skjelett Sykmeldingstall synliggjør behov for endring av manuellterapipraksis Side Fysioterapeuten hvor tok han veien?

Transkript

1 muskel skjelett Nummer 3/ årgang Utgiver: Manuellterapeutenes Servicekontor Sykmeldingstall synliggjør behov for endring av manuellterapipraksis Side Fysioterapeuten hvor tok han veien? Side Manuellterapi egen annonsekategori side 6-7

2 Vi vil takke manuellterapeutene for de 11 årene vi allerede har samarbeidet! Tidene forandrer seg og kravene til terapeut og programvareutvikler endres og øker. Vi har derfor: Kjøpt og integrert LEGIO kostnadsfritt i vår Express Oppgjørsmodul. Dette medfører at man kan sjekke sitt oppgjør mot myndighetenes kontrollverktøy, før innsendelse av oppgjør. (Dette kan gjøres uavhengig av om man sender oppgjøret på papir eller elektronisk). Utvidet og ferdigstilt ny statistikkgenerator i ProMed. Laget ny versjon med frisk og ny layout, klar for utsendelse og nedlasting, til sommeren. Klargjort ProMed for kommunikasjon med: - Helse Trygd Postkassen (EDI) for å kunne motta prøvesvar elektronisk. - SMS sendinger fra egen mobil eller via Web (varsle pasienter om timer). - Xledger og Intellicount (web basert regnskapsprogrammer). - Kasse og bankterminaler. - Henvisninger og sykemeldinger Tilpasset ProMed slik at vi tilfredsstiller den nye regnskapsloven. Det er i dag over brukere av ProMed. Ta kontakt med oss dersom du ikke allerede er bruker!

3

4 MØTER OG KONFERANSER September Antwerpen, Belgia. The Belgian Scientific Organisation of Manual Therapy; ECT 2006 «State of the Art in managing upper limb joint and so tissue disorders». Info: Oktober Oslo. Kurs i trygdefaglige emner for manuellterapeuter og kiropraktorer. Obligatorisk kurs for nye manuellterapeuter som skal praktisere i hht. til den nye ordningen. Arr.: Universitetet i Oslo. Info: > kalender Odense, Danmark. The 5th International Conferense on Strength Training. Konferanse for forskere, trenere, helsepersonell og andre som er interessert i muskeltrening. Arr.: Syddansk Universitet. Info: h p://icst2006. sdu.dk 19. oktober. Oslo. Revmatiske sykdommer er det håp for pasientene? Konferanse for alle som bør vite noe mer om revmatiske sykdommer eller som er engasjert i denne pasientgruppen. Arr.: Muskel Skjele Tiåret. Info: Texas, USA. IPPS 14th scientific meeting on chronic pelvic pain. Info: h p:// meetings/687/ North Carolina, USA. 12th annual AAOMPT Conference. Manual therapy and the lower quarter kinetic chain. Info: h p:// Istanbul, Tyrkia. EuroSpine 2006, Annual Meeting of the European Spine Society. Les mer: h p:// Lemesos, Kypros. 6th congress, World Assosiation for Laser Therapy. For info: November Lillestrøm. Nasjonal konferanse for helsefremmende arbeidsplasser. Arr.: Statens arbeidsmiljøinstitu. Info: Hamar. Livsstil på resept. Nordisk konferanse for alle som arbeider med fysisk aktivitet, kosthold og tobakk. Et forum for styrking av nordisk samarbeid innenfor helsefremmende og sykdomsforebyggende praksis, utdanning og forskning. Arr.: Sosial- og helsedirektoratet, KS, fylkeskommuner. Info: Desember Las Vegas. American Back Society. Advanced Diagnosis and Treatment of Neck and Back Pain. Info: Mars Royal Garden, Trondheim. Tverrfaglig seminar for manuellterapeuter, fysioterapeuter, leger, kiropraktorer og andre interesserte. Tema: Undersøkelse og behandling av nakkesmerter belyst fra ulike profesjoner. Utdeling av Muskel Skjele -prisen Arr.: Manuellterapeutenes Servicekontor i samarbeid med Nasjonalt senter for spinale lidelser, Nasjonalt Ryggnettverk, formidlingsenheten og Muskel Skjelett Tiåret. For info: kjerstra@online.no og Agenda Oversikten over arrangementer er ikke fullstendig. Tips oss om aktuelle kurs, kongresser og seminarer, slik at agendaen blir mest mulig oppdatert. Kontakt Elisabet Juvet, e.juvet@tele2.no. Telf. p.: mobil: muskel&skjelett nr 3, september 2006

5 muskel skjelett Innhold Informasjon nødvendig Forskning viser at tidlig manuellterapi er gunstig ved muskel- og skjelettplager. Jo tidligere behandling, desto mindre sjanse for kronifisering, langvarige sykmeldinger og utstøting fra arbeidslivet. Da Stortinget vedtok direkte adgang til manuellterapi, var det derfor et langt skritt i riktig retning. Men det hjelper ikke med direkteadgang dersom manuellterapi ukjent for pasienten og manuellterapeuten ikke er tilgjengelig. Da må pasienten allikevel gå til fastlegen for å få sykmelding og henvisning akkurat som før. Vinteren 2005 viste en undersøkelse at tre av fire nordmenn ikke visste eller hadde feil oppfatning av hva manuellterapi er for noe. Fortsatt tyder mye på at befolkningen i alt for liten grad oppsøker manuellterapeuten direkte når han eller hun får et muskel-/skjelettproblem, se sak på side 10. Dersom det den nye behandlingsordningen skal bli en suksess, er det nødvendig med informasjon om manuellterapi, publikum må vite hvor de kan få tak i manuellterapeut og manuellterapeuten må være tilgjengelig når man trenger behandling. Manuellterapimiljøet kan gjøre mye selv for å gjøre faget bedre kjent i befolkningen, blant annet gjennom annonsering, skilting og tilrettelegging av praksisene. Bruk derfor de nye annonseringsmulighetene som er beskrevet på side 6-7! Kurskalender. Møter og kurs på muskel- og skjelettområdet Leder, innholdsfortegnelse Manuellterapi egen bransje i Gule Sider og Aftenposten Kiropraktorutdanning i Norge Metodikk for undersøkelse av spedbarn Kvartalsrapport synliggjør endringsbehov i manuellterapipraksis Fysisk belastning forsinker skiveslitasje Behandling av nakke ved hjelp av thorakal manipulasjon Nye manuellterapeuter som primærkontakter Takster for manuellterapeuter Undersøkelse og behandling av cervicale plager. Av Kjetil Torkildsen Ukjent historie fram i lyset Skjema for registrering på klinikklisten på Forsidebilde: Espen Mathisen, foto Muskel&Skjelett Utgiver Foreningen Manuellterapeutenes Servicekontor BA Boks 797, 8510 Narvik Ansvarlig redaktør Espen Mathisen Nabbetorpveien Gml Fredrikstad tidsskrift@manuellterapi.com tlf.: Redaksjonskomite Tove Røysted Aker e-post: traker@online.no tlf.: (p) (a) Geir Hellerud e-post: gh@manuellterapi.com tlf.: (p) (a) Elisabet Juvet e-post: e.juvet@tele2.no, tlf.: (p) Annonser Hedevig Paus, tlf.: e-post: hedevig.paus@nimi.no Abonnement Tidsskriftet sendes ut fire ganger i året til medlemmer av Manuellterapeutenes Servicekontor. Medlemmer av Norges Naprapat Forbund og Unge Fysioterapeuters Fellesskap får bladet gratis tilsendt i Andre kan tegne årsabonnement for 150 kroner. Trykk Hestholms trykkeri ISSN Opplag eksemplarer Neste nummer Frist for innlegg: Internett Les flere saker om muskel og skjelett på

6 AKTUELT Farmakoterapi har liten effekt mot artrosesmerter Farmakoterapi ved artrose har generelt dårlig effekt. Tar man med alvorlige bivirkningene som kan forekomme hos eldre mennesker, spørs det om kostnad-nytte-forholdet tipper i negativ retning for flere av disse legemidlene. Det sier Jan Magnus Bjordal som har utarbeidet en meta-analyse basert på 63 studier som undersøker behandling av pasienter med kneleddsartrose. Resultatene viser at den kliniske effekten av de farmakologiske interventsjonene var beskjedne og begrenset til de første 2-3 ukene. Etter denne tid var den smertelindrende effekten neppe mulig å skille fra placebo. Kilde: Bjordal JM et al.: Short-term efficacy of pharmacotherapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: A metaanalysis of randomised placebo-controlled trials. Eur J Pain May 6. NAV etablert 1. juli ble trygdeetaten og aetat slått sammen til Ny arbeids- og velferdsforvaltning, NAV. Innen 2010 skal det etableres arbeids- og velferdskontor i alle kommuner. Spørsmål og svar om ny behandlingsordning Manuellterapeuter fikk en ny rolle som primærkontakter 1. januar I den forbindelse har det dukket opp mange spørsmål om hvordan den nye ordningen fungerer. På har vi samlet ofte stilte spørsmål og svar på hvordan ordningen fungerer. Manuellterapeuter kan også sende inn spørsmål til Servicekontoret. Spørsmål og svar av generell interesse legges deretter opp på nettsiden slik at alle kan gjøre bruk av dem. Sjekk spørsmål- og svarsiden: Gå til www. manuellterapi.no, klikk «For manuellterapeuter» i venstremenyen og deretter «Ny behandlingsordning». Manuellterapi i Gule Sider Gule Sider og Aftenposten oppretter «manuellterapi» som en egen bransje på sine annonsesider. Medlemmer av Servicekontoret får også gunstige tilbud om annonsering. Av Espen Mathisen Bakgrunnen for at de to store annonseorganene ønsker «manuellterapi» som egen bransje, er den nye behandlingsordningen som tok til å gjelde for hele landet 1. januar Ordningen gir pasienter mulighet til å gå direkte til manuellterapeut uten henvisning fra lege. Lettere for publikum Gule Sider er landets største bransjekatalog, og er tilgjengelig både på papir, nett, SMS og WAP. En egen bransje i Gule Sider gjør det lettere og sikrere å finne fram til nærmeste manuellterapeut, sier bransjeansvarlig Sverke Alvær i Findexa som utgir Gule Sider. Han forteller at det er inngått avtale med Servicekontoret som sikrer at bare manuellterapeuter som oppfyller forskriftens krav blir oppført. For å få flest mulig manuellterapeuter inn i Gule Sider, tilbyr Findexa rabatter på flere typer oppføringer for medlemmer av Manuellterapeutenes Servicekontor. Disse tilbudene finnes på www. manuellterapi.no > bannerannonse for Gule Sider. Branseansvarlig hos Findexa. Sverke Alvær Annonser på Gule Sider Aftenposten-rabatt Aftenposten er den største abonnementsavisen i Norge. Morgenutgaven fremstår som en av landets ledende nyhetsaviser. Samtidig representerer den en stor og viktig markedsplass både for bedrifter og private. Avisen leses av personer på hverdager. Manuellterapeuter som er medlem av Servicekontoret får 20 prosent rabatt på alle annonser, uansett størrelse på annonsen eller antall innrykk. Positiv markedsføring Servicekontoret er glade for at Gule Sider og Aftenposten oppretter egen bransje for manuellterapeuter. Vi vet at disse annonseorganene ofte brukes av publikum for å orientere seg i jungelen av behandlingstilbud. Med egen bransje blir det enklere å finne fram til akkurat oss, sier Peter Chr. Lehne, leder av Manuellterapeutenes Servicekontor. Han oppfordrer manuellterapeuter å vurdere tilbudene om oppføring og annonsering. Hvis mange benytter seg av tilbudet, vil det ha en positiv markedsføringseffekt for hele yrkesgruppen, sier Lehne. Manuellterapeuter som er interesserte i oppføring eller annonser, tar kontakt med Anne Karine Hamm Thue, anne-karine.hamm@findexa.no, telefon: For tilbud på annonser og oppføringer, se klikk på bannerannonsen til Gule Sider. 6 muskel&skjelett nr 3, sept 2006

7 og Aftenposten Vil fjerne GameBoy Manuellterapeut Åsmund Andersen i Drammen ber SFO og skole innføre nulltoleranse for GameBoy. Det er skremmende å se barn i års alderen slite med problemer som tidligere var vanlig fra 35-årsalderen, sier han. Samfunnets utgifter til behandling av muskel- og skjelettlidelser øker. SFO og skole skal ikke sitte med ansvaret alene, men de kan medvirke til å øke barnas fysiske aktivitesnivå ved å forby GameBoy og lignende spill, foreslår Andersen ifølge Drammens Tidene. Eksentrisk trening effektivt ved belastningslidelser Etter initiativ fra Manuellterapeutenes Servicekontor har Gule Sider og Aftenposten har opprettet «manuellterapi» som ny og selvstendig annonsekategori. Begge gir rabatt for medlemmer av Servicekontoret som vil annonsere. Betennelsesdempende sprøyter og kortison gjør belastningsskader verre. Eksentrisk trening har best virkning, ifølge nytt doktorgradsarbeid. Aftenposten skriver 5. august at doktorgradsarbeidet til lege Øystein Lian medfører at lærebøkene må skrives om. Tidligere har belastningsskader, som for eksempel vonde skuldre, tennisalbue, musearm og akilles, blitt behandlet med forskjellige typer fysioterapi, betennelsesdempende medikamenter, kortisonsprøyter og i siste instans kirurgiske inngrep. Lian mener at best behandlingseffekt oppnås når man vektlegger øvelser som belaster muskelseneapparatet når det strekkes, såkalte eksentriske øvelser. Annonser i Aftenposten Manuellterapeuter som er medlem av Servicekontoret får 20 prosent rabatt på alle annonser, uansett størrelse på annonsen eller antall innrykk. Interesserte kan henvende seg til salgskonsulent Jon Brede Corneliussen, tlf.: / , faks , epost: jon.brede.corneliussen@aftenposten.no Pris til manuellterapeut Manuellterapeut Bjørn Helgar og fysioterapeut Ute Imhof har fått Foreldre&Barn-prisen De to får prisen for sitt pionerarbeid med å utrede og behandle barn med KISS-syndrom. muskel&skjelett nr 3, sept

