Plattform for behandling, oppfølging og integrering

Transkript

1 Plattform for behandling, oppfølging og integrering

2 Plattform for behandling, oppfølging og integrering Actis - Rusfeltets Samarbeidsorgan Actis Rusfeltets samarbeidsorgan April opplag eksemplarer Tekst og innhold kan fritt gjengis hvis en oppgir kilde og utgiver Kontakt: Actis Rusfeltets samarbeidsorgan Torggata 1, 0181 Oslo E-post: info@actis.no Hjemmesider: Tekniske data Layout: Grønli Gruppen as Trykk: Oslo Forlagstrykkeri Papir: 150 silk

3 Plattform for behandling, oppfølging og integrering Vedtatt på Actis landsmøte 24. september 2006

4 Plattform for behandling, oppfølging og integrering Actis nedsatte i 2004 en arbeidsgruppe som fikk i oppdrag å utarbeide grunnlag for en plattform for Actis politikk på områdene behandling, oppfølging og integrering. Arbeidsgruppen har bestått av Jon Storaas (Rusmisbrukernes Interesseorganisasjon, RIO), Jan Elverum (Blå Kors Norge), Svein Furnes (Arbeidernes Edruskapsforbund, AEF) og Stian Eriksen (Familieklubbene i Norge). Eivind Jahren har vært koordinator og sekretær. Arbeidsgruppen ble utvidet med Knut T. Reinås (Forbundet Mot Rusgift, FMR) og Halvor Kjølstad (AKAN) i Plattformen ble vedtatt av Actis landsmøte 24. september 2006.

5 1. Innledning Actis konstaterer en økende aksept for bruk av alkohol og narkotika. Aksepten for skadevirkningene øker derimot ikke - alle skal drikke, men ingen skal ha problemer. Actis vil gjennom sine medlemsorganisasjoners virksomhet bidra til et romsligere samfunn, der mennesker med avhengighetsproblemer blir møtt med varme, respekt og hjelpende hender. Vi vil motarbeide stigmatisering og moralisering overfor alkohol- og narkotikaavhengige og deres pårørende. Avhengighetsproblemer hos mange er en uunngåelig konsekvens av den store utbredelsen av bruken av rus og den sterke plassen spesielt alkohol har fått i den generelle samværskulturen. Samtidig får flere i samfunnet avhengighetsproblemer, hvor samfunnet må gå inn med støtte og hjelp, enten det gjelder avhengighet av legale legemidler eller spilleavhengighet. Dette programmet fokuserer først og fremst på avhengighet av alkohol og narkotika, siden dette er den mest utbredte avhengighetstilstanden. Men det understrekes at spilleavhengighet er et beslektet problem og at de omtalte forhold og tiltak langt på vei også gjelder for dette avhengighetsområdet. Langt flere mennesker kan komme seg ut av sine avhengighetsproblemer dersom forholdene blir lagt bedre til rette. Ingen mennesker er håpløse. Et humanistisk menneskesyn innebærer at personer med alkohol-, narkotika og spilleproblemer selv har ressurser til, sammen med gode hjelpere, å kjempe seg ut av avhengighet. Erfaringene tilsier at dette er riktig. For at dette skal skje, må samfunnet forplikte seg til å stille opp med nødvendige ressurser til tidlig intervensjon, behandling, oppfølging og reintegrering. Det må tas høyde for at mange alkohol- og narkotikaavhengige også har psykiske lidelser, kroppslige skader og plager og kriminalitetsproblemer som må behandles parallelt. Alle som trenger det, skal få et individuelt tilpasset behandlings- og oppfølgingstilbud som 4

6 setter brukeren i sentrum tar utgangspunkt i den enkeltes behov, problemer og ressurser ivaretar behovet for relasjoner, kontinuitet og framtidsrettet planlegging gjennomføres av kvalifisert personell gis innenfor gode rammebetingelser og god kvalitet innebærer parallell innsats fra ulike hjelpeinstanser og nivåer. 2. Avhengighet Avhengighet av alkohol og narkotika har psykologiske, fysiologiske og sosiale/kulturelle komponenter. Disse virker sammen og forsterker hverandre gjensidig. Avhengighet er et uttrykk for en psykologisk prosess hvor brukeren lærer seg å sette pris på visse euforivirkninger, ofte kalt kjemisk rus, oppsøker situasjoner hvor disse rusvirkningene kan gjenoppleves og etter hvert lar ønsket om kjemisk rus spille en stadig viktigere rolle i tanke- og følelsesliv. Forutsatt tilstrekkelig tilgang til narkotika eller alkohol og tilstrekkelig sosial aksept for bruken, vil en del av brukerne oppleve en større eller mindre grad av tap av kontroll over forbruket, en sterk lengsel etter å gjenta rusopplevelsen og en sterk ulyst/dysfori, preget av ruslengsel når kroppen og hjernen ikke er kjemisk påvirket. I hvor stor grad dette skjer, kan ha både med psykologiske grunnstrukturer, genetiske faktorer og det sosiale og kulturelle klimaet i forhold til alkohol og narkotika å gjøre. Noen mennesker er mer sårbare og mindre motstandsdyktige mot alkoholvirkninger og avhengighetsutvikling enn andre. Hvem dette er, er det vanskelig å si på forhånd. Dette innebærer at forebygging av avhengighet til alkohol og narkotika må ha en folkehelsetilnærming, dvs. at man må forholde seg til at de fleste mennesker har en grunnleggende sårbarhet i forhold til alkohol og narkotika. Bruken av alkohol, narkotika og en del medikamenter medfører også en økt toleranse for stoffet, dvs. at man tåler større mengder av stoffet uten å bli synlig påvirket og at man må ha større mengder av det for å oppnå den ønskede kjemiske rusopplevelse. Denne komplikasjonen, som for noen stoffers vedkommende også medfører større eller 5

