Kunnskapsesenterets nye PPT-mal. Den norske pasientsikkerhetskampanjen

Transkript

1 Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Den norske pasientsikkerhetskampanjen

2 Spørsmål til diskusjon: Valg av innsatsområder hva er de største utfordringene? Hva mener dere er fornuftige mål og målinger ifm pasientsikkerhetskampanjen? Hvordan støtte ledelsesarbeidet ifm lokal implementering av kampanjen? Ideer og innspill kan sendes til:

3 Den nasjonale kvalitetsstrategien Tjenester av god kvalitet er: virkningsfulle (fører til helsegevinst) trygge og sikre (pasientsikkerhet) involverer brukerne og gi dem innflytelse samordnet og preget av kontinuitet utnytter ressursene på en god måte tilgjengelig og rettferdig fordelt

4 Når jeg blir pasient ønsker jeg at jeg blir møtt med respekt det ikke er tilfeldig hvilken behandling jeg får jeg får likeverdig behandling jeg ikke utsettes for unødvendige undersøkelser jeg ikke blir påført en infeksjon eller annen unødvendig komplikasjon jeg får samme informasjon av dem som er involvert i behandlingen behandlingen er planlagt og koordinert, uten unødvendig ventetid min integritet blir ivaretatt jeg blir involvert i behandlingen jeg har en ansvarlig lege og sykepleier å forholde meg til alle involverte parter samarbeider rundt meg og min sykdom

5 Publisert: kl. 06:39 Glemte å slå på pacemaker - pasienten døde Fakta: Det skjer mye skader i sykehus Publisert: kl. 23:49 Tabber kostet ham benet Publisert: St. Olavs Hospital etterforskes kl. 09:22 - nå av politiet etter at en hjertepasient døde. Han ble utskrevet uten at pacemakeren var slått på. Ifølge fagdirektør Gudmund Marhaug ved sykehuset, er mulighetene for at dette skjer igjen eliminert. FOTO: GORM KALLESTAD Døde etter feil kreft-svar PÅL SOLBERG - Adresseavisen Etter hjerteoperasjonen på St. Olavs Hospital, glemte sykehuset å slå på mannens pacemaker. Få dager etterpå døde han - av hjertesvikt. Da Gunnar Westlund foreslo å amputere benet, gikk det to og et halvt år før legene ville vurdere det. Fem år etter ulykken fikk han fjernet høyre ben ved kneet. - Møtet med helsevesenet har vært et mareritt, sier han. Det gikk fire år før han ble tilkjent erstatning i fjor sommer Sykehuset Østfold må redegjøre for hva som kan ha skjedd da de skal ha glemt å varsle en pasient om kreftfunn. Kvinnen døde senere av sykdommen. FOTO: SVERRE CHR. JARILD INGEBORG MOE Oppdatert: kl. 10:59 Publisert: kl. 09:22 Helsetilsynet i Østfold undersøker nå om Sykehuset Østfold glemte å fortelle pasienten om de alvorlige kreftfunnene. I stedet skal kvinnen ha fått vite at alt var i orden.

6 Fakta om pasientsikkerhet EU Council offisielle tall: 8 % - 15 % av pasienter innlagt på sykehus opplever uheldige hendelser (adverse events) i EU-området ECDC: helsetjeneste-assosierte infeksjoner hos 4,1 mill pasienter pr år i EU sykehus-infeksjons relaterte dødsfall i EU-området pr år

7 Fakta: Den nederlandske HARM studien (NIVEL) % av alle sykehusinnleggelser skyldes legemiddelproblematikk. Halvparten av dem kan forebygges unngåelige innleggelser pr år pga medikamenteringsfeil. 6.6% av alle pasienter med legemiddefeil dør (1250 paisenter i året)

8 Noen dødsårsaker i Norge Selvmord ca 500 Trafikkulykker 214 (2009) Branner Jord- og snøskred < 15 Usikker mat < 20 Unødvendige dødsfall i helsetjenesten Skader i helsetjenesten?

