbeide en felles overordnet strategi for perioden for foretaksgruppen

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato: 19.06.13 Sak nr: 034/2014 Sakstype: Orienteringssak Nasjonale kvalitetsindikatorer 3. tertial 2013 Bakgrunn for saken I styremøtene i september og desember 2013 fikk styret

Detaljer

Egenevalueringer, tilsyn og internrevisjon 2013-2014 Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, Klinikk psykisk helsevern og rus

Egenevalueringer, tilsyn og internrevisjon 2013-2014 Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, Klinikk psykisk helsevern og rus Styremøte i Finnmarkssykehuset HF Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2013/2871 Inger Lise Balandin Hammerfest, 28.5.2014 Saksnummer 49/2014 Saksansvarlig: Inger Lise Balandin, Klinikksjef Klinikk Psykisk

Detaljer

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Godkjent: Styrevedtak Dato: 01.09.2011 Innhold 1. Våre kvalitetsutfordringer 2. Skape bedre kvalitet 3. Mål, strategi og virkemidler

Detaljer

Bør sykehus ha observasjonsposter? Hans Ole Siljehaug Klinikksjef klinikk for anestesi og akuttmedisin St. Olavs Hospital

Bør sykehus ha observasjonsposter? Hans Ole Siljehaug Klinikksjef klinikk for anestesi og akuttmedisin St. Olavs Hospital Bør sykehus ha observasjonsposter? 130907 Hans Ole Siljehaug Klinikksjef klinikk for anestesi og akuttmedisin St. Olavs Hospital 1 Bør sykehus ha observasjonsposter? Skal vi få ned liggetiden og antall

Detaljer

Status for kvalitet i Helse Nord

Status for kvalitet i Helse Nord Status for kvalitet i Helse Nord Styreseminar Helse Nord RHF, 29. 30. oktober 2014 Helsedirektoratet, Hanne Narbuvold Innhold Nasjonale kvalitetsindikatorer i Helse Nord i et nasjonalt perspektiv og mellom

Detaljer

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 117/07 Økonomirapportering pr 30.11.07 Saken behandles i: Møtedato Møtesaksnummer Styret for Helse Midt-Norge RHF 29.11.07 117/07 Saksbeh: Reidun Martine Rømo Arkivkode:

Detaljer

Samarbeidsavtale mellom St. Olavs Hospital HF og N kommune

Samarbeidsavtale mellom St. Olavs Hospital HF og N kommune Samarbeidsavtale mellom St. Olavs Hospital HF og N kommune 1. Innledning I henhold til kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven har kommunene et ansvar for helse- og omsorgstjenester på 1.linjenivå,

Detaljer

SAKSFREMLEGG. Oppfølging av pålegg fra Arbeidstilsynet i sykehuskampanjen God vakt - avvik knyttet til ubalanse mellom oppgaver og ressurser

SAKSFREMLEGG. Oppfølging av pålegg fra Arbeidstilsynet i sykehuskampanjen God vakt - avvik knyttet til ubalanse mellom oppgaver og ressurser SAKSFREMLEGG Sak 11/10 Oppfølging av pålegg fra Arbeidstilsynet i sykehuskampanjen God vakt - avvik knyttet til ubalanse mellom oppgaver og ressurser Utvalg: Styret ved St. Olavs Hospital HF Saksbehandler:

Detaljer

Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter.

Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter. Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter. Vedtatt i Administrativt samarbeidsutvalg september 2008. Styrende lover/forskrifter:

Detaljer

Overordnete føringer for å ivareta kompetansestyringen må utarbeides.

Overordnete føringer for å ivareta kompetansestyringen må utarbeides. IIkke Det utarbeides overordnede føringer for å sette mål og krav til kompetanse. tilpasset det reelle behovet De overordnede føringene er kjent i foretaket Overordnete føringer for å ivareta kompetansestyringen

Detaljer

Vedlegg 2 November 2015

Vedlegg 2 November 2015 Vedlegg 2 November 2015 Innhold 1. HMS og HR... 3 1.1 Sykefravær... 3 1.2 HMS avvik... 4 1.3 AML brudd... 4 1.4 Bemanning Ahus... 5 1.5 Variabel lønn... 5 1.7 Kostnader til ekstern innleie av helsepersonell...