7 mindre avvenningssymptomer (abstinens), vil i de fleste tilfeller kunne overvinnes etter kort tid i behandling. Men den psykiske ruslengselen, suget, de innlærte reaksjons- og følelsesmønstrene som er knyttet til rusmiddelbruken, trenger man ofte lenger tid på å overvinne. Innlæring av nye måter å hanskes med problemer og situasjoner på vil oftest inngå i alle former for avhengighetsbehandling. For noen stoffers vedkommende snakker man også om en tilpasning av hjernen til et mer konstant nærvær av alkohol, narkotika eller medikamenter. Når disse stoffene går ut av kroppen, vil dette kunne oppleves som en konstant ulystfølelse. Denne hjernetilpasningen (nevroadaptasjonen) vil i de fleste tilfeller være reversibel, men kan ofte legge grunnlaget for en lengre behandlingsperiode før man kan greie en tilværelse uten alkohol, narkotika eller medikamenter. Andre situasjoner som framkaller sterk lystopplevelse eller tilfredsstillelse, koblet til frigjøring av dopaminer og andre signalstoffer i hjernen, som spill på gevinstautomater, risikosport, eller mer moderate, men lystskapende aktiviteter, kan også framkalle avhengighet. Disse aktivitetenes tilgjengelighet vil være avgjørende for deres avhengighets- og problemskapende potensial. For mange kan også alkohol- og narkotikabruken fungere som en flukt fra virkeligheten og de livsproblemer den enkelte sliter med. Jo lenger og oftere dette gjentas, desto vanskeligere blir det å se virkeligheten i øynene og desto sterkere blir avhengigheten. Behandling av en slik avhengighetstilstand må bygge på en psykososial tankegang som både tar sikte på situasjonen og å forbedre den enkeltes materielle, psykiske og somatiske helsetilstand, for på denne måten å bearbeide de livsproblemer som virkelighetsflukten har bidratt til å skjule. 3. Avgrensning 3.1 Endringsfokus Actis definerer behandling som systematisk endringsfokusert innsats som gjennomføres av kvalifisert personell for å hjelpe mennesker 6

8 med avhengighetsproblemer til et høyere funksjonsnivå. Det omfatter langt flere enn de tiltakene som spesialisthelsetjenesten har ansvar for og som betegnes som tverrfaglig spesialisert behandling. Endringsfokusert rådgiving og veiledning innenfor sosialtjeneste, kommunehelsetjeneste og bedriftshelsetjeneste er også behandling. Det eksisterer også tiltak som først og fremst har til hensikt å gi brukeren omsorg, som rene botilbud og sysselsettingstilbud, varmestuer, matutdeling og enkelte andre lavterskeltiltak. Disse er innrettet mot de dårligst stilte blant de alkohol- og narkotikaavhengige. Disse tiltakene er viktige nok, men innebærer vanligvis intet endringsfokus hos brukeren og faller derfor utenfor behandlingsbegrepet slik Actis definerer det. Mange av disse tiltakene er likevel viktige i oppfølgings- og integreringssammenheng og således en nødvendig del av en større, humanistisk tilnærming hvor også de dårlig stilte skal få verdige tilbud. Disse vil for noen kanskje representere en mellomstasjon, mens de for andre er tiltak som det sannsynligvis vil være behov for livet ut. 3.2 Problemer knyttet til alkohol- og narkotikaavhengighet mer enn avhengighet Behandling for avhengighet til alkohol, narkotika og medikamenter innebærer langt mer enn forsøk på å overvinne avhengigheten. Det dreier seg ofte om å bedre boevne, redusere kriminell karriere, etablere sosiale relasjoner og nettverk, ordne opp i økonomiske problemer, bedre helsa og den psykiske tilstanden - kort sagt en langsiktig prosess med å (re)etablere et meningsbærende liv som ikke er dominert av avhengighet til alkohol, narkotika eller medikamenter. Behandling dreier seg om å se hele mennesket og må bygge på den enkeltes forutsetninger Behandling uten oppfølging er ofte lite effektivt Samfunnet bruker hvert år milliardbeløp på et bredt spekter av aktiviteter for å behandle mennesker med rusproblemer. Mange mennesker får verdifull hjelp gjennom ett eller flere behandlingstiltak. Etter at behandlingen er over, er det imidlertid svært mange som ikke har tilbud om noe annet miljø å gå til enn det de kom fra. Dessverre fører det til at 7

9 en stor del av behandlingsinnsatsen mister sin effekt og resultatene blir kortvarige. Tilstanden mellom behandling og et ordinært liv uten avhengighetslidelser eller andre konsekvenser av alkohol- og narkotikabruk kaller vi oppfølging og integrering. Samlebetegnelsen oppfølging og integrering dekker det en i gamle dager gjerne kalte ettervern. Helhetlig oppfølging og integrering består av blant annet følgende elementer: bosted arbeid/skole interesser/livsanskuelse nettverk (herunder forhold til familie) løsning på praktiske problemer (for eksempel gjeld) psykiatrisk/psykologisk bistand, somatiske helsetjenester og tannlege. Det innebærer at det er mange aktører som skal samarbeide for at prosessen blir en suksess. Brukerens egen innsats (og dermed motivasjon) er kjernen i rehabiliteringsprosessen. Videre må sosial- og primærhelsetjeneste, boligkontor, kulturetat, skoleverk, trygdevesen, arbeidskontor og spesialisthelsetjeneste i varierende grad medvirke. Det bør stilles krav til behandlingsstedet om at det sikres organisert oppfølging og integrering av bruker i han/hennes hjemkommune. 4. Endring er mulig Actis arbeider ut fra erkjennelsen om at endring til det bedre er mulig i de aller fleste tilfellene. De aller fleste med avhengighetsrelaterte problemer vil kunne nyttiggjøre seg individuelt tilpassede tiltak iverksatt til rett tid. Erfaringen er at behandling nytter, men at den ofte blir lite effektiv fordi den ikke inngår i en helhetlig tiltakskjede eller behandlingsnettverk som varer helt til brukeren har nådd sitt optimale funksjonsnivå og/eller fordi en ikke har lykkes å etablere et godt nok nettverk av hjelpende krefter rundt brukeren. 8

