Barnenevrologene i forsikrings- og erstatningssaker. Ved seksjonssjef/advokat Lars Kjønniksen og seniorrådgiver/advokat Gi:a Barth

Transkript

1 Barnenevrologene i forsikrings- og erstatningssaker Ved seksjonssjef/advokat Lars Kjønniksen og seniorrådgiver/advokat Gi:a Barth

2 Temaer Li: sta>s>kk Hvorfor NPE/forsikringsbransjen trenger vurderinger av medisinsk invaliditetsgrad og hjelpebehov Hva er beste/rik>ge >dspunkt for å gjøre en invaliditetsvurdering av barn og unge muligheter for revurdering? Hvordan å bruke invaliditetstabeller finnes alterna>ver? Hvor omfa:ende bør beskrivelsen av hjelpebehovet være medvirkning fra andre faggrupper? Hvem innhenter legeerklæring kan det innhentes flere og hvilken rolle har man?

3 Behandlede saker Omfa%er skadelidte fra 0 17 år Nevrologi 97 saker, hvorav 23 medhold Nevrokirurgi 31 saker, hvorav 12 medhold Svulster 23 saker, hvorav 12 medhold

4 Hvorfor trenger vi disse vurderingene? Skadelidte som har en varig og betydelig medisinsk invaliditet (VMI) har e:er skl. 3-2 og 3-2a (barn) krav på menerstatning. Menerstatning er erstatning for tap av livsuzoldelse, dvs. ikke økonomisk tap Skadelidte under 16 år har krav på «standarderstatning», skl. 3-2a. Denne omfa:er: menerstatning frem>dig inntektstap Varig = 10 år Betydelig vil si minst 15 prosent medisinsk invaliditet Vik>g å skille mellom ervervsmessig uføregrad og medisinsk invaliditetsgrad de:e er to forskjellige vurderinger, og vil ikke nødvendigvis samsvare. eks. Man kan være blind med 100 % VMI, men være 100 % arbeidsfør

5 forts. hvorfor trenger vi VMI vurdering? Det å fastse:e VMI for barn er således helt sentralt for at NPE og forsikringsselskapene skal kunne ta s>lling >l hvorvidt barnet har krav på standarderstatning. Denne er vik>g fordi denne styrer både menerstatningen og erstatning for frem>dig inntektstap. Fastse:elsen må skje e:er forskrie om menerstatning ved yrkesskade av 21. april Langvarig re:spraksis har lagt >l grunn at denne forskrieen også gis anvendelse utenfor yrkesskade>lfellene Beregningen av standarderstatning >l barn skjer ut fra VMI i prosent Grunnbeløpet i folketrygden på oppgjørs>dspunktet 100 % VMI medfører 40 x Grunnbeløpet, i dag 40 x = kr Ved lavere invaliditetsgrader reduseres erstatningen >lsvarende 35 % VMI medfører standarderstatning med kr Omfanget av den VMI vil også gi en pekepinn på pleie, >lsyns og hjelpebehovet Vurderingen bør også avklare hvilken VMI barnet uanse: ville ha: (inngangsinvaliditet)

6 Finnes et «rik>g» >dspunkt å gjøre vurderingen? Op>malt se: vil man nok fra medisinsk hold mene at de:e bør gjøres når barnet er ferdig utviklet Vanligvis når skaden har stabilisert seg Men, behovet for å gjøre opp sakene innenfor en rimelig >d er vik>g, både fra et skadevolder og et skadelidte perspek>v Hverken barnet eller oppgjørsmiljøet er tjent med at sakene trekker ut i >d mange foreldre og barn ønsker å legge saken bak seg og gå videre HOD er oppta: av saksbehandlins>d det er belastende for mange å ha en skadesak gående, med den usikkerhet de:e innebærer jo lengre >d oppgjørene tar jo vanskeligere blir det å finne omforente løsninger og «klimaet» blir dårligere sterkt mediefokus på saksbehandlings>den også et rente- /kostnadsspørsmål

7 forts. finnes et rik>g >dspunkt? Hvordan kan man best forene hensynet >l en mest mulig rik>g medisinsk vurdering og behovet for å gjøre opp sakene innen en rimelig >d? Det finnes oee ikke eksakte svar Å la tvil om utviklingen gå i barnets favør kan være mindre kostbart enn å vente Gi u:rykk for tvil angi gjerne maksimal VMI og minste VMI >l syvende og sist blir de:e et juridisk spørsmål (like det eller ei J ) Sakene kan gjenopptas Ved usikkerhet vil det kunne være naturlig å ha en utvidet adgang >l å gjenoppta sakene, evt. foreta en fornyet vurdering

8 Hvordan bruke tabellen? Tabellen er primært tenkt brukt i tradisjonelle yrkesskade>lfeller, og vil derfor oee oppleves som dårlig egnet. Forskrieen gir i 1 3 en veiledning om hvordan tabellen skal anvendes Forskrieens 1 tredje ledd lyder : «med medisinsk invaliditet forstår vi den fysiske og/eller psykiske funksjonsnedse*elsen som en bestemt skade eller sykdom erfaringsvis forårsaker. Invaliditetsgraden fastse9es på objek2vt grunnlag uten hensyn <l medlemmets (skadelidte) yrke, nedsa9 evne <l inntektsgivende arbeid (uføregrad), fri<dsinteresser o.l.» Altså: jobbsituasjon, fri>dsinteresser, ønske om jobb, etc. er helt uvesentlig. Det sentrale er hvordan funksjonsnedse:elsen oppleves ut fra en generell, objek>v erfaring.

9 Hvordan bruke tabellen forskrieens 2? Forskrieen s>ller ikke krav >l at barnets utvikling er ferdig «kravet» er at gjennomgå: medisinsk behandling og rehabilitering er gjennomgå:, og at >lstanden i >lstrekkelig grad har stabilisert seg. Forskrieen tar også inn over seg at mange skadefølger ikke er nevnt spesifikt, og u:rykker klart i 2 nr. 2 at man da må foreta en skjønnsmessig sammenligning med de skade>lfellene det er naturlig å sammenligne med i tabellen, og som gir noenlunde samme funksjonsnedse:else Ved flere skader skal skade>lfellene samordnes. Bakgrunnen for de:e er at man i kun har 100 % VMI >l «fordeling». Gir første skade 45 % VMI, vil man således ha 55 % å fordele gjenværende skader på.

10 Eksempel på samordning Skadehendelsen har medført tre skader: - synstap på e: øye, 20 % (tabellens pkt a) - - moderat afasi, 20 % (tabellens pkt «le9e vanskeligheter med å forstå og/eller produsere skrif») mild grad av epilepsi, 20 % (tabellens pkt «sjeldne og mindre anfall, med perfekt anfallskontroll») Samordnet invaliditetsgrad blir da: Synstap 20 % Afasi (20 % av gjenstående 80 %) 16 % Epilepsi (20 % av gjenstående 60 %) 12 % Sum 48 % Standarderstatningen utgjør da 48 % av Grunnbeløpet x 40, totalt kr

11 Tabellverket I utgangspunktet ingen alterna>ver Må sammenligne med >lfeller som kan ligne, dersom skaden ikke beskrevet i tabellen Relevante punkter i forhold >l barnenevrologi Del II pkt. 1 Skade/sykdom som gjelder hodet/hjernenerver tap av tygge og svelgefunksjon, behov for sondeernæring 1.2 og 1.3 synstap og hørselstap 1.6 afasi 1.7 epilepsi 1.8 hemiparese pkt. 1.6 og 1.8 skal ikke brukes sammen, men som alterna>ver Tabellen gir veiledning om punkter som ikke kan brukes sammen Eventuelle psykiske følger av soma>ske lidelser og smerter er normalt bakt inn i invaliditetsgraden, jfr. veilederen Det foreligger en egen tabell for psykiske lidelser, som i hovedsak ikke kan brukes sammen med de øvrige punkter i tabellen

12 Hvor omfa:ende bør beskrivelsen av hjelpebehovet være? Ved vurderingen av VMI og hjelpebehov, er det normalt ikke nødvendig med en omfa:ende gjennomgang av sykehistorikken Det er nødvendig med en vurdering av funksjons- og hjelpebehovet. De:e er sentralt for vurderingen av erstatningsnviået. Sentrale momenter bør være: hjelpe- og bistandsbehov i nå>d og frem>d kny:et >l: personlig hygiene, toale:besøk på- og avkledning evne >l å spise selv behov for bistand for å komme seg ut på ulike ak>viteter sentralt : hvilke oppgaver i dagliglivet barnet selv e:erhvert kan klare, evt. hva det vil trenge hjelp >l Beskrivelsene behøver ikke være omfa:ende, og normalt bør omfanget kunne beskrives innenfor en A4 side... Ikke unaturlig å diskutere behovet med andre faggrupper, medisinske miljøer ved behov

13 Hvem innhenter legeerklæring? NPE har som forvaltningsorgan en selvstendig utrednings- og opplysningsplikt Vår oppgave vil derfor være å innhente medisinske vurderinger for å få belyst omfanget av skaden og hjelpebehovet Vårt ansvar medfører også at vi normalt ikke vil diskutere mandat el. med advokat eller skadelidt Vi bruker således ikke konsekvent det såkalte Røsæg- mandatet som forsikringsbransjen gjør forutsa: i forarbeidene >l pasientskadeloven at innklaget behandlingssted vurderer varig medisinsk invaliditetsgrad NPE er et objek>vt forvaltningsorgan, uten egeninteresse i uzallet behandlingsstedet har ingen klageadgang i forhold >l NPE sine vedtak

14 Henvisninger Invaliditetstabellen h:p:// wie/ldles?doc=/sf/sf/sf html Veiledning El bruk av invaliditetstabellen fra NAV: h:p:// +Veiledning+for +bruk+av+sosial- +og+helsedepartementets+invaliditetstabell+av cms

15 Oppsummering Vi er avhengig av medisinsk sakkyndig bistand for å avklare skadeomfang og hjelpebehov i hvor vi erkjenner erstatningsansvar Uten denne bistanden vil vi ikke ha noen mulighet >l å klare den oppgaven vi er sa: >l, nemlig å utrede om pasientene har krav på erstatning og å komme frem >l rik>g erstatning innenfor en fornueig >dsramme! Tusen takk for oppmerksomheten! J