Sikkerhet i grensesnitt mellom ulike aktører Energi Norges HMS-konferanse, 13.mai 2014

Transkript

1 Sikkerhet i grensesnitt mellom ulike aktører Energi Norges HMS-konferanse, 13.mai 2014 Førsteamanuensis Eirik Albrechtsen Institutt for industriell økonomi og teknologiledelse

2 Agenda og bakgrunn Agenda Grensesnitt og sikkerhetsutfordringer Teorier om sikkerhet Målkonflikter Informasjonsflyt Implikasjoner for praksis og forskning Bakgrunn Resultater fra ulike forskningsprosjekter hos entreprenørbedrifter Resultater fra masteroppgaver Internasjonal forskningslitteratur 2

3 Aktører: Byggherre Tilsynsmyndigheter Entreprenør Prosjekterende Underentreprenører Innleide Utenlandsk arbeidskrab mm Utvikling Tilbud, kontrakt Prosjektering Innkjøp Produksjon Bruk Komplekst system: Bygging er kompleks, byggverk er unike MidlerEdige og komplekse prosjektorganisasjoner Mange aktører, kontraktørhiearkier, og innleid arbeidskrab over forskjellige faser. Stadig endring i arbeidssted og samarbeidsrelasjoner Ulik kompetanse og språk/kultur Et dynamisk risikobilde og endringer av forutsetninger Fjerning 3

4 (PaviL & Gibb, 2003)

5 (Szymberski, 1997) Tydelig sammenheng mellom fokus på sikkerhet i tidlige faser og praktisk sikkerhetsprestasjon i produksjon Studier i USA, Danmark og Nederland: 4 av 10 dødsulykker kunne vært unngått med forbedret sikkerhetsfokus i tidlige faser Aktører i tidlig fase gir sikkerhetsansvaret til utførende Mange i designfasen er ikke bekjent sitt ansvar for HMS

6 Byggherrens rolle Byggherrens engasjement i et prosjekt er avgjørende for hvor vellykket prosjektet blir Tre typer byggherrer mht HMS: Involverende Outsourcende Fraværende Under planlegging og prosjektering skal byggherren særlig ivareta HMS ved ( de arkitektoniske, tekniske eller organisasjonsmessige valg som foretas at det settes av tilstrekkelig tid til prosjektering og utførelse av de forskjellige arbeidsoperasjonene å beskrive og ta hensyn til de risikoforholdene som har betydning for arbeidene som skal utføres 6

7 Underleverandører, innleid og utenlandsk arbeidskraft

8 Årsakshierkiet har ingen ende Feedforward problem: Feil med planer, tegninger, utstyr, materialer Feedback problem Mangelfull tilbakemelding på feil Toveis infomasjonsflyt mellom operativt, taktisk og strategisk nivå Arenaer for dialog

9 To teorier om sikkerhet som gir forståelse av utfordringen grensesnitt Informasjonsflyt man-made disasters (Turner, 1978) Noen har vist noe som kunne forhindret en ulykke Målkonflikter Press fra økonomi og bekvemmelighet mot sikkerhet (Rasmussen, 1997)

10 Man-made disasters (Turner, 1978) Felles kjennetegn ved ulykker: Ledelsen hadde ingen forutanelse om at ulykkene kunne skje Samtidig var det noen i organisasjonene som så at noe kunne skje og hadde prøvd å varsle Ulykker starter lenge før den utløsende hendelsen Rotårsaker knyttet til informasjon: mangler, feil, misforståelser Hovedbudskap: For å forstå en ulykke må vi avdekke hvorfor informasjon som kunne forhindret den, ikke ble fanget opp eller forstått lly a u t c a ere do w h e m o ne s Someo ething m know so 10

11 Normal situasjon Inkubasjons periode Utløsende hendelse Krise- håndtering OmsElling Normer, regler og forskriber følges og anses nødvendige for å kontrollere risiko Eksplosjon, flystyrt etc. Redningsarbeid. Begrensing av ulykken Normalisering. Læring Starter med en opphopning av hendelser som misforstås eller ikke blir lagt merke El Advarsler blir oversel, informasjonen blir ikke spredd eller analysert Kunnskap deles ikke mellom avdelinger/enheter, informasjon forvrenges eller forenkles Dersom noen prøver å gjøre noe på bakgrunn av informasjonen, blir det obe brukt «feil medisin» Normalisering av avvik gradvis og umerkelig erosjon av sikker praksis

12 Normal situasjon Inkubasjons periode Utløsende hendelse Krise- håndtering OmsElling Hvordan avdekke at man er smilet før sykdommen bryter ut? Se eler Edlige tegn (indikatorer, revisjon) og reagere på de Felles engasjement for sikkerhet Oppmuntre varslere IdenEfisere og validere informasjonsflyt Uiordre organisasjonens risikobilde og håndtering av grensesnil

13 Fra risikoanalyser i tidlige faser til operative risikoanalyser 13

14 Målkonflikter (Rasmussen, 1997) Sikk.styring Sikkerhets margin

15 Hvordan håndtere målkonflikter? (Rosness, 2010) Motkraft: sikkerhetsledelse Lære arbeidere å håndtere grensene Etablere tydelige kriterier for kritiske beslutninger Organisatorisk redundans Oppmuntre til diskusjoner om målkonflikter Oppmuntre varslere, være åpen for konstruktiv kritikk Gjøre grensene synlige 15

16 Bransjeløft Grensesnittproblematikken gjelder hele bygg- og anleggsbransjen Det trengs et felles bransjeløft! Felles begrepsbruk Metodikk for sikkerhetstyring Læringsarenaer 16

17 Forebygging av arbeidsulykker - forskning - Forskningen i Norge har i stor grad vært fokusert på storulykker, transportsikkerhet og samfunnssikkerhet - Drevet av penger i industrien, spesielt olje- og gass - Lite forskning på normale små-ulykker i SMB - Hovedfokus har vært ulykkesstatistikk - Fragmentert, ingen koordinasjon - Ingen nasjonale forskningsprogram - Det savnes et program fra Norges Forskningsråd på forebygging av ulykker i bygg- og anleggsbransjen 17

18 Proaktiv sikkerhetsstyring i bygg- og anleggsbransjen - kompleks organisering og dynamisk risikobilde Skape kunnskap for å forbedre en helhetlig tilnærming til sikkerhetsstyring gjennom prosjekters livsløp i samspillet mellom ulike aktører. Utvikle beste praksis for samhandling og koordinering i grenseflater mellom ulike typer aktører i bransjen Utvikle et rammeverk for informasjonsflyt og helhetstenkning gjennom prosjekters levetid med spesielt fokus på risikoanalyser og risikokommunikasjon Gi råd om hvordan man bør legge til rette for sikkerhet i komplekse arbeidssituasjoner Basert på kunnskap i øvrige punkter, videreutvikle, teste og kalibrere metoder og verktøy for å forbedre sikkerhetsstyring i bransjen. 18

19 Konklusjon Egenskaper ved prosjektorganiseringen i bygg- og anlegg gir sikkerhetsutfordringer i grensesnitt mellom aktører, faser og organiasjoner Spesielle utfordringer: flyt av informasjon målkonflikter Trenger et bransjeløft Behov for felles utvikling av metoder, verktøy og beste praksis for å håndtere utfordringer i grensesnitt eirik.albrechtsen@iot.ntnu.no 19