Telemedisin og distriktspolitikk. Prosjektrapport nr 61/98. Telemedisin og distriktspolitikk Jan Erik Hallandvik og James Karlsen

Transkript

1 Prosjektrapport nr 61/98 Telemedisin og distriktspolitikk Jan Erik Hallandvik og James Karlsen 1

2 FoU-informasjon Rapportens tittel: Telemedisin og distriktspolitikk Prosjektnr: Oppdragets tittel: Telemedisin og distriktspolitikk Prosjektleder: James Karlsen Forfatter(e): Jan Erik Hallandvik og James Karlsen Institutt: Agderforskning Rapport type: Prosjektrapport Rapport nr: 61/98 ISSN-nummer: ISBN-nummer: Oppdragsgiver: Kommunal- og regionaldepartement et Sammendrag: Denne rapporten tar for seg telemedisin og distriktspolitiske konsekvenser av økt bruk av telemedisin. I rapportens første del gis det en definisjon av telemedisin og de sentrale anvendelsesområdene for denne. Andre del av rapporten tar for seg de ulike føringene som påvirker utviklingen og anvendelsen av telemedisinen. Den tredje og siste delen av rapporten drøfter de distriktspolitiske virkningene av telemedisinen. Det gis også en typologisering av ulike telemedisinske tjenester, samt en vurdering av kunnskapsstatus og kunnskapsbehov på området. Tilgjengelighet til rapporten: Åpen Pris: 50,- Antall sider: 4 emneord: telemedisin, distriktspolitikk, IKT, helsetjenester Dato: Prosjektleder 2

3 INNHOLD TELEMEDISIN OG DISTRIKTSPOLITIKK INNLEDNING HVA ER TELEMEDISIN? Definisjon av telemedisin Hva er anvendelsesområdene? Typologisering av telemedisinske tjenester FØRINGER OG STYRING Teknologiske føringer Økonomisk føringer Profesjonelle føringer Behovsutvikling Offentlig politikk Politikkens plass og muligheter IT-politikk og regional utvikling Helsepolitiske målsettinger DISTRIKTSPOLITISKE VIRKNINGER Vurdering av distriktspolitiske konsekvenser Virkninger for pasienter Virkninger for primærhelsetjenesten Hvilke forutsetninger må være tilstede for at kommunene skal ta i bruk telemedisin? Virkninger knyttet til helsetjenestetilbudene Hvem får gevinsten ved økt bruk av telemedisin? Kunnskapsstatus og kunnskapsbehov OPPSUMMERING OG KONKLUSJON BEGREPER REFERANSER

4 1. Innledning Dette notatet tar for seg telemedisin og distriktspolitiske konsekvenser av økt bruk av telemedisin. Telemedisin har røtter ganske langt tilbake. Telegram, telefon, radio og telefaks har vært benyttet av helsepersonell siden disse teknologiske nyvinningene kom. Moderne telemedisin, slik vi kjenner den, er imidlertid av ny dato. Utviklingen innen fagområdet har for alvor skutt fart på 80- og 90-tallet og henger nært sammen med utviklingen innen IT og IKT 1. Gjennom telemedisin har IKT åpnet for nye måter å undersøke og behandle pasienter på. Telemedisin gir mulighet for å gi tjenester til skip, oljeplattformer og andre som er i områder der det ikke er lett tilgang på medisinsk personale. Telemedisin gir også mulighet for å etablere forbindelser til mobile enheter i forbindelse med transport av pasienter og katastrofe- og ulykkessituasjoner. Utviklingen av telemedisin er helt i startfasen og som for all annen IKT er det bare fantasien som setter grenser for anvendelsen. I en distriktspolitisk sammenheng blir telemedisin oftest sett på som et gode for distriktene ved at avstandsulempene blir redusert for pasientene. Telemedisin gjør det mulig for pasientene å få tilgang til behandling som de enten ikke ville ha fått eller som pasient eller spesialist ville måtte ha reist langt for å gjennomføre. Virkningene trenger imidlertid ikke entydig å støtte opp under distriktspolitiske mål. Det finnes ganske mye litteratur om telemedisin som fagområde. Studier av de distriktspolitiske ringvirkningene av telemedisin finnes det, så vidt vi har brakt på den rene, ikke. Derfor er rapporten for en stor del basert på prinsipielle drøftinger og utkrystallliseringer av problemstillinger framfor en gjennomgang og drøfting av empirisk baserte studier av regionale konsekvenser av telemedisin. Vi ser først på definisjon av telemedisin og stiller opp en typologisering av telemedisinske tjenester. Deretter ser vi generelt på hvilke faktorer som virker inn på utviklingen innen telemedisin og på enkelte sider av den offentlige politikken som har vokst fram på området. I siste del tar vi mer spesifikt for oss ulike distriktspolitiske virkninger av telemedisin. 1 Informasjons og kommunikasjonsteknologi. 4

5 2. Hva er telemedisin? 2.1 Definisjon av telemedisin I litteraturen foreligger det en mengde ulike definisjoner på telemedisin. En mye referert, og forholdsvis brei definisjon, finner vi i en større EF-utredning. Her defineres telemedisin som:»undersøkelse, overvåking, behandling og administrasjon av pasienter og opplæring av pasienter og personale ved hjelp av systemer som gir umiddelbar tilgang til ekspertise og pasientinformasjon, uavhengig av hvor pasient eller relevant informasjon er geografisk lokalisert» (EF-programmet AIM (Advanced Informatics in Medicine,). En noe mer avgrenset definisjon finner vi i en norsk utredning:»telemedisin omfatter bruk av tele- og datakommunikasjonstjenester for bl.a. å gjøre spesialistkompetanse tilgjengelig for diagnostisk virksomhet (for eksempel telepatologi) og medisinsk-faglig bruk av videokonferanser og lignende til bl.a. kompetanseoverføring og fjernundervisning» (Sosial- og helsedepartementet 1996) Forskjellene mellom definisjonene kan ha en viss betydning. Sosial- og helsedepartementet kan synes å holde bl.a. pasientadministrative systemer og pasienters egendiagnose- og behandlingssøken via internett, utenfor telemedisinbegrepet. Definisjonene viser at telemedisin i seg selv ikke er en teknologi, men et redskap for å gi medisinsk behandling uavhengig av avstand. Samtidig er en slik avgrensning noe vanskelig i praksis fordi det er et gjensidig forhold mellom teknologien og muligheten for å bruke den. I et regionalt perspektiv vil spredningen og tilgjengeligheten av teknologi dessuten ha betydning. Selve begrepet telemedisin vil vi imidlertid avgrense til IKT-baserte helsetjenester, og medisinsk, databasert helserettet vitenskap og kunnskapsformidling. 2.2 Hva er anvendelsesområdene? Som nevnt er det mange anvendelsesmuligheter for telemedisin. Vi skal beskrive fem sentrale områder der telemedisin er i bruk i dag i Norge (Nymo 1994). Telekonsultasjon. Dette dekker tjenester hvor lege og pasient befinner seg på forskjellige steder og kommuniserer ved hjelp av videokonferanse-teknologi. Dette har vist seg praktisk gjennomførbart innenfor fagområder som psykiatri, dermatologi, pediatri og ved endoskopi av øvre luftveier. Ofte vil en allmennpraktiker være ved pasientens side og spesialisten være på sykehus. Telekommunikasjon har også et stort potensiale for direkte pasientrettet kontakt mellom legen og pasienten i hans/hennes hjem. Kontakten kan ha et diagnostisk, terapeutisk og/eller opplæringsrettet siktemål. 5