Detaljer

SSHF virksomhetsrapport des 2015

SSHF virksomhetsrapport des 2015 SSHF virksomhetsrapport des 2015 (Styresak 006-2016) Styrepresentasjon 28.jan 2016 2 Del 1: Kvalitet og styringsindikatorer 3. Kvalitet og pasientbehandling Gjennomsnittlig ventetid er under 65 dager Pasienter

Detaljer

Kategori 1: Bedre bruk av spesialisthelsetjenesten

Kategori 1: Bedre bruk av spesialisthelsetjenesten Detaljert oversikt over tiltak direkte rettet mot avvikling av korridorpasienter. Status 16. mars 2015. Kategori 1: Bedre bruk av spesialisthelsetjenesten Ansvarlig avdeling / Aktivitet / Tiltak Indikatorer

Detaljer

Behov for endring og nye løsninger. Samhandling spesialisthelsetjeneste - primærhelsetjeneste

Behov for endring og nye løsninger. Samhandling spesialisthelsetjeneste - primærhelsetjeneste Behov for endring og nye løsninger Samhandling spesialisthelsetjeneste - primærhelsetjeneste Rolf Johannes Windspoll Samhandlingssjef, St. Olavs Hospital Jeg vil si noe om.. Samhandlingsreformen Utfordringsbildet

Detaljer

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET. Sak 23/16 Statusrapport Helse Midt-Norge pr januar 2016

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET. Sak 23/16 Statusrapport Helse Midt-Norge pr januar 2016 HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 23/16 Statusrapport Helse Midt-Norge pr januar 2016 Saksbehandler Ansvarlig direktør Saksmappe 15/634 Mats Troøyen Anne-Marie Barane Dato for styremøte 10.03.2016 Forslag

Detaljer

Strategiarbeidet i Helse Midt-Norge

Strategiarbeidet i Helse Midt-Norge Strategiarbeidet i Helse Midt-Norge Brukerkonferanse i HMN 3. februar 2010 Gunnar Bovim, adm.dir. Disposisjon Hovedutfordringer Om strategiprosessen Verdigrunnlaget vårt Aktiviteten Behov for omstilling

Detaljer

Gevinstrealisering i Helse Midt-Norge

Gevinstrealisering i Helse Midt-Norge HelsIT 2007 Gevinstrealisering i Helse Midt-Norge Bård Hofstad Direktør Prosjekter og Teknologi Trondheim 26.09.07 Status omstilling i Helse Midt-Norge Årlige regnskapsførte underskudd + budsjett og estimat

Detaljer

Styresak 110/13 Møtedato: 12. desember 2013 3

Styresak 110/13 Møtedato: 12. desember 2013 3 Direktøren Styresak 110- Nasjonale kvalitetsindikatorer 2- - Resultater for Nordlandssykehuset Saksbehandlere: Jan Terje Henriksen, Anne Kristine Fagerheim og Barthold Vonen Saksnr.: /1107 Dato: 02.12.

Detaljer

Internrevisjonsrapport Helse Midt-Norge RHF System og rutiner for å sikre kontroll med bemanningsutviklingen i Helse Midt-Norge

Internrevisjonsrapport Helse Midt-Norge RHF System og rutiner for å sikre kontroll med bemanningsutviklingen i Helse Midt-Norge 1 Internrevisjonsrapport Helse Midt-Norge RHF System og rutiner for å sikre kontroll med bemanningsutviklingen i Helse Midt-Norge Stjørdal, 21.01.2010 INTERNREVISJONEN 2 Innholdsfortegnelse 1. Rapportinformasjon...

