Styrket samhandling. Strukturert innrapportering. Høringssvar Nasjonal veileder for helsetjenestens organisering på skadested

Transkript

1 Helsedirektoratet Saksnr. 16/11175 Drøbak, 16. juni 2016 Høringssvar Nasjonal veileder for helsetjenestens organisering på skadested Stiftelsen Norsk Luftambulanse (SNLA) har siden 1998 holdt mer enn 750 kurs for over innsatspersonell fra politi, brannvesen og helsevesen i nærmere 400 kommuner. SNLA vil fortsette å utvikle og styrke samhandling mellom nødetatene, og ser behov for styrket kompetanse i skadestedsledelse og samvirke på skadestedet. Som respons på dette jobber SNLA med pådriverarbeid lokalt, regionalt og nasjonalt. Vår vurdering er at høringsutkastet bygger på disse oppgavene og viktigheten av å flytte forståelsen av operativ kompetanse ut til skadestedet. Målet for innsatsen på skadestedet er rask triage, nødvendige livreddende tiltak og effektiv evakuering til riktig behandlingsnivå. Som utgangspunkt finner vi dette høringsutkastet oversiktlig, grundig skrevet og et dokument som vektlegger systemtenkning og likhet nasjonalt. I de følgende avsnittene gjør vi rede for våre innspill og anbefalinger som kan bidra til å styrke og forbedre veilederen Styrket samhandling Basert på våre erfaringer gjennom flere hundre øvelser/kurs har vi erfart at etatene er gode hver for seg innenfor sine fagområder, men at det er behov for å styrke tverretatlig samhandling. Betydningen av et felles språk, utalarmering og tilbakemelding er kritiske punkter for skadestedsinnsatsen og er mangelfullt beskrevet i utkastet. Eksempler på dette er strukturert tilbakemelding, nivåsetting og fasetenkning som er utdypet nærmere nedenfor. Veilederen bør åpne for at også andre nødetater vil kunne nyttiggjøre seg av prinsippene i denne. Strukturert innrapportering De første minuttene etter en hendelse, under utrykning til hendelsen og de første minuttene av skadestedsinnsatsen, er avgjørende for resultatet av innsatsen på skadestedet. Studier har vist at viktige 1

2 avgjørelser tas tidlig i innsatsen, men ofte er basert på stor usikkerhet og lite informasjon 1. Godt innøvde handlingsrammer og struktur kan bidra til å gi bedre mental arbeidskapasitet for innsatspersonell i en kaotisk og uoversiktlig fase. Veilederen bør anbefale et enkelt sett med slike handlingsrammer og strukturer som kognitive verktøy. Slike verktøy kan bidra til bedre kommunikasjon med effektiv rapportering og strukturerte tilbakemeldinger i BAPS, og en bedre felles situasjonsforståelse for alle involverte parter. Dette mener vi er mangelfullt beskrevet i veilederen. Gjennom våre tverretatlige kurs og øvelser har vi i TAS 4 (Tverretatlig Akuttmedisinsk Samarbeid) lært opp innsatspersonell i å bruke akronymet HENSPE for å strukturere innrapportering og kommunikasjon, det er dermed et godt kjent akronym i tjenesten: Hendelse Eksakt posisjon Nivåsetting Sikkerhet Pasient Evakuering Veilederen har tatt med SPE som mål for felles lederinnsats på skadested, deler av HENSPE er dermed allerede innarbeidet i veilederen. En tidlig beskrivelse av hendelsen slik den oppfattes av første enheter på stedet, posisjon og tidlig nivåsetting er viktige. Under D2. Ansvar og roller før innsatsledelse er etablert er det angitt forslag til minimums informasjon fra første enhet på stedet. Vi mener dette forslaget er for ustrukturert. Vi mener derfor at veilederen bør anbefale HENSPE som et verktøy for strukturert kommunikasjon og hjelp til felles situasjonsforståelse. HENSPE er dekkende for alle momentene angitt som viktige i tidlig kommunikasjon under punkt D2, men er mer overordnet. Det gis dermed rom for varierende grad av nøyaktighet i informasjon gitt i HENSPE, tidlig usikker informasjon kan dermed suppleres med tilkommet informasjon innenfor samme ramme etter hvert som enhetene på skadested for bedre oversikt. Veilederens gyldighet Veilederen bruker ofte begrepene masseskade og storulykker i kontekster hvor gyldigheten til veilederen omtales. SNLA mener dette kan gi et bilde av en begrenset gyldighet av veilederen. Veilederen bør tilkjennegi et mer bevisst forhold til nivåsetting og gyldighet og tilkjennegi at veilederen er gyldig i alle hendelser hvor mer enn en innsatsenhet er involvert og hvor det er behov for å koordinere innsatsen på taktisk nivå. Erfaringer viser at den organiseringen man til daglig bruker også er den som oftest fungerer og blir brukt i katastrofer og hendelser av ekstraordinært omfang. Nivåsetting Veilederen er tar ikke for seg nivåsetting, men bruker allikevel begrepene begrenset, stor hendelse og masseskade. Nivåsetting kan være en utfordring da en hendelse som i et urbant system med god resurs tilgang oppfattes som en håndterbar hendelse hvor det ikke er behov for ekstraordinære tiltak, i et ruralt område med lite resurser kan utgjøre en masseskade. SNLA mener at veilederen bør beskrive et forslag til nivåsetting basert på ressurstilgang og systemets evne til å håndtere aktuell hendelse med gitte resurser. Vi anbefaler her å se til internasjonalt anerkjente definisjoner for masseskader som et 1 Rimstad, R., & Sollid, S. J. M. (2015). A retrospective observational study of medical incident command and decision-making in the 2011 Oslo bombing. International Journal of Emergency Medicine, 8(4),

