Bru kers med virk ning i psy ko te ra pi be hov for kompe tanse utvik ling

Transkript

1 Fag ar tik kel Bir git Val la Virk som het Barn og Fa mi lie, Stan ge kom mu ne Bru kers med virk ning i psy ko te ra pi be hov for kompe tanse utvik ling Bør bru kerne være fø ren de i ut for min gen av sin egen be hand ling? Jeg vil sva re ja. Bru ker med virk ning gir ge vins ter ikke bare i form av bed re ut fall i te ra pi, men også bed re ut nyt tel se av res sur ser. Det for ut set ter imid ler tid grun dig opp læ ring av te ra peu ter, langt over da gens prak sis. Og ofte, vel dig ofte, vir ket det bra å skjære seg. Det vir ket selv føl ge lig ikke all tid, men det var i alle fall mye mer ef fek tivt enn å snak ke, for det vir ket nes ten ald ri. Or de ne mine var i det hele tatt vel dig lite verdt på det tids punk tet, og etter hvert var det stort sett hand lin gen som stod igjen. I jour na len kal les det for ut age ring og ma nipu le ring. (...) Jeg må inn røm me at jeg er vel dig lei av or det, ma ni pu le ring, og at jeg skul le øns ke det kun ne bli er stat tet av et an net mye brukt og mye mer po si tivt ord, nem lig bru ker med virk ning. For egent lig hand ler det om det sam me, nem lig mennes kers øns ke om å på vir ke og kon trol le re sin livs situa sjon og ha en re ell inn virk ning på eget liv og egen be hand ling. (Fra «I mor gen var jeg all tid en løve» av Arn hild Lauv eng, 2005) Jeg kom til Ha gen be hand lings en het i Rings aker som ny ut dan net psy ko log vin teren Det var min al ler før s te jobb. Her ble jeg pre sen tert for en an ner le des måte å job be på: I ste det for at te ra peu ten var føren de i å be stem me be hand lin gen, ble den kon ti nuer lig eva lu ert og der med jus tert gjen nom tilbake mel din ger fra barn og foreldre. I be gyn nel sen syn tes jeg det te var en kre ven de måte å job be på. Jeg måt te utford re meg selv til å prø ve ut me to der jeg var mind re sik ker på, og jeg tenk te: Kan jeg ikke bare bru ke de me to de ne jeg har lært på stu di et? I ste det måt te jeg ten ke nytt i møte med hver fa mi lie. Gjen nom job ben på Ha gen lær te jeg at kli en te nes tan ker og ide er var like ver di fulle som mine. De had de res sur ser, selv om det noen gan ger kun ne være van ske lig å få øye på dem. Jeg var opp tatt av hva fa mi liene mest ret, hva som var de res ster ke si der, og hvor dan de selv kun ne bli ak ti ve agen ter i sitt eget liv. Etter at Ha gen gikk over fra eks pert styrt til kli ent styrt be hand ling, økte an tall behand le de barn med 300%. Det te så vi da vi sam men lig net fem års pe ri oden før om leggin gen ( ) med fem års pe ri oden etter om leg gin gen ( ). Og det had de skjedd uten ny an set tel ser og økt ressurs bruk. Det vi også så, var at gjen nom konti nuer lige tilbake mel din ger fra bru kerne kom vi ras ke re i gang med til tak som vir ket. I til legg så vi at når fa mi lie ne var med på å bestem me til ta ke ne, ble dis se ofte mind re omfat ten de (Huggins, Val la, Huggins & 2007). Myn dig he te ne i Nor ge leg ger stor vekt på at bru ker med virk ning skal lig ge til grunn for tje nes te til bu det in nen for psykisk hel se. I 1999 kom stor tings pro po sisjon num mer 63, «Om opp trap pings planen for psy kisk hel se ». I 2006 ble den ut vi det med to år. Opp trap pingspla nen skul le re for me re psy kis ke helse tjenes ter både på spe sia list- og kom mu ne nivå og ble pro sjek tert til å kos te 24 mil liar der kro ner. Et av opp trap pings planens ho ved mål var å styr ke bru ker perspek ti vet og bru ker nes ret tig he ter. Evalue rin ger av opp trap pings pla nen vi ser at det te ar bei det ikke er godt nok ivare tatt. I rap por ten «Spe sia list hel se tje nes te på bruke rens are na» (Rå det for psy kisk hel se, 2008) hev des det at bru kerne ikke har reell med virk ning i sto re de ler av lan det, og at til bu det som ytes, ofte er usam men hengen de og opp styk ket. Po li ti ke re og bru ke re er opp tat te av at bru ker med virk ning skal få en na tur lig plass in nen psy kisk helse. Fagfolk har også i den se ne re tid vist stør re inter esse for om rå det. Norsk Psykologforening slut tet seg i tidsskrift f o r n o r s k p s y k o l o g f o r e n i n g

2 Vitenskap og psykologi B. Valla: Brukermedvirkning på individnivå til Prin sipp er klæ rin gen om evi dens ba sert psy ko lo gisk prak sis, som sier føl gen de: Evi dens ba sert psy ko lo gisk prak sis (EBPP) er in te gre ring av den bes te til gjen ge li ge forsk nin gen med kli nisk eks per tise sett i sam men heng med pa si en tens egen ska per, kul tu rel le bak grunn og øns ke mål. Det sist nevn te punk tet be tyr at pa si en ten skal vur de res in di vi du elt, og be hand ling tilpas ses hen nes for ut set nin ger og egen skaper. Hun skal dess uten ha re ell med virkning i hvor vidt be hand ling skal set tes i gang, og hvor dan be hand lin gen ut for mes. Brukermedvirkningsprinsippet står alt så sterkt når det gjel der evi dens ba sert prak sis (Holmén, 2009). Men til tross for gode inten sjo ner blant fag folk ser det ut til at bruker med virk ning er van ske lig å om set te i prak sis. Rå det for psy kisk hel se har i rap por ten «Ut dan ning til morgondagens prak sis?» (2006) sett på vi de re ut dan ning i psy kisk hel se ar beid og spe sia list ut dan nin gen innen for psy ko lo gi og psy kia tri i lys av fø ringe ne i Opp trap pings pla nen. I rap por ten skri ves det at bru ker med virk ning ikke er van lig som eget kon kret tema i den teo retis ke un der vis nin gen. Rap por ten sier vi dere: For å ska pe en bed re prak sis i psy kia trien og i psy kisk hel se ar beid ge ne relt er det vik tig at fag fol ke ne som har mest makt, har både kunn skap og vil je til å set te bru kerper spek ti vet høyt i det prak tis ke