Nr 2/2013 Årgang 22. i Privat Praksis

Transkript

1 Nr 2/2013 Årgang 22 i Privat Praksis

2 KINESIO TAPING Oslo april 2013 Royal Christiania Hotel Med blant annet: Dr. Kenzo Kase Oppfinner og utvikler av Kinesio Taping Metoden Stefano Frassine en av europas fremste innen Kinesio Taping og idrettsmedisin Blant det som blir presentert er: Idrettsmedisin, pediatri og lymfødembehandling + mye mer! For mer informasjon og påmelding: / post@alfacare.no / NB! Maks 100 deltakere Kurskalender våren mars Tapekurs for fotterapeuter Trondheim 13. mars Såletilpasning med Formthotics sålesystem Trondheim mars Todagers kurs i Kinesio Taping Trinn 1 Bergen april Kinesio Taping Symposium Oslo april Todagers kurs i Kinesio Taping Trinn 2 Oslo april Todagers kurs i Kinesio Taping Trinn 2 Trondheim 23. april Tapekurs for fotterapeuter Oslo 24. april Såletilpasning med Formthotics sålesystem Oslo mai Todagers kurs i Kinesio Taping Trinn 3 Oslo mai Todagers kurs i Kinesio Taping Trinn 1 Tønsberg 29. mai Tapekurs for fotterapeuter Oslo 30. mai Såletilpasning med Formthotics sålesystem Oslo 31. mai - 1. juni Todagers kurs i Kinesio Taping Trinn 1 Oslo juni Todagers kurs i Kinesio Taping Trinn 1 Kristiansand For mer informasjon og påmelding: /post@alfacare.no / AlfaCare AS, Heddalsveien 11, bygg 140, 3674 Notodden Tlf: , Faks: , post@alfacare.no,

3 Innhold Leder Ny forsikringsordning...4 Kvalitetskunnskap rett fra nettet til behandlingsbenken...4 PENSJON for selvstendig næringsdrivende...6 Behandling av trochanter bursitt en systematisk gjennomgang...8 Hofteprotese bør pasientene våre rådes til mini-invasiv eller tradisjonell operasjonsmetode? Discus-protese hos pasienter med uttalte degenerative endringer eksperimentell kirurgi? Norske og amerikanske retningslinjer for behandling av akutte, subakutte og langvarige korsryggssmerter forskjeller, likheter og klinisk betydning (del 2) Klinikerens hjørne: «Den ukjente diagnosen» Hva gjør primærlegen med ryggpasienten? Leder: Feil i faktureringsrutinene reswt stimulerer formasjon av nytt bein resultater fra et dyreforsøk Elastografi en fremtid innen muskel- og skjelettdiagnostikk? Utdanningsplan Kursoversikt Av og til spør jeg meg selv: Hvorfor er jeg medlem i PFF? Hva tror vi at vi kan oppnå med forbundet vårt? Er forbundet nødvendig? Vil noen i det hele tatt merke det om vi gir oss og blir borte? PFF kan kanskje ses på som et kjedelig forbund, vi har ikke den kule idrettsfysioterapitilnærmingen, heller ikke den mystiske manuellterapien eller den store NFFappellen (hva er det med den egentlig?). Redaktør Hilde Stette Personlig følte jeg aldri at NFF hjalp meg noe særlig i min hverdag, mer trengte jeg kursene de hadde monopol på. Jeg skal ikke nedsnakke NFF, men de er ikke veldig flinke på framsnakking av PFF de heller, så litt kritikk kan vel ikke skade. Vi har alltid vært en lillebror i forbundssammenheng. En litt irriterende en. Og vi er selvfølgelig litt sure for at vi ikke blir hørt i større grad ved å bli tildelt for eksempel forhandlingsrett. Det hadde selvfølgelig også hjulpet litt om storesøster NFF kunne løftet oss litt opp for å se og bli sett, men nei Det sier imidlertid mye, (om ikke alt), om dette forbundet at så stor motstand ikke stanser leder, styret og generalsekretær i å kjempe for PFFs hjertesaker! Og forbundets hjertesaker angår alle fysioterapeuter, for ikke å snakke om en altfor stor del av pasientene. Jeg er sikker på at de som står i lange ventelister for å få behandling er helt enig. PFF sine folk har tross denne motstanden i lang tid møtt opp på stortingstrappa for å få en faceto-face-samtale med de som til syvende og sist bestemmer, og det har hjulpet. Før visste ikke politikerne hvem vi var, nå får jeg som redaktør i bladet oppdateringer fra Stortinget og pressemeldinger rett som det er. Vi teller, og det er takket være at folkene våre i PFF har vært stae, overbevisende og ikke gitt opp. De har vist oss frem, år etter år, vist politikerne hvem vi er og hva vi står for. En stor klapp på skuldra til styret vårt for det. Jeg tror ikke jeg kjenner noen, jeg, som synes driftstilskuddsordningen fungerer optimalt for pasienter og behandlere slik den fungerer i dag. Noen må ta jobben med å videreformidle problemene til politikere og partier, og det gjør PFF. Vi har gjort vår sak synlig i den politiske debatten, og vi blir hørt i langt større grad enn før. Heldigvis. Derfor er jeg medlem i PFF. Derfor er forbundet vårt nødvendig. Derfor ville fysioterapeuter og pasienter merket om vi ble borte! Lillebror jobber altså i kulissene hele tiden. Ene og alene motivert av ønsket om endring til det bedre. Ikke bare for seg selv, men for alle. Lillebror gjør altfor mye arbeid, og får altfor lite betalt. Men gjør jobben likevel, og takk for det! Hilde Stette Redaktør Fysioterapi i Privat Praksis Nr

4 Kvalitetskunnskap rett fra nettet til behandlingsbenken Vi liker nytenkning, og gleder oss derfor over å introdusere den nystartede nettbedriften L5. De tilbyr praktiske og fysioterapifaglige videokurs av høy kvalitet på nettet, noe som kan spare deg for både tid og penger i fremtiden. Og kanskje blir du en bedre fysioterapeut også? Tekst Hilde Stette Noen har altså tenkt nytt i streben etter å øke fagkunnskapen blant fysioterapeuter i Norge. Slikt bør få oppmerksomhet! Det unike med denne nettbedriften er at du kan kjøpe videokurs via nettsiden L5.no. Kursene strekker seg fra taping av skulder til triggerpunktbehandling og kliniske tester. Bedriften legger vekt på at det er de mest ettertraktede foredragsholderne som formidler den viktige kunnskapen, som nå er tilgjengelig for alle uansett hvor du oppholder deg eller når på døgnet det er. Når du har kjøpt et kurs av L5, kan du se videoene og teknikkene ubegrenset et helt år. Vi tror at vi har et unikt produkt for å øke kompetansen blant terapeuter uten at det går veldig mye ut over verken tidsklemma eller lommeboken, sier Jørn Stian Lauritzsen i L5. Vi tar kontakt med de beste foredragsholderne innen terapi, trening, kosthold og helse generelt, og vårt fokus er å formidle kunnskap på en lettere og mindre tidkrevende måte for den generelle fysioterapeut og behandler. Vi har en del kurs som ligger klare på nettet, og vi har flere som straks er på plass på våre nettsider. Blant annet ligger det i disse dager et fot-kurs for fysioterapeuter med både introduksjon i undersøkelse, behandling, taping, såler og behandling av pasienter. L5s målsetning er at nettsidene etter hvert skal være et hverdagshjelpemiddel for både manuellterapeuter, fysioterapeuter, naprapater og kiropraktorer. Det finnes mange små snutter av behandlere på nettet, men ingen som filmer hele kurs og foredrag av de beste foredragsholderne, dette gjør vi, sier Lauritzen i L5. Ideen er god og i høyeste grad brukervennlig, synes vi, og så lenge kvaliteten på foredragsholderne holder mål, ja da heier vi på L5 som et kompetansehevende verktøy i vår fysioterapihverdag. 4 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

5 Din TOTALLEVERANDØR på ELEKTROTERAPI! Helt tilbake til 70-tallet har vi utviklet elektrostimulatorer i samarbeid med leger og fysioterapeuter. I dag tilbyr vi alt du som profesjonell bruker behøver av markedets bredeste sortiment av brukervennlige TENS- og NMES-stimulatorer. CEFAR PRIMO PRO Her finnes muligheter for deg som vil til-passe behand-lingen til rett indikasjon og pasient. CEFAR REHAB X2 En liten, praktisk stimulator som kan brukes til behandling på klinikk eller i hjemmet. De grunnleggende behandlingsmetodene for TENS og NMES er samlet i en stimulator. CEFAR BASIC En enklere stimulator som er utviklet for bruk av både medisinsk personell og pasienten hjemme. CEFARCOMPEX REHAB 400 En 4-kanalers stimulator som er utviklet for profesjonelle terapeuter innenfor ortopedi, neurologi og idrettsmedisin. CEFAR FEMINA Spesielt programmert for den gravide kvinne. CEFARCOMPEX THETA 500 En 4-kanals stimulator for den profesjonelle terapeuten som har store krav til TENS/EMS innen ortopedi, nevrologi og idrettsmedisin. Klargjort for Mi-teknologi. CEFAR PERISTIM Stimulator for behandling av inkontinens. CEFARCOMPEX MI-THETA 600 En 4-kanals stimulator for den profesjonelle terapeuten som har store krav til TENS/ EMS innen ortopedi, nevrologi og idrettsmedisin. Utstyrt med Mi-teknologi. For mer informasjon Kontakt Anne-Berit Auran, tel Anne-Berit.Auran@DJOglobal.com by DJO Nordic AB Murmansgatan Malmö Tel info.nordic@djoglobal.com