10 Actis aksepterer ikke at mennesker stemples som behandlingsresistente eller håpløse. Men for mange er det langt fram, og i mange tilfeller må en ha et svært langsiktig perspektiv på behandlingen. Derfor kan det være behov for rene omsorgstilbud som holder folk i live og bidrar til å øke deres funksjonsnivå og livskvalitet i påvente av at endringsfokusert behandling kan iverksettes på et seinere tidspunkt. Ikke sjelden er det behov for koordinert hjelpeinnsats fra ulike forvaltningsnivåer og ulike kompetanseområder over flere år. Mange må ha tallrike forsøk før de lykkes. Det er behov for et utvidet behandlingsbegrep som omfatter en rekke intervensjoner og bistandshandlinger, fra avhengighetsproblemet blir erkjent til vedkommende er tilbakeført til samfunnet. Dette stiller særlige krav til ansvarsfordeling og ansvarsplassering for ikke å ende opp i ansvarspulverisering. Ikke minst er det viktig å stille krav til brukeren selv. 4.1 Ulike behov Behovet for behandling er svært varierende. De aller fleste som trenger hjelp, vil være personer med et for høyt alkoholforbruk som fortsatt har jobb, familie og bolig intakt. Disse kan som regel hjelpes med forholdsvis få intensive tiltak, som samtaler med fastlege eller bedriftslege, poliklinisk behandling ved en ruspoliklinikk, eller en kortvarig innleggelse på en behandlingsinstitusjon. I motsatt ende av skalaen finner vi tungt belastede blandingsbrukere med sammensatte problemer, uten jobb/skole, familie eller nettverk i behold. De trenger gjerne sammensatte tjenester og gjentatt behandlingsinnsats over tid. 5. Behandling lønner seg At mennesker får hjelp til et liv der de ikke trenger å ruse seg kjemisk vil være lønnsomt både økonomisk, sosialt og menneskelig. Behandling av mennesker med rusproblemer er ikke bare etisk riktig og nødvendig, men også økonomisk og menneskelig lønnsomt, for så vel den enkelte som for samfunnet.

11 6. Ikke-bruk er målet Actis vil framholde narkotika- og alkoholfrihet som det optimale målet for behandlingsinnsatsen. Men i mange tilfeller vil det ikke være realistisk som operativt mål, enten fordi brukeren eksempelvis ikke ønsker å leve et alkohol- eller narkotikafritt liv eller ikke er motivert for de endringene som det nødvendiggjør. Derfor er det også nødvendig med andre typer mål for behandling, slik som: redusert forbruk, mindre skadelig bruksmønster høyere funksjonsnivå i forhold til jobb, bolig, nettverk mv. bedring av psykiske tilleggslidelser/følgetilstander tilfriskning fra eller kontroll med somatiske tilleggslidelser kontroll med sosiale følgetilstander og bedring av sosialt funksjonsnivå gjennomføringsgrad i terapi reduksjon i tilbakefall. Når det gjelder ulovlige narkotiske stoffer, vil Actis likevel framholde at målet er ikke-bruk. 7. Helhet og samhandling i behandlingskjeden Sammenheng og helhet i tjenestene på tvers av profesjon, virksomhet og forvaltningsnivå er avgjørende for at behandling, oppfølging og integrering skal fungere optimalt. Svært mye innsats blir bortkastet eller lite effektiv fordi det mangler slik sammenheng det blir opphold mellom ulike typer innsats eller det blir ikke planlagt noen oppfølging av behandlingen. Ofte er det nødvendig ikke bare å tenke ulike tiltak iverksatt etter hverandre, men også samtidig. Rusreformen som ble gjennomført i 2004 byr på spesielle utfordringer i så måte ettersom tverrfaglig spesialisert behandling nå ligger hos staten ved de regionale helseforetakene, mens det lovfestede ansvaret for omsorgstjenester som inkluderer rehabilitering, oppfølging, integrering og omsorg ligger i kommunene. 10

12 7.1 Tverrfaglig samarbeid Ansvaret for tiltak overfor dem som ikke lenger er i spesialisert behandling, ligger hos sosialtjenesten i kommunene. Skal flere alkoholog narkotikaavhengige kunne hjelpes tilbake til samfunnet, må samarbeidet mellom de ulike kommunale tjenestene bedres. Det er også helt nødvendig med større grad av samhandling mellom de kommunale tjenestene og andre offentlige tjenester på lokalt nivå, slik som trygdekontor og arbeidsformidling. Dette bør bedre seg etter hvert som prinsippet om samlokalisert sosial-, trygde- og arbeidsforvaltning (NAV) blir innarbeidet. Actis mener at disse må samordnes i én felles forvaltning i alle kommuner og at det ikke er nok med et felles kontor. 7.2 Samarbeid mellom første- og andrelinjetjenesten Det er avgjørende at samarbeidet mellom første- og andrelinjetjenestene styrkes, slik at det blir sammenheng mellom det tilbudet som gis i aktiv behandling og det som gis når vedkommende kommer tilbake til hjemkommunen. Ofte opplever en et brudd når den aktive behandlingen opphører og at tiltak som skal bidra til oppfølging og integrering, må planlegges etter hjemkomst. Erfaringsmessig blir resultatet for den rusavhengige svært dårlig i slike tilfeller. Tilbudet i kommunen må planlegges som en del av et komplett behandlingsopplegg. Pasientrettighetsloven forutsetter at pasientene skal ha fritt sykehusvalg, dvs. at avhengige kan søke seg inn på spesialinstitusjoner og spesialtiltak i andre helseregioner enn sin egen. Dette er en rettighet som kan bidra til å sikre et fritt valg av behandlingsmetode, men det må samtidig være et krav til behandlingsstedet at samarbeid mellom behandlingstiltaket og hjemkommunen blir så tett og kontinuerlig som mulig. 7.3 Innarbeiding av oppfølgingsarbeidet Behandling, oppfølging og integrering må ses på som en helhetlig tiltakskjede. Noen behandlingstiltak har lykkes i å innarbeide oppfølging i sine behandlingsplaner og fått aksept for det hos helseforetaket. Det er viktig at denne utviklingen fortsetter. 11