6 Teleradiologi Dette omfatter bilder som er produsert elektronisk eller scannende, konvensjonelle røntgenbilder som oversendes til røntgenlege som befinner seg annet sted for vurdering. Det er gjort flere evalueringer av teleradiologi-installasjoner, derav et par i Norge. Telepatologi Ved telepatologi overføres videobilder eller stillbilder av vevsprøver til patolog som befinner seg et annet sted. Dette er spesielt aktuelt i forbindelse med frysesnittdiagnostikk av vevsprøver tatt på perifere sykehus, og ved vanskelig diagnostikk hvor lokal patalog ønsker eksperthjelp. Opplæring av fagpersonell Det er vanlig at helsepersonell særlig leger innen samme spesialitet har videostøttet og annen nettverksbasert opplæring og generell utveksling av faglig informasjon. Denne opplæringen kan være knyttet til bestemte pasient-case, men trenger ikke å være det. Nettverket vil på denne måten generelt kunne heve helsepersonellets reelle kompetanse. Nettbaserte løsninger gir også mulighet for desentralisert formell kompetanseheving. Pasientbasert informasjonsinnhentning Med dette menes nettverksbasert pasientinformasjon der pasienten sjøl, hans pårørende, hans pasientorganisasjon eller lignende, er aktive for å skaffe seg informasjon om en sykdom eller lidelse. Dette er en aktivitet som potensielt innebærer en mulighet for å løse opp legepasientforholdet i tradisjonell forstand, og å gjøre pasienten til spesialist på egen sykdom. Listen må oppfattes som å dekke sentrale telemedisinske aktiviteter, og er ikke uttømmende. For eksempel kan det også være naturlig å ta med en del nært beslektede aktiviteter, som telecare tele-omsorg. Alle de telemedisinske områdene kan i prinsippet nyttes av alle typer helsetjenestetilbud. Noen av dem, som radiologi og patologi, nyttes i første rekke mellom spesialiserte enheter på sykehus. 2.3 Typologisering av telemedisinske tjenester I en distriktspolitisk sammenheng er det vanskelig å se at de ulike telemedisinske anvendelsesområdene (avsnitt 2) i seg selv vil virke i en bestemt retning. Trolig er det to andre forhold som vil ha større innflytelse. For det første vil det være avhengig av i hvilken grad de telemedisinske tjenestene er preget av faglig hierarki og/eller gjensidighet. For det andre kan det ha betydning i hvilken grad tjenesten er preget sentrum-periferi relasjoner. Dette gir oss grunnlag for en typologisering av telemedisinske tjenester: MEDISINSK HIERARKI- SERING SENTRUM/PERIFERIRELASJON I stor grad I liten grad Stor grad 1)»Elitistisk» 2)»Regionalistisk Liten grad 3)»Sentralistisk» 4)»Demokratisk» 6

7 De telemedisinske tjenestene som antakelig er minst problematiske fra et distriktspolitisk synspunkt er de demokratiske. Nettverk for standardisering og kompetanseoppbygging av primærleger kan være et eksempel på slike tjenester. Slike tjenester vil i stor grad være preget av egalitet, der alle i prinsippet har mulighet til å være både giver og mottaker, uavhengig av bosted og medisinsk kompetanse. Mer regionalpolitisk problematisk kan de elitistiske tjenestene være. Et typisk eksempel på dette kan være en allmennlege i en utkant, som utfører en diagnose under veiledning av en spesialist i et sykehus. På den ene siden representer slike tjenester en overføring og styrking av medisinsk kompetanse til distriktene, på den andre siden styrker det et avhengighetsforhold og gir mulighet for ytterligere kompetanseoppbygging sentralt. En regionalistisk modell innebærer oppbygging av kompetansesentra i distriktene. Den bevisste satsningen på oppbygging kompetansesentra i midt- og nord-norge kan forsiktigvis tolkes som å ligge innenfor en slik modell. Den sentralistiske modellen innebærer en geografisk sentralisering av giversiden innen telemedisin, uten at dette i utgangspunktet trenger å reflektere forskjeller i medisinsk kompetanse. Oppbygging av medisinske databaser i Oslo kan være et eksempel på dette. Inndelingen representerer idealmodeller. Få tjenester kan entydig plasseres i den ene eller andre modellen. Selv om modellen antyder retninger, er det ikke mulig å si noe entydig om deres regionalpolitiske funksjon. 7