9 Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Kampanjer i andre land

10 100k lives campaign overordnede mål Redde liv Engasjere mer enn 2000 sykehus i initiativet Bygge en langsiktig national infrastruktur for endring Raise the profile of the problem and our proactive response

11 : 1. Opprette akutt-team i sykehus 2. Etablere kunnskapsbasert behandling av akutt hjerteinfarkt (7 definerte tiltak) 3. Forebygge medisineringsfeil ved å gjennomføre samstemming av medisinlister (medication reconciliation) 4. Forebygge sepsis i forbindelse med sentralt venekateter ved å gjennomføre 5 definerte tiltak 5. Forebygge postoperative sårinfeksjoner ved å gjennomføre 4 definerte tiltak 6. Forebygge lungebetennelse i forbindelse med respiratorbehandling ved å gjennomføre 4 definerte tiltak

12 Danmark overordnede mål Redde 3000 liv ved implementering av 6 pakker

13 Skottland: overordnede målsettinger Redusere sykehusinfeksjoner Redusere uønskede, kirurgiske hendelser Redusere uønskede legemiddelhendelser Forbedre critical care outcomes Forbedre organisasjon og lederskap i sikkerhet

14 Kunnskapsesenterets nye PPT-mal De andre kampanjene rapporterer gode resultater

15 Foreløpige resultater fra andre Pasientsikkerhetskampanjer Generelt: Safer Patient Initiative i Storbritannia: Uønskede hendelser er redusert med 75%. Scottish Patient Safety Alliance: 63.5 % reduksjon i uønskede hendelser

16 Reduksjon av sykehusinfeksjoner Safer Healthcare Now! i Canada: 50 % reduksjon av infeksjoner knyttet til sentralt venekateter (CVK infeksjoner) Scottish Patient Safety Alliance: 66 % reduksjon av CVK-infeksjoner i dialyse- og intensivavdelinger

17 Reduksjon av feilmedisinering Safer Healthcare Now! i Canada: 50 % reduksjon av medisinhåndteringsfeil Safer Patient Initiative i Storbritannia: 90% reduksjon i antall medisineringsfeil Scottish Patient Safety Alliance: 91 % reduksjon av medisineringsfeil ved innleggelse

18 Operation Life avsluttet den 27. april 2009 HSMR-tallene for siste del av kampanjen ble offentliggjort 23. juni.

19 Den norske kampanjen: Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Organisering Definisjon Mål Måling Innsatsområder Gjennomføring

20 Organisering av arbeidet Styringsgruppe Sekretariat Fagråd valg av områder, (tiltak, indikatorer og forankring) Ekspertgruppe X Ekspertgruppe infeksjon Ekspertgruppe legemidler

21 Pasientsikkerhet - definisjon: Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser Omfatter ikke: skade som følge av sykdom konsekvens av at behandling ikke virker forutsigbar komplikasjon

22 Grunnlende ideer for den norske kampanjen Vi skal være kunnskapsbaserte og grundige på måling Kommunehelsetjenesten skal med Pasientene sitter i førersete i den norske kampanjen

23 Ein sjuk mann veit mangt som den sunne ikkje anar Arne Garborg

24 Anbefalinger fra sekretariatet I tillegg til infeksjons- og legemiddelområdet velges det ett til tre andre obligatoriske innsatsområder i kampanjefasen hvor deltakerne forplikter seg til å levere resultatmål. Dette forhindrer ikke at de kan fortsette med egne pågående prosjekter ved siden av. Kampanjen kan sågar tilrettelegge for at andre prosjekter kan bruke det samme måleverktøyet som innsatsområdene i kampanjen

25 Anbefalinger fra sekretariatet Å velge satsingsområder som ligger nær de områdene som allerede arbeides med i flere helseforetak slik at kampanjen blir et tilbud om veiledning og tilføring av ressurser på områder som det likevel (skal) arbeides på