Detaljer

Ventetid fra NPR. Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des

Ventetid fra NPR. Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Ventetid i dager Målområde 1: PASIENTBEHANDLING 85 80 75 70 65 60 55 50 Ventetid fra NPR 2012 Mål 2012 HiÅ avviklet 2012 HiÅ fortsatt ventende 2012 Avviklet pr mnd 2011 HiÅ avviklet HSØ har igjennom høsten

Detaljer

Fylkesmannen i Nordland

Fylkesmannen i Nordland Fylkesmannen i Nordland Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen ved Nordlandssykehuset HF, Bodø Virksomhetens adresse: 8092 Bodø Tidsrom

Detaljer

Utskrivningsklar Behandlingsansvarlig lege/psykolog avgjør når pasienten ikke lenger har behov for utredning og behandling i sykehusavdeling.

Utskrivningsklar Behandlingsansvarlig lege/psykolog avgjør når pasienten ikke lenger har behov for utredning og behandling i sykehusavdeling. Retningslinjer for Samarbeid mellom St. Olavs Hospital og kommunene i Sør-Trøndelag om koordinerte tjenester til barn som trenger det på grunn av sykdom, psykiske vansker eller annen funksjonsnedsettelse

Detaljer

Særavtale mellom Bergen Kommune, Helse Bergen HF og Haraldsplass Diakonale Sykehus vedrørende kommunalt tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold

Særavtale mellom Bergen Kommune, Helse Bergen HF og Haraldsplass Diakonale Sykehus vedrørende kommunalt tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold Særavtale mellom Bergen Kommune, Helse Bergen HF og Haraldsplass Diakonale Sykehus vedrørende kommunalt tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold 1 1. PARTER Bergen Kommune (BK) - organisasjonsnummer 974773880

Detaljer

2. Kvalitet... 8 2.1 Ventetid... 8 2.2 Fristbrudd... 8 2.3 Sykehusinfeksjoner... 9

2. Kvalitet... 8 2.1 Ventetid... 8 2.2 Fristbrudd... 8 2.3 Sykehusinfeksjoner... 9 Vedlegg 2 mai 2015 Innhold 1. HMS og HR... 3 1.1 Sykefravær... 3 1.2 HMS avvik... 4 1.3 AML brudd... 4 1.4 Bemanning Ahus... 5 1.5 Variabel lønn... 5 1.7 Kostnader til ekstern innleie av helsepersonell...

Detaljer

Tjenesteavtale 5 Utskrivningsklare pasienter

Tjenesteavtale 5 Utskrivningsklare pasienter Tjenesteavtale 5 Utskrivningsklare pasienter Vedtatt av styret for Helgelandssykehuset HF 25. januar 2012. Vedtatt av kommunestyret i Rana 31. januar 2012. Innholdsfortegnelse 1. Parter...4 2. Bakgrunn...4

Detaljer

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag Sør-Trøndelag Møre og Romsdal

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag Sør-Trøndelag Møre og Romsdal Helsetilsynet i Nord-Trøndelag Sør-Trøndelag Møre og Romsdal Samlerapport til Helse Midt-Norge RHF etter gjennomført tilsyn med helsetjenesten til voksne med psykiske problemer og ivaretakelsen av sentrale

Detaljer

INTERNREVISJONEN. Aktivitetsplan 2015-2017

INTERNREVISJONEN. Aktivitetsplan 2015-2017 INTERNREVISJONEN Aktivitetsplan 2015-2017 I Innledning Internrevisjonens mandat Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF gjennom en systematisk og strukturert metode bidra til forbedringer

Detaljer

Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov

Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten,

Detaljer

Ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i, og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten

Ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i, og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten Arbeidsgruppe nedsatt av OSO Helgeland Anbefalt avtaletekst pr. 16. november 2011, inkludert sirkulerte etterkommentarer. Tjenesteavtale nr. 5 Ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i, og utskrivning

Detaljer

Oppsummering Revisjon av Ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Helseforetakene i Helse Øst

Oppsummering Revisjon av Ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Helseforetakene i Helse Øst Oppsummering Revisjon av Ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Helseforetakene i Helse Øst Internrevisjonen Helse Øst 2. april 2007 Rapport nr. 2-2007 Revisjonsperiode November 2006 januar 2007 Virksomhet

Detaljer

SAK NR 070 2015 TILLEGGSDOKUMENT TIL OPPDRAG OG BESTILLING 2015 (OBD) VEDTAK:

SAK NR 070 2015 TILLEGGSDOKUMENT TIL OPPDRAG OG BESTILLING 2015 (OBD) VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 23.10.15 SAK NR 070 2015 TILLEGGSDOKUMENT TIL OPPDRAG OG BESTILLING 2015 (OBD) Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar tilleggsdokument til oppdrag og bestilling 2015 fra august

Detaljer

Tilsyn med samhandling mellom sykehus og kommune ved utskrivning av pasienter

Tilsyn med samhandling mellom sykehus og kommune ved utskrivning av pasienter Tilsyn med samhandling mellom sykehus og kommune ved utskrivning av pasienter Hanna H. Nilsen Erfaringskonferansen 5. desember 2014 Per Christian Andersen Helse og Omsorgskomiteen 5.februar 2015 Bakgrunn

Detaljer

Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS

Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS Internrevisjonen Helse Øst 10.01.2007 Rapport nr. 21-2006 Revisjonsperiode August-oktober 2006 Virksomhet Rapportmottaker Kopi Rapportavsender Oppdragsgiver

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato 5.4.13 Sak nr: 2/ Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Øk. dir. Roger Gjennestad Sakstittel: Rapportering pr. februar Bakgrunn for saken Eiers bestilling til SiV innholder

Detaljer

Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna. Styremøte 15.12.2010

Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna. Styremøte 15.12.2010 Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna Styremøte 15.12.2010 Tiltak som er merket med * er enten påbegynt eller innført i deler av virksomheten. Tiltaket vil da dreie seg om å sikre enhetlig

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014. Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014. Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar redegjørelsen om arbeidet med å videreutvikle virksomhetsstyringen

Detaljer

Undersøkelse/revisjon 30.3-1.4. 2011 Dato 140411 versjon 1.0. Tema Oppfølging av kontrolltimer ved kirurgisk poliklinikk Bærum Sykehus

Undersøkelse/revisjon 30.3-1.4. 2011 Dato 140411 versjon 1.0. Tema Oppfølging av kontrolltimer ved kirurgisk poliklinikk Bærum Sykehus Revisjonsrapport 02/11 Undersøkelse/revisjon 30.3-1.4. 2011 Dato 140411 versjon 1.0 Tema Oppfølging av kontrolltimer ved kirurgisk poliklinikk Bærum Sykehus 1. Innledning Det ble meldt behov for revisjon

Detaljer

VEDTAK: 1. Styret tar statusrapporten for oppfølging av tiltakene i Handlingsplan for å styrke det pasientadministrative arbeidet til orientering.

VEDTAK: 1. Styret tar statusrapporten for oppfølging av tiltakene i Handlingsplan for å styrke det pasientadministrative arbeidet til orientering. Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.03.15 SAK NR 030 2015 STATUSRAPPORT FOR HANDLINGSPLAN FOR Å STYRKE DET PASIENTADMINISTRATIVE ARBEIDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar statusrapporten for oppfølging

Detaljer

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten

Detaljer

Saksframlegg. BRUKERRELATERTE AVVIK/UHELDIGE HENDELSER I HELSE OG VELFERDSTJENESTEN Arkivsaksnr.: 10/9568

Saksframlegg. BRUKERRELATERTE AVVIK/UHELDIGE HENDELSER I HELSE OG VELFERDSTJENESTEN Arkivsaksnr.: 10/9568 Saksframlegg BRUKERRELATERTE AVVIK/UHELDIGE HENDELSER I HELSE OG VELFERDSTJENESTEN Arkivsaksnr.: 10/9568 ::: Sett inn innstillingen under denne linja Formannskapet tar sak om brukerrelaterte avvik/uheldige

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 28.02.11 SAK NR 013 2011 VIRKSOMHETSRAPPORT PER 31. JANUAR 2011. Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 28.02.11 SAK NR 013 2011 VIRKSOMHETSRAPPORT PER 31. JANUAR 2011. Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 28.02.11 SAK NR 013 2011 VIRKSOMHETSRAPPORT PER 31. JANUAR 2011 Forslag til VEDTAK: Styret tar virksomhetsrapport pr 31.01.2011 til etterretning. Brumunddal, 18. februar

Detaljer

Styresak 34-2015 Oppfølging av internrevisjon Henvisninger og ventelister i Nordlandssykehuset HF -Internrevisjonsrapport nr.