8 AKTUELT Servicekontoret godkjent som serviceorganisasjon Skattedirektoratet har gitt en såkalt forhåndsgodkjenning av Manuellterapeutenes Servicekontor som serviceorganisasjon. En slik forhåndsgodkjenning innebærer blant annet at Servicekontoret blir ført opp i Lignings- ABC. Denne brukes av ligningsmyndighetene ved behandling av selvangivelser. Godkjenningen betyr at Skattedirektoratet mener at virksomheten hører inn under paragraf 6-1 i skatteloven. Skattedirektoratet har foretatt en grundig vurdering av oppgavene Manuellterapeutenes Servicekontor utfører. I sin avgjørelse legger Skattedirektoratet vekt på at Manuellterapeutenes Servicekontor er organisert som en egen institusjon, og ikke som en del av en fagforening. Leder av Manuellterapeutenes Servicekontor Peter Chr. Lehne sier han ikke har vært i tvil om at Servicekontoret kom til å bli forhåndsgodkjent av skattemyndighetene. Det ble gjort et grundig forarbeid ved etableringen av Servicekontoret. Det ble blant annet gjennomført tre juridiske utredninger. Allikevel er det gledelig å få Skattedirektoratets formelle godkjenning. Direktoratet sier nei til kiropraktorutdanning Sosial- og helsedirektoratet anbefaler ikke oppstart av kiropraktorstudium i Norge nå. Direktoratet frykter at tilbudet når det gjelder behandling av muskel-/skjelettlidelser skal bli for stort. Av Espen Mathisen Stortinget ba i 2004 regjeringen legge til rette for å etablere et kiropraktorstudium i Norge. Departementet ga deretter Sosial- og helsedirektoratet i oppdrag å utrede behovet for et kiropraktorstudium. Nå har direktoratet utarbeidet en rapport til departementet. Ifølge denne er omfanget av muskel- /skjelettlidelser i befolkningen stort, men det er ikke er kunnskap nok om hvor stor andel av pasientene som trenger behandling med kiropraktikk eller manuellterapi. Det er derfor vanskelig å vurdere fremtidig behov og etterspørsel. Istedenfor en kiropraktorutdanning anbefaler direktoratet at det opprettes en enhet for tverrfaglig forskning og fagutvikling innenfor muskel- og skjelettlidelser med særlig vekt på kiropraktikk. En slik enhet vil kunne bidra til å bygge opp et akademisk miljø og gi kunnskapsgrunnlag om hvor stort be- folkningens behov for kiropraktorbehandling er. Den vil også gi grunnlag for en ny vurdering av behovet for å etablere kiropraktorutdanning i Norge om 5-10 år, heter det i rapporten. Direktoratet viser også til at det fins et kiropraktorstudium ved Syddansk Universitet i Danmark som er et nordisk studietilbud. Halvparten av studieplassene reserveres for søkere fra de øvrige nordiske landene. I Norge er det dessuten etablert et masterstudium i manuellterapi ved Universitetet i Bergen. Ifølge direktoratet tilsier den nåværende samlede utdanningskapasitet i kiropraktikk og manuellterapi at et kiropraktorstudium ikke er nødvendig for å dekke det fremtidige behov for behandling av muskel- /skjelettlidelser. Det er imidlertid et behov forskning og fagutvikling innen kiropraktikk spesielt, og innen behandling av muskel-skjelettlidelser generelt. Ber arbeidslivets organisasjoner gjøre manuellterapi kjent Manuellterapeutenes Servicekontor ber organisasjonene i arbeidslivet informere bedrifter og tillitsvalgte om den nye behandlingsordningen hos manuellterapeuter. Servicekontoret ber NHO om å oppfordre sine medlemsbedrifter som dekker behandlingsutgifter for sine ansatte, om å inkludere behandling utført av eller henvist fra manuellterapeut i sine ordninger. Arbeidstakerorganisasjonene bes om å informere sine tillitsvalgte om den nye behandlignsordningen. 8 muskel&skjelett nr 3, sept 2006 Profesjonskamp Leder Øystein Ogre i Norsk Kiropraktorforening mener Sosial- og helsedirektoratets rapport framstår som et partsinnlegg i profesjonskampen mellom kiropraktorer og fysioterapeuter. Direktoratet har aktivt rekruttert folk til denne utredningen fra miljøer som har interesse av å holde oss på armlengdes avstand. Her har det vært habilitetsproblemer, og det lukter profesjonskamp lang vei, tordner Ogre. Ogre sier til kiropraktikk.no at han hadde forventet at direktoratet ville tatt utgangspunkt i de realiteter Stortingsvedtaket var tuftet på, nemlig at flertallet på Stortinget anser tiden moden for at Norge får sin egen kiropraktorutdanning. Sammen med FrP var det dagens regjeringspartier som dannet flertallet bak vedtaket den gang det ble det fattet i Vi setter derfor vår lit til at den politiske ledelse i Helse- og Omsorgsdepartementet foretar en selvstendig vurdering i denne saken og ivaretar den videre oppfølging av Stortingsvedtaket, sier Ogre. Universitetet i Stavanger er også skuffet over direktoratets rapport. Det er en klar maktdemonstrasjon når Sosial- og helsedirektoratet vrir på Stortingets tydelige oppdrag, sier dekan Marit Boyesen. Skuffelsen er spesielt stor over at direktoratet har overkjørt og ignorert det brede initiativet som er tatt for å etablere kiropraktorutdanning i Stavanger.

9 AKTUELT Metodikk for undersøkelse av spedbarn Manuellterapeutene som i høst deltok på KISS- kursene med dr. Robby Sacher, manuellterapeut Bjørn Helgar og barnefysioterapeut Ute Imhof, ytret ønske om et innføringskurs i undersøkelsesmetodikk av spedbarn. Ute tok utfordringen på strak arm. I februar i år arrangerte hun, i samarbeid med barnefysioterapeut Anke Helgar, et to dagers kurs med dette temaet. Ute og Anke er meget erfarne barnefysioterapeuter, og har blant annet Vojta-utdanning. Blant de 30 kursdeltakerne var rundt 10 manuellterapeuter. Fysioterapeuter med ulik fartstid i offentlig og privat sektor, samt et par osteopater og en kiropraktor bidro sterkt til at erfarings- og meningsutvekslingene holdt et høyt nivå. Ute og Anke gjennomgikk systematisk den normale utvikling i det første leveåret og avvik fra denne. Vi ble gjort oppmerksomme på spontanmotorikken, og hva vi bør se etter fra måned til måned. Videre introduserte de leiereaksjoner og spedbarnsreflekser. Temaene ble støttet av videoopptak og praktisk demonstrasjon på dokke. Undertegnede ser med glede på den utvikling som interessen for behandling av barn for øyeblikket har i manuellterapimiljøet. Fokuset er på asymmetri, hvor hovedgrunnen kan være dysfunksjon i øvre nakke. Uansett kan det være viktig og riktig å vurdere hele muskel-/skjelettsystemet ved mistanke om avvik i den nevromuskulære utviklingen. Barnefysioterapeuten bør være, og er, spesialisten på området. Ideelt sett bør barna «oppdages» på fødestua eller senere på helsestasjonen av lege, helsesøster eller barnefysioterapeuten. Manuellterapeutene bør være en naturlig samarbeidspartner til barnefysioterapeutene som spesialister. Manuellterapeutenes nye rolle som primærkontakt medfører at foreldrene kan kontakte oss direkte. Dette skjer for tiden relativt ofte på grunn av artiklene om KISS i tidsskriftet «Foreldre og barn» det siste halvåret. Derfor er det ytterst viktig at vi som tar i mot disse utfordringene, har et verktøy for å vurdere barnas utviklingsstadier og eventuelle avvik fra normalen. Avvik betyr ikke nødvendigvis patologi. Likevel er evnen til å avdekke røde og gule flagg avgjørende i forhold til disse små fremtidens statsministere og manuellterapeuter. I Oslo og ellers i landet er kompetansen på behandling av barn, jeg snakker ikke om passiv mobilisering av ledd, hos de fast ansatte i kommunen. Utfordringen er å øke kompetansen blant de privatpraktiserende. Dette ville også kunne føre til et økt og forbedret samarbeid mellom manuellterapeut og fysioterapeut i privat praksis og kommunens barnefysioterapeut, til beste for barnet. Normalutvikling, spontanmotorikk, leiereaksjoner og spedbarnsreflekser var temaer på KISS-kurset i februar. Nytt kurs om behandling og andre tiltak er under planlegging. Foto: Espen Mathisen Til slutt vil jeg si at min klare oppfatning er at pediatri har en alt for liten plass i norsk fysioterapi- og manuellterapiutdanning. Som en anekdote kan jeg fortelle at jeg i min tyske «yrkesskoleutdanning» hadde eksamen i pediatri og undervisning i stimulering og annen håndtering av spedbarn og eldre barn. PS. En naturlig følge av dette meget interessante og godt gjennomførte kurset er et innføringskurs i behandling og andre tiltak. Foreldrene er meget interesserte i råd og veiledning. Som primærkontakt må manuellterapeuten kunne bidra. Ryktene går om at Ute og Anke sysler med tanken! Erik Aarum, erik.aarum@chello.no Artikkelforfatteren er manuellterapeut i Oslo. muskel&skjelett nr 3, september

10 FAG Yrkesutøvelse Kvartalsrapport synliggjør endringsbehov i manuellterapipraksis Av Espen Mathisen Det forholdsvis lave antallet sykmeldinger foretatt av manuellterapeuter er en indikator på liten endring av manuellterapeutenes praksis i forbindelse med den nye ordningen. Alle må ta ansvar for å implementere ordningen dersom de samfunnsøkonomiske gevinstene skal kunne utnyttes til fulle. Manuellterapeuter sykmelder påfallende lite Tallene på registrete sykmeldinger for 1. kvartal 2006 foreligger og viser at 264 godkjente manuellterapeuter bare har sykmeldt 608 ganger, mens i overkant av 300 kiropraktorer har sykmeldt 3771 ganger. Forskjellen fylkene imellom er store. De tre gamle prøvefylkene ligger som forventet høyere på statistikken enn de andre, med Nordland på topp med 292 sykmeldinger. Av de «nye» fylkene er det bare Troms (55 sykmeldinger) som blander seg i «teten», se tabell 1 og 2. Ut fra tallene kan vi slutte at manuellterapeutene til forskjell fra kiropraktorene i beskjeden grad har benyttet seg av sykmeldingsretten. Bakgrunnen for primærkontakt-ordningen: Raskere til behandling Noe av bakgrunnen for nyordningen var en undersøkelse utført av kiropraktorene. Den viste at pasienter uten henvisning fra lege, kom raskere tilbake til arbeid. De pasientene som var henvist fra lege hadde oftest en sykmeldingsperiode bak seg før de kom til behandling. Myndighetene ville derfor innføre en ordning der pasientene kom raskere til behandling og samtidig benytte seg av kiropraktorenes kompetanse for å avlaste primærlegene. Manuellterapeutene, som senere ble inkludert i ordningen, fikk opprinnelig alle sine pasienter henvist fra lege. Direkte adgang til manuellterapeut utgjorde dermed et enda større potensial for å korte inn på sykmeldingsperioden til pasientene. Det daværende styret i faggruppa og deltagerne i Henvisningsprosjektet forstod ut fra dette at den sentrale suksessfaktoren for prosjektet var å informere publikum om deres rett til direkte adgang til manuellterapeuter, slik at pasienter med behov for manuellterapitjenester kunne få disse umiddelbart uten å gå den forsinkende veien om fastlegen. Det var også tvingende nødvendig å innrette manuell- terapipraksisene slik at de ble tilgjengelige for publikum. Resultatene Evalueringen av Henvisningsprosjektet viste at manuellterapeutene i forsøksfylkene lyktes med dette. SINTEF (nov. 2003) skriver: Manuellterapipasientene i forsøksfylkene er den gruppen med den sterkeste reduksjonen i andelen med legekontakt i forkant av terapeutkontakt. Samtidig er det også denne pasientgruppen som kan vise til den mest markante økningen i andelen pasienter hvor skaden/ funksjonsproblem vurderes som akutt/sub-akutt. Dessuten gikk medikamentforbruket og andelen sykmeldinger betydelig ned blant manuellterapipasientene i forsøksfylkene. 9 av 10 pasienter mente at de ved nyordningen kom raskere til behandling. Endringene blant kiropraktorene var mindre. Dette antas i hovedsak begrunnet i at pasientene allerede var vant med å gå direkte til kiropraktor. På bakgrunn av pasienttilfredshet og utsiktene til at trygden kunne spare millioner kroner i sykepengeutbetalinger ble prosjektet gjort varig og landsdekkende. Også andre undersøkelser bygger opp under viktigheten av tidlig manuellterapiintervensjon. Tre nye randomiserte kontrollerte studier (RCTer) viser god effekt for tidlig individualisert og målrettet intervensjon (øvelser og/eller kombinert manuell behandling), i tillegg til råd om aktivitet. En studie i Spine viser at tidlig intervensjon og aktiv behandling reduserte sykefraværet med 35 prosent sammenlignet med «normal gang gjennom systemet» supplert med informasjon/rådgivning. 1 Wand et al. konkluderer med at tidlig manuellterapi-intervensjon ved akutte korsryggsmerter ga pasientene bedre funksjon og mindre smerter enn bare råd om å holde seg aktiv. 2 Grunnesjo et al. viser at pasienter med akutt og subakutte smerter som får manuellterapi i tillegg til råd og informasjon om aktivitet, får signifikant mindre smerter og bedre funksjon en de som bare får tilbud om tradisjonell aktivitet. 3 Andelen sykemeldinger en indikator på implementering av ordningen I Henvisningsprosjektet (prøvefylkene) sykmeldte kiropraktorene hyppigere enn manuellterapeutene. 10 muskel&skjelett nr 3, september 2006

11 Yrkesutøvelse FAG Tabell 1 Sykemeldinger 1. kvartal 2006 I alt Institusjon/ sykehus Lege Uoppgitt Kiropraktor Manuellterapeut Kiropraktor og manuellterapeut Andel sykm utskrevet av man.terapeut eller kiropraktor I alt ,4 % Østfold ,3 % Akershus ,4 % Oslo ,1 % Hedmark ,3 % Oppland ,4 % Buskerud ,3 % Vestfold ,5 % Telemark ,3 % Aust-Agder ,1 % Vest-Agder ,2 % Rogaland ,4 % Hordaland ,2 % Sogn og Fjordane ,8 % Møre og Romsdal ,2 % Sør-Trøndelag ,2 % Nord-Trøndelag ,1 % Nordland ,4 % Troms ,5 % Finnmark ,1 % Andelen pasienter sykmeldt av kiropraktorer var 2,7 ganger høyere enn tilsvarende andel manuellterapeutpasienter. Dette skyldtes helt klart at publikum ikke var kjent med sine utvidede rettigheter og at flere pasienter fremdeles derfor valgte å henvende seg direkte til kiropraktor. 4 Sykmeldingstallene første kvartal 2006 viser at kiropraktorene i de gamle prøvefylkene står for 3,6 ganger flere sykmeldingstilfeller enn manuellterapeutene i prøvefylkene. For resten av landet er forholdstallet 13,9 ganger. Forskjellene er så store at de ikke kan forklares ut fra at kiropraktorene er antallmessig noen flere og at de behandler flere pasienter per årsverk. Forklaringen ligger derfor åpenbart i at myndighetene og manuellterapeutene selv ikke har vært flinke nok til å markedsføre nyordningen overfor publikum. Det kreves derfor fortsatt en sterk og forsterket informasjonsinnsats fra alle parter for å realisere de store samfunnsøkonomiske besparelsene som SINTEF har beskrevet i sin rapport. Informasjon og tilrettelegging hjelper Vi kan også lese av kvartalsrapporten at Nordland og Troms har relativt flere sykmeldingstilfeller. Årsakene til dette kan være mange og eksempelvis ha med det generelle tilbudet til befolkningen å gjøre. Allikevel er det en forskjell som er slående når man sammenlikner disse fylkene med resten av landet Tabell 2 Registrerte sykemeldinger 1. kvartal 2006 Antall sykemeldinger Andel Inst./sykehus ,78 % Kiropraktor ,38 % Lege ,58 % Manuellterapeut 608 0,06 % Uppgitt ,2 % generelt og Oslo spesielt. I fylkene Nordland og Troms har instituttene manuellterapi i firmanavnet med ett unntak i hvert fylke. I Oslo har instituttene ikke manuellterapi i firmanavnet med ett unntak. 5 Dette indikerer at instituttenes navn er en av faktorene som har betydning for publikums forståelse av hvilke tjenester som tilbys og at pasientene velger manuellterapi direkte når de lettvint finner fram de stedene det tilbys. Informasjon alene hjelper ikke dersom praksis ikke er lagt til rette for at pasienter kan få akutt behandling. SINTEF-rapporten tyder på at tilretteleg- muskel&skjelett nr 3, september

