Kvalitetshåndbok Kongsbergregion

Transkript

1 Kongsbergregion

2 INNHOLD 1. Visjoner og mål Hva er hensikten med et Kvalitetstyringssystem Ansvar og roller Kvalitetskostnad og økt effektivitet Hovedfokus i kontinuerlig forbedringsarbeid Internkontroll Organisasjon og ansvar Ansvar KvalitetsNettverk KvalitetsGrupper Kvalitetsstyringsverktøy - KvalitetsLosen Innhold i KvalitetsLosen Brukerveiledning kvalitetslosen Brukere og pålogging Funksjoner og funksjonalitet Dokumentstruktur Regional prosedyrebank, Deling av kommunale prosedyrer Avvikskultur Risiko og sårbarhets vurdering (ROS) Statistikker og rapporter Kontinuerlig forbedring Internkontroll Årlig gjennomgang/revisjon av KvalitetsLosen Kompetanse Tilsyn...14 Vedlegg Referanseliste

3 1. VISJONER OG MÅL Visjonen for Kongsbergregionen er : «en attraktiv og synlig region som skaper verdier!» Kongsbergregionens formål er, gjennom samarbeid mellom kommunene, å utløse større verdiskapning, utfylle hverandre og utnytte de samlede ressursene bedre. Gjennom samarbeid skal man gjennomføre satsninger eller oppnå mål som vanskelig kan nås uten å samle kreftene i regionen. Fellesskapets fokus og arbeid skal bidra til at kommunene lykkes med sine mål, oppgaver og utfordringer. Prioriterte satsningsområder for Kongsbergregionsamarbeidet i kommende periode: Tilrettelegging for næringsutvikling og arbeidsplasser Kommunikasjon / infrastruktur / samferdsel Steds- og områdeutvikling Kunnskapsutvikling Tjenesteutvikling Under satsningsområdet tjenesteutvikling er det pekt ut følgende strategier: Gjennom kompetanse Gjennom kvalitet Kvalitetssystemet skal bidra til at vi når våre mål. 2. KVALITETSHÅNDBOK en skal være en hjelp til innhold og prosess i kvalitetsarbeidet i Kongsbergregionen. Den skal inneholde oversikt over de prosesser som er nødvendige i systemet for kvalitetsstyring og anvendelse av disse i hele organisasjonen. 2.1 HVA ER HENSIKTEN MED ET KVALITETSTYRINGSSYSTEM Et kvalitetssystem skal sikre og forbedre kvaliteten over de tjeneste- og produktleveranser og interne forhold som finnes i en organisasjon. Et kvalitetssystem er plattformen og verktøyet som ivaretar interne og eksterne krav for å oppnå ønsket kvalitet og standard i organisasjonen. Et kvalitetssystem skal bestå av dokumentasjon (Prosedyrer, instrukser, håndbøker etc.) og beskrivende dokumentasjon for kvalitetsstyringssystemet (Avviksrapportering og håndtering, korrigerende og forebyggende tiltak). I et elektronisk system for kvalitet som styrer etter ISO 9000 har man et felles plattform hvor man kan: Rapportere avvik etter en bestemt metode Behandle avvik Utarbeide statistikker Registrere dokumentasjon etter en bestemt metode Hente dokumentasjon Revidere dokumentasjon I kvalitetslandskapet er det også naturlig å plassere risikostyring (ISO 31000) som også ofte er en egen funksjon i et elektronisk kvalitetssystem, hvor man kan gjennomføre risikoanalyser og iverksette korrigerende/forebyggende tiltak. 3

4 Andre støttefunksjoner i et elektronisk kvalitetsstyringssystem kan f. eks være: Årshjul Flytkart Sjekklister Spørreundersøkelser Virksomhetsstyring Dette gir et solid fundament for å drive god internkontroll og etterfølge prinsipper for riktig kvalitetsstyring. Gjennom en riktig bruk av et kvalitetssystem kan vi oppnå: Større fokus på tjenestemottakernes krav og forventninger Større fokus på ledelsens forpliktelser Bedre styring og kontroll med interne prosesser Hensiktsmessig intern kommunikasjon Fastlagt oppgaver, ansvar og kompetansebehov for medarbeiderne Effektivisering Større grunnlag for å vurdere forbedringer 2.2 ANSVAR OG ROLLER Kommunestyret skal etter kommunelovens 76 ivareta det overordnede kontroll- og tilsynsansvaret i kommunen, samt ansvar for at virksomheten er organisert slik at kommunen når de mål som er satt, og at feil forebygges og unngås. Kontrollutvalg skal etter kommuneloven 77 og 78 gjennomføre et revisjonsarbeid rettet mot regnskap og forvaltning. Administrasjonssjefen skal etter Kommuneloven 23.2 sørge for at administrasjonen drives i samsvar med lover, forskrifter og overordnede instrukser, og er gjenstand for betryggende kontroll. Kommunalsjefer og virksomhetsleder skal etter delegasjonsreglementet sikre at virksomheten drives i samsvar med lover, forskrifter og overordnede instrukser, og er gjenstand for betryggende kontroll. 2.3 KVALITETSKOSTNAD OG ØKT EFFEKTIVITET Reduksjon av kostnader og mest mulig effektivt bruk av tilgjengelige ressursene er en viktig grunn for å sette kvalitet i fokus. Det er viktig: å redusere kostnader og være mer effektive ved å forebygge og unngå feil, uhell og skader å senke kostnader ved omarbeid, dvs. feilkostnader ved avvik og reparasjoner å gjøre de riktige tingene riktig første gang, og hver gang 4

5 2.4 HOVEDFOKUS I KONTINUERLIG FORBEDRINGSARBEID Lederne - har ansvar for kvalitetsarbeidet i kommunen og i virksomhetene. Ledelsens gjennomgang - skal gjennomføres med planlagte mellomrom, gjennomgå organisasjonens system for kvalitetsstyring og se etter forbedringsmuligheter og behov for endringer. Medarbeiderne - har selvstendig ansvar for å engasjere seg i kvalitetsarbeidet. Kvalitetsdokumentasjon - sikre at alle rutiner og prosedyrer for gjentagende arbeid er på et sted og tilgjengelig for alle. Bidrar til å sikre best mulig tjenester. Internkontroll - som del av styringssystemet og ved gjennomføring av jevnlige revisjoner for å sikre at systemet for kvalitetsstyring og dokumentasjonen er oppdatert og samsvarer med drift/tjenester. Avvikshåndtering - brukes til kontinuerlig forbedring av kvalitet og for å unngå nye avvik og uhell av lignende type. Kompetanse og kompetansekartlegging - som et utgangspunkt for å sikre nødvendig grunnkompetanse i forhold til kvalitet på arbeidsoppgaver og funksjoner - nå, og sett i et tidsperspektiv. ROS analyse - brukes i kontinuerlig kvalitetsforbedring for å synliggjøre sannsynligheten for og konsekvenser av en mulig hendelse. Tydeliggjør områder som trenger forbedringer for å unngå skader, uhell og feil. Også viktig del av arbeidet med internkontroll. Styringssystem - gir mulighet til på en systematisk måte å bygge opp sammenheng mellom mål, tiltak og måloppnåelse. I tillegg vil den enkelte virksomhet på en oversiktlig måte kunne sammenligne seg med tilsvarende virksomheter og gjennomføre regelmessige oppdateringer av ulike tiltak. Tilsynsrapporter - nyttig tilbakemelding for å forbedre kvalitetssystemet. 2.5 INTERNKONTROLL Hensikten med internkontroll er å oppnå kvalitetsforbedring og bedre effektivitet. Internkontroll handler i denne forbindelse om kommunens interne styring av sine tjenester og egen kontroll av disse for å påse at de utføres etter gjeldende lov, forskrift eller veiledning. Lovens viktigste krav er kravet om forsvarlighet. Dette er et ledelsesverktøy et hjelpemiddel. Med internkontroll menes prosesser, systemer og rutiner som utformes og gjennomføres. Praksis viser at denne måten å organisere styring og kontroll på, er nyttig for å: Sikre at tjenesten leveres etter norsk lov Sikre at tjenesten utvikles og forbedres løpende. Internkontroll handler altså om systematisk arbeid og dokumentasjon av egen praksis, det som mange vil oppfatte som ordinære lederoppgaver, og derved sikre at kommunens og virksomhetenes tjenester utvikles og forbedres slik at myndighetskravene etterleves, med andre ord et hjelpemiddel til å holde orden i eget hus. 5

6 3. ORGANISASJON OG ANSVAR 3.1 ANSVAR Lederne på alle nivå er viktige nøkkelpersoner og pådrivere for arbeidet med kvalitet. Lederne er ansvarlige for at tjenestene til avdelingen eller sektoren er av god kvalitet. De har det overordnede ansvar for å sette kvalitetsarbeidet i system, for at kvalitetsutvikling skal være en naturlig del av virksomhetens oppgaver og sørge for at alle ansatte blir deltakere i en kvalitetskultur. Kvalitet er et personlig anliggende, der hver medarbeider er ansvarlig for kvaliteten på sitt arbeid RÅDMANN OG KOMMUNALSJEFER Det er rådmannen som etter kommunelovens 23.2 er ansvarlig for at kommunen drives etter norsk lov. Den som leder kommunen har altså også ansvar for internkontrollen og derved også for et kvalitetssystem. Det fremgår spesielt av kommuneloven at rådmannen også er ansvarlig for at det gjennomføres betryggende kontroll. Et godt fungerende internkontroll- og kvalitetssystem er rådmannens verktøy for å sikre at kommunen overholder norsk lov, når de mål den har satt seg og er gjenstand for betryggende kontroll VIRKSOMHETSLEDERE Et kvalitetssystem omfatter alle kommunens virksomheter. Virksomhetslederne har ansvaret for å iverksette nødvendige tiltak som skal til for å nå målene og systematisk følge opp kvalitetskrav. Kommunens ledere er ansvarlige for at tjenestene er av god kvalitet. Tyngdepunktet for kvalitetsarbeidet ligger på den enkelte arbeidsplass, der kvaliteten blir synlig i møte med brukere og i de tjenestene som utføres. Kvaliteten må bli en integrert del av den daglige og langsiktige styringen. Virksomhetsleder må signalisere og innarbeide standarden "null feil, riktig første gang" som en selvfølgelighet PROSESSER I VIRKSOMHETENE Arbeid med kvalitet, forbedringer og systematisk jobbing for å få færre avvik kan ikke gjennomføres på samme måte i alle virksomheter og alle avdelinger. Håndboka beskriver gode prinsipper for denne type arbeid og legger grunnlaget for de byggesteinene som det er pekt på i kvalitetsarbeidet. Hva betyr dette i praksis? med jevne mellomrom gjennomføre undersøkelser som speiler tjenestemottakerens tilfredshet og synspunkter planlegge og utføre forbedringer med bakgrunn i slike tilbakemeldinger og undersøkelser lage egne kvalitetsmål basert på kvalitetsplan og integrere disse i virksomhetsplaner/ handlingsplaner samt budsjett og disponering av ulike ressurser ha gjennomgang med planlagte mellomrom for å vurdere, eventuelt justere og rapportere på de forbedringstiltakene som er gjennomført ha en årlig gjennomgang av virksomhetens styringsdokumenter, kvalitetsdokumentasjon og avviksregistrering /avviksbehandling, som en del av virksomhetens internkontroll og som et forebyggende tiltak 6

7 3.2 KVALITETSNETTVERK Det er opprettet et regionalt kvalitetsnettverk 1 som har til hovedoppgave å bistå rådmannsutvalget på overordnet nivå i det forebyggende og kvalitetsfremmende arbeidet i regionen. Kvalitetsnettverkets oppgaver: Avdekke behov for, vurdere og anbefale overordnede og regionale dokumenter i KvalitetsLosen Påse at kvalitetssystemet fungerer etter hensikten, og at forbedringer gjennomføres. Sikre at Kongsbergregionens kvalitetssystem og kvalitetsarbeid til enhver tid tilfredsstiller lovpålagte og egendefinerte krav. Videreutvikle felles begrepsapparat. Revidere og utvikle felles regler og retningslinjer som vedrører kvalitetsarbeidet. Bidra til samarbeid om kvalitetssikring og kvalitetsutvikling på tvers av enheter og fagmiljø. Stimulere til samarbeid og erfaringsutveksling vedrørende kvalitetsarbeid Sette mål og prioritere oppgaver og satsingsområder innenfor kvalitetsarbeidet. Ansvar for opplæring og drift av kursdatabase Lage årsrapport Kvalitetsnettverket skal legge til rette for at informasjon om hendelser, tilsyn eller risikovurderinger som flere kommuner/enheter kan lære av. Nettverket skal sørge for at saker som gjelder hele regionen, blir meldt inn til rådmannsutvalget for diskusjon og beslutning. 3.3 KVALITETSGRUPPER Innenfor hvert virksomhetsområde i kommunene bør det opprettes kvalitetsgrupper som ivaretar områdets og de underliggende enheters behov for koordinering av kvalitetsarbeidet. Kvalitetsgruppenes oppgaver: Sikre oppfølging, videreutvikling og vedlikehold av kvalitetssystemets innhold og bruk Utvikling av kultur for kvalitetsarbeid Revidere og utvikle felles prosedyrer, rutiner og retningslinjer som vedrører kvalitetsarbeidet for virksomhetsområdet. Bidra til samarbeid om kvalitetsutvikling på tvers av enheter og fagmiljø. Det kan være opprettet egne kvalitetsgrupper innenfor enheter eller tjenesteområder. Rådmannen er den øverste ansvarlige for kvalitetssystemet i hver kommune. Alle kommunalsjefer og virksomhetsledere har ansvar for at kvalitetssystemet er oppdatert og i bruk på sin enhet. 1 Vedtatt i rådmannsutvalget sak 064/13 7

8 4. KVALITETSSTYRINGSVERKTØY - KVALITETSLOSEN Kongsbergregionen har valgt KvalitetsLosen som verktøy for kvalitetsstyring. KvalitetsLosen dekker alle kommunens tjenesteområder og sikrer fullstendig og enkel tilgang til gjeldende rutiner og prosedyrer, lover, regler og forskrifter innen de forskjellige tjenesteområdene. Systemet legger til rette for at tjenesteområdene oppfyller kvalitetskrav satt av myndigheter, tjenesteområdene selv og kravene til internkontroll. 4.1 INNHOLD I KVALITETSLOSEN Kvalitetssystemet fra KvalitetsLosen AS bygger på kjente standarder som ISO, Norsk Standard og COSO. Programvaren leveres som en cloud-løsning, og med dette er kvalitetssystemet tilgjengelig på alle plattformer som har forbindelse med internett! Internkontroll er systematiske tiltak som skal sikre at organisasjonen planlegger, utfører og vedlikeholder sine aktiviteter i samsvar med gjeldende regelverk. Krav om internkontroll finnes i en rekke lovgivninger som f. eks Internkontrollforskriften og lovgivningen om personverk og informasjonssikkerhet. Alle organisasjoner er pliktig å ha etablert et internkontrollsystem for å sikre at de følger HMS-lovgivningen. KvalitetsLosen stiller strenge krav til sikkerhet for sine kunder, og tilgang til kvalitetssystemet med en cloud-løsning er beskyttet med en SSL (Secure Socket Layer) protokoll, som sørger for en kryptert forbindelse. Dette brukes blant annet av nettbanker, e-post, Altinn etc. Med en kryptert forbindelse sikrer man konfidensialitet og sikkerhet mot at uvedkommende kan få tilgang til informasjonen. 4.2 BRUKERVEILEDNING KVALITETSLOSEN Brukerveiledning for KvalitetsLosen finnes tilgjengelig i KvalitetsLosen. 4.3 BRUKERE OG PÅLOGGING Alle ansatte i Kongsbergregionen og kommunene skal ha tilgang til KvalitetsLosen gjennom ordinær nettverkspålogging. 4.4 FUNKSJONER OG FUNKSJONALITET Systemet er bygget opp med moduler, der kommunene selv kan velge hvilke moduler de ønsker å ta i bruk. Modulene består av dokumentasjonsstyring, avvik og tiltaksoppfølging og risikovurdering. Alle modulene er samlet i samme system og samhandler ved at kommunene får tilgang til de ulike modulene fra samme brukergrensesnitt. Ansatte får sin egen Min Side med egne dokument, avvik og oppfølging. Ledere får tilsvarende Min side med de oppgaver som leder skal ivareta innenfor internkontroll arbeidet. Dokumenter/prosedyrer eller mapper kan settes på leselister til ansatte eller grupper. De ansatte eller grupper av ansatte som er tilknyttet en leseliste vil automatisk få melding om at det er dokumenter/prosedyrer som skal leses. Disse vil bli synlig på Min side og ansatt må kvittere for at dokument er lest. Det kan settes frister for hvor lang tid ansatt har på lese dokumentene på en leseliste. Leder vil ha oversikt over hvem som har kvittert ut dokumenter/prosedyrer fra leseliste. Systemet har en god søkemotor. Søkefelt er godt synlig og lett tilgjengelig for brukerne av verktøyet. 8

9 4.5 DOKUMENTSTRUKTUR Kvalitetssystemet samler all kvalitetsdokumentasjon sikrer at alle ansatte har tilgang til relevant informasjon som, lover og forskrifter, styrende dokumenter, prosedyrer og dokumentasjon. Det er kommunene som er ansvarlig for å publisere egne dokumenter. Systemet har en enkel kobling til sentrale lover og forskrifter. Kongsbergregionen har bygget opp en felles standardisert dokumentstruktur for alle kommunene Lover, forskrifter og rundskriv Overordna og per tjenesteområde 2. Reglement, retningslinjer, planer, reglement for kommunestyre og politiske organ Delegerings- og subdelegeringsreglement, kommuneplan, delplaner, reguleringsplaner (linker til..) 3. Organisasjonskart Politisk Administrativt 4. HMS Rådmann/styringsdelen Seksjons- og virksomhetsspesifikke dokumenter 5. Skjema alt innenfor alle områder! (HMS, kvalitet, informasjonssikkerhet, vernerunde, personal mm) 6. Administrasjon/fellesområde (Reglement, prosedyrer, planer) 7. Barnevern 8. Helse, bistand, pleie, omsorg, rehabilitering 9. Kultur 10. Oppvekst Barnehage Skole 11. Råd, veiledning og sosialt forebyggende arbeid Kommunal NAV 12. Tekniske tjenester Det er en klar fordel at all dokumentasjon samles på et felles plattform. Dette gir ledere fullstendig oversikt, kontroll og myndighet over hvilke dokumenter, endringer og revisjoner som legges inn i systemet. Systemet gir automatisk revisjonskontroll og full historikk på alle prosedyrer/dokumenter/flytkart. Samtlige dokumenter som blir registrert i systemet blir tildelt en egen, sporbar ID samt metadata (faktaboks) i tråd med kravene fra ISO 9001:2008. Systemet lager en heading til hvert dokument/prosedyre, der det går frem hvem som er ansvarlig og forfatter. Videre vil det gå frem hvem som har godkjent prosedyren og hvem som har publisert den (gjort den tilgjengelig/lesbar for ansatte), opplysninger om revisjon og fullstendig historikk til dokumentene. Kommunene legger selv føringer på hvem som blir gitt tilgang til systemet, hvem som skal godkjenne prosedyrene, hvem som skal avgjøre om aktuell prosedyre skal inn i systemet og hvor den aktuelle prosedyre skal ligge. Ved hjelp av rolle-/tilgangsstyringen kan kommunen styre dette på mappenivå. 2 Vedtatt i rådmannsutvalget sak 030/13, vedlegg 1 9

10 4.6 REGIONAL PROSEDYREBANK, DELING AV KOMMUNALE PROSEDYRER For noen områder er det etablert samarbeid om maldokumenter som importeres til egen kommune og regionsadministrasjonen. Per januar 2014 gjelder dette for informasjonssikkerhet. Alle kommuner har godkjent innsyn fra øvrige kommuner og regionsadministrasjonen. Dette gir mulighet for å importere og eventuelt abonnere på dokumenter utarbeidet i andre kommuner eller regionsadministrasjonen. På samme måte har kommunene tilgang til en Losen Kommune (eksempel kommune) og lovsamling. 4.7 AVVIKSKULTUR Avvikskultur er en nødvendig del av en kvalitetskultur. For å sikre internkontroll og kontinuerlig forbedringsarbeid i kommunen er det krav om at avvik blir rapportert og behandlet på lavest mulig nivå i organisasjonen. Dette gir også ledelsen styringsinformasjon. Avviksmodulen i KvalitetsLosen gir alle ansatte mulighet for en enkel rapportering av avvik og til å følge videre behandling av rapportert avvik. Dette er et system for melding om avvik, nestenulykker, skader og forslag til forbedringer. Ved å registrere og behandle alle avvikshendelser og forslag i samme system, får vi tatt ut rapporter og statistikker. Dokumentasjon av avvik og tiltakene som blir iverksatt som følge av avvik, er en viktig kilde til forbedring av kommunenes rutiner. Forbedringsprosessen må løpe kontinuerlig, og den skal involvere alle ansatte. Ledere får en enkel oversikt over alle avvik i egen organisasjon og kan raskt iverksette korrigerende tiltak. Systemet gir gode muligheter for å se trender over tid og gjøre sammenligninger. Modulen er tilrettelagt for at alle i organisasjonen skal kunne delta i forbedringsarbeidet. Det er utarbeidet egen brukerhåndbok for avvikshåndtering som er publisert i KvalitetsLosen DEFINISJON Det er viktig å ha klare definisjoner på hva som er å oppfatte som et avvik. Hvor går grensen for at avviket som oppstår skal registreres? I enkelte lovverk er noen hendelser spesifisert som meldepliktige tjenester. Dette er lovverk som bestemte yrkesgrupper må kjenne til og følge opp. Avvik oppstår gjerne på bakgrunn av avgjørelser og handlinger ansatte tar og gjør. Dersom handlingen bryter bestemmelser i lover og forskrifter bør det oppfattes som et avvik og dette avviket skal meldes inn. Når en uønsket hendelse oppstår må hver enkelt ansatt selv vurdere om hendelsen er av et slikt omfang at den bør meldes som et avvik. Det er viktig å tenke læring når det skal vurderes om et avvik skal registreres eller ikke. Hvis konsekvensene av den uønskede hendelsen er store for den det gjelder, bør avviket registreres slik at tiltak kan iverksettes for å forebygge slik at tilsvarende hendelse ikke skjer flere ganger. Å utvikle god avvikshåndtering krever en god avvikskultur. Medarbeidere må erfare at det å melde avvik handler om å lære av episoder og eventuelle feil som kan oppstå. Avvikshåndteringen skal bidra til at organisasjonen lærer av hendelser som oppstår. God avvikshåndtering gjennom praksis og rutiner for tilbakemeldinger til den som melder vil også bidra til at kommunens omdømme forbedres. 10

11 Avvik er uønskede hendelser eller manglende oppfyllelse av krav (for eksempel en rutine som ikke er fulgt, manglende sikkerhetsutstyr, mangelfull informasjon osv.). Holdepunkter for vurdering av når et avvik bør/skal meldes, vil være følgende: gjentatte feil sikkerhetsforhold i enhver sammenheng spesiell risiko i arbeid med barn, unge og eldre helse- og ulykkesfare i arbeidssituasjoner nestenulykker og ulykker iht kommunenes HMS - system risiko for betydelige økonomiske og materielle konsekvenser brudd på lover- og forskrifter De enkelte tjenesteområder og enheter i kommunene må selv definere nærmere hvilke hendelser som skal meldes og hvor meldingsterskelen skal legges. Det er et mål at meldingsterskelen skal være lav, men til sist er det den enkelte medarbeiders kvalifiserte skjønn som avgjør. Melding av personlige feil/avvik skal normalt ikke medføre direkte reaksjon mot den enkelte, men vedkommende må, i likhet med andre, forholde seg til de korrigerende tiltak som iverksettes OPPFØLGING OG LUKKING AV AVVIK Leder/dokumentansvarlig er normalt mottaker av en avviksmelding. Den videre hendelsesbehandlingen styres av systemet, og de berørte aktører blir ledet gjennom systemet mht å beslutte hva som skal gjøres med den innmeldte hendelsen, hvem som skal iverksette et tiltak og frister for gjennomføring. Når tiltaket er gjennomført, blir dette rapportert i systemet. Avviket kan da lukkes. I ettertid kan også effekten av tiltaket sikres og legges inn i systemet. Melder av hendelsen kan i systemet holde seg oppdatert på hendelsesbehandlingen gjennom hele forløpet. Avvikssystemet gir rikelige muligheter for sammenstilling og analysering av de innmeldte hendelser. Med sikte på planlegging av varig korrigerende, forebyggende og målrettede tiltak skal leder/dokumentansvarlig regelmessig gjennomgå hendelsesregistreringer og forbedringsforslag med sikte på å avdekke negative trender eller risikoheftede forhold. I dette inngår en analysering/identifisering av årsaken til avvikene og tiltak for å fjerne årsaken til dem. Om nødvendig skal rutiner og spesifikasjoner endres, og det skal foretas etterprøving av om tiltakene er effektive. Avvik skal som hovedregel behandles/løses på lavest mulig nivå. Systematisk evaluering av avvik og de bakenforliggende årsakene er en meget viktig del av forbedrings- og kvalitetsarbeidet. 11

12 4.8 RISIKO OG SÅRBARHETS VURDERING (ROS) Risiko og sårbarhets vurdering (ROS) er sentralt i kvalitetsarbeidet for å sikre ledelsen kunnskap om organisasjonens risikobilde. ROS gjennomføres for å forebygge hendelser, eller for å analysere oppståtte hendelser. Metodisk bruk av ROS vurderinger gir ledelse og ansatte trygghet i utførelse av oppgaver og tjenester, og sikrer en løpende vurdering av risikobilde. Risikostyring er sunn fornuft satt i system. Hva kan gå galt (avdekke mulige årsaker)? Hva er sannsynligheten for at noe går galt? Hvilke konsekvenser kan dette få? Hva kan vi gjøre for å forebygge eller begrense skadene? En risikoanalyse er en analyse som beskriver sannsynligheten for at en bestemt hendelse oppstår, samt konsekvensen av hendelsen. Risiko kan forstås som summen av sannsynligheten for at hendelsen inntreffer og konsekvensen dersom hendelsen inntreffer. KvalitetsLosen sin modul for risikovurdering dekker alle kommunale fagområder og leder deltakerne gjennom analysen. Risikovurderingen gir ledelsen et godt grunnlag for å iverksette forebyggende tiltak og sikre betryggende kontroll. 4.9 STATISTIKKER OG RAPPORTER Fra avvikssystemet kan man ta ut en rekke statistikker og rapporter for oppfølgende behandling av de ulike hendelsestypene som er registrert. Utvikling og trender for uønskede hendelser kan følges fortløpende, og forbedringsstrategier legges, prioriteres og budsjetteres. Systemet viser statistikk over alt innhold, fra makronivå til mikronivå via en brukervennlig statistikkfunksjon. Det er kommunen selv som bestemmer hvem som skal ha tilgang til å ta ut rapporter. Systemet kan vise statistikk gjennom Tilpassede standardrapporter Utarbeiding og lagring av egne rapporter Eksporteringsmuligheter f. eks til Excel 12

13 5. KONTINUERLIG FORBEDRING 5.1 INTERNKONTROLL I tråd med kommunelovens 23 skal rådmannen påse at kommunen drives i samsvar med lover, forskrifter og overordnede instrukser og at den er gjenstand for betryggende kontroll. KvalitetsLosen er et viktig virkemiddel for at administrasjonen kan oppfylle kravet i loven. Internkontroll er systematiske tiltak som skal sikre at virksomheten planlegger, organiserer, utfører og vedlikeholder sine aktiviteter i samsvar med gjeldende regelverkskrav og mål for virksomheten. Internkontroll er et ledelsesverktøy som fungerer som et hjelpemiddel for styring og utvikling av den daglige drift ved alle virksomheter. Det er viktig å være oppmerksom på at internkontroll omfatter mer enn HMS. I Kongsbergregionen er internkontrollen integrert med og bygget inn i kvalitetsstyringssystemets rutiner og dokumentasjon, og utgjør et vesentlig element i dette. Internkontroll i kommunene er beskrevet i rutiner og dokumenter som angår alle. Siden dette er særdeles viktige tema på en arbeidsplass, har enheter og virksomhetsområder i tillegg skreddersydd rutiner på sine respektive områder. Enhetene må minst en gang i året gjennomgå kvalitetsstyringssystemet og vurdere om rutiner og system har fungert i praksis eller om det bør gjøres endringer. 5.2 ÅRLIG GJENNOMGANG/REVISJON AV KVALITETSLOSEN Kommunalsjef og virksomhetsleder har ansvar for at KvalitetsLosen til enhver tid er hensiktsmessig og effektivt og at systemet ivaretar kommunens og enhetens målsetning. I gjennomgangen av KvalitetsLosen skal ledelsen på enhetene sikre at KvalitetsLosen til en hver tid er velegnet, tilstrekkelig og virkningsfullt. Gjennomgangen skal fastslå om det er samsvar mellom de aktuelle kravene i lover og forskrifter, internkontrollforskriftene, anvendte standarder, systemdokumenter og anvendt praksis. Behovet for forbedring og oppdateringer skal vurderes fortløpende. Ansvaret ligger hos enhetsleder. På regionsnivå tar Kvalitetsnettverket initiativ til gjennomgang av kvalitetssystemets overordnede struktur og fellesbestemmelser. Ved en systematisk gjennomgang vil vi sikre et oppdatert helhetlig kvalitetssystem. 5.3 KOMPETANSE På kommunalsjefnivå vil forståelsen av det strategiske/overordnede arbeidet med kvalitet og forbedringsarbeid være svært viktig. Betydningen av å etterspørre tiltak på virksomhetsnivå, diskutere resultater i ledersamtaler, sammenligne resultater på målinger i like virksomheter m.m. vil gi de enkelte virksomhetslederne støtte og hjelp i å analysere egne resultater. I det sentrale støtteapparatet er det viktig å ha god kompetanse på bruk og veiledning av verktøy og metoder. Dette betyr både gode faglige kunnskaper, men også gode egenskaper i veiledning og motivasjon i disse prosessene. Det regionale kvalitetsnettverket vil kunne bistå rådmannen i arbeidet med kvalitet. 13

14 Kommunalsjefer og virksomhetsledere må lage strukturer for å jobbe systematisk med kvalitet og forbedringsoppgaver. Arbeidet med å skape kvalitetskultur og bedriftskultur for gode tjenester er en meget viktig lederoppgave. Kunnskap om praktisk bruk av de ulike verktøyene og metodene er også viktig. Når feil eller avvik blir oppdaget må det systematiske arbeidet som ligger i kvalitetshjertet med forbedring utføring analyse gjennomgang og forbedring bli gjennomført. Å bli møtt med respekt og omtanke, i kombinasjon med faglig god behandling, vil for de fleste være et uttrykk for god kvalitet. Den enkelte utøvers kompetanse, evne til å skape en god relasjon og handle etisk forsvarlig, vil derfor være av stor betydning. 5.4 TILSYN Kommunen og de ulike virksomhetene får jevnlig tilsyn på ulike områder. I denne forbindelse vil som regel systemet med internkontroll og intern revisjon bli vurdert både før, under og i tilbakemeldingen fra tilsynsmyndighetene. Tilbakemeldingen fra tilsyn er en verdifull mulighet for forbedring og læring. Positiv tilbakemelding tilsier at kvaliteten eller rutinen er god og bør beholdes, mens avvik må utbedres og dermed fører dette også til forbedring. Ledelsens gjennomgang ved forberedelsene til tilsyn og av tilsynsrapporten etterpå vil være en viktig læringsarena. Kommunen må også vurdere hvordan erfaringene og læringseffekten fra tilsyn i en virksomhet kan brukes til forbedring på tilsvarende område i andre virksomheter. 14

15 VEDLEGG 1 Vedtatt dokumentstruktur 3 1. Lover, forskrifter og rundskriv a. både overordna og per tjenesteområde 2. Reglement, retningslinjer, planer a. reglement for kommunestyre og politiske organ b. delegerings- og subdelegeringsreglement c. kommuneplan, delplaner, reguleringsplaner (linker til..) 3. Organisasjonskart a. politisk b. administrativt 4. HMS a. Rådmann/styringsdelen b. seksjons- og virksomhetsspesifikke dokumenter 5. Skjema a. alt innenfor alle områder! (HMS, kvalitet, informasjonssikkerhet, vernerunde, personal mm) 6. Administrasjon/fellesområde (Reglement, prosedyrer, planer) a) Arkiv, post, Dokumentbehandling, b) Bevillinger c) Eiendomsforvaltning d) Forsikring e) Ikt f) Informasjon og kommunikasjon g) Informasjonssikkerhet h) Innkjøp /anskaffelser i) Interkommunalt samarbeid j) Personal / arbeidsgiver k) Samfunnssikkerhet og beredskap l) Saksbehandling m) Sekretariat (politisk) n) Service kontor/torg, innbyggerkontakt o) Styringssystemer (se eks. p) Økonomi 7. Barnevern 8. Helse, bistand, pleie, omsorg, re-/ habilitering 9. Kultur 10. Oppvekst Barnehage Skole 11. Råd veiledning og sosialt forebyggende arbeid (kommunal NAV) 12. Tekniske tjenester 3 Vedtatt i rådmannsutvalget sak 030/13, Kongsbergregionen

16 REFERANSELISTE Brukerveiledning Oppæringsmateriell for Kongsbergregionen 2013 KvalitetLosen KvalitetsLosen Rådmannens internkontroll, Hvordan få orden i eget hus? KS (mai 2013) Kvalitetsveileder, Helhetlig kvalitetsarbeid , 2011 Porsgrunn Kommune Trondheim Kommune 16