3 utgangspunkt, se for eksempel Fattah et al 2. Veilederen bør, som nevnt i forrige punkt, være gyldig uavhengig av nivåsetting, men en definert nivåsetting kan være nyttig i skalering av innsatsen, for eksempel som nevnt under C3. Aktuelle lederroller helse. Et forslag kan være: Begrenset hendelse hendelse som er håndterbar med vaktgående resurser og ikke krever innkalling av ekstra mannskaper eller utløser beredskapsplaner Stor hendelse hendelse som krever begrenset innkalling av ekstra ressurser fra naboområdet (flåtestyring), eller begrenset innkalling av ekstra mannskaper, for å opprettholde normal drift utenom hendelsen og utløser beredskapsplaner Masseskade hendelse som krever mobilisering av alle tilgjengelige resurser for å håndtere hendelsen og opprettholde normal beredskap utenom hendelse, samt utløser beredskapsplaner og katastrofeberedskap Lederroller på skadested Begrepet innsatsleder helse (ILH) er kontroversielt. Samtidig som det gir et godt bilde på hvilke ansvarsoppgaver som tillegger funksjonen gir det rom for forveksling med Innsatsleder politi, spesielt på samband. SNLA mener man her må vurdere andre benevnelser og foreslår taktisk leder helse (TLH) som et alternativ. Ledelses oppgavene til ILH er lagt til taktisk nivå noe som tydeliggjøres i en endring av benevnelse til TLH. Veilederen angir behovet for utvidelse av antall lederroller for helse ved store hendelser eller masseskader. Dette mener SNLA er fornuftig, men synes også dette er for diffust beskrevet. Ref forrige punkt om nivåsetting kan det være hensiktsmessig å gi anbefalinger for når utvidelse av helse ledelse på taktisk nivå er aktuelt uten at det på noen måte skal være førende og begrense muligheten for å tilpasse taktisk ledelse til den enkelte hendelses særpreg. Det er ikke angitt mulighet for å etablere en nestkommanderende (NK) for ILH. Dette bør være en rolle som tidlig kan etableres for å avlaste ILH ved store hendelser, for eksempel med resurskoordinering. SNLA mener derfor man heller skal beskrive en NK ILH enn å innføre et nytt og inntil nå ukjent begrep som ressurskoordinator helse, som dessuten er en tung tittel å uttale. Samtlige lederroller beskrevet i veilederen bør ha egne tiltakskort beskrevet i veilederen. Rollen som ILH vil oftest bli utført av fartøysjef på første bilambulanse, men kan også ivaretas av annet helsepersonell, for eksempel legevaktslege Veilederen definerer ikke hva som menes med «kan også ivaretas av annet helsepersonell». Vi har følgende forslag til endring: Første helseressurs på skadestedet kan ivareta Innsatsleder helse (ILH) sine oppgaver inntil ambulansetjenesten er ankommet ulykkesstedet. Medisinsk leder helse kan også fylle rollen som ILH til denne er ivaretatt av ambulansetjenesten.. At ILH overordnet MLH er også kontroversielt men riktig. Ambulansearbeidere har den beste forutsetningen til å lede arbeidet for helsepersonell på skadestedet da dette er en i hovedsak administrativ og logistisk oppgave som også inngår i grunnutdanningen til alt ambulansepersonell. 2 Fattah, S., Rehn, M., Lockey, D., Thompson, J., Lossius, H., & Wisborg, T. (2014). A consensus based template for reporting of pre-hospital major incident medical management. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 22(1), 5. 3