12 FAG Yrkesutøvelse Ta nyordningen i bruk Da den nye ordningen ennå var et forsøksprosjekt, la manuellterapeutene i prøvefylkene i stor grad om praksis for å tilrettelegge sitt tilbud overfor muskelog skjelettpasientene på et tidlig stadium. Dette var viktig for å oppnå gode og målbare resultater som deretter kunne brukes for å gjøre ordningen landsdekkende og permanent. Det er en utfordring å sørge for at alle manuellterapeuter i hele landet, både i og utenfor de gamle prøvefylkene, tar i bruk den nye ordningen slik at pasientene gis mulighet til å velge manuellterapi fra dag én. Dette er et ansvar som påhviler hele manuellterapimiljøet. Manuellterapeutene i de gamle prøvefylkene må bidra med overføring av kunnskap og manuellterapeutene i de «nye» fylkene må være innstilt på endring av praksis. Manuellterapeuter må være synlige som manuellterapeuter og manuellterapiklinikkene må anstrenge seg til det ytterste for å redusere/fjerne ventelister. Tilbudet til publikum skal være det beste! Pasientene må kunne tas raskt inn til vurdering, akuttpasienter på dagen. Manuellterapeuter må være tydelige overfor pasienter og annet helsepersonell om at henvisning eller sykmelding fra legen ikke er nødvendig. Husk at manuellterapeuter kan overta legens sykmelding. Dette betyr blant annet at manuellterapeuter kan forandre på graden av arbeidsmulighet og å friskmelde. Det gjelder å ta i bruk manuellterapeutenes kompetanse. Dette er begrunnet i hensynet til pasientenes beste så vel som i målet om å oppnå samfunnsøkonomiske besparelser. Ved implementering av nyordningen vil antallet sykmeldinger fra manuellterapeutene øke, men pasientenes sykmeldinger blir kortere og flere kommer raskere tilbake til jobb. «Manuellterapi» i firmanavnet og skikkelig merking er nødvendig for at pasientene skal komme direkte til manuellterapeut for rask behandling. Bildet er fra inngangspartiet til Futuragården på Sortland, der Institutt for manuell terapi holder til. ging hjelper. Resultatene viser at andelen akutt/subakutte pasienter steg i prøvefylkene steg fra 24,2 til 37,2 % og manuellterapeutene behandlet flere pasienter per dag. Mange av de akutte/sub-akutte pasientene kunne ut fra en faglig vurdering klare seg med en kortere konsultasjon enn kronikerne. Kortere pasientbehandlinger ga i sin tur rom for flere og akutte pasienter, helt i tråd med intensjonen med ordningen kom pasientene raskere til rett behandling. Pasienttilbudet ble bedre fordi muligheten for å komme raskere til manuellterapi økte, og pasientene kom dermed raskere tilbake til arbeid. Kvartalsrapporten kan tyde på at Nordland av prøvefylkene og Troms av de nye fylkene i større grad har lagt om praksis enn de øvrige. Referanser 1 Wright A et al.: Spine, vol 30, nr. 11/2005, pp Wand B et al.: Spine November 1, 2004, Volume 29, Issue 21, pp Grunnesjo et al.: J Manipulative Physiol Ther Sep;27(7): SINTEFs sluttrapport fra Henvisningsprosjektet, november tabell 4.10 og tabell 4.11, side 29 5 Se klinikklisten på 12 muskel&skjelett nr 3, september 2006

13 Skivedegenerasjon FAG Fysisk belastning forsinker skiveslitasje Glem gammel lærdom om at fysisk belastning er en viktig risikofaktor for degenerering av mellomvirvelskivene i ryggen. Tvert om styrker fysisk belastning skivene og forsinker slitasje. En ny studie fra Tapio Videman og medarbeidere har undersøkt faktorer som påvirker skivedegenerering. Studien ble presentert på The International Society for the Study of the Lumbar Spine sitt årlige møte i Bergen i juni. Eugene Carragee fra Stanford Universitetet karakteriserte studien som «powerful» og «cleverly designed». Snur gamle råd på hodet Resultatene fra studien motsier konvensjonell oppfatning av hvilken betydning fysisk belastning har for mellomvirvelskiven. Studien snur også opp ned på anbefalingene fra amerikanske National Institute for Occupational Safety and Health og andre institusjoner, sa Carragee. Det er vanlig oppfatning at belastning utover moderat nivå er ugunstig for skiven og kan forårsake kumulativ skade. Men Videmans studie viser at personer som har levd store med fysiske belastninger, og som er tunge og sterke, har mindre skive-degenerasjon i form av signaltap på MRI-bilder. Undersøkelsen Hensikten med Videmans studie var å undersøke hvilken rolle ulike faktorer har når det gjelder å forklare degenerasjonsprosessen. 575 finske menn i alderen år (gjennomsnitt ca. 50 år) fra den finske tvilling-undersøkelsen ble inkludert i en retrospektiv studie. Ved hjelp av strukturerte intervjuer ble detaljert informasjon om fysiske belastninger gjennom arbeid og fritid innhentet. Antropometriske opplysninger (høyde, vekt, prosent kroppsfett, styrke) ble kartlagt. Mellomvirvelskivene ble undersøkt med MRI for å kartlegge disksignal, som måler væskeinnholdet i skiven og som også er et mål på skivens generelle tilstand. Diskhøyde og diskareal ble også registrert. Resultater Som ventet viste resultatene at disksignalene viste gradvis forverring av skiven med økende alder. Men flere variabler viste seg å forsinke degenerasjonsprosessen. Høy BMI, høy løftestyrke og høyt fysisk belastningsnivå var alle assosiert med forsinket skiveslitasje. Mindre axialt diskareal var også assosiert med høyere disksignal. Når det gjaldt diskhøyde som er et annet vanlig mål for skivedegenerasjon var det sterk sammenheng med fysisk belastning, høy kroppsvekt og alder. Ved første øyekast kan det derfor se ut til at funnene var selvmotsigende. Videman understreket at lav diskhøyde representerer endestasjonen når det gjelder degenerasjon, en patologisk fase. Studien viser at fysisk belastning og stress er gunstig for sunne skiver. Skiver med alvorlig patologi profiterer ikke på fysisk belastning og høy kroppsvekt. Dette kommer neppe som noen overraskelse for de som har kjennskap til idrettsmedisin og treningsfysiologi. Det samme fenomenet kan observeres når det gjelder andre ledd og muskel-/skjelettstrukturer. Repetitiv eller progressiv belastning av for eksempel ankel eller kne styrker et allerede sunt ledd og gjør det mer funksjonelt. Men hvis leddet har en alvorlig skade, har belastning en ugunstig eller i beste fall variabel effekt. Ryggen kan trenes Mitt syn er at man kan trene kroppen, ryggraden inkludert, slik at den kan tåle høy grad av belastning og stress. Med riktig program og nok tid er det mulig å tolerere kraftig belastning i arbeid eller i idrett, sa Videman i forbindelse med presentasjonen av studien i Bergen. T Videman, E Levälahti, MC Battié: Anthropometric Factors, Strength, Physical Activity History And Lumbar Degeneration. Sammendrag av presentasjon på det årlige møtet til The International Society for the Study of the Lumbar Spine. Tverrfaglig seminar for manuellterapeuter, fysioterapeuter, leger, kiropraktorer og andre interesserte Undersøkelse og behandling av nakkesmerter belyst fra ulike profesjoner mars 2007, Royal Garden i Trondheim Arrangør: Manuellterapeutenes Servicekontor i samarbeid med Nasjonalt senter for spinale lidelser, Nasjonalt Ryggnettverk, formidlingsenheten og Muskel Skjelett Tiåret. muskel&skjelett nr 3, september

14 FAG Behandling av nakkesmerter Behandling av nakke ved hjelp av thorakal manipulasjon Sammendrag av artikkelen «Immediate effects of thoracic manipulation in patients with neck pain: a randomized clinical trial» av Joshua A. Cleland, John D. Childs, Meghann McRae, Jessica A. Palmer og Thomas Stowell. Originalartikkelen fins i Manual Therapy, vol 10, nr. 2, 2005, side Nakkesmerter er svært vanlige i befolkningen og fører til store utgifter for samfunnet i form av sykepengeutbetalinger. Oftest vil manuellterapeuter iverksette tiltak i cervical columna, inkludert leddmobilisering og manipulasjon. Nytten av manuellterapi i behandlingen av nakkesmerter er godt dokumentert av mange randomiserte kontrollerte studier (RCT) (Bronfort et al., 2001b, Evans et al., 2002, Hoving et al., 2002, Jull et al., 2002) og systematiske oversikter (Bronfort et al., 2001a, Gross et al., 2002). Nytten av manuellterapi rettet mot cervicalen må imidlertid vurderes opp mot den potensielle risikoen knyttet til disse behandlingsmetodene. Risikoen for alvorlige komplikasjoner som for eksempel vertebrobasilar insuffisiens (VBI), er antatt å være ekstremt lav. Ifølge Hurwitz, 1996, er forekomsten anslått til å være seks tilfeller per 10 millioner, det vil si 0,00006 prosent. Ulike metoder er prøvd ut, men til dags dato har man ikke funnet undersøkelsesprosedyrer som gjør det mulig å identifisere risiko-pasienter. Noen har derfor foreslått at cervical manipulasjon ikke bør benyttes (Bolton et al., 1989, Cote et al., 1996, DiFabio, 1999, Haldeman et al., 1999, 2002 a,b). Hypotese Erfarne klinikere har foreslått at en grundig undersøkelse av thorakalen bør inngå i vurderingen av pasienter med nakkesmerter som primærplage. Det er en biomekanisk sammenheng mellom cervical- og thorakalkolumna og hypotesen har vært at forstyrrelser i leddmobiliteten i thorakalen kan være en underliggende årsak til nakkeplager. Av samme grunn er manipulasjon og/eller mobilisering av thorakalen foreslått som behandlingstiltak for vond nakke. Hvis dette er like effektivt som tiltak rettet mot cervicalen, kan en unngå risikoen som er forbundet mot behandling av dette området (Erhard og Piva, 2000). Det er lite dokumentasjon for at thorakal spinal manipulasjon er effektivt i behandling av nakkeplager. Flynn og medarbeidere (2004) rapporterte preliminært om en umiddelbar smertereduksjon og bedring av funksjon hos pasienter med nakkevondt. Flynns studie hadde imidlertid ingen kontrollgruppe. Parkin-Smith og Penter et al., 1998, viste at manipulasjon av cervical og thorakal hos pasienter med nakkeplager ikke var mer effektivt enn manipulasjon av cervicalen alene. Hensikten med denne studien var derfor å undersøke den umiddelbare effekten av thorakal manipulasjon ved nakkesmerter gjennom et randomisert, kontrollert forsøk. Metode Deltakerne var pasienter mellom 18 og 60 år med vondt i nakken (mechanical neck pain, MNP) som primær lidelse og henvist av primærlege til en klinikk der det arbeidet manuellterapeuter. MNP var definert som uspesifikk smerte som forverres ved bevegelse av nakken (Bogduk 1984, Childs et al., 2003). Eksklusjonskriterier var «røde flagg», graviditet, positive nevrologiske funn, hypermobilitet i torakalen, tidligere kirurgi og/eller erfaringer med manipulasjonsbehandling. 36 personer ble inkludert og fordelt til henholdsvis thorakal manipulasjonsbehandling (n=19) og placebo manipulasjon (n=17). Manipulasjonsbehandlingen ble rettet mot alle segmenter med bevegelsesrestriksjoner. Det ble foretatt en manipulasjon på hvert segment med kavitasjonslyd. Hvis det ikke ble notert noen kavitasjonslyd, ble manipulasjon repetert én gang til. Hvis det fortsatt ikke var noen leddlyd, gikk behandleren likevel videre til neste segment. Ved baseline ble deltakernes alder, kjønn, funksjon og smertenivå (funksjon ble målt ved hjelp av Neck Disability Index, NDI, smerte ved hjelp av Visual Analog Scale, VAS) målt. Det var ingen forskjeller i demografiske variabler eller når det gjaldt funksjon og smerte de to gruppene imellom. Resultater Umiddelbart etter behandling ble smertenivå målt på ny. ANOVA-analyse viste at pasientene i manipulasjonsgruppen opplevde smertelindring sammenlignet med placebogruppen. Forskjellen var signifikant og av klinisk betydning. Figuren viser forskjellen ved hjelp av grafer. Det ble ikke rapportert bivirkninger av noen betydning. Forfatterne fraråder ikke manipulasjon av cervicalkolumna ved nakkesmerter, men peker på thorakalmanipulasjon som et alternativ eller supplement med lav risiko. De viser til at denne studien bare omhandler umiddelbar effekt av behandlingen. Fremtidig forskning bør derfor undersøke langtidseffekt. 14 muskel&skjelett nr 3, september 2006