8 3. Føringer og styring 3.1 Teknologiske føringer Teknologien setter en ramme for hva som er mulig innen telemedisinen. Teknologien kan på den ene siden betraktes som nøytral i seg selv. På den andre siden styres utviklingen av teknologien som telemedisin er basert på, av sterke krefter utenfor medisinen, i særlig grad økonomiske krefter. Disse kreftene har en tendens til å være sentraliserende, men trenger ikke å være det. Et sentralt spørsmål er om telemedisin som teknologi i seg selv gir spesielle regionalpolitiske føringer i sentraliserende eller desentraliserende retning. Vi antar som et utgangspunkt at teknologien i seg selv er nøytral. Men den gir åpenbart muligheter til desentralisering i langt sterkere grad i enn dagens medisin. Disse føringene ligger i mulighetene for helsepersonell for løpende oppdatering og kontakt, og for diagnose og behandling over store strekninger. På den andre siden vil blant annet de økonomiske drivkrefter i teknologiutviklingen kunne medføre i satsning på dyr høyteknologisk medisin. I et fordelingsperspektiv vil tilgang til, og utbygging av, den teknologiske infrastruktur være av betydning. 3.2 Økonomisk føringer Mens teknologien angir hva som er mulig, angir de økonomiske føringene det som er lønnsomt. Økonomien vil legge føringer for distriktsvis utbygging av nett, og for den enkeltes tilgang til maskinvare og programvare. En del av det teknologiske utstyret er dyrt, og vil i dag vanskelig kunne tas i bruk av små enheter. Det gjelder for eksempel visse typer høyhastighetssamband, videokonferanseustyr osv. Det er to utviklingslinjer som krysser hverandre. På den ene siden blir teknologien gjennomgående billigere. Dette virker i en demokratiserende og distriktsvennlig retning. På den andre siden skaper utviklingen stadig nye teknologiske løsninger, men anvendelsen av disse forutsetter ofte store investeringer i omfattende og dyrt utstyr. Dette kan peke i retning av at forskjellene i mulighetene for å utnytte telemedisinske løsninger, blir opprettholdt. 3.3 Profesjonelle føringer I stor grad kan det se ut som om fagprofesjonene styrer bruken av telemedisinen. Drivkrefter for fagprofesjonene vil ofte være knyttet til behandlingskvalitet og forskning og annen meriterende virksomhet. Inntil i dag har spesialisert behandling på høyt faglig nivå i stor grad vært knyttet til tunge faglige miljøer på sykehus og andre institusjoner. Telemedisin innebærer i praksis muligheten for økt faglig kvalitet og mer spesialisert virksomhet ute i distriktene. Denne muligheten øker raskt for legene; mens det ved årsskiftet var to av fem leger som hadde tilgang til Internett det i dag, ett år senere, tre av fem. Fortsetter denne trenden vil alle leger være på nettet ved årtusenskiftet (Aasland 1998). Dette innebærer at Norge vil ligge på topp i verdenssammenheng. Sykepleierne ligger antakelig noe etter, men også de er godt på vei. De profesjonelle føringene kan på den ene siden bidra til en desentralisering. Allmennpraktikerne har for eksempel vært i forkant når det gjelder å ta i bruk databaserte 8

9 løsninger. På den andre siden vil den faglige logikken også kunne tilsi at telemedisinen vil styrke de medisinske kompetansesentrene. Den medisinske logikken tilsier en utvikling mot høy grad av spesialisering - og utviklingen av spesialistkompetanse skjer oftest på de store sykehusene. 3.4 Behovsutvikling Telemedisin gir nye muligheter, men skaper også nye behov. Når det gjelder tilbudsomfanget innen helsetjenesten, ser det ut til at Roemers lov i stor grad gjelder; tilbudet skaper sin egen etterspørsel (Hallandvik 1997). Vi må derfor forvente at de telemedisinske tjenester blir brukt, i nær sagt samme hvilken grad de blir bygd ut, og vi må forvente at presset for å bygge ut slike tjenester blir større. Utviklingen av ulike typer telemedisinske tjenester ser som nevnt i forrige kapitel ut til å være basert på hva ildsjelene innen telemedisin er opptatt av og hva de mener behovet er. Den har liten grad vært tuftet på planer og behovskartlegginger. Det har heller ikke vært gjort vurderinger av de distriktspolitiske konsekvenser av økt bruk av telemedisin og hvilket behov det er for denne typen tjenester i distriktene. Det er pr. dags dato få kommunelegekontorer som har tatt i bruk telemedisinske tjenester. I Nord-Norge er det 12 kommunelegekontorer av totalt 89 som har tatt i bruk en eller flere typer telemedisinske tjenester. 2 På bakgrunn av det utviklingsarbeidet som har vært gjort i denne landsdelen er det dessuten grunn til å anta at man her ligger i forkant av utviklingen ellers i landet. Det synes på denne bakgrunn som viktig med kartlegging av behovet for telemedisinske tjenester, både for pasientene og for distriktene. Videre trengs det forskning og en løpende debatt om virkningen av utbygging for eksempel helsemessig og distriktspolitisk for på den måten å kunne påvirke behovsutviklingen og prioriteringen av tiltak. 3.5 Offentlig politikk Regional utvikling kan ikke sees uavhengig av nasjonal og internasjonal utvikling. Drivkreftene her er mange og tunge. Internasjonaliseringen av økonomien gjør at drivkreftene rammer raskere og hardere enn tidligere. Enkelt sagt skjer regional utvikling som et resultat av kombinasjonen mellom de generelle og tunge drivkrefter på den ene siden og mer regionspesifikke særtrekk på den andre siden. Utviklingen kan studeres gjennom sammenlikninger mellom regioner med regional ubalanse, men det er vanskelig å fastslå kombinasjonen mellom kreftene mer presist. I en distriktspolitisk sammenheng er det en utfordring å avdekke muligheten for å styre eller påvirke utviklingen, og på hvilken måte denne styringen eventuelt kan skje. Norge har lang tradisjon i bruk av distriktspolitiske virkemidler for å fremme en ønsket utvikling i alle deler av landet. Utgangspunktet for regional- og distriktspolitikken er at sektorene ikke er samordnet og at sektorpolitikken kan gi utilsiktede regionale konsekvenser. For å få størst mulig effekt er det viktig å se innsatsen innenfor de ulike sektorene i sammenheng. Det er liten tvil om at det er den breie distrikts- og regionalpolitikken og den generelle økonomiske politikken som har mest å si for å utvikle levekårene og trygge bosettingsmønsteret i alle deler av landet. Den nye teknologien bl.a. innen IKT, kan ha 2 Kilde: Telemedisinsk avdeling, Regionsykehuset i Tromsø. 9

