samhandlingsreformen

Transkript

1 samhandlingsreformen Med fokus på sykehjemmet og fokus på faglig samhandling Aart Huurnink Overlege Boganes sykehjem Kommuneoverlege Stavanger kommune Prosjektleder interkommunalt samarbeidsprosjekt i palliasjon

2 Helse- og omsorgstjenesteloven else- _og_omsorgstjenester_i_kommunene/helseo gomsorgstjenesteloven.html?id=667453

3 1-1. Lovens formål Lovens formål er særlig å: 1.forebygge, behandle og tilrettelegge for mestring av sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne, 2.fremme sosial trygghet, bedre levevilkårene for vanskeligstilte, bidra til likeverd og likestilling og forebygge sosiale problemer, 3.sikre at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre, 4.sikre tjenestetilbudets kvalitet og et likeverdig tjenestetilbud, 5.sikre samhandling og at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasient og bruker, samt sikre at tilbudet er tilpasset den enkeltes behov, 6.sikre at tjenestetilbudet tilrettelegges med respekt for den enkeltes integritet og verdighet og 7.bidra til at ressursene utnyttes best mulig.

4 Kapittel 4. Krav til forsvarlighet, pasientsikkerhet og kvalitet 4-1. Forsvarlighet Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at: a.den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud, b.den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud, c.helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og d.tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene. Kongen i statsråd kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om kommunens plikt etter første ledd bokstav d Kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet Enhver som yter helse- og omsorgstjeneste etter loven her skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.

5 Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter Forskriften skal bidra til bedre arbeidsfordeling mellom tjenestenivåene i helse- og omsorgstjenesten, skape gode pasientforløp og kostnadseffektive løsninger som kan gi pasienter et like godt eller bedre tilbud i kommunens helse- og omsorgstjeneste som i spesialisthelsetjenesten

6 Når er pasienten utskrivningsklar? Når legen sier at pas er utskrivningsklar Er legen klar over den nye forskriften?

7 Vilkår for at en pasient er utskrivingsklar Forskriftens 9: En pasient er utskrivningsklar når lege på sykehuset vurdere at pas. ikke lenger har behov for ytterligere behandling i spes.helsetjenesten. (individuell helsefaglig vurdering) 1. problemstillingen(e) ved innleggelsen slik disse var formulert av innleggende lege skal være avklart, 2. øvrige problemstillinger som har framkommet skal (som hovedregel )være avklart, 3. dersom enkelte spørsmål ikke avklares skal dette redegjøres for 4. det skal foreligge et klart standpunkt til diagnose(r ), og videre plan for oppfølgning av pasienten, 5. pasientens samlede funksjonsnivå, endring fra forut innleggelse, og forventet framtidig utvikling skal være vurdert,

8 Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 9. Vilkår for at en pasient er utskrivningsklar En pasient er utskrivningsklar når lege på sykehus vurderer at det ikke er behov for ytterligere behandling i spesialisthelsetjenesten. Vurderingen skal være basert på en individuell helsefaglig vurdering, og følgende punkter skal være vurdert og dokumentert i pasientjournalen a) problemstillingen(e) ved innleggelse, slik disse var formulert av innleggende lege, skal være avklart b) øvrige problemstillinger som har fremkommet skal være avklart c) dersom enkelte spørsmål ikke avklares skal dette redegjøres for d) det skal foreligge et klart standpunkt til diagnose(r), og videre plan for oppfølging av pasienten e) pasientens samlede funksjonsnivå, endring fra forut for innleggelsen, og forventet framtidig utvikling skal være vurdert.

9 Samhandling Dokumentasjon ved overganger Epikriser Innleggelsesbrev Prosedyre ved mistanke om slag IV antibiotika behandling på sykehjem Beslutningsprosess ved PEG sonde Samhandling ved mulig behov for palliasjon Praktisk logistikk

10 Audit på sykehjem februar 09 info. ved innleggelse fra sykehus samhandling ved innleggelse på sykehjem N= Oppdatert medikamentliste Utskrivnings rapport epikrise info tilstede ingen info Relevant informasjon fra fastlegen