ar bei det. I «Stan dar der for Norsk psykologeksamen», ut ar bei det av Na sjo nalt råd for psy ko log utdan nin gen (re di gert 2001), er bru ker medvirk ning ikke nevnt. Pro fe sjons ut dan ningen i psy ko lo gi ved lan dets uni ver si te ter har føl ge lig ikke bru ker med virk ning som et pri ori tert tema, og in gen av uni ver si te te ne har lit te ra tur om kring bru ker med virk ning som ob li ga to risk pen sum. Prin sip pet om bru ker med virk ning be tyr at tje nes te ap pa ra tet skal be nyt te bru ke rens er fa rings kunn skap for å yte best mu lig hjelp. Det te kan skje på uli ke ni vå er, og man snak ker gjer ne om in di vid ni vå, system ni vå og po li tisk nivå. Den ne ar tik kelen tar for seg bru ker med virk ning på in divid ni vå. Det be tyr at ved kom men de med vir ker i valg, ut for ming og an ven del se av de til bud som til en hver tid måt te være til gjen ge li ge, noe som igjen vil in ne bæ re stør re au to no mi, myn dig het og kon troll over eget liv (So si al- og hel se di rek to ra tet, 2006). Både na sjo nalt og in ter na sjo nalt har det vært et sterkt fo kus på bru ker med virk ning. Offent lige do ku men ter, bø ker og ar tik ler har blitt skre vet, og man ge tje nes te yte re har tatt bru ker med virk ning med i sin strate gis ke plan leg ging (Borg, Karls son & Kim, 2009). I til legg er både em power ment og re cov ery be slek te de og re le van te be gre per for bru ker med virk ning. Em po wer ment hand ler om et po si tivt syn på men nes ket som et i ut gangs punk tet ak tivt og hand lende sub jekt, som kan og vil sitt eget bes te hvis for hol de ne leg ges til ret te for det (Askheim, 2007). Stu dier om bed rings pro ses ser (re cov ery) er et re la tivt nytt forsk nings områ de, og har sin opp rin nel se i bru ker mil jø er. Kunn skap fra bru ker mil jø ene har vært avgjø ren de for å få inn sikt i per so ners egne ak ti ve rol ler i det å mest re og leve med psykis ke pro ble mer, og få til et godt liv i sitt nær mil jø (Borg, 2009). Den ne ar tik ke len har imid ler tid et an net fo kus. Ut gangspunk tet er psy ko te ra pi forsk ning som er gjort i de sis te 50 åre ne, der bru ker medvirk ning som be grep ikke har blitt di rek te stu dert. Ved å se nær me re på fak to re ne som ska per end ring i te ra pi, frem står likevel bru ker med virk ning som et kri tisk element for å opp nå gode re sul ta ter. I lø pet av ar tik ke len ar gu men te rer jeg for at det fin nes over be vi sen de evi dens for at bru ker med virk ning er en vik tig in gre diens for vel lyk ket be hand ling av men nes ker med psy kis ke li del ser. Jeg ser også på noen av ut ford rin ge ne fag folk mø ter for at re ell bru ker med virk ning fak tisk skal skje. Jeg vil vise til ar beids ste der der man har job bet innen for en bru ker styrt til nær ming, og hvil ke re sul ta ter det te har gitt. Til slutt vil jeg gi noen an be fa lin ger om hva som kan gjø res for å opp nå re ell bru ker med virk ning i psykisk helse vern. Bru ker med virk ning som «best prac tice» Hvil ke fak to rer for kla rer end ring i te ra pi? Forsk nin gen på fellesfaktorer gir oss fle re pe ke pin ner på at bru ker med virk ning kanskje er den in gre di en sen som er mest virksom i te ra pi, og jeg vil vise hvor dan det te hen ger sam men. Mi cha el Lam bert (1992) har for søkt å tall fes te hvor stor pro sent del hver fel les fak tor er an svar lig for i ut fal let av te ra pi. Han hev det at 40% kan for kla res ABSTRACT Client participation in psychotherapy: the need for skills build ing The go vern ment of Nor way has emphasized that client participation should form the basis of ser vi ces offered by men tal health care. Never the less, in spite of convincing evidence that client participation is not only politically advisable but also clinically bene fi cial, profes sional health care workers seem to lack both knowledge and awareness related to this area of clin ical practise. This art icle explains how client participation can be an import ant factor con trib ut ing to successful outcome in psychotherapy, through fo cus on the therapeutic alliance, on client factors and on feed back. Chal len ges related to the implementation of client participation are discussed, and recommendations are made as to how to achieve ge nu ine client participation in men tal health care. Keywords: client participation; common factors; feed back. ved kli ent re la ter te/utenomterapeutiske fak to rer, 30% til re la sjons fak to rer, 15% til pla ce bo, håp og for vent nin ger og 15% til me to de el ler tek nikk. Se ne re har Bruce Wampolds (2001) me ta ana ly se at tri bu ert 87% av va ri an sen i be hand lings ef fekt til utenomterapeutiske fak to rer og bare 13% til sel ve te ra pi en. De to av Lamberts fellesfaktorer som for kla rer mest av re sul ta tet i te ra pi, er også de som kan knyt tes til bru ker med virk ning, nem lig re la sjons fak to rer (her et ter om talt som den te ra peu tis ke al li an sen) og kli entre la ter te/utenomterapeutiske fak to rer. I til legg har feed back som fel les fak tor fått mer opp merk som het i de sis te åre ne. Denne fak to ren inne bæ rer til ba ke mel ding fra klien ten om hans el ler hen nes opp le vel se av be hand lin gen, og er es sen si ell i for hold til bru ker med virk ning. Den te ra peu tis ke al li an se Det er gjen tat te gan ger do ku men tert at alli an sen mel lom te ra peut og kli ent er et hoved ele ment i psy ko te ra pi (Wampold, 2001; Lam bert & Ogles, 2004; Dun can, Mil ler & Sparks, 2004). Jeg tar ut gangspunkt i Bordins (1979, 1994) de fi ni sjon, som er rå den de på tvers av me to der og tera peu tis ke til nær min ger. Bor din de fi ner te tre kom po nen ter som er med på å ska pe al li an sen: enig het om te ra pi ens mål, enighet om te ra pi ens ar beids opp ga ver og det emo sjo nel le bån det mel lom te ra peut og tidsskrift for norsk psykologforening