10 bivirkninger som går på tvers av uttalte målsettinger. Gjennom den offentlige politikken vil en forsøke å korrigere slike bivirkninger i forhold til offentlig mål Politikkens plass og muligheter De teknologiske drivkreftene angir mulighetene, de økonomiske hva som er lønnsomt, og de profesjonelle hva som er faglig best og mest interessant. Det er ikke gitt at noen av dem tar distriktspolitiske hensyn. Spredningen av teknologien og metodene vil ofte skje uten forutgående beregninger av nytten for ulike brukergrupper og regionale enheter. Det er først ved en bevist og langsiktig offentlig politikk at man kan forvente at telemedisinen kan styres i den retningen. I den sammenhengen blir viktige spørsmål: Hva slags mål finnes for telemedisinpolitikken, og hvilke virkemidler har det offentlige? Målene finnes i offentlige dokumenter. Det er imidlertid ikke gitt at disse målene følges i praktisk iverksetting, eller at ikke andre mål følges eventuelt i tillegg til de vedtatte (Sannerstedt 1991). Det er heller ikke gitt at virkemidlene virker etter hensikten. Virkemidlene som det offentlige nytter kan inndeles i fire hovedgrupper: a) lovgivning b) økonomiske overføringer c) fysiske tiltak som bygninger, infrastruktur m.m. d) veiledning og informasjon, organisering. I tillegg kan myndighetene velge deregulering i form av økt konkurranseutsetting. Som helhet er den offentlig politikken angående Telemedisin i støpeskjeen og foreløpig lite overordnet og omfattende. Den teknologiske utviklingen skjer også så fort at den offentlige politikken lett blir hengende etter den teknologiske utviklingen. Det kan da utvikles en politikk som er basert på gårsdagens virkelighet framfor morgendagens IT-politikk og regional utvikling Myndighetenes mer generelle politikk for å spre IT-kompetanse går fram (St.meld nr 38 ( ) 1998). Meldingen ble lagt fram av Nærings- og handelsdepartementet, som har ansvaret for samordning av regjeringens IT-politikk. Bakgrunn for meldingen var blant annet behovet for en avklaring av planene om et IT-senter på Fornebu. Meldingens hovedfokus var IT-kompetanse som vekstfremmende faktor i regional næringsutvikling. Helsetjenesten ble i liten grad omtalt. Meldingen presenterte politikk og tiltak for å styrke utviklingen av IT-kompetanse og IT-miljøer i hele landet. Det blir pekt på at IT-kompetansen i Norge er konsentrert til de sentrale strøk av landet med Oslo/Akershus som klart dominerende. Tilgangen på IT-kompetanse er spesielt lav i Nord-Norge. Mangel på IT-kompetanse virker i seg selv sentraliserende. Regjeringen sier den vil legge en offensiv strategi til grunn for å bidra til at IT-kompetanse bygges opp i alle regioner slik at hele landet kan ta IT i bruk. Regjeringen mener det vil være nødvendig at IT-miljøene i de fire universitetsbyene Trondheim, Oslo, Bergen og Tromsø blir videreutviklet. I denne sammenheng sees det som viktig at IT-miljøene i de fire byene har en internasjonalt konkurransedyktig kompetansebasis i universitetene, forskningsinstituttene og bedriftsmiljøene. Trondheim representerer et av Europas sterkeste IT-miljøer og skal fortsatt være Norges teknologihovedstad. Regjeringen vil også videreutvikle og satse ekstra på Tromsø-miljøet, blant annet som nasjonalt tyngdepunkt for telemedisin, romvirksomhet, samt koordinering av IT-basert fjernundervisning. Stavanger har et internasjonalt konkurransedyktige IT-miljø 10

11 konsentrert til anvendelser innen petroleumssektoren. Dette miljøet utgjør et tyngdepunkt på linje med de fire universitetsbyene. Regjeringen mener videre det er viktig å utvikle kompetansemiljøer i andre byer og tettsteder som har forutsetninger for å utgjøre regionale IT-miljøer. Den ser det som viktig at de statlige høyskolene, de regionale forskningsstiftelsene og regionalt næringsliv koples tettere sammen for på den måten å stimulere næringsutviklingen. Samtidig må det legges til rette for samarbeid for å utnytte kompetansen på tvers av regionene. Dette nødvendiggjør en helhetlig strategi for bruk av IT både i næringsutvikling, utdanning, forvaltning og samfunnsinformasjon i regionene. Av tiltak som har direkte betydning for telemedisin i et regionalpolitisk perspektiv, sier regjeringen at den vil: satse på å støtte opp under regionale utviklingstiltak, gjennom å prioritere målrettede utviklingsprogram, oppbygging av såkalte næringshager og tilgang til risikovillig kapital gjennom såkalte såkornfond, sikre alle husstander og bedrifter i hele landet grunnleggende IT-tjenester og etablere en ordning med sikte på å stimulere offentlige virksomheter til å ta i bruk tjenester med basis i høyhastighets-kommunikasjonsinfrastruktur. iverksette og støtte pilotprosjekter for å stimulere nye anvendelser i informasjonsnettverk, med spesiell vekt på regionale og kommunale informasjonsnett, telemedisin og fjernundervisning. generelt legge til grunn som prinsipp at nye statlige oppgaver skal lokaliseres utenfor Osloog fortrinnsvis i distriktene. Unntak fra dette prinsippet skal begrunnes særskilt. stimulere nettverksbygging og kompetanseutvikling i små bedrifter legge forholdene til rette for telependling, og starte forsøk med dette. satse på utdanning og kompetanseheving knyttet til IT. Meldingen tar for seg IT i et bredt perspektiv. Man satser både direkte på den fysiske infrastrukturen i form av nettverk, og på tilrettelegging i form av næringshager og regionale kompetansesentra. Det satses også på økonomiske overføringer, veiledning, forskning og utdanning. Gjennom denne meldingen er det derfor grunnlag for å si at IT er blitt et tungt politikkområde. Meldingen er imidlertid heller vag i forhold til hva som er de konkrete regionalpolitiske målsettingene, og på hvordan disse skal nås over tid Helsepolitiske målsettinger I Norge startet den moderne satsningen på telemedisin for alvor i helseregion 5 i midten av 1980-årene (Danielsen 1997). Det var imidlertid først med Mer helse for hver bit fra 1996 (Sosial- og helsedepartementet 1996)at vi kan si at det fremstod som tema for en samlet og tung offentlig politikk (Østensen og Buhaug 1998). De generelle målene for IT i helsevesenet er å: 1. Øke helsepersonellets kompetanse 2. Forenkle rutiner for ajourføring og lagring av informasjon 3. Bedre kommunikasjon mellom ulike ledd 4. Fremme god informasjon til pasienten 5. Ivareta fullgod informasjonssikkerhet 11