Styresak 34-2015 Oppfølging av internrevisjon Henvisninger og ventelister i Nordlandssykehuset HF -Internrevisjonsrapport nr. Direktøren Styresak 34-2015 Oppfølging av internrevisjon Henvisninger og ventelister i Nordlandssykehuset HF -Internrevisjonsrapport nr. 02-2013 Saksbehandler: Terje Svendsen/Beate Sørslett Saksnr.: 2014/2318

Detaljer

Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser

Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser 1 Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Stjørdal, 11. november 2008 INTERNREVISJONEN 2 Innhold 1. Rapportinformasjon... 2 2. Sammendrag...

Detaljer

Fylkesmannen i Telemark

Fylkesmannen i Telemark Fylkesmannen i Telemark Rapport fra tilsyn med avtalespesialister 2013 Spesialist i øyesykdommer Kirsti Grødum Virksomhetens adresse: Kirkebakken. 13, 3921 Porsgrunn Tidsrom for tilsynet: 16.10.12 31.01.13

Detaljer

Styret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015

Styret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015 Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015 SAK NR 017-2015 ÅRLIG MELDING 2014 FOR HELSE SØR-ØST RHF Forslag til vedtak: 1. På grunnlag av samlet rapportering for 2014

Detaljer

Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013

Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013 Rundskriv Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013 LEDERANSVARET I SYKEHUS 1. INNLEDNING Sykehusets hovedoppgaver er å yte god pasientbehandling, utdanne helsepersonell, forskning og opplæring av

Detaljer

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1 Resultat og tiltaksrapport kvalitet - Januar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus

Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus Vedtatt av styret for Helgelandssykehuset HF 25. januar 2012. Vedtatt av kommunestyret i Rana 31. januar 2012. Innholdsfortegnelse 1. Parter...4

Detaljer

Lederavtale for 2014

Lederavtale for 2014 Lederavtale for 2014 mellom divisjonsdirektør og avd. sjef 1 Sykehuset Innlandet - Visjon og verdigrunnlag Visjon Sykehuset Innlandet skal gi gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det,

Detaljer

Sammendrag møte 01.03.2011 mellom Byarkivet Trondheim kommune, St. Olavs Hospital HF, Helse Midt-Norge RHF. Dok.dato: 02.03.2011. Dok.

Sammendrag møte 01.03.2011 mellom Byarkivet Trondheim kommune, St. Olavs Hospital HF, Helse Midt-Norge RHF. Dok.dato: 02.03.2011. Dok. Offentlig journal Seleksjon: Rapport generert: 27.5.2011, Dokumenttype:,,N, Status: J,A 30.05.2011 Sammendrag møte 01.03.2011 mellom Byarkivet Trondheim kommune, St. Olavs Hospital HF, Helse Midt-Norge

Detaljer

Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012

Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012 Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012 Innhold 1. Internrevisjonens formål... 3 2. Organisering, ansvar og myndighet... 3 3. Oppgaver... 3

Detaljer

Risikonivå Akseptabel. Akseptabel Trenger justering Kritisk

Risikonivå Akseptabel. Akseptabel Trenger justering Kritisk Handlingsplan for lukking av avvik og forbedringsområder etter en intern revisjon av intern styring og kontroll av det arbeidet i Sykehuset Østfold HF 1 gjennomført av konsernrevisjonen HSØ i perioden

Detaljer

Offentlig journal. VS: Spm. nr. 752 til skriftlig besvarelse. Kostholdstilbud på våre sykehus 2011/103-2 647/2011 26.01.2011 28.01.