13 En forutsetning for et godt behandlingsresultat er ofte at man har et langtidsperspektiv. Siden kommunene har det gjennomgående ansvar både før, under og etter behandling i spesialisthelsetjenesten, er det avgjørende at kommunene og spesialisthelsetjenesten tar et felles ansvar for dette. For å forhindre at pasientene blir offer for tilfeldighetenes frie spill, bør dette oppfølgingsarbeidet avtalefestes mellom kommunene og helseforetakene. 7.4 Differensiert og individuelt tilpasset Veiene inn i avhengighet til alkohol, narkotika og medikamenter er mange. Derfor må også veiene ut igjen bestå av et bredt spekter av metoder og tilnærminger til problemene. I tillegg til at tilbudet må være differensiert, må en innenfor den enkelte institusjon være i stand til å tilpasse behandlingen til den enkelte pasient. Det innebærer blant annet en erkjennelse av at mennesker utvikler seg i forskjellig tempo. Mens noen trenger spesifikk innsats for i løpet av kort tid å kunne legge om sine vaner, vil andre ha behov for sammensatte tjenester over svært lang tid. Det stiller krav til fleksibilitet også når det gjelder samarbeid, herunder vilje til utvidet bruk av eksempelvis selvhjelpsgrupper og bruk av pårørende. En må også kunne nyansere målsettingene for behandlingen og gjøre disse individuelt tilpasset. 7.5 Egne tilbud til familie og pårørende En voksende erkjennelse av at problemer med alkohol og narkotika berører langt flere enn brukeren selv, tilsier at det også må iverksettes egne tiltak for å behandle og rehabilitere familiemedlemmer og andre pårørende, spesielt barn. Det ligger en særlig stor oppgave i å kartlegge omfanget av og tilstanden til barn som lider av voksnes alkohol- og narkotikabruk og gi disse de nødvendige tilbud. 12

14 8. Krav til behandling, oppfølging og integrering 8.1 Egne rusforetak og egen spesialitet Organiseringen av rusbehandlingen varierer fra region til region. Midt- Norge er den eneste regionen som har etablert hele rusbehandlingen i et eget helseforetak. I andre regioner er spesialisert rusbehandling plassert som en del av somatikken eller det psykiske helsevernet, av og til plassert langt ned i hierarkiet. Actis mener rusbehandlingen bør være likestilt med psykisk helsevern og somatikk, og likt organisasjonsmessig plassert i alle helseregioner. Vi mener at rusbehandling skal være et hovedfokus for alle helseregionene. Actis mener også at tverrfaglig spesialisert rusbehandling bør kunne bli et eget fagområde eller helst en egen medisinsk disiplin/spesialitet. 8.2 Metoder og tilnærminger i behandlingsarbeidet Kvalitetsvurdering I bunnen av all behandling må det ligge en kvalitetsvurdering. Kvalitet forutsetter en faglig reflektert beskrivelse av behandlingsarbeidet, metoder, behandlingsfilosofi mv. bemanningsstruktur organisering, så som ordnede ansettelsesprosedyrer og -forhold, fagutvikling, veiledning mv. dokumentasjon (journalføring, årsmelding, rapporteringsrutiner mv). Behandlingsmetode som ikke ses i sammenheng med hva som har skjedd før og skal skje senere og hva annet som eventuelt foregår samtidig, bør utelukkes. Det er også svært lite ønskelig at flere aktører opererer uavhengig av hverandre. 13

15 8.2.2 Ingen metode er best for alle Behandlingsforskning tilsier at det ikke finnes noen metode eller tilnærming som fungerer optimalt for alle. Både generelt og i forhold til den enkelte pasient kan det være vanskelig å peke på hva det er som fungerer best og hva som har fungert. At en institusjon opererer med prosentvis helbredelse i sin markedsføring er ikke nødvendigvis noe signal om kvalitet i en del tilfeller kan det faktisk være det motsatte. I denne sammenhengen er det viktig å sørge for at tverrfaglig spesialisert behandling ikke fortrenger behandlingsformer som holder høy kvalitet, men som ikke tilfredsstiller kravene til medisinsk spesialitet. Det er særdeles viktig at en opprettholder sosialfaglige og pedagogiske tiltak og metoder. Behandlingen må være aktiv, systematisk og endringsfokusert. Actis legger ikke vekt på om den utføres av lege, psykolog, pedagog, sosionom eller annen fagperson Tidlig intervensjon Jo tidligere en kan komme inn med tiltak for å korrigere uhensiktsmessig atferd, desto større er sjansene for å lykkes. Det ligger et stort ubenyttet potensial i at primærhelsetjenesten bidrar tidligere til å avdekke begynnende eller etablerte alkoholproblemer, hasjbruk og overdreven bruk av medikamenter og iverksetter tidlig intervensjon. Mange mennesker kan hjelpes kort og godt med et vennlig råd fra legen om å redusere sin alkoholbruk eller hasjbruk Støttespillere På et tidlig tidspunkt i behandlingsopplegget må en forsøke å finne støttespillere som kan være virksomme i oppfølgingsperioden. Det vil i tyngre tilfeller være snakk om ansvarsgrupper, men ofte kan også frivillige organisasjoner og selvhjelpstiltak være til stor nytte Selvhjelpsgrupper Selvhjelpsgrupper har stor betydning for rehabilitering av mennesker med avhengighet til alkohol og narkotika. Selvhjelpsgruppene kan være familierettede tilbud (f.eks. Familieklubbene), egne grupper for 14