12 Ingen av målene har et regionalpolitisk utgangspunkt, men flere av dem kan ha slike implikasjoner, for eksempel målsettingen om bedret kommunikasjon innen helsetjenesten og god informasjon til pasienten. Regionalpolitiske og fordelingsmessige virkninger av den nye teknologien drøftes nesten ikke. I den grad man berører temaet tas det for gitt at telemedisin vil virke positivt for distriktene: Telemedisin vil gi økt tilgjengelighet til en del helsetjenester, spesielt i områder med spredt bosetting og lange avstander til spesialistkompetanse (s. 17). På tiltaksplanet er målet å få en felles IT-struktur innen helsesektoren som skal dekke sektorens behov for informasjonsutveksling, deling av informasjon og samhandling. For å realisere dette skal det settes i gang felles tiltak og finansiering. Iverksettingen forutsetter vektlegging på sikkerhet, som innen helsetjenesten er et spesielt følsomt tema. Den forutsetter også stor vekt på standardisering av tekniske løsninger, ikke minst når det gjelder elektronisk meldingsutveksling (EDI og e-post). Sammenhengen mellom mål og virkemidler problematiseres imidlertid lite i meldingen. Viktige tiltak for telemedisin har i praksis hatt klare regionalpolitiske trekk. Et eksempel er lokaliseringen av det største kompetansemiljøet på området til Tromsø. Det store prosjektet, Telemedisin i Nord-Norge, 3 ble etablert av Teledirektoratets forskningsavdeling i 1988 av regionalpolitiske grunner, først og fremst den spredte bosettingen og den i mange områder dårlig utbygde helsetjenesten. Disse forholdene gjorde at man også forventet at prosjektet ville ha større virkninger der enn i eventuelle andre deler av landet. Det ble startet forsøksvirksomhet i samarbeid med flere helseinstitusjoner i landsdelen. Av regionalpolitiske grunner var det allerede etablert viktige forutsetninger for et slikt prosjekt; landsdelen hadde godt utbygde telekommunikasjoner, blant annet med muligheter for gjennomføring av videokonferanser (Elford 1997). Resultatene som ble oppnådd fikk stor oppmerksomhet nasjonalt og internasjonalt og førte til at de sentrale helsemyndighetene besluttet å opprette et nasjonalt telemedisinsk forskningssenter ved Regionsykehuset i Tromsø. Telemedisinsk avdeling ble opprettet i 1992 (Telemedisinsk avdeling 1998). Et annet senter for Telemedisin er Kompetansesenter for IT i Helsevesenet A/S (KITH), som er lokalisert i Trondheim. Senteret eies av Staten ved Sosial- og helsedepartementet (40%), Kommunenes Sentralforbund (KS) (30%) og Sør-Trøndelag fylkeskommune (30%). Et hovedområde for senteret er den teknologiske standardiseringen i forhold til telemedisin. Selv om både Tromsø og Trondheim er store byer, er det er mulig å tolke etableringen av kompetansesentra i disse byene som en indiskasjon på at telemedisin bevisst brukes som et distriktspolitisk virkemiddel, i den forstand at sentrene er lokalisert utenfor Oslo-gryta. Andre elementer i Telemedisin-strukturen har også en distriktsprofil, og har preg av organisasjonsbygging og planlegging. Som en følge av planen Mer helse for hver bit, utarbeidet de ulike helseregionene sin egen strategiplan for informasjonsteknologi. De ulike helseregionene har valgt delvis ganske forskjellige løsninger og satsningsområder. En slik desentralisering kan være uttrykk for en type regionalpolitikk, men den kan også innebære en konfliktunnvikelse ved at vanskelige beslutninger overlates til lavere beslutningsnivåer. 3 Televerket var den gang et heleid offentlig selskap 12

13 Lovgivning som virkemiddel innen det telemedisinske området er i hovedsak knyttet til datasikkerhet og personvern, og ikke til distriktsvirkninger. Departementet har også satt i gang og finansiert enkelte utviklingsprosjekter innen området, og ellers knyttet politikken til råd og veiledning. Det er vanskelig å si noe om de distriktsmessige konsekvensene av slike tiltak. 4. Distriktspolitiske virkninger 4.1 Vurdering av distriktspolitiske konsekvenser De regionale virkningene av økt bruk av telemedisin vil generelt være forholdsvis indirekte. De vil være knyttet til antallet stillinger og type stillinger i helsevesenet, tilgangs- og fordelingsvirkninger for innbyggerne generelt og pasientene spesielt, og til eksterne virkninger, dvs. arbeidsmarkeds- og næringsvirkninger. Den følgende gjennomgangen er knyttet til denne inndelingen. Den er i noen grad basert på empirisk litteratur, men for det meste knyttet an mot faglige resonnementer. En generell kommentar er at alle offentlige tiltaksprogram og virkemidler vil ha bivirkninger, virkninger som er uforutsette og/eller uønskede. Det å kunne forutsi slike effekter er derfor i seg selv ikke noe avgjørende argument mot tiltaket. Slike argumenter bør fremkomme som en mer gjennomgående og overordnet vurdering av fordeler og uønskede bivirkninger. Med begrepet kommune mener vi i denne sammenheng kommunen som organisasjon, dvs. et politisk og organisatorisk system med bestemte mål og oppgaver. Begrepet kommune kan også brukes om et nærmere avgrenset geografisk område. Med begrepet region mener vi et område som er større enn en enkelt kommune. En region kan bestå av flere kommuner eller et helt fylke. Når vi bruker begrepet primærlegetjenesten eller helsetjenester mener vi i denne rapporten den offentlige helsetjenesten. Med dette som bakgrunn har vurderingene i rapporten skjedd med utgangspunkt i følgende spørsmål: 1. Hva betyr telemedisin for pasientene? 2. Hva betyr telemedisin for primærlegene? 3. Hvilke forutsetninger må være tilstede for at kommunene skal ta i bruk telemedisin? 4. Hvilke effekter kan telemedisin gi for helsetjenestetilbudene på regionalt nivå? Disse spørsmålene drøftes i forhold til kriteriene kvalitet, pris, avstand og tilgjengelighet Virkninger for pasienter Telemedisin gjør det mulig for pasientene å få diagnose, behandling og oppfølging som de enten ikke ville ha fått eller måtte ha reist langt for å få, eller som en spesialist måtte ha reist langt for å gi til pasientene. Den pasientrettede virksomheten kan skje enten på helsesenteret i kommunen eller på nærmeste sykehus. En annen viktig effekt er at pasientene slipper lange, slitsomme reiser med overnatting. 13

