Internrevisjonsrapport

Transkript

1 Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Nasjonal revisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene Stjørdal, 6. september 2011 INTERNREVISJONEN

2 Sammendrag Det er gjennomført et nasjonalt revisjonsprosjekt med temaet medisinsk kodepraksis. Initiativtaker til revisjonen er Helsedirektoratet og revisjonen er gjennomført i et samarbeid mellom internrevisjonene i Helse Sør-Øst, Helse Vest, Helse Midt-Norge og Helse Nord. Formålet med revisjonen er å kartlegge og vurdere medisinsk kodepraksis i helseforetakene, herunder om det er etablert god intern styring og kontroll som gir rimelig sikkerhet for at ukorrekt eller taktisk koding ikke forekommer. KPMG AS er engasjert for å bistå med den praktiske gjennomføringen av prosjektet. Revisjonen er gjennomført i to deler: Del 1 av revisjonen er en nasjonal elektronisk spørreundersøkelse til utvalgte personer i alle helseforetak med somatisk virksomhet i landet. Del 2 har bestått av intervjuer og gjennomgang av dokumentasjon ved 9 utvalgte helseforetak fordelt mellom alle helseregionene. I Helse Midt-Norge har del 2 blitt gjennomført ved Helse Nord-Trøndelag HF og ved St. Olavs Hospital HF. Resultater og konklusjoner i denne delrapporten bygger på resultater fra den nasjonale spørreundersøkelsen samt revisjonen ved St. Olavs Hospital HF. Svar på spørsmål som er stilt i undersøkelsen og i intervjuene gir indikasjoner på om rutiner og regelverk etterleves. For å kunne konkludere klart på faktisk etterlevelse av rutiner og regelverk for medisinsk koding, ville det imidlertid ha vært nødvendig å gjennomføre testing av et representativt utvalg epikriser. Dette har imidlertid ikke vært en del av prosjektets mandat. Samlet sett tyder våre funn i revisjonen på at ansvar, roller og organisering av kodearbeidet er organisert på en hensiktsmessig måte i foretaket. Videre viser våre funn at både ansatte og ledelsen er opptatt av at det skal kodes medisinsk korrekt, og at det ikke er kultur for bevisst feilkoding eller valg av annen behandling for å øke refusjonsbeløpet. Vårt datamateriale tyder imidlertid på at det er sider ved dagens kodepraksis og organisering av kodearbeidet som ikke i tilstrekkelig grad sikrer korrekt medisinsk koding. De obligatoriske opplæringstiltakene som ble vedtatt i fjor er i varierende grad gjennomført i avdelingene. Resultatene fra spørreundersøkelsen viser dessuten at en høy andel ansatte oppgir at de får for lite opplæring i medisinsk koding, at de har for lite tid til å kode, og at de ikke er trygge på at de koder riktig. Samlet sett innebærer dette risiko for feilkoding. Det er i liten grad utarbeidet rutiner for medisinsk koding som definerer roller, ansvar og oppgaver. Dette kan innebære økt risiko for ulik og ikke-optimal praksis for koding og kodekontroller mellom avdelingene. Gjennom intervjuene kom det dessuten fram at omfanget av kodekontroll mellom avdelingene varierer. Vårt inntrykk er at denne variasjonen ikke nødvendigvis gjenspeiler den faktiske risikoen for feilkoding ved de respektive avdelingene. Totalt sett er det vår vurdering at kontrollen av kodekvaliteten ved St. Olavs Hospital HF bør forbedres, og at det bør sikres at vedtatte opplæringsplaner gjennomføres. 2

3 Sammendrag Rapportinformasjon Innledning Bakgrunn for revisjonsprosjektet Formål med revisjonsprosjektet (mandatet) Rapportstruktur Prosess og metode Resultater og vurderinger Beskrivelse av medisinsk kodepraksis ved St. Olavs Hospital Styrings- og kontrollmiljø Målsettinger for medisinsk kodepraksis og risikovurderinger Tiltak for å ha styring og kontroll med kodepraksis Oppfølging av medisinsk kodepraksis Konklusjon og anbefalinger Vedlegg Vedlegg 1 Mandatets temaområder og problemstillinger Vedlegg 2 Prosess og metode Vedlegg 3 Om St. Olavs Hospital HF Vedlegg 4 Dokumentforespørsel Vedlegg 5 Ytterligere resultater fra spørreundersøkelsen

4 1 Rapportinformasjon Revisjonsperiode: April 2011 august 2011 Virksomhet: Oppdragsgiver: Revisorer: St. Olavs Hospital HF Styret for Helse Midt-Norge RHF v/revisjonskomiteen Klas Schløsser Møller (KPMG) Sturla Rising (Exonor) Terje Hanssen (Internrevisjonen) Kontaktpersoner: Fra St. Olavs Hospital HF: Anne Stenseth Fra internrevisjonen: Terje Hanssen 4

5 2 Innledning 2.1 Bakgrunn for revisjonsprosjektet Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF påse at helseforetakene og det regionale helseforetaket har etablert en tilfredsstillende internkontroll og at denne fungerer som forutsatt. I tråd med vedtatt aktivitetsplan skal internrevisjonen delta i gjennomføringen av en nasjonal revisjon av området medisinsk koding. Revisjonen er initiert av Helsedirektoratet med bakgrunn i et ønske om å skaffe mer informasjon om medisinsk kodepraksis i helseforetakene i landet. Helsedirektoratet så det som en fordel om en undersøkelse av medisinsk kodepraksis ble gjennomført av internrevisjonene i helseregionene. Revisjonen er gjennomført som et nasjonalt prosjekt i et samarbeid mellom internrevisjonene i Helse Sør-Øst, Helse Vest, Helse Midt-Norge og Helse Nord. Helse Sør-Øst har hatt en koordinerende rolle. KPMG AS er engasjert for å bistå med den praktiske gjennomføringen av prosjektet. 2.2 Formål med revisjonsprosjektet (mandatet) Formålet med revisjonsprosjektet er å kartlegge og vurdere medisinsk kodepraksis i helseforetakene. Hensikten er å avklare om det er etablert god intern styring og kontroll som gir rimelig sikkerhet for at ukorrekt eller taktisk koding ikke forekommer. For å oppnå formålet med internrevisjonen skal det med utgangspunkt i anerkjente rammeverk for internkontroll og risikostyring fokuseres på faktorer knyttet til helseforetakenes: 1. Styrings- og kontrollmiljø 2. Målsettinger for medisinsk kodepraksis og risikovurderinger 3. Tiltak for å ha styring og kontroll med kodepraksis 4. Oppfølging av medisinsk kodepraksis De fire delområdene ovenfor er brutt ned i delproblemstillinger med tilhørende spørsmål. Bruken av disse fire områdene er dermed gjennomgripende for prosjektet og de er også benyttet for å strukturere funn og analyser i rapportene. En tabell med liste over mandatets delproblemstillinger og henvisninger til hvor disse besvares i rapporten finnes i Vedlegg Rapportstruktur Denne rapporten er delt inn i 3 hoveddeler: Kapittel 2 Innledning: Her beskrives bakgrunn for revisjonen, formålet og hvordan data er innhentet. Kapittel 3 Resultater og vurderinger: Her beskrives først hvordan prosessen med medisinsk koding ved St. Olavs Hospital HF er, deretter er resultater for hvert tema presentert. Temaene er gitt av mandatet og er presentert under formål med revisjonen. Våre vurderinger av resultatene for hvert tema er 5

6 presentert til slutt i hvert delkapittel. Kapittel 4: Konklusjon og anbefalinger: Her oppsummeres denne rapporten med konklusjon og anbefalinger. 2.4 Prosess og metode Revisjonen er gjennomført i to deler. Del 1 av revisjonen er en nasjonal elektronisk spørreundersøkelse. Del 2 er gjennomført som en revisjon ved 9 utvalgte helseforetak fordelt mellom alle helseregionene. Helseforetakene er valgt ut av internrevisjonene i de fire helseregionene etter innspill fra Helsedirektoratet. Det er utarbeidet egne delrapporter for de helseforetak som inngikk i del 2 av revisjonen. I tillegg er det utarbeidet en hovedrapport for hele revisjonen. Tabell 1-1: Helseforetak der det er foretatt revisjon som Del 2 av prosjektet Helse Sør-Øst RHF Helse Vest RHF Helse Midt RHF Helse Nord RHF Akershus Universitetssykehus HF Helse Bergen HF St. Olavs Hospital HF Universitetssykehuset Nord-Norge HF Sykehuset Telemark HF Helse Fonna HF Helse Nord-Trøndelag HF Helgelandssykehuset HF Sykehuset Østfold HF For en mer detaljert gjennomgang av metodene brukt i prosjektet henviser vi til Vedlegg Nasjonal elektronisk spørreundersøkelse Et utvalg av ansatte ved St. Olavs Hospital HF mottok 27. april invitasjon til deltakelse i den nasjonale spørreundersøkelsen av medisinsk kodepraksis med svarfrist 11. mai. Utvalget ble plukket fra en liste over ansatte med oppgaver knyttet til medisinsk koding, fremskaffet av kontaktpersoner ved helseforetaket. Deltakerne i spørreundersøkelsen besvarte spørsmål tilpasset deres stillingsnivå og rolle i forhold til medisinsk koding. Utvalget er delt inn i tre grupper avhengig av stillingsnivå, vist i Tabell 1-2 nedenfor. Tabell 1-2: Beskrivelse av gruppene i utvalget for spørreundersøkelsen Gruppe 1 Gruppe 2 Medisinsk personell som setter medisinske koder. Stabspersonell som arbeider med føring eller kontroll av medisinske koder. Gruppe 3 Ledelse på nivå 1, 2 og 3. 6

7 Som vist nedenfor i Tabell 1-3 fremgår det at svarprosenten for St. Olavs Hospital er 46 %. Dette er litt over landsgjennomsnittet på 41 %, men likevel noe lavt. En hovedårsak til den lave svarprosenten er trolig at det har vært for mange ansatte på listene, hvorav en viss andel ikke har stillinger knyttet til medisinsk koding. Denne vurderingen er gjort på grunnlag av tilbakemeldinger mottatt mens undersøkelsen var aktiv. Svarantallet er imidlertid tilstrekkelig stort for å vise tendenser og trekke konklusjoner, men under analyse av besvarelsene må det tas hensyn til at gjennomsnittstallene kan avvike noe (+/- 11 %) fra det reelle gjennomsnittet. Tabell 1-3: Populasjon, utvalg og svarprosent for St. Olavs Hospital HF Populasjon Utvalg Antall svar Svarprosent i forhold til utvalget Totalt for St. Olavs Hospital % Gruppe % Gruppe % Gruppe % Revisjonsbesøk ved St. Olavs Hospital Det ble gjennomført revisjonsbesøk over to dager ved St. Olavs Hospital HF, 20. og 21. juni I løpet av de to dagene ble det gjennomført et arbeidsmøte med kartlegging av kodeprosessen ved helseforetaket, gruppeintervjuer med personell i stillingsnivåer fra LIS-leger til klinikksjefer og en samtale med fagdirektør. Fra alle møtene ble det skrevet referat. Arbeidsmøtet ble avholdt med nøkkelpersonell innen kodearbeidet. Et generelt prosesskart ble brukt som utgangspunkt. Dette ble tilpasset lokale variasjoner ved helseforetaket. Videre ble det kartlagt prosesser, rutiner, verktøy og systemer i bruk gjennom prosessen samt risikofaktorer som kan medføre feilaktig koding. Prosesskartet for St. Olavs Hospital er beskrevet i Figur 4-1. Gruppeintervjuene ble gjennomført med utgangspunkt i en intervjuguide som besto av forhåndsdefinerte spørsmål tilpasset hver stillingskategori, men det ble ved behov også stilt spørsmål som ikke inngikk i intervjuguiden. De forhåndsdefinerte spørsmålene er utarbeidet for å sikre helhet og 7

8 sammenlikningsgrunnlag på tvers av stillingsnivåer og helseforetak Dokumentanalyse I forbindelse med revisjonen ble det forespurt dokumentasjon av prosesser og rutiner ved helseforetaket (liste over forespurte dokumenter i vedlegg 4). Dokumentasjonen ble gjennomgått og danner sammen med resultatene fra spørreundersøkelsen, arbeidsmøtet og intervjuene grunnlaget for vurderinger i denne rapporten. 8

9 3 Resultater og vurderinger 3.1 Beskrivelse av medisinsk kodepraksis ved St. Olavs Hospital I dette delkapitlet er prosessen for medisinsk koding ved St. Olavs Hospital beskrevet og illustrert ved et prosesskart. Den øverste banen i prosesskartet viser informasjonsflyt og kodesetting. Banene nedenfor viser verktøy og systemer som benyttes i kodearbeidet. Nederst har vi beskrevet risikofaktorer knyttet til medisinsk koding ved St. Olavs Hospital som ble identifisert i arbeidsmøtet. Det varierer noe på tvers av klinikker/avdelinger hvordan dette gjennomføres, i figuren er prosessen skissert i en generell form. Mottak og innleggelse/poliklinikk Prosessflyten starter med intern eller ekstern henvisning av pasient. Pasienten vil deretter enten bli henvist videre til vurdering på sykehuset, eller avvist/sendt tilbake til fastlege/henvisende lege. Dersom pasienten henvises til videre behandling på sykehuset kan dette være en innleggelse eller henvisning til poliklinisk behandling. Øyeblikkelig hjelp-pasienter legges direkte inn, eller sendes hjem etter poliklinisk behandling. Ved mottak av henvisning lages det er papirbasert vurderingsskjema. Dette skjemaet har en tentativ diagnose. Vurderingsskjemaet med en tentativ diagnose legges så inn i det pasientadministrative systemet. Vurderingsskjemaet følger både med pasienten inn på poliklinikken til konsultasjon, og til pasienter som skal legges inn. Behandling, diagnostikk og kodesetting Pasienten vil etter mottakelse på poliklinikk bli undersøkt og diagnostisert. På poliklinikkene brukes det i hovedsak utskrivningskjemaer, også kalt Legelapper, som er tilpasset det enkelte fagområde og som inneholder de viktigste og mest brukte kodene. Legen som undersøker pasienten krysser av for de brukte prosedyrekoder og for diagnosekoder. Legelappen leveres deretter til ekspedisjonen ved den enkelte poliklinikk etter konsultasjon, og det er sekretærene lokalt som registrerer diagnosekoder og eventuelle prosedyrekoder i det pasientadministrative systemet (PAS). Når det gjelder inneliggende pasienter, varierer det hvem som legger inn diagnose- og prosedyrekoder. Noen avdelinger har egne postsekretærer som oppretter epikrisen og legger inn kodene i pasientjournalsystemet DocuLive. I andre avdelinger er det sentral skrivetjeneste som legger inn kodene i DocuLive. Hvis epikrise ikke er opprettet av postsekretær, må lege selv opprette epikrise før diktering. Når epikrisen er opprettet uten koder, vil kodene som legges inn i ettertid, ikke bli overført automatisk til oppholdsarket i DocuLive. Da må kodene legges inn separate i oppholdsarket, og derfra overføres de automatisk til PAS. Ved andre avdelinger lager legene et utnotat i stedet for å skrive i epikrisen. Da opprettes epikrisen av sentral skrivetjeneste, og de legger samtidig inn kodene som da overføres direkte til oppholdsarket og videre til PAS. Utnotat blir kopiert over til epikrisen. Hvis koder blir lagt inn av avdelingene selv, varierer det om kodene legges inn i PAS eller i oppholdsarket. Det er det samme hvor kodene registreres da det her skjer overføring begge veier. Når det gjelder kirurgiske prosedyrekoder, overføres disse direkte til PAS og oppholdsark i DocuLive fra lokale operasjonsregistre (OpPlan). Ved to pilotavdelinger (NKIR og ØNH) overføres også 9

10 diagnosekoder fra OpPlan til det pasientadministrative systemet PAS/DocuLive. Alle overførte diagnoser legger seg imidlertid som bidiagnoser i PAS/DocuLive, slik at lege som er ansvarlig for epikrise, blir tvunget til å gjøre en vurdering av dette ved utskrivning av pasient. Da må lege avgjøre hvilken diagnose som skal være hoveddiagnose, samt sjekke om bidiagnosene er korrekte og om alle er med. Kodekontroll på enhetsnivå og sentralt nivå Praksis er at overordnet lege kontrollerer og kontrasignerer epikriser, inklusiv kodesettingen, som LISleger har hatt ansvar for å skrive. Det er minst én kodeansvarlig lege per medisinsk avdeling i foretaket. Avdelinger som har seksjoner, har en kodeansvarlig lege per seksjon. Kodeansvarlig lege fungerer som kontaktpunkt for den sentrale kontrollstaben i Enhet for Økonomi. Gjennom intervjuene ble vi informert om at én av klinikkene har en egen kodesekretær som kontrollerer kodingen for et utvalg epikriser. I tillegg ble vi opplyst om at det ved minst én klinikk blir gjennomført analyser av kodekvaliteten i klinikken basert på bruk av programmet NIMES, utført av kodesekretær. Økonomienheten i sentral stab foretar både faste tertialvise og månedlige analyser av kodekvaliteten i foretaket ved bruk av NIMES. I tillegg foretar enheten ad-hoc kontroller av kodekvaliteten ved bruk av det samme programmet. Økonomienheten i sentral stab gjennomfører også benchmarkanalyser av egen kodepraksis mot andre helseforetak. Etter avtale med de enkelte avdelingene retter den sentrale økonomienheten selv enkelte feilkodinger. Risikofaktorer som ble identifisert i prosessen: - Det oppdages relativt ofte mangelfull koding, særlig manglende bidiagnoser - Utskrivningsskjemaene er i stor grad ikke tilstrekkelig utfylt. Tidspress oppgis som hovedårsak til dette. - Skadekoding (årsakskoding) er ofte mangelfull. Manglende kunnskap oppgis som hovedårsak. - Sekretærene ved den sentrale skrivetjenesten mottar og legger inn koder for flere avdelinger. Tidligere tilhørte sekretærene en bestemt avdeling og gikk kun gjennom kodeskjemaer for den avdelingen de selv tilhørte. Dagens ordning innebærer at sekretærene ved den sentrale skrivetjenesten ikke har samme spesialkompetanse som tidligere, og dermed ikke er like godt rustet til å oppdage eventuelle kodefeil i oppholdsarkene eller legelappene. 10

11 Figur 2-1: Prosesskart for koding og kodekontroll ved St. Olavs hospital HF 11

12 3.2 Styrings- og kontrollmiljø Roller, ansvar og organisering Overordnet ansvar for kvaliteten i medisinsk koding ligger hos administrerende direktør. Klinikksjefene har et overordnet ansvar for kontroll innen egne klinikker, og avdelingslederne har tilsvarende ansvar innen egen avdeling. Som nevnt i kapittel 3.1 er det én kodeansvarlig lege per medisinsk avdeling/seksjon i foretaket, som fungerer som kontaktpunkt for den sentrale kontrollstaben i Enhet for Økonomi. Det varierer hvilket ansvar og hvilke kontrolloppgaver disse legene har. I enkelte seksjoner kvalitetssikrer kodeansvarlig lege alle epikriser, mens for øvrig har kodeansvarlig lege færre direkte kontrolloppgaver. Som omtalt i kapittel 3.1 er praksis at overordnet lege kontrollerer og kontrasignerer epikriser, inklusiv kodene som LIS-leger som ikke er spesialister setter. Enkelte klinikker har egne kodesekretærer som kontrollerer kodingen for et utvalg av epikrisene, men vi er blitt opplyst om at de fleste klinikker ikke har en slik kontrollrolle. Ved den sentrale skrivetjenesten er det en medarbeider som bruker 40 prosent av sin tid til å kontrollere innholdet i epikriser, inklusiv kodingen. På grunn av det store antall epikriser som ferdigstilles av den sentrale skrivetjenesten, utgjør imidlertid dette bare en liten andel Opplæring og krav til kompetanse Alle turnuskandidater får 1 dag med kodeopplæring i løpet av introduksjonsuken. Det gjennomføres faste månedlige opplæringskurs, som er obligatorisk for alle leger som ikke tidligere har gått på kodekurs. Vi har imidlertid fått opplyst at det er stor variasjon i deltakelsen på disse kursene mellom avdelingene. Gjennomgang av KITHs kodeveiledning med selvtest er obligatorisk for alle leger ved somatiske avdelinger i helseforetaket, men så langt er dette i varierende grad blitt fulgt opp i avdelingene. Sentrale personer som arbeider med kontroll av medisinsk koding, både innen økonomienheten sentralt og kodesekretærer ved klinikkene, har deltatt på 10-dagers nasjonalt kodekurs. I tillegg deltar representanter fra økonomienheten i sentral stab jevnlig på avdelingsmøter, bl.a. for å informere om endringer i koderegelverket. Vi har videre fått opplyst at økonomienheten i sentral stab også gjennomfører løpende bistand til avdelinger/enheter/enkeltpersoner ved behov. De ansatte fikk i spørreundersøkelsen spørsmål om de har fått formell opplæring (på kurs, avdelingsmøter eller en-til-en opplæring) i medisinsk koding det siste året. 24 % av de ansatte som selv setter koder svarte at de har fått slik opplæring. Til sammenlikning er det på landsbasis 29 % av personellet som selv setter koder som oppgir at de har fått slik opplæring. 12

13 Spørreundersøkelsen viser videre at en relativt høy andel LIS-leger svarer at de ikke har fått tilstrekkelig opplæring (52 % oppgir skår 3 eller lavere). Blant avdelingsoverleger/seksjonsoverleger/overleger er den tilsvarende andelen betydelig bedre (25 %). Blant øvrig medisinsk personale som selv setter koder er det en relativt høy andel som svarer at de ikke har fått tilstrekkelig opplæring. Figur 2-2 Opplæring i medisinsk kodebruk Nasjonale gjennomsnittstall for spørreundersøkelsen viser til sammenligning følgende tall for skår 3 eller lavere: 48 % (LIS-leger) og 39 % (overleger). 52 % blant LIS-legene og 24 % av avdelingsoverlegene/seksjonsoverlegene/overlegene svarer at de ikke har fått tilstrekkelig opplæring i IT-systemet som brukes til koding (skår 3 eller lavere). Den tilsvarende nasjonale andelen er henholdsvis 59 % og 51 %. 13

14 Figur 2-3 Kjennskap til kodeveiledningen Kodeveiledningen fra Helsedirektoratet/KITH er en sentral kilde til opplysninger om riktig medisinsk koding. Derfor er alle deltakere i spørreundersøkelsen spurt om i hvilken grad de har kjennskap til det innholdet i veilederen som er relevant for deres stilling. Det er også stilt spørsmål om kjennskap til veilederen i intervjuene. Spørreundersøkelsen viser at 46 % av LIS- legene oppgir å ha under middels kjennskap (skår 1-3) til de deler av kodeveiledningen som er relevant for deres stilling. Blant avdelingsoverleger/seksjonsoverleger/overleger er den tilsvarende andelen 35 %. Imidlertid oppgir 80 prosent av det administrative personalet som arbeider med kontroll av medisinsk koding å ha god kjennskap til kodeveiledningen. Totalt 10 respondenter tilhørte denne gruppen. Det nasjonale resultatet for kjennskap til kodeveiledningen er til sammenlikning 59 % (skår 3 eller lavere) for LIS-leger og 43 % for avdelingsoverleger/seksjonsoverleger/overleger. 14

15 3.2.3 Praktisk gjennomføring av prosess for koding Formidling av krav til koding Ansatte på ledernivå gir tydelig uttrykk for at det kommuniseres klart at fokus er på korrekt medisinsk koding, og at det er dette som formidles til de ansatte i foretaket. De øvrige ansatte vi har intervjuet gir også i all hovedsak uttrykk for at de oppfatter at ledelsens signaler er at det skal kodes medisinsk korrekt, og at økonomiske forhold ikke skal vektlegges særskilt. Resultatene fra spørreundersøkelsen støtter opp om dette. 68 % av de ansatte svarer at de opplever at foretaksledelsen tydelig kommuniserer at det skal kodes medisinsk korrekt (skår 4-6). De ansatte ble også stilt det samme spørsmålet om egen avdelingsledelse, og tendensen her er enda tydeligere: 75 % av de ansatte svarer at de opplever at egen avdelingsledelse tydelig kommuniserer at det skal kodes medisinsk korrekt. Opplevd trygghet ved koding De ansatte ble i spørreundersøkelsen også spurt om de er trygge på at de selv setter riktige medisinske koder. 60 % av avdelingsoverlegene/seksjonsoverlegene/overlegene som koder gir uttrykk for at de er trygge på at de koder riktig (dvs. oppgir skår 5 eller 6), mens 39 % av LISlegene/assistentlegene som koder gir uttrykk for det samme. Figur 2-4 Trygghet ved koding 15

16 Tid til koding Et klart flertall blant de som selv setter koder gir uttrykk for at de ikke har tilstrekkelig tid til å finne/sette riktig medisinsk kode. 75 % av avdelingsoverlegene/seksjonsoverlegene/overlegene og 71 % av LISlegene/andre assistentleger har i spørreundersøkelsen gitt uttrykk for at de ikke har tilstrekkelig tid til dette (oppgitt skår 3 eller lavere). Figur 2-5 Tilstrekkelig tid til å finne/sette riktig medisinsk kode Bevisst feilkoding og valg av alternative behandlingsformer for å øke refusjonsbeløpet De ansatte ble i spørreundersøkelsen også spurt om de har fått kjennskap til at ansatte eller ledere i eget helseforetak med overlegg har benyttet gal medisinsk kode for å øke refusjonsbeløpet. De ble også spurt om de har valgt en annen behandlingsmetode enn det som er medisinsk optimalt for å øke refusjonsbeløpet. Kun 5 av totalt 341 respondenter oppga å ha kjennskap til bevisst bruk av gal medisinsk kode for å øke refusjonsbeløpet. Det var også 5 som oppga å ha kjennskap til at det er valgt en annen behandling enn det er optimalt for å øke refusjonsbeløpet Samlet vurdering av styrings- og kontrollmiljø Resultatene fra spørreundersøkelsen og fra gjennomførte intervjuer tyder på at de ansatte, inklusiv ledelsen, er opptatt av å kode medisinsk korrekt. Våre funn fra spørreundersøkelsen tyder dessuten på 16

17 at det i liten grad er kultur for bevisst feilkoding eller valg av annen behandling for å øke refusjonsbeløpet. Vår vurdering er at ansvar, roller og organisering av kodearbeidet er organisert på en hensiktsmessig måte. Hver avdeling/seksjon har kodeansvarlige leger, og enhet for økonomi i sentral stab har ansvar for å foreta sentrale kontroller. Det varierer imidlertid om klinikkene har egne kodesekretærer som kontrollerer kodingen for et utvalg epikriser. I hvilken grad det er behov for dette er trolig avhengig av omfanget av kodekontroller som kodeansvarlig lege ved den enkelte avdelinger foretar. Vi vurderer det som positivt at det er igangsatt flere opplæringstiltak for å styrke kodekompetansen blant de som setter koder, og at tiltakene er obligatoriske, men at det samtidig er uheldig at disse tiltakene i varierende grad har blitt fulgt opp i avdelingene. Svarene fra spørreundersøkelsen viser at særlig LIS-leger/assistentleger mener de ikke har fått tilstrekkelig opplæring i medisinsk kodebruk. En relativt høy andel innen denne gruppen oppgir også å ha liten kjennskap til KITHs kodeveiledning og til regelverket for koding, og mange gir uttrykk for at de ikke er trygge på at de setter riktige koder. Om lag en av tre avdelingsoverleger, seksjonsoverleger og overleger oppgir å ha liten kjennskap til kodeveiledningen, og mange i denne gruppen gir heller ikke klart uttrykk for at de tror at de setter riktige koder. Samlet sett viser disse resultatene hvor viktig det er få gjennomført de obligatoriske opplæringstiltakene. Totalt sett er det vår vurdering at styrings- og kontrollmiljøet i hovedsak er tilfredsstillende, men at det bør sikres at den vedtatte kodeopplæringen gjennomføres. Se kapittel 4 for konkrete anbefalinger. 3.3 Målsettinger for medisinsk kodepraksis og risikovurderinger Beskrivelse Følgende problemstillinger inngår: Har foretakene fastsatt målsettinger for arbeidet med medisinsk koding? Gjennomfører foretakene risikovurderinger på området? I forkant av revisjonsbesøket ved St. Olavs Hospital HF ble det oversendt en liste over ønsket dokumentasjon. Helseforetaket har definert aktivitetsmål for produksjon av DRG-poeng innen somatisk virksomhet som det rapporteres på månedlig, jf. styringsdokument for Utover dette har vi ikke mottatt dokumentasjon på at foretaket har konkrete målsettinger for kodearbeidet. Vi har heller ikke mottatt dokumentasjon på at det er foretatt risikovurderinger på området. Det er imidlertid utarbeidet en omfattende sjekkliste som viser hvilke kontroller av kodekvaliteten som enhet for økonomi i sentral stab skal gjennomføre for å avdekke feilkoding. 17

18 3.3.2 Samlet vurdering målsettinger og risikovurderinger At det ikke er gjennomført formaliserte risikovurderinger av medisinsk kodepraksis ved foretaket, kan innebære at ikke alle vesentlige risikoer på området identifiseres. Dette kan medføre at det ikke iverksettes nødvendige kontrolltiltak og øvrige tilpasninger for å redusere risikoen for bevisst og ubevisst feilkoding. Vår samlede vurdering av området mål- og risikovurderinger er at det er forhold som bør forbedres. Dette gjelder spesielt for området risikovurderinger. For konkrete anbefalinger se kapittel Tiltak for å ha styring og kontroll med kodepraksis Arbeidsrutiner Helseforetaket har til en viss grad utarbeidet rutiner/prosedyrer knyttet til medisinsk koding. Vi har mottatt følgende interne prosedyrer: Koding av diagnoser/prosedyrer og takster ved Kreft poliklinikk Kodepraksis ved Kreftavdelingen St. Olavs hospital Sjekkliste DRG/ISF for sengepost og poliklinikk ved bruk av programmet NIMES og av kontrollrapporter i PAS Som oversikten ovenfor viser, er det ikke utarbeidet retningslinjer for koding på foretaksnivå. På avdelings-/klinikknivå har vi kun mottatt retningslinjer for koding ved Kreftavdelingen. Som nevnt i kapittel 3.1 er det ved poliklinikk i stor grad utarbeidet avdelingstilpassede legelapper som inneholder de viktigste og mest brukte kodene. For inneliggende pasienter benyttes vanligvis tilsvarende skjemaer i Oppholdsarket i DocuLive hvor koder registreres. Det er også utarbeidet kortlister ved de enkelte avdelingene for å bistå behandlende lege med valg av diagnosekoder og prosedyrekoder. Selv om det i liten grad er etablert retningslinjer for kodearbeidet, er vårt inntrykk fra de gjennomførte intervjuene og arbeidsmøtet at det i praksis er relativt klart for den enkelte hvilke oppgaver knyttet til koding og/eller kontroll av koding den enkelte har Nøkkelkontroller knyttet til kodearbeidet Det er etablert flere nivåer med kontroll av kodingen i helseforetaket. Det første kontrollnivået er at alle epikriser fra LIS-leger/assistentleger som ikke er spesialister kontrolleres for koding og øvrig innhold av en overlege og kontrasigneres. Som omtalt i kapittel 3.1 har hver avdeling en egen kodeansvarlig lege, og dette utgjør det andre kontrollnivået. Det varierer imidlertid hvilke kontrolloppgaver vedkommende har. Som også beskrevet i 18

19 kapittel 3.1 har minst én klinikk i tillegg en egen kodesekretær som kontrollerer kodingen for et utvalg epikriser. Tredje kontrollnivå består i at Økonomienheten i sentral stab: - Foretar både faste tertialvise og månedlige analyser av kodekvaliteten i foretaket - Gjennomfører ad-hoc kontroller av kodekvaliteten - Gjennomfører benchmarkanalyser av egen kodepraksis mot andre helseforetak Se for øvrig kapittel 3.1 for en nærmere beskrivelse av kodeprosessen og tilhørende kontroller. Avdekking av feilkoding blant administrativt personale I spørreundersøkelsen ble administrativt personale som arbeider med kontroll av koding, samt helsesekretærer eller annet administrativt personell som arbeider med føring av pasientopplysninger i PAS/EPJ, spurt om de oppdager medisinsk feilkoding. Diagrammet nedenfor viser at halvparten i den førstnevnte gruppen svarer at de oppdager feilkoding ukentlig eller oftere, og at 23 % oppgir at feilkoding oppdages daglig. Blant personalet som arbeider med føring av pasientopplysninger i det pasientadministrative systemene er det relativt få som oppdager feilkoding. En hovedårsak til dette er trolig at denne gruppen i meget liten grad kontrollerer kodekvaliteten. Gjennom intervjuene og arbeidsmøtet kom det fram at omfanget av feilkodingen som avdekkes varierer betydelig mellom avdelingene, og at en viktig årsak til dette er at det er stor variasjon i antall koder som kan benyttes mellom de ulike avdelingene. Figur 2-6 Oppdager feilkoding Samlet vurdering av tiltak for å ha styring og kontroll med medisinsk kodepraksis Det er i liten grad utarbeidet rutiner for medisinsk koding på St. Olav som definerer roller, ansvar og oppgaver knyttet til medisinsk koding. Selv om de ansatte oppfattet sine roller og oppgaver knyttet til koding som tilstrekkelig tydelige, kan manglende rutiner på området innebære økt risiko for ulik og ikke-optimal praksis for koding og kodekontroll. 19

20 Det administrative kontrollpersonalet oppdager ofte feilkoding, noe som kan indikere at kontrollen på avdelings- og klinikknivå kan forbedres. Vårt inntrykk fra de gjennomførte intervjuene er at variasjonen i kontroll mellom klinikkene og avdelingene ikke nødvendigvis gjenspeiler den faktiske risikoen for feilkoding ved de respektive enhetene. Vår samlede vurdering av området er at tiltak for å ha styring og kontroll med medisinsk kodepraksis ikke er tilfredsstillende. Se kapittel 3 for konkrete anbefalinger. 3.5 Oppfølging av medisinsk kodepraksis Med oppfølging av medisinsk kodepraksis menes her: Lederes og andres oppfølging av kodepraksis på enhetsnivå (avdelinger og klinikker) Sentral oppfølging av kodepraksis Å melde fra om alvorlige brudd på koderegelverket Prosedyrer for oppfølging Vi har ikke mottatt dokumentasjon på at det er utarbeidet rutiner for oppfølging av medisinsk kodepraksis, bortsett fra en omfattende sjekkliste med oversikt over hvilke kontroller av kodekvaliteten som enhet for økonomi i sentral stab skal gjennomføre Oppfølging i praksis Vi har gjennom intervjuene fått opplyst at praksis er at kodesekretærene gir tilbakemelding om feilkodingen til kodeansvarlig lege i den enkelte avdeling, men at det varierer i hvilken grad kodeansvarlig lege videreformidler denne tilbakemeldingen til epikriseskrivende lege. Enhet for økonomi i sentral stab foretar som nevnt i kapittel 3.1 ad-hoc kontroller av den medisinske kodekvaliteten i foretaket. Når mulig feilkoding fra disse kontrollene oppdages, er praksis at det gis tilbakemelding direkte til den kodende lege gjennom melding i DocuLive. Økonomienheten foretar ikke kodeendringer før legen eventuelt gir klarsignal om dette. Ved oppdaging av mulig feilkoding gjennom de faste analysene, er praksis at økonomienheten i sentral stab i hovedsak gir tilbakemelding til kodeansvarlig lege i den enkelte avdeling for godkjenning av endring. Som for tilbakemeldinger om feilkoding fra kodesekretærene, varierer det imidlertid i hvilken grad kodeansvarlig lege formidler denne tilbakemelding videre til epikriseskrivende lege. 20

21 Opplevd trygghet ved varsling av kritikkverdige forhold Spørreundersøkelsen viser at 83 % av de ansatte oppgir at de ville ha meldt fra ved kjennskap til eller sterk mistanke om bevisst feil medisinsk koding i eget sykehus/hf. 15 prosent svarer at de ikke vet hva de ville ha gjort, men kun 1,76 % oppgir at de ikke ville ha meldt fra. For å kartlegge de ansattes opplevde trygghet og holdning til det å eventuelt melde fra om systematisk kreativ koding med økonomisk vinning som mål, stilte vi seks spørsmål om dette temaet. Figur 2-7 nedenfor viser at de aller fleste oppgir at dette er den riktige tingen å gjøre og at det er forventet at de skal melde fra om slike forhold. Derimot er det en høyere andel som ikke gir uttrykk for at de er trygge på at de forblir anonyme dersom de skulle varsle om slike forhold. 49 % gir uttrykk for at de er trygge på dette, dvs. oppgir skår 4 eller høyere, mens de øvrige oppgir skår 1 til 3 eller svarer Vet ikke. Det er også en relativt høy andel som gir uttrykk for at de ikke er trygge på at passende tiltak blir iverksatt og at de vil være beskyttet mot represalier (til sammen 38 % oppgir skår 1-3 eller Vet ikke ). Figur 2-7 Opplevd trygghet - melde fra om bevisst feilkoding For å få indikasjoner på omfanget av eventuell uautorisert retting av koding blant administrativt personell på lavere nivåer, har vi i spørreundersøkelsen spurt denne gruppen om de kjenner til at dette forekommer. Diagrammet nedenfor viser at det er få som svarer at de har kjennskap til dette. Gjennomførte intervjuer tyder heller ikke på at dette er et problem ved helseforetaket. Tvert imot er vårt inntrykk at det er en innarbeidet praksis i helseforetaket for å avklare eventuelle kodeendringer med kodeansvarlig lege. 21

22 Figur 2-8 Retter uten konsultasjon Frittstående evalueringer av kodepraksis Riksrevisjonen gjennomførte i 2009 en revisjon av ISF-tilskuddet for 2008 til St. Olavs hospital HF. 100 avdelingsopphold ved helseforetaket ble gjennomgått. For å sikre medisinsk fagkompetanse i forbindelse med gjennomføring av revisjonen ble KITH valgt ut til å gjennomgå avdelingsoppholdene. Riksrevisjonen v/kith mener at hovedtilstand var feilkodet for 42 av de 100 oppholdene. St. Olav Hospital HF var imidlertid uenig i en rekke av KITHs faglige vurderinger, og hyret derfor inn et svensk firma, DiaQualos AB, for en second opinion. DiaQualos AB vurderte 23 av de 42 avdelingsoppholdene hvor Riksrevisjonen v/ KITH mente at det var satt feil hoveddiagnose. Det svenske firmaet mener at 9 av disse er feilbedømt av revisjonen og korrekt kodet av sykehuset. Til tross for uenigheten om omfanget av feilkodingen, viste revisjonen at det uansett settes feil hoveddiagnose relativt ofte. På bakgrunn av funnene fra revisjonen ble det derfor i juni i fjor vedtatt at alle turnusleger skal få en dags opplæring, at de månedlige kodekursene skal være obligatoriske for alle nyansatte leger som ikke tidligere har gjennomgått tidligere kurs, at KITHs kodeveiledning skal gjennomgås av alle leger ved somatiske avdelinger i helseforetaket, og at alle avdelinger/seksjoner ved sengepost og poliklinikk skal ha minst én kodeansvarlig lege Samlet vurdering av oppfølging av medisinsk kodepraksis Dagens praksis om at kodesekretærer og kontrollpersonell på sentralt nivå gir tilbakemelding om feilkoding til kodeansvarlig lege ved den enkelte avdeling, er etter vår vurdering hensiktsmessig. Vi vurderer også praksisen om at det ved ad-hoc kontroller på sentralt nivå gis tilbakemelding til den kodende lege gjennom melding i DocuLive som gunstig, fordi det sikrer at nøkkelpersonell ved de enkelte avdelinger blir orientert om kodekvaliteten i egen avdeling. Det er også hensiktsmessig at det er tydelig definert hvilke kodekontroller som kontrollpersonell på sentralt nivå skal foreta, da dette trolig bidrar til å sikre effektiv kodekontroll på dette nivået. 22

23 Derimot innebærer den varierende tilbakemeldingspraksisen blant de kodeansvarlige legene på avdelingsnivå at mange av de som koder feil ikke blir informert om egne feil. Dermed øker risikoen for at vedkommende som feilkoder vil fortsette å begå de samme feilene. At det i meget liten grad er utarbeidet rutiner for oppfølging av medisinsk koding, innebærer økt risiko for manglende og/eller lite hensiktsmessig oppfølging ved feilkoding og/eller manglende koding. Spørreundersøkelsen viser at et klart flertall av de ansatte oppgir at de ville ha meldt fra ved kjennskap til eller sterk mistanke om bevisst feil medisinsk koding i eget sykehus/hf. Svarene fra spørreundersøkelsen kan imidlertid tyde på at det er relativt mange som ikke er trygge på at den som eventuelt melder fra om slike forhold ikke vil bli behandlet på en forsvarlig måte. Dette kan innebære økt risiko for at denne typen kritikkverdige forhold ikke blir meldt fra om dersom de inntreffer. Vår vurdering er at oppfølging av og kontroll med medisinsk kodepraksis bør forbedres. Se kapittel 4 for anbefalinger. 23

24 4 Konklusjon og anbefalinger Samlet sett tyder vårt datamateriale fra spørreundersøkelsen og gjennomførte intervjuer på et godt styrings- og kontrollmiljø i helseforetaket. Våre funn tyder klart på at de ansatte, inklusiv ledelsen er opptatt av at det skal kodes medisinsk korrekt, og at det ikke er kultur for bevisst feilkoding eller valg av annen behandling for å øke refusjonsbeløpet. Vårt datamateriale tyder imidlertid også på at det er sider ved dagens praksis og organisering av kodearbeidet som ikke i tilstrekkelig grad sikrer korrekt medisinsk koding. Den største risikoen er trolig at det ikke gjennomføres tilstrekkelig opplæring innen medisinsk koding av medisinsk personell som setter koder Det er i liten grad utarbeidet rutiner for medisinsk koding i helseforetaket som definerer roller, ansvar og oppgaver. Det er heller ikke etablert rutiner for oppfølging av kodepraksis. Omfanget av kodekontroll mellom avdelingene varierer, og vårt inntrykk er at denne variasjonen ikke nødvendigvis gjenspeiler den faktiske risikoen for feilkoding ved de respektive avdelingene Innføringen av en sentral skrivetjeneste øker risikoen for feilkoding, fordi sekretærene, i motsetning til tidligere, må vurdere kodeskjemaer på flere fagområder Det er ulik praksis blant de kodeansvarlige legene på avdelingsnivå for å gi epikriseskrivende lege tilbakemelding på feilkoding. Vi har følgende anbefalinger: Det bør sikres at obligatoriske opplæringstiltak i medisinsk koding gjennomføres i alle avdelinger. Helseforetaket bør vurdere å styrke kodeopplæring av relevant administrativt personell. Det bør utarbeides en overordnet rutine for kodearbeidet for helseforetaket, som definerer overordnede roller, ansvar og oppgaver. Det bør utarbeides koderutiner på klinikk- og avdelingsnivå som bygger på den overordnede foretaksrutinen. Som en del av arbeidet med å utarbeide rutiner for koding, bør rollen til kodeansvarlig lege ved de enkelte avdelingene klargjøres og nedfelles skriftlig. Kontrolloppgavene til kodeansvarlig lege bør tilpasses den faktiske risikoen for feilkoding ved de enkelte avdelingene. Det bør etableres praksis i alle avdelinger som sikrer at epikriseskrivende leger får tilstrekkelig tilbakemelding om egen feilkoding. Det bør gjennomføres en formell metodisk risikovurdering av prosessen for koding. Denne risikovurderingen bør oppdateres ved vesentlige endringer i rutiner eller systemer. For i større grad å sikre at de ansatte tør å melde fra om eventuell bevisst feilkoding eller andre kritikkverdige forhold, bør det vurderes om eksisterende melderutiner sikrer tilstrekkelig vern om den som melder fra om slike forhold. Det bør også vurderes å gjennomføre interne informasjonstiltak for å skape større trygghet blant de ansatte for å melde fra om kritikkverdige forhold. 24

25 5 Vedlegg 5.1 Vedlegg 1 Mandatets temaområder og problemstillinger Temaområde fra mandatet Besvares i kapittel 1. Styrings- og kontrollmiljø 3.2 Hvor ligger ansvaret for den medisinske kodingen og hvordan er arbeidet organisert? 3.2.1, 3.4.1, og Hvilke krav stilles til ledere, klinikere og annet personell som har ansvar for kodearbeidet? og Hvordan formuleres, kommuniseres og forankres kravene i foretakene, herunder hvordan oppfattes kodingens formål av ledere, klinikere og annet personell som arbeider med koding? Hvilke prinsipper legges til grunn ved eventuell konflikt mellom det medisinske og det økonomiske aspektet ved kodingen Hvilke krav til kompetanse stilles til personell som utfører medisinsk koding og hvilken opplæring gis til disse? Målsettinger for medisinsk kodepraksis og risikovurderinger 0 Har foretakene fastsatt målsettinger for arbeidet med medisinsk koding? 0 Gjennomfører foretakene risikovurderinger på området? 0 25

26 3. Tiltak for å ha styring og kontroll med kodepraksis 3.4 Er det etablert arbeidsrutiner som definerer roller, ansvar og oppgaver i arbeidet med medisinsk koding? I hvilken grad er arbeidsrutinene hensiktsmessige og dekkende, herunder hvordan dokumenteres vurderinger/beslutninger om kodeendringer i EPJ/PAS? Hvilke nøkkelkontroller er etablert for å gi rimelig sikkerhet for at kodingen gjennomføres i tråd med gjeldende regelverk? Oppfølging av medisinsk kodepraksis 3.5 Har foretakene etablert prosedyrer for å følge opp medisinsk kodepraksis? Er prosedyrene en integrert del av foretakenes systemer for oppfølging og rapportering? Gjennomfører foretakene frittstående evalueringer/revisjoner av kodepraksis? Hvordan håndterer foretakene evt. avvik innenfor medisinsk kodepraksis? Vedlegg 2 Prosess og metode Revisjonen er gjennomført i to deler. Del 1 av revisjonen er en nasjonal elektronisk spørreundersøkelse. Del 2 er gjennomført som en revisjon ved 9 utvalgte helseforetak fordelt mellom alle helseregionene. Helseforetakene er valgt ut av internrevisjonene i de fire helseregionene etter innspill fra Helsedirektoratet. Det er utarbeidet egne delrapporter for de helseforetak som inngikk i del 2 av revisjonen. I tillegg er det utarbeidet en hovedrapport for hele revisjonen. 26

27 Tabell 4-1: Helseforetak der det er foretatt revisjoner som Del 2 av revisjonsprosjektet Helse Sør-Øst RHF Helse Vest RHF Helse Midt RHF Helse Nord RHF Akershus Universitetssykehus HF Helse Bergen HF St. Olavs Hospital HF Universitetssykehuset Nord-Norge HF Sykehuset Telemark HF Helse Fonna HF Helse Nord-Trøndelag HF Helgelandssykehuset HF Sykehuset Østfold HF Metode for spørreundersøkelse Utarbeidelse av spørsmålsliste Spørreundersøkelsen er utarbeidet for å kartlegge de ansattes holdninger til medisinsk kodepraksis ved alle helseforetakene i Norge. KPMGs egenutviklede verktøy Etikkbarometeret er benyttet som utgangspunkt for utforming av spørreundersøkelsen. Etikkbarometeret er et godt utprøvd og svært fleksibelt verktøy og har vært i bruk for kartlegging av holdninger i offentlig virksomheter tidligere. I samarbeid med internrevisjonene ved de regionale helseforetakene er Etikkbarometeret blitt tilpasset problemstillingene som søkes besvart i mandatet. Det har vært engasjert medisinsk kompetanse for å kvalitetssikre spørsmålsformuleringer opp mot helsepersonell. I tillegg er spørreundersøkelsen kvalitetssikret spørreundersøkelsesteknisk av representanter fra Questback. Etter utarbeidelse av utkast til spørreundersøkelse ble det gjennomført en pilotundersøkelse. Pilotundersøkelsen ble sendt til et utvalg på 29 personer av representanter fra internrevisjonene, Helsedirektoratet og leger. Tilbakemeldingene ble innarbeidet i undersøkelsen og godkjent av prosjektteamet før ferdigstillelse. Utvalg Målgruppen for spørreundersøkelsen er delt inn i tre grupper: - Gruppe 1: Medisinsk personell som setter medisinske koder. - Gruppe 2: Stabspersonell som arbeider med føring eller kontroll av medisinske koder. - Gruppe 3: Ledelse på nivå 1, 2 og 3. Det ble valgt ut en populasjon ved å innhente lister over ansatte i målgruppen fra hvert enkelt HF. Det er kontaktpersoner ved helseforetakene som har valgt ut populasjonen. Da populasjonen er svært stor ble det plukket ut et utvalg fra populasjonen ved hjelp av statistiske og spørreundersøkelsesfaglige metoder. Utvalget ble plukket slik at det er representativt på tvers av populasjonsgruppene ved hvert HF og slik at det er tilstrekkelig stort for å oppnå ønsket nøyaktighet i svarene ved en relativt lav svarprosent. 27

28 Tabell 4-2: Populasjon, utvalg og svarprosent for den nasjonale spørreundersøkelsen Populasjon Utvalg Antall svar Svarprosent Totalt ,6 % Gruppe ,8 % Gruppe ,5 % Gruppe ,2 % Ut fra Tabell 4-2 fremgår det at svarprosenten er 40,6 %. Dette er lavere enn forventet, men så vidt høyere enn 40 % som var svarprosenten som ble antatt da utvalget ble plukket. En hovedårsak til den lave svarprosenten tenkes å være at det har vært for mange ansatte på listene, hvorav en stor andel ikke har stillinger knyttet til medisinsk koding. Denne vurderingen er gjort på grunnlag av tilbakemeldinger mottatt mens undersøkelsen var aktiv. Svarantallet er tilstrekkelig stort for å vise tendenser og trekke konklusjoner, men under analyse av besvarelsene må det tas hensyn til at gjennomsnittstallene kan avvike noe fra det reelle gjennomsnittet. Gjennomføring Informasjon om spørreundersøkelsen ble lagt ut på intranettene ved alle helseforetakene og invitasjoner med link til spørreundersøkelsen ble sendt per e-post til alle personer i utvalget. Invitasjonen ble sendt onsdag 27. mars med svarfrist onsdag 11. mai. Det ble sendt påminnelser på e- post ved jevne mellomrom for å sikre høyest mulig svarprosent. En representant fra KPMG var tilgjengelig under hele tiden spørreundersøkelsen var aktiv for å besvare henvendelser per e-post og telefon. Metode for revisjoner Revisjonene av helseforetakene har blitt gjennomført i løpet av besøk på to dager i perioden 19.mai 21.juni Fra prosjektgruppen har det deltatt en representant fra internrevisjonen ved det respektive RHF, Sturla Rising fra Exonor samt en ressurs fra KPMG. 28

29 I løpet av de to dagene ble det gjennomført en prosesskartleggingsworkshop, fem gruppeintervjuer og en samtale med administrerende direktør og/eller fagdirektør ved helseforetaket. Fra alle møtene ble det skrevet referat som er brukt som utgangspunkt for diskusjonene i rapportene. I forkant av besøkene ble det sendt en forespørsel om dokumentasjon av prosesser og rutiner. Dokumentasjonen ble gjennomgått og ble brukt til å tilpasse møteplanene i forkant av besøket samt analysert slik beskrevet nedenfor. Metode for dokumentanalyse Dokumentene ble gjennomgått og analysert ved hjelp av en mal for dokumentanalyse. Denne ble brukt for å sikre lik analyse og sammenliknbarhet på tvers av helseforetakene. Analysen legger hovedvekt på eksistens av rutiner og dokumentasjon på gjennomført opplæring og kontroll. Kvaliteten av dokumentene er også vurdert. Utvalg Deltakere fra helseforetaket i revisjonen er plukket av kontaktpersoner ved helseforetaket med utgangspunkt i liste utarbeidet av KPMG (Vedlegg 4 Dokumentforespørsel). Utvalget er bestemt for å belyse problemstillingene i mandatet sett fra flere sider ved å intervjue ansatte på ulike stillingsnivåer. Prosesskartlegging/prosessverifikasjon For å kartlegge kodeprosessen ved helseforetaket er det utarbeidet et overordnet og generalisert prosesskart som beskriver flyten for kodesetting fra det mottas en henvisning til kodene rapporteres til NPR (Figur 4-1). Dette prosesskartet ble brukt som utgangspunkt i workshopene og tilpasset til lokale variasjoner ved helseforetaket. Videre i workshopene ble det kartlagt prosesser, rutiner, verktøy og systemer i bruk gjennom prosessen samt risikofaktorer som kan medføre feilaktig koding. 29

30 Figur 4-1 Generelt prosesskart for medisinsk koding og kodekontroll 30

31 Dybdeintervjuer Dybdeintervjuene ble gjennomført som gruppeintervjuer på én time med de forskjellige gruppene beskrevet i avsnittet om utvalg. For å sikre god medisinsk forståelse og kommunikasjon ble disse møtene ledet av Sturla Rising, med bistand fra ressursene fra KPMG og internrevisjonene. Intervjuene tok utgangspunkt i en intervjuguide utarbeidet med grunnlag i mandatet. Intervjuguiden er tilpasset de ulike stillingsnivåene og ytterligere justert på grunnlag av informasjon kartlagt gjennom dokumentanalyse og prosesskartleggingsworkshopene. En delvis strukturert tilnærming er lagt til grunn, det vil si at hovedvekten ligger på spørsmålene i intervjuguiden, men det tillates at respondentene avviker fra spørsmålene, noe som kan føre til interessante opplysninger og ytterligere funn. Analyse av intervjuer I etterkant av intervjuene ble det diskutert internt for å samle inntrykk for skape en felles forståelse før notater ble skrevet inn i en referatmal. Bruk av malen sikrer lik struktur på alle referatene og tillater enkel sammenlikning og entydighet i analysene. Funn fra intervjuene er til slutt sammenliknet på tvers av stillingsnivåene og med resultatene fra spørreundersøkelsen der det var aktuelt. 5.3 Vedlegg 3 Om St. Olavs Hospital HF St. Olavs Hospital HF har atten klinikker og divisjoner, og et budsjett på 6,7 milliarder kroner. Ca personer jobber ved St. Olav på de ulike stedene i Trondheim og Sør-Trøndelag. Hovedoppgaver Pasientbehandling Opplæring av pasienter og pårørende Forskning Utdanning av helsepersonell Virksomheten omfatter spesialisthelsetjenester innen somatikk og psykisk helsevern, og er lokalisert på flere steder i Sør-Trøndelag. De fleste tilbudene ligger i Trondheim med anlegg på Øya, Østmarka, Brøset og Lian. St. Olavs Hospital har tre distriktspsykiatriske sentre, to i Trondheim og ett i Orkdal. Orkdal Sjukehus, Røros Sykehus og Hysnes Helsefort er en del av den kliniske virksomheten. St. Olavs Hospital er lokalsykehus for befolkningen i Sør-Trøndelag. Gjennom et etablert samarbeid med kommunene ønsker sykehuset å legge til rette for gode pasientforløp mellom første- og andrelinjetjenesten, så vel som internt i sykehuset. Nøkkeltall: Antall senger somatikk: 742 (pr mai 2011) Antall senger psykisk helsevern: 276 (pr. mai 2011) 31