16 brukeren (AA, NA, RIO, De norske lenker, kameratklubber, LAR-nett osv.) eller egne grupper for pårørende (LMS, AlAnon, VBA, ACA osv.) Samarbeid mellom det offentlige og den tredje sektor Actis mener at de frivillige organisasjonene er en undervurdert kraft i arbeidet med å rehabilitere og integrere mennesker med avhengighet til alkohol og narkotika. Langt på vei har de også selv undervurdert sin betydning. Erfaringene med selvhjelpsgrupper er gode. Gjennom Familieklubbene, AA, RIO, Det Nytter-nettverket og kameratklubber kan mennesker med avhengighetsproblemer møtes for å dele erfaringer og for å etablere nye nettverk. Vanlige frivillige lag og foreninger kan også spille en rolle gjennom å tilby et aktivitetstilbud og ved å legge grunnlag for nettverksbygging (gi de alkohol- og narkotikaavhengige mulighet for å finne nye venner mv.). Kommunene må ta aktive skritt for å knytte til seg organisasjonene, men de frivillige organisasjoner må få engasjere seg på sine egne premisser. 9. Suksessfaktorer og forutsetninger for vellykket behandling, oppfølging av integrering 9.1 På systemnivå Individuell plan Fokuset på individuelle planer er fortsatt for svakt. I samarbeid med hver enkelt pasient må det på et tidlig punkt i behandlingsforløpet utarbeides en individuell behandlingsplan med klare målbeskrivelser og ansvarsfordeling. I en slik plan må også oppfølgingsarbeid etter den aktive behandlingsinnsatsen beskrives, i tråd med de målene som er trukket opp. Brukerne må informeres bedre om hva individuell plan er og hvordan den virker. Individuell plan innebærer også at det må stilles krav til brukeren. 15

17 Hvis dette ikke er gjort i førstelinjen, må en kreve at det spesialiserte behandlingstiltaket tar ansvar for at behandlingsplanen påbegynnes så tidlig som mulig. Tidsaspektet er særlig en kritisk faktor i korttidsbehandling. Myndighetene må gjennom kontrolltiltak og evaluering sikre at kvaliteten på individuelle planer og gjennomføringen av dem holder mål. Det er viktig at den første instansen som brukeren får kontakt med, tar initiativet til utvikling av den individuelle planen. Spesielt viktig er det at primærhelsetjenesten involverer seg i dette i en tidlig fase og følger opp gjennom hele behandlings- og integreringsprosessen. Henvisning til riktig behandlingstilbud er avhengig av at vurderingsinstansene gjør en god kartlegging av behovet for å sikre en god matching mellom behov og tiltak Behov for lang tid i behandling Behandlingstilbudet må være individuelt tilpasset også når det gjelder varighet. For mange er det nødvendig å kunne være lenge i behandling og ha god tid til oppfølging/integrering. Ikke minst gjelder dette for pasienter som i forholdsvis ung alder har havnet i tung alkohol- eller narkotikabruk Evaluering Actis mener at en i større grad enn til nå må ta i bruk behandlingsevaluering og brukerundersøkelser som et bidrag til å forbedre tilbudet. Spesielt må en undersøke om det er grupper som systematisk ikke passer inn i det eksisterende tilbudet og bruke evalueringsresultatene som et redskap til i større grad å skreddersy tilbud ut fra ulike pasientgruppers behov. Problemstillinger som drop-out, manglende oppmøte og metoder ved uplanlagte utskrivningssituasjoner bør evalueres, som et ledd i en kontinuerlig fagutviklings- og forbedringsprosess i hjelpeapparatet. Det bør ligge inne et krav om evaluering av behandlingen ved inngåelse av avtale mellom de regionale helseforetakene og de private og offentlige spesialistbehandlingstiltakene. 16

18 9.2 På individnivå Brukerens eget ansvar og motivasjon Vellykket behandling kan ikke skje uten at brukeren selv medvirker til å utløse sitt vekstpotensial Behandlerrelasjonen Moderne behandlingsforskning tyder på at relasjonen mellom behandler og den som behandles er viktigere enn metoden eller det programmet som behandlingen følger. Dette understreker behovet for relasjonskompetanse hos de som skal behandle og følge opp personer med problemer knyttet til alkohol og narkotika. Det viser også behovet for at myndighetene stiller kvalitetskrav til tiltakenes relasjonsfokus i behandling, hvilket ikke er en selvfølge. Actis mener at de ulike tiltakene må få ressurser til å satse på relasjonsbehandling. Vi frykter at medikamentstøttet behandling kan bli et billig substitutt dersom relasjonsperspektivet ikke tas nok på alvor, eller at man ikke sikrer at det skapes kontinuitet i relasjoner. 10. Mangler, utfordringer og trusler 10.1 Primærhelsetjenesten har et spesielt ansvar Som tidligere påpekt, er det viktig at primærhelsetjenesten bidrar til å avsløre begynnende rusproblemer og intervenerer tidlig. Kommunene må bruke avtalene med fastlegene til å sikre at legene prioriterer oppfølging av mennesker med avhengighet til alkohol og narkotika gjennom blant annet samarbeidsmøter og i utvikling av oppfølging av individuelle planer. Legene har de siste åra blitt viktigere medspillere i behandlingstilbudet for alkohol- eller narkotikaavhengige, særlig etter at de fikk henvisningsrett til spesialisert rusbehandling. Det ligger i dagens system at det vil være fastlegen som i hovedsak henviser avhengige til behandling. Dette stiller spesielle krav til allmennlegene. De må i større grad være villige til å følge opp den enkelte pasient både under og etter 17

19 spesialistbehandling, både på selvstendig grunnlag, i samarbeid med sosialtjenesten og som deltaker i ansvarsgrupper. Legenes og andre helseprofesjoners nye rolle stiller også særlige krav til kompetansebygging på rusområdet hos helsepersonell, både i form av mulighet for spesialisering og tilpassede etterutdanningstilbud. Samtidig må rusområdet fokuseres sterkere i grunnutdannelsen til slike grupper Manglende kapasitet Det er fortsatt manglende kapasitet til behandling og oppfølging av personer med avhengighet til alkohol og narkotika. Det skyldes delvis mangel på behandlingsplasser, som er et resultat av lav status og prioritering av rusbehandling, som igjen bidrar til at det er for få fagfolk og manglende kompetanse på feltet. Økt oppmerksomhet og bedret tilbud kan paradoksalt nok føre til at flere mennesker vil oppsøke behandlingsapparatet. En har eksempelvis erfaringer for at sterk utvidelse av det polikliniske tilbudet ikke nødvendigvis overflødiggjør døgnbehandling, men snarere kan bidra til å øke behov for andre typer behandlingsinnsats. Actis mener at en utvidelse av legemiddelassistert rehabilitering ikke må fortrenge behandlingstilbud som ikke benytter seg av substitusjonsbehandling Kompetanse For å skape et bedre tilbud om behandling og oppfølging/integrering til flere, er det nødvendig både å styrke den felles kompetansen og forståelsen, samt den personlige kompetansen hos behandlere, beslutningstakere og folk i forvaltningen. Det vil være en utfordring å etablere tverretatlige møteplasser og fagutviklingsfora på tvers av forvaltningsnivåene, slik at samarbeidet om den enkelte pasient kan bli profesjonelt og smidig For sein planlegging og iverksetting Mye av det som gjør at behandling ikke virker optimalt, dreier seg om at en kommer for sent. Det går for langt før noen griper inn, før en lyk- 18