14 Indirekte kan det også tenkes regionalpolitiske virkninger ved at den enkelte pasient blir styrket, eventuelt svekket, i sin posisjon som bruker og borger. Sentrale spørsmål her er: Kan telemedisinen påvirke tilgjengeligheten til helsetjenestene, vil den påvirke tjenestenes kvalitet og vil den styrke eller svekke den enkeltes mulighet for informasjon og kunnskap og egen sykdom? Og som et overordnet spørsmål: Hvordan vil fordelingsvirkningene være? Når det gjelder tilgang er det neppe sannsynlig at telemedisin vil påvirke pasientenes tilgang til primærlegetjenesten. Det er lite som taler for at denne helsetjenesten vil bli bygget opp eller ned ved at primærlegene i større grad bruker telemedisinske tjenester. For den enkelte pasient kan telemedisin føre til at han eller hun får økte mulighet til direkte adgang til andre eller tredjelinjenivå 4 innen helsetjenesten. Når det gjelder den medisinske kvaliteten, ikke minst innen førstelinjetjenesten, må en anta at denne gjennomgående vil heves i distriktene. Dette skyldes at den enkelte primærlege i større grad blir knyttet til et regionalt, landsomfattende og internasjonalt faglig nett. Det kan imidlertid tenkes at det i første rekke skjer en styrking av den teknologisk baserte medisinen, og at dette skjer på tvers av en mer holistisk og individorientert medisin. Imidlertid kan det også tenkes at utviklingen av disse to sidene ved medisinen kan gå hånd i hånd. Den store revolusjonen mht. til nettets betydning for den enkelte, er trolig at det blir enklere for lekfolk å skaffe seg medisinsk informasjon enn tidligere. Dette vil i vesentlig grad kunne forrykke maktbalansen mellom lege og helsevesenet på den ene siden, og pasienten på den andre siden. Dette vil imidlertid kunne slå vidt forskjellig ut for ulike grupper. Vi må tro at grupper som på forhånd har høy generell kompetanse, særlig i språk og praktisk datateknologi, vil kunne øke sitt forsprang på andre grupper. Slik praktisk kompetanse vil for en del være knyttet sammen med utdannelsesnivå. Og i den grad utdannelse og IKTkompetanse er ulikt fordelt mellom sosiale lag og mellom sentrale og regionale strøk kan telemedisin bidra til å forsterke sosiale og regionale forskjeller Virkninger for primærhelsetjenesten Telemedisinen kan tenkes å ha ulike virkninger for primærhelsetjenesten i kommunene. I første rekke kan en peke på flere positive virkninger med hensyn til styrking av primærhelsetjenestens kunnskapsnivå og totale kompetanse. De (regionale) prosedyrehåndbøkene, som for leger i enkelte fylker ligger ute på nettet (Telemark og Nord- Norge) kan være en eksempel på at telemedisin kan styrke primærlegene som gruppe, og på sikt styrke deres samlede kompetanse. Vel så viktig er det trolig at den medisinske teknologien gjør det mulig for primærlegene å holde fortløpende kontakt med den medisinske spesialisttjenester, for eksempel på sykehus i sentrale deler av landet. Vanskelige diagnoser og mindre inngrep kan dermed i større grad utføres i distriktene. Et mulig scenario er derfor at legene i stadig mindre grad blir avhengig av å jobbe i medisinske sentra for å kunne yte avanserte diagnoser og behandling. Hele helse-norge vil i dette perspektivet kunne utvikle seg til et stort, virtuelt legekontor. På sett og vis kan en derfor si at telemedisin kan tenkes å oppheve skillet mellom den medisinske førstelinjetjenesten og andrelinjetjenesten. Foreløpig er det som nevnt kun primærlegekontorer som kan tilby telemedisinsk behandling. 5 De primærlegekontorene som har etablert slike tjenester er de mest interesserte, dvs. de med ildsjelene. I Finnmark, som er det største og mest perifere distriktsfylket i landet, er det bare 4 dvs. spesialist og/eller institusjonstjeneste 5 I Nord-Norge er det totalt 89 kommuner. 14

15 Alta kommune som kan tilby telemedisinske tjenester innen øre, nese, hals-lidelser. Alta kommune er da også Finnmarks største og sannsynligvis også den mest ressurssterke kommune. Denne utviklingen kan imidlertid også tenkes å føre til en viss umyndiggjøring av den enkelte lege, der distriktslegen etterhvert blir en dataoperatør som mister»det diagnostiske blikk». Dersom dette skjer kan det føre til en utarming av distriktslegerollen. Telemedisin eller»telecare» er trolig også på full vei inn i hjemmebasert omsorg. Trygghetsalarmer har vært nyttet i flere år i Norge. I USA er tilsyn i hjemmene pr. videokamere tatt i bruk (Herrick 1998). Norge er på mange måter et foregangsland når det gjelder å knytte primærhelsetjenesten og sykehustjenesten sammen i nett. Derfor er det muligens riktig å si at telemedisin til nå har betydd vel så mye for distriktene som for institusjonene. Utviklingen av telemedisinske tjenester har hittil vært knyttet til enkelt legers interesse for å ta i bruk denne teknologien. Det er rimelig å anta at det fremdeles vil være slik i noen år til. Konsekvensen kan bli regionale forskjeller mellom kommunene. En mulig utvikling er at de kommunene med de mest interesserte legene og gode økonomiske ressurser vil være de som først tar i bruk denne teknologien. Perifere distriktskommuner er preget av stort gjennomtrekk av leger og mange nyutdannede og/eller utenlandske leger og annet helsepersonell. Næringslivet sliter tungt og det er fraflytting, spesielt av ungdom og kvinner. Befolkningsutviklingen er negativ og den demografiske utviklingen er skjev med en stadig eldre befolkning. Dette kan føre til at disse kommunene ikke får tilgang til telemedisinen, dersom det ikke tas spesielle initiativ overfor perifere kommuner. Enda et perspektiv kan trekkes fram: Telemedisin kan på sikt innebære en trussel mot primærlegetjenesten ved at folk ikke bare søker informasjon, men konsulterer legen direkte fra sin hjemmecomputer. Det vil bli en form for fjernbehandling,- en global fjernbehandling. I denne situasjonen er det prinsipielt ikke noen grunn til å konsultere legen som bor nærmest. Viktigere kriterier blir kanskje legens spisskompetanse og prisen på konsultasjonen. Og da kan det like godt være en lege på en annen kant av landet, eller i utlandet, som blir kontaktet (Hurlen 1998). I et slikt scenario kan telemedisin lede til en globalisering av legemarkedet. Skal telemedisin bidra til å styrke primærhelsetjenesten forutsetter det trolig en rolleendring hos legene. Legene må forlate rollen som sannhetsformidler, og i større grad gå inn i rollen som samtalepartner og veiviser. I siste omgang kan nettet tenkes å gi mulighet for en mer utstrakt bruk av egenbehandling, og på denne måten også representere en trussel mot deler av helsetjenesten Hvilke forutsetninger må være tilstede for at kommunene skal ta i bruk telemedisin? For å kunne tilby telemedisinske tjenester forutsetter det: 1. At det er en utbygd nettinfrastruktur til og i kommunene som muliggjør overføring av informasjon. 2. At kommunene har det nødvendige utstyret og programvare som kreves for telemedisinsk behandling. 3. At kommunene har nødvendig kompetanse til å betjene utstyret. 15