11 innleggelse på sykehus en kartlegging på Akutt Mottak 08.juni-15.juni 2009 informasjon ved innleggelse fra sykehjem og innleggelse hjemmefra av pas => 80, og med de => 80 som har hj.spl medisinkort med liste i henv. skriv telef innleggende instans 0 sykehjem (N=21) hjem =>80 (N=51) hj.spl. (N=21) tot

12 Innleggende lege og tidspunkt for innleggelse Innleggelser fra sykehjem ( N=21 ): innleggende instans og tidspunkt for innleggelse ukjent sykehjemslege legevakt annen/missing

13 Eksempler på samhandling i praksis

14 Forslag Prosedyre PEG sonde Ernæringsproblem ja eller nei (svelgtest logoped, utgangsvekt, vektkontroll x1 per uke) Ved ernæringsproblem: Tilsyn ernæringsfysiolog med mål om å unngå PEG (tilrettelegging, næringsdrikker etc..) Vurdering av pas aktuelle sykdom og forventet prognose, komorbiditet og utvikling i funksjonsnivå over tid Hva er nytteverdien av ernæringstiltaket? Har det vært kontakt med fastlegen/sykehjemslegen for å drøfte behandlingsintensiteten? Hva ønsker pasienten? Hva mener pårørende? Er det avtalt en plan for evaluering og er det enighet om kriterier for seponering av PEG sonde? Hvis konklusjon at PEG er best så legges det PEG og kjøreoppskrift av ernæringsfysiolog følger med til fastlegen/sykehjem. Ernæringsfysiolog på SUS kan kontaktes ved spørsmål hos pasienter som fikk PEG på slagposten i tilfelle fastlege/sykehjemslege har spørsmål

15 Dokumentasjon og kommunikasjon mellom aktørene, bl.a. epikrise Dokumentasjon må legge vekt på: Hvor i sykdomsforløpet er pasienten? Beskriv utviklingen den siste tiden Vurdering av hensiktsmessige tiltak har pasienten spesielle ønsker eller reservasjoner? Hva bør/skal gjøres dersom det oppstår nye situasjoner eller komplikasjoner? Hvilken informasjon er formidlet til pasient og pårørende hva vet pasienten? Oppdatert medikamentliste

16 Eksempel henv brev Innlegges for.. Diagnoser Aktuell vurdering etter samråd med bl.a. basert på hvor i sykdomsforløpet pas er /hvordan utviklingen har vært den siste tiden ( endring i funksjonsnivå) Problemstilling: Pas ønsker/reservasjoner I epikrisen ønskes beskrevet vurdering/avklaring av behandlingsintensitet, og videre plan for oppfølging av pasienten Hva bør/skal gjøres dersom det oppstår nye situasjoner eller komplikasjoner? Vurder nytten av evt. nye innleggelser Ved spørsmål kontakt legen på telefonnr. Vedlegg: ajourført medikamentliste:

17 Telefon Før henvisning: -for å planlegge en begrenset utredning og behandling på sykehus/poliklinikk -for å unngå henvisning, men samtidig få innspill til videre opplegg Second opinion: for å drøfte (medikamentelle) behandlings alternativer Ved innkomst av pasient og under sykehusoppholdet : -for å få tilleggsopplysninger om sykdomsforløp -for å vurdere behandlingsintensitet og planlegge videre opplegget

18 Ved innkomst på sykehus: Ta stilling til behandlingsmål tidlig i forløpet: Akutt mottak, observasjonspost evt. 1. dag på sykehuset Revurder behandlingsintensitet Legg vekt på samhandling: Hva er bestillingen? Planlegg utskrivning Ring sykehjemslege på direkte nummer / mobiltelefon

19 Hva bør vi gjøre (helsetilsynet) Samhandling med pasient og pårørende Diskusjoner i fagteamet journalføring Takk til Geir Sverre Braut, april-2010

20 12 Overføring av utskrivingsklar pasient fra sykehuset til kommunene Sykehuset kan overføre utskrivingsklar pasient når kommunen har bekreftet at et kommunalt tjenestetilbud er klart ved utskrivelse skal epikrise eller tilsvarende informasjon sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi et forsvarlig helsetilbud

21 12 Overføring av utskrivningsklar pasient fra sykehuset til kommunen Ved utskrivning fra sykehuset skal epikrise eller tilsvarende informasjon sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging, jf. forskrift om pasientjournal 9.