15 Nye manuellterapeuter AKTUELT Nye manuellterapeuter som primærkontakter For å bli manuellterapeut i den nye behandlingsordningen må man ifølge forskriften enten ha a) eksamen i klinisk masterstudium i manuellterapi ved norsk universitet eller tilsvarende utdanning, eller b) godkjenning for bruk av manuellterapitakst A8 og bestått eksamen i differensialdiagnostikk, laboratorieanalyser og utdanning i radiologi tilsvarende norsk masterutdanning. I begge tilfeller har manuellterapeuten i tillegg særskilt opplæring i trygdefaglige emner. Senter for etter- og videreutdanning, Universitetet i Bergen har våren 2006 avholdt kurs i differensialdiagnostikk/laboratorieanalyser og radiologi for manuellterapeuter. 40 manuellterapeuter bestod eksamen og kan nå fungere som primærkontakter. Muskel&Skjelett gratulerer og ønsker lykke til som som manuellterapeut! Navn Arbeidssted Poststed Andersen Fet Mari Solbergelva fysio- og manuellterapi SOLBERGELVA Aronsen Pia Aktifys OSLO Berg Ingvild Matre Valhall Fysioterapi- og Idrettsmedisinsk Senter OSLO Bjørnstad Anne Ildahl Furuset Fysioterapi Senter OSLO Brustad Lena Institutt for manuellterapi Tromsø TROMSØ Buckholm Baard Skippergata Institutt Halden HALDEN Børsting Hildegunn Tiller Fysioterapi og Manuellterapi TRONDHEIM Christensen Lene Høybråten Fysikalske Institutt OSLO Fresk Carl Johan Svante Son Fysioterapi SON Faanes, Liv Jorunn Horten Fysikalske Institutt HORTEN Garnevall Bjørn Stefan Mikael Brummundal Fysikalske Institutt BRUMMUNDAL Halvorsen Jørn Christian Hans & Olaf Fysioterapi a/s OSLO Halvorsen Lars Magnus Midtbyen Fysioterapi TRONDHEIM Henne Svein Erik Os Fysikalske Institutt OS Jægergaard Tor- Inge Instititutt for manuellterapi, Finnsnes FINNSNES Liavaag Inge Audun Svømmehallen Fysioterapi ÅLESUND Løken Jan Henning NIMI Ullevål Stadion OSLO Mathisen Roald Sentralstasjonen Fysikalske Institutt OSLO Melvær Trond Sunnfjord Medisinske Senter Fysioterapigruppen FLORØ Mjøen Håkon Sjølund Institutt TROMSØ Mortensen Thor Einar Institutt for manuellterapi AS HARSTAD Myklebust Anders Manuellterapi/Treningssenter ØRSTA Mæhle Kari-Lovise Fysioterapi&Helseklinikken RÅHOLT Negård Lene Lillestrøm Fysikalske Institutt KJELLER Netteland Anna Elisabeth Sunnaas Sykehus HF NESODDTANGEN Nicol Heather Ruth Sentralstasjonen Fysikalske Institutt OSLO Nilsen Arnold Strømmen Trim og Fysioterapi A/S STRØMMEN Opsahl Arnfinn H. Vinterbro Fysioterapi VINTERBRO Schanke Christian Industrigata Fysioterapi og Manuellterapi HØNEFOSS Seifert Lennart Skippergata Institutt HALDEN Skaret Ingrid Aasta Bryn Senter Fysioterapi OSLO Skjemstad Kjell Ivar Skjemstad Fysioterapi GRUA Skotheim Robert NIMI Ullevål Stadion OSLO Slåstad Sigurd Gruppefysio LØRENSKOG Solberg Dag Werner Tempe manuellterapi TRONDHEIM Utaker Asbjørn Oddvar Jeløy Fysioterapi MOSS Viddal Truls Vidar Duval Fysioterapi SKIEN Waldow Gaute Bryn Senter Fysioterapi OSLO Øritsland Katrine Røa Fysio- og rehabsenter OSLO Østvold Eirik Hammer Centrum Fysioterapi BERGEN muskel&skjelett nr 3, september

16 TAKSTER FOR MANUELLTERAPEUTER Takster for manuellterapeuter Gjelder fra 1. juli 2006 Undersøkelse Honorar Kr Refusjon Kr Egenandel Kr A 1d Undersøkelse ved igangsetting av behandlingsopplegg hos 320,- 185,- 135,- fysioterapeut med godkjent videreutdanning i manuellterapi eller psykomotorisk fysioterapi og ved undersøkelse av barn under 12 år, inntil 30 minutter A 1e Undersøkelse når henvisende behandler ønsker å få 320,- 320,- 0,- pasienten vurdert/undersøkt av fysioterapeut med godkjent videreutdanning i manuellterapi eller psykomotorisk fysioterapi og ved undersøkelse av barn under 12 år, inntil 30 minutter A 1f Tillegg for varighet ut over 30 minutter, jf. takst 1d og 1e 105,- 105,- 0,- A 1g Tillegg ved undersøkelse i samband med utforming av individuell plan eller tverrfaglig utredning av rehabiliteringspasient 30,- 30,- 0,- Behandling A8a Manuellterapi 215,- 90,- 125,- A8b Tillegg for behandling ut over 20 min pr. påbegynte 10 min 80,- 30,- 50,- C 30 Øvelsesbehandling i grupper på inntil 10 personer a) For de første fem personer i 60 minutter, pr. pasient 102,- 27,- 75,- b) For de neste fem (6-10) personer, pr. pasient 80,- 5,- 75,- c) For de første fem personer i 90 minutter, pr. pasient 157,- 47,- 110,- d) For de neste fem (6-10)personer, pr. pasient 120,- 10,- 110,- C 31 Gruppebehandling i basseng med inntil 10 personer a) For de første fem personer i 30 minutter, pr. pasient 60,- 10,- 50,- b) For de neste fem (6-10) personer, pr. pasient 50,- 0,- 50,- c) For de første fem personer i 60 minutter, pr. pasient 120,- 30,- 90,- d) For de neste fem (6-10) personer pr. pasient 100,- 10,- 90,- C 32 Medisinsk treningsterapi i grupper på inntil fem personer i minst 60 minutter, pr. pasient 104,- 29,- 75,- C 33 Øvelsesbehandling i gruppe på inntil 4 barn under 12 år i 60 minutter, pr. pasient 180,- 180,- 0,- Trening A 10 Veiledet trening, minst 1/2 time 33,- 33,- 0,- Tillegg for utstyr A 2g Tillegg for bruk av spesialkonstruert utstyr for medisinsk treningsterapi eller slyngeterapi 13,- 13,- 0,- Samarbeidsmøte/kommunikasjon E50a Møtegodtgjørelse med reisetid når manuellterapeuten deltar i samarbeid med annet helse- og sosialfaglig personell som ledd i et behandlings- eller rehabiliteringsopplegg for enkeltpasienter, herunder i basisteam. Beregnes for arbeid i inntil en halv time. Taksten dekker også praksisutgifter. Taksten kan ikke benyttes i forbindelse med samarbeid internt i tverrfaglige medisinske sentra og lignende 185,- 185,- 0,- E50b Senere pr. påbegynt halvtime 185,- 185,- 0,- E51 Telefonsamtale/skriftlig kommunikasjon om enkeltpasient med lege, fysioterapeut, manuellterapeut, kiropraktor, kommunal helse- og sosialtjeneste (pleie- og omsorgstjeneste, helsestasjon, skolehelsetjeneste og sosialkontor) og bedriftshelsetjeneste 40,- 40,- 0,- 16 muskel&skjelett nr 3, september 2006

17 TAKSTER FOR MANUELLTERAPEUTER Takster for manuellterapeuter Manuellterapeuter som har avtale om driftstilskudd med kommunen, bruker takster som fins i kapittel 3 i «Forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi». Oversikten på motstående side viser de takstene som er mest aktuelle for manuellterapeuter i den nye ordningen. Departementets merknader til undersøkelsestakster A1d-g Inkludert i undersøkelsestakstene ligger honorar for for- og etterarbeid, men tidsangivelsen angir den tiden pasienten er til stede ved undersøkelsen. Taksten 1d inngår i det antall behandlinger henvisningen *) gjelder for. Taksten kan benyttes inntil én gang i løpet av behandlingsserien, og kan ikke benyttes ved henvisning til ytterligere behandlinger dersom pasienten allerede er tilstrekkelig utredet. Taksten 1e kan benyttes når henvisende behandler i særskilte tilfeller ber om en separat undersøkelse av en pasient eller når henvisende behandler ber om en skriftlig tilbakemelding i løpet av behandlingsserien, og dette medfører at fysioterapeuten må foreta en nærmere undersøkelse av pasienten. Taksten kan utløses inntil én gang per behandlingsserie. Departementets merknader til behandlingstakster A8a og b Manuellterapi kan bare kombineres med behandlingsformene under takstene og med takst 2g. Eventuell øvelsesbehandling som gis i kombinasjon med manuellterapi er inkludert i taksten. Det er et vilkår for rett til stønad at behandlingen utføres av en person med godkjent videreutdanning i manuell terapi. C30-33 Utgifter til øvelsesbehandling i grupper dekkes på følgende vilkår: 1. Medlemmet må ha vært til individuell undersøkelse og/ eller behandling. 2. Pasientgruppen må ikke overstige ti personer. 3. Fysioterapeuten må være til stede i hele behandlingstiden. Departementets merknader til treningstaksten A10 Taksten kan benyttes når pasienten, mellom behandlingene og i løpet av behandlingsperioden, trener på instituttet etter et individuelt tilpasset treningsprogram. Det forutsettes at fysioterapeuten er tilgjengelig for råd og veiledning. Det er et vilkår for rett til stønad at pasienten har dekning etter honorartakst, jf 5. Treningen regnes ikke som en behandling, og kommer i tillegg til de 24 behandlingene henvisningen gjelder for. Taksten kan benyttes inntil 5 ganger mellom to behandlinger. Departementets merknader til utstyrstaksten A 2g For å utløse takst A 2 g må treningsrommet inneha spesialkonstruert utstyr både for medisinsk treningsterapi og slyngeterapi. Departementets merknader til samarbeids-/ kommunikasjonstakstene E 50. Taksten kan ikke benyttes som godtgjørelse for fast oppsatte samarbeidsmøter, med mindre det gjelder samarbeid om konkrete pasienter. Samarbeidet kan omfatte diagnostisering, kartlegging av rehabiliteringsbehov, utarbeiding og oppfølging av rehabiliteringsplan, vurdering av funksjonsnivå, tilrettelegging av miljø m.v. Taksten beregnes for den samlede møte-/reisetid, ikke per pasient. Skyssgodtgjørelse kan kreves i tillegg etter forskrift om dekning av utgifter til transport av helsepersonell m.m. i forbindelse med reise for å foreta undersøkelse eller behandling. Taksten kan også brukes når møtet foregår over telefon. Møtet må være planlagt. E 51. Taksten kan benyttes av manuellterapeut ved kommunikasjon med fysioterapeut i kommunehelsetjenesten. Taksten kan ikke benyttes for kommunikasjon med henvisende behandler ved oppstart av behandlingsserien. *) Iflg. par. 1 i fysioterapiforskriften kreves det ikke henvisning ved behandling hos manuellterapeut. Med manuellterapeut menes fysioterapeut som 1. a) har bestått eksamen i klinisk masterstudium i manuellterapi for fysioterapeuter ved norsk universitet eller tilsvarende utdanning eller b) har godkjenning for bruk av takst A8 Manuellterapi i denne forskriften og har bestått eksamen i differensialdiagnostikk, laboratorieanalyser og utdanning i radiologi tilsvarende norsk masterutdanning, og i tillegg 2. har gjennomgått opplæring i trygdefaglige emner m.v. Departementet fastsetter nærmere krav til innhold i og omfang av opplæringen. Foreningen Manuellterapeutenes Servicekontor BA muskel&skjelett nr 3, september

18 FAG Cervicale plager - kasuistikk Undersøkelse og behandling av cervicale plager Denne kasuistikken tar for seg en pasient med cercvicale plager. Pasienten ble fulgt fra undersøkelse og påfølgende seks behandlinger. Ved første konsultasjon og etter seks behandlinger ble det gjort målinger på bevegelsesutslag, smerte og generell funksjon. Av manuellterapeut Kjetil Torkildsen. Artikkelen bygger på en oppgave levert ved masterstui manuellterapi, Universitetet i Bergen. 1.1 Anamnese Pasienten, en sporty dame på 35 år, har i flere år vært plaget med smerter fra nakken. De begynte etter at hun hadde trent mye spinning. Hun har ingen traumer i sykehistorien. Etter at smertene oppstod, har hun hatt store problemer med å sidebøye til venstre og til dels med rotasjon til venstre. Pasienten er fortsatt plaget av symptomene som har vart i fire års tid. Det har vært lite variasjon i plagene. Symptomene kommer fra midtre cervical på venstre side, og blir provosert av å sidebøye hodet til venstre, og til dels med rotasjon av nakken til venstre. Unngår hun disse bevegelsene, har hun ikke nevneverdige symptomer. Hun har også symptomer ut i venstre arm og venstre thenar område som har debutert det siste året uten kjent grunn. De blir provosert når hun sykler eller bruker hendene mye. Smertene i midtre cervical beskrives som skarpe knivende smerter, som bare blir utløst når hun sidebøyer eller roterer hodet til venstre. Hun har ingen problemer om natten og ingen døgnvariasjon. Det er like vondt hver gang hun gjør de aktuelle bevegelsene. Symptomene ut i venstre arm forklarer hun som et ubehag og bortdovning av armen. Det går ikke helt ut i fingrene, men stopper i venstre thenar området. Hun har velfungerende familie med mann og tre barn. Hun er sekretær og jobber full stilling. Jobben er tung i perioder, men hun trives godt. Hun har vært lite sykemeldt. Ingen reumatiske lidelser eller andre muskel-/skjelettplager i familien. På fritiden trener hun spinning, aerobic og øvelser i sal. Følger ellers opp barna på forskjellige arrangementer. Hun må være forsiktig med spinning, siden det kan provosere symptomene. Pasienten har god helse og har ikke vært plaget av nevneverdig sykdom. Ingen nylige vekttap, nattsmerter og de naturlige funksjonene er uten anmerkning. Hun bruker ikke medisiner. Har tidligere prøvd flere kurer med NSAIDS, uten særlig effekt. Pasienten er grundig utredet. Det er ingen funn på blodprøver eller røntgen av cervical columna. MR er tatt to ganger. Første gangen ble bildene beskrevet med veskereduksjon i mellomvirvelskivene i midtre cervical, mens andre gang var bildene uten anmerkning. Pasienten er og utredet hos nevrolog uten anmerkning. Hun har tidligere vært til behandling hos fysioterapeut med varme og massasje. I tilegg har hun blitt behandlet med manipulasjon av to forskjellige kiropraktorer. Hun har ikke hatt nevneverdig effekt av behandlingene. Hun har ingen god forklaring på hvorfor symptomene har vart så lenge, og hun håper noen kan finne ut av det og eventuelt hjelpe henne. 1.2 Drøfting av anamnesen Anamnesen gir informasjon om to forskjellige symptomer: Symptom 1: Smerter venstre side midtre cervical ved sidebøy og rotasjon mot venstre. Symptom 2: Symptomer i venstre arm når hun bruker den mye eller sykler. Symptomene går da ut til thenar området på venstre hånd. Symptomene opptrer som oftest hver for seg, de hadde forskjellig debuttidspunkt og det er foreløpig ingen klare indikasjoner på at det er sammenheng mellom symptomene. Pasienten forklarer seg klart og greit om symptomene, som virker konkrete og spesifikke. Symptom 1 Smerter i midtre cervical ved sidebøy og til dels ved rotasjon til venstre. En måte å differensialdiagnostisere symptomgivende strukturer er å bruke smerteanamnesen. Smerte kan kategoriseres som nociceptiv, nevrogen, visceral, psykosomatisk eller referert smerte (Hansson 1997). De skarpe bevegelsesavhengige smertene som pasienten beskriver, kan tyde på en nociceptiv smerte. Det vil si at mekaniske eller fysiologiske prosesser i skadet vev stimulerer høyterskel primær afferente A delta og C fibre (Butler 1998). Den nociceptive smerten kan videre deles inn i en mekanisk, ischemisk eller inflammatorisk årsak. Siden smertene utelukkende blir provosert med cervical bevegelse, kan det tyde på en mekanisk nociceptiv årsak. Smerter på venstre side ved sidebøy og rotasjon til venstre, kan tyde på en kompresjon av strukturer på v. side. Siden en muskulær årsak til problemene antakelig ville være symptomgivende både med kontraksjon og strekk, virker dette lite sannsynlig. Siden muskulatur har en spredt innervasjon 18 muskel&skjelett nr 3, september 2006