3 B. Valla: Brukermedvirkning på individnivå Vitenskap og psykologi Sats på bru ker med virk ning som fag lig kom pe tan se om rå de. Det te er noe som må læ res av den en kelte te ra peut, ikke noe vi auto ma tisk kan med ut gangs punkt i vår grunn ut dan nel se kli ent. Den te ra peu tis ke al li an sen er alt så noe mer enn bare det emo sjo nel le for holdet mel lom te ra peut og kli ent, og in klu derer hva de gjør sam men og hvor for de gjør det. Me ta ana ly ser for tel ler oss at det er et mo de rat sterkt for hold mel lom al li an sen og ut fall av te ra pi (Horvath & Symonds, 1991; Mar tin, Garske & Da vis, 2000). Vide re har en kelt stu di er vist at al li an sen er en av gjø ren de fak tor i psy ko te ra pi (Connors & Car roll, 1997; Shelef, Dia mond, Diamond & Liddle, 2005), og al li an sen for klarer langt mer av va ri an sen i ut fall enn f.eks. spe si fik ke in ter ven sjo ner (Norcross, 2010; Wampold, 2001). Ved å vekt leg ge alle de tre kom po nen te ne i Bordins de fi ni sjon ser man at en kon ti nuer lig ut vik ling av al li ansen ut gjør ho ved ar bei det i te ra pi. Me to der bør sees på som en del av al li an sen, da det te er en vik tig in gre di ens (enig het om ar beidsopp ga ver) for en god bed rings pro sess. Meto der ska per et ram me verk i te ra pi en for å for stå hva det er vi skal gjø re sam men. Det ser imid ler tid ikke ut til å være av gjø ren de hvil ken me to de man be nyt ter seg av (Luborsky, Singer & Luborsky, 1975; Shapi ro & Sha pi ro, 1982; Wampold et al., 1997, Lam bert & Ogles, 2004; Elkin et al., 1989; Pro ject MATCH Group, 1997; Godley, Jones, Funk; Ives & Passetti, 2004; Miller, Wampold & Varhely, 2008), så len ge te ra peu ten og klien ten er eni ge om me toden og har tro på at den kan føre til endring. Det te ty der på at det mes te av me toders ef fekt kom mer gjen nom ak ti ve ring av pla ce bo, håp og for vent nin ger hos klien ten, og te ra peu tens til tro til be hand lin gen. Bald win, Wampold og Imel (2007) har sett på hvor stor rol le hen holds vis klien ten og te ra peu ten spil ler for ut vik lin gen av al lian sen, som i nes te om gang er vik tig for utfal let av be hand lin gen. De res funn vi ser at klien ten og te ra peu ten ikke spil ler en like stor rol le, da det ser ut til at det er ulik he ter mel lom te ra peu ter som for kla rer sam menhen gen mel lom al li an se og ut fall. Te ra peuter som ut vik let ster ke re allian ser med klien tene sine, opp nåd de bed re re sul ta ter enn te ra peu ter som ikke ut vik let så ster ke allian ser. Vi de re så man at in nen for den en kelte te ra peuts kli ent mas se var det in gen sam men heng mel lom styr ken på al li an sen og ut fal let. Det te ty der på at ulik he ter hos klien tene ikke er så vik tig for ut vik ling av al li an sen for den en kelte te ra peut, da te rapeu ter som er gode til å ska pe ster ke allianser, gjør det te på tvers av egen ska per hos klien ten. I si tua sjo ner der te ra peu ter har vans ke lig he ter med å for me allian ser, bør man der med se på sitt eget bi drag til al li ansen, og i mind re grad fo ku se re på ka rak teris tik ker ved klien ten. Iføl ge Bald win et al. (2007) vil det å for kla re sva ke allian ser med mot stand el ler maladaptive til knytnings sti ler hos klien ten være ir re le vant i for hold til ut fall av be hand ling. En vi de re kon sekvens av det te er at te ra peu ter bør etter spør re kli en tens opp le vel se av al li an sen jevn lig. Hvis al li an sen er svak over tid, bør te ra peu ten re flek te re over sine egne handlin ger og bi drag til det te, og søke råd/veiled ning (even tu elt an nen hjelp). Jevn lig inn hen ting av in for ma sjon fra klien ten om kva li te ten på al li an sen vil der med være en vik tig mål set ting i te ra pi en, og en vik tig del av ut øv el sen av re ell bru ker med virk ning. Vi ser der med at ut for ming av al li an sen er tett knyt tet til bru ker med virk ning. Iføl ge Bordins de fi ni sjon skal det være enig het mel lom kli ent og te ra peut om kring inn holdet i al li an sen, og det er kli en tens vur de ring av kva li te ten på inn hol det som er vik tig i for hold til ut fall. Kli ent fak to rer Kli ent fak to rer el ler utenomterapeutiske fak to rer er de ler av kli en tens liv som bi drar til bed ring uav hen gig av kli en tens for melle del ta gel se i te ra pi. De be står av kli en tens styr ker, støt ten de ele men ter i om gi vel se ne og til og med ufor ut set te hen del ser. De er hva klien ten brin ger med seg inn i te ra pirom met og hva som på vir ker li vet de res uten for det (Hub ble, Dun can & Mil ler, 1999). Både Lam bert (1992) og Wampold (2001) vi ser at kli ent fak to rer står for den stør ste de len av den for klar te va ri an sen i forhold til end ring i et men nes kets liv. Wampold es ti me rer den ne fak to ren til hele 87%. Funn fra recoveryforskning vi ser at kli en tens egen inn sats er noe av det grunn leg gen de i bedrings pro ses sen, i mot set ning til ef fekt av behand lin gen el ler fag folks in ter ven sjo ner og bi drag. Kli en tens livs ver den og det lev de liv er der med et sent ralt ut gangs punkt i for ståel sen av bed rings pro ses ser (Borg, 2009). Et slikt per spek tiv på hvor dan end ring skjer, sier noe om hvor dan vi bør ten ke at te ra pi skal fore gå. In nen for man ge te ra pitra di sjo ner har man vært opp tatt av hvil ke me to der og in ter ven sjo ner te ra peu ten bidrar med, og hvor dan det te ska per bed ring. I ste det bør klien ten sit te i fø rer se tet både i ut for min gen av hvor dan man skal job be sam men frem over, og i ut fø rin gen av handlin ger som vil ska pe end ring