16 Nettinfrastruktur Nettinfrastruktur er den strukturen som gjør det mulig å overføre lyd, bilder og data. Overføringen kan i dag skje via ISDN eller ATM. 6 I følge Telenor er hele Norge full digitalisert og alle abonnentene i kommunesentrene har mulighet for ISDN tilkopling. ATM er et forholdsvis nytt overføringsmedia som gir mulighet for overføring av langt større datamengder hurtigere og med bedre bildekvalitet enn med ISDN. Investering i ATM er imidlertid langt dyrere enn ISDN. Hvor ATM kommer til å bli lagt er et økonomisk spørsmål. I de mest sentrale delene av Norge vil det sannsynligvis bli investert i ATM, mens det i distriktene er mer tvilsomt fordi forholdet mellom investering og inntjening er dårligere. Spørsmålet er om det nødvendig med ATM eller om det klarer seg med ISDN. Med utgangspunkt i det vi har av informasjon i dag så vil ISDN være basis nettinfrastruktur i distriktene. Men nytt utstyr og krav om bedre kvalitet på bildene kan føre til et press for å gå over til ATM. Som følge av høye investeringskostnader i forhold til bruk i de mer perifere deler av landet vil neppe disse områdene få tilgang til ATM dersom ikke det offentlige påtar seg utbyggingskostnadene. Prisen på ATM kan komme til å falle dersom flere tar det i bruk, noe som kan være en fordel for distriktene. Et annet spørsmål er imidlertid om det ikke vil komme overføringsteknologi som er enda mer avansert enn ATM i forholdsvis nær framtid. Noen eksperter mener dette vil komme, mens andre er i tvil. I et langsiktig perspektiv er det uansett trolig at det kommer mer avansert teknologi. Telenor er en av flere mulige nettoperatører for ATM. På spørsmål om pris for investering har vi fått opplyst at det betraktes som en forretningshemmelighet. Et spørsmål er om kraftselskapenes infrastruktur kan brukes i forbindelse med utbygging av ATM i distriktene. Noen kraftselskaper er allerede inne på dette markedet, mens andre vurderer om de skal gi seg inn på det. Flere av kraftselskapene er i dag fylkeskommunalt og kommunalt eide. Det er et spørsmål om disse eierne vil påvirke selskapene til å være med i utbyggingen av ATM. Utstyr og programvare Hvilket telemedisinsk utstyr som er nødvendig, er avhengig av behandlingen som skal gis. Standardutrustningen for et legekontor er en pentium pc med windows, multimedia, modem/isdn-kort, ruter og programvare. Slikt utstyr koster ca kr. 7 Med dette utstyret kan legen søke på nettet etter informasjon eller sende E-post til andre leger med spørsmål og opplysninger. I dag er det lagt ut prosedyrehåndbøker for legene på WEBen til Telemedisinsk avdeling ved RiTø. Det medisinske undersøkelsesutstyret må være digitalt og koster fra kr. 8 og oppover avhengig av type utstyr. Utstyr for videokonferanser koster fra kr. og oppover avhengig av hvor avansert utstyret er. 6 Se definisjon av disse begrepene i vedlegget. 7 Kilde: Telemedisinsk avdeling, RiTø. 8 Utstyr for å lytte på hjerte lyd koster ca kr. 16

17 Fylkeskommunene har fått bevilgning til investering i medisinsk materiell, som også kan brukes til investering i telemedisinsk utstyr. Kommunene har ikke fått noen midler til investering i telemedisinsk utstyr. Konkret betyr dette at kommuneøkonomien og prioriteringer i den enkelte kommune vil være avgjørende for om kommunelegene kommer til å tilby telemedisinsk behandling eller ikke. Et mulig scenario er at de større og mer sentrale kommuner kommer til å investere i telemedisin, mens små perifere kommuner ikke kommer til å gjøre det. De sistnevnte kommunene vil være avhengig av å sende pasienter til nærmeste lokal eller fylkessykehus for telemedisinsk behandling. De perifere kommunene er preget av fraflytting og en stadig større del av befolkningen består av eldre mennesker. Behovet for legetjenester øker jo eldre vi blir. Spissformulert betyr det at økt bruk av telemedisin ikke trenger komme de mest perifere kommunen til gode fordi de ikke har råd til å investere i slikt utstyr. Samtidig ville sannsynligvis slike kommuner hatt stor nytte av slikt utstyr fordi det ville føre til at gamle mennesker slipper å legge ut på en slitsom reise. I tillegg kan telemedisinsk utstyr også brukes til hjemmebaserte tjenester. I forbindelse med utkantprosjektet til regjeringen bør det vurderes om telemedisin kan være en tjeneste det bør satses på. Argumentet er at det bidrar til å sikre befolkningen et likeverdig tjenestetilbud med resten av landet. Det kan også brukes i markedsføringsøyemed av kommunen for å sikre seg fagpersonell. I en liten perifer kommune vil sannsynligvis bruken av for eksempel videokonferanse utstyr være forholdsvis liten. Det vil imidlertid kunne være andre sektorer i kommunen, fylkeskommunale institusjoner og eventuelt også av næringslivet som kan dele på utstyret. Ved å samordne bruken av utstyret vil bruksfrekvensen kunne bli høyere og kostnaden pr. bruker dermed mindre. Det kreves en viss IKT-kompetanse for å installere og bruke denne teknologien, men brukerterskelen er ikke høy. Dersom en kommune skal ha flere typer telemedisinsk utstyr kan brukerterskelen heves noe. Det er viktig er at en person har dette som sitt ansvarsområde. I en liten kommune kan dette være et organisatorisk problem Virkninger knyttet til helsetjenestetilbudene De regionalpolitiske virkninger for helsetjenesten har i første rekke å gjøre med antall stillinger, og type stillinger og virksomhet. Relevante virkninger omfatter således fysisk utbygging/nedbygging, kompetanseøkning/-nedbygging, nye prioriteringer, og/eller endring i virksomhetsprofil. Et hovedspørsmål er om telemedisin vil svekke eller styrke den regionale og/eller lokale helsetjenesten. Som et utgangspunkt kan man se på mulige virkninger for ulike nivåer i helsetjenesten. For det første kan man tenke seg virkningen som kan endre forholdet mellom de ulike institusjoner. Med hensyn til somatiske institusjoner, opereres det ofte med følgende institusjoner: 9 9 Oversikten er ikke utfyllende for alle typer institusjoner. Sykehjem vil for eksempel noen ganger ha preg av å være en somatisk institusjon og enkelte private institusjoner kan ikke entydig plasseres i denne inndelingen. Institusjoner innen sosialomsorgen har også delvis en annen strukturell tilknytning. 17

18 Regionale sykehus Sentralsykehus Lokalsykehus Av disse tre leddene i helsetjenesten er det trolig lokalsykehusene som vil merke virkningen av telemedisin sterkest. En del argumenter taler for at lokalsykehusene vil kunne styrke sin stilling med innføring av telemedisin og tettere IT-basert nettverk. De vil kunne: benytte seg av spesialkompetansen på større sykehus ved spesielle diagnoser og operative inngrep, være en del av større opplæringsnett, som gjør det mulig for de ansatte med løpende ajourføring Ulempen med små og faglig sårbare sykehus kan dermed delvis oppheves med godt utbygde nettverk. Dette er bakgrunnen for at helsemyndighetene mener at nettverk og samarbeidsstrategien kan sikre fremtiden til de små sykehusene (Sosial- og helsedepartementet 1996) På den andre siden er det en del argumenter som taler for at lokalsykehusene kan bli taperne ved innføring av telemedisin og nettverksbaserte løsninger: Telemedisinsk teknologi kan føre til en sentralisering av medisinsk-teknologisk kunnskap i sentra ved de større sykehusene, noe som kan føre til at lokalsykehusfunksjonen svekkes. Ved at fjernstyringen av medisinske tjenester går svært langt kan det i prinsippet tenkes at lokale fagfolk nærmest blir overflødige. For eksempel innebærer visjonen om det virtuelle operasjonsrom i sin ytterste konsekvens at operasjoner gjennomføres ved hjelp av fjernstyrte roboter. Det kan også tenkes et motsatt scenario, nemlig at telemedisin vil kreve et såpass oppdatert og omfattende kunnskapsnivå at lokalsykehusene vil falle gjennom av den grunn. Også dette scenariet representerer en trussel for lokalsykehusene. Det er neppe noen innebygd logikk i selve teknologien som påvirker lokalsykehusenes eksistensmulighet. Den vil i hovedsak være bestemt av hvordan de telemedisinske systemene bygges opp og brukes, altså av politiske og faglige beslutninger. Delvis vil dette være beslutninger som tas utenfor det enkelte sykehus, men i stor grad også beslutninger innad på lokalsykehusene. De enkelte fagmiljøenes evne til å holde seg ajour og benytte seg av de nye mulighetene vil være en avgjørende faktor. Man må derfor forvente at det vil være forskjell i lokalsykehusenes evne til å tilpasse seg og å utnytte den nye teknologien Hvem får gevinsten ved økt bruk av telemedisin? I dag er systemet slik at trygdekontoret dekker reise- og opphold for pasientene. Når pasientene ikke reiser sparer trygdekontoret disse utgiftene. For Norge som nasjon er dette en effektiviseringsgevinst, som kommer inn i trygdekontorets regnskap som sparte reiseutgifter, mens den egentlige innsparingen skjer ute i distriktene ved man, ved å ta i bruk ny teknologi, sparer reisekostnader. En annen effekt er at samfunnet også sparer sykelønnskostnader og reduserer fravær fra arbeidet. 18

19 Et vanlig økonomisk prinsipp er at den som forårsaker en samfunnsmessig kostnad vanligvis også skal betale den. 10 På samme måte kan det tenkes at den som bidrar til å spare samfunnet for en utgift også bør få del i gevinsten. Konkret betyr dette at det bør vurderes å avsette midler på Rikstrygdeverkets budsjett for å stimulere til bruk av telemedisinsk tjenester. 4.2 Kunnskapsstatus og kunnskapsbehov Litteraturen som omtaler telemedisin har de siste årene økt veldig i omfang. Det meste omhandler de medisinske og teknologiske forutsetninger og virkninger av telemedisin. Innen økonomi er det også en del undersøkelser som går på nytte-kostnadsanalyser av teknologien. Vi har imidlertid ikke funnet litteratur som eksplisitt tar for seg regional politiske virkninger av den nye medisinske teknologien, selv om temaet berøres av flere forfattere. 11 Den samme erfaringen har Telemedisinsk senter i Tromsø, i følge samtaler. Dette notatet er derfor preget av at vi først og fremst har forsøkt å gi en oversikt, skissere noe problemstillinger og komme med noen antakelser og hypoteser. Som en hovedtråd har vi funnet det nyttigere og mer fruktbart å forsøke å stille spørsmål, heller enn å komme med bastante svar. Den eksisterende kunnskapen om kopling mellom telemedisin og distriktsvirkninger er for usikker til at det er mulig å trekke empirisk baserte og bastante konklusjoner. På bakgrunn av gjennomgangen over, vil vi peke på noen områder hvor det er behov for evaluering og mer utredning: - IKTs betydning for forholdet mellom lokalsykehus og sentralsykehus - Allmennlegenes bruk av telemedisin og i hvilken grad denne virker styrkende på det lokale helsetjenesten - Forskjeller mellom sentrale strøk og distriktene i bruk av internett som grunnlag for helseinformasjon, egenbehandling og fjernbehandling. - Vurdering av behovet for telemedisinske tjenester i distriktene - Hvilke forutsetninger mangler distriktskommunene og spesielt de perifere kommunene for å ta i bruk telemedisin? - Muligheten for å samordne bruken av IKT-utstyr mellom forskjellige offentlige etater og private virksomheter i distriktene 10 Et prinsipp innen miljøøkonomi er at forurenseren skal betale. 11 Vi har foretatt søk i Bibsys, Medline, Den danske artikkelbase, OPAC 97,Uncover og ISI 19

20 5. Oppsummering og konklusjon Telemedisinens regionale virkninger er ikke entydige. I utgangspunktet er teknologien den bygger på distriktspolitisk nøytral, men telemedisin kan som redskap virke til å styrke distriktene ved å: øke tilbudet av helsetjenester for folk i distriktene og da spesielt ved økt tilgang til spesialistkompetanse øke allmennpraktikeres mulighet for kompetansemessig oppdatering redusere følelsen av faglig isolasjon for primærlegene øke helserelaterte undervisningstilbud i distriktene. På den andre siden kan telemedisin øke de regionale forskjellene ved: at de svakeste og mest perifere kommunene mangler nødvendige ressurser (økonomi, kompetanse og ildsjeler) for å ta i bruk teknologien. at det vil bli økte forskjeller mellom kommuner og sykehus avhengig av i hvilken grad de makter å ta i bruk den nye teknologien at visse former for infrastruktur ikke er like godt tilgjengelig i alle distrikt at den telemedisinske spisskompetanse samles i institusjoner i byene, og virker forsterke på sentraliseringstendensen. at mange pasientgrupper, særlig i distriktene, ikke vil eller kan ta i bruk den nye teknologien. Utbygging av infrastrukturen er i seg selv neppe et problem for en region- og distriktsvis utbygging av telemedisinske tjenester. I en regional politisk sammenheng kan de svakeste kommunene stimuleres til å ta i bruk telemedisin for å kunne tilby sine innbyggere de samme medisinske tjenester som mer sentrale kommuner. Aktuelle virkemidler er opplæring og regional kompetanseoppbygging, støtte til utstyr for de økonomisk svakeste kommunene og oppbygging av nettverk. Et system for evaluering, overvåking og forskning for å følge opp tilstanden og virkningene av tiltak, vil også være hensiktsmessig. 20