4 Ledelse på skadestedet er primært en taktisk oppgave. Det er imidlertid viktig å presisere at det øverste medisinske ansvaret ligger hos MLH, selv om dette er nedfelt i Helsepersonelloven 4 Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient. Vi forslår derfor følgende tillegg i teksten under punkt C5: Medisinsk leder helse (MLH) er øverste medisinske leder. Funksjonen MLH bekles av lege. MLH er underlagt ILH og samarbeider med denne, men har siste ord i alle medisinske spørsmål (jfr Helsepersonelloven 4) Siste del av setningen i parentes kan utelates. Fasetenkning. På lik linje med PBS og PLIVO bør en hendelse deles inn i faser slik som varslings og utrykningsfasen, aksjonsfasen, driftsfasen og normaliseringsfasen. PLIVO beskriver disse fasene og det vil være enn fordel om også denne nasjonale veilederen omtaler disse begrepene. De ulike fasene vil kreve ulik innsats. Rapportering av erfaring fra storulykker og masseskade Store hendelse og masseskader forekommer heldigvis relativt sjelden. Det er derfor spesielt viktig å ha verktøy for erfaringsuthenting fra slike hendelser. En slik erfaringsuthenting bør også være basert på standardiserte dataregistreringer. Systematisk og standardisert rapportering av hendelses og pasientdata fra prehospital behandling har vist seg svært nyttig i andre kontekster og gir sammenlignbare data på tvers av systemer, regioner og nasjoner. Nettsiden majorincidentreporting.net er en gratis rapporteringsportal hvor det bla.a. tilbys redaksjonell bistand. Siden inneholder en rapporteringsmal utviklet av en gruppe eksperter innen storulykker og masseskade 3 i forbindelse med en norsk ph.d. støttet av SNLA. Malen gjør det mulig å rapportere relevante data fra store ulykker og masseskader, samt øvelser på store ulykker og masseskader, og på sikt sammenligne forskjellige hendelser i forsknings- og kvalitetssikringsøyemed. Vi anbefaler på det sterkeste at det i veilederen oppfordres til å rapportere storulykke og masseskader i majorincidentreporting.org. Spesielle utfordringer med luftfartøy i innsats Luftambulanse- og redningshelikopter på skadested. Veilederen sier lite om spesielle utfordringer ved bruk av luftambulanse- og redningshelikopter når flere helikopter resurser er involvert i innsatsen. Ideelt sett faller koordinering av disse resursene også under ansvaret til ILH, men med tanke på de spesielle utfordringene flere luftfartøy på et hendelsessted medfører kan det knapt forventes at ILH innehar kompetanse til å styre disse ressursene på en sikker måte slik opplæringen av ambulansepersonell er i dag. Veilederen bør nevne dette spesielt helst som et eget punkt under Del B Rammebetingelser og faglige føringer, eller i det minste som et punkt under beskrivelsen av ILHs rolle under Del C Ledelse av helsetjenestens innsats. Erfaringene fra 22. Juli viser at luftfartøy krever særskilt oppmerksomhet når flere fartøy er i aksjon i ukontrollert luftrom. Dette har også blitt kommentert i flere evalueringsrapporter etter 22. Juli, bla.a Evalueringsrapport fra 3 Fattah, S., Rehn, M., Lockey, D., Thompson, J., Lossius, H., & Wisborg, T. (2014). A consensus based template for reporting of pre-hospital major incident medical management. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 22(1), 5. 4