Offentlig journal. VS: Spm. nr. 752 til skriftlig besvarelse. Kostholdstilbud på våre sykehus 2011/103-2 647/2011 26.01.2011 28.01. Offentlig journal Seleksjon: Rapport generert: 28.1.2011, Dokumenttype:,U,N, Status: J,A 14.02.2011 nnhold: VS: Spm. nr. 752 til skriftlig besvarelse Kostholdstilbud på våre sykehus U 2011/103-2 647/2011

Detaljer

Møte med kommuner i Møre og Romsdal. (ÅRU, ROR og ORKide) Ålesund, Molde og Kristiansund 11. og 21. februar 2011

Møte med kommuner i Møre og Romsdal. (ÅRU, ROR og ORKide) Ålesund, Molde og Kristiansund 11. og 21. februar 2011 Møte med kommuner i Møre og Romsdal (ÅRU, ROR og ORKide) Ålesund, Molde og Kristiansund 11. og 21. februar 2011 Vår viktigste ressurs: 15.000 medarbeidere Vår viktigste ressurs: 5.000 medarbeidere En vanlig

Detaljer

Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring

Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring UTK Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 05.02.2015 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1. INNLEDNING... 4 1.1 FORMÅL MED REVISJONEN...

Detaljer

3.1 Henvisning til spesialisthelsetjenesten ved øyeblikkelig hjelp

3.1 Henvisning til spesialisthelsetjenesten ved øyeblikkelig hjelp Tjenesteavtale 3 og 5 er hjemlet i lov 24.6.2011nr 30 om helse- og omsorgstjeneste med mer 6-2 nr 1og lov 2.7.1999 nr 61 om spesialisthelsetjeneste med mer 2-1 e. Tjenesteavtale for innleggelse i sykehus*

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med Oslo kommune, Bydel Ullern ved Søknadskontoret. Virksomhetens adresse: Postboks 43, Skøyen, 0212 Oslo Tidsrom for tilsynet: 17.3. 2014 17.7.2014 Kontaktperson

Detaljer

Rapport Revisjon ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Ullevål universitetssykehus HF

Rapport Revisjon ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Ullevål universitetssykehus HF Rapport Revisjon ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Ullevål universitetssykehus HF Internrevisjonen Helse Øst 2.3.2007 Rapport nr. 28-2006 Revisjonsperiode November desember 2006 (utsatt til 25.1.2007)

Detaljer

Styresak. Arild Johansen Styresak 55/15 Risikovurdering av overordnede styringsmål pr. 1. tertial 2015. Bakgrunn:

Styresak. Arild Johansen Styresak 55/15 Risikovurdering av overordnede styringsmål pr. 1. tertial 2015. Bakgrunn: Styresak Går til: Styremedlemmer Foretak: Helse Stavanger HF Dato: 04.06.2015 Saksbehandler: Saken gjelder: Arild Johansen Styresak 55/15 Risikovurdering av overordnede styringsmål pr. 1. tertial 2015

Detaljer

Fortsatt for fullt. tilsyn med sosial og helse RAPPORT FRA HELSETILSYNET 2/2004

Fortsatt for fullt. tilsyn med sosial og helse RAPPORT FRA HELSETILSYNET 2/2004 KORRIDORPASIENTER OG UTSKRIVNINGSKLARE PASIENTER I INDREMEDISINSKE AVDELINGER. Fortsatt for fullt tilsyn med sosial og helse RAPPORT FRA HELSETILSYNET 2/2004 FEBRUAR 2004 Rapport fra Helsetilsynet 2/2004

Detaljer

Saksframlegg. Sørlandet sykehus HF. Sørlandet sykehus HF. Deltid. Arbeidet med reduksjon av deltid presenteres i saken.

Saksframlegg. Sørlandet sykehus HF. Sørlandet sykehus HF. Deltid. Arbeidet med reduksjon av deltid presenteres i saken. Arkivsak Dato 15.02.2012 Saksbehandler Nina Føreland Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato 23.02.2012 Sak nr 022-2012 Sakstype Orienteringssak Sakstittel Deltid Ingress Arbeidet med reduksjon

Detaljer

Kirurgisk klinikk Oppdatering av arbeid rundt «operasjonspasienten» Styremøte SSHF 15.10. 2015

Kirurgisk klinikk Oppdatering av arbeid rundt «operasjonspasienten» Styremøte SSHF 15.10. 2015 Kirurgisk klinikk Oppdatering av arbeid rundt «operasjonspasienten» Styremøte SSHF 15.10. 2015 Agenda Ny pasientrettighetslov fra 1. november. Konsekvenser for SSHF Mulighet og risiko- bilde for SSHF Bruk

Detaljer

Ledelse i sykehus. og ledelse i velferdsstaten. Arne Flaat Sykehusdirektør i Nord-Trøndelag

Ledelse i sykehus. og ledelse i velferdsstaten. Arne Flaat Sykehusdirektør i Nord-Trøndelag Ledelse i sykehus og ledelse i velferdsstaten Arne Flaat Sykehusdirektør i Nord-Trøndelag Våre hovedinstitusjoner Sykehuset Levanger Sykehuset Namsos DPS Kolvereid DPS Stjørdal Noen nøkkeltall 2500 medarbeidere

Detaljer

Strategi 2020 Strategi 2020 - strategi for utvikling av tjenestetilbudet i Helse Midt-Norge 2010 2020. Adm. direktør si innstilling:

Strategi 2020 Strategi 2020 - strategi for utvikling av tjenestetilbudet i Helse Midt-Norge 2010 2020. Adm. direktør si innstilling: Foreløpig protokoll Styremøte Helse Sunnmøre 22. juni 2010 Strategi 2020 Sak 45/10 Strategi 2020 - strategi for utvikling av tjenestetilbudet i Helse Midt-Norge 2010 2020 Adm. direktør si innstilling:

Detaljer

Avtalen er inngått mellom Tønsberg kommune og Sykehuset i Vestfold helseforetak (SIV HF)

Avtalen er inngått mellom Tønsberg kommune og Sykehuset i Vestfold helseforetak (SIV HF) xx kommune Delavtale c) mellom xx kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning

Detaljer

WVV. bodø KOMMUNE. Tjenesteavtale nr. 5 NORDLANDSSYKEHUSET NORDLANDA SKIHPPIJVIESSO. mellom

WVV. bodø KOMMUNE. Tjenesteavtale nr. 5 NORDLANDSSYKEHUSET NORDLANDA SKIHPPIJVIESSO. mellom Tjenesteavtale nr. 5 Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon mellom NORDLANDSSYKEHUSET NORDLANDA SKIHPPIJVIESSO

Detaljer

Det har de senere år vært betydelig fokus i Sykehuset Innlandet på å arbeide systematisk for å redusere fristbrudd og ventetider.

Det har de senere år vært betydelig fokus i Sykehuset Innlandet på å arbeide systematisk for å redusere fristbrudd og ventetider. Helse Sør-Øst RHF Postboks 404 2303 HAMAR Deres ref.: 08/02142-67 Vår ref.: 2011/00697-15/413/ Silseth Dato: 15.10.2012 FRISTBRUDD OG LANGE VENTETIDER I HELSEFORETAKENE Det vises til brev datert 12.9.2012.

Detaljer

Fylkesmannen i Nordland

Fylkesmannen i Nordland Fylkesmannen i Nordland Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen ved Bodø kommune Virksomhetens adresse: Kongens gate 23, 8006 Bodø Tidsrom

Detaljer

Praktiske retningslinjer for samhandling vedr. innleggelse, utskrivning og overføring av pasienter mellom... kommune og St. Olavs Hospital HF.

Praktiske retningslinjer for samhandling vedr. innleggelse, utskrivning og overføring av pasienter mellom... kommune og St. Olavs Hospital HF. Høringsutkast 10.12.2015 Praktiske retningslinjer for samhandling vedr. innleggelse, utskrivning og overføring av pasienter mellom..... kommune og St. Olavs Hospital HF. 1: PARTER Avtalen er inngått mellom

Detaljer

Malema UTK. Rapport 3/2014. Revisjon av Sykehuset Østfold HF

Malema UTK. Rapport 3/2014. Revisjon av Sykehuset Østfold HF Malema UTK Rapport 3/2014 Revisjon av Sykehuset Østfold HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 02.06 2014 Rapport nr. 3/2014 Revisjonsperiode Mars mai 2014 Virksomhet Sykehuset i Østfold HF Rapportmottaker

Detaljer