22 et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud

23 Når er pasienten utskrivningsklar? - Administrative kriterier Sykehus: Unngå overbelegg, rask utskrivning Kommune: Ikke betale 4000 per dag, rask overtagelse - Lov og forskrift: Pasientens verdighet Tilpasset den enkeltes behov og individuelle helsefaglige vurderinger

24 Noen erfaringer etter 2 uker, basert på deltagere i prosjektgruppen interkommunalt samarbeid prosjekt i palliasjon - 15 av 18 kommuner deltok Nettverksmøter er nødvendige, Fastleger/behandlende leger må komme på banen for å avklare behandlingsintensitet (krever samtale med pas./pårørende) Utfordring med utskrivelser kveld/helg Feilplassering av pasienter i kommunene (spesialsenger) Varierende kompetanse/vurdering av bestiller Små kommuner sårbare -langt fra SUS SUS har mindre forutsetninger for å forstå/ha oversikt over pas. situasjon i kommunene/hjemmet Utfordringer: mangel på dokumentasjon, resepter, medisiner Viktig med tillit, dialog og samhandling mellom nivåene Gode intensjoner forutsetter gode avtaler/klima mellom partene.

25 Utskrivningsklare pasienter erfaringer fra perioden tilgjengelig informasjon ved overgang til overgangsplasser på Vålandstunet (N= 20 pasienter - uselektert) plan for oppfølging 6 4 framtidig funksjonsnivå utvikling 2 0 adekvat noe fraværende Tilgjengelig informasjon vurdert av Aart Huurnink

26 Ved innkomst Vålandstunet- overgangsplasser Takk til Silje Leiren, lege Vålandstunet sykehjem og virksomhetslederen

27 Vedlegg til Helse- og omsorgsdepartementets brev av 21. desember 2012 med informasjon om gjennomføringen av samhandlingsreformen Pkt Om endringer av betydning for pasienter, brukere og personell Forvaltningsloven kapittel IV og V om enkeltvedtak vil som hovedregel ikke bli anvendt for vedtak etter pasientog brukerrettighetsloven. Reglene om enkeltvedtak skal imidlertid gjelde for vedtak om bestemte tjenester hvis hjelpen forventes å vare lenger enn to uker, jf. pasientog brukerrettighetsloven 2-7 andre ledd. Disse tjenestene er: helsetjenester i hjemmet, personlig assistanse, plass i institusjon, avlastningstiltak, omsorgslønn og brukerstyrt personlig assistanse. Hensikten er å bidra til en smidigere ordning enn i dag i tilfeller der det er nødvendig å gi akutt og kortvarig hjelp, for eksempel ved behov for korttidsplass i institusjon.

28 Pasientforløp for pasientene innlagt Vålandstunet- overgangsplasser, Innlagt fra SUS 85 Ukjent 9 Utskrevet fra Overgangsplasser Vålandstunet sykehjem 66, På avdelingen 19 (4 ledige plasser ) Korttidsplass Sykehjem 18 Rehab. avd 8 Lang tidsplass 2 Hjem 28 SUS 1 N=57 SUS 2 Død 2 Hjem 3 Hjem 2 SUS 1 SUS 2 Korttids plass 1 Overgangs plass 1 N=14 Langtidsplass 1 Korttidsplass 1 N=2 Takk til Silje Leiren(lege Vålandstunet sykehjem) og virksomhetsleder

29 Gode pasientforløp Kommune SUS Kommune For hvem?

30 Hva kjennetegner gode pasientforløp for palliative pasienter Tidlig identifisering Kartlegging: Hvor i sykdomsforløpet er pasienten? Hva ønsker pasienten? Hva er viktig for deg (nå)? God symptomlindring Pasienten får hjelp der de ønsker det Forutseende planlegging: Hva gjør vi hvis?