6 PENSJON for selvstendig næringsdrivende Som selvstendig næringsdrivende eller lønnsmottaker har du pensjonsrettigheter hos NAV i forhold til hva du har hatt i samlet pensjonsgivende inntekt. Mye av det «oppstyret» som har vært i media om pensjon, har gått på pensjonsordninger som ansatte har enten hos kommuner, fylker eller i staten. Av Henning Jensen Også ansatte i private arbeidsforhold har pensjonsrettigheter, eksempelvis gjennom OTP som private arbeidsgivere plikter å betale inn til på vegne av de ansatte. Denne pensjonsordningen er også tilgjengelig som en frivillig ordning for selvstendig næringsdrivende. Grunnpensjonen som du får av NAV er imidlertid lik for alle, og beregnet på grunnlag av din pensjonsgivende inntekt opp gjennom årene. Som selvstendig næringsdrivende er det denne pensjonen som er aktuell, eventuelt supplert med det du eventuelt har spart opp i private pensjonsordninger der det som regel har vært fradragsrett for premien. Det har opp gjennom tiden vært endringer i betingelsene for disse pensjonene, og mange sitter i dag igjen med fripoliser på diverse pensjonsutbetalinger som følge av at slike ordninger har blitt kansellert et par ganger der det har vært en rødlig preget partikonstellasjon i regjering. Sist i dette dokumentet finner du en oversikt over tilgjengelige spareordninger for pensjon. Dette er svært aktuelt om du ikke er helt på grensen til pensjonsalderen. Du kan enkelt gå inn på nettstedet til NAV for å finne ut hva din pensjon fra NAV blir. Her vil det også som regel fremgå hva du har av pensjonsrettigheter som du har oppspart i diverse pensjonsordninger som har vært tilgjengelige opp gjennom tiden med fradragsrett. Dersom du ikke får opp dine oppsparte pensjonsrettigheter her, må du se på de pensjonsoppgavene du får fra den institusjonen du har spart pensjonen i. Etter de nye pensjonsreglene kan du valgfritt begynne å ta ut alderspensjon fra fylte 62 år til du er 70 år. Når du fyller 70 år, får du uansett utbetalt alderspensjon «enten du vil eller ikke». Prinsippet her er at jo lenger du venter med å ta ut pensjon, desto høyere beløp får du pr. år. Det vil således være en vurderingssak hva som lønner seg, der forventet levealder er et sentralt element og en betydelig usikkerhetskilde. Din fremtidige pensjon avhenger til dels også av hvor gammel du er. Dersom du er født før 1943, i perioden 1943 til 1953, i perioden 1954 til 1962 eller fra 1963 eller senere. Dette kan du lese mer detaljert om hos NAV ved å følge linken: Beregningsregler/Beregningsregler/ Beregning+av+alderspensjon cms Dersom du ser dette dokumentet på din PC, kan du følge linken ved å peke på den mens du holder tasten <Ctrl> nede og samtidig venstreklikker med musen på linken. Dersom du ikke leser dette dokumentet elektronisk, kan du skrive inn adressen i nettleseren din. Dette gjelder også følgende steder i dette dokumentet der det er vist til informasjon på hjemmesider. Det er svært vanskelig selv å beregne sin pensjon fra NAV på grunnlag av opptjente rettigheter og det regelverket som til enhver tid har vært gjeldende. Det anbefales derfor å henvende seg til NAV personlig for å få foretatt en pensjonsberegning, eller å gå inn på NAV sin hjemmeside der du kan finne ut av dette selv. Her kan du finne ut hva du får i pensjon fra staten: Innlogging til Din pensjon hos NAV eller skriv inn følgende adresse i nettleser: pselv/tilleggsfunksjonalitet/innlogging. jsf?execution=e1s1&token=f5bad3d5-26c6-4b63-a9bd-f9ea0e430f4d Du kan logge inn med forskjellige metoder, blant annet BankID Som du kanskje har fått en fornemmelse av, vil ikke alderspensjonen komme til å utgjøre det samme som den inntekten du har som selvstendig næringsdrivende fysioterapeut. Det er forskjellige muligheter for å sikre seg en høyere pensjon ved forskjellige frivillige ordninger. Forskjellige måter å sikre seg økonomisk på OTP = Obligatorisk tjenestepensjon Obligatorisk tjenestepensjon er i første rekke en ordning for ansatte i private foretak. OTP-loven trådte i kraft 1. januar 2006 og pålegger de fleste foretak en plikt til å opprette tjenestepensjonsordning for sine arbeidstakere. Foretak som omfattes av OTP-loven har en frist på seks måneder til å opprette tjenestepensjonsordning i samsvar med loven. Fristen regnes fra det tidspunkt foretaket kommer inn under lovens virkeområde, for eksempel fordi personer ansettes. 6 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

7 Foretak som ikke har plikt til å opprette tjenestepensjonsordning etter lov om obligatorisk tjenestepensjon (OTPloven), kan likevel selv beslutte å opprette pensjonsordning etter innskuddspensjonsloven. Foretak som ikke har plikt til å opprette pensjonsordning etter OTP-loven, vil typisk være en selvstendig næringsdrivende uten ansatte eller et aksjeselskap der eneste ansatte er eier av selskapet. Årlig innskudd til en slik frivillig innskuddspensjonsordning for de nevnte næringsdrivende kan ikke overstige 4 prosent av vedkommende persons samlede beregnede personinntekt mellom 1 og 12 G eller lønn mellom 1 og 12 G. Se innskuddspensjonsloven 2-3 annet ledd. En slik ordning kan opprettes hos et forsikringsforetak som tilbyr den slags pensjonsforsikring. PFF inngikk i 2006 avtale med Nordea om OTP for medlemmer. Av Nordeas hjemmeside fremgår følgende: Pensjonssparing for selvstendig næringsdrivende Kan du leve av pensjonen din? Folketrygden alene vil gi deg vesentlig mindre å leve av som pensjonist, og som selvstendig næringsdrivende må du selv ta ansvar for pensjon utover folketrygdens ytelser. Gjennom innskuddspensjon har du en glimrende mulighet til å spare til pensjon, samtidig som du reduserer skatten betydelig. Dersom du oppretter en pensjonsavtale innen 31. mars, kan du betale inn pensjon for hele fjoråret, og samtidig få inntektsfradraget. Dine fordeler med å spare til pensjon: Du får fradrag i næringsinntekten for de pengene du innbetaler til pensjon. Du kan oppnå en skattebesparelse på inntil halvparten av innbetalingene. Hvor mye du reduserer skatten avhenger av din marginalskatt. Du kan sette av inntil 4 % av årlig næringsinntekt mellom 1 G og 12 G. Folketrygdens grunnbeløp ser du i tabellen til høyre. Du får en betydelig bedre pensjon når du blir pensjonist. Se eksempel på sparebeløp og skattereduksjon ved forskjellige bruttoinntekter i tabellen under. I tillegg får du fradrag for alle kostnader og premie for innskuddsfritak. For mer informasjon kan du følge linken: Tjenestepensjon/ html Andre metoder å sikre seg økonomisk på Det finnes naturligvis også andre måter å spare opp midler som kan brukes når en blir pensjonist eller tidligere. Ved benyttelsen av disse metodene vil det ikke være noen skattebesparelse i den perioden midlene spares opp, utover det som er vanlige gjeldende regler. Ved oppsparing i eiendomsinvestering kan Eksempel på skattefordelen det muligvis være en skattebesparelse i formuesskatt i og med at likningsverdien kan være lavere enn den prisen som betales inn ved investeringen. Det kan imidlertid også være mulighet for tap ved slike investeringer. Hvilken metode som er best, vil ikke PFF gi noen råd om, men vi nevner følgende: 1. Sparing i bank på høyrentekonto. 2. Kjøp av eiendom for utleie eller egen benyttelse og senere salg. 3. Aksjesparing enten individuelt eller i aksjefond. Bruttoinntekt Årlig sparing Marginalskatt Skattereduksjon Kr kr % kr Kr kr % kr Kr kr % kr Kr kr % kr Fysioterapi i Privat Praksis Nr

8 Behandling av Trochanter bursitt en systematisk gjennomgang Trochanter bursitt (TB) er et vanlig problem som en idrettsmedisinsk behandler ser i sin praksis, og rammer så mange som 5.6 pasienter av 1000 hos voksne. Ofte beskrevet som «Trochanter major smertesyndrom». TB kjennes igjen ved kroniske smerter lateralt på hoften som forverres av aktiv abduksjon, passiv adduksjon og direkte palpasjon. Det iliotibiale båndet (ITB) og fascia latae virker som lateralt spenningsbånd som motvirker stress på den konkave delen av femur og er ofte sett på som årsaken bak TB. Gluteus medius rupturer, ofte beskrevet som «rotator cuff rupturer i hofte», er funnet hos så mange som 22 % av eldre pasienter og kan være en underliggende årsak bak laterale hoftesmerter. Selv om hyppigheten av TB er høyest blant middelaldrende og eldre, viser etiologien seg å være multifaktorell, og TB kan påvirke pasienter i alle aldre. Lidelsen ble først beskrevet på 30-tallet og responderer i fleste fall på konservative metoder som endring i aktivitet, fysioterapi, vektnedgang, kortisoninjeksjoner og NSAIDs behandling. Man kan forvente en suksessrate på omtrent 90 % ved bruk av disse metodene enten alene eller i kombinasjon. Men tilbakefall er uansett vanlig, og pasienter må ofte gjennomgå mange behandlingsforløp med ikke-operative tiltak hvor resultatet er midlertidig smertelette eller kun delvis bedring. For mer alvorlige problemstillinger finnes det forskning som har sett på kirurgi som behandlingsmetode ved TB. Litt overraskende viser det seg at svært få høy-kvalitetsstudier har sammenliknet effekten mellom ikke-operative og operative tiltak. Hensikten med denne studien var da å gjennomføre en systematisk gjennomgang av litteraturen på området når det kommer til pasienttilfredshet og funksjonelle mål etter forskjellige behandlingsmetoder for TB. Forfatternes diskusjon: Laterale hoftesmerter er en vanlig plage som pasienter oppsøker en ortoped, idrettsmedisiner eller andre helsefagarbeidere for. Selv om plagen kan stamme fra flere forskjellige underliggende akutte eller kroniske skader, er lidelsen ofte diagnostisert som Trochanter Bursitt (TB). Lidelsen behandles stort sett alltid med konservative metoder. TB kan uansett være et frustrerende syndrom både for pasient og behandler, og mange er ikke klar over hvilke avanserte behandlingsmetoder som finnes for denne lidelsen. Det er krevende å stille en presis diagnose siden årsaken bak plagene er omdiskuterte. Studiene i denne litteraturgjennomgangen fulgte ikke samme metoder for diagnostikk av pasientene grunnet at det ikke finnes universelle metoder for å påvise TB som årsak til laterale hoftesmerter. Dette er en betydelig begrensning når man skulle sammenlikne resultatene i de forskjellige studiene. Denne systematiske gjennomgangen oppsummerer og klargjør flere viktige punkter når det kommer til behandling av TB. Flesteparten av pasienter med TB blir behandlet med konservative metoder. For de fleste pasientene vil en injeksjon med kortison gi god smertelindring og symptomdemping, men studiene som dokumenterte, var av moderat til lav kvalitet. Tidligere studier fra 80-tallet hadde en tendens til å rapportere om bedre effekt enn de nyere studiene som så på samme metode. I noen tilfeller må man benytte flere injeksjoner og andre modualiteter som f. eks. fysioterapi, ultralyd og NSAIDs. Selv om to av studiene i denne gjennomgangen fant effekt av ESWT, har andre studier vist effekt av hjemmetreningsprogram, dog i noe varierende grad. 8 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

9 I fremtiden må nye studier rettes mot å finne data som støtter opp under konservative metoder. ESWT har vist seg å være bedre enn kortisoninjeksjoner og hjemmetrening og kan være neste steg for de som ikke lykkes med annen konservativ behandling. Imidlertid har dette ikke blitt undersøkt hos pasientgruppen med tilbakevendende problemer. På den andre side har kirurgi vist seg å være effektivt for denne gruppen. Det er flere muligheter å vurdere kirurgisk. Den minst invasive metoden er endoskopisk bursektomi, og de mest invasive er åpen osteotomi. Å reparere rupturer i gluteus medius og gluteus minimus har også vist seg å være relativt nyttig for behandling av kalsifisert tendinose ved laterale hoftesmerter, og muligheten for at slike rupturer er en underliggende etiologi ved laterale hoftesmerter, krever nøye vurdering. I disse studiene ble imidlertid en bursektomi gjennomført eller det ble laget et ITB vindu. Dette gjør det vanskelig å vurdere effekten av reparasjon av gluteus medius i forhold til den totale bedringen pasientene opplevde. Den vanligste operative prosedyren fokuserte på å lette stresset på ITB med enten en longitudinal release eller en Z-plasty. Etter forfatternes kjennskap er dette den første systematiske gjennomgangen for behandling av Trochanter bursitt. Redaksjonens kommentar: Som forskerne i denne studien helt riktig trekker frem, er laterale hoftesmerter svært vanskelig å diagnostisere på en presis måte. Mange årsaker til smertene kan trekkes frem, og dette gjør standardisering av metode ved slik forskning svært vanskelig. Fysioterapi i Privat Praksis har tidligere omtalt Trochanter bursitt og blant annet trukket frem at det finnes opptil 18 forskjellige bursaer i området rundt hoften. Mange av disse kan være årsak til laterale hoftesmerter. Studier som ser på en enkelt injeksjon i trochanter major bursaen, vil da vanskelig kunne dokumentere noen effekt. Vi har også presentert intraartikulære lesjoner som CAM / Pincher og artrose som årsak til sekundære laterale hoftesmerter muligens knyttet til endret biomekanikk. Behandling av den sekundære lidelsen vil da i beste fall gi forbigående bedring. Den systematiske gjennomgangen til David Lustenberger konkluderer med at de fleste med Trochanter bursitt blir bra av konservative metoder. De trekker også frem ESWT og injeksjonsterapi som andre metoder som kan være effektive. Men en multimodal fremgangsmetode er muligens også best for denne pasientgruppe som vi også ser ved skuldersmerter. I denne studien inkluderte de først og fremst forskning på pasienter med funksjonsvansker knyttet til sine hoftesmerter. Mange med laterale hoftesmerter har primært plager på natten og ved sitting, men ingen eller mindre smerter ved gange. De kan ikke sove på siden, og dette skaper for mange søvnvansker. Operative tiltak bør først forsøkes der alle former for konservative metoder har feilet. Oppsummert og kommentert av Kjetil Nord-Varhaug Fysioterapi i Privat Praksis Nr

10 Hofteprotese bør pasientene våre rådes til mini-invasiv eller tradisjonell operasjonsmetode? De siste årene har stadig flere valgt å benytte «Drammens-metoden», en såkalt mini-invasiv metode for innsetting av totalprotese hofte. Metoden gir kortere snitt, kortere rehabiliteringstid og færre liggedøgn på sykehus. Denne artikkelen tar for seg grunnleggende elementer ved operasjonsteknikken og ser på resultatene på kort og lang sikt sammenlignet med tradisjonell operasjonsmetode. Av: Manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen Bakgrunn «Drammens-metoden» ble introdusert på begynnelsen av 2000-tallet av ortopedene på ortopedisk-kirurgisk avdeling. Operasjonsteknikken forkortes MIS («minimal invasive surgery»). Selve teknikken sier ikke noe om hvor tilgangen (snittet) skal gjøres. I Drammen har de valgt en fremre tilgang for å kunne unngå å måtte gjøre totale snitt gjennom muskulaturen som tradisjonelt gjøres i M. Gluteus Medius. På en tradisjonell operasjon kan man i Norge gjøre fremre, bakre og laterale tilgang etter hva ortopeden anser som beste løsning for den enkelte pasienten. Anatomisk sett gir fremre tilgang den fordelen at ingen av musklene behøver å kuttes eller løsnes fra fasciene eller ved festene. Ser man hen til innervasjon gir det også noen fordeler å gå inn forfra og ikke lateralt. Vi har vel alle sett pasienter med problemer etter en hofteoperasjon der laterale nerver ikke har latt seg rehabilitere i noen større grad. Videre vil det å ha pasienten i ryggleie kunne gi god lengdekontroll, og stabilitetstestingen etter innsetting av protese må bli relativt lettvint. 10 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

11 tema: ortopedi Operasjonstekniske detaljer ved minimal invasive surgery Selve snittet ved en MIS kalles for modifisert Smith-Petersen tilgang, og operasjonssåret blir sjeldent lengre enn 10 cm. Operasjonsteknisk skal vi ikke gå for mye i dybden, men ved en MIS er det utstrakt bruk av haker. Haker holder M. Tensor Fascia Latae lateralt og M. Sartorius og M. Rectus Femoris medialt. Når disse musklene er borte fra tilgangsstedet, kan man frilegge leddkapsel og med haker holde fatt ved øvre og nedre del av collum femoris. Når man så har fått tak ved acetabularkanten, kan man gå inn i leddkapsel, sage over collum femoris og deretter fjerne leddkapsel vekk fra tilgangsstedet. Ved bruk av haker holder man så fast og setter i sement i acetabularponenten som ved vanlig operasjon. For å få tilgang til femur må hele underekstremiteten ekstenderes, utadroteres og adduseres. For å komme til femur brukes da tradisjonelt såkalte reamere med dobbelt offset og fortrinnsvis benyttes usementert femurkomponent i hofteprotesen. Deretter testes underekstremiteten på vanlig vis og hoften reponeres og lukkes lagvis. Operasjonstekniske detaljer ved konvensjonell hofteproteseinnsetting Som nevnt er det opp til ortoped å velge hva slags tilgang som anses best for den enkelte pasient. I tillegg har det tradisjonelt sett vært ortopedens oppgave å finne hvilke komponenter som egner seg best med tanke på pasientens aktivitetsnivå, vekt og grad av kortikalt feste og gjenværende beinmasse. I Norge har det frem til siste tiåret vært mer fokus på hva slags komponenter som brukes enn på operasjonsmåte og valg av snitt. Etter at MIS ble introdusert har det blitt økende fokus også på de to sistnevnte. Rundt 66 % av alle hofteproteser med tradisjonell operasjonsmåte ender med direkte lateral tilgang. Fordelen er selvsagt kort og ukomplisert vei inn til hofteleddet. Ulempene er mange, og spesielt er det mange pasienter som opplever halting etter operasjon på grunn av ruptur av M. Gluteus Medius, ødelagt nerveforsyning i området eller manglende tilheling av M. Gluteus medius og eventuelt også M. tensor fascia latae. En bakre tilgang har den fordelen at man kommer lett til med den acetabulære komponenten i protesen, og metoden har blitt valgt på en del større pasienter. Ulempen er at luksasjonsfaren er noe større på grunn av snittet i kapsel baktil og overskjæring av sentrale stabiliserende ligamenter og rotatormuskler. Omtrent 33 % har blitt operert med bakre tilgang. Fremre tilgang har den ulempen at den tradisjonelt sett skaper stort snitt, og blødningstendensen er noe større. Behovet for transfusjon er empirisk sett noe større i snitt enn ved lateral og bakre tilgang. Fordelen er at faren for nerveskade av betydning reduseres. Operasjonsteknisk er fremre tilgang ved innsetting av hofteprotese på tradisjonelt vis ifølge ortopeder ved Ullevål vesentlig vanskeligere enn de to førstnevnte metoder. Derfor er det nesten ikke benyttet, og kun unntaksvis er dette gjort før MIS nå ble introdusert. Men med MIS er det klart at fremre tilgang er å foretrekke. En bonus er at operasjonssåret lander et sted mellom 7-10 cm i lengde, og dette er under halvparten av et «vanlig» operasjonssår i forbindelse med innsetting av hofteprotese. Operasjonstekniske detaljer ved tradisjonell hofteproteseoperasjon Det finnes et utall komponenter og muligheter for materialvalg og kombinasjoner. Ofte står valget mellom sementert eller usementert protese. Ved lateral tilgang går man gjennom M. Gluteus Medius og dissekerer fri fascier og brenner av de små arteriene som man ofte må tvers gjennom for å komme til leddkapsel. Leddkapsel frigjøres så, og ofte må man frisette en del av setemusklene ved å kutte disse mot festene. Man reamer og setter inn komponenter på vanlig vis. Det er relativt vanlig å måtte rekonstruere en del av muskelfestene etter å ha satt inn hofteprotesen. Ved bakre tilgang går man gjennom fasciene til setemusklene og må oftest frisette setemusklene, spesielt rotatorene. Man reamer som vanlig, ofte med dobbelt offset. Dersom det foreligger vanskelige acetabulære forhold hos pasienten, kan bakre tilgang være et naturlig valg, særlig om pasienten er stor. Ved begge tilganger sys leddkapsel, muskler og hud lagvis etter at hoften er reponert og testet for stabilitet og bevegelse. Tidsbruk under operasjonen Bed vanlig lateral eller bakre tilgang er det normalt med en operasjonstid på 2-3 timer eller mer, og en anestesitid på 4 timer eller noe mer. Ved minimal invasive surgery er det gjennomsnittlig operasjonstid på 1 time og 15 minutter og total anestesitid på 2 timer. Bare det at man har kortere tid i anestesi og kortere operasjonstid, reduserer risikoen for peroperative og postoperative komplikasjoner. Risikoen for sykehusinfeksjoner øker parallelt med hvor lang tid man er eksponert, også med tanke på hvor lenge man er åpnet opp kirurgisk. Ved MIS ser man at jo dyktigere ortopedene blir på metoden, desto kortere blir operasjonstiden. Fysioterapi i Privat Praksis Nr

12 tema: ortopedi Risiko ved hofteoperasjoner Alle kirurgiske inngrep innebærer en viss risiko uansett hva slags forholdsregler som blir tatt. For konvensjonelle hofteoperasjoner er alle bivirkninger og komplikasjoner registrert i Nasjonalt Register for Leddproteser. Også for proteser satt inn med MIS er det gjort registreringer. Eksempelvis er det ikke uvanlig at femur sprekker / frakturerer ved innsetting av femurkomponenten. Dersom det ikke er frest tilstrekkelig i femur eller komponenten som er valgt har for stor diameter, kan femur sprekke. Ved Drammen sykehus ser man at tallet på denne komplikasjonen var totalt 19 % i 2006 og kun 6 % i En vesentlig forbedring ved MIS. Også antall transfusjoner peroperativt har blitt redusert fra 30 % i 2006 til 0,5 % i 2009 (!). Ved tradisjonell hoftekirurgi med innsetting av totalprotese er det normalt sett ikke stor risiko for alvorlige peroperative komplikasjoner sammenlignet med annen kirurgi, men likevel noe høyere tall for transfusjoner og «peroperative» komplikasjoner som er et fellesbegrep for det meste som kan gå galt under en operasjon. Ser man på Nasjonalt senter for Leddproteser finner man likevel at andelen komplikasjoner ikke skiller seg vesentlig fra annen kirurgi, men en sammenligning mellom MIS og konvensjonell protesekirurgi er ikke foretatt. Reduksjon i antall sykehusdøgn ved MIS Ifølge Drammen sykehus sine egne tall er det vesentlig kortere rehabilitering og færre liggedøgn ved den nye operative metoden. Frem til 2009 viser statistikken at 70 % av pasientene reiser hjem første postoperative dag, 95 % har reist hjem etter fire postoperative dager, og av disse blir 85 % sendt rett hjem. Dette er vesentlig kortere liggetid og færre til rehabilitering enn ved konvensjonell protesekirurgi. Utfordringer ved MIS I en kommentarartikkel i Tidsskriftet for Den Norske Legeforening i 2011 skriver K. Bjørgul med flere at med Norges frie sykehusvalg blir det stort press på de ortopediske avdelingene som praktiserer MIS. Dette fører til at i den ytterste konsekvens må pasienter henvises til konvensjonell protesekirurgi på grunn av lang ventetid, selv om MIS kunne vært det foretrukne valget. De nevner også sin empiriske erfaring med MIS: «Ved Sykehuset Østfold Moss har vi siden desember 2009 benyttet en fremre tilgang til hofteleddet. Nokså umiddelbart etter oppstart merket vi to store forandringer. For det første opplevde vi at pasientens rehabilitering ble enklere. Vårt inntrykk er at de fleste kommer seg svært raskt på beina og ut av sykehuset uten at vi har lagt større vekt på dette i avdelingen eller gjort øvrige strukturelle endringer. Den andre forskjellen var at vi merket en økt interesse fra pasienter og leger over hele landet. Våre ventelister for hofteprotesekirurgi har økt fra noen få uker høsten 2009 til over seks måneder høsten 2010, og vi tar ikke lenger imot henvisninger av pasienter som ikke bor i Østfold». Så lenge ikke alle ortopediske avdelinger kan tilby dette, er det heller ikke så lett å være klare i våre råd til pasienter som er kandidater for hofteoperasjon med innsetting av totalprotese. Dersom vi råder en pasient til å gå for MIS, og det ikke er kapasitet til å foreta dette hva da? Det skal nevnes i denne sammenhengen at det ikke hersker enighet i det ortopediske miljøet i forhold til hvor veien går videre. Og som K. Bjørgul med flere nevner, hersker det «ingen enighet verken nasjonalt eller interna- 12 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

13 tema: ortopedi sjonalt om hvilken plass de miniinvasive metodene skal ha» i forhold til protesekirurgi. Konklusjon Nasjonalt Register for Leddproteser har sine data tilbake fra Ikke alle operasjoner med innsetting av proteser registreres, men det regnes med at mellom 95 og 97 % av alle proteser er registrert i arkivene. MIS er det gjort erfaringer med fra de siste ti årene, og man har altså ikke langtidsoppfølging eller langtidsstudier på dette foreløpig. Sammenligner man de tallene som forelå i 1997, ti år etter oppstart med konvensjonelle hofteproteser, ser tallene lovende ut i favør MIS. Det er færre rapporterte komplikasjoner, færre liggedøgn på sykehus, færre som krever rehabiliteringsopphold, og empiriske erfaringer fra de sykehusene som driver med MIS, hevder at pasientene gjennomgående er mer fornøyde og har mindre postoperative smerter. Ser man biomekanisk på forskjellene mellom konvensjonell hofteprotesekirurgi og MIS, er det klart at kortere operasjonstid, kortere anestesitid, færre liggedøgn på sykehus og det å unngå overskjæring av sentrale muskler er en kjempefordel. Smertefysiologisk er det også et must å komme i gang med normal aktivitet og bevegelse så fort som mulig og unngå alt for tunge analgetika over tid. Setter man på seg forskerbrillene, er det klart at en del av de tradisjonelle komponentene og invasive metodene er mer utprøvd og har lengre tids oppfølging som basis for konklusjonen. På den annen side går man ikke tilbake til full åpning av et kne for meniskreseksjon når man nå kan klare seg med artroskopisk operasjon, bare fordi det er gjort flere langtidsoppfølginger på full åpning. Tilsvarende har man begynt å fjerne uterus via kikkehullsoperasjon istedenfor anteriort snitt i buken over symphysis pubis med lovende resultater; og man forsker da på slik metode i stedet for å tviholde på en gammeldags og mer inngripende og omfattende operasjon. Tendensen er uansett at mikrokirurgi og tanken om at «så lite som mulig og så mye som nødvendig» er det beste for all type kirurgi. Jeg håper at det kommer gode prospektive randomiserte kontrollerte studier som sammenligner konvensjonell hofteprotesekirurgi og MIS i den nærmeste fremtiden. Anbefalinger for pasienter som er kandidater for innsetting av totalprotese Enkelte sykehus krever at pasienten er under en viss BMI, i god form og at vedkommende er ikke-røyker og har lav grad av komorbiditet for å få MIS i stedet for konvensjonell protesekirurgi. Det anbefales at vi som manuellterapeuter og fysioterapeuter sjekker opp dette mot det sykehuset vi henviser til. Dersom vi ser at pasienten er innenfor de kriteriene som sykehuset setter, bør vi henvise til ortoped med spørsmål om MIS, og deretter la ortoped avgjøre om pasienten får dette. Samtidig bør vi formidle at vi vet hva vi snakker om og informere pasientene godt på forhånd. Uansett bør alle pasienter som skal ha totalprotese hofte få et godt treningsopplegg før operasjon og komme raskt i gang med rehabiliteringen. Da sikres i de fleste tilfeller, MIS eller ikke, et godt resultat. Fysioterapi i Privat Praksis Nr

14 tema: ortopedi Discus-protese hos pasienter med uttalte degenerative endringer eksperimentell kirurgi? De siste årene har total discusprotese blitt aktualisert i ortopedenes søken etter kirurgiske virkemidler ved uttalte degenerative endringer i discus intervertebralis. I september 2012 kom den foreløpig siste systematiske oversikten på Cochrane som har sett på evidensen bak denne type kirurgi. AV: Manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen Denne oversikten er oppdatert og senere publisert Altså representerer denne systematiske oversikten den siste tilgjengelige kunnskapen på området. Spørsmålet er om de pasientene som har fått discusproteser har blitt utsatt for eksperimentell kirurgi? Bakgrunn Tidligere er fusjon (sammenføyning av virvler via kirurgi og transplantasjon av beinmasse, ofte hentet fra cristakanten(e)) sett på som god behandling for de pasientene som er kandidater for ryggkirurgi på grunn av massive degenerative endringer i ett eller flere nivåer i columna. Spesielt har man da sett på fasettledd og discale strukturer. (Man kan spørre om det egentlig er noen i det hele tatt som burde bli tilbudt slik behandling med bakgrunn i langtidsoppfølgingene som foreligger, men det er en annen historie journ.anm.). Et problem med fusjon er at redusert mobilitet i det opererte segmentet fasiliterer økt mobilitet i tilgrensende segmenter, og raskt innsettende degenerasjon i disse nivåene kort tid etter operasjon. Altså er man status quo etter noen år, men da med tilsvarende slitasjeforandringer andre steder i columna. Denne systematiske oversikten omhandler Degenerative Disc Disease, DDD, og ikke spondylolistese eller annen spesifikk patologi. Hypotesen er at discusprotese skal kunne redusere smerter lokalt og sørge for at bevegeligheten opprettholdes i operert nivå, slik at ovennevnte problem med raskt innsettende degenerative endringer i tilstøtende segmenter ikke oppstår like fort. Målsetning med den systematiske oversikten Hensikten var å vurdere behandlingseffekt av innsetting av discusprotese og sammenligne med effekten av andre behandlingsalternativer hos pasienter med langvarige korsryggssmerter og med samtidig lumbal degenerasjon. Måleparametrene ble satt til pasientens subjektive oppfatning av bedring, bevegelighet og degenerasjon av tilgrensende segmenter (Jacobs et al., 2013). Søkemetodikk og seleksjon Den systematiske oversikten er basert på grundige søk i Cochranes databaser, MEDLINE, EMBASE, BIOSIS og FDA-registeret. Randomiserte kontrollerte studier som har sammenlignet total discusprotese med andre intervensjoner (hva som helst annet) for pasienter med langvarige korsryggssmerter og degenerative endringer i lumbalcolumna, er inkludert i den systematiske oversikten. Ifølge forfatterne er alle studier med høy grad av BIAS ekskludert, og konfidensintervallene er sammenlignet med på forhånd fastsatte verdier for klinisk signifikant bedring. Hovedresultater fra den systematiske oversikten 40 publikasjoner ble inkludert i oversikten, herunder 7 unike RCTer. Gjennomsnittlig oppfølgingstid i studiene var 24 måneder, med kun en studie som strakk seg til 5 års oppfølging. Fem av disse studiene igjen hadde relativt lav risiko for BIAS, men forfatterne kommenterer at på grunn av utstrakt bruk av sponsing, er det risiko for BIAS i samtlige studier. I tillegg er det ingen av studiene som er blindet (!). En studie sammenlignet discusprotese med rehabilitering (uten at rehabiliteringen er nøyaktig spesifisert), og der fant man en statistisk signifikant forskjell i favør av kirurgi. Men: den statistiske forskjellen var så liten av det ikke ble ansett som klinisk signifikant, altså ville ikke pasientene i praksis merket på resultatene om de hadde fått 14 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

15 tema: ortopedi discusprotese eller rehabilitering. Pr. september 2012 foreligger ikke gode nok studier som har sammenlignet tradisjonell intervensjon mot langvarige ryggplager og discusprotese, og ergo kan man ikke anbefale discusprotese på dette grunnlaget. 6 studier har så sammenlignet fusjon med discusprotese. Disse studiene har vist at middelverdien for bedring av ryggsmerten er 5,2 mm. på en VASskala. To av studiene viste en enda større bedring, men disse studiene var av enda dårligere kvalitet. Konfidensintervallet varierte i disse studiene mellom 0,18 og 10,26. I forhold til smerter i underekstremitetene viste studiene ingen bedring for noen av intervensjonene og heller ingen signifikante forskjeller mellom fusjon og discusprotese. Det var ingen forskjell om man sammenlignet discusprotese med sirkumferentiell eller anteriør fusjon. OSWESTRY-score var 4,27 poeng bedre i favør av discusprotesene. Denne forskjellen anses statistisk signifikant. Klinisk må en endring på OSWESTRY være minimum 10 poeng. Altså er det svært lenge igjen før disse resultatene er noe pasientene ville merket klinisk. Forfatternes konklusjoner Selv om det er statistisk signifikante forskjeller mellom fusjonskirurgi og total discusprotese lumbalt, er det ingen klinisk signifikante forskjeller verken på kort sikt, 24 måneders oppfølging eller ved 5-års oppfølging. Forskjellene mellom fusjon og discusprotese er ikke klinisk signifikante. Da er måleparametrene smertelette, funksjonsnivå og livskvalitet. Forfatterne bemerker at resultatene er ekstra dårlige fordi de foreligger på en allerede nøye utvalgt populasjon, og da burde man i alle fall kunne forventet effekt. Dette burde være avskrekkende i seg selv. Forfatterne bemerker videre at primærmålet med å bruke discusprotese er jo nettopp for å unngå tilsvarende degenerative endringer etter kort tid i tilgrensende segmenter. Dette er ikke engang et forskningsspørsmål i noen av studiene. Også på tross av at distributører og produsenter markedsfører discusprotesene med dette målet for øyet. Enkelte observasjonsstudier viste utmerkede resultater med discusprotese. Disse ble ekskludert på grunn av høy risiko for BIAS. Forfatterne påpeker videre at ingen av studiene er blindet, og at kvaliteten på studiene som foreligger er lav, og de fleste er sponset av distributører og produsenter av discusprotesene. Det skrives videre at komplikasjoner på lang sikt og peroperative konsekvenser er så store at spinalkirurger og ortopeder anmodes om forsiktighet i forhold til å ta i bruk discusproteser. Forfatterne anerkjenner at enkelte pasienter kan ha god effekt på kort sikt, i alle fall like bra som ved fusjonskirurgi, men at dette gjelder en meget liten og selektert gruppe pasienter. Kommentarer til operasjonsteknikk ved discusprotese Blant annet på Ullevål Universitetssykehus Nå Oslo universitetssykehus HF avdeling Ullevål er det benyttet fremre tilgang på discusprotesekirurgi. Dette innebærer tilgang fra buken, at man dissekerer fri bukaorta fra sine fascier og trekker denne godt til siden mens man setter inn discusprotesen. Hva som kan inntreffe av komplikasjoner i ettertid av et slikt inngrep foreligger det ikke data på pr. i dag. Videre er det fra amerikansk og canadisk forskning (ref. Adrian Louwe) vist at det å fjerne discusproteser i ettertid ikke lønner seg, iallfall på kort sikt, om man ser hen til smerter og funksjon. På yngre pasienter vil man da kunne få problemer dersom en protese begynner å vandre eller at det tilstøter andre komplikasjoner. (Jacobs et al., 2013) Norske studier på området Gruppa som internasjonalt kalles «Norwegian Spine Study group» består av blant andre legene Storheim og Brox som burde være kjente navn for de fleste. Med seg har de hatt blant andre ortoped og doktorgradsstipendiat Christian Hellum. I sin studie i British Medical Journal fra 2011 tok de opp spørsmålet om hva som ville komme best ut av discusprotese eller rehabilitering poliklinisk i dager hos pasienter med langvarige korsryggssmerter og degenerative endringer i ett eller flere nivåer i lumbalcolumna (Hellum et al., 2011). Først skal vi se på bakgrunnen for det å designe flere studier på spinal discusprotesekirurgi. I 2003 publiserte de Kleuwer et al en systematisk oversikt for Cochrane basert på den gang tilgjengelig (i dette tilfellet manglende) evidens for innsetting av discusprotese (de et al., 2003). De kom med følgende formaning i European Spine Journal: «Total disc replacement seems to be associated with a high rate of re-operations, and the potential problems that may occur with longer follow-up have not been addressed. Therefore, total disc replacements should be considered experimental procedures and should only be used in strict clinical trials. Etter dette begynte da den norske gruppen å iverksette sin studie med pasienter som ble behandlet fra Målsetning med studien Målsetningen var å se om pasienter med langvarige korsryggssmerter (over ett år) med OSWESTRY score på 30 eller mer og degenerative endringer i ett eller to lumbale segmenter ville profittere på discusprotese i stedet for rehabilitering i dager. Intervensjoner Pasientene ble randomisert inn i to grupper; enten operasjon med innsetting av discusprotese eller rehabilitering poliklinisk i dager. Utfallsmål Utfallsmålene er mange i Hellums studie. Primært har de sett på OSWESTRY disability index etter to år. Som nevnt er det 10 poengs differanse som er minstekravet for klinisk signifikant Fysioterapi i Privat Praksis Nr

16 tema: ortopedi endring i tilstand. Sekundært så man på korsryggs smerter målt med VAS, livskvalitet målt med SF-36 og EuroQol EQ-5D, HSCL-25, FABQ og en del andre måleparametre. I tillegg utførte en blindet uavhengig person vurderingen av Back Performance Scale og Proloskala ved toårs-oppfølging. Resultater Etter to år så man at det var en 8,4-poengs differanse i favør av discusprotese, med konfidensintervall på 95 % som spente fra -13,2 til -3,6. I forhold til de sekundære utfallsmålene var det statistisk signifikant forskjell i favør av discusprotesene på utfallsmålene lokal korsryggssmerte, tilfredshet, selvevaluering av smerte og Prolo-skalaen. Dog ikke klinisk signifikante resultater på sistnevnte. Det var ingen statistisk eller klinisk signifikant forskjell på sekundære utfallsmål som det å komme tilbake i arbeid, SF-36 mental status, EQ-5D, FABQ, Hopkins symptom check list, medikamentbruk eller Back Performance Scale. Frafallsraten var på hele 20 % og med en såkalt crossoverrate på 6 %. Konklusjon Som det klart fremgår av resultatene, er det ingen klinisk signifikant forskjell på rehabiliteringsgruppen og på de som fikk discuskirurgi. Med unntak av tilfredshet. Det er vist i en rekke studier at uansett sham-kirurgi eller «ekte» kirurgi er tilfredsheten høy, nettopp fordi det er et stort, alvorlig og kirurgisk inngrep. Så akkurat tilfredshet hos pasienten viser ingenting i denne sammenhengen. Det som kan forundre enhver som leser studien er at discuskirurgi likevel fremheves som et alternativ ved å si at det ble signifikant større forbedring på OSWESTRY disability index på tross av at bedringen ikke kom til mer enn 8,4 poeng der 10 poeng er minstemålet for klinisk signifikant bedring. Målsetningen med studien var å finne ut om discusprotese kunne gi 10 poengs forbedring eller mer på OSWESTRY D.I., og ikke mindre. Altså kunne konklusjonen kanskje vært klarere i disfavør av discusprotesene. En stor del av pasientene i rehabiliteringsgruppen som kun fikk rehabilitering tverrfaglig poliklinisk i dager, ble like bra (eller forholdt seg like dårlige) som de som fikk discusprotese. Kommentarer til studien Man skal ikke slakte studien ut i fra det ovennevnte. De fleste pasienter som kommer til discusprotesekirurgi eller annen spinal kirurgi, har jo forsøkt mange tiltak på forhånd uten å bli bedre. Man vet fra klinisk praksis at langvarige korsryggssmerter kan være svært behandlingsresistente og at en del pasienter virker ikke å bli bedre uansett hva man finner på av tiltak som kliniker. Likevel ligger det et ansvar og en etisk problemstilling bak det å utføre eksperimentell spinal kirurgi. Slik sett kan man si at Hellums studie er et viktig bidrag til alle som arbeider med problemstillinger knyttet til lumbalcolumna så vet vi at vi ikke uten videre skal anbefale noen pasienter discusprotese. Enkelte pasienter kan muligens ha god nytte av dette også på lang sikt, men det er foreløpig ikke vist i noen forskning. Fremtidige studier må konsentrere seg om å være gode nok, ikke sponset av produsenter eller distributører av discusproteser, og inkludere et enda bedre rehabiliteringsopplegg som kontrollgruppen kan motta som intervensjon. Andre komplikasjoner ved innsetting av discusprotese i columna En studie av Jacobs med flere fra 2008 så på graden av ioniske og større partikler som frisettes fra alle ikke-organiske proteser over tid. De påpeker i sin oversikt blant annet at løse partikler fra protesemateriale kan gi aggressive lokale og systemiske autoimmune responser, føre til synovitt og periostitt samt føre til lokalt massivt beintap rundt protesematerialet (Jacobs et al., 2006). Med tanke på en discusproteses umiddelbare nærhet til dura mater og øvrige spinale strukturer som er godt innsatt med nosiseptorer, bør dette tas med i vurderingen ved innsetting av discusprotese. For oss som klinikere er det viktig å være klar over at en del pasienter med protesemateriale i kroppen kan ha reaksjoner knyttet til dette, avleiring av metall og slitasje på protesekomponentene. Videre er det vårt ansvar å sørge for at pasientene har prøvd ut alle muligheter av rehabilitering, trening og oppfølging før de eventuelt henvises til ortoped. Dette er pasienten, vi som terapeuter og samfunnet som helhet best tjent med. Reference List de K M, Oner F C, Jacobs W C. Total disc replacement for chronic low back pain: background and a systematic review of the literature. Eur Spine J 2003; 12(2): Hellum C, Johnsen L G, Storheim K, Nygaard O P, Brox J I, Rossvoll I, Ro M, Sandvik L, Grundnes O. Surgery with disc prosthesis versus rehabilitation in patients with low back pain and degenerative disc: two year follow-up of randomised study. BMJ 2011; 342: d2786. Jacobs J J, Hallab N J, Urban R M, Wimmer M A. Wear particles. J Bone Joint Surg Am 2006; 88 Suppl 2: Jacobs W C, van der Gaag N A, Kruyt M C, Tuschel A, de K M, Peul W C, Verbout A J, Oner F C. Total disc replacement for chronic discogenic low back pain: a cochrane review. Spine (Phila Pa 1976 ) 2013; 38(1): Fysioterapi i Privat Praksis Nr

17 Norske og amerikanske retningslinjer for behandling av akutte, subakutte og langvarige korsryggssmerter forskjeller, likheter og klinisk betydning (del 2) De norske og amerikanske retningslinjene for ryggbehandling har hver for seg høstet både kritikk og applaus i sine respektive hjemland. I to artikler ser vi nærmere på hvilke områder som er felles for de to landene, og hvilke områder som skiller seg fra hverandre. Av: Manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen Den norske versjonen av retningslinjene kan lastes ned på mens den amerikanske utgaven hentes ned fra Denne andre delen av dybdeartikkelen tar seg av de norske retningslinjene og sammenligner med de amerikanske retningslinjene som ble presentert i forrige nummer. Kort presentasjon av de norske retningslinjene De norske retningslinjene av 2007 for behandling av pasienter med korsryggssmerter er utarbeidet av en tverrfaglig arbeidsgruppe bestående av medisinere (også nevrolog), kiropraktor, manuellterapeut og fysioterapeut. I fagmiljøet blant manuellterapeuter og fysioterapeuter er nok Lars-Lennart Nielsen, manuellterapeut, godt kjent. Even Lærum, Jens Ivar Brox og Kjersti Storheim er redaktører for de nasjonale retningslinjene. Prevalens, insidens og behandlingsformer i Norge Ifølge retningslinjene er vond korsrygg den enkeltlidelsen i det norske helsevesenet som «plager flest og koster mest». I Norge gjøres om lag to millioner konsultasjoner i helsevesenet hvert år på grunnlag av smerter relatert til ryggen. Livstidsprevalens angis i studier til mellom %. I løpet av det siste året angir norske voksne at ca. 50 % har hatt korsryggsrelaterte plager. Ser man på dagsprevalensen er den 15 % i den norske befolkningen. I Norge er det fortsatt slik at selv ved radiculopati er det kun 5 % som gjennomgår kirurgiske inngrep mot ryggsmertene. Noen flere menn enn kvinner opereres. Forskergruppen bemerker at litteraturen er svært begrenset for pasienter over 65 år, men tendensen til prevalens er lik i de studiene som foreligger om man sammenligner med yngre voksne. Prevalensen lar seg dog ikke tallfeste nøyaktig. I Norge er det isjiasplager med rotaffeksjon som er hyppigste «spesifikke» rygglidelse. Men på grunn av at det ikke er enighet om definisjonen av «isjias» blant pasienter eller behandlere, så blir prevalensen feil. Er man streng på begrepet og begrenser isjias til nerverotsmerter lumbalt, oppgis en prevalens på 3-5 % hos menn og 1-4 % hos kvinner. De norske retningslinjene er utarbeidet for voksne over 18 år. I tillegg til å ha utarbeidet retningslinjene, har arbeidsgruppen utformet strategier for hvordan retningslinjene kan implementeres i den kliniske hverdagen. Det overordnede håpet til gruppen er at «retningslinjene skal bidra til bedre utredning, behandling, informasjon, forebygging og like viktig pasientenes egenmestring». De påpeker selv at gruppen og retningslinjene er basert på et tverrfaglig, bredt sammensatt samarbeid og fremhever samarbeidet med helsedirektoratet og kravet til dokumentasjon av behandling som ligger i bunn for retningslinjene. Kostnader i Norge til behandling av korsryggssmerter Ser man samlet på sykefravær, produksjonstap og forbruk av helsetjenester, estimeres de norske kostnadene til å være ca. 15 milliarder årlig. 82 % av kiropraktorenes konsultasjoner er relatert til lumbalcolumna, og tilsvarende tall er 10 % for fastlegenes konsultasjoner og 27 % av fysioterapeutenes konsultasjoner. Manuellterapeutenes tall er ikke oppgitt i materialet. Av de som behandles i førstelinjetjenesten, henvises omtrent 10 % videre til andrelinjetjenesten. Disse tallene gjelder for de som oppsøker fastlege, mens tallene for de øvrige yrkesgruppene ikke er kjent. Fysioterapi i Privat Praksis Nr

18 Sistnevnte kan være en brannfakkel i manuellterapi-, fysioterapi- og kiropraktorkretser, men det viser at erfaringen til klinikeren har betydning. Problemet er intertesterreliabiliteten som viser store sprik. Men som supplement til de øvrige tester er segmentell mobilitetstesting, koblet med erfaring hos klinikeren, et sentralt element i en del undersøkelsesmetodikk. «Absence of proof is not proof of absence». Følgende tabell kan gi en oversikt over hva som anbefales av de ulike tiltakene for akutte ryggsmerter: Følgende tabell kan gi en oversikt over hva som anbefales av de ulike tiltakene for akutte ryggsmerter: Modalitet Anbefales / Dokumentasjon Merknader Anbefales ikke Manipulasjon Anbefales God reduserer smerter og bedrer Sammenlignet med placebo funksjon Generell aktivitet Anbefales God Gjenoppta normal aktivitet asap Sengeleie Anbefales IKKE God dokumentasjon på at sengeleie forverrer Også sammenlignet med placebo Øvelser / trening Anbefales IKKE Sprikende resultater / ingen effekt Traksjon Anbefales IKKE Dårlig kvalitet på studiene Massasje Anbefales IKKE Dårlig metodisk kvalitet på studiene Ryggskole med kognitiv tilnærming Anbefales IKKE Motstridende resultater Akupunktur Anbefales IKKE For få studier av for lav kvalitet Støttebelte / korsett Anbefales IKKE For få studier av for lav kvalitet TENS, LLLT, Ultralyd, termoterapi Anbefales IKKE For få studier, selv om en studie viser effekt av varme TENS Usikkert Kan forsøkes, men få studier Gjelder første ukene ved en ryggepisode Har ikke vist effekt som enkeltstående tiltak Ingen konsensus på hva en «ryggskole» er Dårlig kvalitet på studiene Følgende tabell kan gi en oversikt over hva som anbefales av de ulike tiltakene for subakutte ryggsmerter: Modalitet Manipulasjon Anbefales / Anbefales ikke Kan anbefales i kombinasjon med annen behandling Dokumentasjon Moderat Merknader Studiene omfatter manipulasjon som del av et behandlings- opplegg Generell aktivitet Anbefales Moderat Sammen med et kognitivt budskap forsterkes effekten Sengeleie Anbefales ikke Konsensus Øvelser / trening ANBEFALES Sterk grad Etter 4-6 uker bør slikt iverksettes dersom pasienten ikke er tilbake i normal aktivitet Traksjon Anbefales ikke Dårlig dokumentert Massasje Anbefales fra 6-12 uker God dokumentasjon Ryggskole med kognitiv tilnærming Anbefales ikke Sprikende dokumentasjon Akupunktur Anbefales ikke For få studier av for dårlig kvalitet Støttebelte / korsett Anbefales ikke For få studier av for dårlig kvalitet TENS, LLLT, Ultralyd, Anbefales ikke De store studiene termoterapi er ofte industri- finansierte Følgende tabell kan gi en oversikt over hva som anbefales av de ulike tiltakene for subakutte TENS ryggsmerter: Anbefales ikke For få studier med for dårlig kvalitet Også systematisk oversikt For få gode studier Evaluering og kategorisering av studier Arbeidsgruppen har gjort en systematisk oversikt over den evidensbaserte forskningen som er tilgjengelig på ulike behandlingsmodaliteter. De har vurdert det til «å være utenfor vårt mandat» å vurdere behandlinger som er klinisk signifikante. Arbeidsgruppen har altså kun tatt med forskning som er statistisk signifikant. Som kjent er det ikke alltid sammenfall mellom disse. Eksempelvis vil ett poengs reduksjon i smerte på NPRS (Numeric Pain Rating Scale) kunne gi statistisk signifikans altså at pasienten går fra 6 i smerte til 5 i smerte mens klinisk signifikans er vurdert til å være en endring på minst to målepunkter (fra 6 til 4) eller minst 30 % reduksjon. Ved et stort tallmateriale kan ett poengs reduksjon bli statistisk signifikant selv om behandlere og pasienter ikke merker spor av bedring. Dette kan være problematisk blant annet i forhold til medikamentstudier. I motsatt tilfelle kan en endring i funksjon være klinisk signifikant selv om den ikke kan fanges opp på noe måleinstrument. Da har man klinisk betydningsfulle resultater som ikke er statistisk signifikante. Dermed blir det på andre siden feil å hevde at slike resultater er unyttige; de vil være betydningsfulle for pasientene i en klinisk praksis. I sin kategorisering og systematisering er arbeidsgruppen mindre bastante med hensyn til andre behandlingsformer og behandlingsformer som kommer dårlig ut. De påpeker at «absence of proof» ikke er ekvivalent til «proof of absence». Vurderingene er gjort med hensyn til europeiske standarder for utarbeidelse av retningslinjer. De norske retningslinjene har evaluert og systematisert 2000 enkeltstudier ; enten direkte eller indirekte via tidligere systematiske oversikter. Merk at anbefalingene er gjort med bakgrunn i studier frem til og med ultimo september Følgende tabell kan gi en oversikt over hva som anbefales av de ulike tiltakene for kroniske / langvarige ryggsmerter: Anbefalinger fra de norske retningslinjene Generelt er de norske retningslinjene lagt opp noe annerledes enn de amerikanske. Folkeligheten i de norske retningslinjene skinner gjennom på en god måte på tross av at det er et vitenskapelig dokument med faglig tyngde. Selv om forskergruppen kun tok mål av seg til å håndtere statistisk signifikant forskning, tar de med mobilitets- og segmentelle vurderinger ut fra et konsensusprinsipp i gruppen og diskuterer disse. Dette tydeliggjør hvor forskningen på ryggsmerter står i dag og legger noen føringer for videre forskning. På samme måte som de amerikanske retningslinjene søker de norske å kartlegge pasienten grundig via anamnesen for å kunne kategorisere vedkommende i en av tre diagnosegrupper: 1. Uspesifikke korsryggssmerter, 2. Nerverotsaffeksjon og 3. Cauda Equina-syndrom eller annen underliggende alvorlig patologi. Kliniske undersøkelser og anbefalinger på hvilke som bør være med Alle fagprofesjoner har sine egne metodiske krav til undersøkelsen av en pasient med ryggsmerter. Den dokumentasjonen som finnes på de kliniske 18 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

19 Følgende tabell kan gi en oversikt over hva som anbefales av de ulike tiltakene for kroniske / langvarige ryggsmerter: Modalitet Anbefales / Dokumentasjon Merknader Anbefales ikke Manipulasjon Anbefales Moderat Bedre enn placebo og like bra som øvelser, fysioterapi, allmennlege og ryggskole Generell aktivitet Anbefales Sterk Oppmuntring til å gjenoppta vanlige aktiviteter har effekt Sengeleie Anbefales ikke Konsensus Øvelser / trening ANBEFALES Meget god Programmer som er individuelt tilpasset er best, men ingen treningsformer er bedre enn andre Traksjon Anbefales ikke For få studier Dårlig kvalitet Massasje Anbefales i kombinasjon med øvelser Moderat Ingen sikre konklusjoner kan fattes Ryggskole med kognitiv tilnærming Anbefales i kortvarig perspektiv Moderat Kun vist effekt på kort sikt, marginalt bedre enn enkelte andre tiltak Akupunktur Anbefales Moderat Virker på kort sikt og moderat Støttebelte / korsett Anbefales ikke Få studier TENS, LLLT, Ultralyd, termoterapi Anbefales ikke For få studier av for dårlig kvalitet TENS Anbefales ikke Meget god Meget god dokumentasjon på at TENS har samme effekt som placebo / sham Andre anbefalinger fra de norske retningslinjene undersøkelsene er tatt med, sammen med konsensusvurderinger innad i arbeidsgruppen bak retningslinjene. Det vil si at selv om det ikke finnes litteratur på at inspeksjon/biostatikk er essensielt for utfallet av undersøkelsen, anbefales det undersøkt basert på konsensusprinsippet. Forskergruppen anbefaler altså inspeksjon av gange, av- og påkledning, kroppsspråk, kroppsholdning og smerteatferd samt anomalier som uttalt scoliose. Det anbefales å undersøke aktiv og passiv bevegelighet i fleksjon, lateralfleksjon og ekstensjon samt måle avstand fra fingertupp til gulv. Det vises til at langvarige ryggsmerter gir reduksjon i lateralfleksjon og at bedring i tilstanden gir økt lateralfleksjon. Ryggsmerter viser også tilsvarende korrelasjon i forhold til avstand fingertupp-gulv. I forhold til palpatoriske tester konkluderer forskergruppen med følgende: Palpasjonstester har en verdi tilpasset klinikerens ferdighetsnivå, men har usikker nøyaktighet. Bløtvevstester er unøyaktige. Segmentelle tester har dårligere nøyaktighet enn generelle bevegelighetstester og usikker diagnostisk betydning. Sistnevnte kan være en brannfakkel i manuellterapi-, fysioterapi- og kiropraktorkretser, men det viser at erfaringen til klinikeren har betydning. Problemet er intertesterreliabiliteten som viser store sprik. Men som supplement til de øvrige tester er segmentell mobilitetstesting, koblet med erfaring hos klinikeren, et sentralt element i en del undersøkelsesmetodikk. «Absence of proof is not proof of absence». Ved utstrålende smerter anbefales det utførelser av nervestrekktester: LaSegues test, krysset LaSegues prøve og Femoralis strekktest (Nachlas). Det anbefales i sterk grad å ta med nevrologisk undersøkelse ved mistanke om nerverotsaffeksjon eller for å utelukke sådan. Herunder testes muskelfunksjon, senereflekser og sensibilitet. Supplerende undersøkelser som blodprøver (RF, HLA-B27, SR, CR-P og / eller ALP) sammen med urinprøve dersom det er mistanke om nyre- eller urinveismediert smerte. Billeddiagnostisk utredning er grundig behandlet i de norske retningslinjene og har egne anbefalinger. Andre anbefalinger fra de norske retningslinjene I forhold til kirurgisk intervensjon har kirurgien ingen plass i forhold til uspesifikke akutte eller subakutte ryggsmerter. Det er konsensus om at operasjon er indisert ved cauda equina-syndrom med blæreparese. Operasjon med avstivning av ett eller flere segmenter kan vurderes dersom pasienten har uttalte smerter og har hatt dette i mer enn 1-2 år og degenerasjonen er isolert til ett eller noen få segmenter lumbalt. På grunn av komplikasjonsrisiko er det svak grad av anbefalinger på dette. Når det gjelder arbeidsplassen til pasienten og tilrettelegging, kommer de norske retningslinjene med noen anbefalinger i retning av at tilrettelegging kan Fysioterapi i Privat Praksis Nr

20 være positivt. I tillegg påpekes det en del sentrale emner som kommunikasjon med pasienten og det å ta pasienten på alvor. Dette er en vesentlig styrke ved de norske retningslinjene. Kritikk av de norske retningslinjene Det har ikke vært samme grad av kritikk mot de norske retningslinjene som de amerikanske. Kravet til evidensbasering er like høyt som for de amerikanske retningslinjene, men man ser at den norske arbeidsgruppen har vurdert ryggpasientene bredere enn hva som er tilfellet i de amerikanske retningslinjene. Kanskje er dette et utslag av tverrfagligheten i gruppen. På de medikamentelle anbefalingene er de norske retningslinjene mindre bastante. Enkelte har i ettertid etterlyst at tiltakene som beskrives i retningslinjene burde favnet bredere, men arbeidsgruppen har konsentrert seg om de tiltakene som har en form for forskning å vise til. Kortfattet sammenligning av retningslinjene De amerikanske retningslinjene er i større grad enn de norske fokusert på medikamentell behandling og er strenge i sine vurderinger av evidensbasert forskning. Forskergruppen er mindre tverrfaglig rettet og har fått en del kritikk nettopp som følge av dette. Den norske forskergruppen er mer sammensatt og har et tverrfaglig fokus. Dette gjenspeiler seg i anbefalingene om å ansvarliggjøre pasienten så fort som mulig, opprettholde aktivitetsnivået, gjøre ergonomiske tiltak, kommunisere riktig med pasienten og ivareta et mer holistisk menneskesyn. På en del punkter, eksempelvis ved effekten av manipulasjon, er retningslinjene rimelig samstemte. Også i forhold til subakutte og langvarige ryggsmerter er det en rekke sammenfallende punkter. Forskjellene er der likevel, og man kan spørre seg om dette er et utslag av at det er større krav til dokumentasjon fra behandling til behandling i USA og krav om tilbakemelding til forsikringsselskapene som i stor grad betaler behandlingene eller om det er et utslag av den skandinaviske holistisk-rettede terapeutiske metodikken som slår gjennom? Kanskje er det en kombinasjon. Uten å ta videre stilling til dette kan man i alle fall slå fast at nytteverdien og lesbarheten er stor hva gjelder begge retningslinjene og ikke minst er det strålende lesning at økt fokus på forskning bak manipulasjon og mobilisering viser at disse manuellterapeutiske tiltakene fungerer på akutte ryggsmerter især, og at spesifikk tilrettelagt fysioterapeutisk trening og øvelsesbehandling viser gode resultater på subakutte og langvarige korsryggsplager. Et sentralt poeng er at retningslinjer nettopp er retningslinjer: de er veiledende og rådgivende, men ikke determinerende. Klinikerens sans og erfaring er like viktig, og dette poengteres også i de norske retningslinjene. Avsluttende kommentarer For å presisere, så er tiltakene og evidensen bak tiltakene delt opp i akutt, subakutt og langvarig / kronisk fase. Deretter er forskningen bak tiltakene som eksempelvis manipulasjon og spesifikk øvelsesbehandling sett opp mot akutt, subakutt og langvarig / kronisk fase. Dette er grunnen til at eksempelvis massasje IKKE anbefales mot akutte ryggsmerter, men anbefales mot langvarige ryggsmerter. Tilsvarende anbefales manipulasjon på det sterkeste mot akutte ryggsmerter, mens det kun anbefales i sammenheng med andre tiltak mot langvarige / kroniske plager. Nå er det garantert klinikere som har god effekt av massasje eller spesifikke øvelser mot akutte plager og andre som har god effekt av manipulasjon mot langvarige plager selv om det ikke finnes forskningsmessig belegg for dette. Men igjen: spørsmålet er om man alltid skal se hen til det statistisk signifikante og ikke bare godta at en del av vår hverdag baserer seg på klinisk signifikante behandlingsformer. Og nettopp dette tankekorset er grunnen til at de norske retningslinjene fremhever at det viktigste er å individualisere behandlingsstrategien til pasienten og ikke omvendt! 20 Fysioterapi i Privat Praksis Nr