26 Hovedmål: 1. Færre pasientskader (Totalt med 30%?) 2. Bygge varige systemer/strukturer for og kompetanse innenfor pasientsikkerhet 3. Forbedre pasientsikkerhetskultur

27 Vedr hovedmål 1: Pasientskade defineres som ved strukturert journalundersøkelse:

28 Hovedmål: 1. Færre pasientskader (Totalt med 30%?) 2. Bygge varige systemer/strukturer for og kompetanse innenfor pasientsikkerhet 3. Forbedre pasientsikkerhetskultur

29 Vedr hovedmål 2: Bygge varige systemer/strukturer for og kompetanse innenfor pasientsikkerhet : Etablere målesystem og rapportering for pasientsikkerhet Ledelsesrutiner som sikrer at resultater for pasientsikkerhet får konsekvenser for planlegging av driften (etterspørsel, rapportering og walkrounds) Bruk av sjekklister for å redusere variasjon og sikre kunnskapsbasert behandling Tverrfaglige pasientsikkerhetsmøter i hver behandlingsenhet

30 Hovedmål: 1. Færre pasientskader (Totalt med 30%?) 2. Bygge varige systemer/strukturer for og kompetanse innenfor pasientsikkerhet 3. Forbedre pasientsikkerhetskultur

31 Forbedre pasientsikkerhetskultur Reaksjonsmønster ifm uønskede hendelser Ledelse: leadership walkrounds Pasientsikkerhet på agendaen på alle møter i lederlinjen Faste pasientsikkerhetsmøter på avdelingen/post Etablere et system som lærer av feil Måle pasientsikkerhetskultur Si unnskyld til pasienter som vi skader *

32 Kunnskapsesenterets nye PPT-mal I am so sorry Akio Toyoda

33 Delmål: Gjennomføre innsatsområder : Forebygge sykehusinfeksjoner Redusere postoperative sykehusinfeksjoner med 30% (eksempel) Redusere legemiddelskader Redusere reinnleggelser pga feil bruk av risikomedikamenter med 20% (eks på resultatmål) At prosedyre for kontroll av medisinlister ved overflytting av pasienter finnes og følges(eks på prosessmål) Besluttes i juni Besluttes i juni

34 Tiltaks- og målestruktur Målsetting Kategori Tiltak Strukturelle forutsetninger: Fysiske forhold og utstyr Maksimale smitteverntiltak: hodeplagg, maske, steril frakk, hansker Redusere infeksjoner i forbindelse med sentrale venekatetere (CVK) Behandlings- og pleiemessige prosedyrer God håndhygiene Klorhexidinvask av hud Optimal kateterplassering (vena subclavia) Pasientrelaterte forhold Daglig vurdering av behov for kateter Hele knippet på 5 tiltak gjennomføres på alle pasienter og registreres lokalt når det er utført. Registreringer = prosessmål Infeksjonsinsidens = resultatmål

35 Struktur for innsatsområdene Modell Pasientsikkerhetskampanje Omfang og format Målsetting Innsatsområder (eks.) Implementeringsområder (eks.) Redusere pasientskader I Norge med X % Infeksjoner Legemiddelskader Fall Kirurgiske komplikasjoner Trykksår Postoperative sårinfeksjoner CVK blodbaneinfeksjoner Urinveisinfeksjoner Manglende samstemming Risikomedikamenter På sykehjem I sykehus Sjekklister I sykehus I sykehjem I hjemmebaserte tjenester Tallfestet reduksjon i pasientskader forutsetter måling av omfang ved hjelp av systematisk journalgjennomgang. Ambisjonen for kampanjen kan varieres ved å velge færre områder, smalere deler av helsetjenesten eller en gradvis opptrapping i tid.