19 Cervicale plager - kasuistikk FAG av nociceptive nerveendinger er ofte disse smertene beskrevet som diffuse og over et større område enn i dette tilfelle (Hansson 1997). Nerverotaffeksjon. En annen hypotese er en eventuell nerverotkompresjon i vertebral foramen. Pasienten sitter en avvergestilling med sidebøy til høyre. En slik posisjon vil avlaste strukturer, og åpne vertebral foramen på venstre side. At pasienten også har utstrålende symptomer til venstre arm, bidrar til hypotesen om en rotaffeksjon. Både sidebøy og rotasjon til venstre vil redusere åpningen av foramen. Alle strukturene som omkranser foramen vil være potensielle årsaker til en forsnevring. Pasientens alder tilsier at hun er i risikogruppen for å pådra seg prolaps. Det er ofte trivielle aktiviteter som utløser symptomgivende prolaps. Derfor kan sykehistorien med et relativt trivielt hendelsesforløp gi mistanke om en skiveskade (Goodman & Snyder 2000). Ellers er degenerasjon i fasettledd eller ucovertebralledd uvanlig hos en frisk dame i 30 årene. Negativ billeddiagnostikk bør i utgangspunktet utelukke rotaffeksjons-hypotesen. Det er imidlertid flere feilkilder med billeddiagnostikk, og den kliniske presentasjonen er derfor viktig. Segmentell dysfunksjon. En annen hypotese er segmentell dysfunksjon med smerte. Både ved sidebøy og rotasjon til venstre vil det oppstå en kompresjon i fasettleddene på venstre side. Dette i seg selv kan være årsaken til smertene. Fasettleddene er imidlertid omkranset av en rekke strukturer som kan være symptomgivende. Både leddkapsel, ligamenter og ytre del av annulus er innervert av nociceptive nervefibre. Medfødte anomalier i fasettledd kan predisponere for tidlig utvikling av atrose i leddene (Juel 1999). Lave skiver, som konkludert med på første MR undersøkelse, vil også øke belastningen og irritasjonen på fasettleddene. Typiske artrose symptomer er smerter om morgenen (startsmerter) og økende smerter etter en tids belastning. Anamnese eller billeddiagnostikk tyder ikke på en slik problematikk. Selv om billeddiagnostikken er negativ, utelukker det ikke en mindre skiveskade. Sidebøy til venstre vil komprimere intervertebral skiven på venstre side. De ytre lagene av annulus er nerve innervert og kan være symptomgivende (Bugduk & Twomey 1997, Adams et al 2002). Instabilitet og muskelubalanse. Midtre cervical kan være et utsatt område for hypermobilitet og instabilitet. Hypermobilitet kan være strukturelt eller nevromuskulært betinget (Hides et al 2001). Det er intet traume i sykehistorien, så en patologisk strukturell instabilitet er lite trolig. Det kan imidlertid være strukturelle anomalier som påvirker stabiliteten. Degenerasjon og lave skiver kan føre til økt bevegelse i segmentene (Solberg 2002, White & Pandjabi 1990). Generell økt leddmobilitet vil også gi mindre stabilitet spesielt i utsatte områder. En funksjonell instabilitet i midtre cervical bør vurderes. Instabilitetsproblematikk kan være primært eller sekundert til symptomårsaken. En smertefull tilstand vil inhibere muskulatur og kan føre til nedsatt muskelfunksjon. En nakke som ikke blir beveget normalt, vil miste noe av kokontraksjon og koordineringsevnen (Faugli & Holten 1991). Dysfunksjon i segmenter vil kunne forstyrre de signalene muskulaturen skal motta. Spesiell belastning på leddkapselen kan føre til endret afferent impulsstrøm fra type I mekanoreseptorer. En endret impulsstrøm kan forstyrre sentralnervesystemets kontroll av bevegelse pga vansker med å avgjøre leddets spenningsforhold. En slik impulsforstyrrelse vil og affisere lengde spenningsforholdet mellom segmental muskulatur, og dette vil endre bevegelsesutslag og biomekaniske belastninger (Greenman 1989). Gule flagg. Det er ingenting som tyder på typiske gule flagg ved anamnesen og denne drøftingen er utelatt fra dette sammendraget. Røde flagg. Systemiske plager som kan gi nakke smerter er; reumatiske lidelser, infeksiøse sykdommer som osteomyelitis, metastaser, hjerte eller kar sykdommer, luftveis eller abdominale plager (Goodman & Snyder 2000). Det er ingen informasjon som varsler om alvorlig patologi. Pasienten er og grundig utredet uten anmerkninger. Predisponerende eller bibeholdende faktorer. Siden plagene har vart så lange, vil det være indisert å kartlegge predisponerende eller bibeholdende faktorer. Det er kjent at belastningen normalt blir størst i den midtre delen av cervical columna (Bogduk 2000). Belastningen påvirkes også av holdning og arbeidsstillinger. Både sykling og kontorjobb med mye data, kan belaste midtre cervical ved at segmentene blir tatt ut i en hyperlordose. Dette vil gi kompresjon av leddflatene, og mye av vekten av hodet blir belastet på passive strukturer. Dette kan føre til irritasjon, samt at det kan påvirker muskelfunksjonen (Adams 2002). Symptom 2 Symptomer i venstre arm, med utstråling til thenar området venstre hånd. Som nevnt tidligere er det usikkerhet om sammenhengen mellom symptomene. Symptomene ut i venstre arm kan ha sammenheng med nakkeplagene, eller de kan være et separat problem. Derfor bør hypotesene være åpne for flere alternativer. Nerverot affeksjon. Utstrålende symptomer til overekstremitetene kan skyldes kompresjon av nerverot i vertebral foramen. Det er imidlertid ingen tydelig sammenheng mellom symptomene i nakken og symptomene ut i armen. Symptomene i armen påvirkes ikke av nakkebevegelser og kompresjon av nerverøtter i foramen vil normalt gi en sensorisk, motorisk eller refleks utfall (radiculopati). Det kan imidlertid være en irritasjon av spinal- muskel&skjelett nr 3, september

20 FAG Cervicale plager - kasuistikk nerve eller nerverot som ikke gir utfall, men som er symptomgivende. En slik tilstand benevnes ofte som rediculær smerte (Bogduk 1997). Dersom årsaken ligger på nerverot-nivå vil den sensoriske forstyrrelsen følge et dermatom område. Symptomene i armen går ut til venstre thenar område (C6 dermatom). I så fall vil C6 nerveroten være affisert i C5 bevegelsessegmentet (Magee 1997). Symptomene blir provosert når hun bruker armene mye eller sykler. Begge aktivitetene kan provosere nakken og forholdene i foramen ved en hyperlordose i midtre cervical. Siden nakkebevegelser ikke provoserer symptomene, kan det tenkes at en intermitterende bevegelse ikke er langvarige nok til å provosere symptomene, eller at pasienten greier å skjerme symtomgivende segmenter. Perifer nerve affeksjon. Det kan også tenkes at symptomene stammer fra en mer perifer del av nerven. I så fall kan en tenke på thoracic outlet problematikk, perifer nerve entrapment eller dobbel crush fenomen (Butler & Gifford 1989). Nerver fra det cervicale plexus kan bli affisert i scalenusporten, enten av direkte trykk eller ved indirekte ischemi (Ombregt & Bisschop 1995). Symptomer ut mot thenar området kan også tolkes som en affeksjon av nervus medianus. Medianus nerven kan bli avklemt flere steder: Struthers ligament ved mediale epicondyl, mellom pronator teres hodene og carpal tunnelen (Ombregt & Bisschop 1995). Referert smerte. Symptomene kan være refererte smerter fra strukturer i nakken eller triggerpunkt i muskulatur. Teoretisk kan alle strukturer innervert fra C6 referere symptomer i en slik distribusjon som beskrevet av pasienten. Triggerpunkt fra scalenene er også en aktuell diagnose, siden disse kan referere smerte til det aktuelle området (Kirkesola & Schjeldrup 1993) Lokal muskelaffeksjon i venstre overekstremitet/skulder/albu/håndledd. Det kan ikke utelukkes at symptomene kommer fra lokale strukturer i skulder, albue eller håndledd. Symptomer som blir beskrevet som trøtthet og bortdovning kan være indikasjon på muskelaffeksjon. Muskulaturen er spesielt sensitiv for ischemi. Statisk muskelbruk og spenninger kan forklare slike symptomer (Hansson 1997). 1.3 Undersøkelse Observasjon: Pasienten har normal kroppsbygning og ingen problemer med avkledning. Hun sitter med hodet lett sidebøyd til høyre, men kan greit rette det opp. Hun mener selv det er en avvergestilling for å skåne venstre side. Hun har ingen symptomer når hun sitter. Akser, statikk og symmetri er ellers uten anmerkning. Det er ingen trofiske forandringer, atrofi eller temperaturforskjeller i vevet. Aktive bevegelser i cervical columna med overpress i sittende utgangstilling Øvre cervical: Det var normale bevegelsesutslag og ingen symptomer. Cervical columna: Ekstensjon: Tar ut mye bevegelse i midtre cervical, muskelvegrende stoppfølelse, noe smerter fra midtre cervical ved overpress. Lateralfleksjon v.: Kraftig nedsatt med knekkpunkt i midtre cervical, muskelvegrende stoppfølelse, reproduksjon av kraftig symptomer ved overpress. Rotasjon h.: Noe nedsatt, fast stoppfølelse, ingen symptomer med overpress. Rotasjon v.: Tydelig nedsatt, muskelvegrende stoppfølelse, overpress provoserer symptomene moderat. Fleksjon og lateralfleksjon h.: Uten anmerkning. Avlastet aktiv og passive bevegelser i liggende: Pasienten beveger seg lettere både i lateralfleksjon og rotasjon til venstre i liggende utgangstilling. De passive bevegelsene har sammenfattende funn som de aktive prøvene. Ved å styre bevegelsen fordelt på alle segmentene, kommer hun imidlertid betraktelig lenger i sidebøy til venstre før smertene provoseres. Tilgrensende ledd. Det anmerkes at thorakal columna var generell stiv, men ingen uttalt kyfose. For øvrig uten anmerkning. Muskeltester. Isometrisk muskeltest: Svak i fleksjon og sidebøy til venstre. Ved motstand mot fleksjon har hun problemer med å stabilisere midtre cervical. Dynamisk muskelfunksjon: Svak i dype nakke fleksorer og lateral fleksorer på venstre side. Ingen av testene provoserte smerte. Muskellengde: Stram i scalenene og trapezius, mest uttalt på venstre side. Nevrologisk orienterende prøver. Kraft, sensibilitet, reflekser, nervestrekktester, Tinnel test, TOS-tester, Doorbell test og nevrologiske tester for sentralnervøs skade (passiv nakkefleksjon, babinski, romberg, etc) var uten anmerkning. Spesielle prøver og provokasjonstester. Kompresjon, traksjon, Coin test, sikkerhetstester for cervikal stabilitet og De Kleyns prøve var uten anmerkning. Spurlings test til høyre var uten anmerkning. Til venstre var det lokale smerter i midtre cervical. Doorbell var lokal øm, men sidelik og ingen utstrålende symptomer. Segmentelle tester. Leddspill: hypermobilt i midtre cervical, spesielt C4 og C5. Segmentell mobilitetstesting: C4 og C5 nedsatt i sidebøy og rotasjon til venstre, med en klar smertestopp. Nedsatt rotasjon bilateralt i cervicothorakal overgangen og spesielt C7. Palpasjon. Smerter i områdene rundt bueleddene til C4 og C5, generelt stram i nakkemuskulatur og spesielt øm i scalenene og trapezius på venstre side. Palpasjon av scalenus produserte noe symptomer ut i skulderbue og arm, men pasienten var usikker på om dette var de aktuelle plagene. 1.4 Drøfting av undersøkelsen Symptom 1 Undersøkelsen sammenfaller bra med anamnese- 20 muskel&skjelett nr 3, september 2006