i eget liv. Orlinsky, Røn ne stad og Willutzki (2004) opp sum me rer fem ti år med psy ko te ra piforsk ning slik: Thus, the qual ity of the patient s participation in ther apy appears to emerge as the most im port ant de ter min ant of outcome. Å fin ne ut hva klien tene tror vil le være nyttig for dem, vil der for være en av gjø ren de fak tor for å opp nå bed ring. Man vil da an tage lig opp da ge at klien tene ikke ten ker innen for de sam me ram me ne som fag folk gjør. Fag folk må der med hjel pe klien tene å opp nå end ring på må ter som tar ut gangspunkt i kli en tens er fa rings kunn skap og ikke nød ven dig vis i te ra peu tens fag kunnskap. Feed back som fel les fak tor In nen for psy kisk hel se har det tra di sjo nelt vært van lig at fag folks vur de rin ger har dannet grunn la get for pro blem for stå el se, in terven sjo ner og plan leg ging av be hand lings tilbu det. Det er imid ler tid grunn til å spør re seg om det te er en god måte å or ga ni se re hjel pe til bu det på. Vi vet fra uli ke stu dier at det er lite sam svar mel lom te ra peu tens og kli en tens vur de ring av al li an sen (Wampold, 2001). Te ra peu tens vur de ring av bed ring i be hand lin gen er hel ler ikke på li te lig (Sapyta, Riemer & Bickman, 2005; Han nan et al., 2005), og stem mer ofte dår lig over ens med kli en tens. Når det da er te ra peu tens 310 tidsskrift for norsk psykologforening

4 Vitenskap og psykologi B. Valla: Brukermedvirkning på individnivå vur de ring av både al li an se og bed ring som blir sty ren de for for lø pet, kan det te ofte føre til for len get og in ef fek tiv be hand ling. Vi tren ger alt så tilbake mel din ger fra klienten om hans el ler hen nes vur de ring av al lian sen, og om den hjel pen vi til byr, fak tisk hjel per. Det er klien tene som sit ter på denne in for ma sjo nen, vi tren ger der med å sik re oss den på en sy ste ma tisk og mest mu lig påli te lig måte. Man ge kli ni ke re vil på stå at de spør klien tene om hva de me ner om behand lin gen, men ved å gjø re det på en uformell, ikke struk tu rert måte får vi ikke den in for ma sjo nen vi tren ger. Det vil da være van ske lig for te ra peu ter å lære av egen praksis (Sapyta, Riemer & Bickman, 2005). Mi cha el Lam bert har i en år rek ke fors ket på be tyd nin gen av å inn hen te sy ste ma tisk feed back til te ra peu ter i be hand lings sammen heng (Lam bert et al., 2001; Whipple et al., 2003; Haw kins et al., 2004; Har mon et al. 2007). Re sul ta te ne vi ser at sys te ma tiske tilbake mel din ger (rap por tert på et stan dardi sert spør re skje ma) fra klien tene om ut bytte av te ra pi en bed rer re sul ta te ne. Samtidig kva li tets sik res te ra peu tens ar beid ved at tilba ke mel din ge ne vi ser om klien tene får den hjel pen de tren ger for å opp le ve bed ring. Innehenting av tilbake mel din ger er spe sielt godt eg net til å fan ge opp de terapiforløpene som er i ri si ko for å få ne ga tivt ut fall. For å sik re oss feed back fra klien ten trenger vi verk tøy som hjel per oss i den ne proses sen. Det fin nes uli ke sys te mer for å gi tera peu ter og klien ter tilbake mel din ger om te ra pi pro ses sen. Et av de mest bru ker vennli ge sy ste me ne er ut vik let av Bar ry Dun can og Scott Mil ler, kalt Client-Di rec ted, Outcome-Informed (CDOI) prac tice, på norsk over satt til Kli ent- og re sul tat styrt prak sis (KOR). KOR er en frem gangs må te for å sikre seg sy ste ma tisk til ba ke mel ding fra klientene om den te ra peu tis ke pro ses sen og nyt te av be hand lin gen. Frem gangs må ten kan brukes uan sett teo re tisk sko le ret ning, men det leg ges av gjø ren de vekt på kli en tens vur derin ger av te ra pi for lø pet når det tas valg omkring be hand lin gen. Kjer nen i KOR er å verd set te kli en tens kunn skap og gjø re den ret nings gi ven de for be hand lin gen. For en nær me re inn fø ring i KOR an be fa les «I felles skap for end ring» (Dun can & Sparks, 2008) og «Klien ten den glem te te ra peut. Bru ker sty ring i psy kisk hel se ar beid» (Ul vestad, Hen rik sen, Tu seth & Fjeld stad, 2007). Det er fore lø pig gjort to ran do mi ser te stu Aamodt (2004, 2005, 2007) er in ter es sert i å fin ne ut hvil ken struk tur som om gir våre mø ter med klien ter. Inn i hvil ket felt er det vi øns ker at bru ker med virk ning skal skje, og hva kjen ne teg ner det te fel tet? Aamodt har sett spe sielt på barne- og ung doms psykia tri en, der hun har in ter vju et mød re som har hatt kon takt med både bar ne ver net og barne- og ung doms psy kia tri en. In nen for det te fel tet hev der Aamodt at det er de fagut dan ne de og den vi ten skaps ba sert kunnskapen som rå der. Den ne type kunn skap er mer gyl dig enn den er fa ringen mød rene selv har. Mød re nes kunn skap er av et an net slag, og klien ten luk kes ute som kom pe tent i spørs må let om hva som er tjen lig for henne og bar net hen nes. Tor-Jo han Eke land (1999) vi ser i sin artik kel hvor dan det mo der ne vi ten skaps synet do mi ne rer psy kia tri en gjen nom ut vikling av evi dens ba sert be hand ling. Iføl ge det te sy net skal vi ten ska pen kon strue re hvil ken prak sis som skal gjel de. Det na turvi ten ska pe li ge kunn skaps sy net ut gjør det sent rale me nings as pek tet i psy kisk helsevern, og det er det te fel tet man ge av oss arbei der in nen for. Iføl ge Aamodts ana ly ser for hol der klien tene våre seg til den struktu ren som om gir dem, og hand ler ut fra hva som for ven tes av dem. De hø rer på det som fag fol ke ne har be stemt, ikke nød ven dig vis for di de er over be vist om at det er bed re el ler klo ke re enn det de selv har tenkt, men for di de vil gjø re det som er rik tig in nen for den struk tu ren de nå er en del av (Aamodt, 2005). Borg, Karls son og Kim (2009) ut dyper