5 Luftambulansetjenesten etter hendelsene i regjeringskvartalet og på Utøya 22. Juli Vi ber om at man oppretter dialog med Luftambulansetjenesten ANS om dette punktet og innarbeider anbefalinger gitt av dem i veilederen. Evakuering av pasienter I Tverretatlig Akuttmedisinsk Samarbeids kurs 3 (TAS 3) har SNLA hatt fokus på optimal pasientevakuering. Prinsippet er kalt Optimalisert Pasient Evakuering Norge (OPEN) og kan kort beskrives med setningen Hver pasient, sin båre. Erfaringen viser at gjentatt overflytting av pasienten til forskjellige bårer gir økt risiko for forverring av skade og uønskede hendelser. Unngår man dette ved at man beholder pasienten på en båre gjennom hele transporten økes sikkerheten for pasienten. På hvert TAS 3-kurs har SNLA gitt en bårepakke, som er kompatible med alle kjente båresystemer i Norge, til kommunen og til alle luftambulansebaser i Norge. Redningshelikoptertjenesten har også samme type bårekonsept og bygger på samme prinsipper. Pasienten kan derfor bli liggende på båren gjennom hele transporten uavhengig av transportplattform. Bårene er lette, isolerer mot underlag og kan transporteres til skadested i egne enheter. Uavhengig av om man velger dette eller andre båresystemer mener SNLA at veilederen bør anbefale et tilsvarende system og vektlegge behovet for katastrofebårer som er kompatible med alle transportplattformer, tilgjengelige for alle enheter i redningstjenesten som del av katastrofe oppsett og bruken av disse blir innarbeidet som tiltak ved store ulykker og masseskader. I Redningsteknisk Operativ Manual (ROM) for vårt datterselskap Norsk Luftambulanse AS er det utarbeidet en egen prosedyre for OPEN. Denne prosedyren kan stilles til disposisjon for arbeidsgruppen som utarbeider veilederen. Implementering Implementeringen av nasjonal prosedyre for PLIVO har vist vei for hvordan man for fremtiden bør sikre nasjonal implementering av veiledere, prosedyrer og retningslinjer som styrer felles operative og taktisk forhold. Vi forventer at veilederen for organisering på skadested blir fulgt opp med en tilsvarende plan for implementering. Grunnutdanningen i ambulansefaget gir allerede i dag et godt grunnlag for utdanning av ILH og vil få større plass i den fremtidige bachelor utdanningen i ambulansefag/ prehospitalt arbeid (Paramedic) hvor operativ (taktisk)ledelse får større plass. Det er imidlertid store mangler blant andre helseressurser involvert i skadestedsarbeide og ledelse, spesielt blant leger. Det finnes ingen nasjonale krav til kurs eller utdanning i medisinsk ledelse av skadested. Erfaringene fra 22. Juli viste at leger med bred akuttmedisinsk erfaring og høy grad av taktisk forståelse kunne utføre medisinsk ledelse effektivt og sikkert. SNLA tror ikke man kan forvente tilsvarende suksess hvis medisinsk ledelse skal i varetas av en lokal lege med lite eller ingen prehospital erfaring eller kunnskap om regional helsetilbud og spesialfunksjoner. SNLA mener ikke dermed at MLH dermed kun skal ivaretas av leger i luftambulansetjenesten eller annen akuttmedisinsk utrykningstjenste. Disse utgjør en spisset resurs som i størst grad bør utnyttes til avansert pasientarbeide. SNLA mener derimot at de legene som det forventes at skal fylle rollen som MLH må gis de rette forutsetninger for å kunne fylle den. Hvis det er meningen at allmennleger og legevaktsleger primært er de som skal fylle rollen som MLH må de utdannes, kurses og trenes til det og det må være obligatorisk. SNLA mener derfor at veilederen i større grad må legge føringer for implementering av veilederen og beskrive de behov den medfører i kompetanseløft hos de som skal oppfylle den. 5

6 Konflikt i teksten med Operativ manual (OM) Norsk Luftambulanse AS I nest siste avsnitt under D 3.2 står det; Redningsmann og pilot kan transportere pasienter til sykehus uten lege i helikopteret. Dette er i utgangspunktet ikke tillat ifølge Operativ manual. Et HEMS oppdrag skal gjennomføres med 2 personer i cockpit. Dette bør fjernes fra teksten. 6