31 Gode pasientforløp Kommune SUS Kommune Post for utskrivningsklare pasienter

32 Utfordringer på flere sykehusavdelinger sett fra sykehjemslegens ståsted Behov for økt fokus på livskvalitet og vurdering av behandlingsintensitet og framtidige utfordringer/prognose Behov for åpne og ærlige samtaler om det naturlige/forventede sykdomsforløpet, så at pasienten og pårørende kan planlegge den (nære) framtiden Tiltak, som er satt i gang uten å avtale på forhånd hvordan og når effekten skal vurderes (for eksempel ernæringssonde) Nye medikamenter gitt ut fra erfaringer med en annen pasientgruppe Pasient ansvarlig lege fungerer ofte ikke

33 Takk til Geir Sverre Braut, ass. direktør Statens helsetilsyn, november 2011,

34 Pas med omfattende hjelpebehov Pasienter med delir Pasienter som har behov for spesialtilbud, f.eks lindrende enhet, rehabilitering Pasienter med fallerende funksjonsnivå, hvor behandlingsintensitet ikke er avklart Pasienter med svært kort forventet levetid

35 Behov for møteplasser Felleskonsultasjoner Kasuistikkmøter Deltagelse i kompetanseøkning Deltagelse i nettverk info på fredagsmøter for legene Fellesmøter i Kliniske Etisk Komite?? Behov for daglig kontaktpunkt på SUS for å legge til rette for gode overganger

36 Forslag til hospitering Hospitering av sykehusleger på sykehjem med erfarne sykehjemsleger Målet: Å bli kjent med viktig samarbeidspartner Vurdere behandlingsintensitet Vurdere seponeringsstrategier Fokus på palliasjon, bl.a. den døende pasient Klinisk etiske beslutningsprosesser

37 Takk for oppmerksomheten

38 forskrift om pasientjournal 9. Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise (sammenfatning av journalopplysninger) sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning. Tilsvarende gjelder ved poliklinisk behandling eller behandling hos spesialist. Pasienten bør gis anledning til å opplyse hvem epikrise skal sendes til. Dersom annet ikke opplyses eller fremgår, sendes epikrise til innleggende/henvisende helsepersonell og pasientens faste lege. Epikrise skal sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet.

39 pasient- og brukerrettighetsloven 2-7 andre ledd Forvaltningslovens anvendelse Forvaltningsloven kapittel IV og V gjelder ikke for vedtak som treffes etter dette kapitlet. For vedtak om tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 første ledd nr. 6 bokstavene a til d, 3-6 og 3-8, som forventes å vare lenger enn to uker, gjelder likevel reglene i forvaltningsloven kapittel IV og V med de særlige bestemmelsene som følger av loven her. Er det flere som samtidig søker en tjeneste det er knapphet på, regnes de ikke som parter i samme sak. En søker som mener seg forbigått, kan ikke klage over at en annen har fått ytelsen.

40 Kapittel 3. Kommunenes ansvar for helse- og omsorgstjenester 3-2. Kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester For å oppfylle ansvaret etter 3-1 skal kommunen blant annet tilby følgende: 1.Helsefremmende og forebyggende tjenester, 2.Svangerskaps- og barselomsorgstjenester 3.Hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, 4.Utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning 5.Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering 6.Andre helse- og omsorgstjenester, herunder: a.helsetjenester i hjemmet, b.personlig assistanse, herunder praktisk bistand og opplæring og støttekontakt, c.plass i institusjon, herunder sykehjem og d.avlastningstiltak Omsorgslønn 3-8. Brukerstyrt personlig assistanse

41 Forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon Hjemmel: Fastsatt ved kgl.res. 16. desember 2011 med hjemmel i lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) 3-2 andre ledd og lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) 3 fjerde ledd. Fremmet av Helse- og omsorgsdepartementet. 1. Institusjon etter helse- og omsorgstjenesteloven Som institusjon etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 første ledd nr. 6 bokstav c regnes: a)institusjon med heldøgns helse- og omsorgstjenester for barn og unge under 18 år som bor utenfor foreldrehjemmet som følge av behov for tjenester (barnebolig), herunder avlastningsboliger b)institusjon med heldøgns helse- og omsorgstjenester for rusmiddelavhengige c)aldershjem d)sykehjem e)døgnplasser som kommunen oppretter for å sørge for tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp. 2. Institusjon i den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter helsepersonelloven Som helseinstitusjon i den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter helsepersonelloven 3, regnes institusjon etter 1 bokstavene d og e i forskriften her.