20 kes å motivere for endring, før en får planlagt og kommer i gang med behandlingen. Særlig alvorlig er det at planlegging av det som skal skje etter behandlingsfasen kommer i gang for seint Ikke-legemiddelstøttet behandling må opprettholdes Det er viktig at det opprettholdes et bredt spekter av behandlingstilbud som ikke innebærer medikamentstøtte, det vil si tilbud som har målsetting om frihet fra avhengighet til alkohol, narkotika og medikamenter. Behandlingstiltak som tilbyr medikamentstøttet behandling, må også tilby muligheter for å trappe ned medikamentene over tid. Det er viktig at både allmennheten og klienter som blir tilbudt metadon, blir informert om at metadon er et avhengighetsskapende stoff som også har mange bivirkninger, og som medfører et visst misbrukspotensial og fare for overdoser Mer fokus på familie og pårørende Behandling og rehabilitering, integrering og oppfølging har tradisjonelt stort sett vært innrettet mot den rusavhengige selv. I nyere tid har betydningen av å fokusere på brukernes familie og øvrige pårørende blitt klarere/tydeligere. Ikke minst har det blitt stadig viktigere å ivareta barnas interesser og behov i en rusbelastet familie. En har i økende grad fått kunnskap om hvordan medavhengighet ikke bare ødelegger andre familiemedlemmer, men også kan forverre prognosen for den alkohol- og narkotikaavhengige. Det er viktig at familieperspektivet kommer enda sterkere fram, både for å øke effekten av behandlingen, for å lette rehabiliteringen og integreringen og for å sikre pårørende tilpasset behandling og oppfølging Egne tiltak for barn Det er lite kjent at mindreårige barn av personer med alkohol- eller narkotikaavhengighet ofte har betydelige hjelpebehov. I motsetning til voksne kan ikke barn velge hvem de skal leve sammen med. Dessuten vet vi at avhengighetsproblemer har en tendens til å gå i arv. Barn blir dermed både offer og risikogruppe. Dette må i større grad enn i 19

21 dag fanges opp i behandling, integrering og oppfølging. Barn har rett til hjelp på sine egne premisser, uavhengig av hva som skjer med den alkohol- eller narkotikaavhengige Familieklubb Arbeidet med familier er svært viktig, og dette kan organiseres gjennom tiltak som Familieklubbene. I Familieklubbene erkjenner en at også de andre i familien har et avhengighetsproblem, oftest alkoholavhengighet. Her snakker en om sine egne erfaringer og lytter til andres. Det fokuseres på alles atferd, ikke bare på adferden hos den som drikker. Fordi rollene i en alkoholrammet familie er blitt skjeve, må kanskje hele familien endre adferd. Samværet i familieklubb bygger på omsorg, toleranse og respekt for den enkelte. Familieklubbene er ikke basert på tilstedeværelse av psykologer eller terapeuter, som vet best, men alminnelige mennesker som forsøker og lærer - via utveksling av egne erfaringer - å mestre avhengighetsproblemene og komme videre med et godt liv. Av og til er det et viktigere tilbud til de pårørende enn til brukeren selv Rehabiliteringsplaner i kommunene Alle kommuner må utarbeide en rehabiliterings-/integreringsplan som viser hvilke minstekrav som gjelder for tilbud til mennesker med avhengighetsproblemer. I en slik plan må det formuleres standarder med hensyn til bolig, nettverk og arbeid/skole Egne oppfølgingsstillinger Skal disse formene for samhandling fungere optimalt, bør det i større kommuner ansettes egne oppfølgerstillinger. For mindre kommuner bør det være mulig å etablere slike stillinger i interkommunalt samarbeid eller i et samarbeid mellom institusjon/helseforetak og sosialtjeneste. Avtaler mellom spesialisthelsetjenestene og kommunene, der alle parter bidrar, kan gjøre slike oppfølgerstillinger funksjonelle og økonomisk bærekraftige. 20

22 10.9 Bolig, aktivitet, nettverk Bolig viktig For mange framstår et sted å bo som basis for å kunne opparbeide verdighet og lyst til å leve. Det forutsetter et tilpasset botilbud med oppfølging etter boevne. Det hjelper lite å overlate en leilighet til en person som aldri har fått sjanse til å trene på å bo på egenhånd. Det skaper problemer både for vedkommende selv, naboer og huseier. Det er på den annen side ikke noen løsning å la være å stille krav til brukerne. En god balanse mellom krav til bruker og støtteapparat kan oppnås med bruk av sosialarbeidere, miljøarbeidere og så videre. Erfaringsmessig kan det også være økonomisk lønnsomt i forhold til bruk av hospits men ikke nok Selv om bolig er grunnleggende, må man også legge til rette for et meningsfylt liv for de som skal integreres. I hovedsak handler det om aktivisering og nettverk. Aktiviteter, arbeid og/eller skolegang er viktig, ikke bare for å få tida til å gå. Alle har behov for å føle at de duger til noe, at det er behov for dem. Spesielt for de som ikke har fullført skolegang eller noen gang vært i ordinært arbeid, er det viktig å gi tilbud som kan skape følelsen av mestring Hospits Hospits bør ikke brukes for bosetting av mennesker med avhengighetsproblemer. Det synes å være økende enighet om at det er en både dyr og dårlig løsning. Ved etablering av nye hybelhus og lignende botilbud uten oppfølging, er det viktig å passe på at de ikke utvikler seg til en ny form for hospits. Ikke sjelden har hospits fungert som gettoer av brukere og også som regulære markeder for omsetning av narkotika. Selv om det kan være komplisert å forby mennesker å ruse seg i sitt eget hjem, er det viktig at mennesker som ønsker å komme ut av en avhengighetstilstand har mulighet til å velge et alkohol- og narkotikafritt botilbud. 21