36 Måling i kampanjen Utfallsmål for pasientskader: Systematisk journalgjennomgang?? Dødelighet HSMR DRG med forventet lav dødelighet Brukere/pasienters erfaring Brukerrapportert pasientsikkerhet Utfallsmål knyttet til de enkelte innsatsområder Prosessmål knyttet til innsatsområdene

37 Målinger i kampanjen på tre nivåer i helsetjenesten Nasjonalt nivå Standardisert sykehusdødelighet Dødelighet i diagnosegrupper med lav forventet dødelighet Dødelighet (etter 30 dager) for pasienter med hjerneslag Dødelighet (etter 30 dager) for pasienter med hjerteinfarkt Dødelighet (etter 30 dager) for pasienter med lårhalsbrudd Sykehus/kommunenivå Strukturert journalundersøkelse (GTT) Innsatsområder Dager siden siste postoperative infeksjon etter keisersnitt Etterlevelse (%) av sjekkliste for trygg kirurgi Antall urinveisinfeksjoner på sykehjemmet

38 Forslag fra andre kampanjer, fra litteratur og fra intervjuundersøkelsee i alle helseforetak Mobile akutt-team (MET) 2 Forebygge adverse drug events 3 Forebygge CVK relaterte infeksjoner 4 Forebygge postoperative sårinfeksjoenr 5 Forebygge ventilator assosierte pneumonier 6 Gi evidence-based behandling for å forhindre død av hjerteinfarkt 7 Forebygge trykksår 8 Unngå skadelige virkninger av høyrisiko medikamenter 9 Trygg kirurgi. Redusere komplikasjoner i forbindelse med kirurgi (sjekklister) 10 Gi Evidence-Based behandling for medfødte hjertelidelser 11 Initiere endring i pasientsikkerhetskulturen i hele helsetjenesten 12 Forebygge dyp venetrombose 13 Redusere MRSA og MSSA infeksjoner 14 Håndhygiene 15 Urinveisinfeksjoner i forbindelse med behandling og pleie 16 Legemiddelfeil på grunn av kommunikasjons og informasjonssvikt ved overflyttinger 17 Fallskader i forbindelse med institusjonsopphold 18 Unødvendige reinnleggelser 19 Oversett forverring av tilstand (Alert) 20 Samhandling / pasientforløp 21 Komplikasjoner ved hoftebrudd 22 Slagbehandling 23 Forsinkelse ved kreftsykdom

39 Kunnskapssenteret har anbefalt følgende kriterier for valg av innsatsområde i en eventuell norsk kampanje : Områder med stort potensial for klinisk forbedring i Norge Gode data og metoder for å evaluere effekt av tiltak Støtte i norske fagmiljøer Tiltak som er dokumentert effektive

40 Nasjonalt fagråd medlemmer Lars Mathisen Elisabeth Arntzen Anders Walløe Inger Katrine Bryne Hans Iver Børresen Hans Petter Næss Gunn Fredriksen Torild Heggestad Trine Magnus Barthold Vonen Arnfinn Aarnes Anette Hylen Ranhoff Janecke Thesen Margunn Ørn Ragnar Værnes Stig Hartug (leder) Sven Erik Gisvold Vibeke Bostrøm

