Rekonstruksjon etter brystkreftoperasjon

Transkript

1 Møtesaksnummer 45/10 Saksnummer 10/133 Dato 17. november 2010 Kontaktperson Hege Wang Sak Rekonstruksjon etter brystkreftoperasjon Rådets tidligere behandling Rådet vedtok på møtet 20. september å behandle vignetten Rekonstruksjon etter brystkreftoperasjon som drøftingssak. I diskusjonen som fulgte ble det vurdert som sentralt å få avklart hvorvidt rekonstruksjon skal betraktes som del av forløpet for behandling av brystkreft. Bakgrunn Brystkreft er den hyppigste kreftformen blant kvinner i Norge med omtrent 2800 nye tilfeller registrert i De siste 40 årene har behandlingen av brystkreft vært i kontinuerlig utvikling og en stadig større andel av pasientene overlever sin sykdom. Mer enn kvinner i Norge lever etter å ha hatt brystkreft. Dette gjør at ulike problemstillinger knyttet til det å være en kreftoverlever blir aktuelle. Rekonstruksjon av bryst er et eksempel på en slik problemstilling. Livet etter en brystkreftdiagnose Kvinner som er behandlet for brystkreft kan slite med bivirkninger som fatigue, lymfeødem, skulder/armplager, depresjon eller nedsatt livskvalitet. Omtrent 30% av kvinner som er mastektomerte får langvarig psykososial morbidiet med bla nedsatt selvfølelse, søvnproblem, økt angst (1). Litteraturen gir støtte for å tilby rekonstruksjon fordi dette er en viktig faktor for langtids helse og velvære for brystkreftpasienter (2). Det ble under diskusjonen av denne vignetten i rådet , også bedt om en mer verdimessig belysning på det å leve med avvikende utseende. Vi har ikke spesifikt søkt etter litteratur om denne problemstillingen, men temaet er ikke diskutert i de nasjonale/ internasjonale rapporter vi har hatt benyttet her (se referanser). Prioriteringskriterier og prioriteringsveiledere I NOU en Prioriteing på ny fra 1997 omtales brystkreftpasienter og barn med leppe-ganespalte som pasienter utvalget ønsker skal motta offentlig finansiert plastisk kirurgi (s149). Prioriteringsforskriftens krav om alvorlighet omfatter også merkbart tap av livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes. post@kvalitetogprioritering.no 1 / 5

2 Prioriteringsveilederen for onkologi 1 omtaler følgetilstander etter kreftbehandling (punkt 4) og har som hovedregel at dette skal gi rett til prioritert helsehjelp. Følgetilstander er vidt definert, og det nevnes at listen ikke er uttømmende. Prioriteringsveilederen for plastikkirurgi 2 sier om følgetilstander etter brystkreft (punkt 21) at dette som hovedregel ikke gir rett til prioritert helsehjelp på gruppenivå. Det åpnes imidlertid opp for individuell vurdering av den enkelte pasient, basert bla på grad av redusert livskvalitet, livssituasjon og alder. Faglige retningslinjer Helsedirektoratet utga i 2007 Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft 3 (3). Rekonstruksjon er ikke omtalt i disse retningslinjene, og det deltok ingen plastikkirurg i arbeidsgruppen som utarbeidet retningslinjene. Kunnskapsportalen Up To Date sier i sin artikkel om brystrekonstruksjon at litteraturen gir støtte for å tilby rekonstruksjon etter mastektomi, fordi dette er en viktig faktor for helse og livskvalitet på lang sikt for brystkreftpasienter. European Society for Medical Oncology anbefaler i sine retningslinjer for primær brystkreft at bryst rekonstruksjon skal være tilgjengelig for de kvinnene som må ha mastektomi. I Storbritannia er anbefalingen i siste retningslinjer for tidlig og lokalavansert brystkreft (Clinical guideline 80) at primær rekonstruksjon skal diskuteres med alle pasienter som blir anbefalt mastektomi. Rekonstruksjon skal tilbys dersom ikke betydelig komorbiditet eller behov for adjuvant behandling utelukker dette. Dansk Bryst Cancer Gruppe anbefaler i sine retningslinjer at alle mastektomerte bør få informasjon om muligheten for og tilbud om sekundær rekonstruksjon (som ivaretas i plastikkirurgisk regi) innen to år etter mastektomien. Primær rekonstruksjon ivaretas i plastikkirurgisk regi på landsdelsnivå etter nærmere avtale med de samarbeidende mammakirurgiske enheter. Socialstyrelsen i Sverige omtaler rekonstruksjon i et kapittel i sine nasjonale retningslinjer for brystkreftomsorg. Konklusjonen er at Rekonstruksjon kan 1 Finnes i pdf format på 2 Finnes i pdf format på 3 Finnes i pdf format på post@kvalitetogprioritering.no 2 / 5

3 minske den psykiske belastningen og bedre livskvaliteten hos kvinner behandlet for brystkreft. SAKSFREMLEGG Metoder for rekonstruksjon Brystrekonstruksjon er en stadieoppdelt prosess og omfatter flere operasjoner: rekonstruksjon av brystfylde, rekonstruksjon av areola-pappille kompleks og evt korreksjon av det kontralaterale brystet. Brystrekonstruksjon med implantat, eget vev eller kombinasjon av disse teknikkene kan gjøres i forbindelse med mastektomien (primær rekonstruksjon) eller på et senere tidspunkt (sekundær rekonstruksjon) (1). Brystrekonstruksjon har vært en mulighet i flere årtier, særlig siden silikon brystimplantatet ble utviklet for om lag 30 år siden. Det har skjedd en stor utvikling både innen implantater og innen plastikkirurgiske metoder for vevsforflytning (4). Implantater kan være av silikon eller de kan være ekspanderende og fylles med væske. Rekonstruksjon med eget vev kan gjøres på flere måter, og dette er et felt med stor utvikling. Effekter av rekonstruksjon Ingen data tyder på at rekonstruksjon gjør oppdaging av lokale tilbakefall mer vanskelig (5). Selv om det mangler randomiserte studier, virker både primær og sekundær rekonstruksjon trygt i forhold til behandling av kreftsykdommen (4;6). Effekt på livskvalitet viser seg også uavhengig av metode (7). Det mangler gode analyser for samlet ressursbruk og medisinske effekter av rekonstruksjon på lang sikt, og kunnskapsgrunnlaget bør derfor styrkes. Behov og status i Norge Pasienter med behov for rekonstruksjon vil hovedsakelig være kvinner som har fjernet bryst etter å ha fått påvist brystkreft. I tillegg vil noen ha behov for rekonstruksjon etter brystbevarende operasjon 4 og noen etter å ha fjernet bryst(ene) profylaktisk. Det finnes ikke nasjonale tall for hvor stor andel av pasientene som må fjerne bryst, men et rimelig anslag er at andel mastektomier er mellom 40 og 50%. Frem til primo juni 2010 hadde ca. 300 norske mutasjonsbærere (BRCA1/2) fått utført profylaktisk mastektomi, enten uni eller bilateralt. I underkant av 80 % av disse er blitt rekonstruerte 5. Når det gjelder ventetider ved de regionale foretakene, er det flere medisinske kriterier som spiller inn, for eksempel skal pasientene ofte ha etterbehandling med cellegift eller stråling. Tall fra de regionale helseforetakene viser at 4 Dansk retningslinje anslår at ca 5% av lumpektomiene har uttilfredsstillende kosmetisk resultat. 5 Anne Irene Hagen, St Olav post@kvalitetogprioritering.no 3 / 5

4 ventetidene generelt er kortere for rekonstruksjon med implantat (9-18 mnd) enn for rekonstruksjon med eget vev (2-5 år). Tall fra Danmark, Sverige og England I Danmark er det ca årlige tilfeller av brystkreft, og 75 % opereres med mastektomi. Den danske retningslinjen anslår at kvinner er potensielle kandidater for rekonstruksjon, mens det gjennomføres slike operasjoner årlig (4). Den svenske retningslinjen oppgir at mastektomi gjøres i % av tilfellene, og i perioden ble ca 20% av de mastektomerte rekontruerte(1). I England har det blitt gjennomført tre årlige audits for mastektomi og bryst rekonstruksjon, den siste i Av mastektomier ble ca 18,6 % primært rekonstruert og ca 9,5 % sekundær rekonstruert, til sammen 5120 rekonstruksjoner (7). Presentasjoner i møtet Seniorrådgiver/prosjekleder Sverre Harbo fra Helsedirektoratet vil holde en innledning til saken. Harbo er plastikkirurg og har lang erfaring med rekonstruksjon av bryst. Leders forslag til vedtak Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten oppfatter at kvaliteten på den norske kreftomsorgen gjennomgående er god. Kreftomsorgen er også høyt prioritert når man ser på fordelingen av helsetjenestens samlede ressurser. Rådet mener, på bakgrunn av internasjonale retningslinjer, at vurdering for rekonstruksjon skal være en del av behandlingsforløpet for brystkreftopererte også i Norge. De førende dokumentene for brystkreftbehandling i Norge bør oppdateres og avstemmes slik at hele behandlingsforløpet ivaretas. Rådet ber om at Helsedirektoratet får et slikt oppdrag. Rekonstruksjon bør være et eget tema i Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft og arbeidsgruppens samlede kompetanse bør dekke alle fagfelt i behandlingsforløpet. Rådet erkjenner at de nyeste operasjonsmetodene for rekonstruksjon (med eget vev) er meget ressurskrevende. I vurderingen av den enkelte pasient må derfor både ressurshensyn, medisinske hensyn og pasientenes preferanser vektlegges. post@kvalitetogprioritering.no 4 / 5

5 Det mangler gode analyser for samlet ressursbruk og medisinske effekter av rekonstruksjon på lang sikt, og kunnskapsgrunnlaget bør derfor styrkes. Det er også viktig å følge utviklingen i tjenestetilbudet til denne pasientgruppen. Rådet anbefaler en systematisk registrering av inngrep og utfall. Referanser 1. Nationella riktlinjer för bröstcancersjukvård. Medicinskt og hälsoekonomiskt faktadokument. Socialstyrelsen; Wilkins EG, Atisa DM. Breast reconstruction in women with breast cancer.: UoToDate; Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft. IS Helsedirektoratet; DBCG-retningslinjer, kapittel 13 Rekommandationer vedr. brystrekonstruksjon. Dansk Bryst Cancer Gruppe; Aebi S, Davidson T, Gruber G, Castiglione M. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010;21 Suppl 5:v9-14. Tilgjengelig fra: PM: CG80 Early and locally advanced breast cancer: full guideline. NHS; National Mastectomy and Breast Reconstruction Audit NHS information centre for health and social care; post@kvalitetogprioritering.no 5 / 5