23 Tilrettelagt arbeid En arbeidsplass gir oss ikke bare lønn på kontoen. Det er også for de fleste av oss en mulighet til å finne mening i tilværelsen, til å utvikle relasjoner og nettverk og til personlig utvikling og vekst. I det arbeidsmarkedet vi har i dag, er det liten plass til arbeidere som ikke yter 100 prosent. Mange mennesker som er på vei tilbake til samfunnet og arbeidslivet, kan ikke forventes å fylle en stilling i et konkurransepreget arbeidsliv. Derfor må det i langt større grad enn i dag skapes tilrettelagte arbeidsplasser som tilfredsstiller disse ansattes behov for sysselsetting, yrkesopplæring, attføring Alminneliggjøring av rusproblemer Det bør være et mål å alminneliggjøre det å ha avhengighetsproblemer i vårt samfunn. Avhengighet av alkohol og narkotika er karakterisert som ett av våre siste gjenværende tabuer. Dette går sterkt ut over barn i familier med avhengighetsproblemer samtidig som det hindrer mange fra å søke hjelp i tide. Det er særlig viktig for mennesker som skal tilbakeføres til samfunnet, at de ikke stigmatiseres. Slik stigmatisering undergraver blant annet tillitsforhold, noe som vanskeliggjør både bosetting, sysselsetting og nettverksbygging. Det må legges til rette for større åpenhet omkring avhengighetsproblemer. Derfor er det viktig med en synliggjøring av at det er mulig å komme ut av avhengighet. Det er viktig å vise at personer som har kommet ut av sine rusproblemer, ikke først og fremst er eks-narkomane eller tidligere alkoholavhengige, men mennesker med behov, ønsker, muligheter og ressurser. Dette kan skje gjennom tiltak som Det Nytter og Kaleidoskop (Oslo kommune). Det er et ansvar og en interesse for brukerne selv også å bidra til økt kunnskap og åpenhet om det å ha avhengighetsproblemer Ny velferdsforvaltning (NAV) Actis ser positive muligheter i samordningen av sosial-, trygde- og ar- 22

24 beidsforvaltningen i NAV. Det vil bidra til at hjelpetrengende personer kan forholde seg til et mindre antall hjelpere, som på sin side kan opptre mer koordinert ovenfor mennesker med sammensatte problemer. Men på bakgrunn av det som de tre forvaltningene har felles, er det også god grunn til å frykte at den nye velferdsforvaltningen kan bli en mer rendyrket sentral for håndtering av økonomiske støtteordninger. Det er viktig at velferdsforvaltningen opprettholder og styrker mulighetene til samtaler og rådgiving Kriminalomsorgen Kriminalomsorgen har, av naturlige grunner, en sentral rolle i rusfeltet. Actis støtter tiltak som gjør at mennesker får behandling som del av, eller i stedet for tradisjonell soning for narkotikarelaterte lovbrudd og promilledommer. Actis mener at tilbudet om behandling i fengsel og alternative soningsformer bør utvikles videre. Det samme gjelder oppfølging og integrering av innsatte etter soning. En viktig hensikt ved tiltak i kriminalomsorgen er å forebygge tilbakefall. Det er derfor nødvendig at samfunnet tar vare på folk og følger dem opp med terapi, skolegang og arbeidstrening mv. enn å straffe dem. For at flere skal lykkes med å få bukt med sine problemer, er vi nødt til å se kriminalitet og avhengighetsproblemer i sammenheng Taushetsplikten Actis mener at taushetsplikten ikke bør være til hinder for godt fungerende tiltak for mennesker med avhengighetsproblemer. Ved informert samtykke vil de fleste pasienter være enige i at informasjon om deres situasjon kan gis til andre hjelpere og til familien. Ved samtykke vil det i de fleste tilfeller også være mulig å få til et samarbeid med kontrollinstanser som politi og kriminalomsorg Personvern Actis konstaterer at hensynet til personvern er et avgjørende hinder for løpende å kunne evaluere et sammenhengende tiltaksapparat og dermed også for å kunne etablere et optimalt hjelpetilbud til mennesker med avhengighetsproblemer. Actis mener dette må kunne løses, slik at det blant annet blir mulig å følge pasienter gjennom tiltakskjeden. 23

25 11. Dilemmaer og veivalg 11.1 Tro på billige/enkle løsninger og vidundermedisinen Actis har ingen tro på at det finnes noen vidundermedisin for kompliserte lidelser og problemer. Blant medier, politikere og til dels blant brukerne selv, har nye virkemidler en tendens til å framstå som enkle løsninger. En kan heller ikke se bort fra at det bak eksempelvis medikamentelle løsninger og visse behandlingsteknologier finnes mektige økonomiske interesser De tyngste eller de fleste? I dag er fokuset i rusfeltet i stor grad på de tyngst belastede narkomane. De utgjør en gruppe med store individuelle problemer både helsemessig og sosialt, men er i den store sammenhengen en ganske liten del av det totale avhengighetsproblemet, enten en velger å måle det i kroner eller i lidelse. Actis mener det er behov for å utvide perspektivet vesentlig for dermed å synliggjøre at avhengighet til alkohol utgjør et langt større problem enn narkotika at det er langt flere som sliter med lettere og moderate problemer og at disse også har krav på hjelp at alkohol- og narkotikabruk i Norge bidrar til at mange andre enn brukeren selv plages Stenge kraner, ikke bare øse unna Det nytter ikke å behandle seg ut av avhengighetsproblem. Med ensidig fokus på å behandle de som får problemer, vil problemene øke i omfang. Det er også nødvendig å redusere årsakene til at avhengighetsproblemer oppstår. Det er i dag godt dokumentert at det først og fremst er de upopulære tiltakene (høye priser og begrenset tilgjengelighet) som er effektive for å holde alkoholbruken og dermed alkohol- 24