21 Cervicale plager - kasuistikk FAG opplysningene. Symptomene i cervical columna virker som en lett reproduserbar mekanisk nosiceptiv smerte. Det er ingenting som støtter hypoteser om gule flagg, hypokonderi eller en sekundær sentral sensitiverings problematikk. Selv om det ikke er mistanke om en sekundær sentral sensitivering, kan det antagelig være en primær sentral og/eller perifer sensitiveringsprosess. Det kan være at nociceptive fibre i cervical columna har senket terskel for fyring av smertesignaler, på grunn av langvarig irritasjon. Eller at bakhornceller i ryggmargen er mer sensitive så smertesignalene blir mer tydelig enn den opprinnelige irritasjonen skulle tilsi (Hansson 1997). Undersøkelsen har heller ikke avdekket eller økt mistanken mot alvorlig patologi. Ingen funn har gitt indiser til å henvise til ytterligere diagnostisk utredning. Hypotesen om innsnevring/avklemming av foramen vertebrale er svekket etter undersøkelsen. Ingen nakkebevegelser gir symptomer til overekstremitetene. Nevrologisk orienterende prøver var uten anmerkning og provokasjons tester som kompresjon og spurlings test er negativ. Da disse testene var negative, sår det tvil om thorasic outlet syndrom-hypotesen og hypotesen om perifer nerveaffeksjon (Solberg 2002). Fravær av kliniske funn på en nerverotaffeksjon, tidligere billeddiagnostikk og undersøkelse hos nevrolog, gjør det vanskelig å tro dette er årsaken til symptomene. Undersøkelse av tilgrensende ledd blir gjort for å se om symptomene kunne være referert fra andre strukturer. Den kliniske undersøkelsen bekreftet at det er lite trolig at andre strukturer enn nakken er årsaken til plagene. Hypotesen om en segmentell dysfunksjon med smerte er forsterket. Pasienten har symptomer med aktive og passive prøver, som reproduserer de aktuelle smertene i midtre cervical. Hun blir tydelig provosert ved kompresjon av strukturer på venstre side. Ved segmentell testing lokaliseres smerten til segmentene rundt C4 og C5 som også er tydelig nedsatt i lateralfleksjon og rotasjon til venstre. Pasienten angir imidlertid smerte før bevegelsen er tatt ut i segmentet. Dette tyder på at den nedsatte bevegelsen ikke er atrogent betinget, men at symptomgivende strukturer svarer før hele leddbevegelsen er tatt ut (Magee 1997, Solberg 2002). Ved leddspilltest er de samme segmentene hypermobile, og pasienten har problemer med å stabilisere med muskulatur når hun blir bedt om det. Dette kan tyde en hypermobilitet i midtre cervical. Knekkpunkter i midtre cervical ved aktiv ekstensjon og sidebøy til venstre forsterker denne antagelsen. Pasienten har også funn på muskelfunksjon, der hun er tydelig svak i sidebøy til venstre og i nakkefleksjon. Predisponerende eller bibeholdende faktorer blir undersøkt bl.a ved observasjon av holdning, akser, symmetri og statikk. Pasienten hadde en fin holdning ved inspeksjon, bortsett fra en lett sidebøy til høyre. Denne avergestillingen førte til at de nedre cervicale segmentene allerede var sidebøyd til høyre. Når pasienten ville sidebøye til venstre, ble bevegelsen aksentuert inn i de symptomgivende segmentene. Både sykling og kontorjobbing gir også økt stress på midtre cervical. Symptom 2 Symptomene ut i venstre overekstremitet blir ikke provosert av nakkebevegelser eller nevrologiske tester. Det er derfor lite trolig en radikulopati. Det er imidlertid mulig at en mer langvarig ytterstilling i leddene i midtre cervical under testing, kunne ha irritert strukturer som kunne referert symptomer ut i armen. Symptomene ble jo provosert ved sykling, der hun har hyperekstensjon i nakken over tid. Symptomene kan også være ischemisk betinget. Statiske posisjoner eller spastisk muskulatur reduserer sirkulasjonen og øker fyring av nociceptive efferenter. Palpasjon av scalenen refererer noe symptomer utover i skulderbue og overarm. Det er ellers ingen muskel eller leddfunn utover i overekstremiteten. Det er imidlertid påfallende at det er funn på C5-segmentet, og man kan tenke seg at strukturer innervert av C6 kan forklare symptomene. Uten klar reproduksjon av symptomene er det imidlertid vanskelig å komme med en entydig konklusjon. Man kunne ha bedt pasienten om å sykle før undersøkelse for å provosere symptomgivende strukturer. En annen fremgangsmåte kan være å prøve å behandle strukturene og se om det gir en bedring. 1.5 Konklusjon på undersøkelse Etter anamnesen og den kliniske undersøkelsen trekkes følgende konklusjoner: Symptom 1: Smerter midtre cervical Funksjonsdiagnose: Smerter venstre side midtre cervical columna, hovedsakelig ved sidebøy til venstre. Strukturdiagnose: Segmentell smerte C4 og C5. Muskulær dysfunksjon i fleksjon (longus colli) og lateral fleksjon til venstre (trapezius og scalenene), og instabilitet i midtre cervical. Bibeholdende faktorer: Datajobbing, sykling, avvergestilling som ser ut til å øke irritasjonen i området. Symptom 2: Symptomer i venstre arm Funksjonsdiagnose: Ubehag og dovning av venstre arm ved mye bruk og sykling Strukturdiagnose: Arbeidshypotese: referert irritasjonssmerter fra nakken (C6 innervasjon) og eventuelt refererte triggerpunkter fra scalenus muskulaturen. Refleksjoner rundt prognose Det virker som om plagene er relatert til hverandre, muskel&skjelett nr 3, september

22 FAG Cervicale plager - kasuistikk og at nakken er hovedproblemet. WHO har delt inn sykdomspåvirkning i organ, funksjon og samfunnsnivå (Wadell 2000). Denne pasienten fungerer godt på samfunn og generelt funksjonsnivå, noe som er positivt for prognosen. Plagene har imidlertid vart lenge og det er derfor viktig å ha en realistisk innstilling til at bedring kan ta tid. Hun er motivert for å gjøre en egeninnsats. Det er flere undersøkelsesfunn å ta tak i, og man burde derfor kunne påvirke symptomene positivt. Det blir avtalt å prøve cirka seks behandlinger før en ny revurdering. 1.6 Målsetting Hovedmål Redusere smertene og bedre funksjonen i nakken (spesielt sidebøy til venstre). Delmål - Øke pasientens kunnskap om plagene. Redusere engstelse og oppgitthet. - Empowerment, gjøre pasienten i stand til å ta kontroll over symptomene. - Redusere smerte og utstrålende symptomer. - Avlaste symptomgivende segmenter. - Bedre stabilitet og muskelfunksjon - Øke bevegelsen i cervico-/thorakalovergangen. Behandlingsopplegg Kortsiktig - Informasjon til pasienten. - Lære pasienten bevegelses- og avlastningsstrategier for nakken. - Bløtvevsbehandling av scalenene og trapezius. - Ergonomiske råd. - Stabiliserende øvelser for cervical columna. - Manipulasjon i cervico-/thorakalovergangen. Langsiktig Et progresjonsrettet treningsprogram for cervical columna 2.0 Metode Dette er en kasuistikk med noe av formen til et singel subjekt design eksperiment (SSDE). Pasienten har oppsøkt fysikalsk behandling og sagt seg villig til å være i studiet. Hun ble undersøkt grundig ved første konsultasjon og gikk deretter til fem behandlinger, før det ble ett opphold med sommerferie og egentrening. Etter denne perioden kom hun tilbake for en oppfølgingstime. Den totale tid fra pre-test til post-test var seks uker. Effektmål som ble benyttet før og etter behandlingsperioden var bevegelsesutslag og smerte. I tilegg ble muskelfunksjon observert. Bevegelsesutslag For å måle bevegelsesutslag ble det benyttet et gravitasjonsgoniometer ad modum «Myrin». Myrins goniometer viser god reliabilitet ved evaluering av cervical bevegelsesutslag, og sammenlignet med universalgoniometer viser gravitasjonsgoniometer bedre intertester reliabilitet (Antonaci et al 2000, Campell et al 1986). Smerte Smerte ble evaluert ved hjelp av en Visual Analouge Scale (VAS skala). Skalaen er blitt testet for validitet og reliabilitet, og er funnet til å være godt egnet for forskning (Basmajian, 1995). Muskelfunksjon Nakkefleksjon og sidebøy til venstre var de funksjonene som viste seg å være svake, og derfor ble testet videre i behandlingen. Testen bestod i å løfte hodet fra horisontal stilling i ryggliggende for fleksjon og i sideliggende for lateral fleksjon. Muskelfunksjon ble målt i antall repetisjoner til utmattelse, eller at kvaliteten på utførelsen sank. Kvaliteten på utførelsen og pasientens tilbakemelding ble lagt til grunn for antall repetisjoner. Testmetoden for muskelfunksjon er lite vitenskapelig og mangler validitets- og reliabilitetstester. Den ble imidlertid brukt for å få et enkelt mål på endret funksjon i muskulaturen i nakken. Vurderingen av testen ble en blanding av terapeutens subjektive kvalitetsoppfattelse og pasientens tilbakemelding om kvalitet og utmattelse. 3.0 Behandling Behandlingsforløp Pasienten har i denne kasuistikken hatt en undersøkelse og seks behandlinger. Behandlingen har bestått av informasjon, ergonomiske råd, bløtvevsbehandling, manipulasjon, stabiliserende øvelser og egentrening. Etter den femte behandlingen skulle pasienten ha sommerferie. Hun kom tilbake for en oppfølgingstime to uker senere. Da ble øvelsene inspisert og korrigert, samt at hun fikk informasjon om videre progresjon. Informasjon Informasjon til pasienten kan være et viktig terapeutisk tiltak (Malterud 1999) Det ble fokusert på funn ved undersøkelse, videre behandlingsplanen og målsetningene. God informasjon til pasienten kan redusere angst og bevegelsesfobi (Torstensen 2003). Selv om dette ikke var så aktuelt for denne pasienten, kan man imidlertid argumentere for at hun hadde en lokal bevegelsesfobi i cervical columna. Relevant informasjon om årsakssammenhenger og alvorlighetsgrad av plagene, kan være med å avdramatisere symptomene (Daykin & Richardson 2004). For en pasient med så langvarige plager, vil det være av nytte å undersøke tidligere behandling. Denne pasienten hadde vært både hos kiropraktorer (manipulasjon) og fysioterapeut (varme/ bløt- 22 muskel&skjelett nr 3, september 2006

23 Cervicale plager - kasuistikk FAG vevsbehandling) uten merkbar effekt. Hun var imidlertid aldri blitt introdusert til spesielle øvelser for nakken. Siden pasienten tidligere har blitt behandlet med manipulasjon, er det en aktuell problemstilling om dette skal prøves igjen. Det er usikkert hvilke manipulasjoner som er utført, og på hvilket nivå tiltakene er satt inn. Det kan også tenkes at det affiserte vevet ikke var mottakelig for denne type behandling på tidspunktet for gjennomførelse. Så lenge innstillingene ved grep var smertefri, ble det ikke registrert noen kontraindikasjoner for manipulasjon hos denne pasienten I den kliniske undersøkelsen er det flere funn på segmentalt nivå. C7 var hypomobil, mens de symptomgivende segmentene C4 og C5 er blitt diagnostisert som hypermobile, med nedsatt mobilitet pga. smerte. Manipulasjon C7 ble manipulert sittende i rotasjons retning. Første gang ble C7 bare manipulert mot venstre pga. smerter ved innstilling i rotasjon til høyre. Neste gang kunne C7 bli manipulert bilateralt. Begge manipulasjonene økte bevegelsesutslaget. Det er flere grunner til at manipulasjon ble valgt. Ved å øke bevegelsen i hypomobile segmenter er det trodd at en kan redusere stresset på hypermobile avsnitt av columna (Kaltenborn & Evjenth 1999). Andre hensikter med manipulasjonsbehandlingen var å redusere smerte, dempe spastisk muskulatur, og eventuelt oppnå en placebo effekt. Flere studier av HVLA trust teknikker har vist en bedring i leddets bevegelsesutslag (Greenman 1989, Gibbons & Tehan, 2001). Det er imidlertid diskutert hvor lenge en slik forbedring varer. Gibbons og Thean anslår en bedring til 20 minutter etter utført grep. Erfaringsmessig kan imidlertid pasienter ha vedvarende god effekt av en enkelt manipulasjon. En oppfølging av mobiliserende øvelser, eller artikulering i etterkant av en manipulasjon, kan ytterligere forlenge forbedringsresultatet (Kaltenborn 1999). Det er forskjellige teorier på hvorfor en manipulasjon forbedrer bevegelsen. En mekanisk forklaringsmodell har hypotisert rundt låsninger av leddflater, artikulære kapsler og meniskoide strukturer som kommer i beknip i leddhulen (Herzog 2000). Ved en nevromuskulær forklaringsmodell er det trodd at en reflektorisk inhibisjon av spastisk muskulatur øker bevegelsen. Dette skjer som følge av aktivering av muskelspindelafferente fibre type 1a, golgisene afferente fibre type 1b og artikulære afferenter type III fibre (Kandel et al 1991; Pickar & Wheeler 2001; Schaible & Grubb 1993). Videre er det postulert at manipulasjoner fremkaller refleksresponser i vevet som kan gi smertelette. En forklaringsmekanisme bak smertereduksjon kan være port-teorien. Manipulasjonsimpulsen vil da aktivere mekanoreseptorer, som hemmer den pågående nosiceptive overføringen som skjer i bakhornet (Hansson 1997). En kan også tenke seg at en muskelspasme inhibering vil minske den lokale ischemien som kan oppstå, og redusere aktiviteten til nosiceptorer (Murphy et al 1995). Det var ingen smertesymptomer i C7-segmentet, men cervicalcolumna har en overlapping av innervasjon som går over flere segmenter (Bogduk 2000). En kan derfor tenke seg at manipulasjon av C7 indirekte påvirker de symptomgivende segmentene i midtre cervical. Manipulasjon vil og ha en psykologisk effekt. Et manipulasjonsgrep er et kraftig stimuli. Psykososiale studier har vist at manipulasjon har en øyeblikkelig og lokalisert analgesisk påvirkning (Terrent & Veron 1984; Zusman et al 1989). Dette blir av mange forklart som placeboeffekt. Det er trodd at en manipulasjon med leddlyd vil ha en bedre placebo effekt, enn dersom kavitasjonen uteblir. Det er imidlertid hevdet at den nevrofysiologiske og mekaniske effekten av manipulasjon, ikke er avhengig av leddlyd, og at det er hurtigheten i tilslaget som gir den fordelaktige refleksaktiviteten uavhengig av kavitasjon (Herzog 2000). Selve leddlyden er trodd å være en reduksjon i leddtrykket som følge av kavitasjonen, og etterpå er det funnet en økning i leddhulen bestående av gass. Gassboblene blir etter hvert reabsorbert som synovialvæske (Gibbons & Tehan 2001). Leddlyd ble oppnådd i denne kasustikken. Det er en fin tilbakemelding til pasient og terapeut om at grepet har vært vellykket. Segmentene C4 og C5 var hypermobile. Initialt ble disse segmentene indirekte påvirket, ved å prøve å avlaste segmentene. Dersom bedringen uteble kunne det også vært aktuelt å manipulere de hypermobile segmentene. Generelt ønsker man ikke å øke bevegelsen i et allerede hypermobilt ledd, men muligens kan de positive nevrofysiologiske effektene av en manipulasjon være anvendelig ved slike tilfeller. At det økte bevegelsesutslaget ved manipulasjon er tidsbegrenset, kan tas til inntekt for en slik argumentasjon. Ved å bruke manipulasjonsteknikker der barrieren i tilslaget blir nådd før leddet er i ytterstilling, kan dette forsvares. En slik teknikk ble imidlertid ikke benyttet i dette tilfelle. Ergonomiske råd Her ble det fokusert på sittestilling ved datajobbing og sykling. Målet var å begrense stresset på midtre cervical, ved å minske den thorakale kyfose som lett oppstår i kontorjobbaktivitet. Den mest effektive måten er å bruke støttepute for å bibeholde den lumbale lordosen (Moore & Petty 1998). Det ble og gjort oppmerksom på å bruke de dype nakkefleksorene i aktiv stabilisering, og unngå knekklordose i nakken. Forbedre muskelfunksjon Videre ble det iverksatt tiltak for å bedre funksjonen i affisert muskulatur. Både mobiliserende massasje, muskel&skjelett nr 3, september

24 FAG Cervicale plager - kasuistikk tøyninger og stabilitetstrening ble benyttet. Det var muskulære funn både på scalenene og trapezius. Bløtvevsbehandling ble gjort både for å bedre funksjonen i cervical columna og eventuelt påvirke symptomene ut i venstre overekstremitet. Det ble også fokusert på stabiliserende trening i midtre cervical, og å normalisere bevegelsene. Siden pasienten hadde en sidebøy til høyre som en avvergestilling, førte det til at mesteparten av bevegelsen i sidebøy til venstre ble tatt ut i de symptomgivende segmentene C4 og C5. Ved å rette opp hodet til pasienten og fokusere på at bevegelsen fikk med seg de nedre cervicale segmentene, ble belastningen fordelt på flere segmenter og bevegelsesutslaget ble bedre. Pasienten var også svak i de dype nakkefleksorene og lateralfleksorene i cervicalcolumna. Mye av kunnskapen fra instabilitetsproblematikk i lumbalcolumna kan også benyttes på cervical problematikk. Man kan bevisstgjøre pasienten på stabiliseringsmekanismer, aktivere spesifikt tonisk muskulatur, og ha gradvis progresjon mot funksjonelle oppgaver. Det ble jobbet med rytmisk stabilisering i sideliggende som ved testprosedyren for leddspill. Nakkefleksorer og lateralfleksorer ble trent på skråbenk for å tilpasse belastningen. Øvelser for muskulær stabilitet og kontroll bør trenes med god kvalitet og en hvis holdetid. Det ble også fokusert på mikropauser for å få pasienten til å variere spenningsforholdet i muskulaturen. Etter fem behandlinger var pasienten i stand til å utføre øvelsene godt og hadde god fremgang. Hun trente videre på egenhånd. Den foreløpige siste konsultasjonen ble gjort etter sommerferien. Pasienten hadde ikke hatt symptomer utover i venstre arm, og bevegelsen og smerten i nakken var mye bedre. 4.0 Resultater I denne kasuistikken ble effekt målinger gjort før og etter behandlingsintervensjonen. Bevegelsesutslag Bevegelsesutslagene før behandling var 50 fleksjon, 30 ekstensjon, 40 lateral fleksjon h., 10 lateral fleksjon v., 60 rotasjon h. og 40 rotasjon v. Bevegelsesutslagene etter behandling var 50 fleksjon, 40 ekstensjon, 40 lateralfleksjon h., 20 lateral fleksjon v., 60 rotasjon h. og 50 rotasjon v. Resultatene indikerer en forbedring på 10 ekstensjon, 10 lateral fleksjon til venstre og 10 rotasjon til venstre. Se figur 1. Smerte Pasienten differensierte selv mellom rolige og brå bevegelser. VAS score før behandling var 5 ved rolige bevegelser og 10 ved brå bevegelser. VAS score etter behandling var 3 ved rolige bevegelser og 7 ved brå bevegelser. Resultatene indikerer en forbedring av smerteoppfattelse etter behandling både ved rolige og brå bevegelser. Rolige bevegelser bedret seg fra 5 til 3 på VAS, mens brå bevegelser bedret seg fra 10 til 7 på VAS. Muskelfunksjon Før behandling greide pasienten 5 repetisjoner i fleksjon og 8 repetisjoner i lateral fleksjon til venstre. Etter behandling greide pasienten 15 repetisjoner i fleksjon og 20 repetisjoner i lateral fleksjon. Disse resultatene tyder på en forbedring av muskelfunksjonen i de respektive bevegelsene. 5.0 Diskusjon Pasienten i denne kasuistikken hadde klare reproduserbare nakkesymptomer, noe som er atypisk når plagene har vedvart i flere år. Både anamnese og undersøkelse er designet til å favne bredt og fange opp relevant informasjon om pasienten på flere nivå. Det er imidlertid flere fallgruver i denne prosessen. Anamnesen Diskusjon av anamnesen er utelatt fra dette sammendraget. Undersøkelse Med denne pasienten ble Faggruppen for manuellterapi sin mal lagt til grunn for undersøkelsen. Det ble definert flere hypoteser fra anamneseopptaket, som aktivt ble prøvd å bekrefte eller avkrefte fortløpende. I etterkant av undersøkelsen ble helhetsinntrykket analysert opp mot funn, mangel på funn og opplysninger i sykehistorien. På denne måten er det forsøkt å kombinere mønstergjenkjennelse og 24 muskel&skjelett nr 3, september 2006

25 Cervicale plager - kasuistikk FAG hypotetisk deduktiv (backward-reasoning) tenkemåte. Det er flere feilkilder ved den kliniske undersøkelsen. Ved nerve-, muskel- og skjelettplager er det ofte vanskelig å objektivt påvise årsaken til symptomene. Smerte er en subjektiv følelse som i hovedsak er tolkninger av impulser til hjernen (Brodal 2001). Hvordan et individ tolker smerte vil være avhengig av flere faktorer som kjønn, alder, nasjonalitet, tidligere erfaringer og kognitive forutsetninger (Butler & Gifford 1997). Det er svært få kliniske tester som spesifikt provoserer ønsket struktur. Det er ofte medbevegelse i en rekke strukturer, og en betydelig overlapping av nevrologisk innervasjon. Det kan også være vanskelig og tolke resultatene av testene. En god klinisk undersøkelse er i stor grad avhengig av faglig dyktighet, og kommunikasjon mellom terapeut og pasienten. Samtidig er det i de tilfellene der strukturaffeksjon kan påvises ofte liten korrelasjon mellom grad av skade og funksjonsnivå (Torstensen 2003). Den menneskelige kompleksitet gjør at det ofte er uhensiktsmessig å basere seg på en biomedisinsk apparatfeil-modell i tilnærmingen til pasientene. Ofte må man ta i bruk en videre helseforståelse, og vurdere pasientens plager på flere nivå. Den fenomenologiske tenkemåte proklamerer nødvendigheten i å forstå hele mennesket, og se problemene i et større perspektiv (Tornquist 1990). Pasienten i denne kasuistikken ble vurdert som en blanding mellom type I og type II pasient i Torstensens (2003) klassifiseringssystem. Symptomene var lett reproduserbare, og hun hadde en normal smerteatferd uten innslag av psykososiale komponenter. Det kan imidlertid argumenteres for at symptomene var kroniske, og en mulig primær sensitiveringsprosess var med å forstyrre symptom manifestasjonen. Waddell (2000) definerer akutte smerter som mindre enn 6 ukers varighet, mens kroniske smerter blir definert som mer enn tre måneders varighet. Ifølge Waddell vil denne pasientens plager i aller høyeste grad være kroniske. Ved en klassifisering av smerte bør man imidlertid ta hensyn til hvilke strukturer som er affisert, og regenerasjonstiden i vevet som vil varierer fra struktur til struktur. Det vil være naturlig at en skade i strukturer med lang regenerasjons tid, naturlig tar lengre tid å leges uten at symptombildet trenger å bære preg av kronifisering. Behandling Behandlingstiltakene i denne kasuistikken, ble valgt ut fra de funn som ble gjort i undersøkelsen. Det var lite funn på handicap nivå, så hovedvekten av tiltak er satt inn på organ- og funksjonsnivå. Hos denne pasienten virket det som det var en klar sammenheng mellom strukturskade og funksjonsnivå. Hun var en aktiv person med god generell funksjon, men hadde konkrete problemer med sidebøy til venstre pga smerte. Manipulasjon, bløtvevsbehandling og stabilitetstrening er alle tiltak som fasiliteterer til bedre organfunksjon. Det spesielle med denne pasienten var at plagene var så konkrete og spesifikke, lenge etter symptomdebut. En av årsakene til dette ble tolket som bibeholdende faktorer, som stadig irriterte de symptomgivende strukturene. Mye av behandlingen ble derfor rettet mot å avlaste problemområdet og redusere de faktorene som opprettholdt plagene ved hjelp av ergonomiske råd og endring av bevegelses mønster i nakken. Pasienten hadde en forbedring i alle parametrene etter behandlingsperioden. Hun var ikke smertefri, men hadde bedre bevegelse i nakken, mindre smerte og bedre muskelfunksjon. Det er flere faktorer som kan forklare denne bedringen. Et bedret bevegelsesutslag kan skyldes at en eventuell irritasjon i segmentene C4 og C5 har dempet seg, og at strukturer tåler bedre kompresjon på venstre side. Det kan også tenkes at pasienten greier å fordele belastningen på flere segmenter, og derfor oppnår et bedre total utslag. Pasienten hadde en avvergestilling til høyre for å beskytte venstre siden. Ironisk nok virket det som om denne avvergestillingen bare førte til mer aksentuert stress på muskel&skjelett nr 3, september

26 FAG Cervicale plager - kasuistikk de symptomgivende segmentene når hun prøvde å sidebøye til venstre. Dette kan ses på som en kontrast til teorier om motorisk kontroll. Spesielt dynamisk systemteori fokuserer på at kroppen er et selvorganiserende system, som ved hjelp av de mulighetene som er tilgjengelig kommer frem til en best egnet motorisk respons (Shumway-Cook & Wollacott 95; Haukvik 2000). I dette tilfelle virker det som om pasienten har inntatt et lite hensiktsmessig bevegelsesmønster, som kan være med på og bibeholde symptomene. Smertelette kan komme av den spesifikke behandlingen på organnivå. Det kan tenkes at pasienten nå bruker bevegelses strategier som avlaster problemområdet istedenfor å irritere det. Normalisering av bevegelser i columna kan være med på å desensitivere strukturer som er hypersensitivert eller det kan være en kognitiv endring hos pasienten som endrer tolkningen av symptomene. En bedring av muskelfunksjon kan ha flere forklaringer. Pasienten kan ha fått bedre muskelstyrke. En mer plausibel forklaring er kanskje at de nevromuskulære forholdene er bedret. Smertereduksjon kan være med å hemme reflektorisk inhibisjon av muskulatur (Kisner & Colby 2002). Koordineringen og rekrutteringen av muskulatur kan være bedret. Det er imidlertid også noen mulige feilkilder. Pasienten kan være motivert for å vise at hun har trent i behandlingsperioden. Det vil alltid være enn viss læringseffekt ved utførelse av ukjente aktiviteter. En kan heller ikke se bort fra naturlig heling som årsaksforklaring. Men når pasienten har gått med symptomer over flere år, er det liten mulighet for at bedringen skulle komme akkurat nå. En kan selvfølgelig stille spørsmålstegn ved målemetodene og reliabiliteten av disse. Det har også vist seg at pasienter har en tendens til å bli bedre når det settes inn tiltak mot dem, uavhengig av hvilke tiltak. Dette kan forklares med Howthorne-effekten, eller at pasienten rapporterer seg som bedre fordi de tror terapeuten forventer det (Hicks 1995). Dette er faktorer som bør stå sentralt i den totale vurderingen av studiet. Metode Fagområdet nerve-, muskel- og skjelettlidelser har utviklet seg mye. Det er større krav til å dokumentere behandlingseffekt og kvalitetssikring av undersøkelse og tester. Det har imidlertid vist seg vanskelig å dokumentere behandlingseffekt på gruppenivå. De randomiserte kliniske undersøkelsene har ofte strenge kvalitetskrav som ikke alltid er egnet for forskning på pasienter med muskel-/ skjelettsymptomer (Lorensen 2000). Flere mener de strenge paradigmene for medisinsk forskning bør løses opp for å demme opp for feilkildene med gruppeundersøkelser der utgangspunktet til subjektene ofte er veldig forskjellig (Hicks 1995). Kasuistikker og singel case studier, kan i så henseende være en måte å dokumentere behandlingseffekt på. Denne kasuistikken har imidlertid en del begrensninger. Det er liten overførselsverdi til større populasjoner. Det er vanskelig å bedømme reell behandlingseffekt uten kontrollgrupper eller eventuelt perioder uten behandling for samme pasient. Målemetodene kan være upålitelige. En blinding av testprosedyren ville økt validiteten av resultatene. Det kan og kritiseres at ikke flere effektmål på andre funksjonsnivåer ble undersøkt. Kasuistikken kan imidlertid egne seg godt til kvalitetssikring av praksis og bevisstgjøring i forhold til teori og praksis. 6.0 Konklusjon Denne kasuistikken har prøvd å belyse den kliniske resoneringsprosessen og terapeutiske tiltak, i undersøkelse og behandling av en pasient med cervical plager. Pasienten viste forbedring etter behandling i smerteopplevelse, bevegelsesutslag og muskelfunksjon. Et positivt behandlingsresultat, og en pasient som føler seg mye bedre, kan tas til inntekt for at diagnose og behandlingstiltak har vært berettiget. Det ville imidlertid vært interessant å følge pasienten over en lengre periode for å se på langtidseffekten av tiltakene. På grunn av metodiske begrensninger ved oppgaven, kan det stilles spørsmål med validiteten av resultatene. Ved fremtidige studier vil det være gunstig å følge et mer strikt SSED design, og eventuelt utvide antall effekt parametere. Gratis e-post-alias til manuellterapeuter Medlemmer av Servicekontoret kan få gratis e-post alias på denne formelen: fornavn.etternavn@manuellterapi.net eller initialer@manuellterapi.net. Alias-adressen settes opp slik at all post styres til en annen fungerende adresse som du disponerer. Med denne adressen synliggjør du din tilknytning til manuellterapifaget! Interessert i gratis e-postalias? Kontakt Manuellterapeutenes Servicekontor v/espen Mathisen, info@manuellterapi.net 26 muskel&skjelett nr 3, september 2006

27 Faghistorie AKTUELT Ukjent historie fram i lyset Anders Ottosons avhandling er en grundig gjennomgang av fysioterapeutenes første tid i Sverige. Det er en historie om en profesjonskamp der legene vant en knusende seier. Og det er en ukjent historie om et yrke som gikk fra å være et selvstendig mannsyrke til å bli et uselvstendig kvinneyrke. Fysioterapeutyrket oppstod i Sverige og var på 18- hundretallet en særdeles vellykket kultureksportartikkel for vårt naboland i øst. Fysioterapi, eller sjukgymnastik som det heter på svensk, var et vitenskapelig og statlig sanksjonert legemiddel som en antok kunne avhjelpe det meste av datidens sykdommer. Alt fra skoliose, tuberkulose, hjertesvakhet, hekseskudd til gonoré kunne angripes med hjelp av fysioterapi. Den første utdanningen Pehr Henrik Ling ( ) etablerte i 1813 den første utdanningsinstitusjonen for fysioterapeuter, Kunglige Gymnastiske Centralinstitutet (GCI). Her fikk elevene undervisning i anatomi, fysiologi, patologi og Lings gymnastikksystem. Systemet bestod av pedagogisk gymnastikk (skolegymnastikk eller friskgymnastikk), militærgymnastikk (i hovedsak fekting) og fysioterapi (sykegymnastikk eller medisinsk gymnastikk). Oppfatningen var opprinnelig at alle gymnastikkformene hørte sammen. En eksamen fra GCI ledet til en tredelt yrkeskompetanse: gymnastikklærer, militærgymnast og fysioterapeut. Denne kompetansen ble i 1887 slått sammen i den såkalte gymnastikkdirektør-tittelen. Av de tre gymnastikkformene var det fysioterapien som ble ansett som mest vitenskapelig. Det var denne som gav gymnastikkdirektørene rett til å søke om autorisasjon hos Medisinalstyrelsen. Militærgymnastikken spilte minst rolle, og mistet etter hvert helt betydning. GCI utdannet gymnastikkdirektører som reiste ut til Europas storbyer, kur- og badeanstalter og etablerte fysioterapiklinikker. Deres aktiviteter førte til at fysioterapi ble en akseptert behandlingsform i helsevesenet i mange land. Som fysioterapeuter benyttet de også svært ofte anledningen til å være talspersoner for friskgymnastikk. Mannsyrke De første fysioterapeutene var høyborgerlige og adelige menn, som oftest militære offiserer. Kvinner fikk først adgang til GCI i 1864, og ved hundreårsskiftet var mannlige fysioterapeuter ennå i majoritet. De mannlige fysioterapeutenes suksess var stor både innenlands og utenlands. Mange leger reiste til Stockholm for å lære seg den nye fysioterapeutiske vitenskapen. Utdanningen var ansett å ligge på høyeste akademiske nivå i samtiden. Profesjonskamp Suksessen hadde likevel en bakside. Fysioterapeutene havnet i konflikt med legene om hvem som var best skikket til å diagnostisere og behandle sykdommer med fysioterapi. Begge yrker anså å ha retten på sin side. I Sverige var det først og fremst ortopeder og leger fra Karolinska Institutet (KI) som kom dårlig ut av det med fysioterapeutene. De ville ikke at fysioterapeutene skulle agere selvstendig og sådde tvil om vitenskapeligheten. Fysioterapeutene med GCI i spissen var på sin side misfornøyd med at ortopedene satte sykegymnastikk på sitt behandlingsrepertoar. De hadde nemlig ingen GCI-utdanning, og legene ble på samme måte som fysioterapeutene anklaget for uvitenskapelighet. Anders Ottoson: «Sjukgymnasten vart tog han vägen?» Avhandling ved Historiska Institusjonen, Universitetet i Gøteborg, Sverige. Antall sider: 424 ISSN: \ISBN: Etter drøyt 80 år med profesjonskamp og gjensidige beskyldninger seiret ortopedene så det suste. En grunn var at legeyrket styrket seg og hadde store fremganger, spesielt på det bakteriologiske området. En annen var at interne motsetninger mellom de syke- og skolegymnastiske retningene svekket gymnastikkdirektørene og fysioterapien. Fysioterapeutenes selvstendighet ble kraftig beskåret og yrket ble underlagt legene. Deretter ble historien skrevet om av legene. Der var det ikke plass for den tapende part, GCI og de mannlige fysioterapeutene. Dette er den vesentligste grunnen muskel&skjelett nr 3, september

28 AKTUELT Faghistorie til at fysioterapiens vitenskapelighet er blitt trukket i tvil. Ottosons avhandling legger stor vekt på å løfte fram denne gjemte eller omskrevne fysioterapeut-historien. Kvinnene overtar Det andre hovedperspektivet i avhandlingen er det totale kjønnsskiftet som skjedde innen fysioterapien. Høydepunktet i Ottosons avhandling er en statlig utredning fra 1929 der leger fra KI legger alle premissene. Utredningen anbefaler rett fram at menn ikke bør bli fysioterapeuter. I en tid da nesten alle formelle og juridiske hindre for kvinners offentlige deltakelse var ryddet av vegen, finnes det altså krefter som ville reise et nytt kjønnshinder mot menn! Forbudsforslaget ble aldri formelt vedtatt, men ble likevel drevet igjennom i praksis. Fem år senere, i 1934, ble GCI omorganisert på en sånn måte at menn helt mistet interessen for å bli fysioterapeuter. Gymnastikkdirektørkompetansen ble splittet. Gymnastikklæreren og fysioterapeuten fikk to ulike utdanninger. Fysioterapeuten ble degradert, både i forhold til gymnastikklærerne og legene. Opptakskravene til fysioterapeututdanningen ble senket og hovedansvaret for gjennomføringen overført KI. Arkitekten bak dette var legen og ortopediprofessoren Patrik Haglund. Avmaskulinisering Ottoson lanserer i avhandlingen det nye begrepet «avmaskulinisering» som et kompletterende begrep i forhold til «feminisering» av fysioterapifaget. Ved å anlegge et avmaskuleringsperspektiv flytter han fokus fra hva menn gjør mot kvinner til å se hva menn gjør mot menn. Det er en antakelse hos Ottoson at mannlighet symboliserer makt, at makt har betydning for kjønnsarbeidsdelingen og at hva som er «mannlig» og «kvinnelig» er sosiale konstruksjoner. De første mannlige fysioterapeutene fryktet ikke kvinnene da de slapp inn i yrket etter Men de var med god grunn bekymret for de mannlige legene ved KI som forsøkte å underlegge seg fysioterapiutdanningen og redusere yrkets autonomi. Norske leger tidlig ute Norsk og svensk historie er tett sammenvevd på 18- hundretallet. Fra 1814 til 1905 var de to landene i union og hadde felles fysioterapeututdanning. Det er mulig å se Ottosons avhandling som et bakteppe for det som har skjedd og skjer her til lands. Norske fysioterapeuter og leger utdannet i Stockholm dannet i 1895 «Sykegymnastenes forening». Noe av det første de gjorde var å nedsette en komité som skulle utarbeide et forslag til en offentlig norsk utdanning etter mønster av GCI, det vil si uavhengig av legene og autonom. Med i komiteen var lege og ortoped Peder Egeberg Giertsen, som for øvrig også ledet Sykegymnastenes forening. Giertsen trakk seg imidlertid etter en stund fra komiteen. Grunnen var at Giertsen sammen med lege og ortoped Reinhardt Natvig ville starte opp en egen, privat sykegymnastutdanning. Da Sykegymnastforeningens komité fremmet sitt forslag for Kirke- og undervisningsdepartementet i oktober 1897, ble det henlagt med henvisning til at det allerede eksisterte en utdanning. Ortopedenes egen private skole, som leide lokaler i Kristiania Ortopediske Institutt (senere Oslo Ortopediske Institutt, OOI), startet opp måneden før forslag om statlig skole ble innsendt. Ortopedenes fysioterapeutskole ble støttet av legeforeningen, ettersom det var en forutsetning for at de nye gymnastene bare kunne «utøve medisinsk sykegymnastikk og massage under lægekontroll». De første norske fysioterapeutene arbeidet som legenes assistenter for en svært lav lønn. Fra 1900 til 1912 var det bare noen få menn som tok den norske utdanningen. Fysioterapi ble på denne tiden betraktet som et rent kvinneyrke i Norge og et uakademisk fag ettersom det ikke var krav om studenteksamen ved opptak til skolen. Etter 1925 kunne menn utdanne seg som fysioterapeuter hos en konkurrent til OOI, dr. Arbos sykegymnastutdanning i Oslo. Hovedsakelig fant disse mennene seg utkomme i privat praksis. Arbos utdanning ble stengt etter krigens slutt i I de første årene etter krigen fram til 1948 kunne derfor ingen menn starte utdanning som fysioterapeut i Norge. Fysioterapeututdanningen i Norge ble statlig i 1967, men først i 1973 ble opptakskravene for kvinner og menn likestilt. Norske leger la fysioterapien under seg direkte, uten sverdslag. Det skyldtes nok at det ikke fantes noen sterk fysioterapeutstand i Norge slik som i Sverige. Derfor tok det lengre tid for de svenske legene å få kontroll over fysioterapeutene. Manuellterapi en mannsbastion Freddy Kaltenborn var første mann etter krigen som kom seg inn på den private fysioterapiskolen ved OOI. Forutsetningen for at OOI skulle ta opp menn, var at de hadde gymnastikkskole der artium var opptakskrav. På det neste kullet som startet i 1949 var det åtte menn, alle med gymnastikkskoleeksamen. Blant disse var Erik Hansen og Oddvar Holten. Dette var karer som ble sentrale i oppbyggingen av manuellterapi i Norge og som også organiserte fysioterapeuter på andre områder. Styret i Spesialgruppen for manipulasjon dannet Privatpraktiserende fysioterapeuters gruppe (PFG) i PFG sammen med Oslo-foreningen tok initiativet til dannelsen av Fond til videreutdanning av fysioterapeuter med kroner som startkapital. Helt ulikt norsk fysioterapi for øvrig er manuellterapi en mannsbastion. I dag er om lag 70 prosent menn, 30 prosent er kvinner. Forholdstallet er omvendt når det gjelder fysioterapeuter som helhet. De gamle fanesakene fra den tiden fysioterapien var et mannsyrke, selvstendighet og vitenskapelighet, har også vært sentrale temaer hos manuellterapeutene. Kravene om at manuellterapeuter skal 28 muskel&skjelett nr 3, september 2006

29 AKTUELT kunne henvise og behandle pasienter uten legerekvisisjon og ønsket om masterutdanning i manuellterapi er uttrykk for dette. Henvisningsprosjektet og den nye behandlingsordningen fra ble innført til tross for kraftig motstand fra Legeforeningen. På mange måter har de mannssterke manuellterapeutene tatt opp kampen med legene igjen, en kamp som har ligget nede i mange år men som altså slett ikke er ny. Ny forståelse Ottosons avhandling gir ny forståelse for forholdet mellom fysioterapeuter og leger, og også mellom fysioterapeuter og manuellterapeuter. Selv om den er på svensk og undersøker svenske forhold, har den relevans for oss i Norge. Fysioterapi var opprinnelig et autonomt og selvstenidg yrke, utøvd av menn. Slik kunne det se ut når fysioterapeutene behandlet sine pasienter på 1800-tallet. Illustrasjon fra boka. Datterweb uten etableringsgebyr Markedsfør klinikken din og manuellterapi på en faglig og seriøs måte! Medlemmer av Manuellterapeutenes Servicekontor får den unike datterwebløsningen uten etableringsgebyr. Datterwebløsningen krever ingen innsats fra det enkelte medlem for å fungere. Den vedlikeholdes av Servicekontoret sentralt. Artiklene klinikkene får fra manuellterapi.no er informative og seriøse. For å sette ditt personlige preg på siden, sender du beskrivelse av instituttet og medarbeiderne, gjerne med bilder, og eventuelt instituttets logo. Det går også an å legge ut egne saker. Interessert? Ta kontakt med Espen Mathisen, telefon , e-post info@manuellterapi.com for nærmere informasjon. muskel&skjelett nr 3, september

30 NYHET! NYHET! Medinor er stolte av å kunne presentere HumanSport TM fra Star Trac! Uendelig med muligheter i seks apparater. Dette er funksjonell trening på sitt beste! BasicTrainer Slyngetrening Monark 928 E Ny testsykkel fra Monark! Den nye 928 E er utviklet for enkel gjennomføring av Åstrands kondisjonstest. Sykkelen har lav innstigning, og er meget stabil. Behandlingsbenker * Et rimelig og heldekkende treningskonsept for hele kroppen. * Enkel å bruke. * Tar minimal plass. Kr 700,- eks mva Vi leverer kvalitetsbenker fra Steens Physical, og blant vårt brede utvalg finner du enkelt den modellen som passer deg og dine behov! * 3-delt/5-delt * Hydraulisk/elektrisk * Velg blant mange farger Kontakt oss for pristilbud: Medinor ASA - Fysikalsk avd. Tlf medinor@medinor.no -

31 Kampanje til og med 15. november S-E-T Arbeidsstasjon inklusive kurs TerapiMaster Plus Extra - Komplett utstyrspakke for behandling/trening av hele kroppen Glidende Takoppheng - Opphengsystem for TerapiMaster over behandlingsbenk Kurs* - S-E-T Grunnkurs - S-E-T Fordypning Trinn 1 - Underekstremitet eller S-E-T Fordypning Trinn 1 - Overekstremitet * Kursdeltagelse gjelder kurs i Norge hvor S-E-T Kompetanse er teknisk arrangør. Påmelding skjer på vanlig måte som ved ordinær kursdeltagelse. Kursplassen må benyttes innen Ordinær pris: ,- inkl mva NÅ: ,- Prisen er i NOK inklusive mva. Frakt tilkommer. Vi kan også tilby leie av utstyr.ta kontakt for ytterligere informasjon. Hva er S-E-T? S-E-T er et systematisk og effektivt behandlingsog treningskonsept for funksjonsdiagnostisering og behandling av muskel- og skjelettplager. Pasienten må selv bidra aktivt gjennom ulike øvelser. S-E-T trening er også svært godt egnet som grunntrening for idrettsutøvere og andre som ønsker å forbedre styrke, stabilitet og nevromuskulær kontroll. Hovedfokus i S-E-T behandling og trening er å påvirke de vanlige kjennetegn på kroniske muskel- og skjelettplager: nedsatt evne til lokal muskulær stabilisering nedsatt nevromuskulær funksjon nedsatt muskelkraft og koordinering nedsatt muskelutholdenhet nedsatt kondisjon S-E-T målet er rask og langvarig bedring Nordisk Terapi AS Postboks 55, NO-4920 Staubø, Norge Tel: Fax: terapimaster@nordiskterapi.no

32 Retur: Muskel&Skjelett v/espen Mathisen, Nabbetorpveien 138, 1636 Gml Fredrikstad Er du registrert på klinikklisten? Er du riktig registrert på listen? Hver dag er over 450 forskjellige besøkende innom nettstedet til Manuellterapeutenes Servicekontor for å lese om manuellterapi og undersøke hvor nærmeste behandler befinner seg. Alle medlemmer av Servicekontoret kan registrere seg på klinikklisten. Vi ønsker at oversikten skal være mest mulig oppdatert og korrekt slik at publikum finner fram til behandlerne. Vi ber derfor alle medlemmer sjekke egne opplysninger. En storselger fra FysioPartner Slik gjør du: Gå til Finn manuellterapeut og klikk på aktuelt fylke. Finner du feil eller mangler, gi oss beskjed! Manuellterapeutenes Servicekontors klinikkliste på nett Jeg ønsker å være registrert med følgende opplysninger Navn: Klinikk: Klinikkadresse: Telefon: E-post: I fremtiden kan du få vite om månedens produkt ved å melde deg på vår nyhetsliste. Meld deg på salg@fysiopartner.no Send opplysningene til Manuellterapeutenes Servicekontor v/espen Mathisen, Nabbetorpveien 138, 1636 Gamle Fredrikstad.