det te ved å peke på hvem som har makt til å de fi ne re hva som er «sann kunn skap», som en ut ford ring for å opp nå bru ker medvirk ning i psy kisk helse vern. «Sann kunnskap» er ty pisk as so si ert med å ha spesialistkunnskap, og det te gjør at fag fol ke ne får all makt og kon troll. I sin ar tik kel «Tid for enddier ved bruk av KOR (An ker, Dun can & Sparks, 2009 og Reese, Norsworthy & Rowlands, 2009). An ker et al. (2009) har sett på ef fek ten ved å gi både kli ent og te ra peut syste ma tisk til ba ke mel ding om kli en tens vurde ring av frem gang i be hand lin gen og al li ansen i par te ra pi. Re sul ta te ne vis te at pa re ne i feed back grup pen fikk sig ni fi kant stør re bedring enn de i TAU-grup pen (treat ment as usual) ved slut ten av be hand lin gen, oppnåd de nes ten fire gan ger så mye kli nisk signi fi kant end ring, og fikk bed re re sul ta ter seks må ne der etter endt be hand ling. Feedback grup pen opp nåd de også sig ni fi kant færre til fel ler av se pa ra sjon og skils mis ser. Reese et al. (2009) sin stu die ble gjort uavhen gig av grup pen som ut vik let KOR-praksi sen, og vis te at feed back grup pen opp nådde sig ni fi kant mer end ring enn TAU-grup pen, og med bruk av fær re ti mer. Når man så har inn hen tet tilbake meldin ger fra klien ten, er nes te steg å hand le ut fra den ne og der med bi dra til re ell bru kermed virk ning. For at KOR el ler and re tilbakemeldingssystemer skal ha re le vans for Be nytt verk tøy for å sik re kon ti nuer lig til ba ke mel ding fra klien tene om hvor dan de opp le ver be hand lin gen bru ker med virk ning, må te ra peu ten være åpen for nega tive tilbake mel din ger og ret te seg etter dis se. Det må etab le res en «feedback kul tur» (Huggins et al., 2007), der klien tene opp le ver at de res me nin ger og vur de rin ger har like stor be tyd ning som tera peu tens. Te ra peu tens flek si bi li tet kan være av gjø ren de for om te ra peut og kli ent kom mer til enig het om kring be hand lingens mål og ar beids opp ga ver (jf. Bor din, 1979 og den te ra peu tis ke al li an se). I ar tikke len «Supershrinks what s the secret to their success?» hev des det at de bes te te rapeu te ne er de som be visst øns ker å for bedre sine pre sta sjo ner ba sert på tilbake meldin ger fra klien ten (Mil ler, Hub ble & Dun can, 2007). Det te vi ser oss at kli en tens stem me i te ra pi er es sen si ell, og den bør bli ret nings gi ven de for ut vik ling av både mål og ar beids me to der i te ra pi for lø pet. Slik kan vi ut nyt te og byg ge vår fag kunn skap på en mer hen sikts mes sig måte. Hind rin ger på vei en In ter vju er: Hvor mye snak ket dere om hvor dan det skul le være, på den ene måten, el ler på and re må ter? Kli ent: Vi snak ket ikke så mye om det, for jeg tror det var en sånn greie som var lagt opp fra før av. Før vi kom på det før s te mø tet, så tror jeg det alle rede var be stemt hvor dan de skul le gjø re det. In ge rid Aamodt, 2005 tidsskrift for norsk psykologforening

5 B. Valla: Brukermedvirkning på individnivå Vitenskap og psykologi Etab ler bru ker med virk ning som fag ved alle ut dan nin ge ne til de uli ke pro fe sjo ne ne. I vi de re ut dan nin ge ne bør bru ker med virk ning også vekt leg ges ring i kunn skap, makt og kul tur» skri ver Sun ni va Ørstadvik (2008) at en av de mest pro ble ma tis ke si de ne ved det psy kiske helsevesenet er et en si dig kunn skaps syn ba sert på det na tur vi ten ska pe li ge per spek ti vet. Det har lang tra di sjon, høy sta tus og «eies» av fag per so nell med stor makt og myn dighet. Det vil føl ge lig være van ske lig å opp nå re ell bru ker med virk ning, for di bru ke rens vur de rin ger vil tel le minst da de ikke er «ob jek ti ve», el ler de pas ser ikke inn i det na tur vi ten ska pe li ge kunn skaps sy net. Makt for hol det i te ra pi Ørstadvik (2008) skri ver vi de re at makt har nær sam men heng med kunn skap og kul tur. Den vik tig ste år sa ken til at bru ker medvirk ning bare har be gren set gjennom slag i psy kisk hel se-fel tet, tror jeg er knyt tet til makt og man gel på ty de lig gjø ring av maktens gjennom slag og be grens nin ger for hand ling. Makt er en sta tisk stør rel se. Det be tyr at mak ten ikke kan økes, den kan bare for de les an ner le des. Det snak kes om å gi bru ke re og på rø rende økt inn fly tel se, men ikke om hvem som skal få mind re inn fly tel se som en føl ge av det. Tør fag folk i psy kisk helse vern å gi opp noe av mak ten og ba se re hjel pen de yter, på klien tens kunn skap? Tør vi tro på det pa si enten sier? Rolf Sun det (2006) be hand ler det te te ma et og me ner at å tør re å tro bare er start ste det. Te ra peut kli ent-for hol det er me get hie rar kisk i den for stand at den ene par ten er mer be tyd nings full enn den andre. Man må se re la sjo nen i et makt per spektiv. For å re ver se re det te hier arkiet må klien ten brin ges frem på be kost ning av den and re. Te ra peu ten må tåle å kom me litt i bak grun nen, mens kli en tens egen be retning om sine pro ble mer skal gis for rang. Ved å gi klien tene stør re kon troll og sty ring over be hand lin gen gir fag folk fra seg po sisjon og makt. Det kan være skrem men de, for di man da må tåle usik ker het om hva som vil være best hjelp for den en kelte. Det te er ikke noe fag folk kan kom me frem til, ver ken ved hjelp av dia gno ser el ler forsk nings ba ser te vur de rin ger. Man må være sik re i sin usik ker het, slik at håp opprett hol des hos klien tene, sam ti dig som fagfolk er yd my ke over at de ikke har alle svare ne. Bru ke ren må bli en li ke ver dig part i ut fors kin gen av hva som vil være den bes te hjel pen. Bru ker med virk ning bed rer pro duk ti vi tet og ef fek ti vi tet vist i prak sis Over hele ver den tar nå fle re og fle re behand lings en he ter og tje nes te yte re in nenfor men tal hel se i bruk per spek ti ver fra Kli ent- og re sul tat styrt prak sis (KOR) i sin be hand ling. Det te gir oss inn blikk i virknin gen av en til nær ming som kan gi re ell og sy ste ma tisk bru ker med virk ning. Det er imid ler tid vik tig å pre si se re at kun dis tribu er ing av tilbakemeldingsverktøy ikke nød ven dig vis bi drar til bru ker med virkning. Det er hvor dan vi som tje nes te yte re for hol der oss til de til ba ke mel din ge ne vi får, som gjør at vi opp når re ell bru ker medvirk ning, I bo ken The Heart and Soul of Change. Delivering what works (2. utg) (Dun can, Mil ler, Wampold & Hub ble, 2010) blir følgen de data fra en rek ke en he ter der man har im ple men tert KOR, lagt frem: Ved The Cen ter of Fa mi ly Ser vi ces i Palm Beach, Flo ri da ble gjen nom snitt lig an tall ti mer re du sert med 40%. Av be stil linger og ikke-møtt ble re du sert med henholds vis 40 og 25%. Og lang tids pa si en ter uten bed ring min ket med 80% (fra 10% av alle klien tene til 2%). På et år spar te sen teret nes ten en halv mil lion dol lar, pen ger som ble brukt på fle re stil lin ger og til å til by fle re tje nes ter. Community Health & Counseling Ser vi ces, Bangor i Mai ne (USA) opp lev de også en dra ma tisk øk ning av effek ti vi tet over for klien ter med al vor li ge psy kis ke li del ser. Over en tre års peri ode ble ikke-møtt og av be stil lin ger re du sert med 30%, mens gjen nom snitt lig be handlings tid min ket med 59%. Be ho vet for lang va rig støt te en ten i form av inn leg gel se el ler case man age ment min ket hen holds vis 50 og 72%. Samtidig var det en for bed ring i bru ker til freds het med tje nes te ne. Ved The Cen ter for Alcohol and Drug Treatment (CADT) i Min ne so ta til bys det tjenes ter til over 6000 nye klien ter i uli ke program mer hvert år. Sam men lig net med and re lig nen de tje nes te yte re i Min ne so ta var full før te be hand lin ger 15% høye re hos CADT, mens be hand lings leng de for innlag te pa si en ter og in ten sivt po li kli nis ke pasi en ter var 20% og 43% la ve re. Re sul ta te ne har også for bed ret seg (Bo hans ke & Franczak, 2010). Også ved and re en he ter der bru ker medvirk ning blir vekt lagt, ser man po si ti ve resul ta ter. Ved en sen ge post ved Jæ ren DPS ble det inn ført bru ker styr te kri se inn leg gel ser for pa si en ter med al vor lig psy kisk li del se. Inn leg gel ses fre kven sen økte, men sam let innleggelsestid falt med 33%. Sam let tid for tvangs inn leg gel se ble om lag hal vert. Økt til gjen ge lig het ga et la ve re sengeforbruk (Hes ke stad & Tytlandsvik, 2008). Det er imid ler tid vik tig å frem he ve at en sat sing på bru ker med virk ning kre ver for ank ring i le del sen og en klar vi sjon om hva man øns ker å opp nå på den en kelte en het. Høy grad av bru ker med virk ning vil in ne bæ re både kul tur end rin ger og struktu rel le end rin ger. De ler av ram me be tingel se ne in nen for psy kisk helse vern kan vir ke di rek te imot bru ker med virk ning, f.eks. må ten man re gist re rer til tak på, og bruk av taks ter. Tel ling av til tak er vik tig; noen til tak gir høye re inn tek ter enn and re. Hvor vidt til ta ke ne hjel per, et ter spør res ikke i re gist re rings sy ste me ne. Det te gjelder spe sielt spe sia list hel se tje nes ten, men også kom mu ne ne har ut ford rin ger her. Høy grad av bru ker med virk ning vil også ut ford re fag folks eks pert sta tus, og åpne for nye må ter å ten ke på. Å or ga ni se re tjenes te ne våre fra bru ke rens stå sted innebæ rer en ra di kal end ring i tje nes te til budet, der lite er hel lig og det kan set tes spørs måls tegn ved mye av etab lert prak sis. Når tje nes te yte re inn ser det te, er man langt på vei klar for en end ring mot re ell bru ker med virk ning. 312 tidsskrift for norsk psykologforening

6 Vitenskap og psykologi B. Valla: Brukermedvirkning på individnivå Kan vi star te på nytt i psy kisk helse vern? Bru ker med virk ning har kom met for å bli. Det er kli en te nes lov fes te de rett, som vi fag folk er nødt til å for hol de oss til. Hvordan vi for hol der oss til bru ker med virk ning, kan være av gjø ren de for hvor len ge pa si enten blir væ ren de i be hand ling og når endring skjer. I den ne ar tik ke len har jeg vist til forsk ning på fellesfaktorer og feed back som støt ter at bru ke rens med virk ning i psy kote ra pi er en vik tig in gre di ens for et po si tivt be hand lings re sul tat. Ved å la klien ten være sty ren de i sin be hand ling vil vi kom me raske re i gang med den type be hand ling som pa si en ten tror på, og som føl ge lig vil være mest ef fek tiv. Det frem mer også en god tera peu tisk al li an se ved at klien ten opp le ver seg hørt og tatt på al vor. For å være sik re på at det te fak tisk skjer, må te ra peu ten skaf fe seg kon ti nuer lig feed back om hvor dan klien ten vur de rer re la sjo nen og hvor dan klien ten vur de rer ef fek ten av be hand ling. Jeg me ner føl gen de fem til tak vil bi dra til å opp nå re ell bru ker med virk ning i psykisk helse vern: Sats på bru ker med virk ning som fag lig kom pe tan se om rå de. Aner kjenn nødven dig he ten av at det te er noe som må læ res av den en kelte te ra peut, ikke noe vi auto ma tisk kan med ut gangs punkt i vår grunn ut dan nel se. Le de re ved hel sefo re tak, av de lin ger og en he ter bør sat se på en ga sjer te fag per so ner som øns ker å ut dan ne seg in nen for det te fel tet. En slik sat sing må for ank res i le del sen for at den skal få gjennom slag. Etab ler bru ker med virk ning som fag ved alle ut dan nin ge ne til de uli ke pro fe sjone ne. I vi de re ut dan nin ge ne bør bru kermed virk ning også vekt leg ges. Jobb for å lage sys te mer som gir kli en tenes kunn skap og vur de rin ger li ke ver dighet. Det te gjel der f.eks. jour nal sys te mer, reg ler om re fu sjons rett og orga ni se ring av hjel pe til bu det. Be nytt verk tøy for å sik re kon ti nuer lig til ba ke mel ding fra klien tene om hvordan de opp le ver be hand lin gen. Le den de fag mil jø er in nen for psy kisk hel se bør job be for å ut vi de psykoterapibegrepet. Ut ta lel ser fra bru ker re presen tan ter vi ser at men nes ker med psykis ke vans ker øns ker mer flek si bel hjelp enn te ra peu ter tra di sjo nelt har til budt. Kon klu sjon 50 år med psy ko te ra pi forsk ning vi ser at bru ker med virk ning er et av gjø ren de element for vel lyk ket be hand ling av psy kis ke lidel ser. Fag mil jø ene in nen for psy kisk hel se har i de sis te åre ne vist stør re inter esse for det te om rå det, men man ser at det har fått be gren set gjennom slag i prak sis fel tet. Det bør der for sat ses mer mål ret tet på bru kermed virk ning i ut dan nings in sti tu sjo ne ne og på ar beids ste de ne, slik at bru ker med virkning får en na tur lig plass i ut dan nin gen og opp læ rin gen av psy kisk hel se-ar bei de re, psy ko lo ger og psy kia te re. Bir git Val la Stan ge kom mu ne Virk som het Barn og Fa mi lie 2335 Stan ge Tlf Mob E-post birgit.valla@stange.kommune.no Re fe ran ser An ker, M., Dun can, B.L., & Sparks, J.A. (2009). Using client feed back to improve couple therapy out comes: A ran dom ized clin ical trial in a naturalistic set ting. Jour nal of Con sul ting and Clin ical Psych ology, 77, Ask heim, O.P. (2007). Em po wer ment Uli ke til nær min ger. I: Ask heim, O.P., & Starrin, B. (red.), Em po wer ment. I teo ri og prak sis. Oslo: Gyl den dal Aka de misk. Bald win, S.A., Wampold, B.E., & Imel, Z.E. (2007). Untangling the alliance-outcome correlation: Exploring the re la ti ve im port ance of therapist and patient variability in the alliance. Jour nal of Con sul ting and Clin ical Psych ology, 75, Bo hans ke, R.T., & Franczak, M. (2010). Transforming pub lic behavioral health care: A case example of consumer di rec ted ser vi ces, recov ery, and the common factors. I: Dun can, B., Mil ler, S.D., Wampold, B.E., & Hub ble, M. (red.), The Heart and Soul of Change. Delivering what works (2 utg.). Wash ing ton DC: Ameri can Psychological As so cia ti on. Bor din, E.S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the work ing alli- ance. Psychotherapy: Theory, Re search, and Prac ti ce, 16, Bor din, E.S. (1994). Theory and re search on the therapeutic work ing alliance. New directions. I: Horwath, A.O., & Green berg, L.S. (red.), The work ing alliance. Theory, re search and practice. New York: John Wi ley & Sons. Borg, M. (2009). Bed rings pro ses ser slik de le ves i hver dags li vet: Bru ker er fa rin ger ved al vor li ge psy kis ke li del ser. Tids skrift for Norsk Psykologforening, 46, Borg, M., Karls son, B., & Kim, H.S. (2009). User in volve ment in community men tal health servi ces prin ciples and prac tices. Jour nal of Psy chi atric and Men tal Health Nursing, 16, Connors, G.J., & Car roll, K.M. (1997). The therapeutic alliance and its rela tion ship to alcoholism treat ment participation and outcome. Jour nal of Con sul ting and Clin ical Psych ology, 65, Dun can, B.L., Mil ler, S.D., & Sparks, J.A. (2004). The heroic client. A revolutionary way to improve effect ive ness through client-di rec ted, outcome-informed ther apy. San Fran cis co: Jossey-Bass. Dun can, B., Mil ler, S.D., Wampold, B.E., & Hubble, M. (red.). (2010). The Heart and Soul of Change. Delivering what works (2 utg.). Washing ton DC: Ame ri can Psychological As so cia tion. Dun can, B.L., & Sparks, J.A. (2008). I fel les skap for end ring. Oslo: Gyl den dal Aka de misk. Eke land, T-J. (1999). Evi dens ba sert be hand ling: kva li tets sik ring el ler in stru men ta li stisk mistak. Tids skrift for Norsk Psykologforening, 36, Elkin, I., Shea, T., Wat kins, J.T., Imber, S.D., Sotsky, S.M., Col lins, J.F., et al. (1989). Na tio nal In sti tu te of Men tal Health. Treat ment of Depression Col lab ora tive Re search Pro gram. Gene ral effect ive ness of treatments. Archives of Ge ne ral Psych iatry, 46, Godley, S.H., Jones, N., Funk, R., Ives, M., & Passetti, M.S. (2004). Comparing out comes of best-prac tice and re search-based out pa tient treat ment protocols for adolescents. Jour nal of Psychoactive Drugs 36, Han nan, C., Lam bert, M.L., Har mon, C., Niel sen, S.L., Smart, D.W., Shimokawa, K., & Sut ton, S.W. (2005). A lab test and algorithms for identifying clients at risk for treat ment fail ure. Jour nal of Clin ical Psych ology, 61, Har mon, C., Lam bert, M.J., Smart, D.M., Hawkins, E.J., Niel sen, S.L., Sla de, K., & Lutz, W. (2007). Enhancing outcome for potential treat ment failures: Therapist/client feed back and clin ical sup port tools. Psychotherapy Research, 17, Haw kins, E.J., Lam bert, M.J., Vermeersch, D.A., tidsskrift for norsk psykologforening

7 B. Valla: Brukermedvirkning på individnivå Vitenskap og psykologi Sla de, K.I., & Tutt le, K.C. (2004). The therapeutic effect of providing patient progress in for ma tion to therapists and pa tients. Psychotherapy Re search, 143, Hes ke stad, S., & Tytlandsvik, M. (2008). Bru kerstyr te kri se inn leg gel ser ved al vor lig psy kisk lidel se. Tids skrift for Den nor ske le ge for en ing. 128, Holmén, A. (2009). Evi dens og prak sis. Tids skrift for Norsk Psykologforening. 46, Hub ble, M.A., Dun can, B.L., & Mil ler, S.D. (1999). The Heart and Soul of Change. What works in ther apy. Wash ing ton: Ame ri can Psychological As so cia ti on. Horvath, A.O., & Symonds, B.D. (1991). Relation be tween work ing alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. Jour nal of Counseling Psych ology, 38, Huggins, T., Val la, B., & Huggins, A. (2007). Når barns og for eld res bi drag gjør oss ef fek ti ve. I: Ul ve stad, A.K., Hen rik sen, A.K., Tu seth, A., & Fjeld stad, T. (red.), Klien ten den glem te te ra peut. Bru ker sty ring i psy kisk hel se ar beid. Oslo: Gyl den dal Aka de misk. Lam bert, M.J. (1992). Psychotherapy Outcome Re search: Im pli ca tions for integrative and eclectic therapists. I: Norcross, J.C., & Goldfried, M.R. (red.), Hand book of Psychotherapy Integration. New York: BasicBooks. Lam bert, M.J., & Ogles, B.M. (2004). The efficacy and effect ive ness of psychotherapy. I: Lambert, M.J. (red.), Ber gin and Gar field s handbook of psychotherapy and be hav ior change. Fifth edition. New York: John Wi ley & Sons. Lam bert, M.J., Whipple, J.L., Smart, D.W., Vermeersch, D.A., Niel sen, S.L., & Haw kins, E.J. (2001). The effects of providing therapists with feed back of patient progress du ring psychotherapy: Are outcome enhanced? Psychotherapy Re search, 11, Lauv eng, A. (2005). I mor gen var jeg all tid en løve. Oslo: J.W. Cap pe lens for lag. Luborsky, L., Singer, B., & Luborsky, L. (1975). Com para tive stu dies of psychotherapies. Is it true that «Everyone has won and all must have prizes». Archives of Ge ne ral Psych iatry, 32, Mar tin, D.J., Garske, J.P., & Da vis, M.K. (2000). Relation of the therapeutic alliance with outcome and other vari ables: A meta-analytic review. Jour nal of Con sul ting and Clin ical Psychology, 68, Mil ler, S.D., Dun can, B.L., Brown, J., Sorell, R., & Chalk, M.B. (2006). Using for mal client feedback to improve retention and outcome: Making ongoing, real-time assessment feas ible. Jour nal of Brief Ther apy, 5, Mil ler, S.D., Hub ble, M., & Dun can, B.L. (2007 nov/des). Supershrinks What s the secret of their success? Psychotherapy Networker, & 56. Mil ler, S.D., Wampold, B.E., & Varhely, K. (2008). Di rect comparisons of treat ment modalities for youth disorders: a meta-analysis. Psychotherapy Re search, 18, Na sjo nalt råd for psy ko log ut dan nin gen (re di gert 2001). Stan dar der for norsk psykologeksa men. Norcross, J. (2010). The therapeutic rela tionship. I: Dun can, B., Mil ler, S.D., Wampold, B.E., & Hub ble, M. (red.), The Heart and Soul of Change. Delivering what works (2 utg.). Wash ing ton DC: Ame ri can Psychological Asso cia ti on. Orlinsky, D.E., Røn ne stad, M.H., & Willutzki, U. (2004). Fifty years of psychotherapy processoutcome re search: Continuity and change. I: Lam bert, M.J. (red.), Ber gin and Gar field s hand book of psychotherapy and be hav ior change. Fifth edition. New York: Wi ley. Pro ject MATCH Group (1997). Match ing alcoholism treatments to client het ero gen eity. Journal of Stu dies on Alcohol, 58, Reese, R.J., Norsworthy, L.A., & Rowlands, S.R. (2009). Does a con tinu ous feed back sys tem improve psychotherapy outcome? Psychotherapy Theory, Re search, Prac ti ce, Training, 46, Rå det for psy kis ke hel se (2008). Spe sia list helse tje nes te på bru ker nes are na. Rap port. Rå det for psy kisk hel se (2006). Ut dan ning til morgondagens prak sis? Vidareutdanning i psy kisk hel se ar beid og spesialiseringar til psy ko log og psy kia ter i lys av utvalde statlege føringar. Rap port. Sapyta, J., Riemer, M., & Bickman, L. (2005). Feed back to clinicians: theory, re search and prac tice. Jour nal of Clin ical Psych ology, 61, Sha pi ro, D.A., & Sha pi ro, D. (1982). Meta-analysis of com para tive ther apy outcome stu dies: A replication and refinement. Psychological Bulle tin, 92, Shelef, K., Dia mond, G.M., Dia mond, G.S., & Liddle, H.A. (2005). Adolescent and parent alliance and treat ment outcome in multidimensional fam ily ther apy. Jour nal of Con sulting and Clin ical Psych ology, 73, Stor tings pro po si sjon nr. 63 ( ). Om opptrap pings plan for psy kisk hel se End rin ger i stats bud sjet tet for Oslo: Sosi al- og hel se de par te men tet. So si al- og hel se di rek to ra tet (2006). Plan for bruker med virk ning. Mål, an be fa lin ger og til tak i Opp trap pings pla nen for psy kisk hel se. Rapport IS Sun det, R. (2006). Tør vi tro på det pa sien te ne sier? Om kunn skap og makt i psy kisk hel sear beid. Tids skrift for psy kisk hel se ar beid, 3, Ul ve stad, A.K., Hen rik sen, A.K., Tu seth, A., & Fjeld stad, T. (2007). Klien ten den glem te te ra peut. Bru ker sty ring i psy kisk hel se ar beid. Oslo: Gyl den dal Aka de misk. Wampold, B.E. (2001). The great psychotherapy debate. Mo dels, methods, and find ings. Mahwah: Law ren ce Erl baum Asso ci ates. Wampold, B.E., Mondin, G.W., Moody, M., Stich, F., Ben son, K., & Ahn, H. (1997). A meta-analysis of outcome stu dies comparing bona fide psychotherapies: Empirically, «All must have prizes». Psychological Bul le tin, 122, Whipple, J.L., Lam bert, M.J., Vermeersch, D.A., Smart, D.W., Niel sen, S.L., & Haw kins, E.J. (2003). Improving the effects of psychotherapy: The use of early identification of treatment fail ure and pro blem-sol ving strat egies in routine prac tice. Jour nal of Counseling Psychology, 50, Ørstadvik, S. (2008). Tid for end ring i kunn skap, makt og kul tur. Tids skrift for psy kisk hel se arbeid, 2, Aamodt, I. (2007). Hvor for er bru ker per spek ti vet ra di kalt? Hvor for må vi være ra di ka le? I: Ul vestad, A.K., Hen rik sen, A.K., Tu seth, A., & Fjeldstad, T. (red.). Klien ten den glem te te ra peut. Bru ker sty ring i psy kisk hel se ar beid. Oslo: Gylden dal Aka de misk. Aamodt, I. (2005). Hvor for er Bar ry Dun can ra dikal? Hvor for må vi være ra di ka le? Fo kus på fami lien, 33, Aamodt, I. (2004). «Det er jeg som er mam ma n». Møte med bar ne ver net og barne- og ung doms psy kia tri en fra en mar gi nal po si sjon. HiO-hovedfagsrapport 2004 nr tidsskrift for norsk psykologforening