26 skadene nede. Det er også nødvendig i større grad enn i dag å bruke ressurser så en kan hente ut optimal effekt av annen forebyggende virksomhet. På den annen side kan vellykket behandling også virke forebyggende. Vellykket behandling kan innebære stopp i tilførsel av narkotika og rekruttering til brukermiljø Medikamentstøtte Actis er skeptisk til at behandling av avhengighetsproblemer i økende grad forsøkes løst med bruk av medikamenter. I det ligger det ingen avvisning av eksempelvis bruken av metadon/subutex, men en erkjennelse av at det for mange er begrenset hjelp i å bli hjulpet over fra én avhengighetstilstand til en annen Omfanget av LAR Actis støtter at det gis et tilbud om legemiddelassistert rehabilitering til personer som er tungt belastet av opiatbruk. Actis mener imidlertid at det bør være klare og strenge kriterier for behandling i LAR. Actis mener at en vesentlig nedjustering av kriteriene for LAR og en stadig økning i antall LAR-pasienter ikke er av det gode. Actis mener det er lagt alt for lite vekt på r en i LAR (rehabilitering) og at det er viktig at det stilles store krav til personale og materiell oppfølging av LAR-pasientene. Actis ser betydelig etiske komplikasjoner ved å foreskrive metadon/ Subutex til unge brukere og til brukere som fortsatt har gode muligheter til å jobbe seg ut av opiatavhengigheten. Det er viktig å huske på at slike medikamenter kun har effekt i forhold til opiatbruken og ikke automatisk bidrar til redusert bruk av andre stoffer. Dette blir særlig viktig dersom en svekker kravene til tilleggsbruk i et framtidig LARtilbud. 25

27 Actis mener at LAR i for liten grad brukes som redskap for å motivere for og legge til rette for et liv uten narkotiske stoffer Behandling er ikke opprydding Det er viktig at behandling, oppfølging og integrering av mennesker med avhengighetsproblemer preges av den etiske og pragmatiske utfordringen om å hjelpe mennesker, ikke av at de er et estetisk problem. Tiltak som tar sikte på å hjelpe brukere bort fra det offentlige rom fordi de er en ubehagelig påminnelse om at samfunnet vårt ikke fungerer som det skal, er sterkt nedverdigende Overdoseproblematikken Actis konstaterer at spørsmål om overdoser framstår som svært unyansert i den offentlige debatten. Det er viktig å tillegge overdosene stort alvor. De er uttrykk for en epidemisk utbredelse av heroinbruken og tilhørende injeksjonskultur. Antall overdoser avspeiler dermed utviklingen av narkotikabruken i samfunnet, selv om det på kort sikt har vist seg mulig å redusere antallet noe med skadereduserende tiltak. Samtidig konstaterer vi at de fleste overdosene like gjerne kunne vært karakterisert som alkoholdødsfall / alkoholforgiftninger (i kombinasjon med andre narkotiske stoffer) Sprøyterom og skadebegrensning Actis er imot sprøyterom fordi vi frykter at de vil bidra til endrede, mer liberale holdninger til heroininjeksjon spesielt og narkotika generelt. Actis konstaterer også at sprøyterom strider mot internasjonale forpliktelser som Norge har påtatt seg på narkotikaområdet. INCB, FNs narkotikakontrollorgan, tolker sprøyterom som å være uforenlig med narkotikakonvensjonene. Actis støtter bruken av skadebegrensende tiltak i den utstrekning de ikke fortrenger tiltak som skal virke forbruksbegrensende. Samtidig må en ikke skape et hjelpetilbud som kan gi potensielle brukere inntrykk av at narkotika ufarliggjøres. Også skadebegrensning bør ha et endringsfokus og et langsiktig mål om å motvirke bruk. 26

28 11.9 Lavterskeltilbud Actis støtter lavterskeltilbud og mener det må tas initiativ til å ha åpne velferdstilbud til tungt belastede brukere i alle byer og større tettsteder. Det er viktig at slike tiltak også har et endringsfokus og et langsiktig mål om stoffrihet, ved at de brukes aktivt for å motivere for behandling. Det er også viktig at lavterskeltilbud brukes til å motvirke stakkarsliggjøring av personer med avhengighetsproblemer og at tiltakene ikke bidrar til at mennesker passiviseres i forhold til sitt endringspotensial Ressursbruken Rusfeltet er i dag sterkt underfinansiert i forhold til de menneskelige utfordringene det omfatter og de mange store ordene som gjerne inngår i taler om betydningen av å motvirke avhengighetsproblemer. Actis mener det er viktig at midlene styres målrettet inn mot de mest påtrengende behovene og at en tar forholdsregler for å unngå at økt pengeflom bidrar til inflasjon på feltet. En av erfaringene fra opptrappingsplanen for psykiatri er at mye virksomhet er omdøpt til psykiatritiltak for å passe til finansieringsordningen. Det er en uheldig praksis som både bidrar til å styre tiltak bort fra sin opprinnelige hensikt og som gjør forsøk på opprioritering av feltet mindre målrettet og effektiv. Actis mener det nå særlig er tiltak som effektivt bidrar til oppfølging og integrering, som trenger økt fokus og økte ressurser. Actis mener friske midler på rusfeltet i større grad må brukes til å stimulere til helhetstenking og sammenheng i behandlings- og oppfølgingstiltak på tvers av virksomheter, profesjoner og forvaltningsnivåer. For øvrig er det viktig at midler på rusfeltet i økende grad kommer virksomme forebyggingsstrategier og forebyggingstiltak til gode. Det er ikke mulig å behandle seg bort fra samfunnets avhengighetsproblemer. 27

29 Actis - Rusfeltets samarbeidsorgan Torggata Oslo Tlf: Faks: Epost: actis@actis.no Internett: