«r F a r b okholderi r t i t l f o f rb r edri r ng» 15. oktober 2013

Transkript

1 «Fra bokholderi til forbedring 15. oktober 2

2 n hygienesykepleiers bekjennelse 15. oktober 2

3

4 promise to learn a commitment to act The Overarching Goal. Leadership I. Patient and Public Involvement. Staff. Training and Capacity-Buil lding I. Transparency and Measurement II. Structures III. Enforcement

5 promise to learn a commitment to act The Overarching Goal. Leadership I. Patient and Public Involvement. Staff. Training and Capacity-Buil lding I. Transparency and Measurement II. Structures III. Enforcement

6

7 nakkepunkter Kort om I trygge hender Hva er Forbedringsmodellen? Hvem er vi og hvilke type rebell vil vi være? De syv dødssynder

8

9 nakkepunkter Kort om I trygge hender Hva er Forbedringsmodellen? Hvem er vi og hvilke type rebell vil vi være? De syv dødssynder

10 IAHI ( )

11 ål for kampanjen Redusere pasientskader Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjeneste

12 Urinveisinfeksjon Trygg kirurgi Infeksjon ved sentralt venekate Trykksårr Fall Legemiddelsamstemming Legemid ddelgjennomgang Hjerneslag Selvmord Overdose

13 elvfølgeligheter asienter og brukere al være i trygge ender når de trenger jelp i helse- og msorgstjenesten. asientsikkerhet og ygghet er selvfølgelig. ikevel er det mest elvfølgelige, også

14 For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orliko

15 asientsikkerhet vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser» Kunnskapssenteret 2009 Medicine used to be simple, effective and relatively safe. Now it is omplex, effective and potentially angerous»

16

17 tarten

18 Start Overdose Selvmord Trykksår Legemiddelbruk (HT) SVK-infeksjoner Urinveisinfeksjoner Fall Hjerneslag Lege emiddelbruk (SH) Legemiddelsamstemming Trygg kirurgi

19 vordan reduseree pasientskader? Kampanjen tilbyr 11 kunnskapsbaserte tiltakspakker Pakkene inneholder de 3 å unngå pasientskade. - 5 viktigste tiltakene for

20 ygge varige strukturer Strukturert journalundersøkelse (GTT) Pasientsikkerhetskulturmåling Pasientsikkerhetsvisitter I pasientens fotspor «Waste tool» (Frontline Defect Driven Project Model) Manual for ledelse av pasientsikkerhet

21

22 asientsikkerhetskultur Måten vi gjør ting å hos oss»

23

24

25 In healthcaree everyone has wo jobs: to do your work nd to improve it. Paul Batalde

26 nakkepunkter Kort om I trygge hender Hva er Forbedringsmodellen? Hvem er vi og hvilke type rebell vil vi være? De syv dødssynder

27 vor mange? kjenner til Forbedringsmodellen og/eller PDSA? har brukt Forbedringsmodellen og/eller PDSA i forbedringsarbeid? har gjennomført småskalatesting ved endrede arbeidsrutiner/nye prosedyrer?

28 vor mange? Kjenner til FM: 100% Har brukt FM: 60-70% Har arbeidet med småskaltesting: 5-15%

29 ystematic review of the application f the plan do study act method to prove quality in healthcare Manglende bruk av småskalatesting Kun 15% (7/47) rapporterte om bruk av kvaliutetive data fremstilt månedlig eller hyppigere

30 promise to learn a commitment to act The Overarching Goal. Leadership I. Patient and Public Involvement. Staff Capacity-B Building. Training and Capacity-B I. Transparency and Measurement II. Structures

31 orbedringskompetanse

32 DSAens evolusjon

33

34 Mål Målinger Tiltak Gjennomføring

35 Mål Målinger Tiltak Gjennomføring

36

37

38

39 erspektiv ndre helserelaterte faktorer? varetakelse av andre daglige oppgaver? Forsømmelse av jobb og hjemligee forpliktelser? ykkefølelse?

40 Mål Målinger Tiltak Gjennomføring

41

42 gne og andres erfaringer Overambisiøse prosjekt Feilkoblinger mellom problem, mål, målinger og tilta Målinger som «skylapprapportering» PDSA: Prosjektplanlegging vs småskalatesting Tradisjonelt forhold til prosedyrer Forkjærlighet til fortidens hendelser

43

44 gne og andres erfaringer Overambisiøse prosjekt Feilkoblinger mellom problem, mål, målinger og tilta Målinger som «skylapprapportering» PDSA: Prosjektplanlegging vs småskalatesting Tradisjonelt forhold til prosedyrer Forkjærlighet til fortidens hendelser

45

46

47

48 Færre avlyste operasjoner Antall avlyste operasjoner Et større og mer synlig skilt

49 Færre avlyste operasjoner Antall avlyste operasjoner Et større og mer synlig skilt Har dere et problem? Hvor stort er problemet? Hva forårsaker problemet?

50

51

52 IAHII (2013)

53 Mål Målinger Tiltak Gjennomføring

54 gne og andres erfaringer Overambisiøse prosjekt Feilkoblinger mellom problem, mål, målinger og tilta Målinger som «skylapprapportering» PDSA: Prosjektplanlegging vs småskalatesting Tradisjonelt forhold til prosedyrer Forkjærlighet til fortidens hendelser

55 00% (%) (dag)

56 ålinger En kilde til læring!

57 ltatene må gjøres tilgjengelig, stilles hyppig og brukes aktivt danne nye hypoteser om hva

58 Resultatene må gjøres tilgjengelig fremstilles hyppig og brukes aktiv for å danne nye hypoteser om hv

59 Paul Batal ålinger En kilde til læring Every system is perfectly designe to get the results it gets

60 ålinger En kilde til læring En forandring er ikke alltid en forbedring, men en forbedring er alltid en forandring.

61 ggregering er som badedrakter! Data i forskning mål Oppdage ny kunnskap ts En stor «blindtest» iasjon Kontroll tamengde Så mye som mulig Data i forbedringarbeid Innføring av ny kunnskap i praksis Mange mindre observerbare tester Studer Nok p = 0.002

62 0 ggregering er som badedrakter! Avdelin Medisinsk Avdelin klin Avdelin 20

63 a er den beste «Hva må vi gjøre for å «Hvordan arbe Forskeren Forbedringsagenten Bokholdere

64 va er formålet med målinger? Forskning Forbedring Kontroll rmål Skape ny viten Implementere eksisterende viten Dokumentere, bedømme og sammenlikne ypotese Statisk Dynamisk Ingen hypotese ariasjon Kontrollér Studér Justér tikkprøve Stor Liten Ingen stikkprøve ålehyppighet En eller få målinger Dager, uker, måneder Kvartaler, år tatistiske etoder Komparative metoder (t-test,chi2, regresjon, ) Prosessanalyse (statistisk prosesskontroll) Deskriptive metode (gjennomsnitt, spredning, )

65 rosessanalyse Avdeling Median feb-09 mai-09 aug-09 nov-09 feb-10 mai-10 aug-10 nov-10 feb-11 mai-11 aug-11 nov-11 feb-12 mai-12 aug-12 nov-12 feb-13 mai-13 aug-13

66 gne og andres erfaringer Overambisiøse prosjekt Feilkoblinger mellom problem, mål, målinger og tilta Målinger som «skylapprapportering» PDSA: Prosjektplanlegging vs småskalatesting Tradisjonelt forhold til prosedyrer Forkjærlighet til fortidens hendelser

67 ystematic review of the application f the plan do study act method to prove quality in healthcare etode: Application of PDSA cycles was assessed against key features of the method, including cumentation characteristics, use of iterative cycles, prediction-based testing of change, initial all-scale testing and use of data over time. sultat: 73 of 409 individual articles identified met the inclusion criteria.. Less than 20% (14/73) lly documented the application of a sequence o dherence to the notion of small-scale change is parent and only 15% (7/47) reported the use of uantitative data at monthly or more frequent data tervals to inform progression of cycles. of iterative cycles. Furthermore, a lack of

68

69

70

71 ål: Redusere POSImed 30% ålinger: Forekomst av POSI k: Sjekkliste for trygg kirurgi Gjennomføring

72

73 gne og andres erfaringer Overambisiøse prosjekt Feilkoblinger mellom problem, mål, målinger og tilta Målinger som «skylapprapportering» PDSA: Prosjektplanlegging vs småskalatesting Tradisjonelt forhold til prosedyrer Forkjærlighet til fortidens hendelser

74 Implementer plementering Tradisjonelt? egge Planlegge Planlegge Planlegge Godkjenn rivebordet irkelige verden

75 plementering Utprøving og lokal tilpassi Planlegge Godkjenn rivebordet irkelige verden Teste og modifisere Teste og modifisere Teste og modifisere Implementer

76 gne og andres erfaringer Overambisiøse prosjekt Feilkoblinger mellom problem, mål, målinger og tilta Målinger som «skylapprapportering» PDSA: Prosjektplanlegging vs småskalatesting Tradisjonelt forhold til prosedyrer Forkjærlighet til fortidens hendelser

77 r nåtiden vår «dødvinkel»? Vi teller fortidens begivenheter Kan vi ikke sjekke om det er noe vi kan påvirke i sanntid? Der er behov for målinger i real-time som indikererer organisasjone ens pålitelighet (Reliability) Fortaler prosessindikatorer?

78 isiko Farer Tap Barriere

79 isiko (II)

80 isiko (III)

81 For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orliko

82

83 nakkepunkter Kort om I trygge hender Hva er Forbedringsmodellen? Hvem er vi og hvilke type rebell vil vi være? De syv dødssynder

84 a er den beste «Hva må vi gjøre for å «Hvordan arbe Forskeren Forbedringsagenten Bokholdere

85 vem er vi? oat-rockers? Rebeller? En somutfordrerstatus quo nårde seren bedreløsning. En somarbeidersammen med andrefor å skape suksess En somevnerå gyngebåtenn utenå ramleut

86 Bad Rebels Break rules Complain Me-focused Anger Pessimist Energy-sapping Problems Vocalize problems Worry that... Point fingers Good Rebels Change rules Create Mission-focused Passion Optimist Energy-generating Possibilities Socialize opportunities Wonder if... Pinpoint causes

87

88

89 . With early spread, hold the teams responsible for e syv dødssynder. Starting with a large scale expertly devised pilot.. Find one person who is willing to do it all.. Depend primarily on vigilance and hard work for sprea. If a process is working well in one unit just spread it to the others.. Require the person and team who led the successful un design to be responsible for organisationwide spread.. Look at data on a quarterly basis.

90 va har jeg ikke snakket om?

91

92 very system is erfectly esigned to et the results t gets Paul Batalden

93 ilbekemelding Ris, ros, ønske om utdyping av ett eller flere tema, lenker til siterte bøker/artikler, dialogmøte eller andre innspill? E-post: Mob: De neste tre dagene i Hell

94