41 Eksempel på presentasjon til fagrådet: Infeksjoner i forbindelse med sentralt venekateter Beskrivelse Omfang og forbedringspotensial Resultatmål Støtte i norsk fagmiljø Mål: Redusere blodbaneinfeksjoner i forbindelse med CVK Kampanjen retter seg mot alle pasienter i sykehus som har innlagt sentralt venekateter. Den alvorlige tilstanden til pasienter med CVK er bakgrunn for at man sjelden velger å innføre bare ett infeksjonsforebyggende tiltak. Anbefalingen på IHIs hjemmesider er derfor å benytte hele den anbefalte bundle av tiltak og ikke velge ut enkelt av dem. Tiltakene brukt i andre kampanjer er et knippe på 5: God håndhygiene Maksimale smitteverntiltak (håndhygiene, hodeplagg, maske, steril frakk, hansker) Klorhexidinvask av hud Optimal kateterplassering (vena subclavia) Daglig vurdering av behov for kateter Insidensen i Norge beregnes til 1,5/1000 innbyggere og år (ca 7000 pasienter/år) Mortaliteten ved sepsis varierer i ulike pasientgrupper og er avhengig av mange faktorer, som pasientens underliggende sykdom og alder, grad av organdysfunksjon, mikrobiologisk agens, og infeksjonsfokus (evidensgrad 1a). I kliniske studier ses derfor mortalitetstall som varierer fra noen få prosent ved sepsis, til over 60 prosent ved septisk sjokk. Antall CVK infeksjoner / 1000 CVK dager (ICD-10: A40-41) Data fra systematisk journalgjennomgang, lokal registrering av infeksjoner kan aggregeres. NOIS-registreringen kan utvides til også å gjelde kateterinfeksjoner i forbindelser med kampanjen. Det er også aktuelt å følge sykehusjustert mortalitet (HSMR) i hele kampanjeperio Må forankres i infeksjons- og intensivmedisinske avdelinger. Dokumentert effekt av tiltak Popula-sjon Pasienter innlagt i sykehus med innlagt sentralt venekateter Intervensjoner God håndhygienemaksimale smitteverntiltak (håndhygiene, hodeplagg, maske, steril frakk, hansker)klorhexidinvask av hudoptimal kateterplassering (vena subclavia)daglig vurdering av behov for kateter Utfallsmål Redusert forekomst av infeksjon ved NPR data (A40-41) (Journalgjennomgang, lokal registrering av infeksjoner?) Redusert mortalitet Studie-design Systematiske oversikter.

42 Anbefalinger fra fagrådet Rangering Innsatsområde Vurdering 1 Sikker kirurgi Godt egnet 2 Legemiddelfeil- og skader 3 Postoperative sårinfeksjoner Godt egnet Godt egnet 4 Urinveisinfeksjoner Godt egnet 5 Infeksjoner ifm sentralt venekateter Mulig 6 Behandling av hjerneslag Mulig 7 Ventetid kreft Mulig 8 Fall i institusjoner Mulig 9 Trykksår Mulig 10 Tidlig rehabilitering ved hoftebrudd Ikke egnet 11 Mobile akutt-team Ikke egnet

43 Gjennomføring av den norske kampanjen Styring gjennom ordinær linje Oppdragsdokumenter Involvering av styrene Rapportering av resultater til HOD Sekretariat Planlegging, drift og støtte Kampanjenettside, database for registrering av data til lokalt og aggregering på nasjonalt nivå Opplæring og oppfølging av veiledere på HFene Regionale gjennombrudd Regionale knutepunkt (RHF og FM) Informasjon om kampanjen, innsatsområdene og milepæler Pådriver, etterspørre resultater Vertskap for regionale gjennombrudd Bidra til erfaringsoverføring mellom kampanjegrupper

44 Gjennomføring av den norske kampanjen forts. Kampanjegrupper (HF og kommuner) Ledelse med gjennomføringsansvar Organisere arbeidet i sine organisasjoner Pådriveransvar Veilede teamene i metode, måling og spredning Regelmessige Leadership WalkRounds Regelmessige Pasientsikkerhetsmøter på avd/post Forbedringsgrupper Gjennomføre innsatsområdene Rapportere data Delta i regionale gjennombrudd Spre kunnskap

45 Pasientsikkerhet er et lederansvar Pasientsikkerhetskampanjen vil ha fokus på ledelse og legge til rette for god ledelse og oppfølging av kampanjen lokalt

46 Spørsmål til diskusjon: Valg av innsatsområder hva er de største utfordringene? Hva mener dere er fornuftige mål og målinger ifm pasientsikkerhetskampanjen? Hvordan støtte ledelsesarbeidet ifm lokal implementering av kampanjen? Ideer og innspill kan sendes til: